1985 - Рожановская З.В. Психотерапия сексуальных нарушений у женщин (статья)

В последние годы в результате расширения сексологической помощи, а также появления определенного количества сексологической литературы (как медицинской, так и популярной) значительно увеличилось число женщин, обращающихся за медицинской помощью по поводу сексуальных нарушений. Если в 1967 г. женщины составляли всего 1% по отношению к обращающимся за сексологической помощью мужчинам (данные Н.С. Нешкова, Ворошиловград), то в настоящее время этот процент возрос до 20-25 (Консультация по вопросам семейной жизни, Ленинград, 1979).

Основная масса женщин (84%) обращается по поводу половой неудовлетворенности. По-видимому, следует признать некоторую гипертрофию проблемы женского оргазма, имеющую место в настоящее время. Правда, возведение женского полового удовлетворения в одну из основных ценностей брака имеет свои причины. Экономическая, правовая и социальная независимость женщины, естественно, требует ее признания и как личности в семье, и как равноправного сексуального партнера. Уже не дебатируется вопрос, нужен ли оргазм для счастливого замужества женщины. И хотя по данным Ханны Малевской (1967), среди женщин, оценивающих свою сексуальность как низкую, 36 % считали свой брак счастливым, очень счастливым не назвала его ни одна женщина. В 1978 г. в редакцию журнала «Здоровье» приходит письмо женщины: «У меня хорошая семья, заботливый муж, прекрасный отец, но я не чувствую себя счастливой, так как не испытываю полового удовлетворения».

Современная женщина претендует на полную гармонию супружеских отношений, в том числе и интимных. Половое удовлетворение становится одним из факторов стабильности брака, оно определяет комфорт женщины: в супружестве. Половое удовлетворение женщины в определенной мере влияет и на половое здоровье мужчины, так как основное число мужских половых нарушений является результатом невротических срывов у них (невроз ожидания неудачи, упрека и пр.). Изменившееся экономическое и социальное положение мужчины в современной семье нередко и в его представлении основную ценность супружеских отношений переносит на сексуальную сторону брака. Положение Н. Ламара, высказанное им в 1965 г. о том, что женская фригидность - проблема не медицинская, а скорее социальная, находит себе все большее подтверждение. Однако решение этой проблемы женщина (или супружеская пара) ищет в медицинском учреждении, у врача. Интересно соотношение обращений к психологу и к врачу-сексологу по данным индивидуальных посещений и писем в Ленинградскую консультацию по вопросам семейной жизни: оно составляет 1:10. Отсюда понятна та социальная роль, которую имеет лечение сексуальных нарушений у женщин.

В вопросах терминологии и классификации сексуальных нарушений до сих пор нет четкого единства. Термин «половая холодность» (натура фригида) был впервые предложен Паоло Захия в 1720 г. (цит. по Адлеру). Однако этот термин разными авторами трактуется по-разному, а сам по себе является в известной степени психотравмирующим, указывающим на неполноценность женщины. Утверждение Т. Бостанджиева о том, что «холодных женщин нет, есть женщины несогретые», или расхожее утверждение, что «холодных женщин нет, есть неумелые мужчины», не могут быть приняты, так как переносят всю вину за отсутствие полового удовлетворения у женщины на мужчину и являются порочными с точки зрения психотерапевтического воздействия.

Половое влечение - либидо - свойственно каждой психически и физически здоровой женщине. На основе либидо при наличии психической стимуляции формируется половая доминанта в коре головного мозга, обеспечивающая под воздействием физической стимуляции развертывание полового цикла (начало полового возбуждения, «плато», оргазм, разрешение). Отсутствие полового возбуждения и удовлетворения чаще зависит не от женщины и не от мужчины, а от ситуации психологических и интимных отношений, сложившихся в данной паре. Психотерапевтичнее будет утверждение о том, что «холодными женщины не рождаются, а становятся».

Нашедший широкое распространение термин «аноргазмия» отражает лишь одну сторону женской сексуальности - оргазм. Наиболее удачна на сегодняшний день патогенетическая классификация А.М. Свядоща (1974), в которой различаются собственно аноргазмия, обусловленная нарушениями у женщины (редардационная, психогенная, симптоматическая и конституциональная), и дисгамия, обусловленная дезаптацией супружеской пары при сексуальной полноценности женщины. Данная классификация учитывает и характер сексуального влечения: половой акт приятен, половой акт безразличен, половой акт неприятен или вызывает отвращение.

Разделение половой холодности по отношению к половому акту было предложено еще раньше В.И. Здравомысловым (1930). Между половым возбуждением и половым удовлетворением существует тесная взаимосвязь: без наличия полового возбуждения, при котором формируются оргастическая платформа и оргастическая манжетка, невозможно ощущение оргазма; в то же время при отсутствии оргазма половое возбуждение снижается или вовсе исчезает (при постоянном отсутствии оргазма половое возбуждение отмечает лишь 6% женщин - данные диссертации 3.В. Рожановской, 1972).

По-видимому, при отсутствии полового удовлетворения у женщин более удачным следует считать термин «половая неудовлетворенность», предложенный X. Малевской (цит. по Т. Бостанджиеву, 1977).

Нет единого термина для обозначения патологического повышения полового влечения. «Нимфомания» практически является обозначением синдрома, могущего иметь место при гормональной, психической, диэнцефальной и другой патологии. При этом половой цикл развертывается без воздействия психической и физической стимуляции, как бы «спонтанно».

Предложенные на сегодняшний день классификации половых нарушений у женщин обширны, сложны и не совсем удобны (Я.И. Бараш, Д.Л. Буртянский и В.В. Кришталь, В.И. Здравомыслов и др.). Заслуживает внимания классификация по составляющим копулятивного цикла (Г.C. Васильченко и И.Л. Ботнева, 1977) - нарушение нейрогуморальной, психической и генито-сегментарной составляющей. Интересна классификация дисгармоний супружеской пары, предложенная Д.Л. Буртянским и В.В. Кришталем (1979, Харьков), дающая очень много отправных пунктов для психотерапии. Они различают социально-психологическую (или социально-этическую) дезадаптацию, сексуально-поведенческую деадаптацию и дезинформационно-оценочный вариант сексуальной дисгармонии.

Женские сексопатологи г. Ленинграда работают по временной рабочей схеме женских сексуальных нарушений, в которой выделяются:

І. Половая неудовлетворенность

а) относительная - дисгамия и ретардационная;

б) абсолютная - психогенная (по типу фиксации ранее образовавшихся отрицательных условных рефлексов или по типу присоединения отрицательных эмоций - по Н.В. Иванову), органическая (эндокринные, анатомические, астенические и другие факторы) при неврозах.

IІ. Виргогамия и вагинизм.

III. Патологическое повышение полового влечения (эндокринной и диэнцефальной этиологии за исключением гормонообразующих опухолей).

IV. Невротические синдромы (включающие в себя генитальгии, цистальгии, парестезии в области половых органов, дисморфофобии и др.).

При любом сексуальном нарушении оценка этого нарушения (со стороны партнера или самооценка на основе информации) всегда беспокоит пациента больше, чем само нарушение. Подтверждением этому может служить существовавшее определение «удовлетворение без оргазма», когда женский оргазм не возводился в проблему и отсутствие его при хороших психологических взаимоотношениях в семье не воспринималось как ущербность брака. В настоящее время при отсутствии у женщины полового удовлетворения, в первую очередь, возникает психологическая фрустрация - чувство обиды, ущербности, нередко упреки со стороны мужа, неуверенность в прочности брачных отношений и пр. Даже при явных соматических причинах отсутствия оргазма на первом месте стоят психогенные мотивы. Поэтому основный и ведущим методом при лечении сексуальных нарушений у женщин является психотерапия. В большинстве случаев она является единственным патогенетическим методом, в других - наряду с лечением гинекологических, эндокринных и прочих нарушений она абсолютно необходима как симптоматическое лечение. Как правило, при лечении женских сексуальных нарушений используются все известные методики психотерапии. Удельный вес каждой из них зависит от клинической формы и характера заболевания, основного этиологического фактора, а также от личностных и характерологических особенностей пациентки, ее ценностных ориентаций, установок и пр.

Психотерапия женских сексуальных нарушений начинается с психотерапевтического анамнеза и установления контакта между пациенткой и врачом. Если женщина обращается к врачу-сексопатологу, то она уже в значительной мере преодолела психологический барьер. Тем не менее это не снижает требований к такту и деликатности врача. Желательно, чтобы психотерапевтический прием сексологических больных проводился без присутствия третьего лица, при достаточной звукоизоляции кабинета и уютности его интерьера.

Жалобы представляют собой благодатное поле для проведения вводной психотерапии в виде:

- снятия представлений об «исключительности» страдания (особенно это имеет значение при повышении полового влечения, виргогамии и вагинизме);

- коррекции «масштаба переживаний» (по С.С. Либиху);

- методики «угадывания симптомов», что вселяет в женщину уверенность в компетентности врача;

- создания положительной установки на перспективы лечения.

При разборе жалоб женщины в первую встречу не следует объявлять их несущественными, так как это затруднит психотерапевтический контакт. Переориентация психологических ценностей может проводиться лишь при последующих посещениях на фоне рациональной психотерапии. Отношение к жалобам должно бать внимательным, сочувственным и в то же время оценивающим.

Психотерапия половой неудовлетворенности

При собирании психотерапевтического анамнеза используются все данные его, начиная с паспортных: возраст женщины, продолжительность половой жизни, семейное положение обсуждаются вместе с женщиной в плане влияния их на половое удовлетворение (в молодом возрасте недостаточность биологического уровня либидо, психологическая скованность - как причины ретардационной аноргазмии; страх перед нежелательной беременностью, неуверенность в прочности отношений при внебрачной половой жизни могут быть причиной психогенной аноргазмии и пр.).

Немаловажное значение имеет обсуждение данных гинекологического анамнеза, так как женщине свойственно связывать сексуальную функцию с состоянием ее половой сферы. Данные гинекологического анамнеза следует использовать для убеждения женщины в ее половом здоровье и сексуальной полноценности. Своевременное начало менструаций и регулярный менструальный цикл, отсутствие тяжелых гинекологических заболеваний позволяют утверждать, что половая неудовлетворенность не является следствием каких-либо нарушений в организме женщины.

Вопрос о наличии и исходах, а также течении беременностей также важная веха сбора психотерапевтического анамнеза. Если беременностей не было, то следует разъяснить женщине, что между генеративной и сексуальной функцией женского организма прямой связи нет. Тем более наличие оргазма не является обязательным условием для зачатия. До сих пор распространено мнение, что лишь после родов в полной мере формируется сексуальность женщины. Нередко этого мнения придерживаются и врачи, говоря: «После родов начнете ощущать половое удовлетворение». Такая ориентация неправильна и чревата разочарованием, так как изменение психологических взаимоотношений в семье, увеличение физической нагрузки для женщины-матери, астения в результате беременности, родов, кормления грудью, гормональные сдвиги во второй половине беременности в сторону увеличения прогестинов, остающиеся и в период лактации, способствуют не повышению сексуальности, а скорее снижают ее. По данным Института акушерства и гинекологии АМН СССР, 14% женщин, обратившихся по поводу половой неудовлетворенности, отмечали вторичное исчезновение полового чувства после родов.

Аборты также оказывают отрицательное влияние на женскую сексуальность и психогенно (страх перед новой беременностьо и повторением психотравмирующей операции - искусственного аборта) и соматогенно (нарушение трофики, а следовательно, и чувствительности нервных окончаний, расположенных в половых органах; М.А. Петров-Маслаков, 1965). Во время гинекологического анамнеза необходимо также выяснить, какими контрацептивными средствами пользуется супружеская пара. Средства предохранения от беременности не должны вызывать психологической напряженности перед половым сближением, а также не должны искажать естественное течение полового акта.

При оценке данных гинекологического анамнеза могут быть выявлены различные заболевания женской половой сферы: дисфункциональные расстройства яичников, воспалительные заболевания, эрозии шейки матки, доброкачественные новообразования и др. Не рекомендуется трактовать гинекологическое заболевание как причину сексуального нарушения. Нередко гинекологические заболевания (особенно застойные воспалительные процессы матки и ее придатков) являются не причиной, а следствием половой неудовлетворенности. Правильно собранный и оцененный гинекологический анамнез позволяет не только провести психотерапевтическое воздействие, но и выяснить или отвергнуть соматический фактор в этиологии сексуального нарушения.

Основная часть анамнеза - это оценка данных о психосексуальной жизни пациентки и, в первую очередь, оценка ее психологических взаимоотношений с мужем.

Женское половое удовлетворение, непосредственно оргазм, возникают как результат адекватного раздражения специфических эрогенных зон и «разрешения от полового напряжения, возникшего в ответ на психическую и физическую стимуляцию» (из работы В. Мастерса и В. Джонсон, цит. по Н.А. Менкесу). Для возникновения оргазма, в первую очередь, необходимо наличие полового напряжения (возбуждения), которое паступает на определенном биологическом фоне (уровень половых гормонов), при обязательном налични психологической настроенности, адекватной для данной женщины физической стимуляции («мелодия любви» по Н.В. Иванову) и при наличии достаточного общего жизненного тонуса. Ввиду небольшого количества андрогенов и отсутствия постоянного физического полового напряжения у женщины, основную роль в формировании полового возбуждения у нее играет психологический фактор. Вначале включается личностный компонент, а затем к нему присоединяется чувственный. При этом личностный компонент является ведущим на протяжении всего полового общения, и при нарушении его возникает торможение уже сформировавшегося чувственного компонента.

Психологическая позиция женщины определяется всем уровнем ее взаимоотношений с мужем и, в первую очередь, восприятием его как личности. «Женщина должна видеть в своем избраннике если не героя, то хотя бы вполне достойного человека» (И.Л. Ботнева, 1977). Эта сторона так называемых социально-психологических взаимоотношений должна быть тщательно исследована психотерапевтом, тем более что при современном социально-культурном статусе женщины мужчина нередко недостаточно воспринимается ею. Для полноценной психической стимуляции необходимо не только трезвое рациональное восприятие мужа как достойной личности, но и чувство любви к нему, эмоциональная вовлеченность. Именно яркое чувство любви дает ряду женщин возможность испытывать половое возбуждение и без физической стимуляции. О характере физической стимуляции мы узнаем при выяснении ситуации полового сближения: проговариваются наличие и характер предварительных ласк, чувствительность эрогенных зон, диапазон приемлемости.

Нередко от пациентки можно услышать: «У меня эрогенных зон нет». Подобное утверждение заставляет вновь вернуться к психологическим межличностным отношениям, нарушение которых зачастую препятствует восприятию физических раздражений. Нечувствительность эрогенных зон может также быть вызвана фиксацией психосексуальных травм в прошлом, на что также должно быть обращено внимание в анамнезе. К. Имелинский считает, что чем в более раннем возрасте имела место психосексуальная травма, тем глубже она фиксируется, так как падает на незрелую личность. Наличие эпилога при половом общении («ласк последействия») также оказывает влияние на половое удовлетворение женщины. В сексологическом анамнезе выясняются вариабельность позиций при половом сближении и субъективная оценка женщиной половых способностей и сексуального поведения мужа.

Одна из важных сторон анамнеза - выяснение и оценка внекоитальных проявлений сексуальности. К ним относятся эротические сновидения, наличие которых должно быть расценено как подтверждение нормальной биологической стимуляции и служит хорошим прогностическим признаком; мастурбация, которая нередко становится основой для формирования комплекса ущербности; петтинг. Используя данные анамнеза, необходимо ненавязчиво выяснить степень утомления женщины, режим труда, жилищные условия, чтобы в последующей рациональной психотерапии, не делая акцента на этих моментах, все-таки внести соответствующие коррективы.

После сбора анамнеза и установления его в процессе контакта с пациенткой врач на последующих приемах переходит к рациональной психотерапии, которая в большинстве случаев является ведущей методикой при лечени половой неудовлетворенности. Выбор метода директивной или разъяснительной рациональной психотерапии зависит от личности пациентки, а также от опыта и личностных особенностей врача. Предпочтительнее недирективная, «сократовская» форма рациональной психотерапии. Логическое понимание развития сексуального нарушения, перестройка отношения к ситуации, формирование новой оценки ее, как правило, дают положительный результат. При проведении рациональной психотерапии следует учитывать преобладание у большинства женщин эмоционального начала над логическим и умело пользоваться этим при убеждении и внушении, учитывая особенности женской психологии.

Первым звеном рациональной психотерапии следует считать «дезактуализацию» оргазма, чтобы не создать из него «доминирующую» идею и снять судорожное стремление добиться оргазма «во что бы то ни стало», что само по себе уже является тормозным психогенным фактором. Необходимо разъяснить зависимость сексуальных переживаний от психологических взаимоотношений, взаимной любви, доверия, «принятия» друг друга. Далее необходимо строить рациональную психотерапию на принципах разъяснительно-информативной работы, так как во многих случаях причиной половой неудовлетворенности является дезинформационно-оценочный вариант. Необходимо разъяснить женщине различие в психологии и физиологии полового общения у мужчины и женщины, различие в скорости и факторах возникновения половых реакций у того и у другой. Известная «нетерпеливость» мужчины, которая нередко принимается женщиной за проявление неуважения и эгоизма, может быть проявлением его страстности и любви к ней. Наличие некоторой независимости процесса эякуляции может не давать мужчине возможности полностью координировать свои действия с потребностями женщины.

С самого начала психотерапевт должен подчеркнуть, что половой акт - это парная функция, в благоприятной реализации которого оба партнера должны участвовать одинаково активно и заинтересованно. Активное участие женщины начинается с создания положительной психологической установки на половое сближение, а именно: восприятие мужа как личности и как сексуального партнера, принятие его «мелодии любви», отношение к самому половому сближению не как к обязанности, но как к средству выражения любви, привязанности, доверия. Здесь уместно привести фразу А.Н. Толстого: «Новое, могучее, с девственной силой чувство поднималось в них: в нем - радость желания ее, в ней (женщине) - радость ощущения его радости». По статистике, 27% женщин испытывают половое возбуждение под влиянием только психогенной стимуляции - чувства любви, эротических представлений и фантазий. Значение эротических фантазий должно быть подчеркнуто уже при рациональной психотерапии, разработка и углубление их проводятся в процессе аутогенной тренировки.

Большое внимание должно быть уделено эротическим ласкам. Необходимо выяснить «диапазон приемлемости» ласк у женщины и во время беседы способствовать расширению его по принципу «в любви все дозволено» (С.И. Консторум). Причиной сужения диапазона приемлемости могут быть строгое воспитание, искаженная информация о половых отношениях, грубость мужа. Расширяя понятие о дозволенности у женщины и формируя у нее активность сексуального поведения (и раскованность его), необходимо помнить о возможности «узкого диапазона приемлемости» у мужчины, чтобы не вызвать дополнительного конфликта. Если в супружеской паре имеется несоответствие диапазонов приемлемости, то психотерапевт должен брать сторону того из супругов, у которого диапазон приемлемости уже. То же касается и рекомендации вариантов позиций при половом сближении, необходимых для адекватного раздражения оргастических эрогенных зон у женщины.

Известно, что наиболее чувствительными к эротическим раздражениям являются участки тела, в которых расположены половые «тельца Догеля». У женщины максимальная плотность расположения их в области клитора, малых половых губ, наружной трети влагалища. Расположение половых телец на клиторе не симметрично, чем объясняется неодинаковая чувствительность разных его участков. Может иметь место эктопическое расположение оргастических эрогенных зон, как например, описанная в книге А.М. Свядоща «Женская сексопатология» оргастическая эрогенная зона в области колена. Поэтому половое удовлетворение является в известной мере результатом поиска обоими сексуальными партнерами адекватных по количеству и качеству раздражений, причем в этом поиске женщина должна играть достаточно активную роль. При проведении рациональной психотерапии необходимо учитывать неизбежное вовлечение второго партнера в сексуальное нарушение. Поэтому женщине необходимо разъяснить особенности психологии мужчины, его самооценки, а также влияние ее сексуального поведения на половые способности мужчины.

Идеальным вариантом было бы проведение рациональной психотерапии с супружеской парой. Но нередко женщина скрывает от мужа свою половую неудовлетворенность или муж отказывается посетить врача, считая себя невиновным в сексуальной дисгармонии. Так как односторонняя психотерапия в ряде случаев оказывается неэффективной, то нельзя при лечении половой неудовлетворенности женщины отказываться от библиотерапии. Для мужа подбирается литература научно-популярного характера о женской психологии и физиологии, а также по психогигиене половой жизни (К. Имелинский, В.Д. Кочетков, И.Ф. Юнда, Л.А. Богданович и др.). Для женщины элементы психогигиены лучше преподносить в психотерапевтическом сеансе рациональной психотерапии, а подбор литературы производить с целью вызывания эротических образов и фантазий.

Очень важна методика косвенной психотерапии, заключающаяся в гинекологическом осмотре в процессе лечения и фиксации пациентки на положительных сдвигах в динамике (увеличение чувствительности клитора и передней стенки влагалища, изменение слизистой оболочки влагалища, улучшение мышечного тонуса тазового дна и пр.). Сам гинекологический осмотр уже является «вооруженной» психотерапией, во время которой врач убеждает женщину в ее сексуальной полноценности.

Аналитическую психотерапию желательно применять, когда в основе сексуального нарушения имеется фиксация ранее образовавшихся отрицательных условных рефлексов, не осознанных пациенткой. В этих случаях целесообразно детально в воспоминаниях воспроизвести имевшую место психотравмирующую ситуацию с целью перевода зафиксированного отрицательного отношения из бессознательного в сознательное с последующим отреагированием. В данном случае используется сочетание катарсиса и рациональной психотерапии.

К косвенной психотерапии относится также назначение лекарственных препаратов при половой неудовлетворенности. Если назначение средств, направленных на повышение половой возбудимости, является делом специалиста гинеколога-эндокринолога и может осуществляться лишь после соответствующего обследования по тестам функциональной диагностики (кстати и оно тоже должно быть психотерапевтически подкреплено), то назначение седативных и тонизирующих средств может проводить с положительным эффектом психотерапевт.

Последнее время стал проявляться интерес к музыкотерапия при лечении неврозов. Музыкотерапия оживляет эмоциональность, благотворно действует на физиологические процессы в организме (Л.С. Брусиловский, 1979). За рубежом музыкотерапия широко используется при лечении сексуальных дисгармоний. Отдельные попытки применения ее имеются и в нашей стране (С.А. Гуревич). При музыкотерапии сексуальных дисгармоний подбираются ритмы и мелодии, способствующие эмоциональной раскованности, расслаблению; затем они сменяются ритмами, направленными на активацию. Музыка способствует отвлечению от повседневных забот, созданию хорошего настроения. Музыкотерапия может быть предложена индивидуально женщине и супружеской паре. Подбор музыкальных произведений не может быть стереотипен, так как индивидуальные особенности музыкального восприятия зависят от степени музыкальной подготовки, интеллектуальных и эмоциональных особенностей. Музыкальную программу рекомендуется записать на магнитофонную пленку для использования в домашних условиях.

В основе половой неудовлетворенности часто лежит неумение женщины расслабиться, отдаться сексуальным ощущениям, «расковаться». Поэтому ценной методикой психотерапии является аутогенная тренировка. Это одно из важных звеньев комплексного лечения неврозов, развившихся вследствие сексуальных дисгармоний и психогенной половой неудовлетворенности (И.А. Копылова, 1968).

Аутогенная тренировка первой ступени направлена на овладение вегетативной саморегуляцией. Помогая устранять или смягчать неприятные ощущения и переживания, вызванные половой неудовлетворенностью (физиологическая фрустрация), упражнения первой ступени по Шульцу позволяют пациентке вызвать у себя необходимые приятные ощущения. Особенно важны упражнения, вызывающие мышечное расслабление и тепло в определенных участках тела. Пациентка должна последовательна овладеть всем комплексом упражнений. Тогда она овладеет и вызыванием ощущения локального тепла в органах малого таза и половых органах. Рекомендуя подобное упражнение, не следует обращать внимание женщины на специфическое действие его, а дать ей возможность самостоятельно обнаружить нужный терапевтический эффект и сделать из этого соответствующие выводы. Проводить аутогенную тренировку в группах, специализированных по этому диагнозу, нецелесообразно. Женщины с половой неудовлетворенностью могут быть включены в общие группы аутогенной тренировки.

Большое лечебное значение имеет также вторая ступень аутогенной тренировки, например, тренировка эмоций и представлений. В данном случае допустима специально подобранная группа, в которой после обязательных вводных занятий предлагается эротическая тематика.

Применение гипнотерапии при половой неудовлетворенности целесообразно как заключительный этап лечения и при установке пациентки на «гипноз». Если аутогенную тренировку предпочтительно проводить в индифферентной группе, то гипнотерапия должна быть индивидуальной. При проведении групповой гипнотерапии следует применять «закрытое внушение» - отдых, снятие тревоги, «все, что Вас беспокоит - проходит...» В группе может быть также использован метод «нашептывания». Схема сеанса: введение в гипноз, «закрытое внушение», мотивированное индивидуальное внушение путем нашептывания, выведение из гипноза. Полезны сеансы удлиненной гипнотерапии (В.Е. Рожнов).

При применении гипнотерапии следует предварительно установить в психотерапевтическом анамнезе этиологические факторы расстройства. Мотивированное внушение должно быть в большей мере направлено на снятие напряженности, успокоение, расслабление, снятие тревожных мыслей. Не следует в первых же сеансах гипнотерапии стремиться вызвать сексуальные ощущения. Примерная тематика внушения должна быть такова: «…Вам спокойно, по всему телу разливается приятное тепло, тепло охватывает Ваши руки, ноги. Тепло разливается по животу. Горячая волна струится по всем Вашим сосудам...». Одновременно в мотивированном внушении может проводиться коррекция отношения к ласкам мужа: «…Его руки касаются Вашего тела, ласкают Вашу грудь. Его ласки приятны, от них спокойно, хорошо. Ощущения тепла усиливаются...».

С каждым последующим сеансом гипнотерапии мотивированное внушение становится все более сексуально направленным. После окончания сеанса желательно, чтобы пациентка сама рассказала об ощущениях, которые она испытывала, без наводящих вопросов со стороны врача. Слово «оргазм» при гипнотическом внушении употреблять не следует. Гипнотическое внушение в первую очередь должно быть направлено на снятие невротических наслоений и изменение реакции личности на сексуальное расстройство. При половой неудовлетворенности гипнотерапия эффективна в случаях с простой этиологией, при фиксации ранее образовавшихся отрицательных рефлексов, зафиксированных установках, убежденности в невозможности испытывать сексуальные ощущения. Неэффективной гипнотерапия оказывается при неустранимых конфликтах, чаще личностного порядка. Поэтому, приступая к гипнотерапии, необходимо четко представлять себе целесообразность последней в каждом конкретном случае.

Психотерапия при виргогамии и вагинизме

Виргогамией, или «девственным браком» (термин предложен A.М. Свядощем), называется невозможность начать половую жизнь при нормальной потенции мужчины. Вначале сопротивление женщины, делающее половой акт невозможным, в определенной мере осознанно и может быть сознательно преодолено - это мы считаем виргогамией. С течением времени или при невротической структуре личности сопротивление приобретает вид патологического неосознанного рефлекса - тогда речь половом неврозе - вагинизме.

Тактика психотерапевтического лечения в обоих случаях различна. Общим является обязательное снятие представления об «исключительности» страдания и создание уверенности в успехе лечения приведением сходных примеров из практики врача, закончившихся полным излечением. В этих случаях полезно иметь письма от излечившихся пациенток. При виргогамии ведущим методом оказывается рациональная психотерапия, во время которой объясняется строение женских половых органов и исследуются причины возможных неудач.

Необходима косвенная психотерапия, заключающаяся в гинекологическом исследовании с тщательным анализом полученных данных. Первоочередной причиной виргогамии являются страх женщины и торопливость мужа, в результате чего непроизвольно возникает спазм m. constrictor cunni, усугубляющий болевые ощущения при попытке к введению полового члена во влагалище. Другой причиной может быть гипертрофия больших половых губ, высокая, низкая или корытообразная промежность, неправильное положение женщины при половой близости, когда ось влагалища не соответствует направлению полового члена. Если страх не зафиксировался, то рациональная психотерапия, подкрепленная соответствующими чертежами или рисунками, оказывается вполне достаточной. При более продолжительной виргогамии (более полугода) косвенное воздействие заключается не только в гинекологическом осмотре, но и во введении во влагалище женщины гинекологических зеркал (Куско) возрастающей величины. Желательно также применение «плацебо» в виде микроклизм.

Чем дольше продолжается состояние «девственного брака», тем затруднительнее лечение, так как сопротивление становится неосознанным, возникает половой невроз - вагинизм, и излечить его методиками рациональной психотерапии, как правило, не удается. Для лечения вагинизма В.И. Здравомысловым предложена развернутая схема, при применении которой он имел успех почти в 100% случаев. Схема состоит в следующем:

- подробный анамнез - выяснение психогении;

- разъяснительная беседа о вагинизме;

- убеждение, что лечение будет абсолютно безболезненным;

- тренировочная гимнастика бедер (на стуле и на лежанке);

- дыхательная гимнастика брюшного пресса;

- гипнотическое внушение - снятие страха;

- наружный осмотр на кресле (в бодрствующем состоянии);

- ректальный осмотр;

- расширение отверстия гимена;

- домашнее задание по тренировочной гимнастике бедер и брюшного пресса.

Между этими элементами при каждом посещении проводится сеанс гипнотерапии. По данным Ленинградского института акушерства и гинекологии, лечение вагинизма без применения гипнотерапии неэффективно.

Психотерапия патологически повышенного сексуального влечения

Данное болезненное состояние требует особого внимания психотерапевта, так как причиняет женщине тяжелые моральные страдания. В молодом чадородном возрасте оно наблюдается в результате психических травм (смерть близкого человека, тяжелый конфликт и пр.), в климактерическом периоде - чаще при имевшей место ранее неполноценной половой жизни (раннее вдовство, слабая потенция мужа, нерегулярная половая жизнь). Половой акт и в том, и в другом случае полового возбуждения не снимает. В особо тяжелых случаях половое возбуждение переходит в спонтанный судорожный оргазм, требующий назначения спазмолитиков.

Психотерапия должна, в первую очередь, успокоить женщину в плане моральных оценок, а также развенчать «неповторимость ситуации». Этиологический фактор при повышении полового влечения далеко не всегда удается выявить, изучить патогенетические механизмы каждого случая также возможно не всегда, поэтому рациональная психотерапия при патологическом повышении полового влечения малоэффективна. Основное значение приобретает косвенная психотерапия в виде лечебных манипуляций - хлорэтиловая блокада области ромба Михаэлиса, новокаиновые блокады и др. При навязчивой мастурбации применялась новокаиновая блокада области клитора. Не являясь патогенетическим лечением, она оказывала положительный эффект за счет психотерапевтического воздействия.

Показана гипнотерапия, направленная на успокоение больной, снятие у нее чувства вины, порочности, невротических настроений. В гипнотическом внушении следует подкреплять данные при беседе рекомендации, направленные на снижение полового влечения: отвлечение различными делами и заботами, посильный физический труд, сон в прохладном помещении после душа комнатной температуры, холодные обтирания, соотвествующий пищевой режим с исключением пряностей, алкоголя и др.

Помимо психотерапевтических мероприятий при повышении полового влечения необходима медикаментозная терапия препаратами монобромистой камфоры, реже гормональная терапия, которую проводит гинеколог-эндокринолог после соответствующего обследования. Задача психотерапевта - укрепление личности больной и успокоение ее.

Психотерапия при генитальгиях и прочих сексуальных расстройствах

В группу половых неврозов включается множество клинических форм, объединенных психогенной этиологией расстройств при отсутствии анатомических поражений. Это, в первую очередь, генитальгии - болезненные ощущения в области чаще наружных, реже внутренних половых органов. В основе их лежит половая неудовлетворенность или фиксация возникших представлений о неполноценности сексуальной сферы. Болевые ощущения, испытываемые больной постоянно или в связи с половым актом, в свою очередь являются этиологическим фактором половой неудовлетворенности. Нередко возникает отрицательное отношение к половому сближению из-за боязни болевых ощущений, сам коитус трактуется как болезненный при отсутствии к тому объективных причин. Генитальгии могут иметь рентный характер у больных истерией.

При лечении вслед за психотерапевтическим анамнезом, направленным на выяснение психогении (часто в ее основе лежит дезадаптация социально-психологического порядка - неприятие личности мужа, его ценностных установок, реже - сексуально-поведенческий тип дисгармонии), требуется применение косвенной психотерапии в виде гинекологического осмотра (при ней нецелесообразно резко убеждать пациентку в полном отсутствии у нее каких-либо анатомических изменений, так как это воспринимается как недоверие врача к ее жалобам). После этого обязательной методикой является гипнотерапия с приведением женщины в возможно более глубокую степень гипнотического сна (Н.В. Иванов, 1974). Рекомендуется императивное внушение об исчезновении болей. В некоторых случаях бывает достаточно одного-двух сеансов гипнотерапии. Чаще вначале проводится седативное внушение, а затем мотивированное, которое направлено на перестройку отношения больной к психогенному фактору, вызвавшему генитальгию. При невозможности выявить из анамнеза психотравмирующий агент следует продолжить анамнез с выяснением всех жизненных обстоятельств. Методика психотерапии совпадает с общей методикой лечения неврозов.

Частой жалобой, особенно у женщин в климактерическом периоде, являются парестезии в виде зуда, жжения, покалывания и прочих неприятных ощущений в области наружных половых органов. Нередко в основе парестезий лежат гормональные нарушения, усугубленные невротической реакцией на них, тем более что в климактерическом периоде имеется нарушение нервных процессов в коре головного мозга и в подкорковых образованиях. Выяснение обстоятельств сексуальной жизни, перенесенных заболеваний в прошлом, исключение сахарного диабета позволяют перейти к косвенной психотерапии (назначение смягчающих мазей) и к гипнотерапии, направленной на успокоение и снятие неприятных ощущений. Особое место среди невротических нарушений занимают цистальгии - возникновение острого асептического цистита после каждого полового акта. Хотя цистальгии считают следствием нарушения эстрогенного метаболизма, в основе их чаще бывает психогенный фактор - возникшее в силу каких-то причин неприязненное отношение к половой близости и фиксация этого отношения. Возникновение явлений острого цистита рассматривается как защита от половой близости. После выяснения психогении для лечения цистальгии применяются успокаивающие средства и гипнотерапия с седативным, а затем мотивированным внушением.

Дисморфофобия - невротический синдром дезинформационного характера, наиболее свойственен подростковому возрасту. Это достигшее уровня невротической фиксации опасение по поводу недостаточного развития молочных желез, неправильного строения наружных половых органов и пр. Необходимо выяснить источник информации, послуживший причиной дисморфофобии, развенчать его, а затем в ходе рациональной психотерапии дать правильную информацию и установку. Гипнотерапия в этих случаях не требуется.

Среди невротических синдромов встречаются казуистические случаи, которые В.И. Здравомыслов назвал «редкими расстройствами». Так, он описывает случаи появления отека Квинке, возникающего при каждом половом акте. Автору известен случай генерализованного фурункулеза, сопровождавшего каждый половой акт. Подобные формы всегда имеют психогенную этиологию, нередко неосознанную больной. Поэтому при редких формах невротических расстройств требуется особенно тщательный анамнез с экскурсами в далекое прошлое для выяснения психогении. В дальнейшем лечение проводится методикой катарсиса, подкрепленного рациональной психотерапией, а при необходимости и гипнотерапией.