Даниил

Терапия поведения гистрионного и нарциссического расстройств личности с помощью ФАП

2026-09-13T15:32:50.104Z

Конспект статьи Callaghan, Summers, Weidman (2003).

The Treatment of Histrionic and Narcissistic Personality Disorder Behaviors: A Single-Subject Demonstration of Clinical Improvement Using Functional Analytic Psychotherapy. Journal of Contemporary Psychotherapy, 33(4): 321–339.

Зачем это исследование

С расстройствами личности (Ось II) труднее работать, чем с депрессией или ПТСР — эмпирических исследований по ним мало, единственное заметное исключение — диалектическая поведенческая терапия (DBT) для пограничного расстройства. Для нарциссического и гистрионного расстройств традиционно применяют психодинамические подходы: долгосрочные, ориентированные на процесс отношений, но без надёжных доказательств эффективности.

Прим. переводчика: гистрионное расстройство личности (HPD, кластер B по DSM) — паттерн чрезмерной эмоциональности и постоянной потребности быть в центре внимания. Проявляется как драматичное или провокативно-соблазняющее поведение, быстро меняющиеся и поверхностные эмоции, склонность к преувеличенному, театральному выражению чувств, дискомфорт в ситуациях, где внимание окружающих направлено не на него, и повышенная внушаемость. Часто пересекается по проявлениям с нарциссическим расстройством личности.

Это исследование — демонстрация случая одного клиента, который не дотягивал до полного диагноза ни нарциссического (НРЛ), ни гистрионного (ГРЛ) расстройства, но имел выраженные черты обоих — такое сочетание обозначается как расстройство личности без дальнейшего уточнения (PDNOS). Авторы прямо оговаривают: это не контролируемое исследование эффективности, а демонстрация метода — как терапевт может работать с клиентом, который не подходит под критерии ни одного стандартного эмпирически подтверждённого протокола, и как эмпирически показать, что улучшение действительно произошло.

Как устроена ФАП (напоминание)

ФАП строится на двух допущениях: то же самое, что мешает клиенту в отношениях снаружи, проявляется и в самой сессии с терапевтом, а терапевт имеет непосредственную возможность реагировать на эти проявления в момент их появления и лучше всех может помочь их изменить.

Поведение клиента в сессии — клинически релевантное поведение (Clinically Relevant Behavior, CRB; далее — КРП) — делят на три типа:

КРП1 — проблемное поведение в сессии, тот же паттерн, что мешает клиенту в жизни (например, если клиент дистанцируется от близких, он будет дистанцироваться и от терапевта — шутками, сменой темы, слезами).
КРП2 — улучшение в сессии, более эффективная альтернатива этому паттерну.
КРП3 — словесное описание клиентом того, что вызывает и поддерживает его проблемное или улучшенное поведение; это не «инсайт» в психодинамическом смысле, а именно точная формулировка функциональной связи.

То же самое, но вне сессии (со слов клиента, а не напрямую увиденное терапевтом), называют Outside Problems (O1) и Outside Improvements (O2). Терапевт не может подкреплять их напрямую в момент появления — только поддерживать словесно, когда клиент о них рассказывает.

Чтобы всё это можно было измерить, а не просто описать качественно, используется FAPRS (Functional Analytic Psychotherapy Rating Scale) — система кодирования, где каждая реплика в сессии размечается одним из этих кодов, плюс отдельные коды для реакций терапевта: правильно ответил на КРП1/2/3 (TCRB1/2/3), пропустил реакцию (Missed, M1/M2/M3) или специально вызвал проблему клиента в сессию (Evoking a Clinically Relevant Behavior, ECRB; далее — ВКРП).

Как терапевт подкрепляет улучшение

Подкрепление в ФАП — не похвала и не техника, а естественная реакция живого человека. Схема из двух шагов: дать клиенту то, о чём он попросил, и назвать вслух, какой эффект его поведение произвело.

Например, клиент говорит, что ему неловко просить у терапевта поддержки, — и всё-таки просит. Терапевт поддерживает его, а потом вслух замечает, насколько легко откликнуться, когда просят прямо. Реакция должна быть примерно такой, какой была бы у людей за пределами терапии, иначе клиенту нечего переносить наружу.

Как это выглядит в репликах

Условный пример разметки по FAPRS:

За 50-минутную сессию набирается больше 150 таких смен реплик, и каждая получает свой код.

Терапевт и клиент

Терапевт — 29-летняя женщина, магистрантка последнего курса по клинической психологии, проходившая еженедельную индивидуальную супервизию у ведущего автора статьи, опытного ФАП-специалиста.

Клиент — 30-летний мужчина, обратился с жалобами на трудности в отношениях; на интейке сообщал, что ему очень грустно и тяжело, хотя по итогам оценки критериям аффективного расстройства не соответствовал. Полным критериям ни НРЛ, ни ГРЛ он тоже не соответствовал, но черты обоих были выражены достаточно, чтобы поставить PDNOS.

Гистрионные черты: дискомфорт в ситуациях без внимания к себе, провокативный стиль общения, быстро меняющиеся эмоции, из-за которых окружающим трудно понять, что он чувствует, преувеличенные или неточные описания собственных чувств.
Нарциссические черты: нереалистичные ожидания от других людей (что они автоматически подстроятся под его желания), недостаток эмпатии и высокомерное поведение.

Целью терапии клиент называл способность строить отношения и войти в устойчивые близкие отношения — он хотел стабильности, но не понимал, почему не может удерживать хорошие отношения, и не видел связи между собственным поведением и тем, что получает в ответ от других. На интейке он спрашивал: «Мне что, суждено прожить жизнь в одиночестве?»

Депрессию по Шкале депрессии Бека (BDI) измеряли скорее для протокола, чем как основной показатель: 8 баллов на входе (минимальный уровень), 4 — на выходе. Шкала оказалась нечувствительна к тому дистрессу, который клиент явно испытывал, поэтому основные данные о прогрессе — не по ней, а по кодированию поведения в сессии.

FIAT и концептуализация случая

Для оценки использовали FIAT (Functional Idiographic Assessment Template) — полуструктурированный протокол, который задаёт пять общих областей межличностного функционирования, где у клиента могут быть трудности, а внутри каждой области конкретные проявления определяются индивидуально под клиента.

Пять областей FIAT:

Трудности с распознаванием и заявлением своих потребностей и ценностей
Трудности с распознаванием обратной связи и своего влияния на других
Трудности с межличностным конфликтом
Трудности с самораскрытием, формированием и поддержанием просоциального репертуара
Трудности с распознаванием эмоционального опыта и реагированием на него

Внутри области перечисляются конкретные проявления — например, «не может точно описать свой эмоциональный опыт» относится к пятой области.

Для этого клиента выделили четыре области из пяти; межличностный конфликт проблемной областью для него не был:

Трудности с распознаванием и выражением эмоций (основная область) — неточное называние своих эмоций (например, говорил, что злится, когда на самом деле грустил, или смеялся, рассказывая о болезненных темах), суженный диапазон эмоциональных реакций с уклоном в крайности, усиление чувств напоказ ради эффекта на собеседника, быстро меняющееся сообщаемое настроение. Улучшением считалось точное называние своих эмоций и их ясное выражение — сначала терапевту, затем и другим людям.
Трудности с выражением потребностей и ценностей — вместо прямой просьбы клиент соглашался с чужим решением на словах, но потом пытался исподволь его изменить, часто саркастично, и ожидал, что окружающие сами догадаются о его желаниях без слов. Улучшением было прямое называние того, что он хочет, и прямая просьба об этом.
Трудности с распознаванием обратной связи и своего влияния на других — нечувствительность к тому, как он воздействует на собеседника, избыточные разговоры о себе, ощущение у слушателей, что их выключили из разговора; клиент часто считал, что уже знает, что скажет собеседник, и не интересовался тем, что тот говорит на самом деле. Улучшением было замечать своё влияние на других и реагировать иначе, если оно оказывалось нежелательным (не гиперконтроль, а именно способность заметить и выбрать).
Трудности с формированием и поддержанием просоциального репертуара — узкий набор заученных, отработанных реакций, из-за которых клиент выглядел поверхностным и незаинтересованным, даже когда это было не так, плюс склонность додумывать за других, что они думают, вместо того чтобы спросить. Улучшением были более спонтанные реакции и прямые вопросы к другим об их мыслях.

Как измеряли изменения

Из 23 сессий терапии закодировали четыре — 3, 9, 15 и 22 (первые две ушли на первичную консультацию и концептуализацию случая, дальше брали каждую шестую; 21-я заменена на 22-ю из-за брака видеозаписи). В каждой сессии кодировали 15-минутный отрезок, начиная с 10-й минуты, всего 197 реплик. Согласие между двумя кодировщиками (терапевт и автор статьи) — 86%, приемлемый уровень.

Дальше считали две вещи. Первая: как менялось соотношение проблемного и улучшенного поведения клиента от ранних сессий к поздним. Вторая: отвечала ли терапевт именно на конкретное поведение клиента — или просто вела себя доброжелательно вообще. Второе важнее первого, потому что заявленный в ФАП механизм изменения — это реакция терапевта в момент появления поведения, и без такой проверки утверждать, что работала именно ФАП, было бы нельзя.

Результаты

Почему счёт ведётся от 9-й сессии, а не от 3-й

От сессии 3 к сессии 9 проблемное поведение клиента в сессии выросло. Это не ухудшение: в третьей сессии терапевт почти не работала в логике ФАП — она пропускала проявления проблемного поведения и редко на них реагировала, так что и фиксировать было нечего. Рост КРП1 к девятой сессии авторы объясняют тем, что по ходу ФАП фокус на поведении в сессии усиливается. Именно поэтому изменение считали между сессиями 9 и 22: в третьей проблемного поведения было слишком мало для сравнения.

Отдельно авторы оговаривают в сноске, что клинически релевантное поведение вообще плохо подходит на роль исходного уровня — и по причине, которая касается не клиента, а терапевта: насколько рано такое поведение появится в сессии, зависит от того, насколько рано терапевт начнёт его вызывать. Умелый терапевт вызывает много подобного поведения рано, начинающий — позже.

Что изменилось

Проблемное поведение клиента в сессии значимо снизилось от сессии 9 к сессии 22, улучшения (КРП2 и КРП3 вместе) — значимо выросли.

Проблем и улучшений вне сессии клиент упоминал слишком мало для подсчётов, но тренд тот же: проблемные упоминания упали с 7% его реплик в сессии 3 до нуля в сессии 22, улучшения выросли с нуля до 13%.

Эффективные реакции терапевта (ответы на КРП1, КРП2, КРП3 и вывод проблемы в сессию) преобладали над неэффективными в сессиях 9, 15 и 22 — на фоне почти полного отсутствия ФАП в сессии 3.

Отвечала ли терапевт именно на поведение клиента

Да, и заметно чаще, чем это объяснялось бы случайностью. На проблемное поведение она реагировала надёжно, на улучшения — ещё надёжнее: эффективный ответ явно перевешивал пропуск.

Существенная деталь: сразу после проблемного поведения ответ и пропуск были примерно равновероятны, а вот через один-два хода она уже отвечала стабильно и не пропускала. Отсюда вывод авторов — ей, по-видимому, требовалось время, чтобы понять функцию поведения клиента и выбрать реакцию.

И ещё: типы поведения она не путала. Проблемное поведение почти никогда не получало ответ, предназначенный для улучшения, и наоборот.

Качественный исход

Клиент научился точно называть и выражать эмоции — сначала с терапевтом, потом с другими. Стал прямо формулировать и просить то, что ему нужно, и при этом замечать потребности собеседника. Стал чувствительнее к своему влиянию на людей и менять поведение, когда влияние оказывалось нежелательным. Начал спрашивать других об их мыслях вместо того, чтобы додумывать за них.

Отдельно авторы отмечают: драматизма в его поведении стало заметно меньше, разговор он сводил на себя редко, аверсивные реакции сократились почти до нуля — и находиться с ним в близком межличностном контакте стало намного приятнее и терапевту, и окружающим. Для ФАП это содержательный критерий исхода.

Ещё одно изменение, которое легко пропустить: клиент стал лучше различать, в каких отношениях он хочет быть и что он сам в эти отношения приносит. К концу терапии его поведение больше не соответствовало критериям PDNOS.

О чём это говорит

Данные согласуются с моделью ФАП именно на уровне механизма: терапевт реагировала на поведение клиента контингентно — то есть её реакция была прямым следствием конкретного поведения клиента, а не общей поддержкой. Это важно, потому что заявленный в теории механизм изменения — не инсайт и не интерпретация, а то, как терапевт отвечает на поведение в момент его появления.

Сами авторы формулируют осторожно: эти данные не доказывают, что механизм ФАП отвечает за клиническое изменение во всех случаях. Они показывают другое — что терапия действительно проводилась так, как описывает модель, и дают ограниченную поддержку тому, что эффективность ФАП связана с предполагаемым механизмом.

Клинически результат обнадёживает: с проблемами, для которых традиционно применялась долгосрочная психодинамическая терапия без надёжных доказательств эффективности, относительно короткий курс в 23 сессии дал измеримое улучшение.

Метод как способ измерять рост самого терапевта

Уточнение при переводе: связь с супервизией — расставленный акцент; авторы говорят об этом как о нехватке данных в поле, слов «супервизионный инструмент» у них нет.

Мысль, которая в статье проходит вскользь, но стоит отдельного внимания: тот же способ кодирования показывает изменения в поведении терапевта — по ходу случая и по ходу её обучения. Видно, как в третьей сессии ФАП почти не было, а к девятой терапевт начала отвечать на клинически значимое поведение и выводить его в сессию.

Авторы прямо отмечают, что таких данных в клинической психологии критически не хватает: об изменениях в работе терапевта по мере обучения почти ничего не известно. То есть FAPRS годится не только как исследовательский инструмент, но и как супервизионный.

Аргумент про идиографический уровень

Авторы считают, что идиографический анализ — то есть детальный разбор одного случая — наиболее подходящий уровень исследования для ФАП, а не вынужденный компромисс. Причина в том, что он позволяет рассматривать конкретные переменные конкретного клиента, а именно с ними ФАП и работает.

Проблема, которую ставит рост числа протоколов

С распространением эмпирически поддерживаемых методов остаётся неясным, что делать с людьми, которые не подходят ни под один диагностический критерий. Возможный путь — брать отдельные компоненты из разных протоколов под конкретные проблемы клиента, но тогда непонятно, как оценивать изменения: при разборке протоколов на части измерять становится нечем.

В этой работе оценка процесса привязана прямо к лечению конкретных целевых проблем. Такой подход позволяет браться за сложные, плохо поддающиеся спецификации дефициты и при этом иметь способ проверить, что происходит.

Ограничения

Это исследование одного случая, поэтому результаты нельзя напрямую переносить на других клиентов или терапевтов. Это не контролируемое исследование эффективности — остаются посторонние переменные, которые могли повлиять на результат помимо самой терапии. Шкала депрессии (BDI) не отражала реальный уровень дистресса клиента, а других стандартизированных измерений не проводили. Закодировали только 4 из 23 сессий, и только 15-минутные отрезки внутри них — то есть выводы опираются на выборку, а не на полный массив сессий.

Я говорю, следовательно, существую: поведенческий подход к пониманию проблем «Я»

2026-09-07T15:45:30.296Z

Kohlenberg & Tsai (2001)

Robert J. Kohlenberg — Университет Вашингтона
Mavis Tsai — частная практика, Сиэтл, Вашингтон

«Я» здесь и далее — перевод исп. yo / англ. self как существительного, обозначающего самость. Когда yo выступает местоимением при глаголе («я вижу», «я хочу»), оно передано строчным «я» — тем же приёмом, что использовал и испанский переводчик [прим. переводчика].

Введение

В клинической работе нет понятия более тревожащего, чем «Я». В качестве примера рассмотрим следующие дословные слова клиентки по имени Беатрис:

Беатрис: Это так, блядь, тяжело — быть настоящей, быть собой.

Терапевт: Если вы — не вы, то кто вы?

Беатрис: Я — кто угодно, кем хочет меня видеть другой человек. Я даже не знаю, когда я — это я сама.

«Я», о котором говорит Беатрис, обладает противоречивыми свойствами, которые словно не даются никакой попытке его определить или уточнить. Она говорит о себе как о чём-то отличном от своего тела: описывает себя как меняющуюся в зависимости от желаний других, хотя её тело, очевидно, остаётся тем же самым. Значит, её «Я» — не физическое, не тело. Во-вторых, она давала понять, что переживание себя, некий внутренний опыт, управляется внешними, другими людьми. При этом само это «Я», которое она переживала, на самом деле было не ею — потому что было под чужим контролем. В-третьих, Беатрис давала понять, что существует неизменное «Я», которое не меняется и не подчиняется другим, — то, которое ей хотелось бы иметь, но которое, как она сама не была уверена, у неё когда-либо было.

Мы разработали поведенческую теорию «Я», которая объясняет то, о чём говорила Беатрис. В более общем плане в этой статье мы показываем, как переживание «Я» формируется в ходе раннего усвоения языка. Мы также рассматриваем, как этот процесс может нарушаться, порождая разные проблемы «Я»: чрезмерную чувствительность к критике, незнание того, чего хочешь, потерю себя в близких отношениях и хаотичный опыт пограничного расстройства личности.

Развитие «Я»: теория опыта

И нормальные, и патологические представления о «Я» опираются на опыт переживания, поэтому мы сосредоточимся именно на этом переживании «Я». Наш подход основан на развитии идей Скиннера (1953, 1974) об анализе «Я», а также на нашем собственном клиническом опыте. Мы будем объяснять переживание «Я», выявляя и описывая то (стимул), что переживается. Например, объяснить чьё-то переживание жары — значит выявить и описать релевантные стимулы (температуру, влажность и т. д.), из-за которых человек говорит: «здесь жарко». Полное объяснение должно включать и историю человека (например, вырос он на Аляске или на Гавайях) — это объясняет индивидуальные различия в том, когда именно человек скажет «здесь жарко».

С переживанием «Я», однако, человек, конечно, не говорит «вот это — Я», чтобы мы могли выявить и описать релевантные стимулы (по аналогии с тем, как он говорит «здесь жарко»). Тем не менее люди называют себя «я», «мне», «Джейми», «мама» — внутри более длинных фраз вроде «я здесь». Согласно поведенческой теории языка, эти самоотносящиеся высказывания находятся под контролем релевантных стимулов точно так же, как слово «жарко» в примере выше. Ключ к пониманию «Я», таким образом, — это выявление релевантных стимулов, которые вызывают эти самоотносящиеся высказывания.

Вербальные отчёты

Поскольку наша теория строится на выявлении релевантных стимулов, которые порождают вербальный отчёт об этом стимуле, нужно дать определение самому вербальному отчёту. Опираясь на поведенческий подход Скиннера (1957) к усвоению языка, мы определяем вербальный отчёт как форму речи, которой специально обучили так, чтобы она вызывалась предшествующим стимулом (технически это называется тактом). Например, представьте младенца, который учится говорить: родители радуются и подкрепляют его, когда он говорит «яблоко», только если ему показывают яблоко, а не банан или апельсин. Так ребёнок, как только видит яблоко, скажет «яблоко» или, в упрощённом виде, что-то вроде «ябко» или просто «ко» — смотря как получится. В поведенческих терминах мы бы сказали, что вербальный отчёт (сказать «яблоко», такт) происходит, когда присутствует яблоко. В результате такой истории научения мы скажем, что ответ «яблоко» находится под стимульным контролем яблока. Более того, само яблоко (релевантный стимул) начинает вызывать ответ «яблоко», потому что было единственным стимулом, который присутствовал каждый раз, когда произнесение «яблоко» подкреплялось.

Появление вербального отчёта «Я» как малой функциональной единицы

По сути, мы полагаем, что ребёнок усваивает слово «я» примерно так же, как слово «яблоко». То есть родители или те, кто ухаживает за ребёнком, естественным образом побуждают ребёнка говорить «я» и подают ему пример — делая это только тогда, когда присутствуют определённые стимулы. Однако процесс обучения «я» существенно отличается от обучения слову «яблоко». Во-первых, в отличие от «яблоко», слово «я» не преподаётся как самостоятельная единица: родитель не берёт релевантные для «я» стимулы и не говорит «вот это — я». Вместо этого вербальный отчёт «я» проступает как самостоятельная единица, вычленяясь из более длинных, ранее усвоенных фраз, которые содержали «я». Это тот же процесс, что происходит при усвоении понятий, когда элемент сложной фигуры становится тем самым релевантным стимулом. Скиннер описывает этот процесс как «побочный продукт усвоения более длинных ответов, содержащих тождественные элементы» (Skinner, 1957, p. 120). Во-вторых, при нормальном, непатологическом развитии, по мере того как произнесение ребёнком «я» проступает как самостоятельная единица, стимулы, управляющие ответом «я», переходят от публичных стимулов, которыми пользуются родители, к приватным стимулам, доступным только самому ребёнку. При этом есть препятствия для такого перехода от публичных стимулов к приватным, которые и лежат в основе проблем «Я». Мы выделили три стадии развития, значимые для появления «я».

На Этапе I ребёнок усваивает небольшие единицы вроде «мама», «свет» и «жарко». Кроме того, он усваивает и более крупные единицы, которые и составляют суть нашего объяснения. Примеры таких крупных единиц — «мне жарко», «я хочу сок», «я вижу маму» (на деле это могут быть фразы вроде «я мама» или «бэби сок»). На этой фазе такие более длинные единицы усваиваются целиком, то есть являются функциональными единицами и для ребёнка не состоят из отдельных слов. Наше предположение о том, что маленькие дети усваивают единицы именно такого рода, подтверждается наблюдениями за детьми от 18 месяцев до 3 лет (Cooley, 1908; Dore, 1985; Fraiberg, 1977; Peters, 1983). Как и при любом различительном научении, родители при обучении детей вербальным отчётам этого первого этапа должны опираться на публичные стимулы (стимулы, доступные самим родителям).

Рассмотрим подробнее, какими стимулами пользуются родители, помогая ребёнку на этом первом этапе усвоить «я вижу яблоко» как крупную единицу. Между фразой «я вижу яблоко» и восклицанием «яблоко!» есть тонкое, но важное различие. «Я вижу яблоко» явно управляется приватной активностью говорящего — ребёнок может описывать своё приватное переживание зрения. В этом смысле «я вижу яблоко» может использоваться и для сообщения о воображаемом яблоке: ребёнок переживает саму активность видения яблока, но публичного стимула нет, никакого яблока на самом деле не присутствует. Чтобы фраза ребёнка «я вижу яблоко» отражала эту тонкость, перед родителями стоит непростая задача — научить ребёнка ставить эту фразу под контроль именно приватной активности видения. То есть родителям нужно улавливать момент, когда похоже, что ребёнок действительно приватно переживает видение яблока, чтобы помочь ему правильно сказать «я вижу яблоко». Публичные стимулы, которые родители могут для этого использовать, — это явная ориентировка ребёнка на яблоко: поворот головы, указательный жест, широко раскрытые глаза или пристальный взгляд в сторону яблока. Сама эта ориентировка может немного различаться от раза к разу — в зависимости от того, где находится яблоко, где находится ребёнок, каково освещение и т. д.

Помимо публичных стимулов, присутствует и целый ряд приватных стимулов — например, активность, связанная с ориентировочной реакцией на яблоко (в частности, её вегетативные компоненты, Sokolov, 1963). Другой пример — специфическая активность зрительной системы, связанная именно с видением яблока, а также общие компоненты видения (общая активность зрения, которая происходит независимо от того, что именно видят). Приватные компоненты, связанные с относительным местоположением себя по отношению к другим людям и объектам, Хейс (Hayes, 1984) назвал «перспективой».

На Этапе II появляются более мелкие функциональные единицы — «я есть», «у меня есть», «я хочу», «я вижу», — которые затем могут сочетаться с конкретными объектами. Именно на этом этапе ребёнок способен сказать «я хочу баскетбольный мяч», даже если раньше никогда не произносил именно эту фразу. На этом этапе приватные стимулы, управляющие единицей «я вижу», — это само приватное переживание видения.

На Этапе III вместе с переживанием «я» проступает уже одна-единственная, ещё более маленькая единица — «я» само по себе. Таким образом, усвоение переживания «я» похоже на усвоение переживания баскетбола, мамы или жары в том смысле, что все эти вербальные отчёты находятся под контролем релевантных стимулов. Однако эти переживания отличаются от «я» тем, что находятся под контролем конкретных публичных стимулов, которые можно усвоить по отдельности. «Я» же, напротив, находится под контролем приватного стимула и усваивается не изолированно, как отдельная маленькая единица, а проступает из уже упомянутых более длинных единиц. Именно в этот момент перспектива делает стимул «я» релевантным — потому что это единственный элемент, присутствующий во всех ответах, содержащих «я»: в «я есть», «у меня есть», «я хочу» и «я вижу». При нормальном развитии этот приватный релевантный стимул (перспектива) уникален в том смысле, что это всегда то место, где находится ребёнок, — и он не меняется вместе с изменениями тела (например, когда ребёнок растёт или болеет ветрянкой). Есть и место (локализация), где возникает потребность, управляющая «я хочу», а также «вижу», «чувствую» и так далее для разных «я X». Эти свойства релевантных стимулов, управляющих «я», объясняют непатологическое, повседневное переживание «я» как «непреходящего, покоящегося сознания, безликого и неизменного, некоего центрального нечто, свидетельствующего обо всех событиях — внешних и внутренних» (Deikman, 1973, p. 325), и, возможно, лежат в основе духовного опыта (Hayes, 1984).

Наша идея о том, что «Я» развивается в результате усвоения языка и что значение «я» проступает из значения более крупных фраз, включающих «я», не нова. Ещё в 1908 году Кули (не бихевиорист) собрал данные об усвоении «я» и на основе своих наблюдений разработал теорию «Я». Хотя он не сформулировал её в поведенческих терминах, по сути его теория совпадает с нашей. Кули пришёл к выводу, что к 26 месяцам использование ребёнком фраз с «я» — таких как «я не знаю», «я хочу…» и «иди посмотри на меня», — судя по всему, было усвоено как единое «целое» (p. 355), или, в нашей терминологии, как более крупные функциональные единицы. Кули также писал, что «отсюда она, вероятно, и получает идею „я“ путём исключения… (то есть) остальная часть фразы меняется, но местоимение неизменно связано с выражением воли, с установкой „я“» (p. 355) — или, в нашей терминологии, «я» проступает.

Нарушения «Я»

В этом разделе мы коротко покажем, как наша теория объясняет проблемы «Я». Из-за ограничений по объёму мы обсудим только два распространённых нарушения «Я»: неустойчивое «Я» и пограничное расстройство личности. Более полное обсуждение развития и лечения нарушений «Я» (включая расстройство множественной личности) см. в Kohlenberg & Tsai (1991).

В результате усвоения языка в детстве у каждого человека складывается более или менее приватный контроль над «я». Одним словом, наша теория проблем «Я» подразумевает такую среду раннего научения, которая не производит достаточно приватных стимулов для того, чтобы управлять вербальным отчётом «я».

Неустойчивое или ненадёжное «Я»

Пример не слишком тяжёлой проблемы «Я» — это когда появление «я» (как местоимения) в какой-то степени было затруднено. Мы не уверены, кто мы такие, если не получили в раннем возрасте опыт, ведущий к появлению «я» под приватным стимульным контролем, и вместо этого у нас складывается «я», управляемое двусмысленными, непоследовательными или условными стимулами. При нормальном развитии появление «я» оказывается под стимульным контролем «места», где происходят такие активности, как видение, желание, чувствование, мышление. Если эти активности частично находятся под публичным контролем, то и переживание «я» (места, где происходят желание, чувствование, мышление) тоже будет частично под публичным контролем. Более того, поскольку публичные стимулы — например, поведение родителей — могут время от времени меняться, переживание «я» тоже будет меняться в зависимости от того, насколько сильно оно контролируется публично. Так возникает неустойчивое «я»: оно будет меняться в зависимости от того, кто рядом, и особенно сильно — в самых близких отношениях. Это происходит потому, что публичный контроль над «я X» связан прежде всего с важными, близкими отношениями с родителями.

В качестве примера того, как это могло бы происходить, предположим, что «я вижу» проступило как функциональная единица на Этапе II — после немалого опыта со множеством более длинных единиц вроде «я вижу мяч» и «я вижу котёнка». На этом этапе развития присутствуют оба вида стимулов, публичные и приватные, способных управлять ответом «я вижу». Допустим, ребёнок сообщает, что видит воображаемый стимул (например, воображаемого друга) или публичный стимул, которого родители не видят (например, рыбку, которая выскочила из воды). Родитель, который в этот момент высмеивает или критикует ребёнка, снизит контроль со стороны приватных стимулов и сделает более вероятным, что ребёнок будет говорить «я вижу объект X» только тогда, когда его публичные ориентировочные реакции и сам X будут публичными и очевидными (и для родителя, и для ребёнка). Иными словами, ребёнку понадобится какое-то внешнее подтверждение, чтобы сказать «я вижу X». Родители, которые всерьёз относятся к сообщениям детей вида «я вижу X», даже когда сами не видят контролирующих стимулов, тем самым подкрепляют контроль со стороны приватных стимулов. В результате более вероятно, что ребёнок будет говорить «я вижу объект X», опираясь на свою приватную активность видения.

Важно отметить: мы описываем не тот процесс, при котором ребёнок из страха или стыда не решается сообщать о своих внутренних зрительных переживаниях. Такое подавление может возникнуть только после того, как ребёнок уже научился принимать своё приватное переживание как законный объект видения. Мы же описываем, в принципе, сам процесс, в котором объект видится, — то, как зарождается (или, наоборот, теряется) тесная связь между приватным переживанием и видением.

В целом, чем меньше у человека ответов типа «я X» находится под приватным контролем, тем больше растерянности или трудностей он может испытывать, отвечая на вопросы о личных предпочтениях, желаниях и ценностях, — особенно если рядом есть другой человек, которого трудно «считать». Это вопросы вроде: «что тебе нравится?», «чего ты хочешь?», «какие у тебя цели?».

Крайняя чувствительность к мнениям, убеждениям, желаниям и настроению других людей — это, по сути, другой способ сказать, что «я X» человека, которые должны были бы находиться под приватным контролем, на самом деле находятся под контролем публичным. Если чувство «Я» у человека ненадёжно, любая реальная или воспринятая критика может переживаться как разрушительная: ведь это означает, что любое подвергшееся критике «я X» окажется плохим или ошибочным, и вместо него придётся принять «я X» того, кто критикует. Это также означает сдвиг от любого, пусть даже слабого, приватного контроля — к контролю со стороны других. В таких условиях жизнь становится непредсказуемой, хаотичной, зависящей от того, что взбредёт в голову другим, а это, скорее всего, будет неприятно.

Пограничное расстройство личности

Согласно нашей модели, как уже говорилось, если большое число ответов типа «я X» в итоге оказывается под публичным контролем, возникают серьёзные проблемы «Я». Такая ситуация складывается у родителей, которые крайне непоследовательны в собственных реакциях на очевидные публичные стимулы (например, у родителя с шизофренией или с пограничным расстройством личности). При таких нестабильных родителях ответ «я вижу», например, будет подкрепляться только тогда, когда присутствуют следующие релевантные стимулы (SD): 1) стимул в виде публичной ориентировки ребёнка на публичный объект, 2) стимул публичной ориентировки родителя и 3) стимул того, что родитель не выглядит встревоженным, отвлечённым или не переживает психотический эпизод. При таких условиях научения лишь очень немногое из приватной активности видения может попасть под контроль ответа «я вижу». Вместо этого «видение» ребёнка будет управляться главным образом настроением и публичной ориентировкой родителя. В этих крайних обстоятельствах, когда родитель рядом, ребёнок увидит рыбку, только если будут ясно выраженные публичные стимулы — и сама рыбка, и явные признаки того, что родитель тоже видит эту рыбку.

«Я», которое проступает в таких условиях, оказывается зависимым от сигналов, которые подаёт родитель. В результате, когда родитель рядом, то, что ребёнок видит, чувствует, хочет, что ему нравится или не нравится и так далее, зависит от сигналов родителя. Например, один набор сигналов покажет, что родитель в хорошем настроении, внимателен к происходящему (то есть подаёт публичные стимулы) и даёт понять, что нужды ребёнка будут удовлетворены. Тогда, опираясь на прошлый опыт ребёнка с «родителем в хорошем настроении», проявится и будет подкреплён обширный репертуар ответов вроде «я хочу есть» или «я увидел птичку». «Я», которое проступает в таких условиях, окажется под публичным контролем: то есть смысл или переживание «я» будет зависеть от сигналов, которые подаёт родитель. Однако когда родитель находится в ином состоянии — отстранён, невнимателен или даже переживает галлюцинации, — задействуется уже другой репертуар, и возникнет «я», управляемое публично уже по-другому (например, некто без потребностей и чувств, либо, наоборот, чрезвычайно чуткий к нуждам родителей).

Пограничное расстройство личности характеризуется хаотичными межличностными отношениями и эмоциональностью. К такой нестабильности может приводить нехватка приватного контроля над «я». Фраза «я чувствую себя опустошённой», характерная для клиентов с диагнозом пограничного расстройства личности, может быть следствием относительного отсутствия приватных дискриминативных стимулов, управляющих «я». Поскольку потребности, чувства, мысли и тому подобное не находятся полностью под контролем приватных стимулов, в этих крайних случаях локализация оказывается прежде всего вовне и зависит от поведения родителей. Такая «внешняя» локализация стимулов, вызывающих «я», может переживаться как деперсонализация, а когда эти внешние стимулы отсутствуют, человек может переживать отсутствие или утрату «я». Поскольку слово «пустота» указывает на нечто, что раньше было внутри, а теперь его нет, наличие или отсутствие стимулов, управляющих переживанием «я», можно словесно обозначить — то есть протактировать — как «пустоту».

По Линехан (1993), инвалидирующее родительское окружение ведёт к развитию пограничного расстройства личности, потому что такие родители, как правило: 1) инвалидируют сообщения ребёнка о его эмоциональных переживаниях, особенно негативных (например, не воспринимают их всерьёз, не доверяют этим сообщениям, реагируют так, будто ребёнок на самом деле не чувствует того, о чём говорит); 2) чрезмерно упрощают представление о лёгкости управления собственными эмоциональными переживаниями, мыслями и действиями и тем самым обесценивают опыт ребёнка, связанный с трудностями и потребностью в помощи; и 3) чрезмерно критикуют или наказывают ребёнка, когда тот выражает предпочтения, ценности и убеждения, не совпадающие с родительскими.

С поведенческой точки зрения Линехан (1993) объясняет, что такая инвалидация — это отсутствие позитивного подкрепления за приватный контроль над широким спектром детских ответов «я X», таких как «я хочу», «я чувствую», «мне нужно» и «я считаю». Как мы уже отмечали, эти контингенции повлияют не только напрямую на переживание «я хочу», «я чувствую», «мне нужно» и «я считаю», но и на переживание самого «я», которое из них проступает.

Заключение

Наше поведенческое объяснение «Я» опирается на средовые условия, способные создавать стимульный контроль над теми «тактами», которые называют «самоотносящимися высказываниями». Мы показали, как вариации этих средовых условий могут приводить к большему или меньшему контролю со стороны приватной стимуляции. Эти вариации в источнике стимульного контроля также объясняют те клинические проблемы, которые известны как «проблемы Я». Преимущество такого взгляда на «Я» в том, что он опирается на ясные поведенческие понятия и избегает реификации, дуализма и «гомункуляризации», присущих небихевиористским теориям. Однако главная ценность нашего подхода — в его пользе для порождения исследований «Я» и для разработки эффективных клинических интервенций при проблемах «самости». Мы сделали в этом направлении лишь первые шаги. В функционально-аналитической психотерапии (Kohlenberg & Tsai, 1991) мы предложили терапевтические методы, основанные на этой модели «Я»: они предполагают использование тесных отношений между клиентом и терапевтом как среды, в которой можно совершить сдвиг от публичного контроля (со стороны терапевта) к приватному контролю со стороны клиента. Мы надеемся, что эта статья побудит поведенческих терапевтов и исследовать, и вести клиническую работу с темой «Я».

Литература

Cooley, C. H. (1908) A study of the early use of self words by children. Psychological Review, 15, 339–357.

Deikman, A. J. (1973) The meaning of everything. In R. E. Ornstein (Ed.), The nature of human consciousness. San Francisco: Freeman.

Dore, J. (1985) Holophrases revisited: Their "logical" development from dialogue. In M. Barret (Ed.), Children's single word speech. New York: Wiley.

Fraiberg, S. (1977) Insights from the blind. Comparative studies of blind and sighted infants. New York: Basic Books.

Hayes, S. C. (1984). Making sense of spirituality. Behaviorism, 12, 99–110.

Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1991). Functional analytic psychotherapy: Creating intense and curative therapeutic relationships. New York: Plenum.

Linehan, M. M. (1993). Cognitive behavioral treatment of borderline personality disorder: The dialectics of effective treatment. Guilford: New York.

Peters, A. N. (1983). The units of language acquisition. London: Cambridge University Press.

Skinner, B. F. (1953). Science and human behavior. New York: Macmillan.

Skinner, B. F. (1957). Verbal behavior. New York: Appleton-Century-Crofts.

Skinner, B. F. (1974). About behaviorism. New York: Knopf.

Sokolov, Y. N. (1963). Perception and the conditioned reflex. New York: Pergamon.

Когнитивная терапия, усиленная ФАП

2026-09-06T21:02:52.883Z

"Kohlenberg, R. J., Kanter, J. W., Bolling, M. Y., Parker, C. R., & Tsai, M. (2002). Enhancing Cognitive Therapy for Depression With Functional Analytic Psychotherapy: Treatment Guidelines and Empirical Findings. Cognitive and Behavioral Practice, 9(3), 213–229."

О переводе Полный перевод статьи . Сокращения: КТ — когнитивная терапия; ФАП — функционально-аналитическая психотерапия; FECT — когнитивная терапия, усиленная ФАП (FAP-Enhanced Cognitive Therapy); КРП — клинически релевантное поведение (в оригинале CRB). Таблица 5 в исходном PDF была разбита при извлечении текста, значения p и величин эффекта восстановлены по порядку строк — при возможности сверить с оригиналом.

Сокращения

КТ когнитивная терапия
ФАП функционально-аналитическая психотерапия
FECT когнитивная терапия, усиленная ФАП (FAP-Enhanced Cognitive Therapy)
КРП клинически релевантное поведение (в оригинале CRB);
КРП1 — проблемы на сессии, КРП2 — улучшения
A–B–C предшествующее событие (antecedent) — убеждение (belief) — следствие (consequence)
BDI Шкала депрессии Бека
HRSD Шкала Гамильтона для оценки депрессии,
SCL-90 Симптоматический опросник SCL-90, общий балл
GAF Шкала общей оценки функционирования
SSQ Опросник социальной поддержки
SAD Шкала социального избегания и дистресса
SCID Структурированное клиническое интервью для DSM-IV
LIFE Лонгитюдная интервальная катамнестическая оценка
THISS Шкала внутрисессионных стратегий терапевта — показатель приверженности протоколу
CSPRS-6 Шкала оценки психотерапии Совместного исследования, версия 6
VTSS Вандербильтская шкала терапевтической стратегии
CTS Шкала когнитивной терапии — оценка компетентности терапевта RTR Шкала реакции на обоснование
IPT интерперсональная терапия
TDCRP Совместная исследовательская программа NIMH по лечению депрессии
SR устойчивая ремиссия (sustained remission)
ICC внутриклассовый коэффициент корреляции
ANCOVA ковариационный анализ
ES величина эффекта
SD стандартное отклонение

Аннотация

Два усовершенствования когнитивной терапии (КТ) — более широкое обоснование причин депрессии и её лечения, а также более интенсивный фокус на отношениях клиент–терапевт — были оценены в исследовании по разработке метода лечения. Эти усовершенствования основаны на Функционально-аналитической психотерапии (ФАП; R. J. Kohlenberg & Tsai, 1991) — методе лечения, опирающемся на поведенческий анализ процесса изменения. Когнитивная терапия, усиленная ФАП (FECT), включает 7 конкретных техник, которые когнитивные терапевты могут использовать, чтобы сделать лечение более мощным и полнее отвечать разнообразным потребностям клиентов. Результаты показывают, что FECT приводила к большему фокусу на отношениях клиент–терапевт и является перспективным подходом для улучшения результатов лечения и межличностного функционирования. Также похоже, что фокус во время сессий на проблемных когнициях клиента о терапевте повышает эффективность.

Введение

Приходилось ли вам сталкиваться с клиентами, которые сопротивляются методам когнитивной терапии (КТ), настаивая на том, что чувства управляют ими независимо от того, что они думают? Возникало ли у вас во время проведения КТ желание уделять больше внимания отношениям клиент–терапевт? Хотелось ли вам сделать своё лечение более интенсивным и межличностным, чтобы сами терапевтические отношения стали основным средством изменения клиента? В этой статье мы описываем метод лечения депрессии, который усиливает КТ так, чтобы она отвечала разнообразным потребностям клиентов и была привлекательнее как для клиентов, так и для терапевтов. Эти усовершенствования основаны на функционально-аналитической психотерапии (ФАП; R. J. Kohlenberg & Tsai, 1991) — методе лечения, опирающемся на поведенческий анализ процесса терапевтического изменения.

Возможно, качественное различие между двумя подходами лучше всего описывает опыт мистера Г. — клиента, который получил и КТ, и когнитивную терапию, усиленную ФАП (FECT). Мистер Г. участвовал в нашем исследовании по разработке лечения и получал стандартную КТ. Когда после 8-й сессии у его терапевта возникли проблемы со здоровьем, мистер Г. перешёл к другому терапевту (соавтору Чонси Паркеру), который использовал FECT на протяжении оставшихся 12 сессий. Очевидно, здесь присутствует значительное смешение переменных, но этот клиент оказался в уникальном положении: он мог описать и сравнить свой опыт обоих видов лечения. Мистер Г., 44-летний мужчина с давней историей большого депрессивного расстройства, не реагировал на различные предшествующие медикаментозные и психосоциальные методы лечения. Среди предъявляемых им проблем была глубокая неудовлетворённость своими межличностными отношениями. Он чувствовал, что люди его отвергают, и был неспособен достичь близости с другими. Согласно показателям Шкалы депрессии Бека (BDI), к концу нашего лечения он больше не был в депрессии и сообщал о прогрессе в достижении большей близости с женой и детьми. В этом отрывке из последней сессии мистер Г. описывает, как он воспринимал два вида терапии и чему научился:

«В моей личной жизни происходит много всего, над чем мы здесь работали в связи с депрессией и так далее, и это привело, наверное, к когнитивно-терапевтическому способу разбираться с вещами и смотреть на... ну, знаете, дневник ежедневной активности, а потом работа с дневниками мыслей, анализ мыслей и того, к каким последствиям они приводят. Это то, что было сначала... [первые 8 сессий КТ]. А потом эта другая часть, в которую я с вами определённо втянулся [вторые 12 сессий FECT], — это были мои личные отношения и то, как это работает с обеих сторон — с моей и со стороны другого человека. А потом это переросло в то, как это происходило у нас с вами — как пример того, [что я казался другим] зловещим. Это то, чему я научился с вами, чтобы это не продолжало непреднамеренно окрашивать мои отношения».

Мистер Г. признаёт полезность стандартной КТ, которую он получал непосредственно в течение первых восьми сессий и в модифицированной форме — во время второй фазы лечения. Во-вторых, он заявляет, что во время FECT впервые осознал межличностную проблему: другие воспринимают в нём нечто зловещее, и это мешает его отношениям. В-третьих, он признаёт, что та же межличностная проблема, которая возникала в его повседневной жизни, возникала и на терапевтической сессии между ним и терапевтом. Наконец, он предполагает, что умение справляться с этой проблемой в отношениях с терапевтом поможет ему в будущих отношениях с другими людьми.

Методы и процедуры FECT разработаны так, чтобы создавать тот тип терапевтического опыта, который описывает этот клиент, используя как сильные стороны КТ, так и терапевтические отношения как инструмент для улучшения межличностных отношений. В ходе этого исследования по разработке лечения мы также разработали стратегии обучения когнитивных терапевтов добавлению FECT в их репертуар и стремились дать предварительную оценку эффективности FECT по сравнению со стандартной КТ. В этой статье мы описываем теорию и техники FECT и представляем результаты исследования, сравнивающего FECT со стандартной КТ.

FECT

Усовершенствования, которые FECT вносит в стандартную КТ, задуманы как удобные для опытных когнитивных терапевтов и опираются на навыки, обучение, бланки, процедуры и методы КТ. В частности, FECT была построена на основе широко практикуемого и эмпирически подтверждённого метода лечения депрессии A. T. Beck, Rush, Shaw и Emery (1979). Два основных усовершенствования FECT по отношению к стандартной КТ — это (а) использование расширенного обоснования причин депрессии и её лечения и (б) более широкое использование отношений клиент–терапевт как возможности обучения in vivo [in vivo — «в живом виде»: работа с проблемным поведением в тот момент, когда оно происходит на сессии, а не с рассказом о нём. — прим. переводчика].

Усовершенствование 1: расширенное обоснование

Расширенное обоснование основано на поведенческом взгляде на когницию и его акценте на исторических объяснениях текущего поведения (R. J. Kohlenberg & Tsai, 1991, глава 5). Когниция определяется как деятельность мышления, планирования, верования и/или категоризации. Таким образом, когниции, хотя и являются скрытыми, представляют собой просто поведение. Это проливает новый свет на часто проводимое различие между мыслями, чувствами и поведением и на первичность связи между когницией и поведением: связь между когницией и поведением становится связью «Поведение X — Поведение Y», то есть последовательностью двух видов поведения. Здесь Поведение X — это когниция, а Поведение Y — внешнее поведение или эмоциональная реакция. Это, в свою очередь, допускает множество вариантов причинно-следственной связи между когницией (Поведение X) и последующим поведением (Поведение Y). Степень контроля, который когниция оказывает на последующее поведение, лежит на континууме и варьируется в зависимости от истории конкретного клиента.

Такой взгляд имеет последствия для природы обоснования, которое предлагается клиентам в стандартной когнитивной терапии депрессии. Для целей этого обсуждения когнитивная гипотеза представлена в виде последовательности A–B–C, в которой A представляет событие или стимул (antecedent), B — убеждение, когницию в ответ на A (belief), а C — результирующее поведение или эмоциональную реакцию (A. T. Beck, 1967, с. 322). Это проиллюстрировано на Рисунке 1(a). Как терапевты КТ, так и терапевты FECT представляют эту стандартную когнитивную гипотезу и говорят клиентам, что их убеждения, установки и мысли о внешних событиях приводят к проблемным чувствам и дезадаптивному поведению.[^1] Терапевты FECT, однако, говорят клиентам, что помимо парадигмы A–B–C могут существовать и другие возможности.

Рисунок 1. Некоторые связи «когниция–поведение» согласно расширенному обоснованию FECT. A = предшествующее событие (antecedent); B = убеждение/когниция (belief); C = следствие, эмоциональная реакция (consequence). (a) Стандартная когнитивная модель. (b) Ситуация, в которой когниция отсутствует. (c) Ситуация, в которой когниция предшествует реакции, но не является её причиной.

Например, Рисунок 1(b) представляет клиента, который говорит: «Я просто отреагировал, у меня не было никаких предшествующих мыслей или убеждений». В этом случае терапевт FECT в большей степени принимает идею о том, что никакой когниции здесь не происходит. Рисунок 1(c) представляет ещё одного клиента, который говорит: «Я по-настоящему верю, что мне не нужно быть идеальным, но у меня всё равно есть ощущение, что должен». В этом случае модель FECT допускает возможность того, что у клиента может быть «B», которое не играет роли в возникновении проблемного «C», даже если существует временна́я последовательность, напоминающая ту, что постулируется когнитивной гипотезой. То есть, с точки зрения FECT, возможно иметь убеждение, которое предшествует проблемной эмоции и/или поведению, но не является их причиной. Существует несколько других вариаций парадигмы A–B–C, которые также могли бы быть включены в Рисунок 1. Например, A–C–B представляла бы клиента, который реагирует, а затем у него возникает мысль. Для клиентов, чей опыт соответствует A–B–C, как показано на Рисунке 1(a), FECT предполагает, что методы когнитивной терапии будут максимально эффективны и должны использоваться. Однако для клиентов, чей опыт соответствует одной из других парадигм, показанных на Рисунке 1, стандартная когнитивная терапия может привести к несоответствию между клиентом и терапией и к менее эффективному лечению. Также возможно, что для данного клиента несколько парадигм существуют одновременно или что парадигмы меняются от ситуации к ситуации.

[^1]: Строго говоря, термин «когниция» относится к когнитивным продуктам, структурам или процессам (Hollon & Kriss, 1984). Из-за ограничений по объёму мы не проводили это различие здесь, но в другом месте показали, что наш анализ согласуется с более техническими значениями понятия «когниция» (Kohlenberg & Tsai, 1991, глава 5).

Использование расширенного обоснования иллюстрирует пример клиента, мистера Д. У мистера Д. была проблема: он слишком легко впадал в гнев. Он привёл пример того, как разозлился на других водителей на перекрёстке, когда ехал на консультацию. Он объяснил, что водитель перед ним мог бы немного продвинуться вперёд и позволить мистеру Д. повернуть направо. В этом примере терапевт проводит краткую оценку, чтобы определить, следует ли рассматривать в лечении мистера Д. модель A–B–C или альтернативную парадигму:

Мистер Д.: Я подумал: «Ты идиот!»
Терапевт: Вы помните из нашего обсуждения брошюры [FECT], что мысль иногда предшествует чувствам, но может возникать и после. На перекрёстке вы подумали: «Ты идиот!» Вы заметили, возникла ли у вас сначала эта мысль, а потом вы разозлились, или же вы сначала разозлились, а потом у вас возникла эта мысль?
Мистер Д.: Я сначала разозлился.

Хотя стандартная когнитивная гипотеза утверждает, что депрессогенные схемы, приобретённые в процессе развития, создают уязвимость к депрессии, расширенное обоснование FECT усиливает акцент на исторических факторах в более широком смысле, чтобы учитывать реакции клиента на мир либо наряду с гипотезой A–B–C, либо как альтернативу ей. Это согласуется с поведенческим анализом проблем, который прослеживает причинность до внешних источников в истории подкрепления человека (R. J. Kohlenberg & Tsai, 1991). Хотя изменение когниций часто является успешной терапевтической стратегией, иногда полезно взглянуть исторически на то, как проблема развивалась. Признание исторических предпосылок, объясняющих проблемы клиентов и их негативные когниции, даёт им способ объяснить своё поведение самим себе, который может быть менее обвиняющим, чем одни лишь когнитивные объяснения.

Ожидается, что расширенное обоснование улучшит соответствие между клиентом и лечением. Как недавно отмечалось в этом журнале (Addis & Carpenter, 2000), клиенты, которые благоприятно реагируют на обоснование лечения в КТ депрессии, с большей вероятностью улучшаются после лечения (Addis, 1995/1996; Addis & Jacobson, 1996; Fennel & Teasdale, 1987; Teasdale, 1985). Аддис и Карпентер предполагают, что соответствие между клиентом и обоснованием лечения способствует более благоприятному исходу за счёт таких факторов, как усиление раппорта, терапевтический альянс и готовность выполнять домашние задания. С другой стороны, несоответствие может иметь пагубные последствия. Например, в сравнительных исследованиях исходов некоторый процент клиентов нередко выбывает из лечения, потому что чувствует несоответствие назначенному лечению (Addis, 1995/1996). Addis также сообщал, что несоответствия во время КТ депрессии чаще всего возникали потому, что обоснование КТ не учитывало желание пациента рассматривать свои проблемы как результат истории и опыта. Аналогично, Castonguay, Goldfried, Wiser, Raue и Hayes (1996) обнаружили, что когда терапевты настаивали на применении когнитивных техник, несмотря на заявления клиентов о том, что модель им не подходит, терапевтический альянс — и результаты лечения — страдали. Таким образом, ожидается, что расширенное обоснование FECT улучшит исход.

Усовершенствование 2: более широкое использование отношений клиент–терапевт

В FECT отношения клиент–терапевт рассматриваются как социальная среда, способная вызывать и изменять реальные проявления проблемного поведения клиента здесь и сейчас (Follette, Naugle, & Callaghan, 1996; R. J. Kohlenberg & Tsai, 1991). Например, клиент, который не выражает гнев в повседневной жизни, потому что предполагает, что если он это сделает, произойдёт нечто ужасное, может разозлиться на терапевта, но не выразить этот гнев из-за своего предположения. В терминологии ФАП предположение клиента о терапевте называется клинически релевантным поведением (Clinically Relevant Behavior, CRB; далее — КРП) — реальным, происходящим здесь и сейчас, в ходе терапевтической сессии, проявлением проблемного мышления или поведения из повседневной жизни. Согласно теории ФАП, когда КРП возникают и распознаются терапевтом, открываются исключительные возможности для значимого терапевтического изменения. Терапевт, который замечает КРП, с большей вероятностью немедленно сформирует, поощрит и взрастит улучшения in vivo (R. J. Kohlenberg & Tsai, 1991, глава 2). Соответственно, несколько конкретных техник FECT предназначены для того, чтобы терапевт лучше замечал КРП. Следует отметить, что КРП реальны, они возникают естественным образом во время терапии и отличаются от вызванного и/или сценарного внутрисессионного поведения в ролевой игре, поведенческой репетиции или тренинге социальных навыков (R. J. Kohlenberg, Tsai, & Dougher, 1993).

Использование в FECT отношений клиент–терапевт как возможности обучения in vivo основано на хорошо известном свойстве подкрепления: чем ближе по времени и месту поведение к своим последствиям, тем сильнее будет эффект этих последствий. Отсюда следует, что эффекты лечения будут сильнее, если проблемное поведение клиентов и улучшения происходят во время сессии, поскольку они ближе по времени и месту к подкреплению, доступному со стороны терапевта. Вместо того чтобы только говорить о проблемах клиента, терапевт может произвести положительное изменение по мере того, как поведение происходит. Goldfried (1985) описал эти особые возможности как когнитивно-поведенческую работу «in vivo» и отметил, что ситуации, в которых возникают эти возможности, «более мощны, чем воображаемые или описанные» ситуации (с. 71). Та же идея обнаруживается в широко принятом представлении о том, что лечение с экспозицией in vivo более мощно, чем лечение в кабинете. Этот взгляд ФАП на отношения клиент–терапевт отличается как от понятия сотрудничества в когнитивной терапии, так и от терапевтического альянса (Callaghan, Naugle, & Follette, 1996; Follette et al., 1996; B. S. Kohlenberg, Yeater, & Kohlenberg, 1998). Хотя между ФАП и психоанализом существуют фундаментальные теоретические различия (см. R. J. Kohlenberg & Tsai, 1991, глава 7), представление о КРП как об особых возможностях для терапевтического изменения имеет много общего с психоаналитическим понятием работы с переносом (R. J. Kohlenberg & Tsai, 1994).

Две основные формы клинически релевантного поведения: КРП1 и КРП2

Использование терапевтических отношений зависит от способности терапевта распознавать проблемы клиента по мере того, как они возникают на сессии. Такое проблемное поведение называется КРП1. Не менее важна способность терапевта распознавать улучшения по мере того, как они происходят на сессии. Эти улучшения называются КРП2.

Проблемное когнитивное и межличностное поведение как КРП

КРП1 и КРП2 (проблемы и улучшения здесь и сейчас) могут быть когнитивным и/или межличностным поведением. Когнитивные КРП — это реальные, происходящие на сессии случаи проблемной когниции (мышления, предположения, убеждения, восприятия). В примере с мистером Д., рассерженным клиентом, предположение клиента о том, что «терапевт сделает что-то ужасное, если я выражу свой гнев», является проблемной когницией, происходящей на сессии. Возникновение проблемного когнитивного КРП даёт терапевту особую возможность провести КТ in vivo. Например, терапевт может использовать дневник мыслей или эмпирическую проверку гипотез применительно к взаимодействию клиента и терапевта здесь и сейчас. Когнитивные КРП также выделяются как имеющие особое значение в вариантах КТ Young (1990) и Safran и Segal (1990).

Пример с рассерженным клиентом включал как когнитивные, так и межличностные КРП. Межличностные КРП — это реальное проблемное межличностное поведение, происходящее на сессии. Одним из КРП1 могло быть то, что клиент не выразил свои гневные чувства по отношению к терапевту. Терапевт мог бы поощрить или подтолкнуть клиента выразить гнев вместо того, чтобы использовать когнитивное вмешательство in vivo (например, дневник мыслей), если такое выражение концептуализируется как КРП2, то есть улучшение в поведении клиента. Это подчёркивает важность формирования чёткой концептуализации случая с самого начала и её обновления по мере продвижения лечения. (Концептуализация случая описана ниже.)

Генерализация из терапии в повседневную жизнь

По мере продвижения терапии клиенты демонстрируют больше КРП2 (улучшений на сессии). Как обсуждается у R. J. Kohlenberg и Tsai (1991), ожидается, что генерализация улучшений из взаимодействия клиент–терапевт в повседневную жизнь будет происходить естественным образом, но её можно усилить, предлагая интерпретации, которые сравнивают внутрисессионные взаимодействия с повседневной жизнью. Например, терапевт может сказать: «Ваше убеждение, что я сделаю с вами что-то ужасное, если вы раскритикуете терапию, похоже, напоминает убеждение, которое у вас есть о других людях в вашей жизни». Успешная проверка гипотез внутри сессии и последующее улучшение настроения аналогичным образом связывались бы с применением в повседневной жизни. Стандартные домашние задания КТ могут быть построены на основе этой работы in vivo. Например, терапевт может сказать: «Теперь, когда вы обнаружили, что ваше убеждение — что я плохо отреагирую, если вы прямо выразите мне свои чувства, — неточно, как вы думаете, было бы хорошим домашним заданием проверить это убеждение на вашей жене?»

Применение усовершенствований на практике: семь конкретных техник

Лечение происходит одновременно на двух уровнях. На первом уровне терапевты FECT проводят КТ депрессии A. T. Beck и коллег (1979). КТ Бека состоит из структуры на 20 сессий и конкретных процедур, таких как (а) определение и постановка целей, (б) структурирование сессии (постановка и соблюдение повестки; получение обратной связи от клиента в конце сессии), (в) представление обоснования и (г) использование когнитивно-поведенческих стратегий и техник. Терапевт FECT, однако, использует расширенное обоснование, а не стандартное обоснование КТ. Это требует гибкости — отказа от гипотезы A–B–C, если она не соответствует опыту клиента и/или если клиент не прогрессирует.

Второй уровень терапии, возможно, наиболее важный. Одновременно с использованием описанных выше технических процедур терапевты FECT наблюдают за взаимодействием клиента и терапевта и ищут проблемы повседневной жизни клиента и дисфункциональные мысли, реально возникающие здесь и сейчас, в контексте отношений клиент–терапевт. Следующие семь техник освещают подход FECT и помогают терапевту работать на обоих уровнях.

1. Рано «обозначить сцену»

Интерес FECT к истории и к наблюдению за поведением клиента in vivo устанавливается рано. Либо до начала лечения, либо во время первой сессии FECT клиентам даётся следующее задание: «Напишите план, временну́ю шкалу или автобиографию основных событий, устойчивых обстоятельств, ключевых моментов, поворотных точек и отношений, которые сформировали вас как личность, от рождения до настоящего момента». Это задание показывает клиенту, что терапевт интересуется его историей. На другом уровне оно даёт терапевту возможность понаблюдать, как клиент справляется с этой задачей (например, откладывает, даёт скудную информацию, пишет целые тома, ассертивно отказывается это делать), и помогает сформировать гипотезы о потенциальных КРП, которые могут появиться в терапии. И историческая информация, и предполагаемые КРП входят в первоначальную концептуализацию случая, как описано ниже.

2. Представить расширенное обоснование и получить обратную связь

Подчёркивая включение КТ в FECT, терапевт представляет клиенту обоснование лечения в виде двух брошюр: брошюры Института Бека «Coping With Depression» («Как справляться с депрессией»; A. T. Beck & Greenberg, 1995) и брошюры FECT (R. J. Kohlenberg & Tsai, 1997). «Как справляться с депрессией» излагает когнитивную гипотезу, предварительный обзор типов ошибок мышления, которые обычно допускают люди в депрессии, и краткий обзор направления лечения. Брошюра FECT признаёт гипотезу A–B–C и ценность обучения новым способам мышления. Она также допускает, что парадигма A–B–C может не всегда соответствовать опыту конкретного клиента, и обсуждает альтернативные парадигмы. Например, брошюра гласит:

«Фокус вашей терапии будет зависеть от причин ваших проблем. Таким образом, наряду с когнитивной терапией ваше лечение может также включать: исследование ваших сильных сторон и умение видеть в себе лучшее; переживание горя по вашим утратам, контакт с вашими чувствами, особенно теми, которые вам трудно переживать; развитие навыков отношений; развитие осознанности, принятия и наблюдающего Я; обретение чувства мастерства в своей жизни».

Брошюра FECT делает акцент на фокусировке на здесь и сейчас и на использовании отношений клиент–терапевт для освоения новых паттернов поведения. Более подробное описание обоснования FECT можно найти у R. J. Kohlenberg и Tsai (2000).

Представление обоснования — критический момент в терапии, и его необходимо сопровождать наблюдением терапевта за тем, как обоснование воспринимается клиентом, какие его части вызывают особый энтузиазм, а какие — некоторое несогласие. Поскольку расширенное обоснование FECT гибкое, обратная связь от клиента важна для того, чтобы помочь определить курс терапии или конкретный тип вмешательств, которые будут использоваться. В то же время все реакции клиента рассматриваются как потенциальные КРП. Например, клиентка может сказать в ответ на брошюры: «Хорошо, как скажете». Что происходит в этом случае? Так ли клиентка ведёт себя и с другими — принимая всё, что бы ей ни навязывали? Боится ли она выразить свою настоящую реакцию терапевту, так же как и другим? Или же этот конкретный ответ не является проявлением её повседневных проблем? Этот процесс замечания потенциальных КРП является ключевым для FECT и оттачивается за счёт использования формы концептуализации случая, как обсуждается ниже.

3. Использовать концептуализацию случая как средство выявления КРП

В FECT концептуализация случая — это sine qua non (непременное условие) терапевтической работы. По сути, это функциональный анализ релевантного поведения клиента (мышления и чувств в дополнение к физическим и вербальным событиям). Как обсуждается у R. J. Kohlenberg и Tsai (2000), концептуализация случая в FECT служит трём целям. Во-первых, она формирует объяснение того, как история клиента привела к текущим проблемам повседневной жизни. Она включает объяснение того, как текущее проблемное поведение было адаптивным в то время, когда оно было приобретено, и готовит почву для того, чтобы клиент научился новым способам поведения. Во-вторых, она выявляет возможные когнитивные явления, которые могут быть связаны с текущими проблемами. В-третьих, и это наиболее важно, концептуализация случая FECT выявляет и предсказывает, как клинически релевантное поведение — проблемы повседневной жизни (включая дисфункциональное мышление; КРП1) и улучшения (КРП2) — может возникать на сессии в рамках отношений клиент–терапевт. Таким образом, концептуализация случая помогает терапевтам замечать КРП по мере их возникновения и использовать эти возможности для формирования и подкрепления улучшений in vivo.

Форма концептуализации случая FECT — это рабочий документ, который помогает поддерживать фокус на целях терапии и повышать способность терапевта выявлять внутрисессионное проблемное мышление и поведение и их улучшения. Форма заполняется, как только появляется достаточно информации. Иногда она заполняется совместно с клиентом — по крайней мере, она представляется клиенту для обратной связи и модифицируется на протяжении курса терапии по мере поступления новой информации. Более подробное описание этой формы и её применения можно найти у R. J. Kohlenberg и Tsai (2000). Ниже описаны шесть столбцов этой формы.

Проблемы повседневной жизни. Это жалобы клиента. Например, мистер Г. жаловался на отсутствие близких отношений и отвержение со стороны других.

Релевантная история. История относится к детству и значимым событиям на протяжении жизни или к более недавнему опыту, объясняющему мышление, действия и смыслы, которые могут быть вовлечены в проблемы повседневной жизни. Цель этого столбца — сформировать объяснение того, как текущие проблемы были усвоены и как они были адаптивны в то время, когда были приобретены. Исторические интерпретации готовят почву для того, чтобы клиент научился новым способам поведения. Например, мистер Г. сообщил о семейной обстановке, в которой жёстко наказывались теплота и уязвимость.

Соответствующие проблемы на сессии (межличностные/поведенческие КРП1). Была выдвинута гипотеза, что мистер Г. будет вести себя так, что это будет мешать формированию близких отношений с терапевтом. Именно в этом контексте терапевт выявил у мистера Г. «зловещий» стиль взаимодействия. Этот стиль проявлялся, когда терапевт был открытым и выражал теплоту по отношению к мистеру Г.

Соответствующие когнитивные концепты (когнитивные КРП1: автоматические мысли, глубинные убеждения, базовые допущения). У мистера Г. было глубинное убеждение, что он неполноценен.

Цели повседневной жизни. Целями мистера Г. было стать менее депрессивным и иметь больше близости в отношениях.

Цели на сессии (КРП2). Это улучшения в отношениях клиент–терапевт. Мистер Г., например, продемонстрировал улучшение, проявив уязвимость, когда сказал: «Я не хочу сейчас выглядеть зловещим», после того как терапевт сказал ему, что заботится о нём и симпатизирует ему. Терапевт признал улучшение и подтвердил, что их отношения укрепились благодаря КРП2 мистера Г. Заблаговременное выдвижение гипотез о возможных КРП2 в форме концептуализации случая помогает терапевту быть готовым к их возникновению и находиться в лучшей позиции для того, чтобы взрастить и сформировать улучшенное межличностное поведение, если и когда оно происходит.

4. Замечать КРП: как проблемы, так и улучшения

Опираясь на концептуализацию случая, терапевты FECT выдвигают гипотезы и ищут конкретные КРП. Ниже приведены несколько наиболее распространённых областей.

Когнитивные КРП. Важные когнитивные КРП можно выявить, изучая глубинные убеждения клиента, которые выявляются в ходе стандартной КТ. Глубинные убеждения можно перевести в когнитивные КРП, и это поможет терапевту замечать их потенциал. Таблица 1 представляет несколько глубинных убеждений, выделенных J. S. Beck (1995), наряду с соответствующими КРП, которые можно на их основе предвосхитить.

Таблица 1. Потенциальные глубинные убеждения и соответствующие предполагаемые КРП

Основная проблема Предполагаемое КРП Одиночество Испытывает это чувство даже с терапевтом Дефектность Как это видит терапевт Отличие от других Как это видит терапевт или в реакциях на терапию Не соответствует ожиданиям Как это видит терапевт Неудача В терапии; с задачами терапии, домашними заданиями Беспомощность По отношению к терапевту, невозможность повлиять на терапевта Неадекватность Понять терапию, стать лучше при этом лечении Некомпетентность В терапии Неэффективность В терапии Неполноценность По отношению к терапевту, к другим клиентам Неудачник По отношению к терапевту, как это видит терапевт, быть в терапии Неудачник (в отношениях) В терапевтических отношениях

КРП близости. В начале терапии терапевты FECT говорят своим клиентам, что когда те смогут выражать свои мысли, чувства и желания подлинным, заботливым и ассертивным образом, они с большей вероятностью найдут радость в жизни и будут менее подвержены депрессии. Терапевтические отношения дают уникальную возможность выработать эти навыки, потому что терапевт может предложить клиенту нечто, что никто другой не может предложить таким же образом: восприятие того, кто клиент есть, того, чем клиент особенный, и того, как клиент воздействует на терапевта. На протяжении всей терапии акцент делается на способности клиента выразить терапевту то, что ему трудно выразить. Опросники, предлагаемые клиенту в начале, середине и конце терапии (см. Таблицу 2 с образцами вопросов), побуждают клиента говорить то, что обычно трудно сказать, будь то критика, страхи, тоска или признательность. Терапевты FECT моделируют навыки близости для клиентов: выражают заботу, выражают чувства, рассказывают клиентам о том, что видят их сильными сторонами, говорят о переживаниях так, чтобы это подтверждало клиентов, и высказывают просьбы («я хочу», «мне нужно», «мне бы хотелось»). Терапевты FECT также моделируют самораскрытие, когда это в интересах клиента (то есть когда это релевантно проблемам клиента, предлагает поддержку, понимание, ободрение, надежду и ощущение того, что клиент не одинок).

Таблица 2. Образцы вопросов из опросников начала, середины и конца терапии*

Начало терапии

Я замечаю следующие сходства и различия между моим обычным стилем начинать отношения и тем, как я начинаю эти отношения...
Мне будет легче добиться от терапии того, чего я хочу, если...

Середина терапии

Мне сейчас трудно выражать свои чувства по поводу...
Я хочу, чтобы вы знали...
Мне было бы тяжело столкнуться с...
Я хотел(а) бы добавить в свою терапию...
Наши отношения стали бы лучше, если бы я...
Наши отношения стали бы лучше, если бы вы...
Мне обычно трудно выражать свои чувства по поводу...
Мне трудно рассказать вам о...
Что меня беспокоит в вас, так это...

Конец терапии

Для многих клиентов окончание терапии вызывает чувства и воспоминания о предыдущих переходах и потерях. Какие мысли и чувства у вас вызывают окончания в целом?
Какие мысли и чувства у вас вызывает окончание этих терапевтических отношений?
Чему вы научились, что было для вас полезным в этой терапии?
Что вам больше всего запомнилось в общении со мной?
Что вам нравится и что вы цените в своём терапевте?
О чём вы жалеете в нашей терапии, что хотели бы сделать иначе?

* Адаптировано из Bruckner-Gordon, Gangi и Wallman (1988).

КРП избегания. С поведенческой точки зрения избегание — один из главных факторов в этиологии и поддержании депрессии (Ferster, 1973), и КРП избегания часто являются мишенью в FECT. Для многих клиентов терапевтическое изменение облегчается, когда избегание мягко блокируется, а клиентов поощряют идти на риск за пределами их обычной зоны комфорта — как на сессии, так и в повседневной жизни. Например, клиент на мгновение замолкает и выглядит обеспокоенным в ответ на вопрос. Когда терапевт расспрашивает дальше, клиент говорит: «О, не знаю, ничего важного». Это может быть КРП1. То есть в повседневной жизни клиент может избегать разговоров и переживаний по поводу тревожащих тем, используя такие пренебрежительные фразы. Этот тип КРП1 исключает возможность того, что клиент разрешит проблему, которую он избегает, и мешает формированию более удовлетворяющих отношений. Мягкое исследование «ничего важного» может вызвать КРП2, которое в данном случае может заключаться в том, что клиент определяет и выражает терапевту своё чувство дискомфорта. Терапевту следует позаботиться о том, чтобы его реакция на КРП2 естественным образом подкрепляла новое поведение. Это может включать риск и реальную эмоциональную вовлечённость со стороны терапевта, поэтому терапевт также должен осознавать свои собственные КРП избегания.

5. Задавать вопросы, чтобы вызвать КРП

Терапевты FECT задают вопросы, которые обращают внимание клиента на его мысли и чувства в данный момент по поводу терапии или терапевтических отношений. В Таблице 3 приведены несколько полезных вопросов такого типа.

Таблица 3. Образцы полезных вопросов для вызывания КРП

Какова ваша реакция на... то, что я только что сказал? на обоснование, которое я только что дал? на меня как на вашего терапевта? на постановку повестки? на структурированную терапию? на домашнее задание? на ограниченную по времени 20-сессионную терапию?
О чём вы думали / что чувствовали по пути на терапию сегодня?
Какое ваше поведение, как правило, приближает вас к людям в ваших отношениях?
Что вы обычно делаете, что снижает близость в ваших отношениях?
Как бы вы отнеслись к тому, чтобы мы обращали внимание здесь, на сессии, на ваше поведение, которое помогает устанавливать близость и которое мешает этому?
О чём вы думали / что чувствовали, ожидая меня в приёмной?

6. Повышать самоосознание терапевта, чтобы лучше обнаруживать и замечать КРП

Терапевты FECT используют свои личные реакции как сигнал о КРП клиента. Чем больше терапевты осознают и понимают свои собственные реакции на клиентов, тем легче им будет выявлять КРП и реагировать соответствующим образом. Например, во время супервизии соавтор Мэвис Цай заметила на записи сессии, что когда клиент выразил теплоту и признательность по отношению к терапевту, терапевт сменил тему, не признав того, что сказал клиент. Доктор Цай также заметила, что этот терапевт склонен испытывать дискомфорт, когда она делала ему комплименты. Когда на это указали, терапевт стал больше осознавать этот дискомфорт и сосредоточился на том, чтобы быть более восприимчивым и подкрепляющим при получении комплиментов. Впоследствии он лучше мог выявлять и естественным образом подкреплять положительное межличностное поведение своих клиентов. В Таблице 4 приведены образцы вопросов, которые могут использоваться во время супервизии терапевтов FECT для повышения самоосознания, связанного с проведением FECT.

Таблица 4. Образцы вопросов для использования во время супервизии терапевтов FECT для повышения самоосознания

Какие мысли и чувства вызывает в вас клиент?
Как эти реакции могут помочь/помешать клиенту или терапии?
Что это говорит вам о клиенте?
Что это говорит вам о вас самих?
Каковы ваши собственные КРП1 и КРП2 в отношениях и, в частности, применительно к вашей работе с этим клиентом?
Что помогло бы клиенту и одновременно развивало бы вас как терапевта? Что уникального вы привносите в терапевтические отношения?
Как ваши собственные эмоциональные раны сформировали вас как терапевта — и в плюс, и в минус?
В целом, каковы, по-вашему, ваши сильные и слабые стороны как терапевта?
Какие опасения и тревоги у вас возникают, когда вы начинаете принимать клиентов FECT?

7. Использовать модифицированный дневник мыслей

Мы модифицировали дневник мыслей (A. T. Beck et al., 1979, с. 403), используемый во время КТ, следующим образом. Во-первых, инструкции были изменены, чтобы включить расширенное обоснование: клиента просят рассмотреть, соответствует ли его конкретный опыт парадигме A–B–C, A–C или A–C–B.

«Начните заполнять этот дневник с проблемной ситуации, того, что вы сделали, или того, что вы почувствовали. Если возможно, укажите, что возникло первым, вторым или третьим — мышление, чувство или действие (что вы испытали первым, вторым и третьим?)».

Во-вторых, в форму был добавлен новый столбец, «In vivo», чтобы облегчить фокус в отношениях терапевт–клиент. После указания мыслей, чувств и действий, которые возникли в ответ на конкретное событие повседневной жизни, у клиента спрашивают: «Как подобные проблемные мысли, чувства и/или действия могут возникнуть на сессии, по поводу терапии или между вами и вашим терапевтом?»

В-третьих, новый столбец, «Альтернативные, более продуктивные способы действия», просит клиентов придумать альтернативные способы действия, которые помогли бы им достичь их целей. Клиента также просят оценить свою «готовность действовать более эффективно», используя следующую шкалу:

0% — Совсем нет (я не могу действовать лучше, пока у меня есть отрицательные мысли и/или чувства).
50% — Я готов(а) попробовать.
100% — Очень сильно. Я буду действовать эффективно и одновременно иметь свои отрицательные мысли и чувства.

Этот столбец, основанный на подходах, связанных с принятием (Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999; Linehan, 1993) и поведенческой активацией (Jacobson et al., 1996; Martell, Addis, & Jacobson, 2001), можно использовать, чтобы поднять вопрос о том, что улучшение возможно, даже если у человека есть отрицательные мысли и чувства. Этот подход особенно полезен для помощи клиентам, которые не улучшаются при стандартных вмешательствах когнитивной терапии, или тем, кто отвергает когнитивную гипотезу.

Эти семь конкретных техник, воплощающих два основных усовершенствования КТ, были протестированы в ходе 3-летнего исследования.

Эмпирические результаты

Участники с депрессией последовательно распределялись волнами к каждому из четырёх опытных когнитивных терапевтов. В течение первых 6 месяцев исследования 18 участников были распределены в группу КТ и получали стандартную КТ депрессии. На 7-м месяце началась FECT, и следующие 28 участников были последовательно распределены волнами к тем же четырём терапевтам.

Метод

Клиенты

Критериями включения были диагноз большого депрессивного расстройства согласно Структурированному клиническому интервью для DSM-IV (SCID; First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 1995) и балл 18 или выше по Шкале депрессии Бека (BDI; Beck, Ward, Mendelson, Mock, & Erbaugh, 1961). Критерии исключения были такими же, как у Jacobson et al. (1996).

Участники набирались по направлениям из районных клиник и через объявления в газетах. После первоначального телефонного скрининга участникам проводили полную диагностическую оценку для определения соответствия критериям исследования. Из 116 участников, прошедших интервью, 49 полностью соответствовали критериям включения и были приняты в исследование. Трое выбыли до распределения к терапевту; 46 участников были распределены либо в группу КТ (18 клиентов), либо в группу FECT (28 клиентов) и начали терапию. Ещё два клиента (один из группы КТ и один из группы FECT) были исключены из исследования после начала терапии: один — из-за неотложной медицинской ситуации у терапевта, другой — из-за выявления тяжёлого расстройства личности, пропущенного при скрининге. Средний возраст участников составил 41,69 ± 9,61 года; 64% были женщинами, 38,5% состояли в браке или жили с партнёром, и 46% окончили 4-летний колледж.

Терапевты

Наши исследовательские терапевты практиковали не менее 10 лет и ранее выступали в качестве исследовательских терапевтов когнитивной терапии в предыдущих клинических испытаниях. Трое терапевтов были психологами, один — социальным работником. Два терапевта были сертифицированы Академией когнитивной терапии.

Процедура

Фаза стандартной КТ. Каждому терапевту было поручено проводить 20-сессионную КТ депрессии, используя в качестве руководств A. T. Beck и коллег (1979) и J. S. Beck (1995). Терапевты проводили еженедельные групповые супервизорские встречи. Д-р Сандра Коффман, опытный когнитивный терапевт, выступавшая в качестве исследовательского терапевта в двух предыдущих клинических испытаниях, посещала около 50% групповых встреч во время фазы КТ и проводила индивидуальную супервизию по КТ. Кроме того, д-р Кит Добсон оценивал по четыре сессии из каждого терапевтического случая на предмет компетентности по Шкале когнитивной терапии (Dobson, Shaw, & Vallis, 1985; Vallis, Shaw, & Dobson, 1986), и на основе этих оценок терапевтам предоставлялась текущая обратная связь.

Фаза FECT. Те же четыре терапевта начали проводить FECT на втором году исследования. Обучение FECT состояло из 6-часового семинара и еженедельной групповой и индивидуальной супервизии от д-ра Kohlenberg или д-ра Tsai. Руководства по лечению для этой фазы состояли из двух книг по КТ (A. T. Beck et al., 1979; J. S. Beck, 1995), книги по ФАП (R. J. Kohlenberg & Tsai, 1991) и дополнительных материалов FECT, таких как вопросы в Таблицах 1–4 и бланки, обычно используемые в КТ, которые были модифицированы, чтобы соответствовать FECT.

Показатели

В этом исследовании мы хотели измерить несколько разных классов переменных. Во-первых, мы хотели, чтобы наше исследование было сопоставимо с традиционными исследованиями исходов лечения депрессии, поэтому использовались традиционные показатели исходов (например, Elkin et al., 1989). Мы использовали (a) 17-пунктовую Шкалу Гамильтона для оценки депрессии (HRSD; Hamilton, 1967); (b) Шкалу общей оценки функционирования (GAF; Endicott, Spitzer, Fleiss, & Cohen, 1976); (c) Шкалу депрессии Бека (BDI; A. T. Beck et al., 1961); и (d) общий балл по Симптоматическому опроснику SCL-90 (Derogatis, Lipman, & Covey, 1973). Эти четыре показателя являются установленными инструментами для измерения депрессивных симптомов (BDI и HRSD), общих симптомов (SCL-90) и общего уровня функционирования (GAF). Все показатели измерялись до лечения, после лечения и при 3-месячном катамнезе. HRSD и GAF заполнялись обученным экспертом-оценщиком до лечения и при катамнезе, а во время финальной сессии — терапевтом. Кроме того, чтобы оценить диагностический статус и частоту рецидивов при 3-месячном катамнезе, мы использовали Лонгитюдную интервальную катамнестическую оценку (LIFE; Keller et al., 1987) — полуструктурированное ретроспективное интервью, оценивающее лонгитюдное течение депрессии и других расстройств.

Во-вторых, нас особенно интересовали эффекты усовершенствований FECT, которые делают акцент на межличностных проблемах и улучшениях, поэтому мы включили несколько показателей межличностного функционирования. Мы использовали Опросник социальной поддержки (SSQ; Sarason, Levine, Basham, & Sarason, 1983) — хорошо валидированный инструмент, который просит участников перечислить до девяти человек, к которым они могли бы обратиться за поддержкой в каждой из шести различных ситуаций, и оценить свою удовлетворённость доступной поддержкой в каждой ситуации по 6-балльной шкале Лайкерта. Среднее количество людей и средние оценки удовлетворённости по шести ситуациям используются как баллы субшкал. Мы также использовали Шкалу социального избегания и дистресса (SAD; Watson & Friend, 1969). Хотя SAD широко используется в исследованиях лечения социальной фобии, мы полагаем, что она имеет отношение к депрессии в целом и к лечению депрессии методом FECT в частности. Дело в том, что поведенческий взгляд на депрессию особо подчёркивает недостаток или избегание социального подкрепления (Bolling, Kohlenberg, & Parker, 2000; Lewinsohn, 1974), и преодоление социального избегания является мишенью как в FECT, так и в методах поведенческой активации при лечении депрессии.

Мы также хотели иметь показатель удовлетворённости отношениями, который отслеживал бы прогресс еженедельно на протяжении всей терапии. Перед началом каждой сессии клиенты отвечали на два вопроса (в конфиденциальном запечатанном опроснике, который терапевт не видел) о своих межличностных отношениях за предыдущую неделю. Первый вопрос был: «Отличались ли ваши отношения от обычного?» Клиентов просили ответить по 5-балльной шкале (1 = намного хуже, 3 = без изменений, 5 = намного лучше). Второй вопрос был: «Если ваши отношения на этой неделе отличались, связано ли это отличие с терапией?» Клиентов просили ответить по 4-балльной шкале (1 = связано с другими факторами, 4 = определённо связано с терапией).

Мы также провели несколько интенсивных проектов по оценке видеозаписей, чтобы оценить дополнительные реакции и изменения клиентов, не охватываемые существующими показателями. Во-первых, нас интересовала оценка эффекта усовершенствованного обоснования FECT по сравнению с обоснованием КТ. Во-вторых, мы оценивали дополнительные улучшения отношений, используя информацию из диагностических интервью до начала исследования и при 3-месячном катамнезе. В-третьих, мы оценивали заявления, сделанные самими клиентами во время финальной сессии, используя новую шкалу, созданную с помощью процедуры контент-анализа, для оценки паттернов улучшений с точки зрения клиентов. Наконец, чтобы измерить приверженность терапевтов протоколу и их компетентность, мы разработали и провели измерение, которое должно было проверить, что терапевты смогли реализовать FECT и что реализованная FECT отличалась от стандартной КТ. Мы оценивали компетентность в КТ с помощью Шкалы когнитивной терапии (CTS; Dobson et al., 1985; Vallis et al., 1986). Каждый из этих проектов будет описан более подробно ниже.

Результаты

Поскольку это исследование не было рандомизированным клиническим испытанием, невозможно однозначно приписать различия в исходах условиям лечения. Таким образом, наши выводы об исходе являются предварительными по своей природе. Несмотря на многочисленные проведённые анализы, мы решили сохранить нескорректированное значение p = 0,05 и рискнуть ошибками I рода из-за предварительного и поискового характера данного исследования.

Основные исходы

Статистическая значимость. Сначала мы проверили статистическую значимость средних различий между условиями лечения по четырём основным показателям исхода с помощью ANCOVA, где баллы до лечения по каждому показателю вводились как ковариаты. Таблица 5 показывает размеры выборок, средние и стандартные отклонения для КТ и FECT по четырём показателям до лечения, после лечения и при катамнезе. Таблица 5 также показывает значение p (односторонний тест) для каждого ANCOVA, сравнивающего КТ и FECT. Результаты благоприятствовали FECT во всех временных точках, причём значимое различие было обнаружено по GAF при катамнезе, а тенденции — по HRSD и SCL-90 после лечения.

Величины эффекта. Из-за малого размера выборки нас особенно интересовали величины эффекта, измеренные с помощью d; мы использовали скорректированные значения, как указано у Cohen (1988, с. 380). По всем показателям (см. Таблицу 5) средняя величина эффекта после лечения составила 0,40, а средняя катамнестическая величина эффекта — 0,34.

Таблица 5. Средние баллы по основным переменным исхода по условиям, значения p и величины эффекта

Показатель Время КТ: N КТ: M ± SD FECT: N FECT: M ± SD p ES BDI Начало 15 21,67 ± 8,09 23 21,65 ± 5,36 — — Конец 15 10,67 ± 10,03 23 8,61 ± 5,45 0,20 0,28 Катамнез 15 8,87 ± 7,43 23 7,83 ± 4,76 0,30 0,17 HRSD Начало 15 14,93 ± 4,06 23 14,65 ± 3,75 — — Конец 15 8,60 ± 7,12 23 5,52 ± 4,54 0,06 0,53 Катамнез 15 4,47 ± 4,24 23 4,04 ± 3,69 0,40 0,08 SCL-90 Начало 15 0,92 ± 0,42 23 0,89 ± 0,35 — — Конец 11ᵃ 0,54 ± 0,42 18ᵇ 0,35 ± 0,20 0,06 0,61 Катамнез 13ᶜ 0,66 ± 0,37 17ᵈ 0,46 ± 0,43 0,10 0,48 GAF Начало 15 54,67 ± 5,23 23 55,09 ± 7,82 — — Конец 15 70,27 ± 15,52 23 73,13 ± 13,79 0,29 0,19 Катамнез 15 78,87 ± 11,42 23 85,39 ± 9,52 0,03 0,65

Примечание. p = значение p для ANCOVA между условиями; ES = величина эффекта; BDI = Шкала депрессии Бека; HRSD = 17-пунктовая Шкала Гамильтона для оценки депрессии; SCL-90 = Симптоматический опросник SCL-90, общий балл; GAF = Шкала общей оценки функционирования. ᵃ Четверо клиентов КТ не вернули свои комплекты опросников после лечения (включавшие SCL-90 и SAD). ᵇ Пятеро клиентов FECT не вернули свои комплекты опросников после лечения (включавшие SCL-90 и SAD). ᶜ Двое клиентов КТ не вернули свои 3-месячные катамнестические комплекты опросников (включавшие SCL-90 и SAD). ᵈ Пятеро клиентов FECT не вернули свои 3-месячные катамнестические комплекты опросников (включавшие SCL-90 и SAD), и ещё один клиент не вернул SCL-90 с катамнестическим пакетом оценки.

Клиническая значимость. Мы также разделили наших клиентов на «ответивших на лечение» и «неудачи лечения». «Ответившими» мы считали тех, у кого произошло клинически значимое снижение депрессивных симптомов, определённое как снижение общей тяжести симптомов, измеренной до лечения, на 50% или более. Рисунок 2 показывает процент ответивших в группах КТ и FECT по каждому показателю исхода. У FECT было больше ответивших, чем у КТ, по всем показателям. При усреднении BDI и HRSD на лечение ответили 79% клиентов FECT и 60% клиентов КТ. «Неудачами» мы считали клиентов со снижением симптомов менее чем на 25%. Рисунок 3 показывает процент неудач в группах КТ и FECT по каждому показателю исхода. У FECT было меньше неудач, чем у КТ, по всем показателям.

Рисунок 2. Процент «ответивших» на лечение в группах КТ и FECT по основным переменным исхода (BDI, HRSD, SCL-90, GAF).

Рисунок 3. Процент «неудач» лечения в группах КТ и FECT по основным переменным исхода (BDI, HRSD, SCL-90, GAF).

Ремиссия. Если определять ремиссию в конце лечения как HRSD ≤ 6, у пациентов FECT прирост частоты ремиссии составил 67%. Восемнадцать из 23 (78,3%) пациентов FECT достигли ремиссии по сравнению с 46,7% (8/15) клиентов КТ (χ² = 4,03, p = 0,049). Различия в частоте ремиссии, определённой как BDI ≤ 8, не были статистически значимыми между условиями. Не совсем ясно, почему надёжные различия в ремиссии были обнаружены только по критерию HRSD.

Анализ рецидивов. Поскольку у нас была только 3-месячная катамнестическая оценка, наш анализ рецидивов исходил из этого ограничения. Мы рассмотрели показатели устойчивой ремиссии (sustained remission, SR; Hollon, 2001) при 3-месячном катамнезе. Клиент находился в состоянии SR, если он был рандомизирован на лечение, не выбыл из исследования ни на каком этапе, не был клинически депрессивен в конце острого лечения (HRSD < 13) и оставался свободным от депрессии на протяжении всего катамнестического периода (не соответствовал критериям депрессии в течение 2 недель согласно интервью LIFE). Этот показатель является улучшением по сравнению с простыми показателями рецидива по двум причинам. Во-первых, он включает всех клиентов, рандомизированных на лечение, и таким образом является анализом по назначенному лечению (intent-to-treat), который более полный и мощный. Во-вторых, он учитывает как тех, кто не ответил на острое лечение, так и тех, у кого произошёл рецидив после ответа на лечение; таким образом он более полно охватывает диапазон возможных исходов лечения депрессии. Мы обнаружили, что 47,1% клиентов КТ и 74,1% клиентов FECT находились в состоянии SR при катамнезе (χ² = 1,29, p = 0,068). Этот показатель включает в себя простые показатели рецидива: у одного клиента КТ и одного клиента FECT произошёл рецидив.

Исходы межличностного функционирования

По SSQ значимых различий между условиями в числе выявленных клиентами источников социальной поддержки обнаружено не было, хотя результаты благоприятствовали FECT с малыми величинами эффекта после лечения (0,29) и при катамнезе (0,27). Однако были обнаружены значимые различия в удовлетворённости отношениями с большими величинами эффекта после лечения, F(1, 26) = 5,57, p = 0,03, ES = 0,91, и при катамнезе, F(1, 28) = 7,45, p = 0,01, ES = 0,99 (см. Таблицу 6). Клиенты КТ в среднем не улучшились по удовлетворённости отношениями после лечения (процент изменения = 0,00 ± 0,38) или при катамнезе (−0,03 ± 0,22), в то время как клиенты FECT улучшились на 47% после лечения и на 39% к моменту катамнеза. Различия в баллах процентного изменения между условиями были значимыми (после лечения: t[27] = 1,69, p = 0,050; катамнез: t[29] = 1,84, p = 0,038).

Таблица 6. Баллы субшкалы удовлетворённости отношениями SSQ по условиям, значения p и величины эффекта

Время КТ: N КТ: M ± SD FECT: N FECT: M ± SD p ES Начало 15 4,02 ± 1,48 23 4,04 ± 1,42 0,97 — Конец 11 4,08 ± 1,61 18 4,69 ± 0,92 0,01 0,91 Катамнез 13 4,05 ± 1,66 18 4,76 ± 1,24 0,01 0,99

Примечание. p = значение p для ANCOVA между условиями; ES = величина эффекта.

По шкале SAD значимых различий в социальном избегании между группами по ANCOVA после лечения или при катамнезе обнаружено не было, но в обеих временных точках были обнаружены умеренные величины эффекта в пользу FECT (после лечения d = 0,38; при катамнезе d = 0,36). Баллы процентного изменения указывали на ухудшение социальной тревоги в течение терапии в группе КТ, тогда как средний показатель FECT указывал на улучшение (КТ = −0,29 ± 1,08; FECT = 0,36 ± 0,43; t[27] = 2,27, p = 0,016). Похожие различия были обнаружены при катамнезе (КТ = 0,09 ± 0,63; FECT = 0,39 ± 0,43; t[29] = 1,59, p = 0,062).

Что касается еженедельной удовлетворённости отношениями, как показано на Рисунке 4(a), и клиенты КТ, и клиенты FECT последовательно сообщали, что их отношения улучшаются по мере продвижения терапии. Как показано на Рисунке 4(b), обе группы всё в большей степени приписывали это улучшение терапии, при этом FECT показывала большее улучшение, чем КТ, во всех временных точках, кроме трёх.

Рисунок 4 (A и B). Средние самоотчётные оценки улучшения отношений и приписывания изменений терапии на протяжении терапии. (A) Средние оценки по вопросу: «Отличались ли ваши отношения от обычного?» 1 = намного хуже, 3 = без изменений, 5 = намного лучше. (B) Средние оценки по вопросу: «Если ваши отношения на этой неделе отличались, связано ли это отличие с терапией?» 1 = связано с другими факторами, 4 = определённо связано с терапией.

Межличностное функционирование и неудачи лечения. Мы также специально рассмотрели, как показали себя по этим показателям те, у кого лечение оказалось неудачным (изменение менее 25% по BDI). Поскольку FECT была сфокусирована на выработке навыков межличностного взаимодействия (в дополнение к использованию вмешательств КТ), было возможно, что улучшения в отношениях предшествовали изменениям в показателях депрессии. Такие пациенты могли бы быть классифицированы как неудачи по BDI, но отличаться от неудач в группе КТ тем, что усвоили новые навыки межличностного взаимодействия.

Наши данные подтвердили эту возможность. После лечения неудача FECT, по которой у нас были данные (одна неудача FECT и одна неудача КТ не вернули свои посттерапевтические оценки), не провалилась ни по SSQ, ни по SAD, тогда как неудачи КТ провалились. По SSQ баллы процентного изменения (до и после) у неудач КТ в среднем составили 0,08 (только у одного показатель был выше 0,00), тогда как у неудачи FECT балл процентного изменения составил 1,00. По SAD баллы процентного изменения у неудач КТ в среднем составили −0,44 (ни у одного значение не было выше 0,04), тогда как у неудачи FECT балл процентного изменения составил 0,40. То же было обнаружено при катамнезе (все семь неудач вернули свои катамнестические оценки). По SSQ баллы процентного изменения у неудач КТ в среднем составили −0,10, тогда как у неудач FECT — 0,29. По SAD баллы процентного изменения у неудач КТ в среднем составили −0,07, тогда как у неудач FECT — 0,29.

Неудачи FECT также последовательно сообщали, что их отношения становятся лучше по мере продвижения терапии (Рисунок 5a), и всё больше приписывали это улучшение терапии (Рисунок 5b). Неудачи КТ не сообщали об улучшении отношений последовательно и не приписывали происходившие улучшения терапии. Учитывая очень небольшое число неудач лечения, эти результаты являются лишь предположительными, и их следует интерпретировать с осторожностью.

Рисунок 5 (A и B). Средние самоотчётные оценки улучшения отношений и приписывания изменений терапии на протяжении терапии у неудач лечения (КТ = 5, FECT = 2). (A) и (B) — те же вопросы и шкалы, что на Рисунке 4.

Реакция на обоснование

Одно из двух основных усовершенствований КТ в FECT — это расширенное обоснование. В конце Сессии 1 терапевтам рекомендовали раздавать соответствующие брошюры («Как справляться с депрессией» Beck и Greenberg 1995 года для группы КТ, и «Как справляться с депрессией» вместе с брошюрой FECT для группы FECT) и обсуждать их с клиентом на Сессии 2. Наша гипотеза заключалась в том, что расширенное обоснование FECT улучшит соответствие между клиентом и терапией, и клиенты будут реагировать на расширенное обоснование более благоприятно, чем на стандартное обоснование КТ.

Наша Шкала реакции на обоснование (RTR) была модифицирована из неопубликованной Шкалы реакции на обоснование Addis и состоит из 7 пунктов, оцениваемых по 5-балльной шкале от −2 (сильно отрицательно) до +2 (сильно положительно). Два пункта этой шкалы позволяли проводить сравнения между условиями FECT и КТ: общая реакция на обоснование и реакция на когнитивную концептуализацию. Два исследовательских ассистента оценивали реакции клиентов на обоснования, оценивая ответы клиентов на Сессии 2 с помощью RTR. Сохранить слепоту относительно условия лечения было невозможно, поскольку обоснования указывали на условие. В этот анализ мы включили завершивших лечение (КТ = 15, FECT = 23) и выбывших, которые прошли Сессию 2 (КТ = 1, FECT = 3). В четырёх случаях (3 КТ, 1 FECT) обсуждения обоснования на Сессии 2 не проводилось, что оставило 13 клиентов КТ и 25 клиентов FECT. Что касается общей реакции на соответствующие обоснования, клиенты FECT продемонстрировали значительно более позитивную общую реакцию, чем клиенты КТ: КТ M = 0,15, SD = 0,80; FECT M = 0,88, SD = 0,73; t(36) = 2,83, p < 0,01. Также клиенты FECT продемонстрировали значительно более позитивную реакцию на концептуализацию КТ, когда она была представлена как часть расширенного обоснования, чем клиенты КТ, когда она была представлена изолированно: КТ M = 0,08, SD = 0,64; FECT M = 0,83, SD = 0,65; t(33) = 3,41, p < 0,01. (Ещё двое клиентов FECT не продемонстрировали никакой конкретной реакции на концептуализацию КТ и не были включены в этот анализ.)

Улучшения отношений от SCID до LIFE

Во время интервью SCID до лечения и интервью LIFE при катамнезе интервьюер делал заметки обо всех аспектах жизни клиентов. Чтобы создать дополнительный показатель изменений в межличностном функционировании от начала лечения до катамнеза, мы выделили заметки об отношениях клиентов, и два студента-старшекурсника, работавших исследовательскими ассистентами, оценили степень улучшения от SCID до LIFE. Оценщики не знали условия лечения и других исходов клиентов. Использовалась 7-балльная шкала со словесными якорями (от 1 = намного хуже, через 4 = без изменений в отношениях, до 7 = значительно улучшились). Чтобы оценить межэкспертную надёжность, каждый оценщик независимо оценил трёх клиентов, которых также независимо оценил другой оценщик; совпадение составило 100%.

Поскольку диапазон баллов был ограничен (ни один клиент не получил оценку 1, 2 или 7, и только один клиент получил оценку 3), оценки затем были категоризированы как «улучшение» (баллы 5 или 6) или «без изменений или без улучшения» (баллы 3 или 4). Результаты показывают, что отношения улучшались значительно чаще у клиентов FECT (85%, 17/20), чем у клиентов КТ (53%, 8/15), χ² = 4,21, p = 0,047.

Заявления клиентов об улучшении

Мы также оценивали заявления клиентов об улучшении во время 20-й сессии лечения. Наша гипотеза заключалась в том, что заявления клиентов об улучшении будут в пользу FECT и отразят усиленный фокус FECT на отношениях клиент–терапевт. Контент-анализ диалога Сессии 20 дал 27 исчерпывающих и взаимоисключающих категорий. Например, одной категорией было «осознание чувств», определённое как сообщение о том, что выражение или осознание своих чувств было полезным или помогло клиенту тем или иным образом. Две категории касались когнитивных изменений, например «когнитивные стратегии» — сообщение о том, что клиенту помогло использование когнитивной стратегии (такой как дневник мыслей или придумывание альтернативных способов взглянуть на ситуацию). Две категории касались конкретно отношений, например «отношение и поведение по отношению к другим» — сообщение о позитивном изменении в отношении или поведении клиента по отношению к другим людям. Для 19 из 27 категорий оценщиков также просили определить, приписывалось ли конкретное улучшение именно терапевту (например, «Вы показали мне...») или нет (например, «Я обнаружил...»). Двое студентов-исследователей, не знавших условия, оценивали записи. Двадцать пять процентов записей были оценены аспирантами, разработавшими эту методику, в качестве критериальных оценок для проверки надёжности оценщиков.

Результаты показали, что участники в группе FECT выявили больше улучшений в целом (среднее число выявленных категорий заявлений): КТ = 4,47, SD = 2,36; FECT = 8,04, SD = 3,27; t(36) = 3,66, p < 0,01. Более того, участники в группе FECT чаще приписывали улучшения терапевту: КТ M = 0,53, SD = 0,74; FECT M = 3,26, SD = 1,94; t(при неравных дисперсиях, 30) = 6,10, p < 0,01. Кроме того, между участниками FECT и КТ не было значимых различий в выявлении когнитивных стратегий как полезных, но участники FECT указывали больше улучшений в отношениях: КТ M = 0,73, SD = 0,70; FECT M = 1,17, SD = 0,78; t(36) = 1,77, p = 0,04.

Измерение приверженности протоколу и компетентности и результаты

Измерение приверженности протоколу — центральная особенность разработки лечения. Для FECT нужно было ответить на два основных вопроса. Во-первых, действительно ли наши терапевты проводили FECT? Во-вторых, действительно ли FECT отличается от стандартной КТ? Чтобы ответить на эти вопросы, мы разработали показатель приверженности протоколу — «Шкалу внутрисессионных стратегий терапевта» (Therapist In Session Strategies Scale, THISS). Метод и структура THISS были адаптированы из «Шкалы оценки психотерапии Совместного исследования» (версия 6) (CSPRS-6; Hollon et al., 1987)[^2] и «Вандербильтской шкалы терапевтической стратегии» (VTSS; Butler, Henry, & Strupp, 1992). 36 пунктов THISS были разделены на четыре содержательные субшкалы, выделенные теоретически: КТ, КТ in vivo, ФАП и интерперсональная терапия (IPT). Для субшкалы КТ in vivo пункты были изменены так, чтобы указывать на фокус на материале in vivo. Например, пункт 60 из CSPRS-6,

«Исследование базовых допущений: терапевт исследует с клиентом общее убеждение, лежащее в основе многих конкретных автоматических негативных мыслей клиента»,

был разделён на два отдельных пункта:

«Исследование допущений повседневной жизни: терапевт исследует с клиентом общее убеждение, лежащее в основе многих конкретных автоматических негативных мыслей клиента в повседневной жизни».

«Исследование базовых допущений in vivo: терапевт исследует с клиентом общее убеждение, лежащее в основе многих конкретных автоматических негативных мыслей клиента, возникающих на сессии».

Субшкала ФАП включала 6 пунктов, измеряющих общие вмешательства in vivo, специфичные для ФАП, такие как комментирование какого-либо аспекта поведения клиента in vivo, раскрытие терапевтом собственных мыслей или чувств о поведении клиента in vivo и предоставление расширенного обоснования лечения, допускающего дополнительные причины депрессии помимо когниций клиента. Субшкала ФАП была отделена от субшкалы КТ in vivo, поскольку ни один пункт субшкалы ФАП не измерял вмешательства когнитивной терапии.

Процедуры оценивания. Сессии 4, 8, 12 и 16 оценивались обученными студентами бакалавриата для 38 клиентов, завершивших исследование. Прежде чем оценщиков допускали к оценке данных, они должны были достичь критерия надёжности не менее 0,7 для трёх последовательных оценок по сравнению с оценщиками данных (рассчитано с помощью внутриклассового коэффициента корреляции для обобщения на других обученных оценщиков; ICC[2,k]) (Armstrong, 1981; Shrout & Fleiss, 1979). Надёжность оценщиков данных по сравнению с эталонными экспертными оценками оказалась высокой (средний ICC = 0,88, диапазон от 0,75 до 0,96). Внутренняя согласованность шкалы составила α = 0,64, со значениями субшкал 0,79, 0,74, 0,58 и 0,60 соответственно для ФАП, КТ in vivo, КТ и IPT.

Результаты. Были рассчитаны четыре смешанные межгрупповые/внутригрупповые ANOVA, где каждый балл субшкалы был зависимой переменной, условие — межгрупповым фактором, а сессия — внутригрупповым фактором. Только баллы субшкалы ФАП значимо различались между условиями, F(1, 36) = 19,15, p < 0,01, при этом значимо более высокие баллы были в условии FECT (M = 1,57, SD = 0,35), чем в условии КТ (M = 1,15, SD = 0,16).

Наши данные о приверженности протоколу также информативны в отношении вопросов обучения терапевтов. Рисунок 6 представляет баллы субшкал THISS для каждой волны исследования (баллы субшкалы IPT не показаны, поскольку различий обнаружено не было и никаких вопросов обучения к ней не относится). Как видно, баллы субшкалы КТ in vivo были низкими на протяжении всего исследования, хотя во время финальной волны терапевты смогли включить КТ in vivo в терапию. Баллы субшкалы ФАП показывают заметный рост при переходе на 5-й волне от КТ к FECT, остаются повышенными на протяжении всех волн FECT и показывают второй скачок во время финальной волны. Баллы субшкалы КТ показывают заметное падение при переходе на 5-й волне от КТ к FECT, поскольку терапевты фокусировались на внедрении незнакомых техник, но к волнам 9 и 10 баллы КТ восстанавливают свои прежние уровни.

Рисунок 6. Средние баллы субшкал THISS по волнам. Волны 1–4 — волны КТ, 5–10 — волны FECT. ФАП = субшкала ФАП; КТ-IV = субшкала КТ in vivo; КТ-DL = субшкала КТ повседневной жизни.

Компетентность в КТ. Пятьдесят две записи (24 КТ и 28 FECT) были оценены на предмет компетентности в КТ доктором Китом Добсоном с помощью Шкалы когнитивной терапии (CTS). Для оценки были отобраны сессии 4 и 12, и у 30 из 38 клиентов была оценена как минимум одна сессия. Значимых различий в общих баллах CTS между терапевтами или между условиями обнаружено не было, как и значимого взаимодействия «терапевт × условие». Средний общий балл CTS составил 43,58, SD = 6,00, что считается адекватным и сопоставимым с другими исследованиями. Для сравнения, Shaw (1984) предложил пороговый балл компетентности 39, а средний общий балл CTS терапевтов КТ в TDCRP составил 41,28, SD = 4,24.

Резюме по приверженности протоколу и компетентности. Оценки THISS показали, что баллы субшкалы ФАП были повышены во время FECT. Интересно, что вмешательства КТ in vivo в целом встречались нечасто, хотя к 10-й волне происходили чаще во время FECT. Баллы субшкалы КТ были схожими в обоих условиях лечения. Эти данные показывают, что стандартная КТ, которую наши терапевты проводили на начальной фазе проекта, не имела фокуса на аспекте терапии in vivo. Далее, те же терапевты действительно использовали стратегии in vivo во время FECT. Кроме того, оценки компетентности показывают, что терапевты проводили компетентную КТ на протяжении всего исследования, что ожидалось, учитывая их совокупный опыт и обучение. Однако эти результаты следует интерпретировать с осторожностью. Хотя конкретные когнитивные терапевты в нашем исследовании не использовали стратегии in vivo во время КТ, другие когнитивные терапевты могли бы. Более того, учитывая наш план А–Б, существует множество других переменных, которые могли бы способствовать этим результатам. Например, поскольку клиентов КТ принимали первыми, возможно, что терапевты просто адаптировались к процедурам нашего исследования, и рост работы in vivo во время FECT просто отражает привыкание или эффект акклиматизации.

Связь между приверженностью протоколу и исходом

Чтобы оценить связь между баллами субшкал THISS и исходом, было оценено пять уравнений регрессии, каждое с баллами BDI после лечения в качестве зависимой переменной. Использовались двусторонние тесты значимости, поскольку конкретные предсказания для каждой субшкалы не делались. Сначала на первом шаге вводились баллы BDI до лечения, а на втором шаге одновременно вводились все четыре субшкалы THISS. Это уравнение показало, что баллы BDI до лечения объясняли 10% дисперсии, а субшкалы — ещё 14%. Затем были оценены четыре дополнительных уравнения, чтобы оценить уникальный вклад каждого балла субшкалы после учёта вклада баллов BDI до лечения и других баллов субшкал (Shaw et al., 1999). В каждом уравнении регрессии на первом шаге вводились баллы BDI до лечения, на втором — три из четырёх баллов субшкал THISS, а на последнем — оставшийся балл субшкалы THISS. Таблица 7 показывает результаты этих четырёх регрессионных уравнений: процент уникальной объяснённой дисперсии для каждой субшкалы при добавлении последней (изменение R²), F-тест, оценивающий, является ли уникальная дисперсия, объяснённая этой субшкалой, значимым изменением по сравнению с объяснённой другими субшкалами, и значение p для этого теста. Таблица 7 показывает, что субшкала «in vivo» уникально объясняла большую часть дисперсии, объяснённой субшкалами (изменение R² = 0,10), а другие субшкалы вносили незначительный вклад. Уникальный вклад субшкалы «in vivo» был значимым, F для изменения R² (1, 32) = 4,26, p = 0,047, и никакие другие субшкалы не вносили значимого вклада. (Обратите внимание, что этот результат статистически эквивалентен нахождению значимого β только для субшкалы «in vivo» в первом уравнении, когда все четыре субшкалы вводились одновременно.)

Таблица 7. Результаты регрессионных уравнений с субшкалами THISS как предикторами и баллами BDI и SAD после лечения как зависимыми переменными

Показатель и субшкала Изменение R² F для изменения R² Значение p BDI — — — In vivo 0,10 4,26 0,05 ФАП 0,00 0,14 0,71 КТ 0,01 0,47 0,50 IPT 0,00 0,00 0,99 SAD — — — In vivo 0,09 5,38 0,03 ФАП 0,02 1,28 0,27 КТ 0,00 0,10 0,76 IPT 0,03 2,00 0,17

Примечание. BDI = Шкала депрессии Бека; SAD = Шкала социального избегания и дистресса; изменение R² = процент уникальной дисперсии, объяснённой каждой субшкалой при добавлении последней; F для изменения R² = F-тест, оценивающий, является ли уникальная дисперсия, объяснённая этой субшкалой, значимым изменением по сравнению с объяснённой другими субшкалами.

Чтобы оценить связь между баллами субшкал THISS и межличностными исходами, был оценён аналогичный набор уравнений с использованием пре- и посттерапевтических баллов SAD вместо баллов BDI, с похожими результатами. Баллы SAD до лечения объясняли 50% дисперсии, а субшкалы — ещё 11%. Таблица 7 показывает, что субшкала «in vivo» уникально объясняла большую часть этой дополнительной дисперсии (изменение R² = 0,09), а другие субшкалы вносили незначительный вклад. Уникальный вклад субшкалы «in vivo» был значимым, F для изменения R² (1, 23) = 5,38, p = 0,03, и никакие другие субшкалы не вносили значимого вклада.

Резюме и заключение

Терапевты КТ, обученные FECT, усилили свой фокус на использовании отношений клиент–терапевт как возможности обучения in vivo. Работа in vivo была направлена в основном на близость, избегание и другие навыки межличностного взаимодействия. Хотя наши терапевты заметно усилили фокус на близости и избегании в отношениях клиент–терапевт при проведении FECT, они продемонстрировали относительно небольшое увеличение когнитивной терапии in vivo. Это было неожиданно, поскольку, как опытные когнитивные терапевты, они уже были достаточно компетентны в проведении вмешательств КТ, тогда как внимание к близости и межличностному избеганию в отношениях клиент–терапевт требовало других навыков. Также интересно, что даже низкие уровни КТ in vivo приводили к улучшенным исходам. Будущая работа будет сосредоточена на улучшении методов обучения терапевтов КТ in vivo. Работа Safran и Segal (1990) может быть полезна в этом отношении.

Помня о том, что это было неконтролируемое испытание и результаты следует считать предварительными, данные об исходе являются многообещающими. FECT достигла умеренных величин эффекта по сравнению с КТ по показателям исхода, традиционно используемым в исследованиях депрессии. FECT дала прирост эффективности, даже несмотря на то что КТ показала хорошие результаты в этом исследовании (60% клиентов КТ успешно ответили на лечение). Далее, самоотчётные заявления клиентов об улучшении показали, что клиенты FECT чувствовали, что улучшились больше, чем клиенты КТ, и конкретно приписывали это улучшение терапии.

FECT улучшила межличностное функционирование. По нашему показателю удовлетворённости межличностными отношениями клиенты КТ вообще не улучшились, тогда как клиенты FECT значимо улучшились. Далее, рассмотрение клиентов, классифицированных как неудачи согласно BDI, показало, что те, кто получал FECT, улучшились по показателям межличностного функционирования, тогда как неудачи КТ — нет. Одна из интерпретаций этого результата состоит в том, что пункты BDI могут не отражать улучшение клиента, который сталкивается со своим межличностным избеганием и идёт на риск, потому что это связано с повышением психологического дистресса. Однако столкновение с избеганием повышает вероятность достижения более близких и удовлетворяющих отношений, и возможно, что неудачи FECT со временем стали бы менее депрессивными. В согласии с этой интерпретацией, в целом улучшившееся межличностное функционирование клиентов FECT могло бы повысить их устойчивость к рецидиву. Планируется исследование с более длительным катамнезом, чтобы получить данные по этим вопросам.

Клиенты FECT также реагировали на своё обоснование более благоприятно, чем клиенты КТ. Это было предсказано, учитывая, что расширенное обоснование FECT было призвано улучшить соответствие терапии и клиента.

Будущие исследования обеспечат более строгую проверку эффективности FECT по сравнению с КТ по разнообразным показателям исхода. Текущие результаты многообещающи и дополняют растущий массив литературы о новых, основанных на поведенческой теории подходах к лечению (Nelson-Gray, Gaynor, & Korotitsch, 1997), таких как ФАП (R. J. Kohlenberg & Tsai, 1991), терапия принятия и ответственности (Hayes et al., 1999) и диалектическая поведенческая терапия (Linehan, 1993), — методах взрослой амбулаторной психотерапии. Эти методы лечения могут быть перспективны, поскольку они укоренены в поведенческих принципах, но, в отличие от более ранних поведенческих попыток во взрослой амбулаторной психотерапии, не отбрасывают когнитивные явления; они способствуют глубокому, интенсивному психотерапевтическому опыту и подлинным, целительным отношениям клиент–терапевт, которые часто ассоциируются с неповеденческими подходами.

Литература

(Приводится без перевода, в оригинальном библиографическом формате.)

Addis, M. E. (1995/1996). Reasons for depression and the process of change in cognitive therapy. (Doctoral Dissertation, University of Washington, 1995). Dissertation Abstracts International, 56, B7037.

Addis, M. E., & Carpenter, K. M. (2000). The treatment rationale in cognitive behavioral therapy: Psychological mechanisms and clinical guidelines. Cognitive and Behavioral Practice, 7, 147-155.

Addis, M. E., & Jacobson, N. S. (1996). Reasons for depression and the process and outcome of cognitive-behavioral psychotherapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 1417-1424.

Armstrong, G. D. (1981). The intraclass correlation as a measure of interrater reliability of subjective judgments. Nursing Research, 30, 314-315, 320A.

Beck, A. T. (1967). Depression: Clinical, experimental, and theoretical aspects. New York: Harper & Row.

Beck, A. T., & Greenberg, R. L. (1995). Coping with depression. Bala Cynwyd, PA: The Beck Institute for Cognitive Therapy and Research.

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). The cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press.

Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., & Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4, 561-571.

Beck, J. S. (1995). Cognitive therapy: Basics and beyond. New York: Guilford Press.

Bolling, M. Y., Kohlenberg, R. J., & Parker, C. R. (2000). Behavior analysis and depression. In M. J. Dougher (Ed.), Clinical behavior analysis (pp. 127-152). Reno, NV: Context Press.

Bruckner-Gordon, F., Gangi, B. K., & Wallman, G. U. (1988). Making therapy work: Your guide to choosing, using, and ending therapy. New York: Harper & Row.

Butler, S. F., Henry, W. E., & Strupp, H. H. (1992). Measuring adherence and skill in time limited dynamic psychotherapy. Unpublished manuscript.

Callaghan, G. M., Naugle, A. E., & Follette, W. C. (1996). Useful construction of the client-therapist relationship. Psychotherapy, 33, 381-390.

Castonguay, L. G., Goldfried, M. R., Wiser, S., Raue, P. J., & Hayes, A. M. (1996). Predicting the effect of cognitive therapy for depression: A study of unique and common factors. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 497-504.

Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavior sciences. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum.

Derogatis, L. R., Lipman, R. S., & Covey, L. (1973). The SCL-90: An outpatient psychiatric scale. Psychopharmacology Bulletin, 9, 13-28.

Dobson, K. S., Shaw, B. F., & Vallis, T. M. (1985). Reliability of a measure of the quality of cognitive therapy. British Journal of Clinical Psychology, 24, 295-300.

Elkin, I., Shea, T., Watkins, J. T., Imber, S. C., Sotsky, S. M., Collins, J. F., Glass, D. R., Pilkonis, P. A., Leber, W. R., Fiester, S. J., Docherty, J., & Parloff, M. B. (1989). NIMH treatment of depression collaborative research program. Archives of General Psychiatry, 46, 971-982.

Endicott, J., Spitzer, R. L., Fleiss, J. L., & Cohen, J. (1976). The global assessment scale: A procedure for measuring overall severity of psychiatric disturbance. Archives of General Psychiatry, 33, 766-771.

Fennel, M. J. V., & Teasdale, J. D. (1987). Cognitive therapy for depression: Individual differences and the process of change. Cognitive Therapy and Research, 11, 253-271.

Ferster, C. B. (1973). A functional analysis of depression. American Psychologist, 28, 857-870.

First, M. B., Spitzer, R. L., Gibbon, M., & Williams, J. B. W. (1995). Structured clinical interview for DSM-IV Axis I disorders-Patient edition (SCID-I/P, Version 2.0). New York: New York State Psychiatric Institute, Biometrics Research Department.

Follette, W. C., Naugle, A. E., & Callaghan, G. M. (1996). A radical behavioral understanding of the therapeutic relationship in effecting change. Behavior Therapy, 27, 623-641.

Goldfried, M. R. (1985). In-vivo intervention or transference? In W. Dryden (Ed.), Therapists' dilemmas. London: Harper & Row.

Hamilton, M. (1967). Development of a rating scale for primary depressive illness. British Journal of Social and Clinical Psychology, 6, 276-296.

Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. New York: Guilford Press.

Hollon, S. D., Evans, M. D., Auerbach, A., DeRubeis, R. J., Elkin, I., Lowery, A., Tuason, V. B., Kriss, M., & Piasecki, J. (1987). Development of a system for rating therapies for depression: Differentiating cognitive therapy, interpersonal psychotherapy, and clinical management pharmacotherapy. Unpublished manuscript.

Hollon, S. D., & Kriss, M. R. (1984). Cognitive factors in clinical research and practice. Clinical Psychology Review, 4, 35-76.

Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis, M. E., Koerner, K., Gollan, J. K., Gortner, E., & Prince, S. E. (1996). A component analysis of cognitive behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 295-304.

Judd, L. L., Akiskal, H. S., Maser, J. D., Zeller, P. J., Endicott, J., Coryell, W., Paulus, M. P., Kunovac, J. L., Leon, A. C., Mueller, T. I., Rice, J. A., & Keller, M. B. (1998). Major depressive disorder: A prospective study of residual subthreshold depressive symptoms as predictor of rapid relapse. Journal of Affective Disorders, 50, 97-108.

Keller, M. B., Lavori, P. W., Friedman, B., Nielsen, E., Endicott, J., McDonald-Scott, P., & Andreasen, N. C. (1987). The longitudinal interval follow-up evaluation: A comprehensive method for assessing outcome in prospective longitudinal studies. Archives of General Psychiatry, 44, 540-548.

Kohlenberg, B. S., Yeater, E. A., & Kohlenberg, R. J. (1998). Functional analytic psychotherapy, the therapeutic alliance, and brief psychotherapy. In J. D. Safran & J. C. Muran (Eds.), The therapeutic alliance in brief psychotherapy (pp. 63-93). Washington, DC: American Psychological Association.

Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1991). Functional analytic psychotherapy: Creating intense and curative therapeutic relationships. New York: Plenum.

Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1994). Functional analytic psychotherapy: A radical behavioral approach to treatment and integration. Journal of Psychotherapy Integration, 4, 175-201.

Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1997). Functionally enhanced cognitive therapy. University of Washington: FECT Treatment Project.

Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (2000). Radical behavioral help for Katrina. Cognitive and Behavioral Practice, 7, 500-505.

Kohlenberg, R. J., Tsai, M., & Dougher, M. J. (1993). The dimensions of clinical behavior analysis. The Behavior Analyst, 16, 271-282.

Lewinsohn, P. M. (1974). A behavioral approach to depression. In R. J. Friedman & M. M. Katz (Eds.), The psychology of depression: Contemporary theory and research. Washington, DC: Winston-Wiley.

Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press.

Martell, C. R., Addis, M. E., & Jacobson, N. S. (2001). Depression in context: Strategies for guided action. New York: W. W. Norton.

Nelson-Gray, R., Gaynor, S. T., & Korotitsch, W. J. (1997). Behavior therapy: Distinct but acculturated. Behavior Therapy, 28, 563-572.

Safran, J. D., & Segal, Z. V. (1990). Interpersonal process in cognitive therapy. New York: Basic Books.

Sarason, I. G., Levine, H. M., Basham, R. B., & Sarason, B. R. (1983). Assessing social support: The Social Support Questionnaire. Journal of Personality and Social Psychology, 44, 127-139.

Shaw, B. F. (1984). Specification of the training and evaluation of cognitive therapists for outcome studies. In J. B. W. Williams & R. L. Spitzer (Eds.), Psychotherapy research: Where are we and where should we go?: Proceedings of the 73rd annual meeting of the American Psychopathological Association, New York City, March 3-5, 1983. New York: Guilford Press.

Shaw, B. F., Elkin, I., Yamaguchi, J., Olmsted, M., Vallis, T. M., Dobson, K. S., Lowery, A., Sotsky, S. M., Watkins, J. T., & Imber, S. D. (1999). Therapist competence ratings in relation to clinical outcome in cognitive therapy of depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 837-846.

Shrout, P. E., & Fleiss, J. L. (1979). Intraclass correlations: Uses in assessing rater reliability. Psychological Bulletin, 86, 420-428.

Teasdale, J. D. (1985). Psychological treatments for depression: How do they work? Behavior Research and Therapy, 23, 157-165.

Vallis, T. M., Shaw, B. F., & Dobson, K. S. (1986). The Cognitive Therapy Scale: Psychometric properties. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 381-385.

[^2]: Прим. переводчика. Совместное исследование — Совместная исследовательская программа NIMH по лечению депрессии (Treatment of Depression Collaborative Research Program, TDCRP), крупное многоцентровое исследование Национального института психического здоровья США, сравнивавшее когнитивную терапию, интерперсональную терапию и медикаментозное лечение депрессии. Шкала CSPRS создавалась для оценки приверженности протоколу в этом исследовании; ниже по тексту TDCRP упоминается как источник сравнительных баллов компетентности.

Relating-as-Context: Utilizing Functional Analytic Psychotherapy to Enhance Perspective-Taking and the Development of the Self

2026-08-31T15:45:32.735Z

Пересказ (не построчный перевод), с упрощением языка. Термины и структура сохранены. Journal of Contextual Behavioral Science, том 37, июль 2025 (статья 100928). Broekhuijse, Muñoz-Martinez, Garcia & Skinta (2025)

Зачем эта статья

Проблемы с «Я» — трудности распознавать эмоции, вставать на точку зрения другого, отделять себя от других людей — всё чаще считают сквозным (трансдиагностическим) механизмом, который стоит за целым рядом расстройств, а не частным симптомом одного конкретного диагноза. С поведенческой точки зрения «Я» — не вещь и не орган, а динамический репертуар вербального поведения, обращённого на самого себя: то, что складывается и меняется через социально-вербальные взаимодействия. Этот непрерывный процесс называют селфингом (selfing) — сознательно не «self», а именно процесс.

Проблема: интервенций, которые целились бы именно в дефициты селфинга, пока мало. ФАП — хороший кандидат, потому что работает через реальные, здесь-и-сейчас происходящие межличностные взаимодействия: замечает, вызывает и подкрепляет более адаптивное реляционное поведение прямо в комнате.

Центральный замысел статьи — не новая техника, а перевод (не с языка на язык, а с одного теоретического словаря на другой: с классического скиннеровского языка, на котором обычно описывают ФАП, — на язык RFT, на котором говорит АКТ). ФАП описывает logical FAP interaction (структурированную последовательность взаимодействия) через дейктические сдвиги (кто, где, когда — с чьей точки зрения), интегрируя это с принципами теории реляционных фреймов (RFT). Зачем: ФАП исторически объясняет себя через Скиннера, АКТ — через RFT. Если оба клиента одной семьи контекстуальных терапий говорят на разных теоретических языках, их труднее интегрировать. Кейс-виньетка в конце показывает, как этот метод помогает клиенту выработать более гибкую, взрослую концепцию себя.

ФАП и её пять правил

ФАП — близкий родственник АКТ: тот же бихевиоральный фундамент, тот же акцент на ценностях, принятии и осознанности, та же приверженность работе со страданием и смыслом. Отличие в теоретических корнях: ФАП выросла из скиннеровской теории вербального поведения, АКТ — из RFT. Поэтому ФАП в основном опирается на прямой шейпинг через контингентности, а АКТ — на выводные (derived) отношения.

ФАП держится на пяти правилах для терапевта:

Правило 1 — замечать клинически значимое поведение (КРП — клинически релевантное поведение).
Правило 2 — вызывать/провоцировать КРП.
Правило 3 — подкреплять КРП2 (межличностные улучшения — движение к уязвимости и близости) и не подкреплять КРП1 (неэффективное поведение, уход от контакта).
Правило 4 — замечать эффект собственного отклика: сработал ли он как подкрепление, или КРП1 удалось перенаправить, как и планировалось.
Правило 5 — способствовать генерализации и различению за пределами терапии.

Топография поведения терапевта здесь принципиально непредписана: конкретная форма отклика зависит от функции поведения клиента, которую определяют через функциональный анализ (Follette et al., 2000). Один и тот же гнев может быть продолжением проблемы, с которой клиент пришёл, а может быть признаком роста у человека, которого раньше наказывали за честное выражение эмоций, — контекст решает всё.

Уикс и коллеги (2012) описали, как эти пять правил разворачиваются в реальном взаимодействии — logical FAP interaction, 12-шаговая динамическая последовательность. В её основе — два движения: out-to-in reflection (показать клиенту, как его обычная проблема из внешней жизни проявляется прямо в сессии) и in-to-out reflection (побудить клиента применить новое, успешное в терапии поведение с кем-то значимым вне сессии).

Практически это выглядит так: терапевт сначала применяет Правило 1 — замечает межличностный паттерн в сессии. На основе этого — Правило 2, вызывает КРП. Как только КРП2 появляется (пусть частично) — Правило 3, подкрепление; если вместо этого проявляется КРП1 — терапевт может, например, заблокировать это поведение, прежде чем пробовать снова вызвать КРП2. После успешного цикла подкрепления терапевт сверяется с клиентом, что именно в его реакции сработало как подкрепление (Правило 4). Финально — Правило 5, помощь в переносе улучшений в реальную жизнь.

Важно: это не жёсткий чек-лист. Терапевт свободно двигается между правилами вслед за живым ходом сессии. Пример из статьи: терапевт приглашает клиента к эмоциональной открытости (Правило 2); клиент избегает и рационализирует (КРП1); терапевт полсессии блокирует избегание, периодически проверяя эффект своих откликов (Правило 4); если это не срабатывает — терапевт вовсе перестаёт вызывать открытость и переключается на наблюдение за тем, что мешает КРП2 (снова Правило 1). Последовательность в этом примере: Правило 2 → Правило 4 → Правило 1.

Логическое взаимодействие — это место, где терапевт одновременно и участник, и наблюдатель отношений, отслеживающий, как клиент и терапевт влияют друг на друга. Фокус на настоящем моменте отношений развивает у клиента способность к перспектив-тэйкингу: клиент учится замечать эффект своего поведения на других и описывать, как изменение поведения сказывается на его собственном «Я». Есть данные об эффективности связки ФАП+АКТ (например, РКИ по отказу от курения с бупропионом, Gifford et al., 2011 — более высокая частота отказа от курения, более крепкие отношения, положительный аффект, эффект держался 6–12 месяцев), но в основном исследования либо теоретические, либо единичные кейс-стади. Известно и то, что ФАП нельзя свести к применению одного правила изолированно — нужна полноценная концептуализация случая (Maitland et al., 2024).

Как поведенческая наука понимает «Я»: от Скиннера до RFT

Классическая бихевиоральная линия

Психология вообще предлагала много теорий происхождения «Я» — от фрейдовской трёхчастной модели до кохутовского психодинамического подхода. Проблема почти всех этих моделей — «проблема гомункула»: логическая ошибка вводить отдельную сущность-«актора» внутри человека, которая якобы и управляет опытом и поведением (Kanter et al., 2001).

Бихевиорально-аналитический взгляд другой: «Я» — не внутренний динамический деятель, а совокупность самоотносящихся реакций, сформированных средой. Скиннер (1974) связал развитие «Я» со способностью вербально различать и называть собственное поведение, опыт, точку зрения — способность, которая шлифуется через социальные взаимодействия. Когда ребёнок отвечает на вопрос «как прошёл твой день?», он начинает развивать самоосознанность. Это подтверждается и исследованиями на животных — дискриминативный контроль над поведением в разных контекстах подкрепления даёт форму самоосознанности и без языка (Dymond & Barnes, 1997). У людей социальная среда играет решающую роль: она подкрепляет самоотносящиеся реакции похвалой, сочувствием, вниманием, увеличивая вероятность таких реакций в будущем.

Кохленберг и Тсай (1995) развили эту линию в трёхстадийную модель формирования «Я»-высказываний:

Стадия 1: ребёнка учат использовать крупные вербальные единицы для называния конкретных стимулов («я вижу маму») — это ещё не извлечено из внутреннего опыта, а прямо задано и сформировано другими.
Стадия 2: постепенно, через повторное использование этих фраз, ребёнок формирует более мелкие функциональные единицы для сообщения о приватных переживаниях («я вижу», «я хочу», «я есть») — они уже не вызваны другими, а сообщают о внутреннем состоянии. Пример: ребёнок говорит, что голоден — получает еду; это подкрепляет использование такого рода самоотносящегося поведения и улучшает интероцептивную точность.
Стадия 3: через повторное использование этих единиц складывается более сложное «Я» — точка, в которой «происходят» приватные переживания (голод, зрение, настроение). Это «Я» связывается с другими терминами — собственным именем, «мне», «тебе». Развитие устойчивого приватного «Я» зависит от подкрепления со стороны других: если родители плохо подкрепляют экспериментирование ребёнка с самоотносящимися высказываниями, ребёнок может не выработать устойчивого приватного «Я» и остаться зависимым от внешнего, публичного подкрепления (Kanter et al., 2001).

Позже эта модель легла в основу этиологических объяснений расстройств личности через нарушения «Я» (Linehan, 1993; Kanter et al., 2001). Критика: скиннеровская модель не объясняет более сложные самоотносящиеся способности — перспектив-тэйкинг и эмпатию (Barnes-Holmes et al., 2001; Stewart et al., 2013). Отсюда — RFT.

Контекстуальный взгляд: селфинг и RFT

RFT достраивает скиннеровскую модель: «Я» не возникает в какой-то один момент, а постепенно складывается в репертуар — селфинг (Hayes et al., 2001; Stapleton & McHugh, 2021). Ядро RFT — идея, что сложное человеческое поведение (язык, мышление) строится на выученной способности связывать события множеством способов под контролем контекста. Через это функции событий подстраиваются под контекст, и переживание себя становится текучим, а не фиксированным. Такое реляционное поведение под социальным контролем называют AARR — arbitrarily applicable relational responding (произвольно применимый реляционный ответ), которое проявляется как реляционный фрейминг.

Типы реляционного фрейминга: координация («собака — животное»), различение («яблоко — не апельсин»), противоположность («горячее — противоположность холодного»), сравнение («бег быстрее ходьбы»), дейктические отношения («я здесь, ты там») и иерархические отношения («машина — вид транспорта»).

RFT описывает самоосознанность не просто как реакцию на своё поведение, а как вербальное отношение к своему поведению через реляционный фрейминг (Hayes & Wilson, 1993). В отличие от животных, у которых различение строится на прямом подкреплении, человеческая самоосознанность — это сложный процесс вербальной саморазличительности.

Два ключевых процесса в селфинге по RFT:

Тактинг (tacting, Скиннер, 1957) — вербальные утверждения, привязанные к невербальным стимулам, называющие переживания (публичные и приватные). Различают невербальный тактинг — прямое подкрепление за называние наблюдаемого объекта («ребёнок называет мяч — получает мяч») — и вербальный тактинг — когда реакция участвует в реляционных сетях без прямого подкрепления именно этой связи (например, «синий» связывается с «спокойствием» не потому, что кто-то это специально подкрепил, а потому что связь выводится из более широкой сети). Для приватных переживаний (эмоций) простого прямого подкрепления недостаточно — нужны социальные сигналы понимания: сочувствие, валидация, внимание (McHugh et al., 2019). Клинически это различение важно: для людей с ограниченным вербальным репертуаром работают интервенции на шейпинг невербального тактинга; для вербально искушённых клиентов нужна работа с вербальным тактингом — перестройка реляционных сетей (например, как клиент связывает «неудачу» со своим самоощущением).
Дейктический фрейминг (Я-ТЫ, ЗДЕСЬ-ТАМ, СЕЙЧАС-ТОГДА) — фундамент для самоосознанности, но селфинг им не исчерпывается. Лусиано (2017) показывает, что иерархический фрейминг организует содержание «Я» в надстройки: дейктика даёт базовое различение себя и других, прошлого и настоящего, здесь и там, а иерархический фрейминг объединяет эти отношения в самоправила и нарративы, поддерживающие поиск согласованности («coherence-seeking»). Каузальный и сравнительный фрейминг добавляют ещё слои: «я тревожен, потому что у меня всегда были трудности в социальных ситуациях», «я не так компетентен, как коллеги». Селфинг — это не просто определение себя в социальном и временном контексте, а непрерывное конструирование, оценивание и пересборка идентичности на основе исторических обстоятельств и постоянно меняющихся реляционных сетей.

Макхью (2015) предлагает модель тренинга перспектив-тэйкинга, которая начинается с дейктических упражнений («если бы я был тобой, а ты мной — что бы ты увидел?»), затем контрастирует настоящее (ЗДЕСЬ-СЕЙЧАС) с прошлым (ТАМ-ТОГДА). Это учит лучше понимать и сопереживать другим через тактинг собственных эмоций и применение межличностных фреймов (Я против ТЫ) для интерпретации чужой перспективы.

ФАП объединяет обе модели — скиннеровский шейпинг и RFT-модель McHugh: терапевт вызывает трудное межличностное поведение, приглашает клиента тактировать эмоциональные предпосылки этого поведения, подкрепляет такие такты и применяет межличностные, пространственные и временные фреймы, чтобы исследовать, как поведение по-разному влияет на клиента и терапевта — сдвигаясь между временными и пространственными рамками, из позиции «извне-внутрь» и «изнутри-наружу» (Weeks et al., 2012).

Куда движется теория дальше: HDML и RDT (коротко)

Интеграция RFT и ФАП хорошо описывает, как складывается репертуар селфинга через тактинг и дейктику. Два новых теоретических фреймворка расширяют это дальше, хотя в статье они только упомянуты, не применены к кейсу:

HDML (Hyper-Dimensional Multi-Level, Harte et al., 2023) — даёт развивающую иерархию, через которую усложняется поведение селфинга: не просто «есть фрейм / нет фрейма», а насколько сложна и разветвлена конкретная реляционная сеть у клиента.
RDT (Relational Density Theory, Belisle & Dixon, 2020) — количественно описывает устойчивость реляционных сетей: чем больше связей (объём) и чем прочнее каждая (плотность), тем труднее сеть сдвинуть.

Пример применения (гипотетический, из статьи): клиент с ригидным самонарративом «я нелюбим» — обычная работа ФАП вызывает, шейпит и подкрепляет альтернативное межличностное поведение прямо в сессии. HDML же позволяет системно оценить, на какой стадии сложности сформировалась эта сеть — на простом взаимном влечении из одного эпизода или на разветвлённой сети с множеством узлов — и подобрать интервенцию под этот уровень. RDT в это время даёт способ измерить и целенаправленно ослабить плотность именно проблемных связей, помогая расшатать глубоко укоренённые убеждения о себе, одновременно выращивая новые, адаптивные.

Дейктическая перезапись logical FAP interaction — ядро статьи

Когда работа идёт с перспектив-тэйкингом и селфингом, logical FAP interaction требует от терапевта: опознать проблемное межличностное КРП1, отреагировать на него в сессии, вызвать просоциальную альтернативу (КРП2), затем вместе с клиентом исследовать эффект этого поведения и его аффективные последствия — это растит самоосознанность и реляционную гибкость (Weeks et al., 2012). С точки зрения RFT терапевтические отклики побуждают клиента сдвигаться между дейктическими фреймами, тактировать своё эмоциональное переживание и выращивать более адаптивную, интегрированную концепцию себя. По ходу взаимодействия клиент движется от Я-ЗДЕСЬ-СЕЙЧАС к Я-ТАМ-ТОГДА, представляя практическое применение нового поведения за пределами сессии.

Разворачивается это так:

В начале взаимодействия терапевт строит мост между поведением клиента в сессии и его повседневным опытом — Out-to-In Parallel. Для этого терапевт переходит от Я-ЗДЕСЬ-СЕЙЧАС к ТЫ-ТАМ-ТОГДА, проводя параллель между текущей реляционной динамикой клиента и его паттернами вне терапии. После того как параллель установлена, терапевт открытыми вопросами сдвигает клиента от Я-ЗДЕСЬ-СЕЙЧАС к Я-ТАМ-ТОГДА, побуждая к рефлексии о согласованности его поведения в разных контекстах. Установление рамки координации между Я-ЗДЕСЬ-СЕЙЧАС и Я-ТАМ-ТОГДА помогает клиенту увидеть общий эффект своего поведения в обеих обстановках — и понять, как прошлый опыт формирует нынешние реакции.

Оказавшись в этом общем пространстве опыта, терапевт вызывает КРП2 (Правило 2), сдвигаясь от Я-ЗДЕСЬ-СЕЙЧАС к ТЫ-ТАМ-ТОГДА, чтобы ввести и подкрепить альтернативное межличностное поведение (Правило 3). Тут возможны два исхода. Если клиент удерживается в КРП1 — он остаётся «застрявшим» в рамке Я-ТАМ-ТОГДА, воспроизводя паттерны, доминирующие в его внешних отношениях; терапевт тогда возвращает его в Я-ЗДЕСЬ-СЕЙЧАС, подкрепляя эмоциональную уязвимость и перспектив-тэйкинг (тот же переход Я-ЗДЕСЬ-СЕЙЧАС → ТЫ-ТАМ-ТОГДА, но теперь с валидацией эмоций клиента наряду с побуждением к изменению).

Если клиенту удаётся КРП2 — терапевт даёт контингентное подкрепление, часто через собственное эмоциональное раскрытие и подтверждение (Правило 3). Это запускает двунаправленный сдвиг: клиент должен двигаться между Я-ЗДЕСЬ-СЕЙЧАС и ТЫ-ЗДЕСЬ-СЕЙЧАС, замечая, как его поведение влияет на терапевта, и одновременно переживая валидацию. Моделируя этот сдвиг, терапевт помогает клиенту лучше осознать своё эмоциональное состояние, укрепляя перспектив-тэйкинг и межличностную чувствительность.

Подкрепление КРП2 внутри сессии (реализация Правила 3) повышает вероятность повторения этого поведения, укрепляя реляционную гибкость. По мере того как клиент выдаёт всё новые КРП2, терапевт удерживает цикл подкрепления и дейктических сдвигов, обеспечивая перенос этих паттернов в разные социальные контексты. Через повторные успешные циклы (multiple exemplar training — обучение на множестве примеров) клиенты нарабатывают репертуар селфинга, продвигающий более адаптивное межличностное поведение и аффективную регуляцию.

В конце сессии терапевт организует саморефлексию — просит клиента сравнить эмоциональное состояние до и после взаимодействия. Вербальными подсказками терапевт вызывает реляционную сеть клиента: тот должен сдвинуться от Я-ЗДЕСЬ-СЕЙЧАС и Я-ТАМ-ТОГДА, чтобы сопоставить прошлое и настоящее эмоциональные состояния — это оттачивает способность клиента тактировать эмоциональные сдвиги, закрепляя эффект поведенческого изменения.

После этого терапевт помогает генерализовать опыт на внешние отношения клиента — начиная с функционального обзора антецедентов, поведения и последствий (закрепляя контекстуальную осознанность реляционных паттернов), затем ещё раз проводя сдвиг Я-ЗДЕСЬ-СЕЙЧАС → Я-ТАМ-ТОГДА, чтобы клиент представил применение КРП2 вне терапии. Это становится основой для домашних заданий — практики нового поведения в реальной социальной среде клиента.

Итог: logical FAP interaction в такой дейктической прочтении — структурированный опытный процесс, взращивающий перспектив-тэйкинг, эмоциональную открытость и поведенческую гибкость. Различая сходство сессионного и внесессионного опыта, клиенты учатся точно тактировать общее эмоциональное содержание, укрепляя осознанность собственных процессов селфинга. Переходя от привычного социального поведения к новым стратегиям, они оттачивают способность оценивать эффект своих действий на других. Повторяющиеся ФАП-взаимодействия таким образом развивают более гибкий, адаптивный репертуар селфинга, укрепляя психологическую устойчивость через дейктическое переформатирование и успешное тактирование эмоциональных сдвигов в разных контекстах.

Кейс-виньетка: Марк

Случай деидентифицирован с согласия клиента. Тема — эмоциональное выражение, реактивность, перспектив-тэйкинг — знакома ФАП-терапевтам и представлена в литературе (Ferro Garcia, 2012; Maitland et al., 2017). Виньетка не претендует на новизну самой клинической картины — она расширяет типичное предъявление через RFT-ориентированный анализ. Важен и механизм изменения (Kazdin, 2007): в этой виньетке изменение происходит через вербальное взаимодействие, которое учит новому поведению селфинга; это поведение подкрепляется внутри вербального взаимодействия сессии и репетируется в общей среде клиента.

Марк Робин, 38 лет, цисгендерный гетеросексуальный белый мужчина, обратился из-за нестабильности в социальных, романтических и рабочих отношениях. До терапии он с трудом удерживался на работе — конфликтовал с руководителями, тяжело принимал обратную связь, чувствовал себя «недооценённым» при продвижении. В личных отношениях ставил себя выше других, друзья и партнёры обвиняли его в эмоциональной нечуткости.

Терапевтические отношения складывались по тому же сценарию: несколько коротких, взрывных попыток терапии. Начиналось гладко, но Марк был крайне чувствителен к интерпретациям и обратной связи терапевта. Когда терапевт предлагал альтернативный взгляд или пытался оспорить трактовку Марком какого-то события, тот становился защищающимся и раздражённым. Со временем это перерастало в обиду — пропущенные сессии, вспышки, преждевременное завершение терапии.

Помимо трудностей с отношениями и работой, у Марка были недоразвиты навыки селфинга: он с трудом называл свои эмоциональные состояния, слабо понимал чужую точку зрения, верил, что «люди просто завидуют моему успеху». Его «Я» находилось под публичным контролем — зависело от внешнего подкрепления через похвалу и профессиональный успех (Kanter et al., 2001).

Среда развития Марка не давала достаточно подкрепления для устойчивого «Я»: родители мало внимания уделяли его эмоциональному состоянию, хвалили только за академические достижения. Когда Марк сказал матери, что чувствует себя одиноким и изолированным в школе, она ответила, что другие мальчики «просто завидуют ему». Его чувства редко валидировались; внимание он получал в основном тогда, когда злился и спорил. Мало было и возможностей развить перспектив-тэйкинг: когда Марк дрался с другими мальчиками, родители игнорировали проблему и хвалили его за то, что «постоял за себя» — независимо от того, кто начал конфликт. В результате Марк с трудом понимал чужие эмоции и то, как его поведение влияет на окружающих; в целом этот опыт подавил его способность к перспектив-тэйкингу, независимой от внешней похвалы концептуализации себя и признанию своей роли в межличностных конфликтах.

Ход терапии. Ранние сессии ушли на подробный разбор поведения, поддерживающего трудные реляционные паттерны Марка. Через обсуждение и наблюдение выявились два КРП1. Во-первых, Марк становился защищающимся и раздражённым, когда терапевт предлагал точку зрения, отличную от его собственной: рассказывая о конфликте на работе, он говорил, что «просто хотел поддержки», и не был заинтересован в обратной связи, которая могла бы предотвратить такой конфликт в будущем; при альтернативной точке зрения он заявлял, что терапевт «даже не пытается его понять», несмотря на попытки терапевта валидировать опыт Марка. Порой Марк становился оскорбительным и пренебрежительным к терапевту — «терапия всё равно не работает», «что за человек вообще хочет заниматься этим по работе». Во-вторых, Марк не умел распознавать, как его поведение влияет на других — в том числе в терапевтической паре: раздражаясь на близких или защищаясь в сессии, он не понимал, почему это может ранить, ведь «он же всё равно был прав». Были намечены два альтернативных КРП2: рассматривать другие точки зрения и пытаться распознать эмоциональный опыт других людей.

Ранняя фаза терапии была нацелена на сильное сопротивление Марка чужим точкам зрения. Первые комментарии просто обращали внимание Марка на этот паттерн — его тенденцию сильно реагировать на альтернативные взгляды. После того как поведение было названо, out-to-in parallel побудил Марка сдвинуться из рамки Я-ЗДЕСЬ-СЕЙЧАС в рамку Я-ТАМ-ТОГДА, чтобы исследовать, как эти паттерны могут поддерживать межличностные трудности.

Терапевт: Я заметил, что когда я задумался, как ваш коллега мог бы отнестись к вашим словам, вы довольно сильно разозлились на меня? Марк: Конечно разозлился! Вы же мой терапевт, вы должны быть на моей стороне, а вы не хотите меня понять. Терапевт: Мне интересно, возникает ли это чувство с кем-то ещё в вашей повседневной жизни? Вам когда-нибудь бывает обидно и непонятно, когда люди пытаются поделиться своим взглядом?

Эта параллель установила рамку координации, сопоставив чувство непонятости и предательства, возникающее в сессии, с паттернами, актуальными для конфликтов Марка вовне. Это побудило его сместить перспективу и опознать общий аффект в обеих ситуациях, тренируя одновременно дейктический фрейминг и тактинг. Кроме того, это подтолкнуло его исследовать мотивы своего сопротивления чужим точкам зрения — включая чувства несправедливого обращения и предательства.

Терапевт: Мне интересно, какие чувства возникают, когда другие люди делятся своим мнением или дают вам конструктивную обратную связь? Марк: Такое чувство, что они пытаются меня задавить! Как будто я и мои мысли не имеют значения. Терапевт: Эти чувства похожи на то, что вы чувствуете прямо сейчас? Марк: Наверное. Когда вы спросили про Джима (коллегу), было ощущение, что вам всё равно на меня и на мою сторону истории.

С ясно опознанными эмоциями Марка внимание переключилось на вызов нового поведенческого отклика: способности Марка распознавать эмоциональные состояния других через параллели с собственным эмоциональным состоянием. Это делается через сдвиг фреймов от Я-ЗДЕСЬ-СЕЙЧАС к ТЫ-ТАМ-ТОГДА, с последующим побуждением Марка тактировать сходство между своим эмоциональным состоянием и состоянием коллеги. Учитывая ограниченную способность Марка понимать чужие эмоции и высокую чувствительность к межличностному отвержению, такое поведение требовало достаточного подкрепления.

Терапевт: Я ценю вашу открытость — то, что вы поделились, каково вам было, когда я задумался об опыте вашего коллеги. Мне от этого ближе к вам, я лучше понимаю ваш опыт. Мне интересно, готовы ли вы, несмотря на дискомфорт, сделать то же самое для вашего коллеги? Представьте, каково бы вам было на его месте, если бы он накричал на вас на работе. Марк: Ну конечно я был бы расстроен, я был бы в ярости, я бы, может, даже не смог вернуться. Терапевт: Какие ещё чувства возникают, когда вы представляете его перспективу? Марк: Наверное, мне было бы неловко… стыдно. Терапевт: Вы когда-нибудь чувствуете так на работе? Марк: Когда мне говорят, что я сделал что-то не так, мне очень неловко. Наверное, я заставил его чувствовать то же самое — то же, что чувствую я.

Здесь Марк последовательно провёл дейктический сдвиг фрейма и тактинг, чтобы по-настоящему понять эмоции коллеги, а затем перенёс это понимание обратно на собственный опыт и общий для обоих аффект. Этот процесс можно использовать, чтобы помочь Марку осознавать эмоции других людей и влияние собственных действий. В конце сессии процесс был подытожен, и рамка различения помогла Марку разграничить свои чувства до и после взаимодействия — снова через сдвиг между Я-ЗДЕСЬ-СЕЙЧАС и Я-ТАМ-ТОГДА, чтобы различить неспособность понять чувства коллеги до рефлексии и опыт инсайта и сострадания после неё. После этого упражнения был выстроен In to Out Parallel — конкретная возможность для Марка применить новое поведение вне сессии.

Терапевт: Я хочу разобрать, что произошло между нами сегодня. Сначала вы разозлились на меня и почувствовали себя оскорблённым, когда я задумался о чувствах вашего коллеги. Потом вы представили, каково бы вам было на его месте, и использовали это понимание, чтобы понять его опыт. Если сравнить себя сейчас с собой в начале сессии — вы чувствуете разницу? Марк: Наверное да. Сначала я был взбешён и чувствовал себя проигнорированным, будто вам всё равно, что я чувствую. Но когда я подумал о том, как мне бывает, когда меня критикуют, я понял, что коллега мог чувствовать то же самое. Терапевт: Мне интересно, готовы ли вы попробовать тот же эксперимент на работе — поставить себя на место другого человека, когда вам дают обратную связь. Марк: Рискованно, но я могу попробовать.

Заключение и клиническое применение

ФАП даёт гибкую, настраиваемую систему интервенций для проблем «Я» и репертуара селфинга. Поскольку logical FAP interaction непредписателен по своей природе, у подхода достаточно гибкости, чтобы подстраиваться под идиосинкратическую природу «Я» и связанного поведения. Кейс выше — лишь один пример того, как ФАП может усиливать самоосознанность, восприятие эмоций, интероцепцию, тактинг и дейктический фрейминг. Сама идея использовать ФАП для работы с «Я» не нова — статья даёт рамку, которая делает этот знакомый процесс доступнее для более широкого круга терапевтов через лингвистическую симметрию с RFT.

Перевод RFT-концепций для дополнения анализа ФАП-взаимодействия несёт пользу для будущего развития процесс-ориентированных интервенций (Process Based Interventions). Общая теоретическая почва с другими RFT-подходами (как АКТ) продвигает как теоретическое развитие этих подходов, так и интеграцию интервенций ФАП и АКТ. Единый язык внутри контекстуальных поведенческих терапий облегчает дальнейшее развитие подхода и не даёт лингвистической несогласованности тормозить прогресс. При этом статья прямо оговаривает: это не сама интеграция ФАП и АКТ, а инструмент, который должен эту интеграцию облегчить в будущем.

Теоретическая база статьи открывает и возможности для исследовательского развития ФАП: концепции, изложенные здесь и укоренённые в клинических наблюдениях, выиграли бы от эмпирической проверки — например, как именно ФАП влияет на эмоциональную обработку, интероцептивную осознанность, и как переживание «Я» может кристаллизоваться через связь с этой интервенцией. Модель также подчёркивает, что ФАП может помогать при более широком круге проблем: при устойчивой эффективности для тревожных и депрессивных состояний, потенциал влиять на дефициты общения и проблемы «Я» указывает на пользу и для других состояний (López-Pinar et al., 2024) — особенно там, где проблемы «Я» вторичны по отношению к симптомам, но играют центральную роль. Наконец, эмпирическая проверка этой аналитической интеграции в клинических и экспериментальных условиях прояснит её полезность для укрепления репертуаров селфинга.

Дифференциальное подкрепление

2026-08-17T16:10:36.735Z

Конспект главы 22 «Differential Reinforcement» из Cooper, Heron & Heward, «Applied Behavior Analysis», 2nd ed. (2007)

Общая идея

Дифференциальное подкрепление — это семейство процедур для снижения проблемного поведения. В отличие от угасания и наказания, оно опирается не на лишение, а на подкрепление.

Подкрепление — это когда после поведения происходит что-то приятное для человека, и от этого поведение начинает случаться чаще. Угасание — это когда подкрепление, которое раньше поддерживало поведение, просто перестают давать, и поведение со временем сходит на нет само. Наказание — когда после поведения происходит что-то неприятное или у человека что-то отбирают, чтобы поведение стало реже.

У угасания и наказания есть известные побочные эффекты: вспышки эмоций, временный всплеск частоты поведения, агрессия, избегание, ответная агрессия. Кроме того, они сами по себе не учат ничему новому: человек теряет доступ к прежнему подкреплению, но не получает взамен способа получать его иначе.

Дифференциальное подкрепление решает обе проблемы сразу. Процедура всегда состоит из двух частей:

подкрепляем либо поведение, отличное от проблемного, либо само проблемное поведение — но только если оно стало реже;
удерживаем подкрепление от проблемного поведения, насколько это возможно.

По сути это тоже угасание, но встроенное в подкрепление чего-то другого — поэтому не нужны долгие таймауты, лишение привычных подкреплений или неприятные стимулы. Это делает дифференциальное подкрепление одной из самых мягких процедур снижения поведения.

Есть четыре основных варианта:

DRI (differential reinforcement of incompatible behavior) — подкрепление несовместимого поведения;
DRA (differential reinforcement of alternative behavior) — подкрепление альтернативного поведения;
DRO (differential reinforcement of other behavior) — подкрепление «другого» поведения (то есть любого, кроме проблемного);
DRL (differential reinforcement of low rates) — подкрепление низкой частоты (когда поведение не убираем совсем, а просто делаем реже).

DRI и DRA

DRI — подкрепление несовместимого поведения

При DRI мы подкрепляем поведение, которое физически не может происходить одновременно с проблемным, а подкрепление проблемного поведения при этом удерживаем. Например, сидеть на месте и вставать с места нельзя одновременно — это взаимоисключающие действия.

Пример: Dixon, Benedict и Larson (2001) работали с Фернандо, 25-летним мужчиной с умственной отсталостью и психотическим расстройством. У него были частые неуместные высказывания: не по контексту, сексуализированные, нелогичные, «психотические» фразы.

Функциональный анализ — процедура, которая экспериментально проверяет, что именно в окружении поддерживает поведение. У Фернандо он показал, что неуместные высказывания поддерживались вниманием окружающих.

Исследователи начали игнорировать неуместные высказывания и, наоборот, уделять 10 секунд заинтересованного внимания уместным. В результате неуместная речь стала реже, а уместная — чаще.

DRA — подкрепление альтернативного поведения

DRA — похожая процедура, но здесь альтернативное поведение не обязано быть физически несовместимым с проблемным. Достаточно, чтобы оно занимало то же время и приводило к желательному результату. Например: два ученика постоянно спорят друг с другом. Учитель даёт им совместный проект. Формально они всё ещё могут спорить и во время работы над проектом — несовместимости нет, но на практике спорят меньше.

Граница между DRI и DRA часто размыта, и это предмет споров среди специалистов. Если выбранное «альтернативное» поведение физически не может происходить одновременно с проблемным — по сути это DRI, даже если исследователи назвали его DRA.

Есть и отдельный вариант: когда подкреплением служит не что-то приятное, а возможность избежать задания. Это называют негативным подкреплением альтернативного/несовместимого поведения (DNRA/DNRI).

Негативное подкрепление — это подкрепление через устранение или избегание чего-то неприятного, а не через получение чего-то приятного.

Например, участникам разрешали на 30 секунд отойти от задания — но только если вместо проблемного поведения они использовали альтернативную реакцию: показывали карточку «перерыв» или говорили «нет» (Lalli, Casey & Kates, 1995).

DRO — подкрепление «другого» поведения

При DRO подкрепление даётся всякий раз, когда проблемное поведение не происходит — либо в течение какого-то времени, либо в конкретный момент. Как писал Рейнольдс (1961), это «подкрепление за то, что не отреагировал». Поэтому DRO иногда называют подкреплением нулевой частоты или тренировкой пропуска.

DRO задаётся двумя параметрами:

что именно проверяем — отсутствие проблемного поведения на протяжении всего интервала (интервальный DRO) или только в конкретный момент (моментальный DRO);
график — фиксированный или переменный (то есть интервалы одинаковой длины или каждый раз разной).

Отсюда четыре базовых варианта: FI-DRO (фиксированный интервал), VI-DRO (переменный интервал), FM-DRO (фиксированный момент), VM-DRO (переменный момент).

FI-DRO (DRO с фиксированным интервалом). Практик задаёт интервал. Если за интервал проблемное поведение не произошло — в конце даётся подкрепление. Если произошло — таймер сбрасывается, и начинается новый интервал. Пример: Cowdery, Iwata и Pace (1990) работали с Джерри, 9-летним мальчиком, который так часто и сильно расчёсывал кожу, что у него были открытые раны по всему телу. Сначала похвала и жетон давались за каждый 2-минутный интервал без расчёсывания. Если Джерри расчёсывал кожу — экспериментатор заходил в комнату и говорил, что подкрепление не заработано. Самоповреждающее поведение сразу упало почти до нуля и оставалось низким, пока интервал постепенно увеличивали — с 2 до 4 минут и дальше.

VI-DRO (DRO с переменным интервалом). Здесь подкрепление даётся за отсутствие поведения в течение интервалов разной, непредсказуемой длины — но в среднем определённой (например, в среднем 10 секунд). Пример: Chiang, Iwata и Dorsey (1979) снижали неуместное поведение 10-летнего мальчика во время поездок на школьном автобусе. Водитель делил маршрут на участки по ориентирам (знаки, светофоры) и добавлял очко на счётчике за каждый участок без деструктивного поведения. Накопленные очки обменивались на привилегии и лакомства.

Моментальные варианты (FM-DRO — с фиксированным моментом, VM-DRO — с переменным моментом). Логика та же, но подкрепление зависит только от того, что происходит в момент окончания интервала, — а не от всего интервала целиком. Пример: Lindberg, Iwata, Kahng и DeLeon (1999) применили VM-DRO (DRO с переменным моментом) к Бриджет, 50-летней женщине с тяжёлыми нарушениями развития, которая билась и ударяла себя по голове. Это поведение поддерживалось вниманием окружающих. При интервале в 15 секунд самоповреждение резко упало почти до нуля. Дальше интервал постепенно растягивали — вплоть до 300 секунд.

Отдельный интересный случай — Progar и коллеги (2001): для 14-летнего Милти с аутизмом использовали сдвоенное условие. Подкрепление (лакомство) выдавалось, только если одновременно выполнялись два требования: три завершённых компонента задания и переменный интервал в 148 секунд без агрессии. Любая агрессия сбрасывала оба условия.

DRL — подкрепление низких частот

DRO подкрепляет полное отсутствие поведения. DRL устроен иначе: здесь подкрепляется само проблемное поведение, но только если оно происходит достаточно редко. Цель — не убрать поведение целиком, а снизить его частоту до приемлемого уровня. Проблема не в форме поведения, а в том, что оно происходит слишком часто. Например, поднимать руку с вопросом — это нормально, но становится проблемой, если происходит без остановки.

Deitz (1977) выделил три варианта DRL: DRL всей сессии, интервальный DRL и DRL с разнесением реакций.

DRL всей сессии. Подкрепление даётся в конце занятия — если за всё время число случаев проблемного поведения не превысило заданный лимит. Пример: Deitz и Repp (1973) снижали выкрики 11-летнего мальчика с нарушениями развития. В базовой линии он в среднем выкрикивал 5,7 раза за 50-минутный урок. Ввели правило: не больше 3 выкриков за урок — тогда в конце дня 5 минут игры. Частота выкриков упала в среднем до 0,93 за урок.

Интервальный DRL. Сессия делится на равные интервалы. Подкрепление даётся в конце каждого интервала — если число случаев поведения за него не превысило лимит. Если лимит превышен, интервал сразу же сбрасывается и начинается заново. Пример: Deitz и коллеги (1978) работали с 7-летним ребёнком с трудностями в обучении. Лист был разбит на 15 блоков по 2 минуты. За интервал с 0–1 случаем нарушения (бег, толчки, удары, бросание предметов) ставили звёздочку, и она давала минуту на площадке с учителем. При втором нарушении за интервал он немедленно начинался заново.

DRL с разнесением реакций. Подкрепление следует за самой реакцией — но только если она отстоит от предыдущей на нужный промежуток времени. Чем длиннее требуемая пауза, тем реже в итоге происходит поведение. Пример: Favell, McGimsey и Jones (1980) снижали слишком быстрое поедание пищи у людей с тяжёлыми нарушениями развития. Сначала подкрепление следовало за короткими паузами между укусами, затем требуемая пауза постепенно удлинялась. Частота еды снизилась с 10–12 укусов за 30 секунд до 3–4. Другой пример: Singh, Dawson и Manning (1981) снижали стереотипные движения у трёх девочек-подростков. Сначала требовали паузу минимум 12 секунд между движениями, затем постепенно увеличивали требование — до 30, 60 и 180 секунд. Стереотипии стали реже, а заодно выросло и уместное поведение: улыбки, разговор, игра.

Интервальный DRL и DRL с разнесением реакций требуют постоянного наблюдения и точного отсчёта времени. Без помощника их сложно применять в группе — они лучше подходят для индивидуальной работы.

Кратко

DRI/DRA снижают проблемное поведение, одновременно укрепляя несовместимое или альтернативное. Это самая мягкая и «обучающая» из процедур, но требует тщательного подбора и поведения, и подкрепления.
DRO подкрепляет любое поведение, кроме проблемного, — за интервал или момент времени. Гибкий вариант для случаев, когда у человека мало уместных альтернатив, но есть риск случайно подкрепить что-то другое нежелательное.
DRL подходит, когда проблема не в самом поведении, а в его частоте. Работает медленно и мягко — не годится для опасного поведения или когда нужен быстрый результат.
Общие принципы для всех четырёх процедур: подбирать подкрепление, которое реально работает для конкретного человека; начинать с частого/непрерывного подкрепления и затем постепенно его «утоньшать»; максимально последовательно удерживать подкрепление от проблемного поведения; при необходимости — сочетать с другими процедурами снижения поведения.

"Селф и осознанность"

2026-05-09T22:38:30.734Z

Перевод главы из книги A Guide to Functional Analytic Psychotherapy.

Обсуждение под постом: https://t.me/effect_size/379

Я мыслю, значит, я существую. - Рене Декарт

Заявление Декарта породило бесчисленное количество философских тезисов, книг и научных работа. В данном контексте [книги про функционально-аналитической терапии] нас интересует психологический уровень анализа, и, если быть более конкретным, функциональный анализ. С функциональной точки зрения на основе заявления Декарта можно сделать несколько предположений. Во-первых, похоже, что он знал, кем он был, и что его опыт “Я” — того, кто думал — был стабильным. Декарт едва ли стал обращаться за терапией с целью “понять, кто я такой” или с жалобами, что он чувствует себя как хамелеон, который меняет свою личность в зависимости от обстоятельств, в которых он себя обнаруживает.

Заявление Декарта также подразумевает, что он способен к само-наблюдению и осознаёт свой приватный опыт мышления как активность или процесс, различный с содержанием самих мыслей. Это означает, что он способен сделать шаг в сторону от и наблюдать за своим опытом. Этот акт безоценочного осознания процесса мышления подпадает под определение майндфулнес, стратегию работы с психологическими проблемами с растущей популярностью (Linehan, 1993; Hayes, Follette, & Linehan, 2004), и играет важную роль в большом проценте ФАП-кейсов.

Цель этой главы — предоставить поведенческое описание концепций селф и майндфулнес, объяснить, как недостаток ощущения себя [lack of sense of self] может препятствовать осознанности, и предоставить рекомендации по модификации терапевтических интервенций, которые направлены на селф и майндфулнес в ФАП.

Поведенческий взгляд на Self

Давайте начнём с простого упражнения из двух частей. Выполните первую часть прямо сейчас — посмотрите на свою руку в течении пяти секунд. Теперь выполните шаг 2 — снова посмотрите на свою руку ещё несколько секунд, но на этот раз, глядя на неё, постарайтесь осознавать, что вы смотрите на неё. Если это упражнение сработало, то каждый из двух шагов включал в себя две формы осознанности. Во время первого шага вы просто смотрели на свою руку — замечая саму руку. Вы могли заметить те или иные особенности и задаться вопросом, что же мы хотели, чтобы вы увидели. К такой осознанности, подразумевающей простую способность выделять, способны все живые существа, обладающие и не обладающие речью. Второй шаг, однако, включает в себя дополнительный вид осознанности. Вы не только видели свою руку, но вы также видели, что вы видели свою руку. Другими словами, вы осознавали вот это “вы” как “что-то”, или “кого-то”, кто смотрел, замечал и уделял внимание. Опыт вот этого “вы”, которое наблюдает, обычно называется людьми и социальными учёными “self”. Дейкман (Deikman, 1999) определяет self как “я” с непрерывной осознанностью, не меняющающейся и не обладающей собственными характеристиками, нечто центральное, что свидетельствует всем событиям, внешним и внутренним.

Переживание Self

В этой главе термины “сознание”, “само-осознавание” и “само-наблюдение” используются как взаимозамещающие и отсылают ко второму типу осознанности, описанному в приведённом выше упражнении. Скиннер утверждал, что “...человек становится по-другому сознательным, когда вербальное сообщество создаёт контингенции [условия, при которых определённое поведение приводит к определённым последствиям - прим. пер.], в которых он не только видит объект, но и “видит”, что видит его. В этом смысле сознание является социальным продуктом” (Skinner, 1974, p. 220).

Таким образом Скиннер делает акцент на том, что чтобы научиться видеть, что мы видим, требуется конкретная социальная история. До тех пор, пока эта история является нормативной в нашей культуре, мы можем ожидать сходств в описании “нормального” или “идеального” селф. Однако такое self развивается не у всех. Несмотря на сходства, ощущение self является продуктом научения, и потому зависит от превратностей истории научения. И потому опыт переживания self будет значимо разниться от одного человека к другому. Мы концептуализируем континуум опыта, располагая на одном конце идеальный опыт континуальности и последовательности и последовательности в self, “чего-то центрального”, соответствующего определениям и опыту Декарта и Дейкмана. На другой стороне континуума — пустое и нестабильное ощущение self, соответствующее опыту клиентов, которые сообщают о том, что не знают, кто они, или сообщают о множественном self.

Наш поведенческий взгляд таков: опыт self состоит из “чего-то центрального”, которое испытывается, и процесса осознавания или ощущения этого “чего-то центрального”. Таким образом, функциональный анализ переживания self фокусируется на дискриминативном стимуле (Sd), который человек осознаёт и идентифицирует как это “что-то центральное”. Такой фокус на селф как на объекте соответствует тому, как об этом говорят клиенты и конвенциональная селф-психология. Наша задача, таким образом, состоит в том, чтобы идентифицировать испытываемую вещь, которая является этим Self. Этот анализ происходит под влиянием идей Скиннера о self (1954, 1957) и функционального анализа вербального поведения называния стимулов (таких, как мяч, машина), известный как тактинг ((Skinner, 1957; Barnes-Holmes, Barnes-Holmes, & Cullinan, 2000). Этот подход дополняется анализом современного инноватора, поведенческого аналитика Стивена Хэйза и его коллег. (Heyes & Gregg, 2000; Hayes & Wilson, 1993).

Хотя мы фокусируемся на self как на переживаемом или воспринимаемом объекте, мы не наделяем его качествами агентности (которыми, например, в психоанализе обладают Ид, Эго и Суперэго), чтобы впоследствии объяснять через них проблемы с self. Вместо этого мы пытаемся понять self с функциональной точки зрения, подробно описывая природу межличностных сред, которые влияют на то, как self развивается, и на условия, при выполнении которых формируются “нормальный” и проблемный опыт переживания self.

Пользуясь обыденным языком, представьте, что мы пытаемся понять, каково это — когда человеку испытывает жару. Мы могли бы поместить человека в комнату с контролируемой температурой, менять её, записывать температуру тела, и обнаружить температуру, необходимую для того, чтобы человек сообщил о том, что ему жарко. Это сообщение было бы тактом, ответом, контролируемым специфическим дискриминируемым стимулом переживания высокой температуры. Наше понимание, однако, дополнилось бы, если бы мы знали больше о предыдущем опыте (истории) с жарким и холодным окружением. Если он вырос в пустыне, для сообщения им о том, что ему жарко, может потребоваться значимое повышение температуры в помещении — более значимое, чем для человека, выросшего на Аляске. Чем больше нам известно об исторических и контекстуальных переменных, которые приводят к сообщению о том, что человек говорит, что ему жарко, тем больше мы можем сказать, что “понимаем” его опыт. Такой подход к пониманию опыта человек близко связан с пониманием стимулов (то есть вещи), которые вызывают вербальное сообщение, и мы можем предполагать, что те же факторы, что вляют на приватный опыт, также влияют на вербальное сообщение об этом опыте.

Наш подход к пониманию переживания опыта self является аналогичным опыту переживания опыта жары, описанному выше. Так же, как мы бы объяснили, что нам жарко, идентифицировав стимул и историю ответа “жара”, мы объясняем опыт self, описывая стимул и историю, которая соотносится со словами, используемы для идентификации self. Эти слова включают в себя “я”, “меня”, “ребёнок”, или имя собственное ребёнка, например “Дэйви” или “Дотти”, если оно используется для того, чтобы говорить о себе, или слово “ты”, которое маленькие дети зачастую по ошибке используют, чтобы обозначать себя. Мы утверждаем, что все эти термины относятся к одному и тому же классу эквивалентности [выполняю одну и ту же функцию — прим. пер.]. С целью иллюстрации в дальнейшем обсуждение будет использоваться общее “я”, чтобы представлять этот класс. Таким образом, анализ “Я” может рассматриваться как анализ других вербальных ответов, связанных с self. Понимание именно самого “я”, по всей видимости, предоставляет доступ к широкому спектру переживаний self.

Развитие переживания Я

Учась говорить, дети, по сути, учатся осуществлять тактинк, или, другими словами, произносить звуки или слова, которые пробуждаются конкретными дискриминирующими стимулами (Sd). Этот процесс начинается с выучивания значений отдельных высказываний (в ФАП — “функциональных юнитов”). Для примера представьте ребёнка, который выучивает слово “яблоко”. Родитель показывает своему ребёнку яблоко и затем подталкивает его к произнесению слова “яблоко”. Для родителя, как для наблюдателя, является очевидным объект, который обозначается термином “яблоко” и на который предполагается что ребёнок обратит внимание. Но ребёнок, ещё не умеющий говорить, изначально оказывается в довольно непонятной ситуации. Перед ним бесчисленное множество дискриминативных стимулов, которые по ошибке могут оказаться связаны со словом “яблоко”. Для ребёнка эта ситуация — это мешанина из стимулов, в которой куча нерелевантных внешних стимулов присутствует единовременно с тем, как родитель просит его сказать “яблоко”. И как будто этого мало, в этом же моменте для ребёнка также доступно множество приватных стимулов, таких как телесные ощущения, связанные с нервной и гормональной активностью. И тем не менее ребёнку удаётся научиться из всей этой мешанины публично наблюдаемых стимулов вычленять яблоко в качестве стимула, который вызывает произнесение слова “яблоко”. Конечно, чтобы это произошло, родители (“вербальное сообщество ребёнка”) должно быть последовательным и использовать контингентное подкрепление, чтобы сделать так, чтобы “яблоко” применялось когда яблоко присутствует, и не воспринималось как уместный ответ на другие стимулы (на маму, папу, телесные реакции или другие объекты в окружающей среде). Ребёнок научается говорить “яблоко”, потому яблоко было единственным стимулом, который устойчиво присутствовал каждый раз, когда произнесение слова “яблоко” подкреплялось. Исследователи вербального поведения предполагают, что на этой стадии развития ребёнок выучивает поведение двунаправленного вербального соотношения [bidirectional verbal relating], например слово “яблоко” приравнивается к яблоку как объекту, и наоборот (Lipkens, Hayes, & Hayes, 1993).

Лингвисты и психологи, занимающиеся проблемами развития, называют период жизни от примерно шести месяцев до двух лет периодом “речи одного слова” (Cooley, 1908; Dore, 1985; Fraiberg, 1977; Peters, 1983). На этой стадии развития ребёнок пользуется даже фразами из нескольких слов, такими как “мама иди сюда” и “сок кончился” как единичные функциональные юниты, и не различает в них отдельные слова. Для примера, представьте ситуацию, в которой после того, как ребёнок выучил слово “яблоко”, родитель пытается обучить ребёнка фразе “я вижу яблоко”. В этой ситуации родитель пытается обучить ребёнка повторять свой приватный опыт “видения яблока”. Если родителю это удастся, то фраза “я вижу яблоко” сможет быть использована для сообщений и о физических, и о воображаемых яблоках, и таким образом ребёнок получает способность описывать и осознавать свою приватную активность видения яблока, даже если вокруг нет стимула в виде яблока. Для того, чтобы фраза ребёнка “я вижу яблоко” отражала эту тонкость, родитель должен выполнить непростое условие по обучению ребёнка нахождению этого высказывания под контролем приватной активности видения яблока, видя яблоко, и затем говорить “я вижу яблоко”. Эта задача сложна тем, что родитель не может быть уверен, испытывает ли ребёнок на самом деле релевантный приватный опыт видения. Поэтому родители полагаются на публичные стимулы, включая очевидное ориентирование ребёнка на яблоко — поворот головы, указание на него, расширение глаз и пристальный взгляд в сторону яблока. Публичные стимулы будут в некоторой степени меняться в зависимости от положения яблока, ребёнка, освещения и так далее. В случае успеха, тем не менее, приватные стимулы, ассоциируемые с приватным видением, получают контроль над высказыванием “я вижу яблоко”, посколько это и есть тот стимул, который последовательно присутствует, когда высказывание “я вижу яблоко” подкреплялось.

И хотя мы позволили себе некоторую поэтическую вольность в приведенном выше описании, допустив, что родитель намеренно пытается обучить ребёнка разнице между публичным стимулом “яблоко” и приватным стимулом видения яблока, скорее всего во взаимодействии детей со своими родителями такой концептуализации они не делают. При этом, однако, тот факт, что большинство из нас может сказать, когда мы видим воображаемое яблоко или переживаем приватный визуальный опыт, говорит о том, что у нас в прошлом произошло такое научение. И хотя кто-то может не согласиться с нашим взглядом на этот вопрос, мы не считаем, что люди рождаются со способностью видеть или сообщать о приватных изображениях. Напротив, мы считаем, что мы обладаем этой способностью благодаря тому, что этому нас обучили родители или другие взрослые. Такая же сложность присутствует, когда мы или наши дети обучаются тактировать или идентифицировать приватные события — такие, как чувство голода, грусть, радость или злость.

Кохленберг и Тсай (1991) разработали подробный поведенческий взгляд на три этапа развития языка, приводящие к тому, что такт “я” становится независимым функциональным юнитом. Эти три этапа показаны на схеме 5.1

Схема 5.1 На схеме мы видим три стадии развития вербального поведения, которые приводят в становлянию “Я” как маленького функционального юнита. Схема иллюстрирует, как разные вариации опыта научения в конечном итоге воздействуют на испытываемый опыт self (то самое “я”). Например, жирные буквы и линии обозначают те “Я х”, которые контролируют приватно, а затем считаются с публично контролируемыми ответами (тонкие/серые буквы и линии), приводя к несколько ослабленному ощущению себя.

Как показано на схеме, в ходе первого этапа ребёнок научается более крупным независимым юнитам, которые являются основой для более абстрактных юнитов среднего размера второго этапа. Затем на третьем этапе из юнитов среднего размера второго этапа возникает “я”. В качестве примера на иллюстрации различия в становлении “я” отображены тем, что фразы черным шрифтом отражают степень выраженности приватного контроля, который может быть у человека. То есть фраза “я хочу сок” происходит, когда ребёнок действительно “хочет сок” и испытывает приватные аспекты “хотения сока”. И напротив, фраза “я хочу мороженое” спровоцирована матерью, которой на самом деле принадлежит желание поесть мороженого в этот момент. В совокупного результате на второй стадии “я хочу” лишь отчасти находится под контролем приватной стимуляции, поскольку в некоторой степени находится под контролем представления ребёнка о том, чего хочет мать.

Опыт “я”, возникающий на третьей стадии, можно рассматривать как “перспективу” или “локус” по Хэйзу (1984). Эта перспектива — единственный стимул, который остаётся неизменным во всех утверждениях “я хочу” и “я вижу”, в то время как активность (хотение, видение) и объект (то, что видят или хотят) меняется. Хэйз, Барнс-Холмс и Роше (2001) утверждают, что для того, чтобы переживание селф полноценно сформировалось в качестве перспективы, требуется дополнительное вербальное поведение. В частности, ребёнок обучается различать “я” от “ты”, “здесь” от “там” и “сейчас от тогда”. Селф как перспектива появляется из этого более сложного отношенческого вербального поведения. Например, иногда ребёнок может быть в двух метрах от родителя, а иногда в пятнадцати, но он всегда будет “здесь” и никогда не “там”. Приватный стимул, который всегда “Я, здесь, сейчас” и который включает включает в себя некоторые телесные ощущения, с большой вероятностью будет брать контроль. Таким образом, ответ “я” как юнит со временем попадает под стимульный контроль перспективы (локуса), из которого уже проистекают другие поведения.

Важно понимать, что локус, из которого проистекают поведения — это не тело, хотя он способен наблюдать то, что происходит в теле. На это различие указывают такие высказывания, как “я поранил палец” или “у меня болит живот”. То есть “я” наблюдает тело, но не может быть телом. Однако, поскольку перспектива, из которой эти наблюдения происходят, находится у нас за глазами, “я” переживается нами как находящееся в теле. Активности, находящиеся под приватным контролем — те активности, которые приписывают “я” — переживаются нами как исходящие изнутри. То, что опыт опыт селф континуален во времени (то есть на вашей вечеринке в честь 10-летия он такой же, как у вас сейчас сейчас, даже несмотря на то, что ваше тело абсолютно другое), усиливает историю научения, которая различает чувство селф как нечто отличное от тела, но проистекающее из тела (Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999). В идеале человек приходит к переживанию селф как чего-то относительно неизменного, центрального и непрерывного, и у него появляется чувство внутренней жизни.

Наша теория о том, что селф развивается в результате овладения языком (как и о том, что значение “я” выводится из значения более крупных фраз, в которых включено “я”), не является новой. В 1908 году Кули собирал данные о том, как дети научались использовать “я”, развивая способность к речи. И хотя он не формулировал это в поведенческих терминах, его теория невероятна схожа с нашей. Кули пришел к выводу о том, что в возрасте 26 месяцев такие фразы с “я” как “я не знаю”, “я хочу” и “приходи ко мне” заучиваются как “целиковые” [wholes] (p. 355) — в нашей терминологии, крупные функциональные единицы. Кули пишет, что “Из них она, вероятно, получает “Я” путем вычитания, то есть остаток предложения меняется, но местоимения остаётся неизменно связанным с выражением воли, с отношением самости” (с. 355). В нашей терминологии, “Я” является маленькой функциональной единицей.

Хотя идеальное развитие ведёт к высокой степени контроля приватных стимулов (тех, что происходят в пределах кожи человека) над “я”, более проблематичный сценарий предполагает противоположное — развитие низкого уровня контроля приватных стимулов над “я”. В такой ситуации несколько “я что-то” со второй стадии подпали под публичный контроль (как показано на схеме 5.1). Обычно это происходит из-за того, что родитель или дрогой значимый взрослый непреднамеренно научат ребёнка получать сигнал к “я”-утверждениям под публичным контролем — от людей или ситуаций снаружи себя — а не от приватных событий и ответов, к которым имеет доступ только сам ребёнок.

Рассмотрим для примера девочку по имени Тэмми, которую мама взяла с собой в продуктовый магазин. Тэмми говорит, “я хочу шоколадку”. На это её мама, торопясь поскорее закончить с покупками, отвечает “Нет, не хочешь”. Это утверждение препятствует тому, чтобы приватный опыт “хотения” получил контроль над её ответом “я хочу”. Если это повторяется регулярно в широком спектре обстоятельств, “я хочу” в значительной степени будет попадать под публичный контроль. Например, впоследствии присутствие любого значимого человека, который торопится торопится или выглядит тревожным, может оказывать значительное влияние на “я хочу”-поведение Тэмми. Публичные дискриминативные стимулы станут контролировать, хочет ли она чего-то или нет, и опыт хотения, который в идеале должен контролировать сообщение Тэмми о том, что она чего-то хочет, со временем совсем перестанет контролировать поведение Тэмми. Этот процесс происходит неосознаваемо для Тэмми.

Если будут происходить подобные обесценивания других “я Х” высказываний Тэмми, её проблемы с переживанием чувства Селф могут стать более значимыми. Например, представьте, что на утверждение “я сегодня плохо себя чувствую” встречается ответом “чепуха, с тобой всё в порядке”. Или утверждение “Я хочу кушать” — ответом “Нет, не хочешь, ещё не время обедать!” Подобного рода обмены репликами пронизывают историю людей, который в последствии говорят, что их действия не исходят изнутри, или что они не делают того, что может показаться, что они делают. Если это звучит надуманно, подумайте о том, сколько раз вы были свидетелями таких диалогов: “Хочешь сегодня куда-то сходим?” - “Не знаю, а ты?”, или “Будешь десерт?” - “Не знаю, а ты будешь?”

И хотя приведённые выше высказывания относительно не-патологичны, они иллюстрируют самореферентные поведения, о которых человек говорит (тактирует) как находящиеся под публичным контролем. Проблемы с селф представляют из себя континуум, в зависимости от степени приватного контроля над функциональной единицей “я”. Помните, что в этой ситуации никто не подавляет вербальное сообщение о чувствах или потребностях. В этой главе мы пытаемся идентифицировать лежащие в истории развития антецеденты — осознавшие своих чувств (приватных стимулов) и потребностей (факторы подкрепления), и того, как человек учится замечать их. Также мы просим обратить внимание на то, что это обсуждение не сводится к лицам, которым недостаёт ассертивности — такие люди могут знать, чего хотят, но не склонны высказывать свои пожелания. В отличии от этой ситуации, люди, чьи “я” находятся под публичным контролем на самом деле не знают, чего хотят, что могут делать, что чувствую и так далее — до тех пор, пока не узнают, чего хочет или что разрешает значимый другой. В идеальных обстоятельствах “я” проистекает изнутри, и поэтому в случаях как тот, что описан выше, если больше часть того, что человек называет “я”, находится под контролем других и может быть ими модифицировано, люди часто говорят о внутренней пустоте на том месте, где должно быть селф.

Кантер, Паркер и Кохленберг (2001) разработали опросник для измерения того, насколько селф находится под приватным или публичным контролем (the Experience of Self Scale, или EOSS). Её использовали с двумя выборками — со студентами и со людьми, которым был поставлен диагноз пограничного расстройства личности (ПРЛ). Участники с ПРЛ отметили значительно более высокий уровень публичного контроля над ощущением себя, кроме того, шкала EOSS показала значительную корреляцию с опричниками самооценки и диссоциации — высокий публичный контроль оказался предикативным по отношению к низкой самооценке и высокой степени диссоциации. Эти данные представляют из себя предварительные эмпирические подтверждения для изложенной выше теории.

Кроме этого, общирное количество литературы поддерживает базовые предпосылки поведенческого взгляда на селф, начиная с классических исследований влияния социального воздействия на базовые процессы восприятия Аша (Asch, 1951). Эти ранние исследования показали, что другие люди могут оказывать сильное воздействие на то, как человек сообщает о переживаемых опытах. Кроме того, ранние исследования локуса контроля (Rotten, 1966) показали, что все люди отличаются по степени того, насколько они ощущают своё поведение как контролируемое внутренне (собой) и внешне (другими людьми). Эти социальные теории, однако, не объясняют, как отличается история развития этих людей. Например, почему в экспериментах Аша одни люди оказались подвержены публичному воздействию, а другие нет? Какие переменные в их развитии играют роль в этом различии? Наша теория предлагает объяснение того, как может развиваться этот поведенческий паттерн. Разумеется, процессы, происходящие в реальной жизни, значительно сложнее и нелинейнее, чем в предложенной структуре. Мы осознаём, что предложенная теория является лишь наброском для сложного континуума феноменов (подробнее этот процесс описывается в Kohlenberg and Tsai, 1991, 1995).

Резюмируя, можно сказать, что развитие переживания селф происходит как бы в партнёрстве с развитием языка. В идеальных условиях, ощущение себя становится внутренней, стабильной перспективой под контролем приватных стимулов. Но если поведение человека систематически отмечается наказывающей или обесценивающей средой, то человек как будто чувствует, что его поведение как будто не исходит изнутри. И в какой-то мере это действительно так, если учитывать, что оно всегда или почти всегда определяется тем, что происходит снаружи, из-за того, что поведение человека находится под публичным контролем. Такая история обесценивания, ведущего к публичному контролю над селф — значимый фактор в развитии расстройств селф в нашей культуре.

Майндфулнесс

Мы бы хотели начать рассуждение о том, что означает осознавание в терапевтическом сеттинге, с клинического примера в цитате Гермера (2005) в книге “Осознанность в психотерапии” Germer, Siegel and Fulton’s (2005).

Одна вещь, в которой люди точно уверены, начиная психотерапию — это то, что они хотят чувствовать себя лучше. У них часто есть некоторе идеи о том, как добиться этих целей, хотя терапия не всегда разворачивается в том направлении, в котором они ожидают. Например, молодая женщина с паническим расстройством, назовём её Лин, может позвонить терапевту в надежде избавиться от эмоциональных страданий, связанных с её состоянием. Лин может надеяться на освобождение от своей тревоги, но с ходом терапии она обнаруживает свободу в своей тревоги. Но как это происходит? Прочные терапевтические отношения предают Лин достаточно смелости и безопасности, чтобы более детально исследовать свою панику. Через самонаблюдение Лин начинает осознавать ощущения тревоги в своём теле и мысли, ассоциированные с ними. Она учится справляться с паникой, проговаривая себя через неё. Когда Лин чувствует готовность, она напрямую проживает ощущения тревоги, которые запускают паническую атаку, и проверяет себя в торговом центре или в самолёте. Для этого процесса необходимо, чтобы Лин сначала повернулась лицом к своей тревоге. В каком-то смысле Лин попалась на сострадательную приманку, и после этого произошла подмена.

Некоторых читателей может удивить, что Гермер не упоминает такие терапевтические интервенции, как неподвижное сидение и фокусирование на мысли, мантре или дыхании. Такие техники часто называют медитацией, и они считаются прототипом интервенций осознанности. Но на самом деле, похоже, что Лин получила что-то в духе традиционного КПТ (Когнитивной поведенческой терапии) от паники. Вот несколько обобщений из случая Лин, которые релевантны при обсуждении осознанности:

пациенты могут обращаться за терапией с желанием “избавиться” от негативных чувств и мыслей;
процесс терапии, тем не менее, подразумевает помощь клиенту во входе в контакт и соприсутствие с избиваемыми негативными мыслями и чувствами;
терапевтические отношения предоставляют безопасную среду и помогают клиенту набраться смелости, необходимой для того, чтобы добровольно входить в контакт с ситуациями, которые вызывают эти избиваемые мысли и чувства; и
“оставаться присутствующим” в ситуации, вызывающей трудные переживания и мысли, может происходить под видом выполнения ровно противоположного — терапия презентует клиенту как средство избавления от негативных мыслей и чувств. Терапевт может осознавать или не осознавать это противоречие, и поэтому может непреднамеренно участвовать в так называемой “приманке и подмене”*

* [сленг «bail and switch» описывает ситуацию, в которой сначала человека выгодными условиями мотивируют что-то сделать, например купить товар проявляет замотивированность, активность заменяется менее выгодной, но человек с высокой вероятностью всё равно на неё соглашается. Пример — сначала человеку обещают хороший товар по большой скидке, и когда он приходит в магазин, ему говорят, что этот товар закончился, но есть другие, со схожими характеристиками, но по более высокой цене. — прим. пер.]

Мы считаем, что различные техники приводят к повышению осознанности, способности оставаться в настоящем и повышают результаты терапии. Кроме того, мы считаем, что с этим наблюдением также связана и согласуется идея, что направленные на развитие осознанности интервенции часто происходят естественно в ходе всех типов психотерапии, как преднамеренно, так и нет.

Поведенческий взгляд на осознанность

Наш поведенческий взгляд на осознанность направлен на то, чтобы помочь терапевтам решать, когда и как такие интервенции могут быть полезны. Мы также предложим несколько направленных на повышение у клиента осознанности техник, многие из которых легко совмещать с современную КПТ, как и в другие терапевтические модальности. Пример кейс, приведённый ниже, иллюстрирует, как можно модифицировать КПТ-интервенцию, чтобы усилить естественным образом происходящие моменты осознанности, происходящие в большинстве терапий. И хотя мы избегаем определения осознанности как конкретной интервенции, ниже будет приведена конкретная медитативная практика, основанная на релаксационном ответе Герберта Бенсона (Benson, 1975), а также размышления о том, как она может быть использована в согласии с духом ФАП.

В контексте ФАП осознанность считается поведением. “Бытие осознанным” рассматривается как вид само-осознавания, также играющий роль в развитии селф. Следуя подходу функционального анализа, мы воздерживаемся от топографического описания осознанности и вместо этого исследуем её эффекты и последствия, фокусируясь на тех эффектах, которые релевантны для терапевтического процесса. Мы отдаём себе отчёт в том, что определяя осознанность в терминах терапевтического эффекта, мы исключаем многие широко признаваемые представления и топографические описания, в особенности в таких контекстах, как духовная практика и саморазвитие. Чтобы избежать путаницы, далее мы будем обозначать интересующий нас феномен “терапевтической осознанностью”. Держа в уме эти ограничения, мы начнём с обзора того, как другие определяют осознанность, и затем попытаемся вычленить подразумеваемые в этих определениях функции и эффекты от практики.

Алан Марлатт, один из первых когнитивных бихевиористов обративший внимание на терапевтический потенциал осознанности, (Marlatt & Marques, 1977), исследовал и описывал её клиническое применение. Недавно Виткивитс и Марлатт (2005) определили осознанность как метакогнитивное состояние неосуждающего осознавания, сфокусированное на непосредственном опыте происходящих из момента в момент мыслей, чувств и физических ощущений. В этой концептуализации внимание фокусирвется на дыхании как на платформе для осознанности, и если человек отвлекается, он возвращает своё внимание к дыханию, как только понимает, что осознанность сменилась другими когнитивными событиями.

Джанет Суррей в своём определении осознанности (2005) делает акцент на интерперсональной природе осознанности в отношенческой психотерапии.

Связь, будь то со своим опытом или с другими, никогда не бывает статичной. Это процесс последовательных моментов поворачивания к, отворачивания от, и возвращения. Практика осознанности культивирует осознанность этого момента, в основе которого лежит намерение вновь и вновь возвращаться к соединённости. В практике осознанности объект нашего изучения — наша соединённость со всем, что появляется в поле осознавания. (с. 94)

Затем она описывает процесс с позиции терапевта и подмечает его терапевтические эффекты:

… терапевт из момента в момент остаётся внимательным к его или её собственным ощущениям, чувствам, мыслям и воспоминаниям… Через отношения терапевт предлагает пациенту возможность оставаться эмоционально присутствующим с терапевтом, оставаться с трудными чувствами, пусть и всего лишь “на ещё один момент” — таким образом повышая способность пациента к осознаванию себя-в-соединённости. Эмпатическая сонастроенность терапевта помогает обрисовать правду о настоящем моменте без затопления или стяжения пациента, с принятием. (с. 94-95)

И Марата, и Сюррей описывают майндфулнесс как вид осознанности, обладающий двумя характеристиками: (1) неосуждающий и (2) фокусирующийся на “здесь и сейчас”. Эти элементы находят отражение практически во всех определениях осознанности (Germer, 2005). Мы хотим начать с более подробного раскрытия того, что подразумевается под неосуждением.

Не-осуждение.

Удерживая в фокусе этого анализа релевантность клиническому опыту, “осуждение” в этом контексте определяется как такт оценки, который находится под контролем аверсивного стимула. Например, такт “плохо” подразумевает, что человек вошел в контакт с аверсивным дискриминативным стимулом Sd (например, критикой, направленной на человека). Таким аверсивным стимулом может быть мысль, чувство, действие другого человека, или другие события, происходящие в реальном мире. Ассоциирующийся с этим репертуар ответов, вызываемый аверсивными стимулами, включает избегание, попытку сбежать, напасть, или действия, направленные на контроль или избавление от аверсивных стимулов. Такие такты и ответы часто являются функциональными; подумайте, например, об аверсивным стимуле в виде машины, которая мчится по улице к месту, где вы стоите. Здесь мы, однако, ограничимся анализом ситуаций, которые представляют проблему для клиента. В данном контексте поддержание осознанности и терапевтического не-осуждения полезно тем, что включает в себя отсутствие избрания или других попыток контролировать аверсивный стимул, что также известно как принятие.

Этот подход соответствует с позицией по отношению принятия Хэйза и коллег (1993) в Терапии принятия и ответственности, хотя эти авторы делают акцент на экспериментальном избегании (избегали аверсивных стимулов, которые являются мыслями, чувствами и другими видами приватного опыта). С их точки зрения, принятие включает в себя вхождение в контакт с автоматическими или прямыми стимулирующими функциями опыта без попыток снизить или повлиять на эти функции и без действий на основе их выводимых или вербальных функций (Hayes, 1994). Поведенческий анализ Хэйза и его коллег (Hayes et al. 2001) предоставляет элегантное, эмпирически подтверждённое и понятное объяснение того, как вербальные акты (например, “плохо”) могут становиться функционально аверсивными сами по себе — посредством стимульной эквивалентности и смежных процессов — и вызывать избегание. Их анализ также предоставляет модель, описывающую то, насколько такты могут обладать другими функциями, делающими вклад в клинические проблемы. Поэтому ФАП терапевтам предлагается изучать теорию и интервенции АКТ.

Фокус на здесь и сейчас.

Фокус на здесь и сейчас — второй элемент определения осознанности. Некоторые исследования говорят о том, что фокус на здесь и сейчас (также обозначаемый фразой “быть в настоящем моменте”) имеет функцию, смежные с принятием (Brown & Rayn, 2003). Популярный автор книг об осознанности, Толле (2004), описывает это, говоря, что уделяя “полное внимание тому, что происходит в настоящем моменте… подразумевает что вы уже полностью принимаете то, что есть, потому что невозможно уделять полное внимание тому, что есть здесь и сейчас, и одновременно отвергать это”. Таким образом, хотя не-осуждение и фокусирование на здесь и сейчас могут подразумевать разные топографии в разных определениях осознанности, их основная терапевтическая функция определяется как снижение проблематичных избегающих репертуаров.

Терапевтическая осознанность

Мы определяем терапевтическую осознанность с функциональной точки зрения, как тип само-осознавания, которые помогает клиентам оставаться осознанным в присутствии аверсивных стимулов (таких, как негативные мысли, чувства или события), которые обычно вызывают репертуары избегания. В свою очередь, это позволяет новому, более адаптивному поведению, появиться и получить подкрепление. Использование функционального определения может помочь снизить количество путаницы, которое возникает в литературе по осознанности из-за невозможности отличить специфические техники от психологического процесса (Hayes and Wilson(2003)).

Один из подходов, который мог бы иметь своей целью помочь клиентам оставаться в состоянии присутствия, можно сразу же признать непригодным, а именно — попытки блокировать бегство или другие принудительные методы блокирования избегания.

Даже если не учитывать вопросы этики и негативного влияния на терапевтический альянс, применение таких интервенций было бы практически невозможно, поскольку избегание всё равно может происходить на уровне приватного, и не поддаётся внешнему контролю. Вместо этого мы фокусируемая на техниках, которые могут меняться стимульные функции аверсивных стимулов, которые обычно вызывают избегание. Давайте для примера представим клиента по имени Милли, который боится заражения и потому избегает прикосновения к дверным ручкам. Дверная ручка служит аверсивным дискриминативным стимулом Sd, который вызывает негативную оценивающий такт и репертуар избегания, таким образом лишая её возможности испытать угасания тревоги и появления нового продуктивного поведения. Давайте представим, что Милли попросили перестать “пытаться избавиться от мыслей” и вместо этого предлагают наблюдать (то есть “сделать шаг назад и увидеть”) её собственное мышление как процесс, а не как содержание.

Наблюдение за мышлением как за процесс — это функция возникновения “я думаю” как функциональной единицы (стадия 2), то есть клиент осуществляет тактинг приватной активности “думания” как независимой единицы — безотносительно содержания мысли. То же самое относится к другим видам поведения “я Х” со второй стадии, таким как “я вижу” и “я чувствую”. То есть мы могли бы попросить Милли заметить (осознавать) другие события, когда она находится в присутствии дверной ручки. Она может моментально перенаправить своё внимание и начать осознавать поток своего дыхания, тиканье часов, вкус чеснока у неё на языке, и другие телесные ощущения. Нахождение в состоянии осознавания трансформирует изначальную аверсивную Sd (выражаясь терминами Теории реляционный фреймов, ТРФ, произошел перенос дискриминативных функций (Hayes et al., 2001)), снижая аверсивные качества и вызванное избегание и таким образом предоставляя возможность для продуктивного поведения.

Клиническое приложение для проблем с Self

В широком смысле, клиенты, испытывающие проблемы с селф, часто начинают терапию, демонстрируют ряд характерных поведений, таких как проявление настороженности, чрезмерной бдительности и сконцентрированности на мнении терапевтов о себе. Он не могут с уверенностью описывать чувства, убеждения, желания, что им нравится и что не нравится. Все эти поведения с большой вероятностью будут КРП1, и будут свидетельствовать о недостатке контроля над опытом селф со стороны приватных стимулов. В случае успеха терапии, поведение клиентов на сессиях будет становиться более уверенным и доверительным, и включать в себя такие КРП2, как свободное описание мыслей, чувств, пожеланий и убеждений.

Поведения, описанные в предыдущем абзаце, можно считать одним из основных мишеней терапевтического вмешательства. Основной источник трудностей в жизнях таких клиентов — недостаток приватного контроля, и поэтому работа с терапевтом, который демонстрирует принятие, отзывчивость, и который поощряет естественное выражение чувств может предоставить контингенции для усиления приватного контроля. Такая терапевтическая среда является антидотом для предшествовавшей обесценивавшей среды, которая не справилась с тем чтобы подкреплять контроль приватными стимулами. В дополнении, из поведенческой модели ФАП следует конкретные предложения для терапии.

Подкрепляйте говорение в отсутствии конкретных внешних сигналов

Для клиентов с проблемами с селф широкий спектр поведений находится под сильным контролем стимулов со стороны других людей. Такие клиенты внешне кажутся очень бдительными и внутренне сфокусированными на терапевте, выискивая нюансы в выражении лица и замечая малейшие колебания в тоне голоса. И хотя часто поначалу это может быть непонятно, практически всё что эти клиенты говорят о себе и всё о чём они думают и чувствуют может находиться под значимым влиянием терапевта как дискриминативного стимула Sd. Описанная ниже процедура терапии направлена на то, чтобы снижать степень влияния этого контроля посредством подталкивания клиента к и подкреплению разговора в отсутствии специфических внешних сигналов. Другими словами, терапия состоит из усиления КРП2 клинически релевантного поведения в виде приватно контролируемых “я Х”-утверждений, что впоследствии окажет влияние на становление приватно контроля над “я”.

Один из способов, которыми терапевты могут помогать клиентам устанавливать приватный контроль — молча и осознанно сидеть. То есть проявлять присутствие, слушать без осуждения, нежели структурировать каждый момент сессии вопросами. Мы также можем использовать вариацию психоаналитического задания со свободными ассоциациями, чтобы повысить вероятность КРП2 в форме “я Х”-ответов под приватным контролем. Использование этой стратегии на ранних этапах терапии является проблематичным, поскольку может вызвать сильное КРП1 в виде избегания у клиента. Нам неоднократно доводилось слышать жалобы клиентов на то, что их предыдущие курсы терапии были безуспешными из-за пассивности терапевтов.

Кроме того, если терапевт проявляет строгую приверженность молчанию, он может таким образом упустить возможность подкрепить КРП2 в случае, если они произойдут. Например, клиент может сказать “терпеть этого не могу”. Это является “я Х”-ответом, к которому терапевту стоит относиться серьёзно, таким образом подкрепляя приватный контроль над “я Х” утверждения. ФАП терапевты часто используют стратегии из других терапий, если те направлены на работу с функциями проблемных поведений в жизни клиента. Однако очень важно, чтобы терапевт осознавал, что топография стратегии (например, молчание терапевта) является менее важной, чем её функция, в данном случае провоцирование “я Х” утверждений.

На ранних этапах терапии терапевтам полезно осознанно фокусироваться на настоящем моменте, чтобы они могли отвечать на КРП2 клиентов гибко и адаптивно. Позже в терапии, когда клиенту уже лучше удаётся осуществлять приватный контроль над репертуаром “я Х” высказываний, со стороны терапевта может быть полезно проявлять больше пассивности. Мы проиллюстрируем это примером с клиентом по имени Терри.

На протяжении первых месяцев терапии с Робертом Кохленбергом, Терри в первую очередь фокусировали на своём медицинском лечении и на медикаментах, которые принимал от своего психосоматического симптома. Когда Роберт стал задавать более общие вопросы о настроении или об эмоциональном состоянии, Терри становился сдержанным и тревожным. На ранних этапах терапии терапевт предлагал ответ, основанный на конкретных публичных стимулах. Например, когда у Терри возникал такой же серьёзны медицинский симптом, от которого когда-то умер его родственник, терапевт предположил, что Терри чувствовал страх (таким образом, Роберт предоставил публичный стимул, сказав “страх”). Это схоже с тем, что родители делают, когда учат детей осуществлять тактинг эмоций. Однако на протяжении последующих нескольких месяцев Роберт постепенно снижал степень конкретности своих предложений. Вместо того, чтобы и дальше называть чувство, он предлагал Терри перечень эмоций, из которых тот мог выбрать (напр., боль, страх, злость, разочарование, раздражение или фрустрация). Другими словами, терапевт всё ещё побуждал к ответу, основанному на публичных стимулах, но постепенно эти стимулы становились менее конкретными. Терри давалось понять, что он не будет наказан за ответ, поскольку изначально ему давали “согласованный” ответ, а затем — перечень одобренных ответов. Идея состоит в постепенном снижения структуры для того, чтобы позволить приватным стимулам усилить контроль.

Адаптация терапевтических задач под уровень приватного контроля ответов у клиента

Неструктурированные свободные ассоциации.

Также, как общая стратегии терапевта могут различаться по степени активности и пассивности, это упражнение на свободные ассоциации, адаптированное из традиционного психоанализа, может быть представлено с большей или меньшей степенью структурированности. В наиболее неструктурированной форме, инструкции к свободным ассоциациям выглядят следующим образом.

Рассказывайте мне обо всём, что приходит вам на ум — обо всех мыслях, чувствах, образах. Очень важно, чтобы вы ничего не подвергали цензуре. Рассказывайте о том, что появляется, даже если думаете, что это неважно, незначимо, бессмысленно, стыдно или ещё как-то.

Клиента просят продолжать, не давая ему обратной связи, или могут даже попросить так, чтобы терапевт находился вне поля зрения. Интересно, что в каком-то смысле это схоже с некоторыми упражнениями на осознанность, с той разницей. Что вместо того, чтобы позволять мыслям, чувствам и образам появляться и пропадать, не цензурируя их, клиента просят вслух осуществлять их тактинг. Для людей, которым не хватает приватного контроля над опытом “я” такие техники в духе “рассказывайте мне обо всём” могут быть подготовительными для последующего использования практик осознанности.

Это задание требует от клиента говорения с минимальным количеством стимулов, что делает для него или неё возможным сказать “я чувствую Х” или “я вижу такой-то образ” при обстоятельствах, в которых большее значение имеют именно приватные стимулы. Клиенты со значимыми проблемами с селф могут испытывать тревогу и неспособность выполнить это задание из-за отсутствия публичных стимулов. Схожий феномен можно наблюдать, когда терапевты используют техники релаксации и обнаруживают, что у их клиентов неструктурированные задачи вызывают интенсивную тревогу. При использовании метода свободных ассоциаций терапевтов ФАП-терапевты могут адаптировать его классический неструктурированных под уровень приватного контроля клиента.

Структурированные свободные ассоциации

Мы также можем использовать более структурированный задачи, которые приводят к постепенному повышению приватного контроля — такие, как, например, завершением клиентом фраз или ассоциации со словами. Другая более структурированная вариация практики свободных ассоциаций — упражнение “кинотеатр у вас в голове”, в рамках которого клиентов просят закрыть глаза и представить, что они сидят в кинотеатре. Их просят закрыть глаза и представить, что они сидят в кинотеатре. Сначала клиента просят увидеть пустой экран перед своим мысленным взором. Затем начинается кино, в котором первая сцена — это клиент и терапевт, сидящие в этот момент в офисе. Затем мы просим представить клиента, что кино идёт как бы в обратную сторону — в нём клиент идёт задом наперёд из офиса, садится в свою машину. Скорость перемотки всё ускоряется, и картинка становится смазанной. Клиента просят наблюдать за ней, а потом в случайный момент — остановить и описать, что он видит в кадре в этот момент. Крайне важно в этом процессе подкреплять любые ответы в духе “я Х”, поскольку они скорее всего будут хотя бы в малой степени находиться под приватным контролем. Широкий репертуар таких образных упражнений используется в гештальт-терапии, в психосинтезе и в гипнотерапии, и их можно адаптировать для ФАП.

Другой адаптацией практики свободных ассоциаций с более высокой степенью структурированности является использование компьютера и словесного процессора. Клиента просят печатать всё, что приходит к нему или к ней в голову, ничего не центрируя. Большое преимущество этого метода состоит в том, что он отлично подходит для процесса. Сначала клиенту предлагается, прежде чем показывать результат терапевту, частично или полностью удалять написанное. Чтобы подкреплять говорение (печатание) в отсутствии публичных стимулов, терапевт, не критикуя, просматривает написанное в ходе сессии. С ходом времени клиенту предлагается удалять всё меньше, настолько мало, насколько будет получаться.

Резюмируя, для адаптации техник воображения или свободных ассоциаций может быть использовано четыре типа модификаций. Во-первых, они должны представляться клиенту как задача, в которой ценен именно процесс (например, воображение и описывание воображаемого в настоящем, в присутствии терапевта). В идеале, клиенту стоит обыденным языком объяснить, что в задании важна именно его способность вызывать КРП2 под приватным контролем. Во-вторых, задача должна быть выбрана или модифицирована таким образом, чтобы степень приватного контроля соответствовала репертуару клиента. Например, упражнение “кинотеатр” может начинать без готового образа или быть ограниченным по времени. В-третьих, следует подкреплять клиента при озвучивании “я х”-высказываний. В-четвёртых, важно чтобы терапевты держали в уме, что эти упражнения могут вызывать не только КРП, связанные с проблемами с селф, но и другие, и что они также будут предоставлять терапевтические возможности. Желающие ознакомиться с описанием примера кейса с использованием образов и свободных ассоциаций могут прочитать работу Кохленберга и Тсай (1991, сс. 161-164).

Подкрепляйте как можно больше “я Х”-высказываний клиента

Когда клиент переживает проблемы с селф, особенно важно относиться с уважением к различным идеям и убеждениям. В данном контексте “уважение” определяется как усиление или подкрепление поведения клиента терапевтом, даже если тот разделяет иные убеждения. В особенности важно уделять внимание тем “я Х”-утверждениям клиента, которые отличаются от чувств и представлений терапевта, потому что именно они с большей вероятностью находятся под приватным контролем. В идеале терапевту следует подкреплять так много “я Х” утверждений, сколько получится.

Как было замечено ранее, если проблемы клиента связаны с недостатком приватного контроля над “я хочу”, очень важно подкрепить такой ответ, если он будет происходить в рамках работы. Один из важных факторов, указывающих на нахождение клиентского “я хочу” под приватным контролем (в противовес публичному контролю) является порыв терапевта отказать клиенту в просьбе. Например, однажды клиентка, чья проблема состояла в том, что она не знала, чего хотела, попросила Роберта Кохленберга использовать гипноз, чтобы выявить, чего она хочет. Первой его реакцией было отказать ей и объяснить ей, почему он не использует гипноз. Этот порыв отказать ей в просьбе сигнализировал о том, что её “хочу” могло находиться под приватным контролем и что её просьба была КРП2. Осознав, что это было тем, чего она действительно хотела, Роберт согласился её загипнотизировать.

В работе с клиентами, чьи проблемы с селф включают затруднения с ответами в области “я чувствую”, может возникать деликатный момент, если такой клиент говорит “я чувствую, что вам нет до меня дела”. Такие комментарии не являются редкостью и должны восприниматься как КРП2 (в случае, если это не завуалированная просьба о том, чтобы мы стали убеждать их в обратном). Наиболее подкрепляющим ответом была бы валидация ответа клиента через рассмотрение взаимодействий в терапии, которые могли привести к тому, что он или она почувствовали себя таким образом. Например, терапевт мог выглядеть отвлечённым или погруженным в посторонние мысли на сессии, или даже проявлять раздражение по отношению к клиенту. Разумеется, валидация тактинга клиента не отменяет важность того, чтобы клиент заверил клиента в том, что она или он важен для него. Ещё более сложная ситуация возникает, когда “я Х” высказывания клиентов носят контрпродуктивный, самоeничижительный, суицидальный характер или отражают намерение кого-то убить. Приведённые ниже рекомендации для работы с утверждениями такого типа применимы к клиентам с проблемами с селф, которые только начинают развивать приватный контроль над “я Х” утверждениями, а не для клиентов, которые хронически вовлекаются в деструктивные поведения.

1. Контрпродуктивные утверждения

Поведения клиентов, которые приводят к избеганию, часто выглядят для терапевтов контрпродуктивными. Например, Мэвис Тсай однажды супервизировала кейс, в котором клиент сказал, со слезами на глазах: “я не хочу говорить о смерти моей матери. Это просто ворошение прошлого, и мне от этого никак не станет лучше.” Уместным ответом терапевта было бы сделать акцент на том, что она не обязана говорить об этом (не-осуждающее принятие со стороны терапевта) и дальнейшее исследование ситуации (с целью оставаться в настоящем). Вот три варианта того, как это можно сделать:

вы выглядите так, как будто готовы заплакать, как будто вам очень больно… Что вы сейчас чувствуете? Вы боитесь, что если продолжите говорить, то заплачете? Как ваши мама с папой реагировали, когда вы плакали как ребёнок?
Что вы подразумеваете, когда говорите “ворошить прошлое”? Что происходило до этого в вашей жизни, когда вы говорили о смерти матери?
Меня одолевают противоречивые чувства, потому что я правда хочу уважать ваши чувства на тему того, чтобы не говорить о смерти вашей мамы, и в то же время мне не хочется идти на поводу у вашего избегания чувства горя, потому что я думаю, что избегание горя связано в вашей жизни с избежание близких отношений в целом. Как вы думаете, что сейчас больше способствовало бы для вас росту: всё-таки подтолкнуть себя. Кому, чтобы говорить о маме и чувствовать связанные с ней чувства, или уважать ваше чувство нежелания говорить о ней, даже зная, что это то, чего я хочу? Как мы могли бы проявить уважение одновременно и к вашему желанию не говорить об этом сейчас, которое важно в развитии вашего ощущения себя, и одновременно к вашему желанию продвигаться в терапии, чувствуя свои чувства?

2. Самоуничижительные утверждения.

"Я потаскуха и шлюха. Я чувствую себя конченой мразью. Я боюсь, что стану шизофреничкой, потому что мама ей была". Эти утверждения принадлежат клиентке Мэвис. Первичной реакцией на это была попытка заверить клиентку в том, что все эти утверждения неверны, на что та лишь разозлилась и почувствовала себя обесцененной ответом Мэвис. Она признала, что эти заверения были важными, но не давали ей описывать чувства, с которыми она входила в контакт. Постепенна клиентка натренировала Мэвис одновременно и подбадривать её, и давать возможность исследовать свои чувства. Например “Ты точно не потаскуха, но расскажи мне больше о своих чувствах и мыслях о том, почему ты потаскуха, прежде чем я начну говорить, почему это не так… Исследования шизофрении показывают, что если она не развилась у тебя к этому возрасту, то очень маловероятно, что это ещё произойдёт. Но наверное очень трудно жить с таким страхом. Расскажи мне больше о том, каково это”.

3. Суицидальные заявления и заявления о намерении кого-то убить.

Хотя для большинства терапевтов суицидальные фантазии зачастую слишком аверсивны, чтобы хоть сколько-то в них вслушиваться, клиенты с проблемами с селф часто входят в контакт с такими чувствами, потому что их истории переполнены неудовлетворённостью потребностей. Важно подкреплять эти выражения, помогая клиентам рассказывать их истории, одновременно пытаясь понять, как клиенты пришли к тому, чтобы чувствовать себя таким образом. Кроме того, важно, чтобы терапевт не допускал этих вредоносных действий не просто запрещая их, а помогая клиенту отделить чувства от действий (то есть отделить думание о суициде, переживание суицидальности, и вовлечение в суицидальные поведение находятся в отношениях типа “поведение-поведение”, и одно не обязательно должно вести к другому), а также исследуя все последствия суицидального или гомицидального поведения. Если эти суицидальные или гомицидальные заявления являются угрозами, которые человек озвучивает потому что хочет больше внимания от терапевта, терапевту следует поговорить об этом с клиентом и обучить его, как просить напрямую о том, что ему нужно, не угрожая вредоносным поведением.

Клиническая значимость и ключевые техники для повышения осознанности

Само-наблюдение, или “осознавание того, что вы видите”

Пришло время направить нашу поведенческую оптику на понимание и использование осознанности. Ранее в этой главе было проведено различие между двумя видами осознания, и проиллюстрировано с помощью упражнения “видеть свою руку” и “осознавать, что видите свою руку”. Мы описываем “осознавать, что ты видишь” как осознание или самонаблюдение. Самонаблюдение события находится под контролем дискриминативного стимула, отличного от дискриминативного стимула самого события. Таким образом, если клиент испытывает тревогу, то аверсивный Sd, который вызывает тревогу (телесное состояние) — это не тот же Sd, который контролирует само-наблюдение тревоги. Как правило, тревога мотивирует проблематичное избегание и убегание от чего-либо, в то время как самонаблюдение тревоги в форме “замечания телесных ощущений как сенсорных феноменов” снижает её контроль над избеганием, и таким образом делает возможными более продуктивные ответы. Именно это изменение в контролирующем стимуле позволяет проявиться новому поведению и появиться открытости к опыту, что в литературе по осознанности это обозначается как “давать место”.

Точно так же мысль “я тупой”, автоматический ответ на аверсивный Sd, который может в ответ вызвать проблематичное избегание, отличается от контролирующего стимула (Sd), который появляется в следствии самонаблюдения за мышлением (“у меня есть мысль, что я тупой”). Во втором случае человек в большей степени находится в контакте со своим опытом, избегание снижено, и есть возможность для более эффективного поведения.

У разных людей способность к самонаблюдению отличается — также, как отличается опыт переживания селф, как мы писали ранее. И точно так же существует взаимосвязь между нахождением в состоянии осознанности (то есть осознаванием того, что вы видите, чувствуете и так далее) и наличием стабильного чувства селф. И то и другое усиливает приватный контроль над репертуарами “я вижу, я чувствую, я Х”.

Мы считаем, что в большинстве терапевтических взаимодействий терапевты усиливают способность к самоосознаванию. Например, широко распространённая терапевтическая практика задавания клиенту вопросов о том, что они чувствуют, является возможностью для самонаблюдения и для улучшения приватного контроля их “я Х”. В начале терапии ответ на вопрос “что вы сейчас чувствуете” может вызывать затруднения, что неудивительно. Но благодаря сонастроенности, чувствительности и состраданию, с которой терапевты подталкивают клиентов, те получают подкрепление — с одной стороны, входя в контакт с приватными чувствами, а с другой — осознавая, что они это делают (то есть осуществляют самонаблюдение или самоосознавание).

Точно так же запись мыслей, регулярно используемая в когнитивной терапии, предполагает что клиент называет и оценивает свои мысли, чувства и даже то, насколько он “верит” своим мыслям. Всё это требует само-наблюдения — осознавания человеком того, что у него есть мысли. Терапевты помогают клиентам научиться лучше записывать мысли, и тем самым подталкивают к и поощряют развитие способности к самонаблюдению, изначально — в присутствии терапевта. Таким образом, навык самонаблюдения с большей вероятностью генерализуется, начиная распространяться на соответствующие ситуации в жизни клиента.

Замечание (осознавание) телесных ощущений человеком в присутствии аверсивного Sd также в некоторой мере меняет Sd, таким образом помогая оставаться в настоящем. Перенос в повседневную жизнь этого замечания будет усиливаться, если подкреплять его в среде клиент-терапевт, имеющей потенциал к вызову КРП1 или 2 — например, если человека просят идти на риск или вырабатывать доверие. Обучение прогрессирующей мышечная релаксация или сканированию тела усиливает этот навык наблюдения и повышают вероятность его использования в ситуации, когда клиент сталкивается с аверсивными Sd. Подобным образом, когда клиента просят замечать и описывать качества внешних визуальных или тактильных стимулов, это приводит к изменению в контролирующей стиральной реакции (стимулах, на которые он направляет внимание). В результате такое изменение объекта внимания может помочь человеку оставаться в контакте с аверсивным Sd, который иначе бы вызывал избегание.

Упражнение “Осознанность | Релаксация | Принятие”

(Awareness/Relaxation/Acceptance Exercise (ARA))

Помимо использования возможностей, в которых клиент может поддерживать осознанность в ходе терапии, клиенту также могут быть предложены конкретные упражнения на развитие осознанности. Следующее упражнение основано на трёх источниках: релаксационный ответ Герберта Бенсона (Benson, 1975), упражнения на осознанность из АКТ, описанного в терапевтическом мануале Вудсток, Веттернека и Флесснера (2006), и на модели респондентного обуславливания для самостоятельно вызываемого, быстрого успокающего ответа. В соответствии с акцентом ФАП на межличностный аспект терапии, ARA изучается на сессии, где поддержка и подкрепление самонаблюдения усиливают вероятность переноса в повседневную жизнь. В дополнении, упражнение делает акцент на использовании навыков осознанности, релаксации и принятия в присутствии других людей, в особенности в межличностно напряженных ситуациях. В ходе обучения упражнению на сессии терапевтам следует внимательно наблюдать за негативными реакциями и регулярно спрашивать у клиентов об их реакциях. Нам также следует быть готовыми к тому, что это упражнение может вызвать КРП, и модифицировать упражнение с учётом отклика клиентов.

Дальше мы приводим объяснение для использования ARA. Это объяснение стоит перефразировать и подчёркивать те аспекты, которые наиболее релевантны для их клиентов.

Оно повышает вашу способность оставаться со своей осознанностью того, как опыт меняется из момента в момент.
Оно помогает научиться лучше замечать мысли, возникающие в процессе, и принимать этим мысли и чувства, чтобы нам не приходилось избегать или менять их.
Оно повышает нашу способность наблюдать наши переживания в теле и стимулы вокруг нас.
Оно становится начальной точкой для прерывания цепочки автоматических непродуктивных ответов и создаёт условия для более эффективного поведения, даже когда мы находимся в трудной ситуации, включающей в себя других людей.
Оно даёт нам импульс к тому, чтобы справиться в моменте со стрессом или сильными негативными чувствами, чтобы мы могли оставаться в ситуации, не обращаясь к избеганию
Согласно Бенсону (1975), оно снижает количество стресса/возбуждения, которое вы накапливаете на протяжении дня.

Вот пример того, как можно перефразировать это объяснение

Мы часто оказываемся поглощены шумом нашей собственной умственной активности и повседневной жизни, и как застреваем в них. Мы забываем обращать внимание на то, что происходит в настоящим моменте, забываем останавливаться и замечать, что мы делаем и какие совершаем выборы. Эта медитативная практика и создания обуславливания [если это уместно, можно объяснить принципы классического обуславливания] позволяют нам практиковать наблюдение этого шума умственной активности и дают нам инструмент, с помощью которого мы лучше осознаём свои выборы — даже когда мы находимся в присутствии других людей и взаимодействуем с ними (основано на работе Woods, Wetterneck, & Flessner, 2006 и адаптировано для ФАП).

Вот сами инструкции для упражнения ARA.

ШАГ ПЕРВЫЙ: сочетать дыхание (выдох) со словом-триггером или фразой
Всегда начинайте практику с этого шага. Вы можете находиться в любой позиции — стоя, сидя, или даже в неудобной позиции. Вы можете быть одни или с другими людьми, как сейчас. Выберите слово или фразу которую, вы хотите использовать. Это может быть довольно нейтральное слово или то, которое имеет для вас личное значение. Например, “синее небо”, “лунный свет”, “каное”, “позволяю”, или первые несколько слов из знакомой вам молитвы. Вы будете использовать одни и те же слова или фразы на протяжении ваших дневных сессий.

Держа глаза открытыми, фокусируйте своё внимание на дыхании. Дышите естественно. После того, как заметите один-три вдоха, произнеси слово-триггер слово или фразу (например, “лунный свет”) про себя на выдохе.

ШАГ ВТОРОЙ: короткое скан тела/мышц (на этот шаг уходит примерно одна-две минуты)
Сядьте в удобную позу. Закройте глаза, если хотите — это не критично. Проведите краткую инвентаризацию или мысленный скан мышечного напряжения в теле. Потратьте всего около десяти секунд на каждую из указанных ниже зон. Проверьте, есть ли напряжение. Если чувствуете напряжение, постарайтесь его отпустить. Если не можете, это нормально, просто переходите к следующей зоне.

Ступни, ноги и бёдра.
Ягодицы и тазовая область.
Живот, брюшная область и поясница.
Грудь и верхняя часть спины.
Плечи, руки, кисти.
Шея, затылок и макушка.
Челюсть (можно держать рот приоткрытым).
Глаза, брови и лоб.

ШАГ ТРИ: Осознанность / Принятие
Дышите естественно, направьте внимание на дыхание. Следите за вдохом: как он проходит через нос, движется через лёгкие, проходит через живот — на вдохе и выдохе — и выходит обратно через нос. «Плывите» на волнах дыхания, не пытаясь его изменить; просто замечайте его таким, какое оно есть. Каждый раз на выдохе мысленно произносите выбранное слово или фразу (якорь). Примите непредвзятое, пассивное отношение или позицию «пусть это происходит». Не оценивайте, как у вас получается. Нет необходимости «заставлять это происходить», «делать правильно» или критиковать себя (ни за то, что вы не следуете инструкциям, ни за любые другие возникающие мысли).

Если вы заметили, что перестали выполнять практику, просто отметьте отвлечение и мягко вернитесь к дыханию или якорному слову. Когда отвлекающие мысли появляются, замечайте их и говорите себе: «Ну что ж, это всего лишь мои мысли», — и мягко возвращайтесь к практике. Эти мысли могут быть оценочными, самокритичными или критичными по отношению к другим, и, скорее всего, вы будете переходить от отвлечений к практике и обратно.

Позвольте себе полностью переживать настоящий момент. Будьте глубоко присутствующими с самим собой. Даже если появляются неприятные мысли или чувства, не отталкивайте их. Примите установку принятия и любопытства ко всем частям своего опыта: относитесь мягко к каждому переживанию, мысли и чувству, даже если они нежелательны или вызывают дискомфорт. Мягко оставайтесь в контакте с собой.

Продолжайте этот процесс от 10 до 20 минут. Можно иногда взглянуть на часы. Выполняйте эту практику осознанности/принятия два раза в день, предпочтительно утром и вечером.

Хотя Benson предлагает выполнять это упражнение по двадцать минут дважды в день, на практике любая практика лучше, чем её отсутствие. ARA, когда она проводится в рамках сессии, представляет собой межличностную ситуацию, способную вызывать клинически релевантное поведение. Например, значительная межличностная уязвимость и риск могут возникать, когда клиента просят закрыть глаза, переключить внимание на телесные ощущения и расслабиться в присутствии терапевта. Таким образом, если принятие межличностного риска и доверие другим являются повседневными трудностями, ARA может предоставлять терапевтические возможности для вызова и формирования КРП2. Соответственно, недостаточно развитые репертуары майндфулнес (например, слабое или отсутствующее реагирование типа «я замечаю») могут проявляться как КРП1 во время ARA.

Аналогично, ARA содержит компонент, напоминающий свободные ассоциации, поскольку клиенту предлагается позволять мыслям возникать, замечать их и позволять им входить в поле осознания и выходить из него. Это может быть особенно полезно для людей, чья межличностная уязвимость связана с недостаточным приватным контролем над репертуарами «Я x». Как обсуждалось ранее, эта задача может вызывать КРП, связанные с контактом с собственными приватными переживаниями, в отличие от опоры на подсказки терапевта. В этом случае терапевт может заметить, что ARA вызывает тревогу и избегание, и может реструктурировать процедуру по аналогии с предложениями по изменению инструкций в классической свободной ассоциации.

Ещё одно потенциальное преимущество ARA заключается в том, что клиент осваивает способ справляться с ситуациями, вызывающими очень сильные тревожные (телесные) реакции. Когда это происходит во время сессии, клиенту предлагается на короткое время переключить внимание на дыхание, а затем вернуться к контакту с терапевтом и вызывающим материалом. Кратковременная фокусировка на дыхании служит альтернативой полному избеганию и может способствовать проявлению более продуктивного поведения.

Аналогично, если естественно возникающие во время практики ARA в присутствии терапевта мысли связаны с аверсивными стимулами, вызывающими тревогу и избегание, процесс начинает напоминать десенсибилизацию. То есть такие мысли можно рассматривать как элементы иерархии [экспозиции], которые сочетаются с расслаблением.

В отличие от акцента на роли отношений клиент–терапевт, представленного выше, выраженно межличностная природа интервенций, основанных на майндфулнес, обсуждается редко (хотя в качестве исключения см. Surrey, 2005). Интересно, что Fischer (1999) отмечает: традиционные медитативные формы буддийской практики строятся на отношениях ученик–учитель и «не могут быть освоены по книгам и невозможны в одиночку». Далее он пишет: «Для меня магия отношений учитель–ученик заключается в доверии» (p. 2).

Пример случая: экспозиция с предотвращением реакции, ФАП и осознанность при ОКР

Эмпирически подтверждённым методом лечения обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) является экспозиция с предотвращением реакции (ERP). Хотя ОКР обычно не рассматривается как межличностная проблема, Kohlenberg and Vandenberghe (2007) подчёркивают наличие межличностных аспектов у клиентов с ОКР и описывают использование отношений терапевт–клиент для формирования КРП, релевантных лечению ОКР.

Даже прямая реализация ERP требует прочного терапевтического альянса и клиента, способного достаточно доверять терапевту, чтобы включаться в ранее вызывавшие страх активности. По сути, терапевт, работающий с ERP, говорит клиенту: «Доверься мне — если ты будешь следовать моим рекомендациям, ты сможешь справиться с негативными эмоциями и мыслями, возникающими при сохранении присутствия».

Самоосознавание, самонаблюдение или осознанность, как обсуждается в этой главе, играют важную роль в способности оставаться в настоящем моменте — что и составляет суть ERP. Таким образом, один из способов понимать ОКР — это рассматривать его как недостаток необходимых репертуаров самонаблюдения у клиента. Поскольку в бихевиористском подходе самонаблюдение формируется в той мере, в какой оно поощрялось и формировалось другими, терапевты могут подкреплять такты, лежащие в основе стабильного «Я», а также вызывать и развивать самоосознавание.

В данном клиническом примере клиентка Джейн, 25 лет, была уволена с работы медицинского лабораторного техника из-за её тревоги загрязнения и чрезмерных проверок. Несмотря на длительную историю того, что другие люди уверяли её в иррациональности её страхов, она не доверяла этим заверениям в достаточной степени и не обладала доступным репертуаром самонаблюдения, который помог бы ей оставаться в контакте с происходящим в провоцирующих ситуациях.

Вместо этого, сталкиваясь с возможностью совершить ошибку (и быть разоблачённой другими) или заразиться микробами и случайно навредить другим, она демонстрировала проверяющее поведение и избегала контакта с «загрязнёнными» объектами.

Её терапия включала в себя развитие самонаблюдения (ядра осознанности) и формирование способности «доверять» другим (сначала её терапевту, Роберту Кохленбергу), что лежит в основе экспозиции с предотвращением реакции. Джейн согласилась, что для неё будет полезно двигаться к цели — уметь наблюдать свои мысли и чувства и сообщать о них Роберту.

Конкретные элементы терапии включали:

побуждение и поддержка к тому, чтобы «сделать шаг назад» в ходе сессии, замечать и описывать телесные ощущения, негативные чувства и мысли, чтобы ей было проще оставаться в контакте с вызывающими стимулы ситуациями;
использование ARA для формирования новой стратегии совладания, которую можно применять в межличностных ситуациях (например, на работе) для снижения высокого уровня тревоги и облегчения ERP;
использование ФАП для создания безопасной терапевтической среды, способствующей формированию доверия и смелости, необходимых для экспозиционной работы;
генерализацию доверия к терапевту, которое позволяло ей вовлекаться в ERP, на других людей в её жизни

Джейн было объяснено (Правило 5), что её избегание и другие ОКР-поведения подкрепляются немедленным снижением тревоги. Вклад в поддержание проблемы также вносила поддержка со стороны мужа и других людей, которая непреднамеренно подкрепляла избегающее поведение. Цель же состояла в том, чтобы Джейн научилась доверять заверениям Роберта и других людей о том, что она способна справляться со своими страхами, оставаться в контакте с провоцирующими ситуациями и, таким образом, быть способной проявлять более продуктивное поведение (например, работать по специальности).

Проблемы с доверием, которые сразу проявились и с которыми начали работать, включали её убеждение, что Роберт плохо думал о ней из-за того, что она не могла справляться с «обычными» жизненными задачами. Во время тренинга ARA она испытывала тревогу, когда её просили замечать телесные ощущения и расслабляться с закрытыми глазами, поскольку в этом случае она лишалась публичных стимулов, необходимых ей для ощущения «Я», а также беспокоилась, что Роберт смотрит на неё с жалостью или пренебрежением.

Контекст сессии, описанной ниже, был связан с тем, что Джейн обнаружила гигиеническую прокладку в коридоре своего кондоминиума. Хотя прокладка, по-видимому, была выстирана, она вызвала тревогу загрязнения и избегание этого коридора. Джейн попросила мужа избавиться от неё. Опираясь на силу терапевтических отношений с Робертом, она позже попросила мужа достать прокладку из мусорного контейнера и рискнула принести её на сессию (в зип-пакете, положеном дополнительно в пластиковый пакет), с пониманием того, что это: (1) будет использовано для экспозиции; и (2) даст возможность практиковать и развивать осознанность ради сохранения контакта с происходящим.

На сессии, предшествовавшей приведённому ниже отрывку, по настоянию Роберта Джейн открыла внешний пакет, смотрела на зип-пакет с прокладкой, коснулась внешней стороны пакета, но не открыла его.

Фрагмент транскрипта 1 из сессии 6

Терапевт: Хорошо, ты готова немного поработать с прокладкой? [Подразумевается: готова ли ты достаточно доверять мне, чтобы следовать моим предложениям — оставаться в контакте с происходящим, практиковать самонаблюдение и быть готовой испытывать неприятные мысли и чувства?]

Клиент: Да.

Т: Как насчёт того, чтобы достать зип-пакет из пластикового пакета и сказать мне, насколько далеко ты готова зайти? Затем попробуй следовать этому, «сделав шаг назад» и наблюдая за тем, как у тебя возникают мысли и чувства. [Джейн просят участвовать в структурировании экспозиции и дают возможность самонаблюдения при сохранении контакта с происходящим.]

К: Хорошо. (Она осторожно достаёт пакет и смотрит на прокладку внутри.)

Т: Ты смотришь на неё. [Попытка подчеркнуть позицию наблюдателя — увидеть, как она видит.]

К: Да. Я смотрю. Там какое-то пятно.

Т: Ты видишь пятно, верно? [Акцент на акте «видения», а не на том, есть ли пятно на самом деле.]

К: Да, я вижу, там волос. Я чувствую тревогу. [Улучшение — формулировка «я чувствую…», а не «мне тревожно».]

Т: Хорошо, это важно — ты замечаешь, что чувствуешь тревогу. [Акцент на наблюдении, а не на самом чувстве.]

Фрагмент 2

Т: Когда ты прикасаешься к пакету, замечаешь ли ты какие-то ощущения в руках? [«Замечать» — это самонаблюдение.]

К: Да, замечаю, у меня сразу потеют руки. Думаю, это усиливает ощущение грязи. Они липкие.

Т: То есть ты замечаешь потливость. Какие ещё ощущения ты сейчас замечаешь? [Поощрение самонаблюдения — смещение внимания на другие стимулы при сохранении контакта с ситуацией.]

К: Дыхание какое-то напряжённое, в груди есть сжатие.

Т: Где ты чувствуешь это сжатие? [Объективация ощущения, добавление контроля со стороны локализации — помогает оставаться в контакте с пакетом.]

К: (Кладёт руку на грудь.)

Т: Хорошо, вот это место. Ещё что-нибудь замечаешь?

К: Ммм, глаза как будто немного влажные, не то чтобы я собираюсь плакать, но чуть влажнее обычного.

Ммм, глаза как будто немного влажные, не то чтобы я собираюсь плакать, но чуть влажнее обычного.

Т: Хорошо, давай на мгновение остановимся: продолжай держать пакет и одновременно сделай несколько вдохов, повторяя про себя «на пляже» [слово-якорь клиента из практики ARA] на каждом выдохе. [У неё этот симптом глаз связан с высокой тревогой и мешает работе, поэтому терапевт осторожно использует ARA как копинг-стратегию; минус — это может временно усиливать избегание переживания.]

К: С открытыми глазами?

Т: Да, это можно делать прямо на месте. Это не уберёт тревогу или слёзы, но даст небольшое отвлечение. [Попытка подчеркнуть важность оставаться в контакте с переживанием, даже если цель релаксации — немного снизить интенсивность.]

К: Хорошо. (Делает два вдоха.)

Т: Теперь давай вернёмся к тому, что ты делаешь с пакетом. [Подчёркивается использование краткого смещения внимания ради продолжения экспозиции.]

К: Хорошо. Думаю, мне стоит хотя бы потрогать его и достать из зип-пакета.

Т: Ты проявляешь смелость, у тебя хорошо получается.

К: Мне кажется, на этом мы остановились на прошлой неделе. Я чувствую, что не хочу трогать внутреннюю часть пакета. Кажется, что там грязно (показывает на верхнюю внутреннюю часть пакета).

Т: Ты осознаёшь ощущение, как будто что-то есть на твоих пальцах? Где-то ещё?

К: Не знаю, кажется, я чувствую, что это на рукаве. Я не хочу это делать — можешь мне помочь? [КРП2: просьба о помощи для того, чтобы оставаться в контакте, а не избегать.]

Т: Важно продолжать то, что ты делаешь. Я чувствую, насколько это для тебя интенсивно и трудно. Я не могу остановить эти чувства, но я буду здесь с тобой [подчёркивается доверие и поддержка в отношениях терапевт–клиент], и ты справишься с этим. [Подкрепление просьбы о помощи без поддержки избегания.]

К: (Достаёт прокладку из пакета.) Ааа! Ладно, вот она.

Т: Ты заметила свою сильную негативную реакцию — даже несмотря на это, ты всё равно достала прокладку? Хорошо, тогда давай просто подержи её немного и посмотри на неё. Что ты видишь?

К: Она не совсем белая, и там есть маленькое пятнышко. Или, может, это маленький цветок, вышитый на хлопке. Да, теперь кажется, что она может быть твёрдой… и, конечно, я не хочу трогать её в этом месте.

Т: То есть у тебя возникает мысль, что она «твёрдая». Можешь немного отстраниться от себя и понаблюдать, как у тебя возникает эта мысль «твёрдая»? [Практика наблюдения за тем, как она наблюдает.]

К: Да, у меня начинает получаться лучше.

Т: Если бы ты прикоснулась к ней в этом месте, что бы произошло?

К: Это попало бы мне на пальцы, и тогда палец стал бы «загрязнённым», грязным (смеётся).

Т: Ты можешь даже с юмором относиться к своей негативной мысли. То есть ты осознаёшь, что это просто мысль, которая у тебя возникает.

К: (Показывает руки и прокладку, улыбается.) Видишь, что я делаю? Я старалась держать рукава подальше от неё, а теперь прикасаюсь ими к ней. [Признаёт межличностную поддержку, помогающую оставаться в контакте и наблюдать за собой.]

Т: То, что ты сейчас делаешь, выходит за рамки того, что большинство людей сделали бы, столкнувшись с необходимостью трогать использованную прокладку — даже если она была постирана. И вот ты — человек с ОКР, осознаёшь все эти мысли и чувства, и всё равно готова достаточно доверять мне, чтобы продолжать прикасаться к ней и держать её.

К: Вау, да. Но сейчас я начинаю тревожиться, и мне хочется выбежать отсюда.

Т: Ты замечаешь это чувство — желание выбежать, — но ты не убегаешь. Ты остаёшься здесь со мной и со своими чувствами (и с прокладкой).

К: Да.

Т: Я думаю, ты отлично справляешься, потому что не пытаешься избегать этих чувств, а учишься просто замечать их, отстраняться, наблюдать за ними и рассказывать мне о них. И, похоже, у тебя это получается.

К: Да. Думаю, я бы предпочла заниматься чем-то другим, но я справляюсь.

Т: Готова ли ты попробовать продолжать это делать — осознавать свои мысли, чувства, телесные ощущения и оставаться в контакте — и принять поддержку Билла (мужа)?

В своей оценке вышеописанной сессии (из её SBQ, формы промежуточной оценки сессии, см. Appendix D) Джейн отметила: «Я прикасалась прокладкой к своей одежде повсюду, я никогда не думала, что смогу это сделать». Она сообщила, что наиболее значимыми моментами недели были: принятие поддержки Билла и доверие его заверениям о том, что она не заразится; способность оставаться в настоящем моменте, прикасаясь к прокладке; а также то, что она не просила Билла помогать ей избегать провоцирующих ситуаций.

Заключение

Осознанность (mindfulness) включает в себя осознавание частной активности, лежащей в основе таких процессов, как видение, ощущение, мышление и слышание. Терапевтическая осознанность возникает тогда, когда это осознавание изменяет стимульный контроль над событиями, вызывающими дисфункциональное поведение, и создаёт возможности для формирования более продуктивных реакций. В ФАП (FAP) осознанность клиента развивается и формируется в контексте отношений терапевт–клиент. Осознанность терапевта также является важной Т2 (целевое поведение терапевта). Более того, ключевым принципом практики ФАП является осознавание — Правило 1. Как отмечает Кохленберг (2004): «Моя задача как ФАП-терапевта — оставаться в настоящем моменте, чтобы быть чувствительным к потребностям клиента и осознавать собственные реакции, чтобы усиливать КРП2 и не подкреплять КРП1».

Осознавание этих частных процессов (самоосознавание) возникает в том случае, если сами частные события приобрели дискриминативные свойства и, таким образом, начинают вызывать такты по отношению к ним. Из этого следует, что клиенты с недостаточным частным контролем «Я» будут испытывать трудности в формировании репертуара осознанности. В таких случаях терапия должна строиться поэтапно, с первоначальным акцентом на развитие частного контроля («Я x»).

Этот поведенчески-ориентированный межличностный взгляд на «Я» и осознанность был разработан в соответствии с акцентом ФАП на развитии и использовании отношений терапевт–клиент. Когда ощущение себя является стабильным, человеку легче находиться в настоящем моменте, что усиливает связь не только с самим собой, но и с другими.

Литература

Asch, S. E. (1951). Effects of group pressure upon the modification and distortion of judgment. In H. Guetzkow (Ed.), *Groups, leadership, and men* (pp. 177–190). Pittsburgh: Carnegie.

Benson, H. (1975). *The relaxation response*. New York: Morrow.

Barnes-Holmes, D., Barnes-Holmes, Y., & Cullinan, V. (2000). Relational Frame Theory and Skinner’s Verbal Behavior: A possible synthesis. *The Behavior Analyst, 23*, 69–84.

Brown, K. W., & Ryan, R. M. (2003). The benefits of being present: Mindfulness and its role in psychological well-being. *Journal of Personality and Social Psychology, 84*(4), 822–848.

Cooley, C. H. (1908). A study of the early use of self-words by a child. *Psychological Review, 15*(6), 339–357.

Deikman, A. (1999). “I” = awareness. *Journal of Consciousness Studies, 3*, 350–356.

Dore, J. (1985). Holophrases revisited: Their “logical” development from dialog. In M. Barrett (Ed.), *Children’s single word speech* (pp. 59–83). New York: Wiley.

Fraiberg, S. (1977). *Insights from the blind. Comparative studies of blind and sighted infants*. New York: Basic Books.

Fischer, N. (1999). The teacher in the west. Retrieved April 15, 2007, from http://www.shambhalasun.com/index.php?option=com_content&task=view&id=1857&Itemid=244

Germer, C. K. (2005). Mindfulness: What is it? What does it matter? In C. K. Germer, R. D. Siegel, & P. R. Fulton (Eds.), *Mindfulness and psychotherapy* (pp. 3–27). New York: Guilford Press.

Germer, C. K., Siegel, R. D., & Fulton, P. R. (2005). *Mindfulness and psychotherapy*. New York: Guilford Press.

Hayes, S. C. (1984). Making sense of spirituality. *Behaviorism, 12*(2), 99–110.

Hayes, S. C. (1994). Content, context, and the types of psychological acceptance. In S. C. Hayes, N. S. Jacobson, V. Follette, & M. J. Dougher (Eds.), *Acceptance and change: Content and context in psychotherapy* (pp. 13–32). Reno, NV: Context Press.

Hayes, S. C., Barnes-Holmes, D., & Roche, B. (Eds.). (2001). *Relational frame theory: A post-Skinnerian account of human language and cognition*. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers.

Hayes, S. C., Follette, V. M., & Linehan, M. (2004). *The new behavior therapies: Expanding the cognitive behavioral tradition*. New York: Guilford Press.

Hayes, S. C., & Gregg, J. (2000). Functional contextualism and the self. In C. Muran (Ed.), *Self-relations in the psychotherapy process* (pp. 291–307). Washington, DC: American Psychological Association.

Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). *Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change*. New York: Guilford Press.

Hayes, S. C., & Wilson, K. G. (1993). Some applied implications of a contemporary behavior-analytic account of verbal events. *Behavior Analyst, 16*, 283–301.

Hayes, S. C., & Wilson, K. G. (2003). Mindfulness: Method and process. *Clinical Psychology: Science and Practice, 10*(2), 161–165.

Kanter, J. W., Parker, C. R., & Kohlenberg, R. J. (2001). Finding the self: A behavioral measure and its clinical implications. *Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 38*(2), 198–211.

Kohlenberg, R. J. (2004). Using functional analytic psychotherapy when treating a client with anxiety and depression. In *World Grand Rounds, Annual Convention of the Association for Advancement of Behavior Therapy*, New Orleans, November 2004.

Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1991). *Functional Analytic Psychotherapy: Creating intense and curative therapeutic relationships*. New York: Plenum Press.

Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1995). I speak, therefore I am. *The Behavior Therapist, 18*(6), 113–116.

Kohlenberg, R. J., & Vandenberghe, L. (2007). Treatment-resistant OCD, inflated responsibility, and the therapeutic relationship: Two case examples. *Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 80*, 455–465.

Linehan, M. M. (1993). *Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder*. New York: Guilford Press.

Lipkens, R., Hayes, S. C., & Hayes, L. J. (1993). Longitudinal study of the development of derived relations in an infant. *Journal of Experimental Child Psychology, 56*(2), 201–239.

Marlatt, G. A., & Marques, J. (1977). Meditation, self-control, and alcohol use. In R. B. Stuart (Ed.), *Behavioral self-management* (pp. 117–153). New York: Bruner/Mazel.

Parker, C. R., Bolling, M. Y., & Kohlenberg, R. J. (1998). Operant theory of personality. In D. Barone, M. Hersen, & V. B. Van Hasselt (Eds.), *Advanced personality* (pp. 155–171). New York: Plenum Press.

Peters, A. N. (1983). *The units of language acquisition*. London: Cambridge University Press.

Rotter, J. B. (1966). Generalized expectancies for internal versus external control of reinforcement. *Psychological Monographs: General & Applied, 80*(1), 1–28.

Skinner, B. F. (1953). *Science and human behavior*. New York: Macmillan.

Skinner, B. F. (1957). *Verbal behavior*. New York: Appleton-Century-Crofts.

Skinner, B. F. (1974). *About behaviorism*. New York: Knopf.

Surrey, J. L. (2005). Relational psychotherapy, relational mindfulness. In C. K. Germer, R. D. Siegel, P. R. Fulton, & E. Tolle (Eds.), *Mindfulness and psychotherapy* (pp. 91–112). New York: Guilford Press.

Tolle, E. (2004). *The power of now: A guide to spiritual enlightenment*. Vancouver, BC: Namaste Publishers.

Witkiewitz, K., & Marlatt, G. A. (2005). Mindfulness-based relapse prevention for alcohol use disorders. *Journal of Cognitive Psychotherapy, 19*, 221–228.

Woods, D. W., Wetterneck, C. T., & Flessner, C. A. (2006). A controlled evaluation of acceptance and commitment therapy plus habit reversal for trichotillomania. *Behaviour Research and Therapy, 44*(5), 639–656.

Прощаясь с клиентами хорошо: взгляд Функционально аналитической терапии

2024-11-03T21:50:14.111Z

Перевод статьи 2016 года Saying good goodbyes to your clients: A functional analytic psychotherapy (FAP) perspective.

Авторы:

• Мэвис Цай, Университет Вашингтона
• Джонатан Кантер, Университет Вашингтона
• Тор Густафссон, Первичная медицинская помощь Helsa Vårdutveckling, Норрчёпинг, Швеция
• Роберт Дж. Коленберг, Университет Вашингтона
• Мэри Пламмер Лаудон

Функционально-аналитическая психотерапия (ФАП) способствует развитию клиента, воздействуя на повседневные сложности клиентов, которые также проявляют себя на сессиях. ФАП-терапевты создают вызывающие эмоциональный отклик контексты в терапии, которые предоставляют клиентам возможность практиковать, оттачивать и получать подкрепление за новые, более адаптивные формы поведения, которые затем могут быть генерализованы и применены в их повседневной жизни. В ФАП то, каким будет процесс завершения терапии с конкретным клиентом, будет зависеть от природы проблем и целей конкретного человека. Для многих клиентов этот процесс может предоставить последнюю возможностью для вызова, подкрепления и помощи в генерализации улучшений, достигнутых на сессиях. Особенно это касается тех улучшений, которые связанны с уязвимым самовыражением в целях построения интимных и близких отношений.Открыто договариваясь на начальных этапах терапии об участии в осознанном процессе завершения, а позже предоставляя вызывающую отклик структуру для завершения терапии с уязвимым эмоциональным выражением, клиенты получают возможность развивать более адаптивное поведение в контексте завершения отношений, что может быть болезненной частью человеческого опыта. Получив и развив в искренних отношениях с терапевтом навыки общения с открытым сердцем, клиенты могут завершить терапию с направлением на дальнейший рост в области межличностных связей и более смелой жизни.

Ключевые слова: функционально-аналитическая терапия, завершение, терапевтические отношения, самораскрытие терапевтов

Значимые, взаимные и осознанные прощания редки в отношениях, наполняющих нашу повседневную жизнь. Часто люди разрывают непреднамеренно дрейфуют в разные стороны, не попрощавшись. Иногда они расходятся с невысказанной обидой или недопониманиями, оставляя отношения незавершенными. За исключением случаев подготовки к неизбежной смерти, завершение отношений редко осознаётся людьми как отдельная возможность поделиться чем-то глубоко уязвимым, обменяться сердечными отзывами и признать важность полученных даров и уроков.

Функционально-аналитическая психотерапия (ФАП), современная контекстуальная поведенческая модель терапии, основанная на эмпирически обоснованных принципах (Kohlenberg & Tsai, 1991), подчеркивает значимость создания терапевтических отношений, отражающих параллель повседневным отношениям клиента, посредством чего терапевтическая связь может стать средством роста и трансформации в его повседневной жизни. Для многих клиентов ФАП процесс завершения терапии становится финальным, запоминающимся моментом в интенсивных, заботливых и вызывающих отклик терапевтических отношениях, которые с самого своего начала тронули сердца как терапевта, так и клиента (Tsai et al., 2009). ФАП-терапевты стремятся к тому, чтобы завершение работы с клиентами ощущалось значимым, и видят в завершении возможность помочь клиентам научиться хорошо завершать отношения, в надежде на то, что этот опыт позволит им с клиентами и видят в процессе завершения возможность помочь клиентам хорошо завершить отношения, в надежде, что этот опыт поможет им укрепить способность уязвимо выражать трудные чувства в целом и аутентично завершать отношения частности.

Теоретическая основа и механизм изменения

Как и в других реляционных подходах, базовая предпосылка в ФАП заключается в том, что терапевтические отношения являются основным целительным фактором терапии. ФАП часто используется для усиления эффекта других терапевтических подходов за счет увеличения эмоциональной интенсивности, повышения внимания к межличностным аспектам терапии и качеству терапевтического альянса (Tsai, Kohlenberg, & Kanter, 2010). Помимо этого, ФАП применяется и как самостоятельный подход, направленный на индивидуально определенные переменные, часто в контексте целей клиента, связанных с улучшением близких отношений и социальной связи. В ФАП эти межличностные цели рассматриваются как имеющие кросс-диагностическую значимость (Wetterneck & Hart, 2012), а работа над ними может оказать положительное влияние как на психическое, так и на физическое здоровье (Cacioppo & Patrick, 2008; Holt-Lunstad, Smith, & Layton, 2010).

Поскольку ФАП является поведенческим методом, можно сказать что уникальный вклад этой терапии в поле реляционных подходов проистекает из применения поведенческих концепций, предлагающих новые и более точные интервенции на основе пяти правил ФАП. Эти правила не являются жёсткими предписаниями, а скорее представляют собой руководящие принципы, которые определяют поведение терапевта, направленное на максимизацию терапевтических возможностей, которые в противном случае могли бы остаться не замеченными, и которые обычно ведут к клиническому улучшению.

Кратко, эти правила включают в себя:

осознавание клинически значимого поведения (КРП) клиентов — проблемного поведения (КРП1) и целевого поведения (КРП2), происходящего в рамках клиент-терапевт взаимоотношений, и соответствующего поведению во внешних отношениях,
провокацию, или вызывание КРП,
естественное подкрепление КРП2,
отслеживание воздействия интервенций и
использование поведенческих интерпретаций и назначение домашнего задания для помощи клиентам в генерализации целевых поведений в их повседневной жизни.

(Kanter, Tsai, & Kohlenberg, 2010; Kohlenberg & Tsai, 1991; Tsai, Callaghan, & Kohlenberg, 2013; Tsai, Kohlenberg, Kanter, Holman, & Plummer Loudon, 2012; Tsai, Yard, & Kohlenberg, 2014).

В сердце ФАП лежит предполагаемый механизм клинических изменений — контингентная и эффективная реакция терапевта на проблемное поведение клиента и поведенческие улучшения, которые происходят здесь и сейчас в ходе сессии. Другими словами, вместо того чтобы просто обсуждать проблемы клиента из повседневной жизни, возникающие вне сессии, ФАП сосредотачивается на том, как эти проблемы (КРП1) проявляются в отношениях с терапевтом, и на том, как клиенты могут проявлять с терапевтом более эффективное целевое поведение (КРП2). Затем терапевт работает над содействием генерализации этих улучшений, происходящих на сессиях, в повседневную жизнь клиента. Хотя ФАП основывается на философии функционального контекстуализма, наша цель в данной статье — предложить структуру, позволяющую терапевтам, независимо от их теоретической ориентации, извлекать больше пользы из процесса завершения терапии.

В ФАП, соответствии с природой этого метода, КРП1 и КРП2 определяются функционально. То, что представляет из себя для одного клиента КРП1, с учётом его истории и концептуализации случая, может быть КРП2 для другого. Например, просьба завершить терапию в одном случае может быть КРП1 (например, воспроизведение паттерна избегания контакта болезненными темами), а в другом случае — КРП2 (например, это может быть актом ассертивного выражения своих потребностей для клиента, который обычно подчиняется желаниям других). ФАП исходит из предположения, что паттерны внутри- и межличностного функционирования клиентов, которые которые приводят их к проблемам в повседневной жизни, вероятно, будут так или иначе проявяться в терапевтических отношениях.

В контексте завершению отношений мы можем ожидать, что у некоторых клиентов будут наблюдаться склонности избегать неизбежности факта окончания отношений до последних моментов контакта, уклоняться от прямого обсуждения о общем понимании предстоящего завершения и его влиянии, считать и вести себя так, как будто их уход мало что значит для терапевта, избегать конфликтов и просто исчезать, если они недовольны, или постепенно уменьшать частоту встреч до такой степени, что намеренная финальная сессия так и не состоится.

Эта статья фокусируется на том, как повысить вероятность хорошего завершения терапии с помощью применения принципов и техник ФАП. Во-первых, мы поделимся мнением о том, что полезно уже в самом начале терапии договариваться с клиентами о том, чтобы завершать отношения вдумчиво и осознанно. Затем мы опишем шаги, которые по нашему опыту полезны в создании значимых и целительных процессов завершения терапии с клиентами. Хотя в ФАП-терапии интенсивность и содержание процесса завершения зависит от целей клиента и причин завершения, в этой статье мы описываем достаточно интенсивную, эмоционально вызывающую процедуру завершения. Описанная практика применяется не ко всем клиентам ФАП, но она отражает, как завершение ФАП может быть уникальным, трудным как для терапевтов, так и для клиентов, и потенциально мощным опытом. Мы обсуждаем, как для некоторых клиентов процесс завершения может вызвать КРП1, связанные с неаутентичностью и избеганием уязвимости, и тем самым может предоставить уникальную и мощную возможность поработать над КРП2, включающими полное открытие опыту утраты как части жизни, а также уязвимое и аутентичное выражение заботы и благодарности, в последний раз.

Начало разговора о завершении

В ФАП внимание терапевтическим отношениям уделяется с самого начала. Объяснение логики терапии может выглядеть следующим образом:

Наша связь предоставляет возможность исследовать, каким образом вы действуете себя в отношениях, и поэкспериментировать с различными способами строить отношений. Мы вместе будем рассматривать, как ваши взаимодействия со мной отражают ваши взаимодействия с другими людьми в вашей жизни, как проблемы, которые могут возникнуть со мной, могут быть аналогичны тем, что возникают с другими, и, также то, как позитивные паттерны поведения, которые вы развиваете со мной, могут переходить в ваши отношения с другими людьми.

В этом ключе начальные вопросы включают не только типичную оценку целей лечения, присущую ранним сеансам терапии, но также и такие вопросы, как:

Как вы обычно начинаете отношения (например, вы сразу сразу бросаетесь в них с головой, или пытаетесь произвести хорошее впечатление, или строите надежды, а потом быстро разочаровываетесь или становитесь критичными?) и какие есть сходства и различия между вашим обычным стилем начала отношений и тем, как вы начинаете эти отношения со мной?

Это обсуждение в начале отношений — хорошее время для того, чтобы затронуть тему их завершения. Вот типичный пример взаимодействия, которое может произойти на первой ФАП-консультации:

Т: Вы говорили, что ваша основная цель — научиться глубже взаимодействовать с другими людьми, но при этом вы склонны ставить крест на отношениях, если ваши потребности не удовлетворяются, не обсуждая это. Какова вероятность, что это произойдет со мной?

К: Это возможно.

Т: Я надеюсь, вы дадите нам возможность завершить это хорошо. Доверие важно в любых отношениях, и для его построения требуется честное общение и соблюдение договоренностей. Я буду регулярно сверяться задавая вам вопросы между сессиями (см. Tsai и др., 2009, Приложение D) и в сессиях о том, как вы реагируете на терапию и на меня, и о том, что вам сложно выразить. Я буду создавать для вас безопасное пространство, где вы сможете честно выражать свои мысли. Постараетесь ли вы со своей стороны включаться в работу полностью?

К: Да, я постараюсь.

Т: Поскольку завершения и потери — это часть жизни, наши терапевтические отношения предоставляют нам уникальную возможность завершить важные отношения осознанно: обсудив влияние, которое мы оказали друг на друга. Готовы ли вы договориться со мной о том, что мы уделим по крайней мере две консультации тому, чтобы пройти через завершение нашей работы так, чтобы это отдавало дань уважения тому, что эта работа для нас значила, чтобы это давало нам ощущение завершённости?

К: Это звучит довольно тревожно, но — да, я в деле.

Основные шаги в проработке завершения терапии

Как и в любом хорошем процессе завершения, важно обсудить с клиентами их достижения, то, чему они научились, что они уносят с собой от нашей совместной работы и какие навыки они хотят продолжать использовать для предотвращения рецидива и поддержания результатов. В этом разделе, однако, мы хотели бы подчеркнуть более специфический для ФАП подход к завершению, который: (а) фокусируется на реакции клиента на окончание терапевтических отношений, исследуя и связывая с этим потери, пережитые им в жизни, и связанные с этим КРП, и (б) подчеркивает, что терапевт должен быть смелым и уязвимым в вызове и подкреплении КРП2 клиента, связанных с уязвимостью и подлинным самовыражением, в последний раз.

Утрата терапевтических отношений в контексте предыдущего опыта утрат и релевантных КРП

Завершение вызывет у клиентов различные КРП, в зависимости от их предыдущего опыта утрат. Например, клиент, потерявший мать в раннем возрасте, может начать цепляться и испытывать трудности с прощанием, тогда как тот, кто был ранен ненадежными партнерами, может замкнуться и избегать значимых слов на прощание. При обращении к предыдущему опыту утрат и связанными с ним КРП, клиенту могут быть заданы такие вопросы:

Поскольку завершение терапии часто вызывает чувства и воспоминания о предыдущих переходах и утратах, есть ли что-то из вашего прошлого, что приходит вам на ум, пока мы готовимся к прощанию?
Какие из потерь, которые вы пережили в жизни — с самых ранних воспоминаний до настоящего момента — были самыми значимыми для вас ? Что вас огорчило, что разбило вам сердце, что оставило пустоту в вашей жизни?
Как вы обычно справляетесь с потерями, завершениями и горем? Есть ли у вас особенные трудности с этим?
Какие мысли и чувства у вас возникают по поводу завершения наших терапевтических отношений?

Эта заключительная фаза терапии может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от того, насколько обширны предыдущие переживания утрат клиента и насколько они связаны с основными проблемами, на которые была направлена терапия.

Вызов и подкрепление КРП2, связанных с уязвимостью и подлинным выражением чувств

при обсуждении с клиентами тем, связанных с завершением, ФАП-терапевты стараются сосредотачиваться на типичном процессе ФАП, направленном на формирование КРП2, связанных с уязвимостью и подлинным выражением чувств. Завершение терапии предоставляет мощную финальную возможность поработать над терапевтическими целями, в особенности если оно имеет ту или иную связь с содержанием работы и концептуализацией поведения клиента.

Часть работы над подкреплением КРП2 у клиентов заключается в том, чтобы вызвать и сформировать целевые поведения — в данном случае, посредством уязвимого и искреннего обмена переживаниями во время прощания. При прощании со своими клиентами терапевтам предлагается рассмотреть следующие вопросы:

Как ваш клиент повлиял на вас или тронул вас так, что это осталось в памяти?
Есть ли что-то, о чём вы сожалеете?
Как работа с этим клиентом способствовала вашему росту?
Давала ли вам ваша совместная работа ощущение вдохновения или мотивации?Исцеляла ли что-то внутри вас? Обновила ли ваш энтузиазм к работе или отношениям?
Какие у этого клиента, на ваш взгляд, есть уникальные и особенные качества? Что вы всегда будете помнить об этом клиенте? По чему вы будете скучать?
Что вы хотите, чтобы ваш клиент запомнил о вас и вашей терапии?
Каковы ваши надежды на будущее клиента?

Мы призываем терапевтов рассмотреть возможность написать письмо, отвечающее на эти вопросы в письменной форме, как финальный подарок и напоминание о значимых взаимодействиях, которые они имели с клиентом. Цель таких писем — стать для клиента ценным описанием и напоминанием о его росте, сильных сторонах и личном влиянии на терапевта. Как правило, терапевт зачитывает письмо вслух на предпоследней сессии с клиентом, давая ему возможность воспринять его, обсудить его на последней сессии и написать ответное письмо.

Вот пример процесса завершения ФАП-терапии, который отражает опыт и работу авторов. Клиент «Томас» — собирательный образ нескольких клиентов с депрессией. Диалог между терапевтом и клиентом основан на нашем клиническом опыте, а материал был деидентифицирован для сохранения конфиденциальности.

Т: В целях нашей работы важно попрощаться так, словно мы больше никогда не увидимся, чтобы ты смог пережить настоящее завершение. Реальность такова, что любой может уйти в любой момент, и мы никогда не знаем, будет ли встреча последней. Поэтому я хочу, чтобы мы вели себя так, будто эти две последние сессии действительно будут последними, чтобы мы могли попрощаться полностью, эмоционально, и не оставить ничего не сказанным. Когда мы это сделаем, тогда мы сможем обсудить, какая форма контакта будет для тебя полезна в будущем. Как тебе это?

К: Я не знаю. Я никогда этого не делал. Как это мне поможет?

Т: Большинство людей избегает того, чтобы быть настоящими, когда прощаются. Они стараются не встречаться с болью утраты и радостью перехода к новой главе жизни. Ты так сильно вырос в нашей работе, что я знаю: ты сможешь разделить со мной опыт того, чтобы быть искренним относительно значения прощания. Это последняя возможность попрактиковаться в глубоком соприкосновении со своими чувствами, выразить их мне и принять то, что я хочу сказать тебе. И ты знаешь, насколько эта способность улучшила твои отношения и продолжит это делать.

К: Ты прав. Хорошо, я постараюсь.

T: Я написал тебе это письмо и хочу прочитать его вслух. Можно я прочитаю его тебе сейчас?

К: Давай.

Т: Я благодарен тебе за один из лучших подарков, которые мне когда-либо дарил клиент, — твое обещание не совершать самоубийство. Этот подарок очень многое значит для меня, потому что я не раз был свидетелем того, какое опустошение испытывают мои коллеги, когда их клиенты совершают суицид. Ты научил меня доверять своим инстинктам и доверять тебе, когда ты говорил, что госпитализация в период суицидальности стала бы для тебя последней каплей. Хотя ты так много раз был к этому близок, я знаю, что это было актом любви с твоей стороны по отношению ко мне — что ты этого не сделал. Я всегда буду благодарен тебе за то, что ты выбрал жизнь.

Ты — один из самых щедрых людей, которых мне посчастливилось знать, со ВСЕМИ твоими ресурсами: любовью, временем, деньгами, заботой, вещами, которые ты даешь каждому нуждающемуся, будь то близкие родственники или бездомные на улице, спящие на холоде. Твоя щедрость невероятно вдохновляла меня и сделала меня лучше в том, как я отдаю другим. Благодаря тебе я регулярно приношу вещи в миссию Союза Евангелия для бездомных, и каждый раз, когда я это делаю, я буду вспоминать о тебе. Я никогда тебя не забуду — ты всегда будешь занимать особое место в моем сердце. Я люблю тебя так глубоко, как только терапевт может любить клиента.

**К:**Я не знаю, что сказать (плачет).

Т: Меня трогают твои эмоции. Кажется, ты действительно понимаешь, как важен для меня, да?

К: Да, я не могу поверить, что ты потратил время, чтобы написать это письмо. Я всегда буду его ценить.

Т: Я потратил время, чтобы написать его, потому что хочу почтить память о наших отношениях, попрощавшись сильным и значимым образом.

К: Я не очень умею писать письма, но я постараюсь ответить письменно на вопросы, которые ты дал мне на следующую неделю.

Как упоминается в приведенном выше диалоге, клиентов, для которых этот процесс подходит, просят подготовиться к финальной сессии, ответив на список вопросов (см. ниже), направленных на расширение их репертуара относительно потерь и завершений, а также для повышения вероятности значимого завершения. Им предлагается написать ответное письмо терапевту, если они этого хотят, или, по крайней мере, быть готовыми ответить на вопросы на сессии.

Ключевые аспекты процесса в ходе финальной сессии

Вот вопросы, на которые клиентам предлагается ответить на финальной сессии, устно или письменно, если они захотят.

Что вам сложно выразить мне в момент прощания?
Что вы цените во мне и нашей терапии?
Есть ли у вас сожаления по поводу нашей терапии или что бы вы хотели, чтобы прошло иначе?
Что вам больше всего запомнилось в наших взаимодействиях? Что вы всегда будете помнить?
Можете ли вы использовать этот опыт отношений со мной, чтобы понять, каким хотите быть в других отношениях?
Если было бы хорошей идеей относиться к каждому моменту в отношениях так, будто он последний, каким вы хотите быть в этом последнем моменте со мной? Что вы можете взять из этого в другие ваши отношения?

Некоторые клиенты приходят на финальную сессию, написав письмо терапевту для своего терапевта. Часто это письмо демонстрирует трансформацию, которую клиент прошел в процессе терапии. ФАП подчеркивает, что то, как терапевт реагирует на КРП2, выраженные в письме на прощание или разговоре, имеет решающее значение, поскольку улучшения клиента будут укрепляться лишь в той мере, в какой они подкрепляются. По этой причине ФАП-терапевты стараются максимально усилить подкрепляющее значение, открыто принимая чувства клиента и искренне раскрывая влияние, которое оказал обмен. Это может привести к сильным эмоциям, которые ощущаются и выражаются с обеих сторон, и наполнить комнату слезами на глазах и, иногда, искренним смехом.

Ниже приводится ещё один диалог между составным клиентом «Томасом» и первым автором на их последней сессии, включая части письма, которое Томас написал своему терапевту:

К: Вот, что я написал: «Самое важное, что я узнал на этой терапии, — это то, что кто-то может действительно заботиться обо мне. Для меня были важны твоя забота и внимание ко мне, и я научился тому, что могу менять свои действия, несмотря на то, насколько я упрям. Благодаря твоей огромной помощи и тому, какое место ты заняла в моей жизни, я понял, что причиню вред тебе и другим людям, которым я дорог, если покончу с собой. Я понял, что существуют и другие решения, такие как сосредоточение на том, как я могу помочь тем, кому повезло меньше, чем мне. Твоя любовь ко мне была терапевтической любовью, которая помогла мне возродить страсть к моей жене. Я люблю тебя, и мне больно прощаться с тобой».

Т: Для меня многое значит, что ты нашел время написать это письмо и рассказать в нем, насколько важной была моя забота в твоем выборе жить. Понимаешь ли ты, как это письмо показывает, насколько ты вырос?

К: Да, я бы никогда не смог так ясно выразить свои чувства.

Т: Я тоже так думаю. Для меня это по-настоящему удивительно. Я вижу в этом, что ты и испытываешь боль — боль от расставания со мной — но при этом обращаешься к своему великодушию в этот момент боли, вместо того чтобы выбирать менее функциональные варианты, такие как суицид. В твоей боли ты помогаешь мне почувствовать себя более связанным с тобой, выражая это так красиво и показывая, как я повлияла на тебя. Именно это я надеюсь, ты сможешь перенести из нашей работы в свои отношения с женой.

К: Да, мне все еще трудно быть настолько уязвимым с женой, но мы стали гораздо ближе, и я знаю, что должен продолжать пытаться… Мне сейчас не нужно видеться с тобой, но что, если это изменится в будущем? Каковы твои правила касательно поддержания связи?

T: Ты всегда можешь связаться со мной, если захочешь продолжить терапию в будущем. Если в твоей жизни произойдет что-то важное, мне будет приятно получить от тебя письмо с новостями об этом. Я обещаю, что отвечу. Ты знаешь, что наша связь остается для меня важной, даже если мы не видимся, и я надеюсь, что ты будешь помнить все, чему научился в наших отношениях.

В итоге процесс завершения терапии, описанный в приведенном примере, стал завершением интенсивного терапевтического опыта для Томаса. Личностный, взаимно эмоциональный и обоюдно уязвимый характер взаимодействия напоминал многие другие моменты в опыте Томаса в рамках ФАП-терапии, где терапевт полностью и стратегически вовлекала себя в отношения для содействия его росту (вызывая и укрепляя его КРП2). Хотя мы не считаем такой уровень аутентичности и эмоциональной интенсивности необходимым для всех клиентом, для Томаса это было оправдано в контексте ценностей и целей, которым он посвятил свою жизнь в ходе этого терапевтического опыта. Для Томаса завершение терапии стало уникальной возможностью для эмоциональной близости в форме интенсивного обмена — давания и принимания, расширяя его репертуар для глубокого взаимодействия с важными людьми на всех этапах отношений — сквозь их начало, построение, поддержание и завершение.

Свидетельства в пользу эффективности

Хотя процесс завершения ФАП не был отдельно исследован, исследования, использующие полный протокол ФАП и процедуры завершения, согласующиеся с вышеупомянутыми, включают следующие: (а) небольшое рандомизированное клиническое исследование в контексте студенческого консультирования показало значительное снижение депрессии и тревожности и существенное увеличение социальной связи в ФАП по сравнению с контролем «листа ожидания» (Maitland Petts, Knott, Briggs, Moore, & Gaynor, 2016); (b) чередующийся дизайн исследования, сравнивающий ФАП с поддерживающим слушанием, продемонстрировал статистически более сильный терапевтический альянс на сессиях ФАП (Maitland & Gaynor, 2016); (c) небольшое открытое исследование показало положительное влияние ФАП на отказ от курения и снижение депрессии (Holman et al., 2012); и (d) групповое исследование продемонстрировало эффективность когнитивной терапии с ФАП для депрессии по сравнению с чистой когнитивной терапией (Kohlenberg, Kanter, Bolling, Parker, & Tsai, 2002).

Дополнительные исследования процессов ФАП, включая однопредметные дизайны и микропроцессные исследования, поддержали механизм действия ФАП — эффективное контингентное реагирование терапевтов на проблемы клиентов (КРП1) и улучшенные поведения (КРП2) по мере их проявления на сессии (Busch et al., 2009; Callaghan, Summers, & Weidman, 2003; Lizarazo, Munoz-Martinez, Santos, & Kanter, 2015; Kanter et al., 2006; Kanter, Schildcrout, & Kohlenberg, 2005; Landes, Kanter, Weeks, & Busch, 2013). Однако эти исследования не рассматривали конкретно преимущества реагирования на КРП, возникающие в процессе завершения терапии, обсуждавшиеся в данной статье.

В широком смысле фаза завершения считается существенной в психодинамических и интерперсональных подходах, где этот процесс может рассматриваться как корректирующий эмоциональный опыт (Craige, 2002; Joyce, Piper, Ogrodniczuk, & Klein, 2007). Когнитивно-поведенческая литература, напротив, в основном озабочена «преждевременным» завершением (Goldfried, 2002) и меньшее внимание уделяет процессу завершения. Хотя ФАП в целом рассматривается как поведенческий или контекстуально-поведенческий подход (Hayes, Barnes-Holmes, & Wilson, 2012), он явно относится к числу подходов, которые уделяют внимание завершению как возможности для роста, который может обобщаться на повседневную жизнь.

Хотя некоторые могут испытывать трудности с идеей о написании терапевтами писем клиентам в рамках процесса завершения, существуют исследования, поддерживающие эту практику (O’Keefe & Berk, 2009). Например, SmithBattle, Leander, Westhus, Freed, и McLaughlin (2010) сообщили, что терапевтическое письмо улучшило построение взаимоотношений и навыки общения у студентов-медиков с их пациентами. Эти письма содержали резюме достижений пациента и, в соответствии с нашими рекомендациями по содержанию финального письма, включали то, чему студенты-медики научились у своих пациентов. Эти пациенты выразили признательность за взаимный характер их отношений с медицинским персоналом. Аналогично, Керр и Райл (2006) рекомендовали использование «прощальных» писем в когнитивно-аналитической терапии, подходе, интегрирующем когнитивную поведенческую терапию и психодинамические подходы, как средство облегчения процесса завершения, и предложили включать в письмо то, чему терапевты научились для себя из этого опыта. Также мы хотим оговориться, что наше предложение писать письма при завершении терапии не является директивой, которую следует использовать во всех случаях. В соответствии с нашим функционально-аналитическим подходом использование такого письма будет уместным, когда оно согласуется с повседневными целями клиента, связанными с межличностной близостью.

Объем самораскрытия терапевта, необходимый при написании письма о завершении ФАП и, в более общем смысле, при содействии глубокому и эмоциональному завершению, может быть спорным в зависимости от теоретической ориентации терапевта. Существует сильная параллель между взглядом ФАП на терапевтические возможности, представляемые возникновением клинически значимых поведений клиента на сессии, и психодинамической концепцией «реальных отношений», обсуждаемой Шахтером и Кэхеле (2013). Хотя ранние психоаналитические подходы не поощряли раскрытие терапевтом информации о себе, более поздние гуманистические и психодинамические подходы поддерживали такое раскрытие. Этот изменение произошло из-за представления о том, что раскрытие со стороны терапевта моделирует открытость, силу и уязвимость, что может способствовать положительным результатам (Farber, 2006). Кроме того, исследования показали, что стратегическое самораскрытие терапевта может улучшить терапевтические отношения (Tsai, Plummer, Kanter, Newring, & Kohlenberg, 2010), нормализовать опыт клиентов, смоделировать адаптивное и способствующее близости поведение (Goldfried, Burckell, & Eubanks-Carter, 2003; Vandenberghe, Coppede, & Kohlenberg, 2006), продемонстрировать искренность и положительное отношение к клиентам (Robitschek & McCarthy, 1991), а также уравнять баланс власти в терапевтических отношениях (Mahalik, VanOrmer, & Simi, 2000).

Заключение

Хотя терапевты часто сосредотачиваются на том, чтобы завершить терапию с клиентами на хорошей ноте, без сожалений о сказанном и убедившись, что всё важное было высказано, мы считаем, что по-настоящему значимо то, что происходит на протяжении всех отношений. Создание глубоких, искренних и открытых отношений на протяжении всей терапии способствует запоминающемуся завершению. И как сказал поэт Ральф Уолдо Эмерсон (н. д.), завершения всегда ведут к новым начинаниям: Наша жизнь — это обучение истине, что вокруг каждого круга можно нарисовать новый; в природе нет конца, каждый конец — это начало… Когда клиенты заканчивают терапию с нами, мы надеемся, что навыки, которые они развили в уязвимом эмоциональном выражении, станут началом для углубления их текущих отношений и развития новых, более значимых межличностных связей. Мы надеемся, что ФАП предоставляет концептуально ясную структуру, которая выходит за теоретические рамки и вдохновит учёных-практиков изучать влияние взаимной уязвимости терапевта и клиента в процессе завершения психотерапии.

Ссылки на литературу

Busch, A. M., Kanter, J. W., Callaghan, G. M., Baruch, D. E., Weeks, C. E., & Berlin, K. S. (2009). A micro-process analysis of Functional Analytic Psychotherapy’s mechanism of change. Behavior Therapy, 40, 280–290. http://dx.doi.org/10.1016/j.beth.2008.07.003

Cacioppo, J. T., & Patrick, B. (2008). Loneliness: Human nature and the need for social connection. New York, NY: Norton.

Callaghan, G. M., Summers, C. J., & Weidman, M. (2003). The treatment of histrionic and narcissistic personality disorder behaviors: A single-subject demonstration of clinical effectiveness using Functional Analytic Psychotherapy. Journal of Contemporary Psychotherapy, 33, 321–339. http://dx.doi.org/10.1023/B:JOCP.0000004502.55597.81

Craige, H. (2002). Mourning analysis: The post-termination phase. Journal of the American Psychoanalytic Association, 50, 507–550. http://dx.doi.org/10.1177/00030651020500021001

Emerson, R. W. (n.d.). Wisdom quotes. Retrieved June 22, 2016, from http://www.wisdomquotes.com/quote/ralph-waldo-emerson-19.html

Farber, B. A. (2006). Self-disclosure in psychotherapy. New York, NY: Guilford Press.

Goldfried, M. R. (2002). A cognitive-behavioral perspective on termination. Journal of Psychotherapy Integration, 12, 364–372. http://dx.doi.org/10.1037/1053-0479.12.3.364

Goldfried, M. R., Burckell, L. A., & Eubanks-Carter, C. (2003). Therapist self-disclosure in cognitive-behavior therapy. Journal of Clinical Psychology, 59, 555–568. http://dx.doi.org/10.1002/jclp.10159

Hayes, S. C., Barnes-Holmes, D., & Wilson, K. G. (2012). Contextual behavioral science: Creating a science more adequate to the challenge of the human condition. Journal of Contextual Behavioral Science, 1, 1–16. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcbs.2012.09.004

Holman, G., Kohlenberg, R. J., Tsai, M., Haworth, K., Jacobson, E., & Liu, S. (2012). Functional analytic psychotherapy is a framework for implementing evidence-based practices: The example of integrated smoking cessation and depression treatment. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 7, 58–62. http://dx.doi.org/10.1037/h0100938

Holt-Lunstad, J., Smith, T. B., & Layton, J. B. (2010). Social relationships and mortality risk: A meta-analytic review. PLoS Medicine, 7, e1000316. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1000316

Joyce, A. S., Piper, W. E., Ogrodniczuk, J. S., & Klein, R. H. (2007). Orientation of therapy and termination in psychotherapy: A psychodynamic model of processes and outcomes (pp. 81–96). Washington, DC: American Psychological Association. http://dx.doi.org/10.1037/11545-004

Kanter, J. W., Landes, S. J., Busch, A. M., Rusch, L. C., Brown, K. R., Baruch, D. E., & Holman, G. I. (2006). The effect of contingent reinforcement on target variables in outpatient psychotherapy for depression: A successful and unsuccessful case using functional analytic psychotherapy. Journal of Applied Behavior Analysis, 39, 463–467. http://dx.doi.org/10.1901/jaba.2006.21-06

Kanter, J., Schildcrout, J., & Kohlenberg, R. (2005). In vivo processes in cognitive therapy for depression: Frequency and benefits. Psychotherapy Research, 15, 366–373. http://dx.doi.org/10.1080/10503300500226316

Kanter, J., Tsai, M., & Kohlenberg, R. (Eds.). (2010). The practice of functional analytic psychotherapy. New York, NY: Springer. http://dx.doi.org/10.1007/978-1-4419-5830-3

Kerr, I. B., & Ryle, A. (2006). Cognitive analytic therapy. An introduction to the psychotherapies. S. Bloch (pp. 268–286). New York, NY: Oxford University Press.

Kohlenberg, R., Kanter, J., Bolling, M., Parker, C., & Tsai, M. (2002). Enhancing cognitive therapy for depression with Functional Analytic Psychotherapy: Treatment guidelines and empirical findings. Cognitive and Behavioral Practice, 9, 213–229. http://dx.doi.org/10.1016/S1077-7229(02)80051-7

Kohlenberg, R., & Tsai, M. (1991). Functional analytic psychotherapy: Creating intense and curative therapeutic relationships. New York, NY: Plenum Press. http://dx.doi.org/10.1007/978-0-387-70855-3

Landes, S. J., Kanter, J. W., Weeks, C. E., & Busch, A. M. (2013). The impact of the active components of Functional Analytic Psychotherapy on idiographic target behaviors. Journal of Contextual Behavioral Science, 2, 49–57. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcbs.2013.03.004

Lizarazo, N. E., Muñoz-Martínez, A. M., Santos, M. M., & Kanter, J. W. (2015). A within subjects evaluation of the effects of functional analytic psychotherapy on in-session and out-of-session client behavior. The Psychological Record, 65, 463–474. http://dx.doi.org/10.1007/s40732-015-0122-7

Mahalik, J. R., van Ormer, E. A., & Simi, N. L. (2000). Ethical issues in using self-disclosure in feminist therapy. In M. M. Brabeck (Ed.), Practicing feminist ethics in psychology. Washington, DC: American Psychological Association. http://dx.doi.org/10.1037/10343-009

Maitland, D. W. M., & Gaynor, S. T. (2016). Functional analytic psychotherapy compared to supportive listening: An alternating treatments design examining distinctiveness, session evaluations, and interpersonal functioning. Behavior Analysis: Research and Practice, 16, 52.

Maitland, D. W. M., Petts, R., Knott, L., Briggs, C. A., Moore, J., & Gaynor, S. T. (2016). A randomized controlled trial of functional analytic psychotherapy versus watchful waiting: Enhancing social connectedness and reducing anxiety and avoidance. Behavior Analysis: Research and Practice, 16, 103–122.

O’Keefe, P., & Berk, M. (2009). Writing letters to patients. Acta Neuropsychiatrica, 21, 314–316. http://dx.doi.org/10.1111/j.1601-5215.2009.00427.x

Robitschek, C. G., & McCarthy, P. (1991). Prevalence of counselor self-reference in the therapeutic dyad. Journal of Counseling and Development, 69, 218–221. http://dx.doi.org/10.1002/j.1556-6676.1991.tb01490.x

Schachter, J., & Kächele, H. (2013). An alternative conception of termination and follow-up. Psychoanalytic Review, 100, 423–452. http://dx.doi.org/10.1521/prev.2013.100.3.423

SmithBattle, L., Leander, S., Westhus, N., Freed, P. E., & McLaughlin, D. E. (2010). Writing therapeutic letters in undergraduate nursing education: Promoting relational skill development. Qualitative Health Research, 20, 707–716. http://dx.doi.org/10.1177/1049732309354095

Tsai, M., Callaghan, G. M., & Kohlenberg, R. J. (2013). The use of awareness, courage, therapeutic love, and behavioral interpretation in Functional Analytic Psychotherapy. Psychotherapy, 50, 366–370. http://dx.doi.org/10.1037/a0031942

Tsai, M., Kohlenberg, R. J., & Kanter, J. (2010). A functional analytic psychotherapy approach to therapeutic alliance. In C. Muran & J. Barber (Eds.), The therapeutic alliance: An evidence-based approach to practice and training. New York, NY: Guilford Press.

Tsai, M., Kohlenberg, R. J., Kanter, J., Holman, G., & Plummer Loudon, M. (2012). Functional analytic therapy: Distinctive features. London: Routledge.

Tsai, M., Kohlenberg, R. J., Kanter, J., Kohlenberg, B., Follette, W., & Callaghan, G. (Eds.). (2009). A guide to functional analytic psychotherapy: Awareness, courage, love and behaviorism in the therapeutic relationship. New York, NY: Springer. http://dx.doi.org/10.1007/978-0-387-09787-9

Tsai, M., Plummer, M., Kanter, J., Newring, R., & Kohlenberg, R. J. (2010). Therapist grief and functional analytic psychotherapy: Strategic self-disclosure of personal loss. Journal of Contemporary Psychotherapy, 40, 1–10. http://dx.doi.org/10.1007/s10879-009-9116-6

Tsai, M., Yard, S., & Kohlenberg, R. J. (2014). Functional analytic psychotherapy: A behavioral relational approach to treatment. Psychotherapy, 51, 364–371. http://dx.doi.org/10.1037/a0036506

Vandenberghe, L., Coppede, A. M., & Kohlenberg, R. J. (2006). Client curiosity about the therapist’s private life: Hindrance or therapeutic aid? Behavior Therapist, 29, 41–46.

Wetterneck, C., & Hart, J. (2012). Intimacy is a transdiagnostic problem for cognitive behavior therapy: Functional analytic psychotherapy is a solution. International Journal of Behavioral and Consultation Therapy, 7, 167–176. http://dx.doi.org/10.1037/h0100956

От теории к практике

2024-10-24T13:12:54.116Z

От теории к практике: логическая структура ФАП для исследований, обучения и работы с клиентами

Авторы: Кристал Уикс, Джонатан Кантер, Джордан Боноу, Сара Ландес, Эндрю Буш

Перевод подготовил Даниил Грачев

Введение

Функциональная аналитическая психотерапия (ФАП) предлагает поведенческий анализ психотерапевтических отношений, применяя базовые принципы поведения к психотерапии, проводимой в амбулаторных условиях. В частности, ФАП предполагает, что контингентное реагирование терапевта на целевое поведение клиента во время консультации (то есть in vivo) является мощным механизмом изменения — в особенности положительное подкрепление эффективного поведения клиента. При этом большая часть предыдущих публикаций о ФАП была в основном теоретической и предлагала общие описания техник, но не объясняла их с точностью, необходимой для воспроизведения и обучения.

В данной статье авторы подробно описывают логическую структуру взаимодействий между клиентом и терапевтом, которая может направлять исследования, обучение и распространение ФАП. Такое скрупулёзное поведенческое описание событий предложенного логического взаимодействия способствует использованию методологии микропроцессов в исследованиях. Далее обсуждаются возможные гипотезы для изучения. В статье также предоставлены прямые рекомендации и предписания по применению ФАП в целях обучения.

Ключевые слова: функциональная аналитическая психотерапия, реагирование in vivo, подкрепление, механизм изменений, обучение психотерапии.

Функциональная аналитическая психотерапия (ФАП; Kohlenberg & Tsai, 1991; Tsai, Kohlenberg, Kanter, Kohlenberg и др., 2009) — это межличностная психотерапия, основанная на базовом поведенческом принципе подкрепления. Проще говоря, когда за поведением следует подкрепление, оно усиливается (т.е. увеличивается его частота и интенсивность). И наоборот, когда поведение больше не подкрепляется, оно ослабевает (уменьшается частота и интенсивность) — это принцип угасания [1]. Большое количество исследований подтверждает эти базовые поведенческие принципы, и учёные досконально изучили все тонкости того, как время и сила контингентного подкрепления влияют на поведение (Catania, 1998). Прямое применение этих результатов к амбулаторной психотерапии предполагает, что контингентная реакция терапевта на целевое поведение клиента в процессе сессии, особенно положительное подкрепление эффективного поведения клиента, может стать мощным механизмом изменения (Follette, Naugle, & Callaghan, 1996; Kohlenberg & Tsai, 1991).

Предыдущие работы по ФАП, однако, не привели к эмпирическим исследованиям, необходимым для оценки его эффективности (Hayes, Masuda, Bissett, Luoma, & Guerrero, 2004), поскольку большинство работ по ФАП носили теоретический характер и обсуждали основные принципы и процессы ФАП (Bolling, Parker, Kanter, Kohlenberg, & Tsai, 1999; Follette et al., 1996; Kohlenberg, Kanter, & Bolling, 2004; Kohlenberg, & Tsai, 1987, 1991, 1994, 1995; Kohlenberg, Tsai, & Dougher, 1993; Kohlenberg, Yeater, & Kohlenberg, 1998; Rodriguez-Naranjo, 1998; Tsai, Kohlenberg, & Kanter, in press; Vandenberghe & Sousa, 2005), описывали случаи из практики (Baruch, Kanter, Busch, & Juskiewicz, 2009; Callaghan, Summers, & Weidman, 2003; Carrascoso, 2003; Ferro, Valero, & Vives, 2006; Kanter et al., 2006; Kohlenberg & Tsai, 1994; Kohlenberg & Vandenberghe, 2007; Lopez, 2003; Manos et al., 2009; Wagner, 2005), либо теоретически обсуждали ФАП как дополнение к другой терапевтической модальности (Baruch et al., 2009; Callaghan, Gregg, Marx, Kohlenberg, & Gifford, 2004; Gaynor & Lawrence, 2002; Holmes, Dykstra, & Williams, 2003; Hopko & Hopko, 1999; Kanter et al., 2009; Kanter, Manos, Busch, & Rusch, 2008; Kanter, Schildcrout, & Kohlenberg, 2005; Kohlenberg, Kanter, Bolling, Parker, & Tsai, 2002; Kohlenberg & Tsai, 1994, 1998; Manos et al., 2009; Rabin, Tsai, & Kohlenberg, 1996; Tsai & Kohlenberg, in press; Vandenberghe, 2007, 2008, 2009; Vandenberghe, Ferro, & Furtado da Cruz, 2003; Wagner, 2005). Среди таких дополнений только когнитивная терапия с элементами ФАП (КТ; Kohlenberg et al., 2002) была подвергнута эмпирическому исследованию, в котором нерандомизированный дизайн показал некоторые преимущества сочетания ФАП с КТ перед стандартной КТ в снижении у клиентов уровня депрессии и повышении удовлетворённости отношениями.

Также есть небольшое количество исследований по ФАП, в которых изучалось кодирование процессов поочерёдных психотерапевтических взаимодействий в этом методе, что предоставило некоторые предварительные доказательства того, что контингентное подкрепление целевого поведения во время сеанса увеличивает частоту этого поведения как во время консультаций, так и вне их (Busch, Callaghan, Kanter, Baruch, & Weeks, 2010; Busch et al., 2009; Callaghan et al., 2003; Kanter et al., 2006).

При попытках исследовать ФАП возникает немало сложностей (Follette & Bonow, 2009). Одна из них вызвана функциональной и идиографической природой ФАП, затрудняющей описание его техник таким образом, чтобы их можно было мануализировать и воспроизводить в работе. Из-за этого описания ФАП, как правило, сосредотачиваются на довольно общих обсуждениях пяти функциональных правил ФАП, не предоставляя при этом терапевтам конкретных инструкций на тему того, как их реализовывать (Kanter, Manos, et al., 2008; Kohlenberg & Tsai, 1987, 1991, 1994; Kohlenberg, Tsai, Parker, Bolling, & Kanter, 1999).

В этом плане более недавний текст по ФАП (Tsai, Kohlenberg, Kanter, Kohlenberg, et al., 2009, книга «A Guide to Functional Analytic Psychotherapy») является шагом вперёд, поскольку предоставляет множество клинических примеров и логическое взаимодействие ФАП (стр. 155–157), которое описывает конкретную последовательность действий терапевта, воплощающую пять правил ФАП и предполагаемый механизм изменений.

В последнее время в исследованиях наблюдается тенденция сосредотачиваться непосредственно на механизмах изменений и том, как они работают в разных терапевтических программах, а не на методах этих программ (Follette, 1995; Rosen & Davison, 2003). В соответствии с этой тенденцией цель данной статьи — представить логическое взаимодействие в рамках ФАП с достаточной детализацией, чтобы направить поведение терапевта и сделать возможным эмпирическое изучение механизма изменений в ФАП. Представление таких деталей может быть воспринято некоторыми поведенческими аналитиками как отход от фундаментальных поведенческо-аналитических принципов ФАП и может привести к тому, что ФАП будет основываться на предписаниях правил, а не принципов. Однако авторы считают, что чрезмерная опора на принципы без учёта их влияния на возможность применения могла затормозить исследования ФАП до настоящего времени. В конечном счёте это эмпирический вопрос, и мы надеемся, что, предоставляя топографические инструкции, которых не хватало в литературе по ФАП, эта статья приведёт к исследованиям, которые помогут разрешить этот спор. Мы надеемся вернуться к этой статье через несколько лет, чтобы уже на основании данных определить, был ли такой альтернативный подход успешным.

Данная статья предполагает наличие некоторых знаний о ФАП в его традиционном описании и твёрдого понимания принципов поведенческих изменений, и включает лишь краткий обзор основных положений ФАП. Мы предполагаем, что она станет полезным инструментом как для клиницистов, так и для исследователей, особенно выступая в качестве материала в обучении новых терапевтов ФАП и предоставляя структуру для дальнейших процессуальных исследований механизма изменений ФАП.

Пять правил ФАП

В ФАП целевые поведения, на которые реагирует терапевт, называются клинически релевантными поведениями (КРП), и они бывают проблемными (КРП1) или такими, которые представляют собой улучшения по отношению к проблемному поведению (КРП2). ФАП предлагает несколько терапевтических правил, следование которым повышает вероятность проявления КРП на сессии, ослабления КРП1 и вызова и усиления КРП2, а также способствует переносу этих изменений на отношения за пределами терапии (Kohlenberg & Tsai, 1991; Tsai, Kohlenberg, Kanter, & Waltz, 2009). Логическое взаимодействие, представленное здесь, описывает конкретную последовательность действий терапевта, которые иллюстрируют пять правил ФАП и, как следствие, предполагаемый механизм изменений. Мы вкратце опишем каждое из правил, а затем предложим пример беседы с клиентом, который иллюстрирует, как эти правила могут быть последовательно использованы в ходе терапевтической сессии.

Правило 1. Замечать КРП

Предполагается, что терапевтические отношения и другие события терапии (например, домашние задания, опоздание на сессию) будут естественным образом вызывать КРП. Поэтому фундаментальным условием для проведения ФАП-терапии является точное определение КРП в тот момент, когда оно происходит. Правило 1 преимущественно описывает скрытое поведение со стороны терапевта, а именно наблюдение. Одна из наблюдаемых техник для реализации правила 1, выделенная в логической структуре ФАП-взаимодействия ниже, заключается в проведении параллелей «извне вовнутрь». В таком типе взаимодействия терапевт обычно указывает на сходство между событиями из повседневной жизни и событиями, которые происходят в ходе терапевтической сессии.

Параллели «извне вовнутрь» — это утверждения или вопросы, которые предполагают сходство между событиями из повседневной жизни, о которых клиент говорил терапевту ранее, и взаимодействиями in vivo, происходящими с терапевтом в настоящий момент. Ответы клиента на эти параллели могут предоставить терапевту дополнительную информацию для концептуализации случая и оценки внешнего поведения клиента, а также для выявления КРП.

Правило 1 требует чёткой концептуализации случая и стратегии функциональной оценки. И то и другое более подробно описывается в работе Кантер, Уикс и др. (2008), поэтому мы не будем углубляться в эту тему в данной статье. Техники повышения осведомлённости терапевта и его чувствительности к КРП приведены в работе Цай, Кохленберг, Кантер и Вальц (2009, стр. 62–70).

Правило 2. Провоцировать КРП

Если Правило 1 связано с тем, чтобы замечать КРП, которые естественным образом вызываются терапевтическими отношениями, то Правило 2 связано с более стратегическими действиями для целенаправленного провоцирования КРП во время сессии. Эти стратегии включают в себя организацию терапии таким образом, чтобы она провоцировала КРП — за счёт того, что уже на ранних этапах терапии делается акцент на интенсивности и важности терапевтических отношений, а также за счёт стратегического использования техник из различных терапевтических подходов и конкретных побуждений клиента к проявлению КРП2 в моменте.

Эта последняя стратегия, состоящая в использовании конкретных побуждений к вовлечению в КРП, является важной в контексте логики ФАП-взаимодействия и будет более подробно обсуждаться ниже. Как правило, проявления клиентом эмоций рассматриваются как маркеры КРП или их скорого появления, поэтому техники, связанные с правилом 2, часто сфокусированы на эмоциях (Tsai, Kohlenberg, Kanter, & Waltz, 2009, стр. 70–83).

Правило 3. Естественно подкреплять КРП2

Первоначальный текст ФАП сосредотачивался на реагировании на КРП2 и не затрагивал вопрос о том, как реагировать на КРП1. Широкое толкование правила 3, как в работе Tsai, Kohlenberg, Kanter и Waltz (2009), определяет правило 3 как контингентное реагирование на любое КРП, которое происходит в сессии, и таким образом это ключевое правило, определяющее механизм действия ФАП.

По сути, когда происходит КРП — будь то замеченное в естественном взаимодействии (правило 1) или вызванное стратегическим действием терапевта (правило 2), — задача терапевта состоит в том, чтобы определить поведение как КРП1 или КРП2 и отреагировать соответствующим образом, чтобы уменьшить КРП1 и увеличить КРП2 (правило 3).

Поскольку ФАП является конструктивным подходом (Goldiamond, 1974), основным приоритетом является вызывание и формирование КРП2, создание новых репертуаров просоциального межличностного поведения, а не сосредоточение на уменьшении проблемного поведения или психиатрических симптомов.

Поскольку акцент в ФАП делается именно на естественном подкреплении, правило 3 требует, чтобы ФАП-терапевты поддерживали развитие искренних и близких отношений с клиентами (конечно, соблюдая соответствующие профессиональные границы в отношении близости), и чтобы их ответы на КРП клиентов направлялись как их естественными реакциями на клиента в моменте, так и пониманием концептуализации случая клиента. Мы ещё вернёмся к этому правилу ниже.

Правило 4. Наблюдать за потенциально подкрепляющим эффектом поведения терапевта на КРП клиента

Согласно функциональному взгляду, подкрепление является любым событием, которое ведёт к усилению поведения. Это противоположно топографическому описанию, при котором подкрепление определяется как какой-то конкретный вид события. Таким образом, единственный способ знать наверняка, что ответ терапевта сыграл роль подкрепления для клиента, — это наблюдать за поведением клиента на протяжении времени. Если поведение клиента стало происходить чаще, тогда мы можем говорить о том, что конкретные ответы терапевта были подкрепляющими. Таким образом, чтобы знать, удалось ли ему эффективно выполнить Правило 3, ФАП-терапевту нужно прибегнуть к Правилу 4, которое предлагает наблюдать за изменениями в поведении клиента на протяжении времени, чтобы оценивать эффективность попыток подкрепления.

Как и Правило 1, Правило 4 реализуется преимущественно посредством скрытого поведения терапевта, поэтому для целей проведения исследований и супервизий может быть полезно указать наблюдаемые признаки того, что терапевт реализует правило 4. Кроме того, в случае некоторых КРП у клиента может не быть возможности отреагировать в ходе сессии. В таких случаях наблюдение за повышением частоты КРП в ходе сессии может быть не самым точным способом оценки эффективности подкрепления. Тогда, в дополнение к наблюдению за изменением частоты КРП с течением времени, терапевтам может быть полезно напрямую просить клиентов сообщать о том, как поведение терапевта на них влияет. Положительную обратную связь можно использовать как опосредованный признак того, что подкрепление имело место.

Таким образом, Правило 4 предполагает внимательное наблюдение за частотой целевого поведения клиента на временном промежутке и задавание клиентам вопросов о том, каково для них было получить со стороны терапевта те или иные последствия после соответствующего взаимодействия.

Такая обратная связь может быть особенно информативной для терапевта на ранних этапах формирования терапевтических отношений. Она может выступать в качестве способа оценки клинического подкрепления, помогая понять, какие ответы терапевта лучше подходят клиенту. Однако всегда следует помнить, что предоставляемая информация является лишь самоотчётом, и нельзя пренебрегать непрерывным наблюдением за эффективностью подкреплений в формировании нового поведения. Вопросы, задаваемые клиенту непосредственно после поведения терапевта о том, какое воздействие это поведение имело, обсуждаются ниже в логической структуре ФАП-взаимодействий.

Правило 5. Предоставлять функциональные интерпретации и внедрять стратегии генерализации

В первой публикации о ФАП (Kohlenberg & Tsai, 1991) Правило 5 было представлено, чтобы указать на значимость следующего принципа: когда терапевтическая беседа в ФАП не направлена на обсуждение КРП, её всё равно следует стараться сделать настолько функциональной, насколько возможно, за счёт определения антецедентов и последствий целевого поведения клиента. Такой тип беседы теоретически должен поддерживать генерализацию научения, происходящего на сессии. Утверждения о функциональных отношениях можно рассматривать как «правила» (Hayes, 1989), которые в идеале должны охватывать все три компонента контингенции (антецедент, реакцию, последствие), и ФАП-терапевты стремятся описать релевантные контингенции, которые управляют улучшенным поведением клиента, настолько подробно, насколько это возможно.

Это не означает, что терапевты отправляют клиентов в мир с набором жёстких поведенческих «предписаний» — например, выполнять поведение А тогда и только тогда, когда возникает ситуация Б. Вместо этого логическое взаимодействие в ФАП предполагает использование Правила 5 для обучения клиентов распознаванию и интерпретации значимых контекстуальных стимулов-антецедентов вокруг них; для обучения их реагировать соответствующим образом, с намерением; и для того, чтобы затем клиенты самостоятельно оценивали эффективность своих ответов, наблюдая за последствиями, которые предоставляет окружающая среда.

Со временем такие попытки генерализации могут привести к тому, что клиенты смогут самостоятельно оценивать, достигли ли они своих межличностных целей, а также как корректировать своё поведение в моменте при взаимодействии с другими людьми в повседневной жизни. Правила, применимые к поведению во время сессии, предпочтительнее тех, которые соответствуют событиям вне сессии; ещё лучше правила, связывающие контролирующие переменные, возникающие в сессии, с теми, которые происходят за её пределами (параллели «изнутри-снаружи»). Такие параллели включены в логическое взаимодействие ФАП.

В последнее время Правило 5 было несколько расширено для признания дополнительных стратегий генерализации, рекомендуемых в ФАП (Tsai, Kohlenberg, Kanter, & Waltz, 2009). В первую очередь, поскольку ФАП по своей сути является поведенческим подходом, то есть предполагает изменения в поведении, клиентам предписываются домашние задания в виде выполнения конкретных действий вне сессии. С точки зрения ФАП, лучшие домашние задания — это те, которые исходят из успешного взаимодействия на сессии, в ходе которого произошло КРП2 и оно было позитивно подкреплено терапевтом. Например, представьте, что между клиентом и терапевтом происходит интенсивное взаимодействие, в ходе которого клиент впервые отстаивает свои нужды, а терапевт реагирует надлежащим образом, поддерживая просьбу клиента. После этого терапевт может вербально проиллюстрировать клиенту те контингенции, которые произошли между ними, и затем предложить клиенту попробовать это поведение дома с близким человеком при аналогичных контекстуальных условиях.

Пять правил в контексте

Для полноценного понимания пяти правил и их реализации в логическом взаимодействии ФАП важно учитывать несколько других базовых аспектов взаимодействия в ФАП. Эти аспекты связаны с типом терапевтических отношений, в которых они применяются, определением терапевтических целей и функциональным процессом подкрепления.

Терапевтические отношения

Применение пяти правил и логической структуры взаимодействий, обсуждаемых ниже, происходит в контексте уже сформированных терапевтических отношений и уже начатой терапевтической работы. Тема установления ФАП-отношений выходит за рамки данной статьи, но мы уделим ей несколько слов (для более полного анализа см. Follette et al., 1996; Tsai, Kohlenberg, Kanter, Kohlenberg и др., 2009, с. 71–74, 146–153).

Во-первых, поскольку в ФАП взаимодействие может быть довольно интенсивным для клиента, важно, чтобы отношения между клиентом и терапевтом были достаточно прочными, чтобы клиент дал информированное согласие на участие в работе, сосредоточенной на отношениях, и положительно отреагировал на объяснение того, как работает ФАП. Также терапевт и клиент должны на основе целей клиента в терапии прийти к общему пониманию того, какое поведение данного клиента составляет КРП, и терапевт должен работать над созданием контекста безопасности и доверия в отношениях (насколько это возможно, поскольку безопасность и доверие могут вызывать у клиента трудности — что должно быть концептуализировано как КРП).

Определение целей лечения

ФАП может применяться как самостоятельная интервенция или как дополнение к другим методам. При использовании ФАП в качестве дополнения к другим методам цели лечения определяются этим методом. При использовании же в качестве самостоятельной интервенции цели лечения (КРП и соответствующие им цели вне сессии) определяются индивидуально и коллаборативно — либо через неформальное обсуждение и интервьюирование, либо с использованием разработанных в ФАП инструментов оценки. Kanter, Tsai и Kohlenberg (в печати) предоставляют рекомендации по определению целей лечения для различных клинических групп населения, включая подростков, сексуальные меньшинства, другие этнические и культурные меньшинства, лиц, совершивших преступления на сексуальной почве, лиц с тяжёлыми психическими заболеваниями, пары и женщин.

Для наших целей мы исходим из того, что терапевт и клиент совместно определили КРП, и терапевт выработал и продолжает дополнять концептуализацию КРП, которая направляет его или её действия в применении ФАП. Как правило, если речь не идёт о работе с какой-либо специфической группой населения, цели лечения ФАП часто фокусируются на улучшении и укреплении близких отношений, а КРП включают вопросы уязвимости, эмоционального выражения и доверия в близких отношениях. Возможно, прототипичным КРП1 в ФАП является избегание близости (во всём многообразии его проявлений), а связанным с ним КРП2 является приближение к ситуациям близости.

Подкрепление

Для того чтобы осуществлять контингентное реагирование на КРП в ФАП, важно понимать, как определяется и используется подкрепление. Во-первых, ключевым фактором в эффективности подкрепления, продемонстрированным десятилетиями исследований как на животных, так и на людях, является то, что чем ближе во времени и пространстве подкрепляющий стимул к поведению, которое он призван подкрепить, тем эффективнее он будет в дальнейшем изменении поведения. Таким образом, возникновение КРП в ФАП представляет собой золотую и мимолётную возможность, и время имеет решающее значение при реагировании. Когда ФАП-терапевт замечает КРП на сессии, ему или ей порой следует отложить в сторону содержание сессии, о котором до этого шла речь, и тут же инициировать in vivo-взаимодействие, предоставив последствия для КРП. Этот шаг в сторону процесса ФАП служит точкой входа в ФАП-взаимодействие.

Несмотря на десятки лет исследований, в которых принципы подкрепления досконально изучались в лабораториях, мало внимания уделяется подходу, основанному на подкреплении, на котором стоит ФАП. Одной из возможных причин этого является путаница в отношении природы подкрепления в ФАП. Клиническим специалистам может быть трудно увидеть связь между подкреплениями, используемыми в фундаментальных исследованиях, такими как пищевые гранулы или вода, или подкреплениями, применяемыми в прикладной практике, такими как сладости, игровые привилегии или системы жетонов, и их работой с взрослыми амбулаторными клиентами (Ferster, 1967, 1972a, 1972b). Многие специалисты, не относящие себя к бихевиористам, ошибочно полагают, что эти произвольные или искусственно введённые подкрепления являются единственными типами последствий, используемыми в поведенческом анализе.

Однако в ФАП предпочтение отдаётся естественным последствиям (Ferster, 1967). Примеры естественных подкреплений включают просоциальное поведение, которое естественным образом связано с улучшением социальных отношений и вниманием; выражение заботы и участия одним человеком в отношениях, которое естественным образом приводит к взаимным выражениям со стороны другого человека; а также уместные, напористые просьбы одного человека, которые естественным образом приводят к тому, что запрошенное выполняется другим.

Фактически произвольные или искусственно введённые последствия могут не обладать подкрепляющим эффектом в терапевтических отношениях, тогда как естественные подкрепления, будучи последствиями, потенциально доступными как в терапии, так и в повседневной жизни клиента, скорее всего, будут переходить из терапии в повседневную жизнь посредством генерализации.

Логическая структура взаимодействий в ФАП

Логическая структура взаимодействий в ФАП предполагает, что терапевт и клиент вовлечены в текущую терапевтическую работу, которая может принимать различные формы, и что терапевтические цели и КРП были определены в контексте этой работы.

Когда начинается логическое взаимодействие, беседа сосредоточена на терапевтических целях, относящихся к повседневной жизни клиента. Ключевая особенность такого взаимодействия заключается в том, что все пять правил ФАП реализуются последовательно и полностью (см. Таблицу 1 для краткого обзора взаимодействия).

Фактически можно представить эти пять правил в виде единой последовательности. Это не просто удобная организационная схема для обучения, а действительно тот порядок, в котором правила были задуманы и в котором эффективные взаимодействия в ФАП обычно разворачиваются. Они представляют собой естественное развитие процесса:

Правило 1: идентификация функциональных сходств между поведением в повседневной жизни и поведением во время сессии;
Правило 2: последующая генерализация поведения из повседневной жизни в терапевтические отношения;
Правило 3: терапевтическое применение последствий к проявлениям проблемного поведения для формирования улучшений в ходе сессии;
Правило 4: оценка терапевтом того, как взаимодействие повлияло на клиента в данный момент;
Правило 5: генерализация улучшенного поведения из сессии обратно в повседневную жизнь.

Всё описанное взаимодействие может происходить в виде короткого обмена репликами, а может постепенно разворачиваться в течение всей сессии, перемешиваясь с разъяснениями и нерелевантными обсуждениями. Кроме того, за сессию может происходить по несколько циклов взаимодействия. Например, часто циклы взаимодействия происходят вокруг Правила 3, при этом включая как проблемное, так и улучшенное поведение клиента.

В проблемном цикле клиент может раз за разом вовлекаться в КРП1 (чаще всего — избегание), а терапевт многократно контингентно реагирует на это, зачастую предотвращая повторное проявление КРП1 и подталкивая клиента к альтернативному поведению.

В цикле с улучшениями за КРП2 следует позитивная подкрепляющая реакция терапевта, затем КРП2 повторяется и снова подкрепляется терапевтом. Таким образом, КРП2 может быстро укрепляться в ходе сессии, а терапевтическое взаимодействие становится всё более позитивным и продуктивным.

Кроме того, полный цикл взаимодействия не обязательно должен происходить в рамках одной сессии. Однако, учитывая акцент ФАП на немедленное подкрепление, логично, чтобы Правила 2 и 3 следовали друг за другом без задержек. Тем не менее в ФАП считается полезным, чтобы между Правилами 3 и 4 был некоторый зазор — об этом мы ещё напишем дальше.

Данный подход к представлению логической структуры взаимодействий в ФАП намеренно упрощает обширную теоретическую и эмпирическую литературу, лежащую в основе ФАП, объединяя её в единое целое, которое проще понять и усвоить. Нам придётся упростить некоторые важные аспекты ФАП. Например, предполагается, что читатель уже обладает определёнными знаниями о ФАП, поэтому в этой статье мы довольно мало будем касаться основополагающих идей подхода.

Кроме того, акцент будет сделан на конкретных примерах, демонстрирующих реализацию пяти правил, а не на детальном теоретическом изложении функциональных принципов, лежащих в их основе.

Поэтому нам важно предостеречь вас от чрезмерного полагания на топографию представленных примеров при определении правил: они предназначены исключительно для иллюстрации, а не для их строгого определения.

Правило 1: терапевт отслеживает КРП

Постоянная оценка

Терапевт отслеживает влияние поведения клиента на себя. Этот репертуар замечания является ключевым для выявления потенциальных примеров КРП, которые входят в совместную концептуализацию случая. Терапевту также необходимо уметь строить предположения о том, как возможные КРП могут влиять на других людей в повседневной жизни клиента. Наблюдать за КРП не всегда означает осуществлять скрытое поведение со стороны терапевта — это также может подразумевать явные действия, такие как работа во время сессии (см. ниже) или расширение/уточнение концептуализации кейса после сессии.

Терапевт проводит параллель «извне вовнутрь»

Как уже упоминалось ранее, параллель «извне вовнутрь» — это ситуация, в которой терапевт указывает на сходство между событиями, происходящими в повседневной жизни клиента, и взаимодействиями, которые в данный момент разворачиваются в ходе терапевтической сессии. Осознавание этих взаимодействий может служить явной формой непрерывной оценки случая.

Такое взаимодействие может начинаться с обсуждения повседневной жизни, после чего терапевт использует параллель «извне вовнутрь», чтобы сопоставить события из жизни клиента с происходящими в ходе сессии, тем самым переводя их в формат in vivo. По сути, каждый раз, когда терапевт замечает или предполагает возможное КРП (Правило 1), он или она может попробовать провести параллель «извне вовнутрь», сравнивая поведение клиента за пределами сессии с его поведением в ходе сессии. Это может выглядеть, например, вот так:

A. Похоже, что сейчас вам немного некомфортно. Вы сейчас чувствуете себя так, будто вам нужно защищаться и со мной тоже? B. Сейчас вы так оживлены и смеётесь, играете с волосами, теребите обувь. Это то же самое кокетливое поведение, из-за которого, по вашим словам, у вас возникают проблемы с теми парнями, которые вами интересуются? C. Мы говорили о том, что когда разговор с вашей женой доходит до определённого уровня, вам хочется просто замкнуться и избежать всей этой темы. Мне интересно, бывают ли у нас разговоры, когда вы чувствуете то же самое? Бывает ли такое, что это случается и здесь тоже? Это то, что происходит прямо сейчас? D. Вы говорили мне, что вам иногда сложно выразить свои эмоции словами. Кажется, что это происходит и сейчас, пока мы говорим. Как вы думаете, это так?

Чтобы взаимодействие могло продолжаться, клиент должен подтвердить точность параллели «извне вовнутрь» или, по крайней мере, не выражать решительного несогласия. Ответы клиента могут включать следующее:

А. Не очень, но в какой-то степени — да. B. Даа… Это как будто само по себе происходит. Дело не в том, что я действительно хочу с вами флиртовать, это просто то, что я делаю, когда нервничаю. C. Я не знаю… Я не совсем уверен(а). Возможно. D. Верно. Я просто не знаю, что чувствую.

Некоторые другие примеры, которые могут возникнуть на более поздних этапах терапевтических отношений, можно назвать параллелями «изнутри вовнутрь». В таких случаях терапевт сравнивает текущее поведение клиента во время сессии с его предыдущими взаимодействиями в рамках сессии.

Правило 2: терапевт вызывает КРП

После того как клиент подтверждает точность параллели или, по крайней мере, проявляет готовность продолжать, терапевт пытается напрямую вызвать КРП (Правило 2). Продолжая приведённые выше примеры, такие попытки вызова могут включать следующее:

A. Скажи, ты мог бы, вместо того чтобы защищаться, вот прямо сейчас немного открыться и позволить нам выстроить более искренние отношения? Как думаешь, что ты можешь сказать или сделать прямо сейчас, чтобы мы могли быть более настоящими друг с другом? B. Можете ли вы расслабиться в нашем взаимодействии и отпустить кокетливость? За этой кокетливостью скрывается ваша тревога. Можем ли мы впустить эту тревогу в наши отношения напрямую? C. Давайте попробуем обсудить тему, которую вы обычно избегаете, но понимаете, что для нас важно её затронуть. Есть ли что-то важное для вас, что вы не озвучиваете в нашей работе? D. Хорошо. Давайте попробуем разобраться вместе. Если бы вы были персонажем в сериале, как бы зрители догадались, что вы сейчас чувствуете?

В этом взаимодействии Правила 1 и 2 во многом схожи, поскольку с функциональной точки зрения ключевым моментом является возникновение КРП (следующий шаг), а поведение терапевта направлено как на его идентификацию, так и на его вызов. Для Правила 2 в ФАП не всегда требуется целенаправленное усилие со стороны терапевта, так как КРП могут возникать естественным образом.

Правило 3: терапевт реагирует на КРП

В логическом взаимодействии клиент обычно сначала проявляет КРП1, на что терапевт реагирует и побуждает его к КРП2. Затем терапевт контингентно реагирует на КРП2. В идеале со временем КРП1 будут возникать всё реже, а сессии будут преимущественно состоять из КРП2, которые со временем будут даваться клиенту всё лучше.

Клиент проявляет КРП1

В ФАП, особенно на ранних этапах терапии, распространённым явлением является вовлечение клиента в КРП1 в ответ на попытки терапевта вызвать новое поведение. ФАП-терапевт никогда преднамеренно не стремится вызвать КРП1, так как его целью всегда является КРП2, но он готов к тому, что КРП1 может возникнуть. Продолжая приведённые выше примеры, КРП1 со стороны клиента могут включать следующее:

A. Я не могу придумать, что сказать или сделать. B. Вы шутите? [смеётся] С чего бы мне это делать? C. Ну, есть кое-что, но я бы правда не хотел(а) об этом говорить. Я не вижу, как это может мне помочь. D. [Пауза] Я стараюсь, но мне кажется, что я не смогу это сделать.

Терапевт контингентно реагирует на КРП1

Хотя возможны разные варианты реагирования, логический ответ ФАП-терапевта на КРП1 — это обратить на него внимание, блокировать его и побудить альтернативное поведение (КРП2). На этом этапе взаимодействия крайне важно учитывать характер отношений с клиентом и реагировать с эмпатией и заботой. Хотя реагирование на КРП1 предполагает наказание, оно не обязательно должно звучать наказующе, чтобы повлиять на поведение желаемым образом.

Некоторые пары клиент–терапевт могут чувствовать себя достаточно комфортно, взаимодействуя с сарказмом и подколками, в то время как другие — нет. Главное — осознавать, что соответствует личному стилю терапевта и что будет наиболее эффективно для конкретного клиента. Когда терапевт и клиент достигли согласия относительно концептуализации случая и определили, какие поведения являются целевыми в работе, простое мягкое и эмпатичное указание клиенту на то, что произошло КРП1, уже может выполнять функцию наказания.

Продолжая приведённые выше примеры, возможные ответы терапевта могут включать следующее:

A. Быстро же у тебя возник ответ, да? Я вот просто подумал о том, что это соответствует вашей цели в терапии — сделать ваши отношения более значимыми. Я знаю, это немного страшно, но интересно, можете ли вы подумать минутку о том, что вы могли бы сделать прямо сейчас, чтобы это произошло. Что вы можете сделать по-другому? B. Я вижу, что вы всё ещё смеётесь. Так трудно быть настоящим, правда? Отпустить защиту хотя бы на минуту. Я бы очень хотел пройти через это с вами. C. Я тоже не знаю, могу ли быть полезным, но мне бы очень хотелось услышать, что вы скажете. Это сложно, я понимаю, не торопитесь. D. Давайте попробуем немного упростить. Что, по вашему мнению, лучше описывает то, что вы чувствуете: грусть или страх?

В ФАП в ходе сессии часто встречаются циклы, в которых клиент раз за разом продолжает проявлять избегание, а терапевт раз за разом блокирует такое поведение и побуждает к альтернативному. ФАП-терапевтам нужно проявлять достаточно упорства и настойчивости в своём стремлении вызвать КРП2, не отвлекаясь на попытки клиента уйти от темы и на избегание.

Например, в примере B обратите внимание, как терапевт выбрал проигнорировать вопрос клиента («Зачем мне это делать?»), сосредоточив внимание напрямую на КРП1 и продолжая побуждать к КРП2. По сути, между поведениями клиента и терапевта происходит своего рода «битва на угасание», в которой поведение терапевта по вызову КРП2 рискует угаснуть из-за отсутствия подкрепления со стороны клиента, а КРП1 клиента также имеет потенциал к угасанию из-за отсутствия подкрепления со стороны терапевта. И в таких «битвах» ФАП-терапевты должны быть более устойчивыми к угасанию, чем их клиенты, — но только если существует высокая вероятность того, что клиент проявит КРП2 до конца взаимодействия. Если это не так, сессия может приобрести негативный, наказующий оттенок, и терапевтические отношения могут пострадать (для примера на основе данных см. «Dan» в Kanter et al., 2006).

Клиент осуществляет КРП2

Оно может выглядеть, например, таким образом:

A. [После минуты молчания] Я понимаю, о чём ты говоришь, и хочу помочь, но я правда не знаю, что делать. Я чувствую себя очень глупо. B. Да, это действительно трудно [начинает плакать]. C. Ладно. На самом деле это ничего такого, не так уж и важно, но я снова начал(а) больше курить марихуану, и мне стыдно за это. D. Думаю, это хуже, чем грусть. Как будто на мне куча грязи. Думаю, «отчаяние» — это хорошее слово для описания того, что я чувствую.

В каждом из этих примеров терапевт распознал КРП2 как часть комплексного ответа. В примере A клиент, похоже, искал реакцию КРП2, затем искренне, а не защищаясь, сказал: «Я правда не знаю, что делать», а затем, несколько случайно, добавил: «Я чувствую себя так глупо», что по сути и было желаемым ответом, поскольку это было движение к уязвимости и искренности в отношениях с терапевтом.

В примере B слёзы были естественной альтернативой смеху. Хотя эмоциональное выражение может выполнять множество функций, слёзы часто являются индикатором того, что человек «снимает свою защиту» — или других важных улучшений. Это не означает, что ФАП-терапевты пытаются вызвать эмоциональную дисрегуляцию клиента в ходе сессий. Скорее это означает, что осознавание терапевтом специфических эмоциональных выражений клиента имеет большое значение в ФАП-терапии.

В примере C клиент преуменьшает важность того, чем делится, но тем не менее делает это. Позже в терапии, когда самораскрытие клиентом на тему стыда или других трудных тем станет более частым, преуменьшение важности таких раскрытий может быть воспринято как КРП1, но в данном примере, когда раньше клиент не делал таких откровений, даже это минимизированное раскрытие является достаточным улучшением, и приоритетом становится подкрепление этого улучшения, а не реагирование на КРП1.

Терапевт контингентно реагирует на КРП2

Здесь мы уточняем, как терапевтам следует реагировать на КРП2, однако, учитывая центральное значение этого шага в гипотезируемом механизме изменений ФАП, необходимо учесть несколько оговорок.

Во-первых, Цай, Кохленберг, Кантер и Уолтц (2009) подчёркивают важность подготовки терапевтов для установления терапевтических отношений, создающих контекст, который повышает вероятность того, что терапевт естественным образом отреагирует положительно на улучшения клиента. Мы считаем такую подготовку важной, но описание её выходит за рамки данной статьи.

Во-вторых, Фолетте и Бонов (2009) предостерегают от того, чтобы терапевт пытался следовать примеру, а не действовать естественно:

Хотя приведение конкретных примеров того, как следует реагировать, кажется очень привлекательной идеей, мы с осторожностью относимся к предоставлению множества примеров, где разные топографии ответа могут выполнять одну и ту же функцию. Тогда терапевту предстоит определить, что из этого наиболее естественно для него. В то же время это подразумевает, что невозможно точно знать, что делать, пока терапевт не попробует что-то и не понаблюдает за результатом… Нет чёткого способа указать, как терапевт должен вызывать или контингентно реагировать на конкретное действие клиента. (с. 144)

Таким образом, хотя мы и приводим несколько конкретных примеров реакции на КРП2, а также примеры поведения для всех вышеупомянутых правил, мы призываем читателей не следовать им дословно, а использовать их как вдохновение для разработки индивидуализированных, естественных реакций, соответствующих личному репертуару, сильным и слабым сторонам терапевта, а также тщательной концептуализации клиента. Кроме того, мы рекомендуем продолжать развитие терапевта в соответствии с работой Цай и соавторов (2008).

Несколько тем, связанных с реакцией на КРП2 в ФАП, кажутся повторяющимися. Во-первых, реакции терапевта на КРП2 будут, как правило, усиливать его естественную, положительную эмоциональную реакцию на поведение клиента. Часто терапевты испытывают тонкие частные эмоциональные реакции на поведение клиента, и в таком случае терапевт может выразить то, что в противном случае осталось бы незамеченным большинством клиентов. Предполагается, что создание положительных эмоциональных реакций у других людей является подкрепляющим для клиента; таким образом, терапевт делает свою реакцию явно видимой для клиента, чтобы гарантировать, что клиент вступит в контакт с подкрепляющей контингенцией.

Во-вторых, когда проблемы клиента связаны с пассивностью и недостатком ассертивности, КРП2 включает любые попытки клиента попросить терапевта о чём-либо или настоять на чём-то. Ответ терапевта в этом случае заключается в том, чтобы предоставить клиенту то, о чём он или она просит.

В некоторых случаях это может быть просто — например, когда клиент просит изменить время встречи, добавить что-то в повестку сессии или открыть окно. В других случаях ответ будет более сложным для терапевта. Например, КРП2 клиента может включать запрос, который потребует от терапевта отклониться от протокола лечения поведенческой активации (BA) или когнитивной терапии (CT) либо выполнить действие, которое выходит за пределы его личных границ (например, позвонить врачу клиента по поводу рецепта или принять телефонный звонок от клиента во время отпуска). Это пример ситуации, когда естественный искренний ответ терапевта может быть отказом, и он иллюстрирует важность осознания функции поведения клиента и концептуализации случая клиента в дополнение к следованию естественным стремлениям терапевта. Как терапевты реагируют в каждой из этих ситуаций, конечно, зависит от конкретного терапевта. ФАП поощряет гибкость терапевта в ответах, чтобы максимально увеличить вероятность того, что КРП2 будет подкреплено естественным образом.

Продолжая приведённые выше примеры, конкретные подкрепляющие ответы терапевта могут выглядеть следующим образом:

A. Когда ты говоришь, что чувствуешь себя глупо, я хочу, чтобы ты знал, что я понимаю: даже это тебе довольно трудно, и от того, что ты говоришь это, я чувствую себя ближе к тебе. Мы все иногда чувствуем себя глупыми, в том числе и я, и то, что ты поделился этим со мной, делает тебя для меня ещё более настоящим человеком и напоминает, что мы все сталкиваемся со сложностями. B. [Даёт клиенту поплакать некоторое время]. Ох, я действительно сейчас вижу вашу боль так, что это помогает мне яснее понять, насколько это важно для вас. C. Курение марихуаны? Давайте обязательно поговорим об этом. Что вам нужно от меня, чтобы помочь справиться с этим чувством стыда? Лично я не вижу в этом ничего постыдного; для меня вопрос в том, мешает ли марихуана вашей жизни и как я могу быть вам полезен в этой ситуации. D. Похоже, у вас всё же есть способ это описать. Это действительно помогло мне лучше понять, как вы себя в этом чувствуете. Я видел, что вас что-то беспокоит, но не знал, как это интерпретировать.

Правило 4: терапевт наблюдает влияние своего поведения на КРП

Клиент проявляет больше КРП2

Как уже упоминалось, наблюдения терапевта при реализации Правила 4 во многом могут оставаться скрытыми в ходе сессии и заключаться в том, что терапевт замечает увеличение количества КРП2 в ответ на Правило 3. По сути, Правило 4 предполагает наблюдение за механизмом действия ФАП в реальном времени. Это означает, что заметки после сессии должны отражать эти наблюдения. Если Правило 3 было успешным, это должно привести к увеличению КРП2, и в той мере, в какой это происходит, можно сделать вывод, что взаимодействие в целом было успешным и механизм ФАП сработал.

На практике могут возникать циклы, в которых КРП2 быстро усиливается в ходе взаимодействия, и такие циклы могут продолжаться некоторое время. В этот период обе стороны могут почувствовать углубление близости в отношениях. Эти последовательности представляют собой реальные моменты, когда механизм ФАП применяется и происходит формирование нового поведения.

В идеале такие циклы должны завершаться естественным образом, оставляя достаточно времени в сессии для их последующей обработки с помощью оставшихся шагов, но сам процесс взаимодействия важнее его анализа.

Примеры немедленных КРП2 могут выглядеть так:

A. Боже, как же трудно просто признать, что я чувствую себя глупо. Я знаю, что опускать защиту и доверяться людям важно и всё такое, но для меня это невероятно сложно. B. Когда вы говорите: «Я действительно чувствую вашу боль», это с одной стороны меня успокаивает, но в то же время я ловлю себя на желании снова закрыться. Мне так странно, как легко я могу переключаться. C. Не думаю, что это мешает моей жизни, я делаю это не так уж часто. Но я знаю, что курю, чтобы избежать реальности и отключиться, когда не хочу разбираться с ней или с чем-то ещё. D. Я и сам не знал. Но теперь, когда я это сказал, мне кажется, что «отчаяние» — действительно правильное слово. Меня немного накрывало, пока мы говорили.

Хотя на следующем этапе логического взаимодействия терапевт напрямую спрашивает о влиянии своего ответа, скрытое наблюдение за реакцией клиента как сразу после ответа терапевта, так и в долгосрочной перспективе является более важным. Например, если терапевт замечает и осознанно участвует в цикле, в котором последовательно возникает несколько КРП2, это означает, что произошло Правило 4, поскольку терапевт наблюдает увеличение частоты КРП2 после попытки подкрепления.

Терапевт спрашивает о влиянии своего ответа на клиента

Также может быть полезно, чтобы терапевт усиливал это наблюдение с помощью явной обратной связи от клиента. Например, в примере B выше клиент дал незапрашиваемую обратную связь как часть ответа КРП2, сказав: «это меня успокаивает», что терапевт воспримет как положительный сигнал.

В контексте логического взаимодействия вопрос терапевта к клиенту о взаимодействии является единственным непосредственным и наблюдаемым индикатором того, что терапевт обращает внимание на Правило 4, так как другие способы следования Правилу 4 скрыты. Поэтому этот момент включён в обсуждение, несмотря на эти оговорки.

Что касается хода сессии, то Правило 4 стремится получить явную обратную связь только после того, как циклы «КРП2 — Правило 3» достигли своего естественного завершения; в противном случае терапевт может непреднамеренно преждевременно прервать цикл подкрепления.

Один из формальных способов того, как терапевт может спросить о Правиле 4, — это задать вопрос: «Как вы думаете, мой ответ на вас сейчас делает более или менее вероятным то, что вы снова отреагируете так же?» В реальности этот вопрос обычно формулируется менее формально, например:

A. Ты сказал, что чувствуешь себя глупо. Мне интересно, то, как я реагирую, — мне удаётся сделать так, чтобы тебе было легче делиться этим, или, наоборот, я это усложняю? B. Каково вам плакать передо мной прямо сейчас? Расскажите мне больше о том, что вы имеете в виду, говоря «это меня успокаивает». C. Каково было рассказать мне о своём курении марихуаны? Чувствовали ли вы, что моя реакция была полезной? D. Каково это — подобрать имя для того, что вы чувствовали? Стало ли для вас более тяжело осознать, что вы испытывали отчаяние?

Клиент указывает, что ответ терапевта был подкрепляющим

В случаях, когда мы напрямую запрашиваем эксплицитную обратную связь, важно, чтобы терапевт осознавал: положительная реакция клиента на взаимодействие не является ни необходимым, ни достаточным индикатором того, что подкрепление произошло. Однако это полезная информация для терапевта, которая способствует постоянной оценке процессов подкрепления.

Примеры положительных откликов могут выглядеть так:

A. Нет, скорее легче. B. Ну, я чувствую облегчение, как будто быть настоящим так трудно, но в то же время так трудно всегда притворяться и переживать о том, как меня видят другие, пытаясь произвести впечатление, что не делать этого хотя бы на минуту, как-то… не знаю… я устал. C. На самом деле это было легче, чем я думал. Не знаю, почему я думал, что это будет такая большая проблема. D. Нет. На самом деле я рад, что мы поговорили об этом. Бывает так много раз, когда я не знаю, что чувствую. Приятно иметь слово для этого. От этого эти чувства становятся не такими пугающими.

Правило 5: предоставление функциональных интерпретаций и внедрение стратегий генерализации

Проведение параллелей «изнутри наружу» и назначение домашнего задания на основе взаимодействия

Правило 5 заключается в том, что терапевт резюмирует предыдущее взаимодействие, в идеале в поведенческих терминах (антецедент, реакция, последствие), и предлагает связанное домашнее задание. Цель состоит в том, чтобы сделать контингентность как можно более заметной для клиента и побудить его попробовать новое поведение в своей естественной среде. Выражаясь простыми поведенческими терминами, это стратегия генерализации.

Правило 5 не является обязательным в ФАП, потому что улучшенное поведение обычно естественным образом переносится обратно в среду клиента так же, как проблемное поведение переносилось из этой среды в терапию.

Примеры:

A: Могу я подытожить, что, как мне кажется, сейчас происходило? Ты начал с того, что чувствуешь себя немного некомфортно, немного закрывался, и я как будто подтолкнул тебя в сторону того, чтобы открыться и быть более настоящим. Ты не мог придумать, как это сделать, и сказал мне, что чувствуешь себя глупым — что, на самом деле, было проявлением большей искренности, согласен? Мы поговорили об этом несколько минут, и оказалось, если я правильно вас понимаю, что то, что ты мне об этом сказал, на самом деле сделало отношения между нами легче, как-то приблизило нас, и тебе стало легче оставаться с этим чувством. По сути, признание того, что ты чувствовал себя глупо, на самом деле сделало всё для тебя попроще — разве это не интересно? Есть ли другие люди в вашей жизни, с кем, вы думаете, это тоже могло бы так хорошо сработать? B: Мне кажется, это так круто — вы так изменились по сравнению с началом сессии… вы начали с флирта, а потом просто… отбросили его, и вся эта боль вышла. Меня это просто потрясло, и теперь вы чувствуете облегчение, безопасность, усталость и стали ближе ко мне. И мой вопрос к вам: можете ли вы делать то же самое с другими людьми — быть настоящей с ними тоже? Можем ли мы поговорить несколько минут о том, как вы могли бы это применять в своей жизни на этой неделе? C: Мне кажется, тут возникает важный вопрос: когда вы чувствуете себя так же с вашей женой, можете ли вы также перестать избегать и просто рассказать ей, что с вами происходит? Вы так хорошо справились сегодня с тем, чтобы преодолеть эту реакцию избегания со мной! Можете ли вы начать пробовать это и с ней? D: Я могу представить, почему. То, что произошло прямо сейчас, похоже, часто случается как со мной, так и с другими, например, с вашим мужем. Вам трудно описать, что вы чувствуете, и поэтому и вам, и всем остальным трудно понять, что делать, и вы застреваете. Мне кажется, здорово, что нам удалось справиться с тем, что вам поначалу было трудно описать то, что вы чувствуете. Как думаете, вы могли бы попробовать сделать что-то похожее на то, что мы делали сегодня, с вашим мужем, когда в следующий раз вы почувствуете, что застряли?

Клиент сообщает о готовности выполнить домашнее задание вне сессии

Как и в Правиле 4, которое предоставило косвенный индикатор того, что КРП2 было подкреплено, клиент может предоставить косвенный индикатор того, что улучшенное поведение будет проявляться вне сессии и будет генерализовано.

Примеры могут звучать так:

A: Ну, я действительно хочу попробовать. B: На этих выходных я планирую снова выйти с друзьями, и, ну, не то чтобы я хотела плакать перед кем-либо, но думаю, что могу попытаться быть немного менее такой, как всегда, когда нужно быть в центре внимания и всё время выступать. Это действительно утомляет со временем. C: Знаете, я уверен, что с ней тоже будет легче. Я так застреваю во всём, но она ясно дала мне понять, что действительно хочет поговорить… Я знаю, знаю, мне нужно это сделать. D: Да. Я действительно хочу, чтобы у нас всё наладилось. Думаю, ему бы очень понравилось, если бы я старалась больше показывать ему, что я чувствую.

Эти косвенные индикаторы должны коррелировать с основным результатом, который нас интересует, — улучшением поведения вне сессии после логического взаимодействия.

Практическое применение

Как было указано выше, представленная логическая структура для взаимодействий в ФАП преследует две основные цели. Первая — успешное распространение принципов ФАП, особенно в рамках обучающих программ. Вторая — продвижение исследований в области ФАП. Существует несколько вопросов, которые важно учитывать при попытке использовать логическую структуру для этих целей.

Распространение и обучение

Потенциальные преимущества логической структуры для усилий по распространению и обучению должны быть очевидны: она предоставляет краткое изложение принципов ФАП с примерами, которые легко доступны для понимания терапевтами. Хотя авторы данной статьи уверены во вкладе, который логическая структура может и будет вносить, полезность логической структуры для этой цели в конечном итоге является эмпирическим вопросом. Некоторые сторонники ФАП могут посчитать, что для правильного внедрения этой структуры новыми терапевтами необходимо полноценное обучение всем аспектам ФАП, включая концептуализацию случая по ФАП, развитие интенсивных терапевтических отношений, которые характерны для ФАП, улучшение осведомлённости и чувствительности к КРП, когда они возникают в ходе сессии, и обучение методам реагирования на эти КРП по мере их появления.

Нужно ли иметь полностью разработанную концептуализацию случая в ФАП, или достаточно учитывать параллели «изнутри наружу» в дополнение к стандартной формулировке, используемой с эмпирически поддерживаемым методом, который терапевт уже использует? Необходимо ли развитие уникальных и интенсивных терапевтических отношений в ФАП, или можно полагаться на обычный раппорт, развивающийся через общие терапевтические факторы, и сосредоточиться больше на событиях в ходе сессии в рамках уже установленного контакта? Нужно ли дополнительное обучение для терапевтов, чтобы повысить осведомлённость и чувствительность к КРП, или достаточно просто предложить терапевтам уделять больше внимания возможности возникновения КРП? Наконец, нужно ли давать терапевтам конкретные инструкции, практику и обучение методам реагирования в реальном времени на улучшения поведения клиента, или стандартных попыток предоставления социального подкрепления в ответ на поведение, зависящее от реакции, вполне достаточно? На данный момент мы не знаем, необходимо ли это всё и сразу, или ничего из этого, или только некоторые элементы, и эти вопросы на данный момент в основном концептуальные, что, на самом деле, может быть частью проблемы в становлении ФАП как развивающегося метода терапии.

Описывая логику взаимодействия в ФАП, эта статья делает возможным первый шаг к установлению того, что является необходимым и достаточным для применения ФАП. Возможно, этой структуры будет достаточно, чтобы терапевты смогли получить общие представления о ФАП и дополнить уже существующие у них представления, почерпнутые из изучения других работ по ФАП, но при этом избежать ригидного применения реализации, вместо этого полагаясь на понимание функциональности — что, как нам кажется, может позволить технике ФАП распространяться быстрее. Тем специалистам, кто полагается на эту структуру, таким образом, предстоит нести ответственность за определение того, предоставляет ли она обучающимся достаточные знания и способность гибко осуществлять ФАП. Один из возможных способов тестирования полезности логической структуры — разработать оценки для обучения ФАП.

Эти оценки могут принимать различные формы. Самая простая форма — письменные или устные тесты, проверяющие знания индивида о ФАП и его теоретических основах. Хотя такие тесты могут быть полезными, они не полностью оценят способность человека использовать ФАП. Более подходящие оценки будут сосредоточены на реальном поведении терапевта в терапевтических контекстах. Например, обучающимся можно предложить ответить на видеозапись поведения гипотетического или реального клиента после того, как им будет предоставлена соответствующая контекстуальная информация (например, клинический эпизод, описывающий клиента, включая его или её терапевтические цели и прогресс в терапии на данный момент; Follette, Darrow, & Bonow, 2007; Follette et al., 2006).

Обучающийся должен будет объяснить обоснование своего ответа, используя принципы ФАП. Такой тип упражнения позволит оценить как беглость владения принципами ФАП, так и способность функционально применять их в моменте естественным образом.

Можно также представить более масштабные оценки реального выполнения ФАП. Например, обучающийся (или любой другой специалист, который проходит подготовку в ФАП) может записывать свои сессии с конкретным клиентом на видео. Затем опытные ФАП-терапевты могут просматривать и кодировать эти сессии, чтобы определить уровень соответствия обучающегося ФАП (то есть степень, в которой он пытается контингентно реагировать на КРП) и его компетентность (то есть успешность формирования у клиента более функционального межличностного репертуара).

Для этого может быть использована Шкала оценки функционально-аналитической психотерапии (FAPRS; Callaghan & Follette, 2008; Callaghan, Ruckstuhl, & Busch, 2005) — это система кодирования, которая, как было показано, является как надёжной, так и валидной (Busch et al., 2009; Callaghan, Follette, Ruckstuhl, & Linnerooth, 2008), и она хорошо подходит для таких целей.

FAPRS фокусируется на кодировании топографических «реплик» вербального поведения клиента и терапевта. То есть реплика клиента начинается в момент, когда он или она начинает говорить, и заканчивается, когда терапевт начинает реагировать (что, в свою очередь, открывает следующую реплику терапевта).

Наиболее важный вклад FAPRS в оценку соответствия терапевта ФАП и его компетентности заключается в том, что она предоставляет последовательные данные о процессах взаимодействия клиент–терапевт, которые конкретно выявляют частоту КРП клиента и то, насколько уместно терапевт на них реагирует.

Это позволяет проводить статистические тесты (например, последовательный анализ лагов; Bakeman, Gottman, & Mordechai, 1997), которые определяют, насколько корректно терапевты реагируют на КРП2 (то есть степень соответствия и компетентности в терапии), а также измеряют общие изменения поведения в ходе сессии (например, соотношение КРП2 к КРП1).

В идеале работа клиентов с ФАП-терапевтами, которые следуют методологии и обладают необходимой компетентностью, также должна приводить к положительным изменениям в поведении вне сессий. То есть, как и в любой другой терапии, оценка усилий по распространению и обучению ФАП в конечном итоге должна основываться на успешных терапевтических результатах.

Эти вопросы, очевидно, напрямую связаны с исследованиями ФАП.

Исследования

ФАП очень понятно и досконально описывает механизм, благодаря которому в нём происходят изменения у клиентов. Кратко говоря, контингентные реакции терапевта на КРП клиента в контексте сильных терапевтических отношений ведут к развитию более эффективного межличностного репертуара клиента. Этот репертуар генерализуется во внешние среды, позволяя клиенту более эффективно взаимодействовать с другими людьми и, в конечном итоге, приводя к снижению психологических страданий клиента и повышению качества его жизни.

Логическое взаимодействие ФАП добавляет к этому определению точности, описывая его (a) в поведенческих терминах, (b) как происходящее в ходе терапевтической сессии и (c) на уровне взаимодействий клиент–терапевт, шаг за шагом. Таким образом, могут быть сформулированы конкретные гипотезы о природе взаимодействия шаг за шагом в успешных случаях ФАП, которые могут как тестировать механизм ФАП, так и направлять клиническую практику.

Далее мы излагаем восемь гипотез, выведенных на основе этого взаимодействия. Эти исследовательские гипотезы в основном сосредоточены на механизме, лежащем в самом сердце ФАП, — контингентных реакциях терапевта на КРП. Следовательно, они должны быть подтверждены, чтобы поддержать любые заявления о том, как работает механизм действия ФАП.

Гипотеза 1.

КРП1 должны сопровождаться реакцией терапевта по Правилу 3, направленной на снижение их частоты (называемой ТКРП1), а КРП2 должны сопровождаться реакцией терапевта по Правилу 3, направленной на увеличение их частоты (ТКРП2). Это прямое исследование того, происходит ли контингентная реакция терапевта во время сессий ФАП. Если соответствующие ТКРП не следуют за КРП, значит, терапевт не реагирует контингентно на клиента и не предоставляет достаточно сильные последствия для изменения поведения.

На данный момент неизвестно, какой уровень контингентных реакций необходим для значимых изменений поведения во время сессии. Как уже упоминалось, система кодирования FAPRS позволяет документировать реакции терапевта в ходе обмена репликами на сессии. Таким образом, анализируя лаги в этих последовательных данных, можно вычислить частоту контингентных реакций. Например, Busch et al. (2009) сообщили, что в ходе успешного вмешательства ФАП 67% из всех КРП1 и 69% из КРП2 хотя бы на одном из следующих трёх шагов терапевта сопровождались эффективной реакцией, направленной на формирование поведения.

Эту гипотезу можно проверить с помощью визуальной проверки графического представления кодов сессий по времени или статистических тестов последовательного анализа лагов.

Гипотеза 2.

КРП2 должны следовать за ТКРП2. Это проверка эффективности попыток терапевта сформировать поведение клиента через контингентные реакции. Если КРП2 не следуют за ТКРП2, можно заключить, что функциональный процесс подкрепления не произошёл. Эту гипотезу можно протестировать аналогично гипотезе 1 (то есть визуальная проверка данных и статистические тесты).

Гипотеза 3.

КРП1, если они вообще возникают, должны возникать на более ранних этапах взаимодействия терапевта с клиентом, а частота КРП2 должна увеличиваться с течением времени в ходе взаимодействия.

Если это происходит, это можно считать указанием на то, что терапевт успешно способствует формированию поведения клиента. Если частота КРП2 (особенно по отношению к частоте КРП1) не увеличивается с течением времени, значит, терапевт не подкрепляет КРП2.

Эту гипотезу можно протестировать внутри отдельных сессий, строя графики сессий в последовательности и визуально изучая данные. Также её можно протестировать, сравнивая между собой несколько сессий, статистически сопоставляя частоту конкретных КРП в разные периоды терапии (например, в более ранней и поздней сессиях).

Гипотеза 4.

После сессий, в которых были подтверждены гипотезы 1, 2 и 3, в поведении клиента вне терапии должны наступать улучшения. Это проверка генерализации позитивных изменений поведения, произошедших в сессии. Если поведение клиента вне сессии не меняется, значит, его более адаптивный межличностный репертуар не генерализуется в его повседневной среде. Инструменты для измерения поведения вне сессии (например, анкеты для самооценки, дневники) могут быть использованы для отслеживания прогресса клиента, и данные, полученные с их помощью, могут быть использованы для проверки этой гипотезы (с использованием тестов, подходящих для типа собранных данных).

Краткий обзор этих гипотез показывает, что они весьма ограничены по своему охвату. Фолетте и Бонов (2009) приводят подробное обсуждение трудностей проведения исследований ФАП и, делая это, объясняют, почему это может быть так. В то же время они также выделяют многие вопросы, связанные с исследованиями ФАП, которые должны быть решены и исследованы. Хотя многие из этих вопросов выходят за рамки этой статьи (например, определение оптимальной частоты контингентных реакций), ряд из них весьма актуален. Например, Фолетте и Бонов призывают исследователей выявить и протестировать стратегии эффективной генерализации изменений, достигнутых в ходе сессии. Они также подчёркивают внутреннюю сложность мануализации ФАП для исследовательских целей. Это одни из тех вопросов, в решении которых мы надеемся продвинуться, описывая в этой статье логическую структуру для взаимодействий ФАП и пяти правил, на которых она основана.

Если посмотреть на приведённые выше гипотезы через призму пяти правил ФАП, мы увидим, что они все фокусируются на Правиле 3 (контингентные реакции на КРП) и Правиле 4 (наблюдение за эффектами реакции терапевта). Хотя Правило 3 предполагается как основной механизм изменений в ФАП, можно легко утверждать, что механизм ФАП может выходить за рамки простого формирования последовательных приближений к желаемому поведению через прямые контингентные реакции.

Когда терапевты взаимодействуют с вербальными клиентами (типичными пользователями ФАП и других психотерапевтических методов), у них есть более эффективные способы взаимодействия с ними. Терапевты могут влиять на поведение клиента, предоставляя функциональные «правила» (Hayes, 1989), которые направляют поведение. Например, терапевт может дать клиенту прямую обратную связь о том, как его или её поведение может измениться, чтобы стать более эффективным (например: «Когда вы повышаете голос, это заставляет вас звучать так, как будто вам всё равно, что я думаю»). Точно так же терапевт может назначить конкретные домашние задания для клиента, чтобы поддержать генерализацию изменений, достигнутых в ходе сессии.

Что ещё более важно, терапевт может помочь клиенту выявить функциональные связи между его или её поведением и событиями в окружающей среде (как описано в Правиле 5). Подчёркивание параллелей помогает клиенту заметить функциональные классы поведения, которое он или она реализует, и, таким образом, учит клиента анализировать своё поведение во время взаимодействий с другими, чтобы оно могло быть скорректировано в моменте.

Фокусирование внимания на трёх правилах ФАП (Правилах 1, 2 и 5), которые ранее не получали достаточного внимания, позволит исследователям более полно изучить все процессы ФАП. Хотя эти процессы не считаются обязательными для ФАП (то есть они выходят за рамки контингентных реакций), они, безусловно, могут быть использованы для поощрения и закрепления улучшений клиента.

Например, усилия, направленные на прямое содействие генерализации (Правило 5), приведут к увеличению частоты улучшений поведения клиента вне сессии. Ниже приведены примеры гипотез, которые могут быть проверены в будущих исследованиях. Поскольку все эти гипотезы могут непосредственно информировать клиническую практику, целью их тестирования будет выявление способов, с помощью которых ФАП можно использовать более эффективно и результативно.

Гипотеза 5.

Проведение параллелей «изнутри наружу» или «извне вовнутрь» (Правило 1) должно приводить к проявлению КРП (то есть увеличивать вероятность возникновения КРП; Правило 2). Проверка этой гипотезы поможет определить полезность проведения параллелей, пока терапевт наблюдает за появлением КРП. Если проведение параллелей естественным образом вызывает реакцию, то эту практику следует рассматривать как полезную.

Гипотеза 6.

Когда клиенты в ответ на попытки терапевта узнать о влиянии попыток подкрепления (Правило 4) сообщают, что ТКРП2 было наказанием, это должно предсказывать снижение частоты КРП. Проверка этой гипотезы исследует потенциальные преимущества получения обратной связи от клиента.

Если отрицательная обратная связь клиента действительно может предсказать, что реакция терапевта будет функционировать как наказание (то есть служить предсказателем изменений в поведении), доступ к такой обратной связи позволит терапевту скорректировать любые непреднамеренные процессы наказания. Подобным образом положительная обратная связь клиента может быть предсказателем подкрепляющего эффекта реакции терапевта.

Гипотеза 7.

Назначение терапевтом домашнего задания (Правило 5) должно предсказывать положительные результаты клиента вне сессии, при условии что клиент выполнит заданное домашнее задание. Проверка этой гипотезы исследует, насколько полезно для клиентов выполнять домашние задания — особенно те, которые основаны на успешных взаимодействиях ФАП в ходе сессии. Если выполнение домашних заданий способствует генерализации, то назначение домашнего задания должно стать регулярной практикой ФАП. Более того, выполнение домашних заданий может быть критически важным для проверки предположения, что повседневная среда клиента поддерживает изменения поведения, достигнутые в ходе сессии.

Гипотеза 8.

Проведение параллелей (Правила 1 и 5) должно предсказывать улучшение клиента вне сессии. Проверка этой гипотезы определит необходимость проведения параллелей. Конкретные подгипотезы могут исследовать относительную полезность различных типов параллелей (например, «извне вовнутрь» vs «изнутри наружу»). Это поможет направить использование параллелей терапевтом.

В целом эти гипотезы можно анализировать с использованием методов, аналогичных тем, что обсуждались выше в гипотезах 1–4 (например, визуальный анализ данных, статистические тесты, такие как последовательный анализ лагов). В большинстве случаев такие тесты потребуют небольших модификаций системы FAPRS, чтобы включить коды для специфических действий терапевта и клиента (например, предоставление клиентом отрицательной обратной связи терапевту).

Внимательные читатели заметят, что эти гипотезы (и конкретные коды, необходимые для их проверки) были выведены из примеров, представленных в рамках логического взаимодействия ФАП. Если бы пять правил ФАП были описаны в более общем виде с точки зрения поведенческих принципов, их было бы невозможно проверить таким способом. Например, неясно, как можно оценить, занимается ли терапевт деятельностью, которая обычно является скрытой (например, отслеживанием появления КРП или оценкой функционального воздействия своих реакций). Это демонстрирует полезность конкретных примеров, приведённых в данной статье. Помимо содействия распространению и обучению ФАП, они предлагают примеры того, как топографически могут проявляться поведения, которые можно измерять для более детального изучения процессов ФАП.

Это подводит нас к заключительному предостережению. Как уже упоминалось, ФАП — это сложный, функциональный и идиографический подход к психотерапии. Из-за этого у специалистов, интересующихся ФАП, часто возникали трудности с его распространением и исследованием. Мы надеемся, что эта статья предлагает одно из возможных решений этой проблемы.

В частности, в ней используются топографические описания и правила для иллюстрации функциональных процессов, составляющих ФАП, с фокусом на аспекте, который можно исследовать в рамках одной работы (логическое взаимодействие), временно оставляя в стороне концептуальные вопросы.

Хотя такой топографический подход имеет множество преимуществ, он также несёт в себе определённую опасность. Такое описание ФАП может привести к чрезмерной привязанности к топографическим инструкциям на тему того, как его проводить (например, к идее, что ФАП-терапевт всегда должен проводить параллели или всегда должен оценивать влияние своих реакций). Однако эти вопросы по своей сути концептуальны, и, поскольку они носят преимущественно эмпирический характер, решать их заранее нецелесообразно.

Используя логическую структуру взаимодействия, можно не только тестировать описанные выше гипотезы, но и исследовать дополнительные эффекты других техник ФАП.

Эта статья стремилась предотвратить чрезмерную зависимость от топографически определённых правил, регулярно подчёркивая важность функциональных принципов, лежащих в основе конкретных примеров. Тем, кто интересуется ФАП, стоит учитывать это напоминание по мере дальнейшего изучения и продвижения терапии.

Заявление об отсутствии конфликта интересов

Авторы заявляют об отсутствии потенциальных конфликтов интересов в отношении исследования, авторства и/или публикации данной статьи.

Финансирование

Авторы не получали финансовой поддержки для проведения исследования, написания и/или публикации данной статьи.

Примечания

Радикальный бихевиоризм также выделяет функциональный процесс наказания. Наказания более прямо ослабляют поведение. Бихевиористы, включая Скиннера (1953), последовательно предупреждали о возможных негативных эффектах наказания. В соответствии с этой позицией функционально-аналитическая психотерапия в целом сосредоточена на использовании положительного подкрепления для формирования поведения клиента.
Обратите внимание, что конкретные примеры (A, B, C, D), используемые в данной статье, последовательно представляют четырёх уникальных клиентов (A, B, C и D), каждый со своей концептуализацией случая. Читателям, заинтересованным в расширенном примере логического взаимодействия в функционально-аналитической психотерапии, рекомендуется читать примеры для одного клиента (например, A), игнорируя остальной текст.
Последние две гипотезы (7 и 8), вероятно, потребуют более сложных методологических подходов. Обсуждение возможных методов выходит за рамки данной статьи и здесь не представлено.

Список литературы

(приводится в исходном виде, на английском языке — как в оригинальной публикации)

Bakeman, R., Gottman, J. M., & Mordechai, J. (1997). Observing interactions: An introduction to lag sequential analysis (2nd ed.). New York, NY: Cambridge University Press.

Baruch, D. E., Kanter, J. W., Busch, A. B., & Juskiewicz, K. (2009). Enhancing the therapy relationship in acceptance and commitment therapy for psychotic symptoms. Clinical Case Studies, 8, 241-257.

Bolling, M., Parker, C., Kanter, J., Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1999). The client-therapist interaction: The core of a behavioral approach. European Psychotherapie, 1, 21-29.

Busch, A. M., Callaghan, G. M., Kanter, J. W., Baruch, D. E., & Weeks, C. E. (2010). The Functional Analytic Psychotherapy Rating Scale: A replication and extension. Journal of Contemporary Psychotherapy, 40, 11-19. doi:10.1007/s10879-009-9122-8

Busch, A. M., Kanter, J. W., Callaghan, G. M., Baruch, D. E., Weeks, C. E., & Berlin, K. S. (2009). A micro-process analysis of functional analytic psychotherapy's mechanism of change. Behavior Therapy, 40, 280-290.

Callaghan, G. M., & Follette, W. C. (2008). Coding manual for the Functional Analytic Psychotherapy Rating Scale (FAPRS). Behavior Analyst Today, 9, 57-97.

Callaghan, G. M., Follette, W. C., Ruckstuhl, L. E., & Linnerooth, P. J. N. (2008). The Functional Analytic Psychotherapy Rating Scale: A behavioral psychotherapy coding system. Behavior Analyst Today, 9, 98-116.

Callaghan, G. M., Gregg, J. A., Marx, B., Kohlenberg, B. S., & Gifford, E. (2004). FACT: The utility of an integration of functional analytic psychotherapy and acceptance and commitment therapy to alleviate human suffering. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 41, 195-207.

Callaghan, G. M., Ruckstuhl, L. E., & Busch, A. M. (2005). Manual for the Functional Analytic Psychotherapy Rating Scale (Unpublished manual). San José State University, San Jose, CA.

Callaghan, G. M., Summers, C. J., & Weidman, M. (2003). The treatment of histrionic and narcissistic personality disorder behaviors: A single-subject demonstration of clinical effectiveness using functional analytic psychotherapy. Journal of Contemporary Psychotherapy, 33, 321-339.

Carrascoso, F. J. (2003). Jealousy: A case of application of functional analytic psychotherapy. Psychology in Spain, 7, 88-98.

Catania, A. C. (1998). Learning. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall.

Ferro, R., Valero, L., & Vives, M. C. (2006). Application of functional analytic psychotherapy: Clinical analysis of a patient with depressive disorder. Behavior Analyst Today, 7, 1-18.

Ferster, C. B. (1967). Arbitrary and natural reinforcement. Psychological Record, 17, 341-347.

Ferster, C. B. (1972a). Clinical reinforcement. Seminars in Psychiatry, 4, 101-111.

Ferster, C. B. (1972b). An experimental analysis of clinical phenomena. Psychological Record, 22, 1-16.

Follette, W. C. (1995). Correcting methodological weaknesses in the knowledge base used to derive practice standards.

Ненависть к себе при ПРЛ

2024-04-01T12:37:20.793Z

Почему работать с ненавистью к себе сложно, а стандартные методы часто не работают.

Перед вами конспект вебинара психиатра Блейз Агиерра о специфики ненависти к себе (далее — НКС) у людей с ПРЛ. Доктор Агиерра — ДБТ-терапевт, специализируется на работе с людьми с пограничным расстройством личности. Он написал нескольких книг про ПРЛ и другие ментальные проблемы, среди них — переведённая на русский язык "Рабочая тетрадь для выхода из круга навязчивых мыслей и эмоционального перенапряжения".

Этот конспект — для тех, кто плохо понимает по английски, или у кого мало времени. Всем остальным я советую не отказывать себе в удовольствии послушать вебинар доктора Агиерры. Она может быть полезна как помогающим специалистам, так и людям, живущими с ненавистью к себе, и не получающими пользы от стандартных методов терапии.

🔗 Ссылка на видео

Это полезно всем, кто хоть раз задавался вопросом “ну почему нельзя просто быть добрее к себе”, или говорил “да он/а просто жалеет себя, чтобы пожалели другие”.

Мне так понравилось, что я записал и перевёл ~~основные моменты~~ почти всё. Надеюсь, вы разделите моё восхищение, получите удовольствие от этого текста и найдёте для себя что-то ценное.

Почему важно говорить о ненависти к себе у пациентов с ПРЛ

В ДБТ у нас хорошо получается работать с “экстернализированным поведением” — самоповреждением, потерей контроля при сильных эмоциях и так далее. Но при этом ещё есть внутренние состояния, такие как ненависть к себе (далее —НКС), у которых нет внешней манифестации. И мне трудно принять, что люди, которые зачастую столь талантливы, достойны, артистичны, умны, и сами по себе сострадательны, при всё при этом так плохо к себе относятся.

Вот пример того, как один из пациентов рассказывает о своём опыте НКС:

У меня сейчас очень сложный период. Когда мне настолько плохо, я ненавижу себя ещё сильнее, чем обычно. Мои дневники исписаны рассуждениями о том, как я себя ненавижу. Меня уносит в плохое состояние, и там, как по спирали, становится только хуже. Ну и, я прихожу к выводу, что не только никому до меня нет дела, но что это наверное из-за того, что я ужасный человек, что означает, что меня наверное все ненавидят, и что всем наверное было бы лучше, если бы я умер. Селф-харм приносит облегчение, и да, мне потом от него хуже, но ведь я и заслуживаю того, чтобы мне было хуже. Понимаю, что вы хотите конкретики, так что вот она: каждая негативная мелочь, или то, что я воспринимаю, как негативное, делает мне хуже. Например, если у моего друга плохое настроение → это моя вина, и это я его вызвал. Если что-то плохое происходит на работе → я плохо работаю, и мои коллеги меня ненавидят. Если моя мама не перезванивает мне после того, как я пишу ей → значит, мои брат и сестра важнее для неё, а для меня она слишком занята. Мне окей принимать, что у меня депрессия и тревога и что это болезни, но с ПРЛ так не получается. я думаю, что это из-за того, что другие обращаются со мной так, будто это моя вина, и из-за всех гадостей, которые люди говорят мне, когда я демонстрирую симптомы. Они говорят, что я слишком агрессивный, и слишком нуждающийся(щаяся), кто вообще будет любить такого(ую)?

Вот ещё одно самоописание, от другой пациентки:

Я завела разрушительную привычку поиска валидации и признания вовне. Я постоянно находилась в состоянии отчаянного поиска своей ценности, но я искала её в местах, где её было невозможно найти. На тот момент я испытывала много досады от своей неспособности прийти к любви к себе. Я фантазировала о дне, когда я смогла бы стать своим собственным приоритетом, когда я бы ни нуждалась, ни гналась за подтверждением своей ценности в людях, которые меня окружали. Моей целью было “самой поставлять себе кислород”, и не то чтобы любить себя — хотя бы нравиться себе. Мне хотелось, чтобы этот коллаж был чем-то большим, чем какая-то идеальная история, которую я расскажу, но не сказать, чтобы я в это верила. Я искала у тех людей, что были со мной рядом, одобрения — или неодобнения; так или иначе, я полагалась на их мнение. С некоторой помощью я создала автопортрет и назвала её пограничным монстром. Я видела свою болезнь и свой характер как нечто единое. ПРЛ — это мерзко. И если я верила, что равна своему расстройству, то ненависть к себе была неминуема.

Определение ненависти к себе

Одно из возможных определений НКС — это "опыт переживания неприязни к себе, ощущений неадекватности, вины, самообвинения и низкой самоценности." При этом НКС — это скорее черта, чем состояние. Это не что-то “приходящее”.

В этом контексте люди сравнивают себя с другими, замечают только негативное и игнорируют положительное, и часто испытывают мысли, что никогда не будут “достаточно хороши”. Этот опыт сопровождается заключением, что они должны осуществлять поведения, направленные на наказания себя за свои недостатки.

Тёрнелл и коллеги (2019) определяет НКС так: дисфункциональная и деструктивная оценка себя, характеризуемая атрибуцией нежелательных и дефективных качеств, и неспособность достичь стандартов и ценностей, что ведёт к чувствам неадекватности, некомпетентности и бесполезности.

Высокие уровни НКС сопровождаются низкой самооценкой, стыдом, самообвинением или виной, а также возбужденным состоянием ума, что приводит к переживанию устойчивого, иногда невыносимого, психологического и эмоционального страдания.

Как измеряется НКС?

Существует Шкала оценки НКС (Turnell, 2016). С её помощью удалось установить, что:

чем больше НКС, тем больше суицидальная идеация,
средняя/слабая НКС и суицидальная идеация частично модерируется уровнем “нарушенной принадлежности” – ощущению чебя частью сообщества.

Почему это важное явление?

У людей с ПРЛ высокий риск суицидальных мыслей и поведения, но эта взаимосвязь, хоть и является хорошо описанной и клинически значимой, на данный момент не очень хорошо понимается.

Исследования показывают, что суицидальные поведения часто служат цели ухода от аверсивного аффекта, и что люди с ПРЛ имеют сильную эмоциональную реактивность и более высокий уровень дискомфорта со своими эмоциями, чем люди без ПРЛ.

У людей с ПРЛ выше взаимосвязь между состояниями негативного аффекта (отвержение, отчаяние, вина, безнадёжность, одиночество, ярость, НКС, разочарование) и интенсивностью суицидальных мыслей, чем у людей без ПРЛ (Mou, 2018).

Что с терапией для НКС?

На удивление данных не очень много. Если в топовых научно-медицинских журналах в поиске вбить “borderline personality disorder” и “self-loathing, self-hatred, self-contempt, self-disdain or shame”, то вы не получите ничего — никаких исследований, которые изучали бы конкретно результаты терапии с НКС.

Другими словами, конструкт, который больше всего коррелирует с суицидальностью и самоповреждением, почти не исследуется!

Так, а может быть можно просто изучать стыд?

Блейза часто спрашивают, не слишком ли он заморачивается с тем, что отдельно выделяет НКС. Может, резоннее было бы говорить просто о стыде?

Да, стыд действительно важный прекурсор суицидального поведения и несуицидального самоповреждения у людей с ПРЛ.

Стыд — состояние, которое присуще ПРЛ больше, чем другим расстройствам. Некоторые исследователи даже концептуализируют ПРЛ как хронический ответ на стыд (chronic shame responce) — интенсивное ощущение, что человек никогда не будет достаточно хорош.

При этом стыд — это не то же самое, что НКС, это состояние, которое находится на другом уровне. Когда глобальное самоощущение стыда становится экстримальным, это может привести к НКС и затем к самонаказанию и суицидальным попыткам.

Как люди начинают себя ненавидеть?

Перефразирую Манделу, автор утверждает, что “никто не рождается с ненавистью к себе. Это то, чему люди научаются, и если человек может научиться себя ненавидеть, то его можно научить любить себя, поскольку любовь для человека естественнее, чем её противоположность.”

Когда ребёнок рождается, он абсолютно беспомощен и полностью зависит от значимых других. Единственная способность ребёнка — привлекать заботу таким образом, чтобы его кормили и заботились о нем, защищали и поддерживали жизнь.

В раннем детстве мы безусловно восхищаемся значимыми взрослыми. Но что происходит, если высокочувствительный ребёнок встречает не валидирующую заботу, а злость, или отчаяние, или истощение или борьбу? В таком случае ребёнок как бы вынужден “стараться сильнее” — это заложено в нём биологически. Он начинает прилагать больше усилий, чтобы “быть хорошим”, улыбаться, вызывать положительные эмоции, и выявлять необходимую заботу.

Но если не хватает и этого, ребёнок в коненом итоге приходит к выводу, что это происходит из-за того, какой он, из-за его личности.

Процесс развития НКС

НКС при ПРЛ развивается примерно по такой логике

ребёнок систематически испытывает отвержение, причинение вреда или обесценивание
взрослея, он приходят к выводу, что это из-за того, что он плохой человек,
и что раз он плохой, то то что он делает тоже плохо
он начинает испытывать стыда за свои действия, в том числе те, которые не может полностью контролировать,
затем, когда с ним происходят плохие вещи, он воспринимает их как наказание за то, что он делает плохие вещи,
раз он плохой, то его никто не будет любить
раз никто не будет его любить, значит, его невозможно любить (unloveable)
раз его невозможно любить, то он и сам не будет себя любить

Важно: нет единого источника НКС.

Все исследования указывают на значимое взаимодействие между факторами среды и высокочувствительным ребёнком. Часто бывает такое, что родители применяют один и тот же стиль родительствования ко всем своим детям, и для других детей “суровая любовь” “работает” — они вырастают без ненависти к себе и не демонстрируют симптомы пограничного РЛ.

Кроме того, часто считается, что НКС плотно связана с ощущением себя обузой для других людей, но на деле эти два переживания могут вполне существовать отдельно.

Что делать?

Есть несколько важных аспектов терапевтической работы с НКС, которые показались мне неочевидными.

Ответственность за НКС

Марша Линехан, основательница ДБТ, пишет: “Возможно, это и не вы наплодили свои проблемы, но в конечном счёте решать их именно вам”. По какой бы причине человек не испытывал к себе неприязнь, это именно его/её задача — преодолеть её.

Роль других людей — создать среду, в которой человек может устойчиво видеть свою ценность. Но избавить человека от ненависти к себе другие не могут.

Человек может говорить: "Я не выбирал этого, это не я сделал себя таким". И это так, но фокусирвание на обвинении других — верный способ оставаться в страданиях и лишать себя автономии. Пациент не может перестать ненавидеть себя за счёт ненависти к кому-то ещё — например, тех, кто причинил им вред.

Не спорьте

Выводы, к которым человек приходит о себе при НКС, кажутся нам несостоятельными и лишенными смысла. Люди игнорирую положительные аспекты своей личности, и это вызывает желание указать на них. Но!

Аргументы не работают, вообще. НКС — не когнитивная конструкция, это чувство. Люди слушают пациентов с НКС, и им хочется говорить вещи типа “ну смотри, тебя же любят… вот подтверждения! так что тебе стоит перестать себя ненавидеть”. Было бы замечательно, если бы это так работало, но это так не работает.

Ну вот скажем мы человеку: “пойди сверься с фактами. Спроси всех, любят они тебя или нет?” Это не меняет внутреннее убеждение. Изменения должны идти из маленьких опытов успеха. Нельзя никого “выговорить” из ненависти к себе. Подход “сверху вниз” просто не работает, нужно идти снизу вверх, то есть через маленькие единицы опыта, в котором человек чувствует себя любимым и ценным.

А как же самосострадание?

Так, мы же знаем, что у людей со значимыми показателями ненависти к себе выше риск суицидильных мыслей и поведения (STB) и несуицидцльного самоповреждения (NSSI)?

И знаем, что у тех, кто практикует самосострадание, меньше суицидальных мыслей и несуицидального самоповреждения. Может, можно было бы просто сделать так, чтобы люди с НКС практиковали самосострадание?

Проблема в том, что STB и NSSI — то, что в ДБТ называют "уход от аверсивного эмоционального дистресса". И когда человек находится в состоянии сильно дистресса, очень трудно находить самосострадание, потому что вас то и дело втягивает в петлю негативного мышления и ненависти к себе.

Проблемы со стандартными подходами

То, что хорошо работает для клиентов с меньшим уровнем НКС, для людей с высоким уровнем может не только не работать, но и ухудшать положение: пациенты воспринимают их как обесценивание.

Стандартные поведенческие подходы, фокусированные на изменениях

Это когда мы предлагаем клиентам поискать положительные стороны, качества, навыки и достижения, соединить их с положительным образом себя.

Клиенты с НКС часто воспринимают это как обесценивание. Попытки терапевта вдохновить клиента на изменения могут восприниматься как свидетельство того, что клиента невозможно принимать таким, какой есть, и является стимулом к дальнейшей ненависти к себе.

Стандартные поведенческие интервенции, сфокусированные на принятии

Клиенты с ПРЛ с высоким уровнем НКС часто воспринимают благонамеренные попытки предложить заботу о себе, принятие себя и самоуспокоение как поверхостные, слабые, неуместно легкомысленные, неэффективные или даже отталкивающие. Это ощущается как вопросы в духе "Почему бы тебе не принять ванну с бомбочкой, или попробовать быть добрее к себе", и приводит к ощущению "ты что, думаешь что как-то избавит меня от ненависти к себе?". Это не работает.

Всё сложно

Другие интервенции тоже часто наталкиваются на сложности.

Тренинг навыков: фокус на дефицитах навыков может укрепить представление о себе как о фундаментально плохом, предоставляя “доказательства” этой плохости

Когнитивная модификация: фокус на “иррациональном” мышлении может укрепить представление о себе как о фундаментально плохом, предоставляя “доказательства” тому, что человек фундаментально плох

Экспозиция: пациенты не могут вовлекаться в терапию с экспозицией для снижения страданий, если они считают страдания заслуженными

Само-подкрепление: Пациенты не будут делать вещи, которые повышают качества жизни, поскольку не считают, что заслуживают такой жизни.

Осознаное принятие внутреннего опыта: практики осознанности могут спровоцировать повышение вызывающих дисстресс симптомов у пациентов, которые прежде много практиковали избегание опыта, или может запустить мысли о недостоинстве

Что делать

1. Делать НКС фокусом работы.

В ДБТ центральная часть — заполнение карточек поведенческих навыков, но удивительным образом на них не отображается ненависть к себе. НКС, даже если и присутсвует "фоном" большую часть времени, чаще всего имеет условия, от которых начинает “зашкаливать”, и мы можем находить такие триггеры (антецеденты). И нам важно понимать, что это за условия. особенно учитывая, что сама НКС — столь важный антецедент к суицидальному поведению.

Поведение закрепляется, когда подкрепляется, поэтому нам также важно нацеливаться на подкрепляющие факторы: если мы можем понимать, что подкрепляет НКС, мы можем начать искать подкрепления для альтернативных, более здоровых поведений, которые могут прерывать НКС. Без этого терапия НКС часто будет "буксовать".

Дзен-подход: “если бы я мог найти сострадание для своей ненависти к себе, я бы уже не ненавидел себя, я бы любил себя, и ничто во мне не нуждалось бы в изменении”.

2. Делать мишенью работы избегание

Часто у НКС есть некая глубинная природа, которую человек считает, что не может изменить. Мы можем думать о НКС как об избегании невыносимо болезненных эмоций, с которым пациент не знает, как справляться и обращаться. Такой подход может помочь пациентам начать сопереживать своему опыту и валидировать его.

Это может происходить в неосуждающем ключе. Таким образом, НКС может быть валидирована как нечто, что служило адаптивным способом выживания, и в то же время мы можем начать искать новые, более здоровые способы это делать в настоящем.

3. Всё-таки развивать самосострадание

Развитие СС, и даже сострадание к нежелательным и неприятным эмоциям — в том числе стыд и НКС — может прерывать порочные круги НКС, и стать начальной точкой для попыток получить доступ к той малой части себя, к которой человек может испытывать сострадание.

Когда пациентам удаётся получить доступ к части себя, к которой они могут иметь сострадание, терапевт может поддерживать и подкреплять развитие это аспекта клиента.

На ранних стадиях терапевты могут предлагать клиентам давать голос голосам самосострадания в своём присутствии.

Магия Миелина

Регулярное повторение поведения уплотняет миелиновые волокна у цепочек нейронов, которые отвечают за те или иные поведения — в том числе движения, мысли, эмоции.

Способность точно и аккуратно исполнять поведение становится возможной за счёт белого вещества в нашем мозгу, миелина, жировой ткани которая окутывает большую часть длины нервной клетки, как резина — электрический кабель.

Чем больше у нас миелина вокруг тех или иных "цепочек", тем сильнее и быстрее в них сигнал. Наращивание миелина — это как переход на широкополосный интернет. Чем больше мы повторяем то или иное поведение, тем больше он “миелинизируется” — в том числе НКС и самосострадание. Таким образом, и НКС, и СС могут быть усилены с помощью многократного повторения.

Фокусируйтесь на конкретных упражнениях (по самосостраданию), даже если они снавала выполняются совсем по чуть-чуть — всего минута.

Начинайте медленно и с малого, убеждаясь, что пациент выполняет упражнение правильно. Затем постепенно наращивайте количество повторений.

Доктор Агирре сравнивает это со своей подготовкой к марафону. В первый день он пробежал полмили и думал "никогда больше не буду таким заниматься". Но уже на следующий день пробежал милю. И так далее.

Частые повторения с регулярными перерывами — стандартная практика выдающихся мастеров, в том числе в области самосострадания.

Также полезно держать в уме, каково это будет — быть способным относиться к себе с добротой и любовью.

Медитация сострадания

Исследовали ли пользу от медитации сострадания и любящей доброты при ПРЛ? Да, исследовали.

Есть небольшие исследования, которые показывают, что медитации СС и любящей доброты эффективнее помогают культивировать принятие и снижать самокритку, чем просто осознанность.

Однако эти исследования не исследовали НКС.

Ингибиторы самосострадания

Есть ряд условий, в которых пациентам сложныее вырабатывать сострадательное отношение к себе. Их называют ингибиторами к самосостраданию.

самокритика негативно ассоциируется со спасобностью создавать сострадательный образ (compassion focused imagery),
то же самое — небезопасная привязанность,
люди с низким уровнем СС могут ассоциировать сострадание с угрозой, или болезненно переживать то, что они него никогда не получали,
ещё есть 6 общих ингибиторов к практике самосострадания:

слабое воображение,
страх сострадания
отсутствие сострадательного опыта
аффект и когниции, связанные с дистрессом
отсутствие дистресса и
психологические симптомы

Что ещё можно делать?

Фокусироваться на вещах, которые можно изменить. То есть просите клиента конкретезировать, что значит “я ненавижу себя”. Это очень абстрактное выражение, от которого лучше перейти к новым предпочитаемым поведениям:

“Мне не следовало вчера засиживаться допоздна”,
"Мне следовало подождать до утра, прежде чем я ответил на сообщение,
“Я посмотрел слишком много серий своего сериала и не готовился к экзамену. Мне стоит перестать так делать”
“Я сорвался на своём партнёре. Мне нужно быть более отрегулированным, когда я рассказываю о том, что меня беспокоит.”
“Если я и дальше буду тратить деньги на всё, что хочу, у меня не будет денег, чтобы обзавестись своим жильём. Мне стоит начать откладывать деньги”

Такие выражения фокусируются на аспектах поведения, которые человек хочет изменить.

Заключение

НКС и сопутствующие проблемы — крайне болезненный опыт, особенно в таких состояниях, как ПРЛ.

НКС высоко коррелирует с суицидальныим мыслями и поведением

У НКС сложные причины, они включают в себя среду и биологию

Обвинение людей или факторов не работает.