Калгари-Кембриджская модель медицинской консультации
И почему ей должен владеть каждый доктор, который хочет вывести свою карьеру на новый уровень.
Начиная с 1966 года и по сей день Калгари-Кембриджская модель считается самой успешной для проведении медицинских консультаций, поэтому в основе наших обучающих мероприятий для врачей лежит именно она.
Данная модель включает в себя 5 основных этапов:
Казалось бы: все предельно просто. На каждом этапе есть свои задачи, для достижения которых необходимы коммуникативные навыки: умение задавать вопросы, умение структурировать информацию, навыки активного слушания, поддерживающего реагирования и т.д.
Давайте подробнее разберем каждый из этапов.
1 этап: «Начало консультации».
Основная задача врача в начале консультации - установить контакт и выявить истинную причину, с которой обратился пациент.
Установление контакта с пациентом:приветствие пациента по имени и отчеству, уточнение формы обращения к нему, а также знакомство с сопровождающим, если он планирует присутствовать на консультации. Назовите свое имя и специализацию, а если с вами работает ассистент или медсестра – представьте ее и расскажите о ее роли на консультации.
После знакомства согласуйте, как будет проходить консультация: «сегодня у нас первая консультация, её продолжительность час/30 минут/15 минут, за это время Вы расскажете, что хотели бы решить на консультации, затем я проведу осмотр, при необходимости порекомендую Вам дополнительную диагностику и обсудим варианты решения вашей ситуации»
Даже если у вас всего 15 минут на консультацию, знание об этом поможет пациенту лучше рассчитать время и успеть задать необходимые вопросы.
И уже после этого задайте открывающий вопрос: «Расскажите, пожалуйста, что Вас привело ко мне? Опишите, пожалуйста, ситуацию, которую хотите решить?»
NB! В ряде исследований было показано, что при первичном обращении 54 % жалоб и 45% опасений оставались не выявлены. Врачи перебивают пациентов, в среднем спустя 18 секунд, из-за чего пациенты не успевали озвучивать ряд своих проблем (Beckman and Frankel).
Знаете, как перебивают чаще всего? Правильно: задавая уточняющий вопрос.
В случаях, если имелись недостатки по выявлению основной причины визита, консультации с большой вероятностью оказывались неэффективными (Byrne and Long).
Важное значение имеет подготовка к консультации, что позволит вам сразу обратиться к пациенту по имени-отчеству (по имени), а пациенту позволит понять, что вы ждете именно его.
NB! Обратите внимание, что если открывающий вопрос будет: "Рассказывайте, на что жалуетесь» или «Что вас беспокоит?» - это может смутить пациента, потому что он мог прийти на профилактический осмотр или его ничего не беспокоит, а пришел, потому что рекомендовал другой врач.
Задав пациенту вопрос, выслушайте его ответ :).
Помните про 18 секунд, на которой перебивают пациента? Дайте ему, хотя бы 1 минуту рассказать о том, с чем он к вам пришел, и вы снизите риск проявления сопротивления пациента в последующем на консультации.
На данном и последующих этапах вашими помощниками будут техники активного слушания и скрининг.
Слушание и наблюдение за пациентом: делайте паузы, задавайте уточняющие вопросы, резюмируйте («пожалуйста, расскажите подробнее…», «с чем Вы связываете возникновение…»), обращайте внимание на сигналы пациента – вербальные и невербальные.
Порой пациенты пытаются донести до врача информацию при помощи невербальных сигналов (мимика, интонации, изменению громкости голоса, жесты).
Скрининг – процесс выявления всех жалоб пациента путем задавания дополнительных вопросов. Скрининг позволит вам получить максимально полную информацию о том, что беспокоит пациента: «Итак, основные вопросы, которые Вы хотите решить на консультации это…. (перечислите то, что сказал пациент). Что еще?», «Есть ли что-то еще, на что Вы хотите, чтобы я обратила особое внимание при осмотре»?
NB! При анализе двух тысяч врачебных консультаций выяснилось, что большинство врачей придерживаются закрытого стиля общения (Byrne and Long), то есть задают преимущественно закрытые вопросы, за счет чего теряется много информации.
Довольно часто врачи проявляли преждевременную сосредоточенность на медицинских проблемах, в результате пациенты не могли сообщить обо всём, что их волновало (Platt and McMath).
Например пациенты не могли рассказать о своих ожиданиях и опасениях в отношении своего состояния здоровья или предлагаемых вариантов лечения.
Техника задавания вопросов: используйте чаще открытые вопросы, т.е. предполагающие развёрнутый ответ, закрытые вопросы хороши для уточнения деталей. Важно, чтобы у пациента не создавалось ощущения допроса или ответов на вопросы анкеты, альтернативные или наводящие вопросы хороши скорее тоже для уточнения деталей («Болит чаще ночью или днем?»). Не забывайте выявлять ведущие потребности пациента: что важно для него, какие ожидания от врача и лечения есть у пациента, каких результатов, в том числе долгосрочных, он хочет при вашей помощи достичь – все это поможет вам на этапе «объяснение и планирование». Узнавайте про сомнения и тревоги пациента, связанные с лечением.
NB! Общее правило для ведения консультации: начинайте с открытых вопросов, чтобы дать возможность пациенту высказаться, а потом переходите к альтернативным и закрытым вопросам.
Используйте технику активного слушания «обобщения» - в том числе промежуточное: «Итак, основная причина, по которой Вы сегодня пришли….», «таким образом, Вы хотите решить…», «Давайте подытожим: основные жалобы, с которыми Вы пришли……что-то еще?» .
Активное слушание поможет вам не только услышать пациента, но и дать понять, что вы заинтересованы, а значит создать условия для формирования доверия пациента к вам.
- кивание головой, «ага», «угу», «продолжайте», «понимаю»
- паузы. Иногда пациенту бывает трудно сформулировать свои мысли, особенно, если при этом накатывают эмоции.
- повторение (отражение) — повторение нескольких последних слов побуждает пациента к продолжению говорить.
- перефразирование — это пересказ своими словами содержания сообщения пациента или обозначение его чувств словами: «Вы боитесь делать данную процедуру….», «вижу, что Вы расстроены»)
Уточните готовность пациента к осмотру и расскажите, как будет проходить осмотр, и что после осмотра вы обязательно дадите свои комментарии/ заключения.
4 Этап «Объяснение и планирование»
Чем детальнее удастся прояснить запрос пациента, тем легче пройдет этап объяснения и планирования, так как объяснение будет напрямую основываться на собранной информации, на ожиданиях пациента от лечения, от врача.
Дозирование разъяснений: говорите на доступном для пациента языке, избегайте терминологии, если по-другому не сказать – разъясняйте. Спрашивайте, что пациент знает, что хотел бы узнать. Проверяйте понимание, делайте паузы и смотрите за реакцией пациента.
Иногда важно снизить уровень напряжения пациента, поблагодарив за то, что он задает вопросы, пытаясь прояснить. Или спросив: «нужно ли что-то повторить еще раз?»
Спрашивайте, что услышал пациент, с чем он согласен из того, что ему предложено.
Помните о стадиях принятия диагноза и важности правильного реагирования врача. Если это необходимо, важно использовать визуальные средства передачи (объёмные модели, наглядные рисунки).
Принимающее реагирование врача, поддержка пациента - принимайте взгляды и чувства пациента без осуждения, да, возможно ваши ценности не совпадают: вы ему про здоровье, а он про свадьбу дочери, да, возможно вы «объяснили уже много раз», да, возможно «здесь нечего бояться, потому что больно не будет». Примите, что все люди разные - с разным опытом, разной способностью воспринимать информацию, разными ценностями, разными потребностями и возможностями. Пожалуйста, следите и за своими невербальными проявлениями – взгляд, поза, вздохи, мимика – они бывают красноречивее слов. Выслушайте, узнайте, что вызывает сомнение, опасения, тревоги, нежелание. Не спорьте, уточняйте, предлагайте, но не навязывайте, говорите о рисках и преимуществах, разделяя ценности пациента.
5 Этап: Завершение консультации
NB! Лишь у 16% пациентов врачи спрашивали, есть ли у них дополнительные вопросы, и никто из врачей ни разу не спросил, понимают ли пациенты полученную информацию (Rhodes, 2004).
Если врачи торопились и меняли направление разговора раньше, чем пациент успевал рассказать обо всех своих жалобах, то в конце консультации всплывала «скрытая повестка дня»: «Да, кстати, хотел вам рассказать…».
По результатам исследований лишь 34 % врачей проверяют, как пациенты их поняли: «Чтобы убедиться, что мы правильно друг друга услышали, я попрошу Вас повторить основные рекомендации, которые важно выполнять дома…».
Задачи данного этапа: подведение итогов и составление дальнейших планов действий.
Маршрутизация пациента и инструкции на случай, если что-то пойдет не по плану.