Общая онкология
Навигация
Билет №1
1. Принцип организации онкологической службы РК.
Ответ: Настоящее Положение о деятельности организаций здравоохранения оказывающих онкологическую помощь населению Республики Казахстан определяет задачи, функции, правовые и организационные основы оказывающие онкологическую помощь населению Республики Казахстан в государственных организациях. Медицинские организации, оказывающие онкологическую помощь населению в своей деятельности руководствуются Конституцией Республики Казахстан, Кодексом Республики Казахстан "О здоровье народа и системе здравоохранения", отраслевыми нормативными правовыми актами, Уставом организации, настоящим Положением и осуществляют свою работу на основании государственной лицензии на медицинскую деятельность. Онкологические организации создаются в целях своевременного проведения мероприятий, направленных на профилактику, диагностику, лечение и медицинскую реабилитацию онкологических больных. Онкологическая помощь населению оказывается в форме амбулаторно-поликлинической, стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи.
Развернута сеть эндоскопических отделений и кабинетов, цитологических лабораторий, внедрены методы эндоскопического, термографического, радиоизотопного и ультразвукового обследования онкологических больных, внедряется компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс, возросло качество лучевой и лекарственной терапии.
Разработаны принципы организации онкологической помощи населению. В практической работе их придерживаются врачи всех клинических специальностей. В связи с этим изучению организации онкологической помощи в медицинских институтах уделяется повышенное внимание
СТРУКТУРА ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
1. Онкологическая служба практического здравоохранения представлена онкологическими диспансерами, диспансерными отделениями и онкологическими кабинетами.
2. В смотровых кабинетах обследуют кожу, нижнюю губу, молочные железы, лимфатические узлы и женские половые органы, берут мазки для цитологического исследования. Производят пальцевое исследование прямой кишки.
Клинические группы онкологических больных:
Іа — больные с заболеванием, подозрительным на злокачественное образование;
Іб — больные с предопухолевыми заболеваниями;
II — больные со злокачественными опухолями, подлежащие специальному лечению, в
ІІа — больные злокачественными новообразованиями, подлежащие радикальному
III — лица, излеченные от злокачественных новообразований (практически здоровые
IV — больные с запущенной формой заболевания, подлежащие паллиативному или
Методы лечения онкологических больных.
1. Хирургический (оперативный) метод.
Виды оперативных вмешательств при онкологических заболеваниях.
1.1. Типовые; 1.2. Расширенные; 1.3. Комбинированные.
Типовая радикальная операция при злокачественной опухоли предусматривает удаление пораженного органа или части его в пределах заведомо здоровых
тканей вместе с регионарным лимфатическим аппаратом и окружающей клетчаткой единым блоком.
Расширенная радикальная операция – это типовая операция в сочетании с лимаденэктомией (удаление регионарных лимфатических узлов второго и третьего порядка).
Комбинированная радикальная операция выполняется в тех случаях, когда в процесс вовлечено два и более органа, поэтому удаляются пораженные органы и их лимфатический аппарат.
Паллиативные операции – заведомо не радикальные, но продлевающие жизнь пациента.
Симптоматические операции – вмешательства устраняющие тягостные симптомы.
Реабилитационные операции – вмешательства, улучшающие качество жизни больных
2. Рак молочной железы. Клиническая картина при раке молочной железы. Пути метастазирования. Методы предварительной и уточняющей диагностики. Дифференциальная диагностика. Методы лечения.
Рак молочной железы – злокачественная эпителиальная опухоль железистой ткани или выводных протоков.
Узловой рак. Наличие безболезненного узла-плотный, с нечеткими неровными контурами. Кожные симптомы: втяжение кожи над опухолью, определяемое на глаз, особенно проявляется при поднятых вверх руках (напряжение связок Купера), симптом площадки (при попытке захватить кожу над опухолью двумя пальцами вместо толстой складки образуется плоская площадка), симптом лимонной корочки (при захвате кожи над опухолью выявляется чрезмерная ее пористость, напоминающая поверхность лимонной корки, что обусловлено отеком кожи вследствие лимфостаза).
Инфильтрация молочной железы приводит к втяжению соска, сосок уплотняется, становится похожим на пупок (симптом умбиликации). Дальнейший рост приводит к деформации молочной железы, фиксации ее к грудной стенке, появляются гиперемия и изъязвление кожи. Блокада метастазами лимфатических путей в зоне сосудистого пучка подмышечной, под- и надключичной областей вызывает отек верхней конечности. В подмышечной впадине, под и над ключицей обнаруживаются плотные, малоподвижные, безболезненные узлы, иногда сливающиеся между собой в опухолевый конгломерат.
Диффузный рак. Характеризуется быстрым нарастанием симптомов заболевания: молочная железа увеличивается в объеме, уплотняется, отекает, становится теплой на ощупь, появляется положительный симптом «лимонной корки» (отечно-инфильтративная форма), кожа меняет окраску от темно-красного с синюшным оттенком (маститоподобная форма) до ярко-красной гиперемии с неровными фестончатыми краями (рожистоподобная форма), на коже молочной железы могут появляться узелки, которые изъязвляются, покрываются корочкой (панцирная форма). Верхняя конечность с пораженной стороны может отекать или в подмышечной впадине определяется конгломерат лимфатических узлов.
При раке Педжета поражается эпителий на границе выводных протоков с кожей соска, опухоль распространяется по поверхности кожи и по протокам вглубь молочной железы. Клинически проявляется наличием на соске или ареоле эрозии с зернистым ярко-красным дном и валикообразными краями, чешуек, трещины, не заживающей в течение длительного времени. Субъективно сопровождается зудом, жжением, покалыванием пораженной области.
1. Пекторальный путь (60-70% случаев) – к парамаммарным лимфатическим узлам и далее к подмышечным лимфоузлам;
2. Подключичный путь (20-30% случаев) – к подключичным лимфатическим узлам;
3. Парастернальный путь (10% случаев) – к парастернальным лимфатическим узлам;
4. Перекрестный путь (5% случаев) – в подмышечные лимфоузлы противоположной стороны и другую молочную железу;
5. Позадигрудинный путь (2% случаев) – к медиастинальным лимфоузлам, минуя парастернальные;
6. Транспекторальный путь (встречается редко) – к центральным (верхним) подмышечным лимфатическим узлам;
7. Лимфоотток по лимфатическим путям Герота (встречается редко) к эпигастральным лимфатическим узлам и узлам брюшной полости;
8. Внутрикожный путь (встречается редко) – по брюшной стенке к паховым лимфатическим узлам.
При локализации опухоли в наружных квадрантах в 1-ю очередь поражаются подмышечные и подлопаточные лимфоузлы.
При локализации опухоли во внутренних квадрантах железы метастазы могут появляться сразу в загрудинных, над- и подключичных лимфатических узлах.
При локализации опухоли в центральных отделах железы метастазы в равной степени могут поражать все указанные лимфатические узлы.
Отдаленные метастазы поражают кости, легкие, печень, кожу, головной мозг, яичники.
Опрос. Гинекологический анамнез следует собирать подробно, не забывая о том, что аборты, отказ от естественного вскармливания детей, отсутствие родов и бесконтрольный прием гормональных препаратов, а также различные заболевания женской половой сферы – фон для развития РМЖ. При этом следует обратить особое внимание на наличие патогенетических признаков, описанных выше, считающихся фактором риска заболевания.
Осмотр обеих молочных желез проводится в положениях: с опущенными руками, разведенными в стороны и заведенными за голову. При разных положениях можно заметить несимметричность желез, деформацию, выступающие узлы, втяжение в молочной железе или в зонах регионарного метастазирования, кожные симптомы («лимонной корки», «умбиликации», «площадки», Краузе - отечность соска и ареолы, «втяжения»). Сосок может отклоняться в сторону опухоли, уплощаться. При локализации опухоли в ареолярной зоне могут выявляться признаки ее деформации – укорочение радиуса с одной стороны, уплощение или вытянутость ареолярного кружка. При раке Педжета сосок и ареола превращаются в мокнущую поверхность с неровными валикообразными краями или покрытую сухими корочками.
Пальпация. Производят поверхностную пальпацию обеих молочных желез, а затем глубокую. Пальпацию осуществляют в вертикальном и горизонтальном положении фалангами пальцев в направлении от соска к периферии в разных квадрантах и обратном направлении. При этом опухоли (рак и фиброаденома) сохраняют свою консистенцию и очертания, а очаги мастопатии исчезают или становятся мягче (симптом Кенига). Следует обращать внимание на выделения из соска. Кожные симптомы, выявляемые при пальпации: при образовании складки над опухолью большим и указательным пальцами руки может определяться нарушение параллелизма морщинок, их конвергенция к одному участку (положительный симптом «морщинистости»), втяжение соска (симптом «умбиликации») или уплощенный фиксированный участок (симптом «площадки»), при прижатии над опухолью ладони к грудной клетке ощущение плотного образования сохраняется (симптом Кенига), при потягивании за сосок опухоль смещается вместе с соском (симптом Прибрама). Обязательна пальпация зон регионарного метастазирования: подмышечных, над-подключичных лимфатических узлов, описанная выше.
Маммография. На 8-10 сутки менструального цикла. К прямым признакам РМЖ относят: наличие звездчатой тени маммографически меньше, чем пальпаторно; лучистость контуров тени; микрокальцинаты, расположенные на ограниченном участке – 15 кальцинатов на 1 см2. К косвенным признакам относят: утолщение, втяжение и инфильтрации кожи, перестройка и деформация структурного рисунка, гиперваскуляризация и расширение вен, втянутость соска.
Дуктография – рентгенологический метод исследования с введением контрастного вещества в проток молочной железы. Техника дуктографии: через млечное отверстие, из которого поступает отделяемое, вводят иглу со сточенным концом, подсоединяют шприц и нагнетают 0,5-1,5 мл водорастворимого, контрастного вещества (верографин). Затем производят рентгенологические снимки в 2-х проекциях, полученные дуктограммы расшифровывают, обращая внимание на форму, ширину, положение и очертание контрастированных протоков. Внутрипротоковые опухоли имеют вид округлых мелких дефектов наполнения. Могут наблюдаться ампутации протоков и неровность их стенок, выход контрастного вещества за пределы молочного хода в ткань железы, импрегнация поверхности и др.
Ультразвуковое исследование. Карцинома молочной железы чаще всего выглядят в виде образований пониженной эхогенности, с неравномерными эхосигналами от внутренних структур неправильной овоидной формы, без четких контуров, окруженных каймой инфильтрации и сопровождающихся дорзальной, асимметричной тенью за счет фиброза, микрообызвествлений.
Компьютерная томография: размер лимфатических узлов более 1,5 см; увеличение количества лимфатических узлов на стороне поражения; слияние лимфатических узлов в конгломераты; нарушение четкости контуров лимфатических узлов или их конгломератов. Надключичные и подключичные лимфатические узлы в норме на КТ не видны.
Пункционная аспирационная биопсия сводится к введению иглы в толщу уплотнения и отсасыванию через шприц частиц ткани. В 80-85% случаев цитологическое исследование пунктата дает возможность правильно поставить диагноз.
При выделениях из соска, при раке Педжета применяется цитологическое исследование мазка-отпечатка и соскоб.
Трепан-биопсия производится с помощью специальных игл, позволяющих получить ткани, достаточные для гистологического исследования. Опасность диссеминации опухолевых клеток минимальна, т.к. проводится немедленная электрокоагуляция стенок раневого канала.
Радиоизотопный метод – используется радиоактивный фосфор Р32, т.к. он значительно больше накапливается в злокачественной опухоли.
От локализованной мастопатии узловой рак отличается плотной консистенцией, наличием кожных симптомов, меньшей подвижностью, бугристой поверхностью, изменениями со стороны соска, увеличенными плотными безболезненными лимфатическими узлами.
Узловую форму рака также нужно дифференцировать с туберкулезным маститом. Для туберкулезного поражения молочной железы характерно наличие одного или нескольких узлов, сливающихся в конгломерат. При прогрессировании процесса образуется казеозный распад, размягчение узла с образованием туберкулезного абсцесса, который вскрывается через свищи, из которых выделяется гной, после заживления свищи закрываются звездчатыми рубцами. Диагностика основывается на пункционной и эксцизионной биопсии. В пунктате – клетки Пирогова-Ланхганса. Возможно наличие первичного туберкулезного комплекса, положительная реакция Манту.
Диффузный рак молочной железы, в особенности маститоподобный, следует дифференцировать с маститами. Для маститоподобного рака молочной железы характерно: в анамнезе - предшествующая мастопатия, чаще всего отсутствие связи с лактацией, боли в железе умеренные, температура тела субфебрильная, молочная железа диффузно уплотнена, регионарные лимфатические узлы увеличенные, плотные, безболезненные, может отекать верхняя конечность, в общем анализе крови: признаки воспаления отсутствуют или ускоренное СОЭ не соответствует количеству лейкоцитов, отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии.
Рак Педжета следует дифференцировать с кожными заболеваниями – экзема, псориаз. В отличие от неонкологических заболеваний, поражающих сосок, рак Педжета имеет прогрессирующее течение, сосок при этом втягивается, разрушается, цитологически верифицируется наличием клеток Педжета.
Методы лечения рака молочной железы.
Комбинированное (сочетание методов местного воздействия на опухоль)
Комплексное (сочетание методов местного и общего воздействия на опухоль).
Хирургическое лечение рака молочной железы:
4.Радикальные операции: операция Холстеда, операция Пейти, РМЭ с СГМ
Лучевая терапия рака молочной железы.
Химиотерапия рака молочной железы
Иммунотерапия рака молочной железы.
Гормонотерапия рака молочной железы (Овариэктомия; Подавление функции гипофиза (золадекс); Подавление функции коры надпочечников (ориметен); Антиэстрогены (тамоксифен).
3. Больной 58 лет, доставлен в хирургический стационар бригадой «скорой помощи» с жалобами на вздутие живота, отсутствие отхождения стула и газов в течение 6 суток, постоянные боли в животе. Клиника кишечной непроходимости подтверждена рентгенографией ОБП. Проводимое консервативное лечение незначительно облегчило состояние пациента. Больной оперирован в срочном порядке. Просвет тонкой и толстой кишок значительно расширен. В надампулярном отделе прямой кишки определяется подвижное образование.
Предварительный диагноз? Дальнейшая тактика?
Ответ: Рак прямой кишки. Результат гистологического исследования, направить в онкодиспансер
Билет №2
1. Первичная профилактика злокачественных новообразований.
Ответ: Первичная профилактика направлена на устранение канцерогенных факторов, уменьшение их влияния на клетку, повышение сопротивляемости организма, своевременное выявление и излечение предопухолевых заболеваний. Она осуществляется с помощью гигиенических мер и биохимических воздействий на организм, а также путем коррекции генетических, иммунобиологических и возрастных нарушений. Имеются основания полагать, что с помощью онкогигиенических и биохимических мер заболеваемость злокачественными новообразованиями может быть снижена на 70— 80%. Онкогигиеническая профилактика рака заключается в устранении канцерогенных примесей из вдыхаемого воздуха и воды, а также в рациональной организации системы питания. Важнейшими мерами профилактики рака являются отказ от курения, разнообразное питание, уменьшение доли жиров, маринованной, жареной и копченой пищи, ограничение алкоголя, ежедневное употребление фруктов, овощей и грубой клетчатки.
2. Клиническая картина рака пищевода. Факторы, способствующие возникновению рака пищевода. Роль физико-географических факторов в развитии рака пищевода. Метастазирование рака пищевода. Клиническая картина рака пищевода. Диагностика рака пищевода. Лечение.
Ответ: Типичные симптомы рака пищевода (дисфагия, неприятные ощущения при прохождении пищевого комка, дурной запах изо рта, гиперсаливация, срыгивания и регургитация пищи) являются проявлением феномена обтурации. Наиболее характерным и постоянным симптомом рака пищевода является дисфагия. Под дисфагией понимают затрудненное прохождение пищи по пищеводу. Дисфагия обусловлена сужением просвета органа растущей опухолью (механическая дисфагия), но иногда она зависит от спазма в вышележащих частях пищевода (рефлекторная дисфагия). В отдельных случаях причиной дисфагии служат оба фактора (смешанная форма). Дисфагия нередко является первым симптомом заболевания, но у значительного числа больных ей предшествуют неприятные ощущения и боль, которая может быть связана с приемом пищи или не зависит от него. Иногда боль возникает при прохождении пищи по пищеводу. Больные описывают ее как чувство жжения, царапания, давления за грудиной. В других случаях они предъявляют жалобы на постоянную боль в грудной клетке, что может свидетельствовать о прорастании опухоли в клетчатку средостения или нервные стволы. Важными для диагностики симптомами являются регургитация пищи и пищеводная рвота. Регургитация чаще обусловлена спазмом, она возникает сразу после приема пищи. Пищеводная рвота появляется при выраженном стенозе спустя некоторое время после еды. Регургитация наряду с другим и диспепсическими расстройствами (отрыжка, изжога, тошнота) у некоторых больных может явиться первым симптомом заболевания. В отдельных случаях довольно рано возникает обильное слюноотделение (гиперсаливация). Чаще оно встречается при выраженном стенозе. Гиперсаливацию рассматривают как защитный рефлекс, облегчающий пище преодоление препятствия. Наряду с перечисленными признаками рак пищевода может сопровождаться неприятным зловонным запахом изо рта, который зависит от распада опухоли и гнилостных процессов выше сужения и ощущается самим больным или улавливается окружающими. При опухолях, вышедших за пределы стенки пищевода, проросших в средостение и органы грудной полости, могут возникнуть симптомы поражения блуждающего и возвратного гортанного нервов, симпатического ствола, признаки сдавления трахеи и бронхов, а при изъязвлении и распаде новообразования — кровотечение, медиастинит и симптомы, характерные для пищеводно-трахеального свища. Поражение блуждающего нерва проявляется расстройством сердечной деятельности, симпатического ствола — триадой Горнера, возвратного гортанного нерва — осиплостью голоса в результате пареза гортани. Прорастание трахеи и бронхов приводит к появлению кашля, одышки, способствует возникновению пневмонии и абсцессов. Образование пищеводнотрахеального или пищеводно-бронхиального свища проявляется мучительным кашлем, возникающим при приеме жидкости. Из общих симптомов, присущих злокачественным новообразованиям внутренних органов, при раке пищевода наблюдаются прогрессирующая потеря массы тела, вплоть до кахексии, общая слабость, утомляемость.
Способствующие факторы. Возникновению рака пищевода способствуют разнообразные факторы. На территориях с низким уровнем заболеваемости наибольшую роль играют курение и злоупотребление алкогольными напитками. Этим, возможно, обусловлена более высокая частота рака пищевода у мужчин по сравнению с женщинами. В районах с высоким уровнем заболеваемости канцерогенный эффект связывают с местными особенностями питания населения, в частности с приемом слишком горячей пищи и напитков, употреблением мелкокостной рыбы и жесткого мороженого мяса. Имеет значение однообразное питание с недостаточным потреблением фруктов и овощей, в результате чего в организме создается дефицит витаминов А, С и рибофлавина. Допускают наличие зависимости между частотой рака пищевода и низким содержанием молибдена и цинка в почве и воде, употреблением наса, курением марихуаны. Возникновению рака способствуют хронические заболевания пищевода: рубцовые сужения после химических ожогов, ахалазия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит.
Диагностика. Клинический минимум обследования больного в поликлинике сводится к опросу, физикальному, лабораторному, рентгенологическому и эндоскопическому исследованию.
Опрос больного производят по общим правилам. В процессе опроса выясняют время появления и динамику развития симптомов, обращают внимание на стойкость или постепенное прогрессирование дисфагии и других клинических проявлений опухоли, устанавливают особенности характера питания, склонность к употреблению слишком горячей пищи, приему алкоголя, употреблению мелкокостистой рыбы, спрашивают о перенесенных ранее заболеваниях пищевода. Выясняют этапы обращения больного за медицинской помощью, характер проводившегося ранее обследования и лечения.
«Сигналами тревоги», заставляющими предположить возможность злокачественного новообразования пищевода, являются: 1) дисфагия любой степени выраженности, возникшая вне зависимости от химического ожога пищевода; 2) ощущение прохождения пищевого комка, боль или неприятные ощущения по ходу пищевода, возникающие при приеме пищи; 3) повторяющаяся регургитация или рвота, особенно с примесью крови; 4) возникшая при приеме твердой пищи закупорка пищевода; 5) беспричинно появившаяся осиплость голоса; 6) мучительный кашель, возникающий при приеме жидкости. Ф изикальное обследование больного существенной информации для постановки диагноза не дает. Только в далеко зашедших случаях при пальпации могут быть обнаружены метастазы в надключичные лимфатические узлы. Исследование крови. Клинический анализ крови при раке показывает повышение СОЭ. Других нарушений обычно не бывает.
Рентгенологическое исследование является ведущим методом диагностики рака пищевода. Производят рентгеноскопию и рентгенографию пищевода. При исследовании вначале дают жидкую бариевую взвесь, в дальнейшем концентрация контрастного вещества подбирается соответственно выраженности сужения.
Рентгенологическая картина рака пищевода зависит от размеров и формы роста опухоли. В начальной стадии рака на рентгенограммах удается обнаружить лишь неровность контуров на ограниченном участке пищевода. В дальнейшем экзофитные опухоли имеют вид неправильной формы краевого дефекта наполнения с неровными, бугристыми очертаниями, на границе с которым продольные складки слизистой оболочки пищевода прерываются. Соответственно дефекту наполнения может наблюдаться выбухание стенки на противоположной стороне. При язвенных формах в центре дефекта видно депо бария с неровными или округлыми очертаниями. Эндофитно растущие опухоли ведут к неравномерному сужению просвета пищевода, обрыву складок, ригидности стенки и отсутствию перистальтики в пораженном участке.
Эзофагоскопию производят под местной анестезией или поверхностным наркозом. Используют фиброскопы или металлические эзофагоскопы. При осмотре через эндоскоп рак имеет вид рыхлого легко кровоточащего бугристого образования бледно-розового или багрового цвета. Иногда видно изъязвление с мелкобугристым, кровоточащим дном, покрытым грязно-серым налетом с плотными приподнятыми краями. В Других случаях опухоль представляет собой плотное белесоватое сужение просвета или неподвижный бледный либо наоборот - гиперемированный участок на слизистой. При эзофагоскопии делают мазки-отпечатки и берут из края новообразования материал для гистологического исследования.
Лечение: Используют хирургический, лучевой и комбинированный методы. Радикальное лечение. Выбор метода лечения зависит от локализации опухоли. Рак брюшной части и нижней трети грудной лечат хирургическим путем. При раке средней трети грудной части применяют как хирургическое, так и лучевое лечение. Рак верхней трети грудной и шейной частей пищевода подлежит лучевому лечению. Оперативное лечение рака нижней трети грудной части заключается в резекции пищевода и кардиального отдела желудка с одномоментным наложением пищеводножелудочного анастомоза. При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству проводят лучевое лечение. При этом соблюдают большую осторожность. При раке средней трети грудной части производят экстирпацию пищевода по Добромыслову— Тореку. Операцию выполняют в 2 этапа. Первым этапом является удаление грудной части пищевода. При этом пересеченные шейный и брюшной отрезки вшивают в кожу в виде пищеводной и желудочной стом. В течение последующих 3— 6 мес больной питается через гастростому. Если за этот промежуток времени не обнаружены метастазы, то ему производят пластику пищевода. Искусственный пищевод создают из толстой или тонкой кишки либо выкраивают трубку из большой кривизны желудка. Вновь созданный пищевод располагают в переднем средостении, внутриплеврально или в подкожной клетчатке.
Лучевая терапия. Облучение проводят на гамма-терапевтических аппаратах мелкими фракциями разовыми дозами 2 Гр в течение 4— 6 нед, суммарную очаговую дозу доводят до 40—45 Гр. Нередко используют лечение расщепленным курсом, при котором после облучения в дозе 30— 35 Гр делают перерыв на 2 нед, а затем доводят курсовую дозу до 60— 70 Гр. По такой же схеме проводят облучение при раке верхней трети грудной и при новообразованиях шейной части пищевода.
Паллиативное лечение преследует цель устранения дисфагии и продления жизни больных, которым радикальное вмешательство невозможно. С этой целью используют лучевую терапию, лечение лучами лазера и паллиативные хирургические вмешательства. Лучевую терапию проводят в виде наружно-дистанционного облучения. Суммарная доза зависит от состояния больного. Лучевая терапия нередко приводит к уменьшению опухоли и восстановлению проходимости пищевода. Такой же результат удается получить с помощью лазерного излучения. Пучок лучей подводят к опухоли через эзофагоскоп. По сравнению с радиоактивным излучением распад опухоли наступает быстрее, однако процессе лечения возможны осложнения в виде перфораций, медиастинита, образования свищей. Находят применение паллиативные хирургические вмешательства: гастростомия, интубация (реканализация) пищевода.
Химиотерапия при раке пищевода малоэффективна. Временную ремиссию иногда удается получить при использовании блеомицина, цисплатина, адриамицина, метотрексата и их комбинаций.
Метастазирование рака пищевода обусловлено развитой лимфатической сетью пищевода. Метастазы распространяются на прилежащие лимфатические сосуды, а затем и на отдаленные лимфатические узлы.
3. У 55 летней женщины развилась дисфагия, которая быстро прогрессировала в течение несколько недель. Боль за грудинной отметила месяц назад, была вынуждена запивать плотную пищу жидкостью, а последнюю неделю проходит только жидкая пища. Отмечена потеря веса и анемия.
Предварительный диагноз? Дополнительные методы обследования
Ответ: Рак пищевода. Эзофагоскопия с возможной биопсией
Билет №3
Ответ: Больные с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование. Учетная документация: Не заполняется. Тактика: Диагноз должен быть уточнен в течение 10 дней. Если больной направлен на обследование в другое учреждение, то участковый врач или онколог обязаны через 7— 10 дней проверить, уехал ли больной на консультацию. Снятие с учета и перевод в другую группу: При подтверждении диагноза злокачественного новообразования переводится во II или IV группу.
2. Предраковые заболевания прямой кишки, тактика их ведения и лечение. Формирование групп повышенного риска по раку прямой кишки и тактика их ведения. Клиническая симтоматика рака прямой кишки. Диагностика. Лечение.
Ответ: Предраком прямой кишки являются полипы и полипоз кишечника. Диффузный полипоз рассматривают как облигатный предрак, поскольку рано или поздно он приводит к развитию злокачественной опухоли у всех больных. Ворсинчатые опухоли и аденоматозные полипы считают факультативным предраком. Ворсинчатые опухоли малигнизируются чаще, чем аденоматозные полипы. Существует важная закономерность: риск озлокачествления увеличивается пропорционально диаметру новообразования. Так, при полипах размерами менее 1 см малигнизацию обнаруживают в единичных случаях, тогда как при полипах более 2 см в диаметре она наблюдается у 40— 50 % больных. На фоне других специфических заболеваний прямой кишки, таких как неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, свищи, рак возникает в единичных случаях. Поэтому их рассматривают лишь как фоновые заболевания. Профилактика заключается в сбалансированном питании, нормализации функций кишечника, раннем выявлении и своевременном удалении полипов, излечении хронических воспалительных заболеваний прямой кишки.
Стадии рака прямой кишки. Выделяют 4 стадии рака прямой кишки.
I стадия — опухоль занимает менее половины окружности кишки, локализована в слизистом и подслизистом слое, без метастазов в лимфатические узлы.
I I стадия — опухоль занимает более половины окружности кишки, врастает вмышечный слой, без метастазов в лимфатические узлы (Па) или такая же или меньших размеров опухоль с одиночными метастазами в регионарные лимфатические узлы (Пб).
I I I стадия — опухоль полностью прорастает стенку кишки, спаяна с окружающими тканями и органами, а также опухоль любых размеров с множественными метастазами в регионарные лимфоузлы.
I V стадия — обширная неподвижная распадающаяся опухоль, прорастающая в окружающие ткани и органы, или опухоль любых размеров с отделенными метастазами.
1. Патологические выделения. Кровь, слизь, гной к моменту установления диагноза наблюдаются у большинства больных, чаще встречаются при экзофитных опухолях.
Примесь крови в каловых массах наиболее характерна, она отмечается у 85 % больных. Кровотечение редко бывает обильным, чаще имеются отдельные капли или полоски крови, появление которых предшествует каловому столбику. В других случаях кровь видна на поверхности калового комка. При длительно существующей опухоли кровь смешана со слизью, реже с гноем, а выделения приобретают характер ихорозно-гнойных и отличаются зловонным запахом.
Слизь в каловых массах встречается примерно у 1/3 больных, чаще при высоко расположенных опухолях. Появление слизи вызвано сопутствующим проктитом. Слизь обнаруживают в смеси с сукровичными или гнойными выделениями, реже — в виде небольших скоплений и полупрозрачных белесоватых хлопьев. Гнойные выделения встречаются редко. Они обусловлены вторичной инфекцией и свидетельствуют о наличии сопутствующего проктита. В отличие от белесоватых или зеленоватых гнойных выделений при банальных воспалениях при раке они имеют вид желтоватого или бурого ихорозного гноя. Обычно встречаются при распаде и изъязвлении опухоли.
2. Нарушения функции кишечника. Нарушения функции кишечника разнообразны и менее специфичны, чем патологические выделения. Они заключаются в изменении ритма опорожнения кишечника и формы калового столбика.
Нарушения ритма опорожнения кишечника чаще всего проявляются запорами. Примерно у 1/5 больных запоры являются первым симптомом заболевания. Каловые массы после длительной задержки стула при наличии опухоли отличаются обилием и зловонным запахом. В других случаях у больных остается чувство неполного опорожнения кишечника, приводящее к ложным позывам и повторным попыткам освободиться от каловых масс. Поносы встречаются реже, они связаны с сопутствующим проктитом опровождающимся усиленной секрецией. Поносы могут быть стойкими и упорно не поддаваться терапевтическому лечению. Иногда поносы сменяются запорами и носят характер перемежающихся. Чаще возникают «ложные» поносы с тенезмами и выделением незначительного количества кровянистых или слизистых масс.
Изменение формы калового столбика при раке прямой кишки наблюдается редко. В таких случая каловые массы могут оказаться сплющенными или имеет вид округлых шаровидных образований, тонких нитей или тяжей. Несмотря на редкость, эти изменения, характерные также для спастического колита и других заболеваний кишечника, при систематическом появлении (весьма подозрительны на рак и требуют специального обследования.
3. Болевые ощущения. Боль при раке прямой кишки появляется поздно. При раке ампулы она возникает в результате прорастания опухолью всей толщи кишечной стенки. В таких случаях боль постоянная, ноющая, иногда усиливается при дефекации, может отдавать в задний проход, копчик, низ живота. При опухоли ректосигмоидного изгиба боль вначале возникает кратковременно и связана с перистальтикой. Только при анальном раке боль появляется в ранней стадии, она локализуется в. заднем проходе и может явиться ведущим симптомом заболевания, так как носит жгучий характер и усиливается при ходьбе и акте дефекации.
4. Нарушение общего состояния. Общее состояние при раке прямой кишки
нарушается редко, но примерно у 20 % больных обнаруживают снижение массы тела. С наибольшим постоянством (40-50% больных) отмечается анемия.
Диагностика: 1. При появлении жалоб со стороны кишечника пальцевое исследование прямой кишки обязательно! 2. Рак прощупывается в стенке кишки в виде плотной опухоли или язвы. 3. Из патологического очага, обнаруженного при проведении ректороманоскопии, должна быть обязательно взята биопсия. Клинический минимум обследования включает опрос, клинический анализ крови, рентгеноскопию грудной клетки, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию и ирригоскопию. Исследование РЭА в число обязательных методов не входит.
«Сигналами тревоги» являются: 1) примесь крови в каловых массах, даже при однократном ее появлении; 2) стойкие запоры, сменяющиеся поносом, с отхождением дурно пахнущих каловых масс; 3) чувство неполного опорожнения прямой кишки при акте дефекации; 4) изменение формы и объема, а также деформации калового столбика; 5) постоянные или появляющиеся периодически болевые ощущения любого характера в области малого таза.
Лечение: Единственным методом радикального лечения рака прямой кишки является оперативное вмешательство. Лучевая терапия и химиотерапевтическое воздействие оказывают паллиативный эффект или используются как дополнение к хирургическому лечению.
Радикальные операции. Выбор метода операции зависит от локализации опухоли и стадии заболевания. Исходят из того, что за пределы видимой опухоли раковые клетки распространяются по длине кишки на небольшое расстояние. Поэтому резекция, отступя на 5— 6 см проксимальнее и дистальнее новообразования, является достаточно радикальной. Исходя из этого, в зависимости от уровня расположения опухоли применяют 3 типа операций: переднюю резекцию, брюшно-анальную резекцию с низведением сигмовидной кишки и брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. Общей чертой всех трех операций является, вскрытие брюшной полости и чрезбрюшинная мобилизация прямой и сигмовидной кишки.
Экономные операции. При малых размерах опухоли, малигнизированных полипах, когда поражение ограничено слизистой оболочкой и подслизистым слоем, особенно у ослабленных больных, которым противопоказаны полостные вмешательства, допустимо выполнение трансанальных экономных операций иссечения, электроэксцизии или электрокоагуляции опухоли.
Паллиативные операции. При технически удалимых запущенных опухолях одну из описанных выше операций производят с паллиативной целью. Это позволяет продлить жизнь больных и облегчить их существование. При неудалимых суживающих просвет кишки или распадающихся опухолях накладывают противоестественный задний проход. Для этого пересекают сигмовидную кишку выше сужения и оба конца ее вшивают в брюшную стенку в левой подвздошной области в виде двуствольного ануса.
Лучевая терапия применяется самостоятельно в качестве паллиативного метода лечения больных с местно-распространенным раком прямой кишки, а также в сочетании с радикальной операцией при раке II и III стадий. Используют телегамматерапию. При самостоятельном применении с паллиативной целью ее назначают мелкими фракциями по 2,0 Гр с двух или четырех полей. Суммарно — 50— 60 Гр. В последнее время лечение нередко проводят расщепленным курсом. При местно-запущенном раке в случае хорошего эффекта после лучевого лечения иногда удается осуществить радикальную операцию. При комбинированном лечении лучевую терапию проводят в предоперационном периоде укрупненными фракциями по 4,5— 6,5 Гр на поле с суммарной дозой 20,0— 30,0 Гр. Операцию выполняют через 1—2 дня после окончания лучевого лечения. Химиотерапия при раке прямой кишки имеет второстепенное значение. Опухоли малочувствительны к лекарственному лечению, поэтому химиотерапию проводят только при невозможности, хирургического и лучевого лечения. Обычно используют 5- фторурацил и фторафур, обладающие противоопухолевой активностью в 20—25 % случаев.
Лазерное излучение в последние годы находит применение для производства экономных операций и в качестве паллиативного метода лечения при неоперабельном раке. Используют неодимовый лазер, луч которого подводят к опухоли через ректороманоскоп. Метод, эффективен при стенозирующих и осложненных кровотечением новообразованиях. Кровотечение удается остановить у 85-89 % больных. У 80% заболевших восстанавливается проходимость кишечника. Недостатком метода являются перфорации и свищи, возникающие из-за неконтролируемого распада новообразования.
3. Больному 68 лет. В нижненегрудном отделе пищевода при рентгенологическом обследовании и эзофагоскопии обнаружено экзофитная опухоль размером 3 см, суживающая просвет. Морфологически - плоскоклеточный рак пищевода. Метастазов в отделенных органах не выявлено. Произведено оперативное лечение. После операции больной должен регулярно проходить контрольные осмотры.
Клиническая группа пациента ? Периодичность диспансерного наблюдения?
Ответ: III клиническая группа. первый год – 1 раз в 3 мес, второй -1 раз в 6 мес, в дальнейшем – 1 раз в год
Билет №4
1. Вторичная профилактика злокачественных новообразований.
Ответ: Под вторичной (клинической) профилактикой следует понимать своевременное выявление больных, уже имеющих хронические предраковые заболевания, взятие их на диспансерный учет по первой I «Б» клинической группе и оказанием им адекватной лечебно-оздоровительной помощи с тем, чтобы на их фоне в дальнейшем не возникла злокачественная опухоль.
В настоящее время твердо установлено, что возникновение злокачественной опухоли под влиянием самых разнообразных канцерогенных факторов не сразу. Обычно злокачественным опухолям предшествуют местные хронические заболевания – воспалительные изменения с тканевой и клеточной деструкцией или доброкачественные опухоли, которые в дальнейшем при длительном существовании могут в результате накопления постепенных и незаметных количественных изменений неожиданно перейти к новому состоянию – злокачественности.
На основании экспериментальных и клинических наблюдений возникло учение о предраковых заболеваниях, к которым принадлежат:
b. нарушение эмбриогенеза (родинки, невриномы, тератоиды);
c. очаговая гиперплазия с атипичным ростом эпителия на почве эрозий, полипов, папиллом, хронических воспалительных процессов слизистых оболочек и кожных покровов, рубцующиеся язвы с явлениями пролиферации;
d. дисгормональные процессы – зоб, мастопатии, эндометрит, аденомы предстательной железы и т.д.;
e. паразитарные заболевания ( описторхоз,бильгарциоз);
f. дистрофические заболевания (цирроз печени, крауроз и др.).
Понятие предракового заболевания рассматривается как патологический процесс, развивающийся в организме под влиянием различных канцерогенных веществ, воздействующих на ткани, органы и организм в целом. Только при определенных условиях, постоянном и длительном воздействии вредоносных факторов, эти изменения приобретают стойкий характер и сопровождаются нарушением тканевой и клеточной структуры, изменением типа обмена в сторону злокачественных опухолей.
Отсюда ясно, что между действием повреждающего начала и проявлением злокачественной опухоли проходит значительный промежуток времени, характеризующийся развитием ряда воспалительных и дистрофических процессов, именуемых предраковым состоянием. Вероятность развития злокачественной опухоли тем выше, чем интенсивнее выражены морфологические изменения с пролиферацией и структурным атипизмом клеток, называемых дисплазией. При своевременном выявлении и проведении соответствующего лечения эти диспластические изменения обратимы, что является основанием для проведения клинической профилактики злокачественных опухолей.
В зависимости от вероятного развития рака предраковые состояния или заболевания делят на облигатные и факультативные.
Облигатный ( угрожающий ) предрак – стадия ранней онкологической патологии, которая рано или поздно трансформируется в рак. Наряду с характерной клинической картиной на определенных этапах онкогенеза эта форма обычно имеет определенное морфологическое выражение: пласт многослойного плоского или цилиндрического эпителия частично замещен анаплазированными недифференцированными клетками.
Факультативный предрак – заболевание, при котором рак развивается относительно редко, но безусловно чаще, чем у здоровых людей.
В связи с высокой опасностью перехода в рак больных облигатными предраковыми заболеваниями наблюдает онколог по 1 «б » клинической группе и часть из них подлежат хирургическому лечению. Если оно невозможно, то обязательное наблюдение онколога и проведение комплекса профилактических мероприятий. Например, при колезной язве желудка показана резекция желудка , а при пигментной ксеродерме рекомендуется регулярный осмотр поверхности кожи, назначение защитных мазей, витаминов, больной должен избегать инсоляции.
Диспансеризация и лечение больных с факультативными предраковыми заболеваниями осуществляется дифференцированно по 1 «б » клинической группе в зависимости от характера и локализации патологического процесса. Если лечение может быть достигнуто хирургическим вмешательством или лучевым методом, больного направляют в онкологический диспансер. Больных с предраковыми заболеваниями внутренних органов наблюдают и лечат консервативно терапевты, подвергая периодически углубленным обследованиям ( не менее 1 раз в год ). Лица, страдающие факультативными предраковыми заболеваниями других органов, подвергаются диспансеризации у врачей соответствующей специальности. Таким образом, у каждого специалиста свой очерченный круг предраковых состояний для диспансерного наблюдения и проведения лечебно-оздоровительных мероприятий.
Таким образом, выявление и своевременное лечение больных с предраковыми заболеваниями является пока ещё единственной действенной формой вторичной профилактики злокачественных новообразований. Методы диагностики предраковых заболеваний и злокачественных опухолей принципиально идентичные, о чем будет изложено ниже.
2. Дисгормональные гиперплазии молочной железы. Тактика их ведения, лечение.
Ответ: F.De Waard (1978) высказал гипотезу о существовании двух патогенетических типов рака молочной железы: пременопаузального, связанного с избыточной продукцией эстрогенов яичниками и постменопаузального – эстрогенов надпочечниками. Он доказал, что для больных РМЖ в постменопаузе характерно наличие ожирения, гипертонической болезни и сахарного диабета, что является признаком гиперфункции коры надпочечников.
В возникновении патологии молочных желез определенную роль играют заболевания печени. Как известно, в печени происходят ферментативная инактивация и конъюгация стероидных гормонов. Заболевания гепатобилиарного комплекса чаще всего инициируют развитие хронической гиперэстрогении вследствие замедленной утилизации эстрогенов в печени.
По мнению большинства исследователей, щитовидная железа оказывает влияние на развитие опухолевых процессов в молочной железе опосредованно: через нарушение функции яичников, по всей видимости трийодтиронин влияет на биохимические процессы в клетке и определяет ароматазную активность цитохрома Р-450 и, следовательно, стероидогенез. Другая точка зрения – трийодтиронин через рецепторы к трийодтиронину эпителиальных клеток молочных желез активируют факторы роста, запускающие пролиферативные процессы.
Известно, что жировая ткань, адипоциты молочной железы являются депо эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Адипоциты не синтезируют половые гормоны, но активно их захватывают из плазмы. Под влиянием фермента ароматазы андрогены превращаются в эстрадиол и эстрон. Этот процесс с возрастом усиливается, что возможно является одним из факторов увеличения риска развития РМЖ.
III Генетические факторы (носители BRCA-1 или BRCA-2 генов):
А\ РМЖ у кровных родственников (наследственные и “семейные” РМЖ);
Б\ молочно-яичниковый “синдром” (РМЖ и рак яичников в семье)
3\ “РМЖ+рак легкого+рак гортани+лейкоз”
4\“SBLA-синдром+саркома+РМЖ+лейкоз+карцинома коры надпочечников”;
Г\ раково-ассоциированные генодерматозы:
1\ болезнь COWDEN – множественная трихилема кожи+рак щитовидной железы, аденоматозный полип, рак толстой кишки+РМЖ;
2\ болезнь BLOOM – аутосомальный наследственный генодерматоз+РМЖ.
Наследственные факторы: эпидемиологами подсчитано, что среди женщин, родственники которых болели РМЖ, риск заболевания увеличивается в 2-3 раза по сравнению с общей популяцией женщин, и в 8 раз – при наличии этой патологии у сестры. Различают «семейный» и «наследственный» РМЖ. «Семейный» – скопление больных опухолями молочной железы в пределах одной семьи, которое чаще всего бывает случайным вследствие влияния общих внешних, канцерогенных факторов и проживанию в одинаковых условиях среды. Лишь 5% случаев РМЖ имеют наследственную природу. К особенностям наследственного РМЖ относятся следующие признаки:
1. Значительно более ранний возраст возникновения и выявления РМЖ (ср.возраст 44 года)
2. Высокая частота билатеральных РМЖ (до 46%).
3. Наследственный РМЖ является гетерогенным заболеванием и может проявиться в кровном родстве различными сочетаниями опухолей.
Генетическая модель развития опухолей молочной железы заключается в том, что под действием канцерогенов протоонкогены, находящиеся в организме в не активном состоянии, переходят в онкогены. Онкогены это дискретные генетические элементы в структуре ДНК, которые при их активации вызывают опухолевый рост. Схема онкогенеза выглядит следующим образом: канцерогенaпротоонкогенaонкогенaонкобелокaопухолевая трансформацияaопухоль.
Б\ химические канцерогены, в том числе и курение;
В\ избыточное потребление животных жиров; высококалорийная диета.
Радиационный эффект. После атомных взрывов в Хиросиме и Нагасаки увеличивалась заболеваемость РМЖ. Есть сообщения, что у женщин, получавших рентгеновское облучение в высоких дозах, при многократных флюорографических обследованиях участились случаи возникновения РМЖ. Возникли опасения по поводу эффективности маммографического скрининга в связи с канцерогенным действием облучения. Однако проведение во многих странах маммографического скрининга не только привело к увеличению риска заболевания, но и способствовало сокращению смертности от него: так, например, проведение МГ-го скрининга в Швеции среди женщин от 50 до 70 лет в течение 8 лет привело к снижению смертности от РМЖ на 30%.
Режим питания и риск. В серии исследований, проведенных в США, Нидерландах, Канаде и Израиле было отмечено значительное увеличение риска РМЖ с нарастанием массы тела, а в Нидерландах – с увеличением роста. Среди предполагаемых механизмов действия жира на развитие опухолей молочной железы, выделяют следующие:
- нарушение эндокринного баланса;
- модификация липидов клеточных мембран;
- изменение метаболизма и биоактивности простагландинов;
- прямое влияние на метаболизм клетки;
- образование перекисных продуктов, промоцирующих рост опухоли;
- изменение активности ферментов, метаболизирующих канцерогены;
- изменения в иммунной системе
Значение гормональных оральных контрацептивов, заместительной гормонотерапии и других лекарственных средств в возникновении опухолей молочной железы. Риск возникновения опухолей молочной железы повышается у женщин в возрасте до 35 лет, длительно принимающих ОК (более 5 лет) повышается на 25%. Продолжительное применение неконтрацептивных эстрогенов во время менопаузы может повысить риск РМЖ примерно на 50% после 10-15-летнего их приема. Среди лекарств, повышающих риск возникновения РМЖ: транквилизаторы типа резерпина, сердечные гликозиды.
Роль вируса. Нет прямых доказательств существования у человека РМЖ, вызываемого вирусом. Однако в эксперименте показана возможность развития РМЖ у мышей с помощью вируса Битнера. Вирусные частицы, схожие на вирусы РМЖ мышей, обнаруживаются в молоке женщин. Сходные частицы обнаруживаются у женщин этнической группы Парси (Индия), в данном регионе наблюдается высокая частота заболеваемости РМЖ.
3. Женщина 40 лет, обратилась с жалобами на образование в левой молочной железе. St.localis: Молочные железы развиты правильно, симметричные, соски и ареола не изменены, в левой молочной железе в верхне-наружном квадранте пальпируется образование с нечеткими контурами, малоподвижное, положительный симптом «площадки», Кенига, размерами 2,0 * 3,0 см. В регионарных зонах лимфатические узлы не пальпируются.
Предварительный диагноз? Дальнейшая тактика?
Ответ: Рак молочной железы. Взятие биопсии для гистологической верификации
Билет №5
1. III клиническая группа. Сроки диспансерного наблюдения больных III клинической группы.
Ответ: III Излеченные от злокачественных новообразований. Учетная документация: Извещение и контрольная карта не заводятся, за исключением случаев, когда больной ранее не состоял на онкологическом учете. Тактика: Подлежат диспансерному наблюдению на протяжении всей жизни. Диспансеризацию III клинической группы проводят в сроки: 1-й год после излечения — 1 раз в 3 мес; 2—3-й — 1 раз в 6 мес; свыше 3 лет — 1 раз в год. Снятие с учета и перевод в другую группу: С учета не снимаются. При возникновении рецидива или метастазов переводят во II или IV группу
2. Рак молочной железы. Клиническая картина при раке молочной железы. Пути метастазирования. Методы предварительной и уточняющей диагностики. Дифференциальная диагностика. Методы лечения.
I стадия — опухоль размерами менее 2 см в диаметре, без прорастания в жировую клетчатку и без метастазов в лимфатические узлы.
ІІ стадия — опухоль до 5 см в диаметре, без или с наличием кожных симптомов, без (ІІа) или с одиночными (менее трех) метастазами в лимфатические узлы (ІІб).
I I I стадия — опухоль более 5 см с прорастанием кожи или фасциально-мышечных слоев, но без регионарных метастазов (ІІІа), или опухоль любого размера с множественными метастазами в подмышечные, подключичные или подлопаточные лимфатические узлы (ІІІб) или с метастазами в надключичные или парастернальные лимфатические узлы (ІІІв).
I V стадия — распространенное поражение молочной железы с обширным изъязвлением, или диссеминацией по коже, прорастанием в грудную клетку, или с отдаленными метастазами.
Рак начинается, когда здоровые клетки молочной железы изменяются и начинают неконтролируемо расти, образуя массу, называемую опухолью. Она может быть раковой и доброкачественной. Раковая опухоль является злокачественной, то есть, может прорастать и распространяться на другие части тела. Доброкачественное новообразование растет, но не распространяется на другие ткани.
Рак молочной железы может прорастать в другие части тела. Также злокачественные клетки попадают в другие части тела по кровеносным и лимфатическим сосудам. Это явление называется метастазами.
Чаще всего онкология распространяется в близлежащие лимфатические узлы, но может переходить и далее по организму в кости, легкие, печень и мозг. Это называется метастатическим раком или раком молочной железы IV стадии.
Если злокачественный процесс возвращается после первичного лечения, он может возникнуть локально, то есть, в молочной железе и/или регионарных лимфоузлах. Регионарные лимфоузлы – это лимфоузлы, расположенные возле молочной железы, например, подмышкой. Также онкология может повторно возникнуть в любом другом органе, это будет называться отдаленным рецидивом или метастатическим рецидивом.
Рак молочной железы бывает инвазивным и неинвазивным. Инвазивный рак — процесс, распространяющийся в окружающие ткани. Неинвазивный рак не выходит за пределы молочных протоков или долек. В большинстве случаев онкология начинается в протоках или долях и называется протоковой карциномой или дольковой карциномой:
- Протоковая карцинома – вид злокачественного новообразования начинается в клетках, выстилающих молочные протоки, и составляет большинство случаев онкологии.
- Протоковая карцинома in situ (ПКИС). Рак, который находится только в протоке.
- Инвазивная, или инфильтрационная протоковая карцинома. Опухоль, распространившаяся за пределы протока.
- Инвазивная дольковая карцинома. Опухоль, происходящая из дольки.
Жалобы. Рак молочной железы обычно не причиняет неприятных субъективных ощущений. Как правило, единственной жалобой больных является наличие опухолевого образования или уплотнения в молочной железе. Чаще всего его обнаруживают случайно сами больные или медицинские работники. Опухоль постепенно увеличивается, но иногда размеры ее не меняются в течение нескольких месяцев. Уплотнение не увеличивается перед менструацией в отличие от некоторых форм мастопатии. У некоторых больных при раке наблюдаются выделения из соска, последние встречаются редко и обусловлены сопутствующей кистозной мастопатией.
Объективные данные. При объективном обследовании врач должен оценить особенности опухоли, состояние кожи соска и регионарных лимфатических узлов. Характеристика опухоли. Узловой рак молочной железы представляет собой безболезненное плотное образование различных размеров, иногда величиной с горошину и меньше. Опухоль чаще имеет округлую или неправильную форму, относительно равномерно растет, во всех направлениях. Переднезадний размер ее такой же или несколько меньше бокового. Образно говоря, рак молочной железы напоминает камешек. В этом заключается основное отличие рака от узловой мастопатии, которая прощупывается в виде плоского участка с неувеличенным переднезадним размером. Поверхность раковой опухоли бугриста. При некотором навыке бугристость опухоли удается легко отличить от зернистости, которой характеризуется мастопатия. Если опухоль небольших размеров, обнаружить бугристость поверхности не удается. В таких случаях нужно тщательно исследовать нижний край образования, неровность его является характерным признаком злокачественного новообразования. Опухоль, не прорастающая грудную стенку, подвижна. Незначительное ограничение подвижности обусловлено тем, что новообразование смещается вместе с окружающей паренхимой железы. В этом заключается одно из основных отличий рака от фиброаденомы. Последняя характеризуется совершенно свободной подвижностью (как будто «катается в масле»). Кожные симптомы иногда обусловлены прямым прорастанием опухоли в кожу или подкожную клетчатку, но чаще — инфильтрацией раковыми клетками куперовских связок. Различают симптомы морщинистости, площадки, втяжения и лимонной корки. При прорастании кожи может возникнуть изъязвление, вначале поверхностное, постепенно углубляющееся. Раковая язва не очень глубока, гораздо плотнее окружающих тканей, имеет подрытые выступающие над поверхностью кожи края и неровное дно, покрытое грязноватым налетом. Симптомы со стороны соска связаны с прорастанием опухолью крупных выводных протоков или разрушением мышечных элементов соска. О наличии опухоли свидетельствуют втяжение соска и ограничение его подвижности.
Диагностика: 1. Маммография и цитологическое исследование пунктата из опухоли включены в клинический минимум обследования при подозрении на рак молочной железы. 2. Прямыми маммографическими признакамирака молочной железы являются тень опухолевого узла и скопление микрокальцинатов. 3. Пункция показана при уплотнении в молочной железе. Ее проводят для установления или подтверждения диагноза. 4. Секторальнаярезекция применяется для установления окончательного диагноза в сомнительных случаях, а также в качестве метода леченияузловых доброкачественных образований в молочных железах.
Маммография. Рак молочной железы характеризуется прямыми и косвенными маммографическими признаками. К прямым относят тень опухоли и множественные сгруппированные микрокальцинаты. Косвенные признаки зависят от изменения окружающих опухоль структур и тканей. Новообразование на маммограмме имеет вид затемнения округлой или звездчатой формы, иногда с отходящими от него тяжами — спикулами. Интенсивность тени высокая, обычно она однородна, но может состоять из участков различной плотности. Контур тени бугристый, иногда нечеткий на отдельном участке или на всем протяжении. Тени микрокальцинатов небольших размеров, как правило, множественные. Располагаются на ограниченном участке, имеют причудливую форму и напоминают песчинку. Могут сливаться в крупные конгломераты. Косвенными признаками рака молочной железы являются утолщение, втяжение и инфильтрация кожи, перестройка и деформация структурного рисунка, гиперваскуляризация и расширение вен, втянутость соска и ряд других.
Дуктография. Дуктография (син. галактография) — метод рентгенологического исследования с введением контрастного вещества в млечные протоки. Показанием к исследованию служат кровянистые, реже — серозные выделения из соска при неопределяемой пальпаторно опухоли.
Эхоскопия. Эхоскопию в последние годы широко используют при обследовании больных раком молочной железы. Метод позволяет в 100 % случаев выявить кистозные образования, что особенно важно на фоне плотной структуры железы у больных с выраженными фиброзными изменениями. По точности обнаружения небольших опухолей уступает маммографии, поскольку не выявляет микрокальцинаты. В сочетании с пальпацией, маммо- и термографией повышает точность диагностики даже при маленьких новообразованиях до 80— 90 %.
Лечение: 1. Прирадикальной мастэктомии по Холстеду удаляется молочная железа, обе грудные мышцы и клетчатка с регионарными лимфатическими узлами. 2. Приранних формахрака допустимы экономные операции. Необходимости в дополнительном лучевом или лекарственном лечении нет. 3. При II и III стадиях наряду с операцией показано лучевое или химиотерапевтическое лечение.
3)Рак прямой кишки в среднеампулярной части? Единственным методом радикального лечения рака прямой кишки является оперативное вмешательство. Лучевая терапия и химиотерапевтическое воздействие оказывают паллиативный эффект или используются как дополнение к хирургическому лечению. При малых размерах опухоли, малигнизированных полипах, когда поражение ограничено слизистой оболочкой и подслизистым слоем, особенно у ослабленных больных, которым противопоказаны полостные вмешательства, допустимо выполнение трансанальных экономных операций иссечения, электроэксцизии или электрокоагуляции опухоли. Лучевая терапия применяется самостоятельно в качестве паллиативного метода лечения больных с местно-распространенным раком прямой кишки, а также в сочетании с радикальной операцией при раке II и III стадий. Используют телегамматерапию. При самостоятельном применении с паллиативной целью ее назначают мелкими фракциями по 2,0 Гр с двух или четырех полей. Суммарно — 50— 60 Гр
3. Мужчина 60 лет обратился в стационар с жалобами на учащенные позывы к акту дефекации, примесь крови и слизи в кале, общую слабость. Данные жалобы беспокоят в течение 4 месяцев. При ректальном исследовании: перианальная область без особенностей, сфинктер тоничен, на расстоянии 7-8 см от перианальной кожи имеется опухоль по задне-левой стенке с мелкобугристой поверхностью.
Предварительный диагноз? Дальнейшая тактика?
Ответ: рак среднеампулярного отдела прямой кишки; взятие биопсии для гистологической верификации. Хирургическое лечение
Билет №6
Ответ: IV Больные с запущенными формами рака. Если запущенная стадия диагностирована при впервые выявленной злокачественной опухоли, заполняется извещение, контрольная карта и протокол на запущенный случай рака (форма 027— 2/У). Участковый врач проводит симптоматическое лечение по месту жительства. Вызову на контрольный осмотр не подлежат. План лечения вырабатывается вместе с онкологом. С учета не снимаются
2. Рак легкого. Этиология рака легкого. Патогенез и прогрессия рака легкого. Клиническая картина рака легкого. Клиника центрального рака легкого. Диагностика. Лечение. Профилактика рака легкого.
Ответ: Способствующие факторы. Наиболее важным фактором, способствующим возникновению рака легкого, является курение. В табачном дыме содержится большое количество канцерогенных веществ, в том числе полициклические ароматические углеводороды, нитрозосоединения, ароматические амины, соли тяжелых металлов, радиоактивный полоний, инсектициды и другие вещества. Возникающие при курении смолы с высоким содержанием канцерогенных веществ оседают на эпителии бронхов. Длительное воздействие канцерогенов при многолетнем курении ведет к нарушению структуры и функции эпителия бронхов, к метаплазии цилиндрического эпителия в многослойный плоский и способствует возникновению злокачественной опухоли. Курение служит причиной рака легкого примерно в 90 % случаев.
Важным фактором, способствующим возникновению рака легкого, является задымленность воздуха крупных городов. Играют роль быстро увеличивающееся количество автотранспорта, дымовые выбросы заводов и фабрик, испарения асфальтовых покрытий улиц. Поскольку в сельской местности атмосфера менее загрязнена, уровень заболеваемости раком легкого среди сельских жителей несколько ниже, чем среди городских. Имеют значение профессиональные вредности: мышьяк, асбестовая пыль, хром и никель. Лица, длительно работающие с указанными веществами, заболевают раком легкого чаще, чем остальное население. В возникновении опухоли немалую роль играет состояние бронхов и легких. Предрасполагают к раку легкого хронические воспалительные процессы в бронхах и легочной паренхиме, рубцовые изменения после перенесенного в детстве туберкулеза, очаги пневмосклероза.
1. Центральным называют рак, возникающий в главных, долевых и сегментарных бронхах. Периферическим — рак, исходящий из бронхов меньшего калибра. 2. Наблюдается эндобронхиальный, перибронхиальный и смешанный характерроста центрального рака легкого. 3. По гистологическому строению различают плоскоклеточный, железистый, крупноклеточный и мелкоклеточный рак легкого.
По гистологическому строению рак легкого делят на 4 основных типа: плоскоклеточный, железистый, мелкоклеточный и крупноклеточный. Плоскоклеточный рак является наиболее частой формой, он встречается у большинства заболевших, преимущественно у курящих мужчин пожилого возраста. Развитию опухоли предшествует метаплазия железистого эпителия бронхов в многослойный плоский, возникающая как защитная реакция на длительное раздражение слизистой табачным дымом.
Метастазирование. Рак легкого распространяется путем непосредственного прорастания в окружающие ткани, а также путем лимфогенного и гематогенного метастазирования. Метастазы вначале поражают внутригрудные лимфатические узлы: бронхолегочные, трахеобронхиальные и околотрахеальные. Отдаленные лимфогенные метастазы локализуются в надключичных, реже — в подключичных лимфатических узлах, а также в лимфатических узлах брюшной полости. Метастазы в отдаленные органы возникают преимущественно гематогенным путем. Излюбленной локализацией отдаленных метастазов является печень, которая оказывается пораженной примерно у половины умерших от рака легкого. Метастазы в печень представляют собой множественные узлы небольших размеров. Печень может быть слегка увеличенной, плотной, иногда бугристой.
Стадии рака легкого. Выделяют 4 стадии рака легкого.
I стадия — опухоль долевого, сегментарного или периферического бронхов, диаметром до 3 см, не прорастающая плевры, без метастазов в лимфатические узлы.
I I стадия — опухоль тех же бронхов, не прорастающая плевры, диаметром от 3 до 5 см без (ІІа) или с одиночными метастазами (ІІб) в бронхолегочные лимфатические узлы.
ІІІст адия — опухоль больше 5 см или меньших размеров, но с прорастанием плевры или распространением на главный бронх, или с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.
I V стадия — опухоль с обширным распространением на грудную клетку, средостение или с отдаленными метастазами.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Течение. В развитии опухоли различают доклинический и клинический периоды. В доклиническом периоде рак протекает бессимптомно. Известно, что доклинический период длится в 2— 3 раза дольше, чем клинический. Продолжительность доклинического периода зависит от гистологического строения опухоли. Аденокарцинома достигает 1 см в диаметре в среднем за 8 лет, плоскоклеточный рак — за 5 лет, мелкоклеточный — за 2— 3 года. Распознавание рака легкого в доклиническом периоде осуществляется при флюорографических осмотрах здорового населения. Клинический период. Симптомы рака легкого зависят от расположения и размеров опухоли, наличия метастазов и сопутствующих заболеваний. Ведущего симптома, позволяющего заподозрить опухоль, не существует.
Клиническая картина центрального и периферического рака легкого неодинакова. Симптомы центрального рака обусловлены феноменами обтурации и деструкции.
Характерна триада: кашель, кровохарканье, одышка. Кашель вначале сухой и редкий, в дальнейшем становится мучительным, надсадным, усиливается по ночам. Иногда он сопровождается выделением небольших количеств слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Характер кашля зависит от расположения опухоли и степени сужения просвета бронха. Чем более крупный бронх поражен, тем громче кашель. Чем сильнее стенозирован бронх, тем кашель мучительнее.
Кровохарканье проявляется небольшими прожилками крови в мокроте. Наличие крови в мокроте свидетельствует о распаде опухоли. Обильные кровотечения или мокрота в виде малинового желе наблюдаются редко. Кровохарканье — непостоянный симптом, он встречается у 40— 50 % больных. Даже однократная примесь крови в мокроте является основанием для тщательного обследования больного с целью исключения рака легкого.
Одышка связана с обтурацией бронха опухолью и выключением из дыхания части легкого, вентилируемой пораженным бронхом. В зависимости от размера пораженного участка и степени стеноза бронха одышка может быть выражена в большей или меньшей степени. Она возникает при быстрой ходьбе, подъеме на 2— 3-й этаж, физической нагрузке.
Боль в грудной клетке довольно часто встречается при периферическом раке. Она локализуется на стороне поражения, обычно тупая, нерезкая, связана с прорастанием опухолью нервных стволов или окружающих тканей и поэтому не является ранним симптомом рака. Реже боль обусловлена сопутствующим пневмонитом, в этих случаях больной сравнительно рано обращается к врачу. Лихорадка связана с сопутствующим пневмонитом или распадом опухоли. Она более характерна для центрального рака легкого. Температурная кривая неодинакова. Иногда наблюдается периодический субфебрилитет с кратковременными подъемами температуры, но может наблюдаться длительная лихорадка с повышением температуры до высоких цифр. Наличие лихорадки нередко приводит к диагностическим ошибкам. При повышении температуры рак легкого принимают за грипп, пневмонию, туберкулез и другие воспалительные заболевания легких. Слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, похудание, снижение аппетита возникают при опухолях, достигших значительных размеров; при ранних формах встречаются редко.
Клинико-анатомическая классификация
в) перибронхиальный разветвленный
в) рак верхушки легкого (рак Пенкоста)
ДИАГНОСТИКА. Клинический минимум обследования при подозрении на рак легкого включает опрос, объективное, лабораторное, рентгенологическое, при необходимости бронхологическое обследование
Существенную помощь в этом отношении оказывает знание «сигналов тревоги», каковыми по отношению к раку легкого являются:
1) стойкий мучительный кашель, сухой или с мокротой, продолжительностью более 3 нед;
2) повторные быстро купирующиеся острые респираторные заболевания, протекающие с кашлем, лихорадкой и нарушением общего состояния;
3) повторяющееся или однократное кровохарканье;
4) стойкая нерезкая боль в грудной клетке;
5) длительный субфебрилитет, оставшийся после перенесенного острого респираторного заболевания.
Перечисленные признаки, кроме рака, встречаются при хронических воспалительных процессах, туберкулезе и других заболеваниях легких и бронхов. При наличии любого из сигналов тревоги больной подлежит безотлагательному рентгенологическому обследованию.
Объективное исследование состоит из наружного осмотра, пальпации грудной клетки, живота и лимфатических узлов, перкуссии и аускультации легких. При наружном осмотре иногда обнаруживают сухость кожи, бледность и одутловатость лица, отставание половины грудной клетки при дыхании, изменение ногтей в виде «часовых стекол» и пальцев по типу барабанных палочек. Пальпация грудной клетки, как правило, патологии не выявляет, но иногда на стороне поражения определяется ослабленное голосовое дрожание. При пальпации печени и надключичных лимфатических узлов в них могут быть обнаружены метастазы рака.
Перкуссия грудной клетки может не выявить отклонений от нормы. В других случаях обнаруживают укорочение или притупление перкуторного звука соответственно проекции ателектаза, а также смещение средостения в сторону поражения. При аускультации иногда удается услышать свистящие хрипы, обусловленные прохождением воздуха через суженный просвет крупного бронха, у других больных можно обнаружить ослабленное дыхание и влажные хрипы или крепитацию над участками пневмонита. При ранних стадиях рака легкого у большинства больных аускультативные изменения отсутствуют.
Лабораторные исследования. Общий анализ крови при раке легкого чаще всего характеризуется повышением СОЭ, реже — невысоким лейкоцитозом, а при далеко зашедшем процессе — гипохромной анемией. При исследовании тромбоцитарной формулы находят преобладание старых форм. Цитологическое исследование мокроты может оказать существенную помощь в распознавании рака легкого. Мокроту собирают по утрам в чистую сухую посуду. Для цитологического исследования используют нативные или окрашенные гематоксилинэозином препараты. При отсутствии раковых клеток исследование мокроты повторяют в течение 5— 6 дней, только после этого можно сделать вывод об отрицательных результатах исследования. Методически правильный забор и исследование мокроты дает возможность обнаружить клетки злокачественной опухоли и установить гистологическую структуру рака у 50— 60% больных. Отсутствие атипических клеток в мокроте не исключает наличия рака легкого. Флюорография используется как метод массового обследования, позволяющий выявить рак легкого в ранней стадии. У лиц старше 40 лет, в особенности мужского пола, основной задачей обследования является выявление бессимптомно протекающей злокачественной опухоли.
Рентгенологическое исследование является одним из основных методов диагностики рака легкого. Используется комплекс рентгенологических процедур, включающий рентгенографию грудной клетки в двух проекциях, рентгеноскопию, томографию и по показаниям бронхографию. Рентгенологическое исследование должно начинаться с производства рентгенограмм в прямой и боковой проекциях.
Специальные методы обследования. Ценным методом диагностики рака легкого является томография. Томография позволяет выяснить состояние крупных бронхов и лимфатических узлов, обнаружить тень опухоли, участки распада и полости в легких, скрытые за тенью других образований. При центральном раке томографию делают в прямой и боковой проекциях. Бронхография представляет собой исследование легких после введения в бронхиальное дерево контрастного вещества. В качестве контрастного препарата используют смесь порошка сульфаниламидов с йодолиполом или специальные водорастворимые рентгеноконтрастные средства.
Лечение. Хирургическое вмешательство является единственным радикальным методом лечения. Производят удаление всего пораженного легкого (пневмонэктомия), одной (лобэктомия) или двух (билобэктомия) долей. При плоскоклеточном раке I стадии иногда производят сегментэктомию. Независимо от объема удаляемой части легкого одновременно должна быть удалена жировая клетчатка с лимфатическими узлами. Лобэктомию производят при периферическом раке и раке сегментарных бронхов I и II стадий без метастазов в прикорневые лимфатические узлы. Пневмонэктомия показана при центральном раке легкого, а также при периферической опухоли с метастазами в трехеобронхиальные или бронхолегочные лимфатические узлы. Лучевая терапия редко приводит к излечению больных, но она позволяет добиться ремиссии. Ее применяют при запущенных опухолях и у лиц с операбельным раком при наличии противопоказаний к операции или отказе больного от хирургического вмешательства. Облучение производят с двух-трех полей мелкими фракциями по 2 Гр, суммарная доза 60— 70 Гр. Иногда применяют так называемый расщепленный курс лучевой терапии: после половины суммарной дозы делают трех-четырехнедельный перерыв, а затем дают оставшуюся дозу облучения. Химиотерапия как самостоятельный метод лечения применяется главным образом при запущенных формах рака легкого, а также при наличии противопоказаний к хирургическому и лучевому лечению. Используются препараты из разных групп: антиметаболиты (метотрексат), алкилирующие соединения (циклофосфан, эмбихин, тиофосфамид), производные нитрозомочевины (нитрозометилмочевина, ССКИ), антибиотики (адриамицин) и др.
3. Женщина 50 лет, обратилась с жалобами на образование в правой молочной железе. St.localis: Молочные железы развиты правильно, симметричные, сосок и ареола левой молочной железы не изменены, в правой молочной железе сосок втянут, в верхне-наружном квадранте пальпируется образование с нечеткими контурами, малоподвижное, положительный симптом «площадки», Кенига, размерами 2,0 * 3,0 см. В регионарных зонах лимфатические узлы не пальпируются.
Предварительный диагноз? Дальнейшая тактика?
Ответ: Рак правой молочной железы. Взятие биопсии для гистологической верификации диагноза.
Билет №7
Ответ: Больные с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование. Учетная документация- Не заполняется. Тактика- Диагноз должен быть уточнен в течение 10 дней. Если больной направлен на обследование в другое учреждение, то участковый врач или онколог обязаны через 7— 10 дней проверить, уехал ли больной на консультацию. Снятие с учета и перевод в другую группу- При подтверждении диагноза злокачественного новообразования переводится во II или IV группу.
2. Предраковые заболевания пищевода. Формирование группы риска и врачебная тактика. Пути выявления больных, относящихся к группе риска.
Ответ: К предраковым заболеваниям пищевода относятся:
1. Хронический эзофагит и его тяжелые формы: алгические, дисфалические, диспептические, смешанные, сопровождающиеся эрозивным и язвенно-некротическими изменениями (пептическая язва)
2. Лейкоплакия, её сливные и погружные формы
3. Рубцовая стриктура пищевода после химического ожога
4. Хронический дивертикулит (тракционная форма)
5. Доброкачественные опухоли пищевода (папилломы и полипы)
3. Мужчина 60 лет пришел на прием к врачу с жалобами на гиперсаливацию, периодически возникающую дисфагию на плотную пищу, боль в межлопаточной области, похудание. Предварительный диагноз? Диагностические методы для установления диагноза?
Ответ: Рак прямой кишки. Пальцевое исследование прямой кишки. Ректоскопия с возможной биопсией.
Билет №8
1.Виды лечения онкологических заболеваний.
Существует три основных метода лечения злокачественных опухолей: хирургический, лучевой и лекарственный.
Хирургическое лечение применяют при раке внутренних и наружных органов. Различают радикальные и паллиативные оперативные вмешательства. Радикальными называют операции, при которых опухоль и ее метастазы удаляются полностью. Паллиативными считают вмешательства, при которых остаются прощупываемые или видимые глазом новообразования.
Паллиативные операции. Больные, у которых обнаружена запущенная форма злокачественного новообразования, могут быть подвергнуты оперативному вмешательству с паллиативной целью. Паллиативные операции сами по себе излечения не приносят. Они преследуют задачу ликвидации наиболее тягостных симптомов и продления жизни больных. Характер выполняемых оперативных приемов неодинаков. Иногда паллиативная операция заключается в резекции органа вместе с опухолью. Такие паллиативные резекции применяются при запущенном раке пилорического отдела желудка, раке прямой кишки даже при наличии метастазов в печень. В других случаях паллиативное вмешательство сводится к ликвидации кровотечения или к восстановлению проходимости того или иного органа. Так, например, для ликвидации дисфагии на почве запущенного рака пищевода или кардиального отдела желудка производят реканализацию опухоли полиэтиленовой трубкой или гастростомию. При стенозе привратника или обтурирующем просвет запущенном раке кишечника, если паллиативная резекция технически сложна, накладывают гастроэнтероанастомоз или межпетельный обходной анастомоз.
ХИМИОТЕРАПИЯ (ЛЕЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТАМИ)
Первейшее значение в лечении онкологических заболеваний играет использование специальных медикаментов, убивающих раковые клетки - цитостатиков. Данные препараты вводят в организм либо с помощью капельниц, либо назначают курс таблеток. Обычно лечение проводится в комплексе с хирургическим вмешательством и/или лучевой терапией. Попадая в кровоток, цитостатики воздействуют на все делящиеся клетки, однако более всего - на раковые, так как их деление происходит в разы быстрее. Курс лечения медикаментами варьируется от 4 до 6 месяцев при наличии малого количества раковых клеток. Он ведется с недлительными перерывами, в течение которых здоровые клетки организма успевают восстановиться. Таким образом возможно добиться полного излечения от болезни. Капельницы с цитостатическими препаратами применяются примерно раз в три недели, в зависимости от состояния пациента. Разным бывает и время проведения процедуры (от получаса до двух-трех часов). Возможен вариант, когда внутривенное введение препаратов производится один раз в неделю.
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (РАДИОТЕРАПИЯ)
Как и предыдущие варианты лечения, лучевая терапия проводится либо отдельно от них, либо в комплексе с медикаментами и/или хирургическим вмешательством. Значительную роль в облучении высокоэнергичными ионами, которые удаляют ДНК раковых клеток, является правильный расчет, который понижает опасность последующего негативного воздействия на организм. Радиотерапия по своему эффекту напоминает действие цитостатических препаратов, а именно бьет по механизму деления раковых клеток, которые наиболее уязвимы, нежели здоровые, тем самым, обрывая для них дальнейшую возможность распространения по телу. В конце концов, пораженные раком клетки выводятся из организма естественным путем. Период лечения радиотерапией составляет от 6 до 8 недель и проводится по 5-20 минут около 5 раз в неделю. В комплексе с медикаментами курс процедур сокращается (иногда и до одного сеанса). Данный метод лечения бывает наружный и внутритканевый и разделяется на несколько следующих видов:
- стереотаксическая радиотерапия
- HDR-брахитерапия
- IMRT
- RapidArc
2. Рак легкого. Этиология рака легкого. Патогенез и прогрессия рака легкого. Клиническая картина рака легкого. Клиника периферического рака легкого. Диагностика. Лечение. Профилактика рака легкого.
Ответ: Способствующие факторы. Наиболее важным фактором, способствующим возникновению рака легкого, является курение. В табачном дыме содержится большое количество канцерогенных веществ, в том числе полициклические ароматические углеводороды, нитрозосоединения, ароматические амины, соли тяжелых металлов, радиоактивный полоний, инсектициды и другие вещества. Возникающие при курении смолы с высоким содержанием канцерогенных веществ оседают на эпителии бронхов. Длительное воздействие канцерогенов при многолетнем курении ведет к нарушению структуры и функции эпителия бронхов, к метаплазии цилиндрического эпителия в многослойный плоский и способствует возникновению злокачественной опухоли. Курение служит причиной рака легкого примерно в 90 % случаев.
Важным фактором, способствующим возникновению рака легкого, является задымленность воздуха крупных городов. Играют роль быстро увеличивающееся количество автотранспорта, дымовые выбросы заводов и фабрик, испарения асфальтовых покрытий улиц. Поскольку в сельской местности атмосфера менее загрязнена, уровень заболеваемости раком легкого среди сельских жителей несколько ниже, чем среди городских. Имеют значение профессиональные вредности: мышьяк, асбестовая пыль, хром и никель. Лица, длительно работающие с указанными веществами, заболевают раком легкого чаще, чем остальное население. В возникновении опухоли немалую роль играет состояние бронхов и легких. Предрасполагают к раку легкого хронические воспалительные процессы в бронхах и легочной паренхиме, рубцовые изменения после перенесенного в детстве туберкулеза, очаги пневмосклероза.
1. Центральным называют рак, возникающий в главных, долевых и сегментарных бронхах. Периферическим — рак, исходящий из бронхов меньшего калибра. 2. Наблюдается эндобронхиальный, перибронхиальный и смешанный характерроста центрального рака легкого. 3. По гистологическому строению различают плоскоклеточный, железистый, крупноклеточный и мелкоклеточный рак легкого.
По гистологическому строению рак легкого делят на 4 основных типа: плоскоклеточный, железистый, мелкоклеточный и крупноклеточный. Плоскоклеточный рак является наиболее частой формой, он встречается у большинства заболевших, преимущественно у курящих мужчин пожилого возраста. Развитию опухоли предшествует метаплазия железистого эпителия бронхов в многослойный плоский, возникающая как защитная реакция на длительное раздражение слизистой табачным дымом.
Метастазирование. Рак легкого распространяется путем непосредственного прорастания в окружающие ткани, а также путем лимфогенного и гематогенного метастазирования. Метастазы вначале поражают внутригрудные лимфатические узлы: бронхолегочные, трахеобронхиальные и околотрахеальные. Отдаленные лимфогенные метастазы локализуются в надключичных, реже — в подключичных лимфатических узлах, а также в лимфатических узлах брюшной полости. Метастазы в отдаленные органы возникают преимущественно гематогенным путем. Излюбленной локализацией отдаленных метастазов является печень, которая оказывается пораженной примерно у половины умерших от рака легкого. Метастазы в печень представляют собой множественные узлы небольших размеров. Печень может быть слегка увеличенной, плотной, иногда бугристой.
Стадии рака легкого. Выделяют 4 стадии рака легкого.
I стадия — опухоль долевого, сегментарного или периферического бронхов, диаметром до 3 см, не прорастающая плевры, без метастазов в лимфатические узлы.
I I стадия — опухоль тех же бронхов, не прорастающая плевры, диаметром от 3 до 5 см без (ІІа) или с одиночными метастазами (ІІб) в бронхолегочные лимфатические узлы.
ІІІст адия — опухоль больше 5 см или меньших размеров, но с прорастанием плевры или распространением на главный бронх, или с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.
I V стадия — опухоль с обширным распространением на грудную клетку, средостение или с отдаленными метастазами.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Течение. В развитии опухоли различают доклинический и клинический периоды. В доклиническом периоде рак протекает бессимптомно. Известно, что доклинический период длится в 2— 3 раза дольше, чем клинический. Продолжительность доклинического периода зависит от гистологического строения опухоли. Аденокарцинома достигает 1 см в диаметре в среднем за 8 лет, плоскоклеточный рак — за 5 лет, мелкоклеточный — за 2— 3 года. Распознавание рака легкого в доклиническом периоде осуществляется при флюорографических осмотрах здорового населения. Клинический период. Симптомы рака легкого зависят от расположения и размеров опухоли, наличия метастазов и сопутствующих заболеваний. Ведущего симптома, позволяющего заподозрить опухоль, не существует.
Клиническая картина центрального и периферического рака легкого неодинакова. Симптомы центрального рака обусловлены феноменами обтурации и деструкции.
Характерна триада: кашель, кровохарканье, одышка. Кашель вначале сухой и редкий, в дальнейшем становится мучительным, надсадным, усиливается по ночам. Иногда он сопровождается выделением небольших количеств слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Характер кашля зависит от расположения опухоли и степени сужения просвета бронха. Чем более крупный бронх поражен, тем громче кашель. Чем сильнее стенозирован бронх, тем кашель мучительнее.
Кровохарканье проявляется небольшими прожилками крови в мокроте. Наличие крови в мокроте свидетельствует о распаде опухоли. Обильные кровотечения или мокрота в виде малинового желе наблюдаются редко. Кровохарканье — непостоянный симптом, он встречается у 40— 50 % больных. Даже однократная примесь крови в мокроте является основанием для тщательного обследования больного с целью исключения рака легкого.
Одышка связана с обтурацией бронха опухолью и выключением из дыхания части легкого, вентилируемой пораженным бронхом. В зависимости от размера пораженного участка и степени стеноза бронха одышка может быть выражена в большей или меньшей степени. Она возникает при быстрой ходьбе, подъеме на 2— 3-й этаж, физической нагрузке.
Боль в грудной клетке довольно часто встречается при периферическом раке. Она локализуется на стороне поражения, обычно тупая, нерезкая, связана с прорастанием опухолью нервных стволов или окружающих тканей и поэтому не является ранним симптомом рака. Реже боль обусловлена сопутствующим пневмонитом, в этих случаях больной сравнительно рано обращается к врачу. Лихорадка связана с сопутствующим пневмонитом или распадом опухоли. Она более характерна для центрального рака легкого. Температурная кривая неодинакова. Иногда наблюдается периодический субфебрилитет с кратковременными подъемами температуры, но может наблюдаться длительная лихорадка с повышением температуры до высоких цифр. Наличие лихорадки нередко приводит к диагностическим ошибкам. При повышении температуры рак легкого принимают за грипп, пневмонию, туберкулез и другие воспалительные заболевания легких. Слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, похудание, снижение аппетита возникают при опухолях, достигших значительных размеров; при ранних формах встречаются редко.
Клинико-анатомическая классификация
в) перибронхиальный разветвленный
в) рак верхушки легкого (рак Пенкоста)
ДИАГНОСТИКА. Клинический минимум обследования при подозрении на рак легкого включает опрос, объективное, лабораторное, рентгенологическое, при необходимости бронхологическое обследование
Существенную помощь в этом отношении оказывает знание «сигналов тревоги», каковыми по отношению к раку легкого являются:
1) стойкий мучительный кашель, сухой или с мокротой, продолжительностью более 3 нед;
2) повторные быстро купирующиеся острые респираторные заболевания, протекающие с кашлем, лихорадкой и нарушением общего состояния;
3) повторяющееся или однократное кровохарканье;
4) стойкая нерезкая боль в грудной клетке;
5) длительный субфебрилитет, оставшийся после перенесенного острого респираторного заболевания.
Перечисленные признаки, кроме рака, встречаются при хронических воспалительных процессах, туберкулезе и других заболеваниях легких и бронхов. При наличии любого из сигналов тревоги больной подлежит безотлагательному рентгенологическому обследованию.
Объективное исследование состоит из наружного осмотра, пальпации грудной клетки, живота и лимфатических узлов, перкуссии и аускультации легких. При наружном осмотре иногда обнаруживают сухость кожи, бледность и одутловатость лица, отставание половины грудной клетки при дыхании, изменение ногтей в виде «часовых стекол» и пальцев по типу барабанных палочек. Пальпация грудной клетки, как правило, патологии не выявляет, но иногда на стороне поражения определяется ослабленное голосовое дрожание. При пальпации печени и надключичных лимфатических узлов в них могут быть обнаружены метастазы рака.
Перкуссия грудной клетки может не выявить отклонений от нормы. В других случаях обнаруживают укорочение или притупление перкуторного звука соответственно проекции ателектаза, а также смещение средостения в сторону поражения. При аускультации иногда удается услышать свистящие хрипы, обусловленные прохождением воздуха через суженный просвет крупного бронха, у других больных можно обнаружить ослабленное дыхание и влажные хрипы или крепитацию над участками пневмонита. При ранних стадиях рака легкого у большинства больных аускультативные изменения отсутствуют.
Лабораторные исследования. Общий анализ крови при раке легкого чаще всего характеризуется повышением СОЭ, реже — невысоким лейкоцитозом, а при далеко зашедшем процессе — гипохромной анемией. При исследовании тромбоцитарной формулы находят преобладание старых форм. Цитологическое исследование мокроты может оказать существенную помощь в распознавании рака легкого. Мокроту собирают по утрам в чистую сухую посуду. Для цитологического исследования используют нативные или окрашенные гематоксилинэозином препараты. При отсутствии раковых клеток исследование мокроты повторяют в течение 5— 6 дней, только после этого можно сделать вывод об отрицательных результатах исследования. Методически правильный забор и исследование мокроты дает возможность обнаружить клетки злокачественной опухоли и установить гистологическую структуру рака у 50— 60% больных. Отсутствие атипических клеток в мокроте не исключает наличия рака легкого. Флюорография используется как метод массового обследования, позволяющий выявить рак легкого в ранней стадии. У лиц старше 40 лет, в особенности мужского пола, основной задачей обследования является выявление бессимптомно протекающей злокачественной опухоли.
Рентгенологическое исследование является одним из основных методов диагностики рака легкого. Используется комплекс рентгенологических процедур, включающий рентгенографию грудной клетки в двух проекциях, рентгеноскопию, томографию и по показаниям бронхографию. Рентгенологическое исследование должно начинаться с производства рентгенограмм в прямой и боковой проекциях.
Специальные методы обследования. Ценным методом диагностики рака легкого является томография. Томография позволяет выяснить состояние крупных бронхов и лимфатических узлов, обнаружить тень опухоли, участки распада и полости в легких, скрытые за тенью других образований. При центральном раке томографию делают в прямой и боковой проекциях. Бронхография представляет собой исследование легких после введения в бронхиальное дерево контрастного вещества. В качестве контрастного препарата используют смесь порошка сульфаниламидов с йодолиполом или специальные водорастворимые рентгеноконтрастные средства.
Лечение. Хирургическое вмешательство является единственным радикальным методом лечения. Производят удаление всего пораженного легкого (пневмонэктомия), одной (лобэктомия) или двух (билобэктомия) долей. При плоскоклеточном раке I стадии иногда производят сегментэктомию. Независимо от объема удаляемой части легкого одновременно должна быть удалена жировая клетчатка с лимфатическими узлами. Лобэктомию производят при периферическом раке и раке сегментарных бронхов I и II стадий без метастазов в прикорневые лимфатические узлы. Пневмонэктомия показана при центральном раке легкого, а также при периферической опухоли с метастазами в трехеобронхиальные или бронхолегочные лимфатические узлы. Лучевая терапия редко приводит к излечению больных, но она позволяет добиться ремиссии. Ее применяют при запущенных опухолях и у лиц с операбельным раком при наличии противопоказаний к операции или отказе больного от хирургического вмешательства. Облучение производят с двух-трех полей мелкими фракциями по 2 Гр, суммарная доза 60— 70 Гр. Иногда применяют так называемый расщепленный курс лучевой терапии: после половины суммарной дозы делают трех-четырехнедельный перерыв, а затем дают оставшуюся дозу облучения. Химиотерапия как самостоятельный метод лечения применяется главным образом при запущенных формах рака легкого, а также при наличии противопоказаний к хирургическому и лучевому лечению. Используются препараты из разных групп: антиметаболиты (метотрексат), алкилирующие соединения (циклофосфан, эмбихин, тиофосфамид), производные нитрозомочевины (нитрозометилмочевина, ССКИ), антибиотики (адриамицин) и др.
3. В поликлинику к хирургу обратился мужчина 55 лет. С жалобами запоры, наличие в примеси крови в кале, боли внизу живота иррадирующие в крестец. Считает себя больным в течение 6-ти месяцев. За медицинской помощью не обращался. С присоединением слабости, похудания, снижения аппетита обратился за медицинской помощью впервые. St.localis: При пальцевом исследовании на расстоянии 8 см от ануса определяется экзофитное образование, циркулярно суживающее просвет кишки. Предварительный диагноз? Дальнейшая тактика ведения?
Ответ: Рак прямой кишки. Ректоскопия с возможной биопсией
Билет №9
Ответ: Больные с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными опухолями. Контрольная карта диспансерного наблюдения (форма 030-6/У). Подлежат специальному лечению. После излечения находятся под диспансерным наблюдением. Осматриваются 1 раз в 3 мес При полном выздоровлении и отсутствии рецидива в течение 18—24 мес больные с учета снимаются
2. Клиническая картина рака пищевода. Факторы, способствующие возникновению рака пищевода. Роль физико-географических факторов в развитии рака пищевода. Метастазирование рака пищевода. Клиническая картина рака пищевода. Диагностика рака пищевода. Лечение.
Типичные симптомы рака пищевода (дисфагия, неприятные ощущения при прохождении пищевого комка, дурной запах изо рта, гиперсаливация, срыгивания и регургитация пищи) являются проявлением феномена обтурации. Наиболее характерным и постоянным симптомом рака пищевода является дисфагия. Под дисфагией понимают затрудненное прохождение пищи по пищеводу. Дисфагия обусловлена сужением просвета органа растущей опухолью (механическая дисфагия), но иногда она зависит от спазма в вышележащих частях пищевода (рефлекторная дисфагия). В отдельных случаях причиной дисфагии служат оба фактора (смешанная форма). Дисфагия нередко является первым симптомом заболевания, но у значительного числа больных ей предшествуют неприятные ощущения и боль, которая может быть связана с приемом пищи или не зависит от него. Иногда боль возникает при прохождении пищи по пищеводу. Больные описывают ее как чувство жжения, царапания, давления за грудиной. В других случаях они предъявляют жалобы на постоянную боль в грудной клетке, что может свидетельствовать о прорастании опухоли в клетчатку средостения или нервные стволы. Важными для диагностики симптомами являются регургитация пищи и пищеводная рвота. Регургитация чаще обусловлена спазмом, она возникает сразу после приема пищи. Пищеводная рвота появляется при выраженном стенозе спустя некоторое время после еды. Регургитация наряду с другим и диспепсическими расстройствами (отрыжка, изжога, тошнота) у некоторых больных может явиться первым симптомом заболевания. В отдельных случаях довольно рано возникает обильное слюноотделение (гиперсаливация). Чаще оно встречается при выраженном стенозе. Гиперсаливацию рассматривают как защитный рефлекс, облегчающий пище преодоление препятствия. Наряду с перечисленными признаками рак пищевода может сопровождаться неприятным зловонным запахом изо рта, который зависит от распада опухоли и гнилостных процессов выше сужения и ощущается самим больным или улавливается окружающими. При опухолях, вышедших за пределы стенки пищевода, проросших в средостение и органы грудной полости, могут возникнуть симптомы поражения блуждающего и возвратного гортанного нервов, симпатического ствола, признаки сдавления трахеи и бронхов, а при изъязвлении и распаде новообразования — кровотечение, медиастинит и симптомы, характерные для пищеводно-трахеального свища. Поражение блуждающего нерва проявляется расстройством сердечной деятельности, симпатического ствола — триадой Горнера, возвратного гортанного нерва — осиплостью голоса в результате пареза гортани. Прорастание трахеи и бронхов приводит к появлению кашля, одышки, способствует возникновению пневмонии и абсцессов. Образование пищеводнотрахеального или пищеводно-бронхиального свища проявляется мучительным кашлем, возникающим при приеме жидкости. Из общих симптомов, присущих злокачественным новообразованиям внутренних органов, при раке пищевода наблюдаются прогрессирующая потеря массы тела, вплоть до кахексии, общая слабость, утомляемость.
Способствующие факторы. Возникновению рака пищевода способствуют разнообразные факторы. На территориях с низким уровнем заболеваемости наибольшую роль играют курение и злоупотребление алкогольными напитками. Этим, возможно, обусловлена более высокая частота рака пищевода у мужчин по сравнению с женщинами. В районах с высоким уровнем заболеваемости канцерогенный эффект связывают с местными особенностями питания населения, в частности с приемом слишком горячей пищи и напитков, употреблением мелкокостной рыбы и жесткого мороженого мяса. Имеет значение однообразное питание с недостаточным потреблением фруктов и овощей, в результате чего в организме создается дефицит витаминов А, С и рибофлавина. Допускают наличие зависимости между частотой рака пищевода и низким содержанием молибдена и цинка в почве и воде, употреблением наса, курением марихуаны. Возникновению рака способствуют хронические заболевания пищевода: рубцовые сужения после химических ожогов, ахалазия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит.
Диагностика. Клинический минимум обследования больного в поликлинике сводится к опросу, физикальному, лабораторному, рентгенологическому и эндоскопическому исследованию. Опрос больного производят по общим правилам. В процессе опроса выясняют время появления и динамику развития симптомов, обращают внимание на стойкость или постепенное прогрессирование дисфагии и других клинических проявлений опухоли, устанавливают особенности характера питания, склонность к употреблению слишком горячей пищи, приему алкоголя, употреблению мелкокостистой рыбы, спрашивают о перенесенных ранее заболеваниях пищевода. Выясняют этапы обращения больного за медицинской помощью, характер проводившегося ранее обследования и лечения.
«Сигналами тревоги», заставляющими предположить возможность злокачественного новообразования пищевода, являются: 1) дисфагия любой степени выраженности, возникшая вне зависимости от химического ожога пищевода; 2) ощущение прохождения пищевого комка, боль или неприятные ощущения по ходу пищевода, возникающие при приеме пищи; 3) повторяющаяся регургитация или рвота, особенно с примесью крови; 4) возникшая при приеме твердой пищи закупорка пищевода; 5) беспричинно появившаяся осиплость голоса; 6) мучительный кашель, возникающий при приеме жидкости. Ф изикальное обследование больного существенной информации для постановки диагноза не дает. Только в далеко зашедших случаях при пальпации могут быть обнаружены метастазы в надключичные лимфатические узлы. Исследование крови. Клинический анализ крови при раке показывает повышение СОЭ. Других нарушений обычно не бывает. Рентгенологическое исследование является ведущим методом диагностики рака пищевода. Производят рентгеноскопию и рентгенографию пищевода. При исследовании вначале дают жидкую бариевую взвесь, в дальнейшем концентрация контрастного вещества подбирается соответственно выраженности сужения.
Рентгенологическая картина рака пищевода зависит от размеров и формы роста опухоли. В начальной стадии рака на рентгенограммах удается обнаружить лишь неровность контуров на ограниченном участке пищевода. В дальнейшем экзофитные опухоли имеют вид неправильной формы краевого дефекта наполнения с неровными, бугристыми очертаниями, на границе с которым продольные складки слизистой оболочки пищевода прерываются. Соответственно дефекту наполнения может наблюдаться выбухание стенки на противоположной стороне. При язвенных формах в центре дефекта видно депо бария с неровными или округлыми очертаниями. Эндофитно растущие опухоли ведут к неравномерному сужению просвета пищевода, обрыву складок, ригидности стенки и отсутствию перистальтики в пораженном участке.
Эзофагоскопию производят под местной анестезией или поверхностным наркозом. Используют фиброскопы или металлические эзофагоскопы. При осмотре через эндоскоп рак имеет вид рыхлого легко кровоточащего бугристого образования бледно-розового или багрового цвета. Иногда видно изъязвление с мелкобугристым, кровоточащим дном, покрытым грязно-серым налетом с плотными приподнятыми краями. В Других случаях опухоль представляет собой плотное белесоватое сужение просвета или неподвижный бледный либо наоборот - гиперемированный участок на слизистой. При эзофагоскопии делают мазки-отпечатки и берут из края новообразования материал для гистологического исследования.
Лечение: Используют хирургический, лучевой и комбинированный методы. Радикальное лечение. Выбор метода лечения зависит от локализации опухоли. Рак брюшной части и нижней трети грудной лечат хирургическим путем. При раке средней трети грудной части применяют как хирургическое, так и лучевое лечение. Рак верхней трети грудной и шейной частей пищевода подлежит лучевому лечению. Оперативное лечение рака нижней трети грудной части заключается в резекции пищевода и кардиального отдела желудка с одномоментным наложением пищеводножелудочного анастомоза. При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству проводят лучевое лечение. При этом соблюдают большую осторожность. При раке средней трети грудной части производят экстирпацию пищевода по Добромыслову— Тореку. Операцию выполняют в 2 этапа. Первым этапом является удаление грудной части пищевода. При этом пересеченные шейный и брюшной отрезки вшивают в кожу в виде пищеводной и желудочной стом. В течение последующих 3— 6 мес больной питается через гастростому. Если за этот промежуток времени не обнаружены метастазы, то ему производят пластику пищевода. Искусственный пищевод создают из толстой или тонкой кишки либо выкраивают трубку из большой кривизны желудка. Вновь созданный пищевод располагают в переднем средостении, внутриплеврально или в подкожной клетчатке. Лучевая терапия. Облучение проводят на гамма-терапевтических аппаратах мелкими фракциями разовыми дозами 2 Гр в течение 4— 6 нед, суммарную очаговую дозу доводят до 40—45 Гр. Нередко используют лечение расщепленным курсом, при котором после облучения в дозе 30— 35 Гр делают перерыв на 2 нед, а затем доводят курсовую дозу до 60— 70 Гр. По такой же схеме проводят облучение при раке верхней трети грудной и при новообразованиях шейной части пищевода. Паллиативное лечение преследует цель устранения дисфагии и продления жизни больных, которым радикальное вмешательство невозможно. С этой целью используют лучевую терапию, лечение лучами лазера и паллиативные хирургические вмешательства. Лучевую терапию проводят в виде наружно-дистанционного облучения. Суммарная доза зависит от состояния больного. Лучевая терапия нередко приводит к уменьшению опухоли и восстановлению проходимости пищевода. Такой же результат удается получить с помощью лазерного излучения. Пучок лучей подводят к опухоли через эзофагоскоп. По сравнению с радиоактивным излучением распад опухоли наступает быстрее, однако процессе лечения возможны осложнения в виде перфораций, медиастинита, образования свищей. Находят применение паллиативные хирургические вмешательства: гастростомия, интубация (реканализация) пищевода. Химиотерапия при раке пищевода малоэффективна. Временную ремиссию иногда удается получить при использовании блеомицина, цисплатина, адриамицина, метотрексата и их комбинаций.
Метастазирование рака пищевода обусловлено развитой лимфатической сетью пищевода. Метастазы распространяются на прилежащие лимфатические сосуды, а затем и на отдаленные лимфатические узлы.
3. Больному 68 лет. В нижненегрудном отделе пищевода при рентгенологическом обследовании и эзофагоскопии обнаружено экзофитная опухоль размером 3 см, суживающая просвет. Морфологически - плоскоклеточный рак пищевода. Метастазов в отделенных органах не выявлено. Произведено оперативное лечение. После операции больной должен регулярно проходить контрольные осмотры.
Клиническая группа пациента ? Периодичность диспансерного наблюдения?
Ответ: III клиническая группа. первый год – 1 раз в 3 мес, второй -1 раз в 6 мес, в дальнейшем – 1 раз в год
Билет №10
1. Выявление больных со злокачественными новообразованиями и предраковыми заболеваниями.
Ответ: Больные со злокачественными новообразованиями и предраковыми заболеваниями выявляются:
1. При самостоятельном обращении больных к врачу поликлиники с наличием тех или иных симптомов злокачественных опухолей или предраковых заболеваний. Это самый пассивный путь диагностики, так как злокачественные новообразования, особенно внутренней локализации, в начальных стадиях развития не беспокоят больных, поэтому они не идут к врачам, а большинство больных, страдающих предраковыми заболеваниями, не состоят на диспансерном учете, им не проводятся надлежащие лечебно-оздоровительные мероприятия. В связи с этим удельный вес больных со злокачественными опухолями, ежегодно среди впервые в жизни установленным диагнозом, в республике составляет 85-87% и у 60-70% больных диагноз установлен в III-IV стадии опухолевого процесса.
2. Во время проведения профилактических осмотров или при обследовании по поводу неонкологического заболевания. Профилактические осмотры, с целью выявления предраковых заболеваний и злокачественных опухолей, в СССР начали проводиться с 1948 года и подвергаются им лица обоего пола старше 30 лиц. При этом особое внимание уделяется людям пожилого возраста. Осмотры производятся медицинскими работниками учреждений общей лечебно-профилактической сети. Методическое руководство и контроль за полнотой и качеством их проведения возлагается на онкологические учреждения.
Профилактические осмотры осуществляются:
1) среди организованной группы населения проводятся комплексные осмотры здорового населения группой врачей разных специальностей с применением следующих методов исследования:
· Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек, наружных регионарных лимфатических узлов;
· Крупнокадровая флюорография грудной клетки для выявления заболеваний легких;
· Крупнокадровая флюоромаммография;
· Ультразвуковое исследование молочной, щитовидной железы, по показаниям органов брюшной полости ( печень, поджелудочная железа, органы малого таза);
· Цитологическое исследование мазков из шейки и тела матки, изъязвленной поверхности кожи и слизистых оболочек губы, полости рта;
· Пальцевое исследование прямой кишки.
Такие комплексные осмотры на промышленных предприятиях осуществляются медицинскими работниками медико-санитарной части (МСЧ) предприятий, а на предприятиях и учреждениях, не имеющих МСЧ, работниками лечебно-профилактических учреждений, к которым прикреплено население.
2) среди неорганизованных групп населения ( пенсионеры, домохозяйки и др.) проводятся индивидуальныепрофилактические осмотры участковыми врачами поликлиник, сельских участковых больниц;
3) в некоторых районах, где население в силу специфики производственной деятельности и отдаленности расположения населенных пунктов удалено от учреждений общей лечебной сети, следует рекомендовать бригадный или экспедиционный методы профилактических осмотров, организуемых областной больницей;
4) всем лицам в возрасте 40 лет и старше, обратившимся впервые в данном году в поликлинику ( амбулаторно ) за медицинской помощью, необходимо проводить индивидуальные профилактические осмотры с целью выявления предопухолевых заболеваний или злокачественных опухолей, а женщины в возрасте 30 лет и старше в обязательном порядке направляются в смотровой кабинет.
В последние годы ведется интенсивный поиск новых форм проведения профилактических осмотров. При городских поликлиниках развернуты профилактические отделения. С 1983 года на территории СНГ введена всеобщая диспансеризация населения, программа которая предусматривает онкологический компонент диспансеризации. Для этой цели возникла необходимость сужения круга лиц, подлежащих онкологическому профосмотру, т.е. предварительно выделяется «группа повышенного онкологического риска » к онкозаболеваниям.
Анкетно-опросный метод может быть организован на постоянной основе в рамках ежегодной диспансеризации или в виде разовой акции с определенным контингентом обследуемых. Он может быть применен комплексно с охватом различных органов и систем организма или по отдельным, наиболее вероятным локализациям злокачественных опухолей.
Организация анкетно-опросного метода состоит из пяти регламентированных этапов:
Первый этап – подготовительный, при котором проводятся:
1) разъяснительная работа среди населения, в которую входят:
· Ознакомление населения с первыми сигнальными признаками злокачественных опухолей;
· Убеждение в необходимости прохождения диспансерных осмотров;
· Вселение уверенности в успех излечения злокачественных опухолей при регулярном прохождении диспансерного обследования;
· Обучение методам самообследования в промежутке между врачебными осмотрами ( полости рта, кожи, молочной железы и др.);
· Повышение санитарно-гигиенических знаний населения, включающих первичную профилактику злокачественных опухолей.
Разъяснительная работа осуществляется путем выступления по радио, телевидению, публикации статьи на страницах газет. От уровня разъяснительной противораковой пропаганды зависит в значительной степени эффективность данного метода. Вполне понятно, что только онкологам проведение разъяснительной работы не под силу. Она должна проводиться с широким участием всех медицинских работников общей лечебной сети.
2) подготовка анкет, при составлении которой учитывается следующее:
· Половозрастные характеристики ( возрастной интервал с наибольшей заболеваемостью определенными опухолями у женщин или у мужчин );
· Особенности жизни и труда ( промышленные или другие производства, связанные с вредными выбросами, в которых работают или близко проживают, профессия);
· Наличие вредных привычек ( с учетом интенсивности и стажа злоупотреблений табакокурением, алкоголем, насом, горячей пищей и соленостей);
· Наследственность ( наличие онкологических заболеваний в трех-четырех поколениях с учетом локализаций );
Такая анкета может быть частью медицинской карты или быть в виде приложения к ней.
3) подготовка вычислительной техники для обработки сведений, полученных при помощи анкет.
4) подготовка врачей для проведения анкетно-опросного метода профилактического осмотра.
Врачи-участники должны свободно ориентироваться и четко представлять следующие разделы онкологии:
· Эпидемиологию рака на обслуживаемой территории и факторы повышенного онкологического риска;
· Клинику и тактику ведения больных при факультативных и облигатных предраковых заболеваниях;
· Патогенез общих и локальных клинических симптомов злокачественных опухолей различных локализаций;
· Диагностическую тактику или алгоритм выявления злокачественных опухолей визуально-доступной и внутренней локализаций;
· Методы и сроки обследования групп повышенного онкологического риска;
· Учетно-отчетную документацию.
Второй этап - сплошное анкетирование взрослого населения ( мужчин старше 40 лет, женщин старше 30 лет). Ответственными лицами в городских, районных поликлиниках являются участковые врачи, а в сельской местности – врачи участковой больницы, врачебных амбулаторий. Заполнение анкеты предпосылается врачебному осмотру на уровне среднего звена медицинских работников и под их контролем. Расчеты указывают на сокращение сроков времени врача на сбор анамнеза и детализацию жалоб при возможности больше уделять внимание объективному статусу. Анкетирование желательно проводить в нерабочее время, когда все члены семьи находятся в доме.
Третий этап – централизованная обработка и сортировка всех заполненных анкет вручную или при помощи ЭВМ, в результате которой выделяются два массива:
А) люди, не предъявляющие жалобы, эти анкеты откладывают;
Б) люди, предъявляющие жалобы на те или иные органы. Эти анкеты вновь передают участковым врачам поликлиники, МСУ, амбулаторий, для проведения углубленного обследования.
Четвертый этап – людям, предъявившим жалобы в условиях районной или областной поликлиники, с использованием услуг диагностических центров участковые врачи или врачи МСЧ проводят углубленное обследование с использованием необходимых современных диагностических методов.
Пятый этап - сортировка анкет с результатом углубленного обследования, при котором анкеты делятся на три массива:
А) практически здоровые люди, предъявившие жалобы случайно;
Б) больные с предраковыми заболеваниями, которых берут на диспансерный учет по I «б» клинической группе в поликлинике или врачебной амбулатории, где проводят им лечебно-оздоровительные мероприятия;
В) больные со злокачественными опухолями, которых направляют в онкологические учреждения.
Таким образом, в результате проведения профилактического осмотра анкетно-опросным скрининговым методом выделяются:
2. Больные, страдающие фоновыми и предраковыми заболеваниями, из которых одни нуждаются в амбулаторном лечении и диспансерном наблюдении, другие – в стационарном лечении по профилю установленной патологии.
3. Больные, страдающие злокачественными опухолями различных локализаций.
Следует отметить, что не все опухоли выявляются с использованием скрининговых программ. Наиболее успешной является реализация этих программ по выявлению рака молочной и щитовидной железы, шейки и тела матки, толстой и прямой кишки, ротоглотки, легкого, желудка, мочевого пузыря и простаты, яичек, в определенной мере – малигнизированных меланом, злокачественных лимфом.
На всех этапах выявления злокачественных опухолей и формирования « группы онкологического риска » анамнез ( анкетный опрос ) и клинический осмотр играет ведущую роль. По мере формирования « группы онкологического риска » и выявления больных сложных для дифференциальной диагностики возникает необходимость в проведении углубленного обследования той или иной анатомо-топографической области ( прицельный скрининг по органам). Такие задачи, наряду с имеющимися в арсенале районных, городских поликлиник диагностических аппаратов и лабораторий, могут выполнять специально организованные городские, областные региональные центры уточняющей диагностики, основными из которых являются: 1) маммологический, 2) бронхоторакальный, 3) гастроэнтерологический, 4) интраперитонеальный.
Успех ранней и своевременной диагностики находится в прямой зависимости от уровня онкологической грамотности врачей общей лечебной сети разных специальностей, поэтому каждый врач, независимо от его клинической специальности, должен хорошо знать клинические симптомы злокачественных опухолей, методы предварительной и уточняющей диагностики, организационную структуру онкологической службы, чтобы по назначению и своевременно направить больного со злокачественными опухолями или больного с подозрением на опухоль в учреждение соответствующего профиля.
В ранней и своевременной диагностике злокачественных опухолей главной фигурой является участковый и цеховой врач, который в зависимости от результатов терапевтических, хирургических, гинекологических и других осмотров, определяет объем проведимого углубленного обследования, рационального использования « узких » специалистов, дорогостоящей аппаратуры и более сложных методов диагностики с учетом факторов риска к опухолевым заболеваниям.
Следует подчеркнуть, что у каждого онкологического больного имеется реальная возможность более раннего установления диагноза при достаточной онкологической настороженности врачей общей лечебной сети.
Что следует понимать под онкологической настороженностью?
По определению Б.Е.Петерсона (1979) в это понятие входит следующее:
1. Знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях;
2. Знание предраковых заболеваний и их лечение;
3. Тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности с целью выявления возможного онкологического заболевания;
4. Отказ от необоснованного оптимизма и в трудных случаях думать об атипическом и осложненном течении онкологического процесса;
5. Знание структуры онкологической службы и быстрое направление больного с обнаруженной или подозреваемой опухолью по назначению.
Онкологическая настороженность подразумевает и определенную последовательность проведения диагностических мероприятий в тех случаях, когда у врача возникает обоснованное подозрение на опухолевое заболевание. Это зависит от профессиональной подготовки врача, знания современных методов диагностики опухолей. Целенаправленное обследование позволяет либо отвергнуть возникшее подозрение, либо подтвердить его, либо привлечь консультантов – специалистов. Нарушение принципа последовательности и методичности выполнения клинических, лабораторных и специальных исследований, необоснованное затягивание процесса диагностики могут отмечаться на всех уровнях первичной и уточняющей диагностики. В связи с этим одним из действенных путей повышения онкологической настороженности является совершенствование медицинского образования: оптимизация обучения студентов медицинских вузов, постоянное повышение уровня онкологических знаний врачей общей лечебной сети и врачей узких специальностей, воспитание у лиц постоянной внутренней потребности овладевать достижениями медицинской науки.
2. Рак кожи. Группа повышенного риска, ее формирование, тактика ведения. Профилактика. Клиническая картина рака кожи. Клинические проявления базальноклеточного рака и плоскоклеточного рака. Диагностика. Лечение.
Ответ: Рак кожи является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей и встречается во всех странах мира и, особенно, распространен среди населения стран, где наиболее высока инсоляция. Чаще рак кожи встречается у людей белой расы. Так, в Австралии, где рак кожи занимает первое место среди всех злокачественных опухолей, подавляющее большинство заболевших являются эмигрантами или их прямыми потомками. Коренное население Австралии болеет раком кожи относительно редко.
По данным некоторых исследователей рак кожи у жителей центральной Африки составляет около 90% заболеваний раком другой локализации. Так, например, у большинства белого населения рак кожи возникал на участках кожи незащищенных от солнца. В то же время как у негров рак кожи появлялся на фоне рубцовых хронических воспалительных очагов. Болгария также относится к странам с высоким уровнем заболеваемости раком кожи и составляет 36,6 на 100 тыс. населения, в то время как в Англии – стране с минимальной инсоляцией рак кожи равен 1,9 на 100 тыс. населения.
В последние годы наблюдается постепенное нарастание показателей заболеваемости и смертности в СНГ. В Молдавии и в республике Беларусь злокачественные новообразования кожи стоят на 1-ом месте в структуре онкологической заболеваемости. Наиболее высокие уровни заболеваемости в 2000 году в СНГ зарегистрированы в республике Беларусь (45,8%000), в России (33,2%000), на Украине (36,3%000), в Латвии (35,3%000), самый низкий уровень в пределах 8-12 случаев рака кожи на 100000 населения имеет место в Армении, Грузии, Таджикистане, Туркмении, Азербайжане и Узбекистане.
На протяжении последних 35 лет (1970-2005) в республике Казахстан в структуре онкологической заболеваемости рак кожи почти постоянно занимает 2-3-е место, (при доле 10,5%), уступая 1-ое и 2-е место раку легкого и желудка, и имеет тенденцию к увеличению. Если заболеваемость в 1970 году равнялась 15,3%000, то она в 2005 году составила 18,4%000. В 2005 году высокие показатели частоты рака кожи имели место в Восточно-Казахстанской (42,3%000), Карагандинской (30,1%000), Павлодарской (24,4%000), Северо-Казахстанской (21,6%000) областях и в г. Алматы (26,6), а низкие показатели зарегистрированы в Мангистауской (6,0%000), Атрауской (6,4%000), Кзыл-Ординской (5,7%000) областях. Удельный вес больных, диагностированных в I-II стадии, составил 94,1%, IV стадии – 0,7% (Ж.А.Арзыкулов с соавторами, 2006 г.).
Заболеваемость несколько выше у мужчин, чем у женщин. Наиболее чаще встречается рак кожи у людей старше 70 лет.
В структуре смертности население РК от злокачественных опухолей в 2000 году рак кожи занимал одиннадцатое место.
2. Вопросы этиологии и патогенеза рака кожи.
В настоящее время имеется достаточное количество данных, позволяющих объяснить этиологию рака кожи. Однако, одной единственной причины приводящей к возникновению рака нет. Нередко только воздействие различных факторов может привести к развитию рака кожи. В большинстве случаев появлению рака кожи предшествуют глубокие изменения кожи, которые протекают в виде самостоятельных заболеваний, существующих годами, создавая тот патологический фон, на котором и возникает злокачественная опухоль. Эти изменения кожи называют предраковыми или предопухолевыми и обусловлены факторами экзогенной и эндогенной природы. Эти факторы объединены в три группы:
I группа – факторы внешней среды
II группа – хронические воспалительные процессы специфической и неспецифической природы с явлениями патологической регенерации
III группа– облигатные предраковые заболевания и ряд патологических состояний конституционального или возрастного характера.
I группа. К этой группе относятся факторы внешней среды – физическая травма, интенсивная длительная инсоляция, воздействие ионизирующего излучения (рентгеновского, радия, радиоактивных изотопов), канцерогенные вещества, термические воздействия.
Как правило, многократная и часто повторяющаяся травмвтизация кожи обусловливает возникновение дегенеративных изменений, в результате чего вначале возникает предраковое состояние, а затем – рак. Чаще всего рак кожи развивается из незаживающей после травмы раны. Известны многочисленные наблюдения возникновения рака на месте хронического раздражения ( рак кожи на местах натирания протезами, очками и т.д.). Чаще рак возникает при наличии сочетания нескольких экзогенных и эндогенных факторов. Так, сочетание хронической травмы с рубцами после различных ожогов, гнойными свищами, длительно незаживающими язвами приводит к возникновению рака чаще, чем только воздействие хронической травмы на неизмененнную кожу.
Более существенна провоцирующая роль длительного воздействия солнечного света на не защищенные одеждой участки кожи. Представляет интерес исследования аргентинского патолога-онколога Роффо в отношении механизма канцерогенного действия на кожу ультрафиолетовых лучей. При длительном облучении кожи кроликов в ней заметно повышается содержание холестерина. А так как через 6-8 месяцев на облучавшемся участке кожи развивается рак, то возникновение его Роффо связывал с фотоактивностью холестерина и с превращением его в канцерогенное вещество. Роффо также обнаружил большое содержание холестерина в коже у людей длительно подвергавшихся инсоляции. Поэтому он сделал вывод, что ведущее значение при возникновении рака кожи у людей, как и в эксперименте у кроликов, принадлежит активации холестерина.
Многие авторы считают также, что в результате усиленной инсоляции рак кожи чаще возникает у сельскохозяйственных рабочих, чем у людей других профессий. Кроме того по данным многих иследователей явствует, что рак кожи является краевой особенностью людей проживающих в жарких странах (Африка, Австралия, Турция и т.д.).У нас в стране рак кожи чаще встречается у жителей южных регионов.
В результате воздействия солнечного света в коже наступают различные дегенеративные изменения. Она пигментируется, становится сухой и твердой. В отдельных местах образуются очаги гиперкератоза, папилломатозные и бородавчатые разрастания. Эти изменения, возникающие чаще на открытых участках тела, являются тем предопухолевым фоном, на котором затем возникает рак кожи.
В 1902 году, т.е. спустя семь лет после открытия рентгеновских лучей.,Фрибен впервые описал рак кожи. Заболевший был рентгенотехником, который в течении длительного времени использовал кисть собственной руки для демонстрации излучения. Профессиональный рак рентгенологов чаще возникает на тыльной поверхности кисти, пальцах, реже на лице. Лучевые повреждения характеризуются довольно пестрой клинической картиной. Интервал между облучением и возникновением рака может колебаться от 1 года до 10-20 лет. На коже, подвергшейся облучению возникает рубцовая атрофия, кожа истончается, через истонченную кожу видны ветвящиеся яркокрасные сосуды. Волосы полностью выпадают. Позже на атрофически измененных участках кожи возникают трещины и язвы, длительно не заживающие, бородавчатые разрастния, затем возникает рак.
В настоящее время известно большое количество химических веществ названных канцерогенными, под влиянием которых возникает рак кожи. В 1755 году английский врач Персивал Потт описал рак кожи, возникший у трубосчистов. В те времена в Англии для очистки труб каминов, топившихся каменным углем, использовался труд мальчиков, которые для этой цели спускались голыми в трубы печей. У многих этих мальчиков уже в возрасте 20-25 лет развивался рак на коже мошонки, ягодиц,бедер. При изучении сажи выяснилось, что канцерогенным началом является дёготь. В дальнейшем были обнаружены канцерогенные вещества в продуктах сгорания каменного угля и продуктах перегонки нефти. В 1916 году японские исследователи Ямагива и Ишакава в эксперименте получили рак кожи путем длительного смазывания кожи ушей кролика каменноугольной смолой. Канцерогенными веществами, содержащимися в каменноугольной смоле, оказались 3,4-бенз(а)пирен и 9-10 диметилбензантрацен.
К экзогенным факторам также относятся термические воздействия. Возникающие в результате этих воздействий ожоги с образованием в дальнейшем рубцов являются почвой для развития рака кожи. Обычно возникновению рака из рубцов предшествует длительный латентный период, который может составлять от нескольких лет до 20 и более. Частая травма рубца, как правило, предшествует возникновению рака. В литературе имеется описание рака кожи , возникшего на рубце после ожога под названием “ Рак Кангри”. Происхождение этого рака обусловлено обычаем населения местности Кашмира (Индия)согревать себя в холодное время года с помощью глиняных горшков с горячим древесным углем, привязанных к животу.
II группа. Ко второй группе факторов относятся различные неспецифическе и специфические воспалительные процессы, доброкачественные новообразования, являющиеся факультативными предраковыми заболеваниями. К факультативным предраковым заболеваниям относятся: актинический и себоройный кератозы, радиационный дерматоз, туберкулезная волчанка, сифилис, трофическая язва, длительно существующие остеомиелитические свищи. На фоне перечисленных длительно существющих воспалительных процессов на коже воникают хронические дерматиты, кератозы, рубцовая атрофия кожи, старческая кератома, кератоакантома, кожный рог и др. На определенной стадии развития процесс может быть обратимым, а своевременное лечение приводит к выздоровлению и лишь в 8-15% случаев могут малигнизироваться. Например, актинический ( солнечный) кератоз возникает на открытых участках кожи, чаще на лице в виде множественных чешуйчатых атрофических образований желтоватого цвета размером до 1 см. В центре этих образований могут быть плотные выросты в виде рога. Возникновению его способствуют постоянная инсоляция и ветер. Лечение – хирургическое иссечение. Некоторые авторы рекомендуют короткофокусную лучевую терапию.
Себоройный кератоз клинически проявляется в виде отграниченных , безболезненных, темных до черного цвета образований, высотой до 2-5 мм, иногда бородавчатой поверхностью. Они могут быть одиночными или множественными, нередко диаметром 2-3 см и выглядят как бы приклеенными к коже. Увеличение образования происходит медленно, в течение многих лет, не причиняя беспокойства, однако при локализации его на лице возникают эстетические нарушения. Механическая травма может привести к развитию воспаления, что проявляется болями, инфильтрацией и гиперемией окружающих тканей. Лечение хирургическое с применением электрокоагуляции, показанием которого является частое травмирование кератоза очками, расческой, при бритье, косметические нарушения.
Обызвествленная эпителиома Малерба является доброкачественной опухолью волосяного фолликула. Она локализуется на лице, в околоушной области и чаще развивается у лиц молодого возраста. Рост опухоли медленный. В начале появляется небольшое уплотнение в виде узелка, расрасположенного внутрикожно. Диаметр узелка постепенно увеличивается и достигает 2-3 см. Пальпаторно определяется плотное обызвествленное образование, подвижное с четкими границами, неправильной формы. Кожа над ним истончается, иногда прорывается с обазованием свища, при зондировании которого определяется наличие костеподобного вещества. Лечение заключается в иссечении опухоли.
Кожный рог или кератическая папиллома чаще развивается у пожилых людей, преимущественно у мужчин. На коже лица появляется в виде одиночного образования, возвышающегося над кожей на 1-4 см в виде рога, с резко выраженным кератозным компонентом ( кожный рог). Цвет его сероватый, основание четко ограничено, пальпаторно плотноэластической консистенции, безболезненное. Кожный рог может развиться на фоне старческого кератоза. Диагноз устанавливается морфологическим исследованием удаленного материала. Лечение хирургическое или криодеструкция, электрокоагуляция.
Радиационный дерматоз возникает в результате действия ионизирующего излучения.Проявляется на коже в виде участков гипо-и гиперпигментации, шелушения, трещин, язв, иногда в виде плоских пятен с чешуйчатой поверхностью или бородавчатыми разрастаниями. В поздних стадиях в связи с повреждением волосяных фолликулов выпадают волосы; потовые железы сохраняются. Лечение консервативное и заключается в применении аппликаций масляных растворов витаминов А,Д или рыбьего жира, мазей, содержащих кортикостероиды, антибиотики. Внутрь назначают комплекс витаминов А,Р, Е и группы В. Противопоказано прижигающие средства, инсоляция. Бородавчаты разрастания и язвы иссекают.
Красная волчанка встречается двух видов – в виде дискоидного эритроматоза и диссеминированного эритроматоза, и развивается рак иногда на фоне дискоидного эритроматоза. Рак, возникший на фоне волчанки, является раком из рубца после его заживления.
III группа К этой группе относятся облигатные предраковые состояния – конституционные или возрастные, когда рак развивается очень часто почти в 100% случаев. Следует отметить, что термин “ предрак” принадлежит Дюбрейлю, который в 1986 г. на Международнойм конгрессе дерматологов впервые предложил его.
К облигатным предракам кожи отнесены в основном четыре заболевания – пигментная ксеродерма, болезни Боуэна и Педжета, эритроплакия Кейра.
Пигментная ксеродерма – очень редкое заболевание врожденного характера и может наблюдаться у нескольких членов одной семьи. Заболевание начинается в детском возрасте и через 20-30 лет превращается в злокачественное новообразование кожи. Особенностью этого заболевания является патологическая чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам. Вскоре после рождения и после длительной инсоляции у ребенка на открытых частях тела появляется гиперемия кожи, отек, шелушение. Затем постепенно образуются множественные веснушкоподобные пигментные пятна разной величины, которые с течением времени сливаются в более крупные пятна, пигментация усиливается, кожа становится сухой, атрофичной. Между пигментными пятнами показываются расширеннные сосуды и кожа принимает характерный пестрый вид. С годами на измененной атрофической коже появляются очаги гиперкератоза, бородавчатые разрастания, мокнущие эрозии и на фоне их возникает плоскоклеточный или базально-клеточный рак. Лечение – иссечение пораженных участков кожи или криодеструкция. При множественных разрастаниях применяют короткофокусную рентгенотерапию.
Боуэн в 1912 году описал заболевание “предраковый дерматоз”.В дальнейшем это заболевание получило имя автора, т.е. болезнь Боуэна. В настоящее время это заболевание рассматривается как своеобразная форма рака, вернее внутриэпидермального рака (Carcinoma in situ). Многие годы процесс локализуется в эпидермисе (иногда десятки лет). В последующем процесс распространяется за пределами эпидермиса, прорастая дерму и тогда заболевание клинически протекает как обычный плоскоклеточный рак, иногда как базилиома.
Болезнь Боуэна встречается относительно редко и с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин чаще в возрасте 40-50 лет. Характерной локализацией является кожа туловища, ягодиц, половых органов, хотя, правда крайне редко, процесс может локализовываться на слизистой полости рта. Болезнь Боуэна клинически проявляется в виде высыпаний на коже пятнисто-узелкового характера, покрытых чешуйками или корочками. Внешне напоминают чечевицеобразную форму папулы или плоские бляшки от бледно-розового до желтовато-коричневого цвета. Бляшки эти четко очерчены. Иногда эти высыпания сливаются между собой, достигая значительной величины, приподнимаются над окружающей здоровой кожей и приобретают бородавчатый вид. При появлении ограниченной пролиферации или изъявления надо думать о малигнизации. Болезнь Боуэна развивается медленно и может существовать без озлакчествления годами.
Болезнь Педжета –это дискератоз соска. В начале болезнь сходна с очаговой экземой области соска и околососочного кружка. Основание очага поражения резко уплотнено, имеет отчетливые границы. Когда болезнь затягивается, то поверхность поражения становится буро-красной, эрозируется, иногда в очаге появляются узелковые образования. Противоэкзематочное лечение безрезультатно. Лечение. В самом начале заболевания проводят рентгено- или радиотерапию, в развитой стадии болезни – радикальное хирургическое вмешательство.
Эритроплакия Кейра или болезнь Кейра встречатся также очень редко. Заболевание чаще наблюдается у людей пожилого возраста на головке полового члена, реже на наружных половых органах женщин, иногда локализуется и на слизистой полости рта. Болезнь Кейра проявляется в виде ограниченного узла ярко-красного цвета, со слегка влажной бархатистой поверхностью и болезненностью. С течением времени появляются папилломатозные разрастания или изъявления, что говорит об озлокачествлении процесса. Заболевание течет очень медленно и во всех случаях происходит малигнизация.Лечение хирургическое с электохирургическим иссечением пораженного участка в пределах здоровых тканей.
3. Группа повышенного риска, ее формирование, тактика ведения.
К группе повышенного риска относятся люди подверженные:
2. Длительной интенсивной солнечной инсоляций, особенно ультрафиолетовой части спектра с длиной волны, равной 2970 ангстрем;
3. Частому воздействию ионизирующей радиации;
4. Длительному воздействию продуктов нефти, каменноугольного дегтя, сланца;
5. Канцерогенных веществ ( мышьяк, ртуть,3-4 бенз(а)пирен и др.);
К этой группе относятся также лица, страдающие предопухолевыми заболеваниями:
4. Хронические неспецифические воспалительные процессы;
Формирование групп првышенного риска должно проводиться путем диспансеризации людей, подверженных неблагоприятным факторам внешней среды, выявлению больных с предопухолевыми заболеваниями во время индивидуальных и массовых профилактических осмотров.
Тактика ведения заключается в том, что необходимо широко проводить санитарно-просветительную работу о неблагоприятных факторах внешней среды: предупреждение частых физических травм, ожогов, последствиях воздействия ионизирующей радиации, продуктов нефти, канцерогеннных веществ, о своевременном обращении за медицинской помощью при обнаружении на коже любого патологического процесса.
Выявленных больных с предопухолевыми заболеваниями необходимо брать на диспансерный учет по 1 “б” клинической группе и оздоравливать их, в первую очередь это относится к дерматологам. В случае отсутствия эффекта от проводимого консервативного лечения в течение 1 месяца, а также при появлении подозрения в отношении малигнизации в обязательном порядке необходимо производить цитологическое или гистологическое исследование ( производить пункцию, биопсию). При длительно существующих облигатных предраковых заболеваниях, а также в случае начальной малигнизации их следует широко применять криодеструкцию или электрохирургическое лечение.
Мерами профилактики рака кожи являются:
1) защита открытых участков кожи от интенсивной солнечной инсоляции, особенно у пожилых людей со светлой, плохо поддающейся загару кожей;
2) регулярное употребление питательных кремов с целью предупреждения сухости кожи, особенно у пожилых людей с сухой кожей и наличием кератозов;
3) защита рубцов от частых механических травм;
4) строгое соблюдение мер личной гигиены при работе со смазочными материалами и веществами, содержащими канцерогены, а также источниками ионизирующей радиации;
5) свовременное излечение больных с предраковыми заболеваниями кожи.
Локализация. Рак кожи возникает преимущественно на открытых частях тела и из них более 80% развивается на лице и волосистой части головы и шеи. Излюбленными местами расположения рака являются : лоб, крылья носа, углы глаз, височные области и ушные раковины, носо-губные складки.
Характер роста. Рак кожи характеризуется экзофитным или эндофитным ростом.
Экзофитные опухоли могут расти над поверхностью кожи в виде узла, но чаще представляют собой плоскую слегка возвышающуюся бляшку с валикообразными краями и вдавлением в центре. При эндофитном росте опухоль распространяется по поверхности и вглубь, проникая в подлежащие ткани и, как правило, изъявляясь.
Гистологическое строение. По гистологическому строению различают: базально-клеточный рак (базалиома) и плоскоклеточный рак с ороговением и без ороговения.
Термин “ базалиома ” впервые предложен в 1903 году венгерским дерматологом Эденом Кромпехером, который считал ее доброкачественной опухолью, развивающейся из клеток базального слоя эпидермиса , а также из таких же клеток придатков кожи – волосяных фолликулов, сальных и потовых желез. В последующем ее гистологическое строение и клиническая картина были подробно изучены Гамперла, М.Ф. Глазуновым, А.П. Шанином, Р.И. Вагнером и др. известными патоморфологами и клиницистами, которые пришли к заключению, что характерной для базалиомы морфологической структурой является своебразный клеточный комплекс – базалиомный тяж, состоящий из недифференцированных мелких интенсивно окрашенных клеток, которые часто группируются беспорядочно и рыхло. Снаружи имеется зона радиально расположенных крупных клеток призматической формы с овальными или слегка вытянутыми ядрами. Клетки в тяжах разнообразны по форме и величине, они лишены межклеточных мостиков, что отличает их от клеток нормального базального слоя. В клетках встречается большое число митозов. Таким образом, базалиома морфологически и клинически характеризуется всеми биологическими свойствами рака: клеточным атипизмом, прогрессирующим – инфильрирующим и деструктирующим ростом и свойством давать рецидивы после излечения первичного очага, но в отличие от плоскоклеточного рака не обладает способностью метастазировать как лимфогенно, так и гематогенно!
На основе этих данных специальная комиссия по номенклатуре опухолей Международного противоракового союза в Женеве в 1980 году базалиому отнесли к истинным ракам кожи и с тех пор ее называют базальноклеточным раком, который составляет 70-75% злокачественных опухолей кожи.
Плоскоклеточный рак кожи по гистологическому строению делится на плоскоклеточный рак ороговевающий и плоскоклеточный неороговевающий. Он в отличие от базальноклеточного рака является истинно злокачественной опухолью, которая метастазирует лимфогенным и гематогенным путем. При гистологическом исследовании обнаруживаются клеточные тяжи, инфильтрирующие эпидермис и дерму. В опухоли преобладают клетки, напоминающие по форме и структуре шиповидные. В них выявляются полиморфизм, многоядерность с многочисленными фигурами митоза. Плоскоклеточный ороговевающий рак состоит из неравномерных скоплений дифференцированных шиповидных клеток различной формы и величины с наличием в центре опухолевых гнезд роговых масс в виде пластинчатых слоев-луковиц ( раковые жемчужины ).
Плоскоклеточный неороговевающий рак состоит из недифференцированных атипичных шиповидных клеток. При нем почти полностью отсутствует ороговение. Атипизм клеток проявляется в различии размеров и форм, в увеличении ядер и гиперхроматозе их, в значительном увеличении числа митозов, что указывает на энергичную пролиферацию клеток. Рост опухоли идет преимущественно вглубь подлежащих тканей. В силу этого эта гистологическая форма наиболее злокачественна.
Метастазирование. Метастазирование рака кожи, как правило, происходит лимфогенным путем и в ,первую очередь,в регионарные лимфатические узлы. Метастазирование также возможно и гематогенным путем. Отдаленные метастазы во внутренние органы чаще возникают гематогенным путем. В первую очередь метастазирование происходит в кости и легкие. Эти метастазы чаще дает плоскоклеточный неорогевевающий рак.
Базальноклеточный рак, несмотря на свой местнозлокачественный рост, никогда не дает отдаленных метастазов, хотя по данным ряда авторов не исключается лимфогенноеметастазирование.
5. Стадии распространения рака кожи.
Для оценки распространенности рака кожи в практических лечебных учреждениях используются отечественная классификация по стадиям и по системе TNM.
I - стадия – опухоль или язва диаметром до 2 см, ограниченная эпидермисом или незначительной инфильтрацией дермы, смещающая вместе с кожей (без инфильтрации соседних тканей) и без метастазов (T 1N 0M 0);
II “а” стадия – опухоль или язва более 2 см в диаметре, но менее 5 см, прорастающая всю толщу кожи без распространения на подлежащие ткани. Регионарные метастазы не определяются (T 2N 0M 0);
II “б” стадия – опухоль или язва той же или меньшей степени местного распространения, что при II «а» стадии. Определяется одиночный смещаемый метастаз в регионарных лимфатических узлах (T 1-2N 1M 0);
III “а”стадия – ограниченно подвижная опухоль значительных размеров ( более 5 см в диаметре), проросшая всю толщу кожи и подлежащие ткани, но не перешедшая еще на хрящ или кость, без определяемых метастазов (T 3N 0M 0);
III “б” стадия – опухоль такого же или меньшего размера, что при III «а» стадии, но с наличием множественных подвижных и одного малоподвижного метастаза в регионарных лимфатичексих узлах (T 3N 2M 0, T 1-2N 3M 0);
IV “а” стадия опухоль или язва, широко распространяющаяся по коже, проросшая подлежащие мягкие ткани, хрящевой или костный скелет, но без метастазов в регионарных лимфатических узлах (T 4N 0M 0);
IV “б”стадия – опухоль такого же или меньшего размера, что при IV «а» стадии, при наличии либо неподвижных регионарных метастазов (T 4N 3M 0), либо в отдаленных органах (T2- 4N 1-3M 1).
6. Клиническая картина рака кожи.
Клинические проявления и течение базальноклеточного рака несколько отличается от плоскоклеточного рака.
При базальноклеточном раке по характеру роста и клиническому течению различают две основные формы:
1. Поверхностную или эпидермальную
Поверхностная форма его отличается от дермальной формы своеобразной клинической картиной и нередким одновременным возникновением в ряде соседних участков кожи ( мультицентрическая форма роста ). Процесс протекает крайне медленно- 10-15 лет. Она чаще возникает на коже туловища, значительно реже на лице. Первоначально появляются плоские плотноватые величиной с булавочную головку бледно-красного цвета узелки. Они увеличиваются по периферии, и сливаясь друг с другом, образуют большей или меньшей величины бляшки, округлой или неправильной формы. Они не изъязвляются и не мокнут, а покрыты мелкими пластичными, легко снимающимися чешуйками. Нередко узелки поверхностной формы базальноклеточного рака кожи подвергаются обратному развитию, оставляя на своем месте атрофические или рубцовые изменения кожи.
Клиническая картина дермальной формы базальноклеточного рака более разнообразна, чем поверхностной формы.
Среди клинических разновидностей этой формы различают:
1. Узелковую ( мелко- и крупноузелковую форму );
Узелковые формы базалиомы чаще всего локализуются в верхней части лица: у внутреннего угла глазной щели, на спинке носа, на щеке, висках , ушной раковины, подбородке. Рост опухоли начинается с появления внутрикожного, выступающего над поверхностью узелка полушаровидной формы характерного перламутрового цвета, иногда розового, покрытого эпидермальной корочкой. Появлению узелка или узелков нередко предшествуют явления неопределенной парестезии, заставляющей больного почесывать пораженный участок кожи, а при наличи узелка – срывать покрывающую его корочку. По мере дальнейшего развития узла в центре его образуется западение, оно начинает мокнуть, образуется поверхностное изъязвление. Постепенно увеличиваясь, оно превращается в язву. Края ее валообразно приподнимаются венчиком новых бугорков такого не перламутрового вида, как и начальный. Язва плоская. Дно и края её плотны и на этом этапе развития язва относительно подвижна на своем оснований.
При первично язвенной фрме базалиомы поражение начинается сразу с появления поверхностной язвы, поверхность которой ровная, края резко очерченные, острые. Основание её ( дно язвы ) почти совпадает с уровнем кожи и имеет бархатистый вид ярко-красной окраски. Опухоль разрушает подлежащие ткани как вширь, так и вглубь, но все же не дает метастазов.
На лице дермальная базалиома разрушает не только мягкие ткани, но и костный скелет и приводит к тяжелому обезображиванию лица. Это называется пенетрирующей базалиомой.
Пигментная базалиома характеризуется тем, что по краям или в центре её отмечается коричневая или серо-коричневая пигментация, вначале в виде отдельных точек, позднее принимающая сетевидный оттенок. В участках изъязвления пигмент обычно не обнаруживается. Эту форму очень трудно отличить от злокачественной меланомы, но при гистологическом исследовании с окраской серебром обнаруживаются содержащие меланин, дендрические клетки – меланоциты.
Следует отметить интересную разновидность базалиомы, названную “ тюрбанной ” опухолью ( опухоль Шпиглера ), которая локализуется на волосистой части головы и состоит из множества плотных узелков на широком основании в виде полушара. Опухоль очень медленно увеличивается в размерах, имеет розоватый цвет.
В отличие от базалиомы плоскоклеточный рак характеризуется быстрым и инфильтрирующим ростом в глубину и большой склонностью к метастазированию в регионарные лимфатические узлы и внутренние органы.
В начальной фазе развития плоскоклеточный рак протекает также как и базальноклеточный. Плоскоклеточный рак быстро увеличивается в размерах, плотной консистенции, безболезненный. Различают язвенно-инфильтративную форму ( эндофитный тип роста ) и папиллярную форму (экзофитный тип роста).
При язвенно-инфильтративной форме, возникающей вследствие быстрого роста опухоли и больше в глубину, очень редко опухоль изъязвляется, также растет вширь. Края язвы в виде плотного резко возвышающегося валика. Язва принимает кратерообразный вид. Дно её красновато-коричневого цвета в связи с выделением секрета и явлениями некроза. Происхолит быстрое метастазировпние в регионарные лимфоузлы, последние увеличены в размерах, плотные, безболезненные, вначале одиночные, затем множественные.
При папиллярной форме опухоль напоминает цветную капусту, имеет широкое основание. Опухоль довольно быстро увеличивается в размерах, поверхность её бугристая, цвет опухоли чаще розовый. По мере дальнейшего увеличения, опухоль начиная с центра также изъязвляется и дальнейшее течение мало отличается от язвенно-инфиьтративной формы.
Рак кожи распознается на основании анамнеза болезни, осмотра, пальпации опухоли. Для подтверждения диагноза применяются цитологические, гистологические и другие специальные методы исследования.
Анамнез. Для постановки диагноза очень важен хорошо собранный анамнез заболевания. При этом необходимо учитывать : возраст, профессиональные вредности, предшествующие предопухолевые заболевания, длительность их. Обычно больные предъявляют жалобы на наличие язвы или шероховатого уплотнения, или опухолевидного образования, возвышающегося над кожей, не исчезающих в течение нескольких недель или месяцев. Следует обратить внимание на отсутствие болей, но может наблюдаться зуд кожи вокруг язвы или опухоли. Больные иногда сами отмечают неэффективность консервативного лечения, увеличение язвы, инфильтрацию краёв.
Объективное исследование. При осмотре необходимо обратить внимание на локализацию – чаще рак кожи распложен на лице, открытых участках тела. Внешний вид рака достаточно характерен и представляет собой розоватый полушаровидной формы узелок с характерным перламутровым или восковидным оттенком. Особенно важно выявление инфильтрата и язвы с западением или изъявлением в центре и с характерными неровными валикообразными краями, наличие вокруг телеангиоэктазий. Дно язвы покрыто красновато-коричневым налетом. Восковидный оттенок легко улавливается, если слегка сжать опухоль пальцами. При этом хорошо ощущается плотная консистенция. Эти характерные особенности рака кожи легче обнаружить, осматривая его через лупу. Наряду с пальпацией первичного очага необходимо пальпаторное исследование регионарных лимфатических узлов. Пораженные метастазами лимфатические узлы увеличены в размерах, имеют плотную консистенцию, безболезненны, но они могут быть подвижными или ограниченно подвижными или вколоченными. При распространенных инфильтрирующих формах рака кожи необходимо производить рентгенологическое исследование подлежащего костного скелета.
Специальные методы исследования. В обязательный минимум обследования включаются общий анализ крови и мочи, рентгеноскопия (или флюорография) грудной клетки. При распространенных инфильтрирующих формах рака необходимо производить рентгенологическое исследование подлежающего костного скелета. Исследование крови на реакцию Вассермана необходимо для исключения сифилитической гуммы. Наиболее важным методом в постановке диагноза являются цитологическое и гистологическое исследования новообразования.
Цитологическое исследование. Материал для исследования получают путем приготовления мазков-опечатков с изъявленной поверхности или пунктата из неизъявленной опухоли. Пинцетом осторожно снимают корочку с поверхности язвы илии скарфицируют ее скальпелем до появления кровяной “росы”. Выступившую капельку крови вытирают. К обнажившейся поверхности прикладывают предметное стекло. Мазки приготовливают, легко растирая полученный материал между двумя предметными стёклами. Мазки должны быть тонкими и не разбавленными кровью.
Гистологическое исследование является наиболее достоверным методом диагностики, которое производится иссечением ( конхотомом, электропетлёй, скальпелем) кусочка опухоли. Удаление кусочка опухоли надо производить на границе со здоровой кожей, чтобы в исследуемый кусочек попала наряду с опухолью и внешне неизменённая ткань. Это даёт возможность повысить точность гистологического заключения. Иссечение осуществляется под местной анестезией 0,5% раствором новокаина и после иссечения место биопсии следует подвергнуть электрокоагуляции. При неизъязвлённых небольших опухолях биопсию следует осуществлять путем полного иссечения опухоли.
8. Дифференциальная диагностика рака кожи.
Диагностика рака кожи в принципе не сложна в связи с поверхностной его локализацией. Тем не менее возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику чаще всего с упоминавшимися выше факультативными и облигатными предраковыми заболеваниями ( смотри предыдущий раздел), а также с хроническими специфическими воспалительными процессами ( туберкулез, сифилис ) и другими злокачественными опухолями кожи ( фибросаркома, ангиосаркома и их разновидности).
1. Туберкулёз. При туберкулёзном поражении кожи необходимо прежде всего дифференцировать между волчанкой и плоскоклеточным раком. Узелки волчанки на коже бывают мелкие и изолированы друг от друга, тогда как при раке это одиночный узел. Цвет их оранжевокрасный в отличие от жемчужного оттенка при раке кожи. При пункции в случае волчаночного узла ( люпома ) возникает ощущение “ проваливания в полость ”, чего не бывает при раке. Определённые трудности возникают в дифференциальной диагностике туберкулезной язвы от изъявленного рака кожи. Туберкулезная язва – плоская, края ее мягкие, синеватого цвета,дно тоже мягкое, тогда как при раке язва имеет подрытый неровный край, плотной консистенции, белесоватого цвета.
Также трудности возникают при дифференциальном отличии туберкулеза
кожи от рака бородавчатой формы. В этих случаях очаг поражения представляют собой бородавчатый гиперкератотический покрытый коркой участок, окруженный воспалительным венчиком. Из трещин бородавчатых образований часто при надавливании выделяется гной, что может служить важным фактором для отличия от рака. При гистиологическом же исследовании обнаруживаются типичные бугорки с умеренно выраженным казеозным некрозом, что уже прочно утверждает распознование туберкулезной гранулемы.
2. Сифилис. При проведении дифференциальной диагностики люитической язвы от раковой необходимо учитывать анамнез, данные лабораторных исследований, а также локальные изменения . Гуммозная язва имеет четкий резко отграниченный край, последний выорочен наподобие сургучной печати. Дно язвы зернистое, покрыто сальным налетом. При сдавливании краев язвы выдавливаются с боков сероватые пробки. Быстрое развитие язвы, склонность ее к самостоятельному рубцеванию, положительная реакция Вассермана обычно служат достаточным основанием для правильной постановки диагноза.
3. Грибовидный микоз ( Mykosis bungoides) – редкое хроническое заболевание, первично поражающее кожу. Клинически различают три стадии грибовидного микоза : 1) эритематозную;2) бляшечную (премикотическую); 3) опухолевую (микотическую).
В первой стадии классической формы микоза после продормальных явлений ( общая слабость, потеря аппетита, повышения температуры) на коже появляются участки эритемы разной формы, что сопровождается иногда сильным зудом.
Во второй стадии эритематозные пятна оформляются в плотные округлые, выступающие над поверхностью, хорошо очерченные бляшки, которые приобретают коричнево-красную окраску и слегка шелушатся. Эти премикотичексие изменения могут самопроизвольно исчезать и снова появляться на другом месте. Часто вторая стадия без четких границ переходит в третью опухолевую стадию. За короткий срок опухоль может достигнуть значительной величины, что и является характерным для грибовидного микоза. Узлы опухоли по внешнему виду сходны с формой помидор. Иногда они имеют форму шляпки гриба. Цвет их синюшно-красный, иногда ярко-красный. Поверхность гладкая, лоснящаяся. Консистенция мягкая. Узлы могут изъявляться и распадаясь исчезать, оставляя после себя рубцовую атрофию кожи и с периферической бурой пигментацией. Однако, исчезая в одном месте, они появляются в другом. Перед наступлением распада наблюдается флюктуация. При глубоком микозе могут возникнуть свищевые ходы, из которых выделяется серозно-гнойный секрет. Вышеперечисленные клиничексие проявления грибовидного микоза не наблюдаются при раке кожи.
4.Фибросаркома (синоним веретеноклеточная саркома).Дифференциальная диагностика между раком кожи и фиборосаркомой кожи не сложная. Фибросаркома возникает в виде плотного узла. Кожа, покрывающая опухоль вначале не изменена и имеет нормальную окраску. По мере увеличения опухоли кожа приобретает красноватый оттенок, опухоль прорастает кожу, последняя интимно спаяна с опухолью и неподвижна. Опухоль быстро увеличивается в размерах, изъявляется, иногда дает гематогенные метастазы, чаще в легкие. Метастазы в регионарные лимфоузлы наблюдаются редко, чем при раке кожи.
4. Ангиосаркома развивается из тканевых элементов кровеносных капилляров
Известно, что кровеносные капилляры состоят из двух типов клеток: эндотелиальных и перителиальных ( перициты ). Если опухоль развивается из эндотелия капилляров, то ее называют гемагиоэндотелиомой, если из перителиальных клеток или перицитов-гемагиоперицитомой.
Гемангиоэндотелиома клинически проявляет себя в виде выступающих над уровнем кожи узлов темно-красного цвета неправильной формы и негладкой поверхностью, величиной с горох, фасоль или больше, мягкой консистенции.
Гемангиоперицитома болеее редкая сосудистая опухоль кожи. Она имеет вид плотного узла полушаровидной формы, выступающего над поверхностью кожи коричневый или темно-коричневой окраски, окруженного по периферии расплывчатой пигментной каймой.
Разновидностью ангиосаркомы является «геморрагическая саркома Капози», являющейся нейрососудистой дисгенезией. Клинические изменения при ней появляются на дистальных частях конечностей, часто симметрично в виде высыпания множественных узелков и бляшек синючно-красного цвета или вследствие кровоизлияния темно-коричневой окраски нередко с бородавчатой поверхностью. В результате применения кортикостероидов в ряде случаев наступает самопроизвольное обратное развитие некоторых высыпаний и заживление язв, после чего остается рубцовая атрофия кожи, окруженная пигментированной каймой. Нарушения кровобращения иногда приводят к отеку. Тогда кисти и стопы представляются подушкообразно припухшими, пальцы веретенообразно утолщенными и растопыренными. Заболевают саркомой Капози чаще люди старшего возраста. Мужчины поражаются чаще женщин. Заболевание может существовать многие годы, а в ряде случаев наступает все же генерализация процесса, появляются метастазы лимфатических узлах и во внутренних органах.
Для выбора метода лечения рака кожи в отличие от рака других локализаций в настоящее время имеются более благоприятные условия. Возможность ранней диагностики заболевания, относительно медленное течение отдельных форм (базалиомы),высокая эффективность применяемых методов лечения могут обеспечивать достаточно хорошие отдалённые результаты лечения. Следует отметить, что для достижения наибольшего успеха требуется строгая –индвидуализация плана лечения с учетом локализации опухоли, стадии распространения, анатомической формы и гистиологической структуры опухоли, а также возможных сопутствующих воспалительных процессов. Кроме того, необходимо учитывать и возможность наилучшего косметического и функционального результата, но без ущерба для радикального лечения.
В настоящее время для лечения рака кожи применяются:
- хирургический метод, который дополнен диатермокоагуляцией и диатермоэксцизией, криодеструкцией;
- лучевые методы: рентгено- и радиотерапия (аппликационная и внутритканевая, сочетанная лучевая терапия с использованием радиомодификаторов: метранидазол, низкоинтенсивное лазерное излучение с использованием гелий-неонового лазера с мощностью излучения до 12 мВт с длиной волны 0,63 мкм;
- комбинированное лечение (хирургическое и лучевое);
- химиотерапевтическое лечение с использованием колхамина, проспедина, блеомицина, циспластины и метотрексата.
Хирургическое лечение рака кожи является наиболее радикальным методом, которое применяется в следующих вариантах:
1. Хирургическое (ножевое) иссечение опухоли как самостоятельный метод лечения. Этот вариант может быть использован при ограниченных поражениях (I стадия) и при локализации опухоли в местах, где достаточно широкое иссечение не поведет к обезображивающим рубцам. Его применяют в большинстве случаев при раке кожи туловища и конечностей. При плоскоклеточном раке опухоль иссекают на расстоянии до 2 см, при базальноклеточном – не менее 1 см от видимого края.
2. Электрокоагуляция и электроэксцизия опухоли. Электрокоагуляция как самостоятельный метод в настоящее время почти не прменяется и к ней прибегают лишь при очень небольшших опухоллях ( d= 0,5 см). Более широко широко используется электроэксцизия, которая может быть рекомендована при раке туловища и конечностей, ушной раковины и околоушной области, при рецидивах рака кожи, возникших после лучевого лечения, а также при особых формах рака, когда невозможна лучевая терапия (рак на фоне рубцов после ожогов, трофических язв, волчанки и др.).
3. Хирургическое и электрохирургическое иссечение как компонент комбинированного метода лечения . Этот вариант применяется для лечения обширных, особенно глубоко проникающих ( III стадия ), при опухолях, резистентных к лучевому воздействию. Так, при раке кожи век или углов глаз с распространением на глазное яблоко после предоперационной дистанционной гамма-терапии целесообразна электрохирургическая экзентерапия орбиты.
4. Криогенное лечение. Новые возможности в лечении рака кожи были открыты с разработкой и внедрением в клиническую практику научно обоснованных методик криогенного воздействия. В РОНЦ РАМН (А.И.Пачес с соавт.,2000 )изучена эффективность криогенного лечения у 1000 больных злокачественными и доброкачественными опухолями кожи Оно оказалось наиболее эффективным при раке кожи I-II стадии, излеченность составила 97% при сроках наблюдения до 10 лет. Криогенное лечение создало новые возможности для лечения множественных опухолевых поражений, а также опухолей век, ушной раковины, кожа носа. При опухолях, распространяющихся на коньюктиву глазного яблока, возможно сохранить целостность органа зрения. Данный метод эффективен при радиорезистентных опухолях кожи; лучевые реакции и поражение кожи после облучения не являются противопоказанием к применению криотерапии.
Криодеструкцию с успехом применяют не только при ограниченных, но и при рапространенных формах рака кожи III и IV стадии. При радикальном криогенном лечении местнораспространеного рака кожи (Т3) головы и шеи рецидивы возникали у 22% больных в сроках наблюдения 3-10 лет (М.Н.Пустынский,1995).
При наличии у больного крайне распространенный неоперабельной опухоли, обширных рецидивах после лучевой терапии можно применить криогенное лечение в паллиативном плане, что существенно повысит качество жизни пациентов, избавляет их от таких тяжелых симтомов, как боль, кровотечение.
Практически метод не имеет противопоказаний при раке кожи, за исключением прорастания опухоли в кости лицевого скелета и черепа. Криодеструкция не требует анестезии и может выполняться амбулаторно. После криодеструкции новообразований регенерации тканей и эпителизация происходит без образования грубых рубцов и трофических нарушений. Тем не менее следует учесть, что в зоне криогенного воздействия могут развиваться воспалительные реакции, иногда значительно выраженные, но они купируются соответствующей антибактериальной терапией, не влияют на отдаленные результаты лечения. Следует отметить, что изменяя параметры криовоздействия можно регулировать степень замораживания, соответственно, и некроза. Управляемость процессом криовоздействия – одно из наиболее существенных достоинств метода.
Характеризуя методику различных вариантов хирургического лечения следует уделять особое внимание пластическому закрытию дефектов после иссечения первичных и рецидивных злокачественных опухолей кожи. В зависимости от места локализации и разреза дефекта для первичной кожной пластики применяются свободные и перемещенные кожнные лоскуты. Первичную кожную пластику не применяют при распространении опухоли на подлежащие хрящ или кость. В таких случаях следует подвергать опухоль элекрокоагуляции или криогенному воздействию без первичной пластики и где возможно использовать протезы из пластмасс, временно прикрывающие дефект, а спустя 1-1,5 года при уверенности в отсутствии рецидива и метастазов осуществить пластическое закрытие дефекта.
При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах применять широкую лимфаденэктомию.
Лучевое лечение. Его при раке кожи применяют как самостоятельный метод и как компонент комбинированного лечения. Наиболее широко в практике применяют близкофокусную рентгенотерапию , преимущество которой заключается в возможности подвести к очагу поражения оптимальную очаговую дозу, не повредив окружающие ткани. Недостаток ее – резкое снижение дозы уже на глубине первых миллиметров толщи кожи. В зависимости от локализации, формы и размера опухоли для облучения подбирают тубус с круглым или овальным сечением. В поле облучения включают не только опухоль, но и прилежащие к ней зоны внешне неизмененных тканей на ширину 1,5-2 см от края опухоли.
Как самостоятельный метод близкофокусную рентгенотерапию применяют при небольших опухолях (I-II cтадия) кожи лица ( носа, носощечной складки, щек, внутренного угла глаз), туловища, особенно при первично-множественных очагах. Очаговая доза 3 Гр, суммарная очаговая до 50-60 Гр, что обеспечивает 95% полных излучений. При больших опухолях или проникающих в глубину более чем на 2 см (III стадия) близкофокусная рентгенотерапия может быть использована как компонент сочтанной лучевой терапии (например, в сочетании с дистанционным гамма-облучением).
При раке кожи I-II “а” cтадии помимо близкофокусной рентгенотерапии применяется аппликационный метод, либо внутритканевая гамматерапия. Аппликационная гамматерапия осуществляется только при I стадии либо контактным способом (непосредственным приложением радиоактивного препарата к опухоли), либо с дистанции 0,5-1,0 см. При этом радиоактивный препарат 60Со с мощностью излучения 0,3-0,6 Гр/ч применяют в суммарной дозе 40-55 Гр. Препарат располагаются на специально изготовленном муляже из пластмасс. Расположение препаратов должно точно соответствовать границам опухоли с превышением радиуса опухоли на 1 см.
При небольших опухолях в тех случаях, когда подлежащей тканью неявляется хрящ или кость, предпочтительна внутритканевая гамматерапия. Введение радиоактивных препаратов осуществляется под местной анестезией по периметру опухоли в форме определенных геометрических фигур (квадрата, треугольника, прямоугольника). При опухолях, превышающих в диаметре 1,5 см, вводят дополнительно препараты в основание опухоли. Препараты фиксируют нитями, продернутыми через ушко .
При раке кожи III и IV стадии и упорно рецидивирующих случаях обычно проводят сочетанное лучевое или комбинированное лечение.
Сочетанную лучевую терапию начинают с дистанционной гамматерапии либо на гамма – аппаратах, либо на ускорителях с электронным облучением. Суммарная очаговая доза порядка 35-40 Гр при классическом фракционировании, либо 20-25 Гр при интенсивно-концентрированном режиме. Внутритканевую лучевую терапию осуществляют либо сразу по окончании дистанционнного облучения , либо чаще через 2-2,5 недели после стихания лучевой реакции. Введение радиоактивных источников проводят соответственно объему тканей первоначально распространенной опухоли в дозе 30-40 Гр.
По сведению Ю.Д.Скоропада (1980), обощившего данные литературы, касающиеся лучевого лечения 11616 больных раком кожи, число рецидивов для размера опухоли Т2 составляет от 8 до 24%, а для Т3 -–от 27 до 58%.
При проведении дистанционной гамматерапии, близкофокусной рентгенотерапии и сочетанной лучевой терапии по радикальной программе в целях повышения их эффективности в последние годы применяют расщепленный курс с использованием динамического метода фракционирования, а также различные радиомодификаторы такие как метронидазол, низкоинтенсивное лазерное излучение и гипербарическая оксигенация.
Методика облучения динамическим фракционированием дозы облучения в плане радикального или предоперационного лучевого лечения заключается в том, что в первые 3 дня к опухоли ежедневно подводится доза 4 Гр. Эти 3 фракции (12 Гр) приводят к девитализации всех хорошо оксигенированных клеток опухоли. Последующее облучение в течение 9 дней осуществляют фракциями по 1 Гр 2 раза в день с интервалом 6 часов до суммарной очаговой дозы 30 Гр. Этот этап направлен на подавление оставшихся жизнеспособными гипоксических опухолевых клеток, в то же время он обеспечивает максимальное щажение окружающих опухоль нормальных тканей. По достижении СОД 30 Гр в лечении следует 10-14 дневный пеперыв, расчитанный на реоксигенацию оставшихся жизнеспособными опухолевых клеток и полное восстановление тканей опухолевого ложа. Вторую половину расщепленного курса проводят по аналогичной схеме, до СОД 60 Гр (120 ед. ВДФ, что адьекватно 72 Гр обычного фракционирования). П.Ю.Поляков с соавт.(2003) при проведении дистанционной гамматерапии динамическим методом фракционирования (100 больных), близкофокусной рентгенотерапии (97 боольных) и сочетанной лучевой терапии с использованием нетрадиционных режимов фракционирования дозы в СОД, изоэффективных 72-73 Гр в качестве радиосенсибилизатора использовал метранидазол (МЗ)- 76 больных, а у 52 больных при дистанционной гамматерапии- низко-интенсивное лазерное излучение. С целью повышения концентрации метранидаазола в опухоли и преодоления его токсического действия, он применялся при помощи текстильного аппликатора, содержащего МЗ в высокой концентрации (20 мкг/см2). Данная методика обеспечивала среднюю концентрацию МЗ в течение трех суток на уровне 274 мкг/г. Апппликатор накладывался на поверхность опухоли за 1 сут. до начала лучевого лечения. Для безпрепятственного выхода МЗ в подлежащие ткани аппликатор увлажнялся 0,9% раствором хлорида натрия каждые 3-4 ч. Облучение проводилось при снятии аппликатора. Низкоинтенсивный гелий – неоновый лазер с мощностью излучения до 12 мВТ с длиной волны 0,63 мкм применялся перед проведением дистанционной гамматерапии. После сеансов лазерного воздействия, длительность которых оставляла от 3 до 15 мин, уровень микроциркуляции в опухоли повышается от 15 до 50% по сравнению с исходными параметрами. Этот эффект сохраняется в течение25-30 мин с последующим уменьшением. Сеансы облучения проводятся в момент максимального подъема уровня оксигенации в опухоли после лазерного воздействия. Исследование проводилось методом рандомизации и соответственно в контрольной группе (только лучевая терапия соответствующими методами) было 324 больных, а в исследуемой –325 больных. Установлено, что по критерию непосредственной излеченности местнораспространенных форм рака кожи (Т2 и Т3) метранидазол и низкоинтенсивное лазерное облучение проявляет равнозначный радиосенсибилизирующий эффект. При применении метранидазола в сочетании с близкофокусной рентгенотерапии в объеме Т2(2-4см) базальноклеточного рака - полная регрессия опухоли наступила у 94,8±2,2%, сочетанной лучевой терапии – 88,2±3,7%, дистанционной гамматерапией (Т3) – у 88,4±4,8%, в контрольной группе – соответственно 89,8±3,9%, 73,2±6,9%, 70,4±6,8%, в целом при базальноклеточном раке кожи применение метранидазола в процессе всех методов лучевой терапии достоверно увеличивает излеченность, чем одна лучевая терапия (91,2±1,9% против 70,4±3,6%).
При плоскоклеточном раке кожи (Т3) применение ДГТ с МЗ вызывает полную регрессию опухоли у 85,9±4,6%, низкоинтенсивным лазерным излучением – у 84,6±5,0%, тогда как при одной ДГТ она равнялась 66,3±7,8% (Р<0,05).
Частота возникновения рецидивов при базальноклеточном раке (Т2) в случаях применения лучевой терапии с радиофикаторами составляла 8,7±2,9%, а в контрольной группе – 15,1±4,95, при Т3 - соответственно 13,2±5,5% и 16,1±6,6%, тогда как при плоскоклеточном раке (Т3) пр ДГТ+МЗ рецидив наступил у 14,3±5,0%, при ДГТ+НИЛИ (у 13,6±5,1%, а в контрольной группе – у 25,0±9,0%).
На основании совокупности вышеуказанных результатов авторы пришли к заключению,что использование любого метода лучевой терапии в сочетании с радиосенсибилизаторами(МЗ и НИЛИ) при лечении местнораспространенного рака кожи имеет достоверное преимущество по сравнению с одной лучевой терапией. Такого же мнения придерживаются С.Л Дарьялова с соавт.,1986; М.И Ежова,1998; А.И.Пачес с соавт.,2000.
Лечение лучами лазера не менее результативно. При раке кожи применяют как импульсивные, так и углекислые лазеры, различающиеся длиной волн излучения в инфракрасной области спектра. Лазерное излучение – неионизирующее, оно обладает свойствами отличающимися его от лучевого. Оно обладает абластичностью, антибластичностью, локальным воздействием, возникновением биологического барьера, препятствующего проникновению опухолевых клеток в окружающие здоровые ткани,а минимальная воспалительная реакция от него позволяет проводить лечение рака кожи, особенно базалиом лица; щадящим методом с хорошими результатами (С.Д.Плетнев с совт,1982). Лечение проводят в амбулаторных условиях. Для некроза опухоли кожи достаточно одного сеанса, во время которого можно коагулировать несколько очагов опухоли. Заживление участка некроза происходит с образованием тонкого эластичного рубца мало отличающегося от окружающей кожи, пластического замещения дефекта кожи не требуется. Лечение не вызывает побочных реакций, оно осуществимо при очагах опухоли, расположенных вблизи или над хрящевой и костной ткани. Излечение при Т1 достигается у 97-98% больных.
Комбинированное лечение. При раке кожи III cтадии при упорно рецидивирующих формах рака кожи проводят комбинированное лечение. Предоперационную лучевую терапию выполняют в виде дистанционного облучения на гамма-аппаратах и ускорителях с электронным излучением. Суммарная доза порядка 35-40 Гр при классическом фракционировании, либо ускоренном фракционировании в изоэффективных дозах (40 Гр). После окончания ДГТ классическим методом фракционирования через две недели, интенсивно-концентрированным методом через 1-3 дня проводится широкое хирургическое (ножевое) или элекирохирургическое иссечение, часто производят либо первичную, либо отсроченную кожную пластику. При III “б” cтадии необходимо осуществить регионарную лимфаденэктомию.
Нередко после проведения лучевой терапии по радикальной программе (до 60-65 Гр) сохраняется остаточная опухоль, которая может быть удалена хирургически.
В тех случаях, когда после широкого хирургического иссечения рака кожи нет полной уверенности в радикальности операции, необходимо после первичной кожной пластики (обычно свободной) проводить послеоперационную дистанционную гамматерапию через трансплантат в СОД до 50 Гр. Свободный кожный аутотрансплантат проявляет резистентность к облучению в диапазоне доз 20-67,5Гр (Г.И.Володина).
Лекарственное лечение. Химиотерапия назначается при обширных неоперабельных формах рака кожи, либо в ситуации, когда возможности других видов лечения исчерпаны. При раке кожи можно ожидать определённый лечебный эффект от следующих химиопрепаратов: блеомицин, препараты платины, проспедин, метотрексат, колхамин.
При базальноклеточном раке кожи I - II стадии можно использовать 0,5% колхаминовую или 30% проспединовую мазь. Мазь кладут на опухоль ежедневно. При I стадии требуется 15-18, а при II стадии 20-25 аппликаций.
Системную полихимиотерапию используют в случаях генерализации опухолевого процесса, когда лучевая терапия и оперативное вмешательство невозможны.
Методом выбора лечения местных рецидивов рака кожи является хирургическое (ножевое) и электрохирургическое иссечения рецидивной опухоли с последующей пластикой образовавшихся дефектов. При небольших размерах рецидива хорошие результаты дают иссечения с помощью лазерного излучения и криодеструкции. При широком иссечении опухоли применяют следующие методы кожной пластики: свободную, местными тканями, комбинированную и филатовским стебелем. Выбор метода кожной пластики зависит от локализации, размеров, формы дефекта и других факторов. При локализации дефекта на лице чаще используют свободную кожную пластику и пластику местными тканями, отсепарированной окружающей кожей, лоскутом на ножке с соседнего участка, перемещением встречных треугольных лоскутов. При больших дефектах показаны комбинированные методы кожной пластики (чаще местной и свободной). Пластика филатовским стебелем получила наименьшее распространение, так как требует длительной подготовки и миграции стебля.
Заслуживает внимание протезирование дефектов, которые возникают в результате лечения ( криодеструкции, лазерного иссечения) базалиомы или рака, например кожи носа. В таких случаях, в случаях отказа больных от пластических операций, применяют пластмассовые протезы.
Лечение при метастазах. Обязательным условием при лечении метастазов рака кожи является излеченность первичной опухоли. Хирургическое удаление регионарных метастазов – основной метод. При раке кожи лица и головы поражаются лимфатические узлы шеи, поэтому производят фасциально-футлярное иссечение клетчатки и лимфоузлов, а при прорастании мышцы и внутренней яремной вены – операцию Крайля. При раке кожи туловища и верхних конечностей метастазы могут возникнуть в подмышечных лимфатических узлах. Для их удаления производят подмышечную лимфоденэктомию. При раке кожи нижних конечностей применяют операцию Дюкена. При ограниченно подвижных метастазах проводят комбинированное лечение – предоперационную дистанционную гамма-терапию в дозе 35-40 Гр с их последующим хирургическим удалением.
10. Прогноз и результаты лечения.
зависят от стадии распространённости, локализации, клинической и гистологической формы опухоли, а также от темпов роста новообразования.
Распространённость опухолевого поражения является ведущим фактором прогноза рака кожи. Чаще рецидивируют опухоли размером Т2 и Т3 с поражением подкожной клетчатки и глублежащих тканей, наличии инфильтративного характера роста с нечёткими клиническими границами. Чаще рециливируют опухоли, расположенные на коже в области носа и носогубной складки, в области глаза и при инфильтрации опухолью основания ушной раковины плоскоклеточной гистологической формы.
3. Девушка 20 лет, обратилась с жалобами на образование в правой молочной железе. St.localis: Молочные железы развиты правильно, симметричные, соски и ареола не изменены, в правой молочной железе в нижне-наружном квадранте пальпируется образование с четкими контурами, подвижное, с кожей не связанное, положительный симптом Кенига, размерами 2,0 * 3,0 см. В регионарных зонах лимфатические узлы не пальпируются. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа, Тактика ведения, лечения.
Ответ: фиброаденома. IБ клиническая группа. Оперативное.
Билет №11
1. Методы лечения в онкологии. Симптоматическое, паллиативное лечение.
Ответ: Рак легкого. Этиология рака легкого. Патогенез и прогрессия рака легкого. Клиническая картина рака легкого. Клиника центрального рака легкого. Диагностика. Лечение. Профилактика рака легкого.
Ответ: Способствующие факторы. Наиболее важным фактором, способствующим возникновению рака легкого, является курение. В табачном дыме содержится большое количество канцерогенных веществ, в том числе полициклические ароматические углеводороды, нитрозосоединения, ароматические амины, соли тяжелых металлов, радиоактивный полоний, инсектициды и другие вещества. Возникающие при курении смолы с высоким содержанием канцерогенных веществ оседают на эпителии бронхов. Длительное воздействие канцерогенов при многолетнем курении ведет к нарушению структуры и функции эпителия бронхов, к метаплазии цилиндрического эпителия в многослойный плоский и способствует возникновению злокачественной опухоли. Курение служит причиной рака легкого примерно в 90 % случаев.
Важным фактором, способствующим возникновению рака легкого, является задымленность воздуха крупных городов. Играют роль быстро увеличивающееся количество автотранспорта, дымовые выбросы заводов и фабрик, испарения асфальтовых покрытий улиц. Поскольку в сельской местности атмосфера менее загрязнена, уровень заболеваемости раком легкого среди сельских жителей несколько ниже, чем среди городских. Имеют значение профессиональные вредности: мышьяк, асбестовая пыль, хром и никель. Лица, длительно работающие с указанными веществами, заболевают раком легкого чаще, чем остальное население. В возникновении опухоли немалую роль играет состояние бронхов и легких. Предрасполагают к раку легкого хронические воспалительные процессы в бронхах и легочной паренхиме, рубцовые изменения после перенесенного в детстве туберкулеза, очаги пневмосклероза.
1. Центральным называют рак, возникающий в главных, долевых и сегментарных бронхах. Периферическим — рак, исходящий из бронхов меньшего калибра. 2. Наблюдается эндобронхиальный, перибронхиальный и смешанный характерроста центрального рака легкого. 3. По гистологическому строению различают плоскоклеточный, железистый, крупноклеточный и мелкоклеточный рак легкого.
По гистологическому строению рак легкого делят на 4 основных типа: плоскоклеточный, железистый, мелкоклеточный и крупноклеточный. Плоскоклеточный рак является наиболее частой формой, он встречается у большинства заболевших, преимущественно у курящих мужчин пожилого возраста. Развитию опухоли предшествует метаплазия железистого эпителия бронхов в многослойный плоский, возникающая как защитная реакция на длительное раздражение слизистой табачным дымом.
Метастазирование. Рак легкого распространяется путем непосредственного прорастания в окружающие ткани, а также путем лимфогенного и гематогенного метастазирования. Метастазы вначале поражают внутригрудные лимфатические узлы: бронхолегочные, трахеобронхиальные и околотрахеальные. Отдаленные лимфогенные метастазы локализуются в надключичных, реже — в подключичных лимфатических узлах, а также в лимфатических узлах брюшной полости. Метастазы в отдаленные органы возникают преимущественно гематогенным путем. Излюбленной локализацией отдаленных метастазов является печень, которая оказывается пораженной примерно у половины умерших от рака легкого. Метастазы в печень представляют собой множественные узлы небольших размеров. Печень может быть слегка увеличенной, плотной, иногда бугристой.
Стадии рака легкого. Выделяют 4 стадии рака легкого.
I стадия — опухоль долевого, сегментарного или периферического бронхов, диаметром до 3 см, не прорастающая плевры, без метастазов в лимфатические узлы.
I I стадия — опухоль тех же бронхов, не прорастающая плевры, диаметром от 3 до 5 см без (ІІа) или с одиночными метастазами (ІІб) в бронхолегочные лимфатические узлы.
ІІІст адия — опухоль больше 5 см или меньших размеров, но с прорастанием плевры или распространением на главный бронх, или с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.
I V стадия — опухоль с обширным распространением на грудную клетку, средостение или с отдаленными метастазами.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Течение. В развитии опухоли различают доклинический и клинический периоды. В доклиническом периоде рак протекает бессимптомно. Известно, что доклинический период длится в 2— 3 раза дольше, чем клинический. Продолжительность доклинического периода зависит от гистологического строения опухоли. Аденокарцинома достигает 1 см в диаметре в среднем за 8 лет, плоскоклеточный рак — за 5 лет, мелкоклеточный — за 2— 3 года. Распознавание рака легкого в доклиническом периоде осуществляется при флюорографических осмотрах здорового населения. Клинический период. Симптомы рака легкого зависят от расположения и размеров опухоли, наличия метастазов и сопутствующих заболеваний. Ведущего симптома, позволяющего заподозрить опухоль, не существует.
Клиническая картина центрального и периферического рака легкого неодинакова. Симптомы центрального рака обусловлены феноменами обтурации и деструкции.
Характерна триада: кашель, кровохарканье, одышка. Кашель вначале сухой и редкий, в дальнейшем становится мучительным, надсадным, усиливается по ночам. Иногда он сопровождается выделением небольших количеств слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Характер кашля зависит от расположения опухоли и степени сужения просвета бронха. Чем более крупный бронх поражен, тем громче кашель. Чем сильнее стенозирован бронх, тем кашель мучительнее.
Кровохарканье проявляется небольшими прожилками крови в мокроте. Наличие крови в мокроте свидетельствует о распаде опухоли. Обильные кровотечения или мокрота в виде малинового желе наблюдаются редко. Кровохарканье — непостоянный симптом, он встречается у 40— 50 % больных. Даже однократная примесь крови в мокроте является основанием для тщательного обследования больного с целью исключения рака легкого.
Одышка связана с обтурацией бронха опухолью и выключением из дыхания части легкого, вентилируемой пораженным бронхом. В зависимости от размера пораженного участка и степени стеноза бронха одышка может быть выражена в большей или меньшей степени. Она возникает при быстрой ходьбе, подъеме на 2— 3-й этаж, физической нагрузке.
Боль в грудной клетке довольно часто встречается при периферическом раке. Она локализуется на стороне поражения, обычно тупая, нерезкая, связана с прорастанием опухолью нервных стволов или окружающих тканей и поэтому не является ранним симптомом рака. Реже боль обусловлена сопутствующим пневмонитом, в этих случаях больной сравнительно рано обращается к врачу. Лихорадка связана с сопутствующим пневмонитом или распадом опухоли. Она более характерна для центрального рака легкого. Температурная кривая неодинакова. Иногда наблюдается периодический субфебрилитет с кратковременными подъемами температуры, но может наблюдаться длительная лихорадка с повышением температуры до высоких цифр. Наличие лихорадки нередко приводит к диагностическим ошибкам. При повышении температуры рак легкого принимают за грипп, пневмонию, туберкулез и другие воспалительные заболевания легких. Слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, похудание, снижение аппетита возникают при опухолях, достигших значительных размеров; при ранних формах встречаются редко.
Клинико-анатомическая классификация
в) перибронхиальный разветвленный
в) рак верхушки легкого (рак Пенкоста)
ДИАГНОСТИКА. Клинический минимум обследования при подозрении на рак легкого включает опрос, объективное, лабораторное, рентгенологическое, при необходимости бронхологическое обследование
Существенную помощь в этом отношении оказывает знание «сигналов тревоги», каковыми по отношению к раку легкого являются:
1) стойкий мучительный кашель, сухой или с мокротой, продолжительностью более 3 нед;
2) повторные быстро купирующиеся острые респираторные заболевания, протекающие с кашлем, лихорадкой и нарушением общего состояния;
3) повторяющееся или однократное кровохарканье;
4) стойкая нерезкая боль в грудной клетке;
5) длительный субфебрилитет, оставшийся после перенесенного острого респираторного заболевания.
Перечисленные признаки, кроме рака, встречаются при хронических воспалительных процессах, туберкулезе и других заболеваниях легких и бронхов. При наличии любого из сигналов тревоги больной подлежит безотлагательному рентгенологическому обследованию.
Объективное исследование состоит из наружного осмотра, пальпации грудной клетки, живота и лимфатических узлов, перкуссии и аускультации легких. При наружном осмотре иногда обнаруживают сухость кожи, бледность и одутловатость лица, отставание половины грудной клетки при дыхании, изменение ногтей в виде «часовых стекол» и пальцев по типу барабанных палочек. Пальпация грудной клетки, как правило, патологии не выявляет, но иногда на стороне поражения определяется ослабленное голосовое дрожание. При пальпации печени и надключичных лимфатических узлов в них могут быть обнаружены метастазы рака.
Перкуссия грудной клетки может не выявить отклонений от нормы. В других случаях обнаруживают укорочение или притупление перкуторного звука соответственно проекции ателектаза, а также смещение средостения в сторону поражения. При аускультации иногда удается услышать свистящие хрипы, обусловленные прохождением воздуха через суженный просвет крупного бронха, у других больных можно обнаружить ослабленное дыхание и влажные хрипы или крепитацию над участками пневмонита. При ранних стадиях рака легкого у большинства больных аускультативные изменения отсутствуют.
Лабораторные исследования. Общий анализ крови при раке легкого чаще всего характеризуется повышением СОЭ, реже — невысоким лейкоцитозом, а при далеко зашедшем процессе — гипохромной анемией. При исследовании тромбоцитарной формулы находят преобладание старых форм. Цитологическое исследование мокроты может оказать существенную помощь в распознавании рака легкого. Мокроту собирают по утрам в чистую сухую посуду. Для цитологического исследования используют нативные или окрашенные гематоксилинэозином препараты. При отсутствии раковых клеток исследование мокроты повторяют в течение 5— 6 дней, только после этого можно сделать вывод об отрицательных результатах исследования. Методически правильный забор и исследование мокроты дает возможность обнаружить клетки злокачественной опухоли и установить гистологическую структуру рака у 50— 60% больных. Отсутствие атипических клеток в мокроте не исключает наличия рака легкого. Флюорография используется как метод массового обследования, позволяющий выявить рак легкого в ранней стадии. У лиц старше 40 лет, в особенности мужского пола, основной задачей обследования является выявление бессимптомно протекающей злокачественной опухоли.
Рентгенологическое исследование является одним из основных методов диагностики рака легкого. Используется комплекс рентгенологических процедур, включающий рентгенографию грудной клетки в двух проекциях, рентгеноскопию, томографию и по показаниям бронхографию. Рентгенологическое исследование должно начинаться с производства рентгенограмм в прямой и боковой проекциях.
Специальные методы обследования. Ценным методом диагностики рака легкого является томография. Томография позволяет выяснить состояние крупных бронхов и лимфатических узлов, обнаружить тень опухоли, участки распада и полости в легких, скрытые за тенью других образований. При центральном раке томографию делают в прямой и боковой проекциях. Бронхография представляет собой исследование легких после введения в бронхиальное дерево контрастного вещества. В качестве контрастного препарата используют смесь порошка сульфаниламидов с йодолиполом или специальные водорастворимые рентгеноконтрастные средства.
Лечение. Хирургическое вмешательство является единственным радикальным методом лечения. Производят удаление всего пораженного легкого (пневмонэктомия), одной (лобэктомия) или двух (билобэктомия) долей. При плоскоклеточном раке I стадии иногда производят сегментэктомию. Независимо от объема удаляемой части легкого одновременно должна быть удалена жировая клетчатка с лимфатическими узлами. Лобэктомию производят при периферическом раке и раке сегментарных бронхов I и II стадий без метастазов в прикорневые лимфатические узлы. Пневмонэктомия показана при центральном раке легкого, а также при периферической опухоли с метастазами в трехеобронхиальные или бронхолегочные лимфатические узлы. Лучевая терапия редко приводит к излечению больных, но она позволяет добиться ремиссии. Ее применяют при запущенных опухолях и у лиц с операбельным раком при наличии противопоказаний к операции или отказе больного от хирургического вмешательства. Облучение производят с двух-трех полей мелкими фракциями по 2 Гр, суммарная доза 60— 70 Гр. Иногда применяют так называемый расщепленный курс лучевой терапии: после половины суммарной дозы делают трех-четырехнедельный перерыв, а затем дают оставшуюся дозу облучения. Химиотерапия как самостоятельный метод лечения применяется главным образом при запущенных формах рака легкого, а также при наличии противопоказаний к хирургическому и лучевому лечению. Используются препараты из разных групп: антиметаболиты (метотрексат), алкилирующие соединения (циклофосфан, эмбихин, тиофосфамид), производные нитрозомочевины (нитрозометилмочевина, ССКИ), антибиотики (адриамицин) и др.
3. Женщина 48 лет, обратилась к маммологу с жалобами на наличие образования в правой молочной железе. Образование заметила за месяц до приема, при самостоятельном осмотре молочной железы. Объективно: На границе наружных квадрантов правой молочной железы пальпируется плотная мало смещаемая опухоль с нечеткими расплывчатыми границами до 2,5см в диаметре. Кожа над ней не изменена. В правой подмышечной области пальпируется увеличенный до 1,5 см лимфоузел. Данные маммографии: на границе наружных квадрантов правой молочной железы затемнение с неровными тяжистыми контурами в виде «спикул» до 2,5 см в диаметре. Предварительный диагноз? Дальнейшая тактика?
Ответ: Рак правой молочной железы. Взятие биопсии для верификации диагноза
Билет №12
1. Виды реабилитации онкологических больных и принципы их осуществления.
2. Рак кожи. Группа повышенного риска, ее формирование, тактика ведения. Профилактика. Клиническая картина рака кожи. Клинические проявления базальноклеточного рака и плоскоклеточного рака. Диагностика. Лечение.
Ответ: Рак кожи является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей и встречается во всех странах мира и, особенно, распространен среди населения стран, где наиболее высока инсоляция. Чаще рак кожи встречается у людей белой расы. Так, в Австралии, где рак кожи занимает первое место среди всех злокачественных опухолей, подавляющее большинство заболевших являются эмигрантами или их прямыми потомками. Коренное население Австралии болеет раком кожи относительно редко.
По данным некоторых исследователей рак кожи у жителей центральной Африки составляет около 90% заболеваний раком другой локализации. Так, например, у большинства белого населения рак кожи возникал на участках кожи незащищенных от солнца. В то же время как у негров рак кожи появлялся на фоне рубцовых хронических воспалительных очагов. Болгария также относится к странам с высоким уровнем заболеваемости раком кожи и составляет 36,6 на 100 тыс. населения, в то время как в Англии – стране с минимальной инсоляцией рак кожи равен 1,9 на 100 тыс. населения.
В последние годы наблюдается постепенное нарастание показателей заболеваемости и смертности в СНГ. В Молдавии и в республике Беларусь злокачественные новообразования кожи стоят на 1-ом месте в структуре онкологической заболеваемости. Наиболее высокие уровни заболеваемости в 2000 году в СНГ зарегистрированы в республике Беларусь (45,8%000), в России (33,2%000), на Украине (36,3%000), в Латвии (35,3%000), самый низкий уровень в пределах 8-12 случаев рака кожи на 100000 населения имеет место в Армении, Грузии, Таджикистане, Туркмении, Азербайжане и Узбекистане.
На протяжении последних 35 лет (1970-2005) в республике Казахстан в структуре онкологической заболеваемости рак кожи почти постоянно занимает 2-3-е место, (при доле 10,5%), уступая 1-ое и 2-е место раку легкого и желудка, и имеет тенденцию к увеличению. Если заболеваемость в 1970 году равнялась 15,3%000, то она в 2005 году составила 18,4%000. В 2005 году высокие показатели частоты рака кожи имели место в Восточно-Казахстанской (42,3%000), Карагандинской (30,1%000), Павлодарской (24,4%000), Северо-Казахстанской (21,6%000) областях и в г. Алматы (26,6), а низкие показатели зарегистрированы в Мангистауской (6,0%000), Атрауской (6,4%000), Кзыл-Ординской (5,7%000) областях. Удельный вес больных, диагностированных в I-II стадии, составил 94,1%, IV стадии – 0,7% (Ж.А.Арзыкулов с соавторами, 2006 г.).
Заболеваемость несколько выше у мужчин, чем у женщин. Наиболее чаще встречается рак кожи у людей старше 70 лет.
В структуре смертности население РК от злокачественных опухолей в 2000 году рак кожи занимал одиннадцатое место.
2. Вопросы этиологии и патогенеза рака кожи.
В настоящее время имеется достаточное количество данных, позволяющих объяснить этиологию рака кожи. Однако, одной единственной причины приводящей к возникновению рака нет. Нередко только воздействие различных факторов может привести к развитию рака кожи. В большинстве случаев появлению рака кожи предшествуют глубокие изменения кожи, которые протекают в виде самостоятельных заболеваний, существующих годами, создавая тот патологический фон, на котором и возникает злокачественная опухоль. Эти изменения кожи называют предраковыми или предопухолевыми и обусловлены факторами экзогенной и эндогенной природы. Эти факторы объединены в три группы:
I группа – факторы внешней среды
II группа – хронические воспалительные процессы специфической и неспецифической природы с явлениями патологической регенерации
III группа– облигатные предраковые заболевания и ряд патологических состояний конституционального или возрастного характера.
I группа. К этой группе относятся факторы внешней среды – физическая травма, интенсивная длительная инсоляция, воздействие ионизирующего излучения (рентгеновского, радия, радиоактивных изотопов), канцерогенные вещества, термические воздействия.
Как правило, многократная и часто повторяющаяся травмвтизация кожи обусловливает возникновение дегенеративных изменений, в результате чего вначале возникает предраковое состояние, а затем – рак. Чаще всего рак кожи развивается из незаживающей после травмы раны. Известны многочисленные наблюдения возникновения рака на месте хронического раздражения ( рак кожи на местах натирания протезами, очками и т.д.). Чаще рак возникает при наличии сочетания нескольких экзогенных и эндогенных факторов. Так, сочетание хронической травмы с рубцами после различных ожогов, гнойными свищами, длительно незаживающими язвами приводит к возникновению рака чаще, чем только воздействие хронической травмы на неизмененнную кожу.
Более существенна провоцирующая роль длительного воздействия солнечного света на не защищенные одеждой участки кожи. Представляет интерес исследования аргентинского патолога-онколога Роффо в отношении механизма канцерогенного действия на кожу ультрафиолетовых лучей. При длительном облучении кожи кроликов в ней заметно повышается содержание холестерина. А так как через 6-8 месяцев на облучавшемся участке кожи развивается рак, то возникновение его Роффо связывал с фотоактивностью холестерина и с превращением его в канцерогенное вещество. Роффо также обнаружил большое содержание холестерина в коже у людей длительно подвергавшихся инсоляции. Поэтому он сделал вывод, что ведущее значение при возникновении рака кожи у людей, как и в эксперименте у кроликов, принадлежит активации холестерина.
Многие авторы считают также, что в результате усиленной инсоляции рак кожи чаще возникает у сельскохозяйственных рабочих, чем у людей других профессий. Кроме того по данным многих иследователей явствует, что рак кожи является краевой особенностью людей проживающих в жарких странах (Африка, Австралия, Турция и т.д.).У нас в стране рак кожи чаще встречается у жителей южных регионов.
В результате воздействия солнечного света в коже наступают различные дегенеративные изменения. Она пигментируется, становится сухой и твердой. В отдельных местах образуются очаги гиперкератоза, папилломатозные и бородавчатые разрастания. Эти изменения, возникающие чаще на открытых участках тела, являются тем предопухолевым фоном, на котором затем возникает рак кожи.
В 1902 году, т.е. спустя семь лет после открытия рентгеновских лучей.,Фрибен впервые описал рак кожи. Заболевший был рентгенотехником, который в течении длительного времени использовал кисть собственной руки для демонстрации излучения. Профессиональный рак рентгенологов чаще возникает на тыльной поверхности кисти, пальцах, реже на лице. Лучевые повреждения характеризуются довольно пестрой клинической картиной. Интервал между облучением и возникновением рака может колебаться от 1 года до 10-20 лет. На коже, подвергшейся облучению возникает рубцовая атрофия, кожа истончается, через истонченную кожу видны ветвящиеся яркокрасные сосуды. Волосы полностью выпадают. Позже на атрофически измененных участках кожи возникают трещины и язвы, длительно не заживающие, бородавчатые разрастния, затем возникает рак.
В настоящее время известно большое количество химических веществ названных канцерогенными, под влиянием которых возникает рак кожи. В 1755 году английский врач Персивал Потт описал рак кожи, возникший у трубосчистов. В те времена в Англии для очистки труб каминов, топившихся каменным углем, использовался труд мальчиков, которые для этой цели спускались голыми в трубы печей. У многих этих мальчиков уже в возрасте 20-25 лет развивался рак на коже мошонки, ягодиц,бедер. При изучении сажи выяснилось, что канцерогенным началом является дёготь. В дальнейшем были обнаружены канцерогенные вещества в продуктах сгорания каменного угля и продуктах перегонки нефти. В 1916 году японские исследователи Ямагива и Ишакава в эксперименте получили рак кожи путем длительного смазывания кожи ушей кролика каменноугольной смолой. Канцерогенными веществами, содержащимися в каменноугольной смоле, оказались 3,4-бенз(а)пирен и 9-10 диметилбензантрацен.
К экзогенным факторам также относятся термические воздействия. Возникающие в результате этих воздействий ожоги с образованием в дальнейшем рубцов являются почвой для развития рака кожи. Обычно возникновению рака из рубцов предшествует длительный латентный период, который может составлять от нескольких лет до 20 и более. Частая травма рубца, как правило, предшествует возникновению рака. В литературе имеется описание рака кожи , возникшего на рубце после ожога под названием “ Рак Кангри”. Происхождение этого рака обусловлено обычаем населения местности Кашмира (Индия)согревать себя в холодное время года с помощью глиняных горшков с горячим древесным углем, привязанных к животу.
II группа. Ко второй группе факторов относятся различные неспецифическе и специфические воспалительные процессы, доброкачественные новообразования, являющиеся факультативными предраковыми заболеваниями. К факультативным предраковым заболеваниям относятся: актинический и себоройный кератозы, радиационный дерматоз, туберкулезная волчанка, сифилис, трофическая язва, длительно существующие остеомиелитические свищи. На фоне перечисленных длительно существющих воспалительных процессов на коже воникают хронические дерматиты, кератозы, рубцовая атрофия кожи, старческая кератома, кератоакантома, кожный рог и др. На определенной стадии развития процесс может быть обратимым, а своевременное лечение приводит к выздоровлению и лишь в 8-15% случаев могут малигнизироваться. Например, актинический ( солнечный) кератоз возникает на открытых участках кожи, чаще на лице в виде множественных чешуйчатых атрофических образований желтоватого цвета размером до 1 см. В центре этих образований могут быть плотные выросты в виде рога. Возникновению его способствуют постоянная инсоляция и ветер. Лечение – хирургическое иссечение. Некоторые авторы рекомендуют короткофокусную лучевую терапию.
Себоройный кератоз клинически проявляется в виде отграниченных , безболезненных, темных до черного цвета образований, высотой до 2-5 мм, иногда бородавчатой поверхностью. Они могут быть одиночными или множественными, нередко диаметром 2-3 см и выглядят как бы приклеенными к коже. Увеличение образования происходит медленно, в течение многих лет, не причиняя беспокойства, однако при локализации его на лице возникают эстетические нарушения. Механическая травма может привести к развитию воспаления, что проявляется болями, инфильтрацией и гиперемией окружающих тканей. Лечение хирургическое с применением электрокоагуляции, показанием которого является частое травмирование кератоза очками, расческой, при бритье, косметические нарушения.
Обызвествленная эпителиома Малерба является доброкачественной опухолью волосяного фолликула. Она локализуется на лице, в околоушной области и чаще развивается у лиц молодого возраста. Рост опухоли медленный. В начале появляется небольшое уплотнение в виде узелка, расрасположенного внутрикожно. Диаметр узелка постепенно увеличивается и достигает 2-3 см. Пальпаторно определяется плотное обызвествленное образование, подвижное с четкими границами, неправильной формы. Кожа над ним истончается, иногда прорывается с обазованием свища, при зондировании которого определяется наличие костеподобного вещества. Лечение заключается в иссечении опухоли.
Кожный рог или кератическая папиллома чаще развивается у пожилых людей, преимущественно у мужчин. На коже лица появляется в виде одиночного образования, возвышающегося над кожей на 1-4 см в виде рога, с резко выраженным кератозным компонентом ( кожный рог). Цвет его сероватый, основание четко ограничено, пальпаторно плотноэластической консистенции, безболезненное. Кожный рог может развиться на фоне старческого кератоза. Диагноз устанавливается морфологическим исследованием удаленного материала. Лечение хирургическое или криодеструкция, электрокоагуляция.
Радиационный дерматоз возникает в результате действия ионизирующего излучения.Проявляется на коже в виде участков гипо-и гиперпигментации, шелушения, трещин, язв, иногда в виде плоских пятен с чешуйчатой поверхностью или бородавчатыми разрастаниями. В поздних стадиях в связи с повреждением волосяных фолликулов выпадают волосы; потовые железы сохраняются. Лечение консервативное и заключается в применении аппликаций масляных растворов витаминов А,Д или рыбьего жира, мазей, содержащих кортикостероиды, антибиотики. Внутрь назначают комплекс витаминов А,Р, Е и группы В. Противопоказано прижигающие средства, инсоляция. Бородавчаты разрастания и язвы иссекают.
Красная волчанка встречается двух видов – в виде дискоидного эритроматоза и диссеминированного эритроматоза, и развивается рак иногда на фоне дискоидного эритроматоза. Рак, возникший на фоне волчанки, является раком из рубца после его заживления.
III группа К этой группе относятся облигатные предраковые состояния – конституционные или возрастные, когда рак развивается очень часто почти в 100% случаев. Следует отметить, что термин “ предрак” принадлежит Дюбрейлю, который в 1986 г. на Международнойм конгрессе дерматологов впервые предложил его.
К облигатным предракам кожи отнесены в основном четыре заболевания – пигментная ксеродерма, болезни Боуэна и Педжета, эритроплакия Кейра.
Пигментная ксеродерма – очень редкое заболевание врожденного характера и может наблюдаться у нескольких членов одной семьи. Заболевание начинается в детском возрасте и через 20-30 лет превращается в злокачественное новообразование кожи. Особенностью этого заболевания является патологическая чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам. Вскоре после рождения и после длительной инсоляции у ребенка на открытых частях тела появляется гиперемия кожи, отек, шелушение. Затем постепенно образуются множественные веснушкоподобные пигментные пятна разной величины, которые с течением времени сливаются в более крупные пятна, пигментация усиливается, кожа становится сухой, атрофичной. Между пигментными пятнами показываются расширеннные сосуды и кожа принимает характерный пестрый вид. С годами на измененной атрофической коже появляются очаги гиперкератоза, бородавчатые разрастания, мокнущие эрозии и на фоне их возникает плоскоклеточный или базально-клеточный рак. Лечение – иссечение пораженных участков кожи или криодеструкция. При множественных разрастаниях применяют короткофокусную рентгенотерапию.
Боуэн в 1912 году описал заболевание “предраковый дерматоз”.В дальнейшем это заболевание получило имя автора, т.е. болезнь Боуэна. В настоящее время это заболевание рассматривается как своеобразная форма рака, вернее внутриэпидермального рака (Carcinoma in situ). Многие годы процесс локализуется в эпидермисе (иногда десятки лет). В последующем процесс распространяется за пределами эпидермиса, прорастая дерму и тогда заболевание клинически протекает как обычный плоскоклеточный рак, иногда как базилиома.
Болезнь Боуэна встречается относительно редко и с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин чаще в возрасте 40-50 лет. Характерной локализацией является кожа туловища, ягодиц, половых органов, хотя, правда крайне редко, процесс может локализовываться на слизистой полости рта. Болезнь Боуэна клинически проявляется в виде высыпаний на коже пятнисто-узелкового характера, покрытых чешуйками или корочками. Внешне напоминают чечевицеобразную форму папулы или плоские бляшки от бледно-розового до желтовато-коричневого цвета. Бляшки эти четко очерчены. Иногда эти высыпания сливаются между собой, достигая значительной величины, приподнимаются над окружающей здоровой кожей и приобретают бородавчатый вид. При появлении ограниченной пролиферации или изъявления надо думать о малигнизации. Болезнь Боуэна развивается медленно и может существовать без озлакчествления годами.
Болезнь Педжета –это дискератоз соска. В начале болезнь сходна с очаговой экземой области соска и околососочного кружка. Основание очага поражения резко уплотнено, имеет отчетливые границы. Когда болезнь затягивается, то поверхность поражения становится буро-красной, эрозируется, иногда в очаге появляются узелковые образования. Противоэкзематочное лечение безрезультатно. Лечение. В самом начале заболевания проводят рентгено- или радиотерапию, в развитой стадии болезни – радикальное хирургическое вмешательство.
Эритроплакия Кейра или болезнь Кейра встречатся также очень редко. Заболевание чаще наблюдается у людей пожилого возраста на головке полового члена, реже на наружных половых органах женщин, иногда локализуется и на слизистой полости рта. Болезнь Кейра проявляется в виде ограниченного узла ярко-красного цвета, со слегка влажной бархатистой поверхностью и болезненностью. С течением времени появляются папилломатозные разрастания или изъявления, что говорит об озлокачествлении процесса. Заболевание течет очень медленно и во всех случаях происходит малигнизация.Лечение хирургическое с электохирургическим иссечением пораженного участка в пределах здоровых тканей.
3. Группа повышенного риска, ее формирование, тактика ведения.
К группе повышенного риска относятся люди подверженные:
2. Длительной интенсивной солнечной инсоляций, особенно ультрафиолетовой части спектра с длиной волны, равной 2970 ангстрем;
3. Частому воздействию ионизирующей радиации;
4. Длительному воздействию продуктов нефти, каменноугольного дегтя, сланца;
5. Канцерогенных веществ ( мышьяк, ртуть,3-4 бенз(а)пирен и др.);
К этой группе относятся также лица, страдающие предопухолевыми заболеваниями:
4. Хронические неспецифические воспалительные процессы;
Формирование групп првышенного риска должно проводиться путем диспансеризации людей, подверженных неблагоприятным факторам внешней среды, выявлению больных с предопухолевыми заболеваниями во время индивидуальных и массовых профилактических осмотров.
Тактика ведения заключается в том, что необходимо широко проводить санитарно-просветительную работу о неблагоприятных факторах внешней среды: предупреждение частых физических травм, ожогов, последствиях воздействия ионизирующей радиации, продуктов нефти, канцерогеннных веществ, о своевременном обращении за медицинской помощью при обнаружении на коже любого патологического процесса.
Выявленных больных с предопухолевыми заболеваниями необходимо брать на диспансерный учет по 1 “б” клинической группе и оздоравливать их, в первую очередь это относится к дерматологам. В случае отсутствия эффекта от проводимого консервативного лечения в течение 1 месяца, а также при появлении подозрения в отношении малигнизации в обязательном порядке необходимо производить цитологическое или гистологическое исследование ( производить пункцию, биопсию). При длительно существующих облигатных предраковых заболеваниях, а также в случае начальной малигнизации их следует широко применять криодеструкцию или электрохирургическое лечение.
Мерами профилактики рака кожи являются:
1) защита открытых участков кожи от интенсивной солнечной инсоляции, особенно у пожилых людей со светлой, плохо поддающейся загару кожей;
2) регулярное употребление питательных кремов с целью предупреждения сухости кожи, особенно у пожилых людей с сухой кожей и наличием кератозов;
3) защита рубцов от частых механических травм;
4) строгое соблюдение мер личной гигиены при работе со смазочными материалами и веществами, содержащими канцерогены, а также источниками ионизирующей радиации;
5) свовременное излечение больных с предраковыми заболеваниями кожи.
Локализация. Рак кожи возникает преимущественно на открытых частях тела и из них более 80% развивается на лице и волосистой части головы и шеи. Излюбленными местами расположения рака являются : лоб, крылья носа, углы глаз, височные области и ушные раковины, носо-губные складки.
Характер роста. Рак кожи характеризуется экзофитным или эндофитным ростом.
Экзофитные опухоли могут расти над поверхностью кожи в виде узла, но чаще представляют собой плоскую слегка возвышающуюся бляшку с валикообразными краями и вдавлением в центре. При эндофитном росте опухоль распространяется по поверхности и вглубь, проникая в подлежащие ткани и, как правило, изъявляясь.
Гистологическое строение. По гистологическому строению различают: базально-клеточный рак (базалиома) и плоскоклеточный рак с ороговением и без ороговения.
Термин “ базалиома ” впервые предложен в 1903 году венгерским дерматологом Эденом Кромпехером, который считал ее доброкачественной опухолью, развивающейся из клеток базального слоя эпидермиса , а также из таких же клеток придатков кожи – волосяных фолликулов, сальных и потовых желез. В последующем ее гистологическое строение и клиническая картина были подробно изучены Гамперла, М.Ф. Глазуновым, А.П. Шанином, Р.И. Вагнером и др. известными патоморфологами и клиницистами, которые пришли к заключению, что характерной для базалиомы морфологической структурой является своебразный клеточный комплекс – базалиомный тяж, состоящий из недифференцированных мелких интенсивно окрашенных клеток, которые часто группируются беспорядочно и рыхло. Снаружи имеется зона радиально расположенных крупных клеток призматической формы с овальными или слегка вытянутыми ядрами. Клетки в тяжах разнообразны по форме и величине, они лишены межклеточных мостиков, что отличает их от клеток нормального базального слоя. В клетках встречается большое число митозов. Таким образом, базалиома морфологически и клинически характеризуется всеми биологическими свойствами рака: клеточным атипизмом, прогрессирующим – инфильрирующим и деструктирующим ростом и свойством давать рецидивы после излечения первичного очага, но в отличие от плоскоклеточного рака не обладает способностью метастазировать как лимфогенно, так и гематогенно!
На основе этих данных специальная комиссия по номенклатуре опухолей Международного противоракового союза в Женеве в 1980 году базалиому отнесли к истинным ракам кожи и с тех пор ее называют базальноклеточным раком, который составляет 70-75% злокачественных опухолей кожи.
Плоскоклеточный рак кожи по гистологическому строению делится на плоскоклеточный рак ороговевающий и плоскоклеточный неороговевающий. Он в отличие от базальноклеточного рака является истинно злокачественной опухолью, которая метастазирует лимфогенным и гематогенным путем. При гистологическом исследовании обнаруживаются клеточные тяжи, инфильтрирующие эпидермис и дерму. В опухоли преобладают клетки, напоминающие по форме и структуре шиповидные. В них выявляются полиморфизм, многоядерность с многочисленными фигурами митоза. Плоскоклеточный ороговевающий рак состоит из неравномерных скоплений дифференцированных шиповидных клеток различной формы и величины с наличием в центре опухолевых гнезд роговых масс в виде пластинчатых слоев-луковиц ( раковые жемчужины ).
Плоскоклеточный неороговевающий рак состоит из недифференцированных атипичных шиповидных клеток. При нем почти полностью отсутствует ороговение. Атипизм клеток проявляется в различии размеров и форм, в увеличении ядер и гиперхроматозе их, в значительном увеличении числа митозов, что указывает на энергичную пролиферацию клеток. Рост опухоли идет преимущественно вглубь подлежащих тканей. В силу этого эта гистологическая форма наиболее злокачественна.
Метастазирование. Метастазирование рака кожи, как правило, происходит лимфогенным путем и в ,первую очередь,в регионарные лимфатические узлы. Метастазирование также возможно и гематогенным путем. Отдаленные метастазы во внутренние органы чаще возникают гематогенным путем. В первую очередь метастазирование происходит в кости и легкие. Эти метастазы чаще дает плоскоклеточный неорогевевающий рак.
Базальноклеточный рак, несмотря на свой местнозлокачественный рост, никогда не дает отдаленных метастазов, хотя по данным ряда авторов не исключается лимфогенноеметастазирование.
5. Стадии распространения рака кожи.
Для оценки распространенности рака кожи в практических лечебных учреждениях используются отечественная классификация по стадиям и по системе TNM.
I - стадия – опухоль или язва диаметром до 2 см, ограниченная эпидермисом или незначительной инфильтрацией дермы, смещающая вместе с кожей (без инфильтрации соседних тканей) и без метастазов (T 1N 0M 0);
II “а” стадия – опухоль или язва более 2 см в диаметре, но менее 5 см, прорастающая всю толщу кожи без распространения на подлежащие ткани. Регионарные метастазы не определяются (T 2N 0M 0);
II “б” стадия – опухоль или язва той же или меньшей степени местного распространения, что при II «а» стадии. Определяется одиночный смещаемый метастаз в регионарных лимфатических узлах (T 1-2N 1M 0);
III “а”стадия – ограниченно подвижная опухоль значительных размеров ( более 5 см в диаметре), проросшая всю толщу кожи и подлежащие ткани, но не перешедшая еще на хрящ или кость, без определяемых метастазов (T 3N 0M 0);
III “б” стадия – опухоль такого же или меньшего размера, что при III «а» стадии, но с наличием множественных подвижных и одного малоподвижного метастаза в регионарных лимфатичексих узлах (T 3N 2M 0, T 1-2N 3M 0);
IV “а” стадия опухоль или язва, широко распространяющаяся по коже, проросшая подлежащие мягкие ткани, хрящевой или костный скелет, но без метастазов в регионарных лимфатических узлах (T 4N 0M 0);
IV “б”стадия – опухоль такого же или меньшего размера, что при IV «а» стадии, при наличии либо неподвижных регионарных метастазов (T 4N 3M 0), либо в отдаленных органах (T2- 4N 1-3M 1).
6. Клиническая картина рака кожи.
Клинические проявления и течение базальноклеточного рака несколько отличается от плоскоклеточного рака.
При базальноклеточном раке по характеру роста и клиническому течению различают две основные формы:
1. Поверхностную или эпидермальную
Поверхностная форма его отличается от дермальной формы своеобразной клинической картиной и нередким одновременным возникновением в ряде соседних участков кожи ( мультицентрическая форма роста ). Процесс протекает крайне медленно- 10-15 лет. Она чаще возникает на коже туловища, значительно реже на лице. Первоначально появляются плоские плотноватые величиной с булавочную головку бледно-красного цвета узелки. Они увеличиваются по периферии, и сливаясь друг с другом, образуют большей или меньшей величины бляшки, округлой или неправильной формы. Они не изъязвляются и не мокнут, а покрыты мелкими пластичными, легко снимающимися чешуйками. Нередко узелки поверхностной формы базальноклеточного рака кожи подвергаются обратному развитию, оставляя на своем месте атрофические или рубцовые изменения кожи.
Клиническая картина дермальной формы базальноклеточного рака более разнообразна, чем поверхностной формы.
Среди клинических разновидностей этой формы различают:
1. Узелковую ( мелко- и крупноузелковую форму );
Узелковые формы базалиомы чаще всего локализуются в верхней части лица: у внутреннего угла глазной щели, на спинке носа, на щеке, висках , ушной раковины, подбородке. Рост опухоли начинается с появления внутрикожного, выступающего над поверхностью узелка полушаровидной формы характерного перламутрового цвета, иногда розового, покрытого эпидермальной корочкой. Появлению узелка или узелков нередко предшествуют явления неопределенной парестезии, заставляющей больного почесывать пораженный участок кожи, а при наличи узелка – срывать покрывающую его корочку. По мере дальнейшего развития узла в центре его образуется западение, оно начинает мокнуть, образуется поверхностное изъязвление. Постепенно увеличиваясь, оно превращается в язву. Края ее валообразно приподнимаются венчиком новых бугорков такого не перламутрового вида, как и начальный. Язва плоская. Дно и края её плотны и на этом этапе развития язва относительно подвижна на своем оснований.
При первично язвенной фрме базалиомы поражение начинается сразу с появления поверхностной язвы, поверхность которой ровная, края резко очерченные, острые. Основание её ( дно язвы ) почти совпадает с уровнем кожи и имеет бархатистый вид ярко-красной окраски. Опухоль разрушает подлежащие ткани как вширь, так и вглубь, но все же не дает метастазов.
На лице дермальная базалиома разрушает не только мягкие ткани, но и костный скелет и приводит к тяжелому обезображиванию лица. Это называется пенетрирующей базалиомой.
Пигментная базалиома характеризуется тем, что по краям или в центре её отмечается коричневая или серо-коричневая пигментация, вначале в виде отдельных точек, позднее принимающая сетевидный оттенок. В участках изъязвления пигмент обычно не обнаруживается. Эту форму очень трудно отличить от злокачественной меланомы, но при гистологическом исследовании с окраской серебром обнаруживаются содержащие меланин, дендрические клетки – меланоциты.
Следует отметить интересную разновидность базалиомы, названную “ тюрбанной ” опухолью ( опухоль Шпиглера ), которая локализуется на волосистой части головы и состоит из множества плотных узелков на широком основании в виде полушара. Опухоль очень медленно увеличивается в размерах, имеет розоватый цвет.
В отличие от базалиомы плоскоклеточный рак характеризуется быстрым и инфильтрирующим ростом в глубину и большой склонностью к метастазированию в регионарные лимфатические узлы и внутренние органы.
В начальной фазе развития плоскоклеточный рак протекает также как и базальноклеточный. Плоскоклеточный рак быстро увеличивается в размерах, плотной консистенции, безболезненный. Различают язвенно-инфильтративную форму ( эндофитный тип роста ) и папиллярную форму (экзофитный тип роста).
При язвенно-инфильтративной форме, возникающей вследствие быстрого роста опухоли и больше в глубину, очень редко опухоль изъязвляется, также растет вширь. Края язвы в виде плотного резко возвышающегося валика. Язва принимает кратерообразный вид. Дно её красновато-коричневого цвета в связи с выделением секрета и явлениями некроза. Происхолит быстрое метастазировпние в регионарные лимфоузлы, последние увеличены в размерах, плотные, безболезненные, вначале одиночные, затем множественные.
При папиллярной форме опухоль напоминает цветную капусту, имеет широкое основание. Опухоль довольно быстро увеличивается в размерах, поверхность её бугристая, цвет опухоли чаще розовый. По мере дальнейшего увеличения, опухоль начиная с центра также изъязвляется и дальнейшее течение мало отличается от язвенно-инфиьтративной формы.
Рак кожи распознается на основании анамнеза болезни, осмотра, пальпации опухоли. Для подтверждения диагноза применяются цитологические, гистологические и другие специальные методы исследования.
Анамнез. Для постановки диагноза очень важен хорошо собранный анамнез заболевания. При этом необходимо учитывать : возраст, профессиональные вредности, предшествующие предопухолевые заболевания, длительность их. Обычно больные предъявляют жалобы на наличие язвы или шероховатого уплотнения, или опухолевидного образования, возвышающегося над кожей, не исчезающих в течение нескольких недель или месяцев. Следует обратить внимание на отсутствие болей, но может наблюдаться зуд кожи вокруг язвы или опухоли. Больные иногда сами отмечают неэффективность консервативного лечения, увеличение язвы, инфильтрацию краёв.
Объективное исследование. При осмотре необходимо обратить внимание на локализацию – чаще рак кожи распложен на лице, открытых участках тела. Внешний вид рака достаточно характерен и представляет собой розоватый полушаровидной формы узелок с характерным перламутровым или восковидным оттенком. Особенно важно выявление инфильтрата и язвы с западением или изъявлением в центре и с характерными неровными валикообразными краями, наличие вокруг телеангиоэктазий. Дно язвы покрыто красновато-коричневым налетом. Восковидный оттенок легко улавливается, если слегка сжать опухоль пальцами. При этом хорошо ощущается плотная консистенция. Эти характерные особенности рака кожи легче обнаружить, осматривая его через лупу. Наряду с пальпацией первичного очага необходимо пальпаторное исследование регионарных лимфатических узлов. Пораженные метастазами лимфатические узлы увеличены в размерах, имеют плотную консистенцию, безболезненны, но они могут быть подвижными или ограниченно подвижными или вколоченными. При распространенных инфильтрирующих формах рака кожи необходимо производить рентгенологическое исследование подлежащего костного скелета.
Специальные методы исследования. В обязательный минимум обследования включаются общий анализ крови и мочи, рентгеноскопия (или флюорография) грудной клетки. При распространенных инфильтрирующих формах рака необходимо производить рентгенологическое исследование подлежающего костного скелета. Исследование крови на реакцию Вассермана необходимо для исключения сифилитической гуммы. Наиболее важным методом в постановке диагноза являются цитологическое и гистологическое исследования новообразования.
Цитологическое исследование. Материал для исследования получают путем приготовления мазков-опечатков с изъявленной поверхности или пунктата из неизъявленной опухоли. Пинцетом осторожно снимают корочку с поверхности язвы илии скарфицируют ее скальпелем до появления кровяной “росы”. Выступившую капельку крови вытирают. К обнажившейся поверхности прикладывают предметное стекло. Мазки приготовливают, легко растирая полученный материал между двумя предметными стёклами. Мазки должны быть тонкими и не разбавленными кровью.
Гистологическое исследование является наиболее достоверным методом диагностики, которое производится иссечением ( конхотомом, электропетлёй, скальпелем) кусочка опухоли. Удаление кусочка опухоли надо производить на границе со здоровой кожей, чтобы в исследуемый кусочек попала наряду с опухолью и внешне неизменённая ткань. Это даёт возможность повысить точность гистологического заключения. Иссечение осуществляется под местной анестезией 0,5% раствором новокаина и после иссечения место биопсии следует подвергнуть электрокоагуляции. При неизъязвлённых небольших опухолях биопсию следует осуществлять путем полного иссечения опухоли.
8. Дифференциальная диагностика рака кожи.
Диагностика рака кожи в принципе не сложна в связи с поверхностной его локализацией. Тем не менее возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику чаще всего с упоминавшимися выше факультативными и облигатными предраковыми заболеваниями ( смотри предыдущий раздел), а также с хроническими специфическими воспалительными процессами ( туберкулез, сифилис ) и другими злокачественными опухолями кожи ( фибросаркома, ангиосаркома и их разновидности).
1. Туберкулёз. При туберкулёзном поражении кожи необходимо прежде всего дифференцировать между волчанкой и плоскоклеточным раком. Узелки волчанки на коже бывают мелкие и изолированы друг от друга, тогда как при раке это одиночный узел. Цвет их оранжевокрасный в отличие от жемчужного оттенка при раке кожи. При пункции в случае волчаночного узла ( люпома ) возникает ощущение “ проваливания в полость ”, чего не бывает при раке. Определённые трудности возникают в дифференциальной диагностике туберкулезной язвы от изъявленного рака кожи. Туберкулезная язва – плоская, края ее мягкие, синеватого цвета,дно тоже мягкое, тогда как при раке язва имеет подрытый неровный край, плотной консистенции, белесоватого цвета.
Также трудности возникают при дифференциальном отличии туберкулеза
кожи от рака бородавчатой формы. В этих случаях очаг поражения представляют собой бородавчатый гиперкератотический покрытый коркой участок, окруженный воспалительным венчиком. Из трещин бородавчатых образований часто при надавливании выделяется гной, что может служить важным фактором для отличия от рака. При гистиологическом же исследовании обнаруживаются типичные бугорки с умеренно выраженным казеозным некрозом, что уже прочно утверждает распознование туберкулезной гранулемы.
2. Сифилис. При проведении дифференциальной диагностики люитической язвы от раковой необходимо учитывать анамнез, данные лабораторных исследований, а также локальные изменения . Гуммозная язва имеет четкий резко отграниченный край, последний выорочен наподобие сургучной печати. Дно язвы зернистое, покрыто сальным налетом. При сдавливании краев язвы выдавливаются с боков сероватые пробки. Быстрое развитие язвы, склонность ее к самостоятельному рубцеванию, положительная реакция Вассермана обычно служат достаточным основанием для правильной постановки диагноза.
3. Грибовидный микоз ( Mykosis bungoides) – редкое хроническое заболевание, первично поражающее кожу. Клинически различают три стадии грибовидного микоза : 1) эритематозную;2) бляшечную (премикотическую); 3) опухолевую (микотическую).
В первой стадии классической формы микоза после продормальных явлений ( общая слабость, потеря аппетита, повышения температуры) на коже появляются участки эритемы разной формы, что сопровождается иногда сильным зудом.
Во второй стадии эритематозные пятна оформляются в плотные округлые, выступающие над поверхностью, хорошо очерченные бляшки, которые приобретают коричнево-красную окраску и слегка шелушатся. Эти премикотичексие изменения могут самопроизвольно исчезать и снова появляться на другом месте. Часто вторая стадия без четких границ переходит в третью опухолевую стадию. За короткий срок опухоль может достигнуть значительной величины, что и является характерным для грибовидного микоза. Узлы опухоли по внешнему виду сходны с формой помидор. Иногда они имеют форму шляпки гриба. Цвет их синюшно-красный, иногда ярко-красный. Поверхность гладкая, лоснящаяся. Консистенция мягкая. Узлы могут изъявляться и распадаясь исчезать, оставляя после себя рубцовую атрофию кожи и с периферической бурой пигментацией. Однако, исчезая в одном месте, они появляются в другом. Перед наступлением распада наблюдается флюктуация. При глубоком микозе могут возникнуть свищевые ходы, из которых выделяется серозно-гнойный секрет. Вышеперечисленные клиничексие проявления грибовидного микоза не наблюдаются при раке кожи.
4.Фибросаркома (синоним веретеноклеточная саркома).Дифференциальная диагностика между раком кожи и фиборосаркомой кожи не сложная. Фибросаркома возникает в виде плотного узла. Кожа, покрывающая опухоль вначале не изменена и имеет нормальную окраску. По мере увеличения опухоли кожа приобретает красноватый оттенок, опухоль прорастает кожу, последняя интимно спаяна с опухолью и неподвижна. Опухоль быстро увеличивается в размерах, изъявляется, иногда дает гематогенные метастазы, чаще в легкие. Метастазы в регионарные лимфоузлы наблюдаются редко, чем при раке кожи.
4. Ангиосаркома развивается из тканевых элементов кровеносных капилляров
Известно, что кровеносные капилляры состоят из двух типов клеток: эндотелиальных и перителиальных ( перициты ). Если опухоль развивается из эндотелия капилляров, то ее называют гемагиоэндотелиомой, если из перителиальных клеток или перицитов-гемагиоперицитомой.
Гемангиоэндотелиома клинически проявляет себя в виде выступающих над уровнем кожи узлов темно-красного цвета неправильной формы и негладкой поверхностью, величиной с горох, фасоль или больше, мягкой консистенции.
Гемангиоперицитома болеее редкая сосудистая опухоль кожи. Она имеет вид плотного узла полушаровидной формы, выступающего над поверхностью кожи коричневый или темно-коричневой окраски, окруженного по периферии расплывчатой пигментной каймой.
Разновидностью ангиосаркомы является «геморрагическая саркома Капози», являющейся нейрососудистой дисгенезией. Клинические изменения при ней появляются на дистальных частях конечностей, часто симметрично в виде высыпания множественных узелков и бляшек синючно-красного цвета или вследствие кровоизлияния темно-коричневой окраски нередко с бородавчатой поверхностью. В результате применения кортикостероидов в ряде случаев наступает самопроизвольное обратное развитие некоторых высыпаний и заживление язв, после чего остается рубцовая атрофия кожи, окруженная пигментированной каймой. Нарушения кровобращения иногда приводят к отеку. Тогда кисти и стопы представляются подушкообразно припухшими, пальцы веретенообразно утолщенными и растопыренными. Заболевают саркомой Капози чаще люди старшего возраста. Мужчины поражаются чаще женщин. Заболевание может существовать многие годы, а в ряде случаев наступает все же генерализация процесса, появляются метастазы лимфатических узлах и во внутренних органах.
Для выбора метода лечения рака кожи в отличие от рака других локализаций в настоящее время имеются более благоприятные условия. Возможность ранней диагностики заболевания, относительно медленное течение отдельных форм (базалиомы),высокая эффективность применяемых методов лечения могут обеспечивать достаточно хорошие отдалённые результаты лечения. Следует отметить, что для достижения наибольшего успеха требуется строгая –индвидуализация плана лечения с учетом локализации опухоли, стадии распространения, анатомической формы и гистиологической структуры опухоли, а также возможных сопутствующих воспалительных процессов. Кроме того, необходимо учитывать и возможность наилучшего косметического и функционального результата, но без ущерба для радикального лечения.
В настоящее время для лечения рака кожи применяются:
- хирургический метод, который дополнен диатермокоагуляцией и диатермоэксцизией, криодеструкцией;
- лучевые методы: рентгено- и радиотерапия (аппликационная и внутритканевая, сочетанная лучевая терапия с использованием радиомодификаторов: метранидазол, низкоинтенсивное лазерное излучение с использованием гелий-неонового лазера с мощностью излучения до 12 мВт с длиной волны 0,63 мкм;
- комбинированное лечение (хирургическое и лучевое);
- химиотерапевтическое лечение с использованием колхамина, проспедина, блеомицина, циспластины и метотрексата.
Хирургическое лечение рака кожи является наиболее радикальным методом, которое применяется в следующих вариантах:
1. Хирургическое (ножевое) иссечение опухоли как самостоятельный метод лечения. Этот вариант может быть использован при ограниченных поражениях (I стадия) и при локализации опухоли в местах, где достаточно широкое иссечение не поведет к обезображивающим рубцам. Его применяют в большинстве случаев при раке кожи туловища и конечностей. При плоскоклеточном раке опухоль иссекают на расстоянии до 2 см, при базальноклеточном – не менее 1 см от видимого края.
2. Электрокоагуляция и электроэксцизия опухоли. Электрокоагуляция как самостоятельный метод в настоящее время почти не прменяется и к ней прибегают лишь при очень небольшших опухоллях ( d= 0,5 см). Более широко широко используется электроэксцизия, которая может быть рекомендована при раке туловища и конечностей, ушной раковины и околоушной области, при рецидивах рака кожи, возникших после лучевого лечения, а также при особых формах рака, когда невозможна лучевая терапия (рак на фоне рубцов после ожогов, трофических язв, волчанки и др.).
3. Хирургическое и электрохирургическое иссечение как компонент комбинированного метода лечения . Этот вариант применяется для лечения обширных, особенно глубоко проникающих ( III стадия ), при опухолях, резистентных к лучевому воздействию. Так, при раке кожи век или углов глаз с распространением на глазное яблоко после предоперационной дистанционной гамма-терапии целесообразна электрохирургическая экзентерапия орбиты.
4. Криогенное лечение. Новые возможности в лечении рака кожи были открыты с разработкой и внедрением в клиническую практику научно обоснованных методик криогенного воздействия. В РОНЦ РАМН (А.И.Пачес с соавт.,2000 )изучена эффективность криогенного лечения у 1000 больных злокачественными и доброкачественными опухолями кожи Оно оказалось наиболее эффективным при раке кожи I-II стадии, излеченность составила 97% при сроках наблюдения до 10 лет. Криогенное лечение создало новые возможности для лечения множественных опухолевых поражений, а также опухолей век, ушной раковины, кожа носа. При опухолях, распространяющихся на коньюктиву глазного яблока, возможно сохранить целостность органа зрения. Данный метод эффективен при радиорезистентных опухолях кожи; лучевые реакции и поражение кожи после облучения не являются противопоказанием к применению криотерапии.
Криодеструкцию с успехом применяют не только при ограниченных, но и при рапространенных формах рака кожи III и IV стадии. При радикальном криогенном лечении местнораспространеного рака кожи (Т3) головы и шеи рецидивы возникали у 22% больных в сроках наблюдения 3-10 лет (М.Н.Пустынский,1995).
При наличии у больного крайне распространенный неоперабельной опухоли, обширных рецидивах после лучевой терапии можно применить криогенное лечение в паллиативном плане, что существенно повысит качество жизни пациентов, избавляет их от таких тяжелых симтомов, как боль, кровотечение.
Практически метод не имеет противопоказаний при раке кожи, за исключением прорастания опухоли в кости лицевого скелета и черепа. Криодеструкция не требует анестезии и может выполняться амбулаторно. После криодеструкции новообразований регенерации тканей и эпителизация происходит без образования грубых рубцов и трофических нарушений. Тем не менее следует учесть, что в зоне криогенного воздействия могут развиваться воспалительные реакции, иногда значительно выраженные, но они купируются соответствующей антибактериальной терапией, не влияют на отдаленные результаты лечения. Следует отметить, что изменяя параметры криовоздействия можно регулировать степень замораживания, соответственно, и некроза. Управляемость процессом криовоздействия – одно из наиболее существенных достоинств метода.
Характеризуя методику различных вариантов хирургического лечения следует уделять особое внимание пластическому закрытию дефектов после иссечения первичных и рецидивных злокачественных опухолей кожи. В зависимости от места локализации и разреза дефекта для первичной кожной пластики применяются свободные и перемещенные кожнные лоскуты. Первичную кожную пластику не применяют при распространении опухоли на подлежащие хрящ или кость. В таких случаях следует подвергать опухоль элекрокоагуляции или криогенному воздействию без первичной пластики и где возможно использовать протезы из пластмасс, временно прикрывающие дефект, а спустя 1-1,5 года при уверенности в отсутствии рецидива и метастазов осуществить пластическое закрытие дефекта.
При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах применять широкую лимфаденэктомию.
Лучевое лечение. Его при раке кожи применяют как самостоятельный метод и как компонент комбинированного лечения. Наиболее широко в практике применяют близкофокусную рентгенотерапию , преимущество которой заключается в возможности подвести к очагу поражения оптимальную очаговую дозу, не повредив окружающие ткани. Недостаток ее – резкое снижение дозы уже на глубине первых миллиметров толщи кожи. В зависимости от локализации, формы и размера опухоли для облучения подбирают тубус с круглым или овальным сечением. В поле облучения включают не только опухоль, но и прилежащие к ней зоны внешне неизмененных тканей на ширину 1,5-2 см от края опухоли.
Как самостоятельный метод близкофокусную рентгенотерапию применяют при небольших опухолях (I-II cтадия) кожи лица ( носа, носощечной складки, щек, внутренного угла глаз), туловища, особенно при первично-множественных очагах. Очаговая доза 3 Гр, суммарная очаговая до 50-60 Гр, что обеспечивает 95% полных излучений. При больших опухолях или проникающих в глубину более чем на 2 см (III стадия) близкофокусная рентгенотерапия может быть использована как компонент сочтанной лучевой терапии (например, в сочетании с дистанционным гамма-облучением).
При раке кожи I-II “а” cтадии помимо близкофокусной рентгенотерапии применяется аппликационный метод, либо внутритканевая гамматерапия. Аппликационная гамматерапия осуществляется только при I стадии либо контактным способом (непосредственным приложением радиоактивного препарата к опухоли), либо с дистанции 0,5-1,0 см. При этом радиоактивный препарат 60Со с мощностью излучения 0,3-0,6 Гр/ч применяют в суммарной дозе 40-55 Гр. Препарат располагаются на специально изготовленном муляже из пластмасс. Расположение препаратов должно точно соответствовать границам опухоли с превышением радиуса опухоли на 1 см.
При небольших опухолях в тех случаях, когда подлежащей тканью неявляется хрящ или кость, предпочтительна внутритканевая гамматерапия. Введение радиоактивных препаратов осуществляется под местной анестезией по периметру опухоли в форме определенных геометрических фигур (квадрата, треугольника, прямоугольника). При опухолях, превышающих в диаметре 1,5 см, вводят дополнительно препараты в основание опухоли. Препараты фиксируют нитями, продернутыми через ушко .
При раке кожи III и IV стадии и упорно рецидивирующих случаях обычно проводят сочетанное лучевое или комбинированное лечение.
Сочетанную лучевую терапию начинают с дистанционной гамматерапии либо на гамма – аппаратах, либо на ускорителях с электронным облучением. Суммарная очаговая доза порядка 35-40 Гр при классическом фракционировании, либо 20-25 Гр при интенсивно-концентрированном режиме. Внутритканевую лучевую терапию осуществляют либо сразу по окончании дистанционнного облучения , либо чаще через 2-2,5 недели после стихания лучевой реакции. Введение радиоактивных источников проводят соответственно объему тканей первоначально распространенной опухоли в дозе 30-40 Гр.
По сведению Ю.Д.Скоропада (1980), обощившего данные литературы, касающиеся лучевого лечения 11616 больных раком кожи, число рецидивов для размера опухоли Т2 составляет от 8 до 24%, а для Т3 -–от 27 до 58%.
При проведении дистанционной гамматерапии, близкофокусной рентгенотерапии и сочетанной лучевой терапии по радикальной программе в целях повышения их эффективности в последние годы применяют расщепленный курс с использованием динамического метода фракционирования, а также различные радиомодификаторы такие как метронидазол, низкоинтенсивное лазерное излучение и гипербарическая оксигенация.
Методика облучения динамическим фракционированием дозы облучения в плане радикального или предоперационного лучевого лечения заключается в том, что в первые 3 дня к опухоли ежедневно подводится доза 4 Гр. Эти 3 фракции (12 Гр) приводят к девитализации всех хорошо оксигенированных клеток опухоли. Последующее облучение в течение 9 дней осуществляют фракциями по 1 Гр 2 раза в день с интервалом 6 часов до суммарной очаговой дозы 30 Гр. Этот этап направлен на подавление оставшихся жизнеспособными гипоксических опухолевых клеток, в то же время он обеспечивает максимальное щажение окружающих опухоль нормальных тканей. По достижении СОД 30 Гр в лечении следует 10-14 дневный пеперыв, расчитанный на реоксигенацию оставшихся жизнеспособными опухолевых клеток и полное восстановление тканей опухолевого ложа. Вторую половину расщепленного курса проводят по аналогичной схеме, до СОД 60 Гр (120 ед. ВДФ, что адьекватно 72 Гр обычного фракционирования). П.Ю.Поляков с соавт.(2003) при проведении дистанционной гамматерапии динамическим методом фракционирования (100 больных), близкофокусной рентгенотерапии (97 боольных) и сочетанной лучевой терапии с использованием нетрадиционных режимов фракционирования дозы в СОД, изоэффективных 72-73 Гр в качестве радиосенсибилизатора использовал метранидазол (МЗ)- 76 больных, а у 52 больных при дистанционной гамматерапии- низко-интенсивное лазерное излучение. С целью повышения концентрации метранидаазола в опухоли и преодоления его токсического действия, он применялся при помощи текстильного аппликатора, содержащего МЗ в высокой концентрации (20 мкг/см2). Данная методика обеспечивала среднюю концентрацию МЗ в течение трех суток на уровне 274 мкг/г. Апппликатор накладывался на поверхность опухоли за 1 сут. до начала лучевого лечения. Для безпрепятственного выхода МЗ в подлежащие ткани аппликатор увлажнялся 0,9% раствором хлорида натрия каждые 3-4 ч. Облучение проводилось при снятии аппликатора. Низкоинтенсивный гелий – неоновый лазер с мощностью излучения до 12 мВТ с длиной волны 0,63 мкм применялся перед проведением дистанционной гамматерапии. После сеансов лазерного воздействия, длительность которых оставляла от 3 до 15 мин, уровень микроциркуляции в опухоли повышается от 15 до 50% по сравнению с исходными параметрами. Этот эффект сохраняется в течение25-30 мин с последующим уменьшением. Сеансы облучения проводятся в момент максимального подъема уровня оксигенации в опухоли после лазерного воздействия. Исследование проводилось методом рандомизации и соответственно в контрольной группе (только лучевая терапия соответствующими методами) было 324 больных, а в исследуемой –325 больных. Установлено, что по критерию непосредственной излеченности местнораспространенных форм рака кожи (Т2 и Т3) метранидазол и низкоинтенсивное лазерное облучение проявляет равнозначный радиосенсибилизирующий эффект. При применении метранидазола в сочетании с близкофокусной рентгенотерапии в объеме Т2(2-4см) базальноклеточного рака - полная регрессия опухоли наступила у 94,8±2,2%, сочетанной лучевой терапии – 88,2±3,7%, дистанционной гамматерапией (Т3) – у 88,4±4,8%, в контрольной группе – соответственно 89,8±3,9%, 73,2±6,9%, 70,4±6,8%, в целом при базальноклеточном раке кожи применение метранидазола в процессе всех методов лучевой терапии достоверно увеличивает излеченность, чем одна лучевая терапия (91,2±1,9% против 70,4±3,6%).
При плоскоклеточном раке кожи (Т3) применение ДГТ с МЗ вызывает полную регрессию опухоли у 85,9±4,6%, низкоинтенсивным лазерным излучением – у 84,6±5,0%, тогда как при одной ДГТ она равнялась 66,3±7,8% (Р<0,05).
Частота возникновения рецидивов при базальноклеточном раке (Т2) в случаях применения лучевой терапии с радиофикаторами составляла 8,7±2,9%, а в контрольной группе – 15,1±4,95, при Т3 - соответственно 13,2±5,5% и 16,1±6,6%, тогда как при плоскоклеточном раке (Т3) пр ДГТ+МЗ рецидив наступил у 14,3±5,0%, при ДГТ+НИЛИ (у 13,6±5,1%, а в контрольной группе – у 25,0±9,0%).
На основании совокупности вышеуказанных результатов авторы пришли к заключению,что использование любого метода лучевой терапии в сочетании с радиосенсибилизаторами(МЗ и НИЛИ) при лечении местнораспространенного рака кожи имеет достоверное преимущество по сравнению с одной лучевой терапией. Такого же мнения придерживаются С.Л Дарьялова с соавт.,1986; М.И Ежова,1998; А.И.Пачес с соавт.,2000.
Лечение лучами лазера не менее результативно. При раке кожи применяют как импульсивные, так и углекислые лазеры, различающиеся длиной волн излучения в инфракрасной области спектра. Лазерное излучение – неионизирующее, оно обладает свойствами отличающимися его от лучевого. Оно обладает абластичностью, антибластичностью, локальным воздействием, возникновением биологического барьера, препятствующего проникновению опухолевых клеток в окружающие здоровые ткани,а минимальная воспалительная реакция от него позволяет проводить лечение рака кожи, особенно базалиом лица; щадящим методом с хорошими результатами (С.Д.Плетнев с совт,1982). Лечение проводят в амбулаторных условиях. Для некроза опухоли кожи достаточно одного сеанса, во время которого можно коагулировать несколько очагов опухоли. Заживление участка некроза происходит с образованием тонкого эластичного рубца мало отличающегося от окружающей кожи, пластического замещения дефекта кожи не требуется. Лечение не вызывает побочных реакций, оно осуществимо при очагах опухоли, расположенных вблизи или над хрящевой и костной ткани. Излечение при Т1 достигается у 97-98% больных.
Комбинированное лечение. При раке кожи III cтадии при упорно рецидивирующих формах рака кожи проводят комбинированное лечение. Предоперационную лучевую терапию выполняют в виде дистанционного облучения на гамма-аппаратах и ускорителях с электронным излучением. Суммарная доза порядка 35-40 Гр при классическом фракционировании, либо ускоренном фракционировании в изоэффективных дозах (40 Гр). После окончания ДГТ классическим методом фракционирования через две недели, интенсивно-концентрированным методом через 1-3 дня проводится широкое хирургическое (ножевое) или элекирохирургическое иссечение, часто производят либо первичную, либо отсроченную кожную пластику. При III “б” cтадии необходимо осуществить регионарную лимфаденэктомию.
Нередко после проведения лучевой терапии по радикальной программе (до 60-65 Гр) сохраняется остаточная опухоль, которая может быть удалена хирургически.
В тех случаях, когда после широкого хирургического иссечения рака кожи нет полной уверенности в радикальности операции, необходимо после первичной кожной пластики (обычно свободной) проводить послеоперационную дистанционную гамматерапию через трансплантат в СОД до 50 Гр. Свободный кожный аутотрансплантат проявляет резистентность к облучению в диапазоне доз 20-67,5Гр (Г.И.Володина).
Лекарственное лечение. Химиотерапия назначается при обширных неоперабельных формах рака кожи, либо в ситуации, когда возможности других видов лечения исчерпаны. При раке кожи можно ожидать определённый лечебный эффект от следующих химиопрепаратов: блеомицин, препараты платины, проспедин, метотрексат, колхамин.
При базальноклеточном раке кожи I - II стадии можно использовать 0,5% колхаминовую или 30% проспединовую мазь. Мазь кладут на опухоль ежедневно. При I стадии требуется 15-18, а при II стадии 20-25 аппликаций.
Системную полихимиотерапию используют в случаях генерализации опухолевого процесса, когда лучевая терапия и оперативное вмешательство невозможны.
Методом выбора лечения местных рецидивов рака кожи является хирургическое (ножевое) и электрохирургическое иссечения рецидивной опухоли с последующей пластикой образовавшихся дефектов. При небольших размерах рецидива хорошие результаты дают иссечения с помощью лазерного излучения и криодеструкции. При широком иссечении опухоли применяют следующие методы кожной пластики: свободную, местными тканями, комбинированную и филатовским стебелем. Выбор метода кожной пластики зависит от локализации, размеров, формы дефекта и других факторов. При локализации дефекта на лице чаще используют свободную кожную пластику и пластику местными тканями, отсепарированной окружающей кожей, лоскутом на ножке с соседнего участка, перемещением встречных треугольных лоскутов. При больших дефектах показаны комбинированные методы кожной пластики (чаще местной и свободной). Пластика филатовским стебелем получила наименьшее распространение, так как требует длительной подготовки и миграции стебля.
Заслуживает внимание протезирование дефектов, которые возникают в результате лечения ( криодеструкции, лазерного иссечения) базалиомы или рака, например кожи носа. В таких случаях, в случаях отказа больных от пластических операций, применяют пластмассовые протезы.
Лечение при метастазах. Обязательным условием при лечении метастазов рака кожи является излеченность первичной опухоли. Хирургическое удаление регионарных метастазов – основной метод. При раке кожи лица и головы поражаются лимфатические узлы шеи, поэтому производят фасциально-футлярное иссечение клетчатки и лимфоузлов, а при прорастании мышцы и внутренней яремной вены – операцию Крайля. При раке кожи туловища и верхних конечностей метастазы могут возникнуть в подмышечных лимфатических узлах. Для их удаления производят подмышечную лимфоденэктомию. При раке кожи нижних конечностей применяют операцию Дюкена. При ограниченно подвижных метастазах проводят комбинированное лечение – предоперационную дистанционную гамма-терапию в дозе 35-40 Гр с их последующим хирургическим удалением.
10. Прогноз и результаты лечения.
зависят от стадии распространённости, локализации, клинической и гистологической формы опухоли, а также от темпов роста новообразования.
Распространённость опухолевого поражения является ведущим фактором прогноза рака кожи. Чаще рецидивируют опухоли размером Т2 и Т3 с поражением подкожной клетчатки и глублежащих тканей, наличии инфильтративного характера роста с нечёткими клиническими границами. Чаще рециливируют опухоли, расположенные на коже в области носа и носогубной складки, в области глаза и при инфильтрации опухолью основания ушной раковины плоскоклеточной гистологической формы.
3. К районному онкологу обратилась женщина 39 лет, с жалобами на отек и болезненность левой молочной железы. Эти симптомы появились около 1 месяца назад. За последнее время отек железы увеличился, появились плотные безболезненные лимфоузлы в левой подмышечной области.St.localis: левая молочная железа увеличена в размерах, значительно больше правой. Кожа в виде «лимонной корки». При пальпации молочная железа уплотнена за счет отека, без очаговых образований. Отмечается локальное повышение температуры. В левой подмышечной области пальпируются увеличенные до 1,5см, плотные, округлой формы, смещаемые, не связанные между собой безболезненные лимфатические узлы
Предварительный диагноз? Дальнейшая тактика врача.
Ответ: Рак левой молочной железы. Взятие биопсии для гистологической верификации диагноза.