October 18

Дисменорея

Автор Анастасия Богданова, врач гинеколог

Дисменорея – циклическая боль в области малого таза в период менструации. Относится к состояниям, связанным с синдромом хронической тазовой боли. Может его провоцировать и усугублять течение.

Классификация

N94.4 Первичная дисменорея

N94.5 Вторичная дисменорея

N94.6 Дисменорея неуточненная

По степени тяжести :

— легкая – менструальная боль слабо выражена, наличие болевого синдрома не нарушает повседневную активность, иногда требуется прием анальгетиков, системные симптомы отсутствуют;

— средняя – менструации умеренно болезненные, повседневная активность нарушена, анальгетики эффективно купируют боль, наблюдаются единичны системные симптомы;

— тяжелая – выраженная боль, вплоть до потери сознания, резкое нарушение повседневной активности, наблюдаются вегетативные симптомы: головная боль, слабость, тошнота, рвота, диарея и др.; низкий эффект анальгетиков;

Первичная дисменорея

Не связана с какой-либо патологией. Является самостоятельным заболеванием. Манифестирует в течение 6-12 месяцев с менархе и характеризуется наличием болей в области малого таза, возникающих непосредственно перед и / или во время менструации и длящихся 8-72 часа. Боль может иррадиировать в поясницу, нижние конечности, сопровождаться тошнотой, рвотой, диареей, вздутием живота, усталостью и потерей сознания при высокой степени выраженности болевого синдрома.

Патогенез:

При отторжении эндометрия высвобождаются простогладины, которые стимулируют неритмичные, нескоординированные, достаточно сильные сокращения матки. Это провоцирует подъем внутриматочного давления выше артериального. Что способствует спазму сосудов. Развивается ишемия и накапливаются анаэробные метаболиты, которые стимулируют болевые нейроны типа С, что приводит к дисменорее.

Факторы риска:

  • Курение
  • Возраст менархе <12 лет
  • Возраст <30 лет
  • Обильные менструальные кровотечения
  • Низкий индекс массы тела (менее 18,5 кг/м2)
  • Семейная отягощенность (в том числе – по эндометриозу)
  • Наличие психоэмоциональных триггерных факторов (стресс, сексуальное насилие, психологические расстройства)

Вторичная дисменорея

Менструальная боль, связанная с патологией органов малого таза.

Причины вторичной дисменореи:

  • Эндометриоз (наружный генитальный эндометриоз, аденомиоз);
  • Миома матки;
  • ВЗОМТ — воспалительные заболевания органов малого таза;
  • Спаечный процесс в малом тазу;
  • Аномалии развития и неправильные положения женских половых органов (врожденные, приобретенные);
  • Стеноз цервикального канала;
  • Варикозная болезнь малого таза;
  • Доброкачественные и злокачественные образования яичников.

Жалобы, наталкивающие на мысль о вторичной дисменорее:

  • Начало дисменореи после 25 лет.
  • Аномальное маточное кровотечение.
  • Боль в области таза, не локализующаяся по средней линии.
  • Отсутствие тошноты, рвоты, диареи, болей в спине, головокружения или головной боли во время менструации.
  • Наличие диспареунии (болезненного полового акта) или дисхезии (болезненной дефекации).
  • Прогрессирование тяжести симптомов.

Диагностика

1. Сбор жалоб и анамнеза

2. Осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное влагалищное исследование.

У пациенток с первичной дисменореей, обычно, тазовое обследование нормальное.

У пациенток со вторичной дисменореей более типичны:

• аномалии маточно-крестцовой связки (узелковость, утолщение, очаговая болезненность)

• боковое смещение шейки матки

• стеноз цервикального канала

• увеличение придатков

• увеличение размеров, неправильная форма, болезненность матки

• гнойные выделения из эндоцервикса

• боль при девиации шейки матки, боль в области придатков

• аномалии шейки матки или влагалища

• варикозное расширение вен вульвы

3. Лабораторные диагностические исследования

Скрининг на ИППП + Анализ мочи для исключения инфекции мочевыводящих путей.

4. Инструментальные методы

УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное).

5. Магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) имеют ограниченную роль в оценке дисменореи. МРТ может быть полезна, если планируется миомэктомия, если есть опасения по поводу скрытой аномалии репродуктивного тракта или если подозревается аденомиоз, который не виден четко на УЗИ.

6. Иные диагностические исследования

Использование 10-бальной визуальной аналоговой шкалы. Помогает объективизировать степень выраженности болевого синдрома, а также позволяет отслеживать эффект проводимой терапии.

Дифференциальная диагностика:

● Акушерские причины – выкидыш и внематочная беременность.

● Синдромы хронической тазовой боли.

● Урологические: инфекции мочевыводящих путей, синдромом болезненного мочевого пузыря/интерстициальный цистит или камень в мочеточнике/мочевом пузыре.

● Желудочно-кишечный тракт: аппендицит, синдром раздраженного кишечника, воспалительное заболевание кишечника, дивертикулит или инфекционный колит и другие.

Лечение

Целью терапии является облегчение боли настолько, чтобы позволить пациенткам вести обычную жизнь в менструацию, без снижения работоспособности и производительности.

Лечение длится два-три месяца, с последующей оценкой эффективности и проведением необходимой коррекции.

Немедикаментозные методы

Физическая активность. Эффективность спорная, но поскольку упражнения приносят много пользы для здоровья, а риск вреда низок, увеличение физической активности является разумным подходом к снижению дисменореи.

Тепло  —  в рандомизированных исследованиях применение тепла к нижней части живота было эффективным для облегчения дисменореи. Тепло имело такую ​​же эффективность, как и ибупрофен. Тепловая терапия также может повысить эффективность других методов лечения.

Допустимо использование методов нетрадиционной медицины (акупунктуры), физиотерапии, биологически-активных добавок и модификации образа жизни в сочетании с медикаментозной терапией. Доказательств эффективности мало, но и минимальный риск нанесения вреда.

Не рекомендованы специальная диетотерапия, прием пищевых добавок, витаминов и минеральных добавок в качестве основного лечения дисменореи.

Медикаментозное лечение

НПВС. Рекомендовано использование нестероидных противовоспалительных препаратов в качестве первой линии терапии. Для купирования болевого синдрома НПВС могут быть назначены за 1-2 дня до менструации и в течение первых 2-3 дней менструального кровотечения .

Ацетаминофен является альтернативным лечением для пациентов, которые не переносят НПВС.

Гормональная терапия. Рекомендовано назначение гормонотерапии (КГК, чисто прогестиновые контрацептивы) в качестве второй линии терапии для купирования болевого синдрома.

Синтетические прогестины истончают эндометрий. Тонкий эндометрий содержит относительно небольшое количество арахидоновой кислоты, субстрата для синтеза большинства простагландинов. В результате этих изменений в эндометрии эстроген-прогестиновые контрацептивы уменьшают как маточное кровотечение, так и сокращения матки, происходящие во время кровотечения, тем самым уменьшая дисменорею

При вторичной дисменорее тактика ведения осуществляется в зависимости от выявленной причины (эндометриоз, миома матки, ВЗОМТ, пороки развития женских половых органов, ИППП и другие).

Хирургическое лечение.

Пациенты, которые не реагируют на медикаментозные методы, имеют высокую вероятность тазовой патологии. По этой причине возможно проведение диагностической лапароскопии для лиц с дисменореей, которые не получили адекватного облегчения после трех-шести месяцев приема НПВП и/или гормональной контрацепции.

Уточняйте характер менструации у пациенток. Информируйте о возможных способах коррекции дисменореи и обязательно предлагайте лечение пациентам с другими имеющимися болевыми расстройствами (мигрень, тазовая боль, СРК и др). Устранение боли — важная составляющая лечения хронического болевого синдрома.

Источники: российские клинические рекомендации, UpToDate