Диастаз - причины, лечение

Диастаз прямых мышц живота - Diastasis of the rectus abdominis muscle (DRAM)

Белая линия живота - Linea alba (LA)

Мышцы тазового дна - Pelvic floor muscle (PFM)

Прямые мышцы живота - Rectus abdominis muscle (RAM)

Поперечная мышца живота - Transversus abdominis musculus (TAM)

У нерожавших женщин ширина LA, состоящей из пересекающихся волокон соединительной ткани, в норме менее 15 мм на уровне мечевидного отростка, 22 мм на 3 см выше пупка и 16 мм на 2 см ниже пупка и из-за ослабления и растяжения соединительной ткани постепенно увеличивается с возрастом, особенно во время менопаузы.

Во время беременности гормональные изменения делают соединительную ткань более эластичной, склонной к растяжению. Увеличивающаяся матка повышает внутрибрюшное давление, меняет форму живота и углубляет поясничный лордоз, это приводит к увеличению расстояния между прикреплениями прямых мышц живота, их удлинению и изменению угла прикрепления. Функционально это проявляется снижением силы мышц и может привести к продольному и поперечному растяжению LA и увеличению расстояния между медиальными границами мышц - формируется DRAM, и может возникнуть рефлекторное снижение тонуса мышц тазового дна, ведущее к пролапсу тазовых органов.

В норме восстановление поперечного расстояния между прямыми мышцами живота происходит до восьмой недели послеродового периода.

Натяжение LA необходимо для сближения прямых мышц живота и поддержания крутящего момента создаваемого косыми мышцами живота. Соотношение между силой и длиной этих мышц и изменением фасциального натяжения связано с нарушением структуры движений, приводящим к миофасциальным болям.

При расхождении прямых мышц живота более 2,7 см появляются функциональные изменения брюшной стенки; ослабление брюшного пресса, атрофия мышц, истончение апоневрозов. Нарушение внутрибрюшного равновесия сопровождается опущением органов брюшной полости - спланхоптоз. Могут появляться боли и тяжесть в животе, диспепсические явления, метеоризм, запоры, затрудненная ходьба, отрыжка, изжога, тошнота, понижение кислотности желудочного сока. Во время физических нагрузок может появиться выпячивание брюшной стенки.

Диастаз может быть причиной боли в пояснице и деформации позвоночника из-за перегрузки мышц, компенсирующих дисфункцию брюшного пресса, нестабильности поясничного отдела позвоночника, нарушения осанки, нарушения акта дыхания, пролапса матки из-за растяжения её связок (растущая матка плохо поддерживается брюшными стенками ➙ связки матки испытывают избыточную нагрузку ➙ матка провисает).

Белая линия живота — полоса соединительной ткани, состоит из продольных волокон, начинается от мечевидного отростка и заканчивается верхней лобковой связкой прикреплённой к лобковому симфизу, пролегает между прямыми мышцами живота. Над лобковым сочленением расширяется в форме треугольника, переходит в Pyramidalis muscle — мышцы, регулирующие её натяжение.

Апоневроз поперечной мышцы, глубокий мышечный слой живота, проходит сзади от прямой мышцы и врастает в белую линию живота под прямым углом. Апоневроз внутренней косой мышцы расщепляется на два листа охватывающие прямую мышцу спереди и сзади, образуется фасциальное влагалище прямой мышцы, и под углом врастает в белую линию живота. Апоневроз наружной косой мышцы проходит спереди от прямой мышцы и под углом врастает в белую линию живота.

В результате образуется решетчатая структура коллагеновых волокон, имеющая продольные, поперечные, косые и небольшое количество неориентированных волокон. Белая линия живота насыщена высокодифференцированными рецепторами, которые воспринимают раздражение связанное с её натяжением. У женщин большее чем у мужчин количество поперечных относительно косых волокон, меньшая толщина и большая ширина белой линии живота. Эти различия связаны с адаптацией к повышению внутрибрюшного давления при беременности.

Белая линия живота участвует в поддержании стабильности брюшной стенки. Поперечная мышца живота создаёт пояснично-тазовую и внутрибрюшную стабильность, и работает совместно с мышцами тазового дна, которые поддерживают тазовые органы.

Некоторые возможные причины возникновения диастаза прямых мышц живота:

• Нарушение рёберного дыхания ➙ усиление брюшного дыхания ➙ высокий тонус грудо-брюшной диафрагмы ➙ низкий тонус тазовой диафрагмы ➙ смещение вниз органов брюшной полости и малого таза.
• Дисфункция соединительной ткани ➙ продольное перерастяжение белой линии живота ➙ рефлекторное снижение тонуса прямых мышц живота.
• Нарушение баланса тонусов прямой мышцы живота и поперечной мышцы живота ➙ поперечное растяжение белой линии живота.
• Беременность ➙ увеличение переднего наклона таза ➙ изменение угла прикрепления прямых и пирамидальных мышц ➙ рефлекторное снижение их тонуса ➙ снижение натяжения белой линии и расхождение прямых мышц под воздействием увеличивающейся матки.

Методы и техники которые можно использовать при лечении диастаза прямых мышц живота:

• Мобилизация грудного отдела позвоночника и рёберных суставов и восстановление рёберного дыхания.
• Восстановление биомеханики дыхательного акта. Перераспределяет дыхательные движения с брюшной стенки на другие участвующие структуры, снижает внутрибрюшное давление.
• Механическое повышение подвижности прямых мышц живота внутри фасциальных влагалищ. Рефлекторно восстанавливает тонус и улучшает афферентную импульсацию, даёт возможность адекватного «включения» во время движения.
• Мануальное растяжение фасции поперечной мышцы живота методом Deep tissue. Способствует восстановлению нормального тонуса поперечной мышцы живота и снижает силу, поперечно растягивающую прямые мышцы живота.
• Механическое (мануальное) снижение тонуса и удлинение поперечной мышцы живота во время силовой тренировки прямых мышц живота. Снижает поперечную растягивающую силу, действующую на белую линию живота во время тренировки.
• Силовая тренировка прямых мышц живота, упражнения типа «Crunch» (упражнения «втягивание живота» эксперементально дали негативный результат). Повышает тонус прямых мышц живота и создаёт сближающий вектор силы направленный поперёк волокон этой мышцы.
• Механическое сближение прямых мышц живота с использованием кинезио тейпирования и эластичного пояса типа «Serola». Это создаёт биологическую обратную связь между поперечной мышцей живота и прямыми мышцами живота, и помогает их активации.
• Уменьшения влияния нижнего перекрёстного синдрома. Возникает из-за дисбаланса тонусов мышц разгибателей и сгибателей на уровне таза, внешне проявляется гиперлордозом поясничного отдела позвоночника, выпячиванием живота, иногда появляется сутулая осанка.
• Нервно-мышечная электрическая стимуляция (NMES) прямых мышц живота задействует глубокие мышечные волокна II типа, которые обычно активируются только во время высокоинтенсивных тренировок. Характеристики выхода максимума 34 mA (нагрузка 500 W). Частота (100-600 мск) и пульсация (1-500 пульс/сек). Эффективная частота NMES - 80 Гц, с шириной импульса 0,1–0,5 ms, в соотношении on/off - 5/10 сек., время стимуляции 30 мин. Начинать стимуляцию через 2 месяца (8 недель) после родов, поскольку тонус мышц брюшного пресса снижается во время беременности и восстанавливается через 8 недель после родов. 8 недель по 3 раза в неделю проводить NMES, затем выполнить упражнения для мышц живота.
• Пролотерапия — введения раздражающего раствора в повреждённую соединительную ткань. Раздражающие растворы содержат декстрозу, фенол-глицерин-глюкозу (P2G), комбинации полидоканола, марганца, цинка, гормона роста человека, глицерин или фенол. Цель пролотерапии — стимулирование регенеративных процессов (рост нормальных клеток и тканей).
• Хирургическое лечение. При вскрытии влагалища прямых мышц и прошивании происходит их атрофия. В результате не происходит адекватное сокращение и напряжение передней брюшной стенки, что приводит к нарушению выдоха и прогрессированию дыхательной недостаточности. Это приводит к выключению передней брюшной стенки из физиологических механизмов акта дыхания и возникновению рецидива.

Приведены методы лечения в качестве ознакомления, для адекватной оценки лечения и изучения вопроса, для тех, кого это касается. Предостерегаю от самостоятельного назначения и проведения лечения без контроля со стороны специалиста, владеющего методом.

1. Abdominal exercises affect inter-rectus distance in postpartum women: a two-dimensional ultrasound study / M.F. Sancho, A.G. Pascoal, P. Mota, K. B, 2015
2. Neuromuscular Electrical Stimulation and Strength Recovery of Postnatal Diastasis Recti Abdominis Muscles, 2017
3. DOES DIASTASIS RECTI ABDOMINIS INFLUENCE PELVIC FLOOR MUSCLE FUNCTION DURING PREGNANCY?, Fernandes L C, Santos M D, Bernardes B T, Souza V L, Carvalho E M, Resende A P M
4. Diastasis recti abdominis — a review of treatment methods, Agata Michalska, Wojciech Rokita, Daniel Wolder, Justyna Pogorzelska, Krzysztof Kaczmarczyk, 2018
5. Effects of exercise on diastasis of the rectus abdominis muscle in the antenatal and postnatal periods: a systematic review, D.R. Benjamin, A.T.M. van de Water, C.L. Peiris, 2013
6. ABDOMINAL EXERCISE WITH BRACING, A THERAPEUTIC EFFICACY IN REDUCING DIASTASIS-RECTI AMONG POSTPARTAL FEMALES, Nisha Acharry 1, Rahul Krishnan Kutty, 2015
7. The Immediate Effects on Inter-rectus Distance of Abdominal Crunch and Drawing-in Exercises During Pregnancy and the Postpartum Period, 2015
8. Relationship between diastasis recti of the abdominal muscles (DRAM) and musculoskeletal dysfunctions, pain and quality of life 2018
9. ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ МЫШЦ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ, И.У. Лечиев 2010
10. Хирургия грыж брюшной стенки, Николай Валерианович Воскресенский, Семен Львович Горелик, 1965
11. СРАВНИТЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ МЕТОДОВ УСТРАНЕНИЯ ДИАСТАЗА ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА М.А. Топчиев, В.А. Бондарев, С.Ш. Эльдеров 2010
12. Анатомия и физиология человека, Гайворонский И.В., Ничипорук Г.И., Гайворонский А. И. (2011)
13. Всё о правильном дыхании, Бландин Кале-Жермен