Глава 3: Поступление и преемственность лечения
Кто ответственный за регистрацию пациента и заведение амбулаторной карты?
Сотрудники службы клиентского сервиса
Что должен делать сотрудник службы клиентского сервиса и контактного центра при первичном обращении амбулаторного пациента за медицинской помощью?
при первичном обращении амбулаторного пациента за медицинской помощью должны:
1. Определить возможность предоставления медицинской услуги на основании направления из другой медицинской организации, или со слов пациента;
2. Зарегистрировать пациента в медицинской информационной системе, произвести запись на прием к врачу с указанием даты и времени приема;
3. Оформить отдельные потребности приема (если с подозрением на инфекцию или маломобильный пациент);
Какие критерии и на каких этапах оценивают для установления приоритетов срочным пациентам (пациенты с незамедлительными потребностями)?
На этапе телефонного звонка, если пациенту требуется экстренная неотложная помощь
На каких пациентов заводится медицинская карта амбулаторного пациента?
Электронная медицинская карта заводится на всех пациентов КДЦ.
Что должен делать лечащий врач?
- выставить предварительный диагноз и составить план обследования и лечения пациента (при необходимости - коррекция лечения) согласно протоколам диагностики и лечения, утвержденных в Филиале;
- получить письменно Информированное согласие пациента на обследование;
- при необходимости направить пациента на диагностические исследования;
при необходимости направить пациента на консультацию к специалистам, заполняя направление на консультацию.
Что должен делать врач, осуществляющий повторный прием?
Врач, осуществляющий повторный прием должен:
1) оценить состояние пациента, уточнить жалобы и при наличии изменений зафиксировать их в письменном виде;
2) должен интерпретировать результаты полученных исследований;
3) назначить дополнительные консультации или методы исследования с целью уточнения или дифференциальной диагностики;
4) оформить запись в электронной амбулаторной карте;
5) Лечащий врач при выявлении другого ведущего патологического синдрома передает пациента соответствующему специалисту согласно передаче пациента по схеме SBAR.
При выявлении критического состояния пациента или критических показателей, выявленных при диагностических исследованиях, врач должен сообщить данную информации пациенту (посмотреть Глава 2 Раздел "Правила передачи информации устно и по телефону").
Что выдается на руки пациента после осмотра?
После осмотра на руки пациенту выдается/ направляется на почту:
направление на госпитализацию;
- ЭКГ при выявлении критического показателя;
- R- снимок, МРТ- снимок, КТ- снимок;
Кто несет ответственность за формирование медицинской карты амбулаторного пациента?
Ответственным работником за формирование медицинской карты амбулаторного
пациента является лечащий врач (работник, за которым закрепляется пациент) и ассистент лечащего врача.
Как формируется медицинская карта амбулаторного пациента?
Медицинская карта амбулаторного пациента формируется в следующем порядке:
1) титульный лист медицинской карты амбулаторного пациента;
2) лист уточненных диагнозов + при необходимость досье пациента;
3) направления на консультацию и диагностическое исследование или направления терапевта при самообращении пациента;
4) выписки и заключения других организаций;
5) первичный осмотр лечащего врача и план обследования;
6) результаты лабораторных услуг;
7) осмотры консультантов, заключения консультантов;
8) результаты инструментально-диагностических исследований;
9) повторный осмотр лечащего-врача;
10) лист врачебных назначений;
12) протокола анестезиологического и хирургического вмешательств, седации, лист тайм-аута, карты анестезиологического пособия и постанестезиологического наблюдения,
разное: лист получения информации устно/по телефону, заявление пациента о получении оригиналов медицинских документов и др.
Кто несет ответственность за сдачу медицинской карты в архив?
Врачи отдают администраторам, администраторы сдают в архив.