Прогнозированная сплинт-терапия

Автор: Leonard A. Hess, DDS (перевод: https://stomatologclub.ru/)

Сплинт-терапия является тем методом стоматологического лечения, понимание принципов которого остается иногда не до конца четким даже для самих врачей-стоматологов. Как настолько простые конструкции, как каппы могут быть ассоциированы с довольно сложным механизмом взаимодействий, не до конца прогнозированным и однозначным? Кроме того, у врачей часто возникают путаницы относительно того, какую конструкцию все же выбрать: каппу на ночь, тест-каппу или «каппу-наугад», когда не знаешь, что именно надо сделать, но понимаешь, что сделать что-то нужно. Также существует множество нерешенных вопросов относительно того, насколько долго должно проходить лечение с применением капп, и каковы общие и специфические цели такового.

Доктор Peter E. Dawson основатель одноименной академии однажды сказал: «Несмотря на то, что каппы являются наиболее распространенным методом лечения орофациальных болей, связанных с нарушениями в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), для большинства специалистов конструкции таковых до сих пор являются «мистическими» и «непонятными»». На самом деле – каппы работают, если они правильно подобраны.

Сплинт-терапия позволяет избавиться от болей в области сустава и мышц, и увеличить диапазон движений нижней челюсти. Но при неправильном назначении каппы могут и ухудшить состояние пациента. Например, наиболее часто назначаемыми каппами являются передние депрограммирующие, но когда таковые назначаются пациентам, у которых проблема заключается в смещении позиции суставного диска, то в таком случае сплинт-терапия может только ухудшить процесс деструкции, который начал развиваться в суставе. Для того, чтобы правильно назначить каппу необходимо провести тщательное клиническое обследование пациента, включающее следующие аспекты:

Медицинский и стоматологический анамнез (фокусируясь на аспектах, которые касаются суставов, мышц и окклюзии)
Пальпация и оценка состояния жевательных мышц.
Оценка диапазона движений челюсти.
Тест нагрузки при центральном соотношении.
Допплеровская аускультация.
Оценка состояния зубных рядов на предмет стираемости, миграции и подвижности.
КЛКТ или МРТ (если таковые являются клинически необходимыми).

Данные методы обследования помогают врачу провести дифференциальную диагностику нарушений жевательных мышц и ВНЧС. При анализе проблем в структуре последнего потенциально можно поставить три возможных диагноза:

1. Внутрикапсулярная патология. При таком нарушении возникает изменение привычного положения суставного диска. Если диск смещается в сторону латерального полюса, или же на внешнюю часть мыщелка, у пациента отмечаются пощелкивания и треск в проекции сустава. Когда диск смещается к медиальному полюсу, или во внутрь мыщелка, то у пациента чаще всего развиваются выраженные болевые ощущения. Это связано с тем, что при смещении диска вперед, ретродисковая ткань, которая является единственной иннервируемой в структуре сустава, «наползает» на головку мыщелка, и вследствие жевания – патологически нагружается.

2. Окклюзионно-мышечная патология. В подобных ситуациях у пациента отмечается дискомфорт в проекции жевательных мышц. Данная ситуация возникает при некоординированной работе мышц при нарушениях в окклюзионном паттерне пациента. Последнее часто ассоциировано с тем, что мышцы пытаются сместить челюсть из состояния полной интеркуспидации в состояние центрального соотношения. При наличии несоответствий между данными положениями мышцы начинают работать раскоординированно уже между собой, что приводит к тому, что одна из них, например, передняя височная (которая является репозиционирующей мышцей), или же латеральная височная функционально перегружаются и/или воспаляются. В условиях воспаления или перегрузки в мышце аккумулируется молочная кислота, патогенез накопления которой ассоциирован с развитием болевых ощущений.

3. Другие патологии. Невралгия тройничного нерва, соматические/системные нарушения, психологические патологии являются также возможными причинами развития симптомов, купированию которых может способствовать проведение сплинт-терапии.

Диагностический процесс должен следовать всем этапам комплексного обследования пациента с дальнейшим проведением этапа дифференциальной диагностики. При постановке правильного диагноза и назначении адекватной конструкции каппы врач может спланировать комплексный алгоритм лечения, обеспечивающий достижение эффективных результатов нормализации окклюзии. При этом нужно помнить: сплинт-терапия – это начало лечения, а не этап его завершения, и является всего лишь частью лечения, а не всем лечением. Цель терапии не состоит в том, чтобы сделать пациента зависимым от ортопедической конструкции из пластика.

Лечение

Каппы делятся на две основные категории: разрешающие (пермиссивные) и направляющие. Пермиссивные каппы обеспечивают свободные движения нижней челюсти относительно конструкции самой каппы. Направляющие каппы ориентируют движение нижней челюсти в предварительно запланированном направлении. Данные типы конструкций следует использовать с большой осторожностью и на протяжении очень ограниченного периода времени. Неадекватное применение направляющих капп может спровоцировать развитие стабильных окклюзионных нарушений. Примерами направляющих капп являются передние позиционирующие аппараты, которые позиционируют нижнюю челюсть в положении кпереди относительно положения максимальной интеркуспидации. В данной статье мы в большей мере сфокусируемся на пермиссивном типе капп.

Лечение интракапсулярных нарушений

Первичная каппа для лечения интракапсулярных нарушений представляет собой конструкцию для улучшения позиции нижней челюсти (УПНЧ-каппа), которая также известна как каппа для достижения центрального соотношения (фото 1). Данный разрешающий тип каппы может изготавливаться как на верхнюю, так и на нижнюю челюсть.

Фото 1. Репозиционирующая каппа, изготовленная на верхнюю челюсть. Передний контур каппы обеспечивает сепарацию в области дистальных зубов во время латеральных и протрузивных движений.

Цель данного типа сплинт-терапии состоит в достижении 5 требований окклюзионной стабильности. Данные требования описаны Dawson следующим образом:

Стабильное удерживание стоп-участков на каждом зубе в положении центрального соотношения (в данном случае УПНЧ-каппа будет способствовать достижению положения центрального соотношения, при котором ВНЧС сможет переносить полную нагрузку при бимануальной манипуляции без развития напряжений и болезненных ощущений).
Передняя направляющая находиться в гармонии с паттерном функции.
Немедленное разобщение дистальных зубов при протрузии.
Немедленное разобщение контактов с балансирующей в сторону срединной линии во время экскурсии челюсти.
Разобщение всех зубов на рабочей стороне при реализации передней направляющей.

Dawson определил центральное соотношение следующим образом: «Центральное соотношение является тем единственным положением мыщелкового отростка, которое характеризуется отсутствием каких-либо окклюзионных помех». При центральном соотношении суставной диск находиться в самой верхней и осевой позиции в суставной ямке. В данном положении центр силы локализируется на медиальном полюсе мыщелка.

Изготовление УПНЧ-каппы

УПНЧ-каппа должна быть изготовлена с применением высокоточных оттискных материалов, после чего оттиски фиксируются в лицевой дуге, или же с использованием цифровых сканов. Для того, чтобы обеспечить полное прилегание каппы, необходимо четко записать пространственное трехмерное положение верхней челюсти и ротационной оси мыщелка (фото 2).

Фото 2. Изготовление каппы должно выполняться на моделях, спозиционированных в артикуляторе (положение каппы должно быть максимально близким к центральному соотношению).

Модель нижней челюсти при этом должна быть зафиксирована в положении максимально близком к центральному соотношению. Лаборатория должна стимулировать стоматологов к фиксации и позиционировании моделей с использованием лицевой дуги и к изготовлению капп в артикуляторе. Обычно ночные каппы изготавливаются на артикуляторе Galetti или на простом шарнирном артикуляторе, что в результате приводит к их неточной фиксации и нарушению прикуса. Зуботехническая лаборатория также может изготовить максимально тонкую конструкцию каппы, при которой вертикальный параметр окклюзии повышается лишь на минимальное значение, но этого вполне достаточно для того, чтобы разобщить зубы в дистальных участках челюсти во время экскурсионных движений. Важным аспектом получения адекватных капп является изготовление качественных гипсовых моделей. При этом врач и техник совместно могут выбрать на какую челюсть изготавливать каппу: на верхнюю или на нижнюю. В случаях наличия у пациента окклюзионных соотношений по 2 классу с глубоким прикусом, и нарушением соотношений горизонтального и вертикального перекрытия, рекомендуют изготавливать УПНЧ-каппу на нижнюю челюсть. Также необходимо обеспечить ровную плоскую поверхность в проекции контакта зубов-антагонистов с плоскостью каппы. Каппа должна быть лишена любых анатомических особенностей. Передняя ее часть предназначена для того, чтобы разобщать дистальные зубы при протрузивных и экскурсионных движениях.

Процесс изготовления каппы может быть обеспечен тремя способами: аналоговым методом, фрезерованием или посредством трехмерного принтинга. Аналоговый метод предусматривает применение акриловых пластин, которые мануально обжимают по поверхности модели с формированием соответствующего дизайна, а потом полимеризируют в специальной камере. Фрезеровка капп проходит по данным цифрового сканирования челюстей, или же по данным оцифровки полученных оттисков. Лишь отдельные лаборатории обеспечивают трехмерный принтинг капп, поскольку материалы для такового были одобрены FDA совсем недавно.

Ожидания от лечения посредством УПНЧ-каппы

В ходе примерки каппы в полости рта пациента ее нужно сбалансировать для достижения тесного прилегания и нивелирования любых окклюзионных помех в дистальных участках. После того, как сустав стабилизируется и мыщелковый отросток достигнет адаптированной позиции, необходимо будет провести дополнительную балансировку каппы. Необходимость проведения эквилибрации будет очевидна по клиническим признакам первичного накусывания пациентом в проекции дистальной части каппы (фото 3).

Фото 3. Наличие признаков дистальных контактов на поверхности каппы свидетельствует о позитивной динамике изменений в положении сустава.

Такой промежуточный исход является нормальным и свидетельствует о позитивной динамике лечения. У некоторых пациентов также может отмечаться формирование псевдодиска над головкой мыщелкового отростка. Это происходит, когда мезенхимальные клетки в пространстве сустава начинают дифференцироваться в хондрогенные и адипогенные клетки с образованием своеобразной «мозоли» над головкой мыщелка. Пациент может использовать УПНЧ-каппу больше 20 часов в день. Обычно продолжительность лечения составляет от 3 до 6 месяцев. При этом пациент должен соблюдать несколько следующих рекомендаций:

Придерживаться более мягкой диеты для уменьшения признаков воспаление в структуре ВНЧС.
Пить много воды и избегать обезвоживания.
Спать 8 часов каждую ночь.
Увеличить физическую нагрузку.
Соблюдать здоровую диету.
Уменьшить объем употребления алкоголя и частоту курения.
Придерживаться позитивного настроя.

Следование всем этим рекомендациям будет способствовать оздоровлению организма и адаптации ВНЧС.

Цели лечения с применением УПНЧ-каппы:

Разрешение суставных и мышечных симптомов, включая головную боль.
Уменьшение уровня воспаления в структуре суставов.
Формирование псевдодиска.
Снижение нагрузки на суставы.
Увеличение выработки синовиальной жидкости.
Формирование адаптированного прикуса.
Уменьшение признаков бруксизма и парафункций.
Коррекция поведения пациента.
Увеличение диапазона движений.

После стабилизации суставов, что предполагает возможность их безопасной функциональной нагрузки и разрешение ассоциированных симптомов, необходимо приступать к следующему этапу лечения. Dawson сформулировал это так: «Сплинт-терапия не является лечением окклюзионных нарушений. Опыт завершения применения каппы без коррекции окклюзионных проблем является контрпродуктивным, поскольку врач, по сути, еще не разобрался с основными этиологическими факторами. Со временем последние могут вызвать рецидив патологии. Поэтому после завершения сплинт-терапии следует приступать к коррекции окклюзионных нарушений».

Лечение окклюзионно-мышечных нарушений

Наиболее эффективный способ лечения окклюзионно-мышечных нарушений предусматривает применение пермиссивной каппы, изготовленной по дизайну депрограммирующего устройства. Некоторые из видов пермиссивных капп способствуют достижению центрального соотношения (фото 4), некоторые – ингибированию ноцицептивной чувствительности со стороны тройничного нерва, а некоторые выполняют роль просто временных окклюзионных капп (фото 5).

Фото 4. Для депрограммации мышц используют устройство для регистрации центрального соотношения. (Lucia Jig 1 класса).

Фото 5. Для депрограмации мышц и купирования дискомфорта могут применять каппы для краткосрочного использования.

Сегментарные депрограмматоры представляют собой кратковременные в использовании конструкции пермиссивных шин. Учитывая их сегментарный дизайн, они не должны использоваться на протяжении более чем 6-8 часов в день, чтобы минимизировать риск миграции зубов или проблем с уровнем их прорезывания. Депрограмматоры являются очень эффективными для разобщения дистальных зубов. Мышцы, подымающие нижнюю челюсть, «отключаются» приблизительно на 70-80% при отсутствии контакта в проекции дистальных зубов. Такой диапазон расслабления позволяет уменьшить степень выраженности воспалительных реакций и минимизировать объем накопления молочной кислоты. Для применения каппы на протяжении более 8 часов с целью долгосрочного депрограммирования без компрометации риска изменений уровня прорезывания зубов могут использования В-каппы на обе челюсти (фото 6).

Фото 6. В-каппа: сепарация дистальных зубов обеспечивается за счет фронтальной платформы. За счет двойного дизайна каппы обеспечивается ретенция положения зубов.

В дизайне данных конструкций предусмотрено полное перекрытие поверхности зубов с наличием антагонирующих плоских площадок в переднем сегменте. При использовании данных капп дистальные зубы остаются разобщенными при любом соотношении. При реализации экскурсионных движений пациент ощущает незначительное сопротивление, поскольку жевательные зубы остаются разобщёнными, а контакт сохраняется только на плоских поверхностях в передних сегментах. Именно поэтому В-каппы идеально подходят для бруксирующих пациентов. При наличие выраженных дискомфортных ощущений пациент должен сразу проинформировать об этом врача и прекратить использование каппы. Определенные ощущения изменения прикуса могут отмечаться по утрам. Врач должен назначать депрограммирующие устройства с большой осторожностью у пациентов, среди которых отмечаются значительные несоответствия между положением максимальной интеркуспидации и позицией центрального соотношения.

Изготовление B-каппы

Для изготовления В-каппы также требуются либо высококачественные оттиски, либо высокоточные сканы. Процесс производства также предполагает три возможных варианта: аналоговый метод изготовления, фрезерование или трехмерный принтинг. В ходе изготовления В-каппы необходимо следовать следующим принципам:

разобщение зубов следует проводить на минимальную высоту для формирования платформ накусывания;
ни один из дистальных зубов не должен формировать окклюзионных помех;
при экскурсионных движениях пациент не должен касаться акрилового материала, покрывающего дистальные зубы.

Инструкции по предоставлению каппы пациенту

Во время фиксации каппы врач должен обеспечить их пассивную посадку. Пациент должен проводить максимальные протрузивные и латеральные движения нижней челюсти, чтобы врач мог проверить, не имеются ли контакты каппы на молярах. Если у пациента все же отмечаются контакты на молярах, то в ходе лечения не удастся достичь расслабления мышц, и они все время будут находиться в активном состоянии (фото 7).

Фото 7. Для полной компенсации мышечной активности необходимо удалить контакты, присутствующие на дистальных участках каппы.

Выводы

Для назначения подходящей конструкции каппы врач должен провести тщательное клиническое обследование пациента. При этом клиницист должен понимать все цели лечения и принципы его реализации, исходя из условий каждой отдельной клинической ситуации. При этом стоматологу не следует забывать и о других нарушениях, которые могут отмечаться у пациента, по типу нейропатологических проблем с ЦНС, поражений мягких и твердых тканей ротовой полости, которые также ассоциированы с болевыми ощущениями. При надлежащем обследовании и постановке правильного диагноза сплинт-терапия превращается в полностью прогнозированный метод для успешного стоматологического лечения.