Воспалительные заболевания влагалища

Введение

Выделения из влагалища есть у любой женщины. Их количество меняется с возрастом, в течение менструального цикла и под воздействием различных лекарств. И конечно же характер выделений меняется если женщина чем-то болеет.

Причин патологических выделений из влагалища не так уж и много. И поэтому если назначить женщине комплексные свечи - то многим пациенткам станет легче на фоне такой терапии. Но часто ненадолго и симптомы полностью не уходят, потому что нужен один препарат и в нормальной дозировке.

Почему же важно разбираться в причинах выделений и не назначать на каждый зуд и выделения комплексные свечи?

Ответ в статистике. Возьмем к примеру бактериальный вагиноз. Практически у 30% пациенток с впервые возникшим бактериальным вагинозом симптомы рецидивируют в течение трех месяцев и более чем у 50% наблюдаются рецидивы в течение 12 месяцев. Без диагноза такие женщины так и будут ходить по врачам, получать лечение от «неспецифического кольпита», «вагинита» и тд.

Длительно существующие вагинальные инфекции, рецидивирующий бактериальный вагиноз и кандидоз, приводят к таким последствиям, как:

• Хроническая тазовая боль, вульводиния, диспареуния. Какая связь? Постоянный дискомфорт в области вульвы -> травматизация слизистой вульвы, влагалища при половом акте/введении свечей(воспаленная слизистая легче повреждается) -> боль при половом акте, жжение в уретре, вульварная боль -> сенсибилизация нейронов вульвы -> запуск механизма центральной сенситизации -> хроническая боль
• Очаговый нейродермит: зуд кожи вульвы -> расчёсы -> микротрещины кожи вульвы-> присоединение вторичной инфекции -> боль -> сенсибилизация нейронов вульвы -> хроническая боль

Что нужно сделать на приеме с пациенткой, у которой жалобы на выделения

1. Выслушать жалобы(когда появились симптомы, с чем пациентка связывает, были ли раньше такие жалобы, приняла ли она уже сама какие-то препараты, нет ли боли при половом акте/мочеиспускании)

2. Собрать анамнез(гигиена, смена и количество половых партнеров, гигиена вульвы - чем и как часто подмывается, ношение прокладок, методы контрацепции, использование лубрикантов, гигиена секса - не совмещают ли вагинальный и анальный секс, не используют ли слюну как смазку)

3. Наружный осмотр вульвы(наружный осмотр вульвы - диф диагноз с дерматозами вульвы, нейродермитом, повреждениями кожи и слизистой вульвы(травмы, разрывы), ожоги и аллергические реакции(например, контактный дерматит на прокладки или средства гигиены), нет ли мацерации кожи(например, при недержании мочи; оцениваем бартолиновые железы)

4. Осмотр в зеркалах(осматриваем слизистую влагалища и шейки матки, нет ли объемных образований, нет ли повреждений, травм, оцениваем количество, цвет, запах выделений)

Причины патологических выделений из влагалища:

1. Вульвовагинальный кандидоз
2. Аэробный вагинит
3. Бактериальный вагиноз
4. ИППП
5. ГУМС
6. Цитолитический вагиноз

Вульвовагинальный кандидоз

Характерные признаки

• Творожистые выделения
• Зуд, жжение, дискомфорт
• Боль при половом акте
• рН метрия норма(менее 4.5)
• Тест с КОН отрицательный
• При микроскопии мазка - мицелий гриба, бластоспоры, лейкоциты
• При фемофлоре/флороценозе - С.albicans преобладает над остальными микроорганизмами

Лечение:

Небеременные:

• Флуконазол 150 мг внутрь однократно
• Клотримазол 1% крем 5 г интравагинально ежедневно в течение 7— 14 дней
• Клотримазол 2 % крем 5 г интравагинально ежедневно в течение 3 дней
• Миконазол 2% крем 5 г интравагинально ежедневно в течение 7 дней
• Миконазол 4% крем 5 г интравагинально ежедневно в течение 3 дней
• Миконазол 100 мг вагинальные суппозитории, один суппозиторий в день в течение 7 дней
• Миконазол 200 мг вагинальные суппозитории, один суппозиторий в день в течение 3 дней
• Миконазол 1200 мг вагинальные суппозитории, однократно
• Тиоконазол 6.5% мазь 5 г интравагинально однократной аппликацией
• Бутоконазол 2% крем 5 г интравагинально однократной аппликацией
• Терконазол 0,4% крем 5 г интравагинально ежедневно в течение 7 дней
• Теоконазол 0.8% крем 5 г интравагинально ежелневно в течение 3 дней.
• Терконазол 80 мг вагинальные суппозитории, один суппозиторий ежедневно в течение 3 дней

Беременные: любые местные интравагинальные формы

*Рецидивирующий кандидоз - 4 и более рецидива за год

Лечение рецидивирующего кандидоза:

• флуконазол 150 мг 1 раз в неделю 6 мес(либо можно назначить любой другой препарат, который был эффективным, например клотримазол 2 раза в неделю вагинальное 6 мес)
• флуконазол 150 мг по 1 таблетке каждые 72 часа(1,4 и 7-й день) - всего 3 таблетки

Если лечение неэффективно, то взять посев на Кандиду с определением чувствительности к противогрибковым препаратам, коррекция терапии(часто такое требуется при подозрение на Кандидоз, вызванный Candida non-albicans).

Лечение кандидоза non-albicans:

• Натамицин 100 мг вагинально 1 раз в день 6 дней
• Нистатин 100 000 ЕД вагинально 1 раз в день 21 день
• Полиеновые антимикотики 1 раз в день 3-6 мес

Важно!

• Партнера лечить не нужно
• Санация кишечника не уменьшает количество рецидивов
• Носительство не требует санации

Бактериальный вагиноз

Характерные признаки

Критерии Амселя

• Обильные гомогенные жидкие серые или белые выделения
• рН более 4.5
• Запах тухлой рыбы(до или после теста с КОН)
• При нативной микроскопии - наличие ключевых клеток в мазке

Дополнительное:

• При фемофлоре/флороценозе - преобладают Gardnerella vaginalis и «компания»: Prevotella bivia и Atopobium vagina, количество лактобактерий снижено

Лечение:

• Метронидазол 500 мг внутрь два раза в день 7 дней
• Метронидазол 0.75% вагинальный гель, по 1 аппликации 1 раз в день 5 дней
• Клиндамицин 2% вагинальный крем 5 г, интравагинально 1 раз в день 7 дней

Рецидивирующий БВ - 3 и более рецидивов бактериального вагиноза в год

Лечение:

• Метронидазол 0.75% вагинальный гель, по 1 аппликации 2 раза в неделю 4-6 месяцев.
• Метронидазол 2г внутрь + флуконазол 150 мг 1 раз в месяц длительно

Аэробный вагинит

- это нарушение микрофлоры в сочетании с развитием местной воспалительной реакции и иммунного ответа. Возбудители: Enterobacteria(E.coli,Klebsiella, Proteus), Staphylococccus(S.aureus), Streptococcus(S.agalactiae, GAS).

Характерные признаки

• Выделения из влагалища
• Симптомы воспаления(зуд, жжение, гиперемия слизистой влагалища при осмотре)
• рН более 4.5
• При микроскопии(преобладание кокковой флоры и отсутствие лактобактерий, присутствие парабазалшных клеток, наличие токсический лейкоцитов(ПМЯЛ:ЭК более 10)
• При фемофлоре/флороценозе - отсутствие лактобактерий, преобладание  Enterobacteria(E.coli,Klebsiella, Proteus), Staphylococccus(S.aureus), Streptococcus(S.agalactiae, GAS).

Лечение:

• Клиндамицин 2% вагинальный крем 5 г, интравагинально 1 раз в день 7 дней
• Деквалиния хлорид 10 мг вагинальные суппозитории, 1 раз в день 7 дней
• Стероиды(Гидрокортизон 300-500 мг вагинально 1 раз в день на ночь 2-4 недели)

ИППП(Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis)

• Жалобы могут отсутствовать
• Симптомы и клинические проявления сходны
• При осмотре без изменений
• рН может быть нормальной(или более 4.5 при сочетании с БВ)
• Тест с КОН в норме
• При микроскопии - может не быть изменений или могут быть обнаружены трихомонады
• При фемофлоре/флороценозе/ПЦР: обнаружение ИППП(Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis)

Лечение: в зависимости от обнаруженной ИППП.

Схемы лечения:

Хламидиоз

• доксициклин 100 мг 2 раза в сутки течение 7 дней
• азитромицин 1,0 г однократно
• офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней

Гонорея

• цефтриаксон 500 мг внутримышечно однократно
• цефиксим 400 мг перорально однократно
• спектиномицин 2,0 г внутримышечно однократно

Трихомониаз

• метронидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней
• метронидазол 2 г перорально однократно
• тинидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней

Инфекция, вызванная М.genitalium

• доксициклин 100 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10 дней
• джозамицин 500 мг 3 раза в сутки перорально в течение 10 дней
• моксифлокацин 400 мг 1 раз в день перорально 7-10 дней

Важно!

• Лечение партнера обязательно
• На время лечения использовать барьерную контрацепцию
• Через месяц после начала лечения взять анализ ПЦР с целью контроля излеченности

Цитолитический вагиноз

- нарушение микрофлоры влагалища, когда лактобактерий становится слишком много, они избыточно повреждают эпителиальные клетки влагалища, происходит слущивание эпителия, появление неприятных симптомов(зуд, жжение, обильные выделения, диспареуния, дизурия).

Причины: избыточная гигиена, прием антибиотиков, избыточное применение пробиотиков и лактобактерий

Диагностика:

• Нативная микроскопия - преобладание лактобактерий, отсутствие лейкоцитов, разрушенные клетки эпителия.
• рН 3,5-4,0

Лечение: спринцевания раствором соды 7-14 дней.

Генитоуринарный менопаузальный синдром(ГУМС)

- это состояние, характерное для женщин в перименопаузе и постменопаузе, которое сопровождается такими симптомами, как:

• вульвовагинальная атрофия(атрофия слизистой влагалища при осмотре, микротрещины и микроповреждения слизистой, недостаточная лубрикация, сухость во влагалище)
• дизурия
• диспареуния
• желтые выделения из половых путей
• может присоединиться любая инфекция(АВ,БВ,кандидоз), поэтому лечение может быть двухэтапным - санация и назначение терапии ГУМС*

*часто достаточно назначения терапии ГУМС и симптомы все проходят.

Диагностика: на основании жалоб и данных осмотра

• микроскопия нативного мазка(увеличение количества парабазальных клеток, уменьшение количества поверхностного эпителия, иногда большое количество лейкоцитов, уменьшение количества лактобактерий. Картина может напоминать аэробный вагинит)
• рН более 5.0

Лечение: длительное.

• уход за вульвой(гигиена водой, избегать раздражителей, использовать лубриканты при половом акте)
• лубрикация и увлажнение негормональными средствами(вагилак, монтавит интим гель, витамин Ф-99 интим гель, гинокомфорт, эстрогиал крем или свечи)
• гормональные препараты местного действия(эстриол): овестин крем или свечи, овипол клио, блиссель гель.

Чем не надо лечить воспалительные заболевания влагалища?

• Назначать комплексные свечи «от всего»
• Лечение партнера не при ИППП
• Гомеопатия
• Бактериофаги
• Иммуномодуляторы
• Лечение вирусов(кроме герпеса)

Источники:

1. Recommendations for the Diagnosis and Treatment of Vaginitis ISSVD, 2023 (фотографии в статье были взяты из этого документа).
2. Bradshaw CS, Morton AN, Hocking J, et al. High recurrence rates of bacterial vaginosis over the course of 12 months after oral metronidazole therapy and factors associated with recurrence. J Infect Dis. 2006
3. Donders GGG, Bellen G, Grinceviciene S, Ruban K, Vieira-Baptista P. Aerobic vaginitis: no longer a stranger. Res Microbiol. 2017
4. Федеральные российские клинические рекомендации РОДиК "Урогенитальный трихомониаз" 2021
5. Федеральные российские клинические рекомендации РОДиК "Гонококковая инфекция" 2021
6. Федеральные российские клинические рекомендации РОДиК "Хламидийная инфекция" 2021
7. Федеральные российские клинические рекомендации РОДиК "Урогенитальные заболевания, вызванные Mycoplasma genitalium" 2021
8. Федеральные российские клинические рекомендации РОДиК "Бактериальный вагиноз" 2022
9. UptoDate Vulvar pain of unknown cause (vulvodynia): Clinical manifestations and diagnosis, Cheryl Iglesia, FACOG, 2024