Степан

Фармакотерапия РАС: почему все так плохо

2026-03-31T14:10:30.479Z

Автор пишет, что убедительных доказательств эффективности фармакотерапии основных симптомов РАС - то есть нарушений коммуникации и стереотипного поведения - нет. Но буквально тут же начинают обсуждать препараты, которые якобы улучшают коммуникацию, уменьшают стереотипии, а в будущем, возможно, вообще будут включены в рекомендации уже для лечения «основных проявлений» аутизма. То есть автор с первой страницы не может определиться, что он вообще делает: лечит коморбидности, тяжелое проблемное поведение или все-таки пытается лечить «ядро» аутизма таблетками. А если сам автор не понимает, что он лечит, это уже плохое начало.

И эта теоретическая путаница превращается в очень опасную практическую размытость. Потому что показания к лекарствам здесь описаны слишком широко: раздражительность, агрессия, поведенческие нарушения, тревога, нарушения сна, обсессивно-компульсивное расстройство и так далее. Но при этом почти не объясняется, когда именно надо начинать медикаментозное лечение, какой тяжести должны быть симптомы, что считать достаточной неэффективностью немедикаментозных мер и как отличать тяжелое состояние от обычного поведенческого кризиса. То есть врачу оставляют очень широкое поле для произвольных назначений без каких-либо ориентиров.

Главный стыд и срам всего этого проекта: луразидон.

Авторы сами пишут, что в исследовании луразидон не был эффективнее плацебо при раздражительности у детей с РАС. И после этого рекомендуют его именно для коррекции раздражительности и агрессивности. Это нельзя объяснить неверной интерпретацией, это логический коллапс в соседних предложениях: препарат не работает по нужной мишени, поэтому мы будем назначать его по этой же мишени. Если бы мне нужно было одной цитатой показать качество всего лекарственного раздела, я бы показал именно это место. И оно тем сильнее, что авторы сами все написали за своих критиков.

Тем интереснее подумать, как это вообще появилось. Просматривая лекции Иващенко, я обнаружил в нескольких его вебинарах одинаковые слайды про луразидон (торговое наименование Латуда). Как вы можете увидеть, на них есть аж целых две «плашки» - название фармкомпании слева внизу и бренд препарата справа вверху. Это, а также то, что эти слайды одинаковы, тонко намекает нам на то, что эта часть доклада спонсорская – то есть врач показывает их в своем выступлении, а взамен получает финансовое или иное вознаграждение от фармкомпании.

И это называется конфликт интересов. Правда, в проекте клинических рекомендаций указано, что никакого конфликта интересов у авторов нет. И в таком случае это превращается в откровенную ложь и коррупцию.

Я не вижу ничего плохого в том, чтобы брать гонорар у фармкомпаний – особенно если препарат толковый, а луразидон действительно неплох для конкретных показаний (биполярное расстройство и шизофрения). Рекламировать луразидон не стыдно. Стыдно взять деньги, «пропихнуть» препарат без какой-либо логики и утаить факт вознаграждения. Раздел про конфликт интересов существует не ради красоты, в серьезных исследованиях он обычно достаточно подробно описывает всю возможную мотивацию авторов. А здесь – ничего. Только ложь и коррупция.

Следующий препарат – рисперидон. Действительно эффективный и рабочий препарат, который часто применяется для снижения агрессии при РАС. Но в проекте детям с пяти лет предлагают дозировку до 15 мг в сутки. При том, что обычный диапазон дозировок составляет 1.5-3 мг. Уже одного этого достаточно, чтобы остановить автора и спросить, что он вообще творит. Но никто его не остановил.

И дальше становится еще абсурднее. Сам же документ в приложении А3 приводит для ряда препаратов другие диапазоны дозировок. Возможно, это опечатка, и должно быть не 15 мг, а 1.5 мг, но, если автор допускает ТАКИЕ опечатки, это никак не улучшает ситуацию.

С арипипразолом отдельная прелесть.
В тексте детям предлагают стартовать с 1,25 мг, а в реальности это сразу упирается в банальный вопрос: авторы вообще понимают, как это технически должно быть реализовано? Как разделить малюсенькую таблетку на восемь (!) частей?

И вот это очень важный нюанс: рекомендации должны быть не только «теоретически красивыми», но и физически выполнимыми в обычной клинической практике. Если врач читает схему и не понимает, как дать ребенку такую дозу в реальном мире, это не клиническая рекомендация, а плод фантазии, написанный без контакта с реальностью.

То же самое потом следует в рекомендации флуоксетина, который автор предлагает начинать с 5 мг. Минимальная доступная дозировка флуоксетина в РФ – 20 мг. В капсуле. Он предлагает организовать свою мини-лабораторию, высыпать гранулы из капсул, делить их на дорожки и засыпать обратно в капсулу? Это звучит как задача для Хайзенберга, а не для мама аутичного ребенка.

Дальше — галоперидол.
Авторы сами пишут, что предпочтение следует отдавать антипсихотикам второго поколения, потому что у них лучше профиль безопасности. Абсолютно разумно. И тут же включают галоперидол.

То есть сначала они декларируют современный принцип, а потом сами же его нарушают. Более того, складывается впечатление, что побочные эффекты они пересказывают подозрительно мягко. Но даже если не уходить в разбор первоисточников, уже из самого текста видно главное: документ противоречит сам себе. Он говорит «лучше второе поколение», а потом тянет в рекомендации первое.

По самому галоперидолу говорить особо нечего – никто в цивилизованном мире не рекомендует его для детей с РАС. Слишком стар, слишком высок риск побочных эффектов без каких-либо преимуществ по сравнению с другими препаратами. А тут – вон – от двух лет, пожалуйста. Еще и дозировки до 4 мг, что очень даже весомо.

Кломипрамин – еще один позор. Авторы приводят мета-анализ, в котором пишут, что кломипрамин показан у детей с РАС от 6 лет в дозировках до 250 мг (а это очень много). Но если мы почитаем этот мета-анализ, то окажется, что там всего 3 исследования, из которых одно не про детей, а другое вообще не про кломипрамин. В самом же исследовании пишется, что мета-анализ провести не удалось, а результаты исследований не могут быть основанием для назначения кломипрамина у детей с РАС. Так еще и треть детей «выпали» из исследования, потому что не смогли принимать препарат необходимые 2 месяца.

Неужели было так сложно просто прочитать то, на что ссылаешься? Ты же доктор медицинских наук, ты всю жизнь работаешь с бумагами, с исследованиями, с литературой. Как можно проявлять такую халатность в важных вопросах, которые затрагивают сотни тысяч людей?

Оланзапин, палиперидон, амисульпирид – даже сил нет это комментировать. Исследования с выборкой 12, 11, 9 человек не могут быть основанием для назначения препаратов. Это пилотные исследования, они нужны для обоснования дальнейших испытаний, нельзя просто сказать «а, ну раз троим помогло, то давайте всем детям с РАС назначим».

Еще один очень плохой фрагмент — коррекция экстрапирамидных нарушений.
Автор прямо признает, что исследований антихолинергических препаратов у детей с аутизмом, принимающих антипсихотики, фактически нет. И после этого все равно рекомендуют тригексифенидил и бипериден. То есть логика снова одна и та же: данных нет, но практический совет мы все равно дадим. Вместо нормального раздела про профилактику, мониторинг, снижение дозы, смену антипсихотика и тактику при ЭПС врач получает простую «затычку». Это никоим образом не похоже на современный раздел про безопасность терапии. Это попытка закрыть дыру формальным советом.

Причем проблема раздела вообще шире, чем отдельные препараты. Он очень охотно перечисляет, что можно назначить, и заметно хуже объясняет, как это безопасно сопровождать. Авторы пишут, что эффективность терапии оценивается по редукции клинических проявлений, положительной динамике поведения, коммуникации, эмоционального реагирования и даже по результатам экспериментально-психологического исследования в динамике. Но при этом нет внятных критериев частичного ответа, нет правил пересмотра терапии, нет четких критериев отмены, нет нормального алгоритма действий при недостаточном эффекте, и даже оценка результата снова отчасти уезжает в их любимую патопсихологическую оптику. То есть назначать они готовы, а вести терапию как современный клиницист — уже намного хуже.

И вот здесь всплывает, пожалуй, один из самых неприятных новых моментов.

В критериях качества медицинской помощи у них прямо стоит пункт: «проведена психофармакотерапия детям с РАС при обострении психопатологической симптоматики». Это очень плохая формулировка, потому что лекарственная терапия должна быть опцией по показаниям, а не маркером того, что помощь оказана «качественно». Когда сам факт назначения психофармакотерапии «вшивается» в критерии качества, документ начинает не просто разрешать спорные назначения, а почти официально нормализует их как признак правильной помощи.

С антидепрессантами ситуация тоже очень показательная.

Сначала нам пишут, что нет убедительных доказательств улучшения стереотипного поведения на фоне антидепрессантов. А в следующем же предложении пишут, что стереотипии в рамках обсессивно-компульсивного синдрома при антидепрессантах улучшаются. То есть антидепрессанты одновременно и помогают, и не помогают при стереотипиях. А заодно авторы начинают путать стереотипии с обсессиями и компульсиями. Уж в чем-чем, а в общей психопатологии российские врачи начинают разбираться еще со школьной скамьи, поэтому очень странно видеть такие банальные логические ошибки.

Итог:

Весь раздел оставляет ощущение «и так сойдет». Назначьте что-нибудь как-нибудь для чего-нибудь, а дальше как-нибудь разберемся. Но клинические рекомендации должны быть не такими, они нужны, чтобы дать четкий план, алгоритм действий, варианты решения проблем. Тут нет ни-че-го.

Иващенко пишет, что «нужно что-то, если не сработали ни рисперидон, ни арипипразол». В тех ситуациях, когда не помогают ни они, ни поведенческая терапия, и дело только в психофармакологии, у нас есть множество опций: сертралин, флувоксамин, дулоксетин, литий, вальпроат, бензодиазепины, какой-нибудь налтрексон в конце концов. На антипсихотиках свет клином не сошелся.

Мне очень стыдно за то, что доктор медицинских наук Дмитрий Иващенко создал такое чудовище. В своей стране я ожидаю видеть качественные рекомендации для врачей, которые помогут семьям получить необходимую им помощь. А этот раздел по психофармакологии хочется упрятать куда-нибудь на дальнюю полку и никому его не показывать.

СДВГ: страшилки и наука

2026-02-09T20:41:38.617Z

Вот тут мой стул и сгорел.

1. На самом деле это не так. Лекарства, применяемые для снижения симптомов СДВГ (никто не обещает полного излечения, это невозможно) показывают улучшения в академической успеваемости и в поведении - мета-анализ 200 исследований можно прочитать здесь. Оценить «успешность по жизни» научными методами представляется довольно сложной задачей, и закон «кто лучше учится, тот успешнее» представляется мне спорным, но и качественных исследований о том, что прием лекарств «снижает успешность» мне найти не удалось.

В данном исследовании сравниваются эффекты разных препаратов, применяющихся при СДВГ, и формулируется вывод об их общей эффективности для улучшения когнитивных функций как у детей, так и у взрослых, что позволяет экстраполировать данные по недоступным нам препаратам на более доступный атомоксетин.

Это же подтверждается публикацией в Lancet, где препараты от СДВГ показали снижение симптомов.

При этом мы знаем, что сам по себе СДВГ без терапии приводит к значительному повышению личных и социальных рисков – ментальные расстройства, риск зависимости, совершение преступлений, безработица.

Таким образом, можно сделать логичный вывод о том, что симптомы СДВГ приводят к ухудшению качества жизни, а снижение этих симптомов приведет к улучшению качества жизни. Проблема в том, что мы не можем проследить жизнь человека с СДВГ без лечения, а потом вернуться на машине времени, дать ему лекарства и посмотреть, что изменится.

Зато у нас есть уже немолодой (14 лет прошло) метаанализ по долгосрочным последствиям СДВГ с лечением и без. Судя по данным, любая терапия (медикаментозная, поведенческая или комбинированная) улучшала исход по сравнению с теми, кто остался вообще без вмешательства. То есть вывод о том, что терапия (в том числе и только медикаментозная) дает положительные долгосрочные результаты, а не отрицательные.

Допинг – это спортивный термин, обозначающий прием запрещенного препарата для улучшения результата. Допинг нужен для улучшения показателей до «сверхчеловеческих», лекарства нужны для того, чтобы дотянуть показатели до «примерно нормальных». Жизнь – не спорт, запрещенные препараты никто в здравом уме прописывать не будет. Аналогия некорректна и приводит к стигматизации.

«Правильное отношение» и «организация жизни» действительно очень помогает при СДВГ. А еще помогает при всех остальных мировых проблемах. Если бы у всех было правильное отношение и организация жизни, мы бы жили в утопии, но это невозможно.

По сути, психосоциальные интервенции действительно очень важны для терапии СДВГ. В долгосрочной перспективе это важнее приема лекарств. Но ситуации бывают разные – например, если у 9-летнего ребенка с СДВГ из взрослых только мама (которой еще и работать нужно), его уже сослали на семейное обучение из единственной школы в городе и он устраивает дома регулярный движ, то вряд ли правильно будет сказать маме «тут нужно правильное отношение и организация жизни».

Думаю, в идеальных условиях лекарства в большинстве своем не нужны. Но, во-первых, порой все-таки нужны, а во-вторых – реальные условия зачастую очень далеки от идеальных, поэтому всегда важно учитывать контекст ситуации и реальные возможности семьи.

А также вызывают геморрой, внезапную смерть, вторжение инопланетян и подорожание огурцов.

2. То, что лекарства улучшают успеваемость, я уже отметил в предыдущем пункте. А вот про побочные эффекты действительно нужно поговорить. Такое перечисление побочных эффектов создает ощущение, что если я дам своему ребенку эту таблетку, то с ним случится все вышеперечисленное. Да и в целом, если прочитать инструкцию, то там будет написано много разных пугалок. Но любой врач прекрасно понимает, что инструкция – это юридический документ, который защищает фармкомпании от судебных исков на неприличное число нулей, поэтому ее надо уметь читать и понимать, почему именно там указаны такие побочные эффекты.

Нужно учитывать, что в медицине мы оперируем вероятностями (которые никогда не составляют ни 100%, ни 0%). Да, неожиданные побочные эффекты с крайне малой вероятностью могут возникнуть у любого человека – например, от аллергической реакции никто не застрахован, но этот риск обычно не мешает нам попробовать новое блюдо, или даже старое в новом месте, так же как вероятность падения кирпича на голову не мешает нам выходить из дома. Но у хорошо изученного лекарства (а все, о чем мы сегодня говорим, исследовалось десятилетиями и продолжает исследоваться постоянно) риски статистически можно подсчитать и к ним можно подготовиться.

И да, бывает странное – например, у какого-нибудь ондасетрона от тошноты в списке побочных эффектов указано «тошнота», а у ибупрофена от головной боли есть побочный эффект «головная боль». А еще у того же ибупрофена может вызывать депрессию, галлюцинации, менингит, токсическое поражение зрительного нерва, гепатит, панкреатит и токсический эпидермальный некролиз – инструкция доступна всем желающим. Значит ли это, что его ни в коем случае нельзя назначать ни взрослым, ни уж тем более детям? А то случится с ними все это одновременно.

Впрочем, опустим демагогические маневры. Если изучить исследования, то мы узнаем, что лекарства от СДВГ:

Не приводят к злоупотреблению психоактивными веществами. Ни одно качественное исследование этого не подтверждает. Напротив, прием лекарств снижает такой риск примерно на 30% (1) (2). Разумеется, если речь идет о применении лекарств именно в качестве терапии, а не «съем семь пачек вот этих колес». В такой дозировке что угодно окажет негативное влияние, может и глицин вмажет.
Не приводят к усилению агрессии. В уже не раз процитированном мной исследовании выявлено, что прием лекарств у людей с СДВГ снижает частоту агрессивного поведения. При этом раздражительность (а это не агрессия) действительно может усилиться (в среднем у 5% людей) и обычно либо незначительна, либо решается коррекцией дозировки (или отменой препарата). Ничего такого, что рисует мозг при слове «агрессия» лекарства не вызывают.
Не увеличивают и не усиливают тики. У детей, принимавших лекарства от СДВГ, тики возникали с вероятностью 5%, а у тех, кто принимал плацебо – 6%. То есть эти лекарства не вызывают новые тики и не усугубляют уже имеющиеся. А гуанфацин, которые применяется при СДВГ, вообще рекомендуется для коррекции тиков, решая сразу две проблемы.
Не вызывают и не усиливают депрессию. Как я уже указывал выше, риск развития депрессии выше при нелеченном СДВГ, и ниже при приеме терапии.

Тем не менее, в инструкции к атомоксетину действительно указано, что он может вызывать суицидальные мысли – это «подарок» от антидепрессантов, с которыми он схож по механизму действия, и в инструкции к которым это тоже отдельно указано. Однако, оценивать мысли – дело субъективное (тем более, что депрессия с суицидальными мыслями у людей с СДВГ в целом встречается чаще), и, если посмотреть на количество поступков, а именно завершенных суицидов – ни на фоне атомоксетина, ни на фоне других антидепрессантов не было зарегистрировано ни одного. Но убирать это предупреждение пока никто не торопится – боятся, мало ли что. Хотя именно внесение этого предостережения увеличило количество суицидов, потому что врачи перестали лекарства назначать, а пациенты перестали их пить. Хотели как лучше, а получилось как всегда.

Подробнее можно прочитать у детского психиатра Артема Новикова.

А вот что из перечисленных побочных эффектов реально – это нарушения сна, снижение аппетита и задержка роста. Но и тут есть что прокомментировать. Чаще всего нарушения сна связывают с психостимуляторами (которых у нас нет), а вот атомоксетин вызывает такие проблемы куда реже. Некоторые исследования в целом не нашли значимого влияния атомоксетина на сон.

Снижение аппетита действительно встречается довольно часто (особенно на атомоксетине), и здесь необходимо периодически отслеживать аппетит и вес и не допускать дефицита массы тела (или недостаточной прибавки), а при выраженных проблемах всегда можно отменить препарат, чтобы вернуть аппетит в течение пары дней. На практике этот побочный эффект не выглядит серьезным.

Задержка роста (важно, что это не заявленное автором «укорачивание» - дети не уменьшаются от приема лекарства, они растут медленнее) - действительно возможный побочный эффект. По данным самых разных исследований, принимающий лекарства от СДВГ ребенок может расти медленнее в течение первых 6-12 месяцев приема лекарства, однако на 18-24 месяц приема (или после отмены препарата) эта разница в росте нивелируется, то есть ребенок «нагоняет» эту задержку. Таким образом, прием лекарства не влияет на итоговый рост ребенка. (1) (2)

При принятии решения о назначении препарата всегда нужно учитывать соотношение потенциальной пользы и риска приема лекарства. В случае с психостимуляторами улучшение состояния весьма вероятно и будет клинически значимо, а вот серьезные побочные эффекты по частоте возникновения не отличаются от плацебо. То есть хоть лекарство принимай, хоть нет, а вероятность какого-нибудь нехорошего непотребства будет одинаковой.

Международные рекомендации также рекомендуют оценку состояния через 6-12 месяцев от начала приема лекарства для принятия решения о продолжении или прекращения дальнейшей терапии. Сделано это в том числе для того, чтобы не пропустить возможное влияние лекарства на рост и вес.

Да, к сожалению, на две строчки текста приходится отвечать двумя страницами, но если разобраться в вопросе – оказывается, что все не так страшно, как это могут вам обрисовать.

Видимо, меня не существует, и вы меня выдумали.

3. Это противоречит фактам и здравому смыслу. Доказательная медицина опирается на четкие принципы: прозрачность, равноправие, индивидуальный подход, оценка результатов и обновление знаний. Все это уже давно активно применяется в психиатрии – по СДВГ есть рекомендации ассоциаций NICE, AAP, AACAP и многих других, в свою очередь опирающихся на метаанализы из Cochrane и Lancet, которые аккумулируют сотни рандомизированных контролируемых исследований. Психиатрия – такая же наука, как педиатрия или хирургия, и к ней применяются те же правила и требования, что и ко всем остальным медицинским специальностям.

Немедикаментозная терапия действительно важна и нужна, но не всегда удается обойтись только ей. Лекарства, психотерапия, обучение, социальные вмешательства – все это набор разных инструментов, которые не всегда нужно использовать одновременно. Но было бы здорово иметь все эти инструменты под рукой, чтобы решать возникающие проблемы наиболее подходящим способом.

Особенно если говорить не про СДВГ, а про психиатрию в целом – скажем ли мы, например, что биполярное расстройство не требует лекарств и прекрасно корректируется психотерапией? Расстройства шизофренического спектра? Все это обязательно требует фармакотерапии – не всегда пожизненно, но точно на каком-то жизненном этапе. А в случаях, например, обсессивно-компульсивного расстройства с отсутствием инсайта (критики) психотерапия вряд ли будет эффективна до тех пор, пока мы не снизим симптомы с помощью лекарств.

Я не знаю, что такое "идеальная психиатрия", потому что все люди разные, все мозги разные, все условия разные. Кому-то таблетки нужны, кому-то нет. Это и есть индивидуальный подход, а не великодушное "рекомендую никому и никогда не принимать лекарства от СДВГ".

40 лет назад это звучало бы логично.

4. В этих тезисах мы можем заметить сразу несколько ложных утверждений, поэтому разберемся с ними по порядку.

СДВГ относится к расстройствам нейроразвития, и все они связаны с особенностями работы мозга, что подтверждается методами нейровизуализации. Например, исследование ENIGMA, опубликованное в Lancet, оценило мозг аж 3000 человек (половина из которых с СДВГ) на МРТ и обнаружило, что у людей с СДВГ уменьшен как объем мозга в целом, так и объемы отдельных структур мозга (амигдала, гиппокамп, хвостатое ядро, прилежащее ядро, скорлупа). Эти особенности были более выражены у детей и «сглаживались» ко взрослому возрасту.

Мозг при РАС тоже имеет множество отличий. Согласно исследованиям, одно из которых опубликовано в ведущем мировом журнале Nature), он отличается повышенной плотностью нейронов в гиппокампе, амигдале и других зонах, меньшим количеством серого вещества, изменением толщины коры, развитием лобной и височной доли мозга и многими другими интересными находками.

Так что особенностей мозга что при РАС, что при СДВГ достаточно много. Да, все это неспецифичные находки, и мы не используем их в практике для подтверждения диагноза, так как диагностические критерии и клинические наблюдения дают нам больше полезной информации. Но это сейчас – вполне вероятно, что в будущем все же появятся инструменты для объективной инструментальной диагностики «в поле».

Здесь стоит перейти к фразе о «субъективных диагнозах». Диагностика СДВГ и РАС основывается на клинических критериях, и это действительно сложно назвать на 100% объективным. Но это не «я художник, я так вижу» - критерии формализованы, присутствуют в классификациях болезней (МКБ-10, МКБ-11, DSM-V – можно выбрать по вкусу) и опираются на проведенные исследования. Для снижения фактора субъективности можно использовать стандартизированные опросники и интервью (ADI-R и ADOS-2 для РАС, Conners ADHD Scale, DIVA-5, Vanderbilt и прочее для СДВГ).

Врач ставит диагноз не по фразам типа «ребенок шумный», а по наблюдаемым симптомам (как прямо в кабинете, так и по предоставленным родителями видеозаписям в разных ситуациях), подтверждения их влияния на различные сферы жизни (а не «плохо ведет себя в школе») и выраженного нарушения функционирования. Критерии требуют количественной и качественной выраженности, а также несоответствия возрасту.

Все это также указано в любых классификациях болезни и доступно для просмотра любому, тем более врачу. Как раз все это и делает «особенность» расстройством, которое требует помощи.

Говоря про объективность, можно также упомянуть высокую наследуемость СДВГ (до 70%), а генетические исследования в том же Nature находят десятки ассоциаций генов с СДВГ и аутизмом.

«Лекарства не имеют никакого отношения ни к этиологии, ни к патогенезу этих состояний, а служат временными симптоматическими пластырями»

В медицине множество состояний не имеет четко описанную этиологию. Стоит ли нам перестать лечить шизофрению, если мы до конца ее не понимаем? Или оставим людей с мигренью без обезболивающих, которые для них служат временными симптоматическими пластырями? И зачем мы «сажаем» гипертоников на антигипертензивные препараты, ведь это тоже «временный симптоматический пластырь»? Не врачи, а коновалы какие-то, лишь бы назначить что-нибудь.

Возможно, вы скажете, что я преувеличиваю и привожу некорректные сравнения, ведь при упомянутых состояниях есть более-менее изученные факторы риска и примерный механизм возникновения. Так то же самое есть и при СДВГ – предполагается, что как минимум одна из проблем заключается в нарушении активности дофамина и норадреналина в префронтальных отделах мозга, и именно на них и влияют лекарства от СДВГ, приводя к снижению симптоматики. И все это подтверждается объективными исследованиями.

О том, что генетически обусловленные нарушения влияют на раннее развитие мозга и дофаминовые нейроны, пару лет назад писали в Nature. Это на случай, если будут контраргументы в стиле «это уже опровергли» - кто-то, может, и опровергает, да только вот для опровержения такой мощной статьи коллектива из 30 авторов в ведущем мировом журнале нужно что-то примерно сопоставимого уровня.

Возможно, в далеком будущем появится и этиотропная, и патогенетическая терапия. А сейчас нам что нужно сказать? «Простите, у нас есть только таблетки, которые снизят симптомы и улучшат качество жизни, но не повлияют на вашу генетику и не излечат вашего ребенка от СДВГ, поэтому такие лекарства плохие и вы их не получите»? У кого как, а у меня язык не повернется. Отказываться назначать эффективную помощь под предлогом «это не биология» - это антинаучно и бесчеловечно.

- Доктор, что с моим ребенком? Почему все это происходит с нами?
- В целом, какая разница? Сейчас расскажу, что работает.

5. Для чего нужен конкретный диагноз? Для формирования конкретного плана помощи всей семье. Типичная жалоба на приеме – плохое поведение. Мы можем давать базовые рекомендации, не вглядываясь в корень проблемы, но насколько это будет эффективно? Если разобраться, то причиной «плохого поведения» может быть все, что угодно – СДВГ, РАС, тревога, депрессия, биполярное расстройство, оппозиционно-вызывающее расстройство, селективный мутизм, ОКР… тут я бы мог любые диагнозы перечислить. И тактика будет совершенно разной.

К тому же, если родители не будут понимать, в чем проблема, то они будут искать ее причины самостоятельно – и скорее придут к самообвинению и тому, что они плохие родители. Кому поможет такой настрой?

Рекомендации NICE отмечают, что информирование семьи о диагнозе улучшает качество жизни и склонность к сотрудничеству со специалистами, что помогает более эффективно применять необходимые методы поддержки, в том числе немедикаментозные.

Допустим, мы отправляем ребенка с абстрактной «невнимательностью» куда-то на занятия. Может, они даже дойдут куда надо (до психолога или поведенческого терапевта). И тут либо специалисту разбираться, что конкретно ему делать и с чем работать, либо отталкиваться от диагноза. «Ага, у этого ребенка СДВГ, его родители об этом уже знают, поэтому давайте делать то, что обычно помогает детям с СДВГ и конкретно с его невнимательностью». Вуаля – мы быстро и четко доходим до нужного результата, потому что у нас есть четкий диагноз и протокол терапии.

Врачей учат, что правильный диагноз открывает дорогу к верной терапии. Конечно, можно попробовать делать с ребенком все, что знаешь, но зачем, если можно сразу же использовать нужный инструмент? То, что «метод работает», мы узнаем уже после достижения результата. Те же рекомендации NICE говорят о том, что невыставленный диагноз ребенку с СДВГ ухудшает качество жизни и развитие потенциала ребенка.

В конце концов, согласно российскому закону «О психиатрической помощи», пациент имеет право на «в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения». Да, родители пациента обязательно должны знать, что происходит с их ребенком и что им необходимо делать. И да, ребенку тоже желательно это объяснять – с согласия родителей и на понятном для него языке.

Диагноз важен. Не только для обоснования медикаментозной терапии (здоровому человеку таблетки не назначить), а для определения оптимального набора вмешательств. Врач без диагноза слеп и перемещается на ощупь, что резко снижает эффективность его действий.

И да, хороших специалистов не так уж и мало. В масштабе всей страны, конечно, их должно быть куда больше, но консультацию адекватного психиатра/психолога можно получить и в каждом крупном городе, и онлайн при их отсутствии. Не нужно делать психиатрию "элитарной".

Дети в 3 года не выглядят как дети с СДВГ. Трехлетки с СДВГ отличаются от трехлеток без СДВГ.

6. Маленькие дети действительно более подвижны, активны и меньше организованы – и это нормально. Именно поэтому мы сравниваем с возрастной нормой – то есть с условным большинством детей этого же возраста. Мы не сравниваем трехлетних детей с семилетними или с пятилетними. «У всех детей СДВГ, ведь они все гиперактивны» - это очень распространенный тезис, от которого хочется морщиться, будто откусил кусок от здоровенного лимона. Нет, СДВГ не у всех детей – а только у тех, кто выраженно отличается в конкретных аспектах от своих сверстников, и это приводит к выраженной дезапдаптации (как уже упоминалось ранее), и это в среднем около 5% населения. Не все. 5%.

Именно поэтому врачи с осторожностью относятся к диагностике СДВГ до школьного возраста (а до 4 лет тем более). Но «с осторожностью» не значит, что диагноз ставить нельзя – есть дети, по которым все видно еще в два-три года, когда говорить «приходите к школе» невозможно – к этому моменту семья, не зная диагноза и не имея конкретных инструментов для помощи, наломает столько дров, что исправлять это придется много лет.

Сделаю над собой усилие и не буду комментировать уничижительный тон этого сообщения собеседнику.

7. Действительно, ни одно психическое расстройство (в том числе СДВГ) на данный момент не диагностируется по объективным биомаркерам, то есть мы не можем «взять кровь на СДВГ» или сделать МРТ и по размеру амигдалы определить, есть ли у человека СДВГ или нет. И это совершенно не значит, что биологический подход ошибочен. Отсутствие биомаркера не означает отсутствие болезни.

Например, никто не спешит «отменять» болезнь Паркинсона, которая также ставится по клиническим критериям, а не по биомаркерам, которые предполагали еще сотню лет назад, открыли в 1960-е, а доказали это только в 2000 году (за что даже выдали Нобелевскую премию по медицине). А диагноз этот и сейчас ставят по клиническим критериям (прямо как СДВГ), а не по уже известным биомаркерам.

В психиатрии отсутствие биомаркеров объясняется гетерогенностью расстройств, то есть диагноз СДВГ не предполагает одно-единственное конкретное нарушение, которое запускает каскад реакций – у него может быть множество причин, разные генетические варианты, разные комбинации симптомов, разное течение и разный прогноз, но все эти варианты объединены общим механизмом, и, как следствие, общим лечением.

Ученые и не утверждали, что ищут «тот самый биомаркер» - его не будет. Ищут они сложные биомаркерные профили, сочетающие генетические, нейровизуализационные, нейрокогнитивные и другие показатели.

Нейробиология не ошибочна, она неполна. Все психические процессы реализуются мозгом, а все психические расстройства отражают его дисфункцию. Отсутствие биомаркеров не может само по себе разрешать диагностические проблемы психиатрии. Биомаркер не должен решать, где нормальное поведение становится расстройством – это всегда будет ценностным суждением, основанным на том, приносит ли состояние дисфункцию и страдание (а также кому приносит и насколько выраженно).

При этом отбрасывать все открытия мозга и его особенностей при СДВГ – это антинаучная позиция, обесценивающая как ученых прошлого, так и тех, кто прямо сейчас двигает науку вперед. Корректнее говорить о недостаточности текущих знаний для создания биомаркера и продолжать исследования. А пока нам остается использовать те инструменты, которые уже есть – клиническое наблюдение, интервью и понимание уже полученных нейробиологических данных, а не говорить пациентам «приходите попозже, когда биомаркер найдут».

ШОК! ПСИХИАТРЫ ГУБЯТ ДЕТЕЙ!

8. Ни в какой области медицины ухудшение состояния пациента не считается нормой, принцип «не навреди» един для всех врачей, будь то хирург, терапевт, онколог, невролог или психиатр.

В практической медицине всегда присутствует риск нежелательных (побочных) эффектов и осложнений любого лечения, и это считается допустимым только при условии, что потенциальная польза превышает риски. В онкологии химиотерапия может временно ухудшить состояние, но это приемлемо, если шанс излечения и спасения жизни выше. В хирургии операция может привести к осложнениям (кровотечения, инфекции и прочие пугающие вещи), но она проводится, если последствия отсутствия операции будут хуже (например, летальный исход). Соматические специальности вполне допускают ухудшение состояния ради долгосрочной пользы – это не «неприемлемо», это взвешенное решение с информированным согласием пациента о вариантах дальнейших действий врача.

Те же правила касаются и психиатрии. Никто не считает нормой, если от лекарства пациенту стало хуже. Перед назначением врач объясняет родителям (и, по возможности, ребенку) о том, зачем прописывается то или иное лекарство, объясняются вероятные побочные эффекты и тактика при их появлении. В случае чего-то неожиданного всегда можно обратиться на повторный прием к специалисту за дополнительными разъяснениями, а в худшем случае – любой препарат от СДВГ можно либо отменить (в начале приема), либо снизить до предыдущей дозировки, где побочных эффектов не было. Никаких долгосрочных последствий вроде «выпил первую таблетку и впал в депрессию на год» задокументировано не было за все время применения таких лекарств (около 100 лет). Пересмотр тактики лечения в случае непредвиденных побочных эффектов описан в любой инструкции к лекарствам. Да, непредвиденное может случаться – анафилактический шок на любое лекарство никто не отменял, но это не повод для отмены всей медицины в целом.

Если пациенту становится хуже на лекарстве, это повод пересмотреть диагноз, дозировку и подумать, не стоит ли сменить лекарство на другое (правда, в РФ менять особо не на что). Это стандартная история про подбор препарата, а не нормализация вреда – и это нормально для любой специальности, те же антибиотики переносятся не всегда хорошо и не на 100% эффективны.

В рекомендациях NICE английским по белому написано «в случае ухудшения поведения оцените диагноз и скорректируйте терапию». Никакого «если ребенку плохо, то это нормально» ни там, ни в других источниках нет и быть не может.

Да, иногда в начале приема могут быть побочные эффекты (тошнота, головокружение, головная боль), которые либо пережидаются (если они незначительны), либо корректируются соответствующими симптоматическими препаратами в течение первой недели или двух, либо меняется уже дозировка лекарства. Так делают врачи всех специальностей, чтобы организм адаптировался под терапию и получил ожидаемый эффект.

Врачи действительно порой ставят неверный диагноз или назначают неподходящее лечение – и это, опять же, случается в любой специальности. В таком случае это не проблема психиатрии, а вопрос обучения врача и контроля оказываемой им медицинской помощи. Так что в аспекте оценки пользы и рисков психиатрия ничем не отличается от соматической медицины.

Вот бы все человечество на атомоксетин посадить.

9. Никакой эпидемии, разумеется, нет – истинная распространенность СДВГ как была 30 лет назад, так и осталась в районе 5% от всей популяции (от 2-3% в Китае до 7-10% в США). А вот рост диагностированных случаев действительно есть, что связано с улучшением выявляемости – раньше об СДВГ куда меньше знали и врачи, и педагоги, и родители, да и в целом до врачей доходили сильно реже и в основном в тяжелых случаях – а впоследствии оказалось, например, что у девочек тоже бывает СДВГ. А еще он бывает и у взрослых. Шок и сенсация, но многие врачи в РФ до сих пор думают, что «СДВГ у взрослых» это выдумка рептилоидов.

Разумеется, в разных странах ситуация с диагностикой и терапией СДВГ может сильно отличаться – например, показатели в США выше, чем во всем остальном мире, и это необходимо учитывать. Возможно, в каком-нибудь Израиле действительно есть проблема с гипердиагностикой и гипермедикализацией.

Но, думаю, нам с вами интереснее, как дела обстоят в России. И да, 15 лет назад у нас действительно СДВГ толком не лечили – называли детей ленивыми и невоспитанными, говорили родителям быть пожестче и отправляли детей в спец.школы. Стоит ли этим гордиться? Не думаю.

Та же ситуация с применением лекарств. Можно с опаской относиться к тому, что психостимуляторы стали назначать чаще, чем раньше. Но, во-первых, как я указывал выше, это приводит к улучшению дальнейших прогнозов, а во-вторых, зачем нам в РФ дискуссия о психостимуляторах, если они у нас запрещены и никто не может их ни выписывать, не принимать?

Сказать, что 15 лет назад их "никто не пил" нельзя. Пили и 15, и 30, и 45 лет назад, потому что первые медикаменты для СДВГ появились около ста лет назад, в 1937 году. О какой эпидемии речь?

Бонусом к этому – зачем нам дискуссия о гипердиагностике в других странах, если мы не можем разобраться с этим в нашей стране? У нас нет ни статистики по СДВГ, ни клинических рекомендаций, ни большинства лекарств – все это говорит о том, что нам нужно не «бороться с СДВГ» или «бороться с фармой», а продвигать интересы наших детей в том, чтобы их знали, понимали и оказывали всю необходимую поддержку, как медикаментозную (при необходимости), так и педагогическую. Я не понимаю, какая может быть борьба с «бигфармой» в стране, где из-за проблем с поставками, логистикой и бюрократией настолько регулярно нужно переводить пациентов с одного на другой препарат, что можно было бы организовать отдельную олимпийскую дисциплину.

Почему у детей с СДВГ нет тьюторов, хотя они положены по закону так же, как и любым детям с ОВЗ? Почему СДВГ вообще не относится к ОВЗ, а, например, диагностически неясный ЗПРР относится? Почему детей с СДВГ продолжают буллить в школе (не только ученики, но и учителя)? Почему многие учителя не знают, что делать с детьми с СДВГ, и отправляют их в «ссылку» на индивидуальное/домашнее/семейное обучение даже тогда, когда они вполне в состоянии учиться в классе?

Да потому что весь наш психпросвет медленно выходит за пределы «пузыря», в котором мы с вами находимся, и нам нужно планомерно, методично объяснять всем, что такое СДВГ и что с ним нужно делать. А не пугать людей «тяжелыми препаратами, от которых ребенок не вырастет либо из-за задержки роста, либо из-за суицида».

Вот когда дети перестанут годами ходить по врачам и вместо верного диагноза получать «ЗПР» и «органику», а вместо нормального лечения ноотропы, травы, солевые ванны и ремень – можно будет обсудить и гипердиагностику.

Нормальные ученые уже бы давным-давно научились лечить все болезни, построили машину времени и придумали девайс, чтобы бутерброд не падал маслом вниз.

10. Дамы и господа, перед вами типичный демагогический прием «от частного к общему». Судя по всему, если ученые ошиблись – им стоит навсегда закрыть вопрос и больше к нему не возвращаться, а не проверять другие гипотезы. Но давайте разберем по пунктам.

Моноаминовая теория депрессии и амилоидная теория Альцгеймера действительно не оказались единственным верным механизмом развития этих расстройств. И из этого совершенно не следует, что они полностью ошибочны и изучали их совершенно зря – эволюция этих теорий привела к открытиям и достижениям.

Сначала откроем ящик Пандоры про депрессию. Все описанное далее – это повод для отдельных дискуссий и бесконечных споров, но сосредоточимся на сути. В 60-70е годы ХХ века выдвигалась гипотеза о том, что депрессия вызывается снижением серотонина в мозге. Со временем стали появляться данные о том, что все не так просто, а в 2022 вышел большой обзор о том, что депрессия не связана со снижением уровня серотонина. Оставим за скобками все вопросы к исследованию, а также критические комментарии других ученых (а критики наберется целая панамка), и в качестве упрощения примем его за чистую монету.

Современные исследования говорят о том, что механизм развития депрессии намного сложнее «снижения серотонина» и включает в себя множество факторов – BDNF (белок, задействованный в нейропластичности), гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось и прочие сложные штуки. Серотонин, вероятно, каким-то боком тут задействован, но явно не является основным механизмом (хотя я, грешный, иногда для упрощения все же объясняю на приеме этот механизм как один из вероятных). И именно изучение моноаминовой теории позволило перейти от простого «мало серотонина» до, например, изучения нейровоспаления и роли микроглии в развитии психических расстройств (все это уже «авансом» взяли на вооружение альтернативные врачи без практического успеха, зато с успехом коммерческим). Одну гипотезу отринули – выдвинули еще две. Так и работает прогресс.

Насчет «понаделали лекарств» - вероятно, речь идет про антидепрессанты. Разговор об их (не)эффективности – это еще один бесконечный спор. Скажу лишь, что даже авторы вышеприведенного исследования не призывают отказаться от антидепрессантов (а быть с пациентами честными, что механизм до конца неясен), с чем я вполне согласен. И подавляющее большинство исследований говорят о том, что антидепрессанты вполне эффективны, и пусть эта эффективность отличается в зависимости от многих факторов, но все же она выше, чем у плацебо, что дает нам весомый повод назначать их при необходимости.

Амилоидная теория болезни Альцгеймера заключалась в том, что ключевым пусковым фактором развития этого расстройства считалось накопление бета-амилоида в мозге, и их удаление позволит остановить болезнь. Оказалось, что это не ключевой фактор, ученые это признают и видят поводом не для того, чтобы бросить все исследования, а возможностью взять все полученные полезные данные и двигаться с ними дальше. Тем более, что устранение бета-амилоида все же дает улучшения, просто не те, на которые рассчитывали.

А пока ученые изучали бета-амилоид, они заметили, что важную роль может играть не только он, но и тау-белок, который при своем распространении разрушает нейроны. На основе всех этих теорий прямо сейчас появляются новые лекарства, такие как леканемаб, который пока что показывает неплохие результаты, влияя одновременно и на бета-амилоид, и на тау-белок. Будет ли это лечением, или только ступенью к его появлению – загадывать сложно, но болезнь Альцгеймера – это огромная проблема, которую нужно решать, а не отмахиваться в стиле «ха-ха-ха, вы все неправы». Или тут, как и в случае с СДВГ, стоит обойтись психосоциальными методами и просто спокойно жить дальше, наблюдая, как твой родственник медленно (или стремительно) исчезает? Я бы такого не пожелал никому.

В истории медицины много примеров того, как простые объяснения заменялись на более сложными, в этом и состоит смысл научного поиска. А какие альтернативы? Тем более, что биологический подход уже приводил к успехам. Например, шизофрения успешно корректируется антипсихотиками, так как ученые выдвинули дофаминовую теорию (хотя и она, судя по всему, не объясняет механизмы, из-за чего сейчас появляются новые антипсихотики, не влияющие на дофамин). Литий снижает суицидальность у людей с биполярным расстройствам (да и не только у них). Лекарства от СДВГ вполне эффективны при СДВГ, даже если норадреналино-дофаминовая теория неверна (а она, разумеется, не отвечает на все вопросы и нужно искать дальше). Да при той же болезни Альцгеймера биологический подход дал нам ингибиторы холинэстеразы, которые хоть как-то помогают затормозить неизбежное. Все это – достижения биологии.

Другое дело, что все не стоит упрощать до одной молекулы (да никто из адекватно образованных врачей этого и не делает) – успешные концепции учитывают многосистемность. И, разумеется, психосоциальные подходы тоже важны и нужны, на одних таблетках далеко не уехать. Только вот и немедикаментозные методы без лекарств работают медленнее и слабее. Идеальная модель подразумевает комбинацию из разных подходов, а не приверженность только одному, и не отрицание одного из них.

Финал

Если вы дочитали до этого момента – поздравляю, вы очень терпеливы. Возможно, я немного переборщил с количеством символов в этом тексте, но мне показалось важным подробно обсудить те мифы о СДВГ, которые витают в воздухе. Надеюсь, это было для вас полезно.

В заключение хочу пожелать вам не верить каждому встречному-поперечному, даже если он обладает определенным авторитетом. Всегда относитесь к аргументам с холодной головой, проверяйте то, что вызывает у вас скепсис и недоверие, доверяйте только аргументам, подкрепленным наукой и фактами.

И слушайте свое сердце, конечно. Какие бы советы ни давали вам люди в интернете, никто не знает вашего ребенка лучше вас самих.

Расстройство интеллектуального развития

2025-10-16T11:41:27.422Z

Расстройства интеллектуального развития (РИР) — это не приговор, не «черная метка» и не «перерастет», а один из множества вариантов развития мозга. Международная психиатрия даёт три основных критерия, по которым выставляется этот диагноз.

Интеллект, сниженный настолько, что сложно решать бытовые и учебные задачки. Это не «он плохо учится, потому что планшет», а проверенный тестами факт: нарушены абстрактное мышление, планирование, логика, память. Используют шкалы Векслера, Стэнфорд–Бине, Равена и другие.
Адаптивные навыки. Мало уметь складывать яблоки в тетрадке — важно ещё уметь одеться, сходить в магазин, постоять за себя. Эти навыки делят на концептуальные (читать, считать), социальные (общаться, понимать намёки) и практические (вплоть до чистки зубов).
Начало в детстве. Лев Толстой не может вдруг в 30 лет стать «отставшим». РИР формируется до 18 лет. У совсем маленьких детей при затруднениях диагностики возможно поставить временный диагноз «глобальная задержка развития» (если тормозят две и более сферы – речь, моторика, социальные навыки), в переводе на российскую практику – задержку психического развития (ЗПР). В течение полугода наблюдения, максимум - к пяти годам, становится видно, что это: временная заминка или постоянная особенность.

Распространённость? 1–3 % населения – то есть в каждом дворе живёт такой ребёнок, просто мы о нём ничего не знаем.

Термины, от которых морщишься

До сих пор бабушки на лавочке называют таких детей «идиотами» или «дебильными». Им это простительно, а вот врачам так выражаться нельзя. Давайте посмотрим, как менялся язык:

Идиотия, имбецильность, дебильность — слова XIX века, когда всех «не похожих» отправляли в одну группу. Если ваш врач употребляет такую терминологию по отношению к детям – смените специалиста на того, кто обучался хотя бы в ХХ веке.
Олигофрения — термин советской школы. Даже придумали отдельные подтипы (астеническая, атоническая и т.д.), но это не сильно помогало детям. Это тоже давно устаревшая категория, от которой отказались еще во второй половине ХХ века.
Mental retardation (отставание в развитии) — западный термин середины XX века. Не поверите, до 2010 года его писали в официальных документах США. В 2010 г. принят «Закон Розы» – правительство заменило этот термин на intellectual disability (интеллектуальная недостаточность).
Сейчас. DSM‑5 (2013) и МКБ‑11 (2022) употребляют intellectual developmental disorder. В России по бумагам всё ещё фигурирует «умственная отсталость», но мы говорим актуальное «расстройство интеллектуального развития».
Это не дань моде: слова имеют значение. Говоря «расстройство развития», мы понимаем, что это процесс, а не «метка». Процесс развития, на который можно повлиять… в той или иной степени.

Терминология: в общем мы говорим «расстройства», так как это группа разных по этиологии и степени выраженности, но схожих по проявлениям состояний. Говоря про конкретного ребенка, мы ставим ему диагноз «расстройство интеллектуального развития», подразумевая один из вариантов.

Как понять, что это РИР, а не просто «ленивый ребёнок»

Смотрим и слушаем

Первый этап — это детективная работа: врач расспросит вас про развитие ребенка на протяжении его жизни, ознакомится с предыдущими осмотрами врачей (педиатр, невролог и другие узкие специалисты), уточнит ход беременности и родов (спросит или прочитает в документах), посмотрит, как малыш передвигается, играет и взаимодействует.

Необходимы данные неврологического и соматического осмотра, в большинстве случаев - проверка слуха и зрения. Нарушение органов чувств часто выглядит как «непонимание речи», а задержка развития нередко связана с соматическими проблемами – например, нарушениями слуха.

Делаем тесты

Психолог предложит потыкать в картинки, собрать башню, повторить числа. Если ребёнок старше трёх, используют различные тесты: Векслер (5 версия, а не отечественная первая), Равен, Кауфман, Лейтер. Радоваться или огорчаться по одному IQ не стоит: тесты в России часто устаревшие, а нормативы не обновлялись со времен рождения моего деда.

Проверяем, как он живёт в реальности

Адаптивные навыки оцениваются опросниками Vineland‑3, ABAS‑3. Родителей спрашивают, умеет ли ребёнок завязывать шнурки, как реагирует на просьбы, справляется ли с туалетом. Именно проблемы в повседневности — главный критерий диагностики.

Опросники недоступны? Тогда оцениваем эти параметры клинически, по собственным наблюдениям и опросу родителей, а также сведениям от педагогов (детские сады, группы пребывания, школы).

Ищем, не перепутали ли мы диагноз

РИР часто путают с другими состояниями:

Задержка психического развития. До пяти лет любой «тормоз» называют ЗПР. Ребёнок может «догнать» сверстников, а может перейти в РИР.

Важно: диагноз ЗПР оправдан только в случае детей младшего возраста (до пяти лет) и только в случае затруднения диагностики (выраженная задержка при отсутствии критериев других диагнозов). ЗПР – это неуточненный диагноз «исключения».

Если вы регулярно обращаетесь к врачу, а он годами оставляет диагноз «ЗПР» - меняйте специалиста.
Если вашему ребенку пора в школу, а у него все еще стоит диагноз «ЗПР» - меняйте специалиста.
Если вы уверены, что у него другой диагноз, но врач не готов с вами это обсуждать… в общем, вы поняли, что нужно делать.

Аутизм. Около 35 % детей с РАС имеют интеллектуальные нарушения, но только около 10 % людей с РИР имеют сопутствующий РАС.
Ключевое различие: при аутизме проблемы в общении и стереотипном поведении идут на первом плане; при РИР же развитие запаздывает пропорционально уровню интеллекта.

СДВГ. Гиперактивный ребёнок с нормальным IQ не перестаёт думать, он неусидчив и не может сосредоточиться без необходимой поддержки и контроля. Если подозреваете РИР, обязательно проверяйте все навыки в ситуациях с достаточной мотивацией.
«Может, но не хочет» - это не РИР.
«Хочет, но не может» - это РИР.

Специфические расстройства обучения (дислексия, дисграфия, дискалькулия). При них интеллект нормальный, страдает только один навык – чтение, письмо, счет. При РИР отставание глобальное во всех сферах.

Сенсорные нарушения и депривация. Глухота, слепота, длительная депривация родительского внимания и заботы могут давать картину задержки, но при коррекции ситуация быстро улучшается

Степени тяжести: IQ - это не всё

Исторически делили на лёгкую, умеренную, тяжёлую и глубокую олигофрению. Да, цифры IQ звучат удобно. Но с 2013 года мир перешёл к уровню поддержки. Важно понять, что ребёнку нужно: постоянный тьютор? Помощник только для финансов? Набор конкретных навыков? Это отражает реальность гораздо точнее, чем условные «68 баллов против 72».

Тем не менее "нормы" IQ знать надо, потому что ими всё еще пользуются. Но помним, что это деление – не четкое, а условное. 69 баллов по любому тесту не равно диагнозу РИР.

F70 Лёгкая (IQ 50-69)
F71 Умеренная (IQ 35-49)
F72 Тяжёлая (IQ 20-34)
F73 Глубокая (IQ <20)

И ещё раз: IQ - не приговор. Уровень адаптивного поведения, мотивация, поддержка семьи и общества часто играют гораздо большую роль.

Сопутствующие проблемы: не только интеллект

Как часто вы слышали, что у ребёнка «просто умственная отсталость»? На деле есть целый букет сопутствующих состояний.

Психические расстройства

Согласно метаанализам, 30–50 % детей и подростков с РИР имеют хотя бы одно сопутствующее психическое расстройство. Взрослые тоже не отстают: австралийское исследование 2025 года показало, что 76 % людей с РИР столкнулись с психическими заболеваниями, а тяжёлые психозы, депрессии и тревожные расстройства встречаются в 3–5 раз чаще, чем у остальных.

Проблема в том, что депрессия или тревога у ребёнка с РИР могут проявляться в виде агрессии, бессонницы или регресса навыков. Пропустить это — легко. Поэтому грамотный психиатр просто необходим, чтобы не упустить те проблемы, которые необходимо скорректировать в первую очередь.

Неврология и соматика

Эпилепсия встречается у 20–25 % людей с РИР. Частота растёт с тяжестью. Плюс частые проблемы со сном, ЖКТ и другими системами. Обследование зрения и слуха - обязательно.

Поведенческие проблемы

Каждый третий ребёнок с РИР проявляет агрессию, самоагрессию, истерики. Часто это язык боли: что-то в теле не так, но не хватает навыков коммуникации, чтобы это объяснить. Ищем причины - зубы режутся, живот болит, слишком шумно или ярко.

Еще одна частая причина – язык протеста: скучно или непонятно, в данный момент хочется чего-то другого. Как это смоделировать?

Легкий уровень: Представьте, что вы играете с друзьями в «Алиас», где нужно объяснить слово или фразу, и они никак вас не понимают.
Средний уровень: смените игру на «Крокодил», где нельзя произносить слова.
Сложный уровень: Добавьте к этому отсутствие жестов.

Долго ли у вас получится держаться? Уверен, что через несколько минут ваша фрустрация достигнет неприличных масштабов. Ребенок с нарушением адаптивных навыков и коммуникации чувствует так себя постоянно.

Раннее вмешательство: чем раньше, тем лучше

Мозг пластичен как пластилин в первые годы. Современные данные показывают, что программы, включающие поведенческую терапию (АВА), эрготерапию, логопедию и психологию, улучшают когнитивные, социальные и моторные навыки. Залог успеха — систематичность, достаточная интенсивность и участие семьи.

В России существуют службы ранней помощи при государственных учреждениях и благотворительных фондах; направить вас должен врач, но вы вправе искать альтернативы сами.

Образование и поведение: инклюзия — это не про «посадить в общий класс и забыть»

В идеале ребёнок с РИР должен учиться вместе со сверстниками, насколько это возможно. Международные рекомендации говорят о «наименее ограничивающей среде»: не навредить изоляцией, но и не бросать без поддержки.

В России за распределение отвечает ПМПК: она назначает АООП в обычной школе, отдельный коррекционный класс или учебное учреждение. Но решение часто зависит не от нужд ребёнка, а от количества мест.

Требуйте тьютора — по закону вы имеете на него право. Тьютор показан детям не только с конкретными диагнозами (например, РАС), а любым детям с ОВЗ.

Что делать, если вам отказывают в тьюторе?

Ссылаемся на статью 79 N273-ФЗ «Об образовании в Российской федерации». Пункт 3: «под специальными условиями для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья, инвалидами (детьми-инвалидами) в настоящем Федеральном законе понимаются… 4) обеспечение предоставления услуг ассистента (помощника), оказывающего необходимую техническую помощь, <…>, а также педагогических работников в соответствии с рекомендациями психолого-медико-педагогической комиссии»

Согласно приказу Минпросвещения РФ N763, ПМПК определяет необходимость ассистента (помощника) и тьютора для конкретного ребенка с ОВЗ. А вот как добиться этого от комиссии – это юридический вопрос со звездочкой для отдельного разговора.

Таким образом, на пути к получению тьютора есть три основные проблемы:

1) Убедить комиссию, что тьютор необходим ребенку

2) Убедить школу в том же самом. Для этого необходимо заключение ПМПК с прописанным тьютором, без него это невозможно даже при желании всех участников процесса – никто не допустит постороннего человека в школу

3) Найти тьютора. Допустим, вы получите право на него, но почему-то никто не хочет устраиваться на ставку тьютора в 6 тысяч рублей в месяц.

Поведенческая помощь — это ABA (во всех ее проявлениях) или КПТ. Принцип простой: усиливаем правильные реакции, убираем триггеры, придумываем альтернативы. Это работает лучше любой «таблетки для поведения». И да, в России много центров, но мало квалифицированных специалистов. При выборе обязательно смотрите на сертификаты, отзывы и, главное, на улыбки детей. Логопед и эрготерапевт помогают строить речь и бытовые навыки.

Лекарства: не улучшают интеллект, но помогают жить

Магических таблеток для развития мозга нет. Зато есть препараты для сопутствующих проблем.

Атипичные антипсихотики (арипипразол, рисперидон) помогают при агрессии и самоагрессии.
Атомоксетин и гуанфацин снижают симптомы СДВГ.
Антидепрессанты из группы СИОЗС (сертралин, флувоксамин, эсциталопрам) снижают тревогу.

Решение о приёме принимает психиатр, и он же следит за побочными эффектами.

Не верьте «ноотропам», «гипербарическим барокамерам» и «пересадкам стволовых клеток» – это маркетинг, а не наука.

Системные проблемы: идеальный мир против реальности

Кадры. Детских психиатров, поведенческих терапевтов, педагогов и тьюторов не хватает. Родители ищут платные центры, выгорают, злятся. Понимаю и сочувствую.
Устаревшие тесты. Официальные русские версии шкал разработаны, когда динозавры ещё ходили по земле. Результаты часто сомнительны, и опираться на них нельзя.
Стигма и страх. Диагноз «умственная отсталость» пугает. Врачи пишут «резидуально‑органическое поражение ЦНС» или «задержка психического развития», чтобы не отпугивать. Итог — ребёнок сидит без помощи, пока семья теряет время.
Неравенство. В Москве и Петербурге — тьютор, инклюзивная школа и АВА-терапия (имеются на бумаге, но на практике к ним не попасть). В городе на 50 тысяч человек — интернат и бабушка‑дефектолог. Дистанционные консультации помогают, но не всем.

Чтобы ситуация изменилась, нужны системные реформы: подготовка специалистов, обновление тестов, информационные кампании. Пока что спасение утопающих — дело рук самих утопающих.

Тест Векслера: неудобные вопросы

Тест Векслера (WISC-V, 2013) — один из способов оценить способности ребёнка к мышлению и решению задач. Но по нему в одиночку диагноз «умственная отсталость/РИР» не ставят: всегда нужна ещё оценка адаптивных навыков (как ребёнок справляется с повседневной жизнью). И есть важные нюансы именно российской практики.

1) «Правда ли, что в РФ до сих пор используют очень старую версию WISC?»

К сожалению, да. В России в ходу русифицированные варианты самой первой версии WISC (1949), адаптированные на отечественных выборках в 1970–1990-е годы (Панасюк; Филимоненко/Тимофеев). Это официально описано в профессиональных материалах и обзорах.

Что это значит на практике? Нормы устарели: за десятилетия средние показатели по IQ-тестам меняются, поэтому результаты по старым нормам могут быть искажены на 10–15 и даже 10–20 баллов. Это отмечают и международный мета-анализ, и российские академические публикации.

Поэтому оценка по старому WISC требует осторожной интерпретации и обязательно дополняется шкалами адаптивного поведения (например, Vineland-3 или ABAS-3). Кому-нибудь проводили шкалу Вайнленд в ПНД? А ведь она даже переведена на русский язык.

2) «Ребёнок почти не говорит. Можно ли посчитать только “невербальный интеллект” по Векслеру?»

Если функциональная речь сильно ограничена, обычная процедура WISC может оказаться непоказательной, потому что она рассчитана на стандартные инструкции и часть вербальных заданий. Международные стандарты тестирования прямо предупреждают: выход за рамки стандартной процедуры ломает сопоставимость с нормами.

Что можно сделать правильно:

В современном WISC-V есть «невербальный индекс» - набор субтестов без вербальных ответов, то есть «официальная» невербальная ветка.
В России же чаще рекомендуют полностью невербальную батарею Leiter-3 — это отдельно стандартизированный тест, прямо рекомендованный Минздравом РФ для детей с РАС; его можно проводить в несколько визитов.

Таким образом, «добрать» пару «невербальных» субтестов из старого WISC и назвать это IQ — нельзя. Лучше сразу просить Leiter-3 (или тест Равена как скрининг) и обязательно — оценку адаптивных навыков.

3) «Нам провели тест за 15–30 минут. Это нормально?»

Нет. Полноценное обследование по WISC занимает около 60–80 минут (а нередко дольше, особенно у детей с особенностями развития). Это данные руководств и исследований по времени администрирования.

Если WISC сделали «за полчаса», это, скорее всего, неполная короткая форма или вовсе нестандартизированная процедура. Такой результат нельзя использовать как «официальный IQ».

4) «У ребёнка РАС/СДВГ/дислексия — тест это “не учитывает”, результат будет занижен?»

Сам тест «не знает» про диагнозы, но грамотный специалист обязан учитывать особенности: делать перерывы, делить обследование на несколько встреч, выбирать подходящие субтесты и фиксировать поведенческие факторы (усталость, мотивация, отвлекаемость).

Для детей с РАС российские клинические рекомендации разрешают проводить диагностику в несколько визитов — это нормальная практика. У WISC-V есть специальные технические материалы по профилям у детей с РАС/СДВГ. У нашего WISC-I их нет.

Просите план с перерывами и заранее обсудите, как будут учитывать усталость, сенсорные перегрузки и трудности концентрации внимания.

5) «В российской адаптации “нужно прибавлять/вычитать 10 баллов”. Это правда?»

Официальной “поправки на 10 баллов” нет. Да, из-за эффекта Флинна (увеличение IQ примерно на 3 балла раз в 10 лет) старые нормы завышают IQ — российские работы обсуждают порядок 10–15 баллов. Но самовольные арифметические корректировки нарушают стандарты тестирования и не превращают устаревшие нормы в современные. Правильно — указывать версию и год норм, а выводы делать в связке с адаптацией (Vineland-3/ABAS-3) и клиническими данными.

Что делать, если "завалил" тест?

Любой тест — это инструмент, а не экзамен всей жизни. Он помогает понять сильные стороны и трудности, если проведён по правилам и вместе с оценкой повседневных навыков. В российских реалиях чаще всего разумно просить невербальный тест (Leiter-3) для неговорящих детей и обязательно добавлять Vineland-3/ABAS-3 — так решение о поддержке будет честнее и полезнее.

Если ребенку ставят диагноз только на основании теста (будь то Векслер или любой другой), можно сослаться на официальный документ - клинические рекомендации по умственной отсталости МЗ РФ, пункт 2.5. Они ужасно некачественные, но конкретно этот пункт соотносится с реальностью.

«Ошибкой является установление диагноза умственной отсталости (в том числе при проведении различных экспертиз) лишь на основании цифровых показателей коэффициента интеллектуального развития (обычно получаемого при обследовании по методике Векслера). Во всех случаях диагноз должен быть установлен детским психиатром на основании клинических данных, а любые психологические методики являются дополнительными, а не определяющими диагностику».

Истории с разным финалом

Миша: ранняя помощь спасает

Мише три года. Родился раньше срока, долго молчал. Педиатр не ждал чудес, а сразу направил в службу ранней помощи. Диагноз — легкое РИР (IQ ~60).

Миша занимался по Денверской модели раннего вмешательства, мама обучилась ABA. В четыре года — детсад с тьютором, добавили PECS. В школе он учится по адаптированной программе, но большая часть времени в инклюзивном классе: читает, собирает конструкторы, мечтает стать сварщиком. Перемещается по двору сам, по городу с поддержкой, и семья не думает, что его будущая жизнь обречена и надеется, что он сможет жить самостоятельно. Сейчас, в 8 лет, его даже можно оставить дома на полдня и не переживать, что что-то случится.

Серёжа: когда тянут, теряем годы

Серёжа - ровесник Миши. До трёх лет никто не обращал внимания на отсутствие речи. В 3 года набор навыков и проблем такой же, как у Миши. Разница – в дальнейших действиях.

В садике считали, что он «ленится». Логопед и дефектолог с трех до восьми лет говорили, что дело в «задержке психоречевого развития», и что мальчик перерастет. Диагноз РИР (умеренной степени) подтвердили только в 8.5 лет, намерив IQ в 47 баллов.

Дальше - коррекционная школа, отсутствие тьютора, штамп «необучаемый». За это время Серёжа проявлял все больше агрессии: не умея говорить, он кричал и бился. Учителя не знали, что с ним делать. Результат — он до сих пор не знает ни буквы, ни цифры, недостаточно самостоятелен в быту и зависим от родителей.

Был бы диагноз Сережи более легким при ранней коррекции? Возможно, но мы не знаем наверняка. Было бы его состояние хоть немного лучше, если бы ему вовремя помогли? Очевидно, да.

У обоих мальчиков один и тот же диагноз, но совершенно разная судьба.

Что вынести из всей этой простыни

РИР — это не чума и не проклятие. Это состояние, которое требует грамотной диагностики и поддержки.
Чем раньше вы обратите внимание на задержки и обратитесь за помощью, тем лучше прогноз. Не стесняйтесь звучать настойчиво: вы координатор, помощник и адвокат для своего ребёнка. Если вы не добьетесь для него лучших условий - он их не получит.
Оценка адаптивного поведения важнее цифры IQ. Смотрим, что ребёнок может, а уже потом – что он не может.
Семья — ключевой участник процесса. Упорство, любовь и знание своих прав творят чудеса. Но берегите себя и оценивайте свое выгорание: вы не обязаны быть супергероем 24/7.
Система помощи в России несовершенна, но она постепенно меняется. Если вам кажется, что упираетесь в стену, ищите обходные пути: частные специалисты, благотворительные фонды, онлайн‑сообщества.

Жизнь показывает, что ребёнок с РИР при должной коррекции способен на большее, чем вам расскажет соседка тёти Маши. Дайте ему шанс, и он удивит вас — если не скорочтением и таблицей умножения, но своей человечностью и уникальностью.

Шизофренология: как (ка)лечат детей в ведущих учреждениях страны

2025-04-24T04:14:09.390Z

Люди со всей страны едут со своими детьми в именитые учреждения Москвы и Санкт-Петербурга в надежде, что лучше всего им помогут там, где работают профессора со сотнями научных публикаций, учеными степенями и многолетним стажем работы. Давайте посмотрим, на что способны лучшие умы отечественной детской психиатрии?

Чтобы сравнить два подхода, предлагаю посмотреть на то, как в обеих столицах лечат одного и того же пациента.

Глава 1: Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой

Дано: мальчик-дошкольник с СДВГ и расстройством поведения. Достаточно понятно, что нужно делать в первую очередь – психотерапия+атомоксетин, при необходимости можно добавить антидепрессанты. Дело раскрыто, Шерлок, движемся дальше.

Но вот в центре Сухаревой (оно же «Сухаревка») посчитали иначе.

Диагноз

Во-первых, мальчику поставили шизоаффективное расстройство, то есть состояние, соответствующее и шизофрении, и биполярному расстройству (если бы предполагалось депрессивное, то назначили бы антидепрессанты). При этом в большой и подробной выписке не было указано ни одного симптома шизофрении (которых у мальчика и не было), ни типичных для биполярного расстройства гипоманий/маний/смешанных эпизоздов.

Во-вторых, сверху добавлен гебефренический синдром. Гебефрения проявляется «детскостью», «дурашливостью», «агрессивной импульсивностью» и ранее являлась одним из подтипов шизофрении, но термин уже давно упразднен за ненадобностью. К тому же, все эти симптомы неспецифичны для шизофрении и чаще встречаются при других состояниях (тот же СДВГ).

Остается неясным, почему для врача детское дурашливое поведение 6-летнего мальчика оказалось настолько пугающим, что это послужило поводом поставить ему шизофрению? А как вообще ребенок должен себя вести-то?

Лечение

Лечение, конечно, просто фееричное. Клозапин – это антипсихотик, использующийся в последнюю очередь ввиду его переносимости и побочных эффектов, среди которых, например, агранулоцитоз - снижение уровня лейкоцитов, как следствие снижение иммунитета. Штука редко летальная и обычно контролируемая, если прием лекарства реально необходим, но зачем назначать его маленькому ребенку?

Предлагается добавить к нему карбамазепин, у которого среди побочных эффектов, помимо всего прочего, тот же самый агранулоцитоз!

Комбинация становится еще абсурднее, если знать, что карбамазепин ускоряет метаболизм и мешает нормально работать любым антипсихотикам, в том числе клозапину, из-за чего нужно увеличивать дозировку клозапина. А это, в свою очередь, увеличивает вероятность и выраженность побочных эффектов. В общем, интересная комбинация.

Литий, в целом, не самая плохая рекомендация. Неудобно, что приходится отслеживать еще и его концентрацию в крови, чтобы не допустить токсического уровня. А знаете, какое лекарство может дополнительно вызывать интоксикацию? Карбамазепин!

И, конечно же, произведению искусства не хватает последнего штриха в виде второго антипсихотика (арипипразола или рисперидона). Вероятно, если всего этого великолепия не хватит для лечения шизофрении.

И ведь не пришла же в голову мысль, что «шизофрения» не лечится всеми возможными лекарствами от шизофрении – может, это и не она вовсе? Может, стоит пересмотреть диагноз? Нет, это не наш вариант, диагноз «не вызывает сомнений».

С одной стороны, хочется отправить человека на курсы повышения квалификации (или хотя бы на пенсию), с другой – уважаемый человек, почетный профессор. Но мы тут все же детей лечим, а не регалиями меряемся. Может, все-таки стоит отправиться на пенсию и перестать превращать мозги детей в холодец?

Тот же ребенок попал в детское отделение института Бехтерева в Санкт-Петербурге.

Когда брал в руки выписку из стационара, то ожидал увидеть очередной стыд, но… как ни странно, здесь все хорошо. Верный диагноз, отмена ненужных лекарств, назначение атомоксетина, никаких ноотропов и процедур.

Как бы я ни относился к этому заведению, должен признать, что тут все сделано четко и исправлены ошибки московских коновалов.

Вывод

Интересно получается. Ребенок один и тот же, а диагнозы – совершенно разные. Из-за этого совершенно разное лечение и прогноз. Один из этих вариантов потенциально превратит ребенка в инвалида и, по сути, перечеркнет всю дальнейшую жизнь как его самого, так и его семьи. Второй вариант поможет вести нормальную жизнь ребенку и его окружающим. Такая вот разница подходов.

Часть 2: НЦПЗ

Второе московское учреждение - – московский Научный Центр Психического Здоровья, он же НЦПЗ, та самая обитель шизофренологов. Кстати, бывший директор НЦПЗ сейчас работает с Генераловым и публикует с ним научные статьи. Вот это коллаборация!

Посмотрите, что предлагается делать с другим дошкольником, в этот раз – с расстройством аутистического спектра.

Диагноз

К основному диагнозу вопросу нет, у пациента действительно расстройство аутистического спектра и нарушение интеллектуального развития. А вот «кататонический» и «психопатоподобный» синдромы вызывают вопросы.

С «психопатоподобным» синдромом все довольно просто – это изменение личности при шизофрении. Обычно врач ставит его пациенту, который ему просто не нравится, объясняя это «дефектом» (негативная симптоматика) при шизофрении. Устарело, но на терапию не влияет.

«Кататонический синдром», ныне называющийся «кататония» - двигательные нарушения, проявляющиеся в виде физического возбуждения или ступора.

Насколько я понял, шизофренологи рассматривают аутостимуляции при РАС (стимминг) как кататонию, что, очевидно, совершенно не так. Это важно, потому что кататонию нужно лечить (и лечить правильно), а со стиммингом обычно справляются поведенческими методиками.

Ранее кататония называлась «синдромом», так как считалась проявлением шизофрении, но современные классификации выделяют кататонию в отдельное расстройство, которое может быть и при других расстройствах (вместе с тем же РАС) или проявляться само по себе без других диагнозов.

Лечение

А чем же лечат этого мальчика? Хорошо, что у нас есть утвержденные клинические рекомендации по РАС, и врачи могут воспользоваться этим документом, чтобы правильно оказать помощь! Но не тут-то было.

Аминазин и этаперазин – устаревшие нейролептики, которые при РАС не рекомендованы и их в принципе не нужно назначать детям. И уж тем более в комбинации.

Мендилекс нужен для снятия некоторых побочных эффектов от нейролептиков.

Депакин – стабилизатор настроения, которого нет в рекомендациях, но в данном случае это еще цветочки.

Из клинических рекомендаций по РАС (официально утвержденных!), мы помним, что у детей рекомендованы всего два антипсихотика – рисперидон и арипипразол.

Но товарищи шизофренологи решили, что им не указ ни официальные документы, ни здравый смысл – будем назначать то, что прописывали 50 лет назад. Зачем нам эти ваши новомодные штучки? И так сойдет.

При кататонии нейролептики, особенно в комбинации, вообще могут ухудшить состояние вплоть до развития злокачественного нейролептического синдрома и летального исхода, а правильным будет назначение бензодиазепинов.

Естественно, назначать их никто даже не собирался.

Что там случится с мозгом за то время, пока ребенок будет принимать такие убойные коктейли – даже представлять не хочется. Да и фантазия не понадобится, ведь видели мы таких детей спустя несколько лет. Ничего хорошего.

Думаете, это единичные случаи? Может, в другом отделении будет иначе?

Давайте взглянем на заключение не из стационара, а с амбулаторного приема того же НЦПЗ.

Часть 2.5: Больница на 8 марта

Может, в Центральной Психиатрической Клинической Больнице на улице 8 марта будет что-то иное? Оставьте свои надежды, тут все тот же карбамазепин с двумя-тремя нейролептиками одновременно.

Часть 3: выводы

Вот этим наследием и может гордиться государственная психиатрия Москвы.

Шизофрения у каждого второго пациента, сразу несколько нейролептиков любому ребенку. Какой еще вывод можно сделать из большого количества рекомендаций, которые я регулярно вижу на своих приемах?

Это можно было бы парировать тезисом про «бюджетное учреждение». Дескать, а что вы хотели от бесплатной помощи? Не нравится – идите к платным врачам.

Только вот помощь эта совсем не бесплатна. Бюджетным учреждением приходится регулярно публиковать финансовые планы, и в них черным по белому написано, сколько стоит такая деятельность. Например, на НЦПЗ государство ЕЖЕГОДНО выделяет БОЛЬШЕ МИЛЛИАРДА рублей.

К сожалению, этой суммы не хватило для закупки принтеров - поэтому, как видите, врачам приходится писать от руки.

А сколько таких учреждений по стране? И сколько из этих денег можно было бы потратить на что-то другое – например, на нормальное обучение для врачей, или на закупку нормальных лекарств, или подготовку психологов, дефектологов, логопедов и АВА-терапевтов?

Не уверен, что я смог бы идеально инвестировать миллиард рублей в отечественную психиатрию, но думаю, что любой из вас мог бы придумать этим деньгам лучшее применение, чем финансирование почетных профессоров шизофренологии.

Медицина – явно не та сфера, в которой нужно руководствоваться «традициями». Да и в чем они заключаются, эти традиции? Может, стоматологи откажутся от анестезии, а хирурги от правил асептики и антисептики? А что, все как у предков.

Вот и приходится нам с вами грести против течения и пытаться строить какую-то «адекватную психиатрию», параллельную шизофренологам. Жаль, что этим в целом приходится заниматься. И хорошо, что у нас это получается.

Атомоксетин: какой выбрать?

2025-03-26T15:24:00.535Z

Страттеру я пробовал еще в 2021, когда ее можно было купить в каждой аптеке. Спустя пару часов приема немного потошнило (знакомое мне ощущение, будто укачало в машине), покидало в жар-холод, поболел живот. Неприятно, но вообще ничего страшного. Затем это прошло, и… ничего не произошло. Пожав плечами, я решил, что надо ждать обещанного эффекта через 4-6 недель, как это обычно бывает с антидепрессантами, к которым атомоксетин условно и относят по механизму действия. В тот день я даже не заметил, что прочитал полуторачасовую лекцию без запинок.

На следующий день я ехал в автобусе с работы и через 20 минут поймал себя на мысли, что все 20 минут я просто смотрю в окно и наслаждаюсь тем, как красив Петербург. Не сижу в телефоне, не строю в голове планы, не витаю в фантазиях или воспоминаниях, а просто смотрю в окно. И в голове при этом ни одной мысли. Вообще. Это ощущается не как «стерильность», а как безмятежность. Будто бы всю жизнь я провел в метро в час пик, и внезапно попал на лодку где-нибудь в середине моря.

Как оказалось, можно доделывать дела до конца. Можно не накручивать себя по любому поводу. Можно не злиться на какие-то мелочи. Можно не сидеть два часа в кресле, думая о том, как же не хочется пылесосить. Да вообще, оказывается, можно чувствовать себя нормальным человеком. Сначала я радовался, а потом разозлился. Я что, по задумке эволюции должен вот так чувствовать себя всю жизнь? Вот так живут все люди, а у меня с рождения что-то «сломалось»?

Спустя три дня прошел и основной эффект, и побочные. При повышении до 60 мг все повторилось так же, как и на 40 мг, а на 80 мг я уже не ощущал почти никаких побочных эффектов, а вот основной эффект на внимание, гиперактивность и импульсивность сохранялся на протяжении следующих двух недель.

«Почти никаких» — это снижение аппетита, не критичное, но ощутимое. За две недели я сбросил полтора килограмма, которые довольно быстро вернулись после отмены лекарства. Когда я его отменил, то спустя два дня почувствовал знакомый «шум» в голове – не голоса, а поток мыслей. Было ощущение, будто на пару недель переехал из своей старой квартиры в крутую новостройку со скандинавским стилем. Возвращаться в свой привычный режим не очень хотелось, но и необходимости в длительном приеме лекарства у меня не было. Новый опыт я получил, пора вернуться домой.

После того, как Страттера стала пропадать из российских аптек, на сцену вышел отечественный производитель, великодушно предложивший нам Атомоксетин Канон. В целом продукцию фирмы «Канонфарма» емко описал один из моих пациентов, принимающий антидепрессанты:

- Как лекарство? Ощутили какие-то изменения при переходе с оригинала на дженерик?
- Как будто раньше я принимал лекарство, а теперь ем мел.

Получив такую характеристику от десятков людей на разные препараты данной фирмы, я перестал рекомендовать их в принципе. Однако, на безрыбье, пришлось переводить всех со Страттеры именно на Атомоксетин Канон. И каково же было мое удивление, когда бОльшая часть пациентов в принципе не заметила никакой разницы. Неужели они смогли? С каждым положительным отзывом я чувствовал себя как молодой отец, чей ребенок наконец делал первые шаги в полтора года.

Честно говоря, пробовать не хотелось, но отступление – не вариант. Как и в прошлый раз, через пару часов после приема первой капсулы довольно сильно затошнило – пришлось даже принять таблетку противорвотного. Затем я почувствовал слабость в теле, в ушах появился тихий звон, который со временем становился все громче. Крещендо достигло своего пика, а затем резко прекратилось – и в голове все затихло.

Если Страттера – это путешествие на яхте по морской глади, то Канон – это поездка в трубе аквапарка. Но итоговые ощущения примерно такие же. В следующие дни и при дальнейшем подъеме дозировки такого уже не происходило, и в целом все шло по тому же сценарию. Были все те же побочные эффекты, но на 10-20% сильнее и проходили они не за два дня, а за четыре.

На удивление – наш малыш действительно пошел и эффект вполне сравним с оригиналом. Правда, первоначальные побочки оказались ощутимо сильнее, но вполне переносимые на ногах. А если не учитывать первые несколько дней, то разница ощущается в рамках статистической погрешности и индивидуальной переносимости.

Французский фармгигант Sanofi предоставил свой вариант атомоксетина под названием Atominex, который официально не продается в России, но без проблем законно привозится к нам из других стран. Как там это называется в новой реальности, «параллельный импорт»?

Памятуя о первом дне приема Канона, я решил начать прием в свой выходной – мало ли, нахлобучит так же сильно. Приняв первую капсулу и отсчитав положенные 2-3 часа до того момента, как на меня начнет действовать лекарство (это был уже третий заход, так что я был уже опытным сомелье), я ощутил… ничего. И в течение дня тоже. И на следующий день, и потом…

Может, мой мозг уже привык к лекарству, и я получил резистентность к побочным эффектам? Но и основного эффекта я никакого не ощутил. Повысил до 60 мг, затем до 80 мг, и – ничего. Я недоуменно спрашивал у окружающих (не знавших, что я пью лекарство), как они оценивают мое поведение, и все сказали, что я стал спокойнее. Проанализировав свои взаимодействия, я согласился с этим, но вот ощущения «изнутри» не изменились от слова совсем.

Не могу сказать, что это лекарство совсем не сработало, и если бы это был мой первый прием атомоксетина – наверное, я бы что-то ощутил. Но в целом сложилось ощущение, будто французы развели мой коктейль водой. Слабовато, зато никаких побочных эффектов – даже ел как обычно.

Турецкая фармкомпания Abdi Ibrahim создала один из первых дженериков под названием Attex. Четвертый заход был отточен – выходной, капсула 40 мг утром, стакан воды и понеслась. Легкая тошнота через пару часов (в этот раз обошлось без противорвотных), мурашки по коже – вот и все побочные эффекты. При этом основной эффект вполне был сопоставим с оригинальной Страттерой – пусть с ее приема и прошли годы, но такое не забывается. На второй день и далее побочных эффектов никаких не отмечалось, при этом улучшение внимания и снижение импульсивности было заметно и «изнутри», и «снаружи» невооруженным взглядом.

Неужели это и есть наш идеальный кандидат? Почти, если бы не одно «но». Аппетит не снизился, он пропал в принципе. К концу второго дня я понял, что после приема первой капсулы я ничего не съел. Это казалось даже забавным, но попытка съесть хоть что-нибудь не увенчалась успехом, меня буквально воротило от еды. К концу третьего дня я начал переживать. К концу пятого дня я встал на весы и увидел там -5 кг. Эндокринологи со своим оземпиком нервно курят в сторонке, вот это я понимаю эффективный способ снижения веса. Правда, было ощущение, что я вот-вот повстречаюсь со своими давно почившими родственниками, но не прерывать же эксперимент раньше времени!

На шестой день мой гениальный разум рано утром, до приема очередной капсулы, додумался отнести истощенное тело на кардиотренировку, где я чуть было не отправился в Вальхаллу. Стало понятно, что если я буду продолжать в том же духе, то писать этот пост будет уже некому. Пришлось пропустить прием лекарства, и к вечеру я волшебным образом ощутил желание поесть.

На следующее утро я, посвежевший от первого притока калорий за всю неделю, возобновил прием препарата, и – вуаля – аппетит снизился до терпимого «страттерного» уровня, на котором и оставался в течение всей следующей недели приема полной дозировки Аттекса.

Допускаю, что такая реакция все же индивидуальна, и у пациентов я редко наблюдал полное отсутствие аппетита, но – имейте в виду. Эффект, конечно, классный, но жизнь мне дороже.

Тем не менее, жидкая форма на данный момент есть только у Attex, так что тем, кто капсулы глотать не умеет, выбирать не приходится.

ПОЧЕТНЫЕ УПОМИНАНИЯ:

Когнитерра – греческий Атомоксетин, изредка заглядывающий в наши аптеки. Со слов пациентов, очень частые побочные эффекты (тошнота, рвота, боль в желудке) и довольно слабый эффект. Решил не пробовать, потому что не вижу смысла засовывать в свое тело сомнительные штуки при наличии очевидно лучших аналогов.

Axepta – индийский дженерик. Почти все дженерики продаются в форме капсул, но только создатели Аксепты смогли создать таблетку. Правда, со слов пациентов, сложилось ощущение, что основной и побочный эффект примерно такие же, как если порошок просто высыпать из капсул – толку никакого, только тошнит и рвет. Да и в целом индийская фармакология удручает (хотя вон, у Канона же получилось сделать что-то приличное).

Atomox Apex – египетский вариант. Мои пациенты принимали его всего пару раз, сложилось ощущение, будто по эффекту это примерно как Atominex (слабовато), а по побочкам как Канон (неслабо). В общем, сойдет, но лучше выбрать другой вариант из основного списка.

Setinox – еще один гость из Турции. Вроде бы плюс-минус как Канон, но данных у меня маловато. Явно не лучше «большой четверки», а достать его сложнее, так что вряд ли есть смысл заморачиваться.

ИТОГИ:

Мне хотелось придумать какую-то балльную систему, но непонятно, что брать за «идеал» в плане эффективности. Каждое лекарство в той или иной степени дало свой результат, но 100% снижения симптомов не было ни на чем, да и не должно было быть. Можно было бы составить такой список:

ЭФФЕКТИВНОСТЬ:
1. Страттера
2. Аттекс
3. Канон
4. Атоминекс.

ПЕРЕНОСИМОСТЬ:
1. Атоминекс
2. Аттекс (только не забывайте про еду)
3. Страттера
4. Канон

Но вместо списка я предложил бы такой алгоритм:

Если вы принимаете Атомоксетин в первый раз, просто возьмите Канон в аптеке. Побочные эффекты вполне терпимые, неприятнее всего тошнота, но она легко снимается противорвотными.
Если эффекта нет, а переносимость хорошая – переходите на Attex.
Если переносимость плохая, и побочные эффекты заставляют задуматься о смене производителя – берите Atominex.

Интересные мысли по итогам:

1. При приеме лекарства мозг реально переходит в другой режим, и он ощущается как «нормотипичный», хоть и непривычный. Взрослому мне такое без надобности, жизнь уже выстроена под мое обычное состояние, но если бы кто-то предложил мне такие таблетки лет в 8 – наверное, моя жизнь сложилась бы куда проще. Тем не менее, даже во взрослом возрасте это был достаточно интересный опыт самопознания.

2. Оказывается, не всегда нужно ждать эффекта через 4-6 недель, как это пишут в умных источниках. И у меня, и у большинства пациентов эффект наступает если не сразу, то по выходу на нужную дозировку (через 2-3 недели). Но вот оценивать окончательный результат лучше действительно через 4-6 недель.

3. Снижение/отсутствие аппетита можно сгладить пропуском одной капсулы. Побочных эффектов от пропуска и возвращения на ту же дозировку на следующий день не было ни у меня, ни у большинства моих пациентов. Но не делайте этого самостоятельно, уточните целесообразность такой вариант у вашего лечащего врача.

4. Откат к «заводским настройкам» происходит через два-три дня после отмены. И пусть биология возвращается в свой обычный режим, но опыт, полученный в ходе приема, никуда не денется. И чем дольше принимать лекарство, тем больше этого опыта можно получить.

Хочется верить, что когда-нибудь на нашем рынке появятся и другие варианты кроме Атомоксетина, но пока приходится обходится тем, что есть, и устраивать такие вот «тест-драйвы».

Планетамед: промежуточные итоги

2024-10-19T15:04:05.013Z

Итак, решил рассказать вам, как дела с заварушкой вокруг клиники "Планетамед" и ее руководителя Василия Генералова, которая длится с июня (а сейчас на дворе, страшно представить, уже октябрь).

В предыдущих сериях нашего реалити-шоу: дяденька решил ставить эксперименты на детях, писать чудовищные вещи в своих соцсетях, а мы решили это подсветить и указать, что так делать не надо, после чего направили заявления во все возможные инстанции, так как нарушений там столько, что любая проверка может найти что-то для себя.

Часть 1: суды и проверки

C июля в клинику все-таки нагрянули проверки - прокуратура, налоговая, РосПотребНадзор, РосЗдравНадзор и прочие. Что же они там напроверяли?

Многочисленные нарушения закона, ряд административных статей... Звучит серьезно. Давайте разберемся, что там за нарушения такие.

Было заведено аж три административных дела. По одному из них, ч.4 ст.14.1 КоАП РФ (Осуществление предпринимательской деятельности с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией) было вынесено... ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ.

2024 год

И это при том, что пять лет назад (в 2019 году) ТОТ ЖЕ СУД назначил наказание по ТОЙ ЖЕ СТАТЬЕ в виде штрафа на 100 000 рублей.

2019 год

То есть виновные пять лет не ударили пальцем о палец, чтобы исправить свое нарушение, и когда их за это взяли, то им просто сказали "Ай-яй-яй, больше так не делайте"? С каких пор рецидив является смягчающим обстоятельствам?

Я, конечно, знал, что Фемида слепа, но по-видимому ей пора завести себе собаку-поводыря.

В том же решении суд "забыл" про то, что статья вообще-то не одна, и прокуратуре пришлось напомнить об этом, чтобы собраться еще раз.

По ч.2 ст. 6.33 КоАП РФ (Реализация или ввоз на территорию Российской Федерации недоброкачественных лекарственных средств, либо реализация или ввоз на территорию Российской Федерации недоброкачественных медицинских изделий, либо незаконные производство, реализация или ввоз на территорию Российской Федерации незарегистрированных лекарственных средств) юридическому лицу грозил штраф от одного до пяти миллионов рублей, однако самый гуманный суд в мире решил обойтись скромными 100 000 рублей.

Да здравствует наш суд!

Сам же Вася получил по той же статье еще 50 тысяч штрафа.

По результатам проверок также было установлено, что Вася решил не пользоваться кассовым аппаратом по назначению в течение как минимум восьми месяцев, за что... ему тоже сделали предупреждение. Гражданин, больше так не делайте, можете быть свободны.

Правда, никакие предписания и предупреждения нашему бизнесмену не указ - вон, прямо сегодня в его чате снова спрашивают, точно ли нужно оплачивать консультацию на карту некоему Шухрату, а то как-то подозрительно.

Казалось бы, виновен - а наказания как такового и не понес. Ну что ж, мы не судьи. Зато теперь судом доказано, что все, о чем мы говорили - правда. Оказание услуг не по лицензии; "черная" оплата как угодно, но только не через кассу; лечение не пойми чем и как...

Часть 2: народный избранник

Но я же не зря написал в самом начале, что это лишь "промежуточные" итоги. Помните, Вася через депутата Ярослава Нилова накатал на нас депутатский запрос, по которому я и еще несколько родителей детей с РАС провели не самые приятные часы в общении с прокуратурой?

Кстати, я ведь не показывал вам никаких доказательств того, что депутат Ярослав Нилов действительно направлял депутатский запрос против нас. Почему-то все инстанции отказывались показывать нам бумагу с его подписью. Но вот, пожалуйста, весточка из прокуратуры:

Интересная формулировка, да? Депутат Государственной думы Ярослав Нилов пишет заявление в прокуратуру в ИНТЕРЕСАХ Генералова В.О. И каким-то образом это относится к "труду, социальной политике и делам ветеранов".

Я решил написать самому Ярославу Нилову и уточнить, что все это значит, почему он пишет на меня заявления и не хочет ли он написать симметричное заявление на Василия. На что получил вот такой ответ:

Вот такие вот у нас в стране равные права, товарищи. Депутат Ярослав Нилов охотно направит депутатский запрос, если мне или моим родственникам были оказаны некачественные услуги - правда, на меня он написал этот запрос без какой-либо оценки моих услуг. Что-то я не припомню Василия у себя на приеме.

Получается, действовать в интересах Генералова - это нормально, а действовать в интересах своих избирателей как-то не очень хочется.

Ну что ж, по этой части каждый сделает вывод для себя сам, молча и в разговорах на кухне, чтобы не попасть под статью.

Хорошо, что в Госдуме сидит аж целых 450 человек. Пусть Вася не думает, что только он так умеет.

Часть три: новые друзья находят старых

Кроме того, почему-то после всех этих административных дел в клинику с проверками приходят уже совсем другие люди в погонах. Официальных документов об этом я вам показать не могу, но вероятность возбуждения уголовного дела против сотрудников клиники имеется - такие люди приходят точно не по поводу административных дел. И они очень удивились тому количеству магических свечей и различных колдовских атрибутов, которые встретили их прямо на входе в клинику.

К тому же, представители закона нашли наших друзей Натика и Валиева, на чьи карты идут переводы! По-видимому, они живут прямо в подвале клиники. Я, конечно, многое слышал о том, что снимать квартиру в Москве - задача нетривиальная, но это какой-то новый уровень. Хоть бы ВИП-палаты им предоставили по-человечески, ребята себя самоотверженно под статью подставляют.

В интересное время живем - сидя дома, можно найти так много интересной информации! Особенно когда в клинике вместо нормальной зашифрованной медицинской информационной медицинской системы по-простому пользуются гугл-документами и экселями. И совсем ведь не переживают по поводу сливов данных, которые происходят с завидной регулярностью даже у крупных компаний.

В целом, программа-минимум состояла в том, чтобы привлечь внимание к беспределу. План оказался перевыполнен, и нарушения доказаны прокуратурой в суде. Да, далеко не все (успели попрятать, видимо), и да, наказание совсем не то, которое они заслуживают. Но кто знает, что будет дальше.

Часть 4: мой суд

Кстати, у меня же тоже был суд о "защите чести и достоинства"! Как вы понимаете, так как все мои утверждения подтверждены прокуратурой, защищать уже нечего. Но и тут не обошлось без угара.

Во-первых, адреса для подачи иска взяли из даркнета (что тоже незаконно, кстати), из-за чего суд был указан неверно. Раз уж мы следуем правилам и закону, то на первом же суде мы сменили подсудность - собственно, заседание на этом началось и этим же закончилось, так что ничего интересного там не происходило.

Во-вторых, юрист со стороны истца прибыл в суд с горящими глазами и толстенной папкой нотариально заверенных скриншотов, коих было примерно 250. И все это были скриншоты комментариев в одном из телеграм-пабликов. Чтоб вы понимали, стоимость одного скриншота - примерно 150 рублей, так что истцу пришлось потратить что-то в районе 40 тысяч на абсолютно бесполезные скриншоты. Вот насколько дорога честь любимого врача! Сделаем вид, будто мы не понимаем, что все это оплачивает не сама истица, а Вася из своего кармана.

Но самое смешное - это то, что заверены были вообще все комменты скопом. Например, юристу истца пришло в голову, что будет отличной идеей нотариально заверить скриншот о том, что клиника Планетамед принимает оплату на карты мигрантов. Новый уровень гениальности.

Спустя месяц после заседания новая дата суда так и не назначена, но я об этом не переживаю - адвокаты свое дело делают.

Бонус: ну как там с деньгами?

Не знаю, когда будут следующие новости, но пока что все складывается неплохо. Остался один незакрытый вопрос - что мне делать с сотней тысяч, которую товарищ Абдумуталлиб Валиев aka Митя (кошелек Васи) отправил мне на счет?

Полиция отказалась возвращать перевод и разбираться. Банк отказался возвращать перевод. В течение всего месяца никаких вестей от Мити не было, хотя он прекрасно знает номер моего телефона, по которому и был осуществлен перевод.

Раз уж так - значит, я считаю этот перевод не ошибочным, а вполне корректным. Может, это оплата моих услуг по успешной пиар-компании вокруг клиники Планетамед и я честно заработал эти деньги? А может, это какая-то благотворительность и я сам должен найти достойное применение этим деньгам?

В общем, раз уж деньги эти лежат на моем счету, хозяин не объявился и я волен ими распоряжаться, то я решил, что пора бы им послужить какому-нибудь благому делу. Так что давайте реально поможем людям с РАС.

Хэппи энд?

Команда мечты

2024-10-09T11:38:58.900Z

Это мы

В течение последнего года среди сотрудников нашей клиники появилось несколько новых психиатров, работающих с детьми и подростками. Как проходил набор?

Собеседование со мной и другими руководителями клиники, оценка soft-skills (проще говоря, умение разговаривать — и это не так просто, как кажется!) и hard-skills (знания диагностики, коррекции и фармакотерапии состояний детской психиатрии)
Стажировки на моих приемах — спасибо вам, родители, за понимание и разрешение на присутствие другого врача.
Прохождение необходимых дополнительных обучений и курсов, ведь в ординатуре и на кафедрах крайне сложно найти хорошего наставника по детской психиатрии. Кроме того, мы предоставляем возможности для обсуждений клинических случаев и внутриклинических обучений.
В итоге уже я сам присутствовал на приемах врачей, которые устраивались в нашу клинику и оценивал работу.
В клинике постоянно проводится проверка качества оказания медицинской помощи - я просматриваю документацию каждого пациента, которого ведут наши детские специалисты, и при необходимости даю им обратную связь.

По результатам — теперь у нас есть более десяти врачей-психиатров, работающих с детьми до 18 лет и делающих это хорошо. Основной принцип, которым я руководствовался — это положительный ответ на вопрос «А пришел бы я на прием к этому врачу со своими ребенком?»

Но если разбивать это на конкретику, то основными принципами работы у нас является:

Приверженность доказательной медицине — никаких несуществующих диагнозов, никаких препаратов с недоказанной безопасностью и эффективностью
Понимающее и эмпатичное общение с детьми и их родителями
План действий — мы можем обосновать и объяснить, что происходит с ребенком и какие шаги нужно предпринять, чтобы улучшить ситуацию.
Аккуратная, но уверенная психофармакотерапия — лекарства мы назначаем в меньшинстве случаев и только при наличии показаний. При этом у нас нет распространенной практики, когда назначают сразу несколько препаратов в маленьких дозировках, от которых можно разве что ловить побочные эффекты.

Так как далеко не все наши сотрудники — люди публичные, а вам наверняка хочется знать, к кому можно обратиться за помощью, давайте я познакомлю вас с ними и расскажу немного о каждом.

Артем Ефремов

Артем Ефремов — думаю, для многих не нуждается в представлении, ведь мы работаем вместе уже года три. Просто хотел показать вам его классное фото. Отличный врач, приятный человек.

Иван Коврижных

Иван Коврижных — с ним мы познакомились где-то в психиатрических чатах, где я поражался одновременно широте и глубине его знаний как в психиатрии, так и в медицине в целом. Оказалось, пока мы искали сотрудников, он как раз искал работу. Наше собеседование длилось больше трех часов, потому что я всячески пытался задать тот вопрос или кейс из практики, на который у Ивана не будет ответа. Таковых не нашлось, поэтому по итогу мне пришлось признать свое фиаско.

Полина Кокуренкова

Полина Кокуренкова — мы встретились на одном из обучений, которое проводил я. И если обычно меня впечатляют ответы, которые коллеги дают на мои вопросы, то здесь я удивился тому, насколько меткие вопросы Полина задает мне. К сожалению, на тот момент она работала в Институте Мозга Человека, а вытащить человека из уважаемого государственного учреждения в частную клинику – та еще задачка. Но спустя год Полина наконец-то работает с нами, чему я очень рад.

Анастасия Колесникова

Анастасия Колесникова — самая умная выпускница центра Алмазова (по моему скромному мнению), которая провела все 8 лет обучения в изучении психиатрии, занималась наукой, организовывала работу студенческого научного общества, выигрывала олимпиады по психиатрии, работала с пациентами с эпилепсией, а сейчас продолжает свою научную работу в аспирантуре. А еще она знает пять языков (как вам комбо из итальянского и корейского?) — такую неутомимую жажду к знаниям нужно еще поискать.

Алиса Аканаева

Алиса Аканаева — взрослый врач-психиатр, которая решила кардинально сменить практику и работать с детьми. И каждый раз, когда я вижу, как она общается с детьми, я удивляюсь, почему она не сделала этого раньше. А опыт работы в психиатрической больнице №3 им. Скворцова-Степанова, на мой взгляд, закаляет так, что после этого уже ничего не страшно – не из-за условий работы, а потому что спектр пациентов там бесконечно широк.

Петр Чернышов

Петр Чернышов — так, стоп, а что делает наш любимый невролог-эпилептолог в этом списке? Я ничего не перепутал, ведь к длинному списку компетенций Петра с недавних пор добавилась еще и психиатрия, с чем мы его и поздравляем (давно пора!). Так что теперь Петр может не только постучать по вам молоточком и прочитать ЭЭГ, а еще и назначить какой-нибудь золофт. Мог и раньше, конечно, но теперь куда увереннее.

Подростковые специалисты:

Ксения Скрябина — еще один бывший врач ПБ №3 с отличным пониманием и ощущением того, как находить общий язык с самыми разными подростками. Баланс между чуткостью, четкостью и профессионализмом. К тому же, она еще и психотерапевт, работающий в направлении схематерапии – а специалистов с таким набором навыков днем с огнем не сыскать.

Эвлали Васильева — помимо работы с подростками, она еще и медицинский журналист, написавшая больше сотни статей по медицине и психиатрии для неприлично большого количества изданий. Меня удивляет скорость, с которой она учится чему-то новому; энергия, с которой она берется за непростые случаи; и то, насколько у нас сходятся мысли при обсуждении пациентов. Когда-нибудь я подговорю Эвлали принимать не только подростков, с которыми она устанавливает отличный контакт, но и детей помладше.

Айсылу Сайфуллина — если бы мне нужно было охарактеризовать человека одним словом, я бы выбрал слово «ответственность». Айсылу методично изучает самые разные разделы психиатрии (мне кажется, она знает вообще все) и так же внимательно относится к пациентам и их проблемам. Четкий план, структура, уверенность и постоянная готовность обосновать свое мнение.

Алексей Викторов

Алексей Викторов — врач, который прошел все стадии профессионального пути от медбрата через работу участковым терапевтом до врача-психиатра, получив еще и квалификацию по психотерапии, так что ему даже не придется перенаправлять вас к психологу. Возможно, вы можете спутать его с подростком по внешнему виду, зато это помогает выстраивать контакт – уж я-то знаю, в магазине у меня все еще спрашивают паспорт.

Итого, помимо меня, в нашей клинике работают еще шесть детских и четыре подростковых психиатра — и каждый из них работает точно не хуже (а в каких-то моментах и лучше) меня. Может выглядеть так, будто для них честь работать с нами, но на деле все наоборот — это я горд тем, что каждый из них работает в нашем коллективе.

К кому из них я советовал бы записаться в вашем конкретном случае? Да к любому, кто больше понравится. Общий уровень компетенций у нас одинаков, но если ваш случай действительно специфичен, администраторы клиники подскажут нужного специалиста.

Записаться и узнать более формальную информацию (образование/стаж) можно на нашем сайте https://mind-clinic.ru/ — там же можно и записаться на прием.

Мы делаем детскую психиатрию адекватной и человечной - в Санкт-Петербурге, в России и по всему миру.

А нам помогает!

2024-08-28T14:09:36.526Z

Только представьте – ежедневно миллионы ученых по всему миру изучают самые разные области медицины, тратят триллионы денег и десятки лет на проведение огромного количества исследований, публикуют результаты своих исследований, совместно с клиницистами составляют алгоритмы, гайдлайны и рекомендации, пристально изучаемые врачом, чтобы рассказать об этом своим пациентам… которые пожимают плечами и обращают в пыль всю эту аргументацию одной фразой.

А нам помогает!

И ничего тут не попишешь. Иногда даже начинаешь сомневаться в собственной адекватности – а вдруг и правда помогает, а я тут зря штаны просиживаю. Да и пациенту совершенно справедливо нет никакого дела до всех этих исследований – главное, чтоб работало и побочных эффектов было поменьше.

В принципе, после той самой фразы любые рассуждения можно сворачивать, но мне захотелось задать еще один вопрос (не самим пациентам, скорее, самому себе или Вселенной) – а почему помогает-то? Может, я чего-то не знаю? Может, тайные гении опережают будущее и делают то, до чего простые люди дойдут только спустя время? Может, все это время я был неправ?

Слабая попытка возразить про плацебо сталкивается с очевидной мыслью. «Ну вы же знаете, эффект плацебо на детей не работает». Действительно, можно рассматривать эффект плацебо в 16 лет, в 14, в 10, в 6. Но ведь бессмысленно ждать от годовалого ребенка «веры в лекарство» и понимания проблемы. Значит, если мы вкололи ему смесь из мозгов крупного рогатого скота, шлифанули это японской аминокислотой и он сделал первые шаги, то этот допинг реально сработал?

Конечно, «после — не значит вследствие» и прочие мантры доказательной медицины немного облегчают понимание проблемы, но все же не отвечают на вопрос о том, почему так происходит. Но если эффект плацебо не работает на детей, может ли он работать на окружающую его семью?

Оказалось, что да – и еще как! Концепция placebo by proxy (перевода на русский нет, так что пусть будет «плацебо через посредника») говорит о том, что на эффективность лечения влияет множество факторов: само лекарство, эмоциональное состояние, взаимодействие с лечащим врачом, параметры лекарства (даже такие, как цена). И если это не может оценить сам ребенок, логично, что все эти факторы влияют на его «посредника», в данном случае родителя. А уже состояние взрослого, его приверженность лечению и ожидание результата напрямую влияет на ребенка.

Самый простой пример: родитель ребенка с ОРВИ просит врача выписать «что-нибудь» - например, антибиотики. Известно, что антибиотики не помогают при вирусной инфекции, но если этого не сделать, то взрослый будет переживать о том, что не может помочь своему ребенку и должен «просто ждать». Общее напряжение семьи нарастает, тревога родителей влияет на их взаимоотношения друг с другом и с ребенком, эмоциональное состояние ребенка ухудшается, и все начинают видеть ситуацию в «черных красках», из-за чего ребенок может поправляться дольше.

Но если дать ему бесполезный в данной ситуации антибиотик (или противовирусное, или иммуномодулятор), родитель чувствует уверенность в своих действиях, ребенок чувствует заботу, тишь да гладь – и, вуаля, вместо аж целой недели ребенок болеет всего семь дней! Не зря дали лекарство, получается.

Такие же исследования есть и в других областях, от хирургии (внезапно) до психиатрии. Например, если родители обращались за медицинской помощью из-за истерик двухлетнего ребенка и давали ребенку плацебо, то вместе с улучшением настроения родителей снижалось количество и интенсивность эмоциональных вспышек. В отличие от родителей, которые не давали ребенку вообще ничего.

Еще одно интересное исследование проводилось на детях с СДВГ, а вернее, на их учителях. Когда учитель узнавал, что ребенок с СДВГ принимает лекарство и менял свое отношение, ребенок чудесным образом начинал вести себя лучше, его оценки исправлялись, а жалоб из школы становилось все меньше. Как вы могли догадаться, в этом исследовании дети на самом деле не получали никаких лекарств.

В другом исследовании одной группе недоношенных детей давали эритропоэтин (для возможного улучшения развития), другой группе давали плацебо. Когда детям исполнилось 5 лет, ученые измерили их развитие и интеллект и не нашли статистически значимой разницы между обеими группами. Но интересно то, что родители, уверенные в том, что получили эритропоэтин, были куда более эмоционально вовлечены в процесс развития ребенка, проявляли к нему больше внимания и заботы. На интеллект в итоге это не повлияло, но интересно, какие были бы результаты, если бы измеряли не только эмоциональное состояние родителей, но и самих детей.

К чему все это? «Плацебо через посредника» показывает, что на состояние ребенка напрямую влияет не только непосредственные процедуры и манипуляции, которые мы проводим для улучшения его здоровья, но и состояние родителей. И если родители уверены в том, что делают для своего ребенка максимум – это приводит к результатам.

Вероятно, из-за этого и происходит повсеместное распространение недоказательных практик, которые реально помогают. Но помогают они не напрямую ребенку, а родителю. Что, в свою очередь, помогает всей семье.

Вот так мы плавно приходим к выводу о том, что недоказательные практики (гомеопатия, остеопатия, нумерология, астрология и прочие прыжки через костер в ночь на Ивана Купалу) тоже имеют свое место в мире и свою пользу. Только на самом деле сказать я хотел совершенно не это.

Родители, ваш ресурс не бесконечен. Вы можете сколько угодно хвататься за все возможные варианты помощи ребенку. Эти способы никогда не иссякнут, ведь всегда найдется очередной добрый доктор, предлагающий вам новое инновационное лечение, которое вот точно поможет! И действительно поможет, ведь вы будете чувствовать удовлетворение от того, что вы делаете для своего ребенка что-то полезное.

Казалось бы, это тоже обмен – пополняющийся банк доброго доктора в обмен на вашу уверенность в том, что завтра будет лучше, чем вчера. Вот только условия вашего договора, вероятно, все же звучали иначе. Да и побочные эффекты (уже совсем не «плацебошные») никто не отменял.

Если вместо траты денег, времени, нервов и сил на очередное «лечение» у специалиста, знающего ту самую сакральную истину, те же ресурсы вы потратите на реально эффективные методы коррекции (занятия, обучение, организацию среды) или даже на свое собственное благополучие, ваше эмоциональное состояние тоже улучшится.

Конечно, звучит абсурдно, но вместо приема у остеопата вы можете взять на вечер няню и уйти попить кофе с подругами или сделать себе ноготочки. Эффект для ребенка тоже будет положителен, только еще и процесс для всей семьи будет приятнее, чем таскать его по очередным псевдомедицинским процедурам. Сделайте свое плацебо с блэкджеком и чем угодно еще.

Но выбор, конечно, каждый делает для себя сам.