Doctor's Note

Матка Кувелера

2021-03-22T11:26:40.160Z

A - ретроплацентарное кровоизлияние. стрелка показывает плаценту. Б - Матка Кувелера

RU: Женщина, 29 лет. Первые роды. Поступила в родильное отделение со схватками на 33 неделе беременности.
Кровотечений, разрывов плодных оболочек или травм живота у нее не было.

Физикальный осмотр выявил твердое и болезненное дно матки. Ультразвуковое исследование показало ретроплацентарное кровоизлияние. На КТГ плода - брадикардия. Выполнено экстренное кесарево сечение.

Во время операции на матке появились участки миометрия пропитанные кровью, состояние, известное как матка Кувелера.
Пациентке был поставлен диагноз скрытой отслойки плаценты. Это преждевременное отделение, которое приводит к кровотечению между плацентой и маткой.

При поступлении у пациентов нет вагинального кровотечения, и существует риск внутриутробной гибели плода или гипоксического повреждения головного мозга, если диагноз ставится поздно.

Оценка новорожденного по шкале Апгар составила 8, 9 баллов. После родов матка была атоничной, и пациентка получала лечение карбетоцином (аналог окситоцина), окситоцином, мизопростолом (простогландин Е) и транексамовой кислотой (гемостатическое средство).

EN: A 29-year-old primigravid woman presented to the labor and delivery unit with contractions at 33 weeks 3 days of gestation.

She had had no recent vaginal bleeding, ruptured membranes, or abdominal trauma. A physical examination was notable for a firm and tender uterine fundus. Transabdominal ultrasonography revealed retroplacental hemorrhage, and a fetal heart-rate tracing showed a nonreassuring pattern with deep variable decelerations.

An emergency cesarean section was performed. Intraoperatively, the uterus appeared bruised owing to the extravasation of blood into the myometrium, a condition known as a Couvelaire uterus (Panel B).

The patient received a diagnosis of concealed placental abruption, which refers to the premature separation of the placenta resulting in hemorrhage that is contained between the detached placenta and the uterus. Affected patients thus do not present with vaginal bleeding, and there is a risk of intrauterine fetal death or hypoxic brain injury if the diagnosis is delayed.

The newborn’s 1-minute and 5-minute Apgar scores were 8 and 9, respectively. After delivery, the uterus was atonic, and the patient received treatment with carbetocin, oxytocin, misoprostol, and tranexamic acid. Her postoperative recovery was uncomplicated, and the baby was discharged after hospitalization for prematurity.

Механизм действия ингибиторы протонной помпы (ИПП)

2021-03-13T17:39:31.962Z

RU: Недавно меня попросили разобраться как же работает омепразол.

Омепразол, пантопразол, рабепразол, лансопразол, декслансопразол, эзомепразол - это все ингибиторы протонной помпы. На блокировку этого насоса для ионов Н+ и нацелен механизм действия.
Разберем подробнее.

ИПП являются пролекарством. То есть они начинают работать только тогда, когда попадают в определенную среду. Для ИПП это кислая среда желудка.

Механизм действия омепразола

Вы выпили омепразол. После прохождения желудка он попадает в кишечник и там всасывается в кровь, проходит через печень. Молекулы неактивного омепразола (пролекарства) начинают поиск подходящего для активации pH (от 1 до 5) в организме. Настолько кислая среда находится в желудке. А именно, в секреторных канальцах стимулированных париетальных клеток.

Да, наша задача простимулировать париетальные клетки на синтез кислоты в момент пиковой концентрации омепразола в крови. Именно для этого его назначают пить за 30 минут до еды.

В секреторных канальцах стимулированных париетальных клеток желудка находится H+, K+ - АТфаза. Омепразол присоединяется к ней и после протонирования превращается в активную форму лекарства, намертво связанную с помпой ковалентной связью. Эти взаимодействия выключают помпу из процесса секреции соляной кислоты.

Эффект от омепразола проявляется не сразу из-за его низкой биодоступности и быстрого периода полувыведения. Сейчас стараются его не назначать по причине неблагоприятных взаимодействий с другими лекарственными средствами (диазепама, антикоагулянтов непрямого действия, фенитоина).

Хороший препарат с пролонгированным поступлением в кровь - декслансопразол. За счет этого происходит снижение секреции желудочного сока в течение продолжительного времени. А еще его можно пить независимо от приема пищи. Пантопразол тоже норм.

EN: Omeprazole, pantoprazole, rabeprazole, lansoprazole, dexlansoprazole, esomeprazole are all proton pump inhibitors. The mechanism of action is aimed at blocking this pump for H + ions.
Let's take a closer look.

PPIs are prodrugs. That is, they start working only when they get into a certain environment. For PPIs, this is the acidic environment of the stomach.

You took omeprazole. After passing through the stomach, it enters the intestines and there is absorbed into the bloodstream, passes through the liver. Molecules of inactive omeprazole (prodrug) begin to search for a suitable pH (1 to 5) in the body to activate. The stomach is so acidic. Namely, in the secretory tubules of stimulated parietal cells.

Yes, our task is to stimulate parietal cells to synthesize acid at the moment of peak concentration of omeprazole in the blood. That is why it is prescribed to drink 30 minutes before meals.

In the secretory tubules of stimulated parietal cells of the stomach there is H +, K + - ATphase. Omeprazole binds to it and, after protonation, turns into the active form of the drug, tightly connected to the pump by a covalent bond. These interactions shut off the pump from secreting hydrochloric acid.

The effect of omeprazole does not appear immediately due to its low bioavailability and fast half-life. Now they are trying not to prescribe it due to adverse interactions with other drugs (diazepam, indirect anticoagulants, phenytoin).

A good drug with prolonged release into the blood is dexlansoprazole. Due to this, there is a decrease in the secretion of gastric juice for a long time. It can also be drunk with or without food. Pantoprazole is also cool.

Если остались какие-то вопросы то пищи @DoctorsnoteAsk_bot. Ссылка в описании канала.

Если вам нравится, что я делаю, то рассказывайте друзьям о моем канале. Так умных людей станет больше. Вам не сложно - мне приятно!

Хромобластомикоз

2020-07-10T20:28:36.124Z

Мужчина, 41 год. Обратился в инфекционную клинику с 20-летней историей медленно растущих поражений на правой ноге. С течением времени они прогрессировали, вызывая дискомфорт при походке.

Изначально это были безболезненные зудящие папулы на колене и постепенно они распространялись на тыл стопы.
При физикальном обследовании были выявлены подкожные узелки с бородавчатыми поражениями. Исследование соскоба кожи, приготовленного с 10% гидроксидом калия, выявило пигментированные, толстостенные склеротические клетки (тела мушмулы). Их обнаружение предполагает хромобластомикоз, хронический, подкожный микоз, который может развиться на участке травмированной кожи.

Возбудитель данного заболевания - Fonsecaea pedrosoi.Это гриб, сапрофит, обнаруживается в почве и на растениях. Он был выделен при посеве с кожи пациента.

Для лечения был назначен итраконазол 400мг.

Изъязвление языка при цитомегаловирусной инфекции

2020-07-07T11:32:36.459Z

Мужчина, 78 лет. В анамнезе терминальная стадия почечной недостаточности, сахарный диабет и микроскопический полиангиит, для лечения которого он принимал глюкокортикоиды.
Пациентобратился в ревматологическую клинику с жалобами на лихорадку, воспаленный язык и аномалии вкуса, которые сохранялись в течение месяца.

При осмотре языка была выявлена крупная, перфорированная, болезненная язва. Биопсия поражения выявила многочисленные нейтрофилы, лимфоциты, плазматические клетки и крупные клетки с цитоплазматическими включениями.

Полученные данные соответствовали цитомегаловирусной инфекции. Цитомегаловирусная инфекция может вызывать изъязвления в кишечнике, желудке и пищеводе, но язык поражается реже.

Пациент лечился ганцикловиром, и доза глюкокортикоидов была снижена. Через 6 недель язва и связанные с ней симптомы исчезли.

"Тела зебр" при болезни Фабри

2020-07-07T11:23:06.025Z

Мужчина, 21 год. Уже на протяжении 10 лет испытывает жгучую боль в руках и ногах. Он поступил в нефрологическую клинику с жалобами на пенистую мочу в течение месяца.

Физикальное обследование, которое включало неврологическую оценку, было ничем не примечательно, но анализ мочи выявил протеинурию.
Уровень креатинина в сыворотке крови составлял 81 мкмоль/л (норма от 71 до 106 мкмоль/л), а экскреция белка с мочой составляла 1335 мг в сутки (норма от 0 до 140 мг).

Биопсия почки показала наличие вакуолей в подоцитах (покрывают капилляры клубочков). Электронная микроскопия показала, что слоистые мембранные структуры появляются в виде так называемых "тел зебры" в увеличенных лизосомах в подоцитах.

Диагноз болезни Фабри был подтвержден, когда была обнаружена мутация в гене, кодирующем альфа-галактозидазу А (GLA). Болезнь Фабри - это X-сцепленное наследственное заболевание, относящееся к группе лизосомных болезней накопления, вызванное мутациями, которые приводят к низкой или отсутствующей активности фермента альфа-галактозидазы А. Этот недостаток приводит к накоплению глоботриаозилцерамида в клетках, что приводит к образованию характерных "тел зебры".

Накопление субстрата в клетках значительно нарушает их жизнедеятельность, что приводит к изменению функций и клиническим проявлениям заболевания, нарушается нервная передача, связь между клетками. В сосудистой стенке, почках, миокарде накапливаются сфинголипиды, индуцирующие в последующем процессы фиброгенеза, итогом которых является органная недостаточность.

Лечение болезни Фабри включает фермент-заместительную терапию. Это лечение не было доступно в месте где проживал пациент. Для снятия болевого синдрома был назначен Карбамазепин.

Правильный ответ

2020-04-30T16:23:42.998Z

Правильный ответ - синдром Хеерфордта или увеопаротидная лихорадка

Саркоидоз - мультисистемное гранулематозное заболевание с неясными этиологией и патогенезом, сопровождающееся поражением нервной системы. Может манифестировать клиникой синдрома Хеерфордта.

Увеопаротидная лихорадка (синдрома Хеерфордта) - это редкая форма саркоидоза, связанная с двусторонним увеличением околоушной железы, при которой сдавление лицевого нерва приводит к параличу.

При эпидемическом паротите внутригрудная аденопатия не встречается. При эпидемическом паротите отечность околоушных желез спадает на 6-10 день, но никак не держится 6 недель.

Образец биопсии из правой околоушной железы показал рассеянные гранулемы с очаговым центральным некрозом. Отек и паралич лицевого нерва прошли после лечения преднизолоном.

Эпидемический паротит (свинка)

Это острая антропонозная воздушно-капельная инфекционная болезнь, характеризующаяся преимущественным поражением слюнных желез и других железистых органов, а также ЦНС.

Инкубационный период от 11-23 дней (чаще 15-19).
Слюнные железы воспаляются через 12–24 ч, температура повышается до 39,5–40 °C. Лихорадка сохраняется от 24 до 72 ч. Опухоль желез достигает максимума приблизительно на 2-й день и длится 6–9 дней. Воспаленные железы чрезвычайно чувствительны во время периода высокой температуры.

Появляется припухлость за околоушной железой спереди и ниже уха. Иногда нижнечелюстные и подъязычные железы также увеличиваются и, что более редко, являются единственными затронутыми воспалением железами.
Поражение нижнечелюстной железы вызывает отек шеи, может развиться надгрудинный отек, возможно, из-за лимфатической обструкции, вызванной увеличенными слюнными железами.
Когда подъязычные железы воспалены, может распухнуть язык. Кожа на железах может стать натянутой и блестящей.

Синдром Шегрена - является относительно распространенным хроническим аутоиммунным системным воспалительным заболеванием неизвестной этиологии.

Он характеризуется сухостью слизистых оболочек (в т. ч. полости рта и глаз) вследствие лимфоцитарной инфильтрации экзокринных желез, ведущей к нарушению их функции. Синдром может поражать различные экзокринные железы и другие органы.
Диагноз устанавливают по специфическим критериям поражения глаз, рта, слюнных желез с учетом наличия аутоантител и в ряде случаев результатов гистологического исследования. Лечение симптоматическое.

Сывороточная болезнь - аллергическая реакция на чужеродные белки, содержащиеся в гетерогенных (обычно из крови лошадей) сыворотках.

Возникает после парентерального (путём инъекций) введения сыворотки с целью серопрофилактики или серотерапии.
Инкубационный период при первичном введении сыворотки 7—12 сут, при повторном значительно меньше.

Клиническая картина: проявляется повышенной температурой тела и сыпью (начиная с места введения препарата, с распространением по всему телу), которая сопровождается зудом, припуханием лимфоузлов, суставов, иногда поносом. Продолжительность заболевания от нескольких часовдо 2 недель, исход, как правило, благоприятный.

Метастазы в головном мозге

2020-04-27T14:15:48.636Z

Мужчина, 71 год. Поступил в отделение с измененным психическим статусом.
За месяц до поступления он жаловался своему лечащему врачу на боли в животе. Тогда анализ крови показал анемию.

На данном этапе мужчине была назначена колоноскопия. Она показала обструкцию округлой массой восходящей ободочной кишки. Результаты биопсии соответствовали аденокарциноме.
Компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости и таза выявила диффузные метастазы в нижней доле правого легкого и множественные поражения костей скелета.

Была выполнена резекция толстой кишки. По результатам гистологии диагноз подтвердился.
Учитывая недавние изменения в психическом статусе пациента, ему была назначена МРТ головы. Выявлены многочисленные поражения.
Дифференциальный диагноз проводили между церебральными метастазами бактериальными абсцессами, нейроцистицеркозом и туберкулезом.

Посевы крови, анализы на ВИЧ и туберкулез были отрицательными. Была выполнена люмбальная пункция, и цитологическое исследование спинномозговой жидкости. Выявлены скопления клеток аденокарциномы.
Пациент умер через 1 неделю.

Гипопигментация волос, вызванная хлорохином

2020-04-24T19:48:26.022Z

Девушка, 16 лет. Пришла в поликлинику с жалобами на появление светлой полосы на волосах, расположенной примерно в 3 см от кожи головы.

Пациентка впервые заметила изменение цвета волос через неделю после двухнедельного отпуска в Коста-Рике, во время которого она принимала хлорохин для профилактики малярии.

Вместо 500 мг в неделю, рекомендуемой профилактической дозы, пациентка принимала 500 мг хлорохина ежедневно. Делала она это начиная с 1 недели до поездки, в течение 2 недель в Коста-Рике и в течение 1 недели после возвращения домой.

Гипопигментация волос - редкий, но обратимый побочный эффект хлорохина.
Пока, точного объяснения механизма гипопигментации нет. Но есть предположение, что хлорохин накапливается в волосах. Количество препарата, обнаруженного в стержне волоса, соотносится с дозировкой и продолжительностью лечения.

Возможно, хлорохил оказывает на меланоциты токсическое действие, которое препятствует выработке меланина, что приводит к инактивация этих клеток. Вероятность гипопигментации волос у белокурых и рыжих пациентов выше, чем у людей с темно-коричневыми или черными волосами. Это может быть объяснено более сильным взаимодействием между молекулами хлорохина и феомеланина (желтый или красные пигменты).

Попытка самоубийства димедролом

2020-04-17T10:33:40.917Z

Женщина, 20 лет. Доставлена в больницу после приема 5г дифенгидрамина (димедрола) при попытке самоубийства.

Опсоклонус характеризуется непроизвольными, аритмичными, хаотичными, разнонаправленными саккадическими движениями глаз с горизонтальным, вертикальным и ротаторным компонентами. Взгляд остается неподвижным. Опсоклонус, обычно связан с аутоиммунными процессами после вирусной инфекции и паранеопластическим энцефалитом.
Также были описаны случаи опсоклонуса после приема фосфорорганических соединений, лития, цетиризина, амитриптилина, дифенгидрамина или других веществ.

Пациентке была выполнена эндотрахеальная интубации и в/в ведение бикарбоната натрия. Пульс снизился до 88 уд/в минуту. Опсоклонус был разрешен через 8 часов после ее поступления.
На следующий день пациентка была экстубирована, а затем переведена в психиатрическое учреждение.

Правильный ответ

2020-04-14T15:50:35.527Z

Правильный ответ - кожный лейшманиоз

Образец пункционной биопсии края язвы показал плотный инфильтрат лимфоцитов и гистиоцитов, содержащих внутриклеточные организмы. Амастиготы (безжгутиковые) лейшмании.

Лейшманиоз – это протозойное заболевание, вызываемое простейшими рода Leishmania. Передаются через укус москитов рода Phlebotomus.

Существует две основные клинические формы лейшманиоза:
висцеральный лейшманиоз (ВЛ) – тяжелое заболевание, которое является следствием распространения лейшманий в фагоцитах, главным образом в макрофагах, и которое в большинстве случаев при отсутствии лечения завершается летальным исходом.

кожный лейшманиоз (КЛ) – доброкачественное, но часто приводящее к косметическим поражениям состояние, вызываемое размножением лейшманий в фагоцитах кожи и имеющее тенденцию к спонтанному излечению.

Эндемичные страны Европы

Клиническая картина КЛ

Инкубационный период составляет от 2 до 8 недель, но в исключительных случаях может продолжаться вплоть до 3 лет. Типичные поражения кожи развиваются по трем стадиям. Характеристики кожных поражений зависят от вида лейшманий.

Папулезная стадия
Малозаметная зона эритемы в месте укуса москита, которая постепенно превращается в воспалительную папулу.

Узелковая или узелково-язвенная стадия
Через несколько дней или недель папула может прогрессировать до образования безболезненного узелка или бляшки, поверхность которых покрывается мелкими и тонкими чешуйками белого цвета. Вначале они сухие, но затем становятся влажными и формируют плотную корку, после отпадения которой выявляется язва с мелким углублением. Края язвы окружены возвышенной уплотненной зоной с характерной темной пигментацией. В некоторых случаях могут возникать сателлитные поражения, которые сливаются с первичным элементом

Если число кожных поражений превышает 10, состояние расценивается как диссеминированный КЛ

Рубцевание

В период от нескольких месяцев до более года после появления поражений кожи начинается их заживление с разрастанием центральной грануляционной ткани, которая распространяется по периферии. Возникающий атрофический рубец выглядит как кожное втяжение белого или розового цвета.

Дифференциальный диагноз
Следует дифференцировать с другими поражениями кожи, такими как обыкновенная волчанка, хроническая пиодермия, лепра, тропическая язва, глубокий микоз, такой как бластомикоз, саркоидоз и различные формы рака кожи (базально-клеточная карцинома), сифилис.

От бугоркового сифилиса кожный лейшманиоз отличается местом локализации сыпи. Как правило, она располагается на открытых участках тела, имеет меньшую плотность бугорков, изъязвляется позднее и не дает положительной серологической реакции на сифилис. Имеются отличия и в характере рубцов. При лейшманиозе они более втянутые, а при бугорковом сифилисе – мозаичные.

Диагностика

Бактериоскопический метод: предметные стекла с мазками окрашивают по методу Гимзы или Май-Грюнвальда – Гимзы для выявления амастигот лейшманий.

Метод ПЦР.

Лечение

Легкая степень заболевания (число поражений менее 4, размер до 4 см, возбудитель L. major, нет сопутствующих заболеваний) - протирание поврежденных кожных покровов антисептическими средствами.

Умеренная форма заболевания (число поражений менее 4, размер до 4 см, возбудитель L. major, L. tropica или L. infantum/donovani, распространение на лимфоузлы) - сочетание поверхностной криотерапии с введением препаратов сурьмы внутрь поражений один раз в неделю – от 1 до 10 процедур.
нанесение мази с парамомицином качества – дважды в день в течение 20 дней.

Тяжелая форма -препараты пятивалентной сурьмы: 20 мг Sb5+/кг в/м или в/в в течение 10–20 дней.
Милтефозин: внутрь, 50 мг три раза в день в течение 28 дней (женщины должны использовать эффективные контрацептивные средства во время лечения и в течение трех месяцев после завершения курса)

Флюконазол, при подозрении или подтвержденной инфекции L. major: внутрь 200–400 мг/день в течение 6 недель

Итраконазол, при подозрении или подтвержденной инфекции L. tropica: внутрь 200–400 мг/день в течение 6 недель

LAB (липосомальный амфотерицин В): 3 мг/кг/день в/в в дни 1–5 и 10; суммарная доза – 18 мг/кг

В этой задачке самое главное эпиданамнез. Про остальные заболевания писать не буду, тк они вроде не вызывают затруднений.