@behavioralactivation

Интеграция поведенческой активации и МИ. Часть 2.

2026-03-24T08:50:32.951Z

Авторы: Иван К. Балан (Iván C. Balán), К. В. Лежуэс (C. W. Lejuez), Марсела Хоффер (Marcela Hoffer), Карлос Бланко (Carlos Blanco)

Оригинал статьи: Integrating Motivational Interviewing and Brief Behavioral Activation Therapy: Theoretical and Practical Considerations Перевод и адаптация: Илья Розов и Елена Алоец

Поведенческая активация, и в частности Краткосрочная поведенческая активация при депрессии (BATD), имеет прочные эмпирические подтверждения, однако её ориентация на практические задания, основанные на активации вне сессии, может привести к низкой приверженности, если не уделять первостепенного внимания повышению мотивации. С этой целью в данной работе описывается интеграция мотивационного интервью (МИ) и BATD для улучшения клинических результатов путём объединения фокуса МИ на формировании и поддержании мотивации к изменению в BATD. В статье представлен обзор МИ и BATD, теоретических вопросов, возникающих при интеграции двух подходов, и примеры того, как эта интеграция приводит к недирективному и мотивационно-ориентированному подходу к проведению BATD.

Факторы, способствующие и затрудняющие интеграцию МИ и BATD

Стремлению интегрировать МИ и BATD способствовал ряд сходств в том, как оба подхода концептуализированы их разработчиками. Например, оба подхода рассматривают работу с пациентами как сотрудничество, в котором терапевт и пациент совместно определяют цели лечения и способы их достижения. Оба подхода также используют исследование ценностей: в BATD — для определения активностей, которые будут подкрепляющими для пациента, а в МИ — для формирования мотивации жить в соответствии с важными ценностями в своей жизни (Miller & Rollnick, 2013). В обоих этих интервенциях исследование ценностей также способствует лучшему пониманию пациента и того, что важно для него, вместо того чтобы предполагать, что важное для терапевта важно и для пациента. Оба подхода также используют самоэффективность, чтобы помочь пациенту двигаться к своей цели. В МИ терапевт выявляет и исследует случаи успеха, чтобы пациент не упускал их из виду, тем самым формируя чувство мастерства. В BATD терапевт формирует самоэффективность с помощью процедур шейпинга и постепенного снижения поддержки. Терапевт работает с пациентом над определением простых активностей, которые тот может легко выполнить, что не только подкрепляет его вовлечённость в активности, но и формирует самоэффективность до перехода к планированию более сложных активностей. Интеграции МИ и BATD также способствует гибкость, с которой может проводиться BATD, поскольку это относительно адаптивное лечение, не требующее от терапевта директивности.

Тем не менее, как часто бывает со структурированными методами лечения, у терапевтов может возникать склонность применять более директивный подход во взаимодействии с пациентами. Когда BATD проводится в более директивной манере, терапевт может представлять компоненты лечения способами, несовместимыми с МИ. Например, психообразование и обоснование лечения могут предоставляться более директивно и даже навязываться пациенту как само собой разумеющееся. Это может создать динамику, при которой терапевт воспринимается как эксперт, а пациент оказывается в пассивной роли в лечении. Это отличается от более клиентоцентрированной природы МИ, которая в большей степени опирается на исследование вопросов, которые могут возникнуть у пациента относительно лечения. Другой ключевой проблемой может быть то, в какой мере терапевт BATD назначает задания без обсуждения желаний, опасений и заинтересованности пациента в их выполнении. Такой подход предполагает, что пациент видит ценность в задании, и создаёт динамику «сделай это, это будет полезно для твоего лечения», что несовместимо с МИ. Наконец, хотя BATD делает сильный акцент на подкреплении усилий и успехов пациента с предыдущего сеанса, может возникать тенденция чрезмерно фокусироваться на невыполненных аспектах заданий и связанных с ними препятствиях. Обсуждение этих препятствий, если оно чрезмерно акцентировано, слишком директивно или даже носит карательный характер, было бы крайне несовместимо с фокусом МИ на успехах пациента и исследовании того, как успешный подход пациента можно было бы применять более последовательно — тем самым опираясь на сильные стороны и повышая самоэффективность.

Таким образом, хотя в этих подходах есть взаимодополняемость, предполагающая возможную синергию при их интеграции, существуют и трудности в проведении структурированного лечения, такого как BATD, через призму МИ. В Таблице 1 приведены примеры стандартного BATD и интеграции МИ-BATD (MBATD), демонстрирующие полезный альтернативный подход к реализации ключевых компонентов BATD в ключевые моменты лечения.

Таблица 1. Сравнение BATD, проводимого в стандартной и мотивационно-ориентированной рамках, в ключевые моменты лечения.

Сравнение BATD и MBATD. Первый контакт

Авторы: Иван К. Балан (Iván C. Balán), К. В. Лежуэс (C. W. Lejuez), Марсела Хоффер (Marcela Hoffer), Карлос Бланко (Carlos Blanco)

Сравнение BATD и MBATD. Первый контакт

Сравнение BATD и MBATD. Введение заданий

Сравнение BATD и MBATD. Мотивирование к выполнению активностей

Сравнение BATD и MBATD. Работа с невыполнением форм и активностей

Авторы: Иван К. Балан (Iván C. Balán), К. В. Лежуэс (C. W. Lejuez), Марсела Хоффер (Marcela Hoffer), Карлос Бланко (Carlos Blanco)

Материал подготовлен «Поведенческая активация: keep going».Перевод: Илья Розов, Елена Алоец. Копирование без ссылки на источник запрещено.
Поддержите проект, подписавшись на наш Патреон или Бусти и получите доступ к хабу полезных материалов.

История развития и современное состояние метода поведенческой активации для лечения депрессии (часть 6)

2025-05-15T08:43:48.683Z

В последнее десятилетие наблюдается возрождение интереса к поведенческим вмешательствам при депрессии. Эта современная статья основывается на работах Левинсона и его коллег, которые заложили основу для будущей клинической практики и науки. Таким образом, в этом обзоре кратко излагаются истоки поведенческой модели депрессии и подхода к лечению и профилактике депрессии, основанного на поведенческой активации (ПА). Мы уделяем особое внимание первоначальной работе Левинсона и его коллег, эволюции этой работы и связанным с ней современным исследовательским инициативам, таким как инициатива, возглавляемая Джейкобсоном и его коллегами. Мы рассматриваем различные способы, с помощью которых с течением времени изучалась ПА, и ее новое применение к широкому кругу групп населения и проблем. В заключение мы рассмотрим важные направления будущих исследований.

Первая часть здесь
Вторая часть здесь
Третья часть здесь
Четвертая часть здесь
Пятая часть здесь

Понимание процессов изменений

На сегодняшний день лишь немногие исследования рассматривали вопрос о том, как достигаются полезные эффекты при ПА. Некоторые исследования изучали роль активации пациента конкретно.

Например, Хопко и коллеги, используя методы ежедневного дневника, предоставили некоторые доказательства связи между активацией и настроением (Хопко и др. 2003c, Хопко и Маллейн 2008). Аналогичным образом, Т. П. Андрусина (неопубликованные данные), используя наблюдательное кодирование сеансов лечения ПА, сообщила о корреляции между сообщениями пациентов о повышенной активации и уменьшении симптомов депрессии. Похожее наблюдательное кодирование повторило вывод о том, что пациенты сообщают о большем удовольствии и мастерстве в течение интервалов значительного уменьшения симптомов, а также продемонстрировала связь между повышенной активацией в течение трех сеансов и изменением баллов по шкале депрессии Бека II до и после лечения (Хаблей и др. 2009). Однако ни одно из этих исследований не предоставляет информацию о временной связи между изменением уровня активации и настроением. В новых интересных направлениях исследований другие исследователи изучают возможные нейронные корреляты изменений в ПA (Dichter et al. 2009), предоставляя предварительные доказательства активации в структурах мозга, связанных с обработкой вознаграждения у лиц, реагирующих на ПA.

Резюме

Современные исследования клинического применения ПA быстро развиваются по нескольким направлениям, включая использование с группами пациентов со сложными и сопутствующими заболеваниями, пожилыми людьми и подростками, этническими и расовыми меньшинствами, которые традиционно недооценивались, и женщинами в перинатальном периоде. Кроме того, инновационные методы предоставления ПA и обучения врачей в области ПA находятся в центре внимания все большего числа исследований. В целом, современные исследования подчеркивают обширные перспективы ПA, но, как обсуждается в следующем разделе, требуют большей методологической строгости при тестировании эффективности, а также расширенных усилий по эмпирическому тестированию компонентов поведенческой модели депрессии и изменений в контексте клинических испытаний.

Размышления для будущей работы

В последние годы наблюдается существенный рост клинического и научного интереса к ПA как к лечению депрессии.

Эта работа, корни которой лежат в истории поведенческой терапии в целом и ранних моделях и методах, разработанных Левинсоном и коллегами в частности, создала прочную доказательную базу для ПA как лечения депрессии и подчеркнула разнообразие условий и клинических групп, для которых ПA является многообещающим. Рассматривая будущее развитие этой работы, мы выделяем здесь пять важных вопросов, которые будут направлять эту область.

Работает ли Поведенческая Активация?

Все большее число клинических испытаний подтверждают эффективность ПA, и недавние обзоры пришли к выводу, что ПA является эффективным методом лечения депрессии (например, Cuijpers et al. 2007b, Ekers et al. 2008, Mazzucchelli et al. 2009). ПA также был включен в качестве основанного на доказательствах метода лечения депрессии в руководящие принципы, выпущенные Национальным институтом здравоохранения и клинического мастерства (2009). Несмотря на эту сильную поддержку, требуется большее количество методологически строгих исследований, чтобы окончательно ответить на вопрос, работает ли ПA. Например, исследование, проведенное в Университете Вашингтона, является единственным на сегодняшний день исследованием ПA, включающим фармакотерапию и плацебо-контроль. Учитывая, что фармакотерапия широко считается стандартом лечения депрессии в Соединенных Штатах, такие сравнения необходимы с точки зрения политики. Более того, они обеспечивают наиболее строгий подход к проверке причинной эффективности, учитывая сложности в разработке надежных психосоциальных плацебо-контролей. Хотя исследование Вашингтонского университета обеспечивает существенный компонент доказательной базы ПA и согласуется с конвергентными доказательствами из множества других исследований эффективности, ценность репликации нельзя переоценить. Кроме того, многие другие исследования ПA страдали от малых выборок и неспособности полностью документировать клинические образцы пациентов с депрессией (например, опора на повышенные баллы по симптомам депрессии, а не на диагностические оценки). Относительно молодая область исследований, распространяющая ПA на новые или специфические группы населения, также в значительной степени опирается на тематические исследования или небольшие открытые проекты испытаний. Такие рекомендации актуальны и для исследований, посвященными адаптации. Например, исследования ПA со стареющим населением предоставляют новые доказательства того, что ПA может предоставляться в различных условиях неспециализированными терапевтами; однако необходимы будущие рандомизированные клинические испытания, чтобы сделать причинные выводы относительно эффективности с такими терапевтами. В целом, для будущих исследований ПА будет важно использовать строгие методы, включая контрольные условия, надежные и обоснованные оценки диагнозов депрессии и степени ее тяжести независимыми слепыми оценщиками, а также измерение целостности лечения, а также стандартные требования к отчетности, такие как диаграммы потока пациентов с четкой информацией об удержании и отсевах, воздействии лечения и т. д.

Как работает Поведенческая активация?

Было проведено мало систематических исследований, проясняющих процессы, которые объясняют эффективность ПA в лечении и профилактике депрессии. Во время фундаментальных исследований терапии ПA количественные методы изучения медиации не практиковались на постоянной основе. Ранние исследования заложили некоторую концептуальную основу, сообщив о связи ПA с гипотетическими аффективными, поведенческими и когнитивными механизмами и показав связь их с депрессией (например, Jacobson et al. 1996). Однако будущие исследования выиграют от повышенного внимания к тестированию концептуально обоснованных медиаторов изменений и использования для этого строгих количественных методов (например, Kraemer et al. 2002). Как подчеркнул Kazdin (2007), преимущества определения медиаторов изменений многочисленны, включая потенциал оптимизации эффективности, максимизации экономии и выделения способов, которыми изменение может происходить в естественных, нетерапевтических контекстах. Понимание медиаторов изменений при ПА может способствовать проверке теории депрессии посредством проведения исследований результатов терапии (ср. Howe et al., 2002).

Несколько потенциальных медиаторов могут быть ценными для рассмотрения в будущей работе. Для этого необходимо будет обосновать исследование концептуальным пониманием психопатологии депрессии. Таким образом, важна непрерывная работа по исследованию и совершенствованию поведенческих и интегративных моделей депрессии. Такие исследования должны будут использовать несколько методов исследования. Традиционно клинические исследования в значительной степени полагались на методы самоотчета и интервью с клиницистами. Будущая работа выиграет от интеграции таких методов с использованием парадигм лабораторных задач и биологических методов, таких как нейровизуализация, в трансляционном подходе к вопросу о том, как работает ПA.

Недавняя работа о потенциальном посреднике обработки вознаграждения является поучительной. В своем базовом исследовании структуры аффективных состояний Уотсон и др. (1988) обнаружили, что отрицательный аффект был связан как с тревогой, так и с депрессией. Положительный аффект, с другой стороны, показал большую специфичность в отношении только депрессии. Они пришли к выводу, что «потеря приятного вовлечения является отличительной чертой депрессии» (стр. 346). В соответствии с такой работой и поведенческими моделями, обсуждавшимися ранее, следует, что обработка вознаграждения может быть критическим элементом эффективного лечения депрессии. Работа Дихтера и коллег (2009) является парадигматической для типа исследований, которые изучают такие теоретически обоснованные переменные, включающие множественные методы исследования. Другие особенно многообещающие процессы для изучения в будущих исследованиях включают, например, избегание или поведенческий контроль, которые также имеют прочную основу в базовых исследованиях (Майер и др. 2006)

Наконец, будущие исследования могут рассмотреть, какие конкретные элементы ПA являются критически важными.

Хотя ПA является экономным по сравнению с другими основанными на доказательствах методами лечения депрессии, он также содержит несколько элементов. Некоторые из исследований, включенных в предыдущий обзор, были сосредоточены конкретно, например, на планировании активности, тогда как другие включали более широкий спектр поведенческих стратегий. Более того, даже в узкой области вмешательств по планированию активности лечение часто фокусируется на ряде целей, включая повышение активации в рутинной, приятной, мастерской, межличностной и физической деятельности. Неясно, важно ли для активации нацеливаться на определенные области или любое повышение активности может прерывать депрессогенные циклы. Более того, степень, в которой идиографический по сравнению с номотетическим подходом к активации максимизирует клиническую эффективность, неизвестна. Будущие исследования могут ответить на такие вопросы с помощью типов демонтажных схем, которые Якобсон и коллеги применили к когнитивной терапии, или с помощью использования аналоговых лабораторных схем.

Для кого работает Поведенческая Активация?

В последние годы мы стали свидетелями растущего внимания к потенциальным перспективам персонализации лечения депрессии. Нет сомнений, что такое гетерогенное расстройство, как депрессия, требует множественных подходов, которые оптимально подходят для определенных групп пациентов.

Необходимы будущие испытания для проверки формальных переменных, которые могут предсказывать или смягчать ответ на лечение.

Например, достижения в области поведенческой нейронауки и генетики имеют отношение к нашему пониманию депрессии (Caspi et al. 2003, Monroe & Reid 2008) и, более конкретно, возможных источников индивидуальных различий (например, Henriques & Davidson 2000, Pizzagalli et al. 2005, Wichers et al. 2008). Работа Вихерса и коллег (2008) по генетической модерации ежедневного опыта приятных событий может иметь особое значение для ПA, поскольку их методология оценки ежедневных событий и настроения напоминает ту, которая использовалась в фундаментальном исследовании поведенческой модели депрессии. Естественным продолжением этой работы было бы определение того, имеют ли выводы из нейронауки и поведенческой генетики, которые связали системы вознаграждения с депрессией, практическое значение для понимания дифференциальной реакции на ПA.

Клинические исследования и практические рекомендации также выделяют возможные модераторы для изучения в будущих испытаниях. Недавняя работа подчеркнула роль тяжести депрессии в модерации фармакологического ответа на антидепрессанты (Fournier et al. 2010).

Более того, использование стратегий ПA в когнитивной терапии было в значительной степени подчеркнуто для пациентов с более тяжелой депрессией (Beck et al. 1979), и результаты показывают, что ПA сопоставима с фармакотерапией даже среди пациентов с более тяжелой депрессией (Dimidjian et al. 2006).

Таким образом, ПA может иметь особое преимущество для более сложной, тяжелой депрессии. С другой стороны, также возможно, что ПA может быть нацелена на тех, кто находится в относительно легкой депрессии и может не нуждаться в участии специалиста по психическому здоровью.

В такой модели поэтапного ухода лица с легкой депрессией могут лечиться парапрофессионалами или самостоятельно применяемыми форматами ПA в качестве первоначального варианта лечения, за которыми при необходимости следуют более интенсивные форматы. Для формального тестирования таких переменных как модераторов лечения потребуются крупные рандомизированные клинические испытания; однако такая работа имеет потенциал для выявления переменных, которые могут быть использованы для персонализации лечения, тем самым максимизируя ответ на лечение для данных подгрупп пациентов.

Вопрос о том, для кого работает ПA, также подчеркивает важность расширения будущих исследований на новые группы населения, которые были недооценены в предыдущих исследованиях. Большая часть недавних исследований ПA изучала расширения ПA за пределы лечения амбулаторной депрессии. Есть признаки перспективности для людей с депрессией на протяжении всей жизни, для этнически и культурно разнообразных групп населения, а также для групп населения, для которых было изучено мало доказательных методов лечения, таких как женщины в перинатальном периоде или люди с сопутствующими психиатрическими или медицинскими заболеваниями. Хотя исследования демонстрируют перспективность ПA для этих групп населения, будущие исследования потребуют более строгих методов для обоснования эффективности для этих групп населения.

Как долго действует Поведенческая Активация?

Учитывая часто хроническую и рецидивирующую природу депрессии, важно, чтобы основанные на фактических данных методы лечения касались не только острого лечения депрессии, но и эффектов профилактики рецидивов. Мета-аналитический обзор Маццуккелли и коллег (2009) показал, что очень немногие исследования предоставили данные последующего наблюдения, которые позволили оценить эффекты поддержания ПА более чем через 1–3 месяца после окончания лечения. Способность обеспечивать стойкие преимущества после прекращения лечения является одним из уникальных преимуществ когнитивной терапии по сравнению с фармакотерапией. Хотя исследования, проведенные на сегодняшний день, показывают, что ПА имеет полезные долгосрочные эффекты (Добсон и др. 2008, Гортнер и др. 1998), для будущих исследований крайне важно изучить долгосрочные эффекты ПА и способы, которыми ее полезные эффекты могут поддерживаться.

Какие новые методы способствуют распространению поведенческой активации?

Большая часть энтузиазма по поводу ПA связана с его потенциалом для широкого распространения. Как показывает большая часть современных работ, ПA, по-видимому, совместима с рядом новых форматов услуг. Исследователи расширяют ПA с помощью компьютеров, Интернета и телефонных технологий. Подходы ПA могут хорошо подходить для самостоятельного применения пациентами с использованием средств массовой информации, которые предоставляют легкодоступную информацию, средств для самоконтроля, доставки подсказок для вовлечения в целенаправленное поведение и других компонентов ПA.

Кроме того, такие новые методы могут быть использованы с пользой для обучения практикующих специалистов по проведению ПA. Первоначальная работа показывает, что возможно использовать веб-подходы для обучения специалистов по психическому здоровью в ПA; будущая работа важна для проверки пределов такого обучения в отношении эффективности лечения, предоставляемого клиницистами, обученными таким методам, и в отношении круга поставщиков, для которых такие методы полезны (например, парапрофессионалы).

РЕЗЮМЕ

Описывая эволюцию ПА, мы часто полагаемся на классическую цитату Уильяма Фолкнера (1951): «Прошлое никогда не умирает. Оно даже не прошлое». Новаторская работа Левинсона и его коллег инициировала направления исследований, которые продолжают расширяться и сегодня. Поведенческие модели депрессии, предложенные Левинсоном и его коллегами, развивались в соответствии с новыми результатами исследований и будут продолжать развиваться.

Понимание истории исследований поведенческих моделей и подходов к депрессии повышает нашу способность как области определять важные направления для будущего.

Депрессия — это сложное и неоднородное расстройство, для которого текущие усилия по предоставлению лечения недостаточны. Большинство пациентов не имеют даже возможности получить помощь от психотерапии на основе фактических данных, такой как ПА. Очевидно, что предстоит еще многое сделать. В этом обзоре мы выделили ключевые теоретические, эмпирические и клинические компоненты работы, которые повлияли на современные исследования ПА. Мы также определили важные вопросы для будущих исследований, которые, как мы надеемся, помогут в понимании природы депрессии и предоставлении наиболее эффективных методов лечения для наибольшего числа нуждающихся.

Резюмирующие утверждения:

1. Современные исследования методов лечения депрессии с помощью ПA основаны на долгой истории исследований поведенческих подходов к депрессии.

2. Современные исследования ПA быстро расширялись в последние десятилетия, изучая использование ПA в широком спектре групп пациентов и клинических условиях.

3. Интерес к ПA отчасти обусловлен его потенциалом как переносимого вмешательства при депрессии, а недавние исследования изучали новые методы доставки и обучения врачей.

4. Будущие исследования должны повысить методологическую строгость и рассмотреть ключевые вопросы, имеющие отношение к теоретическим моделям депрессии, а также проблемы и приоритеты обычных клинических условий оказания помощи.

БУДУЩИЕ ВОПРОСЫ

1. Развитие клинических исследований требует проверки теории в контексте исследований вмешательства, особенно фокусируясь на выявлении медиаторов и активных ингредиентов ПA. Будущая работа в этих областях улучшит понимание процессов, посредством которых ПA достигает клинической пользы, и может помочь оптимизировать результаты лечения и распространение.

2. Перспектива персонализированного лечения требует выявления потенциальных модераторов изменений, уточнения того, кто, скорее всего, или вряд ли отреагирует на ПA.

3. Использование нескольких методов, включая самоотчет, поведенческое наблюдение, парадигмы лабораторных задач и биологические, важно включить в будущие исследования для изучения медиаторов, модераторов и активных ингредиентов изменений.

4. Расширение ПA на новые группы населения имеет решающее значение для удовлетворения клинических потребностей групп населения, которые не были широко изучены или которые не в полной мере обслуживаются текущими моделями вмешательства. Особый интерес представляют группы населения, включающие представителей расовых и этнических меньшинств, подростков, пожилых людей, женщин в перинатальном периоде и лиц с сопутствующими психическими или физическими заболеваниями.

5. Учитывая часто хроническую и рецидивирующую природу депрессии, для будущих исследований важно включить более длительные периоды наблюдения, чтобы изучить потенциальные эффекты профилактики рецидивов ПA.

6. Будущие исследования должны продолжать разрабатывать новые методы предоставления лечения и должны использовать строгие методы для изучения эффективности таких методов.

7. Преимущества переносимости ПA требуют прямого исследования, которое фокусируется на результатах, таких как экономическая эффективность.

8. Учитывая перспективность ПA как экономичного и переносимого вмешательства, существует острая необходимость в эмпирически обоснованных моделях обучения врачей, которые являются надежными и экономически эффективными. Следует изучить инновационные методы, такие как использование веб-подходов для обучения врачей в области ПA.

Материал подготовлен «Поведенческая активация: keep going».
Перевод: Илья Розов, Елена Алоец.
Все права на перевод данной статьи получены от авторов: "The Origins and Current Status of Behavioral Activation Treatments for Depression"
Sona Dimidjian,Manuel Barrera Jr., Christopher Martell,Ricardo F. Munoz, and Peter M. Lewinsohn.
Копирование без ссылки на источник запрещено.
Поддержите проект, подписавшись на наш Патреон или Бусти и получите доступ к хабу полезных материалов.

История развития и современное состояние метода поведенческой активации для лечения депрессии (часть 5)

2025-05-08T08:08:39.783Z

В последнее десятилетие наблюдается возрождение интереса к поведенческим вмешательствам при депрессии. Эта современная статья основывается на работах Левинсона и его коллег, которые заложили основу для будущей клинической практики и науки. Таким образом, в этом обзоре кратко излагаются истоки поведенческой модели депрессии и подхода к лечению и профилактике депрессии, основанного на поведенческой активации (ПА). Мы уделяем особое внимание первоначальной работе Левинсона и его коллег, эволюции этой работы и связанным с ней современным исследовательским инициативам, таким как инициатива, возглавляемая Джейкобсоном и его коллегами. Мы рассматриваем различные способы, с помощью которых с течением времени изучалась ПА, и ее новое применение к широкому кругу групп населения и проблем. В заключение мы рассмотрим важные направления будущих исследований.

Первая часть здесь
Вторая часть здесь
Третья часть здесь
Четвертая часть здесь

Современные клинические исследования поведенческой активации

Исследования BA быстро расширялись в последние десятилетия. Рисунок 3 иллюстрирует количество публикаций, относящихся к BA за последние четыре десятилетия. В более широком контексте исследований поведенческой терапии депрессии, которые росли в 1970-х и начале 1980-х годов (например, McLean & Hakstian 1979, McNamara & Horan 1986, Shaw 1977, Taylor & Marshall 1977, Wilson 1982, Wilson et al. 1983), были инициированы клинические испытания, изучающие BA, как было рассмотрено в предыдущем разделе. Эмпирическое внимание затем оставалось относительно скромным на протяжении 1980-х и 1990-х годов. Однако к концу 1990-х годов интерес к модели BA для лечения депрессии возродился, и с того времени клинические исследования быстро расширялись. Исследования расширили основные исследования эффективности BA на новые группы населения, включая группы населения с сопутствующими медицинскими и психиатрическими заболеваниями, которые существуют на протяжении всей жизни и которые являются культурно разнообразными. Кроме того, исследователи проверяют пределы транспортабельности BA, изучая использование инновационных форматов реализации для пациентов и методов обучения врачей. Наконец, исследования начинают рассматривать процесс изменения BA и связи с поведенческими моделями депрессии.

Распространение поведенческой активации на группы населения с психиатрической и медицинской сопутствующей коморбидностью

В значительной степени возобновленный интерес к BA был сосредоточен на распространении BA на новые группы населения.

Хотя эта работа находится на ранней и исследовательской стадии, с большой опорой на исследования случаев и небольшие открытые проекты испытаний, как совокупность эти исследования предполагают, что BA может иметь широкое применение в качестве экономичного и переносимого вмешательства. Таким образом, эти исследования прокладывают путь для будущих строго контролируемых клинических исследований переносимости BA на ряд групп населения с психиатрической и медицинской сопутствующей патологией.

Учитывая высокую коморбидность между большой депрессией и другими психиатрическими расстройствами, многие исследования рассматривали ценность BA в лечении пациентов с сопутствующими диагнозами.

Многообещающие направления были описаны в контексте исследований случаев с пациентами с пограничным расстройством личности и суицидальными мыслями (Hopko 2003) и смешанной тревогой и депрессией (Hopko et al. 2004). Три исследования изучали использование BA среди пациентов с ПТСР или коморбидным ПТСР и депрессией. Отчет о 11-сеансовом курсе BA с полицейским/ветераном армии с диагнозом ПТСР и большим депрессивным расстройством сообщил о положительных изменениях как в ПТСР, так и в депрессии (Mulick & Naugle 2004). Небольшое открытое исследование (N = 11) с ветеранами армии с диагнозом ПТСР сообщило о положительных изменениях в ПТСР, но не в симптомах депрессии (Jakupcak et al. 2006). Наконец, небольшое рандомизированное исследование (N = 8) с участием выживших в автокатастрофах сравнило краткий курс BA с обычным лечением, с доказательствами значительного улучшения тяжести ПТСР, но не депрессии (Wagner et al. 2007). Хотя эти результаты предварительные, они поднимают интересные вопросы относительно важности специфического нацеливания в лечении и модификаций, которые могут потребоваться для лечения сопутствующих расстройств.

Курс профилактики депрессии также был адаптирован в SFGH в качестве вмешательства по управлению настроением для пациентов, получающих поддерживающую терапию метадоном, в пилотном исследовании с 11 испаноговорящими латиноамериканцами (Gonzalez et al. 1993). Другие недавние исследования также показали сильные результаты использования BA для лечения сопутствующих расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и депрессии (Daughters et al. 2008, MacPherson et al. 2010). Наконец, отражая интерес к психиатрической тяжести в дополнение к коморбидности, Курран и коллеги (2007) широко обсудили вопросы, возникающие при распространении BA на стационарные условия, и сообщили о благоприятных результатах для пациента с хронической депрессией, который был рефрактерен к фармакотерапии и когнитивной терапии.

Интерес к значению BA в борьбе с медицинской коморбидностью также нашел отражение в недавних исследованиях. 12-недельное вмешательство, которое также включало консультирование по вопросам питания, продемонстрировало многообещающие результаты в снижении депрессии и веса в небольшом открытом исследовании с пациентами с депрессией и ожирением (Pagoto et al. 2008).

Хопко и коллеги сообщили о многообещающих результатах в серии исследований случаев с пациентами с раком и депрессией, проходившими лечение в первичной медицинской помощи и онкологической клинике (Armento & Hopko 2009, Hopko et al. 2005). Эта работа была недавно расширена в рандомизированном контролируемом исследовании, которое демонстрирует многообещающие результаты BA среди женщин с депрессией и раком молочной железы (Hopko et al. 2010). Наконец, Uebelacker et al. (2009) разработали протокол из 10 сеансов для использования с пациентами с депрессией в условиях первичной медицинской помощи. В небольшом открытом исследовании (N = 12) тяжесть депрессии значительно снизилась с течением времени, с многообещающими тенденциями, указанными для социального функционирования, боли и общего состояния здоровья.

Распространение поведенческой активации на разные периоды жизни человека

Адаптации развития BA на протяжении всей жизни также были в центре внимания недавних эмпирических исследований. Учитывая высокую распространенность депрессии среди пожилых людей, несколько исследовательских групп изучали расширение BA у пожилых людей как в общественных, так и в жилых помещениях. Это исследование основано на фундаменте ранних работ 1980-х годов (например, Breckenridge et al. 1987, Gallagher 1981, Gallagher & Thompson 1982), которые также были расширены в последнее время (Gallagher-Thompson et al. 2000). Хотя в этой области исследований BA был протестирован широкий спектр конкретных моделей, каждая из них включает планирование деятельности в качестве центрального компонента. Микс и коллеги разработали BA-согласованный подход под названием BE-ACTIV, 10-недельное поведенческое лечение на основе активности, реализуемое в рамках совместных усилий персонала дома престарелых и поставщиков услуг в области психического здоровья.

Первоначальный отчет о случае подчеркнул потенциальную ценность этого подхода (Микс и др., 2006). В последующих исследованиях по разработке лечения (N = 5) и исследованиях осуществимости (N = 20) Микс и коллеги (2008) сообщили о многообещающих результатах, указывающих на то, что пациенты, семьи и персонал были восприимчивы к вмешательству и что тяжесть депрессии и уровни активности улучшились в течение периода вмешательства. Суд и коллеги (2003) изучили Программу гериатрического оздоровления (GWP), которая была основана на Программе лечения депрессии у пожилых пациентов городской реабилитации, направленной на лечение депрессии среди гериатрических пациентов домов престарелых, получающих реабилитационные услуги (например, Лихтенберг и др., 1998). Персонал, не занимающийся вопросами психического здоровья (т. е. эрготерапевты), проводит вмешательство в течение примерно восьми недель. Каждая сессия включала обучение релаксации и визуализации, мониторинг настроения, положительное подкрепление для прогресса и участие в приятных событиях в соответствии с ответами на PES. В небольшом рандомизированном исследовании (N = 14) Суд и коллеги сравнили участие в GWP со стандартной эрготерапией среди жителей домов престарелых. Исследование продемонстрировало осуществимость программы GWP в условиях дома престарелых, а различия в тяжести депрессии между контрольной группой и группой GWP находились в предполагаемых направлениях, хотя и не были статистически значимыми. В отличие от акцента на условиях дома престарелых, Тери и коллеги (1997) провели рандомизированное клиническое исследование среди пожилых людей, проживающих в обществе, с депрессией и деменцией. Диады пациента и опекуна (N = 72) были случайным образом распределены на состояние BA, состояние решения проблем опекуном, контроль листа ожидания или обычный уход. Протокол BA из девяти сеансов включал как пациента, так и опекуна и подчеркивал необходимость обучения опекунов, чтобы помочь увеличить приятные события и изменить обстоятельства, которые поддерживают депрессию. Оба поведенческих условия (BA и решение проблем) продемонстрировали превосходство над контрольными условиями в улучшении симптомов депрессии и диагностики в конце вмешательства. Опекуны также улучшили свои собственные симптомы депрессии. Достижения пациентов и опекунов сохранялись в течение шестимесячного наблюдения.

Кихано и коллеги разработали общественную программу Healthy IDEAS (Выявление депрессии, Расширение возможностей для пожилых людей; Кихано и др., 2007). Эта шестимесячная программа состоит из четырех компонентов (оценка, обучение, направление и BA) и осуществляется посредством личных и телефонных сессий менеджерами по работе с клиентами из общественных агентств (по сравнению со специалистами по психическому здоровью).

В большом открытом исследовании с участием немощных пожилых людей с высоким риском (N = 94) участие в Healthy IDEAS было связано с улучшением как тяжести депрессии, так и боли.

На другом конце возрастного спектра Кларк и коллеги (1995, 2001) разработали вмешательства для профилактики депрессии у подростков на основе CWD, хотя некоторые из этих вмешательств эволюционировали, чтобы включать компоненты когнитивной терапии (например, Garber et al. 2009). Аналогичным образом, Макколи и коллеги (2011) исследуют адаптированную версию современной модели BA среди подростков с депрессией, которая включает больший акцент на сотрудничестве с членами семьи, а также более структурированные домашние задания и формы мониторинга. В настоящее время проводится предварительное рандомизированное исследование, сравнивающее этот подход с обычным уходом. Руджерио и коллеги (2005) также описали положительное течение BA у 17-летней девочки в приемной семье с депрессивными симптомами.

Расширение охвата поведенческой активации на группы населения этнического, расового и гендерного разнообразия

Муньос и коллеги из больницы общего профиля Сан-Франциско провели обширную работу по адаптации подхода CYD к многокультурному населению государственного сектора, уделяя особое внимание испаноговорящим латиноамериканцам (Le et al. 2010,

Munoz et al. 1997, Munoz & Mendelson 2005, Organista et al. 1994, Perez & Munoz 2008). Кантер и коллеги (2010) также изучают применение BA с латиноамериканскими популяциями. Они сообщают, что BA может иметь особое значение для клиентов из этнических меньшинств с депрессией, учитывая относительный акцент в BA на контекстуальных переменных окружающей среды (например, безработица, перемещение), а не на внутренней индивидуальной патологии. Такая работа основывается на более ранних исследованиях с пациентами из Пуэрто-Рико (Comas Diaz 1981). Кроме того, недавние исследования случаев также подчеркивают перспективность модифицированной формы BA с латиноамериканским населением (Kanter et al. 2008, Santiago-Rivera et al. 2008). Недавнее небольшое открытое исследование (N = 10) сообщило о положительных результатах для удержания и улучшения тяжести депрессии для культурно и лингвистически адаптированной формы BA, проводимой двуязычными врачами в общественной клинике психического здоровья (Kanter et al. 2010).

Несколько исследователей также изучают расширения для недостаточно изученных групп женщин с депрессией. В частности, расширение курса CWD для перинатальных женщин и матерей маленьких детей было в центре внимания. Исследование веб-модификации курса CWD для матерей детей с депрессией в программах Head Start недавно было завершено Шибером и коллегами, а веб-модификация CWD для послеродовой депрессии в настоящее время проводится Данахером и коллегами. Эти исследования основаны на более ранней работе Мигера и Милгрома (1996) по расширению курса CWD на перинатальные популяции и работе по профилактике послеродовой депрессии Муньоса и коллег (Munoz ̃et al. 2001a,b; 2007). Димиджан и коллеги начинают многоцентровое исследование BA, назначаемого в акушерских клиниках, по телефону или на дому для женщин с перинатальной депрессией.

Расширение охвата Поведенческой Активации с использованием инновационных форматов проведения

Потенциал широкого распространения был одним из отличительных признаков интереса к BA. Фактически, некоторые из самых ранних работ по моделям BA подчеркивали распространение среди традиционно не охваченных групп населения, включая расовые и этнические меньшинства, как обсуждалось ранее, а также географически не охваченных лиц (например, Padfield 1976). Недавние работы показывают, что относительная экономия BA по сравнению с другими психотерапией, основанной на доказательствах, может быть особенно благоприятной для распространения с использованием новых форматов доставки. Исследования изучали использование кратких групповых форматов, телефонной доставки, библиотерапии и Интернета. Кроме того, исследователи изучают способы эффективного обучения врачей или использования парапрофессионалов для предоставления BA. В целом, эти исследования подчеркивают новые форматы как средство расширения доступа к лечению, основанному на доказательствах.

Некоторые исследователи начинают изучать использование BA в кратких форматах или с групповыми моделями. Недавнее исследование сравнило протокол BA с одним сеансом с контрольной группой без лечения среди студентов колледжа с умеренными симптомами депрессии (Gawrysiak et al. 2009). После вмешательства с одним сеансом следовали две недели активационных заданий, которые участники, по их словам, выполняли на высоком уровне (примерно 72% назначенных видов деятельности). Состояние BA продемонстрировало значительно большее улучшение депрессии и доступ к вознаграждению в окружающей среде по сравнению с контрольным состоянием. Хотя степень, в которой эти результаты распространяются на другие группы населения, неизвестна, потенциальные перспективы кратких вмешательств BA явно заслуживают внимания. Другое недавнее исследование изучало предоставление BA в групповом формате. Портер и коллеги (2004) исследовали осуществимость этого формата в небольшом рандомизированном исследовании, проведенном в условиях сельских общинных центров психического здоровья. Все участники соответствовали критериям большого депрессивного расстройства и были рандомизированы в группу BA или контрольную группу из списка ожидания, при этом результаты предполагали многообещающее улучшение симптомов депрессии. Houghton et al. (2008) провели неконтролируемое испытание группового лечения BA на основе руководства по самопомощи Addis & Martell (2004) и теоретически конгруэнтных вмешательств на основе терапии принятия и приверженности (Hayes et al. 1999) с 42 участниками. Групповое вмешательство было принято пациентами и оказалось эффективным в улучшении симптомов депрессии, о которых сообщалось самостоятельно, что еще раз подтверждает важность будущих, более строго контролируемых исследований группового лечения BA. Раннее исследование Brown & Lewinsohn (1984) использовало реализацию BA посредством телефона, при котором терапевты звонили пациентам еженедельно, чтобы узнать, как у них дела, что им может понадобиться, какие проблемы они испытали и т. д. Сеансы длились от 10 до 60 минут. Условие реализации BA с помощью телефона было таким же эффективным, как два активных лечения, и превосходило контрольную группу с листом ожидания. Это исследование стало ранним предшественником обширной работы, в которой изучалось применение когнитивно-поведенческой терапии депрессии по телефону (например, Mohr, 1995), и подчеркивает потенциальную ценность реализации ПА по телефону.

Форматы библиотерапии также были в центре внимания. Книга CYD была протестирована Скогином и др. (1989) в рандомизированном контролируемом исследовании, в котором она использовалась в качестве поведенческого библиотерапевтического вмешательства и сравнивалась с когнитивным библиотерапевтическим вмешательством и контролем листа ожидания. Книга CYD и условия когнитивной библиотерапии привели к значительно большему снижению подавленного настроения, чем контроль листа ожидания, и не отличались друг от друга, преимущество, которое сохранялось в течение двухлетнего наблюдения. Упрощенная версия подхода к управлению настроением, основанная на увеличении приятных занятий, также использовалась в исследовании по отказу от курения, проведенном по обычной почте с испаноговорящими курильщиками (Муньос и др., 1997). Исследование сравнивало ранее протестированное руководство по отказу от курения с руководством и вмешательством Tomando Control de su Vida (Возьми под контроль свою жизнь), основанным на CYD, причем комбинированное условие дало удвоение показателя отказа от курения. Это вмешательство было включено в веб-сайт Национального института рака как одна из его программ вмешательства, проверенных исследованиями (Programa Latino para Dejar de Fumar; http://rtips.cancer.gov/rtips/programDetails.do?programId=105455).

В серии исследований также изучалось использование средств массовой информации для распространения вмешательств BA. В 1978 году, когда было опубликовано первое издание CYD, Арт Улен, врач, создающий программы, связанные со здоровьем, для телевизионной сети NBC, связался с авторами и предложил подготовить серию из 10 четырехминутных сегментов для показа в новостной программе по всей стране. Сегменты были созданы и транслировались по телевидению, и, когда они показывались в районе Сан-Франциско, оценивались с помощью телефонных опросов случайной выборки жителей Сан-Франциско до и после двухнедельного периода, когда сегменты транслировались. Результаты показали, что у людей с изначально высокими показателями симптомов депрессии, посмотревших фрагменты, после оценки были значительно более низкие показатели, чем у тех, кто не смотрел фрагменты (Муньос и др., 1982)..

Хотя это исследование не было рандомизированным, оно предоставило доказательства того, что навыки, преподаваемые в книге CYD, были связаны с клинической пользой при широком распространении с использованием средств массовой информации.

Также был разработан и протестирован ряд адаптаций интернет-медиа. Были исследованы веб-расширения с использованием BA с подростками (Van Voorhees et al. 2009) и курса CWD со взрослыми с симптомами депрессии (Warmerdam et al. 2008) и пожилыми людьми (Spek et al. 2007, 2008). Муньос и коллеги адаптировали книгу CYD как часть интернет-интервенции по прекращению курения, которая в настоящее время тестируется в серии всемирных рандомизированных контрольных испытаний на испанском и английском языках; на сайт зашли более 800 000 посетителей из более чем 200 стран, и более 60 000 из них подписали согласие и приняли участие в исследованиях результатов. Показатели отказа от курения составили 20–21% за 12 месяцев (Munoz et al. 2009) и достигли 26% за шесть месяцев (Munoz et al. 2006), что сопоставимо с показателями, связанными с никотиновым пластырем. Более того, руководства SFGH по профилактике и лечению депрессии в настоящее время адаптируются для исследований профилактики и лечения депрессии через Интернет, а курс «Матери и дети» в настоящее время тестируется в интернет-исследовании. Приложение для iPhone (UCSF SFGH Stop Smoking), использующее вмешательство по управлению настроением, направленное на повышение активности, было запущено и доступно через iTunes.

Кроме того, в 2004 году в рамках Программы исследований психического здоровья латиноамериканцев Калифорнийского университета в Сан-Франциско/SFGH был создан Центр исследований мирового здравоохранения в Интернете. Центр занимается систематической разработкой научно обоснованных вмешательств в Интернет для устранения пробелов в нашей базе знаний. Процесс направляется сеткой, состоящей из столбцов, представляющих проблемы со здоровьем (курение, депрессия, диабет, боль и т. д.), и строк, представляющих языки (английский, испанский, китайский и т. д.). Центр фокусируется на нацеливании ячеек в этой сетке, представляющих проблемы со здоровьем, которые были недостаточно изучены и для которых когнитивно-поведенческие вмешательства могут быть полезны.

Методы реализации также расширяются за счет использования таких технологий, как MP3-плееры (например, запись сообщений о депрессии вручную, чтобы пациенты могли слушать их в течение всей недели) и текстовые сообщения (чтобы пациенты могли отслеживать свое настроение, уровень активности и мысли в течение всей недели) (Aguilera et al. 2010). Цель этих инновационных методов распространения через Интернет — способствовать сокращению различий в состоянии здоровья во всем мире (Munoz 2010).

Наконец, исследователи изучают использование Интернета для обучения врачей, чтобы они стали компетентными практиками BA. Осуществимость и предварительные результаты использования формата онлайн-обучения для обучения врачей основным принципам и стратегиям BA были проверены в недавнем пилотном исследовании с многообещающими результатами (Dimidjian et al. 2011). Более того, как обсуждалось ранее, большая часть работы с пожилыми людьми эффективно использовала специалистов непсихиатрического здоровья для оказания помощи. Последующая итерация курса DepressionPrevention для отказа от курения также использовала консультантов уровня магистра (например, Hall et al.1994). Версия руководства по групповой терапии CBT 2000 года (основанная на CYD; Munoz et al. 2000a, p. vi) была адаптирована для применения консультантами по злоупотреблению психоактивными веществами для групп лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами и алкоголем, с обнадеживающими результатами (Osilla et al. 2009). Наконец, Экерс и коллеги (2011) сообщили о многообещающих результатах рандомизированного клинического исследования с использованием неспециалистов для внедрения BA с пациентами с депрессией, а Каллен и коллеги (2006) сообщили о благоприятных результатах исследования BA с использованием аспирантов-клиницистов. Эти исследования предполагают, что BA может поддаваться широкомасштабной адаптации посредством использования новых методов обучения врачей-психиатров или опоры на ряд лиц, средства массовой информации или Интернет для предоставления услуг, как предполагают Кристенсен и др. (1978).

В следующей заключительной части мы разберем, то какие именно механизмы изменения предлагает BA и будущее Поведенческой активации.

Материал подготовлен «Поведенческая активация: keep going».
Перевод: Илья Розов, Елена Алоец.
Все права на перевод данной статьи получены от авторов: "The Origins and Current Status of Behavioral Activation Treatments for Depression"
Sona Dimidjian,Manuel Barrera Jr., Christopher Martell,Ricardo F. Munoz, and Peter M. Lewinsohn.
Копирование без ссылки на источник запрещено.
Поддержите проект, подписавшись на наш Патреон или Бусти и получите доступ к хабу полезных материалов.

История развития и современное состояние метода поведенческой активации для лечения депрессии (4 часть)

2025-04-17T08:07:20.767Z

В последнее десятилетие наблюдается возрождение интереса к поведенческим вмешательствам при депрессии. Эта современная статья основывается на работах Левинсона и его коллег, которые заложили основу для будущей клинической практики и науки. Таким образом, в этом обзоре кратко излагаются истоки поведенческой модели депрессии и подхода к лечению и профилактике депрессии, основанного на поведенческой активации (ПА). Мы уделяем особое внимание первоначальной работе Левинсона и его коллег, эволюции этой работы и связанным с ней современным исследовательским инициативам, таким как инициатива, возглавляемая Джейкобсоном и его коллегами. Мы рассматриваем различные способы, с помощью которых с течением времени изучалась ПА, и ее новое применение к широкому кругу групп населения и проблем. В заключение мы рассмотрим важные направления будущих исследований.

Первая часть здесь
Вторая часть здесь
Третья часть здесь

Клинические основы: подходы к лечению депрессии на основе поведенческой активации

Подход ПА как к лечению определяется, наиболее фундаментально, опорой на принципы поведенческой модели и эксклюзивный акцент на изменении поведения. Со времени проведения фундаментальной работы Левинсона и коллег в 1970-х годах, многочисленные группы исследователей, включая членов оригинальной команды Левинсона и независимые исследовательские группы, сформулировали и изучили конкретные версии ПА. Две широкие линии исследований возникли первоначально из первоначальной модели поведения депрессии Левинсона. Одна линия, выведенная из рандомизированного контролируемого испытания, проведенного в университете Орегона Цейсом и другими (1979), пришла к выводу, что приятные мероприятия, социальные навыки и когнитивные подходы были сопоставимы по эффективности и заслуживали интеграции. Эта работа привела к книге самопомощи "Control Your Depression" (CYD) (Lewinsohn et al. 1978), которая впоследствии привела к курсу "Coping with Depression" и руководствам "San Francisco General Hospital". Другой линией, выведенной из исследования результата, касающегося лечения, конкретно описанных как поведенческая активация. Основной инициатором этого исследования была работа Jacobson et al. (1996, Gortner et al. 1998) Предполагая, что поведенческий подход может стоять сам по себе и не был более эффективным с добавлением когнитивных методов. Параллельные работы Хопко и коллег аналогично поддерживали самостоятельный статус подхода ПА к депрессии (Hopko et al. 2003a). Здесь мы кратко обобщаем основные подходы к лечению ПА и их эволюцию в течение времени. В следующем разделе мы подробно излагаем эмпирические исследования, которые распространяют эти основные подходы на различные группы населения и условия.

"Контролируй Свою Депрессию" (Control Your Depression).

Первоначально опубликованный в 1978 году и пересмотренный в 1986 году, CYD (Lewinsohn et al. 1978) был написан как руководство по самопомощи, основанное на вмешательствах, использованных в основополагающем исследовании результатов лечения, проведенном Lewinsohn и его докторантами (Zeiss et al. 1979).

Это исследование было рандомизированным контролируемым испытанием, сравнивающим три метода лечения, которые были специально нацелены только на одну из трех потенциальных целей: (a) увеличение приятных занятий, связанных с настроением, (b) повышение уверенности в себе, положительного социального воздействия и социального взаимодействия и (c) изменение познания для увеличения ментальных подкреплений для улучшения внутренней реальности пациентов. Пациенты проходили индивидуальную терапию три раза в неделю в течение четырех недель, либо в качестве немедленного лечения, либо после месячной задержки. Те, кто получал немедленное лечение, были менее подавлены при пост-оценке, чем те, кто получал отсроченное лечение, без каких-либо различий между тремя типами лечения. Пациенты, у которых наблюдалось улучшение в каждом состоянии лечения, также продемонстрировали изменения по всем предполагаемым целям (деятельность, межличностные переменные и познание), а не только по тем, которые явно затрагивались подходом к лечению.

Авторы пришли к выводу, что все три метода лечения могли вызвать изменение в самоэффективности (Bandura 1977a) и что методы лечения, которые соответствуют следующим критериям, должны быть эффективными в преодолении депрессии:

(a) начинаться с хорошо спланированного, убедительного обоснования;

(b) обеспечивать обучение навыкам, которые эффективны, имеют личное значение и соответствуют обоснованию;

(d) поощрять пациента приписывать улучшение настроения использованию этих навыков (Zeiss et al. 1979, стр. 437–438).

Таким образом, компоненты лечения в CYD включают четкое описание депрессии и обоснование лечения на основе теории социального обучения, акцент на разработке плана читателем и признание важности принятия решения о шагах, которые необходимо предпринять в будущем для текущего восстановления и профилактики рецидивов у человека с депрессией. Было представлено несколько наборов навыков, включая создание личного плана, релаксацию, увеличение приятных занятий, социальные навыки, контроль мыслей, конструктивное мышление и методы самообучения. Главы о приятных занятиях посвящены тому, как собирать исходные данные, определять индивидуальный набор приятных занятий для увеличения, ставить конкретные цели, заниматься самовознаграждением и самооценкой, а также контролировать и изменять план с течением времени. Главы о социальных навыках посвящены тому, как действовать напористо, социально искусными способами и как использовать самоконтроль прогресса и самовознаграждение. В главах, посвященных контролю мыслей, используются различные методы, включая самооценку моделей мышления, прерывание мыслей, время для беспокойства, мысли, приносящие самовознаграждение, когнитивную реструктуризацию, использование метода Альберта Эллиса A-B-C для оценки и оспаривания негативных мыслей (Ellis 1962, Ellis & Harper 1961) и методы самообучения (Meichenbaum 1974).

Курс по борьбе с депрессией (The Coping with Depression Course)

Написанный для врачей и опубликованный в 1984 году, курс «Как справиться с депрессией» (CWD) был задуман как групповое лечение депрессии или как психообразовательный подход к работе с сообществом. Курс состоит из 12 двухчасовых сессий, которые проводятся в течение восьми недель.

Первоначальные сессии проводились дважды в неделю, чтобы способствовать вовлечению в лечение и созданию альянса между группой и терапевтом. Было выдвинуто предположение о том, что ограниченное количество сессий позволит максимально повысить вероятность того, что участники будут вовлечены в процесс и работать над своими проблемами. Курс также включал последующие сессии, называемые «встречами выпускников», которые проводились через месяц и шесть месяцев.

Курс CWD начинается с двух сессий, определяющих основные правила лечения и дающих инструкции по социальному обучению в отношении депрессии и модели для изменения.

За этими ориентировочными сессиями следуют восемь сессий, посвященных навыкам обучения в четырех областях: увеличение релаксации, увеличение приятных занятий, изменение негативных познаний, улучшение социальных навыков.Участники начинают с изучения основных принципов разработки плана самоизменения, а затем изучают методы релаксации.

Поведенческие стратегии состоят из мониторинга влияния определенных занятий на настроение и затем разработки плана по увеличению приятных занятий.
Сессия, посвященная негативному мышлению, объясняет, как мысли могут быть вознаграждены и наказаны, и обучает базовой модели ABC для понимания последствий определенных мыслей и убеждений, взятой из рационально-эмоциональной терапии (Эллис и Харпер, 1975).
Сессии, которые фокусируются на когнитивных изменениях, объясняют важность конструктивного внутреннего диалога, а также используют поведенческие стратегии, такие как планирование «времени для беспокойства» и остановка мыслей. Не предполагается, что у всех людей с депрессией плохие социальные навыки, но акцент делается на использовании эффективных социальных навыков и, в частности, на том, чтобы быть должным образом настойчивым.
Последние две сессии посвящены поддержанию результатов лечения и предотвращению рецидива. Ожидается, что участники курса выполнят домашние задания и соберут базовые и текущие данные, относящиеся к целевому навыку. Курс четко подчеркивает лучшее функционирование в жизни, а не просто лучшее самочувствие.

Курс также предоставляет определенную структуру сеанса для каждого из двухчасовых сеансов, которая включает в себя установление повестки дня для каждого сеанса, обзор предыдущего сеанса, предоставление обоснования для текущего сеанса и предварительный просмотр следующего сеанса и домашнего задания. Курс CWD, предназначенный для широкого использования в работе с общественностью, также включает рекомендации по рекламе и этическим соображениям, а также меры и формы самооценки, которые должны использовать участники.

Мануалы Сан-Франциско (The San Francisco General Hospital Manuals)

Примерно в то время, когда была опубликована книга CYD, Кристенсен и др. (1978) опубликовали структуру, призванную помочь структурировать методы для улучшения предоставления услуг в области психического здоровья.

В структуре рекомендовалось, чтобы в дополнение к профессионалам, предоставляющим лечение, область должна была расширить свое внимание на профилактические и поддерживающие вмешательства и вмешательства, предоставляемые агентами, не являющимися профессионалами, такими как парапрофессионалы (оплачиваемый персонал, обученный предоставлять определенные вмешательства под профессиональным наблюдением), партнеры (волонтеры, оказывающие поддержку тем, кому помогают), сверстники (лица, участвующие в взаимной поддержке), печать и атрибутика (электронные и другие методы предоставления вмешательств, такие как средства массовой информации и компьютеры).

Эта модель помогла структурировать эволюцию вмешательств, основанных на CYD, особенно в больнице общего профиля Сан-Франциско (SFGH), где Муньос руководил Программой исследований психического здоровья латиноамериканцев. Адаптации SFGH использовали перспективу «здорового управления реальностью» (Munoz 1996), которая была разработана в ответ на основные психосоциальные проблемы, с которыми сталкиваются пациенты государственного сектора (Le et al. 2010b). Этот подход четко укоренен в работе Lewinsohn и акценте на необходимости изменения частоты подкрепления в повседневной жизни людей для создания устойчивых изменений настроения. Он также основан на работе Bandura и ключевых концепциях самоэффективности и взаимного детерминизма; в частности, фокусируется на том, как пациенты и участники профилактики могут изменять свою внутреннюю (ментальную) реальность с помощью когнитивных методов и свою внешнюю (физическую) реальность с помощью поведенческих методов. Этот подход был адаптирован для использования с группами населения, которые культурно отличаются от тех, для которых он был разработан в Юджине, штат Орегон (Munoz & Mendelson 2005).

Первая крупная артикуляция этой новой исследовательской программы произошла с курсом профилактики депрессии (Munoz 1984). Книга CYD была адаптирована для использования в качестве восьми-сеансового вмешательства, направленного на профилактику серьезных депрессивных эпизодов среди населения первичной медицинской помощи государственного сектора. Курс профилактики депрессии использовался в первом рандомизированном контролируемом исследовании профилактики депрессии (Munoz & Ying 1993, Munoz et al. 1995). Этот курс также был адаптирован для профилактики послеродовой депрессии (курс для матерей и младенцев; Munoz et al. 2001, 2007) и для проведения через Интернет. Курс профилактики депрессии также был переведен на испанский, китайский, японский, корейский, немецкий, финский и голландский языки. Недавний метаанализ курса CWD как для профилактики, так и для лечения показывает, что он эффективен для обеих целей (Cuijpers et al. 2007a). Он также был протестирован на стационарных пациентах психиатрических больниц (Альварес и др., 1997) и был принят в качестве одного из вмешательств для исследования Международной сети по результатам депрессии в Финляндии, Республике Ирландия, Норвегии, Испании и Великобритании(Доурик и др., 1998, 2000).

Исследовательский проект по профилактике депрессии выявил большое количество пациентов первичной медицинской помощи с клинической депрессией в SFGH. В 1985 году в SFGH Муньос и участники программы обучения клинической психологии Серхио Агилар-Гаксиола и Джин Миранда основали клинику когнитивно-поведенческой депрессии.

Они адаптировали курс профилактики депрессии к 12-сеансовому руководству по лечению (Munoz et al. 1986, Mũnoz & Miranda 1986), разработанному для пациентов первичной медицинской помощи государственного сектора на испанском и английском языках. Руководство сохранило фокус CYD на действиях, людях и мыслях, с четырьмя сессиями, посвященными каждому из этих элементов. Впоследствии руководство использовалось Miranda и коллегами в серии исследований, показывающих его эффективность в рамках усилий по улучшению качества в клиниках первичной медицинской помощи (Wells et al. 2000, 2004) и в других учреждениях государственного сектора (Miranda et al. 2003). В 2000 году руководство было существенно пересмотрено (Munoz et al. 2000a,b). Был добавлен модуль из четырех сессий по депрессии и здоровью, а также обширное руководство для инструктора. Эти руководства доступны для бесплатной загрузки с веб-сайта Программы исследований психического здоровья латиноамериканцев UCSF/SFGH (http://www.medschool.ucsf.edu/latino/).

Современные подходы к поведенческой активации

Современный подход BA, сформулированный Якобсоном и коллегами (Dimidjian et al. 2007; Jacobson et al. 2001; Martell et al. 2001, 2010), изначально был разработан как часть усилий по выявлению активных ингредиентов когнитивной терапии депрессии (Beck et al. 1979). В частности, в 1996 году Якобсон и коллеги опубликовали исследование компонентного анализа, целью которого было выявление причинно-активных ингредиентов когнитивной терапии депрессии. В компонентном дизайне сравнивались три условия:
(a) только поведенческая активация
(b) поведенческая активация плюс когнитивная реструктуризация, ориентированная на автоматические мысли
(c) полный пакет когнитивной терапии, включая поведенческую активацию и когнитивную реструктуризацию, ориентированную на автоматические мысли и основные убеждения.

В то время преобладало мнение, что полный пакет когнитивной терапии превзойдет компоненты условий при остром лечении депрессии и профилактике рецидивов (Jacobson & Gortner 2000). Удивительно, однако, что наиболее экономное условие — только поведенческая активация — выполнялось так же, как и наиболее сложное условие — полный пакет когнитивной терапии. Это отсутствие существенных различий сохранялось не только для лечения острой большой депрессии (Jacobson et al. 1996), но и для профилактики рецидивов в течение двухлетнего периода наблюдения (Gortner et al. 1998).

На основе этих результатов компонент BA был сформулирован как независимое лечение, явно связанное с поведенческой моделью депрессии, сформулированной Левинсоном и коллегами, которая обеспечила основу для концептуализации случая и выбора конкретных поведенческих стратегий. BA сравнивали с когнитивной терапией и фармакотерапией в плацебо-контролируемом дизайне (Dimidjian et al. 2006). В этом исследовании BA показала сопоставимые результаты с фармакотерапией (пароксетином), даже среди пациентов с более тяжелой депрессией, и продемонстрировала более высокие показатели удержания. Как BA, так и фармакотерапия значительно превзошли когнитивную терапию среди пациентов с более тяжелой депрессией. Результаты последующего наблюдения снова продемонстрировали перспективность BA не только в отношении острых эффектов, но и профилактики рецидивов (Dobson et al. 2008). Эти результаты способствовали появлению доказательной базы для BA как жизнеспособного выбора лечения среди ряда доступных вариантов (включая антидепрессанты) и возродили интерес к клиническим исследованиям BA.

BA характеризуется гибким курсом, который начинается с презентации и обсуждения обоснования лечения, за которым следует сильный акцент на поведенческой оценке посредством мониторинга активности и настроения с целью определения целей для вмешательства. По сути, терапевты работают с клиентами, используя мониторинг, чтобы определить ингредиенты «поведенческого антидепрессанта».

Затем основная часть терапии использует структурирование и планирование активности для увеличения таких «антидепрессивных» видов деятельности и использует решение проблем для изменения контекстуальных проблем, которые могут вызывать или поддерживать подавленное настроение.

Заключительный этап лечения фокусируется на закреплении результатов лечения и планировании профилактики рецидивов. BA также включает существенный акцент на выявлении барьеров для активации, и когда возникают барьеры для активности, терапевты и клиенты оценивают функцию поведения и вырабатывают решения для будущих заданий по активации.

Фокус на барьерах часто подчеркивает поведение, которое функционирует как избегание. Клиенты могут вести себя таким образом, что это позволяет им избегать определенных контекстов, например, оставаться в постели допоздна, чтобы не идти на работу, или эмоций, например, употреблять вещества, чтобы не чувствовать грусти. Терапевты работают с клиентами, чтобы разбить действия на небольшие, достижимые задачи и предпринять постепенные шаги к приближению, а не избеганию. BA также сосредоточилась на нацеливании на процесс депрессивного мышления или размышления, который концептуализируется как скрытое поведение или как умственная деятельность, параллельная наблюдаемой физической активности. Чтобы противостоять размышлениям, клиентов учат либо заниматься решением проблем, либо использовать упражнения «внимания к опыту» (Martell et al. 2001), чтобы полностью вовлечься в деятельность, а не действовать автоматически во время размышлений.

В дополнение к подходу BA, сформулированному Якобсоном и коллегами, команда Лехуеза и коллег (2001, 2011) сформулировала подход BA, который также разделяет принципы поведенческой модели, использование поведенческих вмешательств и исключительную направленность на изменение поведения. Этот подход, поведенческое активационное лечение депрессии, основан на предположениях, что депрессия возникает, когда ценность подкреплений для депрессивного поведения увеличивается из-за изменения окружающей среды, а ценность подкреплений для недепрессивного поведения уменьшается (Hopko et al. 2003b). Протокол состоит из 8–15 сеансов, которые используют самоконтроль и планирование деятельности для достижения целей на основе иерархии деятельности, ранжированной от самой простой до самой сложной. Клиенты работают по иерархии до тех пор, пока не будут достигнуты еженедельные и конечные цели.

Хопко и коллеги (2003b) исследовали эту модель BA в сравнении с обычным лечением в стационарном психиатрическом учреждении, и результаты показали, что размер эффекта для улучшения тяжести депрессии при BA был большим и больше, чем тот, который наблюдался при обычном лечении. Последующие исследования, как обсуждается в следующем разделе, изучали этот подход в различных условиях и группах пациентов.

Резюме

Четыре основные программы исследований вмешательства были проведены после оригинальной работы Левинсона в 1970-х годах. Они включают в себя:
(a) исследование, приведшее к книге CYD
(b) исследование, основанное на курсе CWD
(c) исследование в SFGH, изначально вдохновленное курсом CWD
(d) исследование современных подходов BA, включая те, которые были сформулированы Якобсоном и коллегами, а также Хопко и коллегами.

Хотя некоторые из этих программ не были конкретно обозначены как «BA» во время их создания, а некоторые позже эволюционировали, включив акцент на когнитивной реструктуризации, мы классифицируем каждую в рамках исторической традиции исследований BA как лечения депрессии.

Более того, хотя иногда подчеркивались уникальные элементы подходов (например, BA против лечения поведенческой активации при депрессии), по нашему мнению, общие компоненты этих моделей затмевают различия.

В следующей части мы обсудим исследования поведенческой активации.

Материал подготовлен «Поведенческая активация: keep going».
Перевод: Илья Розов, Елена Алоец.
Все права на перевод данной статьи получены от авторов: "The Origins and Current Status of Behavioral Activation Treatments for Depression"
Sona Dimidjian,Manuel Barrera Jr., Christopher Martell,Ricardo F. Munoz, and Peter M. Lewinsohn.
Копирование без ссылки на источник запрещено.
Поддержите проект, подписавшись на наш Патреон или Бусти и получите доступ к хабу полезных материалов.

История развития и современное состояние метода поведенческой активации для лечения депрессии (Часть 3)

2025-04-10T08:07:38.011Z

В последнее десятилетие наблюдается возрождение интереса к поведенческим вмешательствам при депрессии. Эта современная статья основывается на работах Левинсона и его коллег, которые заложили основу для будущей клинической практики и науки. Таким образом, в этом обзоре кратко излагаются истоки поведенческой модели депрессии и подхода к лечению и профилактике депрессии, основанного на поведенческой активации (ПА). Мы уделяем особое внимание первоначальной работе Левинсона и его коллег, эволюции этой работы и связанным с ней современным исследовательским инициативам, таким как инициатива, возглавляемая Джейкобсоном и его коллегами. Мы рассматриваем различные способы, с помощью которых с течением времени изучалась ПА, и ее новое применение к широкому кругу групп населения и проблем. В заключение мы рассмотрим важные направления будущих исследований.

Первая часть здесь
Вторая часть здесь

Теоретические и эмпирические основы интегративной модели депрессии

Осознавая некоторые ограничения первоначальной поведенческой модели депрессии, Левинсон в 1985 году расширил первоначальную модель до интегративной модели депрессии (см. рис. 2).

Интегрированная модель учитывала как существование четырех основных моделей депрессии в то время (т.е. поведенческую, межличностную, когнитивную и биологическую модели), так и ограничения каждой из них в плане полного объяснения этиологии депрессии.

Предположив, что депрессия является гетерогенным расстройством, вызванным взаимодействием множества факторов, Левинсон и его коллеги утверждали, что для объяснения последних научных достижений необходима полезная модель депрессии, позволяющая четко сформулировать способ взаимодействия переменных, приводящий к возникновению депрессии, и генерировать новые приемлемые гипотезы.

Левинсон и его коллеги выделили 10 результатов предыдущих исследований депрессии, которые должны быть учтены в объяснительной модели:

(а) неоднородность депрессии в отношении характера симптомов и их тяжести, (b) центральное значение дисфории как единственного симптома, с которым сталкиваются почти все люди, страдающие депрессией,
(c) широкий спектр влияние депрессии на множество поведенческих и когнитивных областей,
(d) высокая распространенность депрессии среди населения в целом,
(e) взаимосвязь между возрастом и распространенностью депрессии (в то время предполагалось, что она является криволинейной),
(f) повышенный риск среди женщин и лиц, ранее перенесших депрессии,
(g) отсутствие различий между лицами, ранее страдавшими депрессией, и лицами, никогда не страдавшими депрессией, и возможная важность состояний, повышающих риск,
(h) ограниченный во времени характер депрессии, предполагающий, что существует множество путей выздоровления,
(i) потенциальная эффективность многих вмешательств и неспецифичность лечения,
(j) уникальная роль стресса и низкой социальной поддержки как провоцирующих факторов.

Центральные компоненты

В соответствии с заявленными целями полезной модели депрессии, интегративная модель отражала большую сложность взаимосвязи между когнитивными способностями, поведением и настроением. В частности, Левинсон и его коллеги объяснили, что “мы бы сказали, что прошлые когнитивные модели и модели подкрепления предлагали слишком упрощенные взгляды; в частности, мы утверждаем, что, хотя в когнитивных моделях слишком большое внимание уделялось когнитивным диспозиционным факторам, в моделях подкрепления, в свою очередь, слишком большое внимание уделялось ситуационным факторам” (Lewinsohn et al., 1985a, стр. 343). Например, ранние исследования PES были направлены на проверку предсказаний о положительном подкреплении. Критика определения подкрепления в терминах приятных событий высказывалась как исторически (Sweeney et al., 1982), так и совсем недавно (обзор см. в Abreu & Santos, 2008). Эмпирически, в проспективных исследованиях, проведенных Левинсоном и его коллегами, PES не предсказывал возникновение депрессии и не объяснял в достаточной степени гендерные различия в эпизодах депрессии (Amenson & Lewinsohn, 1981, Lewinsohn et al., 1988). Подобные исследования помогают осознать необходимость пересмотра поведенческих норм подхода к депрессии.

Цель интегрированной модели состояла в том, чтобы объяснить взаимосвязанную природу диспозиционных (включая когнитивные) факторов и факторов окружающей среды. Как показано на рисунке 2, стрессоры окружающей среды (А) были определены в качестве основных факторов, запускающих депрессогенный процесс. Это утверждение продолжает подтверждаться эмпирически (Lewinsohn et al., 1994, Risch et al., 2009). Стрессовые факторы, такие как смерть близкого родственника, инвалидизирующее физическое заболевание или серьезные неудачи в достижении важных целей, могут нарушить поведенческий репертуар человека, включая взаимодействие с другими людьми, работу и другие рутинные действия, и привести к первоначальному негативному эффекту (В). Степень, в которой эти изменения вызывают депрессию, зависит от степени, в которой они уменьшают положительное подкрепление или усиливают аверсивный контроль (С). Усилия, направленные на то, чтобы справиться с последствиями стрессоров, также включены в модель, и предполагается, что неудачи в воздействии на стрессор с помощью таких усилий повышают концентрацию внимания на себе (D). Предполагается, что сочетание повышенного внимания к себе (D) и дисфории (E) приводит к когнитивным, поведенческим и эмоциональным коррелятам депрессии (F), которые сами по себе способствуют поддержанию и усугублению депрессивных состояний. Наконец, на все этапы процесса влияют как индивидуальные факторы уязвимости, так и факторы уязвимости в окружающей среде (G), такие как пол, возраст, предшествующий анамнез, низкие навыки преодоления трудностей, повышенная чувствительность к вызывающим отвращение событиям, бедности, самосознанию, доступности депрессивной самооценки, высокой степени межличностной зависимости и присутствию в доме маленьких детей. Поведенческая реакция других людей в вашем окружении также была выделена в качестве потенциального фактора уязвимости. Наконец, продолжительность и тяжесть депрессивных эпизодов были определены как зависящие от циклов обратной связи между различными элементами модели, что позволяет предположить возможность “порочных” или “доброкачественных” циклов, способствующих усугублению или обращению вспять депрессогенного процесса.

На повышенное внимание Левинсона к роли познания в интегративной модели отчасти повлияло сотрудничество с командой его аспирантов. Хотя Левинсон с самого начала включал когнитивные способности в качестве подкрепляющих и наказывающих действий (например, “Думать о чем-то хорошем в будущем” - это пункт в PES), до тех пор, пока Левинсон не начал работать с Муньосом, который присоединился к его команде в качестве аспиранта в 1975 году, когнитивные способности явно не рассматривались как часть PES.. Муньос начал свое обучение в аспирантуре у Левинсона, на которого большое влияние оказала работа с Альбертом Бандурой, его студентами и коллегами в Стэнфорде.

Бандура и его коллеги, в рамках того, что тогда было известно как теория социального научения (1977а; позже было описано как социально-когнитивная теория; Бандура, 2001), распространяли поведенческие подходы на “скрытое поведение”, то есть на мысли, воспоминания, ожидания и другие когнитивные процессы (Махони, 1970). Хомм (Homme, 1965) ввел термин “покровители” для обозначения “оперантов разума”. Тематические исследования, опубликованные в журнале Behavior Therapy, были специально посвящены “самоуправлению скрытым поведением” (Mahoney, 1971) или “согласованному контролю самооценочных реакций при лечении депрессии” (Todd, 1972).

Подход, которого придерживается Муньос в своей диссертации, отражает эту точку зрения: “Мышление — это поведение, это то, что человек делает. Мышление может обладать свойствами стимула... Оно также может обладать свойствами оперантного реагирования... . Человек может думать, не осознавая, что он думает, точно так же, как он может действовать, не осознавая, что он действует... . Здесь предполагается, что скрытое поведение и открытое поведение легче всего видоизменяются, когда они осознаются... .

Скрытые события представляют собой совершенно особую среду... человек может в любой момент изменить свою внутреннюю среду... Эта пластичность делает внутреннюю среду потенциально важным источником адаптивного влияния” (Муньос, 1977, с. 9-11).

Результаты исследований, направленных на проверку того, действительно ли люди, страдающие депрессией, сообщают о более низких уровнях самоусиливающихся когнитивных способностей и более высоких уровнях когнитивных способностей, связанных с самонаказанием, подтвердили эту гипотезу (Lewinsohn et al., 1982, Munoz, 1977). Аналогичные результаты были получены, когда познание было операционализировано как ожидания (согласно гипотезе Бека о том, что люди с депрессией имеют негативные представления о себе и мире) и как “иррациональные убеждения” (согласно модели Эллиса) (Lewinsohn et al., 1982, Munoz, 1977). Для учета таких сложностей была предложена интегративная теория депрессии. Негативные когнитивные способности (F на рисунке 2) были концептуализированы как ведущие к предшествующим событиям (A) (т.е. событиям, вызывающим депрессию) и как предрасполагающие факторы уязвимости (G).

Работа над поведенческими подходами к депрессии заложила ценную основу для понимания причин и поддерживающих факторов депрессии и возможных целей для вмешательства. Возвращение к этим историческим корням важно для освещения исследований, которые часто игнорируются в современных дискуссиях о депрессии. Кроме того, это обсуждение иллюстрирует эволюцию поведенческих подходов к лечению депрессии с течением времени, выделяя ключевые элементы ранних моделей и способы, с помощью которых такая работа проложила путь для современных и будущих работ.

Связь поведенческой модели с другими концептуальными моделями депрессии

В своем ретроспективном отчете о развитии поведенчески-ориентированных подходов Бандура (2004) описывает реакцию в этой области в драматических выражениях. Он объясняет: “Преобразующие изменения последовали за предсказуемой последовательностью всех плодотворных инноваций. Первой реакцией было прямое неприятие. Поведенческая терапия считалась не только поверхностным методом устранения симптомов, но и опасным” (2004, с. 617). Хотя, конечно, не все воспринимали новые поведенческие подходы как потенциально вредные, нет сомнений в том, что они сильно отличались от преобладающей модели депрессии, предложенной психодинамической теорией. Поведенческая модель депрессии рассматривалась в первую очередь в связи с этой теорией, и первые презентации поведенческой модели часто касались основных психодинамических конструктов, представляя их в альтернативных поведенческих формулировках. Со временем когнитивные модели депрессии приобрели известность и все чаще становились ключевыми ориентирами для поведенческой модели. Здесь мы обсудим связь поведенческого подхода к депрессии с каждой из этих основных альтернативных моделей депрессии.

Психодинамическая модель депрессии

Психодинамическое понимание депрессии сосредоточено на фиксациях на стадиях, во время которых индивид полагается на внешние источники для регулирования самооценки (например, раннее развитие), или в периоды времени, когда чувство вины вызывает регресс к таким ранним стадиям (Феничел, 1945). Психодинамическая позиция предполагала, что депрессии следовали либо за переживаниями, которые приводили к потере самоуважения, либо за потерей внешних ресурсов, которыми располагал индивид надеялся, что это поддержит или повысит самооценку.(Fenichel 1945).

Идея “внешних источников”, по-видимому, напоминает идею доступа к подкреплениям в окружающей среде, однако психодинамическая модель подчеркивает важность внутреннего развития самооценки, а не опоры на внешние источники. Поведенческая модель представляет собой радикальный отход от преобладающих психодинамических взглядов на депрессию.

В отличие от психодинамического акцента на понятии самоуважения, поведенческая модель не подчеркивала центральную роль самоуважения или его потерю. Фактически, Флиппо и Левинсон (Flippo & Lewinsohn, 1971) опровергли предполагаемую роль самооценки, приведя результаты, которые не подтвердили гипотезу, что участники, находящиеся в депрессии, по сравнению с не находящимися в депрессии, будут демонстрировать большее ухудшение самооценки в ответ на опыт неудачи. Хотя люди, страдающие депрессией, действительно демонстрируют большую восприимчивость к аверсивным переживаниям, чем люди, не испытывающие депрессию, (Lewinsohn et al., 1973), было мало доказательств в поддержку того, что концепция “самооценки” является центральной.

Психодинамическая модель депрессии также включала идею о том, что враждебность, первоначально направленная на других, которые не удовлетворяли нарциссическим потребностям пациента, была перенаправлена против эго через процесс интроекции (Фенихель, 1945). Таким образом, идея о том, что депрессия определяется как гнев, направленный против самого себя была доминирующей в психодинамической концепции . Другие психодинамические модели также предлагали различные типы депрессии, включая зависимый тип и самокритичный тип (Blatt, 1974, Blatt et al., 1982). Поведенческая модель депрессии учитывала многие из этих основных психодинамических положений, делая акцент на графиках подкрепления. Ферстер писал, в основном, в соответствии с психодинамическими концепциями, и его работы повлияли на раннее мышление Левинсона, который работал с ним в медицинском центре университета Индианы. Согласно с Ферстером (1974), “низкая частота позитивно подкрепленного поведения в репертуаре депрессивного человека может увековечить неполноценность или искаженное восприятие окружающей среды” (стр. 35). Ферстер утверждал, что для депрессивного клиента характерно снижение частоты различных видов позитивно подкрепленной деятельности. Феничел выдвинул теорию о неспособности развить самооценку независимо от зависимости от внешних источников. Аналогичным образом Ферстер (1981) объяснил, что раннее окружение, в котором отсутствует постоянное положительное подкрепление, может привести к вербальному поведению, которое было скорее реакцией избегания на депривационный режим индивида , чем реакцией на присутствие слушателя, который мог бы “способствовать бедствию” (стр. 185). Таким образом, Ферстер не апеллировал к концепции низкой самооценки, а скорее к ограниченному поведенческому репертуару, который не позволял индивиду взаимодействовать со своим окружением таким образом, чтобы поведение было позитивно подкреплено. Ферстер утверждал, что люди, страдающие депрессией, реагируют на это, исходя из чувства нужды, что временно приносит облегчение, но в конечном итоге закрепляет поведение избегания.

Ферстер также представил поведенческое объяснение психодинамического представления о враждебности по отношению к себе при депрессии. Он предположил, что негативные высказывания о себе являются результатом процесса контроля над поведением, которое, когда оно проявляется публично, например, в виде вспышек гнева, наказывается. Чтобы избежать наказания, индивид совершает поведение скрытно. Такое скрытое поведение поддерживается за счет негативного подкрепления, поскольку оно обеспечивает временное облегчение от стресса (Ферстер, 1981). К сожалению, такое скрытое поведение также приводит к ограничению репертуара, поддержанию модели активности или бездействия, которая не приводит к манипулированию окружающей средой таким образом, чтобы получить положительное подкрепление.

Аналогичным образом Левинсон и его коллеги описали явления низкой самооценки и пессимизма с точки зрения попытки человека описать неприятное эмоциональное состояние, которое он или она испытывает. Враждебность, которая считалась центральным аспектом депрессии в психодинамической теории как “гнев, обращенный вовнутрь”, с поведенческой точки зрения была описана как вторичная по отношению к низкой частоте положительных реакций подкрепления в взаимодействиях индивида со своим окружением (Lewinsohn, 1974). Левинсон, как и Ферстер, понимал, что проявление агрессивной реакции служит отчуждению других людей и ведет к дальнейшей изоляции; поэтому оно наказывается, и индивид “учится избегать проявления враждебных тенденций, подавляя их или вытесняя” (Lewinsohn, 1974, с. 161).

Когнитивные модели депрессии

Ранние работы Левинсона развивались в контексте двух возникающих когнитивных моделей депрессии. Работа Эллиса по рационально-эмоциональной поведенческой терапии (Ellis, 1962) была основана на том, что иррациональное мышление приводит к проблемным эмоциям и поведению. Работа Эллиса оказала сильное влияние на Левинсона, который адаптировал базовый метод Эллиса для работы с клиентами. В частности, Эллис учил, что буква “А” означает “активирующее событие” (событие, из-за которого человек испытывает стресс, например, когда его кто-то отвергает, он плохо справляется с заданием).

“С” - это эмоциональные последствия событий, которые включают в себя специфические эмоции (например, печаль, гнев) и неконструктивный разговор с самим собой (например, я должен был добиться гораздо большего успеха). “B” относится к убеждению относительно “А” (например, я неудачник, меня никто не любит). Под руководством Левинсона Муньос разработал методику самоотчета - опросник личных убеждений, который использовался в ранних исследованиях Левинсона (Lewinsohn et al. 1982) и перенял стратегии Эллиса (Ellis & Harper, 1961, 1975) и Кранцлера (Kranzler, 1974) для опровержения иррациональных убеждений и неконструктивного диалога с самим собой, а также для замены иррациональных убеждений более конструктивными.

Когнитивная модель депрессии, разработанная Беком, была сформулирована примерно в то же время, что и ранняя поведенческая модель. В частности, Бек и его коллеги (1979) предположили, что депрессия является результатом когнитивных искажений и что люди, страдающие депрессией, в частности, склонны воспринимать себя, мир и будущее в негативном ключе. Депрессивный образ мышления привел к тому, что человек неправильно воспринял большую часть своего опыта в способ, который подтвердил негативные убеждения. Эта модель бросила вызов поведенческой концепции депрессии, определив конкретные формы депрессогенного мышления как причинный фактор депрессии (Бек, 1967, Бек и др., 1979).

За последние четыре десятилетия было проведено огромное количество исследований ранних когнитивных моделей Бека и других связанных с ними когнитивных моделей, и многие исследования частично подтвердили это фактическими данными. Фактически, даже в ранних работах Левинсона и его коллег сообщалось о наличии когнитивных убеждений у людей, страдающих депрессией (Lewinsohn et al., 1982).

Участники, находящиеся в депрессии, имели негативные ожидания относительно настоящих и будущих событий, связанных с их личностью; в частности, у них были негативные ожидания относительно своей способности действовать в ситуациях, требующих компетентности. Это открытие согласуется с теорией самоэффективности Бандуры (1977b), а также с утверждением Рема о том, что люди, страдающие депрессией, меньше укрепляют себя и больше наказывают (Rehm, 1977).

Когнитивная модель послужила основой для разработки когнитивной терапии депрессии (Beck et al., 1979), которая включала поведенческие стратегии в качестве основного компонента. На самом деле, в начале когнитивной терапии большое внимание уделялось ПА, особенно пациентам с тяжелой депрессией. Однако в соответствии с акцентом на когнитивные способности как на основной этиологический фактор депрессии поведенческие стратегии используются не только с явной целью явного изменения поведения, но и как средство проверки мыслей и убеждений. Как объяснил Холлон (1999), “Ключевым моментом является то, что даже когда когнитивные терапевты фокусируются на поведении, они делают это в контексте более широкой модели, которая связывает эти действия с убеждениями и ожиданиями, из которых они проистекают, и рассматривает их как возможность проверить точность этих основополагающих убеждений” (стр. 306). Таким образом, хотя когнитивная терапия и ПА имеют много общих элементов, они расходятся в том, что касается убеждения как привилегированного причинного фактора депрессии и как важной терапевтической цели. Первоначальная поведенческая модель предполагала, что негативные когнитивные процессы сопровождают депрессию, но и то, что они не обязательно предшествуют депрессивному эпизоду. В интегративной модели (Lewinsohn et al., 1985a) была предложена цепочка событий, включающая факторы окружающей среды и предрасположенности. Как описано ранее, предполагалось, что предшествующие события были стрессовыми факторами окружающей среды, которые нарушали относительно автоматические модели поведения индивида. Когнитивные убеждения были концептуализированы как корреляты депрессии, которые могут способствовать сохранению и усугублению депрессивных состояний.

Такие проблемы могут иметь предшествующие причины и представлять собой предрасполагающие факторы уязвимости.

Резюме

Поведенческая активация была разработана в период, когда преобладающая парадигма делала упор на психодинамические конструкции и вмешательства, и его развитие внесло значительный вклад в трансформационный процесс, благодаря которому поведенческие подходы получили широкое распространение (Бандура, 2004).

Эта модель также была разработана параллельно с когнитивной теорией депрессии Бека, которая объединяет многие компоненты, но расходится в вопросе о причинно-следственной природе познания и важности воздействия на когнитивные процессы непосредственно во время лечения.

В следующей части мы перейдем к описанию метода поведенческая активация

Материал подготовлен «Поведенческая активация: keep going».
Перевод: Илья Розов, Елена Алоец.
Все права на перевод данной статьи получены от авторов: "The Origins and Current Status of Behavioral Activation Treatments for Depression"
Sona Dimidjian,Manuel Barrera Jr., Christopher Martell,Ricardo F. Munoz, and Peter M. Lewinsohn.
Копирование без ссылки на источник запрещено.
Поддержите проект, подписавшись на наш Патреон или Бусти и получите доступ к хабу полезных материалов.

История развития и современное состояние метода поведенческой активации для лечения депрессии (Часть 2)

2025-04-03T08:07:44.582Z

В последнее десятилетие наблюдается возрождение интереса к поведенческим вмешательствам при депрессии. Эта современная статья основывается на работах Левинсона и его коллег, которые заложили основу для будущей клинической практики и науки. Таким образом, в этом обзоре кратко излагаются истоки поведенческой модели депрессии и подхода к лечению и профилактике депрессии, основанного на поведенческой активации (ПА). Мы уделяем особое внимание первоначальной работе Левинсона и его коллег, эволюции этой работы и связанным с ней современным исследовательским инициативам, таким как инициатива, возглавляемая Джейкобсоном и его коллегами. Мы рассматриваем различные способы, с помощью которых с течением времени изучалась ПА, и ее новое применение к широкому кругу групп населения и проблем. В заключение мы рассмотрим важные направления будущих исследований.
Первая часть здесь

Разработка расписания приятных и неприятных мероприятий

Клинические исследования поведенческой модели депрессии потребовали измерения подкрепления, которое люди получают от своего естественного социального окружения. Левинсон и его коллеги хорошо знали, что в лабораторных парадигмах усвоенного поведения подкрепляющие события идентифицируются в мгновенных транзакциях по их влиянию на последующее поведение (см. Lewinsohn et al., 1979, с. 293-295). Тем не менее, для измерения подкрепления в естественной среде предполагалось, что приятные события будут обладать подкрепляющими свойствами и что самоотчеты людей о приятных событиях будут приблизительно соответствовать количеству полученного ими подкрепления. PES (график приятных событий), самооценочный показатель, состоящий из 320 пунктов, имел центральное значение в исследованиях фонда, которые проводились еще в 1971 году (MacPhillamy & Lewinsohn, 1982). Первоначальная выборка данных проводилась со студентами университетов; однако усилия по повышению достоверности содержания PES привели к проведению исследований с более разнообразными выборками взрослых, которые отмечали приятные события, и эти материалы впоследствии заменили оригинальные материалы, о которых сообщалось нечасто или которые имели низкую оценку привлекательности.

PES был чрезвычайно универсальным показателем. Он не только оценивал частоту событий за прошедший месяц, потенциальную ценность подкрепления событий (субъективные оценки приятности) и полученное подкрепление (соотношение приятности и частоты событий), но и использовался в качестве источника информации для составления расписания мероприятий. Расписания занятий представляли собой набор элементов PES, которые стали предметом особого внимания при проведении интервенций, направленных на усиление поддержки, которую клиенты, страдающие депрессией, получали в своей повседневной жизни (Lewinsohn & Youngren 1976, Lewinsohn et al. 1980).

Разработка PES, выведение подшкал и исследования по установлению психометрических свойств были обобщены в нескольких статьях (Hammen & Kratz, 1985, Lewinsohn et al., 1979, MacPhillamy & Lewinsohn, 1982). PES и графики активности использовались во многих исследованиях, проведенных Левинсоном и его коллегами при проверке положений теории поведения и лечебных процедур, основанных на этой модели.

UES - это показатель частоты и неприятия неприятных событий, состоящий из 320 пунктов, который аналогичен PES по своей структуре и развитию (Grosscup & Lewinsohn, 1980, Lewinsohn et al., 1985b, Lewinsohn & Talkington, 1979). При составлении заданий различным выборкам взрослых предлагалось: (а) перечислить события, которые они пережили, с высокой, средней и низкой степенью неприятности, и (б) самостоятельно отслеживать неприятные события, произошедшие в течение семидневного периода (Lewinsohn & Talkington, 1979). Концептуально, вызывающие отвращение события были связаны с депрессией с помощью нескольких механизмов (Lewinsohn et al., 1979).:

Вызывающие отвращение события наказывают за поведение, которое могло бы быть источником удовольствия, возникновение вызывающих отвращение событий вызывает дисфорию, а приятность приятных событий снижается, когда они происходят вскоре после вызывающих отвращение событий. Как и PES, UES использовался для создания подмножеств неприятных событий, которые ежедневно отслеживались для выявления вызывающих отвращение событий, наиболее тесно связанных с настроением (Grosscup & Lewinsohn 1980, Lewinsohn & Talkington 1979).

Связана ли депрессия с низким уровнем реагирования, обусловленным положительным подкреплением?

Возможно, наиболее фундаментальные утверждения ранних поведенческих моделей депрессии указывали на связь депрессии с низким уровнем реагирования - условным положительным подкреплением (см. рис. 1). Основные гипотезы заключались в том, что низкий уровень подкрепления был ключевым фактором и предпосылкой возникновения депрессии, что колебания подавленного настроения коррелировали с получением положительного подкрепления и что вызванное лечением увеличение положительного подкрепления привело к уменьшению депрессии.

В фундаментальных исследованиях, направленных на изучение этих ключевых утверждений, использовалось несколько стратегий. Один из подходов заключался в проведении домашних наблюдений за клиническими случаями, в ходе которых поведенческие взаимодействия между депрессивными клиентами и членами их семей кодировались для оценки характера проявляемого поведения и последствий этого поведения (Lewinsohn & Shaffer, 1971, Lewinsohn & Shaw, 1969). Статья Левинсона и Шаффера (Lewinsohn & Shaffer, 1971) стала яркой иллюстрацией поведенчески-ориентированного клинического исследования, в котором домашние наблюдения использовались для обоснования выбора целей вмешательства, оценки эффективности лечения и проверки теории. Описания случаев и данные домашнего наблюдения за пятью семьями показали, что партнер, находящийся в депрессии, получал меньше положительного подкрепления, чем партнер, не страдающий депрессией, во взаимодействии с семьей до начала лечения, и что условия подкрепления можно было изменить с помощью обратной связи с членами семьи и других лечебных мероприятий.

Другая исследовательская стратегия заключалась в проведении полевых исследований, в ходе которых участники ежедневно наблюдали за приятными занятиями и подавленным настроением. Результаты этих исследований показали, что на самом деле существует связь между подавленным настроением и количеством приятных ежедневных занятий (Grosscup & Lewinsohn 1980, Lewinsohn & Graf 1973, Левинсон и Либет, 1972). Настроение было связано с приятными занятиями для пациентов с депрессией, без депрессии и в нормальном состоянии (Lewinsohn & Graf, 1973, Lewinsohn & Libet, 1972). Сравнительные исследования также показали, что люди, страдающие депрессией, сообщали о меньшем количестве приятных занятий, чем люди из нормальной контрольной группы без депрессии и из психиатрической контрольной группы без депрессии (Lewinsohn & Graf, 1973, MacPhillamy & Lewinsohn, 1974). Дополнительную поддержку связи между депрессией и подкреплением оказали усилия по лечению, которые позволили увеличить количество приятных событий как средства уменьшения депрессии. Обобщая результаты трех обработанных образцов, Левинсон и соавт.(1979) заметили, что люди с депрессией, которые в наибольшей степени уменьшали депрессию, также демонстрировали наибольшее увеличение получаемого подкрепления (перекрестный результат частоты событий PES и получения удовольствия).

Наглядные тематические исследования и три выборки, обработанные стратегиями повышения приятных занятий, также показали значительное снижение депрессии (Lewinsohn et al., 1980). Одно рандомизированное контролируемое исследование, в котором использовался формат групповой терапии, выявило доказательства того, что начальная фаза мониторинга настроения и приятных событий усиливало эффекты, снижающие депрессию у методов, направленных на увеличение количества приятных мероприятий.

К сожалению, эти ранние исследования были проведены до появления количественных методов оценки медиации (MacKinnon & Luecken, 2008). Несмотря на то, что исследования показали, что вмешательство в приятные события увеличивало количество приятных событий и уменьшало депрессию, у них не было методов для проверки основанной на теории гипотезы о том, что увеличение количества приятных событий приводит к (т.е. опосредованному) снижению депрессии. Более того, несмотря на сильную поддержку теории о ковариации между сокращением количества приятных событий и подавленным настроением, исследования, направленные на определение временной зависимости между положительным подкреплением, обусловленным реакцией (как это реализовано в PES), и депрессией, были менее убедительными. В исследовании Lewinsohn & Libet (1972) была выявлена сильнейшая взаимосвязь между подавленным настроением и приятными событиями тогда, когда эти две переменные были оценены в один и тот же день. Однако корреляции, рассчитанные, когда показатели подавленного настроения и активности отличались на один или два дня, не показали четких доказательств временной приоритетности.

Связь приятных занятий с подавленным настроением на следующий день была аналогична связи подавленного настроения с приятными занятиями на следующий день (Lewinsohn & Libet, 1972). В исследованиях Рема (1978) использовались показатели ежедневных приятных событий и ежедневного настроения, которые отличались от тех, что использовались Левинсоном, но результаты также продемонстрировали связь между настроением и приятными событиями, которые оценивались в один и тот же день, и незначительную связь между настроением и приятными событиями, которые были отложены на день.

Связана ли депрессия с высокой частотой случаев наказания?

Подобно исследованию приятных событий, исследования ежедневных колебаний подавленного настроения и исследования, в которых сравнивались диагностические группы, выявили связь между депрессией и частотой аверсивных событий. Некоторые из соответствующих исследований были проведены для установления надежности и обоснованности UES(Lewinsohn et al., 1985b, Lewinsohn & Talkington, 1979). Левинсон и Талкингтон (Lewinsohn & Talkington, 1979) использовали данные 30-дневного самоконтроля, полученные от смешанной группы пациентов, находящихся в состоянии депрессии, из психиатрического контроля без депрессии и с нормальным контролем, чтобы показать, что ежедневные негативные события и настроение связаны.

Аналогичная связь между колебаниями частоты неприятных событий и подавленным настроением была обнаружена в данных ежедневного самоконтроля пациентов, находящихся на лечении в состоянии депрессии (Grosscup & Lewinsohn, 1980), и студентов колледжа (Rehm, 1978). Исследования Рэма придали достоверность этим выводам, поскольку, как отмечалось ранее, они основывались на показателях настроения и неприятных событий, которые отличались от тех, что использовались Левинсоном и его коллегами. В исследовании, в котором сравнивались диагностические группы, частота неприятных событий отличала участников контрольной группы, страдающих депрессией, от не страдающих депрессией, даже после учета частоты приятных событий (Lewinsohn et al., 1985b). В исследовании Lewinsohn & Talkington (1979) на основе Миннесотского многофазного личностного опроса (MMPI) и структурированных интервью были сформированы три подгруппы: депрессивные, не страдающие депрессией, получившие высокие оценки по другим аспектам психопатологии (контрольные показатели с высоким MMPI) и нормальные люди. По сравнению с нормальным контролем, у пациентов с пониженным и не сниженным уровнем MMPI наблюдалось небольшое, но статистически значимое повышение общего числа неприятных событий.

Связана ли депрессия с низкой ценностью вознаграждения за позитивные события и высокой неприятной реакцией на негативные события?

Ранние поведенческие модели включали в себя предположения о том, что депрессия возникает не только из-за недостаточной вовлеченности в приятную деятельность и чрезмерного переживания неприятных событий, но и из-за снижения ценности вознаграждения за потенциально приятные события и повышенной неприятности неприятных событий. Как отмечалось ранее, PES требует оценки как частоты проведения мероприятий, так и их привлекательности. В соответствии с бихевиористской теорией, исследования с использованием PES показали, что субъективная приятность событий для людей с депрессией была ниже, чем для нормальных людей, не страдающих депрессией, и для психиатрической группой контроля, не страдающих депрессией (MacPhillamy & Lewinsohn, 1974). Интересно, что более современные исследования, объединяющие нейробиологические и лабораторные парадигмы для изучения эффектов вознаграждения и наказания, показали, что люди, находящиеся в депрессии, менее чувствительны к вознаграждению, чем люди, не страдающие депрессией, и что такие различия коррелируют с гиперактивацией областей мозга, указывающих на дефицит поведения, связанного с подкреплением (приближения к аппетитивному стимулу ) (Henriques & Davidson, 1991, Энрикес и др., 1994, Пиццагалли и др., 2005). Исследования, предполагающие генетическую связь с различными уровнями позитивного аффекта в ответ на приятные события, также интригуют (Wichers et al., 2008).

UES инструктирует участников оценить частоту и субъективную неприятность неприятных событий. Также в соответствии с теорией, участники, находящиеся в депрессии, оценивали неприятные события как вызывающие большее отвращение, чем обычные участники контрольной группы и “психиатрические” участники без депрессии, у которых были высокие баллы по шкале MMPI (Lewinsohn & Talkington, 1979). Гроскап и Левинсон (1980) обнаружили, что наблюдалось уменьшение неприятия событий, что было связано с клиническим улучшением состояния при депрессии. Кроме того, два лабораторных исследования показали, что по сравнению с контрольной группой, у которой не было депрессии, участники, находящиеся в депрессии, демонстрировали более выраженную вегетативную реакцию во время предъявления аверсивного стимула (удара электрическим током) (Lewinsohn et al., 1973).

Подкрепление определялось тремя факторами: (а) масштабностью событий, которые потенциально могли оказать подкрепляющее воздействие на индивида, (б) доступностью этих событий в окружающей среде и (в) инструментальными навыками индивида в получении подкрепления (см. рисунок 1). Социальные навыки имели особое значение в более широкой области инструментальных навыков, поскольку нарушения в социальных отношениях занимают такое видное место в теориях депрессии, как это было сформулировано в более поздних работах, таких как работа Готлиба и Хаммена (например, Готлиб и Хаммен, 1992).

Социальный навык был определен как “комплексная способность как демонстрировать поведение, которое положительно или отрицательно подкрепляется, так и не демонстрировать поведение, которое наказывается или подавляется другими” (Либет и Левинсон, 1973, с. 304).

Гипотеза о том, что люди, страдающие депрессией, обладают меньшими социальными навыками, чем люди, не страдающие депрессией, получила существенную научную поддержку в ходе ранних исследований. Исследования людей, страдающих депрессией, и людей, не страдающих депрессией, в группах квазитерапии (“самообучения”) (Либет и Левинсон, 1973), в домашней обстановке (Левинсон и Шаффер, 1971), а также при групповом и парном взаимодействии в лабораторных условиях (Янгрен и Левинсон, 1980) показали, что люди, страдающие депрессией, с меньшей вероятностью получают позитивную поддержку от других за то поведение, которое они демонстрируют. Аналогичные результаты были получены в аналогичном исследовании, в котором студенты колледжа, общавшиеся с депрессивными сообщниками, реагировали большим количеством молчания, прямых негативных комментариев и меньшим количеством устных ответов в целом по сравнению с теми, кто общался с не страдающими депрессией сообщниками (Howes & Hokanson, 1979). Кроме того, ежедневные отчеты об одном конкретном социальном навыке - ассертивности - отрицательно коррелировали с ежедневными оценками подавленного настроения (Sanchez & Lewinsohn, 1980 (https://psycnet.apa.org/record/1980-05614-001)). Это исследование также показало, что ассертивность была потенциально связана с подавленным настроением, но подавленное настроение не было потенциально связано с ассертивностью.

Исследование Янгрена и Левинсона (1980) это было многогранное исследование связи между депрессией и межличностным поведением. Наблюдательные показатели вербального поведения (темп и громкость речи) и невербального поведения (зрительный контакт, мимика) показали некоторые признаки ухудшения состояния у участников с депрессией, которые отличались от нормальных людей, но не от участников без депрессии, у которых наблюдалось повышение показателей по шкале MMPI. Дефициты, характерные только для депрессии, были обнаружены при оценке социальных навыков во время групповых взаимодействий, когда оценивались участники, члены группы и сторонние наблюдатели.

В следующей части разберем теоретические и эмпирические основы интегративной поведенческой модели депрессии.

Материал подготовлен «Поведенческая активация: keep going».
Перевод: Илья Розов, Елена Алоец.
Все права на перевод данной статьи получены от авторов: "The Origins and Current Status of Behavioral Activation Treatments for Depression"
Sona Dimidjian,Manuel Barrera Jr., Christopher Martell,Ricardo F. Munoz, and Peter M. Lewinsohn.
Копирование без ссылки на источник запрещено.
Поддержите проект, подписавшись на наш Патреон или Бусти и получите доступ к хабу полезных материалов.

История развития и современное состояние метода поведенческой активации для лечения депрессии (1 часть)

2025-03-20T08:49:48.652Z

В последнее десятилетие наблюдается возрождение интереса к поведенческим вмешательствам при депрессии. Эта современная статья основывается на работах Левинсона и его коллег, которые заложили основу для будущей клинической практики и науки. Таким образом, в этом обзоре кратко излагаются истоки поведенческой модели депрессии и подхода к лечению и профилактике депрессии, основанного на поведенческой активации (ПА). Мы уделяем особое внимание первоначальной работе Левинсона и его коллег, эволюции этой работы и связанным с ней современным исследовательским инициативам, таким как инициатива, возглавляемая Джейкобсоном и его коллегами. Мы рассматриваем различные способы, с помощью которых с течением времени изучалась ПА, и ее новое применение к широкому кругу групп населения и проблем. В заключение мы рассмотрим важные направления будущих исследований.

Введение:

В последние годы возрос интерес к поведенческой активации (ПА) для лечения депрессии. Хотя депрессия является одним из наиболее распространенных психических расстройств, приводящих к инвалидизации, подавляющее большинство пациентов с депрессией плохо обслуживаются нашими современными системами оказания медицинской помощи, и большинство из них либо не получают никакого лечения, либо получают неадекватный уход (Wang et al., 2005). Этой насущной проблеме общественного здравоохранения способствуют многочисленные факторы; однако широко признано, что нехватка доступных и эффективных методов лечения является важным фактором. В этом контексте внимание ученых и клиницистов привлекла потенциальная ценность ПА как экономичного, основанного на фактических данных метода лечения депрессии, который может быть особенно полезен для широкого распространения. Этот недавний интерес к ПА возник в контексте долгой истории инновационных клинических исследований и практики. В частности, современная работа основана на работах Левинсона и его коллег, которые использовали итеративный процесс теоретических разработок, клинической практики и эмпирических исследований, что привело к появлению как поведенческой теории, так и практики в целом. В отличие от антиисторической позиции, которая часто характеризует область клинической психологии, мы предполагаем, что понимание истоков и траектории работы в области поведенческой активации обогатит современные клинические исследования и практику.

Таким образом, в данном обзоре кратко излагается разработка поведенческой модели депрессии и подход ПА к лечению и профилактике депрессии, освещаются первоначальные работы Левинсона и его коллег, а также текущая работа в рамках этой традиции. Мы обсудим ранние влияния, как теоретические, так и эмпирические, и опишем эволюцию этих моделей с течением времени, включая современные работы тех, кто сотрудничал с Левинсоном в основополагающих исследованиях. Мы также обсудим направления исследований, начатых Джейкобсоном с коллегами и другими современными исследователями, которые возродили интерес к значению ПА в лечении депрессии. Мы рассмотрим различные способы изучения ПА с течением времени и их распространение на широкий круг групп населения и проблем. Наконец, мы закончим эту работу размышлениями о развитии этой области и важных направлениях для будущих исследований.

Что такое Поведенческая Активация?

Хотя Левинсон и его коллеги первыми разработали поведенческую модель и применили стратегии ПА для лечения депрессии, они специально не использовали термин "ПА" для обозначения своего клинического подхода. Самое раннее использование термина “поведенческая активация” встречается в литературе по неврологии, относящейся к воздействию соединений на организм (например, "достижение поведенческой активации с помощью имипрамина") (Mandell et al., 1968). Позже, Грей (1982) определил “систему поведенческой активации” и “систему поведенческого торможения” как фундаментальные мотивационные системы. Насколько нам известно, первое использование этого термина в психотерапевтической литературе появилось в 1990 году, когда Холлон и Гарбер (Hollon & Garber, 1990) определили поведенческую активацию как набор клинических процедур, используемых в когнитивной терапии депрессии. Джейкобсон и его коллеги (1996) сохранили этот термин для описания поведенческих вмешательств, которые были в центре внимания исследования когнитивной терапии по компонентному анализу, и впоследствии для описания самостоятельного лечения депрессии (Jacobson et al. 2001). Лежез и его коллеги (2001) аналогичным образом использовали этот термин для описания самостоятельного лечения депрессии.

Мы определяем ПА как структурированный, краткий психотерапевтический подход, направленный на: а) повышение вовлеченности в адаптивную деятельность, (которая часто ассоциируются с получением удовольствия или повышением мастерства), (б) уменьшение вовлеченности в деятельность, которая поддерживает депрессию или увеличивает риск ее возникновения, и (в) решение проблем, которые ограничивают доступ к вознаграждению или поддерживают или усиливают аверсивный контроль. Лечение направлено непосредственно на эти цели или на процессы, которые препятствуют сосредоточению внимания на этих целях (например, избегание). Для достижения этих основных целей терапевты могут использовать различные поведенческие стратегии, такие как самоконтроль деятельности и настроения, планирование деятельности, структурирование деятельности, решение проблем, обучение социальным навыкам, построение иерархии, формирование личности, вознаграждение и переубеждение. Поведенческая модель депрессии и процесс оценки поведения определяют реализацию этих стратегий, а лечение проводится на основе сотрудничества. Некоторые психотерапевты включают скрытое поведение в качестве целей поведенческого вмешательства (т.е. увеличение частоты подкрепляющих мыслей и уменьшение частоты аверсивных мыслей). За последние четыре десятилетия различные группы исследователей изучили многочисленные проявления ПА для использования в различных условиях и группах населения. Однако мы предполагаем, что общее присутствие этих фундаментальных принципов и стратегий определяет эти подходы как ПA. Более того, мы предполагаем, что принципы и стратегии ПA на самом деле присущи не только ПA. Они не только являются общими для стандартной поведенческой терапии (например, Goldfried & Davison, 1994), но и могут быть ключевым элементом многих научно обоснованных методов лечения депрессии (Dimidjian & Davis, 2009). Например, поведенческие стратегии, которые составляют основу ПА, были включены в качестве фундаментальной части когнитивной терапии депрессии, и им уделяется большое внимание на ранних этапах когнитивной терапии и при лечении пациентов с более тяжелой депрессией (Beck et al., 1979). Многие из этих стратегий также созвучны с акцентом на модификацию межличностного контекста в межличностной терапии депрессии (Клерман и др., 1984).

Таким образом, ПА отличается от других подходов опорой на принципы поведенческой модели, использованием поведенческих вмешательства и фокусом внимания на изменение поведения. ПА полностью вписывается в эту традицию поведенческой терапии, что может оправдать отказ от специального термина “ПА” и использование просто “поведенческая терапия”. Такое изменение в терминологии принесло бы неоспоримую пользу этой области в плане противодействия проблематичной тенденции к увеличению числа "брендов" психотерапии (например, Роузен и Дэвисон, 2003). Более того, термин "ПА" проблематичен из-за его частичного применения к биологическим процессам (т.е. активация поведения как нервной системы), поведенческим процессам (т.е. повышение активности пациента) и к набору терапевтических процедур (т.е. активация поведения для лечения депрессии). Тем не менее, после долгих размышлений мы решили сохранить конкретное обозначение “ПА” в качестве средства для лечения депрессии, учитывая его все более широкое признание и частоту использования в литературе.

Исторический контекст пионеров ПА

Основополагающая работа по ПА как методу лечения депрессии появилась в то время, когда психоанализ был преобладающей основой для клинического вмешательства. Хотя были сформулированы альтернативные теории депрессии, включая новаторскую когнитивную теорию депрессии Бека (Beck, 1979) и поведенческую теорию депрессии Ферстера (Ferster, 1973), клиническая практика по-прежнему основывалась главным образом на психодинамических принципах. Подход к лечению ПА, разработанный Левинсоном и его коллегами, представлял собой радикальный отход от господствующей парадигмы и заложил основу для последующих десятилетий исследований. Левинсон начал разрабатывать поведенческий подход к лечению депрессии вскоре после поступления в Орегонский университет в 1965 году. Таким образом, эта работа началась в контексте периода огромных сдвигов в теории, практике и исследованиях клинической психологии. Как объяснил Бандура (2004), “1960-е годы ознаменовались замечательными трансформационными изменениями в объяснении и модификации человеческого функционирования и изменений”.(2004, с. 616). Культура, сложившаяся в Университете Орегона, послужила основой для проведения большей части этой работы. Преобладающие принципы подчеркивали повторяющийся процесс теоретической разработки, клинической практики и эмпирических исследований. Все это проводилось в стимулирующей обстановке, в которой студенты старших курсов и аспирантуры играли ключевые роли. Кроме того, это было захватывающее время сотрудничества с другими экспертами по всей стране. Например, Джин Эндикотт оказала влияние на формирование ранних методов клинической оценки и диагностики, а также Гринкер и его коллеги, которые разработали структурированное диагностическое интервью, использовавшееся в ранних клинических исследованиях (Grinder et al., 1961). Б.Ф. Скиннер также посетил Орегонский университет в начале разработки программы ПА; представители клинического факультета представили новую работу по клиническому применению теории поведения, которую Скиннер встретил с энтузиазмом. Она включала замечательные трансформационные изменения в объяснении и модификации человеческого поведения.

Вовлечение студентов в исследовательский процесс было ключевым элементом контекста и культуры, которые преобладали в Университете Орегона в первые годы работы Левинсона. Примечательно, что аналогичная культура десятилетиями позже была характерна и для дипломной работы ПА под руководством Нила Джейкобсона в Вашингтонском университете. В рамках “Орегонской модели” подготовки выпускников каждый сотрудник факультета клинической психологии преподавал годичные курсы, которые включали практические занятия и клинические исследования в области специализации данного преподавателя (например, депрессия у Питера Левинсона, детские расстройства у Стивена Джонсона, дистресс в отношениях (Роберт Вайс), сексуальная дисфункция у Джозефа Лопикколо, прекращение курения с Эдом Лихтенштейном и социальная тревожность с Хэлом Арковицем).

Аспиранты отбирались из этих интегрированных практических/исследовательских групп и, как правило, специализировались в одной из них в течение последних двух лет своего обучения в кампусе. Вместе с сильной поведенческой ориентацией, которая пронизывала всю клиническую программу, пришло понимание важности инноваций благодаря: исследованию “N = 1” (это множественное перекрестное испытание методов на одном клиенте), наблюдению за поведением, разработке руководств по лечению и изучению результатов.

Студенты, работавшие с Левинсоном, стали ключевыми членами команды по разработке и исследованию методов лечения. Они научились использовать структурированные клинические интервью и диагностические методы, ежедневный самоконтроль и наблюдение на дому для оценки состояния пациентов, страдающих депрессией. Они развивали навыки проведения терапевтических процедур, проводя совместные сеансы с Левинсоном или находясь под его пристальным наблюдением с помощью двустороннего зеркала и видеозаписей. После того, как они были обучены основам обследования и лечения, студенты помогали в клинических исследованиях, проводя скрининг потенциальных участников исследования, оценивая результаты и выступая в качестве терапевтов.

Команда экспериментировала с методами применения поведенческой теории депрессии в клинической практике, и именно в этом контексте были разработаны многие из основных методов вмешательства. Поскольку каждая группа студентов была осведомлена об основных теоретических основах и исследованиях, проведенных Левинсоном и студентами до них, существовало постоянно развивающееся понимание того, какие исследования необходимо провести, чтобы дополнить программное, постепенное понимание поведенческого подхода к депрессии.

Исследования, проведенные в этот период работы, заложили основу для инновационных и строгих подходов к клинической оценке, вмешательствам и исследованиям, которые продолжают оказывать сильное влияние на ключевые вопросы и методы, используемые в клинической практике и исследованиях по ПА сегодня. Более того, интегрированная модель обучения студентов, теоретического развития, разработки методов вмешательства и эмпирических исследований по-прежнему служит руководством к дальнейшему развитию этой области.

Lewinsohn’s Behavioral Model of Depression. (Adapted from Lewinsohn 1974.)

ПА как метод лечения основывается на теоретическом осмыслении депрессии, включая ее причины, корреляты, последствия и поддерживающие процессы. Левинсон сформулировал первоначальную поведенческую модель в 1971 году (Lewinsohn & Shaffer, 1971), которая была усовершенствована в 1974 году (Lewinsohn, 1974, Lewinsohn et al., 1979; см. рисунок 1).

Первоначальная поведенческая модель была основана на трех допущениях; в частности, (а) низкие уровни положительного подкрепления, обусловленного реакцией (подкрепление, обусловленное реакцией определяется как положительные или доставляющие удовольствие результаты, которые следуют за поведением человека в его или ее окружении и повышают вероятность такого поведения, прим. переводчика), вызывали стимулы к депрессивному поведению (настроение и соматические переживания), (б) низкие уровни положительного подкрепления, обусловленного реакцией, были достаточным объяснением депрессии, и (в) общая величина положительного подкрепления, обусловленного реакцией, зависела от количества событий, которые потенциально являются подкрепляющими для индивида, доступности таких событий в окружающей среде и от инструментального поведения индивида для получения такого подкрепления от окружающей среды. Более того, предполагалось, что депрессия зависит от количества подкреплений, обусловленных реакцией, и ей предшествует уменьшение такого подкрепления. Положительное подкрепление, обусловленное реакцией, было введено Левинсоном в поведенческую модель для решения двух вопросов:

(а) ключевой характеристикой людей, страдающих депрессией, является то, что частота, с которой они совершают какие-либо действия, невелика,

и (б) некоторые эпизоды депрессии следуют после достижения важных целей и достижений.

Эта первоначальная поведенческая модель послужила организующей основой для систематической программы эмпирических исследований. Это исследование проводилось в соответствии с традициями клинической науки, описанными ранее, включая разработку методов измерения, тематические исследования, лабораторные исследования, сравнительные исследования с депрессивными и недепрессивными клиническими выборками и исследование результатов лечения (Lewinsohn, 1974). В ходе тематических исследований и анализа результатов были разработаны процедуры, направленные на то, чтобы вовлечь депрессивных клиентов в приятную деятельность и улучшить социальные навыки как механизмы снижения депрессии. Мудрость, заключавшаяся в том, чтобы основать большую часть первоначальных эмпирических исследований на доступной клинической практике, впоследствии воплотилась в разработках по вмешательствам, которые были разнообразными, практичными и широкомасштабными.

Обзор ранних эмпирических работ основан на основных теоретических положениях первоначальной поведенческой модели депрессии (Lewinsohn, 1974, Lewinsohn et al., 1979). Поскольку измерение приятных и неприятных событий было неотъемлемой частью обоснования депрессии и исследования были ему посвящены, поэтому обзору теоретических положений предшествует описание двух основных показателей - график приятных событий (PES) и график неприятных событий (UES).

В следующей части мы разберем, как графики приятных и неприятных событий были разработаны и включены в ПА.

Материал подготовлен «Поведенческая активация: keep going».
Перевод: Илья Розов, Елена Алоец.
Все права на перевод данной статьи получены от авторов: "The Origins and Current Status of Behavioral Activation Treatments for Depression"
Sona Dimidjian,Manuel Barrera Jr., Christopher Martell,Ricardo F. Munoz, and Peter M. Lewinsohn.
Копирование без ссылки на источник запрещено.
Поддержите проект, подписавшись на наш Патреон или Бусти и получите доступ к хабу полезных материалов.

Список литературы для преодоления депрессии

2024-09-23T09:26:12.758Z

Этот список включает в себя книги или рабочие тетради, которые:
1) Основаны на научно-обоснованных видах терапии
2) Переведены на русский язык
3) Книги селф-хелп
Ориентироваться в списке очень легко: книги распределены по подходам
Авторы списка: Ярослав Исайкин, Илья Розов, Елена Алоец.

Поведенческая активация

Поведенческая активация научно-обоснованный подход, который строится на исследовании взаимосвязи "поведение - настроение". Важно: в рабочих тетрадях по КБТ содержатся часто инструменты из Поведенческой активации.

Всеволод Ардов: "Рабочая тетрадь против депрессии на основе поведенческой активации".

Аннотация: Эта тетрадь предназначена для людей в депрессии, в процессе адаптации к новым условиям и просто в подавленном состоянии. Она отличается от других ресурсов, потому что здесь все материалы собраны под одной обложкой. Вы научитесь по-настоящему заботиться о себе: — отслеживать свое состояние и выявлять причины отсутствия сил и радости; — возвращать жизни смысл; — плавно внедрять изменения, — просить о помощи и не тянуть всё на себе.

"Поведенческая активация при депрессии. Перевод рабочей тетради". Перевод выполнили: Елена Алоец, Илья Розов.
Аннотация: это навыки, помогающие включить в жизнь деятельность, которая приносит удовольствие и улучшает настроение.
Скачать

Интерперсональная терапия

Интерперсональная терапия это научно-обоснованный подход для лечения депрессии, который фокусируется на улучшение межличностных отношений (связь "отношения"- "настроение").

Рональд Фрей и Синди Гудман Столберг: "Мне лучше: Межличностная терапия против депрессии".
Аннотация: Клинические психологи Синди Столберг и Рональд Фрей уверены, что залог крепкого душевного здоровья — не дорогостоящие препараты, а здоровые взаимоотношения с окружающими, от друзей и родственников до коллег и знакомого парикмахера. Больше 20 лет они практикуют интерперсональную (межличностную) психотерапию, которая помогает извлечь максимум из поддерживающих отношений, улучшить проблемные и, если необходимо, завершить вредные и разрушающие. Эта книга — пошаговое руководство с упражнениями и тестами, которое за 8–12 недель поможет почувствовать себя лучше и справиться со сложными жизненными обстоятельствами: предотвратить развод, пережить расставание, найти подход к подростку, выйти из зависимых отношений.

Когнитивно-поведенческий подход

Когнитивно-поведенческая терапия научно-обоснованное направление, которое фокусируется на связи "настроение"- "поведение"- "мысли".

Д. Гринберг и Кристен Падески: "Управление настроением. Измени мысли, привычки, жизнь".
Аннотация: Это издание включает в себя методы позитивной психологии, основанные на фактических данных, мотивационное собеседование и терапию принятия и ответственности. Вы найдете в книге обновленные практические рекомендации основанные на новейших клинических исследованиях.
Д. Гринберг и Кристен Падески: "Разум рулит настроением".
Аннотация: В ней описаны методы, которые уже помогли тысячам людей победить депрессию, тревогу, гнев, стресс, тягу к алкоголю и наркотикам, трудности в отношениях с другими людьми. Наблюдая за собой и выполняя упражнения, читатели научатся изменять мысли, от которых чувствуют эмоциональный дискомфорт, но и отработают навыки решения самых разных проблем. Книга адресована широкому кругу читателей.
Роберт Лихи: "Победи депрессию прежде, чем она победит тебя".
Аннотация: В мире более 350 миллионов человек страдают депрессией. Это число неуклонно растет, и, к сожалению, треть людей, которые чувствуют невыносимую боль, безнадежность и напряжение депрессии, никогда не обращаются за лечением. Роберт Лихи, психотерапевт с мировым именем, рассказывает о причинах, симптомах и методах лечения депрессии. Реальные истории пациентов в сочетании с простыми пошаговыми инструкциями помогут вам разобраться со своей депрессией и навсегда расстаться с ней. Вы выясните, как победить чувство усталости, одиночества и безнадежности.
М. Маккей, Дэвис Марта, Фэннинг Патрик: "Как победить стресс и депрессию".
Аннотация:Жизнь - сложная штука, мы все это знаем. Проблемы, заботы, повседневная суета, конфликты и ссоры не добавляют нам радости. Что же делать, как бороться со стрессами, плохим настроением и усталостью? В этой книге ведущие современные специалисты по когнитивной психологии предлагают методику, завоевавшую популярность во всем мире.Вы заметите, что в большинстве случаев вы расстраиваетесь не из-за возникшей проблемы, а из-за своих иррациональных мыслей на эту тему.
Д. Бернс: "Терапия настроения".
Аннотация:В этой книге автор объяснил, как наши мысли определяют чувства и как с помощью когнитивно-поведенческой терапии справиться с беспокойством, чувством вины, низкой самооценкой и другими «черными дырами» депрессии.
Лора Смит, Чарльз Эллиотт: "Депрессия для чайников".
Аннотация: Кто из нас не испытывал периодов тягостной тоски, сопровождаемой мрачными мыслями! Как часто мы слышим от друзей и знакомых жалобы на депрессию! И многие ли знают, что депрессия – это серьезное заболевание, требующее квалифицированного лечения? Среди многочисленных методик его лечения выделяется когнитивная терапия, о которой и идет речь в этой книге.
Джули Эриксон, Ректор А Нил: "Здоровая зрелость без тревоги и депрессии".
Аннотация: Каждый из нас взрослеет, становится зрелым, опытным человеком. С годами может измениться самочувствие, происходит смена социальных ролей (как в семейном, так и профессиональном планах), наступает пенсионный возраст. Кого-то все эти факторы могут привести к растерянности, тревоге, апатии и депрессии.
Но не стоит спешить расстраиваться. Зрелый возраст может быть активным, ярким и насыщенным временем, когда у вас будет возможность наслаждаться результатами своих трудов. А если вам все же необходима поддержка в преодолении возрастных кризисов, вам поможет книга «Здоровая зрелость без тревоги и депрессии».

Динамическая психотерапия

Ускоренная экспериментальная динамическая психотерапия (AEDP) направлена на выявление защитных механизмов и подавленных эмоций.

Хендел Хилари Джейкобс: "Это не всегда депрессия".
Аннотация:Этот метод помогает пациентам прийти к состоянию спокойствия, сострадания, здорового интереса к жизни, уверенности в себе. Многие люди, страдающие от тревоги и депрессии, на самом деле пережили в юности травмы, которые заставили их выстроить эмоциональную защиту. Сара страдала от страха самоутвердиться, Спенсер испытывал социальную тревогу, а Бонни была отключена от своих чувств.

Терапия Принятия и Ответственности

Терапия Принятия и Ответственности это поведенческий подход, который фокусируется на снижении избегания опыта, определении ценностей, развитии осознанности, поведенческой приверженности к ценностям, развитие наблюдающей позиции по отношению к своему опыту.

Ричард О’Коннор: Депрессия отменяется. Первая книга, в которой показаны основные принципы АСТ для депрессии.
Кирк Д. Штросаль, Патрисия Дж. Робинсон: Осознанность и принятие для преодоления депрессии. Рабочая тетрадь. Авторы книги помогают оценить навыки осознанности и составить план по их постепенному развитию. Также это руководство содержит упражнения по развитию понимания той или иной проблемы, и тренирует ключевые навыки в борьбе с депрессией.
Маккей М., Гринберг М.Дж., Фаннинг П:Рабочая тетрадь при депрессии и стыде. Преодоление мыслей о неполноценности и улучшение самочувствия. Рабочая тетрадь построена на протоколе АСТ и схема-терапии. Множество упражнений!
Кнаус У. Дж: Набор инструментов при депрессии.
Аннотация: Современный мир стремительно меняется. Когда-то казавшееся незыблемым мироустройство переформатируется на глазах. Уверенности в том, каким будет завтрашний день, нет. Одним словом, сейчас у нас достаточно поводов для того, чтобы ощущать тоску, безнадежность и подавленность. Все больше людей начинают испытывать депрессивные эпизоды, и, к сожалению, не все могут найти выход из этого состояния самостоятельно. Коллектив авторов этой книги познакомит вас с упражнениями, благодаря которым вы сможете сами начать процесс исцеления.

Когнитивная терапия на основе осознанности

Когнитивная терапия на основе осознанности (КТНОО) это научно-обоснованный подход, направленный на развитие осознанности (способности обращать внимание на настоящий момент безоценочно, без суждений).

Дж. Тисдейл: Рабочая тетрадь "выход из депрессии".
Аннотация: Когнитивная терапия на основе осознанности — новый и эффективный подход к лечению эмоциональных расстройств (тревоги, депрессии, беспокойства и пр.). В книге предлагается 8-недельный курс самопомощи с использованием методик когнитивно-поведенческой терапии и медитации. Научившись осознанности, вы сможете навсегда избавиться от эмоционального дистресса, тревоги и депрессии. В книге описаны средства самоконтроля в виде опросников и проверочных заданий, а также отзывы и комментарии клиентов, успешно прошедших курс КТНОО.
Дж. Тисдейл, М. Уильямс, З. Сигал, Д.Кабат-Зинн: Выход из депрессии. Спасение себя из болота неудач.
Аннотация: Депрессия делает жизнь бессмысленной. Краски тускнеют, вкусы притупляются, радость уходит. Самыми сильными чувствами становятся стыд и отчаяние. В этой книге четыре мировых лидера по борьбе с депрессией расскажут вам как не допустить к себе уныние, тоску и неудачи.

Материал подготовлен «Поведенческая активация: keep going». Составители списка (BA team): Ярослав Исайкин, Илья Розов, Елена Алоец. Копирование без ссылки на источник запрещено. Поддержите проект, подписавшись на наш Патреон или Бусти и получите доступ к хабу полезных материалов.

Поведенческая активация для депрессии у пожилых людей

2024-08-09T08:58:48.290Z

Поведенческая активация (ПА) — это психосоциальное лечение депрессии, призванное помочь клиентам расширить контакт с положительными и полезными аспектами повседневной жизни. Большинство исследований ПА были сосредоточены на взрослых и подростках. Хотя новые данные свидетельствуют о том, что поведенческая терапия эффективна для пожилых клиентов с депрессией, опубликовано мало руководств о том, как адаптировать поведенческие принципы для удовлетворения уникальных потребностей этой популяции.

Поведенческая теория депрессии утверждает, что влияние окружающей среды и избегающее поведение могут поддерживать и усиливать подавленное настроение.

Поведенческая активация (ПА) стремится помочь клиентам увеличить контакт с положительными и полезными аспектами их повседневной жизни. Как эмпирически подтвержденное лечение, ПА фокусируется на выявлении контекстов, которые поддерживают и укрепляют клиента. В этом подходе терапевты поддерживают клиента в решении проблем, препятствующих либо планированию, либо получению удовольствия от деятельности.

Планирование деятельности является краеугольным камнем поведенческой активации и когнитивно-поведенческой терапии.

Хотя подавляющее большинство исследований ПА было сосредоточено на взрослых людях в целом и, в меньшей степени, на подростках, изучение применимости существующих поведенческих методов лечения у пожилых клиентов, борющихся с депрессией, начало исследоваться в последнее время. Исследования продемонстрировали, что поведенческая активация эффективна при лечении гериатрической депрессии. Администрация служб по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и психического здоровья (SAMSHA) также пришла к выводу, что поведенческая терапия для пожилых клиентов с депрессией является эмпирически подтвержденным лечением.

Ограничение повседневной деятельности может быть важным фактором к депрессии у пожилых клиентов. Некоторые из наиболее распространенных стрессоров, с которыми сталкиваются пожилые клиенты, могут влиять на ежедневные привычки и ранее выполненную деятельность. Например: выход на пенсию, изменения физического функционирования, ухода за супругом и/или утраты. Эти жизненные события меняют ландшафт повседневной жизни и могут способствовать значительному уровню стресса.

Фиске и коллеги представляют комплексную модель, которая взвешивает различные факторы, способствующие депрессии у пожилых людей. В соответствии с поведенческой моделью, общим фактором является снижение вовлеченности в деятельность. Считается, что снижение активности увеличивает риск самокритики и избегающего поведения. Считается, что вместе эти факторы усиливают восприимчивость человека к депрессивным симптомам. Более того, данные свидетельствуют о том, что пожилые клиенты с депрессией чаще жалуются на ангедонию, чем на грусть.

Таким образом, стратегии, направленные на улучшение доступа к естественным источникам радости, нахождения смысла, и поощрение мотивированного поведения для получения вознаграждения, могут быть
рецептом противодействия поведенческим и определенным факторам окружающей среды, вызывающим депрессию.

Понимание того, как помочь клиенту снова взаимодействовать с окружающей средой, может быть потенциальной целью вмешательства, как в качестве отдельного вмешательства, так и в сочетании с фармакотерапией. Соответственно, психологи, психиатры и другие клинические работники психического здоровья, которые лечат пожилых клиентов с депрессией, могут извлечь пользу из понимания принципов поведенческой активации и того, как ее поощрять.

От эмпирически подтвержденного лечения к практике, основанной на доказательствах.

Практика, основанная на доказательствах, рассматривает научные доказательства в сочетании с терапевтическими отношениями. Она также принимает во внимание индивидуальные различия клиентов, такие как их ценности и предпочтения. Опыт, обстоятельства, психосоциальные и медицинские стрессоры у пожилых клиентов могут отличаться во многих отношениях по сравнению с более молодыми клиентами.

По сравнению с молодыми людьми, люди старшего возраста с большей вероятностью испытывают определенные типы стрессоров. Это может включать потерю ресурсов, связанную с потерей работы, изменения в отношениях и изменения в физическом функционировании.

Цель этой статьи — побудить врача рассматривать поведенческую активацию как принцип изменения, который можно адаптировать к потребностям различных пожилых клиентов с депрессией. Чтобы помочь врачу чувствовать себя более комфортно при внедрении поведенческой активации, ниже будут описаны предложения по формулировке случая и стратегиям планирования лечения, которые могут с большей вероятностью испытывать гериатрические клиенты с депрессией.

Мы уделяем особое внимание клиентам, которые: испытывают трудности с адаптацией к выходу на пенсию; имели изменения в межличностном функционировании из-за утраты или необходимости ухаживать за больными; и/или которые борются с хронической болью или другими хроническими заболеваниями. Эти четыре категории были выбраны как наиболее репрезентативные для жизненного опыта у пожилых людей.

Оценка.

Адаптация принципов BA подходит для клиентов, которые переживают первый эпизод депрессии в позднем возрасте или имеют длительную историю рецидивирующей или хронической депрессии.

В дополнение к симптоматической информации, собранной из полуструктурированного интервью и тестов, сбор релевантной информации от вашего клиента заключается в том, чтобы попросить его провести вас через типичный день. Вы можете попросить его поделиться повседневными подробностями о том, когда он просыпается, завтракает ли он, кого видит и выходит ли из дома, как он проводит свои будние и выходные дни.

Структурированное время: Есть ли у клиента устоявшаяся рутина? Есть ли какая-то предсказуемость, структура, социальный ритм в их днях? Используют ли они календарь или планируют действия заранее? Обратите внимание, есть ли какие-либо предсказуемые социальные ритмы, например, при пробуждении от сна, приеме пищи, занятиях спортом, общении и выходе из дома. Является ли это строго регламентированным или, с другой стороны, крайне неструктурированным? Имейте в виду, что пенсионер и вдова (вдовец), скорее всего, будут иметь недостаток структуры и, возможно, им понадобится помощь в построении большей структуры; клиенту с хронической болью, скорее всего, понадобится гибкость в отношении того, когда адаптировать структуру и планы; а сиделке, придется работать в рамках строго структурированного и плотного графика.
Социальная поддержка: Видятся ли они с другими людьми в обычный день? Избегают ли они времяпровождения или самораскрытия в существующих отношениях? Нужно ли формировать новые отношения? Они социально изолированы? Чувствуют ли они себя одинокими? Кто является их источниками социальной поддержки? Умерли ли близкие друзья и семья? Скрывают ли они свой уровень стресса?
Независимость: Сможет ли клиент самостоятельно планировать ПA-активности вне своего места жительства? Какой тип помощи ему понадобится, и какой уровень физической активности будет подходящим и безопасным?Может ли ваш клиент самостоятельно выполнять повседневные действия? Может ли он водить машину? Живет ли он самостоятельно или в учреждении по уходу? Понимание функциональности поможет вам помнить о том, как реалистично проводить мозговой штурм и выбирать действия для планирования, например, внутри и/или за пределами своего места жительства.
Технологии: Как вы научите своих клиентов самостоятельно контролировать связь между своим настроением и деятельностью? Есть ли у них доступ к смартфону/удобно ли им пользоваться им или им будет проще использовать традиционный календарь? Вам нужно будет проявить гибкость в том, как адаптировать планирование и отслеживание действий на основе того, что для них наиболее доступно. Будете ли вы использовать расписания на бумаге, ежедневный список дел или онлайн-календарь? Есть ли у них смартфон и комфортно ли им пользоваться им? Работайте с тем, что им наиболее удобно, и не бойтесь перестраивать расписание с помощью нового формата в последующие недели.
Социальная дистанция (специфично для COVID): Насколько комфортно чувствует себя ваш клиент, посещая общественные места, и как вы можете увеличить время, проводимое им вне дома или вдали от других людей, таким образом, чтобы он чувствовал себя в безопасности? Даже при
вакцинации ваш клиент старшего возраста может продолжать выражать нерешительность при посещении многолюдных мест, таких как спортзалы или музеи. Важно подтвердить обеспокоенность клиента и поставить цели, которые уважают его уровень комфорта. Например, вы можете помочь своему клиенту найти персонального тренера через Zoom.

Ниже мы рассмотрим 4 классических случая депрессии у пожилых людей, а также как мы можем адаптировать BA.

Выход на пенсию

Формулировка случая.

Ваш клиент мог попасть в типичную модель, когда отсутствие структуры изначально доставляло удовольствие, но в конечном итоге стало причиной депрессии. В этом случае важно подтвердить, что беспорядочные дни имеют смысл, но также являются проблематичными.

Например: «Когда вы впервые вышли на пенсию, вы, возможно, наслаждались отсутствием структурированного времени. Большинство людей после выхода на пенсию переживают период медового месяца. Возможность неторопливо выбирать, что делать, и проводить дни в расслабленном состоянии, вероятно, была довольно приятной поначалу. Но вы могли заметить, что, пока вы продолжали жить с этим отсутствием структуры, ваше настроение одновременно начало резко падать, что и привело вас ко мне. Теперь, если я правильно вас понимаю, в течение дня время проходит, и вы обнаруживаете, что бесцельно переключаетесь с одного занятия на другое. У вас нет обычных возможностей испытывать чувство волнения или действительной вовлеченности в дела; и, возможно, самое главное, у вас не так много моментов, когда вы чувствуете себя продуктивным или значимым. Вы понимаете, о чем я? Вы также могли заметить, что чем дольше вы находитесь в состоянии отсутствия рутины, тем сильнее падает ваше настроение и тем сложнее становится быть более активным и вырваться из этой колеи. Соответствует ли это тому, что вы испытали?»

Объясняя цель вмешательства, вы одновременно захотите способствовать предсказуемым социальным ритмам, а также выявлению новых видов деятельности, чтобы заполнить свободное время. Вы также можете предвидеть, что размышления о том, что делать, могут показаться клиенту подавляющими или что он просто не сможет думать о том, что он хотел бы делать.

Например: «Суть того, что я хочу вам помочь, — это, как ни странно, вернуть структуру в ваши дни. Это, вероятно, нелогично, потому что часть вас любит, что теперь, когда вы больше не привязаны к рабочему дню, вам «не нужно» появляться где-то в определенное время. Я хочу подчеркнуть, что ваши дни сейчас настроены на сохранение низкой энергии и отсутствия вовлеченности. Это, конечно, только ухудшает ваши другие симптомы, такие как чувство бесполезности, чувство безнадежности относительно оставшихся лет, чувство оторванности от окружающих и так далее. Я хочу провести сеанс, помогая вам восстановить предсказуемый ежедневный ритм и дать вам занятия, которых вы будете с нетерпением ждать каждый день, чтобы вам было легче вставать с постели. Даже если вам приходится приучать себя приходить поначалу, обычно все оказывается лучше, чем ожидалось, и это открывает новые возможности для общения и волнения. И затем становится все легче и легче продолжать приходить. Если вы думаете, что понятия не имеете, что делать или что может вас заинтересовать — это совершенно нормально. На самом деле, найти ответ на это часть нашей совместной работы. Как вам это?

Проблема, которая может помешать планированию деятельности: «Что мне делать?»

Классический клиент, находящийся в депрессии, может согласиться с концептуализацией и согласиться на создание большей структуры, но не совсем понимает, что именно делать.

Клиент мог попробовать одну или две вещи, которые, по его словам, не прошли хорошо, или он может сказать вам, что его супруг и дети сказали ему, что ему просто нужно сделать X или Y. В ответ на это у него есть длинный список «да, но…» Важно, чтобы вы не попадали в роль того, кто говорит своему клиенту, что делать, или не составляет список за него, что может лишь усилить сопротивление. Вместо этого вы можете мягко повысить его любопытство и использовать элементы его жизни, которые он считает ценными, как карту для мозгового штурма. С этой целью одна из основных стратегий противодействия этой проблеме — начать с исследования ценностей с помощью инвентаризации ценностей и использовать ценности в качестве дорожной карты вашей терапии.

Начните с объяснения того, что такое ценности и чем они отличаются от целей. Например: «Ценности — это ваши всеобъемлющие принципы того, каким вы хотите быть как личность, в то время как цели — это пункты, которые вы отмечаете в списке дел. Например, вплоть до выхода на пенсию
главной ценностью могло быть быть быть надежным и трудолюбивым сотрудником. Действия, которые вы совершали, чтобы жить в соответствии с этой ценностью, включали в себя приход на работу вовремя, общение с коллегами и т. д.».

Критический момент заключается в том, что главные ценности, на которых вы фокусируетесь, естественным образом меняются и изменяются на протяжении всей жизни.

«В течение последних четырех десятилетий вашими главными приоритетами были работа и воспитание семьи. А теперь ваши дети выросли, а вы на пенсии. Это действительно большой сдвиг, который мог принести с собой чувство потери. В этом изменении также заложена возможность. Помимо того, чтобы иметь возможность обсудить чувство потери, которое вы испытываете, я хочу, чтобы мы потратили время на то, чтобы выяснить, какой вы хотите видеть свою жизнь в оставшиеся годы вашей жизни. Мы можем почтить потерю, одновременно рассматривая изменение как возможность».

Таким образом, язык ценностей обеспечивает контекст для решения этой смены ролей. После того, как клиенту будет предложено поработать над перечнем ценностей дома, следующий сеанс можно провести, изучив области, которые раньше были в центре внимания, что имело для него значение в этом (т. е., почитание достижения и чувства потери), и какие области долгое время игнорировались. Кроме того, будет полезно определить области, на которых они, по их мнению, фокусируются, что может быть частью рецепта благополучия. Например, физическое здоровье, эмоциональное здоровье, отношения с внуками, духовность, общество или непрерывное обучение могут стать областями, которые выиграют от дополнительных инвестиций.

Второй важный момент — не делать предположений о том, что будет хорошо для клиента. Семья и друзья часто говорят клиентам, что им следует заняться «волонтерской работой», а у них часто совсем другие планы на пенсию. У вас также может возникнуть соблазн сказать: «Почему бы вам не заняться волонтерской работой?», или ваш клиент может озвучить, что, по его мнению, он «должен» делать со своим временем. Исследования показывают, что существует
связь между личной вовлеченностью в волонтерство и благополучием . Потому, если ваш клиент приходит только потому, что это «должен», данные свидетельствуют о том, что польза будет подорвана. «Я также хочу ясно дать понять, что не хочу сосредотачиваться на «должен». Этот опрос — шанс взглянуть на себя и сказать: «Какие области на самом деле важны для меня? Что даст мне причину вставать с постели по утрам? Какими будут мои руководящие принципы в том, как проводить свое время? »

В целом, инвентаризация ценностей — это упражнение, которое может привести к содержательной беседе. Определите, что важно для вашего клиента, а какие области долгое время игнорировались. Для областей, которые имеют значение, определите, сколько времени они фактически тратят на ценности, которые они считают приоритетными. Попробуйте выбрать до трех основных областей для постановки целей, что послужит вам руководством для помощи в выборе конкретных действий для планирования в их повседневной жизни, что повысит структуру и подотчетность.

Проблема, которая может помешать получать удовольствие от занятия: опора на предыдущие ожидания достижений.

Классически, ваша клиентка в депрессии может ставить цели, которые на первый взгляд кажутся реалистичными. Но когда вы просматриваете прогресс на последующих сеансах, она может сохранять дисфорическое настроение, когда вы слышите, что она занимается самокритикой из-за того, что не сделала столько, сколько хотела. Можно заметить, что она сосредоточена на всем, что ему еще предстоит сделать, а не на том, что она сделала; или она может зацикливаться на своем низком уровне энергии, который мешает тому, что она планировала сделать.

Тема, связанная с этими темами, которую можно обсудить с клиенткой, — это ее ожидания по отношению к себе. Какие нормативные изменения, связанные со старением, ей, возможно, придется учитывать?

Вы можете помочь ей осознать, что её скорость отличается от прежней, она может быть менее способна выполнять несколько задач одновременно или ему может потребоваться разрешить себе бросить вызов своей трудовой дисциплине и расставить приоритеты в отношении видов деятельности, которые приносят удовольствие.
Если есть определенное время дня, когда клиент чувствует себя более уставшим, вы можете помочь ему включить это в общую стратегию планирования. Например, если обычно в 14:00 наблюдается спад энергии, это может быть не лучшим временем для него, чтобы завершить уплату налогов. Однако это может быть хорошее время, чтобы прогуляться по окрестностям или послушать медитацию. Планируйте с учетом суточных колебаний настроения; например, если утро самое трудное, попробуйте запланировать занятие, где есть социальная ответственность за позднее утро, чтобы он вставал с постели и одевался в подходящее время. Наконец, помните, как ваш клиент определяет свою метрику успеха.

Если он сравнивает себя с тем, на что он был способен раньше, или если он фокусируется на всем, что он все еще хочет или должен сделать, то он попадет в негативный порочный круг. Помогите ему сформулировать успех на основе сделанного им выбора и уровня его вовлеченности в любую задачу, которую он поставил перед собой. Достижение прогресса в области, соответствующей ценностям, будет более устойчивым и подкрепляющим.

Подводя итог, можно сказать, что пожилой клиент может попасть в привычку беспорядочных дней, которые подпитывают депрессию. Сначала он может сопротивляться идее структуры, потому что десятилетиями ждал отсутствия структуры. Стабилизация его социальных ритмов поможет нейтрализовать биологические компоненты депрессии. Помощь ему в проявлении ответственности за то, чтобы проявлять себя в важных вещах, поможет нейтрализовать психологические компоненты депрессии. Это также повысит его уверенность в себе, мотивацию и удовольствие, одновременно уменьшая руминации. Поощряйте его быть у руля, образно говоря, того, что делать. Важно осознавать потерю, которая является частью этого нового жизненного этапа. Определение успеха с точки зрения активного выбора делать — а не того, сколько было сделано — может быть элементом, который приводит к улучшению настроения .

Утрата супруга/партнера по длительным романтическим отношениям

Формулировка случая.

Тяжесть утраты, включая постоянное сложное расстройство утраты, может возникнуть, когда люди страдают от длительного горя, которое продолжает вызывать дисфункцию и дистресс в их собственной жизни. Если ваш клиент не соответствует критериям сложной утраты, все еще могут существовать тонкие модели избегания, которые подрывают его уверенность, что способствует продолжающемуся дисфорическому и тревожному настроению.

Одним из продуктивных упражнений в лечении, перед планированием деятельности, может быть просмотр 15-пунктного опросника по горю (GRAQ). Просмотр пунктов может быть практичным и интерактивным способом спросить у вашей клиентки, избегает ли она некоторых из наиболее распространенных стимулов, таких как разговоры о любимом человеке, определенные действия внутри или вне дома и/или просмотр фотографий. Поделившись с ней списком и спросив, какие пункты имеют отношение к делу, можно определить поведение, которое способствует ее чувству дистресса. Затем этот разговор можно использовать в качестве руководства для планирования деятельности. Действительно, в дополнение к помощи клиентке в определении действий, которые принесут ей чувство радости, покоя, достижения или других положительных эмоций, вы можете рассмотреть возможность работы с ней для определения действий, связанных с горем, которых она избегала. Поведение избегания может быть напрямую связано с чувством страха, что она не сможет справиться с дистрессом, возникающим из-за этой деятельности.

Проблема, которая может помешать планированию деятельности:

Избегание, потому что это кажется слишком болезненным.

После того, как ваш клиент составит список того, чего он избегает, попросите его использовать свой прошлый опыт в качестве руководства.

Были ли у вас уже предпринятые вами небольшие шаги, которые вам понравились или которые прошли лучше, чем ожидалось?

Обычно есть несколько «первых», которые они уже сделали и которые были успешным опытом, например: первое возвращение в их место, первый день рождения любимого человека или первая уборка в шкафу. Спокойным и открытым стилем спросите их, что было полезным при участии в этом сложном занятии. Также попробуйте посмотреть, сможете ли вы вызвать некоторые связанные с горем действия, которые стало легче переносить со временем.

Рассмотрите шкалу оценок, когда вы применяете это обоснование к новым действиям, которые они сгенерировали. Даже если вы не используете числовые оценки (например, 0–10 или 0–100), может быть полезно концептуализировать и оценить тот факт, что некоторые действия будут казаться более пугающими, чем другие. Рассмотрите возможность того, чтобы клиент сгенерировал то, что он хочет попробовать в первую очередь, и темп, в котором он хотел бы это сделать. В идеале клиент должен сам устанавливать цель. Терапевт может поддерживать подлинную уверенность в том, что клиент сможет справиться со своими чувствами, столкнувшись с этим.

Вы можете узнать, что ваша клиентка избегает сидеть на месте или оставаться дома одной. В этой ситуации будет полезна помощь терапевта в планировании времени, когда она может посидеть спокойно. Спросите ее, боится ли она тишины и не потеряла ли она желание сидеть сама с собой. Вы можете попросить ее провести воображаемую репетицию на сеансе, в ходе которой она проговорит и представит себя в своем доме в одиночестве, где будут замечены побуждения отвлечься. Она может научиться тренировать себя в этой терапевтической цели и, как можно надеяться, обрести большее чувство покоя.

Обратите внимание на то, в какой степени клиентка имеет или использует источники социальной поддержки. Например, ваша клиентка может не хотеть обсуждать, как сильно она скучает по мужу, со своими детьми, потому что боится, что это их слишком расстроит. Следствием сохранения своего горя в тайне является то, что это способствует дальнейшему отчуждению и чувству изоляции, что еще больше усугубляет симптомы депрессии.

Может быть полезно думать о воспоминаниях как о цели планирования деятельности. Обмен приятными воспоминаниями о любимом человеке с другими, кто также любил этого человека, может быть подходящей терапевтической целью. Вы даже можете разрешить им экстернализовать обоснование, например, « Во всем виноват я — скажите своим детям, что доктор X посчитал, что вам будет полезно поговорить о вашем отце». Клиентку можно поощрять доставать старые фотоальбомы и рассказывать истории или просить друзей или членов семьи рассказать ей некоторые из их любимых историй с покойным. Поощряются различные формы общения, в том числе личное общение, по телефону и, если уместно, по электронной почте или в чате.

Проблема, которая может помешать наслаждаться деятельностью:

Cлишком много волнений.

Обычно на оставшегося в живых супруга ложатся новые обязанности. Если его партнер в целом управлял финансами, то оплата ежемесячных счетов может стать источником стресса. Если его партнер в целом управлял домом, то приготовление пищи, стирка или покупка продуктов могут стать источником стресса. Обучение принятию новых ролей в процессе скорби может стать непосильным из-за общего чувства потери контроля, а также потенциального дефицита навыков.

Беспокойство может подорвать BA. Например, представьте, что ваш клиент едет за рулем в солнечный день за покупками, но все, о чем он может думать, это забыл ли он оплатить счет по кредитной карте. Соответственно, стратегии по выявлению источников беспокойства могут быть полезными.

Например, «время для беспокойства» может быть включено в расписание вашего клиента. Пусть ваш клиент выделяет 20 минут в день на то, чтобы записывать свои чувства, особенно стрессоры и беспокойства. Когда он приносит журнал времени для беспокойства на сеанс, вы можете научить его определять пункты действий, которые являются темами, с которыми он может что-то сделать, чтобы уменьшить вероятность наступления пугающего результата. Пункты действий становятся новыми пунктами для расписания, в соответствии с моделью BA. По мере прохождения недель время для беспокойства может переходить в более широко концептуальное время для дневника. В дополнение к пунктам действий это распределение времени может использоваться для признания уязвимости того, что ощущается как тревожное и неопределенное, что часто связано с чувством потери контроля.

Супруг, потерявший близкого человека, может проявлять скрытые формы когнитивного, поведенческого или эмоционального избегания, которые, если их не обнаружить, могут подорвать пользу от увеличения приятных и ценностно-ориентированных занятий. Например, несмотря на то, что они ходят в спортзал или в кино с другом, они могут возвращаться домой каждый вечер в офис мужа, который выглядит так же, как в день его смерти; или они могут спать в отдельной спальне, боясь вернуться в супружеское ложе. Это поведение избегания, которое вряд ли возникнет на сеансе, если только терапевт не проверит его напрямую.

Сострадательное обсуждение того, как они могут избегать определенных напоминаний о любимом человеке, может помочь выявить новые чувства, которые могут возникнуть во время работы над другими занятиями, способствующими мастерству. Предоставление дополнительных стратегий для управления беспокойством, таких как осознанность, может помочь клиенту чувствовать себя более комфортно в настоящий момент, когда возникают стрессовые или приятные переживания. Это может в конечном итоге позволить улучшить чувство контроля.

Борьба с сопутствующими заболеваниями

Формулировка случая.

Ваш клиент может чувствовать себя беспомощным в отношении своего физического состояния здоровья.

«Похоже, вы боитесь, когда [состояние] обострится, или вы знаете, что если вы будете слишком много работать, оно обострится, поэтому вы обнаружили, что проще всего оставаться в этом кресле. Вы можете смущаться проявления симптомов или новой поддержки, в которой вы нуждаетесь. Поэтому проще оставаться дома, чем исследовать себя. Вы можете думать, что также легче просто страдать, вместо того чтобы люди вас жалели. Но, как вы знаете, когда вы остаетесь дома, вы теряете возможность веселиться и чувствовать себя вовлеченным. Со временем ваша болезнь начала определять вас. Чем больше времени вы проводите дома в этом кресле, тем больше вы подпитываете ложные убеждения о том, насколько вы бесполезны и как маловероятно, что что-то изменится. Похоже ли это на то, что вы пережили?»

У этого клиента может быть черно-белое мышление «ничего не делать» или «делать все», что привело его к пониманию того, что бездеятельность уменьшает физический дискомфорт, даже если цена этому — усиление депрессии. С точки зрения поведения бездеятельность отрицательно подкрепляется, поскольку она устраняет физическую боль в краткосрочной перспективе. В соответствии с концепцией КПТ для хронической боли, суть ПА с этим клиентом будет заключаться в гибком выборе способа реализации его целевых действий.

Проблема, которая может помешать планированию активности:

Жесткость в планировании.

Основная задача помощи клиенту в достижении его целей BA — побудить его прислушиваться к своему телу и найти золотую середину между полной бездеятельностью (например, сидеть в кресле и смотреть телевизор) и выполнением первоначальной цели на 100%.

Вы можете попробовать начать с перечня ценностей, как обсуждалось выше. Попробуйте определить ценные области, которые различаются по уровню физической активности. Например, забота о физическом здоровье может означать посещение занятий по плаванию (высокая физическая нагрузка), но это также может означать выполнение упражнений на расслабление (менее физическая нагрузка). Аналогичным образом, интеллектуальное любопытство может стимулироваться посещением занятий по непрерывному обучению (более активно, если лично, менее активно, если через Zoom). Его также можно удовлетворить, слушая книгу на аудиокассете или подкаст (требуется меньше активности и взаимодействия). Наличие широкого понимания того, как ценность может быть реализована, поможет с гибкостью в планировании.

Одна простая стратегия, которая хорошо подходит для ПA, — это помочь клиенту разработать деревья решений. Например:

Если я проснусь без боли (например, 4 или меньше по шкале от 0 до 10), план А — пойти на занятия по плаванию.

Если я проснусь с болью (например, выше 5) , план Б — все еще сосредоточиться на физическом здоровье, но вместо этого я сделаю упражнение на прогрессивную мышечную релаксацию. Или я могу сосредоточиться на другой ценной для меня области отношений и позвонить двум своим друзьям и спросить, как они себя чувствуют.

В течение дня я буду прислушиваться к своему телу и постараюсь прогуляться вокруг квартала (нацелюсь на 13:00). Я начну с 5 минут и либо вернусь, либо пройду немного дальше, в зависимости от того, как я себя чувствую.

Наконец, обычно полезно обучить и составить график для клиента по ряду методов релаксации, включая прогрессивную мышечную релаксацию и глубокое дыхание . Эти стратегии не только могут обеспечить физическое облегчение, но и помочь клиентам обрести больший контроль над своей болезнью. Примечательно, что активное поведение для улучшения физического здоровья, такое как самосострадание, связано с уменьшением секреции кортизола.

Проблема, которая может помешать получению удовольствия от деятельности: Отношение к отсутствию выполнения как к неудаче.

В соответствии с идеей гибкости в том, что делать, приоритетом должно быть поощрение клиента к гибкости в оценке этого выбора. Покажите клиенту пример того, как праздновать процесс больше, чем результат. Например, оцените, как он работал с деревом решений и принял ли он решение, которое заботилось о его теле и разуме.

«Ваш статус-кво был на 0%, сидя в кресле, возможно, ничего не делая. Но для достижения успеха нам также не нужно, чтобы вы выполняли 100% достижение цели. Реальность такова, что в зависимости от дня вы будете находиться в разных местах этого спектра. С моей точки зрения, успех означает, что вы работали с деревом решений, сделали осознанный выбор и решили потратить свое время на то, что активно соответствовало вашим ценностям. Даже если это не было сильно физическим по своей природе, это нормально. Успех заключается в активном выборе, независимо от того, к какой деятельности в спектре он в конечном итоге приведет».

Он может получить положительный заряд эмоций от более низкой энергетической активности, увидев, что он делает выбор в отношении того, как лучше всего заботиться о своем теле.

Клиент, столкнувшийся с хронической болью или болезнью, мог узнать, что чрезмерная активность обостряет состояние, что со временем привело к пассивности по отношению к болезни и ограниченному репертуару поведения. Как и пенсионерка, вы можете помочь клиентке определить основные ценности, по которым она хочет жить. Действия могут предприниматься в соответствии с этими ценностями каждый день. Рассмотрите возможность развития внутреннего осознания, когда она прислушивается к своему телу, а затем делает активный выбор что-то сделать , уважая свои физические ограничения. Определение успеха как связи с намеренным выбором, а не с тем, что или сколько было сделано, может стать фактором, способствующим улучшению настроения.

Выгорание опекуна

Формулировка случая.

Для вашей клиентки, чья основная роль стала ролью опекуна, включая, например, супруга или взрослого ребенка, ее время, скорее всего, предопределено и строго структурировано. Дни могут быть организованы вокруг приема лекарств, помощи с повседневными делами и поездок на прием к врачу. Поэтому вы можете быстро разорвать терапевтический альянс, если просто предположите, что ей нужно запланировать действия, которые приносят ей мастерство и удовольствие, без нюансов ограничений, с которыми она работает, как психологических, так и практических.

«С одной стороны, вы очень любите этого человека, и делать все возможное, чтобы быть рядом с ним, явно соответствует вашим ценностям и придает смысл вашей жизни. Если я правильно вас понял, вы не хотели бы, чтобы было по-другому. В то же время вы человек. Чувствовать себя истощенным — это естественно. Ваши дни могут быть полностью посвящены выполнению задач и никакого удовольствия — что, возможно, было нормально какое-то время, но, похоже, начинает сказываться. Похоже, именно это привело вас в эти двери и привело к этому визиту. Интересно, могли бы мы с вами поработать вместе, чтобы выяснить, как лучше всего заботиться о вас — полностью уважая то, что ваша главная задача сейчас — поддерживать любимого человека. Как вам это?»

Проблема, которая может помешать планированию деятельности: Невозможно найти время.

Вы можете применить подход самопомощи к своему клиенту. Самопомощь можно представить как заботу о своем теле и разуме в небольшие моменты в течение дня. Основные области включают, помимо прочего, сон, прием пищи, физические упражнения и замену наркотиков и алкоголя релаксацией. Вы можете проверить у своего клиента, в каких из этих областей у него все хорошо, какие кажутся несбалансированными и какие, по его мнению, имеют решающее значение для того, чтобы чувствовать себя более эмоционально сбалансированным. У вашего клиента могла появиться привычка пить больше, чем обычно, чтобы помочь себе расслабиться ночью; она могла отказаться от физических упражнений; или она могла привыкнуть заказывать фастфуд по дороге домой с приема.

Это области, которые вы можете совместно концептуализировать как не подлежащие обсуждению. Другими словами, может быть короткий список действий, которые вы поощряете превратить в ежедневные привычки, которые, следовательно, с меньшей вероятностью будут откладываться на потом.

Во-вторых, вы можете поощрять креативность в том, как эти не подлежащие обсуждению действия планируются, имея в виду, что общая продолжительность времени может быть гораздо менее важна, чем осознанный выбор питать себя в течение любого периода времени. Например, ежедневная практика релаксации может заключаться в том, чтобы посвятить первые 10 минут утра глубокому дыхательному упражнению или осознанной растяжке, а не размышлениям о том, как она устала. Ежедневный душ может стать возможностью купить специальные средства для ванны или от всего сердца спеть по радио. Идея состоит в том, чтобы помочь вашей клиентке создать питательные ритуалы, которые задействуют ее собственную устойчивость. Вторичные преимущества включают замену бессмысленного времени, которое обычно подпитывает размышления или беспокойство, временем, сосредоточенным на настоящем, которое способствует положительным эмоциям. Это также позволит клиенту заниматься стратегиями, которые по своей сути являются антидепрессантными, такими как физические упражнения или релаксация.

Проблема, которая может мешать наслаждению:

Чувство вины за то, что вам нужно «ваше» время в первую очередь.

Ваша клиентка, вероятно, выражает амбивалентность в интервью или, по-видимому, делает противоречивые заявления, которые являются просто отражением этой амбивалентности. Она начинает понимать, что она подавлена, и симптомы депрессии усиливаются. Этой клиентке может быть трудно признать, что у нее есть ограничения, и она может испытывать негативные эмоции, признаваясь вам (и себе), что у нее есть потребности, которые не удовлетворяются. Таким образом, действия, направленные на то, чтобы вернуть ее в настоящий момент, с упором на улучшение связи тела и разума, могут быть подорваны дальнейшими размышлениями.

Побуждение клиента к поиску социальной поддержки может быть запланированным занятием, которое служит противоядием от нереалистичных ожиданий, которые он несет в отношении себя. Одним из вариантов является посещение групп поддержки. Национальный институт старения рекомендует присоединиться к группам поддержки лиц, осуществляющих уход, либо в сообществе, либо в Интернете [17; 21], которые могут быть местом для выражения того, что кажется социально нежелательными мыслями и чувствами. Это одновременно снижает изоляцию и дает возможность обмениваться ресурсами и другими практическими стратегиями. Когнитивная реструктуризация происходит из историй, которые они слышат, и из обменов, которые они ведут. Для некоторых это может быть более убедительным, чем переосмысление этих мыслей на индивидуальном сеансе терапии. Помимо групп поддержки, общее поощрение клиента поддерживать другие значимые отношения и планирование времени, чтобы наверстать упущенное или поучаствовать в общей деятельности, также может обеспечить критическое облегчение. Это должно в конечном итоге помочь клиенту задействовать другие роли и аспекты себя, на которых у него не было возможности сосредоточиться. Эти социальные мероприятия, вероятно, будут очень эффективными для усиления сиюминутного положительного аффекта и уменьшения чувства одиночества. Анализ взаимосвязи между действиями, поведением и настроением во время сеанса может оказаться теми данными, которые необходимы клиенту для того, чтобы убедиться в том, что он действительно может лучше ухаживать за больными, если в его график включено больше жизненного баланса.

Клиент в роли опекуна может испытывать противоречивые эмоции. С одной стороны, он ищет лечения, поэтому отчасти он знает, что ситуация, как таковая, не является разумной. В то же время он может чувствовать себя виноватым, признавая свои потребности, и быть разочарованным собой из-за того, что не «сильнее». Работайте с клиентом, чтобы выбрать моменты в течение дня, в которые он питает себя. Поощряйте его сосредоточиться на областях самопомощи, которые могут быть физиологически и психологически антидепрессантными. Поощряйте социальное взаимодействие, либо формально в группе поддержки, либо неформально с друзьями или другими членами семьи, где они могут занимать другие роли. Это позволит клиенту задействовать другие аспекты себя, которые были спящими. По мере того, как они накапливают положительные отзывы о своем опыте, попросите их объяснить, как эти действия влияют на их настроение. Затем спросите, как это может положительно повлиять на отношения по уходу.

Заключение

Помимо своей применимости в качестве эмпирически подтвержденного лечения, BA является принципом изменения. Эта статья была разработана как учебник для перехода от эмпирически подтвержденного лечения к работе в качестве практикующего врача, основанного на фактических данных, при лечении гериатрических клиентов с депрессией. Может быть сложно побуждать клиентов испытывать позитивные и полезные аспекты их повседневной жизни, когда существуют барьеры, жизненные изменения и стрессоры. Эта статья призвана осветить типичные ситуации и стрессоры, которые могут присутствовать у клиентов пожилого возраста, которые соответствуют критериям депрессии позднего возраста.

Источник здесь.
Материал подготовлен «Поведенческая активация: keep going». Перевод, редактура и адаптация: Илья Розов, Елена Алоец. Копирование без ссылки на источник запрещено. Поддержите проект, подписавшись на наш Патреон или Бусти и получите доступ к хабу полезных материалов.

Поведенческая активация для подростков

2024-06-10T07:49:53.802Z

Перевод статьи "What is behavioral activation?" от автора Heather Artushin. Поведенческая активация это форма терапии, где исследуется связь между поведением и настроением.

Когда ребенок или подросток находится в депрессии, самым частым симптомом будет избегание. Пропуск семейных или общественных мероприятий, неспособность найти силы, чтобы встать с постели, пренебрежение школой, отказ от занятий, которые ему раньше нравились: это явные признаки того, что ваш ребенок может бороться с депрессией.

Отказ от занятий, которые обычно приносят им удовольствие, в свою очередь, усиливает их негативное настроение.

Один из методов, которые терапевты используют для борьбы с депрессией, называется поведенческой активацией или ПА. Поведенческая активация основана на идее о том, что вовлечение депрессивных детей в занятия, даже если им не хочется их делать, может улучшить их настроение.

Что такое поведенческая активация?

Поведенческая активация включает в себя работу с человеком, находящимся в депрессии, с целью увеличения активности, которая может уменьшить сниженное настроение. Исследования показали, что когда кто-то занимается деятельностью, вызывающей положительные чувства, эта деятельность становится внутренне подкрепляющей, вдохновляя человека делать больше подобных вещей.

В ПA терапевт работает с ребенком или подростком, чтобы определить, что они ценят, и предпринять шаги в направлении того, что им важно. «Допустим, у вас есть подросток, который ценит время со своими друзьями», — объясняет Кимберли Александер, доктор психологических наук, клинический психолог из Института детского разума. «Но он настолько подавлен, что остаются в постели, не выходят на улицу, не отвечает на текстовые сообщения, не заходит в социальные сети. Что мы хотим сделать, так это поработать с ним над тем, какие шаги ему необходимо предпринять, чтобы иметь возможность проводить время с одним из своих любимых друзей».

Сосредоточив внимание на ценности, которую подростки видят в дружбе, они могут поставить перед собой такие цели, как встать с постели, принять душ и пойти в школу, где они увидятся со своими друзьями. «Цель может состоять в том, чтобы отправить сегодня хотя бы одно текстовое сообщение», — добавляет доктор Александер. «Или одно текстовое сообщение за нашу сессию».

Выявление своих ценностей помогает детям увидеть, что отстраненность и избегание не работают для них. В то время, как небольшие шаги к целям, которые соответствуют этим ценностям, даже если они такие простые, как встать с постели и принять душ, могут помочь им почувствовать себя лучше.

Терапевт работает с ребенком или подростком и его родителями, чтобы составить график занятий. Они также следят за тем, как ребенок придерживается этого графика, и вместе решают проблемы, чтобы устранить препятствия и повысить уровень своей активности.

ПА может использоваться как самостоятельный подход к лечению. ПA подходит для детей от 7 лет и старше в зависимости от индивидуального развития и готовности ребенка. Готовность включает в себя их способность взять на себя обязательство участвовать в лечении. «Мы должны добиться от пациента готовности попробовать, — объясняет доктор Александер, — или работать над укреплением приверженности».

Сколько времени пройдет, прежде чем ребенок, перенесший ПА, почувствует облегчение симптомов? «Я видел, как изменения происходили примерно через восемь-десять недель после еженедельных встреч и выполнения работы», — объясняет доктор Александер.

Два подхода к поведенческой активации

Существует два подхода к ПА с разными нюансами. Первый подход, получивший название « Поведенческое активационное лечение депрессии» (BATD), занимает 10–12 недель. Основное внимание уделяется разъяснению ценностей ребенка, а затем обоснованию целей деятельности на том, что наиболее важно для ребенка. Один ребенок может ценить хорошие оценки, а другой ценит наличие друзей, которые принимают его таким, какой он есть.

Напротив, второй подход, традиционная поведенческая активация, обычно включает в себя то, что называется функциональным анализом поведения (ФА). Это метод анализа избегания (каких мероприятий ребенок избегает), — того, что ему нужно делать, например, вовремя собираться в школу утром, и того, что ему когда-то нравилось, например, играть в баскетбол с друзьями, — чтобы увидеть, чему может способствовать избегание. Терапевт собирает информацию о том, что происходит до возникновения избегающего поведения, а также о том, что может его подкрепить, заставляя такое поведение повторяться в будущем. Например, терапевт может заметить, что, когда ребенок отказывается вставать с кровати, родитель приходит и сидит с ним до тех пор, пока он это не сделает, оказывая внимание, к которому ребенок может снова обратиться на следующий день. Понимая функцию поведения, терапевт может составить план, который поможет его изменить.

Как реализуется поведенческая активация?

Вот чего можно ожидать от курса лечения ребенка поведенческой активацией.

Исследовать повседневную деятельность: BA начинается с так называемого планирования деятельности. Но до этого ребенок или подросток будет работать с терапевтом и при поддержке родителей, чтобы определить, как выглядит его ежедневный график в настоящее время, с момента, когда он просыпается утром, до момента, когда он ложится спать ночью.
Определить цели деятельности: терапевт и ребенок или подросток работают вместе, чтобы определить действия, которые им интересны, будь то новые занятия или вещи, которые они делали в прошлом, а также шаги для достижения этих целей. «Когда я работаю с подростками, — говорит доктор Александер, — мне действительно хочется затронуть личные интересы подростка».
Создать письменный план: доктор Александр приходит с распечатанным ежедневным расписанием и предлагает ребенку или подростку записать свои занятия для каждого часового блока в течение дня. Дети постарше могут предпочесть использовать приложение «Календарь» или «Заметки» на своем телефоне. Важная часть — четко изложить план в письменном виде, а затем поделиться им с родителями для подотчетности и контроля.
Развивать навыки, необходимые для успеха. Важно отметить все навыки, которые необходимо развивать, чтобы ребенок успешно достигал своих целей в деятельности. «Если одно из занятий ребенка — это выполнение заданий по чтению, а у ребенка дислексия, — объясняет доктор Александер, — ребенку потребуются какие-то подмостки. Нам предстоит выяснить, достаточно ли интересна эта книга? Эта книга на его уровне чтения? Нужна ли им поддержка или подкрепление вокруг этой книги, чтобы стимулировать время чтения?»
Определить подкрепления. Использование вознаграждения может помочь мотивировать ребенка или подростка довести до конца желаемое поведение. Например, родитель может вознаградить ребенка дополнительным временем за компьютером за участие в запланированном занятии.

Пример из практики поведенческой активации

Использование силы личных интересов ребенка или подростка может стать ключом к повышению эффективности ПА. Работая с 14-летней девочкой, страдающей депрессией и суицидальными мыслями, доктор Александер обнаружил, что ее активность после школы была минимальной. «На самом деле у нее было много конфликтов со сверстниками в школе, а после школы их не интересовало то, что интересовало ее. Ее родители сообщили, что она часами оставалась в своей комнате».

Доктор Александр обнаружила, что ее пациентка любит баскетбол, но ей не с кем играть, и она не хочет выходить на улицу одна. Девушка рассказала, что на самом деле с баскетболом ее познакомил отец. «Мы смогли запланировать время после школы, чтобы она могла бросать мяч в корзину вместе с отцом, — говорит доктор Александер, — и то, что она с нетерпением ждала этого в конце дня, помогло ей встать с постели и пойти в школу. Она призналась, что ей даже не нравилось проводить весь день в постели, и ее настроение улучшилось».

Проблемы при реализации поведенческой активации

Иногда основополагающие убеждения становятся проблемой, которая стоит на пути ребенка или подростка к успешному достижению целей своей деятельности. Доктор Александер заметил у некоторых клиентов страх неудачи, из-за которого слово «цель» вызывает отвращение. «Некоторые пациенты определенно говорили мне: «Мне не нравится слово «цель». У меня это вызывает чувство неудачи, что я, скорее всего, не смогу выполнить то, что собираюсь сделать. А что, если я этого не сделаю? Что бы это значило для меня?»

Доктор Александер в ответ переосмысливает мышление в сторону того, что она называет «мышлением роста», которое признает прогресс. «Например, я мог бы сказать: «Если вы потратили минуту из 30 на чтение, это не провал». Это минута, и это больше, чем то, что ты сделал вчера», — говорит она. Поиск другого слова вместо слова «цель» также может оказаться полезным. Доктор Александер использовал термин «управляемое намерение», чтобы помочь клиентам почувствовать большую поддержку со стороны используемого языка.

Еще один важный фактор, который следует учитывать, — есть ли у семьи время и ресурсы для поддержки ПA. «Мы также должны учитывать, насколько возможно для пациента получить доступ к ресурсам, необходимым для любой деятельности», — объясняет доктор Александер. «Если их родители очень заняты, работают на нескольких работах и поэтому могут быть недоступны в то время, когда их поддержка была бы полезна — все эти другие факторы необходимо учитывать на этапе планирования лечения».

Материал подготовлен «Поведенческая активация: keep going». Перевод, редактура и адаптация: Илья Розов, Елена Алоец. Копирование без ссылки на источник запрещено. Поддержите проект, подписавшись на наш Патреон или Бусти и получите доступ к хабу полезных материалов.