Атул Гаванде : «Чек-лист»

Повышение сложности

Мы считаем себя полновластными хозяевами своих действий. Почему же у нас так часто случаются сбои и промахи? Причиной неудач, по мнению философов Сэмуэля Горовица и Аласдейра Макинтайра, является универсальная подверженность ошибкам. Несмотря на все достижения науки, некоторые задачи, которые мы перед собой ставим, находятся за пределами человеческих возможностей. В областях повышенной сложности – таких как строительство небоскребов, предсказание погоды и сложные хирургические операции – даже специалисты высочайшего уровня вынуждены признавать, что знания и навыки, накопленные за долгие годы обучения и практики, не всегда помогают.

У провалов две причины: незнание или неумение. Незнание коренится в непознанности мира человеком. Неумение же проявляется в тех случаях, когда уже есть нужное знание, но люди не способны его правильно применить. Например, в области медицины наука в последнее время дала огромное количество сведений о здоровье человека, и теперь главной проблемой является не их отсутствие, а неумение применять их последовательно и по делу.

“Объем и сложность полученных знаний мешают нам правильно, безопасно и надежно воспользоваться их плодами. Знания, когда-то давшие нам свободу, превратились в наше бремя”.

Несмотря на развитие технологий, в тех областях, которые требуют больших объемов знаний и взаимодействия со сложными системами, ошибки совершаются ежедневно. Посмотрим, какие события составляют основу ленты новостей. Халатность врачей и судебные ошибки, неудачно написанное программное обеспечение, банкротство финансовых организаций, некомпетентные действия властей во время стихийных бедствий. “Ошибки по незнанию” прощают относительно легко, а вот когда вред наносится из-за неприменения имеющихся знаний, это вызывает в обществе резко негативную реакцию. Как избежать ошибок? Стратегия решения этой проблемы “на первый взгляд... может показаться излишне простой, даже примитивной”. Применяйте контрольный список, или чек-лист.

“Бóльшая часть этого мира и вселенной находится и будет находиться за пределами нашего понимания и контроля”.

Чек-лист

В Австрийских Альпах произошел такой случай. Трехлетняя девочка упала под лед пруда, и родители смогли вытащить ее на берег лишь спустя полчаса. Они начали делать ребенку искусственное дыхание, а через восемь минут на место происшествия прибыли спасатели. Но к этому времени температура тела девочки упала до 18,9°C. Не подававшего признаков жизни ребенка доставили на вертолете в местную больницу. Ситуация казалась безнадежной, но врачи попытались спасти девочку. Ей вскрыли грудную клетку, провели шунтирование и подключили к системе искусственного кровообращения. Через два дня все органы, кроме мозга, стали нормально функционировать. Ребенок оставался в коме больше недели. Разумеется, девочке потребовалось серьезное лечение, но к пяти годам она вернулась к нормальной жизни. Хирург, руководивший проведением операции на сердце, связал успех врачебной бригады с применением контрольных списков, внедренных по его настоянию. В них была описана последовательность действий, которые требуется выполнить при подготовке реанимационной бригады к прибытию пациента.

“Опыт, несомненно, имеет огромную ценность, но в большинстве случаев его оказывается недостаточно”.

В октябре 1935 года ВВС США объявили конкурс среди авиастроителей на создание дальнего бомбардировщика нового поколения. Лучшую конструкцию представила компания Boeing. Казалось, что и летные испытания для этого самолета будут простой формальностью. Но через несколько минут после красивого взлета огромный четырехмоторный самолет потерял скорость и, рухнув на землю, взорвался. Позже выяснилось, что опытный пилот, погибший в этой катастрофе, забыл “разблокировать управление рулями направления и высоты”, так как новая модель была намного сложнее всех предыдущих. Другие испытатели не стали настаивать на удлинении срока тренировок. Они решили составить для пилотов чек-листы, которым нужно было следовать во время взлета, полета и посадки. Введение требования об обязательном применении этих карточек карманного размера спасло Boeing от банкротства и помогло превратить прототип “Model 299” в бомбардировщик “B-17”, позднее участвовавший в войне против Германии. При общем налете почти три миллиона километров самолеты этой модели не потерпели ни одной аварии.

“Чек-листы формируют своего рода когнитивную сеть, в которую попадают все ошибки мозговой деятельности, характерные для каждого человека и объясняемые недостатками памяти, внимания и сосредоточенности”.

Схожие проблемы встают перед людьми самых разных профессий – врачами, юристами, архитекторами, пожарными и полицейскими. Их работа похожа на тот самолет, который стал слишком сложен, чтобы им мог управлять один человек. В сложной ситуации профессионалам приходится преодолевать две основные трудности: на них обрушивается слишком много информации, которую необходимо держать в голове, и их отвлекает множество посторонних факторов, не дающих внимательно отнестись к каждой детали.

“Нужно заставить людей не совершать хотя бы глупых ошибок, оставляя при этом место для маневра, чтобы специалист мог показать свое мастерство и рассудительность, а также способность справляться с непредвиденными обстоятельствами, которые возникают постоянно”.

Конец эпохи строителя-универсала

Со Средних веков практически до середины ХХ века все крупные сооружения проектировали и возводили универсальные мастера-строители. Они руководили всем процессом – от замысла до завершения стройки. К сегодняшнему дню разнообразие и сложность всех аспектов строительства существенно превзошли возможности одного человека. Строители-универсалы разделились на архитекторов, инженеров и подрядчиков. В каждой из этих категорий выделились свои узкие специальности. У этих людей нет права на ошибку. Осознавая это, они разработали способ координации совместной работы – систему чек-листов, составленных для каждого этапа строительного процесса.

“Строители... не верили в мудрость отдельного человека... а предпочитали мудрость коллектива... Человеку свойственно ошибаться, но коллектив реже допускает ошибки”.

Как это осуществляется на практике? Никто не дает разрешения на то, чтобы приступить к следующему этапу (даже самому малозначительному) строительства, не проверив, выполнены ли все работы, относящиеся к предыдущим. Подрядчики вывешивают большие, во всю стену, распечатки чек-листов, чтобы глазами отслеживать выполнение каждой операции. Разумеется, применяются и специальное ПО для управления проектами, и специальные системы коммуникаций. Исследование, проведенное в 2003 году, показало, что в США случается в среднем 20 серьезных строительных ошибок в год – это ничтожно малая доля от общего количества возводимых объектов. Вывод: чек-листы работают.

“Выводы делать... необходимо, но они должны сопровождаться и даже усиливаться процедурой”.

В каких ситуациях нужен чек-лист

В стратегии строителей есть важное условие: правом принятия решений при возникновении форс-мажорных обстоятельств наделяются специалисты-практики, непосредственно ведущие работы. Большинство органов власти, наоборот, не решаются передать подчиненным на местах расширенные полномочия, больше полагаясь на составленные для них чек-листы. Но контрольные списки лучше работают в ситуации выполнения повседневных, регулярно повторяющихся задач, нежели чем в случае масштабного кризиса. Это воочию продемонстрировал ураган “Катрина”. Чиновники Федерального агентства по чрезвычайным ситуациям руководствовались привычным командно-административным подходом, словно не замечая, что ситуация становится все более угрожающей. А им, безусловно, следовало делегировать право принятия решений на места.

“За одним типом ошибок могут последовать тысячи других, но, поскольку они касаются отдельных лиц, никто их всерьез не изучает”.

Правильным путем пошел гигант розничной торговли Walmart. Сразу после урагана компания дала управляющим магазинов, расположенных в зоне бедствия, полное право поступать так, как они сочтут нужным, чтобы оказать помощь пострадавшим. Некоторые просто раздали все запасы товаров тем, кто в них экстренно нуждался. Другие выдавали обратившимся за помощью еду, инструменты и спальные мешки, записывая их в некий условный кредит – просто на листах бумаги. А топ-менеджмент сосредоточился на обеспечении коммуникаций. Для сотрудников компании был открыт круглосуточный колл-центр. Как оказалось, для действий в сложных, непредвиденных обстоятельствах, когда никто не знает и не может знать всего, что необходимо, требуется механизм, обеспечивающий выполнение двух разных, порой противоречивых задач. Такой механизм должен: 1) жестко гарантировать, что в критический момент не будет упущена какая-то мелкая, но чрезвычайно важная деталь; 2) обеспечить связь между людьми, работающими в экстремальной ситуации.

“О нашей плохой адаптации свидетельствуют высокая степень дублирования медицинских услуг, большое количество ошибок и отсутствие координации”.

По заданию Всемирной организации здравоохранения

В 2006 году представители Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) попросили автора книги, Атула Гаванде, организовать группу для изучения ситуации с осложнениями после хирургического вмешательства и выработки рекомендаций. Согласно данным ВОЗ, из-за послеоперационных осложнений в мире на тот момент ежегодно умирали не менее одного миллиона человек, а еще семь миллионов оставались инвалидами. ВОЗ поставила цель: добиться “измеримого, недорогого и значительного сокращения общего числа осложнений”. Рабочая группа рассмотрела ряд предложений (дополнительное обучение, материальные стимулы, разработка международных стандартов), но ни одно не подошло. Было решено проанализировать существующую практику применения чек-листов в медицине.

“Никто не ставил целью заставить людей просто ставить «галочки» в квадратиках [чек-листа]. Главное было создать культуру коллективной работы и укрепить дисциплину”.

В одном из случаев участники акции раздавали в трущобах города Карачи в Пакистане антибактериальное мыло. При этом с населением велась просветительская работа. В виде чек-листа были изложены шесть правил, регулировавшие повседневное использование мыла для личной гигиены, в приготовлении пищи и для ухода за детьми. За год, на протяжении которого проводился эксперимент, количество случаев диареи у местных детей снизилось на 52%, заболеваемость пневмонией – на 48%, кожными болезнями – на 35%.

“Мы не созданы для дисциплины. Нам нравятся новизна и восторг, а не тщательное отношение к деталям. Мы еще только должны выработать в себе дисциплину”.

Еще одним примером стал опыт детской больницы города Коламбус (Огайо). Руководство этого учреждения обнаружило, что при проведении операций по удалению аппендикса более трети пациентов не получали положенные антибиотики в нужное время. Тогда заведующий хирургическим отделением, который в молодости был пилотом, решил применить в медицине методы из авиации. Им был составлен чек-лист под названием “Взлет разрешаю”. Хирургические инструменты стали накрывать специальной металлической пирамидкой с такой же надписью. Лишь после того как медсестра убеждалась в выполнении всех предоперационных действий, она убирала пирамидку и хирург мог взяться за скальпель. Именно медсестрам были даны полномочия приостановить начало операции в том случае, если хотя бы один из пунктов чек-листа оказывался невыполненным, – так на практике осуществлялся принцип перераспределения полномочий. Через три месяца уже 89% пациентов получали положенные антибиотики вовремя, а через 10 месяцев – 100%. Чек-листы также уже применялись в хирургических отделениях при университетах Торонто и Джонса Хопкинса и в больницах консорциума Kaiser. Чек-листы, предписывавшие членам операционных бригад знакомиться друг с другом, обсуждать предстоящие действия и подтверждать выполнение всех пунктов, значительно повысили уровень командной сплоченности и улучшили результаты операций.

“Чек-листы не должны быть неизменными, иначе со временем они будут больше мешать, чем помогать. Даже самые простые из них должны постоянно пересматриваться и совершенствоваться”.

Каким должен быть чек-лист

Если чек-лист составлен плохо, он представляет собой опасность. Об этом предупреждает опытный летчик Даниель Бурман, 20 лет составлявший чек-листы и участвовавший в создании приборных панелей для самолетов Boeing. Если чек-лист написан слишком “расплывчато и неточно”, он слишком длинный, его трудно применить на практике в условиях дефицита времени, то от него нет никакой пользы. Напротив, хорошие чек-листы “конкретны и просты в использовании даже в сложной ситуации”. Составляя чек-лист, следуйте таким правилам: 1) Обязательно включите “пункты-убийцы” – действия, невыполнение которых грозит серьезной опасностью; 2) Уместите текст на одном листе; 3) Используйте не бюрократический язык, а профессиональную лексику своей отрасли; 4) Предпочтительны шрифты без засечек; 5) Слова могут быть написаны как строчными, так и прописными буквами; 6) Протестируйте составленный чек-лист в реальных условиях, после чего внесите изменения.

“В конце концов, чек-лист – это всего лишь пособие. Если он не помогает, значит, при его составлении были допущены ошибки. Но если чек-лист может помочь, то мы не должны упускать такую возможность”.

Boeing применяет два типа чек-листов в зависимости от ситуации. Когда экипажу необходимо действовать быстро и по памяти, используются списки “СДЕЛАЙ-ПОДТВЕРДИ” – с ними периодически сверяются. В других случаях действия поэтапно выполняются по списку, как по нотам, – такие чек-листы называются “ПРОЧТИ-СДЕЛАЙ”. Но каким бы замечательным ни был чек-лист, одного его наличия недостаточно, чтобы с ним стали работать. Летчиков учат, что память человека и его способность к логической оценке ситуации несовершенны и что человек склонен к ошибкам. Хорошие пилоты – в отличие от многих хирургов – признают ограниченность своих способностей. Поэтому при возникновении опасной ситуации пилоты с готовностью обращаются к чек-листам.

Тестирование хирургического чек-листа

После изучения опыта летчиков рабочая группа хирургов при ВОЗ удалила в первом варианте своего чек-листа те пункты, которые отнимали слишком много времени. Итоговый хирургический чек-лист, одобренный ВОЗ, содержит 19 контрольных проверок, или пунктов: семь из них относятся к проведению анестезии, семь – к предоперационной подготовке, а оставшиеся пять выполняются после операции, но еще в операционной. Рассчитан он на две минуты. Эффективность чек-листа была проверена в восьми больницах в разных странах, как с высоким доходом (США, Канада, Англия, Новая Зеландия), так и с низким (Филиппины, Иордания, Индия, Танзания). В 2008 году в этих медицинских учреждениях был проведен тренинг персонала. Спустя всего три месяца после начала эксперимента число послеоперационных осложнений сократилось на 36%, смертность снизилась на 47%, а инфекции – почти вдвое. Опрос 250 членов операционных бригад показал, что 80% из них находят чек-лист нетрудным в применении, а 78% стали свидетелями того, как эта процедура помогла предотвратить врачебную ошибку. К концу 2009 года использовать чек-листы в больницах обязались 12 стран.

В других отраслях

Чек-листы открывают новые возможности буквально в любой области и в любом предприятии. Из интервью трех успешных инвесторов мы узнаём, что они приписывают свой успех именно чек-листам, основанным на собственном опыте или на информации о деятельности коллег. Уоррен Баффет также неизменно использует собственный мысленный чек-лист. Внедрение чек-листов в других областях не носило пока методического характера. Практически никак не систематизировались ошибки преподавателей, юристов, правительственных чиновников, представителей финансовой и других отраслей. Подумайте сами о своей работе. Если одни и те же ошибки повторяются регулярно – значит, настало время применить чек-лист.