February 3, 2020

НАСКОЛЬКО БЕЗОПАСНЫ ОБЕЗБОЛИВАЮЩИЕ

О чем врачи вам не говорят, Москва, 1 февраля 2020

Люди охотно покупают таблетки от боли, не задумываясь о побочном действии. Однако доказано: при длительном и бесконтрольном использовании они могут быть очень опасны.

Рассказывает Селеста МакГоверн (Celeste McGovern).

Аарон Марино (Aaron Marino), живет в Атланте (США), владеет небольшой компанией. Приступы головной боли появились у него несколько лет назад, когда он занимался открытием спортивного клуба. Аарон не придал данной проблеме большого значения - новый проект отнимал много сил, из-за постоянного напряжения, как он предполагал, и возникала головная боль. Справлялся с ней Аарон просто: как только его начинала беспокоить тупая, пульсирующая боль в основании черепа, он тут же принимал 2 таблетки ибупрофена и выпивал чашку кофе - через несколько минут можно было нормально работать. И так на протяжении многих лет (приступы повторялись по 3-5 раз в неделю). Ибупрофен - один из популярнейших в мире обезболивающих препаратов, предназначенных для снижения боли при артрите, головной боли, менструальных и других видов боли.

"Я знал, что какой-то риск существует, - признается Марино. - Конечно, я бегло просмотрел инструкцию, но на перечисленные там предупреждения не обратил особого внимания. Мне казалось, что побочные эффекты касаются тех, кто принимает обезболивающие часто и помногу, а я всего лишь выпивал каких-то 2 таблетки в день". В то время Аарону было 35 лет, бизнес шел успешно, он находился в отличной физической форме. Кроме того, этот и другие подобные препараты можно было купить в аптеке свободно, а самое главное - они убирали раздражающую головную боль!

Прошло 3 года, прежде чем однажды в 2010 году Марино обратил внимание на странный темный кал - симптом желудочно-кишечного кровотечения. Еще через 2 дня у него появились головокружение, слабость, упадок сил, а окружающие указывали на болезненную бледность его лица. Аарон поспешил к врачу. После осмотра доктор направил его на срочное переливание крови и операцию по предотвращению перфорации двенадцатиперстной кишки.

"Если бы врачи вовремя не вмешались, через 2 дня я, скорее всего, уже умер", - отмечает Марино. И это отнюдь не преувеличение: ежегодно в американские больницы попадают более 100 тыс. человек из-за осложнений, появившихся на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Побочные реакции обычно появляются при длительном приеме препаратов данной группы и зачастую связаны с поражением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, вызывая образование язв и кровотечений.

Тихая эпидемия

Еще в 1999 году в издании The New England Journal of Medicine вышла статья, в которой желудочно-кишечные кровотечения рассматривались как самое частое и опасное побочное явление при приеме НПВС. В Штатах оно ежегодно становилось причиной смерти 16500 человек (причем эти данные только о пациентах с артритом и тех, кто принимал препараты по рецепту). В обзоре также говорилось, что почти 75% респондентов "или не знают, или не интересуются возможными нежелательными реакциями НПВС". Почти 2/3 пациентов, регулярно принимающих обезболивающие препараты, считают, что перед серьезными осложнениями должны появиться какие-то предупреждающие сигналы, они их обязательно заметят и прекратят прием таблеток. Однако на самом деле больше 80% больных, попавших в больницу с осложнениями, никакого дискомфорта не ощущали - проблема возникала внезапно. Эксперты Колледжа гастроэнтерологии отмечают, что на данный момент число летальных случаев, вызванных кровотечением в желудочно-кишечном тракте вследствие использования НПВС, снизилось - в США ежегодно от подобных осложнений умирает 7000-10 000 человек. Но это тоже немало! Кроме того, немецкие ученые подсчитали: если принимать НПВС хотя бы 2 месяца, вероятность умереть от желудочно-кишечного кровотечения составляет 1:1220. Кажется, немного. Но чем дольше человек использует данные препараты, тем выше риск.!

Язвы, инфаркты, инсульты...

Язвы и желудочно-кишечные кровотечения - только малая часть той цены, которую мы платим за беспечность. Среди побочных эффектов НПВС - инфаркты и инсульты. Не так давно Управление по санитарному надзору за пищевыми продуктами и медикаментами США (FDA) повторно распространило предупреждение о рисках применения препаратов нестероидной группы. Анализируя новейшие сведения о различных НПВС, в составе которых содержится ибупрофен, напроксен, диклофенак, кеторолак, целекоксиб и другие вещества, контролирующие органы в Штатах потребовали ввести новую маркировку и для безрецептурных обезболивающих средств, и для НПВС, не содержащих аспирин. Фармкомпаниям необходимо предупреждать покупателей о том, что эти препараты уже в первую неделю приема увеличивают вероятность сердечной недостаточности и инсульта, а превышение дозы и длительный курс могут повысить этот риск.

Ранее считалось, что с сердечнососудистыми осложнениями при приеме НПВС сталкиваются лишь те, кто уже имел кардиоваскулярные нарушения. Однако в недавнем предупреждении FDA ясно сказано, что подобные осложнения могут возникнуть даже у людей, которые на сердце раньше не жаловались.

"Люди с ССЗ, перенесшие инфаркт, подвергают себя риску уже с первой проглоченной таблеткой. И этот риск не снижается ни через год, ни через 5 лет", - подчеркивает Гари Каплан (Gary Kaplan), специалист по боли Медицинской школы Джорджтаун -ского университета и автор книги Total Recovery: Solving the Mystery of Chronic pain and Depression, 2014.

В обновленном предупреждении FDA говорится, что НПВС, например ибупрофен, могут вызвать язвы, кровотечения, повреждения желудка и кишечника, которые "возникают в любой момент приема данных препаратов без каких-либо предупреждающих симптомов и могут привести к смерти". Эксперты FDA также добавляют, что риск осложнений существенно повышается, если НПВС используют люди пожилого возраста, лица с ослабленным здоровьем, если таблетки принимаются длительное время или человек злоупотребляет алкоголем. К сожалению, опросы и в 1999 году, и в 2010 году показывают, что многие не до конца понимают всю опасность бездумного применения данных препаратов, наивно полагая, что это относительно безопасные таблетки от боли.

Но что говорить о простых людях, когда Министерства здравоохранения некоторых стран не осознают все риски. Так, на официальном сайте Национальной службы здоровья Великобритании среди побочных эффектов НПВС язвы и желудочно-кишечные кровотечения поставлены в один ряд с болями в живо -те и диареей, в свою очередь инфаркты и инсульты оцениваются как несущественные и крайне редкие. На сайте даже не упоминается, что опасные осложнения могут возникнуть внезапно на фоне абсолютного благополучия.

Побочные эффекты

Случаи, когда у потребителей НПВС возникали проблемы с сердцем или желудочно-кишечным трактом, достаточно подробно задокументированы, однако это не единственные риски, создаваемые препаратами нестероидной группы. В 2005 году Pfizer отозвал разработанный компанией НПВС валдекоксиб (Bextra) с рынка США. Это произошло не только потому, что у препарата был высокий риск сердечных заболеваний, но и из-за подозрений, что это средство вызвало более 150 тяжелых случаев аллергических реакций кожи.

Через 2 года в Великобритании и Австралии внезапно из оборота был изъят НПВС лумиракоксиб (Prexige) - его применение у некоторых людей привело к тяжелым повреждениям печени, нескольким пациентам даже понадобилась трансплантация этого органа. А в 2015 году агентства по надзору за лекарственными средствами изъяли из категории безрецептурных препаратов НПВС с диклофенаком. Теперь их продают только по назначению врача (без рецепта можно купить лишь гели и мази с диклофенаком). Подразделениям Министерств здравоохранения хорошо известно и о рисках, которые НПВС создают для почек. Недавно проведенный анализ 5 исследований подтвердил, что прием НПВС существенно повышает риск острых повреждений почек, а также может привести к потере слуха. По поводу приема НПВС вовремя беременности результаты противоречивые, однако некоторые ученые считают, что эти средства могут вызвать спонтанный аборт." Среди побочных эффектов препаратов нестероидной группы также синусит и крапивница, кроме того, исследования показывают, что у больных астмой НПВС на 10-30% способны повысить вероятность аллергических реакций.

Не меньше, а больше

Как бы парадоксально ни звучало, но препараты, предназначенные для снижения боли, могут, наоборот, поддерживать ее и усиливать, подавляя природные способности организма купировать болевые ощущения. Именно это и произошло с Аароном Марино (его история открывала нашу статью). Из-за проблем с кишечником ему пришлось отказаться от НПВС. Однако не прошло и недели, как головная боль, из-за которой мужчина годами принимал таблетки, так же внезапно прошла, как и появилась. "Нельзя сказать, что НПВС вызывают привыкание, однако в какой-то степени можно попасть в зависимость от данных препаратов, - поясняет доктор Каплан. - Регулярное употребление НПВС и тайленола (не является НПВС, но содержит ацетаминофен/парацетамол) 3 или более раз в неделю может привести к сбою собственного естественного механизма организма по предотвращению боли. Поэтому, как только человек резко прекращает принимать подобные таблетки, боль поначалу усиливается - природная система не функционирует правильно. Что делать? Не хвататься снова за таблетки, а немного подождать - естественные механизмы вновь заработают в полную силу, и проблема исчезнет сама по себе". Это явление широко задокументировано при обследовании людей с хроническими головными болями. То есть, чтобы справиться с регулярной головной болью, порой достаточно на пару недель прекратить прием НПВС или тайленола, и организм сам избавится от проблемы.

Кстати, НПВС часто назначают при артрите для снятия боли и воспаления.

Да, в краткосрочной перспективе эти таблетки уменьшают боль, но полностью от нее не избавят. Более того, новейшие исследования показывают, что при длительном применении НПВС артрит обостряется.

Специалисты из Университета Джона Хопкинса (John Hopkins University) в течение 3 лет наблюдали за пациентами с артритом, принимавшими обезболивающие (2/3 участникам эксперимента были назначены НПВС). В результате оказалось, что у пациентов, которые использовали нестероидные обезболивающие средства, чаще случалось обострение артрита и им чаще требовалось эндопротезирование коленного сустава, чем тем, кто не прибегал к помощи данных таблеток.

Скандалы и разоблачения

Применение неселективных НПВП COX-1 зачастую приводило к различным нежелательным реакциям. Поэтому ученые разработали селективные ингибиторы COX-2, которые, как предполагалось, должны были оказаться более щадящими для слизистых оболочек, чем COX-1. Новые нестероидные противовоспалительные средства COX-2 отлично продавались и приносили фармкомпаниям огромную прибыль. Но тут разразился скандал. Рофекоксиб (Vioxx) от компании Merck, относящийся к классу ингибиторов COX-2, был неожиданно отозван с рынка. Оказалось, что его длительное применение (более 18 месяцев) может увеличить риск сердечного приступа и инсульта. Все это вскрылось после череды судебных разбирательств. "Скандал с ингибиторами COX-2 на самом деле что-то неописуемое, - пишет бывший обозреватель медикаментов и представитель датского отделения Cochrane Collaboration Питер Готче (Peter Gotzsche) в своей книге "Смертоносные препараты и организованная преступность" (Deadly Medicines and Organised Crime; CRC Press, 2013). - Препарат был утвержден в производство на основании результатов, полученных в ходе кратковременных испытаний, в которых даже не изучался вред, наносимый сердцу и сосудам. Кроме того, в исследованиях участвовали люди, риск которых пострадать от таких проблем оценивался как низкий, хотя почти половина реальных пациентов с артритом также страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями". Готче рассказывает о том, как работники Merck осознанно манипулировали данными, не только преувеличивая эффективность медикамента Vioxx, но и издавая собственный журнал, в котором восхваляли свойства данного средства."

А в 2009 году в суде Австралии на свет всплыли новые факты. Например, были показаны электронные письма влиятельных врачей и исследователей, которые высказывали опасения о потенциальных рисках данного препарата. В свою очередь сотрудники Merck во внутренней переписке рассуждали, как "нейтрализовать и дискредитировать" проблемных докторов и ученых, если с ними не удастся договориться. "К сожалению, это не единственный случай", - отмечает доктор Готче, описывая и другие сомнительные схемы фармкомпаний в своей книге. Он (и не только он) считает, что на самом деле большинство COX-2 препаратов повышают риск сердечного приступа и инсульта. Во многих случаях от препаратов нестероидной группы можно отказаться, выбрав альтернативу. Если нет, то врачам необходимо помнить о тех осложнениях, которые могут возникнуть при применении НПВС, и назначать их взвешенно: учитывать возраст пациентов, сопутствующие заболевания, индивидуально подбирать дозировку препарата, длительность терапии и т.п.

Ингибиторы СОХ и кишечник

Различные побочные явления НПВС объясняются принципом их действия. В нашем организме есть фермент циклооксигеназа (СОХ), который синтезирует простагландины - они способствуют возникновению воспалений, боли и лихорадки. Считается, что НПВС блокируют ферменты СОХ и т ем самым снижают образование простагландинов, а значит, уменьшают воспаление, боль и лихорадку.

Различают два вида СОХ: СОХ-1 и СОХ-2. СОХ-1 играет решающую роль в защите слизистых оболочек.

Поэтому при применении разрушающих деятельность СОХ-1 нестероидных противовоспалительных препаратов мы подвергаем слизистую кишечника риску. "В народе бытует мнение, что НПВС виноваты в расстройстве желудка. Однако есть проблема посущественнее: регулярное применение данных препаратов у 75% людей может привести к язве тонкого кишечника, - говорит доктор Каплан. - Тонкий кишечник - последний форпост, определяющий, какие вещества из того, что мы съедаем, будут пропущены дальше, а что отправится в отходы.

Если НПВС повреждают этот фильтр, организм абсорбирует вещества, которые в нормальной ситуации были бы выведены.

Таким образом, повышается риск аллергических реакций и пищевой непереносимости".

Еще одна проблема НПВС в том, что они нарушают баланс кишечного микробиома, от которого во многом зависит здоровье организма. "Бесконтрольный прием НПВС способствует гибели "хороших" бактерий и росту патогенных микроорганизмов, что может привести к проблемам со здоровьем. Это подобно тому, как сорняки не позволяют полноценно расти цветам и в итоге уничтожают наш сад", - поясняет доктор Каплан.

А что взамен?

КУРКУМА. Ее активное вещество куркумин обладает противовоспалительным эффектом, а также действует как ингибитор COX-2.

В рамках одной работы было обнаружено, что биодоступная форма куркумина эффективнее снижала симптомы ревматоидного артрита, например способствовало уменьшению отека и чувствительности суставов, чем НПВС. При этом у добровольцев, принимавших экстракт куркумина, не наблюдалось никаких побочных эффектов, в свою очередь 14% испытуемых группы НПВС прекратили участие в исследовании, столкнувшись с нежелательными реакциями данных препаратов.1 ОМЕГА-3 ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ. Обладают противовоспалительным действием.

Людям, страдающим артритом, рекомендуется обратить внимание на Омега-3 жирные кислоты (рыбий жир, льняное масло).

БРОМЕЛАЙН. Это вещество, которое содержится в ананасе. В одном исследовании замечено: бромелайн уменьшал боль, улучшал подвижность суставов, как и НПВС, но при этом легче переносился.2 N-АЦЕТИЛЦИСТЕИН (НАЦ).

Обнаружено: биохимический механизм НАЦ снижает боль, вызванную хроническим воспалением.3 ГЛЮКОЗАМИН. Облегчает состояние больных артритом и способствует восстановлению хрящевой ткани. В одном исследовании с участием пациентов с тяжелым или среднетяжелым остеоартритом бедра и колена зафиксировано, что 1500 мг сульфата глюкозамина и 200 мг Омега-3 жирных кислот по утрам снижали боль и улучшали подвижность суставов.4 ЧЕРЕШНЯ И МАЛИНА. По сути, это созданные самой природой ингибиторы COX. Ученые нашли в этих ягодах особые антиоксиданты, способные подавить действие COX-1 COX-2 подобно ибупрофену и напроксену.5 ПИКНОГЕНОЛ. Это экстракт коры французской приморской сосны и еще один природный ингибитор COX. Во многих научных работах благотворное действие при различных воспалительных заболеваниях, в том числе замечено, что пикногенол уменьшает боль при остеоартрите. В одном исследовании 100 человек с артритом в течение 3 месяцев ежедневно принимали 150 мг пикногенола. В результате у них "существенно снизились болевые ощущения, что помогло уменьшить дозу НПВС". У участников контрольной группы, принимавших плацебо (препарат-пустышку), подобного улучшения не наблюдалось.6 МАГНИЙ. При недостатке этого микроэлемента человек может жаловаться на мышечные судороги, спазмы, напряжение и боль. Неудивительно, что специалисты по боли, как, например, доктор Каплан, людям с хроническими болями - от мигрени фибромиалгии - советуют дополнительно принимать магний. Хорошие его источники - семечки тыквы и подсолнечника, кунжут, орехи кешью, миндаль, темный шоколад, какао, зеленые овощи (шпинат, капуста), бобовые. Но, к сожалению, компенсировать нехватку этого элемента только с помощью продуктов питания сложно.7 РАЦИОН. Исключите из меню жирные и жареные продукты, а также рафинированный сахар, кофе, крепкий чай, энергетики, продукты, содержащие глютен. Некоторые пациенты с остеоартритом отмечают, что неприятные симптомы уменьшаются, когда они убирают из меню пасленовые (помидоры, баклажаны, паприку). Попробуйте придерживаться такого питания в течение месяца и понаблюдайте за самочувствием. Кроме того, чаще включайте в рацион продукты с противовоспалительным действием: коричневый рис, рыбу, курицу, свежие овощи и фрукты.

СОН. Доктор Каплан считает, что и полноценный сон - весьма существенный фактор контроля боли. Снижать болевые ощущения также отлично помогают медитация, йога, упражнения на растяжку, массаж, акупунктура и физиотерапия.