АльфаМедТренинг

Диабет VS. Алкогольное опьянение

2024-04-02T05:27:26.465Z

Написано на основе материала Arthur Hsieh, MA, NRP, "Drunk versus diabetes: How can you tell?"

Бригаду СМП вызвали на аварию — водитель съехал с дороги, ведёт себя буйно, речь бессвязная. Очевидцы предполагают алкогольное опьянение. На первый взгляд может показаться, что инцидент не носит медицинского характера и самое время передавать водителя полиции за вождение в нетрезвом виде. Но такой случай заслуживает пристального внимания со стороны работников скорой помощи.

В этой статье мы сосредоточимся на проблемах оценки состояния пострадавшего, находящегося в алкогольном опьянении, по сравнению с пострадавшим, перенёсшим острый диабет.

Диагностика неотложных состояний при диабете

Диабет — серьезное заболевание, от которого страдают почти 11 миллионов человек в России. Достижения в области лечения диабета приводят к снижению показателей заболеваемости и смертности, и многие люди с этим заболеванием живут полноценной и продуктивной жизнью.

Однако бывают ситуации, когда уровень глюкозы в крови становится слишком высоким (гипергликемия) или слишком низким (гипогликемия). В любом из случаев недостаточное количество глюкозы поступает к мозгу, вызывая ухудшение психического статуса пострадавшего. С каждым состоянием связаны и другие симптомы.

Гипогликемия

Нормальный диапазон уровня глюкозы в крови составляет 90–130 мг/дл. Когда уровень глюкозы в крови падает, организм реагирует, высвобождая гликоген из печени и крупных скелетных мышц. Гликоген используется этими органами для поддержания обмена веществ. Однако такие важные органы, как мозг и сердце, не содержат гликогена — для правильного функционирования им приходится зависеть от обычной глюкозы.

По мере ухудшения гипогликемии организм вступает в фазу, известную как инсулиновый шок. Кожа пострадавшего становится прохладной и потной. Частота сердечных сокращений увеличивается, и у человека может возникнуть тахипноэ. Наступает спутанность сознания. Пострадавший может стать агрессивным и отказываться сотрудничать, поскольку теряет адекватность.

Гипергликемия

Организм использует гормон инсулин, чтобы помочь глюкозе перемещаться через клеточные мембраны из кровотока в клетку, где она используется для метаболизма. Организм тщательно регулирует уровни инсулина и глюкозы, чтобы обеспечить точный баланс между ними.

Если инсулина нет в нужном количестве, уровень глюкозы в крови начинает повышаться. Парадоксально, но в крови может быть избыточное количество глюкозы, но сами клетки её не получают. Из-за этого срабатывает рефлекс голода, заставляющей пострадавшего есть (полифагия), что ещё больше увеличивает уровень глюкозы в крови. Как и при гипогликемии, наступает спутанность сознания, когда мозг начинает работать со сбоями. В конце концов больной теряет сознание.

Организм не переносит высокие уровни глюкозы. Нефроны почек могут «засориться», что приведёт к их выходу из строя. Организм пытается вывести избыток глюкозы через мочевыводящие пути, заставляя пострадавшего чрезмерно мочиться. Когда наступает обезвоживание, организм запускает рефлекс жажды, заставляя человека пить больше жидкости для компенсации (полидипсия).

Тем временем организм начинает использовать накопленные жиры и белки для создания энергетического обмена. Это не так эффективно, как использование глюкозы. Вместо того, чтобы создавать простые побочные продукты воды и углекислого газа во время метаболизма глюкозы, жировой обмен приводит к образованию кетоновых тел, которые могут вызвать опасный ацидоз организма. Организм пытается вывести кетоны, выдыхая их через дыхательные пути. Запах выдыхаемых кетоновых тел описывается как «сладкий», «ацетоновый» и, как ни странно, напоминающий алкоголь.

Симптомы алкогольного опьянения

Этанол является активным ингредиентом алкогольных напитков. Он быстро всасывается из пищеварительного тракта и попадает в кровь. В малых дозах действует успокаивающе и вызывает эйфорию. У людей, как правило, снижается сдержанность на начальных стадиях интоксикации, что приводит к головокружению и повышению энергичности.

По мере повышения уровня этанола за этой фазой неизменно следует усиление сонливости, неуклюжести и снижение уровня сознания. Пострадавший в состоянии сильного опьянения может вступить в агрессивную борьбу, даже не осознавая, что происходит. Тошнота и рвота являются частыми побочными эффектами чрезмерной интоксикации. В конце концов, человек теряет контроль над дыхательными путями из-за обструкции языком или рвоты. Смерть наступит, если состояние не исправить.

Дифференциация пострадавшего с симптомами интоксикации

Очевидно, что различие между пострадавшим, находящимся в состоянии интоксикации, и пострадавшим, у которого возникла неотложная диабетическая ситуация, может быть размытым. Когда состояния острые, легко спутать одно с другим.

Агрессивность пострадавшего может быть результатом гипо- или гипергликемии, поэтому при необходимости ограничьте движения пострадавшего и проведите тщательное обследование.
Внимательно ищите подвески медицинского характера, особенно на запястье и шее. Если у пострадавшего есть удостоверение личности, кошелёк или сумка, проверьте наличие любой информации, которая может указывать на состояние здоровья. Например, рецепты, медицинская карта или, особенно для инсулинозависимых диабетиков, небольшие шприцы.
Оцените уровень глюкозы крови с помощью глюкометрии, если такая имеется. Проверьте наличие рубцов на передней части живота от повторных инъекций инсулина и наличие инсулиновой помпы, прикреплённой к брючному ремню.
Самое главное, что запах алкоголя изо рта не является стопроцентным доказательством опьянения!

Существуют и другие причины изменения психического состояния — например, судороги, черепно-мозговые травмы, инсульт, передозировка наркотиков и психологические состояния.

Если ваше первое впечатление, что пострадавший находится в состоянии алкогольного опьянения, сделайте паузу на несколько минут и полностью оцените другие возможные состояния. Если вы не можете быть абсолютно уверены в первопричине, не принимайте рискованного решения – транспортируйте пострадавшего в соответствующее медицинское учреждение.

❗ Если ваше первое впечатление, что пострадавший находится в состоянии алкогольного опьянения, сделайте паузу на несколько минут и полностью оцените другие возможные состояния. Если вы не можете быть абсолютно уверены в первопричине, не принимайте рискованного решения — транспортируйте пострадавшего в соответствующее медицинское учреждение.

Как понимать результаты обследования пострадавших с гипервентиляцией

2024-02-08T08:16:37.806Z

Написано на основе матетриала Bob Sullivan, 4 things EMS providers need to know about hyperventilation syndrome.

Начало обследования

Всегда начинайте обследование с поиска опасных для жизни причин гипервентиляции. А гипервентиляция, вызванная паникой, всегда должна быть диагнозом исключения — ставится в последнюю очередь и после тщательного обследования.

Панические атаки могут быть вызваны провоцирующим событием, например, ссорой, плохими новостями или фобией, но они не всегда имеют идентифицируемый триггер. Пострадавшие также часто имеют в анамнезе приступы паники и могут сравнить свои нынешние симптомы с предыдущими.

❗ Помните, что в прошлом другие состояния могли ошибочно диагностироваться как панические атаки. Важно, что тромбоэмболия лёгочной артерии, сепсис, диабетический кетоацидоз могут вызывать гипервентиляцию у молодых и здоровых людей. Вазоспазм, связанный с респираторным алкалозом, также может спровоцировать острый коронарный синдром.

Пульсоксиметрия и волновая капнография как инструменты диагностики

Пульсоксиметрия и волновая капнография — ценные инструменты для оценки пострадавших с синдромом гипервентиляции, но они также имеют ограничения.

Пульсоксиметрия выше 95%

Пострадавшие с гипервентиляцией, вызванной паникой, должны хорошо оксигенироваться и иметь показатели пульсоксиметрии выше 95%. Получение надёжных показаний пульсоксиметрии может оказаться затруднительным, если пальцы пострадавшего сведены или постоянно в движении.

Введите дополнительный кислород, если показания пульсоксиметрии пострадавшего низкие — ниже 94% — или если достоверные показания пульсоксиметра недоступны. Дополнительный кислород не ухудшит гипервентиляцию и жизненно важен для пострадавших с гипоксией

Волновая капнография — постоянный мониторинг

Волновая капнография обеспечивает обратную связь в режиме реального времени о частоте дыхания и количестве углекислого газа, выдыхаемого пострадавшим при каждом вдохе — EtCO₂ — а также движении воздуха через нижние дыхательные пути.

Нормальный диапазон EtCO₂ составляет от 35 до 45 мм рт. ст., а нормальная капнограмма имеет прямоугольную форму. У пострадавших с гипервентиляцией показатель EtCO₂ будет ниже 30 мм рт. ст.

У пострадавшего, у которого паническая атака ухудшается, EtCO₂ будет снижаться по мере увеличения частоты дыхания. Аналогичным образом снижение частоты дыхания и повышение EtCO₂ позволяют предположить, что паническая атака пострадавшего проходит.

Волновая капнография также помогает исключить бронхоспазм у пострадавших с гипервентиляцией. Помимо аускультативных звуков лёгких, форма волны капнографии во время гипервентиляции, вызванной паникой, будет иметь чёткую прямоугольную форму, но при бронхоспазме она будет иметь нечёткую форму волны вверх или вид акульего плавника.

У пострадавших, потерявших сознание во время гипервентиляции, мониторинг частоты дыхания и EtCO₂ может помочь, но не полностью исключить более серьёзную причину обморока.

Обратите внимание на закономерность увеличения частоты дыхания и снижения EtCO₂ перед обмороком — короткий период апноэ во время эпизода, за которым следует более высокий уровень EtCO₂ после того, как пострадавший приходит в сознание. Этот цикл может повториться, если паническая атака продолжится.

К сожалению, низкий уровень EtCO₂ при гипервентиляции также встречается при шоке и метаболическом ацидозе, особенно при тяжёлом сепсисе и диабетическом кетоацидозе. В этих условиях кривая капнографии может иметь округлую форму надгробия, но также может выглядеть идентичной гипервентиляции, вызванной паникой. Таким образом, любого пострадавшего с гипервентиляцией следует доставить в больницу для обследования.

7 вещей, которые нужно знать об ожогах

2023-09-15T08:59:34.360Z

1. Остановить ожог — главное

Наиболее важным начальным этапом при помощи пострадавшему с ожоговой травмой является прекращение процесса ожога. Первоначальная причина ожога может переноситься на другие легковоспламеняющиеся объекты — например, взаимодействовать с легкой тканью.

❗ Не забудьте снять одежду, которая может тлеть. Убедитесь, что пострадавший находится вдали от источника возгорания.

Следует охладить поражённые области, чтобы предотвратить дальнейшие ожоги. Для этого подойдут чистые полотенца, смоченные в прохладной, но не холодной воде. Примерно через 15 минут следует убрать полотенца и накрыть участки тела стерильной сухой тканью.

👉 Убедитесь, что пострадавший согрет, так как при ожоговой травме велик риск гипотермии.

2. Определить ожог

Правильное определение типа и степени тяжести ожога поможет определить начальное лечение, а также учреждение для транспортировки пострадавшего.

Ожоги имеют две основные классификации:

— по глубине ожога (поверхностные, частичные, полнослойные),
— по этиологии ожога (термические или ингаляционные). Термические ожоги делятся на ошпаривание, контактные, пламенные, химические и электрические ожоги.

Ингаляционные ожоги — затрагивающие дыхательные пути — представляют серьёзную опасность для дыхания. Внимательно следите за дыхательными путями, в большинстве случаев необходимо обеспечить проходимость — часто через эндотрахеальную трубку.

❗ Потеря проходимости при такой ожоговой травме может возникнуть не сразу, а на позднем этапе клинического течения.

Частичные или полнослойные ожоги, которые покрывают большую часть тела, часто требуют квалифицированного лечения в ожоговом центре, где имеется ожоговая бригада.

3. Безболезненно не всегда хорошо

Боль при обследовании пострадавшего частое явление, и обычно это плохой признак. Но ожоги в этом плане коварны. Важно правильно оценить, испытывает ли пострадавший боль.

Нервы, которые посылают болевые сигналы в мозг, расположены под эпидермальным слоем кожи. Когда человек получает незначительные ожоги, они активируются, посылают сигналы нервной системе, появляется боль. Но более глубокие частичные и полные ожоги часто разрушают нервные окончания, лишая их возможности сообщать мозгу пострадавшего о боли.

❗ Пострадавшие с тяжёлым ожогом, которые не жалуются на сильную боль, подвергаются особенно высокому риску осложнений из-за ожоговой травмы.

4. Не забывать о дыхательных путях

Дыхательные пути стоят на первом месте в азбуке первоначальной оценки — у ожогового пострадавшего этот принцип соблюдается. Ожоги дыхательных путей требуют тщательного обследования, чтобы убедиться в отсутствии повреждений структуры дыхательных путей.

Нераспознанные ожоги дыхательных путей могут быть смертельными и привести к ситуации «невозможно интубировать, невозможно провести вентиляцию». Это потребует экстренного хирургического вмешательства.

👉 Контроль и оценка проходимости дыхательных путей должны проводиться как можно раньше. Дыхательные пути должны постоянно контролироваться на предмет острых изменений.

5. Помнить о жидкости

Важная проблема, вызванная повреждением поверхности кожи, — это задержка воды. Обезвоживание часто встречается у пострадавших со значительными частичными или глубокими ожогами.

Использование формулы Паркленда может стать ценной отправной точкой для инфузионной реанимации и лечения. Инфузионная реанимация имеет решающее значение при начальном ведении пострадавших с ожогами средней и тяжёлой степени. Особенно у пострадавших, которые поверхность тела которых обожжена более, чем на 20%, — смертность у этих пациентов значительно выше.

6. Держать ожоги чистыми и сухими

После прекращения процесса горения следует сохранять рану чистой и сухой. Во время транспортировки вы можете прикрыть рану, чтобы она оставалась чистой.

Поддержание ожоговых ран в чистоте и сухости имеет важное значение для профилактики инфекций. Ожоговые инфекции могут стать смертельными.

7. Держать пострадавшего в тепле

Важно укрыть пострадавшего, это сохранит тепло, предотвратит переохлаждение. Именно кожа является важным компонентом поддержания терморегуляции. Из-за нарушения кожного покрова у ожоговых пострадавших может возникнуть гипотермия в очень короткий промежуток времени.

Наибольшему риску подвергаются люди с измененным психическим статусом, — например, те, кто получил быструю последовательную интубацию или имеют документально подтверждённый показатель комы Глазго <8.

Материал написан на основе статьи David Wright, MS, PA-C, NREMT-P.

Метод фиксации таза

2023-07-14T09:10:05.746Z

Многие спрашивали, как тогда укладывать пострадавшего, если «поза лягушки» может навредить. Переходим к методам фиксации.

В данной статье мы рассмотрим варианты фиксации таза изделиями от компаний Sam Medical и Медплант.

Изделия от компаний Sam Medical и Медплант

➡️ Тазовый пояс заводится под коленями, центруется и аккуратно, пилообразными движениями протаскивается под пострадавшим по направлению к тазу (смотрите рисунок ниже).

Пояс заводится под коленями пострадавшего

Спасатели продвигают пояс пилообразными движениями в сторону таза пострадавшего

Естественно, мы стараемся минимизировать любые движения пострадавшего и делаем это аккуратно.

Затем мы можем осторожно немного приподнять таз пострадавшего за брючный ремень или за край штанов и продвинуть пояс до нужного уровня. Нужный уровень — это большие вертелы бедренных костей — примерно, уровень лобковой зоны.

Зона наложения тазового пояса — большие вертелы бедренных костей

Несмотря на название «тазовый пояс», ни в коем случае не надо поднимать его до уровня талии. Фиксация пояса на талии только ухудшит состояние пациента.

Далее один спасатель удерживает ремень за оранжевую ручку (в военной версии пояса она зеленого цвета), выполненную из стропы, а второй спасатель продевает черную стропу через пряжку и осуществляет ее натяжение. Когда достигается требуемое натяжение ремня, а это около 15 кг, раздается характерный щелчок и пряжка блокируется. Далее, не теряя натяжения, остаток стропы необходимо приклеить к ремню на липучку велкро.

Схема наложения тазового пояса Sam Medical

Тазовый пояс от компании Медплант имеет другую систему фиксации. На стропе пояса расположена цветовая шкала, позволяющая при наложении контролировать усилие затягивания. Первый спасатель берется за оранжевую петлю и удерживает ее. Второй спасатель продевает стропу пояса через пряжку и плотно натягивает без излишнего усилия, чтобы выбралась слабина ремня. Запомните цвет, при котором слабина стропы перестала выбираться через пряжку.

Схема наложения тазового пояса Медплант

Затем необходимо потянуть за стропу с усилием, натягивая ее до маркировки такого же цвета, и заклеить на липучку.

Схема наложения тазового пояса Медплант

После наложения пояса необходимо зафиксировать ноги пострадавшего в районе голеностопа и коленей для уменьшения подвижности в тазобедренных суставах.

Фиксация ног пострадавшего

Вы, конечно же, можете возразить нам, что у вас нет никаких специальных тазовых поясов ни в машине СМП, ни в аварийно-спасательном автомобиле! Что же, об этом в следующем посте.

Декомпрессия грудной клетки из переднего доступа

2023-05-25T09:35:46.744Z

Рассмотрим экстренное проведение декомпрессии напряжённого пневмоторакса: показания, преимущества и осложнения переднего доступа, а также алгоритм проведения процедуры.

Показания

Показанием для проведения экстренной декомпрессии грудной клетки является наличие напряжённого пневмоторакса с декомпенсацией, которая подтверждается одним из признаков:

— респираторный дистресс или цианоз
— признаки шока
— снижение уровня сознания пострадавшего

Преимущества переднего доступа

— В положении пострадавшего «‎лёжа на спине», воздух в плевральной полости скапливается спереди. Соответственно, при использовании переднего доступа шансы на эвакуацию воздуха из плеврального пространства выше. Также если пострадавший лежит на носилках в машине СМП, манипуляцию легче выполнить из переднего доступа.

— При использовании переднего доступа контроль за состоянием места пункции производить проще: в данном случае менее вероятно, что катетер непреднамеренно сместится при перекладывании пострадавшего или при движениях рук пострадавшего.

Недостатки и осложнения переднего доступа

— Если игла недостаточной длины, то скорее всего она не достанет до плеврального пространства, и декомпрессия напряж пневмоторакса не будет выполнена. Рекомендованная длина катетера 6-9 см.

— При введении иглы медиальней среднеключичной линии (сосковой линии) существует опасность пункции полостей сердца или повреждения кровеносных сосудов.

— Возможно развитие кровотечения при повреждении межрёберных сосудов. Межрёберные артерия и вена проходят по нижнему краю ребра. Неправильное введение иглы может повредить один из этих сосудов.

— Возможно создание пневмоторакса, если его на самом деле не было. Если оценка состояния пострадавшего была неверной, вы можете обеспечить ему пневмоторакс при введении иглы в грудную клетку.

— Возможно повреждение ткани лёгкого. Неправильная техника или необоснованное введение иглы (при отсутствии пневмоторакса) могут стать причиной повреждения лёгкого с последующим кровотечением и истечением воздуха.

— Необходимо помнить о возможном инфицировании. Адекватная обработка кожи антисептиком обычно предотвращает попадание инфекции.

Техника проведения декомпрессии из переднего доступа

— Оценить состояние пострадавшего и убедиться в том, что оно обусловлено именно напряжённым пневмотораксом.

— Обеспечить пострадавшему подачу высокого потока кислорода и вспомогательную вентиляцию.

— Определить наличие показаний для проведения неотложной декомпрессии.

— Оголить грудную клетку на стороне поражения (с напряжённым пневмотораксом) и определить на передней грудной стенке второе межреберье по среднеключичной линии, по верхнему краю третьего ребра. Важно не смещаться от места введения иглы по среднеключичной линии, чтобы не допустить повреждения сердца и крупных сосудов средостения.

— Быстро обработать область пункции антисептиком.

— Снять пластиковый колпачок с катетера размером 14 GA (или больше) и длиной 6-9 см. Ввести иглу во втором межреберье под углом 90 к верхнему краю третьего ребра, чтобы не задеть сосудисто-нервный пучок. Направление среза иглы не имеет значения для успешности манипуляции. Будьте очень осторожны — старайтесь не сместить угол введения иглы в сторону средостения (в медиальном направлении). В момент попадания иглы в плевральное пространство, вы можете почувствовать «провал». Если у пострадавшего действительно напряжённый пневмоторакс, может быть слышен свист воздуха в процессе снижения внутригрудного давления.

— Разместить специальную повязку. Существуют специальные повязки с однонаправленным клапаном, которые располагаются на декомпрессионной игле или поверх неё (клапан Геймлиха, повязка Ашермана). Существуют и другие варианты, в том числе их можно делать самостоятельно — дренирование по Бюлау из линии инфузионной системы, на свободном конце которой формируется клапан из перчаточной резины, погруженный в ёмкость с жидкостью.

— Оставить пластиковый катетер (и зафиксировать его положение) до тех пор, пока в больнице вместо него не установят плевральный дренаж.

— Некоторые специалисты неотложной помощи рекомендуют перед выполнением пункции подсоединять к павильону иглы небольшой шприц с несколькими миллилитрами физраствора. Шприц может служить рукояткой в процессе введения иглы. Поддерживая разрежение в шприце при помощи поршня по мере продвижения иглы вглубь, вы начнёте аспирировать воздух при попадании в плевральную полость — в физрастворе появятся пузырьке воздуха.

— При наличии показаний, выполнить интубацию трахеи. Внимательно наблюдайте за появлением признаков повторного образования напряжённого пневмоторакса. Если данные признаки появились, следует повторить попытку декомпрессии.

В следующей статье рассмотрим проведение процедуры из латерального доступа.

Какой бывает шок, и чем он опасен

2023-04-14T09:46:14.896Z

Шок развивается в случае нарушения работы сердечно-сосудистой системы. Для нормального кровоснабжения тканей и насыщения клеток организма необходимыми веществами нужно четыре адекватно функционирующих компонента:

— Кровеносные сосуды, которые служат для доставки оксигенированной крови к клеткам.
— Газообмен в лёгких, гарантирующий поступление кислорода в кровь.
— Объём крови.
— Правильно работающее сердце.

Для поддержания необходимого кровяного давления требуется равновесие всех факторов. Сердце должно перекачивать кровь, объем крови сохраняться адекватным, сосуды оставаться не нарушенными, а легкие — насыщать кровь кислородом.

Последствия шока изначально обратимы, но быстро становятся необратимыми и приводят к полиорганной недостаточности и смерти. Когда у пострадавшего развился недифференцированный шок, важно немедленно начать терапию и быстро определить этиологию, чтобы можно было назначить окончательный курс лечения и предотвратить прогрессирование до необратимой дисфункции органов.

Основные виды шока

Кардиогенный — шок, причиной которого является сердце. Яркий пример — инфаркт миокарда. Сердце не может нормально качать кровь, его функция нарушена.

Гиповолемический — шок, причиной которого является потеря крови или других жидкостей организма. Кровь вытекла, сердце работает, но качать ему нечего, так как крови мало.

Распределительный или сосудистый — шок, причиной которого является расширение кровеносных сосудов. Постоянный тонус сосудов может нарушиться. Например, при анафилаксии выделяются антигистаминные вещества, которые сильно расширяют сосуды. Объем крови остается неизменным, сердце тоже исправно работает, но сосуды расширились и теперь слишком большие для количества крови. Давление снижается.

Обструктивный или механический — шок, вызванный физическим препятствием на пути кровотока. Например, при напряженном пневмотораксе в грудной клетке пережимаются сосуды, и сердце не может прокачивать кровь.

У пострадавших часто встречается комбинированный шок

Например, пострадавшие с травмой спинного мозга могут иметь распределительный шок из-за вегетативной дисфункции, связанной с травмой, и кардиогенный шок из-за угнетения миокарда.

У пострадавших с шоком от сепсиса или панкреатита в первую очередь возникает распределительный шок из-за воздействия воспалительного и противовоспалительного каскадов на сосудистую проницаемость и расширения сосудов, гиповолемический компонент из-за рвоты, диареи и кардиогенный компонент из-за угнетения миокарда, связанного с воспалением.

Стадии шока

Шок начинается с провоцирующего события, очага инфекции (например, абсцесс) или травмы (например, огнестрельное ранение), вызывающих патофизиологические изменения, которые могут проходить в несколько стадий. Ранние стадии шока лучше поддаются терапии и чаще бывают обратимыми, по сравнению с конечной стадией шока, которая связана с необратимым поражением органов и смертью.

Предварительный шок. Предварительный шок также известен как компенсированный шок или скрытый шок. Он характеризуется компенсаторными реакциями на снижение перфузии тканей, поэтому у здорового взрослого человека сначала нет симптомов, сохраняется нормальное или слегка повышенное артериальное давление, несмотря на 10-процентное снижение общего эффективного объема артериальной крови.

Шок. Во время шока компенсаторные механизмы перегружаются, и появляются признаки и симптомы органной дисфункции. Они обычно сообщают о значительном патофизиологическом нарушении. Например, при гиповолемическом шоке клинические признаки и симптомы связаны со снижением объема артериальной крови на 20−25%.

Дисфункция органов. Прогрессирующий шок приводит к необратимому повреждению органов, полиорганной недостаточности и смерти. На этой стадии развиваются анурия и острая почечная недостаточность, гипотония становится тяжелой и не поддается терапии, беспокойство переходит в оглушение и кому. Смерть является обычным явлением в этой фазе шока.

Распознать быстро

Не важно, что именно привело к шоку — кровотечение, нарушение работы сердца или сосудов — кровоснабжение нарушается, и органы не получают кислород. Необходимо распознать шок. Уже после этого важно определить причину, чтобы назначить точное лечение.

Самый чувствительный к кислороду — мозг, затем сердце, почки. Ткани организма начинают умирать без необходимых веществ. Наступает полиорганная недостаточность — не могут нормально функционировать или полностью отказывают несколько систем организма.

В организме начинаются нарушения на уровне клеток, и он умирает. Если не лечить шок, то организм не сможет прожить долго — остается несколько дней или даже часов. Это критическое состояние, которое лечится в реанимации.

Чем опасна неточная классификация утоплений

2023-03-17T13:55:43.816Z

Утопление ошибочно ассоциируют со смертью, при этом оно имеет другое определение. Утоплению приписывают различные виды, однако современная наука говорит о том, что такое деление неуместно.

Признанное определение звучит так:

Утопление — процесс нарушения дыхания в результате погружения в жидкость. Это именно сам процесс, независимо от исхода.

Официально выделяются такие виды:

Смертельное утопление — утопление со смертельным исходом.

Утопление без смертельного исхода — утопление, при котором перед смертью останавливается процесс нарушения дыхания и пострадавший выживает.

Спасение — вмешательство, предотвращающее утопление у человека, находящегося под водой, но при этом не развивающего респираторных симптомов или нарушений.

Почти утопление

Исторически сложилось так, что утопление означало смерть, а если пострадавший выжил, то происшествие называлось почти утоплением. До 2002 года было опубликовано 13 различных определений состояния, близкого к утоплению. Эта изменчивость вызвала большую путаницу при попытке описать и отследить утопление.

Человек может утонуть и выжить, так же как человек может пережить остановку сердца и выжить. Если человека спасают, это не отменяет инфаркт. Спасение не отменяет и факта утопления. Не существует признанного состояния «близкого к остановке сердца», также не существует состояния, близкого к утоплению. Неуместно использование слов «предутопление» или «почти утопление» в качестве медицинского диагноза, так как будто скрывается тяжесть и серьезность состояния, которое пережил пострадавший.

Сухое утопление

Сухое утопление никогда не было общепринятым медицинским термином, хотя выражение использовалось для описания различных частей процесса утопления. Особенно часто этот термин описывал ситуации, когда человека находили в воде мертвым и при вскрытии не обнаруживали воды в легких — в 10-15% случаев.

Ларингоспазм — распространенное предполагаемое объяснение сухого утопления. Это спазм гортани, который якобы защищает дыхательные пути от воды и перекрывает их. Это может играть роль менее, чем в 2% случаев, когда при клиническом осмотре или вскрытии не обнаруживается никакой другой причины смерти. Но в большинстве случаев такой спазм не происходит или наступает кратковременно, а в конце все равно завершается вдохом.

Проблема с термином «сухое утопление» заключается в том, что в эту категорию попадают случаи внезапной сердечной смерти и альтернативные причины. Они ошибочно диагностируются как утопление, хотя имеют другую этиологию. Если в легких человека не было найдено воды, то причина его смерти, скорее всего, не утопление.

Самое главное — алгоритм реанимации не зависит от того, что именно вызвало остановку сердца: гипоксия, инфаркт, травма или еще что-то. Не имеет значения, присутствует в легких пострадавшего небольшое количество воды или нет — в любом случае следует быстро доставить утонувшего на берег и приступить к СЛР, обязательно начав со вдохов.

Поэтому клинического различия между «мокрым» и «сухим» утоплением не проводится.

Вторичное утопление

Вторичное или отсроченное утопление является еще одним термином, не принятым с медицинской точки зрения. Историческое использование этого термина отражает факт, что состояние пациентов может ухудшиться из-за отека легких после аспирации небольшого количества воды.

Из-за аспирации сразу после извлечения человека из воды могут проявляться незначительные симптомы. Часто вода в легких абсорбируется и не вызывает осложнений. Реже — состояние пострадавшего ухудшается в течение нескольких часов по мере воспаления альвеол и повреждения альвеолярно-капиллярной мембраны. Но это последовательный процесс постепенного ухудшения. Люди не умирают от утопления внезапно через несколько дней или недель.

В медицинской литературе никогда не было опубликовано случая пациента, который прошел клиническую оценку и не имел симптомов, а затем внезапно почувствовал ухудшение и умер спустя 8 часов после утопления. Состояние утонувших с минимальными симптомами нормализуется или становится критическим обычно в течение 4-8 часов. В исследовании 41 000 случаев спасения от утопления только 0,5% пострадавших с симптомами умерли.

Утопление из-за травмы или внезапной болезни

Любая травма или внезапный приступ болезни, вызывающие потерю сознания, умственную или физическую слабость, могут привести к утоплению. Следует распознавать такие ситуации, чтобы лечить их надлежащим образом. Утопления, которые являются вторичными по отношению к другим первичным повреждениям, классифицируются как:

Утопление, вызванное травмой — например, при серфинге, катании на лодке или при полете на дельтаплане.
Утопление, вызванное внезапным заболеванием — аритмией, гипертрофической кардиомиопатией, эпилепсией, инсультом и другими.
Заболевания ныряльщиков — например, декомпрессионная болезнь, синдром избыточного давления в легких, компрессионная баротравма.

Опасность в неточной классификации утоплений заключается в том, что многие болезни и состояния пропускаются и обычно оцениваются как сухое или вторичное утопление — например, спонтанный пневмоторакс, химический пневмонит, бактериальная или вирусная пневмония, черепно-мозговая травма, астма, травма грудной клетки и острый респираторный дистресс-синдром. Пострадавшие могут не получить необходимой помощи.

Алгоритм реанимации при утоплении

2023-03-10T12:19:48.629Z

Смерть из-за погружения, наступившая в любой момент, считается утоплением со смертельным исходом. Несмертельное утопление наступает, если человека спасают, прерывая процесс утопления. Существуют разногласия в последовательности действий при реанимации, постараемся ответить на эти вопросы.

Процесс утопления

Согласительный комитет Всемирной организации здравоохранения определил утопление как процесс нарушения дыхания в результате погружения в жидкость. Процесс начинается, когда дыхательные пути пострадавшего опускаются ниже поверхности жидкости или когда вода попадает на лицо.

Когда человек в воде больше не может поддерживать дыхательные пути свободными, в течение от нескольких секунд до минут вода аспирируется, что стимулирует кашлевой рефлекс. Если пострадавшего не спасти, аспирация воды продолжается, а гипоксемия приводит к потере сознания и апноэ с последующей остановкой сердца. Гипоксическая остановка сердца обычно возникает после периода тахикардии, за которым следует брадикардия и электрическая активность без пульса, обычно приводящая к асистолии.

Таким образом, при утоплении остановка сердца зачастую вызвана гипоксией, а не желудочковой аритмией, поэтому кислород является важнейшей частью реанимации. Весь процесс утопления до остановки сердца обычно занимает несколько минут. Однако при утоплении в ледяной воде, когда пострадавший испытывает резкое сильное переохлаждение, процесс утопления может сильно замедлиться — даже после часа пребывания под водой будут шансы спасти его.

Алгоритм спасения при утоплении

Быстро вытащить утопающего из воды
Пострадавшего нужно как можно скорее извлечь из воды. Частота травм шейного отдела позвоночника у утопающих очень невелика — спинальные предосторожности не нужны. Исключение составляют ситуации, когда есть внешние признаки или информация о повреждениях.

Всегда необходимо помнить о собственной безопасности — нужно стараться спасти утопающего без вхождения в воду. Может помочь речевая подсказка, протянутое средство спасения — палка, одежда, верёвка, спасательный круг или другое специальное средство, также лодка. Не входите в воду, если не обладаете специальными навыками спасения человека из воды — вы рискуете погибнуть.

Поддерживать горизонтально
Гиповолемия после длительного погружения может вызвать циркуляторный коллапс. Во время и после извлечения пострадавшего из воды, следует поддерживать его в горизонтальном положении.

Обеспечить вентиляцию
В реанимации при утоплении критически важно быстрое устранение гипоксии. Быстрое начало искусственного дыхания или вентиляции с положительным давлением повышает выживаемость.

Как можно скорее нужно сделать пять вдохов пострадавшему. Вдувание воздуха должно занимать 1 секунду и видимо поднимать грудную клетку. По возможности дополнить вентиляцию кислородом.

Подготовленные спасатели могут предпринять попытку вентиляции в воде.

Следует помнить, что утопление — это частный случай остановки сердца, механизмом которого является именно гипоксия. Поэтому в этом случае компрессии без вдохов существенно сокращают шансы на выживание пострадавшего, потому что в крови до начала реанимации явный недостаток кислорода.

В руководстве по реанимации от AHA и ERC не рекомендуется проводить компрессии без вдохов в случаях остановки сердца явно респираторной этиологии — они будут просто неэффективны. Такой СЛР следует избегать.

Выполнять компрессии грудной клетки
После первых искусственных вдохов следует немедленно начать высококачественные компрессии грудной клетки. Продолжать СЛР с соотношением 30 компрессий к 2 вдохам.

Провести дефибрилляцию
Перед установкой электродов грудную клетку пострадавшего нужно осушить. При использовании АНД или ручного дефибриллятора нужно следовать стандартным протоколам дефибрилляции.

Не следует удалять жидкость
В некоторых ситуациях изо рта пострадавшего поступает массивное количество пены, образующейся при смешивании движущегося воздуха с водой. Не стоит удалять пену, так как она будет поступать и дальше. Продолжать искусственное дыхание или вентиляцию до прибытия провайдера, способного интубировать пострадавшего.

Нет необходимости удалять аспирированную воду из легких. Она быстро всасывается в центральную циркуляцию. В среднем при утоплении аспирируется 1-11 мл/кг. Часто — 3-4 мл/кг. Такое количество воды вредит легким, но не приводит к смерти. К смерти приводит отсутствие кислорода.

Продолжать реанимацию
Прогнозы пострадавшего напрямую зависят от времени, которое он провел под водой. Обычно высокие шансы у людей, которых спасли в течение 5-10 минут после утопления. Погружение в воду более, чем на 10 минут, связано с повышенной летальностью или выживанием с тяжелыми неврологическими нарушениями.

Однако гипотермия меняет ситуацию: она замедляет процессы в организме и снижает потребность в кислороде. Имеются также описания случаев выживания с хорошим неврологическим исходом, несмотря на длительное погружение в воду температурой менее 6 градусов по Цельсию.

Поскольку церебральная смерть не может быть определена при температуре ниже 30 градусов по Цельсию, рекомендуется продолжать реанимационные усилия, пока внутренняя температура пострадавшего не достигнет 30-35 градусов по Цельсию.

В следующих статьях разберем мифы об утоплении. Расскажем, почему не бывает «сухого», «вторичного» утопления или «предутопления».

Алгоритм тампонады раны

2023-01-31T09:59:31.429Z

Эксперт статьи — Иван Щепарёв, врач анестезиолог-реаниматолог. Инструктор тактической медицины и курсов ITLS Basic/Advanced, УЗ:FAST, FEEL, первая помощь

Рассматриваем остановку массивного кровотечения в полевых условиях с Иваном Щепаревым, врачом анестезиологом-реаниматологом и инструкторов тактической медицины и курсов ITLS Basic/Advanced, УЗ: FAST, FEEL, Первая помощь. Турникет или жгут — не универсальный метод остановки кровотечений. При ранениях в зоне паха, подмышек или шеи такой способ невозможно применить. Для сложных ранений в переходных зонах существуют другой способ остановки кровотечений — тампонада раны. Делимся алгоритмом.

С помощью тампонады можно остановить массивное наружное кровотечение из любой раны. При ранении конечностей она может быть выполнена как после наложения жгута или турникета, так и до него. А вот в случае ранений области паха, подмышек и шеи тампонада становится единственным способом спасти жизнь пострадавшего, так как жгут/турникет на переходные зоны наложить невозможно.

Суть способа
Суть тампонады та же, что и у давящей повязки. Тампонада выполняется с помощью чистой ткани, бинтов, бинтов с гемостатиком (гидрированным каолином, хитозаном), специальных девайсов типа аппликаторов XSTAT-30 или 12. Механизм действия у них одинаковый — создать в ране объем и прижать кровоточащий сосуд.

Определить факт
Для выполнения тампонады необходимо очень четко определить факт массивного наружного кровотечения. Есть 6 его типов:

— струя крови
— большая лужа крови на земле
— обильно пропитанная кровью одежда
— травматическая ампутация конечности
— неэффективность давящей повязки или прямого давления на рану
— пострадавший имеет признаки шока и факт любого кровотечения

Подготовиться к тампонаде
Когда факт массивного наружного кровотечения установлен, необходимо уложить пострадавшего и не допускать, чтобы он находился в вертикальном положении.

Далее необходимо быстро обнаружить источник кровотечения. Часто приходится срезать одежду, сильно промокшую от крови.

Когда обнаружите источник, с силой прижмите его. Это даст немного времени, чтобы подготовиться к дальнейшим действиям.

Если жгут/турникет наложить невозможно, приступайте к тампонаде.

Алгоритм

1. Расстегните экипировку или разрежьте одежду и получите доступ к ране.

2. Возьмите бинт, сложите начальный отрезок вдвое.

3. Поместите бинт пальцем в рану как можно глубже. Подайте второй рукой следующий отрезок бинта, сложенный вдвое.

4. Продолжайте тампонировать рану до ее заполнения. После завершения с силой давите на рану 3−5 мин., затем наложите давящую повязку.

Нельзя выполнять тампонаду ран груди, живота, черепа.

Главные сложные моменты, которые могут возникнуть:
— Обнаружение источника кровотечения — раны, иногда их несколько.
Как решить проблему: четко следуйте протоколам осмотра пострадавшего, ITLS или MARCH.

— Слишком маленькое отверстие раны.
Как решить проблему: используйте зажим для проведения бинта, если он есть. Такая ситуация без зажима становится очень сложной, остается использовать или тонкие куски ткани, или просто прямое давление на рану и дальнейшую давящую повязку.

Помните, массивное кровотечение — главная причина быстрой смерти на месте происшествия. Действуйте быстро и постоянно совершенствуйте свои навыки. В экстренной ситуации вы не подниметесь до уровня своих ожиданий, а опуститесь до уровня своей подготовки!

Эффективен ли назофарингеальный воздуховод

2023-01-11T07:05:42.797Z

Материал написан на основе перевода заметки NAR Doctor

Назофарингеальный воздуховод — один из простых способов обеспечения проходимости дыхательных путей. Устройство широко распространено за рубежом, используется в тактической медицине и применяется экстренными службами. Но этим устройством можно навредить.

Вопрос — как подобрать размер назофарингеального воздуховода и существует ли вообще метод, учитывающий все особенности пострадавшего и способный быть при этом эффективным?

Ситуация сегодня

Нет единого мнения о том, как измерить соответствующую длину трубки назофаренгиального воздуховода. В нескольких исследованиях удалось обнаружить корреляцию между ориентирами лица и размерами тела, однако авторы обзора не нашли этому убедительных научных доказательств. Также рассмотренные исследования не содержат доказательств в поддержку текущих рекомендуемых руководств по выбору размера трубки. Это может привести к тому, что программы обучения медицинского персонала не будут содержать актуальной научной информации по выбору размера воздуховода.

Как сейчас подбирают воздуховоды

Идеально подобранный воздуховод при правильной установке должен располагаться на 1 сантиметр выше надгортанника.

Если назофарингеальный воздуховод при постановке вызывает у пациента кашель (касается надгортанника), значит, он подобран неправильно и размещен слишком глубоко.

Можно рассчитать по формуле

Длина назофарингеального воздуховода рассчитывается по эмпирической формуле: L (мм) = (рост (дюйм) X 2,3241) — 15,38.

Таблица размеров воздуховодов в двух единицах измерения:

Минус способа: Если человеку необходим воздуховод, значит, проходимость его дыхательных путей нарушена и решить эту проблему нужно как можно скорее. В экстренной ситуации сотруднику бригады СМП будет сложно воспользоваться данной формулой: мало времени и неизвестно, где взять точный рост человека, тем более в дюймах.

Можно опереться на анатомические параметры

На практике специалисты применяют способ определения длины, прикладывая устройство к щеке пострадавшего — это исходит из убеждения, что длина воздуховода соотносится с расстоянием от крыла носа до козелка уха, мочки уха или нижнечелюстного угла.

Минус способа: Есть исследования, которые подтверждают существование такой связи. Есть исследования, которые ее опровергают. Неопровержимых научных доказательств метода нет, поэтому подбор размера по расстоянию от ноздрей до другой точки нельзя назвать точным.

Знание размера не изменит ситуацию

Даже если специалист СМП будет точно знать, что пострадавшему необходим воздуховод длиной 159 мм или 6,3 дюйма, ему будет сложно выбрать нужный. Большинство производителей воздуховодов вообще не указывает длину ни в милиметрах, ни в дюймах.

Они пишут французский размер (Fr) или просто диаметр в милиметрах.

Fr = диаметр трубки в мм x 3. Например, 21 Fr соответствует диаметру 7 мм. В российском интернет-магазине представлены воздуховоды в таких размерах: 28 Fr (9.3 мм) и 26 Fr (8.7 мм). Из этих данных человек не может узнать или рассчитать длину.

Почему это плохо

Это осложняет работу медика, так как именно длина воздуховода определяет его эффективность. Слишком короткий воздуховод не будет эффективен и не позволит отделить мягкое небо от запавшего языка, слишком длинный — перекроет вход в дыхательные пути или попадет в пищевод.

Более того, использование назофарингеального воздуховода неправильного размера может привести к травмам и необходимости дополнительного медицинского вмешательства. В исследовании Стоунхэма говорится о том, в 7% случаев установка воздуховода сопровождалась умеренным или сильным кровотечением. В другом исследовании Стоунхэма данные говорят о 73% случаев неправильной установки назофарингеального вохдуховода.

Как решено

Аптечки комплектуются назофарингеальными воздуховодами одного или двух средних размеров. Например, 150 и 159 мм. Если учитывать формулу или анатомический способ даже при их неточности, то разница между необходимым устройством для разных людей может достигать 30 мм. Средний рост женщины составляет 162,5 см, а мужчины — 175 см, это соответствует размеру воздуховода 133 мм для средней женщины и 145 мм для среднего мужчины. Согласно исследованию расстояние от ноздри до надгортанника у женщин в среднем составляет 140 мм, а у мужчин — 159. Только в одном из этих «средних» случаев подойдет воздуховод из аптечки. Поэтому не может существовать универсального набора воздуховодов.

Существует ли проблема?

Никто не отрицает, что назофарингеальный воздуховод — полезное решение, но только при четко подобранном размере.

Сталкивались ли в своей практике с трудностями подбора воздуховода и его неэффективностью? Как решить ситуацию с отсутствием точного способа или отсутствием нужного воздуховода?