1974 - Карвасарский Б.Д. Неврозы как болезни личности (статья)

Сохранение и укрепление здоровья человека в условиях возрастающего напряжения современной жизни все в большей степени привлекает внимание социальных и медицинских наук. Врачи и психологи, социологи и педагоги на протяжении последних лет неоднократно обсуждали эту проблему на международных и всесоюзных съездах, конференциях и симпозиумах. В Стокгольме состоялись международные симпозиумы «Общество, стресс и болезни» с участием советских специалистов. В Москве представители медицины и ряда пограничных областей обсуждали вопросы, связанные с ролью психических факторов в происхождении, течении и лечении заболеваний внутренних органов и других болезней. Специально обсуждались проблемы медицинской педагогики.

Проблемы влияния психики на организм человека важны и актуальны не только сегодня, но и, вероятно, в неменьшей мере явятся проблемами будущего, так как можно не без оснований ожидать, что влияние психических воздействий на организм будет тем большим, чем больше будет развиваться человеческая психика.

Среди так называемых психогенных заболеваний, в возникновении которых определяющую роль играют неблагоприятные влияния жизненных трудностей и потрясений, особое место занимают неврозы. Один из крупнейших психоневрологов нашей страны В.Н. Мясищев, ученик В.М. Бехтерева и А.Ф. Лазурского, внесший важный вклад в разработку учения о неврозах, определяет невроз как болезнь личности, «возникающую вследствие конфликта человека с окружающей его действительностью, конфликта, разрушающего его социальные связи, изолирующего его». Что же касается сущности неврозов, мозговых механизмов их возникновения, то здесь начало подлинно научному пониманию неврозов положили исследования выдающихся русских физиологов И.П. Павлова и Н.Е. Введенского. Исследования И.П. Павловым экспериментальных неврозов у животных и анализ невротических состояний у человека позволили ему определить невроз как хроническое длительное нарушение нормальной высшей нервной деятельности, вызываемое перенапряжением нервных процессов в коре больших полушарий головного мозга под действием неадекватных по силе или длительности внешних раздражителей.

Из приведенных определений неврозов вытекает значение этой области психоневрологии. Здесь прежде всего необходимо отметить пограничный характер неврозов, с одной стороны, с психической нормой и, с другой - с «большой» психиатрией, невропатологией, клиникой внутренних болезней и другими медицинскими дисциплинами.

Поскольку неврозы выступают как болезни личности, успехи в их изучении позволяют лучше представить личностные, психологические аспекты и тех заболеваний, которые обусловлены в основном патологическими механизмами биологической природы. Это представляется особенно важным в настоящее время в связи с развитием в медицине концепции реабилитации прежде всего того ее раздела, который называется психологической реабилитацией.

От успехов в изучении неврозов в существенной мере зависит развитие медицинской педагогики, психогигиены и психопрофилактики, то есть тех дисциплин, которые прямо связаны с разработкой чрезвычайно актуальной сегодня более общей проблемы адаптации и деадаптации человека в современном мире. В особенности это важно при эмоциональной напряженности и в более или менее необычных условиях (космическое пространство, Арктика и Антарктика, глубины океана и др.).

История развития учения о неврозах характеризуется постоянной теоретической борьбой двух основных тенденций. Одни исследователи считают, что возникновение неврозов полностью обусловлено патологическими механизмами чисто биологической природы, хотя и не отрицают роли психических факторов в качестве пускового механизма и возможного условия возникновения невроза. Однако сам этот психический фактор выступает лишь как одна из многих возможных и равноценных внешних вредностей, нарушающих нормальную деятельность. Такое понимание психогенного характера заболевания неврозом является весьма ограниченным. Естественно, что сторонники этого направления связывают успехи в изучении неврозов с дальнейшим прогрессом биологических исследований в патологии и совершенствованием техники лабораторных исследований. Чаще в скрытой, а иногда и в явной форме сторонники этого направления высказываются о том, что прогрессивной тенденцией в изучении неврозов является непризнание их как самостоятельной формы болезней человека вообще в силу постоянного и все большего сужения их границ.

В значительной степени реакцией на первую является вторая тенденция, последователи которой считают, что вся клиническая картина неврозов может быть выведена из одних лишь личностных психологических механизмов. Что же касается любого медицинского исследования, то получаемая с его помощью информация рассматривается ими как принципиально безразличная для понимания клиники, происхождения и лечения неврозов.

Оба направления в изучении неврозов имеют некоторые объективные основания, объясняемые особенностями возникновения этих заболеваний, в которых в чрезвычайно сложных взаимосвязях представлены как биологические, так и психологические механизмы. В этом смысле преимущественное внимание к отдельным сторонам механизмов возникновения неврозов представляет своеобразный уход от трудностей, синтеза, который на данном этапе их изучения, по-видимому, еще не может быть обеспечен. Некоторые надежды на то, что попытки синтеза уже сегодня могут быть продуктивными, определяются тем, что представителями условно-биологического и психологического направлений получено большое количество фактов как в области биологии, так и в области психологии неврозов. В отношении последних необходима определенная осторожность и критическое отношение, так как основная масса их получена представителями фрейдистского и неофрейдистского направлений, не имеющих под собой достаточной научной основы.

Актуальность поисков более эффективных путей для синтеза данных о биологических и психологических механизмах неврозов в связи с задачами дальнейшего развития их теории и лечебной практики может быть проиллюстрирована одним примером. Всемирная организация здравоохранения в 1971 году провела в Ленинградском психоневрологическом институте имени В.М. Бехтерева национальный семинар по неврозам. Предварительно участникам семинара, ряду крупнейших советских специалистов в этой области, были разосланы истории болезни пациентов, леченных в одной из клиник Швейцарии. На семинаре были сопоставлены оценки характера болезни советскими и зарубежными специалистами. Оказалось, что группой зарубежных ученых-экспертов почти во всех случаях единодушно был установлен диагноз невроза, то есть психогенного заболевания, и, следовательно, отмечалось значение главным образом психологических личностных механизмов в происхождении болезни. В то же время советские ученые наряду с психологическими механизмами на основании тех же историй болезни во многих случаях подчеркивали значение органической мозговой недостаточности и диагностировали у тех же больных более широкий круг заболеваний, выходящих за пределы чистых психогений.

Возможности реализации системного подхода к изучению неврозов, синтеза их психологического и физиологического понимания в значительной мере обеспечиваются в нашей стране, во-первых, строго клиническим характером учения о психогенных заболеваниях человека и, во-вторых, существенными успехами в изучении психологии больных неврозами с позиций материалистической психологии и, в частности, материалистического учения о личности.

На последнем мы хотели бы остановиться несколько подробнее, учитывая задачи настоящего сборника.

При изучений социально-психологических аспектов неврозов специального внимания заслуживает анализ неблагоприятных жизненных ситуаций как основы невротического срыва, а также значение в происхождении неврозов таких социально-психологических характеристик, как образование, профессия, материальное положение больных. Приведем некоторые данные, полученные сотрудниками клиники неврозов института имени В.М. Бехтерева при статистической обработке 1000 историй болезни.

Для анализа были отобраны 643 истории болезни лиц, страдавших чистыми формами неврозов. Среди психотравмирующих ситуаций преобладали семейно-бытовые (в том числе сексуальные) - у 517 больных и производственные - у 205 больных.

Семейно-бытовые психические травмы у 75 больных были связаны со смертью и тяжелыми заболеваниями близких. Значительное место занимали плохие взаимоотношения между супругами. У 51 больного это были ссоры и конфликты, у 20-конфликты супругов с родственниками, у 24 - нелюбовь одного из супругов к другому, у 26 - измена одного из супругов, у 30 - развод как завершающий момент разрыва семейных связей, у 9 больных отмечена роль ревности. Имели значение и другие патогенные моменты: личная неустроенность (8), бесплодие (7).

Среди патогенных производственных ситуаций у 37 больных отмечены служебные конфликты, у 55 - нервный напряженный характер работы и переутомление, у 22 - трудность работы, у 11 - неудовлетворенность работой, у 9 - неправильное увольнение, у 7 - угроза суда за правонарушения, у 9 - перевод на нижеоплачиваемую работу и пр. У 170 больных отмечено сочетание некоторых из указанных выше патогенных моментов, в различные сроки предшествовавшие невротическому срыву.

Наибольшее число больных - 372 - имели среднее и неполное среднее образование, 147 - высшее и 124 - начальное. Некоторые материальные затруднения испытывали 37,5% больных, среднеобеспеченных был 51%, высокообеспеченных - 11,5%. Эти данные позволяют считать, что ни образование, ни материальное положение заметной роли в генезе невроза не играют.

В последние годы выполняется ряд исследований, направленных на установление степени «неврозогенной» вредности различных профессий. В этом плане на основании проведенного статистического исследования. были получены следующие данные. Среди заболевших 82 человека принадлежали к инженерно-техническим профессиям (62 инженера), медицинских работников было 55 (28 врачей), педагогов - 46, учащихся - 33, финансово-экономических работников (бухгалтеры, счетоводы, экономисты) - также 33, разнорабочих - 25, слесарей - 21, сельскохозяйственных рабочих - 13. Остальные профессиональные группы были представлены единичными больными. Так как инженерно-технические, медицинские работники и педагоги не составляют групп, преобладающих в населении, то очевидно, что они заслуживают в психогигиеническом плане специального внимания.

Перечисленные выше психотравмирующие моменты едва ли могут рассматриваться как причины неврозов, так как очевидно, что они нередко бывают и у здоровых людей. И вряд ли этому противоречит тот факт, что у больных неврозами описанные психотравмирующие ситуации в целом встречаются значительно чаще, чем у здоровых.

Патогенность внешних обстоятельств жизни проявляется лишь в сочетании с соответствующим отношением к ним личности. В работах В.Н. Мясищева, его сотрудников Р.А. Зачепицкого и Е.К. Яковлевой и других раскрывается диалектическое единство объективных и субъективных факторов возникновения и развития невротического конфликта. Психоаналитическим, фрейдистским позициям, поиску «вытесненных» инстинктивных влечений как основы конфликта наши ученые противопоставляют анализ невротического конфликта с позиций психологии отношений, требующей раскрытия соотношений и взаимодействия неблагоприятных жизненных ситуаций и особенностей личности больного, сложившихся в процессе развития в определенной социально-бытовой среде.

Указывая, что невротический конфликт представляет собой несовместимость, столкновение противоречивых отношений личности, В.Н. Мясищев подчеркивает вместе с тем, что речь идет о нарушении не любых, а особо значимых для данной личности отношений, и что присущие конфликту переживания становятся источником невроза лишь в случае, если они занимают центральное место в системе отношений личности к действительности.

В работе нашей сотрудницы Т.М. Мишиной проблема невротического конфликта, его происхождения и структуры была рассмотрена на уровне потребностей, занимающих особое место в системе отношений личности. Степень удовлетворения или неудовлетворения потребностей личности рассматривалась в этой работе как главный конфликтообразующий фактор. Проведя исследование больных неврозами с помощью клинико-психологического и экспериментально-психологического методов, Т.М. Мишина получила данные о значении следующих потребностей, в ситуаций неудовлетворенности приобретающих роль конфликтообразующих факторов: 1) адекватной социальной оценки (трудовой деятельности и личных достоинств), 2) любовно-эротических, 3) дружественного общения, 4) самовыражения и самоутверждения и других. Представляет интерес и способствует опровержению психоаналитической концепции тот факт, что сфера сексуальных отношений выступала в качестве доминирующей в конфликте только у 15% больных (заметим, что большинство исследованных больных были молодого и среднего возраста). В результате анализа конфликтов в этом исследовании была отмечена роль следующих факторов: 1) неудовлетворения значимой потребности вследствие ее патологического - чрезмерного или извращенного - развития, 2) неудовлетворенности, обусловленной врожденной или приобретенной недостаточностью личностных свойств, необходимых для удовлетворения данной потребности, 3) неудовлетворенности одновременно нескольких значимых потребностей, вызванной их столкновением и отрицательным взаимовлиянием, 4) сочетания указанных моментов.

Т.М. Мишина одна из первых в нашей литературе сделала попытку дать на основании клинико- и экспериментально-психологического исследований описание психологических компенсаторных механизмов, также характеризующих невротический конфликт и являющихся существенными компонентами его структуры.

Проблема психологических компенсаторных механизмов в своем значении выходит далеко за рамки учения о психогенных заболеваниях человека. Дальнейшее развитие ее не только обогатит диагностическую и психотерапевтическую практику в клинике неврозов, но и откроет новые пути для разработки ряда пограничных областей - теории и практики восстановительного лечения, психогигиены, психопрофилактики и медицинской педагогики.

Одной из основных проблем медицины вообще и медицинской психологии в частности является проблема взаимоотношений врача и больного. В психотерапевтическом процессе в клинике неврозов создаются наилучшие условия для ее экспериментально-психологического и социально-психологического изучения. Одним из основных аспектов исследований взаимоотношений врача и больного неврозом в процессе психотерапии, проведенных нашим сотрудником В.А. Ташлыковым и дипломанткой В.Я. Костеревой, явилось рассмотрение «эталонных» и реальных оценочных отношений, которыми больной характеризует себя и других людей.

Исследуя проблему восприятия одним человеком другого, советский психолог А.А. Бодалев отмечает, что у каждого человека формируются общие нравственно-эстетические требования к другим людям и образуются более или менее конкретные эталоны, пользуясь которыми он дает оценку окружающим его людям. Эти эталоны представляют собой наборы качеств, которые актуализируются при отнесении оцениваемого лица к какому-то «классу», «типу», «категории» лиц. Можно было предположить, что восприятие больным личности врача также опосредуется определенным «эталоном» врача, формирующимся обычно под влиянием личного опыта, общественного мнения и других факторов.

Пользуясь методом клинико-психологического анализа и результатами исследования больных с различными формами неврозов, В.А. Ташлыков выявил основные черты, которыми больные неврозами характеризуют «эталон» врача: это ум (74%), внимательность (57%), увлеченность работой (52%), чуткость (49%), тактичность (49%), терпеливость (49%), чувство долга (45%), спокойствие (40%), серьезность (38%), чувство юмора (38%). Представили интерес такие характеристики «эталона» врача, как его пол, возраст, темперамент, профессиональный опыт, особенности поведения с больными и другие.

Особый интерес для лучшей организации психотерапевтического процесса представили полученные В.А. Ташлыковым данные об особенностях «эталона» врача у больных неврозами разного пола и с различными формами неврозов. Оказалось, что женщины подчеркивали прежде всего особенности темперамента и характера врача, мужчины акцентировали внимание на его профессиональном опыте. Женщины в большей мере стремились к «сопереживающему» типу общения с врачом (чуткость, отзывчивость и пр.). Для мужчин более характерен эмоционально «нейтральный» тип общения (серьезность, внимательность, чувство долга и пр.).

Если говорить о форме невроза, то оказалось, что для больных истерией более характерен «сопереживающий» тип общения, для больных неврастенией - «нейтральный»; больные неврозом навязчивых состояний и психастенией подчеркивали в «эталоне» врача волевые качества. Больные неврозами мужчины предпочитали лечащего врача своего пола, позиция женщин оказалась более нейтральной. Была отмечена отчетливая тенденция больных неврозами обеих возрастных групп (до 35 лет и старше 35 лет) к выбору врача более пожилого возраста.

В дальнейших исследованиях предполагается получить данные, которые позволят: 1) выявить основные переменные, влияющие на формирование у больных «эталона» врача, путем изучения, в частности, взаимосвязи «эталона» врача с другими «эталонами» - матери, отца, мужа (жены), близких друзей, учителя, непосредственного руководителя на производстве, коллег и пр.; 2) изучить соотношение «эталона» врача и образа «реального» врача для прогнозирования психотерапии, ее эффективности; 3) установить характер изменения «эталонных» представлений о враче в процессе психотерапии и другие.

Хотелось бы подчеркнуть, что так как в проводимых и намечаемых исследованиях взаимоотношение врача и больного изучается в процессе психотерапии, то одновременно и сам этот процесс, его психологические и социально-психологические аспекты становятся объектом экспериментального исследования.

Изложенным, разумеется, не исчерпывается все многообразие психологических и социально-психологических проблем, требующих изучения при неврозах. Некоторые из приведенных выше данных отражают уже подытоженный опыт, другие лишь намечают перспективы дальнейших исследований.

Отметим также, что клиника неврозов, в которой диагностика болезни органически включает установление психологического диагноза, а лечебный психотерапевтический процесс близок к задачам управления личностью и поведением человека вообще, представляет одну из тех пограничных областей, где психологические исследования обогащают клиническую медицину, а обращение к клиническому опыту способствует развитию теории и практики психологии.