психпросвет: кратко

Всё о смешанных эпизодах

2026-08-09T15:10:33.509Z

История

Хотя первые описания психических расстройств, которые можно было бы охарактеризовать как "смешанные состояния", восходят к работам греческих врачей классической эпохи, особенноГиппократа и Аретея из Каппадокии (греческий врач первого века до нашей эры), создателем концепции - в том виде, в каком мы понимаем ее сегодня - несомненно, является Эмиль Крепелин при содействии своего ученика и коллеги Вильгельма Вейгандта.

Именно в теориях и мнениях Аретея Каппадокийского содержится исток сосуществования депрессивных и маниакальных симптомов. Аретей предположил, что меланхолия и мания - это не два отдельных заболевания, а два разных феноменологических типа одного и того же расстройства; мания - это более тяжелая стадия меланхолии; в своем труде "Причины и симптомы хронических заболеваний" он писал:

"Я думаю, что меланхолия - это только начало и часть мании".

И всего несколькими предложениями ниже:

"Развитие мании - это усиление болезни "меланхолия", а не переход в другое заболевание".

Концепция дисфорически-гневливой формы мании - это всего лишь логический шаг вперед.

"У некоторых пациентов мания проявляется в виде эйфории… Этот вид мании не вызывает никакого беспокойства у родственников пациентов. Но другие пациенты проявляют бешенство, а о других сообщалось, что они рвали на себе одежду и убивали людей, которые за ними ухаживали, а некоторые покончили с собой".

Далее Аретей описывает состояния тревожной депрессии:

"Меланхолики склонны только к печали и унынию. Но, кроме того, они могут впадать в ярость и проводят большую часть жизни в безумии, совершая ужасные и постыдные поступки".

Более широкие концепции меланхолии и мании (включая то, что сегодня мы могли бы назвать шизоаффективным расстройством, некоторые типы транзиторных психотических расстройств, а также смешанные состояния) сохранялись вплоть до конца XIX века. Тем не менее приведенные выше клинические описания охватывают широкие понятия и не дают четкого определения смешанных состояний.

Как недавно отмечалось, нозологи XVIII века, такие как Буасье де Соваж и Уильям Каллен, относили к меланхолии такие формы, как «меланхолия мория», «меланхолия сальтана», «меланхолия эррабунда», «меланхолия сильвестра», «меланхолия фуренс» и «меланхолия энтузиаста», которые по сути своей являются "смешанными". Кроме того, Лорри описал "маниакально-меланхолическое расстройство".

Хайнрот, первый профессор ментальной медицины в немецком университете, классифицировал психические расстройства в своем учебнике на три большие категории. Хайнрот использовал немецкое слово "mischung", которое можно перевести как "смешение". Первая категория включала в себя "возвышения". (гипертимия). Вторая категория включала в себя "депрессии" (астении), а третья категория - "смешанные состояния возбуждения и слабости" (гипоастении). Эта последняя категория "смешанных состояний" была разделена на "смешанные расстройства настроения" (animi morbi complicati), "смешанные психические расстройства" (morbi mentis mixti) и "смешанные расстройства воли" (morbi voluntatis mixti). Очевидно, что смешанные аффективные и шизоаффективные расстройства, согласно современному толкованию, встречаются в основном в категориях "смешанных расстройств настроения" и "смешанных расстройств воли". Помимо вышеупомянутых смешанных состояний, Хайнрот описал чистые формы экзальтации (гипертимии), в том числе "эротическую меланхолию" и "метаморфозную меланхолию". Однако "пляску меланхолии" он определил как разновидность мании.

Однако именно Эмиль Крепелин систематизировал, концептуализировал и классифицировал накопленные к тому времени знания о смешанных состояниях, а также о других психических расстройствах. Крепелин впервые использовал термин (Mischzustände) "смешанные состояния" или "смешанные формы" (Mischformen) в 5-м издании своего учебника, а в 6-м издании практически завершил их теоретическую концептуализацию.

Вильгельм Вейгандт (ученик и коллега Крепелина в Гейдельберге) опубликовал в том же году, что и 6-е издание Крепелина, первую в психиатрической литературе книгу о смешанных состояниях: "О смешанных состояниях маниакально-депрессивного помешательства". Однако Вейгандт сослался на 6-е издание руководства Крепелина в качестве источника, поэтому можно предположить, что руководство Крепелина было опубликовано ранее в этом году или что Вейгандт знал о рукописи своего учителя. В окончательном описании смешанных состояний Крепелин выделил шесть типов смешанных состояний.

Хотя Крепелин, несомненно, является создателем этой концепции в том смысле, что он систематизировал и дополнил предыдущие работы, труды Вильгельма Вейгандта затрудняют определение вклада каждого из них в формирование окончательной концепции. Тем не менее нет никаких сомнений в том, что окончательное уточнение прежних взглядов и теорий, связывающих смешанные состояния с маниакально-депрессивным психозом, — заслуга Крепелина. Смешанные состояния составляли основу единой концепции Крепелина о "маниакально-депрессивном психозе".

Вейгандт писал:

"Как при маниакальных, так и при депрессивных эпизодах маниакально-депрессивного психоза, или циркулярного психоза, очень часто наблюдаются не только периоды, в течение которых симптомы практически отсутствуют, но и часы или дни, когда симптомы сменяются на противоположные. Так, во время маниакального эпизода эйфория может внезапно смениться глубокой депрессией, в то время как другие симптомы возбуждения, такие как гиперкинезия и гиперактивность, отвлекаемость и возбудимость, логорея и скачки идей, сохраняются. Или же после месяца депрессии на лице пациента внезапно появляется улыбка, а депрессивное настроение на несколько часов или дней сменяется приподнятым или маниакальным, но без каких-либо изменений в психомоторном поведении, заторможенности или, в некоторых случаях, в состоянии глубокого ступора. Реже, но на самом деле достаточно часто, если внимательно наблюдать за пациентом, наблюдается временное изменение психомоторного поведения при сохранении аффективных аспектов психоза без каких-либо изменений. Пациенты остаются в эйфорическом состоянии, но маниакальная возбудимость сменяется психомоторной заторможенностью. Вместо неутомимой гиперактивности пациенты остаются в постели, их движения замедляются, но мутизма не наблюдается. У пациентов с феноменологической картиной депрессии со ступором иногда можно наблюдать переход к легкой возбудимости, ажитации и стремлению говорить, которые длятся часами или днями, в то время как депрессивное настроение сохраняется… Нам следует дополнительно рассмотреть еще одну пару противоположных симптомов, потому что только так мы сможем охватить все важные аспекты в их совокупности. Подобно эйфорическому настроению и психомоторной возбудимости при маниакальных состояниях, при депрессии наблюдаются болезненные изменения в сфере мышления — скачки идей. При депрессивных эпизодах вместо скачков идей наблюдается торможение мышления. Эти состояния, хорошо известные, но из-за своей кратковременности обычно не привлекающие к себе внимания, представляют собой смесь маниакальных и депрессивных эпизодов циркулярного психоза"

"Совпадение основных симптомов обоих типичных эпизодов маниакально-депрессивного безумия, как правило, непродолжительных, встречается чрезвычайно часто; в некоторых случаях смешанные проявления могут охватывать весь эпизод или, по крайней мере, большую его часть; обычно такие эпизоды имеют тенденцию переходить в длительные смешанные состояния; во многих аспектах течение болезни несколько более хроническое, чем при чисто маниакальных или депрессивных эпизодах, но в остальном прогноз в отношении выхода из эпизода точно такой же".

Вейгандт объяснял проявление смешанных состояний следующим образом:

"Следует учитывать, что две симптоматические линии, а именно эйфория, психомоторная возбудимость и скачки идей, с одной стороны, и депрессивное настроение, психомоторная заторможенность и торможение мышления, с другой стороны, не являются стабильными. Однако для этих расстройств характерна лабильность в области настроения, психомоторной активности и мышления, что является характерной чертой всего циркулярного или маниакально-депрессивного безумия".

Сочетание трех противоположных пар симптомов, упомянутых выше, может привести как минимум к трем типам смешанных состояний (но иногда, и то лишь на короткий период, их может быть больше шести).

"По соображениям практической психиатрии, поскольку мы против спекуляций, мы вынуждены выделить и описать только три группы смешанных состояний как наиболее значимые; они встречаются чаще всего и длятся дольше всего… маниакальный ступор… ажитированная депрессия… и непродуктивная мания…"

Оставшиеся две трети книги он посвятил описанию только этих трех типов смешанных состояний, а не трех других возможных типов, которые он упоминал, но не называл.

Пять лет спустя Крепелин подробно описал шесть типов смешанных состояний.

Вейгандт впервые употребил термин "ажитированная депрессия" (agitirte depression) в своей книге, хотя на самом деле этот синдром был описан Франком Рихарцем (melancholia agitans) более чем за 40 лет до этого. Сам Вейгандт процитировал статью Рихарца объемом почти в 40 страниц в своей книге.

По мнению автора, термин "гипертимная депрессия", введенный Акискалом и Пинто, более применим к смешанным состояниям, чем термин "ажитированная депрессия".

Согласно Крепелину, первые три типа смешанных состояний — это "депрессивная или тревожная мания".

"Возбужденная или ажитированная депрессия" и "мания с бедностью мышления" основаны на трех основных симптомах мании: "скачке идей", эйфории и гиперактивности. Депрессивная или тревожная мания может возникнуть при наличии двух из трех основных симптомов мании, а именно "скачки идей" и гиперактивности, но при этом эйфория сменяется депрессивным настроением. Если, помимо этого, "скачка идей" сменяется торможением мышления, то в качестве маниакального симптома остается только гиперактивность, и таким образом может возникнуть "возбужденная" или "ажитированная депрессия".

"Мания с бедностью мышления" возникает, если бедность мышления сочетается с эйфорией и, возможно, гиперактивностью. В основе следующих трех типов смешанных состояний, по Крепелину, лежит фундаментальная симптоматика депрессии, а именно: торможение мышления, депрессивное настроение и абулия.

"Маниакальный ступор" (который Вейгандт считал наиболее важным типом смешанного состояния, а Крепелин — наиболее убедительным) возникает, когда депрессивное настроение сменяется эйфорией, но сохраняются депрессивные мысли и абулия. Депрессия со "скачками идей" возникает, когда бедность мышления сменяется "скачками идей", а два других основных симптома депрессии (депрессивное настроение и абулия) сохраняются. Если в дополнение к "скачке идей" депрессивное настроение сменяется эйфорией, возникает "заторможенная мания". Крепелин отделил "заторможенную манию" от "маниакального ступора", поскольку "скачка идей" отсутствует при маниакальном ступоре, но присутствует при "заторможенной мании".

Помимо шести подтипов, Крепелин также выделял два основных класса смешанных состояний:

• "переходные формы": промежуточная стадия, когда депрессия сменяется маниакальным состоянием и наоборот;

• "автономные формы": смешанное расстройство как таковое.

• "наиболее неблагоприятная форма маниакально-депрессивного психоза": течение более длительное, с тенденцией к хронизации, по сравнению с другими типами маниакально-депрессивного психоза.

В более поздних исследованиях были подтверждены два следующих вывода Крепелина и Вейгандта: смешанные состояния чаще встречаются у женщин; при широком определении более двух третей пациентов с маниакально-депрессивным психозом хотя бы раз переживают смешанное состояние (обычно это «переходная форма»); при узком определении смешанные состояния наблюдаются у 15-40 % пациентов.

К сожалению, начиная с 1930-х годов интерес к смешанным состояниям заметно снизился. Это было связано с неприятием концепции Крепелина со стороны видных немецких психиатров.

Карл Ясперс критиковал концепцию Крепелина о смешанных состояниях с теоретической точки зрения. В частности, он выступал против попыток Крепелина и Вейгандт "разложить" депрессию и манию на три компонента — нарушения мышления, настроения и воли. Курт Шнайдер был более категоричен — он писал: "Мы больше не верим в маниакально-депрессивные смешанные состояния. То, что может показаться таковым, — это всего лишь переход от одной стадии к другой".

Школа Вернике, Клейста и Леонгарда была самым ярым противником таксономии Крепелина в Германии.

Карл Вернике, его коллега Карл Клейст, а позднее Карл Леонгард выступали против единой концепции "маниакально-депрессивного помешательства" Крепелина и продолжали в измененной форме традицию "круговорота фантазии" Фальре и "безумия в двойной форме" Байярже. Хотя они разработали сложную систему классификации "фазических психозов", которая отличалась от системы Крепелина, они оставили лишь небольшое место для смешанных состояний, которые они различали между "частичными состояниями" (Teilzustände) и "смешанными состояниями". Он определил как "частичные состояния" психопатологические проявления депрессии и мании, которые являются нетипичными в том смысле, что они не завершены. Они, по его мнению, были очень распространены, но совершенно отличались от необычных смешанных состояний в понимании Крепелина.

Показателем снижения интереса к смешанным состояниям после окончания третьего десятилетия 20-го века, особенно в немецкоязычных странах, является тот факт, что со времени выхода монографии Вейгандта на немецком языке была опубликована только одна дополнительная монография на эту тему. Эта монография Ставроса Менцоса была опубликована спустя целых 68 лет после монографии Вейгандта. Изучение Менцоса отражает идеи так называемой "гамбургской школы" под руководством Бюргера-Принца, которая продолжила традицию смешанных состояний (возможно, некоторое влияние оказал Вильгельм Вейгандт, переехавший в начале века в Гамбург), однако в гораздо более сложной форме, чем у Крепелина.

Гамбургская школа различала три типа "смешанных форм":

• "Смешанные состояния" Крепелина (Mischzustände);

• "Смешанные психозы" (Mischpsychosen), примерно эквивалентные тому, что мы сегодня называем шизоаффективным расстройством;

• Третья группа, состоящая из психозов "неправильного поведения" и "Mischbildhaft", которые трудно перевести на английский язык.

Интересным дополнением — по сути, первым новым концептуальным аспектом с 1899 года (!) — является концепция, предложенная Акопом Акискалом. Согласно этой новой концепции, смешанные состояния возникают, когда темперамент накладывается на аффективный эпизод противоположной полярности, то есть депрессивный темперамент — на маниакальный эпизод, а гипертимный темперамент — на эпизод большой депрессии. Точно так же нестабильность циклотимического темперамента может превратить большую депрессию в смешанное состояние.

Решающая роль темперамента в возникновении смешанных состояний была доказана в ходе трех совместных исследований Акискала и европейских ученых.

Зачатки этой идеи можно найти у Гризингера и позднее частично развиты Крепелиным.

Сочетание симптомов и темперамента может привести — согласно формулировке Акискала — к возникновению трех различных типов смешанных состояний:

• Тип B-I: «депрессивный темперамент + маниакальный психоз»

• Тип B-II: «циклотимический темперамент + большая депрессия»

• Тип B-III: «гипертимический темперамент + большая депрессия»

Подробнее о симптоматике

Совместное исследование, посвященное темпераменту и течению аффективных расстройств у более чем 200 пациентов, проходивших лечение в стационаре и амбулаторно, позволяет предположить, что смешанные состояния при биполярном расстройстве I типа обычно носят психотический характер, часто не соответствуют текущему настроению и возникают из-за того, что депрессивный темперамент накладывается на маниакальный эпизод.

Клиническая картина соответствует классическому описанию Крепелиным смешанного состояния, при котором депрессия и мания сосуществуют в более или менее выраженном виде. Отличительными чертами являются одновременное проявление многочисленных признаков и симптомов этих двух синдромов: плаксивость, эйфория, скачки мыслей, мания величия, гиперсексуальность, суицидальные мысли, раздражительность и гнев, психомоторное возбуждение, тяжелая бессонница, бред преследования, слуховые галлюцинации и спутанность сознания.

Таким пациентам часто требуются нейролептики и/или противосудорожные средства, стабилизирующие настроение.

Смешанные состояния при биполярном расстройстве второго типа, как правило, непсихотичны и состоят из циклотимических вторжений в депрессивный период с задержкой развития. То есть неустойчивый фон циклотимии служит для изменения клинической феноменологии депрессии. Таким образом, подавленное настроение, гиперфагия, гиперсомния, усталость и низкая самооценка могут сопровождаться скачущими мыслями, которые могут проявляться в творческих порывах, таких как написание стихов, шутливостью, вспышками гнева, напряжением, беспокойством, импульсивной гиперсексуальностью, другими признаками раскованного поведения, азартные игры или драматические попытки самоубийства.

Распространенными сопутствующими состояниями являются злоупотребление стимуляторами (включая кофеин) и седативно-снотворными средствами (включая алкоголь), как в погоне за сенсациями, так и в попытках самолечения. Таким пациентам лучше всего назначать комбинации стабилизаторов настроения.

Смешанные состояния при биполярном расстройстве четвертого типа по Акискалу и Пинто все чаще сталкиваются с чрезмерно усердным лечением затяжных, на первый взгляд "униполярных" депрессий, возникающих на фоне стабильного гипертимного темперамента без четко выраженных гипоманиакальных эпизодов.

Как сообщают Акискал и Маллья на примере 25 случаев, многократные попытки лечения этих пациентов антидепрессантами могут привести к следующим последствиям: непрекращающаяся дисфория и раздражительность; возбуждение на фоне заторможенности; сильная усталость и скачущие мысли; непрекращающаяся паника и бессонница; суицидальные навязчивые мысли и импульсы; невыносимое сексуальное влечение; театральность в поведении, но при этом искреннее выражение сильных страданий.

Также часто наблюдается злоупотребление стимуляторами и алкоголем. Таким пациентам часто ставят ошибочный диагноз "ажитированная депрессия", если симптомы выражены сильно, или "невротическая депрессия", если они умеренные.

По мнению Акискала и Маллья, именно в таких случаях аугментация литием наиболее эффективна (при условии последующей отмены антидепрессанта).

Помимо связанных с настроением факторов депрессии и мании, основными дополнительными признаками смешанного состояния являются психомоторная активация и, в некоторых подтипах, дисфория. Эти основные признаки более выражены при смешанной мании, чем при смешанной депрессии, но тем не менее присутствуют при обоих состояниях. Тревожность и психоз отражают тяжесть смешанного состояния как при мании, так и при депрессии и не являются основными признаками. Психомоторная заторможенность, которая иногда встречается при некоторых смешанных состояниях (например, при депрессивной мании), в основном характерна для чистой депрессии.

В ходе классификационных исследований были выделены 4 основных подтипа маниакальных состояний — эйфорический, дисфорический, депрессивный и психотический — и 2 основных подтипа депрессивных состояний — активированная/гиперреактивная смешанная депрессия и заторможенная/гипореактивная чистая депрессия.

Клинические и концептуальные модели признают многомерность аффективных расстройств и многообразие возможных проявлений. Вейгандт и Крепелин рассматривали смешанные состояния как сочетание противоречивых сил в трех измерениях: настроения, мысли и воли (в современной модели ACE эти три измерения обозначаются как аффект, эмоция и познание). Метцос и Бернер подчеркивали, что в основе смешанных состояний лежит глубинное изменение (стимул или импульс) на физиологическом уровне, противоречащее настроению или эмоциональному резонансу. Акискал считал, что смешанные состояния возникают в результате взаимодействия эпизодов настроения с аффективными темпераментами противоположного полюса. Кукопулос подчеркивал важность психомоторного возбуждения (клинически проявляющегося в виде ярости и лабильности) как ключевого процесса, вызывающего последующие депрессивные симптомы.

Часто психомоторную гиперактивацию интерпретируют как ажитацию или возбуждение. Для многих врачей ажитация подразумевает заметную физическую активность, хотя это не обязательно так, поскольку понятие психической ажитации без двигательных изменений также существует уже много лет. Еще один термин, который часто используется не совсем корректно, — "психомоторный". Этот термин означает либо психологические, либо двигательные изменения, но не то и другое одновременно. Другими словами, двигательные нарушения не являются обязательным признаком психомоторных расстройств. Один из способов избежать путаницы в терминах — использовать термин "активация", предложенный Скоттом и его коллегами:

"...многоуровневая конструкция, возникающая в результате глубинных физиологических изменений. Измеримая по объективно наблюдаемому поведению (двигательной активности) и связанному с ним субъективному восприятию внешнего поведения (энергии)"

Активация также включает в себя другие, менее заметные явления, такие как мелкая моторика, время реакции, артикуляция и воспроизведение речи, и тесно связана с мыслительной деятельностью и потоком мыслей, а также с чувствами, эмоциями и волевыми проявлениями. Подходящей метафорой может служить напряжение — сила, которая заставляет заряд двигаться в функциональной системе.

Смешанное состояние, пограничное расстройство личности и течение

Часто говорят, что смешанные состояния напоминают пограничное расстройство личности из-за нестабильности настроения. Также важно отличать смешанную депрессию от других видов депрессии, не связанных с биполярным расстройством. Наиболее распространённый вид депрессии, который не рассматривался как часть маниакально-депрессивного психоза, раньше называли невротической депрессией. Это понятие было упразднено в DSM-III и включено в концепцию большого депрессивного расстройства в DSM. Ключевое клиническое отличие заключается в том, что психомоторная активация является основным и центральным симптомом смешанных состояний при биполярном расстройстве, но отсутствует при невротической депрессии и более вариативна при пограничном расстройстве личности (иногда присутствует, иногда нет и, как правило, является вторичной по отношению к жизненным событиям, в отличие от смешанных состояний, при которых она может возникать спонтанно).

Смешанные состояния vs. невротическая депрессия (перевод таблицы)

Смешанные состояния vs. пограничная личность (перевод таблицы)

По сравнению с пациентами с биполярным расстройством без смешанных признаков, пациенты со смешанными состояниями с биполярным расстройством, как правило, имеют более тяжелую симптоматику, больше эпизодов заболевания в течение всей жизни, худшие клинические исходы и более высокую частоту сопутствующих заболеваний.

В частности, значительная сопутствующая патология очень часто встречается у пациентов с биполярным расстройством, причем злоупотребление психоактивными веществами особенно часто встречается в популяции со
смешанными состояниями.

Пациенты с биполярным расстройством часто употребляют алкоголь и каннабис, и данные свидетельствуют о том, что биполярное расстройство встречается чаще (в пять-восемь раз) у лиц с расстройствами, связанными со злоупотреблением психоактивными веществами; сопутствующие расстройства настроения встречаются в два раза чаще у пациентов с расстройствами, связанными со злоупотреблением психоактивными веществами, чем у населения в целом.

Хотя причины, по которым пациенты со смешанными биполярными состояниями склонны к злоупотреблению психоактивными веществами, до конца не выяснены, некоторые данные свидетельствуют о том, что злоупотребление психоактивными веществами в анамнезе может привести к большей нестабильности настроения у пациентов с биполярным расстройством, испытывающих депрессивные эпизоды, что может привести к повышенному риску смешанных эпизодов.

Пограничное расстройство личности также часто наблюдается у пациентов со
смешанными состояниями биполярного расстройства, при этом симптомы депрессивного и гипоманиакального смешанных состояний биполярного расстройства II типа и пограничного расстройства личности значительно перекрываются.
У пациентов с биполярными расстройствами часто наблюдаются остаточные симптомы, а пограничное расстройство личности может протекать нестабильно и частично в стадии ремиссии, и каждый пятый пациент с пограничным расстройством личности соответствует критериям биполярного расстройства; эти факторы могут создавать существенные трудности в постановке правильного диагноза.

Некоторые исследования показали, что, хотя лобно-лимбическая сеть дисфункциональна как при биполярном расстройстве, так и при пограничном расстройстве личности, регуляция эмоциональных процессов различна, и это может служить механизмом для их различения.

Лечение

Смешанные состояния трудно поддаются медикаментозному лечению; реакция на литий и другие монопрепараты, как правило, слабая.
При смешанных депрессивных эпизодах антидепрессанты обычно не назначают из-за усиления маниакальных симптомов и повышенного риска суицида.

Более 30 рандомизированных контролируемых исследований, апостериорных анализов и метаанализов были посвящены фармакотерапевтическому и сопутствующему лечению смешанных состояний при биполярном расстройстве. Большинство исследований были сосредоточены на острой фазе смешанных эпизодов и оценивали влияние лечения как на маниакальный, так и на депрессивный компоненты, в то время как в некоторых испытаниях оценивалось поддерживающее лечение, в том числе его влияние на снижение частоты маниакальных, депрессивных и смешанных рецидивов.

При смешанных биполярных состояниях применялись следующие методы лечения: монотерапия нейролептиками второго поколения, электросудорожная терапия или терапия препаратами лития.

Терапия нейролептиками второго поколения

Нейролептиками второго поколения, исследованными в исследованиях смешанных состояний при биполярном расстройстве, были арипипразол, азенапин, оланзапин, палиперидон, кветиапин, рисперидон и зипрасидон.

В целом, активная терапия была более эффективной, чем плацебо, при лечении смешанных эпизодов в этих исследованиях.
Большинство исследований острой терапии были плацебо-контролируемыми и включали пациентов с острыми маниакальными или смешанными эпизодами биполярного расстройства I типа. Применение арипипразола, азенапина, оланзапина, кветиапина, рисперидона и зипрасидона привело к значительно большим изменениям по сравнению с исходным уровнем показателей по шкале оценки мании Юнга (Y-MRS) и клинических показателей.
В одном исследовании прием палиперидона пролонгированного действия в дозе 12 мг/сут также привел к значительному улучшению показателей Y-MRS по сравнению с плацебо.
Оланзапин был значительно эффективнее плацебо в отношении увеличения времени до рецидива симптомов при использовании в качестве поддерживающей терапии, в то время как палиперидон с пролонгированным высвобождением и кветиапин приводили к аналогичным улучшениям Y-MRS;
Азенапин и оланзапин также улучшали показатели по шкале Y-MRS в той же степени.
В исследованиях, результаты которых приведены в таблице 1, по-разному оценивались конечные точки безопасности. Как правило, у пациентов, принимавших нейролептики второго поколения, частота нежелательных явлений, возникших в ходе лечения, была такой же или выше, чем у пациентов, принимавших плацебо, как при остром, так и при поддерживающем лечении. Экстрапирамидные симптомы чаще наблюдались при активной терапии, чем при приеме плацебо.

Карбамазепин, литий и вальпроат: монотерапия

В исследованиях изучалась эффективность карбамазепина, лития и вальпроата при лечении смешанных эпизодов.
При лечении карбамазепином наблюдалось значительное улучшение показателей по шкале Y-MRS по сравнению с исходным уровнем по сравнению с плацебо в трех исследованиях.
В одном исследовании при остром лечении эффективность лития, но не вальпроевой кислоты, снижалась по мере увеличения количества смешанных эпизодов. В другом исследовании литий оказался немного эффективнее вальпроата, но оба препарата способствовали улучшению симптомов. При остром лечении вальпроатами улучшались показатели по шкале мании и депрессии. Результаты по переносимости показали, что в целом при остром лечении частота нежелательных явлений была выше, чем при приеме плацебо.

Смешанные состояния и БАР 2 типа: "приколы" МКБ-11

С одной стороны, DSM‐5 сделал важный шаг вперед, введя термин “со смешанными признаками”, тем самым впервые признав, что
субсиндромальные симптомы мании возникают во время полных депрессивных
эпизодов I, II или униполярного типа (а также субсиндромальные симптомы депрессии во время маниакальных эпизодов). диагностически они отличаются от чистых эпизодов того и другого.

Однако DSM‐5 поставил нас в тупик, опустив наиболее распространенные симптомы, чтобы квалифицировать их как смешанный эпизод, а именно психомоторное возбуждение, раздражительность и отвлекаемость, предположительно потому, что эти симптомы могут пересекаться с другими расстройствами. Если не учитывать эти три симптома, это означает, что
лишь у одного из четырех пациентов со смешанными эпизодами действительно будут встречаться Критерии DSM‐5.

Поскольку смешанные эпизоды, независимо от того, как вы их определяете, могут не поддаваться лечению антидепрессантами или даже ухудшаться, врачи, таким образом, озадачены потенциальной непригодностью критериев DSM‐5 для определения “смешанных” пациентов с тяжелым депрессивным эпизодом.

С другой стороны, МКБ‐11 лишь частично развила концепцию
“смешанности” и сбила нас с толку, определив, что только биполярное расстройство I типа может сопровождаться “смешанными” эпизодами (определяемыми как очень быстрое чередование выраженных маниакальных и депрессивных симптомов или их смеси), но ничего не сказала о том, могут ли “смешанные эпизоды” возникать как часть биполярного расстройства II типа или как основные (однополярные) депрессивные эпизоды.

Вместо этого МКБ‐11 озадачила нас, введя в заблуждение, использовав термин “смешанный” для обозначения совершенно не связанного с ним расстройства,
состоящего не из смеси мании и депрессии, а из смеси тревоги и депрессивного состояния.

Прочитали до конца? Пишите "бурмалда" в комментарии.

Источники

Origin and development of concepts of bipolar mixed states
Journal of Affective Disorders,
2001

Mixed mood states: Baffled, bewildered, befuddled and bemused Bipolar Disorders, 2019

Diagnosis, Epidemiology and Management of Mixed States in Bipolar Disorder CNS Drugs, 2015

Psychopathology of Mixed States Psychiatric Clinics of North America, 2020

Bipolar Mixed States: An International Society for Bipolar Disorders Task Force Report of Symptom Structure, Course of Illness, and Diagnosis American Journal of Psychiatry, 2013

Нарциссическое расстройство личности: истоки

2026-07-15T17:35:49.948Z

Среди взрослых в возрасте 18 лет и старше, у которых диагностировано нарциссическое расстройство личности, 50-75% составляют мужчины.

История

Термин “нарциссизм” основан на греческой мифологической фигуре Нарцисса, наказанного из-за того, что он отвергнул ухаживания нимфы Эхо. Нарцисс влюбился в свое отражение в воде, он тосковал, глядя на свой образ, пока не превратился в цветок, носящий его имя, — Нарцисс.

В 1911 году Отто Ранк опубликовал первую психоаналитическую работу, в которой рассматривались тщеславие и нарциссизм. В 1914 году Зигмунд Фрейд описал выражение нарциссизма как подавление любой информации или эмоций, снижающих самооценку индивида, а также признал его размерным конструктом, который простирается в континууме от сбалансированного самовосприятия до одержимой мании величия.

В статье 1925 года, предвосхитившей работы более поздних авторов был подробно описан человек с "нарциссической личностью". Вельдер, автор статьи, характеризовал таких людей как склонных к снисходительному превосходству, чрезмерно озабоченных самоуважением, а также как людей, которым не хватает эмпатии и заботы о других, но при этом они достаточно хорошо адаптируются к окружающей действительности.

Отсутствие эмпатии особенно ярко проявляется в их сексуальности. Половой акт для них — это чисто физическое удовольствие, а партнер — не столько личность, сколько средство для достижения цели. Вельдер также указывал на нарциссические мотивы, лежащие в основе даже нравственных принципов таких людей. В отличие от обычного диктата суперэго: "Я не должен этого делать или думать, потому что это аморально; так мне запрещали родители", — нарциссическая мораль побуждает к чему-то вроде: "Я не могу этого делать, потому что это унизительно для меня; это не соответствует моей возвышенной и благородной личности".

Карен Хорни развила концептуализацию нарциссизма и определила его как самообожествление и любовь, а также восхищение человеком собственной ценностью, не имеющей равных. Взгляды Хорни сходились с выводами Фрейда в том, что нарциссизм возникает из-за отсутствия любви со стороны опекунов, и она предположила, что, если родители не любят детей за их “настоящую сущность”, дети компенсируют это созданием раздутых версий себя в поисках восхищения и внимания. Карен Хорни считала, что внешнее выражение самолюбия иллюзорно и что нарциссизм проистекает из неспособности искренне любить себя или кого-либо еще. В этом она расходилась со мнением Фрейда, который постулировал, что нарциссы не способны любить других, потому что слишком сильно любят себя.

Продолжая исследование нарциссизма и личностных черт, Отто Кернберг применил термин “нарциссическая структура личности”, признавая дименсиональный аспект и сложность, с которой может выражаться нарциссизм в континууме от нормального до патологического состояний.

Термин “нарциссическое расстройство личности” был впервые использован Хайнцем Кохутом для описания долговременного характерологического функционирования как механизма против воспринимаемых угроз и страха. Хотя и Кернберг, и Кохут интересовались нарциссизмом с точки зрения лечения и соглашались с его выражениями, особенно у людей, демонстрировавших более здоровую форму расстройства, они расходились во мнениях относительно этиологии нарциссической личности.

Грандиозность может проявляться как часть маниакальных или гипоманиакальных эпизодов, но связь с изменением настроения или функциональными нарушениями помогает отличить эти эпизоды от нарциссического расстройства личности.

Диагностика

Ключевой особенностью нарциссического расстройства личности является склонность к грандиозности, потребность в восхищении и отсутствие эмпатии, которые проявляются уже в раннем взрослом возрасте и присутствуют в самых разных ситуациях.

Люди с этим расстройством обладают грандиозным чувством собственной значимости, которое может проявляться в виде преувеличенного или нереалистичного чувства превосходства, собственной ценности или способностей (критерий 1).

Они склонны переоценивать свои способности и преувеличивать свои достижения, часто проявляя хвастливость и претенциозность. Они могут наивно полагать, что другие оценивают их усилия так же высоко, и удивляться, когда не получают ожидаемой похвалы, которую, по их мнению, они заслуживают. Зачастую за завышенной оценкой собственных достижений скрывается недооценка или обесценивание вклада других людей. Люди с нарциссическим расстройством личности часто предаются фантазиям о безграничном успехе, власти, гениальности, красоте или идеальной любви (критерий 2). Они могут размышлять о "давно заслуженном" восхищении и привилегиях и сравнивать себя с известными или привилегированными людьми в свою пользу.

Люди с нарциссическим расстройством личности считают себя особенными или уникальными и ожидают, что окружающие будут воспринимать их именно так (критерий 3). Они могут удивляться или даже впадать в отчаяние, когда не получают ожидаемого признания и похвалы, которых, по их мнению, они заслуживают. Они могут считать, что их могут понять только люди с высоким статусом, и общаться только с ними, а также приписывать "уникальные", "идеальные" или "одаренные" качества тем, с кем они общаются.

Люди с этим расстройством считают, что их потребности особенные и недоступны пониманию обычных людей. Их собственная самооценка повышается (то есть "отражается") за счет идеализированной оценки тех, с кем они общаются. Они могут настаивать на том, чтобы их обслуживал только "лучший" специалист (врач, юрист, парикмахер, инструктор) или чтобы они были связаны с "лучшими" учреждениями, но при этом могут обесценивать заслуги тех, кто их разочаровал.

Люди с этим расстройством, как правило, нуждаются в чрезмерном восхищении (критерий 4). Их самооценка почти всегда очень хрупка, и их борьба с сильной внутренней неуверенностью в себе, самокритикой и пустотой приводит к необходимости активно добиваться восхищения других. Они могут быть озабочены тем, насколько хорошо у них идут дела и насколько благосклонно к ним относятся окружающие; могут постоянно напрашиваться на комплименты, часто с большим обаянием.

Чувство собственного достоинства, которое коренится в их искаженном чувстве самоценности, проявляется в необоснованном ожидании этими людьми особенно благоприятного отношения (критерий 5). Они ожидают, что им будут угождать, и бывают озадачены или взбешены, когда этого не происходит. Например, они могут считать, что им не нужно стоять в очереди и что их приоритеты настолько важны, что другие должны с ними считаться, а затем раздражаться, когда другие не помогают “в их очень важной работе”. Они ожидают, что им дадут все, что они хотят или в чем, по их мнению, нуждаются, независимо от того, что это может значить для других. Например, эти люди могут ожидать от других большой самоотдачи и переутомлять их, не задумываясь о том, как это повлияет на их жизнь. Это чувство собственного достоинства в сочетании с отсутствием понимания и чуткости к желаниям и нуждам других людей может привести к сознательной или невольной эксплуатации других (критерий 6). Они склонны завязывать дружеские или романтические отношения только в том случае, если другой человек, по их мнению, может способствовать достижению их целей или иным образом повысить их самооценку.

Они часто присваивают себе особые привилегии и дополнительные ресурсы, которые, по их мнению, они заслуживают. Некоторые люди с нарциссическим расстройством личности намеренно и целенаправленно используют других в эмоциональном, социальном, интеллектуальном или финансовом отношении в своих собственных целях и выгоде.

Люди с нарциссическим расстройством личности, как правило, испытывают недостаток эмпатии и не желают признавать или отождествлять себя с желаниями, субъективными переживаниями и чувствами других людей (Критерий 7). Как правило, у них есть некоторая степень когнитивной эмпатии (понимание точки зрения другого человека на интеллектуальном уровне), но отсутствует эмоциональная эмпатия (непосредственное переживание эмоций другого человека). Такие люди могут не замечать, какую боль могут причинить их высказывания (например, восторженно заявлять бывшему возлюбленному: "Теперь у меня отношения всей моей жизни!"; хвастаться своим здоровьем перед больным человеком). Потребности, желания и чувства других людей воспринимаются ими как признак слабости или уязвимости.

Те, кто общается с людьми с нарциссическим расстройством личности, обычно сталкиваются с их эмоциональной холодностью и отсутствием взаимного интереса. Такие люди часто завидуют другим или считают, что другие им завидуют (критерий 8). Они могут завидовать успехам или материальному благополучию других людей, считая, что сами заслуживают большего. Они могут резко обесценивать вклад других людей, особенно если те получили признание или похвалу за свои достижения. Для таких людей характерно высокомерное, надменное поведение; они часто демонстрируют снобизм, пренебрежение или покровительственное отношение (критерий 9).

Нарциссическое расстройство личности связано с депрессивными расстройствами, нервной анорексией и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ
(особенно связанных с кокаином). Гистрионное, пограничное, антисоциальное и параноидальное расстройства личности также могут быть связаны с нарциссическим расстройством личности.

Предполагаемые истоки

Отто Кернберг предположил, что к развитию нарциссизма ведет родительское отвержение, обесценивание и эмоционально инвалидирующая среда в сочетании с родительской непоследовательностью или самопоглощенностью (взаимодействие с детьми только для удовлетворения собственных потребностей).

Вначале ребенок взаимодействует с миром подлинным образом, пока не осознает, что его потребности не будут удовлетворены. В ответ на это осознание он создает воображаемый образ себя и других. Восприятия внешнего мира как сурового и опасного места усугубляет степень ухода ребенка в этот вымышленный мир, он находит утешение в дальнейшем искажении себя и других. Развитие этого вымышленного мира становится неотъемлемой частью глубинного содержания “я”, которое затем выражается через нарциссические убеждения, поведение и паттерны поверхностного содержания. Это выражение является началом расщепления “я”, обеспечивающего основу для критических аспектов личностных черт спектра НРЛ, что впоследствии подтверждается субъективным чувством пустоты, постоянным желанием восхищения и острых ощущений, а также стыдом.

Хайнц Кохут предположил, что ребенок создает две системы “нарциссического совершенства”, чтобы компенсировать неизбежный недостаток родительской заботы, такой как нарушение эмпатической отзывчивости. В результате такого поведения родителей, транслирующего, что “все хорошее находится внутри, а все плохое — снаружи”, ребенок создает грандиозное “я” в попытке стабилизировать и смягчить нарушение этого интернализованного представления. Впоследствии у индивида в начале спектра НРЛ формируется образ идеализированного родителя, называемый идеализированным родительским имаго, который является механизмом защиты благополучия ребенка путем наделения внешнего объекта неограниченной властью, силой и добротой. Реальный объект, обычно родительский образ или фигура привязанности, неизбежно не оправдывает ожиданий, показывая, что мир неопределенный, пугающий и болезненный.

Другой теорией развития нарциссизма является теория социального научения Теодора Миллона. В ней утверждается, что нарциссизм развивается не в результате обесценивания, а в результате переоценивания родителями. Согласно этой теории, к ребенку относятся как к уникальной личности, уделяют ему много внимания и заставляют малыша поверить в то, что он любим, потому что совершенен. Однако из-за этой нереалистичной завышенной оценки “я” в будущем индивид спектра НРЛ, создает иллюзии о себе как об идеальном и чрезмерно достойном, несмотря на доказательства или факты, опровергающие эти убеждения. Со временем ребенок предполагает подобное отношение к себе от других и использует высокомерные и требовательные стратегии в попытках вызвать положительную реакцию, когда родители недоступны. Эта стратегия создает тенденцию воспринимать других как должное и использовать их в своих интересах для удовлетворения нарциссических потребностей. В соответствии с теорией социального научения Миллона, эмпирические исследования показали, что у людей с большей вероятностью могут развиться черты НРЛ, если в детстве им чрезмерно потакают. Кроме того, исследования показали, что дети, получающие завышенную оценку, менее самодостаточны. Это может указывать на склонность к использованию дезадаптивных нарциссических стратегий для компенсации страха перед необходимостью самостоятельно решать проблемы.

Восприятие ребенком родителей также играет определенную роль в развитии НРЛ. Исследования показали, что вероятность развития нарциссических черт во взрослой жизни повышается у детей, воспринимающих своих родителей как заботливых, но контролирующих и манипулирующих. Этот вывод особенно верен для детей, которые считают своих матерей потакающими и авторитарными.

Лорна Смит Бенджамин выделила три особенности развития НРЛ.

Первая заключается в том, что индивид в начале спектра НРЛ рос с бескорыстным родителем, и поэтому получал безграничную любовь и обожание. Такому ребенку не хватает понимания отдельных чувств и потребностей родителя. Вследствие этого ребенок усваивает, что родитель существует только для того, чтобы радоваться его присутствию, и не понимает, что у других людей есть чувства, потребности и заботы, помимо его собственных.

Вторая главная особенность состоит в том, что родитель обращается к ребенку в “почтительной и заботливой” манере, которая внушает эгоизм в отношении ожиданий, что человек имеет право на покорное и заботливое обращение со стороны всех. В результате, если индивид начала спектра НРЛ не получает такого обращения, ребенок эмоционально потрясен и взволнован.

Последней особенностью развития является “постоянная угроза потери милости”. Поскольку редко бывает так, что индивид начала спектра НРЛ действительно одарен (более вероятно, что у него средние навыки или способности), ребенок становится недоволен родителями. В результате у малыша возникает чувство диссонанса и неудовлетворенности из-за осознания противоречивых взглядов между тем, как его воспринимают и как относятся к нему родители, и тем, как его воспринимают и относятся к нему в “реальном мире”. Таким образом, интернализованное представление о том, что ребенок действительно уникален или совершенен, сочетается с сильным стрессом, а когда случается неудача, она вызывает стыд и отчаяние. Внутреннюю работу с чертами личности с НРЛ лучше всего описать следующим образом.

Попытки самоубийства у лиц с нарциссическим расстройством личности, как правило, менее импульсивны и характеризуются более высокой летальностью по сравнению с попытками самоубийства у лиц с другими расстройствами личности.

Альтернативная модель

В соответствии с дименсиональной моделью, изложенной в DSM-5, раздел III [АРА, 2013], критерий А для НРЛ включает в себя умеренные или более значительные нарушения в следующих доменах: идентичность, саморегуляция, эмпатия и интимность. Для критерия В должны присутствовать только две патологические личностные черты: грандиозность и потребность во внимании. Для постановки диагноза НРЛ необходимо, чтобы все остальные признаки личностного расстройства соответствовали общим критериям расстройства личности в разделе III. К ним относятся повсеместное и стабильное выражение дезадаптивных черт, дебютировавшее в подростковом или раннем взрослом возрасте, дезадаптивное поведение, которое невозможно лучше объяснить другим медицинским или психическим состоянием, таким как черепно-мозговая травма, шизофрения или употребление психоактивных веществ; и, наконец, дезадаптивное поведение не является ожидаемой частью развития индивида или социокультурной среды.

Существует больше доказательств валидности альтернативной дименсиональной модели по сравнению с традиционной моделью (DSM-5, раздел II и предыдущие редакции), поскольку она более полно отражает патологический нарциссизм, в том числе скрытые, или уязвимые, и явные, или грандиозные, черты. Признание обоих подтипов НРЛ имеет непосредственное отношение к клиническим ситуациям, поскольку концептуализация альтернативной модели обеспечивает большую полезность для клиницистов. Клиенты, находящиеся в спектре НРЛ, с большей вероятностью примут участие в лечении, будучи в скрытом или уязвимом состоянии, по сравнению с явным или грандиозным состоянием, поскольку последнее препятствует поиску лечения. Используя критерии раздела II, в котором не учтены аспекты, относящиеся к обоим подтипам, клиницист рискует распознать лишь небольшой сегмент людей, находящихся в спектре НРЛ. Таким образом, альтернативная модель DSM-5 считается более комплексной, поскольку в ней признана патологическая структура личности как двойной конструкт, критерий А (глубинное содержание) и критерий В (патологические личностные черты), и описан спектр личности от нарушенной к ненарушенной.

В альтернативной модели DSM-5 [AP4, 2013] НРЛ описана как патология в рамках элементов глубинного содержания личности, влияющих на образ “я” и на межличностное функционирование.

Низкая самооценка, сопровождающаяся чувством неполноценности, уязвимостью и устойчивыми чувствами стыда, зависти и унижения, сопровождающимися самокритикой и неуверенностью в себе, может сделать людей с нарциссическим расстройством личности восприимчивыми к социальной замкнутости, пустоте и подавленному настроению.

оглубже в мозг

Дополнительный анализ всего мозга выявил нарушения в лобно-паралимбической сети при нарциссизме. В частности, меньший объем серого вещества был обнаружен в левой передней части островка, ростральной и срединной частях поясной извилины, а также в дорсолатеральной и медиальной частях префронтальной коры. Примечательно, что все эти области мозга, помимо левой передней части островка, в значительной степени пересекаются с нейронными цепями, которые обычно связывают с эмпатией. Таким образом, меньший объем серого вещества в этих областях мозга, в частности в левой передней части островка, может быть связан с нарушениями эмпатии, характерными для пациентов с нарциссическим расстройством личности.

Чтобы более детально изучить связь между локальным объемом серого вещества в передней части островка и эмпатией, был проведен регрессионный анализ, включив в него когнитивный и эмоциональный компоненты эмпатии.

На уровне тенденции была обнаружена положительная корреляция между эмоциональной эмпатией и объемом серого вещества в левой передней части островка, которая не зависела от диагноза. Предыдущие исследования Стерцера и др. показали положительную корреляцию между объемом серого вещества в передней части островка и эмоциональной эмпатией у подростков с расстройством поведения, что указывает на потенциальную роль этой области мозга в формировании эмоциональной эмпатии.

Нейробиологические аномалии в левой передней части островка у пациентов с нарциссическим расстройством личности и возможная связь с эмоциональной эмпатией согласуются с недавними результатами нейровизуализации у здоровых людей, которые указывают на то, что нарциссические черты также связаны с аномалиями в передней части островка. Хотя у людей с ярко выраженными нарциссическими чертами также были обнаружены различия в дорсолатеральной префронтальной коре и задней/срединной части поясной извилины (две области, для которых в данном исследовании характерен меньший объем гиппокампа у пациентов с нарциссическим расстройством личности), только функциональные аномалии в передней части островка однозначно связаны с эмоциональной эмпатией.

Подводя итог, можно сказать, что в отличие от здоровых людей из контрольной группы, у пациентов с нарциссическим расстройством личности объем серого вещества в лобно-паралимбических областях мозга, таких как левая передняя островковая доля, ростральная часть передней поясной коры и срединная поясная кора, был меньше. В частности, левая передняя островковая доля может быть перспективным нейронным коррелятом нарушения эмоциональной эмпатии, которая, по-видимому, играет ключевую роль в диагностике и лечении нарциссического расстройства личности.

Люди с нарциссическим расстройством личности могут быть компетентными и высокоэффективными в профессиональном и социальном плане, в то время как другие могут иметь различные уровни функциональных нарушений. Профессиональные способности в сочетании с самоконтролем, стоицизмом и межличностным дистанцированием при минимальном самораскрытии могут поддерживать устойчивую вовлеченность в жизнь и даже способствовать вступлению в брак и
социальную принадлежность.

Стыд, стигма и терапия

Исследования, основанные на опросах, показывают, что дисрегуляция самооценки, в частности низкая эксплицитная и высокая имплицитная самооценка, при которой у человека сильно развито чувство собственной ценности, но слабо развито чувство ценности, которую ему приписывают окружающие, напрямую связана с более высоким уровнем патологии при нарциссическом расстройстве личности. Считается, что стыд и стигматизация, связанные с самооценкой, также играют ключевую роль в развитии нарциссического расстройства личности.

Стыд — это эмоциональное состояние и субъективное переживание, тесно связанное с дезадаптацией и психическими расстройствами. Было установлено, что стыд является центральной эмоцией и характерной чертой, лежащей в основе нарциссического расстройства личности. В ряде публикаций высказывается предположение, что люди с нарциссическим расстройством личности могут чередовать проявления грандиозности и уязвимости, пытаясь таким образом регулировать свою самооценку и справляться с чувством непреодолимого стыда.

Стыд и стигматизация в лечении

НРЛ - это расстройство, которое, по общему признанию, трудно поддается лечению, и на это влияет несколько факторов. Вайнберг указывает на 63-64%-ный риск преждевременного прекращения лечения пациентами, медленный прогресс в процессе лечения, риск того, что лечение станет непродуктивным, но продолжится, а также на трудности, с которыми терапевты сталкиваются при управлении своими собственными реакциями и эмоциональными откликами - все это трудности, с которыми они сталкиваются при использовании психотерапии в качестве инструмента лечения НРЛ.

Утверждается, что очень важно не только сосредоточить внимание на роли стыда в НРЛ, но и использовать его как терапевтический опыт и трансформировать, поскольку считается, что неадаптивный стыд, наблюдаемый при скрытых проявлениях НРЛ, связан с такими симптомами, как нерегулируемая самооценка и хрупкое чувство собственного достоинства. о себе самом.

Терапия, ориентированная на перенос, - это инструмент, который успешно помогает клиентам с НРЛ развить свои способности к внутренней рефлексии, навык, который считается критически важным при проведении психотерапевтических процедур.

Психотерапия, ориентированная на разъяснение, - это терапия, которая рассматривает людей с НРЛ как работающих в двух системах, одна из которых является аутентичной, а другая - стратегической, и помогает клиентам определить, к какой категории относятся их реакции и поведение. С учетом того, что регулирование чувства стыда и самооценки признано основными трудностями НРЛ, данная терапия была разработана для того, чтобы помочь клиентам осознать контекст своего поведения и чувств и помочь им осознать какие мыслительные процессы и мотивы лежат в основе их убеждений, а также того, как они преподносят информацию и ведут себя.

Эффективность психотерапевтических и психофармакологических методов лечения нарциссического расстройства личности систематически или эмпирически не исследовалась. Рекомендации по клинической практике при этом расстройстве еще не сформулированы, а психофармакологическое вмешательство основано на сопутствующих НРЛ симптомах.

Независимо от степени тяжести, грандиозность и стремление защищаться, которые характеризуют нарциссическое расстройство личности, препятствуют признанию проблем и уязвимостей и затрудняют участие в любой форме психотерапии.

Известно, что у пациентов с серьезными психическими расстройствами сопутствующее нарциссическое расстройство личности увеличивает вероятность прекращения лечения и может замедлить изменение симптомов. С этой группой пациентов перед началом лечения следует обсудить диагностические вопросы, в том числе влияние патологии личности на симптоматическую картину. Неспособность иметь это такое обсуждение может привести к полипрагмазии или нескольким курсам неэффективного лечения, направленного на устранение рефрактерных симптомов.

Лечение в психиатрии

Пациентам с нарциссическим расстройством личности зачастую рекомендуется направление на эмпирически подтвержденные методы лечения пограничного расстройства личности, которые адаптированы к нарциссическому расстройству личности.

В частности, как уже говорилось ранее, рекомендована терапия, основанная на осознании, психотерапия, ориентированная на перенос, и схема-терапия. Все три метода лечения нацелены на психологические способности, которые, как считается, лежат в основе нарциссического расстройства личности.

Диалектическая поведенческая терапия является дополнительным вариантом лечения для пациентов с сопутствующим пограничным расстройством личности и выраженным саморазрушительным поведением. Все эти методы лечения рассчитаны на длительный срок и требуют специальной подготовки практикующих врачей.

Стигматизация в общественном восприятии

Неправильное понимание расстройств личности приводит к тому, что те, кто придерживается своего диагноза, сталкиваются с высоким уровнем стигматизации на индивидуальном и социальном уровнях, а также на более системном уровне в здравоохранении. Непонимание практикующими врачами того, что расстройства личности являются скорее врожденными для человека, чем поддающимися лечению патологиями, привело к тому, что многие специалисты в области психического здоровья придерживаются глубоко укоренившихся и стигматизирующих взглядов на пациентов, которым поставлен диагноз.

Эта стигматизация привела к возникновению барьеров в доступе к лечению и массовому исключению из медицинской помощи. Утверждается, что даже для некоторых людей, которые считают, что диагноз расстройства личности принес им пользу, сам термин не нравится из-за того, насколько сильна стигматизация вокруг него.

В статье Littlebear et al., 2023, обсуждаются результаты и последствия стигматизации, которой подвергаются непрофессионалы и общество в целом, и последствия, которые в последние годы привлекают внимание в социальных сетях и поп-культуре. Они утверждают, что термин "нарцисс" стал модным словечком и бессистемно используется для обозначения любого, кто ведет себя эгоистично, а также любого, кто увековечивает насилие в семье или насилие со стороны интимного партнера.

Littlebear и др., 2023, утверждают, что термин "нарциссическое насилие" используется в социальных сетях, средствах самопомощи и подкастах как сокращение для обозначения оскорбительного поведения, совершаемого кем-то, кого непрофессионал подозревает в нарциссизме. Такое внимание и присвоение клинической терминологии хорошо отражают интенсивность социальной стигматизации в связи с диагнозом расстройства личности, такого как НРЛ.

Как правило, люди верят, что НРЛ неизлечимо и опасно, и что поведение/симптомы вызываются сознательной волей. Клиницисты также сообщают, что люди с НРЛ сталкиваются со стигматизацией как со стороны общественности, так и со стороны медицинских работников. В результате люди с НРЛ склонны скрывать свой диагноз от близких и медицинских работников, поскольку они часто ожидают, что в будущем столкнутся со стигматизацией и постоянным стыдом.

В межличностном плане о людях с НРЛ часто создаются стереотипы и навешиваются ярлыки, основанные на карикатурах, представленных в средствах массовой информации. Даже когда клиенты соглашаются с чертами характера и симптомами, представленными НРЛ, они с трудом принимают этот ярлык, поскольку могут чувствовать, что не соответствуют этому карикатурному образу человека, который манипулирует, агрессивен и опасен.

Несмотря на эту сложность в общественном восприятии, существуют факторы и предложения по формированию стереотипов, которые способствуют снижению стигматизации в восприятии НРЛ.

Недавно было высказано предположение, что общественное восприятие расстройств личности и, как следствие, НДЛ связано с идеей расстройства различной степени тяжести. Результаты исследования Stricker et al., 2024, показывают, что люди, которые считают, что патология при расстройствах личности существует на грани между тяжестью и нормой, с меньшей вероятностью будут бояться социальной близости с людьми, страдающими расстройствами личности.

Нарциссические черты характера могут быть особенно распространены у подростков, но не обязательно указывают на то, что у человека разовьется нарциссическое расстройство личности во взрослом возрасте.

У меня нарциссическая травма, я…

У вас ее нет! Прочитать больше о нарциссической травме можно здесь.

Нарциссическая травма не является официальным диагнозом – данный термин используется в некоторых психологических подходах для описания болезненного опыта, связанного со стыдом, критикой или самооценкой. Ее не существует в классификациях DSM-5 и МКБ-11; существует только нарциссическое расстройство личности.

Со времен Фрейда теоретическая разработка нарциссизма и появление новых психопатологических образований (нарциссические личности, пограничные состояния) привели к созданию этой концепции для описания последствий на нарциссическом уровне травмы психического аппарата, вызванной внутренними или внешними факторами.

Переживания, угрожающие самооценке, могут вызывать глубокое чувство
неполноценности и устойчивые чувства стыда, зависти, самокритики и неуверенности у людей с нарциссическим расстройством личности, что может привести к стойким негативным ощущениям, напоминающим те, которые наблюдаются при стойком депрессивном расстройстве. Если также соблюдаются критерии персистирующего депрессивного расстройства, то могут быть диагностированы оба состояния.

Заключение

Нарциссическое расстройство личности представляет собой сложный клинический синдром; оно характеризуется вариабельной клинической картиной, трудно поддается лечению и осложняет терапию часто сопутствующих расстройств.

При отсутствии опыта или ресурсов для длительного лечения расстройств личности существуют конкретные подходы и методики, которые могут быть реализованы для улучшения общего клинического ведения пациентов с данным расстройством. На основании обзора литературы и клинического опыта клиницистами были даны следующие рекомендации:

· провести всестороннее изучение симптоматики и оценку психологического, межличностного и профессионального функционирования с целью проведения дифференциальной диагностики и установления наличия нарциссического расстройства личности, особенно у пациентов, обращающихся с злоупотреблением психоактивными веществами, аффективными расстройствами, тревожными расстройствами и/или межличностными либо связанными с работой проблемами;

· у любого пациента, у которого нарциссическое расстройство личности рассматривается в рамках дифференциальной диагностики, тщательно оценивать патологию морального функционирования (нечестность, эксплуатация), а также явные антисоциальные черты;

· трудно вырабатывать совместные терапевтические цели, если пациент считает, что у него депрессивное расстройство, в то время как терапевт полагает, что у пациента расстройство личности, но не решается поделиться этой информацией. При описании пациенту нарциссического расстройства личности следует сосредоточиться на проблемах с регуляцией самооценки, отсутствии удовлетворения в межличностной жизни и субъективном дистрессе и/или нарушениях функционирования, которые привели пациента к лечению. Некоторые пациенты могут извлечь пользу из явного обсуждения диагноза нарциссического расстройства личности, в то время как другие воспринимают этот диагноз как травмирующий и могут лучше реагировать на более обобщённое обсуждение, сосредоточенное на феноменологии и нарушении личностного функционирования;

· следует ожидать, что пациенты с нарциссическим расстройством личности обычно демонстрируют значительные препятствия к началу лечения и полному включению в терапию. Клинический подход, включающий выражение эмпатии при одновременном акценте на конкретных терапевтических целях и мониторинге собственных внутренних реакций на пациента, может способствовать формированию терапевтического альянса;

· для пациентов, обращающихся с симптомами депрессии или тревоги либо за лечением по поводу злоупотребления психоактивными веществами, стоит применять стандартные психофармакологические и психотерапевтические вмешательства. Следует ожидать, что сопутствующее нарциссическое расстройство личности будет осложнять лечение, повышая риск досрочного прекращения терапии, затрудняя установление и поддержание терапевтического союза и увеличивая вероятность слабого ответа на лечение;

· реакции клиницистов на пациентов с нарциссическим расстройством личности, как правило, бывают сильными и преимущественно негативными; полезно предвидеть необходимость мониторировать и сдерживать эмоциональные реакции на пациента. Пациенты могут начинать лечение с идеализирующих или высокомерных, обесценивающих установок, обе из которых могут быть трудны для клиницистов, или могут быстро колебаться между ними. Необходимо избегать таких ошибок, как защитные, агрессивные или пренебрежительные реакции на нарциссического пациента, а также отстранение и сговор с отрицанием пациентом наличия патологии путём пассивности;

Источники

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders : Fifth Edition

Overview: Narcissistic Personality Disorder BY SALMAN AKHTAR, M.D., AND J. ANDERSON THOMSON, JR., M.D.

Narcissistic Personality Disorder: Diagnostic and Clinical Challenges. American Journal of Psychiatry, 2015

Антисоциальное, нарциссическое и ПРЛ. Дэниэл Дж. Фокс.

The Handbook of Narcissism and Narcissistic Personality Disorder, 2011

Brain structure in narcissistic personality disorder: A VBM and DTI pilot study

Structural and Functional Brain Imaging in Borderline, Antisocial, and Narcissistic Personality Disorder

Gray matter abnormalities in patients with narcissistic personality disorder

Stigma, Shame, and Narcissism: A Literature Review. Alex Gaither Portland State University

Clinician Stigma Toward Narcissistic Personality Disorder: Implications for Assessment, Treatment, and Clinical Practice

Немного о гендерной дисфории

2026-05-30T16:00:30.664Z

Предисловие

Комментарии закрыты по одной простой причине: тема достаточно щепетильная, и даже учитывая информацию о том, что это лишь перевод научных исследований, а не личное мнение авторки статьи (я здесь, по сути, выступаю лишь в роли переводчика + суммирую и подаю информацию в более понятном ключе), думаю, дискуссия в комментариях неизбежна, а следить за ней на постоянной основе я не могу, поэтому и отследить, если вдруг произойдут оскорбления и переходы на личности, тоже не смогу.

Именно поэтому комментарии закрыты. Для моего спокойствия. Если у вас останутся какие-либо вопросы по поводу той или иной части или же вы захотите узнать мое субъективное мнение на счет этой темы, вы можете задавать их непосредственно мне в личные сообщения: @docmedgirl. Предупреждаю заранее: интерсексуальность в данной статье не упоминается, про нее будет отдельная статья, как и про гендерную дисфорию у интерсексуальных людей. Что ж, поехали!

МКБ-10, МКБ-11 и DSM-5: разницы в определениях

В МКБ-10 все расстройства гендерной идентичности входят в блок F64 – Gender Identity Disorders. Конкретно нас интересует F64.0. Давайте рассмотрим поближе:

F64.0 Транссексуализм.

Желание жить и быть принятым как представитель противоположного пола, обычно сопровождающееся ощущением дискомфорта или несоответствия анатомическому полу, а также стремлением к гормональной терапии и хирургическому вмешательству, чтобы максимально приблизить свое тело к телу представителя предпочитаемого пола.

Диагностические критерии:

· трансгендерная идентичность должна сохраняться на протяжении как минимум двух лет и не быть симптомом другого психического расстройства;· трансгендерная идентичность не должна быть связана с интерсексуальностью, генетическими аномалиями или аномалиями половых хромосом;

Окей. Запомнили. Что же говорит нам новая, 11 редакция?

Здесь у нас появляется новый термин «гендерное несоответствие». В МКБ-11 расстройства гендерной идентичности и транссексуализм объединены в один диагноз и перенесены из блока «расстройств личности и поведения в зрелом возрасте» в раздел «состояния, относящиеся к сексуальному здоровью». Собственно, по МКБ-11 психическим расстройством мы это назвать больше не можем. Едем дальше.

HA60 Гендерное несоответствие в подростковом и взрослом возрасте.

Гендерное несоответствие в подростковом и взрослом возрасте характеризуется выраженным и стойким несоответствием между ощущаемым гендером человека и его биологическим полом, что часто приводит к желанию «перейти» в другой пол, чтобы жить и быть принятым как представитель ощущаемого гендера, с помощью гормональной терапии, хирургического вмешательства или других медицинских процедур, направленных на то, чтобы тело человека максимально соответствовало ощущаемому гендеру. Диагноз не может быть поставлен до наступления половой зрелости. Гендерное поведение и предпочтения сами по себе не являются основанием для постановки диагноза.

Собственно, ключевым моментом здесь является «перенос» диагноза из одного блока в другой. Теперь обратимся к DSM-5.

F64.0. Гендерная дисфория у подростков и взрослых.

А. Выраженное несоответствие между ощущаемым/выраженным гендером и приписанным гендером, сохраняющееся не менее 6 месяцев и проявляющееся как минимум двумя из следующих признаков:

· выраженное несоответствие между ощущаемым/выраженным гендером и первичными и/или вторичными половыми признаками (или, у подростков, ожидаемыми вторичными половыми признаками).
· сильное желание избавиться от первичных и/или вторичных половых признаков из-за выраженного несоответствия с ощущаемым/выраженным гендером (или, у подростков, желание предотвратить развитие ожидаемых вторичных половых признаков).
· сильное желание иметь первичные и/или вторичные половые признаки другого гендера.
· сильное желание быть представителем другого гендера (или какого-либо альтернативного гендера, отличного от приписанного).
· сильное желание, чтобы к нему относились как к представителю другого гендера (или какого-либо альтернативного гендера, отличного от приписанного).
· сильная убежденность в том, что у него есть типичные для другого гендера чувства и реакции (или какого-либо альтернативного гендера, отличного от приписанного).

Б. Состояние сопровождается клинически значимым дистрессом или нарушениями в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

Напомню здесь, как расшифровывается аббревиатура DSM - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. То есть, в данном случае, гендерная дисфория все-таки считается психическим расстройством.

Гендерная дисфория и дисморфофобия

Дисморфофобия и гендерная дисфория имеют общую черту — неудовлетворенность своим телом. Они часто сопровождаются сильным желанием изменить черты тела с помощью косметических и медицинских процедур. Как было недавно отмечено, эти два состояния имеют как схожие, так и важные различия в поведенческих и психологических аспектах, которые важно учитывать при выборе методов лечения, в том числе при обсуждении модификации тела. Однако исследований, посвященных взаимосвязи дисморфофобии и гендерной дисфории, крайне мало, и нет рекомендаций о том, как различать эти два состояния, если врач не уверен в диагнозе при оценке тревожности, связанной с внешним видом. Поскольку причины возникновения данных расстройств и подходы к их лечению существенно различаются, крайне важно поставить точный диагноз.

Важно:

Рекомендуемыми методами лечения дисморфофобии являются когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) с применением СИОЗС или без них. Лечение гендерной дисфории, напротив, носит комплексный характер и обычно включает в себя терапевтическую работу, психосоциальную поддержку, а в некоторых случаях — поэтапное медицинское вмешательство. При гендерной дисфории может быть показана медицинская модификация тела: блокаторы полового созревания и гормоны, поддерживающие гендерную идентичность, назначаются подросткам, хотя этот вопрос до сих пор вызывает споры. Гендерная хирургия может быть рекомендована после достижения 18 лет. В то же время медицинская модификация тела (косметические процедуры) при дисморфофобии обычно считается противопоказанной, хотя следует отметить, что и там, и там вопрос медицинской модификации тела остается предметом дискуссий.

Дисморфофобия характеризуется озабоченностью недостатками внешнего вида, которые кажутся минимальными или незаметными для других, а также повторяющимся поведением, направленным на сокрытие, проверку или исправление кажущихся недостатков. Обычно она развивается в подростковом возрасте, со средним возрастом начала заболевания 12-13 лет. Среди молодежи с дисморфофобией преобладают женщины. Гендерная дисфория же характеризуется значительным дистрессом или нарушением, связанными с несоответствием между реальным полом индивида и его полом, назначенным при рождении.

По сравнению с дисморфофобией, у гендерной дисфории, вероятно, более низкий средний возраст начала заболевания, учитывая, что средний возраст при оценке составляет 7-8 лет в выборках детей.

Дифференциальная диагностика

При дисморфофобии проблемы с внешностью могут касаться любой части тела, но обычно они связаны с чертами лица, и люди, страдающие ей, обычно беспокоятся о том, что они выглядят "уродливыми", "ненормальными" или "отвратительными". Многие молодые люди с дисморфофобией сообщают о нескольких областях, вызывающих беспокойство наиболее распространенными из которых являются кожа, нос, волосы, лицо и живот. Интересно, что чуть менее половины опрошенных сообщили, что они недовольны своей грудью, а пятая часть сообщила о беспокойстве по поводу внешнего вида своих гениталий.

При гендерной дисфории неудовлетворенность своим телом сосредоточена на признаках пола. Хотя чаще всего в центре внимания будут грудь и гениталии, дискомфорт может вызывать широкий спектр особенностей, таких как лицо, фигура, ступни и руки. Люди, как правило, описывают, что эти части тела "кажутся неправильными" и не соответствуют их гендерной идентичности.

При дисморфофобии пациенты видят источник своих трудностей в своей внешности, а не в психологическом состоянии, и они часто хотят изменить свою внешность, чтобы устранить свои предполагаемые недостатки, при этом чуть более половины сообщают о желании прибегнуть к косметической операции.

При гендерной дисфории же проблема заключается не в кажущихся недостатках, а скорее в чувстве несоответствия, и может потребоваться медицинское лечение, включая гормональные препараты и хирургическое вмешательство, чтобы улучшить соответствие тела определяемому полу. Как правило, дисморфофобия фокусируется на внешних аспектах внешности, в то время как гендерный дистресс может быть сосредоточен как на внешних, так и на внутренних признаках пола, а также на их символическом значении.

Примеры

Например, 14-летняя девушка может быть очень озабочена и обеспокоена своими яичниками и маткой, а также мыслью о менструации или эстрогене в своем организме, несмотря на то, что это носит частный характер.

Страх перед осуждением со стороны других является общим для обоих состояний, но может отличаться с точки зрения лежащих в их основе проблем.

Например, 17-летний подросток с дисморфофобией, который переживает из-за того, что у него кривой нос, может бояться, что окружающие заметят этот «недостаток» и отвергнут его из-за непривлекательной внешности. При гендерной дисфории люди обычно беспокоятся о том, что окружающие неправильно воспринимают их гендерную идентичность (неверно определяют их пол) и что от них ожидают соответствовать гендерным стереотипам.

Например, 15-летний подросток, которому при рождении был присвоен женский пол, но который идентифицирует себя как мужчину, может испытывать трудности из-за того, что учится в школе для девочек или из-за того, что от него ожидают носить гендерно-специфичную школьную форму.

Еще одно различие между дисморфофобией и гендерной дисфорией заключается в том, что при дисморфофобии человек беспокоится о том, как выглядит его тело в данный момент, а при гендерной дисфории — о том, как оно будет выглядеть в будущем по мере взросления. Например, 10-летний подросток, которому при рождении был присвоен женский пол, но который идентифицирует себя как мужчину, может беспокоиться о том, что в подростковом возрасте у него начнут расти молочные железы и появятся менструации.

При клиническом обследовании целью является достижение общего понимания того, как человек воспринимает свое тело, и выявление любых связанных с этим переживаний, а также проведение общей психосоциальной оценки. Временная шкала переживаний, связанных с телом, и гендерная история часто помогают определить, в каком порядке и в каких ситуациях возникала неудовлетворенность своим телом. Родственники могут предоставить дополнительную информацию.

С помощью «карт тела» можно выяснить, как человек относится к отдельным частям своего тела, а также оценить его удовлетворенность своим телом и уровень стресса, а также то, как он воспринимает свои черты с точки зрения привлекательности и «нормальности». Если спросить подростка, как он относится к своему телу в разных ситуациях, можно понять, каких социальных оценок он боится, и определить, какие аспекты его тела воспринимаются как личные, а какие — как публичные. Такие инструменты, как гендерные опросники и шкала оценки образа тела, позволяют выявить гендерные переживания наряду с удовлетворенностью своим телом и определить приоритетные аспекты телесного выражения гендерной идентичности и ее изменения. Полезно узнать, чего подросток ждет от полового созревания и как он представляет свое тело в будущем. Если подросток хочет сделать пластическую операцию, выясните, какую именно, а также мотивы и ожидания. Можно использовать опросники, специально разработанные для выявления симптомов дисморфофобии, например шкалу обсессивно-компульсивных расстройств Йеля — Брауна.

Часть случаев действительно может оказаться не стойкой гендерной дисфорией, а другой проблемой, включая дисморфофобию, тревогу, депрессию, травму, поиск идентичности и так далее. Поэтому в данном случае, перед постановкой диагноза «гендерная дисфория», необходимо исключить остальные варианты.

«Женский» и «мужской» мозг

Основополагающим для ответа на вопрос о том, существуют ли значимые половые различия в строении мозга, является обширная база исследований на животных. Можно задаться вопросом, действительно ли крысы, мыши и даже приматы, не относящиеся к человеческому роду, могут дать нам представление о множестве различий между мальчиками и девочками, мужчинами и женщинами.

При этом люди как биологический вид подвержены тем же эволюционным процессам, что и другие животные, поэтому разумно предположить, что фундаментальные процессы, происходящие в организмах простых животных, таких как мыши и крысы, в той или иной форме происходят и в организме человека. Это подтверждается, например, тем, что сильнодействующие противотревожные препараты, такие как бензодиазепины, одинаково эффективно успокаивают как встревоженную крысу, так и самого нервного человека.

Люди также уникальны тем, что у них есть понятие гендера, которое определяется как сочетание представлений человека о своем поле и представлений общества о поле человека. Мы не можем спросить животных, знают ли они, какого они пола и как к этому относятся, поэтому этот параметр присущ только людям. Влияние гендера на развитие мозга начинается с самых ранних этапов жизни: родители разговаривают с новорожденными и взаимодействуют с ними, ориентируясь на их пол. С возрастом это влияние только усиливается, поскольку детей как активно, так и пассивно принуждают соответствовать гендерным нормам. Таким образом, невозможно по-настоящему отделить влияние окружающей среды и жизненного опыта от биологических факторов, формирующих мозг человека и, возможно, различающихся у мужчин и женщин.

По мере того как дискуссии о половых различиях в работе мозга становятся все более содержательными, все чаще предпринимаются попытки точно определить, что именно имеется в виду, когда конечная точка считается «иной» у самцов по сравнению с самками.

Основной источник путаницы и разногласий в дискуссиях о половых различиях — объединение в одну группу конечных точек, которые не следует рассматривать в рамках одного подхода. Главное различие заключается в том, что одни конечные точки являются физическими маркерами, то есть относятся к нейроанатомии и нейрофизиологии, а другие — внешними проявлениями функционирования нервной системы, то есть относятся к поведению и физиологии. Эти две группы конечных точек взаимосвязаны, и цель изучения нейроанатомии и нейрофизиологии как раз и состоит в том, чтобы понять, как устроено управление физиологией и поведением, но эта связь зачастую гораздо менее тесная, чем нам хотелось бы думать.

И поведение, и физиология — это результат воздействия множества факторов, которые необходимо интегрировать и взвесить, прежде чем будет сформирована реакция. Например, все нейронные цепи, отвечающие за брачное поведение, могут быть полностью активированы, но если поблизости окажется хищник, то цепи, отвечающие за реакцию замирания, возьмут верх над цепями, отвечающими за брачное поведение. Точно так же, если репродуктивная система животного находится в состоянии готовности к размножению и нейронные цепи, отвечающие за мотивационное стремление к спариванию, полностью активны, то в краткосрочной перспективе животное легко может проигнорировать манящий источник пищи. Таким образом, существует иерархия контроля, которая обеспечивает выживание в настоящем, но при этом мотивирует к успешному размножению в долгосрочной перспективе. Когда мы изучаем нейронные цепи, отвечающие за эти сложные формы поведения, и обнаруживаем половые различия, которые хорошо изучены на примере цепи, отвечающей за брачное поведение, относительная значимость этих различий имеет значение только в контексте проявления того или иного поведения. Они определяют валентность внешних стимулов, которые интегрируются в систему, и влияют на то, будет ли то или иное поведение реализовано.

Лучше всего это можно проиллюстрировать на примере брачного поведения, когда мотивация самца к спариванию относительно легко подавляет мотивацию к поиску пищи. Однако самкам для размножения необходимо поддерживать определенный уровень жировой массы тела, поэтому мотивация к спариванию сдерживается этим ограничением. Половые различия в валентности различных узлов как в цепи, отвечающей за брачное поведение, так и в цепи, отвечающей за пищевое поведение, предположительно лежат в основе половых различий в поведении. Вопрос о том, как именно это происходит, является предметом современных нейробиологических исследований.

Половые стероиды являются определяющим фактором многих половых различий в строении мозга и поведении. Напомним, что у самцов в эмбриональных яичках вырабатывается большое количество андрогенов, которые маскулинизируют мозг, так что во взрослом возрасте животное реагирует на тестостерон типичным для самцов поведением и физиологией. Самки, напротив, не подвергаются воздействию высоких уровней андрогенов в процессе развития, и во взрослом возрасте реагируют на гормоны яичников типичным для самок поведением и физиологией. Процессы маскулинизации и феминизации протекают независимо друг от друга, но не исключают друг друга, о чем свидетельствует третий процесс — дефеминизации, который происходит у самцов и лишает их способности реагировать на женские гормоны во взрослом возрасте.

Важно разобраться, что на самом деле означает это утверждение. То, что развитие по женскому типу происходит по умолчанию, не означает, что это пассивный процесс. Это очень активный процесс, просто он происходит в соответствии с программой развития, которая запускается при отсутствии дополнительного стимула.

Как и в случае с недифференцированной гонадой, мозг по умолчанию развивается по женскому типу, но в этом случае стимул к дифференцировке исходит от гонад, которые начинают активно вырабатывать андрогены еще до рождения плода. Таким образом природа обеспечивает соответствие пола гонад и мозга, что является важнейшим условием успешного размножения. Экспериментально доказано, что дифференцировка по женскому типу по умолчанию дает преимущество в том, что воздействие экзогенными андрогенами может запустить процесс маскулинизации, что позволяет использовать этот метод в качестве экспериментального инструмента для изучения клеточных механизмов. С другой стороны, тот факт, что феминизация происходит по умолчанию, сильно затрудняет ее изучение, поскольку она не является процессом маскулинизации. Изучение дефеминизации дает некоторую пищу для размышлений, но не все конечные точки половой дифференциации включают в себя дефеминизацию, что ограничивает возможность обобщения результатов.

У людей уровень стероидов у плода остается высоким в середине беременности, но к сроку начинает снижаться в ответ на негативную реакцию из-за высокого уровня стероидов, связанного с беременностью. При рождении это подавление обратной связи пропадает, и гипоталамо-гипофизарно-гонадная система новорожденного восстанавливается благодаря интенсивному стероидогенезу гонад.

Уровень андрогенов у младенцев мужского пола достигает уровня полового созревания, что приводит к так называемому мини-половому созреванию. В этот период повышенный уровень стероидов способствует маскулинизации гениталий, сперматогенезу и соматическим особенностям. Предполагается, что минипубертатный возраст вносит свой вклад в маскулинизацию мозга, но точно не установлено. На сегодняшний день нет четкой информации о роли минипубертатного возраста в феминизации. В отличие от перехода к новому состоянию репродуктивной готовности, который наступает после полового созревания, индукция стероидогенеза яичками плода носит временный характер.

Вскоре после выдвижения гипотезы об организационном/активационном механизме в качестве подопытных животных вместо морских свинок стали использовать лабораторных крыс по той простой причине, что у крыс больше детенышей в помете и беременность у них длится меньше. В ходе этих ранних исследований, в которых самки подвергались воздействию андрогенов после рождения, в качестве предполагаемого контрольного стероида использовался эстрадиол, поскольку он считался «женским» гормоном. Но, к удивлению исследователей, эстрадиол не только способствовал маскулинизации женского мозга, но и оказывал более сильное воздействие, чем тестостерон. Открытие того факта, что в мозге содержится большое количество фермента ароматазы, который преобразует андрогены в эстрогены, стало ключевым звеном в разгадке этой тайны и легло в основу гипотезы о превращении андрогенов в эстрогены.

Однако это породило другой вопрос: учитывая высокий уровень циркулирующих эстрогенов в крови самки, а также в околоплодных водах, как самки избегают маскулинизации? Эта загадка была решена, когда выяснилось, что альфа-фетопротеин — стероидосвязывающий глобулин с высоким сродством к эстрадиолу — в большом количестве содержится в крови плода в критический период. Альфа-фетопротеин вырабатывается как у самцов, так и у самок, поэтому оба вида связывают материнские эстрогены в кровотоке, лишая стероиды доступа к мозгу. Однако циркулирующий в крови тестостерон у самцов беспрепятственно проникает в мозг, легко преодолевая гематоэнцефалический барьер, и преобразуется в эстрогены, попадая в нейроны. Таким образом, только у самцов в критический период уровень эстрогенов в мозге повышен. Если альфа-фетопротеин отсутствует, например из-за генетической мутации, то все самки в помете маскулинизируются.

У приматов гормональный контроль маскулинизации происходит немного иначе. Во-первых, доминирующими маскулинизирующими гормонами являются андрогены, а не эстрогены. Несмотря на то, что в мозге приматов, в том числе человека, содержится большое количество фермента ароматазы, все данные указывают на то, что основными регуляторами процесса маскулинизации являются рецепторы андрогенов и уровень самих андрогенов. Это подтверждается как экспериментами на приматах, не относящихся к человекообразным, так и естественными вариациями у людей.

Наиболее показательны случаи женщин с полной нечувствительностью к андрогенам из-за мутации рецептора андрогена. У таких женщин кариотип 46XY, но фенотип женский, за исключением неопущения яичек в мошонку, отсутствия матки и укороченного влагалища. Кроме того, они идентифицируют себя как женщины, и у них практически не наблюдается признаков дисфории гендерной идентичности или гомосексуальности. Это не означает, что эстрогены не играют никакой роли в маскулинизации мозга приматов, и действительно, есть некоторые косвенные доказательства, полученные при изучении мужчин с мутацией рецептора эстрогена или гена ароматазы. Но такие люди встречаются крайне редко по сравнению с женщинами, нечувствительными к андрогенам, поэтому вопрос о роли эстрогена в маскулинизации мозга приматов, в том числе человека, остается открытым.

Термин «эпигенетика» буквально означает «над геномом» и относится к модификациям ДНК и связанных с ней гистонов, которые изменяют экспрессию генов, но не наследуются в классическом смысле. Благодаря этому механизму опыт, полученный в раннем возрасте, в том числе в утробе матери, может наложить отпечаток на геном, придав ему характеристики, которые будут полезны в предполагаемых условиях жизни в будущем.

Стероидные рецепторы по своей природе являются факторами транскрипции и напрямую взаимодействуют с ДНК, а некоторые связанные с ними кофакторы обладают гистонмодифицирующей активностью, что делает их очевидными кандидатами на роль эпигенетических модификаторов. Было установлено, что и метилирование ДНК, и модификация гистонов участвуют в процессе половой дифференциации.

Половые различия в количестве специфических гистоновых меток обнаруживаются в определенных областях мозга. Ингибирование ферментов, которые присоединяют ацетильные группы к остаткам лизина в гистоновых «хвостах», в критический период препятствует маскулинизации полового поведения. Естественный процесс гибели клеток, приводящий к различиям в размерах нейронов вентральной области покрышки среднего мозга, также регулируется ацетилированием гистонов. Если заблокировать ферменты, деацетилирующие гистоны, то размер нейронов у самцов не увеличится, что приведет к усилению ацетилирования и подавлению экспрессии генов в критический период. Это означает, что при нормальном ходе событий рецептор эстрогена и связанные с ним кофакторы напрямую деацетилируют гены, критически важные для выживания нейронов, тем самым повышая экспрессию этих генов.

Обе изоформы рецептора эстрогена, а также рецептор прогестерона демонстрируют динамические и гормонально обусловленные паттерны метилирования ДНК в промоторных областях. Эти паттерны динамичны в том смысле, что половые различия и гормональные эффекты, наблюдаемые у новорожденных, исчезают и заменяются дополнительными изменениями у детей младшего возраста. У взрослых паттерны метилирования ДНК становятся совсем другими.

Кроме того, эти изменения зависят от конкретного участка. Однако в целом эти изменения, по-видимому, не связаны напрямую с уровнем экспрессии рецепторов и могут отражать их экспрессию в прошлом.

Наиболее очевидная причинно-следственная связь между метилированием ДНК и процессом половой дифференциации была выявлена в ходе исследования на новорожденных крысах, которым вводили ингибиторы ферментов метилтрансфераз непосредственно в мозг, а затем оценивали их влияние на нейронатомию и поведение взрослых особей. В нормальных условиях у самок наблюдался более высокий уровень общего метилирования ДНК в прилежащем ядре, и когда этот уровень снижался за счет фармакологического ингибирования ключевых ферментов, исчезали не только половые различия в метилировании ДНК, но и самки приобретали синаптический паттерн, характерный для самцов, а во взрослом возрасте демонстрировали мужское сексуальное поведение. Анализ экспрессии генов показал, что многие гены эпигенетически подавляются у самок в процессе развития и что более высокий уровень стероидов у новорожденных самцов подавляет метилирование ДНК и активирует эти гены, способствуя маскулинизации мозга и поведения. Кроме того, более высокий уровень метилирования ДНК у самок также определяет завершение критического периода, поскольку фармакологическое ингибирование ключевых ферментов в период после этого времени также приводило к маскулинизации, в отличие от введения стероидов. Эти наблюдения требуют переосмысления программы развития самок как нормы по умолчанию, поскольку очевидно, что программа развития самцов активно подавляется. Процесс маскулинизации также требует переосмысления, поскольку одно из основных воздействий стероидов заключается не в прямой индукции транскрипции генов, а в широком изменении геномной активности за счет метилирования ДНК. Важным следствием этой стратегии является то, что метилирование ДНК можно обратить вспять — либо с помощью химических веществ, либо, возможно, под влиянием жизненного опыта.

Дифференциация мозга на мужской и женский фенотипы, в том числе вариации в профилях маскулинизации, феминизации, демаскулинизации и дефеминизации, возможна благодаря мощному влиянию генетики, а также воздействию половых гормонов на протяжении всей жизни.

Начиная с самых ранних этапов развития, мозг реагирует на половые гормоны масштабными изменениями в своей структуре, что иногда приводит к формированию устойчивых характеристик, не поддающихся дальнейшей гормональной модуляции. В других случаях структуры мозга реагируют на гормональную модуляцию постнатально, претерпевая структурные изменения даже после завершения ранних этапов развития, а в некоторых случаях — после полового созревания. То, что мозг формируется под влиянием гормонов и что гормональные воздействия могут приводить к выраженным половым различиям, не вызывает сомнений. Кроме того, несмотря на то, что маскулинизация и феминизация мозга являются активными процессами, при которых гормоны яичек влияют на половую дифференциацию мужского мозга, а гормоны яичников — на половую дифференциацию женского мозга, временные параметры развития в этих критических периодах различаются на разных этапах жизни. Более того, половые различия проявляются как в мужском, так и в женском фенотипе. Важно отметить, что проявление и выраженность половых различий часто меняются с возрастом, а также что половые различия могут проявляться количественно, качественно и латентно в показателях, связанных с мозгом и поведением. Нельзя считать, что один и тот же механизм и его результат применимы как к мужчинам, так и к женщинам, к различным степеням маскулинизации, феминизации, демаскулинизации и дефеминизации, а также ко всем гендерам.

«Трансгендерный» и «цисгендерный» мозг

Перевод первого исследования

Ранее сообщалось об изменениях в объеме мозга у трансгендерных людей, особенно у трансгендерных женщин, однако в разных исследованиях не удалось прийти к единому мнению о том, какие именно области мозга подвержены этим изменениям. Цель данного исследования - изучение нейроанатомических различий у трансгендерных мужчин без физического вмешательства.

В период с 2013 по 2018 год в отделении психиатрии университетской больницы Гифу были отобраны все трансгендерные мужчины, жаловавшиеся на гендерную дисфорию. Трансгендерные мужчины, которые никогда не обращались в психиатрические клиники/больницы, также были отобраны с помощью объявлений на сайте и прямых обращений к местным организациям трансгендерного сообщества. Всем трансгендерным мужчинам был поставлен диагноз «гендерная дисфория» в соответствии с DSM-5 врачом-психиатром.

В Медицинском центре Тюбу (Гифу, Япония) было проведено МРТ-сканирование на аппарате мощностью 3 тесла с 8-канальной катушкой для головы. Были получены анатомические изображения всего головного мозга, что позволило получить 200 последовательных сагиттальных срезов. Для исключения неврологических объемных образований были получены стандартные изображения с подавлением сигнала от свободной жидкости. Каждый снимок был визуально проверен на наличие артефактов и грубых неврологических аномалий психиатром и опытными рентгенологами. Ни один снимок не был исключен из исследования из-за наличия артефактов и/или аномалий.

В текущем исследовании приняли участие 42 человека, в том числе 21 трансгендерный мужчина и 21 цисгендерная женщина.

Уровень свободного тестостерона в сыворотке крови у трансгендерных мужчин был ниже, чем у цисгендерных женщин (p=7,07×10-3), в то время как уровень эстрадиола у трансгендерных мужчин и цисгендерных женщин не различался (p>0,05). Это позволяет предположить, что среди наших участников не было трансгендерных мужчин, принимающих гормональные препараты, и биологически мужчин. По остальным демографическим и клиническим характеристикам, за исключением незначительной разницы в уровне образования, между группами не было выявлено существенных различий.

Были исследованы различия в объеме серого вещества всего головного мозга у трансгендерных мужчин и цисгендерных женщин. По сравнению с цисгендерными женщинами у трансгендерных мужчин наблюдалось значительное увеличение серого вещества в правой задней части поясной извилины и в левом затылочном. В то же время у трансгендерных мужчин наблюдалось значительное снижение серого вещества в левой средней височной извилине. Даже после поправки на уровень половых гормонов в сыворотке крови, который может частично влиять на серое вещество, его увеличение в правой задней части поясной извилины всё равно было статистически значимым. В то же время увеличение объема серого вещества в левом затылочном полюсе и его же снижение в левой средней височной извилине не были статистически значимыми после поправки на уровень половых гормонов в сыворотке крови.

У трансгендерных мужчин по сравнению с цисгендерными женщинами были области с увеличенным объемом серого вещества (правая задняя часть поясной извилины и левый затылочный полюс) и уменьшенным объемом серого вещества (левая средняя височная извилина). Эти результаты позволяют предположить, что у людей с гендерной дисфорией, то есть у трансгендерных мужчин, структура мозга изменена сильнее, чем у цисгендерных женщин.

Задняя часть поясной извилины и окружающие ее области называются срединными структурами головного мозга, которые отвечают за обработку информации, связанной с самовосприятием, в эмоциональной, лицевой и социальной сферах. Согласно одной из гипотез, большая толщина и гипоактивность срединных структур головного мозга у трансгендерных мужчин в состоянии покоя являются биологическими маркерами дисфорического восприятия собственного тела. Дисбаланс между внутренним самовосприятием и восприятием внешнего мира связан с изменениями в процессах, связанных с самовосприятием. Таким образом, мы предполагаем, что увеличенные срединные структуры могут повышать чувствительность к процессам, связанным с самовосприятием, в том числе к визуальному восприятию собственного тела у трансгендерных людей.

Перевод второго исследования

В современных исследованиях нейровизуализации моделей функционирования мозга, связанных с трансгендерной идентичностью, по-прежнему имеются недостатки. Во-первых, количество исследований, посвященных трансгендерным людям, кажется недостаточным, а результаты исследований противоречивы. Ключевым исследовательским вопросом в области нейровизуализации было установление того, являются ли трансгендеры на неврологическом уровне более похожими на свою гендерную идентичность, на пол, который им был присвоен при рождении, или же они демонстрируют уникальный нейронный паттерн. В некоторых исследованиях сообщалось, что нейровизуализационные особенности трансгендерных женщин были более тесно связаны с цисгендерными мужчинами, которым при рождении был присвоен тот же пол, в большинстве областей мозга. Однако, с другой стороны, несколько других исследований ФМРТ и структурной МРТ показали, что трансгендерные женщины проявляют более высокую степень сходства с цисгендерными женщинами, по крайней мере, в некоторых регионах.

Целью данного исследования является всестороннее изучение внутренней функциональной организации мозга трансгендерных женщин путем интеграции анализа локальных и отдаленных функциональных связей в сочетании с применением локальных показателей на уровне отдельных вокселей и анализа нейронных сетей на основе теории графов. Полученные результаты должны помочь понять, соответствуют ли функциональные паттерны мозга трансгендерных женщин тем, что наблюдаются у людей того же пола, что и у них при рождении, или тем, что соответствуют их гендерной идентичности.

В общей сложности 17 трансгендерных женщин были отобраны для участия в исследовании. Также были отобраны 34 цисгендерных участника контрольной группы того же возраста (18 цисгендерных женщин и 16 цисгендерных мужчин). Трансгендерных женщин отбирали в Чанше, Китай, из числа молодых людей, которые идентифицировали себя как людей с проблемами гендерной идентичности и в ходе интервью с медицинским персоналом подтверждали соответствие критериям гендерного несоответствия по МКБ-11. Цисгендерных участников контрольной группы того же возраста отбирали в близлежащих университетах через социальные сети. Все участники дали согласие на участие в исследовании на добровольной основе и получили денежное вознаграждение для повышения мотивации.

Данные ФМРТ в состоянии покоя и T1-взвешенной визуализации участников были собраны с помощью 3,0-тонного сканера Siemens.

Результаты указывают на признаки того, что мозговая активность трансгендерных женщин отличается от активности цисгендерных лиц в определенных областях мозга. Были обнаружены различия между трансгендерными женщинами и цисгендерными мужчинами в мозжечке, таламусе и прецентральной извилине — областях, тесно связанных с сенсомоторными функциями.

Наши результаты выявили различные модели взаимодействия у трансгендерных женщин по сравнению с цисгендерными индивидами в определенных сетях. Углубляясь в изучение этих моделей, наше исследование также согласуется с гипотезой о восприятии своего тела. Согласно этой гипотезе, изменения FCs ожидаются в областях мозга, связанных с процессом восприятия тела и самореферентными процессами, такими как SMN (белок выживаемости мотонейронов) и DMN (сети пассивного режима работы мозга). Что касается SMN, то эта сеть отвечает за обработку сенсорных сигналов из окружающей среды и осуществление немедленных двигательных реакций. Согласно нашим результатам, только небольшой кластер в билатеральной прекунеусе, компоненте DMN, показал отчетливые различия между трансгендерными женщинами и цисгендерными мужчинами.

Результаты так же показывают, что трансгендерные женщины демонстрируют особый функциональный фенотип мозга, который отличается как от цисгендерных мужчин, так и от цисгендерных женщин, тем самым в некоторой степени поддерживая биологическую основу трансгендерной идентичности у трансгендерных женщин; однако в определенных областях мозга и сетевых свойствах функция мозга у трансгендерных женщин показала более тесное соответствие с цис-мужчинами, чем с цис-женщинами.

МКБ-11 и DSM-5: кто прав?

Существуют разногласия по поводу диагностических категорий, связанных с гендерной идентичностью в детском возрасте, как в Международной классификации болезней (МКБ), так и в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM). Первое основное противоречие, непосредственно связанное с МКБ-11, заключается в том, нужно ли вообще выделять диагноз для детей. Второе, связанное с первым, противоречие заключается в том, какой клинический подход следует применять к детям препубертатного возраста с гендерной неконформностью или трансгендерной идентичностью.

Определение дистресса как основного признака диагноза, отражённое в его названии, противоречит рекомендации исключить этот признак из главы МКБ-11, посвящённой психическим и поведенческим расстройствам. С 1990-х годов в научной литературе появляется всё больше работ, в которых ставится под сомнение обоснованность и целесообразность гендерных диагнозов в целом и гендерных диагнозов в детском возрасте в частности. Большинство критических замечаний касаются диагноза из DSM, но применимы и к параллельным категориям в МКБ. Например, после исключения гомосексуальности из DSM-II в 1973 году и последующего включения в DSM-III диагноза «расстройство гендерной идентичности в детском возрасте» исследовательница квир-теории Ив Кософски Седжвик предположила, что «расстройство гендерной идентичности в детском возрасте» — это лазейка для восстановления диагноза «гомосексуальность», который служил основанием для лечения детей с целью предотвращения гомосексуальности во взрослом возрасте.

В процессе разработки DSM-5 многочисленные организации, выступающие в защиту прав лесбиянок, геев, бисексуалов и трансгендеров, призывали исключить гендерные диагнозы. В процессе пересмотра МКБ-11 некоторые группы выступали категорически против сохранения диагноза для детей.

Аргументы в пользу сохранения этого диагноза включают в себя следующие:

· потребность детей с гендерной неконформностью в специализированной комплексной помощи с коррекцией в семейной и социальной среде;

· стремление свести к минимуму стигматизацию, связанную с этим диагнозом, за счет сужения клинических критериев и исключения гендерно-атипичного поведения, не связанного с гендерной неконформностью;

· необходимость дифференцировать детей препубертатного возраста с гендерной неконформностью как отдельную группу, для которых требуются иные подходы к лечению, от тех, у кого гендерная неконформность сохраняется или впервые проявляется в подростковом или взрослом возрасте;

В 2013 году на консенсусном совещании Всемирной профессиональной ассоциации по вопросам трансгендерного здоровья мнения экспертов разделились по вопросу о том, следует ли рекомендовать ВОЗ исключить диагноз «гендерная неконформность в детском возрасте» из МКБ-11. Опрос всех членов ассоциации показал, что мнения разделились примерно поровну.

Наконец, в этой области существуют разногласия по поводу терминологии.

Те, кто выступает за отмену диагноза, как правило, предпочитают нормализующие термины (например, «гендерная вариативность» или «гендерное разнообразие») терминам, которые, по их мнению, носят более патологизирующий характер (например, «расстройство гендерной идентичности», «гендерная дисфория» или «гендерная неконформность»).

В качестве аргумента в пользу исключения гендерных диагнозов используются термины «гендерная вариативность» и им подобные, чтобы подчеркнуть, что гендерное самовыражение — это нормально. Однако для получения лечения при любом заболевании, за редким исключением, требуется постановка диагноза.

Медицинские диагнозы прямо или косвенно связаны с представлениями о патологии. В разговорной речи проблема депатологизации заключается в том, что ее можно перефразировать так: «Почему страховая компания или национальная система здравоохранения должны оплачивать лечение, если вы не больны?»

В процессе разработки DSM-5 были предприняты попытки снизить стигматизацию, в том числе за счет изменения названия и более узкого определения диагностических критериев. Аналогичным образом в предлагаемых диагностических критериях МКБ-11 для гендерного неконгруэнтного развития в детском возрасте эта категория определяется узко, с акцентом на то, что гендерная вариативность сама по себе не является диагностируемым состоянием.

Еще один способ снизить стигматизацию — исключить гендерные диагнозы из раздела МКБ, посвященного психическим и поведенческим расстройствам. В DSM-5, в котором перечислены только психические расстройства, гендерные диагнозы можно было бы перенести в раздел V.

В отличие от DSM, МКБ содержит широкий спектр диагностических кодов, что приводит к тому, что гендерные диагнозы все еще могут быть включены в основные главы классификации. Наиболее практичным предложением в рамках нынешней структуры МКБ является перенос гендерных диагнозов из раздела психических расстройств в новую главу "Состояния, связанные с сексуальным здоровьем".

Пересмотр гендерных диагнозов в DSM-5 вызвал обеспокоенность в ЛГБТ-сообществе. В частности, высказывались опасения, что попытки врачей помочь детям с гендерной дисфорией чувствовать себя более комфортно в своем теле приравниваются к «репаративной терапии», а также приводились цитаты из заявлений профессиональных организаций, осуждающих такие подходы как неэтичные.

Источники

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders : Fifth Edition

ICD-11

The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders

Kohls G, Roessner V (2023) Editorial Perspective: Medical body modification in youth with gender dysphoria or body dysmorphic disorder–is current practice coherent and evidence‐based?

Obsessive-compulsive disorder: Core interventions in the treatment of obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder. National Institute for Health and Clinical Excellence.

Butler, G., De Graaf, N., Wren, B., & Carmichael, P. (2018). Assessment and support of children and adolescents with gender dysphoria.

Krebs, G., Clark, B., Ford, T., & Stringaris, A (2023) Epidemiology of body dysmorphic disorder and appearance preoccupation in youth: prevalence, comorbidity and psychosocial impairment

Body dysmorphic disorder and gender dysphoria: differential diagnosis in adolescents

Sex differences in the brain: Focus on developmental mechanisms

Sex differences in the brain: Developmental parameters, complexities, and outcomes

Gray matter volume differences between transgender men and cisgender women: A voxel-based morphometry study

Comparing local brain activity and distant functional connectivity in transgender women compared to cisgender controls

Gender incongruence of childhood in the ICD-11: controversies, proposal, and rationale

Расстройства пищевого поведения: обзорная статья

2026-04-14T22:14:11.619Z

Историческая справка

Проблема отклоняющегося пищевого поведения не нова. С античных времен известны попытки людей избегать приема пищи или вызывать у себя рвоту ради достижения духовного "очищения" или оздоровления.

Однако, интересно будет отметить, что в античности "голодающее" поведение было практически неизвестно. В древнегреческих источниках нет упоминаний о поведении, напоминающем анорексию.

Однако непродолжительные периоды поста (обычно от одного до трех дней) использовались как средство самоочищения наряду с воздержанием от сексуальных и других удовольствий. Только под влиянием восточных верований в раннюю европейскую культуру пост стал более продолжительным и экстремальным.

Восточные верования проповедовали дихотомию между миром и существованием священной, бессмертной души, которая томится в телесной темнице. Тело, как и все материальные вещи, со временем стало восприниматься как зло, а заточенная в темницу душа — как вечное благо, отделившееся от божества.

Гностические секты, ставшие популярными во времена римского завоевания Греции, проповедовали схожую доктрину, утверждая, что обрели знание (гнозис) об истинном пути к спасению в мире, по сути своей являющемся злом.

Эта гностическая дихотомия между враждебным материальным миром и духовной внутренней сущностью так же разделялась ранними христианами, которые отказывались от греховной городской жизни в пользу уединенного существования в сельской глуши. Эти ранние отшельники в своем стремлении к духовности прибегали к голодовке и множеству других лишений.

Главной темой этих ранних примеров умышленного голодания является пренебрежение, чуть ли не отвращение, которое выражается по отношению к телу и его естественным функциям. Такая оценка нашей биологической природы далека от греческого идеала "здорового духа в здоровом теле".

В так называемые "темные века" население было вынуждено страдать от хронического недоедания, поэтому сказать, что примеры преднамеренного голодания имели место быть, мы не можем.

Столетия спустя Сельвини-Палаццоли сообщила о похожей ситуации во время Второй мировой войны в Италии, когда не хватало продовольствия. Она обнаружила, что в те трудные годы нервной анорексии практически не существовало, но она постепенно появлялась вновь по мере роста благосостояния в послевоенные годы.

Сельвини-Палаццоли приходит к выводу, что это расстройство встречается только в богатых обществах, поскольку только при изобилии пищи добровольный отказ от нее может быть вызван серьезными психологическими причинами.

Однако даже в эти трудные времена было найдено несколько сообщений о случаях голодания. Два случая, один из которых относится к пятому веку, а другой - к восьмому, удивительно похожи. В обоих случаях речь шла о молодых женщинах, чей отказ от пищи был истолкован как результат одержимости сатаной и которые излечились от контакта со святыми предметами, изгонявшими предполагаемого демона.

Третий зарегистрированный случай голодания, произошедший в средневековье, представляет больший интерес, особенно с учетом того, что эта женщина была причислена к лику святых.

В настоящее время она известна как святая Вильгефортис (или Стойкая Дева). Она была дочерью короля Португалии, который правил где-то между восьмым и десятым веками. Ее отец обещал выдать ее замуж за сарацинского короля Сицилии, но она поклялась посвятить свою жизнь служению христианской церкви. Она молилась о том, чтобы ее лишили красоты, и с этой целью отказывалась от всякого питания, в результате чего потеряла женственность и по всему телу у нее выросли волосы. Ее непривлекательное состояние, после некоторого времени голодания, привело к тому, что ее жених отозвал свое предложение руки и сердца, а ее отец в качестве наказания приказал распять ее.

Утверждалось, что, находясь на кресте, она сказала, что все будут помнить о “страсти, которая обуревает всех женщин”. Благодаря этим словам, а также ее примеру преданности и самопожертвования, святая Вильгефортис стала покровительницей женщин, желающих избавиться от телесных проблем, связанных с деторождением, менструацией или сексуальностью. Этот пример умышленного голодания поучителен, поскольку подчеркивает, что такое поведение можно рассматривать как средство от физиологических трудностей, связанных с женским полом, или как утверждение, противоречащее послушанию, которого мужчины ожидают от женщин.

К моменту смерти святой Маргариты в XIII веке участились случаи намеренного самоистязания голодом, особенно в Южной Европе. Рудольф Белл, описавший эту эпидемию добровольного воздержания от пищи в своей книге «Святая анорексия», приводит 181 случай "святого" поста (часто доходившего до смерти) в период с 1200 по 1600 год. Таким образом, в отличие от Средневековья, когда такое поведение было редкостью, в эпоху Возрождения анорексия стала почти повсеместным явлением. Большинство этих женщин, страдавших анорексией, стали святыми, и многие из них были канонизированы. Их духовники распространяли жизнеописания этих женщин, и, возможно, эти документы побуждали других к добровольному посту.

Распространенность различных форм анорексии в эпоху Возрождения можно отчасти объяснить заметными изменениями в повседневной жизни и культурных ценностях, вызванными относительным богатством и утонченностью, характерными для этого исторического периода. Инновации в сельскохозяйственных технологиях, появившиеся тогда, постепенно позволили обеспечить полноценное питание для широких слоев населения Европы.

Сообщения о женщинах, практикующих голодание, продолжали поступать, хотя и в меньшем количестве, вплоть до викторианской эпохи. Однако отношение к таким людям менялось в зависимости от господствовавших в ту или иную эпоху верований. Сначала считалось, что эти женщины одержимы дьяволом, затем их использовали в качестве пешек в религиозном противостоянии зарождающемуся философскому материализму, доказывая, что человек может существовать только за счет духовной пищи. Позже их стали считать мошенницами, стремящимися к славе и наживе, и, наконец, их стали считать физически или психически больными.

Постепенно причину голодания женщин стали искать в медицинской, а не духовной сфере. Было обнаружено девять докторских диссертаций об анорексии, написанных в период с 1685 по 1770 год. В каждой из них выдвигалась своя медицинская теория происхождения этого расстройства — от недостаточного омывания желудочных нервов телесными жидкостями до невосприимчивости мозга к сигналам, поступающим из желудка. Ричард Мортон включил анорексию в свою популярную и влиятельную книгу о видах чахотки, вышедшую в 1689 году, тем самым укрепив представление об анорексии как о физиологическом расстройстве. Во второй половине XIX века было признано, что намеренное самоистязание голодом является настоящим медицинским заболеванием, хотя его причина (или причины) оставалась под вопросом. Именно в это время была подробно описана нервная анорексия в том виде, в котором она известна сегодня, а также проведено ее различие с другими формами интолерантности к пище.

В такой культурной среде расстройства пищевого поведения встречались чаще. Однако не все эти расстройства соответствуют современному представлению о нервной анорексии. Например, американский психиатр У. С. Чипли ввел термин "ситофобия" для описания отказа от еды у пациентов с тяжелыми психическими расстройствами, которые считали, что их еда отравлена, или которым якобы сверхъестественные силы запрещали есть.

Другой формой расстройства пищевого поведения был "хлороз" (зеленая болезнь), названный так из-за зеленоватого оттенка кожи у пациентов. Помимо отсутствия аппетита, симптомами хлороза были головная боль, одышка и быстрая утомляемость. После того как появились анализы крови, выяснилось, что у некоторых девочек с хлорозом была анемия, поэтому после 1870 года болезнь стали называть хлороанемией.

Один тип наблюдался у состоятельных молодых женщин, у которых анорексия, социальная изоляция, депрессия, аменорея и пикацизм были ярко выраженными проявлениями. Другой тип наблюдался у женщин старшего возраста из рабочего класса, которые страдали от недоедания, доходившего до анемии, из-за бедности или каких-либо уже имевшихся физических заболеваний, но не проявляли других симптомов. Таким образом, хлороз мог быть общим термином, под который подпадали некоторые случаи нервной анорексии. Судя по всему, это расстройство исчезло после Первой мировой войны, возможно, потому, что пациенток, которым ставили такой диагноз, стали относить к более подходящим и специфическим группам заболеваний.

Булимия

В античности к индуцированной рвоте и практикам очищения желудка прибегали в древнем Египте, Греции, Риме и арабских странах. Древние Египтяне занимались очистительными процедурами каждый месяц по три дня подряд, используя рвотные средства и клизмы для сохранения здоровья. Они полагали, что заболевания, к которым склонны человеческие существа, происходят из-за пищи. В то время ответственность за пропаганду рвоты лежала на древних врачах. Слабительные средства также были популярны, и их использование возросло в Европе в Средние века. До XVII столетия как рвотные, так и слабительные вещества были широко используемыми способами лечения. История, касающаяся самовызывания рвоты и использования клизм, может не иметь отношения к современным нарушениям пищевого поведения, за исключением того, что одной из причин распространенного самолечения преимущественно слабительными средствами в настоящее время является их предписание однажды врачом.

Хорошо известны исторические факты о вомитариях в древнем Риме, которые посещали люди, чтобы там проглотить рвотное средство. Сенека высказал замечание, что "люди ели, чтобы вызвать рвоту и вызывали рвоту, чтобы есть". Эта история могла бы считаться просто любопытной, если бы не информация о том, что римские императоры Клавдий и Вителлий страдали булимией. Приводится интересное описание приверженности обоих этих людей неумеренным и экстравагантным пиршествам. Вителлий был склонен к чрезмерному обжорству и был тучным; оба мужчины сильно пили; оба прибегали к привычным рвотам. Трудно соотнести излишества этих двух императоров в отношении еды с современным пониманием нервной булимии так как нет сведений об их стремлении к худобе.

Даже в древнем мире булимия не ограничивалась такой однозначной и мономорфной клинической картиной, а понималась как сильный голод в сочетании со слабостью и истощением (обмороками). Ксенофонт, философ и историк из Афин, командовавший отступлением греческой армии наемников после неудачной кампании на Киросе, заметил, что в условиях глубокого снега и холода многие солдаты испытывали зверский голод и падали от истощения. Плутарх же пришел к другой концепции булимии, которая еще больше отличалась от ее первоначального значения. Он отмечает, что булимия - это не чувство голода, а скорее расстройство желудка, вызывающее обмороки. Булимию можно было облегчить даже несколькими кусочками хлеба, и, таким образом, это не было недостатком питания.

Клиническая картина кинорексии — ненасытного, совершенно неутолимого голода, как у собак, — была описана еще Галеном. В описании Аэция Амидского, противопоставляющего кинорексию полному отсутствию аппетита (анорексии), пациенты, которые не могут совладать со своим ненасытным аппетитом, теряют контроль над собой. Из-за того, что они не могут удержать в себе столько пищи, чтобы не навредить здоровью, они вызывают у себя рвоту — только для того, чтобы снова наесться до отвала и вызвать рвоту, как это делают собаки. Почти все авторы, писавшие о булимии, упоминали и кинорексию.

Был описан случай с монахиней, которая страдала кинорексией. Ее вырвало съеденной пищей, а затем ее снова охватывал голод, но только для того, чтобы вырвать то, что она съела. Ее давний и, казалось бы, неизлечимый недуг чудесным образом разрешился после безуспешного лечения другими врачами и применения различных лекарств.

В 1751 году молодой пациент заболел этим заболеванием после лихорадки и за 6 дней съел более 200 фунтов пищи. Однако он так и не насытился, потому что его постоянно рвало, и в конце концов он умер в страшном истощении.

В отличие от этого, в 1786 году врачи успешно вылечили пациента с кинорексией, которому попадало в организм 379 фунтов твердой и жидкой пищи в течение 6 дней, хоть он и исхудал в результате рвоты.

Различие между булимией и кинорексией строго соблюдалось и врачи разграничивали булимию как неутолимый голод и задержку съеденного в желудке, в отличие от кинорексии, которая характеризовалась рвотой после приема пищи.

Впоследствии доминирующим стал подход, при котором эти два расстройства рассматривались как одно и то же, и оба понятия стали употребляться вместе. Таким образом, кинорексия и булимия стали ассоциироваться друг с другом, что привело к дальнейшему изменению значения слова "булимия".

В медицинской литературе до 1930-х годов XX века редко описывались случаи булимических эпизодов, самовызываемой рвоты и злоупотребления слабительными. Наблюдения «пищевых кутежей» середины прошлого столетия, при которых вслед за неукротимым обжорством могли следовать самовызываемая рвота и голодание, лишь в редких случаях содержали указания на страх полноты. Поэтому трудно оценить их соответствие современному представлению о нервной булимии. В 1970-е годы появились публикации с описанием клинических случаев, похожих на то, что в последствии получило название нервной булимии. Трактовка наблюдаемых феноменов переедания/очистки, наряду со страхом полноты, прежде всего в структуре нервной анорексии, обусловило использования термина "булиманорексия". Имеются указания, что при таком состоянии субъекты регулярно использовали посты, привычно вызывали у себя рвоту, злоупотребляли амфетаминами и слабительными препаратами.

Определение

Расстройства пищевого поведения характеризуются стойкими нарушениями приема пищи или поведения, связанного с приемом пищи, которые приводят к изменению потребления или усвоения пищи и значительно ухудшают физическое здоровье или психосоциальное функционирование.

Нервная анорексия

Нервная анорексия характеризуется тремя основными признаками:

· постоянным ограничением калорийности питания;

· сильным страхом набрать вес или растолстеть или постоянным поведением, препятствующим набору веса;

· искаженным восприятием собственного веса или фигуры;

Вес человека ниже минимально нормального для его возраста, пола, особенностей развития и физического здоровья (критерий А).

Критерий А требует, чтобы вес человека был значительно ниже нормы (то есть ниже минимально нормального веса, а у детей и подростков — ниже минимально ожидаемого веса). Оценка веса может быть непростой задачей, поскольку нормальный вес у разных людей разный, а для определения худобы или недостаточного веса используются разные пороговые значения. Индекс массы тела (ИМТ, рассчитывается как отношение веса в килограммах к росту в метрах в квадрате) — полезный показатель для оценки соотношения веса и роста.

Люди с этим расстройством обычно испытывают сильный страх набрать вес или растолстеть (критерий B). Этот сильный страх растолстеть обычно не ослабевает даже после снижения веса. На самом деле беспокойство по поводу набора веса может усиливаться даже при снижении веса.

Восприятие и значимость веса и формы тела у таких людей искажены (критерий C). Некоторые люди считают, что у них избыточный вес. Другие осознают, что они худые, но все равно беспокоятся о том, что некоторые части тела, особенно живот, ягодицы и бедра, "слишком жирные". Они могут использовать различные методы для оценки своего телосложения и веса, в том числе часто взвешиваться, маниакально измерять части тела и постоянно смотреться в зеркало, чтобы проверить, нет ли на теле "жировых отложений". Самооценка людей с нервной анорексией во многом зависит от того, как они воспринимают форму и вес своего тела. Потеря веса часто воспринимается как впечатляющее достижение и признак исключительной самодисциплины, в то время как набор веса — как недопустимая потеря самоконтроля. Хотя некоторые люди с этим расстройством могут признавать, что они худые, они часто не осознают, насколько серьезными могут быть последствия недоедания для их здоровья.

Часто на проблему обращают внимание члены семьи, когда у человека наблюдается значительная потеря веса (или он не набирает вес, как ожидалось). Если человек обращается за помощью самостоятельно, то обычно это происходит из-за беспокойства по поводу соматических и психологических последствий голодания. Люди с нервной анорексией редко жалуются на потерю веса как таковую. На самом деле люди с нервной анорексией часто либо не осознают проблему, либо отрицают ее наличие.

Нервная булимия

Нервная булимия характеризуется четырьмя основными признаками:

· повторяющимися эпизодами компульсивного переедания (критерий А);

· повторяющимися неадекватными компенсаторными действиями, направленными на предотвращение набора веса (критерий В);

· самооценкой, на которую в значительной степени влияют форма тела и вес (критерий D);

· компульсивное переедание и неадекватные компенсаторные действия должны повторяться в среднем не реже одного раза в неделю в течение трех месяцев (критерий С);

Эпизод компульсивного переедания определяется как употребление за определенный период времени такого количества пищи, которое явно превышает то, что большинство людей съели бы за аналогичный период времени при схожих обстоятельствах (критерий А1). Контекст, в котором происходит прием пищи, может повлиять на оценку того, является ли ее количество чрезмерным. Например, количество пищи, которое может показаться чрезмерным для обычного приема пищи, может считаться нормальным во время праздничного застолья. "Определенный период времени" — это ограниченный промежуток времени, обычно не более двух часов.

Постоянное употребление небольших порций пищи в течение дня не считается компульсивным перееданием.

Чтобы эпизод компульсивного переедания можно было диагностировать, чрезмерное потребление пищи должно сопровождаться ощущением потери контроля (критерий А2). Показателем потери контроля является неспособность воздержаться от приема пищи или прекратить его, если он уже начался. В некоторых случаях компульсивное переедание может быть спланированным.

Тип продуктов, которые человек употребляет во время компульсивного переедания, может быть разным как у разных людей, так и у одного и того же человека в разные периоды.

Компульсивное переедание, по-видимому, характеризуется не столько тягой к определённым питательным веществам, сколько аномальным количеством потребляемой пищи. Однако во время компульсивного переедания люди склонны есть то, чего обычно избегают, а так же способны есть несъедобные вещи (~~о пикацизме – чуть ниже~~).

Люди с нервной булимией обычно стыдятся своих проблем с питанием и пытаются скрыть симптомы. Компульсивное переедание обычно происходит втайне или как можно менее заметно. Компульсивное переедание часто продолжается до тех пор, пока человек не почувствует дискомфорт или даже боль из-за переполненного желудка. Чаще всего компульсивное переедание провоцируется негативными эмоциями.

Еще одной характерной чертой нервной булимии является регулярное использование неадекватных компенсаторных действий для предотвращения набора веса (критерий B). Многие люди с нервной булимией прибегают к нескольким способам, чтобы компенсировать приступы переедания. Наиболее распространенным неадекватным компенсаторным действием является вызывание рвоты. Рвота приносит немедленное облегчение, устраняя физический дискомфорт и уменьшая страх набрать вес. В некоторых случаях рвота становится самоцелью, и человек переедает, чтобы вызвать рвоту, или вызывает рвоту после того, как съест небольшое количество пищи. Люди с нервной булимией могут использовать различные способы для вызова рвоты, в том числе раздражать корень языка пальцами или другими предметами. Со временем они научаются вызывать рвоту по своему желанию. К другим компенсаторным действиям относятся злоупотребление слабительными и мочегонными средствами, а в редких случаях — клизмами после приступов переедания, хотя это редко является единственным используемым компенсаторным действием. В редких случаях могут применяться и другие компенсаторные действия. Некоторые люди принимают препараты гормонов щитовидной железы, чтобы избежать набора веса. Люди с сахарным диабетом и нервной булимией могут пропускать прием инсулина или снижать его дозировку, чтобы замедлить метаболизм пищи, потребляемой во время приступов переедания. Люди с нервной булимией могут голодать в течение суток или более или чрезмерно нагружать себя физическими упражнениями, чтобы предотвратить набор веса. Люди с нервной булимией придают чрезмерное значение форме тела и весу при самооценке, и эти факторы, как правило, играют решающую роль в формировании их самооценки (критерий D). Люди с этим расстройством могут быть очень похожи на людей с нервной анорексией в своем страхе набрать вес, стремлении похудеть и недовольстве своим телом. Однако диагноз «нервная булимия» не следует ставить, если расстройство возникает только во время эпизодов нервной анорексии (критерий E).

Пикацизм

Основным признаком пикацизма является систематическое употребление в пищу одного или нескольких непищевых веществ, не предназначенных для употребления в пищу, в течение как минимум одного месяца (критерий А). Это расстройство достаточно серьезное, чтобы требовать клинического вмешательства. Типичные вещества, которые употребляют в пищу, зависят от возраста и доступности и могут включать в себя бумагу, мыло, ткань, волосы, нитки, шерсть, землю, мел, тальк, краску, жевательную резинку, металл, гальку, древесный уголь, золу, глину, крахмал или лед.

Термин "непищевые вещества" включен в определение, поскольку диагноз "пикацизм" не ставится при употреблении в пищу диетических продуктов с минимальным содержанием питательных веществ. Как правило, отвращения к еде в целом не наблюдается. Употребление в пищу непищевых веществ, не предназначенных для употребления в пищу, должно быть не соответствующим возрасту (критерий В) и не являющимся частью культурно обусловленной или социально приемлемой практики (критерий С). Для постановки диагноза "пикацизм" рекомендуется, чтобы ребенку было не менее двух лет, чтобы исключить нормальное для его возраста проглатывание предметов, которое приводит к их попаданию в организм. Употребление в пищу непищевых веществ, не предназначенных для употребления в пищу, может быть сопутствующим симптомом других психических расстройств (например, нарушений интеллектуального развития, расстройств аутистического спектра, шизофрении). Если такое пищевое поведение наблюдается исключительно в контексте другого психического расстройства, отдельный диагноз "пикацизм" следует ставить только в том случае, если пищевое поведение достаточно серьезное, чтобы требовать дополнительного клинического вмешательства (критерий D).

Руминативное расстройство

Основным признаком руминативного расстройства является повторяющаяся отрыжка после приема пищи в течение как минимум 1 месяца (критерий А). Частично переваренная пища, которую человек проглотил, попадает обратно в рот без явных признаков тошноты, непроизвольной рвоты или отвращения. Человек может пережевывать пищу, а затем выплевывать ее изо рта или проглатывать снова. При руминативном расстройстве отрыжка должна происходить часто, не менее нескольких раз в неделю, обычно ежедневно. Такое поведение не может быть объяснено сопутствующими желудочно-кишечными или другими заболеваниями (например, гастроэзофагеальным рефлюксом) (критерий В) и не возникает исключительно на фоне нервной анорексии, нервной булимии, компульсивного переедания или ограничительного расстройства приема пищи (критерий С).

Если симптомы проявляются на фоне другого психического расстройства (например, расстройства интеллектуального развития) они должны быть достаточно выраженными, чтобы требовать дополнительного клинического внимания (критерий D), и должны быть основным проявлением расстройства, требующим вмешательства. Это расстройство может быть диагностировано в любом возрасте, особенно у людей с расстройствами интеллектуального развития. Во многих случаях врач может наблюдать за тем, как пациент с руминативным расстройством совершает это действие. В других случаях диагноз может быть поставлен на основании самоотчета или подтверждающей информации от родителей или опекунов. Пациенты могут описывать свое поведение как привычное или неконтролируемое.

Расстройство избирательного питания

Основным диагностическим признаком расстройства, при котором человек избегает или ограничивает прием пищи, является избегание или ограничение приема пищи, которое приводит к одному или нескольким из следующих последствий: значительной потере веса, существенному дефициту питательных веществ (или связанным с этим последствиями для здоровья), зависимости от энтерального питания или пероральных пищевых добавок, а также выраженному ухудшению психосоциального функционирования (критерий А).

У некоторых людей избегание или ограничение приема пищи связано с сенсорными характеристиками продуктов, например, с чрезмерной чувствительностью к их внешнему виду, цвету, запаху, текстуре, температуре или вкусу. Такое поведение называют "ограничительным пищевым поведением", "избирательным пищевым поведением" и "хроническим отказом от еды". Оно может проявляться в виде отказа от определенных марок продуктов или в виде неприятия запаха еды, которую едят другие.

У людей с повышенной сенсорной чувствительностью, связанной с аутизмом, может наблюдаться подобное поведение.

У других людей избегание или ограничение приема пищи представляет собой условную негативную реакцию, связанную с приемом пищи после или в ожидании неприятного события, например удушья, травмирующей процедуры, обычно затрагивающей желудочно-кишечный тракт (например, эзофагоскопии), или повторяющейся рвоты.

У третьих людей избегание или ограничение приема пищи проявляется в отсутствии интереса к еде.

Определение значительного дефицита питательных веществ (критерий А2) также основывается на клинической оценке (например, оценке рациона питания, физикальном обследовании и лабораторных анализах). Последствия для физического здоровья могут быть такими же тяжелыми, как при нервной анорексии (например, гипотермия, брадикардия, анемия). В тяжелых случаях, особенно у младенцев, недоедание может представлять угрозу для жизни. "Зависимость" от энтерального питания или пероральных пищевых добавок (критерий А3) означает, что для поддержания нормального питания требуется дополнительное кормление. К таким людям относятся, например, младенцы с задержкой развития, которым требуется кормление через назогастральный зонд, дети с нарушениями развития нервной системы, нуждающиеся в полноценном питании, а также люди, которым требуется кормление через гастростому или полноценное пероральное питание при отсутствии основного заболевания. Неспособность участвовать в обычной социальной деятельности, например принимать пищу в компании других людей, посещать школу или работу, а также поддерживать отношения с другими людьми из-за расстройства, свидетельствует о выраженном нарушении психосоциального функционирования (критерий А4).

Расстройство, связанное с избеганием или ограничением приема пищи, не включает в себя избегание или ограничение приема пищи из-за отсутствия продуктов (например, из-за отсутствия продовольственной безопасности) или в связи с культурными традициями (например, из-за религиозного поста или соблюдения диеты) (критерий В). Расстройство не может быть объяснено чрезмерной озабоченностью весом или формой тела (критерий С) или сопутствующими медицинскими факторами или психическими расстройствами (критерий D).

Компульсивное переедание

Судя по всему, компульсивное переедание характеризуется скорее аномальным количеством потребляемой пищи, чем тягой к определенному питательному веществу. В среднем, оно происходит не реже одного раза в неделю в течение 3 месяцев (критерий D). "Эпизод компульсивного переедания" определяется как употребление за ограниченный период времени такого количества пищи, которое явно превышает то, что большинство людей съели бы за аналогичный период времени при схожих обстоятельствах (критерий A1). Как говорилось ранее в разделе про нервную булимию, "ограниченный период времени" — это период, обычно не превышающий 2 часов. Один эпизод компульсивного переедания не обязательно должен происходить в одном и том же месте. Например, человек может начать переедать в ресторане, а по возвращении домой продолжить есть. Регулярное употребление небольших порций пищи в течение дня не считается компульсивным перееданием.

Чтобы эпизод компульсивного переедания был признан таковым, чрезмерное потребление пищи должно сопровождаться ощущением потери контроля (критерий A2). Показателем потери контроля является неспособность воздержаться от приема пищи или прекратить его, если он уже начался. Некоторые люди отмечают, что во время или после эпизодов компульсивного переедания у них возникает ощущение деперсонализации. Потеря контроля может быть не полной: например, человек может продолжать переедать, пока звонит телефон, но прекращает есть, если в комнату неожиданно входит сосед по комнате или супруг. Некоторые люди сообщают, что их эпизоды компульсивного переедания больше не сопровождаются острым ощущением потери контроля, а представляют собой более общий паттерн неконтролируемого приема пищи. Если человек сообщает, что перестал пытаться контролировать свой аппетит, это все равно может считаться потерей контроля.

Компульсивное переедание должно сопровождаться выраженным дистрессом (критерий С) и как минимум тремя из следующих признаков:

· человек ест гораздо быстрее, чем обычно;

· ест до тех пор, пока не почувствует дискомфорт из-за переполненного желудка;

· съедает большое количество пищи, даже если физически не голоден;

· ест в одиночестве, потому что стесняется того, сколько ест;

· после переедания испытывает отвращение к себе, подавленность или сильное чувство вины (критерий В).

Люди с компульсивным перееданием обычно стыдятся своих проблем с питанием и пытаются скрыть симптомы. Компульсивное переедание обычно происходит втайне или так, чтобы никто не заметил. Чаще всего компульсивное переедание провоцируется негативными эмоциями. К другим триггерам относятся межличностные стрессоры, ограничения в питании, негативные переживания, связанные с весом, фигурой и едой, а также скука. Компульсивное переедание может на какое-то время ослабить или устранить факторы, спровоцировавшие приступ, но в долгосрочной перспективе его последствиями часто становятся негативная самооценка и дисфория.

По данным большинства исследований, от 80% до 90% людей, страдающих анорексией или булимией, — женщины (DSM III).

Женщины и расстройства пищевого поведения

Расстройства пищевого поведения, такие как нервная анорексия и булимия, принято считать "женскими проблемами".

Эти расстройства — очень опосредованный способ обрести власть и контроль, что чувствовать, как относиться к другим, как ожидать, что к ним будут относиться другие, как выглядеть и даже как питаться. Задача человека — разобраться во всех этих схожих или противоречащих друг другу сигналах и стать личностью.

Социокультурные факторы

Для наглядности мы рассмотрим три социокультурных фактора как отдельные явления. Однако они тесно взаимосвязаны и, как правило, усиливают действие друг друга.

К этим факторам относятся:

· подчиненное положение женщин в обществе;

· роль матери и хранительницы домашнего очага, которую играют женщины;

· давление, оказываемое на женщин с целью заставить их быть физически привлекательными и стройными;

Во-первых, исторически сложилось так, что женщины занимают подчиненное положение в обществе. Социальные нормы приучают женщин довольствоваться ограниченной властью и удовлетворяться ограниченным контролем над своей жизнью и жизнью других людей. Женщин не поощряют быть напористыми или прямолинейными в общении, скорее они учатся быть пассивными и скрытными. От них негласно требуют создавать иллюзию зависимости. Иллюзию, потому что, хотя они и должны быть подчиненными и зависимыми, на самом деле от них ожидают, что они будут удовлетворять свои потребности и потребности других людей.

Второй социокультурный фактор, влияющий на женщин с расстройствами пищевого поведения, — это установка на бескорыстие, самопожертвование и заботу о других в первую очередь. Женщины должны удовлетворять эмоциональные, физические, социальные, духовные, а зачастую и материальные потребности других людей, одновременно отказывая себе в удовлетворении собственных потребностей. Как женщина может заботиться о других и в то же время отказывать себе в удовлетворении собственных потребностей? И анорексия, и булимия могут выполнять эту функцию. Женщина может взваливать на себя непосильную ответственность и жертвовать собой ради других, а себя вознаграждать лишь изредка. Физическое оцепенение, возникающее в результате голодания и очищения организма, создает систему отрицания, которая помогает человеку подавлять голод, чувства и потребности. Таким образом, женщина может заботиться о потребностях других и отказывать себе в удовлетворении собственных.

Последний социокультурный фактор — идеал стройной и привлекательной женщины. Общество и семьи внушают многим женщинам, что успех, близость, безопасность и удовлетворенность жизнью достигаются за счет того, что женщина остается стройной и привлекательной. Таким образом, это становится главной целью в жизни.

Отвращение к полноте и преклонение перед худобой имеют ряд последствий. Одно из них — борьба между телом и волей, между стремлением к худобе и потребностью организма в питательных веществах. В ходе этой борьбы женщина должна абстрагироваться от сигналов голода и насыщения, поступающих от тела. Поскольку эта абстракция часто оказывается бесполезной, у нее обостряется чувство беспомощности.

В тех случаях, когда "воля" побеждает в борьбе и голод подавлен, женщина может упиваться этой новой силой и стремлением к совершенству и впасть в анорексию. Если женщина, соблюдающая диету, срывается и начинает объедаться, она ненавидит себя за это и прибегает к очищению организма, чтобы одновременно наказать себя и достичь своей цели — идеальной худобы. В любом случае и нервная анорексия, и булимия помогают женщине приблизиться к своей цели — стать стройной и привлекательной.

Семейные факторы

Описанные выше социокультурные факторы отражаются и часто преувеличиваются в ценностях и взаимоотношениях в семьях людей, страдающих анорексией и булимией. Как в "этнических", так и в "американизированных" семьях существует представление о том, что мужчины ценнее, влиятельнее и компетентнее женщин, а ценность и компетентность женщины зависят от ее связи с мужчиной. Во многих из этих семей доминируют мужчины в том смысле, что важные решения принимал отец, другие члены семьи идеализировали его, а между ними шла борьба за его одобрение. Даже в тех случаях, когда отец терял авторитет, например, из-за злоупотребления алкоголем или сексуального насилия над дочерью, семья продолжала ориентироваться на мужчину и находила оправдания его поведению. Таким образом, в семьях, где есть анорексики и булимики, одобрение со стороны мужчин является одной из главных целей дочери.

Как в "этнических"», так и в "американизированных" семьях исследователи наблюдали высокий уровень конфликтности, при этом не было заметно, чтобы члены семьи умели разрешать конфликты. Семьи, в которых была дочь с анорексией, скрывали свои конфликты. Они пытались убедить внешний мир в том, что в их семье нет проблем. С другой стороны, в семьях, где был кто-то с булимией, конфликты проявлялись открыто и часто длились годами. В обоих случаях скрытые или явные конфликты так и не были разрешены.

В некоторых аспектах эти два типа семей отличаются друг от друга. В "американизированных" семьях большое значение придается достижениям, успеху и совершенству в соответствии с мужскими стандартами. Клиентам из таких семей говорят, что у них есть большой потенциал, который нужно раскрыть. В "американизированных" семьях также большое внимание уделяется внешнему виду, в том числе одежде, и стремлению к худобе.

Стремление быть идеальной для отца за счет достижений в сочетании с желанием угодить матери, проявляя заботу и неагрессивную самоотверженность, чтобы соответствовать общественным нормам, порождает глубокие конфликты, которые, по мнению дочери, она должна разрешить.

В более "этнических" семьях модная внешность и высокие достижения не так важны, как верность семье и сохранение традиционных женских ролей – там преобладают такие ценности, как служение другим, совершенствование навыков ведения домашнего хозяйства, воспитание детей и стремление оставаться рядом с домом. В этих семьях еда часто становится символическим языком, с помощью которого можно выразить свое отношение к происходящему. Гнев или протест могут выражаться в том, что ребенок либо не ест, либо вызывает рвоту, отвергая пищу, которую приготовила его мать. Дочь отказывается от еды и одновременно отвергает отца в его роли "добытчика".

Индивидуальные факторы

Общество и семья транслируют противоречивые сигналы, обращенные к отдельной женщине. Принимать решения, касающиеся собственной жизни, когда от тебя так многого требуют, — непростая задача. Женщине приходится разрешать множество внутренних конфликтов, но ни в обществе, ни в семье у нее нет примера, который помог бы ей в этом. Мы обнаружили, что люди, страдающие анорексией и булимией, вовлечены во внутрипсихический диалог, в котором сталкиваются крайние ценности и посылы. У большинства клиентов есть "часть", которая требует от них достижений и критикует, если они чего-то не достигают. Другая "часть" очень беспокоится о том, как они выглядят в глазах окружающих, особенно мужчин, и твердит, что они слишком толстые и плохо выглядят. В то же время другая "часть" может говорить женщине, что она прекрасно выглядит и что есть более важные аспекты ее личности.

Эти примеры иллюстрируют лишь некоторые из возможных посылов, с которыми сталкивается женщина.

Другие интериоризированные стремления, такие как обретение самостоятельности и интимных отношений вне семьи или достижение нетрадиционных целей, подавляются жесткими установками общества и семьи. У женщин с расстройствами пищевого поведения есть «части» личности, которые могли бы стремиться к функциональности.

Однако конфликт между различными интериоризированными «частями» личности становится слишком тяжелым и неразрешимым.

В результате дисфункциональная "часть" одерживает верх над функциональной.

Булимия и нервная анорексия одновременно разрешают и избегают конфликты.

Когда женщина ест, вызывает у себя рвоту или морит себя голодом, она не может сосредоточиться на внутренней борьбе.

Она физически и эмоционально не в состоянии принимать решения или доверять тем решениям, которые принимает.

Когда она оказывается в ситуации, в которой чувствует себя несчастной, но не может ничего изменить, она отвлекается на мысли или действия, связанные с едой. Расстройства пищевого поведения позволяют ей не обращать внимания на внутреннюю борьбу.

Она в прямом и переносном смысле заглушает в себе противоречивые сигналы, которые получает, и, как следствие, на какое-то время забывает о них. Когда возникает тот же конфликт или появляется новый, все начинается сначала.

Нейробиология

Многократные исследования с использованием методов структурной нейровизуализации в целом демонстрируют атрофию головного мозга и увеличение желудочков у пациентов с нервной анорексией, а также дефицит как серого, так и белого вещества. Тяжелая недостаточность питания и нестабильные периоды переедания и очищения кишечника связаны с атрофией серого и белого вещества и сопутствующим увеличением объема спинномозговой жидкости в головном мозге.

В некоторых исследованиях показано, что изменения полностью обратимы после восстановления веса, в других — что восстановления не происходит. Интересно, что некоторые изменения схожи с теми, что наблюдаются у алкоголиков: у них объем спинномозговой жидкости больше, а объем серого вещества меньше, чем у здоровых людей. У пациентов с булимией также наблюдается общая атрофия головного мозга, но в меньшей степени. Кроме того, исследования показали, что у пациентов с булимией увеличены боковые желудочки, несмотря на нормальный вес, что позволяет предположить, что увеличение желудочков связано не только с недостаточным весом, но и может быть предрасполагающим фактором для развития эректильной дисфункции. Исследования поражений головного мозга показали, что при поражении гипоталамуса и ствола мозга наблюдаются простые изменения аппетита и пищевого поведения, а диагностическая эректильная дисфункция связана с поражением правой лобной и височной долей.

В ходе многократных исследований было установлено, что активность теменной коры головного мозга снижается при голодании, но в некоторых исследованиях также отмечалось ее повышение. Таким образом, можно с уверенностью сказать, что теменная кора поражается, что, вероятно, влияет на искаженное восприятие собственного тела, поскольку эта область мозга связана с восприятием тела. Например, было установлено, что пациенты с нервной анорексией не осознают серьезность своего заболевания, что также характерно для неврологических пациентов с поражением теменной коры или ее связей. Кроме того, есть данные, указывающие на поражение теменной коры при булимии.

Орбитофронтальная кора — это область коры головного мозга, которая обрабатывает слуховую, вкусовую, обонятельную, соматосенсорную и зрительную информацию. Метаанализ данных фМРТ, в ходе которого была активирована орбитофронтальная кора, показал, что медиальная орбитофронтальная кора участвует в реакции на приятные стимулы, например, вкус или запах, а латеральная орбитофронтальная кора — в реакции на неприятные стимулы. Кроме того, дорсолатеральная префронтальная кора играет важную роль при анорексии, возможно, как индикатор когнитивного контроля и самоограничения. Она также тесно связана с функцией рабочей памяти и симптомами обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР).

При предъявлении изображений с едой во время фМРТ женщины с булимией определяют эту еду как неприятную и демонстрируют более высокую активность в передней части поясной извилины и медиальной орбитофронтальной коре и более низкую активность в префронтальной коре. Это позволяет предположить, что у пациенток с булимией могут быть уязвимые места в системах когнитивного контроля, которые ослабляют их способность сдерживать желание съесть большое количество пищи, что может объяснить некоторые проявления компульсивного поведения при этих расстройствах.

Коморбидность

Нервная анорексия

Депрессия является наиболее распространенным аффективным расстройством среди людей, страдающих анорексией.

В большинстве исследований сообщается о том, что от 50% до 68% людей, страдающих анорексией, в течение жизни сталкиваются с эпизодами большой депрессии. Однако по другим данным, этот показатель составляет от 36% до 81%.

Аффективные расстройства также являются наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями на момент обращения за помощью (70%). Так же исследователи выявили, что у 53% людей, страдающих анорексией и обратившихся за помощью, одновременно наблюдалась большая депрессия.

Изучение депрессии у пациентов с анорексией сопряжено с особыми методологическими трудностями и поднимает вопрос о причинно-следственных связях. Является ли депрессия вторичным расстройством по отношению к расстройству пищевого поведения и просто следствием недостаточного питания?

Голодание само по себе может вызывать симптомы депрессии. Кроме того, было выдвинуто предположение, что серотонинергические нарушения при депрессии и расстройствах пищевого поведения схожи.

Случаи биполярного расстройства у людей, страдающих анорексией, были задокументированы, но результаты противоречивы. Например, группа исследователей в ходе 10-летнего исследования выявила, что у людей, страдающих анорексией, в течение жизни в 9,7% случаев наблюдалось биполярное расстройство. Однако Симпсон и соавторы обнаружили, что среди тяжелобольных пациентов с расстройствами пищевого поведения, госпитализированных в связи с биполярным расстройством, этот показатель оказался на удивление высоким — 56%.

Как и в случае с депрессией и аффективными расстройствами, существует хорошо задокументированная связь между нервной анорексией и тревожными расстройствами. Было обнаружено, что в течение жизни у 65% пациентов развивалось какое-либо тревожное расстройство (по сравнению с 21% в контрольной группе), при этом наиболее распространёнными были социофобия и обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР). Исследователи также обнаружили, что тревожные расстройства чаще встречались у матерей пациентов, страдающих компульсивным перееданием, по сравнению с матерями тех, кто не страдал компульсивным перееданием.

Во многих исследованиях сообщается о высокой распространённости ОКР среди пациентов с анорексией. Браун и соавторы обнаружили, что у 37% госпитализированных пациентов в течение жизни развивалось какое-либо тревожное расстройство. Из них у половины (18% от общего числа) было ОКР, при этом частота возникновения ОКР не зависела от подтипа расстройства пищевого поведения..

О фобических расстройствах сообщается в немногих исследованиях, посвящённых коморбидности. Некоторые исследователи предполагают, что нервная анорексия сама по себе может быть разновидностью фобии (например, боязни набрать вес) или вариантом обсессивно-компульсивного расстройства. Хотя исследования, в которых сообщается о частоте возникновения фобий, проводятся редко, имеющиеся данные свидетельствуют о высокой распространенности социальных и простых фобий у людей с анорексией (от 48% до 51%).

В ряде исследований сообщается о более высокой распространенности злоупотребления психоактивными веществами среди пациентов с расстройствами пищевого поведения. Некоторые исследователи продолжили изучение этой взаимосвязи, рассматривая злоупотребление психоактивными веществами в зависимости от их типа (алкогольные и неалкогольные) и в рамках различных подтипов расстройств пищевого поведения (например, анорексического, ограничительного и булимического).

В целом у пациентов с анорексией была выявлена умеренная распространенность зависимости от психоактивных веществ в течение жизни (от 12% до 21%). Интересно, что при разделении пациентов на подтипы у пациентов с анорексическим ограничительным расстройством пищевого поведения распространенность злоупотребления психоактивными веществами или алкоголем в течение жизни была ниже, чем у пациентов с другими подтипами.

Предполагается, что личностные особенности и расстройства могут играть роль в патогенезе, лечении и исходе нервной анорексии. Некоторые аспекты личности могут меняться или проявляться в ответ на анорексическое состояние или, по мнению некоторых исследователей, могут служить полезными прогностическими факторами исхода заболевания.

По разным оценкам, коморбидные расстройства личности встречаются у пациентов с анорексией в 20–80% случаев. Исследователи обнаружили, что у подавляющего большинства (93%) пациентов с расстройствами личности также наблюдалась коморбидность по оси I. В частности, среди пациентов с анорексией часто встречаются компульсивные и избегающие расстройства личности. Однако некоторые исследования показывают, что истощение организма может оказывать существенное влияние на расстройства личности у пациентов с анорексией.

Исследователи, разделившие своих пациентов на подтипы, получили интересные, хотя и противоречивые результаты. Например, Браун и соавторы обнаружили значительные различия в распространённости различных расстройств личности среди подтипов пациентов с анорексией. У пациентов с анорексией, ограничивающих себя в еде, реже встречались расстройства кластера B (антисоциальное, пограничное, истерическое и нарциссическое), чем у пациентов с булимией, что согласуется с результатами других исследователей.

Однако Браун и соавторы не обнаружили различий между подтипами в распространённости расстройств кластера C, в то время как другие исследователи сообщили о более высокой распространённости расстройств кластера C среди пациентов с анорексией по сравнению с пациентами с булимией. Сообщалось, что коморбидные расстройства личности являются значимым прогностическим фактором неблагоприятного исхода и связаны с повышенной вероятностью злоупотребления психоактивными веществами.

Нервная булимия

Распространенность аффективных расстройств при нервной булимии в течение жизни составляет от 52% до 83%. Распространенность большой депрессии — от 38% до 63%.

Была выявлена высокая распространенность большого депрессивного расстройства в большой выборке людей, не страдающих психическими расстройствами. У 38% женщин с булимией и у 36% женщин с субклинической булимией (то есть у тех, кто не страдает булимией в полной мере) в анамнезе была большая депрессия, что в три раза превышает показатели в контрольной группе, не страдающей психическими расстройствами.

Исследования показывают, что нервная булимия и депрессия развиваются независимо друг от друга, по крайней мере в некоторых выборках. Однако несколько исследований, посвященных эффективности антидепрессантов при лечении булимии, показали, что и булимия, и депрессия улучшаются в процессе лечения.

Как и в случае с аффективными расстройствами, у людей с булимией часто наблюдаются тревожные расстройства. Из 59 пациенток, участвовавших в исследовании медикаментозного лечения, у 36% было диагностировано тревожное расстройство. Наиболее распространённым тревожным расстройством была социофобия (17%), за ней следовали генерализованное тревожное расстройство (12%), паническое расстройство (10%), обсессивно-компульсивное расстройство (3%) и посттравматическое стрессовое расстройство (3%).

Распространённость обсессивно-компульсивного расстройства в выборках людей с булимией варьировалась от 3% до 80%, а панического расстройства — от 2% до 31%. На сегодняшний день в научной литературе прослеживается тесная связь между тревожными расстройствами и нервной булимией.

Частота сопутствующих расстройств личности при нервной булимии колеблется от 22% до 69%. Браун и соавторы обнаружили, что 30% пациентов с булимией, не страдавших анорексией, и 47% пациентов с булимией, страдавших анорексией, соответствовали критериям расстройства личности кластера В, среди которых наиболее распространённым было пограничное расстройство личности. У 29% пациентов с булимией было расстройство кластера С, из них у 18% было диагностировано избегающее расстройство личности. В выборке госпитализированных пациентов с расстройствами пищевого поведения у 57% были диагностированы два или более сопутствующих расстройства личности. В амбулаторной выборке из 210 женщин с расстройствами пищевого поведения у пациенток с диагнозом "расстройство личности" в 2,5 раза чаще наблюдались попытки суицида и в два раза чаще диагностировалась большая депрессия по сравнению с пациентками, у которых не было диагностировано расстройство по оси I.

В ряде исследований сообщалось о высоком уровне клептомании, или воровства, среди пациентов с расстройствами пищевого поведения (от 65% до 100%). В исследовании, проведенном Креном и соавторами в 1990 году, кража оценивалась на выборке из 181 пациента с расстройствами пищевого поведения. Выяснилось, что у пациентов, которые в прошлом воровали, наблюдались более выраженные симптомы, в том числе более частые приступы компульсивного переедания, рвоты и чрезмерных физических нагрузок, чем у тех, кто в прошлом не воровал. Авторы отметили, что наличие импульсивных расстройств, таких как клептомания, может усугублять течение расстройства пищевого поведения.

Нельзя не упомянуть при рассказе о коморбидности с расстройствами пищевого поведения и аутизм. У людей с расстройствами аутистического спектра часто наблюдается ригидное пищевое поведение и повышенная чувствительность к сенсорным раздражителям. Однако эти особенности не всегда приводят к нарушениям, которые позволили бы диагностировать избирательное расстройство пищевого поведения. Его следует диагностировать одновременно с другими расстройствами, только если соблюдены все критерии для обоих расстройств и если нарушение пищевого поведения требует специального лечения.

Терапия

На сегодняшний день отсутствуют единая точка зрения на предпочтительный вид психотерапевтического вмешательства у больных с нарушениями пищевого поведения. Психосоциальные вмешательства должны быть выбраны индивидуально на основании уровня когнитивного и психологического развития, психодинамических аспектов его состояния, когнитивного стиля пациента, выраженности коморбидной психопатологии, пожеланий пациента и характера его внутрисемейных отношений.

Психотерапия как единственный вид терапевтического вмешательства недостаточна при лечении значительно истощенных пациентов с нервной анорексией. В то же время когда последствия недоедания будут скорректированы и начнется этап набора массы тела психотерапия может быть весьма полезной для пациентов, страдающих этим расстройством. Целесообразно сочетание индивидуальных, семейных и групповых форм работы. КПТ и поведенческие техники (например, формирование навыков планирования приемов пищи, самонаблюдение, поощрение за адаптивный характер поведения и пр.) следует рассматривать как один из аспектов общей программы лечения, включающей психосоциальные и соматические вмешательства. Психодинамически- и психоаналитически ориентированная психотерапия является уместной особенно после прекращения эпизодов переедания и очистительного поведения.

Фармакологическое лечение нервной анорексии

Лечение анорексии — сложная задача, требующая междисциплинарного подхода. Пациентов с серьезным дефицитом массы тела лучше всего госпитализировать или поместить в дневной стационар, где они смогут получать психологическую помощь с элементами когнитивно-поведенческой терапии, а также рекомендации по питанию и диету, обеспечивающую поступление в организм от 2000 до 4000 калорий в день. Для эффективного лечения анорексии необходимо набрать вес. Несмотря на то, что фармакотерапия часто используется в качестве вспомогательного метода, доказательств ее эффективности крайне мало. Была разработана импрессивная фармакотерапия, в основном для лечения острой фазы анорексии, но она оказалась эффективной лишь в отдельных случаях. В первую очередь изучались нейролептики и препараты лития, поскольку они способствуют набору веса. Антидепрессанты были исследованы из-за выявленной связи между анорексией и депрессивными симптомами.

Учитывая значительный спектр побочных эффектов типичных антипсихотиков, нет особых оснований для их рутинного применения при лечении анорексии. Однако появление в последнее десятилетие новых антипсихотических препаратов с гораздо более благоприятным спектром побочных эффектов возродило интерес к возможному применению этого класса препаратов. В частности, в недавних отчетах о клинических случаях говорится о том, что оланзапин может быть полезен при лечении нервной анорексии.

Как и другие психотропные препараты, литий также связан с набором веса. Плацебо-контролируемое исследование показало, что этот нормотимик вызывает незначительное увеличение веса у пациентов с аффективными расстройствами, но исследование было ограничено небольшим размером выборки и непродолжительным периодом наблюдения.

Было обнаружено, что прием кломипрамина увеличивает аппетит, но увеличение массы тела при длительном наблюдении в течение 1 и 4 лет оказалось неблагоприятным. Результаты испытаний амитриптилина не привели ни к увеличению веса, ни к снижению его формы и веса.

Таким образом, исследования антидепрессантов при анорексии в целом не оправдали ожиданий: нет никаких доказательств того, что эти препараты эффективны для пациентов с недостаточным весом. Идея о том, что СИОЗС могут помочь предотвратить рецидивы у пациентов, которые снова набрали вес, требует дальнейшего изучения.

Фармакологическое лечение нервной булимии и компульсивного переедания

Наибольшее внимание было уделено селективному ингибитору обратного захвата серотонина (СИОЗС) флуоксетину, который был одобрен FDA для лечения булимии у взрослых. В одном крупном многоцентровом исследовании сравнивалась реакция пациентов на плацебо и флуоксетин в дозировке 20 или 60 мг в сутки. Выяснилось, что только более высокая доза препарата значительно превосходила плацебо. Помимо улучшения характерных симптомов булимии, таких как компульсивное переедание, рвота и беспокойство по поводу веса или формы тела, флуоксетин также снижает выраженность симптомов депрессии и тревожности. Несмотря на хорошие показатели эффективности при краткосрочном лечении антидепрессантами, лишь в нескольких исследованиях сообщалось об успешных долгосрочных результатах.

Недавнее крупномасштабное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование подтвердило эффективность СИОЗС флувоксамина. После 9-недельного курса исследователи обнаружили значительное снижение частоты перееданий.

Как и в случае с нервной булимией, есть предположения, что топирамат может быть полезен при лечении компульсивного переедания. В естественном открытом исследовании сообщалось, что прием топирамата приводил к снижению веса.

Источники

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders : Fifth Edition

Bulimia: A historical outline. International Journal of Eating Disorders, 1996

Theoretical Medicine, 1997

Understanding women's experiences of developing an eating disorder and recovering: a life‐history approach. Nursing Inquiry, 2009

Etiology of Eating Disorders in Women. The Counseling Psychologist, 2001

Women and Eating Disorders. Journal of Psychotherapy & The Family, 1988

The neurobiology of eating disorders—a clinical perspective. Acta Psychiatrica Scandinavica, 2014

COMORBIDITY AND OUTCOME IN EATING DISORDERS. Psychiatric Clinics of North America, 1996

Pharmacologic Treatment of Eating Disorders. The Canadian Journal of Psychiatry, 2002