@bendstomatology

Пошаговый подход к эстетическому совершенству: важна каждая деталь

2022-10-09T21:00:48.643Z

Источник: https://stomatologclub.ru/stati/ortopediya-11/poshagovyj-podhod-k-esteticheskomu-sovershenstvu-vazhna-kazhdaya-detal-3967/

Социальные сети наводнили Интернет красивыми фотографиями реставраций из керамики до и после. Хотя эти изображения могут помочь продвигать преимущества косметической стоматологии, одна из проблем, к которым это может привести, заключается в том, что пациенты ошибочно полагают, что такие реставрации просты в исполнении. Они могут не понимать, что для достижения таких эстетических результатов необходимо предпринять несколько шагов, причем каждый шаг требует тщательного внимания к деталям. Чего некоторые пациенты могут не оценить, так это точности, которая присутствует в каждом шаге и которая имеет решающее значение для достижения долгосрочного успешного результата. От подготовки шаблона и выбора материала до планирования правильного протокола адгезии и цементировки - ни один этап процесса восстановления не может быть упущен из виду или сочтен менее важным, чем другие. Представленный случай описывает процесс реабилитации улыбки с надлежащими протоколами изоляции и цементировки конструкции.

В современном мире, где так много зависит от скорости, важность точности может быть упущена из виду. Современные технологии позволяют практически все делать в темпе, который в прошлом казался невозможным. Это мышление перешло в клиническую стоматологию, и в некоторых случаях это может быть положительным, но в других это может оказаться неприятным. По мнению автора, одной из областей, где это может быть проблемой является цементирование керамических реставраций. Для обеспечения стабильности данных конструкций решающее значение имеют надлежащая изоляция, химическая обработка реставраций и тканей зубов, а также надлежащие протоколы и методы адгезии. Врачи-стоматологи должны понимать, что ни один шаг нельзя упускать из виду, и каждый шаг должен выполняться с предельной точностью.

36-летняя пациентка, сама стоматолог, обратилась в кабинет автора для консультации по имеющимся косметическим дефектам. Она была недовольна формой и цветом своих натуральных зубов, а также многочисленными старыми композитными пломбами, которые были заметны на ее зубах (фото 1 - 2). После тщательной диагностики и планирования лечения с точки зрения пародонтологических проблем, биомеханики, функциональности всей зубочелюстно-лицевой области было принято решение об установке 10 единиц керамических реставраций на верхней челюсти.

Фото 1. Широкая улыбка пациентки до лечения.

Фото 2. Продемонстрирован зубной ряд верхней челюсти с ретракторами и черным конрастером.

Временные конструкции

Первый прием включал в себя проведение полной серии диагностических фотографий, цифровые сканы (iTero, Align Technology, Inc.), и перенос данных лицевой дуги Зубочелюстной анализатор Kois, Panodent). Сканы, фотографии и конкретные инструкции по нанесению воска были отправлены керамисту в зуботехническую лабораторию для изготовления диагностического воскового моделирования будущих реставраций. Подробный разговор между стоматологом-ортопедом и пациенткой выявил точные параметры, которые она искала, и они были переданы керамисту с помощью фотографий (фото 3). Из лаборатории был возвращена в клинику диагностическая модель с проведенным воскововым моделированием (фото 4). Далее по восковому макету, смоделированному зубным техником была изготовлена силиконовая матрица для создания временных реставраций зубов.

Фото 3. Показан зубной зубной ряд пациентки с прочерченными линиями и замечаниями для зубного техника по моделированию воскового макета будущих реставраций: добавить 1мм к центральным и латеральным резцам, взять за основу изображение сверху, опустить клыки более вестибулярно.

Фото 4. Представлена распечатанная на 3d принтере диагностическая модель, выполненного зубным техником воскового моделирования будущих реставраций.

После подготовки и получения необходимых оттисков были изготовлены временные реставрации по полученной модели шаблона, изготовленной зубным техником (InstaTemp Max, Sterngold). Поскольку пациенты, проходящие данный вид восстановительного лечения не имеют возможности разговаривать во время установки конструкций, автор обычно проводит оценку временных реставраций от 24 до 48 часов спустя. В этом случае пациентка вернулась через 24 часа для повторного фотографирования и тщательной оценки имеющихся конструкций, которая включала в себя внесение необходимых корректировок. Как только временные конструкции были утверждены (фото 5), фотографии и оттиски были отправлены керамисту, чтобы он мог точно воспроизвести форму, размер и расположение реставраций.

Фото 5. Вид улыбки пациентки спустя 24 часа после установки временных реставраций.

Окончательные реставрации

Когда реставрации были возвращены из лаборатории они были примерены на модели и оценены на предмет любых изменений до назначения дня фиксации во рту (фото 6 - 7). Лаборатории были даны конкретные инструкции не обрабатывать углубленные поверхности конструкций перед их возвратом в клинику. Эти конкретные реставрации были сделаны из литий-дисиликатной керамики. При получении конструкций из лаборатории их обрабатывали травлением керамики гелем 9,5%-ной плавиковой кислоты, (BISCO) (фото 9), промыли под струей воды, затем виниры были покрыты слоем двухкомпонентного силана.

Фото 6. Показаны окончательные реставрации с разных ракурсов.

Фото 7. 9,5%-ная фтористоводородная кислота наносится на внутреннюю поверхность винира.

Фото 8. Сухая примерка перед цементировкой после изоляции коффердамом и вспомогательными зажимами B4.

Фото 9. Коронка винира заполняется специальным цементом для фиксации виниров.

В день фиксации пациентке ввели анестезию и удалили временные коронки. Каждый винир подвергался воздушной пескоструйной обработке с помощью системы воздушного пескоструйного аппарата (PrepStart, Zest Dental Solutions) частицами оксида алюминия 50-микрон. Реставрации были примерены на зубы и оценены с точки зрения правильности подбора цвета. Затем виниры были очищены 32%-ным гелем для травления Uni-Etch (BISCO) на основе фосфорной кислоты с бензалкония хлоридом (BAC), промыты, высушены и повторно обработаны силаном.

Протокол изоляции

Автор считает изоляцию важнейшим шагом в достижении идеальной адгезии. Протокол, который предпочитает он - индивидуальная изоляция зубов с использованием коффердама из латексного материала большого диаметра (Nic Tone). Первичные зажимы были помещены на вторые коренные зубы, и зубы были изолированы по отдельности от верхнего правого второго моляра до верхнего левого второго моляра. Виниры устанавливались по два за раз, начиная с центральных резцов. Для обеспечения полной изоляции и чтобы не было препятствий посадке со стороны коффердама, дополнительные зажимы (B4 Brinker, Coltene Whaledent) были использованы. По привычке автора перед окончательной фиксацией виниры еще раз примеряют во рту после установки коффердама (фото 10).

Фото 10. Продемонстрирован процесс фиксации виниров на зубы 1.1. и 2.1. после трех секунд отверждения светом.

Поверхности зубов протравливали 32%-ным гелем для травления эмали Uni-Etch на основе фосфорной кислоты с BAC в течение 15 секунд. Подготовленные зубы тщательно промывали и промокали ватным тампоном, чтобы избежать высыхания. Нанесли два отдельных слоя All-Bond Universal (BISCO), втирая в отпрепарированные зубы в течение 10-15 секунд в каждый слой и не подвергая их полимеризации. Избыток бонда раздували по поверхности горячим воздухом в течение 20 секунд с последующим 10-секундным отверждением светом.

Виниры были облицованы связующей смолой (BISCO), не содержащей HEMA, незаполненной смолой, которая действует как смачивающий агент. Затем Виниры заполнили полупрозрачным цементом для виниров (Choice 2, BISCO) (фото 11) и уложили на зубы (фото 12). Каждую коронку подвергали отверждению в течение 3 секунд, удаляли излишки цемента и завершали полимеризацию в течение 40 секунд на поверхность. Вспомогательные зажимы были удалены и перемещены на два соседних зуба (фото 13 - 14), данный протокол был соблюден для всех оставшихся зубов.

Фото 11. Зубы 1.2. и 1.3. изолированы вспомогательными зажимами при подготовке к установке виниров

Фото 12. Виниры установлены в соответствии с протоколом фиксации.

Фото 13. Фото улыбки пациентки после установки реставраций

Фото 14. Фото верхнего зубного ряда после установки реставраций с контрастером.

После завершения процесса фиксации виниров коффердам был удален и зубной ряд был осмотрен на наличие излишек материала под 3d стоматологическим микроскопом (PromiseVision 3D, Seiler).

Окклюзия была выверена и пациентка был отпущена. Через месяц она пришла на повторный осмотр и фотографирование, что позволило оценить очень эстетичный, успешный результат лечения.

Заключение

Предоставление услуг по косметической эстетической стоматологии - это не двухэтапный процесс "до и после". Многочисленные шаги на этом пути должны быть выполнены с точностью и безошибочностью, чтобы обеспечить долгосрочный успех. Важно не упускать из виду "мелочи", такие как связующие материалы и протоколы, а также процессы полимеризации и цементировки конструкций.

Автор: Adamo E. Notarantonio, DDS

Пошаговый подход к эстетическому совершенству: важна каждая деталь

2022-10-04T14:54:10.854Z

Источник: https://stomatologclub.ru/stati/ortopediya-11/poshagovyj-podhod-k-esteticheskomu-sovershenstvu-vazhna-kazhdaya-detal-3967/

Фото 1. Широкая улыбка пациентки до лечения.

Фото 2. Продемонстрирован зубной ряд верхней челюсти с ретракторами и черным конрастером.

Временные конструкции

Фото 5. Вид улыбки пациентки спустя 24 часа после установки временных реставраций.

Окончательные реставрации

Фото 6. Показаны окончательные реставрации с разных ракурсов.

Фото 7. 9,5%-ная фтористоводородная кислота наносится на внутреннюю поверхность винира.

Фото 8. Сухая примерка перед цементировкой после изоляции коффердамом и вспомогательными зажимами B4.

Фото 9. Коронка винира заполняется специальным цементом для фиксации виниров.

Протокол изоляции

Фото 10. Продемонстрирован процесс фиксации виниров на зубы 1.1. и 2.1. после трех секунд отверждения светом.

Фото 11. Зубы 1.2. и 1.3. изолированы вспомогательными зажимами при подготовке к установке виниров

Фото 12. Виниры установлены в соответствии с протоколом фиксации.

Фото 13. Фото улыбки пациентки после установки реставраций

Фото 14. Фото верхнего зубного ряда после установки реставраций с контрастером.

Заключение

Автор: Adamo E. Notarantonio, DDS

Протоколы тотального протезирования при помощи съёмных конструкций с опорой на дентальные имплантаты

2022-06-16T17:17:49.302Z

Автор: Michael D. Scherer, DMD, MS

Источник:

https://stomatologclub.ru/stati/ortopediya-11/protokoly-totalnogo-protezirovaniya-pri-pomoshi-syomnyh-konstrukcij-s-oporoj-na-dentalnye-implantaty-3901/

Пациенты, нуждающиеся в переходе от своих естественных зубов к дентальным имплантатам представляют определенную сложность для врача-стоматолога. Во время представления различных планов восстановления окклюзии, врач должен остановиться на том, который будет наиболее полно удовлетворять все потребности пациента. Съемные либо не съемные конструкции могут быть идеальными вариантами для пациента, в зависимости от конкретной клинической картины. Пациентам, которые заинтересованы больше в не съемном протезировании, но, возможно, не могут себе позволить данный вариант лечения с финансовой точки зрения в качестве альтернативы могут рассмотреть съемное протезирование. В данной статье рассматриваются наилучшие стратегии планирования лечения для пациентов, заинтересованных в тотальном протезировании при помощи дентальных имплантатов, а также представлены отдельные клинические случаи с применением данных протоколов лечения.

Лечение пациентов с частичной или полной потерей зубов остается довольно сложной задачей для практикующего врача. В то время как Индекс потери зубов имел стойкую тенденцию к снижению на протяжении десятилетий, а именно с 1970-х годов, тотальное протезирование для заинтересованных или нуждающихся в этом пациентов оставалось важным аспектом клинической практики стоматолога. Процесс перехода от естественной окклюзии к замещающим конструкциям на дентальных имплантатах может быть очень сложным как для врача-стоматолога, так и для пациента с точки зрения не только эстетической, но и функциональной. В то же время довольно сложно оценить уровень полной либо частичной утраты окклюзии, принято считать, что стадия потери зубов является терминальной когда у пациента недостаточно зубов для осуществления акта жевания и часто такие пациенты нуждаются в удалении разрушенных зубов. В данной статье описано как диагностировать и лечить пациентов, которые выбирают полное протезирование на дентальных имплантатах, также представлен клинический случай из практики автора.

Возможные варианты тотального протезирования зубных дуг

Существует несколько моделей постановки имплантатов в условиях полной вторичной адентии у пациента либо у пациента с большим количеством разрушенных зубов. Они включают в себя полные не съемные конструкции с фиксацией в толще мягких тканей, тотальные замещающие конструкции с частичной фиксацией при помощи дентальных имплантатов, протезы с опорой на дентальные имплантаты, несъёмное тотальное протезирование (гибридное), также единичные конструкции - коронки, либо не съемный частичный протез. Исторический обзор проводимого ранее лечения при помощи дентальных имплантатов показывает, что многие пациенты были успешно вылечены как с применением конструкций, частичной опорой которых служили имплантаты, так и при тотальном протезировании дентальными имплантатами зубных дуг для перехода от естественной окклюзии либо полной потере зубов.

Пациенты обращающиеся в клинику с запросом или нуждающиеся в тотальной реконструкции окклюзии при помощи съемных либо не съемных конструкций часто имеют дефекты зубных рядов различной степени тяжести. Несколько факторов влияют на процесс принятия решения пациентом относительно того, какая конструкция предпочтительнее для него, но решающим для врача является конечно же с чем пациенту будет более комфортно: со съемным либо фиксированным протезом во рту. Если пациент поддерживает съемную конструкцию, то его удовлетворенность результатом идентична тому, если бы было выбрано тотальное протезирование, что подтверждается результатами опубликованных долгосрочных исследований. Пациенты предпочитающие не съемное протезирование в большей степени заинтересованы в поддержании функции жевания, стабильности самого протеза и возможности употреблять более твердую и хрустящую пищу. С другой стороны, те, кто выбирает съемные конструкции стремятся больше к простоте, эстетике, фонетике и легкости очистки. Данные критерии были рассмотрены в различных долгосрочных исследованиях пациентов, прошедших дентальную имплантацию

Оценка лечения

Перед хирургическими манипуляциями и работами по реконструкции прикуса для составления подробного плана лечения пациентам в терминальной стадии потери зубов необходимо провести тщательное обследование, а также нужно перед планированием операции оценить количество требуемого, для осуществления имплантации, места в зубном ряду, что бы понять является ли пациент подходящей кандидатурой для осуществления дентальной имплантации. Исследование конкретных целей лечения пациента до проведения каких либо хирургических манипуляций также важно как и осмотр зубных рядов или альвеолярных гребней пациента. Полноценная диагностика является важным первым шагом в лечении пациента с целью обеспечения оптимального конечного результата. Ненадлежащее планирование лечения на самых первых этапах может привести результату далекому от идеала. Пациенты нуждающиеся в тотальном протезировании и реконструкции зубных дуг зачастую имеют хронические заболевания ввиду длительного отсутствия зубов и испытывают определенный страх и тревогу относительно стоматологических вмешательств, особенно хирургических манипуляций. Известно, что пациенты имеют достаточно высокие ожидания относительно дентальной имплантации, многие хотят получить результат, который будет одновременно функциональным, эстетичным, безболезненным, долговечным и может быть достигнут по разумной цене.

Пациенты выбирающие дентальную имплантацию обычно предпочитают данный вид лечения ввиду значительного и быстрого улучшения качества их жизни, после сравнении стоимости данной манипуляции. Протезирование нижней зубной дуги при помощи конструкций с опорой на дентальные имплантаты зарекомендовало себя как безопасный и долгосрочный способ лечения.

Кроме того протезирование с опорой на дентальные имплантаты является общепризнанным методом выбора первого порядка для восстановления целостности нижней зубной дуги по оценке многочисленных исследований экономической эффективности.

Планирование количества и расположения имплантатов

Применение последовательных и логичных диагностических шагов при планировании лечения при помощи дентальных имплантатов имеет важное значение и может существенно отразиться на его результате. Выверенное количество опорных имплантатов на ряду с их надлежащим позиционированием, углом наклона, распределением по дуге, наряду с правильной системой фиксации - вот ключевые факторы улучшения качества конечного результата. Исторически сложилось так, что многие авторы выступали за установку двух зубных имплантатов в межзубном пространстве переднего отдела нижней челюсти в качестве "стандарта де-факто" при тотальном протезировании на имплантатах. В то время как уровень удовлетворённости пациента при такой схеме протезирования был довольно высок дальнейшие исследования показали, что пациенты могут быть также или даже более удовлетворены при использовании дополнительного количества имплантатов в качестве опоры на протяжении всей зубной дуги верхней или нижней челюсти. В верхнечелюстной дуге количество имплантатов является важным фактором, поскольку многие пациенты хотели бы уменьшить границы прилегания своего протеза к небу. В случаях когда пациент просит максимально уменьшить границы опоры протеза на небо рекомендуется применение четырех-шести имплантатов объединенных между собой либо частичной либо полной мобилизацией.

Правила установки дентальных имплантатов для тотального протезирования основываются на особенностях анатомии либо на не подтвержденной информации. Протез с опорой на 2 имплантата исторически использовался с дентальными имплантатами помещенными в поднадкостничное пространство для замещения примерной позиции клыков. Применение дентальных имплантатов именно в данной локализации обычно усугубляется многолетним опытом использования пациентом частичных либо полных протезов, что в конце концов приводит к значительной резорбции альвеолярного гребня. Условиях резорбции альвеолярного гребня предпочтительнее использовать имплантаты с минимальным сечением, т.е. менее трех миллиметров в диаметре, это может быть оптимальным решением по сравнению с использованием имплантатов большего диаметра в сочетании с процедурой аутотрансплантации. В боковых отделах, где ширина альвеолярного гребня больше, а длина часто ограничена оптимально использовать более короткие имплантаты. Распределение нагрузки в самой конструкции и обеспечение достаточного расстояния между имплантатами являются важными факторами, влияющими на стабильность проводимой имплантации, чем протяженнее конструкция с достаточным количеством пространства между опорными имплантатами, тем, как правило, стабильнее удерживается протез во рту. Когда имеется возможность установки имплантатов позади ментально отверстия в трех-четырех случаях такого позиционирования имплантатов стабильность всей конструкции значительно повышается, также как и при постановке имплантатов дистальнее в области вторых премоляров, первых или вторых моляров.

Увеличение количества опоры в конструкции и расстояния между элементами может быть клинически значимо, если учитывать как данные качества влияют на такие физические свойства как долговечность и стабильность, также как и на не физические свойства- привыкание пациента и его удовлетворенность протезом. Большее количество имплантатов в конструкции положительно влияет на качество жизни пациента и его удовлетворенность результатом протезирования, это касается как восстановления верхней, так и нижней зубной дуги. Рассматривая вопрос увеличения опоры в конструкции при имплантации зубной дуги, к примеру от четырех до шести, врачи часто размещают их по зубной дуге таким образом, что бы улучшить кровообращение в месте постановки имплантатов, то есть с большим расстоянием между звеньями. Оптимальной позицией имплантатов на верхней челюсти принято считать проекцию первого либо второго моляра, а также проекцию первого либо второго премоляра и проекции латеральных резцов; на нижней челюсти оптимальными позициями постановки имплантатов являются проекция первых моляров и клыков (фото 1).

Фото 1. Продемонстрировано лучшее положение имплантатов у пациентов с замещающими конструкциями на верхнем и нижнем зубном ряду верхнечелюстной дуге идеальными позициями являются первые/вторые коренные зубы, первые/вторые премоляры и боковые резцы. В дуге нижней челюсти идеальными позициями являются первые моляры и клыки.

Для постановки имплантов в близи важных анатомических образований таких как верхнечелюстные пазухи и нервы лучше выбирать короткие имплантаты большего сечения и устанавливать их в боковых отделах гребня верхней и нижней челюсти. В переднем отделе верхней и нижней челюсти меньше критических образований, структура кости более узкая и плотная. В такой ситуации при протезировании в переднем отделе лучше выбирать длинные имплантаты меньшего сечения. Имплантаты с агрессивной резьбой, большим количеством завитков и возможностью коррекции балки предпочтительнее использовать в боковых отделах альвеолярного гребня на верхней и нижней челюсти. Импланты с узкой резьбой и менее агрессивным дизайном, как правило более предпочтительны для переднего отдела верхней и нижней зубной дуги.

Во время лечения пациентов при помощи частичного съемного протезирования с опорой на четыре или более имплантатов в зубной дуге врачи всегда оставляют за собой возможность коррекции конструкции и перехода к фиксированной конструкции протеза в будущем. В то время как съемные и не съемные протезы могут быть одинаково позитивно восприняты пациентом беспокойство и страх перед съемной конструкцией может повлиять на желание пациента пользоваться съемными протезами. Однако высокая стоимость и длительная хирургическая подготовка может повлиять на решение пациента относительно лечения при помощи не съемных конструкций. В тех случаях, когда пациент колеблется между двумя вариантами возможность преобразования частичной съемной конструкции в не съемный протез даже после проведенной имплантации и реставрации отдельных зубов является бонусом. Таким образом настороженность и неуверенность пациентов по поводу предстоящей имплантации уменьшается, зная, что у них есть такой запасной вариант.

Клинического случай. Лечение при помощи съемного протезирования и двойной дуги

58-летний пациент мужского пола с сохраненными зубами на верхней и нижней челюсти обратился в клинику с беспокойством о возможном обширном стоматологическом вмешательстве. При клиническом обследовании выявлено наличие нескольких коронок, частичного съемного протеза, также множественные реставрации зубов. В добавок, у него были опасения касательно его пародонтального статуса после многочисленных процедур кюретажа корней (фото 2). В ходе обследования установлено, что хоть зубы пациента и не были сильно поражены кариесом либо разрушены, но у него был диагностирован генерализованный пародонтит средней и тяжелой степени.

Фото 2. Пациент был заинтересован в восстановлении зубного ряда частично-съемными конструкциями с опорой на имплантаты, так как имел обширные дефекты зубного ряда верхней и нижней челюсти ввиду имевшихся у него проблем пародонта.

Учитывая отягощённый пародонтологический анамнез и опасения повторных процедур кюретажа и/или возможной хирургической пластики пародонта пациент предпочел полное удаление зубов и замещение их дентальными имплантатами вместо консервативного лечения. В течении 15 лет он регулярно посещал пародонтолога для процедур снятия зубных отложений и кюретажа корней по мере того, как его состояние ухудшалось. Пациент и его лечащий пародонтолог обсудили возможность костной пластики и более точечных процедур. Однако пациент был заинтересован в быстром лечении, которое бы не включало пародонтологический уход.

Пациент подчеркнул, что он заинтересован в не съемном протезировании, но был обеспокоен стоимостью данного вида лечения и уточнил по поводу более доступного варианта лечения. После обстоятельного обсуждения возможностей лечения в данном случае пациенту были предложены два варианта. Первый вариант: протезирование верхней и нижней зубной дуги гибридными конструкциями с опорой на дентальные имплантаты и винтовой фиксацией (all-on x). Вторым вариантом было протезирование зубных дуг с опорой на 4 или 6 дентальных имплантатов на верхней челюсти и 2 либо 4 имплантата на нижней челюсти. Пациент заинтересовался первым вариантом, однако, когда ему озвучили стоимость данного лечения он выбрал второй вариант включающий частично съемный протез в конструкции. Было заранее спланировано и оговорено количество и расположение дентальных имплантатов и пациент выбрал максимальное количество имплантатов в дуге, что бы при необходимости иметь возможности перейти на тотальную конструкцию с опорой на имплантаты в будущем при его желании.

С помощью внутриротового оптического сканера (TRIOS, 3Shape, [альтернативно: iTero, Align Technology; i700, Medit]) были получены цифровые модели верхней и нижней челюсти пациента. Также был проведен фотопротокол и проведена конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ). Изображения КЛКТ обрабатывались при помощи программного обеспечения для планирования постановки зубных имплантатов Invivo, Anatomage, [альтернативно: Implant Studio, 3Shape; exoplan, exocad]), таким образом было смоделировано позиционирование имплантатов на широком протяжении зубной дуги верхней и нижней челюсти (фото 3). Был создан виртуальный шаблон постановки имплантатов в проекции зубов: 2, 4, 6, 11, 13, и 15 соответственно расположению лунок и коней зубов на верхней челюсти, также спланирована установка конструкций в области зубов: 19, 22, 27 и 30 в соответствии с расположением лунок и корней данных зубов на нижней челюсти.

Фото 3. После проведения КЛКТ исследования был создан виртуальный шаблон постановки имплантатов на всем протяжении верхнего и нижнего зубного ряда.

Пациент явился для удаления зубов и немедленной имплантации. После введения анестетика (лидокаин) все зубы верхней и нижней челюсти были удалены. Сразу после извлечения была проведена остеотомия в области постановки имплантов и были установлены дентальные имплантаты системы (ETIII SA, Hiossen, [альтернативно: LOCATOR Zest Dental Solutions; Legacy3TM, Implant Direct]). Все вживленные имплантаты были первично стабильны введены в кость под углом 30 Нсм и выше. На винт каждого имплантата была помещена заглушка и помещен остеопластический материал (Xenograft). Десна была ушита хромовыми нитями, затем были установлены иммедиат протезы. Пациенту была рекомендована жидкая диета с употреблением преимущественно мягкой пищи излишней жевательной нагрузки на период остеоинтеграции, примерно 2-3 месяца.

Пациент вернулся в клинику для оценки степени интеграции имплантатов и их экспозиции. После выполнения крестобразных разрезов установлены формирователи десны в области имплантатов. Во время вскрытия десны были произведены измерения от верхней части головки имплантата до верхней границы мягких тканей. Через две недели были установлены абатменты протезов LOCATOR R-Tx, Zest Dental Solutions, [альтернативно: ERA, Sterngold; Hader, Preat]) соответственно тому уровню границ мягких тканей, что был измерен ранее (фото 4, 5).

Фото 4. Установленные абатменты на верхней челюсти.

Фото 5. Установленные абатменты на нижней челюсти.

После установки абатментов выполнена контрольная ортопантомограмма, с целью проверки правильности крепления абатментов к телу имплантатов (фото 6).

Фото 6. Панорамная рентгенограмма подтвердила полную адаптацию абатментов к имплантатам до закручивания абатментов.

Абатменты были установлены под определенным углом наклона в соответствии с рекомендациями производителя на каждый абатмент была установлено защитное покрытие (фото 7).

Фото 7. Абатменты были закрыты корпусными заглушками и было проведено оптическое внутриротовое сканирование.

Сканирование зубных дуг выполнено при помощи внутриротового сканера. Временные коронки были сняты и заменены на силиконовый материал (CHAIRSIDE Soft, Zest Dental Solutions, [альтернатива: Coe-SoftTM, GC America; Ufi Gel SC, Voco]). Внутренние и боковые поверхности протезного ложа верхней и нижней челюстей были также оптически просканированы с помощью внутриротового сканера.

Файлы оптического сканирования были конвертированы для работы в программе планирования зуботехнической лаборатории (Dental System, 3Shape, [альтернативно: DWOS Dental Software, Straumann Group; DentalCAD, exocad]) затем проведено виртуальное моделирование будущей конструкции каркаса (фото 8).

Фото 8. Каркасы зубных протезов верхней и нижней челюсти, разработанные с помощью программного обеспечения в зуботехнической лаборатории, были напечатаны на 3d принтере с помощью кобальт-хромового сплава.

Разработанные конструкции каркасов были отправлены в зуботехническую лабораторию для 3D-печати каркасов из кобальт-хрома. Используя существующие временные зубные протезы в качестве ориентира, зубные протезы (Pala Mondial, Kulzer, [альтернативно: Veracia SA, Shofu; SR Vivodent, Ivoclar Vivadent]) были помещены на готовые каркасы и оценены пациентом, утвердившим окончательную работу с точки зрения эстетики и расположения зубов (фото 9). Протезы были изготовлены с использованием общепринятых методов обработки акрилом.

Фото 9. Готовые конструкции зубных протезов с базисом из акриловой смолы и искусственных зубов.

На следующий прием пациент пришел для установки финальной конструкции. Субструктура коронковой части абатмента была заполнена композитным материалом Материал для обработки крепления CHAIRSIDE, Zest Dental Solutions, [альтернативно: Quick Up, Voco; Pattern Resin, GC America]) заполняя все мерные канавки (фото 10).

Фото 10. Готовые конструкции зубных протезов с базисом из акриловой смолы и искусственных зубов.

Протезы были примерены на беззубые альвеолярные гребни, затем к ним были прикреплены коронки непосредственно в полости рта. После окончательной полимеризации направлявшие втулки были удалены, а на их место помещены нейлоновые нейлоновые втулки средней жесткости (фото 11).

Фото 11. Направляющие втулки были заменены на прочные нейлоновые втулки.

Пациенту были даны инструкции о том как одевать и извлекать протез. Он остался доволен внешним видом протеза и тем как он сел в полость рта (фото 12).

Фото 12. На повторном приеме примерно через 2 недели после окончания лечения пациент отметил, что он удовлетворен эстетикой, посадкой, функциональностью и установкой/ удалением протезов.

Во время контрольного посещения пациент сообщил о том, что ему комфортно, он с легкостью снимает и одевает протез, а также о его общей удовлетворенностью стабильностью протеза в полости рта во время жевания и речи. Примерно через год пациент посетил клинику для оценки динамики, по его словам, протезы хорошо справляются со своей задачей и на данный момент он не готов переходить к не съемным конструкциям во рту. Он подчеркнул, что ему полностью комфортно с его протезом, он удовлетворен конечным результатом протезирования, также он доволен тем, что у него все еще есть возможность перехода от съемной конструкции к не съемной, если у него будет желание.

Заключение

Тотальная реконструкция зубных дуг с помощью частично-съемных конструкций с опорой на имплантаты - это предсказуемое лечение с хорошим результатом в долгосрочной перспективе, для тех пациентов, которые предпочитают съемное протезирование. Пациенты нуждающиеся в тотальном протезировании зубных дуг при помощи имплантатов часто не уверены какая конструкция будет лучше при переходе от естественных зубов к протезам съемная или не съемная. Для некоторых пациентов принятие данного решения вызывает сильное беспокойство и страх перед дальнейшим лечением. В данной статье был представлен клинический случай лечения пациента частично-съемными протезами с опорой на имплантаты на обеих челюстях. В то время как пациент был удовлетворен результатом протезирования, уверенность в том, что он все еще может перейти от съемной аппаратуры к не съемной, была основным стимулом для продолжения лечения. Благодаря большому количеству опорных имплантатов и протяженности самой конструкции результат протезирования был стабилен с точки зрения пациента, который в будущем может быть трансформирован в полностью не съемную конструкцию.

Модифицированная туннельная техника с применением двухслойного ADM при работе в области зубов и имплантатов: наблюдение 3,5 года

2022-06-14T11:24:11.905Z

Автор: Douglas H. Mahn

Источник: https://belodent.org/article/modifitsirovannaya-tunnelnaya-tekhnika-s-primeneniem-dvukhsloynogo-adm-pri-rabote-v-oblasti-zubov-i-implantatov-nablyudenie-35-goda

Аннотация

Дефекты по типу рецессии могут образовываться как в области зубов, так и имплантатов. Задача использования соединительнотканного трансплантата – устранить рецессию, улучшить архитектуру мягких тканей, добившись стабильного и естественного результата. Туннельные техники позволяют достичь максимально эстетичного результата за счёт сохранения целостности межзубного сосочка. Использование ацеллюлярного дермального матрикса (ADM – acellular dermal matrix) позволяет проводить лечение множественных смежных рецессий без забора трансплантата с нёба. В стоматологической литературе редко описывается применение ADM для закрытия рецессий в области имплантатаов. Цель данной статьи – описать и продемонстрировать использование модифицированной туннельной техники и двухслойного ADM при лечении рецессии в области нескольких зубов и имплантата.

Рецессия десны – апикальное смещение десневого края по отношению к цементно-эмалевому соединению. Тонкий биотип, дефицит прикреплённой десны, тонкая альвеолярная кость являются факторами риска развития рецессии. Рецессия десны также может развиться в области имплантатов. Развитие рецессии связано с неправильной позицией имплантата и дефектом буккальной компактной пластинки. Тонкая слизистая также может способствовать убыли маргинальной кости в области имплантата.

Для лечения рецессии десны в области зубов и имплантатов были разработаны многочисленные техники. При лечении рецессии туннельные техники с использованием соединительнотканного субэпителиального трансплантата (SCTG – subepithelial connective tissue graft) и ацеллюлярного дермального матрикса (ADM – acellular dermal matrice) используются при необходимости сохранения межзубного сосочка и обеспечения эстетичного результата. Двухслойный ADM применяется в туннельной технике для закрытия множественной рецессии в области смежных зубов в эстетической зоне. Для лечения рецессии в области нескольких имплантатов в эстетической зоне используется комбинация SCTG и lateral pouch. Учитывая успех в описанных клинических случаях применение приведённых методов для лечения рецессии в области зубов и имплантатов кажется логичным. В данной статье описано устранение множественной рецессии десны в области нескольких зубов и имплантата при помощи модифицированной туннельной техники с применением двухслойного ADM.

Разбор клинического случая

Некурящий пациент, 64 года, обратился в клинику по поводу рецессии десны в области зубов 1.4, 1.3 имплантата в области зуба 1.2. Было обнажено около 3 мм поверхности корней зубов 1.4, 1.3 и 3 мм абатмента имплантата в области зуба 1.2. В области зубов с 1.2 до 2.3 находился несъёмный мостовидный протез на имплантатах с цементной фиксацией (рис.1). На вестибулярной поверхности зубов 1.4 и 1.3 в пришеечной области наблюдалось некариозное поражение. Глубина прямого зондирования на вестибулярной поверхности около 2 мм. Кровоточивость при зондировании не определялась. Со слов пациента рецессия прогрессировала в течение нескольких лет.

Рис.1 Вид до лечения: рецессия на вестибулярной поверхности в области зубов 1.4,1.3 и имплантата 1.2.

Врач обсудил с пациентом результаты обследования, предложил варианты лечения и предупредил о возможных осложнениях. Пациент боялся боли и кровотечения при заборе трансплантата с нёба, поэтому было принято решение об устранении рецессии соединительнотканным трансплантатом с использованием ADM.

Анестезия Лидокаин 2% с эпинефрином 1:100,000. Внутрибороздковый вестибулярный разрез в области зубов 1.5 – 1.1 скальпелем Bard-Parker #15. В разрез не были включены межзубные сосочки. Вертикальные разрезы были сделаны медиальнее зубов 1.4 и 1.2, от прикреплённой кератинизированной слизистой до преддверия (рис.2). Разрез, находившийся медиальнее 1.4, был больше: необходимо было создать доступ для двухслойного ADM. Меньший разрез необходим был для коррекции положения ADM.

Рис.2 Внутрибороздковый и вертикальные разрезы.

Слизисто-надкостничный туннель был отслоен при помощи ножа Орбана. Прямой периотом использовался для удлинения туннеля между 1.5 и 1.1. Для корональной репозиции лоскута было необходимо иссечение слизистой на всю толщину. Было проведено корональное смещение лоскута без натяжения. Для очистки и сглаживания поверхности корня были применены кюретки. На поверхности имплантата присутствовало минимальное количество налёта и камня. Чтобы не повредить поверхность имплантата его очистку проводили полировкой ватными шариками, пропитанными 3% перекисью водорода в течение 1 минуты, а затем стерильным физиологическим раствором в течение 1 минуты. Дизайн хирургических разрезов подразумевал размещение трансплантатов и корональное смещение лоскута без нарушения целостности десневых сосочков (рис.3).

Рис.3 Иллюстрация хирургического дизайна и размещения трансплантата. Тёмно-розовая область отображает сформированный туннель – отслоенные мукогингивальные ткани. Красной пунктироной линией показано начало и конец туннеля.

По рекомендации изготовителя ADM был помещён в стерильный физиологический раствор на 10 минут для гидратации. Два фрагмента ADM были обрезаны около 30 мм в длину, 5 и 6 мм в ширину (рис.4), и наложены друг на друга. Далее двухслойный ADM был внесён в подготовленный туннель, соединительнотканная поверхность располагалась вестибулярно (рис.5). После окончательной репозиции ADM располагался на вестибулярной поверхности в области зубов 1.4 – 1.2. Для закрытия каждого вертикального разреза были наложены 2 прерывистых шва хромированным кетгутом 4-0. Между зубами 1.6, 1.5 на вестибулярной поверхности был наложен непрерывный шов хромированным кетгутом. При прохождении нити через вестибулярную десну захватывался ADM, далее нить через зубной ряд выходила на нёбную поверхность. Затем нить переплеталась медиально, затем дистально – в результате ADM был зафиксирован в корональном положении под мукогингивальными тканями (рис.6). Финальный узел завязывался поверх исходного узла.

Рис.4 ADM гидратированы, обрезаны по форме.

Рис.5 Двухслойный ADM после позиционирования в туннеле.

Рис.6 Мукогинговальные ткани, расположенные поверх ADM после коррекции рецессии.

При болях был рекомендован Ибупрофен (600 мг). Пациенту был назначен Амоксициллин (500мг) каждые 8 часов в течение 10 дней. Было рекомендовано не чистить зубы в области хирургического вмешательства на протяжении 7 дней. Вместо этого необходимо было полоскать полость рта раствором хлоргексидина глюконата 0,12% дважды в день. Через 7 дней были удалены оставшиеся швы. Пациент был проинструктирован прекратить полоскания и начать бережную чистку области хирургического вмешательства движением щётки в корональном направлении. Через 6 недель пациенту посоветовали поддерживать хорошую гигиену полости рта и проинструктировали по модифицированной технике Басса.

Через 12 недель было диагностировано полное заживление хирургического поля (рис.7). Ткани десны стали заметно толще, поверхности корня зуба и абатменты не визуализировались. Для наблюдения и поддерживающей терапии пациент был направлен к стоматологу общего профиля.

Рис. 7 Вид через 12 недель. Наблюдается полное закрытие рецессии.

Из-за возникновения дефектов в других областях, пациент снова был направлен к автору статьи для динамического наблюдения через 3 года и 7 месяцев после лечения рецессии 1.4 – 1.2. Данная область была здорова, глубина зондирования 2 мм (рис.8). Были отмечены минимальные изменения архитектуры мягких тканей. Абатмент был обнажён на 1 мм. В области зубов наблюдалось полное закрытие корня.

Рис.8 Вид через 3,5 года после вмешательства: мягкие ткани без патологии, изменения очевидны.

Обсуждение

В данной статье описано применение lateral pouch и SCTG для коррекции изменений беззубого альвеолярного отростка. При применении данной техники трансплантат через один вертикальный разрез помещается в сформированный слизисто-десневой карман. Надкостничный «конверт» формируется для лечения рецессии с сохранением существующего десневого края. При применении данной техники трансплантат помещается в «конверт», образующийся при поднятии десны на место рецессионного дефекта. Модифицированная туннельная техника была разработана при комбинации преимуществ техники lateral pouch и техники надкостничного «конверта». В данной технике вертикальны разрезы формируются по обе стороны мукогингивального туннеля. Вертикальные разрезы облегчают размещение крупного трансплантата и мобилизацию мукогингивального лоскута, в то же время сохраняется целостность межзубных сосочков. В данном клиническом случае с учётом необходимого для двухслойного ADM пространства для лечения рецессии в области трёх зубов, модифицированная туннельная техника оказалась предпочтительнее.

Сообщалось о большей вероятности полного закрытия обнажённых поверхностей корней при толщине SCTG более 2 мм. На основании этого было очевидно, что использование двухслойного ADM может улучшить финальный результат. В период первых 4-5 лет сообщается о большем успехе при использовании двухслойного ADM относительно применения SCTG.

Термин некариозное поражение пришеечной области относится к потере вещества зуба в этой области в результате износа, не связанного с кариесом. Клинические проявления таких поражений могут варьироваться в зависимости от типа и тяжести этиологических факторов. Для диагностики и лечения рецессии десны ориентиром служит цементно-эмалевое соединение. Однако в некоторых случаях цементно-эмалевое соединение не идентифицирует наличие некариозного поражения пришеечной области. В представленном клиническом случае наличие искусственной коронки осложняло определение положения цементно-эмалевого соединения. Была создана классификация некариозных поражений пришеечной области для определения метода и оценки результата лечения рецессии десны. Некариозные поражения пришеечной области негативно влияют на возможность полного закрытия корня. Это необходимо учитывать для предоставления пациенту реалистичной картины результатов лечения. В данном случае полное закрытие корня было достигнуто как минимум на 3,5 года.

Термин недостаточность мягких тканей вокруг имплантата связан с рецессией слизистой вокруг имплантата, серовато-голубым оттенком, просвечивающимся через слизистую оболочку, и/или несоответствием длины поддерживаемой имплантатом коронки по сравнению с гомологичным естественным зубом. Классификация недостаточности мягких тканей вокруг имплантата была разработана, чтобы облегчить клиницистам выбор оптимального метода лечения. В данном случае имплант можно отнести к классу II, подкласс b: десневой край расположенный апикальнее по отношению к эталонному положению гомологичного естественного зуба, а профиль коронки с опорой на имплантат расположен на воображаемой линии, которая соединяет край десны соседних зубов. Имплантат в данном случае относится к подклассу B, потому что его медиальный сосочек ниже идеального положения менее чем на 3 мм.

По предложенной классификации рекомендована модификация или замена абатмента, проведение комбинированного ортопедического и хирургического лечения. С учётом финансовой стороны вопроса было принято решение о лечении дефекта в области 1.2 без изготовления нового протеза. Несмотря на сохранение существующего протеза, через 3,5 года наблюдалось обнажение абатмента только на 1 мм, на слизистой оболочке сероватый оттенок отсутствовал.

Выводы

Использование модифицированной туннельной техники с двухслойным ADM является успешным методом лечения множественных смежных рецессий в области зубов и имплантата.

Источник: AEGIS Dental Network

Перевод с английского языка Бусько И.И., Ковшик Е.В. для портала BELODENT.ORG

Прямая реставрация 4 класс у детей

2022-06-07T07:26:38.304Z

Источник: https://stomatologclub.ru/stati/detskaya-stomatologiya-16/pryamaya-restavraciya-4-klass-u-detej-3898/

Автор: Логвиненко Мария Васильевна

Пациент, 10 лет. Травма произошла 2 года назад.

Основная жалоба была на эстетику.

В первое посещение был снят оттиск и изготовлен Wax-up для силиконового ключа.

Удаление старого пломбировочного материала. Скос 1-2 мм.

Через силиконовый ключ была создана палатинальная стенка. Композит: Harmonize TSC.

Для контроля опаковости и насыщенности использовался композит Harmonize XL2D. Этот композит не должен заходить на ткани зуба. Также этот композит не доходит до режущего края примерно 2 мм и до апроксимальных стенок 1.5 мм.

Скос полностью перекрывается дентином. По режущему краю использовался Estelite Asteria A2B (для снижения прозрачности).

Сразу после снятия коффердама виден резкий контраст пломба/зуб.

Вид через неделю.

Перелом центрального резца: восстанавливать или удалять?

2022-06-06T07:14:43.128Z

Источник: https://stomatologclub.ru/stati/terapiya-10/perelom-centralnogo-rezca-vosstanavlivat-ili-udalyat-3895/

Довольно сложно ответить на вопрос о том, нужно ли удалять предварительно эндодонтически пролеченный центральный резец верхней челюсти после его перелома и устанавливать в его проекции дентальный имплантат, или же все же лучше постараться восстановить зуб ортопедической конструкцией?

В литературе сообщается, что адекватно спозиционированный имплантат во фронтальном участке при достаточном объеме окружающей костной ткани, позволяет в полной мере сымитировать натуральный эстетический профиль улыбки и способствует эффективному восстановлению функции. За последние годы конструкции абатментов и супраэлементов в значительной степени совершенствовались, что позволяло достичь достаточно прогнозированных результатов реабилитации.

В свою очередь, врачи-ортопеды в случаях перелома центрального резца чаще всего следуют клятве Гиппократа «не навреди». В 1952 году доктор Деван резюмировал «Основная цель нашего лечения должна состоять в сохранении и максимальной ретенции того, что осталось в ротовой полости, а не в первоначальном восстановлении того, что уже отсутствует». Однако, иногда стараясь максимально соответствовать желаниям пациента, ортопед начинает восстанавливаться зуб, который по всем показаниям восстановлению попросту не подлежит. Дентальные имплантаты представляют вариант замещения дефектов зубного ряда, который в отдельных случаях позволяет решить проблему крайне компрометированных зубов с возможностью достижения эстетически- и функционально приемлемого результата.

Сложный клинический случай

Лечение компрометированного переднего зуба на верхней челюсти часто является достаточно сложным клиническим заданием, решить которое нужно выбрав между вариантом установки дентального имплантата и вариантом восстановление проблемного зуба. В идеале такое решение должно приниматься с учетом имеющихся научных данных, однако во многих случаях стоматологи попросту полагаются на свой опыт и стараются все больше угодить пациенту. Согласно научной литературе, 74-месячный прогноз выживания эндодонтически пролеченных зубов достигает 72,7%, однако данный показатель может и в значительной степени варьировать, учитывая, что на выживание зубов влияет огромное количество факторов.

По сути, перед клиницистом стоит вопрос, что лучше: удалить зуб и установить имплантат, удалить зуба и восстановить дефект при помощи мостовидной конструкции, или же оставить зуб, и попробовать восстановить его исходя из имеющихся условий? При этом врач должен понимать, что именно он несет ответственность за выбор наиболее прогнозированного алгоритма лечения, в конце которого удалось бы достичь удовлетворительных эстетических и функциональных результатов, с учетом всех пожеланий пациента.

Неуспешность реставрации во фронтальном участке может быть чисто субъективной, когда при высоком функциональном состоянии конструкции пациент остается недовольным ее внешним видом. Такой исход не зависит от типа использованной реставрации, факта проведения удлинения коронки или сформированного профиля прорезывания. Критерий эстетики является субъективным и индивидуальным, и поэтому успешность такого напрямую зависит от восприятия пациентом. Так, например, со временем эндодонтически пролеченные зубы темнеют на несколько оттенков, и если у пациента отмечается тонкий биотип десен, то подобная дисколорации стает в значительной степени выраженной.

В клиническом случае, представленном на фото 1 и 2, решение о восстановлении компрометированного центрального резца верхней челюсти было обосновано собственным опытом врача и желанием пациента сохранить зуб. В конце концов через несколько лет эстетический результат лечения все же оказался недостаточным из-за видимой дисколорации зуба, которая просвечивалась через структуру тонкого биотипа мягких тканей (фото 2). Подобные изменения оттенка зубов могут быть спровоцированы применением определенных внутриканальных агентов, включая антибиотики и ирриганты, или же металлических внутриканальных конструкций. Коррекция данного рода дисколораций является довольно сложной, и в своем исследовании Zimmerli и коллеги продемонстрировали, что использование разных техник отбеливания с данной целью характеризуются крайне ограниченной эффективностью.

Фото 1. Скомпрометированный центральный резец верхней челюсти, который предварительной был пролечен эндодонтически.

Фото 2. Вид реставрации зуба через 2 года: визуализация серой дисколорации зуба через тонкий биотип мягких тканей.

При рассмотрении клинического случая с реставрацией скомпрометированных зубов можно сделать два важных вывода: во-первых, развития дисколорации структуры эндодонтически пролеченного зуба можно было бы избежать, если вовремя установить на его месте дентальный имплантат; во-вторых, нужно тщательно рассмотреть значимость пожеланий пациента в подобных клинических ситуациях относительно сохранения зуба. Дискуссия на данную тему может продолжаться долго, однако следует учитывать определенные критерии, которые являются критическими для прогноза реставрации.

Критерии для принятия решений

Прогноз

В ситуациях недостаточного прогноза функционирования компрометированных эндодонтически пролеченных зубов, или же в случаях неуспешного варианта лечения при помощи вкладок, лучше всего – удалить проблемный зуб, дабы предупредить потерю костной ткани. Подобная профилактика позитивно сказывается на дальнейшем прогнозе функционирования уже дентального имплантата и состоянии пародонта смежных зубов (фото 3-5). Если же решение о необходимости удаления зуба было принято слишком поздно, состояние области будущей имплантации может быть компрометировано, особенно в случаях перелома корня зуба и потери окружающей костной ткани. Для коррекции дефицита мягких тканей в области вмешательства в отдельных случаях можно использовать конструкции с порцией розовой керамики, но при этом нужно помнить, что исход такого лечения в конце концов окажется компромиссным (фото 6-7), а может быть – и катастрофическим при поражении тканей окружающего пародонта (фото 8).

Фото 3. Клинический случай пораженного кариесом зуба, который предварительно был пролечен эндодонтически. Было принято решение удалить зуб, дабы минимизировать потерю окружающей костной ткани.

Фото 4. Вид имплантата установленного на месте проблемного зуба.

Фото 5. Вид финишной конструкции с опорой на имплантате.

Фото 6. Гибридная конструкция в проекции 7 и 8 зубов: восстановление дефицита мягких тканей при помощи розовой керамики. Через определенный период функционирования полученный результат был оценен в качестве компромиссного.

Фото 7. Порция розовой керамики визуализировалась при улыбке пациента, учитывая, что линия улыбки проходила относительно высоко.

Фото 8. Клинический случай неудачного использования розовой керамики для восстановления дефицита мягких тканей. В подобных случаях лучше принимать решение об необходимости удаления проблемного зуба.

Стоимость

Стоимость лечения остается одним из основных факторов принятия решения относительно варианта реабилитации. Всегда нужно взвешивать показатель затрат и преимуществ, а вместе с ним – и прогноз выбранного метода лечения. Если пятилетний прогноз восстановленного зуба является сомнительным, то пациенту нет смысла начинать вкладывать в него какие-либо средства, лучше инвестировать их в дентальный имплантат. Клиницисту для выбора наиболее подходящего метода лечения можно использовать следующий пошаговый протокол:

при низкой линии улыбки и дефиците твердых тканей зуба (меньше 4 мм над уровнем десен) – провести экструзию зуба или удлинение клинической коронки, после чего восстановить его при помощи вкладки и коронки;
при низко линии улыбке и адекватном объеме резидуальных твердых тканей (более 4 мм над уровнем десен) – восстановить зуб при помощи вкладки и коронки;
при высокой линии улыбки и адекватном объеме резидуальных твердых тканей (более 4 мм над уровнем десен) – восстановить зуб при помощи вкладки и коронки;
при высокой линии улыбки и дефиците твердых тканей зуба (менее 4 мм над уровнем десен) – провести экструзию, при невозможности или неэффективности таковой прибегнуть к экстракции с последующей установкой или дентального имплантата, или мостовидной конструкции с опорой на смежные зубы.

Линия улыбки и количество остаточных тканей зубов

Одним из наиболее критических факторов для выбора метода лечения является положении линии улыбки. Чем выше линия улыбки, тем больше десен обнажается при движении губ, и тем более критическим является влияние выбранного алгоритма лечения компрометированных зубов во фронтальных участках. У пациентов же с низким положением линии улыбки небольшой эстетический компромисс подлежит большему перекрытию тканями губ, следовательно, он является не таким критическим.

Если зуб перекрывается губой в состоянии покоя, можно еще дискутировать о том, какой метод лечения является более эффективным. Чем больше зуба визуализируется при движениях губы, тем более прогнозированным должен быть выбранный алгоритм вмешательства. Следует также отметить, что у пациентов с компрометированным состоянием эстетического профиля улыбка ухудшение такового может казаться самому пациенту уже крайне катастрофическим, поэтому врач должен понимать значимость выбранного им метода реабилитации. С другой стороны, при слишком высокой линии улыбки даже самые малые нарушений эстетики приобретают критического значения.

В случаях низкого положения линии улыбки врач должен также учитывать объем оставшихся тканей, состояние резидуальных стенок, наличие ферул-эффекта и потребность в использовании штифта/вкладки. При дефиците твёрдых тканей зуба рекомендовано провести или процедуру удлинения клинической коронки, или же процедуру ортодонтической экструзии. В достаточно большом обзоре литературных данных Pantaleón продемонстрировал, что 4 мм резидуальных тканей необходимы для достижения прогнозированного долгосрочного результата. Даже если в ходе лечения возникнут определенные эстетические несоответствия, вызванные наклоном зуба или выпячиванием корня, то таковые все равно «скроются» за низкой линией улыбки. Если же объем остаточных твёрдых тканей зуба является дефицитным, а возможности для проведения экструзии зуба или удлинения коронки – ограниченными, то автор рекомендует проводить экстракцию проблемного зуба с последующей установкой имплантата или мостовидной конструкции. В определенных ситуациях может потребоваться провести процедуру по оптимизации состояния ложа имплантата или консольной части для натурализации профиля десен.

Фенотип

Хотя фенотип не является основным критерием для выбора того или иного метода лечения, но и он имеет крайне важное значение для прогноза ятрогенного вмешательства. Тонкий фенотип несколько усложняет условия для работы с мягкими тканями как в области зубов, так и в области имплантатов. Но в то же время, ключевым остается вопрос потребности в удалении зуба, нежели слишком детальной оценки фенотипа. Ведь даже при достаточной толщине мягких тканей и высокой линии улыбки, проблема коррекции определенных эстетических нюансов все же остается нерешенной.

При толстом биотипе десен зубы как правило имеют квадратную форму, и сформировать профиль прорезывания реставраций гораздо проще, по сравнению с тонким биотипом, при котором зубы, как правило, треугольные. В условиях тонкого биотипа и зубов треугольной формы, компрометации эстетических параметров линии улыбка является достаточной для того, чтобы аргументировать потребность в удалении проблемного зуба, и восстановлении участка посредством конструкции на имплантате.

Варианты восстановления

Для пациентов с низкой линией улыбки и достаточным количеством твердых тканей зуба одним из вариантов лечения является применение металлической вкладки. В обзоре литературы, проведенном Heydecke, успешность подобного подхода в трехгодичной перспективе достигает 93%. В качестве альтернативы можно использовать металлические штифты разного дизайна, композитные билдапы, вкладки из драгоценных и полудрагоценных металлов, или же таковые из литий дисиликата или диоксида циркония. Штифты с активной резьбой, согласно данных литературы, характеризуются достаточно низким уровнем выживания, и провоцируют развитие чрезмерных напряжений на стенки корня. Thorsteinsson обнаружил, что штифты Flexi-posts демонстрируют снижение напряжений на структуру корня в лабораторных условиях, а штифты без резьбы – характеризуются наименьшим уровнем развития внутренних напряжений. Самые успешные результаты восстановления эндодонтически пролеченных зубов были отмечены при использовании индивидуальных вкладок, пассивных штифтов и заводских неактивных штифтов. Кроме того, наличие 4-5 мм ферула также является залогом успеха для долгосрочного прогноза. Tan и коллеги также доказали, что при наличии ферула в 4 мм, структура зуба более устойчива к разрушению, по сравнению с условиями без наличия ферула.

Наличие 5 мм гуттаперчи в качестве апикальной пробки аналогично считается необходимым фактором успеха, как и плотный корональный герметизм. На фото 9 и 10 изображен зуб, который был пролечен эндодонтически, и восстановлен при помощи вкладки и коронки, прослужив таким образом 24 года.

Фото 9. Рентгенограмма зуба через 24 года после его восстановления при помощи вкладки и коронки. В ходе исходной диагностики у пациента был зарегистрирован толстый биотип десен и низкая линия улыбки.

Фото 10. Вид реставрации через 24 года.

При этом нужно помнить, что даже при низком положении линии улыбки, наличие 4 мм остаточных твердых тканей и надлежащем дизайне вкладки, всю работу может скомпрометировать отсутствие коронального герметизма.

При отсутствии 4 мм ферула, врач может выбрать между ортодонтической экструзией и процедурой удлинения клинической коронки. Такие подходы позволяют увеличить высоту ферула и перепрофилировать параметры биологической ширины. Согласно данным литературы ортодонтическая экструзия с или без сопутствующего удлинения коронки способствует достижению эстетически и функционально приемлемых результатов лечения. Однако, перед реализацией данных техник вмешательства нужно тщательно оценить анатомические параметры коронки и корня, особенно ниже уровня десневого прикрепления, которые могут повлиять на профиль прорезывания. Ведь идеальный результат лечения – это когда профиль прорезывания реставрации полностью имитирует таковой у соседнего собственного зуба.

При ограниченных возможностях восстановления компрометированных эндодонтически пролеченных зубов и в условиях слишком высокого положения линии улыбки, врач должен понимать, что удаление зуба – один из наиболее прогнозированных вариантов вмешательства с последующим восстановлением его коронкой на имплантате, или мостовидной конструкцией. Для большей уверенности в результате лишними не будут мероприятия по оптимизации состояния имплантологического ложа имплантата или же десневого ложа консольной части протеза. Таковые могут проводиться за счет процедуры экструзии корня или же мягкотканой аугментации.

Фото 11. Рентгенограмма имплантата, установленного на месте 8 зуба. В проблемном эндодонтически пролеченном зуба был диагностирован перелом, следовательно, было принято решение провести экстракцию, дабы сохранить объем костной ткани в проекции установки имплантата.

Фото 12. Вид реставрации в проекции 8-го зуба. Если бы врач слишком долго сомневался над тем, стоит ли удалять зуб или нет, это могло бы скомпрометировать состояние окружающих твердых тканей, и следовательно – эстетического профиля.

Заключение

В данной статье представлен один из алгоритмов выбора метода лечения компрометированных эндодонтически пролеченных фронтальных зубов относительно потребности и аргументации в проведении процедуры экстракции. Подход с удалением проблемного зуба способствует сохранению костной ткани и позволяет более правильно подойти к последующей установке имплантата. Решения о потребности удаления проблемного зуба должны приниматься вовремя, поскольку длительное функционирование проблемной коронки или реставрации может спровоцировать патологическую убыль костной ткани, нарушение целостности пародонта и развитие патологических пародонтальных карманов.

Положение линии губы является важным параметром при выборе метода лечения. Пациент должен быть проинформирован о том, что зуб может подлежать дисколорации после эндодонтического лечения, выраженность которой также будет зависит от состояния окружающих мягких тканей. Врач должен также правильно направить пациента относительно выбора того или иного протокола реабилитации с учетом потенциальных расходов на лечение. Если прогноз функционирования зуба является недостаточным, то целесообразно «инвестировать» время и деньги в дентальный имплантат, обеспечивающий надлежащий результат реабилитации.

Возможно, когда доктор DeVan заявил, что миссия стоматолога состоит в том, «чтобы сохранить то, что осталось», он имел ввиду не только проблемные зубы, но и другие аспекты, по типу мягких и твердых тканей. Своевременное удаление имплантата способствует ретенции уровня кости и профиля десен, что крайне важно для пациентов с высоким положением линии улыбки, и следовательно – является более эстетические прогнозированным вариантом лечения для них. Конечно, имплантаты – не зубы, но стоит ли идти на компромисс, когда прогноз лечения эндодонтически пролеченных компрометированных фронтальных зубов является недостаточным в отношение вложенных средств, времени лечения и долгосрочной перспективы.

Автор: Gary Solnit, DDS, MS

Цифровое определение оттенков зубов: практическое применение современного колориметра

2022-05-31T15:47:24.012Z

Источник: https://stomatologclub.ru/stati/stomatologiya-8/cifrovoe-opredelenie-ottenkov-zubov-prakticheskoe-primenenie-sovremennogo-kolorimetra-3893/

Наука о цвете из-за входящих в нее художественных и эстетических аспектов, не может рассматриваться как строго научная дисциплина. Полное право называться точной наукой может входящая в нее частная дисциплина – колориметрия (наука об измерении цвета). Это дисциплина на стыке физики, математики, геометрии, химии, оптики, искусства, биологии, физиологии, психологии. В ней приходится работать одновременно в двух направлениях: изучать и глаз, и цвет. Колориметрия - единственная физико-математическая дисциплина, которая изначально построена на ощущениях. Все приборы, работающие в рамках этой науки, тестируются глазами. Главный измерительный прибор колориметрии - это человеческий глаз, в котором рождается цвет. Неверно истолкованные концепции колориметрии и их неправильное применение часто встречаются в стоматологической литературе. Часто бывает трудно объяснить сложные концепции колориметрии, применимые к области стоматологии, с помощью легко понятных слов.

Определение оттенка зубов очень важно и требует предельной точности измерений, вычислений и выполнения; другими словами, финишная реставрация должна быть идеальной на взгляд врача, техника и пациента. Эта задача может быть выполнена цифровым или аналоговым способом.

По очевидным причинам клиницисты часто используют метод определения оттенка на глаз. Несмотря на это, научное сообщество, похоже, не ценит его из-за отсутствия объективности, поскольку на то, как мы воспринимаем оттенок зубов, может повлиять несколько факторов. Однако его преимущество заключается в том, что он является основным средством оценки оттенка зубов независимо от используемого метода определения оттенка, поскольку наиболее важным является внешний вид окончательной реставрации.

Несмотря на то, что цифровые методы определения оттенков существуют уже более 30 лет, они стали популярными только тогда, когда их измерения нашли применение в клинических и лабораторных ситуациях. Поскольку цифровое определение оттенка не имеет реальной пользы для клинического результата, стоматологи и технические специалисты склонны полагаться на определение оттенка на глаз.

Направляющие оттенков зубов

В течение очень долгого времени стандартные руководства по оттенкам были первым ресурсом для определения оттенка зубов, и по нескольким причинам всегда находилось оправдание для их улучшения, чтобы сделать их более надежными. Когда другие методы не работали, обычно использовалась цветовая шкала VITA classical A1–D4 (VITA Zahnfabrik). Подбор оттенков VITA всегда был связан с художественными навыками и глубоким знанием материалов и их специфических инструментов, таких как направляющие оттенков.

На протяжении многих лет предлагались самодельные способы для того, чтобы оптимизировать использование направляющих тени. Например, добавление розового композита придает направляющей тени более реалистичный контекст, делая образец, выходящий из десны более похожим на настоящий зуб, (фото 1). Хоть это и не решает основную проблему стандартных направляющих тени, но это немного помогает сосредоточить внимание на всём зубе. Однако это открытие имело ограниченный успех. На рынке были предложены держатели направляющих для розовых теней различных марок, но любой клиницист может легко изготовить их самостоятельно, используя акриловую смолу.

Фото 1: Цветовая шкала VITA classic A1-D4 с добавлением розового цвета для улучшения его контекстуальности и повышения эффективности подбора оттенков.

Обрезка пришеечной и резцовой областей (фото 2) – это еще один самодельный метод, направленный на оптимизацию направляющих для затенения заготовок и повышение точности подбора оттенков. При такой обрезке остается только та область, где оттенок более равномерный по всей поверхности. Это устраняет все отвлекающие факторы при подборе оттенков, так как полупрозрачная масса в области резца и непрозрачная пришеечная область скорее отвлекают, чем помогают. Эта обрезка области делает образцы оттенков более похожими на однотонные оттенки. Это открытие не только имело ограниченный успех, но и порождает другие проблемы, одна из которых заключается в том, что полезная зона оттенка, которая является центром направляющей тени, значительно уменьшается.

Фото 2: Цветовая шкала VITA classic A1-D4 с обрезанными пришеечной и резцовой частями.

Персонализированная направляющая оттенка, как правило, имеет разную толщину по сравнению с фактической реставрацией, что значительно изменяет реальный оттенок и воспринимаемый оттенок и, таким образом, приводит к плохому сочетанию оттенков как для керамических, так и для композитных реставраций (фото 4). Кроме того, персонализированные направляющие тени не имеют контекстуальности, поскольку нет десны или соседних зубов, что изменяет оптический вид.

Фото 4: Толщина персонализированной направляющей тени по сравнению с идеальной толщиной при внутриротовой реставрации. Толщина оптимально не подобрана.

Зачем переходить на цифровую колориметрию?

Невозможно точно передать полную информацию об оттенке с помощью слов, потому что восприятие даже очень специфического оттенка у всех людей разное. Цифровая колориметрия имеет много преимуществ по сравнению с визуальным методом:

доступный и понятный язык;
связь с соседними структурами;
очень высокая повторяемость;
простота в получении измерений; и
простота стандартизации.

Цветовое пространство L*a*b* преодолевает языковые барьеры, позволяя любому человеку легко общаться о различиях оттенков (фото 5). L* - ось, которая проходит от светлого к темному, 100 - белый и 0 - черный. a* - ось, которая проходит от красного к зеленому, положительное значение указывает на красный цвет, а отрицательное значение - на зеленый. b* - ось, которая проходит от желтого к синему, положительное значение указывает на желтый цвет, а отрицательное значение - на синий.

Фото 5: Цветовое пространство L*a*b*. L = белый - черный, a-= зеленый; a+ = красный; b = синий; b+ = желтый. L = белый - черный и цветовое пространство L*C*h*, где L = белый - черный, C=цветность, H= оттенок, выраженный в градусах.

При графическом расположении в полном цветовом пространстве L*a*b* цветовое пространство зубов человека выглядит как маленький боб неправильной формы (фото 6-8). Он в основном расположен в желто–красной и яркой области и имеет очень низкую цветность, касаясь нейтральной оси почти во всем своем спектре. Это пространство выдержано в очень светлых бежевых пастельных тонах.

Фото 6: Графическое изображение (хотя и очень неточно) в дидактических целях из цветовой смеси по меркам L*a * b* для получения зубного оттенка (т.е. A3)

Фото 7: Сопоставление эталонного оттенка с оттенком образца.

Фото 8: При графическом расположении в полном цветовом пространстве L*a*b* цветовое пространство зубов выглядит как маленький боб неправильной формы.

Наилучшей формулой различия цветов, которая ведет себя наиболее изотропно и равномерно по всем осям этого подпространства, является формула ΔE94.1 Для цифровой колориметрии точное знание содержания и границ цветового пространства зубов делает проектирование оборудования, расчеты наслоения и смешивания керамики, калибровку приборов для измерения оттенков и технические характеристики оборудования более конкретными.

В настоящее время легко определить оттенок зубов в течение нескольких секунд с помощью очень компактного и портативного устройства OPTISHADE StyleItaliano (Smile Line), причем невероятно простым способом, который не зависит от навыков врача. Научиться пользоваться устройством несложно, и его может освоить стоматолог, ассистент или техник, что упрощает работу каждого члена команды.

Колориметр OPTISHADE StyleItaliano был выпущен в 2021 году специально для применения в стоматологии. Он работает с устройствами Apple через приложение, его можно дезинфицировать (фото 9). Его высокая точность (ΔE94: 0,2–0,4) и правильность измерения оттенков в цветовых пространствах L*a *b* и L* C*h позволяют проводить перекрестную проверку данных в режиме реального времени с помощью нескольких предварительно загруженных направляющих тени, таких как VITA classic A1-D4 shade guide и VITA Toothguide 3D-Master.

Фото 9: Стоматологический колориметр OPTISHADE StyleItaliano обеспечивает достоверные и высокоточные измерения оттенков. Внешняя камера подключается к устройствам Apple.

В эпоху, когда коммуникация имеет решающее значение, это устройство использует все возможности совместного использования современных мобильных устройств. За считанные секунды можно измерить оттенок зуба и сообщить об измерении оттенка другим пользователям, и все это благодаря безопасности и стабильности платформ Apple.

Подбор оттенков путем воспроизведения одного и того же сценария

Когда у нас есть точный и надежный метод подбора оттенков, мы должны получать одинаковые числовые значения при измерении одного и того же объекта. Наша задача состоит в повторении одного и того же сценария для каждого измерения; другими словами, тень должна измеряться с использованием устройства, которое имеет минимальное расхождение в своих измерениях (точность внутри устройства) и минимальное расхождение по сравнению с другими устройствами такого рода (точность между устройствами), с тем же фоном и центровкой и позиционирование, с чистыми и увлажненными зубами и без внешнего светового загрязнения.

Фото 10: Воспроизведение сценария в практическом применении.

С помощью этих простых параметров можно точно воспроизвести сценарий и получить надежное измерение тени (фото 10). Пользователь должен иметь возможность легко воссоздать одну и ту же сцену. Когда измерения проводятся у одного и того же объекта, окончательные значения должны находиться ниже порогового значения 0,4 ΔE94. Если получены измерения с более высокими значениями, необходимо проанализировать, что могло пойти не так в процессе стандартизации, например, фон зубов, расположение устройства, чистка зубов или уровень гидратации зубов (фото 11a–f).

Фото 11а: Тот же зуб, та же поверхность (чистая), те же временные рамки, то же расположение, то же устройство, тот же фон. Разница в оттенках: 0,12. Надежное измерение.

Фото 11b: Тот же зуб, та же поверхность (чистая), * разные временные рамки, то же расположение, то же устройство, тот же фон. Разница в оттенках: 0,29. Надежное измерение. Звездочка указывает на параметр, имеющий решающее значение для надежности измерения.

Фото 11с: Тот же зуб, та же поверхность (чистая), * разные временные рамки, то же расположение, * другое устройство, тот же фон. Разница в оттенках: 0,31. Надежное измерение. Звездочки указывают на параметры, имеющие решающее значение для надежности измерения.

Фото 11d: Тот же зуб, та же поверхность (чистая), те же временные рамки, то же расположение, то же устройство, * другой фон. Разница в оттенках: 1,89. Ненадежное измерение. Звездочка указывает на параметр, имеющий решающее значение для надежности измерения.

Фото 11e: Тот же зуб, та же поверхность (чистая), те же временные рамки, то же расположение, то же устройство, * другой фон. Разница в оттенках: 0,89. Ненадежное измерение. Звездочка указывает на параметр, имеющий решающее значение для надежности измерения.

Фото 11f: Тот же зуб, * другая поверхность (не чистая), те же временные рамки, то же расположение, то же устройство, тот же фон. Разница в оттенках: 2,32. Ненадежное измерение. Звездочка указывает на параметр, имеющий решающее значение для надежности измерения.

Цифровое программирование смешивания и наслоения керамики

В применении OPTIPHASE много функций - программирование наслоения и смешивания керамики, расчет рецептуры композитных материалов для наслоения, отслеживание отбеливания и контроль качества материала, и это лишь некоторые из них. Чтобы сделать систему более универсальной, OPTISHADE сделали совместимым со встроенной системой смешивания и наложения керамики (Matisse) таким образом, что персонализация и подбор оттенков эстетических реставраций и керамических протезов достигают совершенства.

Одной из самых больших проблем в области реставрации зубов является интеграция моноблочной передней реставрации. Было продемонстрировано, что это возможно при выполнении точных математических вычислений, особенно для смешивании и наслоении керамики.

Для достижения наилучших результатов при программном прогнозировании смешивания и наслоения керамики важно использовать высокоточное устройство для подбора оттенков. OPTISHADE зарекомендовало себя, как лучшее приложение для этого. Необходимо обеспечить два идеальных измерения оттенка (фото 12):

Желаемый оттенок: Это целевой оттенок. Он рассчитывается исходя из близлежащих здоровых зубов или близлежащих уже имеющихся удачных реставраций.

Оттенок субстрата (подложки): Это оттенок подготовленного зуба, к которому реставрация будет прикреплена. Необходимо учитывать, что это может изменить окончательный оттенок реставрации.

Фото 12: Программирование наслоения керамики. (а) Желаемый оттенок. (b) Подложка. (c) Необработанная реставрация. (d) Реставрация, интегрированная с субстратом.

Имея всю эту информацию, можно рассчитать количество слоев реставрации, которые вместе с культей придадут окончательный оттенок. Необработанная реставрация, то есть до интеграции и примерки, имеет вид, отличный от желаемого оттенка. Оттенок вырван из контекста и, следовательно, не подвержен влиянию субстрата. С помощью необработанной реставрации можно изменить неблагоприятный субстрат, чтобы он был очень похож или равен желаемому оттенку. Оттенок необработанной реставрации рассчитывается математически, чтобы получить правильные слои, чтобы сбалансировать цветовые изменения, которые произойдут при объединении реставрации и субстрата. Интегрированная реставрация, то есть реставрация, расположенная на субстрате во рту, независимо от того, зацементирована ли она постоянно или прикреплена с помощью средства для примерки, в конечном результате должна иметь желаемый оттенок или, по крайней мере, быть очень близкой к нему (фото 13).

Фото 13: Получение соответствия оттенка для комплексной реставрации.

Клинический случай. Одиночная передняя коронка.

Вероятно, применение, в котором цифровое определение оттенка выделяется и является наиболее полезным, заключается в создании отдельных эстетических коронок в передней области. В одном клиническом случае коронка на имплантате №11 потерпела механическую и эстетическую неудачу (фото 14а). Идеальный выход из такой ситуации - восстановить его с первой попытки, в надежде, что техник и пациент больше не увидятся. И, конечно, технику следует избегать подобного повторения. Это может быть достигнуто путем измерений OPTISHADE желаемого оттенка и оттенка культи (фото 14b).

Фото 14а: Неудачная передняя коронка.

Фото 14b: Передняя коронка восстановлена.

Желаемый оттенок в данном случае был найден на соседнем зубе. Важно, чтобы измерение проводилось при установке временной реставрации и идеальном увлажнении зуба (фото 15). Также был измерен оттенок бокового резца верхней челюсти (фото 16). Зубы в одной и той же дуге могут выглядеть похожими или даже идентичными, но, как правило, они разных оттенков. Необходимо учитывать оттенок культи, используя индивидуальные измерения, которые включаются в расчеты для восстановления (фото 17).

Фото 15: Желаемый оттенок (соседний зуб).

Фото 16: Измерение оттенка бокового резца верхней челюсти.

Фото 17: С учетом оттенка подготовленного зуба.

Измерения оттенков OPTISHADE загружаются в Matisse, и они, наряду с типом реставрации, имеют решающее значение для планирования идеальной необработанной реставрации (фото 18). После этого керамика смешивается в соответствии с идеальным индивидуальным рецептом, предоставленным Matisse. Окончательная коронка показала очень хорошую интеграцию (фото 19). Это было достигнуто только с одной попытки.

Фото 18: Выбор оттенков для различных областей в Matisse. Красным цветом выделены три области желаемого оттенка (оттенок дентина). Синим цветом выделены три области заготовки.

Фото 19: Окончательная коронка.

Технология смешивания керамики для идеального индивидуального рецепта. Цифры обозначают единицы измерения для смешивания, где единица измерения - это минимальное количество керамики, подлежащее смешиванию. Единицы измерения могут быть большими или маленькими, если все единицы измерения одинаковы.

Субстрат (подложка)

Материал основы

Стеклокерамическая заготовка
IPS e.max Press HO 0

Толщина нанесения
0.3 мм (пришеечная область)
0.3 мм (средняя область)
0.3 мм (резцовая область)

Инструкция по применению
Окрасьте каркас, изменив цвет на красный (a*) или желтый (b*).

Предполагаемое требуемое окрашивание
Δa* = 1.77; Δb* = 11.03 (пришеечная область)
Δa* = 2.28; Δb* = 7.61 (средняя область)
Δa* = 1.09; Δb* = 1.53 (резцовая область)

Предполагаемое требуемое окрашивание с VITA Toothguide 3D-Master
2M1 (пришеечная область)
1M1 (средняя область)
OM1 (резцовая область)

Рецепты состава дентина

Пришеечная область

Дентиновая масса
IPS e.max Ceram
D3 x3

Мамелоновая импульс-масса

IPS e.max Ceram
PB L4 x6
Mamelon оранжево-розовый x1

Средняя область

Пришеечная транспа-масса

IPS e.max Ceram
CT оранжевый x1

Масса режущего края
IPS e.max Ceram
White-blue x1

Резцовая область

Опаловая эффект-масса
IPS e.max
Opal Effect 4 x2

Дентин
IPS e.max Ceram
D C1 x3

Эмаль

Пришеечная область

Масса режущего края
IPS e.max Ceram
Power Incisal 2

Средняя область

Масса режущего края
IPS e.max Ceram
Power Incisal 3

Резцовая область

Масса режущего края

IPS e.max Ceram
Power Incisal 3

Вывод

Цифровое определение оттенка устраняет субъективность глаза. До тех пор, пока измерение выполняется правильно, колориметр нельзя обмануть, как это может сделать человеческий глаз. Коммуникация с помощью цифр - это самый точный способ определить оттенок. Располагая точными данными, мы можем рассчитать смешивание керамики, нанесение слоев и многое другое. Новые технологии, упомянутые в этой статье, помимо точности, теперь более удобны в использовании, позволяют легко обмениваться и сохранять данные, являются более универсальными и не требуют каких-либо обновлений оборудования.

Автор: Dr Anna Salat, Dr Walter Devoto, Prof. Angelo Putignano, Prof. Zsolt M. Kovacs, Daniele Rondoni

Несъемный протез с фиксацией на 5 имплантатах и MU абатментах как оптимальное решение для восстановления зубного ряда в условиях экономии времени и денежных средств

2022-05-18T16:52:14.998Z

Источник: https://stomatologclub.ru/stati/ortopediya-11/nesemnyj-protez-s-fiksaciej-na-5-implantatah-i-mu-abatmentah-kak-optimalnoe-reshenie-dlya-vosstanovleniya-zubnogo-ryada-v-usloviyah-ekonomii-vremeni-i-denezhnyh-sredstv-3883/

Автор: Даниленко Виталий Сергеевич

Одна из задач врача-стоматолога - решить проблему пациента так, чтобы он остался доволен. Именно такой пациент придет к вам снова и посоветует вас своим знакомым. К счастью, современные разработки в области дентальной имплантологии позволяют произвести тотальное восстановление зубного ряда с применением немедленной нагрузки - так, чтобы человек получил достойную замену утраченным зубам в кратчайшие сроки.

Клинический случай

Пациент: мужчина, 53 года.

Состояние здоровья: без особенностей и патологий.

Обратился с жалобами на отсутствие зубов. В других клиниках мужчине предлагали съемный протез, либо имплантаты и как временную конструкцию тот же съемный протез. Однако пациент хотел «зубы сразу», категорически отказываясь даже от временного съемного протеза. К тому же он был сильно ограничен во времени. И мы смогли ему помочь. Полноценную замену зубам он получил в кратчайшие сроки, при этом испытав минимальный дискомфорт.

Обследование

В полости рта визуализируется частичная адентия, а также наличие коронок и мостовидных конструкций. Кроме того, обнаружены воспалительные процессы и серьезная подвижность зубов.

Фото 1. Клиническая картина «ДО».

Снимок КТ выявил серьезную убыль костной ткани.

Фото 2. Снимок КТ «ДО».

План лечения

Верхняя челюсть: удаление 1.6, 1.7, 1.8 и 2.6 зубов ввиду их подвижности, установка двух имплантатов OneQ-SL от Dentis в позициях 1.4 и 1.6 с закрытым синус-лифтингом в области 16, ушивание. Через 5 месяцев – установка формирователей десны. Использование индивидуальных титановых абатментов и металлокерамических коронок для дальнейшего протезирования.

Нижняя челюсть: удаление всех зубов, одномоментная установка пяти имплантатов OneQ-SL от Dentis в позициях 3.1, 3.3, 3.5, 4.2 и 4.5, установка MU абатментов Dentis, нагрузка через 48 часов с использованием временной конструкции из ПММА (полиметилметаакрилат). Впоследствии – фиксация постоянной металлокерамической ортопедической конструкции также на MU абатментах.

Ход лечения

ЭТАП 1

Итак, в ходе первого приема было произведено хирургическое вмешательство на верхней челюсти. Как и планировалось, было удалено три зуба и установлено одномоментно два имплантата OneQ-SL: 4.2х8 мм в область 1.6 (с проведением процедуры закрытого синус-лифтинга) и 3.9х10 в область 1.4, после чего на имплантаты были установлены заглушки и произведено ушивание. Через 5 месяцев на имплантаты были установлены формирователи десны.

Фото 3. Ситуация на верхней челюсти до и после имплантации.

Через две недели после установки имплантатов на верхней челюсти пациент пришел к нам для проведения хирургических манипуляций на нижней челюсти.

Было удалено 8 зубов и одномоментно установлено 5 имплантатов OneQ-SL в позициях 3.1, 3.3, 3.5, 4.2 и 4.5. Один имплантат 3.9х10 мм, остальные – 3.9х12 мм. Установлены MU заживляющие колпачки.

Фото 4. Сразу после установки имплантатов снят слепок для изготовления ортопедической конструкции.

Фото 5. Трансферы для открытой ложки Dentis, установленные в ротовой полости пациента для снятия слепка.

Через 48 часов пациенту был установлен изготовленный из ПММА временный несъемный протез. После чего он был отпущен домой на 5 месяцев.

Фото 6. Временная ортопедическая конструкция на нижнюю челюсть.

ЭТАП 2. Через 5 месяцев.

КТ через 5 месяцев после установки имплантатов. Как мы видим из снимка, серьезный дефект костной ткани на нижней челюсти, вызванный отсутствием нагрузки из-за потери зуба, исчез.

Фото 7. КТ через 5 месяцев.

Было произведено снятие слепков с обеих челюстей.

Фото 8. Процесс снятия слепков для изготовления постоянных ортопедических конструкций. Имплантаты Dentis и трансферы на верхней челюсти.

Мы видим, что на верхней челюсти (на которой был выполнен закрытый синус-лифтинг с одномоментной установкой имплантата Dentis OneQ-SL), вокруг имплантата образовалась новая костная ткань. Имплантат полностью погружен в кость хорошего качества.

Следующий визит пациента в клинику состоялся через три дня. Была произведена примерка каркасов коронок.

Прикус был перенесён с помощью временных коронок.

Фото 9. Примерка каркасов коронок.

Фото 10. Контроль прилегания коронок. Снимок.

Через два дня после контроля прилегания коронок на нижнюю челюсть была зафиксирована постоянная металлокерамическая ортопедическая конструкция с винтовой фиксацией на 5ти имплантатах с помощью MU абатментов.

Фото 11. Нижняя челюсть ДО и ПОСЛЕ фиксации постоянного протеза.

Фото 12. Картина до и после протезирования на имплантатах.

Отдаленные результаты

Постоянную ортопедическую конструкцию мы зафиксировали пациенту в октябре 2020 года. Спустя 1,5 года мы провели контроль ситуации.

Фото 13. Ситуация сразу после фиксации несъемного протеза.

Фото 14. Ситуация через 1,5 года.

Клиническая картина спустя 1,5 года представляется нам вполне позитивной. Имплантаты полностью остеоинтегрированы, костная ткань вокруг них стабильна. А главное - пациент доволен результатом.

Заключение

В рассмотренном кейсе мы использовали дентальные имплантаты южнокорейской компании Dentis, что значительно сократило стоимость лечения по сравнению с применением имплантатов премиум сегмента. Вместе с тем проверенное временем и клиническим опытом качество имплантатов Dentis не уступает известнейшим брендам (подробнее об имплантационных системах Dentis – на сайте официального дистрибьютора https://dentis-russia.ru/).

Кроме того, особенности макродизайна линейки OneQ-SL, обеспечивающие высокую первичную стабильность, дают нам уверенность в том, что имплантат можно немедленно нагрузить.

Также стоит отметить простоту хирургического протокола и высокую скорость установки – операция на нижней челюсти по установке 5ти имплантатов заняла не более 1.5 часов, что свело к минимуму травматизацию, отёчность и болевые ощущения у пациента в постоперационные период.

Применив MU абатменты, мы смогли установить постоянную ортопедическую конструкцию на всю нижнюю челюсть всего на 5ти имплантатах.

Использование MU абатментов для установки протеза имеет ряд преимуществ: ввиду винтовой фиксации все элементы могут без затруднений устанавливаться и демонтироваться, не повреждая резьбу имплантата, не расшатывая его. В свою очередь это продлевает срок службы конструкции. При этом абатмент размещается непосредственно на имплантате сразу после его установки, а остальные элементы супраструктуры крепятся впоследствии к абатменту.

Мы очень довольны результатом лечения и желаем нашему пациенту долгие годы наслаждаться своей новой улыбкой!

На шаг ближе к естественности: окклюзионные концепции и утонченная эстетика в цифровой стоматологии

2022-05-12T12:50:19.696Z

Источник: https://stomatologclub.ru/stati/zubotehnicheskaya-148/na-shag-blizhe-k-estestvennosti-okklyuzionnye-koncepcii-i-utonchennaya-estetika-v-cifrovoj-stomatologii-3880/

Реставрация зубов - это не просто эстетическая реставрация; она должна соответствовать многим другим требованиям и идеально вписываться в существующую систему. В этой статье я обсуждаю функцию и путь к высокоэстетичной, функциональной и очень естественной реставрации зубов.

Моя философия

Целью зубных техников является изготовление протезов, которые гармонируют с точки зрения естественных зубов и движения нижней челюсти. Протезы должны встраиваться в ротовую полость без подавления существующих функций и удовлетворять функциям жевания и произношения. Чтобы достичь цели протезирования, необходимо глубоко проанализировать и понять височно-нижнечелюстной сустав с движением нижней челюсти и формой скелета, а также анатомическую форму каждого зуба. Существует функциональная корреляция между движением нижней челюсти и анатомической формой каждого зуба. Это взаимодействие является важной базовой концепцией для реконструкции жевательных органов. Если зубной техник понимает и внедряет такую концепцию, передние и задние зубы гармонируют в статическом и динамическом положениях. Задняя часть защищает передние зубы от вертикального давления, а передняя защищает задние зубы от бокового давления. Поскольку окклюзия очень разнообразна, одна из обязанностей зубных техников - понимать этот сложный механизм движения и траекторию движения височно-нижнечелюстного сустава (движение нижней челюсти) и зубных рядов (окклюзионный компас) и отражать его в повседневной работе по производству протезов.

Фото 1а и б: Техника моделирования естественного воскового зубного протеза (а,) зубной техник Дитер Шульц и последовательная функциональная окклюзия (б), профессор Рудольф Славичек.

Объединение функциональных и эстетических соображений

50-летняя пациентка с тяжелым периимплантитом обратилась в нашу лабораторию с целью функциональной и эстетической реставрации (фото 2а и б). Наш план лечения состоял в том, чтобы устранить тяжелый периимплантит, установить новые имплантаты и, в конечном счете, улучшить общую эстетику. Для реализации плана лечения нашим первым шагом была полная окклюзионная реконструкция с использованием Zolid FX Multilayer (Amann Girrbach) - полихромный, сверхвысокопрозрачный двуокись циркония со встроенным градиентом оттенка и прозрачности. Окклюзионная реконструкция не включала передние зубы нижней челюсти. Для такой обширной окклюзионной реконструкции очень важно собрать как можно больше информации о пациенте. Поэтому мы использовали компьютерную систему диагностики и планирования лечения CADIAX (GAMMA Medizinisch-wissenschaftliche Fortbildungs-GmbH) для получения данных о движении челюсти. Данные передачи facebow в сочетании с Artex CR (Amann Girrbach) и данными CADIAX необходимы для воспроизведения движений челюсти с помощью виртуального артикулятора (фото 3а и б).

Фото 2а и б: Исходная ситуация с тяжелым периимплантитом.

Фото 3а и б: Обширные данные о пациентах были получены с помощью facebow и переданы в Artex CR.

Во время проектирования я концентрируюсь на нескольких ключевых моментах, которые в конце я проверяю с помощью виртуального артикулятора. Самыми важными точками являются окклюзионные опорные поверхности, такие как области задних зубов, которые важны для поддержки во время интеркуспации и стабилизации вертикального размера. Они защищают суставы от сдавливания, а передние зубы - от перегрузки.

Основываясь на этой информации, я считаю, что техника моделирования естественного воскового зубного протеза и последовательная функциональная окклюзия особенно подходят. С помощью виртуального артикулятора я контролирую все движения челюсти во всех направлениях (фото 4). Клыки также важны, потому что они защищают задние зубы от перегрузки. Направляющий угол клыка должен координироваться с краниомандибулярной системой и не должен влиять на задние зубы. Передние зубы участвуют в речи, в движении и функционировании губ и, конечно же, важны для эстетики — естественной улыбки. Чтобы воссоздать исходную ситуацию и для лучшего представления, я использую 2D и 3D изображения (фото 5а и б).

Фото 4а и б: Виртуальный артикулятор заполнен данными CADIAX.

Фото 5а и б: 2D и 3D изображения в сочетании с дизайном являются идеальной основой для воссоздания ситуации пациента.

С помощью Ceramill Motion 2 (Amann Girrbach) я получаю удовлетворительные результаты фрезерования, но если я хочу добиться более структурной поверхности с более высокими эстетическими результатами, я обрабатываю поверхности вручную. Я тщательно подбираю свои инструменты, потому что важно избежать сколов, дробления и загрязнения циркония во время этой процедуры (фото 6а и б). Ручная обработка поверхности создает красивые мелкие детали и естественный внешний вид. К ним относятся перикимы и поперечные гребни, которые необходимы для морфологии передних зубов.

После спекания я получаю идеальную основу для отделки (фото 7а и б). Окклюзионные контакты полируются вручную перед глазурованием. Для естественного блеска я, наконец, расставил последние акценты с помощью окрашивания и глазурования. С моей точки зрения, самым большим преимуществом Zolid FX Multilayer является то, что я могу точно создать цифровую форму. Особенно в этих сложных случаях я хочу, чтобы постобработки было как можно меньше (фото 8а и б).

Фото 6а и б: Красивые результаты обработки поверхности после ручной обработки.

Фото 7а и б: Структура поверхности все еще видна после спекания.

Фото 8а и б: Для естественного блеска я расставляю акценты с помощью окрашивания и глазурования.

Наконец, я хотел бы контролировать направление клыков без каких-либо мешающих контактов при латеротрузии и протрузии. Эти движения воспроизводятся правильно так же, как я их разработал в Artex CR (фото 9а и б). Скоординированный рабочий процесс от ручного артикулятора до виртуального артикулятора просто гениален и облегчает мою повседневную работу. Это работает успешно только в том случае, если производитель координирует как артикулятор, так и систему CAD/CAM, что было успешно сделано для этих продуктов.

Фото 9а и б: Идеальные окклюзионные поверхности и контроль направления клыков во время движения челюсти.

Функциональность является важной частью моей повседневной лабораторной жизни, и я очень благодарен за то, что виртуальная реализация функции в сочетании с эффективными материалами значительно облегчает мою работу. По моему мнению, диоксид циркония, особенно многослойный Zolid FX Multilayer, идеален, поскольку он сочетает в себе высокую эстетику с прочностью (рис. 10a и b). Цирконий также имеет недостатки; например, если коронка неправильно напрягается, это может привести к периодонтиту или проблемам с препарированием или мыщелками. Поэтому наша работа в качестве зубных техников требует, чтобы мы учитывали прикус и функциональность.

Фото 10а и б: Высокоэстетичный и функциональный результат.

Имплантация при дефиците костной ткани без проведения аугментации

2022-05-11T16:50:13.660Z

Источник: https://stomatologclub.ru/stati/implantologiya-14/implantaciya-pri-deficite-kostnoj-tkani-bez-provedeniya-augmentacii-3874/

Современные подходы в дентальной имплантации основываются на фундаментальных исследованиях, доказывающих успешность функционирования инстраоссальных опор, установленных в разных участках челюстей. В условиях ограниченного костного предложения команда Bränemark доказала возможность проведения эффективной протетической реабилитации при установке титановых опор в проекции парасимфиза нижней челюсти и предчелюстной кости верхней челюсти. Для контроля надлежащей позиции имплантата обязательно учитывают качество и количество доступной костной ткани, а классификацию данных параметров которых проводят согласно принципам предложенных Lekholm and Zarb. Основа данного подхода состоит в том, что успех остеоинтеграции напрямую зависит от продолжительности и площади контакта между имплантатом и костной тканью. Еще один принцип успешной имплантации гласит о том, что врачу следует избегать условий потенциальной перегрузки костной ткани в периимплантатной области путем максимизации действия именно осевых нагрузок, и исключения таковых, действующих под углом. Именно поэтому установку интраоссальных опор рекомендовано проводить параллельно друг другу и перпендикулярно к предполагаемой окклюзионной плоскости.

Однако в ходе диагностики пациентов с дефицитом костного предложения для оптимизации результатов реабилитации врачи могут использовать имплантаты укороченной длины и различные методы аугментации, способствующие восстановлению не только количества, но и качества костной ткани. Так, например, техника интерпозиционной реконструкции аутогенными блоками и техника onlay-аугментации представляют собой достаточно эффективные методы ятрогенных вмешательств. Первично подобные методы лечения предполагали использование участка гребня подвздошной кости в качестве донорского, но со временем костный материал все чаще начали собирать с внутриротовых областей, по типу ветви челюсти или подбородка. Исследования, проведенные в 1980-х и 1990-х годах, продемонстрировали успешность процедуры аутогенной костной аугментации с использованием костного материала, собранного в разных участках ротовой полости, для оптимизации условий проведения дентальной имплантации.

Дополнительно была разработана процедура проведения синус-лифта для восстановления объема костной ткани в проекции дна гайморовой пазухи. Синус-лифт с 1990-х годов и до теперь остается достаточно эффективной манипуляцией с достаточно низким уровнем постоперационного дискомфорта, обеспечивающей высокий показатель выживания в последствии установленных имплантатов. Что же касается аугментации резорбированных участков нижней челюсти – то тут ситуация представляется более сложной. Несмотря на то, что вертикальную аугментацию нижней челюсти проводят достаточно часто, она все же характеризуется высоким уровнем травматизма, и весьма вариабельным уровнем эффективности. Кроме собственно аутогенного костного материала с целью аугментации также можно использовать синтетические, ксеногенные и аллогенные аналоги. В качестве же дополнительных материалов также применяют разные типы резорбируемых и нерезорбируемых мембран, фиксирующие пины и титановые сетки. С их помощью врач может обеспечить полностью трехмерную аугментацию костной ткани с восстановлением необходимых объема и формы костного гребня. Учитывая продолжающееся развитие методов, техник и материалов, применяющихся в ходе твердотканной аугментации, до сих пор не установлено, какой же из них является самым эффективным. При этом врачи все больше склоняются к мысли о том, что разные техники работают с весьма разной успешностью в каждой отдельной клинической ситуации.

Достаточно сложно оценить успешность результатов костной аугментации, ведь в качестве критериев могут использоваться различные параметры, как например прирост кости, или же выживаемость в последствии установленных имплантатов. В одних исследованиях больше внимания уделено именно объемному приросту костной ткани в качестве критерия успешности костной реконструкции, в других же прирост ткани определяли по горизонтальным изменениям гребня. Кроме того, не до конца решенным остаётся еще и вопрос об относительной успешности собственно дентальных имплантатов, установленных в участках аугментированной костной ткани по сравнению с интраоссальными опорами, установленными в структуру собственной интактной кости.

Риски установки имплантата в аугментированную костную ткань

В структуре доказательной базы увеличивается количество данных, указывающих на относительно более низкие показатели успешности и выживания имплантатов, установленных в участках аугментированной костной ткани по сравнению с таковыми, установленными в интактный костный гребень. Chiapasco изучал данный вопрос в ходе проведения систематического обзора, посвященного изучению проблем функционирования интраоссальных имплантатов, установленных в аугментированную костную ткань, учитывая параметры паттернов резорбции трансплантатов, времени установки титановых опор, времени их нагрузки, и в конечном счете – их успешности и выживания. В проведенном осмотре был проведен анализ множества материалов костных заменителей и их влияния на прогноз имплантата. Авторы пришли к выводу, что способность ретенции исходного объема материалами костных заменителей значительно отличается среди разных представителей, а показатели успешности и выживания имплантатов, установленных в аугментированную кость, являются сравнительно меньшими по сравнению с таковыми, зарегистрированными в выборке имплантатов, установленных в интактную костную ткань. Особенно выраженное снижение успешности и выживания имплантатов было отмечено в случаях установки таковых в участки, требующие значительной костной реконструкции для восстановления надлежащих параметров количества и качества костной ткани. Также полученные в ходе обзора данные свидетельствовали о преимуществах поэтапного протокола аугментации и имплантации. В случаях необходимости восстановления большого объема костной ткани для оптимизации условий с целью установки имплантата надлежащей длины, таковые операции аугментации характеризуются не только значительными ограничениями в прогнозе, но и высоким уровнем постоперационного дискомфорта, необходимостью проведения дополнительных вмешательств, более продолжительным периодом реабилитации и наличием дополнительных рисков осложнений, не говоря уже о высокой цене подобных методов лечения.

То есть, несмотря на относительную успешность процедур проведения костной аугментации, последующая успешность имплантатов, установленных в участки проведения костной реконструкции, заметно снижается. Так, уровень неудачи при имплантации в интактную костную ткань составлял около 11%, а в аугментированную – около 25%. В то же время имплантация в некомпрометированных условиях характеризовалась распространенностью около 19% неуспешных случаев, а в компрометированных – около 40,6%. Аналогичные результаты, свидетельствующие о повышении показателя неудачной имплантации при проведении таковой в участках предварительной костной аугментации, были получены и в ходе проведения совсем недавних исследований, как например в проведенном Sesma и коллегами в форме ретроспективного анализа. Из 988 проанализированных имплантатов 121 был установлен в участках предварительной аугментации, и в ходе 6-годового наблюдения авторы сообщили о 8,8%, 7,3% и 1,6% неудач среди конструкций, установленных в проекции проведения синус-лифта, реконструкции гребня костными блоками и в интактную костную ткань. В ретроспективном исследовании 2729 имплантатов (953 были установлены трансплантированную кость) у 1222 пациентов, уровни 5- и 10-летней выживаемости таковых составляли 92% и 87% соответственно для опор, установленных в собственной кости пациентов, и 90% и 79% соответственно для опор, установленных в участках костной трансплантации. Поздняя потеря имплантатов может отражать основные метаболические факторы, влияющие на костную массу. В ходе ретроспективного исследования 774 имплантатов у 202 пациентов использовали метод обобщенного оценочного уравнения, чтобы определить, является ли процедура костной пластики фактором риска развития неуспешного исхода имплантации. Оказалось, что да (P = 0,054). Кроме того, в этом исследовании было обнаружено, что имплантаты, установленные на верхней челюсти, характеризуются самым высоким риском развития осложнений. В другом ретроспективном исследовании с применением аутогенных костных блоков, неудачный исход имплантации был связан с клинической неудачей процедуры костной аугментации (отношение рисков [HR] = 16,47), объемом использованного костного трансплантата (горизонтальный и вертикальный; HR = 2,49) и расположением области вмешательства (заднее> переднее; HR = 2,51). Два недавних крупных ретроспективных исследования 30 959 и 6977 имплантатов соответственно пришли к выводу, что костная пластика является значимым фактором риска, непосредственно связанным с неудачным исходом имплантации. По сути, данные этих исследований свидетельствуют о том, что, хотя относительно высокие показатели выживаемости имплантатов и могут быть достигнуты, но риск потери таковых в значительной степени повышается при условии предварительного проведения костной аугментации. Помимо умеренного повышения риска потери имплантата, установленного в области проведения аугментации костного гребня, не следует забывать и о специфических хирургических осложнениях, ассоциированных с подобными типами вмешательств. Применение больших костных блоков часто вызывает развитие дигисценций. В одном из исследований, почти у трети установленных костных блоков отмечались признаки формирования частичных или полных дигисценций. Осложнения в свою очередь увеличивают общую длительность и стоимость лечения. Кроме того, осложнения, связанные с уменьшением объема аугментированной костной ткани, негативно влияют и на прогноз будущего лечения, компрометируя условия для проведения имплантации. Несмотря на то, что процедура костной аугментации является широко востребованной среди пациентов, нуждающихся в имплантации, необходимо не забывать и о ассоциированных с ней осложнениями и ограничениями, а также другими подходами лечения, которые могут быть использованы в качестве альтернатив.

Клинические возможности без применения костной аугментации

На сегодня доступно как минимум четыре потенциальные варианты оптимизации условий для исходов дентальной имплантации без проведения костной аугментации челюстей. Так, например, можно проводить установку имплантатов под углом (наклоном), как например в случаях подхода All-on-4, при использовании крыловидных имплантатов, транс-синусных и скуловых. В качестве альтернативы обычных интраоссальных опор, можно остановить выбор на коротких имплантатах. Подходы к проведению имплантологических вмешательств при сильно-выраженным и среднем уровнем резорбции верхней челюсти схематически изображены на фото 1-2. В данной статье мы не будем рассматривать узкие имплантаты, поскольку горизонтальная аугментация характеризуется достаточно высокой эффективностью для того, чтобы оптимизировать параметры ширины костного гребня, и сформировать условия для установки дентальных опор диаметром больше 3 мм. Кроме того, применение узких имплантатов характеризуется выраженными биомеханическими ограничениями.

Фото 1. Как показано на рисунке 1 (с правой стороны), в условиях резорбции костной ткани с резидуальной высотой костного гребня больше 6 мм, в проекции премоляров/моляров можно провести установку коротких дентальных имплантатов ниже уровня дня гайморовой пазухи. В передних участках верхней челюсти установку коротких дентальных имплантатов можно провести несколько более коронально после выполнения этапа остэктомии. На левой стороне рисунка проиллюстрирована возможность установки височных имплантатов, или же обычных интраоссальных конструкций, установленных под наклоном при резидуальной высоте костного гребня меньше 5 мм. Еще одним возможным вариантом реабилитации остаются крыловидные имплантаты.

Фото 2. Как показано на правой стороне рисунка, установка коротких имплантатов может способствовать достижению их адекватной ориентации относительно окклюзионной плоскости и соседних зубов. На левой стороне рисунка видно, что в условиях сильно выраженной резорбции установка имплантата осложняется его положением относительно проекции будущих коронок за счет смещения интраоссальной конструкции в область имеющейся костной ткани. Установка имплантатов во фронтальных участках челюсти может сказаться на фонетической функции и эстетическом профиле. Височные имплантаты провоцируют смещение корональной его части в слишком небном направлении, что в значительной мере осложняет возможности для проведения надлежащего гигиенического ухода. Аналогичные проблемы возникают и с дистально-расположенными имплантатами, наклоненными под значительным углом. Для компенсации большинства вышеупомянутых эффектов рекомендовано использовать угловые абатменты.

Фото 3. Вид планирования установки имплантатов под наклоном. Планируется установка 6 опор для поддержки несъемной ортопедической конструкции.

Фото 4. Альтернативный план лечения для того же клинического случая с применением лишь четырёх установленных имплантатов. Обратите внимание, что такой наклон имплантатов способствует оптимизации распределения протетических составляющих в переднезаднем направлении.

Имплантаты, установленные под наклоном

Применение имплантатов с неосевой ориентацией в качестве опор несъемных конструкций является одним из наибольших достижений в современной имплантологии. Первичные исследования Krekmanov и коллег, проведенные в 2000 году, являлись основой для дальнейших изменений принципов планирования и лечения с использованием дентальных имплантатов. При анализе функционирования несъемных ортопедических конструкций с опорой на имплантатах удалось установить, что 4-годовой кумулятивный показатель выживания таковых при их установке под наклоном достигает 95,7%, а при установке строго перпендикулярно в отношении окклюзионной плоскости – 92,5%. Существуют даже данные, которые демонстрируют, что использование имплантатов, установленных под наклоном, позволяет минимизировать выраженность деформирующих эффектов, действующих на костную ткань, почти в 3 раза. Установка интраоссальных конструкций под соответственным углом также позволяет избежать надобности проведения таких процедур, как синус-лифт на верхней челюсти и транспозиции нижнего альвеолярного нерва на нижней челюсти. Основываясь на таких преимуществах, Malo и коллеги усовершенствовали подход к реабилитации пациентов с полной адентией верхней или нижней челюсти, охарактеризовав его «простым, безопасным, и позволяющим реализовать принцип немедленной нагрузки (в диапазоне 2 часов) всего на 4 опоры, поддерживающих несъемную ортопедическую конструкцию». В первом исследовании, проведенном Malo и коллегами, кумулятивный показатель выживания имплантатов, установленных в области беззубой верхней челюсти, достигал 95,2%, таким образом не уступая показателю, характерному для имплантатов, установленных строго перпендикулярно в отношении будущей окклюзионной плоскости. В дальнейших исследованиях авторами был описан подход к установке имплантатов под углом на верхней челюсти, улучшая степень их ретенции за счет проникновения в кортикальную пластинку стенки синуса или носовой ямки, и таким образом обходя необходимость проведения аугментации. В ретроспективном исследовании 128 имплантатов, установленных у 32 пациентов, были немедленно введены в функцию за счет акриловых ортопедических конструкций. Показатель годичного выживания таких имплантатов достигал 97,6%. В недавнем исследовании с продолжительностью мониторинга от 10 до 18 лет и участием 471 пациента, реабилитированного по концепции All-on-4, кумулятивные показатели выживания и успешности функционирования дентальных опор достигали 93,7% и 96,7% соответственно. Конечно, и при таком подходе были зарегистрированы определенные осложнения, однако даже несмотря на них, данный метод реабилитации может быть описан как характеризующийся высоким уровнем предсказуемости.

До сих пор продолжаются обсуждения относительно того, достаточно ли всего 4 имплантата для достижения прогнозированных целей лечения, с учетом того, что некоторые из них устанавливаются под наклоном. В недавнем обзоре с пятилетним периодом мониторинга успешности и выживания имплантатов, статистической разницы в данных показателях при анализе опор, установленных перпендикулярно и опор, установленных под углом, обнаружено не было. Также в данном исследовании не удалось доказать значения количества использованных имплантатов в отношении будущего успеха используемых ортопедических конструкций с учетом критериев выживания имплантатов, уровня потери периимплантатной костной ткани, выживания протезов и распространенности протетически-ассоциированных осложнений.

Имплантаты, установленные под наклоном, чаще всего используются в проекции дистальных участков верхней челюсти. На фото 5 изображена рентгенограмма, свидетельствующая о высоком уровне пневматизации верхнечелюстного синуса с достаточным резидуальным объемом костной ткани в зоне 2 для установки дистальных имплантатов под наклоном. На фото 6 изображена достигнутая позиция интраоссальной опоры и вид установленного протеза. Еще одним преимуществом данного подхода является то, что врач может адаптировать переднезаднее распределение абатментов по всей длине гребня. Такой алгоритм реабилитации стал довольно-таки распространенным за последние 15 лет, и начал использоваться не только с целью реабилитации верхней челюсти в условиях сильно-выраженной атрофии. Клиницисты часто прибегают к протоколу All-on-4 для того, чтобы избежать необходимости проведения аугментации при полной реабилитации беззубых пациентов, но этот же подход можно использовать и для реабилитации пациентов в случаях частичной адентии (фото 7-9).

Систематический обзор, охватывающий анализ 1201 протетической конструкции с опорой на 4804 имплантатах, установил, что кумулятивный показатель выживания таковых достигает 99%. Совсем недавний систематический обзор и мета-анализ позволили сделать вывод о том, что имплантаты, установленные под наклоном, не подвергаются большему риску неудачного конечного исхода, и не характеризуются повышенным уровнем потери окружающей костной ткани по сравнению с опорами, установленным строго по оси к окклюзионной плоскости.

Фото 5. Клинический случай со значительной потерей костной ткани в результате патологии пародонтита. Достижения надлежащей стабильности для немедленной нагрузки было ограничено из-за состояния альвеолярных лунок, пораженных пародонтитом. Пациенту была проведена процедура альвеолоэктомии, после чего имплантаты были установлены под наклоном в резидуальную костную ткань.

Фото 6. Ортопантомограмма, полученная после фиксации ортопедической конструкции: адекватное распределение опор и ортопедических составляющих, которое позволяет нормализовать распределение нагрузок.

Фото 7. Планирование процедуры установки имплантатов под наклоном, проходящих вблизи с передней стенкой верхнечелюстного синуса.

Фото 8. Постоперационная рентгенограмма, демонстрирующая положения имплантатов и абатментов.

Фото 9. Рентгенограмма после фиксации окончательной протетической конструкции.

Скуловые имплантаты

В конце 1980-х Brånemark и его коллеги представили конструкцию скулового имплантата в качестве элемента реабилитации пациентов с сильно выраженной резорбцией верхней челюсти. Позже в своем исследовании Brånemark описал результаты лечения 28 пациентов, которым были установлены 52 скуловых и 106 обычных интраоссальных опор. После как минимум 5-10 лет наблюдения было отмечено наличие минимальных осложнений в области трех из 52 скуловых имплантатов. Данные конструкции, по мнению авторов, обеспечивают дополнительную опору в случаях реабилитации пациентов с выраженной резорбцией верхней челюсти. Применение скуловых имплантатов за последние годы значительно расширилось, и теперь таковые конструкции используют при необходимости обойти область верхнечелюстного синуса, в ходе лечения с применением лишь четырех таковых опор, и для восстановления односторонних дефектов челюсти. По мнению Bedrossian скуловые имплантаты позволяют уменьшить инвазивность манипуляций, необходимых с целью стоматологической реабилитации пациентов, и позволяют оптимизировать показатель общей продолжительности реабилитации. При использовании скуловых имплантатов в качестве опор, врач имеет возможность реализовать принцип немедленной функциональной реабилитации, зафиксировав на них соответствующие ортопедические конструкции (фото 10-12).

Фото 10. Вид после установки комбинации скуловых и классических имплантатов для исключения потребности в проведении аугментации дистальных участков верхней челюсти.

Фото 11. Установки четырех скуловых имплантатов для поддержки ортопедической конструкции на верхней челюсти.

Фото 12. Установка скуловых имплантатов с одной стороны верхней челюсти, и обычных имплантатов – с противоположной стороны челюсти.

Несколько систематических обзоров свидетельствуют о высоком уровне кумулятивной выживаемости височных имплантатов на протяжении достаточно долгих периодов мониторинга. Кроме того, по имеющимся статистическим данным скуловые имплантаты, подлежащие немедленной нагрузке, характеризуются несколько более высоким показателем выживаемости, по сравнению с таковыми, нагрузка которых обеспечивалась по отстроченному протоколу. Aparicio и коллеги предложили новый подход оценки успешности реабилитации с использованием скуловых имплантатов, именуемый ORIS, c учетом возможности развития наиболее распространённых осложнений. ORIS представляет аббревиатуру для обозначения следующих параметров: O = оценка смещения относительно запланированного расположения протетической составляющей (зуба); R = состояние структур рино-синусового комплекса по данным рентгенологических и клинических исследований; I = воспалительное/инфекционное поражение мягких тканей; и S = стабильность имплантата, которая допускает возможность наличия ограниченной подвижности. Самым большим ограничением применения скулового имплантата является то, что в случаях неудачного исхода поддерживающее лечение является гораздо более сложным, чем при периимплантите обычного имплантата. Для минимизации риска развития синуситов и компенсации слишком небной позиции абатментов, было предложено проводить установку имплантатов в более латеральном положении. Известные протетические осложнения включают послабление фиксирующего винта и положение протетических составляющих, перелом конструкции протеза, истирание естественных зубов. Переход протокола планирования и реабилитации в цифровую среду способствует снижению риска развития подобных нежелательных исходов. Несмотря на наличие специфических хирургических осложнений, связанных с применением скуловых имплантатов, данные проспективных, ретроспективных и систематических исследований, свидетельствуют о высоком уровне клинического функционирования таковых. Учитывая дизайн данных конструкций и специфику их установки, хирургические осложнения применения скуловых имплантатов включают развитие синусита, фистул, парестезии, образования внеротовых синяков и разрывов мягких тканей. С другой стороны, применение именно скуловых имплантатов являет собой уникальную терапевтическую возможность для пациентов с выраженной критической резорбцией верхней челюсти, предварительно травмированным верхнечелюстным синусом или же после проведенной резекции части верхней челюсти. По сравнению с потенциально необходимым объемом аугментации при вышеописанных клинических случаях, применение скуловых имплантатов можно расценивать как эффективную и непосредственную альтернативу.

Крыловидные имплантаты

На ранних этапах попыток максимизировать использование имеющейся костной ткани у пациентов с выраженной резорбцией, врачи прибегали к вмешательствам в области бугра верхней челюсти и в крыловидной области. В 1989 Tulasne и коллеги предложили рассмотреть возможность более широкого использования плотной костной ткани, находящейся на интерфейсе соединения верхней челюсти, небной кости, и крыловидного отростка клиновидной кости. Имплантаты, устанавливающиеся в данный участок, характеризуются последующим наклоном от 45 до 75 градусов по отношению к окклюзионной плоскости. Balshi и коллеги, учитывая все условия для установки имплантатов в проекции резорбируемой верхней челюсти, также предложили использовать крыло-верхнечелюстную пластинку для достижения надлежащей стабильности опоры, и минимизации эффекта дистального консоля. В предварительном исследовании с участием 44 пациентов, которым было установлено 187 имплантатов, из которых, 51 – крыловидный, уровень успешности последних составлял – 86,3%. В последующей публикации, описывающей результаты функционирования 1817 имплантатов, 365 из которых были крыловидными, среди 189 пациентов, уровень неудач установленных крыловидно-спозиционированных конструкций достигал 11,5% на втором этапе хирургического вмешательства, при этом лишь один имплантат был утрачен в период 6-9 месячного мониторинга. Таким образом средний уровень выживания крыловидных имплантатов в вышеупомянутом исследовании составлял 88,2% на протяжении в среднем 4,68 лет функционирования. В качестве ограничения применения крыловидных имплантатов авторы отметили сложности поддержания соответствующего уровня гигиены в дистальных участках зафиксированной ортопедической конструкции. В ранних исследованиях проводился анализ интраоссальных опор преимущественно с механически-обработанной поверхностью.

Недавний систематический обзор литературы, посвященный тематике крыловидных имплантатов, продемонстрировал, что в исследованиях, опубликованных после 2005 года, данный тип имплантатов характеризовался довольно-таки высоким уровнем успешности функционирования, на что потенциально могли повлиять модификации обработки их поверхности. Araújo отметил, что в исследованиях, опубликованных после 2007 года средний показатель выживаемости крыловидных имплантатов, составлял 96,24%, а 10-летний уровень выживаемости – 94,85%. Авторы также отметили, что для проведения процедуры установки крыловидных имплантатов требуется наличие соответствующего опыта или же обучения, а сама манипуляция характеризуется относительно более низкой стоимостью. Заживление в области вмешательства происходит более быстро, а чувство постоперационного дискомфорта выражено лишь незначительно по сравнению с исходами, характерными для проведения классической костной аугментации. Таким образом имплантация в области крыловидной кости является еще одним из нескольких доступных вариантов для стоматологической реабилитации пациентов с выраженной резорбцией верхней челюсти без применения методов костной пластики.

Короткие имплантаты

Многие исследователи по-разному определяют «короткие» имплантаты. Однако учитывая, что имплантаты длиной 6 и 7 мм доступны на рынке и в практике уже достаточно долго, конструкции титановых опор с длиной более 8 мм не следует рассматривать как короткие. В то же время имплантаты с длиной меньше 6 мм часто называют «ультракороткими», хотя в данной публикации мы будем рассматривать таковые как короткие. Предварительные исследования демонстрируют возможности применения имплантатов длиной 4-6 мм с целью обеспечения эффективной реабилитации пациентов без проведения дополнительных процедур костной аугментации. Даже шинирование нескольких коротких имплантатов длиной в 4 мм монолитной ортопедической конструкцией характеризуется уровнем их выживаемости в 92,2% после 5 лет функционирования в области дистальных резорбируемых участков верхней челюсти. В исследовании Felice, авторы продемонстрировали, что короткие имплантаты длиной в 5 мм, установленные в интактную костную ткань, характеризуются такой же успешностью функционирования, как и обычные имплантаты, установленные в аугментированный костный гребень. В другом исследовании имплантаты длиной в 6 мм и шириной в 4 мм, характеризовались кумулятивным показателем выживания больше 95% на протяжении 5 лет мониторинга. Однако, в одном из исследований было установлено, что что выживание одиночных коротких имплантатов, установленных на месте одиночно-отсутствующих зубов, характеризуется более низкими показателями, по сравнению с интраоссальными опорами обычной длины, установленными с той же целью. Объяснить такое отличие можно за счет того, что в исследовании проводили анализ коротких имплантатов монолитного дизайна (неразборных конструкций), с другой стороны – на результаты могла повлиять биомеханика одиночно-установленных имплантатов, которая отличается от таковой при шинировании интраоссальных опор. Дополнительные исследования, проведенные среди коротких имплантатов, свидетельствуют об их несколько меньшей успешности по сравнению с интраоссальными опорами обычной длины. Тем не менее, короткие имплантаты могут быть использованы в качестве опор одиночных коронок и несъемных ортопедических конструкций для того, чтобы избежать процедуры аугментации с целью оптимизации параметров предложения костной ткани, необходимых для установки обычных имплантатов. Одна из причин, позволяющих достичь успешности применения коротких имплантатов заключается в том, что несмотря на их дизайн, они также характеризуются возможностью достижения надлежащей первичной стабильности, и в последующем – достаточно высоких показатели вторичной стабильности. Данные систематического обзора свидетельствуют о том, что короткие имплантаты также способствует снижению уровня потери маргинальной костной ткани по сравнению с имплантатами обычной длины. Несколько систематических обзоров непосредственно поддерживают перспективу применения коротких имплантатов в стоматологической практике. Ravida и коллеги установил, что 5-летний уровень выживания коротких имплантатов, установленных на верхней челюсти, составляет около 90%, а на нижней – 96%, при этом минимальный уровень редукции периимплантатной костной ткани не превышал 0,53 мм. Наиболее распространенными протетическими осложнениями, связанными с применением любых имплантатов, были послабление винта, в то же время короткие имплантаты характеризовались сниженным риском развития данного осложнения до показателя относительного риска [RR] = 15,2, и сниженным риском развития неудачных исходов имплантации до уровня RR = 1,96. Papaspyridakos сообщил, что показатели выживаемости коротких имплантатов на протяжении 1-5 лет мониторинга варьируют в диапазоне 86,7-100%, в то же время для обычных имплантатов данные показатели составляли от 95% до 100% (RR = 1,29). Papaspyridakos также зафиксировал более высокий уровень протетических осложнений для коротких имплантатов по сравнению с обычными, что позволило ему сделать вывод о том, что имплантаты такого дизайна должны использоваться достаточно селективно и по определённым показаниям. Atieh исследуя перспективу применения коротких имплантатов в области дистальных участков челюстей, пришел к выводу, что таковые являются приемлемой альтернативой для восстановления включенных дефектов зубного ряда при необходимости исключить потребность в костной пластике даже несмотря на имеющейся дефицит долгосрочных исследований, посвящённых этому вопросу. Lin и коллеги проанализировали краткосрочную выживаемость коротких имплантатов в большом ретроспективном исследовании, и пришли к выводу, что фактор длины не является определяющем в прогнозе функционирования интраоссальных конструкций. Несмотря на этом сам факт применения коротких имплантатов выступал фактором риска относительно показателей долгосрочного уровня выживания титановых опор. Исходя из этого, можно сделать вывод, что пока что не получено надежных доказательных данных относительного долгосрочного прогноза функционирования коротких дентальных имплантатов. В систематическом обзоре эффективности применения коротких имплантатов, авторам в ходе анализа 13 рандомизированных клинических исследований не удалось зарегистрировать статистически значимой разницы между уровнями их выживания в период 1, 3, 5 и 10 лет мониторинга. По мнению автора, короткие дентальные имплантаты характеризуются лишь незначительным количеством осложнений по сравнению с распространенностью таковых при проведении аугментации костной ткани, более низким уровнем потери маргинальной костной ткани, а также аналогичной возможностью развития неуспешного исхода характерной и для имплантатов обычной длины. Особая ценность применения коротких интраоссальных опор состоит в возможности избежать костной пластики особенно в проекции сильно пневматизированных верхнечелюстных синусов (фото 13-15).

Фото 13. Окклюзионный вид ортопедической конструкции с опорой на 5 дентальных имплантатах.

Фото 14. Дистальный имплантат слева был наклонен для обеспечения надлежащей поддержки протеза в области моляра.

Фото 15. Имплантат с длиной 6 мм и диаметром 5,4 мм был использован для поддержки протеза в области моляра с правой стороны челюсти. Такой подход позволил оптимизировать стоимость лечения и избежать проведения процедуры костной аугментации.

Огромное количество клинических исследований и систематических обзоров свидетельствуют об относительных преимуществах коротких имплантатов по сравнению с процедурами аугментации или синус-лифта, как например, оптимизация продолжительности лечения, уменьшение количества необходимых ятрогенных процедур, сниженный риск развития осложнений. Например, Thoma и коллеги утверждают, что пациенты останавливают свой выбор на коротких имплантатах как терапевтической опции благодаря тому, что таковые характеризуются сниженным уровнем постоперационного дискомфорта, и более приемлемой стоимостью. Учитывая соотношение рисков и преимущества, вариант лечения с применением коротких имплантатов можно категоризировать как эффективный альтернативный подход для реабилитации пациентов с имеющейся сильно выраженной атрофией дистальных участков верхней челюсти.

Рекомендации по использованию коротких дентальных имплантатов

На основании опубликованной информации о клинических результатах применения коротких дентальных имплантатов по сравнению с имплантатами обычной длины или процедурами аугментации костной ткани, было сформулировано ряд рекомендаций, которые способствуют достижению целевых результатов лечения. Во-первых, нужно учитывать соотношение длины будущей коронки к длине имплантата (C/I). Hingsammer определи, что при соотношении данных показателей больше 1,7 для 6,5 мм имплантатов, шинированных посредством конструкции, увеличивается паттерн резорбции костной ткани. В сравнительном клиническом исследовании коротких (4 мм диаметра и 6 мм длины) и обычных имплантатов, соотношение C/I на уровне 1,7 для коротких и C/I на уровне 1,0 конструкций не было ассоциировано с повышенной потерей маргинального уровня костной ткани или же с некоторыми другими осложнениями. В небольшом исследовании имплантатов длиной меньше 8 мм не было обнаружено никакой статистической разницы между конструкциями с C/I больше 2 и C/I меньше двух: оба типа демонстрировали одинаковый уровень выживания и потери маргинальной костной ткани. В другом исследовании продолжительностью в 1 год, анализ имплантатов с C/I в среднем 2,14 не подтвердил более высокий риск развития прогрессирующей потери и протетических осложнений, ассоциированных с высокими показателями C/I. Аналогичный вывод был сделан при сравнении имплантатов длиной 6 мм и 9-12 мм. С другой стороны, показатели C/I в диапазоне от 2 до 3 по данным проведенных исследований хоть и не провоцировали повышенной потери имплантатов, однако обосновывали потребность в тщательном мониторинге за окклюзионной нагрузкой на таковые. Адекватного распределения нагрузки можно добиться за счет позиционирования имплантатов центрально в отношении имеющейся окклюзионной схемы, и способствуя минимизации уровней латерально-действующих сил. При использовании нескольких коротких имплантатов таковые рекомендовано шинировать, для уменьшения риска развития протетических осложнений. Установка интраоссальных опор при этом должна проводиться в структуру костной ткани, так чтоб минимуму 1 мм кости окружал имплантат со всех сторон, а область имплантации была перекрыта минимум 2 мм слизистой. Для минимизации негативных изменений маргинальной костной ткани высота абатмента должна превышать 2 мм. Убыль даже 1 мм поддерживающей кости может значительно нарушить функционирование интерфейса соединения имплантат/кость, таким образом провоцируя риск перегрузки титановой опоры.

Отмечается дефицит данных относительно сравнения успешности результатов одноэтапного и двухэтапного подходов к имплантации с использованием коротких конструкций, а также влияния данных подходов на выживание таковых. Данные анализа 6 мм и 10 мм интраоссальных опор, установленных с последующей немедленной нагрузкой, указывают на то, что достижение достаточной первичной стабильности является залогом успеха реализации протокола немедленной нагрузки независимо от параметров длины интраоссальных опор. Шинирование нескольких 6,5 мм имплантатов с последующей немедленной их нагрузкой способствовало достижению их 100% успешности на протяжении краткосрочного мониторинга. Влияние же немедленных нагрузок на прогноз нешинированных коротких имплантатов, стабильность абатментов и целостность ортопедических составляющих остается не до конца изученным. Опыт автора базируется на применении в большинстве случаев двухэтапного протокола имплантации и протезирования, которые он рекомендует использовать в случаях реабилитации при помощи коротких имплантатов. Высокие показатели соотношения C/I действительно в случаях одиночных коротких имплантатов могут увеличивать уровень развивающихся напряжений на интерфейсе имплантата/кость, таким образом компрометируя будущий прогноз реабилитации.

В литературе также отмечается дефицит данных относительно долгосрочных результатов функционирования коротких имплантатов. Клиницисту всегда следует тщательно изучать влияние факторов, ассоциированных с риском долгосрочной неуспешности реабилитации с применения коротких интраоссальных опор. К таким факторам относиться анамнез, компрометированный состоянием пародонтита, сахарный диабет, курение, прием ингибиторов протонного насоса или же селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, а также бруксизм. Но как бы там ни было, короткие имплантаты представляют собой эффективную альтернативу реабилитации пациентов с атрофией костной ткани и нежеланием проходить через процедуру костной аугментации.

Таким образом, в качестве альтернатив аугментации костной ткани могут быть использованы 4 различных подхода. Первый предусматривает установку имплантатов под наклоном. Этот метод лечения был изучен как в ходе сравнительных проспективных исследований, так и в ходе проведения целенаправленных систематических обзоров, по данным которых уровень выживания имплантатов, установленных под наклоном, достигает 89,4-100%. Основные осложнения при установке имплантатов под наклоном предусматривают развитие послабления винта абатмента и перелом протетических элементов. Второй подход предусматривает возможность использования крыловидных имплантатов, результаты применения которых хоть и не были изучены в ходе сравнительных проспективных исследований, однако по данным систематических обзоров уровень выживания таковых достигает 89,1-96,24%. Специфические осложнения при установке крыловидных опор включают смещение крыловидной ямки. Эффективность применения третьего подхода с использованием височных имплантатов была доказан как в ходе сравнительных проспективных исследований, так и в результате проведения систематических обзоров. Диапазон выживания височных опор составляет около 78,6-100%, а специфические осложнения при использовании таковых включают синусит, воспаление слизистой и образование ороантральных фистул. В свою очередь, короткие имплантаты зарекомендовали себя хорошо как в ходе сравнительных проспективных исследований, так и в ходе систематических обзоров, по данным которых уровень их выживания достигает 95-100%. Наиболее частым осложнением при применении коротких имплантатов остается послабление винта абатмента из-за слишком большого соотношения высоты коронки к высоте винта.

Выводы

Достижения в области дентальной имплантации за последние десятилетия несколько изменили традиционные подходы к реабилитации стоматологических пациентов, модифицировав принципы имплантологического анкоража, параллельности установки, биомеханики и остеоинтеграции. Применение скуловых, крыловидных, установленных под наклоном, а также коротких имплантатов являются подходами-альтернативами для лечения пациентов с атрофией и желанием избежать процедуры костной аугментации. Данные клинических исследований и систематических обзоров демонстрируют высокий уровень успешности данных подходом, хотя некоторые из них действительно ассоциированы со специфическими ограничениями и осложнениями. Общее преимущество данных методов вмешательства состоит в том, что удается в значительной мере снизить уровни постоперационного дискомфорта, сократить общее время лечения, и обеспечить немедленную нагрузку установленных интраоссальных опор.

Авторы:
Lyndon F. Cooper, DDS, PhD
Ghadeer Thalji, DDS, PhD
Sandra Al-Tarawneh, DDS, MS