Мигрень при которой болит не голова

24-25 сентября в Москве прошла VII Международная конференция для врачей «Лечение головной боли: теория и практика», организованная «Университетской клиникой головной боли». Событие поддержало Международное общество головной боли (International Headache Society). Спасибо большое организаторам за приглашение нашей команды. Мы доложили любопытный случай головной боли. На тот случай если вы не посещали конференцию, ниже мы описали этот случай в классическом для нас формате. Как всегда открыты для обсуждений. 

Суть проблемы:

К нам обратилась женщина 47 лет для получения второго мнения ввиду появления/усиления болей в правом плече. Известно, что женщина длительное время наблюдалась другими врачами с диагнозом "Цервикокраниалгия, с миофасциальным хроническим болевым синдромом и тревожным расстройством".

Описание боли:

Боль локализовалась по задней поверхности плеча в области подостной мышцы с проекцией (отражением) в шею, в руку, голову.

Боль не носила четкой взаимосвязи с положением руки. При этом в вертикальном положении боли описывала как менее выраженные, чем в горизонтальном. По утрам рука часто онемевшая, при этом онемение проходит при активности. Боли усиливаются к вечеру, иногда заставляет спать сидя. Днем боли обычно около 4/10, ночью 10/10 баллов по ЦРШБ. Приносит облегчение пластырь с лидокаином, согревающие гели, НПВС. При обострении - боль может отдавать по задней поверхности правой грудной клетки.

Анамнез

При детальном расспросе выясняется, что с детства беспокоят головные боли которые купировались цитрамоном и пенталгином. К 2018 году эффект от приёма обезболивающих снизился.

С 2018 года головные боли стали сильнее и чаще. Боль располагается в правой половине головы, однако более интенсивная боль располагается в области правой половины шеи и в правом плече. Кроме прочего, имеются атаки головной боли. Длительность приступа до 48-72 часа. Прием НПВС и триптанов (100 мг суматриптана) немного притупляют боль. Прошла множество обследований без выявленных существенных отклонений (изучали даже содержание тяжелых металлов).

В 2018 году выполняется ботулинотерапия (Ксеомин 15 Ед) в правую височную мышцу – без эффекта. Так же было два аутохтонных депрессивных эпизода с длительным приемом антидепрессивной терапии (Пароксетин). Данный вид терапии не влиял на уровень боли.

Медикаменты принимаемые к моменту визита:

  1. Витамин Д, К, С, Е (в составе мультивитаминного комплекса)
  2. Омега 3
  3. Лецитин
  4. МСТ оил
  5. Энзим
  6. Магний
  7. 5-HTP

Что было сделано на первом этапе:

Ввиду выявления обилия триггерных точек выполнена блокада триггерных точек раствором - Новокаин  0,5% 4 мл и Дексаметазон 1 мл (4 мг) в проекции нижней косой мышцы шеи справа, подостной мышцы справа, широчайшей мышцы спины справа. Исход - 80% снижение боли (эффект сохранялся в течении 6 дней).

Мнение травматолога: суставной патологии объясняющий боли в плече нет.
Мнение ревматолога: системных воспалительных заболеваний нет.
Мнение психиатра: тяжелое тревожное расстройство, при этом генез боли маловероятно объясняется психологическим состоянием.

Ввиду отсутствия полного понимания генеза боли и наличия головной боли, было принято решение уточненить анамнез, которым занялась доктор Цветкова Анна Александровна.

Пересмотр анамнеза:

Болевой синдром с 2018 года в виде ежедневной фоновой легкой/умеренной боли в правом виске.

Приступы сильной боли описывает как: одностороннюю, справа, пульсирующую, с иррадиацией в шею и плечо, иногда с ощущением боли во всей правой половине тела. Иногда боль могла переходить на левую сторону или быть двусторонней. При сильной боли «сносит в депрессию и хочется плакать», полностью отсутствует аппетит (ранее при приступах боли была тошнота). При попытке выпить много воды и вызвать тошноту боль становится «разрывающей».

Купирование приступов: Седальгин, 2-3 приема в неделю. При этом легкую фоновую боль не купирует.

Боль в плече возникает и нарастает в сильные приступы головной боли. Вне атак боли в плече либо слабые, либо отсутствуют. Прием комбинированного анальгетика привел к стиранию черт мигрени: нет фото и фонофобии, нет явной тошноты и рвоты, присутствует только анорексия при боли.

При этом на приеме пациентка в большей степени фиксировала врача на боли в плече и шее. Возможно, такая стертая картина привела к установлению диагноза цервикокраниалгия, и не позволила посмотреть на проблему в контексте мигрени.

О диагнозе:

Хроническая мигрень без ауры, с экстрацефалическим болевым синдромом

Почему?

Следующие анамнестические и клинические особенности привели нас к вышеуказанному диагнозу:

  • синхронное начало головной боли и боли в плече
  • наличие мигренозных черт при головной боли ранее, мигрень у дочери
  • маскирование головной боли на фоне хронического применения НПВС
  • отсутствие иной объясняющей патологии

О первых попытках профилактической терапии:

1. Амитриптилин с титрацией до 25 мг –> итог: отмена ввиду плохой переносимости

2. Венлафаксин с титрацией до 75 мг –> итог: – отмена ввиду тошноты

Что в итоге помогло?

Эренумаб (Иринэкс) + Пароксетин 30 мг (для контроля тревожной депрессии, которая ухудшилась на фоне подбора и смены терапии). Терапия пароксетином проводилась по согласованию с врачом-психиатром.

Исход:

На момент доклада пациентка получила 11 курс препарата Иринэкс. В исходе данной терапии отмечается снижение болей до 0-3 эпизодов в месяц (до старта терапии количество дней боли 25+ в месяц).

Что это было?

Эсктрацефалическая аллодиния и боль в теле. Данное состояние неоднократно описано в научной литературе. Суть в том, что аллодиния (зона боли) распространяется вне головы на иные части тела человека. 

Механиз данного состояния не до конца ясен, однако предпологается распространение патологической активности по сенсорному гомункулусу, либо распространение боли в таламусе. 

Прогноз:

Судить однозначно сложно, однако у нашей команды есть надежда на то, что по факту окончания терапии эренумабом у пациентки есть потенциал остаться на достигнутом уровне качества жизни.