Когда хорошие анализы - плохие анализы

Речь пойдет  мужчине 54 лет с болями в области паха слева.

История началась неделю назад, когда он почувствовал резкую боль в области поясницы слева. От интенсивности боли его пробило на холодный пот, измерив давление цифры тонометра показали 90/60 мм рт.ст.. Была вызвана бригада СМП, которая поставила диагноз почечная колика, сняла ЭКГ, которая была без патологии, поставила обезболивающий укол и уехала. Пациент самостоятельно обратился в поликлинику, где ему сделали общий анализ мочи, в котором была выявлена кровь, что подтверждало диагноз почечная колика. Далее в связи с сохраняющимися болями через 4 дня пациент обратился к терапевту, который на всякий случай взял анализы мочи, биохимию, выписал анальгин и отправил пациента к урологу.

Вместо уролога пациент попал к доктору Антону Васильевичу Лободе, специалисту по боли, с довольно выраженными болями уже не в пояснице, а в области паха.

Об анализах

Они были абсолютно нормальные!

О мыслях

Удивление нашей команды не зря. Как известно у нас две почки(в норме) и два мочеточника(в норме) соответственно, если у человека почечная колика и с одной стороны, то камень медленно начинает свой путь из почки по мочеточнику в мочевой пузырь.

Соответственно, если камень начинает идти, то он травмирует изнутри мочеточник, что приводит к кровотечению. Поэтому человек испытывает боль и в моче мы находим эритроциты(признак крови в моче). Логичным вопросом в этом случае будет, от чего у него в таком случае  нормальные показатели мочи? По логике камень должен был проходить дальше, травмировать дальше и, соответственно кровь должна была поступать в мочу. Наверное камень вышел? Логично, но тогда боль должна была пройти, почему она продолжается, и почему она сместилась из поясницы в пах?

Это логичное следование боли за движением камня. Если посмотреть анатомически, то мочеточник проходит не линейно, а делает несколько изгибов. Эти изгибы - места где он сужается и создаёт препятствия для камня и, соответственно человек испытывает боль.

При этом где происходит сужение, там камень может встать и полностью заблокировать отток мочи (с признаками проблем) из мочеточника. Отсюда ответ на вопрос почему моча стала нормальной.

В этот момент рассуждение, коллеги которые нас читают, как и доктор Лобода, напряглись. То что моча не оттекает не отменяет того факта, что она не продолжает выделяться почкой. А если она выделяется, но не оттекает, то это приведёт к повышению давления в мочеточнике и эта моча просто изнутри начнет сдавливать почку и приводит к уретерогидронефрозу.

Не очень приятная ситуация, поэтому было решено пациента адекватно обезболить и сразу сделать КТ с контрастом.

О КТ

По результатам КТ выяснилось, что есть камень 4.6 мм, который стоит в устье мочеточника.

При этом почка мочу не выделяет так как контраст в этот мочеточник не выделялся

И что почка не очень хорошо сама по себе накапливает контраст

О статистике

Камни размером <5 мм обычно проскакивают сами, >10 мм сами не проскочат. >5 мм и <10 мм проскакивают с меньшим шансом, чем больше их размер[1,2]. Тут 4.6 мм и вот такая ситуация. Почему? Сложный вопрос который зависит не только от камня, но и от анатомии отдельного индивидуума и от формы камня.

Данный пациент пришёл с болями 6-7/10 по графической рейтинговой шкале

Вот так она выглядит

Уходил он к урологу с 1-2/10. Очень важно адекватно обезболить человека с почечной коликой. Кстати, на западе смотрели чем лучше почечную  колику обезболивать и выяснилось, что НПВС так же эффективны (не хуже) опиоидов [2,3]

Что было дальше?

Пациент передан коллегам урологам, для дальнейшего ведения. Однако общая идея о публикации родилась в связи с похожими случаями, где пациенты обращались к терапевтам, неврологам на фоне боли в пояснице. Коллеги же ошибочно интерпретировали болевой синдром как вертеброгенный ввиду "нормальных анализов". Надеемся Вы найдете этот случай занятным и будете помнить о необходимости полноценного дифференциального диагноза в своей клинической практике.

(!) Дополнения/комментарии коллег урологов, за что им большое спасибо

...Считается, что кровь из вен форниксов чашечек почки из-за повышенного внутрилоханочного давления. Боль, так же не от "царапок" и не из мочеточника, а от отека почечной паренхимы, в результате повышенного давления и "ущемления" почки в малорастяжимой фиброзной капсуле. Почечная колика может сопровождаться парезом кишечника и рвотой. Смещение боли, скорее, связано также с внутримочеточниковым давлением, при камне нижней трети частым симптомом будет поллакиурия...

Что почитать по теме:

1. Time to stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient education J Urol . 1999 Sep;162(3 Pt 1):688-90; discussion 690-1. doi: 10.1097/00005392-199909010-00014.

2. Relationship of Spontaneous Passage of Ureteral Calculi to Stone Size and Location as Revealed by Unenhanced Helical CT  January 2002, Volume 178, Number 1 Genitourinary ImagingDeirdre M. doi/10.2214/ajr.178.1.1780101

3. Systematic review of the relative efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioids in the treatment of acute renal colic BMJ 2004; 328 doi: doi.org/10.1136/bmj.38119.581991.55

4. A Systematic Review and Meta-analysis Comparing the Efficacy of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs, Opioids, and Paracetamol in the Treatment of Acute Renal Colic 2018 Apr;73(4):583-595. doi: 10.1016/j.eururo.2017.11.001. Epub 2017 Nov 22.