July 16, 2020

Реабилитация при боли в пояснице: управление болью и функцией при острых и хронических состояниях.

Pain and Therapy volume 9, pages83–96(2020). Joseph V. Pergolizzi Jr. & Jo Ann LeQuang

Аннотация

Боль в нижней части спины (БНС) широко распространена и может переходить в хроническую БНС (хБНС) с ассоциированным снижением качества жизни, болью и инвалидностью. Поскольку хБНС затрагивает гетерогенную популяцию, усилия по реабилитации должны быть индивидуализированы для удовлетворения потребностей различных групп пациентов, а также отдельных лиц. Клиницисты, ухаживающие за пациентами с БНС или хБНС, должны знать о различных вариантах выбора правильного курса лечения для каждого пациента. Во многих случаях, при надлежащих ожиданиях и уходе за пациентом, нефармакологические варианты могут быть достаточными для лечения хБНС.

Типы реабилитации

Физическая терапия и физические упражнения

Упражнения считаются неэффективными для острого БНС, но могут быть эффективными для пациентов с подострым БНС или хБНС [ 32 ]. Физическая терапия хБНС была разделена на четыре основные системы классификации, которые пытаются найти наиболее подходящий терапевтический курс для данной подгруппы пациентов. Подходы являются механическими (основанными на предпочтениях направления) [ 33 ], системно-двигательным подходом, механистическим методом [ 34 ] и классификацией на основе лечения. Могут быть рекомендованы упражнения для укрепления сил, направленные на укрепление опоры позвоночника; дополнительное преимущество таких упражнений заключается в том, что они могут улучшить осанку и выносливость.

Метод Маккензи

Метод Маккензи [ 35 ] включает в себя повторные движения или устойчивые положения, которые сопровождаются ручным избыточным давлением или мобилизацией обученным терапевтом. Терапевты Маккензи проходят специальную подготовку в Международном институте Маккензи [ 36 ]. В непосредственном клиническом исследовании 260 пациентов с БНС (по крайней мере, 8 недель с симптомами, у 85% было> 12 недель), через 2 и 8 месяцев интенсивная силовая тренировка и пациенты McKenzie имели аналогичные результаты с точки зрения облегчения боли и инвалидность. Пациенты McKenzie показали значительное уменьшение боли через 2 месяца ( р = 0,01), но без существенной разницы через 8 месяцев [ 37 ]. Новая модель лечения сочетает упражнения МакКензи с техниками мышечной энергии [ 38 ] и обеспечивает пациентам БНС быстрое и длительное облегчение боли после выполнения повторных сгибаний в поясничной области, разгибаний, упражнений на боковое скольжение и вращений. Эти упражнения могут выполняться в предпочтительном направлении пациента или в противоположном направлении. В исследовании 312 пациентов с острым, подострым и хроническим БНС 74% ответили на упражнения с направленным предпочтением, которые имели значительно лучшие улучшения во всех исходах и трехкратное снижение потребления лекарств [ 39 ].

Было показано, что регулярная программа физических упражнений уменьшает боль, уменьшает инвалидность и улучшает баланс у пациентов с хБНС [ 40 , 41 ]. Физическая активность имеет и другие положительные преимущества [ 42 ]. Задача при хБНС - определить наиболее подходящие виды физических упражнений.

Пилатес

Упражнения для пилатеса основаны на принципах концентрации, контроля, движения и дыхательной техники [ 43 ] и иногда рекомендуются для пациентов с хБНС.

Систематический обзор и другие исследования показали, что пилатес был более эффективен в уменьшении боли и инвалидности у людей с хБНС по сравнению со стандартным уходом на краткосрочной или среднесрочной основе [ 44 ,45 , 46 ]. Для долгосрочной пользы, пилатес был похож на езда на велосипеде или упражнения Маккензи [ 44 ].

Аэробные упражнения доказали свою полезность для общего самочувствия, физической формы и здоровья сердечно-сосудистой системы [ 47] но его роль для лечения пациентов с хБНС неясна. В исследовании 46 пациентов с хБНС пациенты были рандомизированы и им было предложено выполнять глубоководный бег три раза в неделю в течение 15 недель. Глубоководный бег включает в себя «бег» в воде до плеч на аэробном пороге человека. Все пациенты получали физиотерапию (индивидуальные наземные упражнения), мануальную терапию, уход за спиной, обучение пациентов и рекомендации по образу жизни, но активная группа проходила три еженедельных 20-минутных сеанса глубоководного бега. Обе группы пациентов имели значительные улучшения по сравнению с исходным уровнем, но у пациентов, которые добавили бег по глубокой воде, значительно уменьшилась интенсивность боли по сравнению с пациентами, которые не выполняли бег по глубокой воде [ 48 ].

Йога

Упражнения на стабилизацию, которые направлены на увеличение силы тела, усиление нервно-мышечного контроля и повышение выносливости, были продемонстрированы в неслепом клиническом исследовании, чтобы обеспечить больше функциональных улучшений для людей с хБНС, чем для йоги, но йога обеспечила лучший контроль боли [ 49 ]. В литературе описана новая программа, сочетающая традиционную йогу со стабилизирующими упражнениями; Эта программа была создана для уменьшения боли в спине, восстановления функции позвоночника и укрепления мускулатуры, которая поддерживает и стабилизирует позвоночник [ 50 ].

Упражнения цигун

Это традиционная китайская практика, которая сочетает определенные медленные плавные движения тела с медитацией с целью консолидации внимания, регулирования дыхания и плавного перехода от статических к динамическим позам [ 51 ]. Несмотря на то, что в США эта практика не получила широкого распространения, она была оценена в Китае у 72 офисных работников с хроническим неспецифическим БНС, и было обнаружено, что она значительно снижает уровень боли и функциональную инвалидность по сравнению с плацебо (без вмешательства). Участники группы цигун практиковались каждый день на работе в течение 1 часа, а также дома в течение 6 недель [ 52 ]. Тай Чи, китайская техника осознанности, включающая медленные, контролируемые движения с регулируемым дыханием, также была найдена в систематическом обзоре для уменьшения симптомов хБНС [ 53 ,54 ].

Йога была оценена в систематическом обзоре и мета-анализе в 12 исследованиях ( n = 1080 пациентов с хБНС), и было сообщено с «низкой или умеренной уверенностью», что йога улучшила функцию спины через три и 6 месяцев по сравнению с отсутствием физических упражнений. [ 55 ].

Badaunjin

Это система упражнений из Китая, которая была изучена для лечения хБНС. Badaunjin состоит из восьми сдержанных, плавных, легко выполняемых движений, которые выполняются в определенной, внимательной последовательности с внимательным вниманием к дыханию [ 56 ]. Систематический обзор девяти исследований ( n = 519 пациентов с хБНС) показал, что Badaunjin был эффективен в лечении хБНС с точки зрения уменьшения боли и инвалидности, а также обнаружил, что он может хорошо работать в сочетании с другими методами лечения [ 56 ].

Манипуляция позвоночника

Мануальные терапевты используют спинномозговую манипуляцию для лечения БНС. В Голландии небольшая группа врачей прошла обучение по костно-мышечной медицине, и эта группа была признана в системе здравоохранения за их особый опыт. Скелетно-мышечная терапия, которую они предлагают, включает в себя манипуляции с позвоночником, ортопедию, неврологию, радиологию и медико-правовые аспекты скелетно-мышечных нарушений. В опросе, проведенном в Голландии среди этих специалистов, 90 врачей ответили, что они в основном лечили хБНС (48,1% пациентов) с симптомами, которые продолжались более года (62,1%), а у пациентов с хБНС средний балл интенсивности боли составил 6,0 по численному значению. шкала оценок. Большинство пациентов, которых лечили эти врачи, ранее лечились у физиотерапевта (68,1%) [ 57]. Роль таких специализированных групп медицинских работников еще предстоит определить в будущем.

Когнитивно-поведенческая терапия

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) может быть эффективной в уменьшении боли, улучшении ежедневной функции и улучшении качества жизни у пациентов с хБНС. В отличие от программ физических упражнений или физиотерапии, КПТ обращается к психосоциальным участникам. Недавняя серия структурированных интервью в предполагаемой расширенной когорте ( n = 277, 85% ответов) обнаружила положительные 1-летние показатели ответа, которые сохранялись в течение 5 лет наблюдения [ 58 ]. Постмаркетинговое исследование показало, что положительные ответы на интенсивный 2-недельный курс КПТ у пациентов с хБНС были длительными через 2 года, и пациенты сообщили о меньшем потреблении анальгетиков [ 59 ].

Как и другие вмешательства, соблюдение может быть проблемой с КПТ. В исследовании 290 пациентов с хБНС из одного центра по вопросам здоровья ветеранов (VHA), 54% пациентов отказались участвовать в КПТ, когда им предлагали. Регрессионный анализ показал, что пациенты, которым прописан опиоид, имели более высокую вероятность снижения участия в КПТ, чем те, кто не принимал опиоиды. Это конкретное исследование предполагает, что пациенты, которым вводили опиоидный анальгетик, были менее вовлечены в их лечение [ 60 ]. Среди тех, кто поступил в КПТ, показатели удержания были хорошими.

В систематическом обзоре было показано, что комбинация КПТ с физиотерапевтическими вмешательствами уменьшает боль и инвалидность у пациентов с хБНС и улучшает их качество жизни, но КПТ не дает дополнительных преимуществ по сравнению с одной только физической терапией в снижении депрессии, связанной с хБНС [ 61 ]. В систематическом обзоре и мета-анализе комбинированные формы КПТ плюс методы прогрессивной релаксации могут быть более эффективными, чем плацебо (контроль списка ожидания) для кратковременного облегчения боли при хБНС, но неясно, являются ли эти результаты длительными [ 62 , 63]. Мета-обзор и анализ (40 исследований, 6858 пациентов с хБНС> 1 года, которые часто отказывались от других методов лечения) обнаружили, что биопсихосоциальная реабилитация была более эффективной, чем обычная помощь, с точки зрения контроля боли и уменьшения инвалидности [ 64 ].

Медитация осознанности

Медитация осознанности (без упражнений) была оценена в пилотном исследовании среди пожилых людей с хБНС. Через 8 недель было определено, что инициативы медитации внимательности осуществимы в этой группе и могут привести к улучшению восприятия боли, а также к улучшению физических функций [ 65 ]. Было обнаружено, что методы прогрессивной мышечной релаксации, в которых участникам предлагается расслабиться, помнить о различных частях тела и сознательно пытаться расслабить эти области тела, улучшают боль лучше, чем плацебо, у пациентов с хБНС с легкой болью [ 66 ]. Хотя эта техника должна быть изучена или может проводиться индивидуально через пациента, она может в конечном итоге применяться дома одна, как только пациент овладеет ею.

Изготовленная на заказ ортопедия

Исследование 225 взрослых с симптомами БНС в течение 3 месяцев или менее было рандомизировано на три группы: одна группа получала изготовленные на заказ ортопедические приспособления для обуви (ортопедическая группа), вторая группа получала ортопедические и хиропрактические манипуляции с позвоночником, горячую или холодную терапию. и ручной массаж (плюс группа), а третья группа не получила особого ухода (лист ожидания). Через 6 недель все три группы сообщили о значительном улучшении средней боли в спине по сравнению с исходным уровнем, но только в ортопедической и плюсовой группах также отмечалось функциональное улучшение. По сравнению с пациентами из списка ожидания пациенты-ортопеды показали значительное уменьшение боли ( р <0,0001) и улучшение функции ( р = 0,0068). Группа плюс показала значительное улучшение функции ( р = 0,0278) по сравнению с одними только ортопедическими препаратами, но показатели боли остались одинаковыми Через 12 недель и более баллы были одинаковыми во всех трех группах [ 67 ].

Брекеты

В исследовании 20 взрослых женщин с болью в спине, вторичной по отношению к идиопатическому сколиозу, было обнаружено, что скобы на спине (носимые не менее 2 ч в день) приводили к значительным улучшениям при самой сильной боли, боли в спине и боли в ногах (7.15–5.85; 6.55– 5,25; 5,65–3,55 соответственно, р <0,05). Каких-либо изменений в качестве жизни не сообщалось [ 68 ]. Результаты ретроспективного обсервационного исследования 174 пациентов с хБНС, связанными с изменениями Modic типа 1, носили жесткую поясничную скобу в течение 3 месяцев; скобка была снята постепенно через 3 месяца. Боль уменьшилась не менее чем на 30% через 3 месяца у 79% пациентов в брекетах и ​​через 2 месяца после снятия брекета, боль рецидивировала у 65% [ 69]. Несмотря на то, что пациентам со сколиозом могут быть показаны бодрящие, не установлено, является ли бодрящий эффект полезным у пациентов с механическим хБНС или другими такими болезненными состояниями [ 70 ].

Горячая и холодная терапия

В систематическом обзоре и мета-анализе девять клинических исследований ( n = 1117 пациентов с БНС) обнаружили, что тепловые обертывания значительно уменьшали боль при остром и подостром БНС по сравнению с плацебо, и обнаружили в целом ограниченные доказательства того, что поверхностное применение горячих или холодных упаковок может улучшить боль, связанная с БНС, но необходимы дальнейшие исследования, особенно в отношении хБНС [ 71 ].

Кинезиологическое тейпирование

Кинезиологическая лента может использоваться для уменьшения острого неспецифического БНС из-за многократного подъема. Лента наносится ежедневно и оставляется на время бодрствования (около 16 ч в день) и может использоваться несколько дней подряд [ 72 ]. Кинезиологическая лента была оценена у 44 пациентов с неспецифическим хБНС в плацебо-контролируемом исследовании (пациенты с плацебо получали «запись на плацебо»). Пациенты с кинезиологической лентой испытывали значительное уменьшение боли по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо, на второй неделе исследования, которое они сохраняли в течение 4 недели. У экспериментальной группы также отмечались улучшения их инвалидности (значимые на 4 неделе) и улучшения сгибания туловища при сгибании туловища значимо на 2 неделе) [ 73 ]. Систематический обзор пяти исследований ( n = 306) показал, что кинезиологическое тейпирование было эффективно как вспомогательное средство, но не как монотерапия для хБНС, особенно с точки зрения улучшения диапазона движения [ 74 ].

Обучение пациентов

В исследовании 202 человек с острым БНС (<6 недель), которые считались подверженными риску развития хБНС, все пациенты получали обычную помощь и два 1-часовых учебных занятия. Пациенты были рандомизированы для получения либо образования пациента (информация о боли, техники самоконтроля, понимание биопсихосоциальных факторов, влияющих на БНС), либо образования плацебо (активное слушание без совета или информации). Добавление этого образовательного компонента к уходу не улучшило результаты боли, и учебные занятия имели эффект, подобный плацебо [ 75 ].

Механическое и ручное вытяжение

Это старые формы реабилитационной терапии для БНС, которые теряют популярность по мере появления новых методов лечения. В систематическом обзоре и мета-анализе (32 рандомизированных контролируемых исследования, n = 2762) было установлено, что вытяжение мало влияет на интенсивность боли, функцию, общее улучшение или способность вернуться к работе для пациентов с БНС. Неблагоприятные события для вытяжения могут включать усиление боли, неврологические симптомы и последующую операцию [ 76 ]. Было высказано предположение, что одной из причин относительно плохих клинических результатов от тяги, о которых сообщается в литературе, может быть то, что существует несколько различных типов тяги и параметров настройки, и он используется у ряда пациентов с проблемами спины [ 3]. Тем не менее, вытяжение не часто рассматривается как лечение хБНС сегодня.

обсуждение

Ожидания пациентов, по-видимому, играют роль в результатах лечения. В исследовании 593 пациентов с хиропрактикой те, кто ожидал улучшения, на 58% чаще сообщали об улучшении состояния к четвертому визиту (относительный риск 1,48, 95% доверительный интервал 1,28–1,95) по сравнению с теми, кто не ожидал хороших результатов [ 77 ]. Было обнаружено, что биопсихосоциальные вмешательства для БНС более эффективны, чем обучение / консультирование пациентов с БНС. Наиболее эффективными формами биопсихосоциальных вмешательств были те, которые были сосредоточены на психосоциальных факторах (понимание природы боли, навыков преодоления трудностей, постановки целей и отстранения бесполезных мыслей) [ 78]. Включение биопсихосоциальных аспектов в физиотерапию признано важным, но существуют ограниченные руководящие принципы, способствующие тому, как это может быть интегрировано в клиническую практику [ 79 ].

В систематическом обзоре нефармакологических методов лечения хБНС в 12 рандомизированных клинических испытаниях были оценены четыре типа методов лечения: полная замена диска, слияние, когнитивно-поведенческая терапия и физиотерапия. Каждое из этих четырех видов лечения давало определенные преимущества, и ни одно из них не было лишено пользы. Тем не менее, рецензенты не могли сделать четких заявлений о том, какое лечение лучше для хБНС [ 80 ]. Исследования показывают, что хирургические процедуры дают лучшие результаты с точки зрения улучшения функции и уменьшения боли по сравнению с реабилитацией, но иногда разница является скромной, и неясно, могут ли отдельные группы пациентов реагировать по-разному [ 81]. Другими словами, не каждый хБНС является подходящим кандидатом для операции или реабилитации. Индивидуальный уход и общие парадигмы принятия решений могут привести к различным вариантам для одинаковых пациентов.

Выводы

Хронический БНС является распространенным и удивительно сложным состоянием, которое может реагировать на ряд нефармакологических методов лечения. Трудность в реабилитации от хБНС заключается в том, что популяции пациентов являются гетерогенными и целесообразна индивидуальная терапия. Физическая и трудовая терапия, а также другие виды физических упражнений могут быть полезны; многие пациенты получают пользу от когнитивно-поведенческой терапии, так как хБНС также имеет психосоциальное измерение. Кроме того, хБНС представляет собой динамическое состояние, которое может потребовать изменения терапевтического подхода с течением времени.

Источник: https://link.springer.com/article/10.1007/s40122-020-00149-5