@dranankina

Андрогены и женщины: история здоровья и болезни

2026-03-02T21:27:47.660Z

Обсуждение вебинара от International Society Gynecological Endocrinology

Сам вебинар можно посмотреть здесь

В данном обсуждении пока остановлюсь на докладе профессора Andrea Genazzani + часть "вопросы и ответы". Доклад профессора Angelica Lindén Hirschberg заслуживает не меньшего внимания, но не хочется смешивать.

Начнем.

Понятно, что началось всё с того, что андрогены имеют фундаментальное значение для развития мозга. Что мозг изначально формируется как женский, потом под воздействием фетального тестостерона происходит модификация его структуры, что определяет формирование «мужского» мозга.

+ про влияние половых гормонов на ЦНС - про это писать не буду, вы это и так знаете.

Источники циркулирующих андрогенов у женщин

У женщин в пременопаузе:

• DHEA-S преимущественно (около 100%) продуцируется надпочечниками.

• Андростендион - примерно 50% надпочечники и 50% яичники.

• Тестостерон - около 50% образуется за счёт периферической конверсии андростендиона и примерно по 25% — в яичниках и надпочечниках.

• Дигидротестостерон (DHT) образуется исключительно из периферической трансформации тестостерона.

Андрогены по возрастам

Тестостерон у женщин немного повышается в начале взрослого периода, затем постепенно снижается, включая период менопаузального перехода. В целом его вариабельность по возрастным этапам выражена меньше, чем у DHEA.

Процессы женского старения

Адренопауза - это возрастное снижение функции надпочечников.

DHEA-S достигает максимума примерно в 20–22 года, после чего начинается прогрессивное снижение у обоих полов. При этом уровень кортизола между полами существенно не различается.

К 40 годам женщина уже теряет около 50% общего пула андрогенов, а к более старшему возрасту снижение может достигать 70–80%.

Здесь видим, что с 20 лет начинается снижение уровня ДГЭА и повышение уровня кортизола

Здесь хорошо видна динамика снижения свободного тестостерона с возрастом

Еще раз про снижение уровня андрогенов с возрастом

Здесь меня просто впечатлили числа. Не ожидала, что такая большая разница в концентрациях

Про наш любименький аллопрегненалон

❗️Вот этот слайд мне прям понравился. Здесь про взаимосвязь различных вариантов МГТ (только трансдермальные эстрогены, всевозможные комбинации с гестагенами, тиболон) и уровень аллопрегненалона (слева) и ДГЭА (справа).

Из-за того, что график здесь вставлен без обозначений и не все на нем понятно - я решила посмотреть сами статьи, откуда эти данные взяты. В них повиднее оказалось. Сначала описание каждой группы :

Группа 1 - трансдермальный эстрадиол; группа 2 - эстрадиол 2мг+норэтистерона ацетат 1мг; группа 3 - конъюгированные конские эстрогены + МПА; группа 4 - тиболон 2,5мг

На графике выше показано, как у этих групп изменялся (а точнее - повышался) уровень аллопрегненалона. Посмотрите, во ВСЕХ группах. Даже в группе с только трансдермальным эстрогеном (без гестагенного компонента) уровень аллопрегненалона через 3 месяца стал статистически значимо выше по сравнению с уровнем до начала терапии.

И профессор тоже на этом акцент делает. Он объясняет это тем, что все эти препараты повышают активность 5-альфа-редуктазы 1 типа и по «обходному пути» аллопрегненалона синтезируется больше.

Так как эта тема еще не очень на слуху, небольшая вставка про "обходной путь". Если совсем по-простому: это дополнительный путь синтеза андрогенов, а точнее - андростендиона, из которого потом может синтезироваться и дигидротестостерон (самая активная форма тестостерона). На схеме отметила, что в "классическом варианте" воздействие 5-альфа-редуктазы 2 типа на тестостерон финализирует этот каскад реакций. А вот в "обходном пути" с воздействия 5-альфа-редуктазы 1 типа все только начинается. И, как вы видите на схеме, в "обходном пути" образование андрогенов происходит из прогестерона и из 17-OH-прогестерона. И один из промежуточных метаболитов на этом пути - аллопрегненалон.

А это часть о влиянии этой же терапии на уровень ДГЭА:

И вот тут, все варианты кроме тиболона приводили к снижению ДГЭА. Потому что эстрогены по отрицательной обратной связи воздействуют на ткань надпочечника, что приводит к снижению продукции дельта-5-андрогенов (Δ5-андрогены)*

*вставка от меня. В этом вебинаре очень часто говорилось именно дельта-5 и дельта-4-андрогены. Для моего слуха это было не очень привычно. Как оказалось, Δ5-андрогены - это «ранние» андрогены в цепочке стероидогенеза, которые ещё не прошли превращение в Δ4-формы (через фермент 3β-HSD). То есть Δ5-андрогены - это «до 3β-HSD». После работы фермента молекула становится Δ4-стероидом.

И вот то же самое, но на схеме для наглядности:

То есть 5-дельта-путь - это синтез андрогенов ДО воздействия фермента 3β-HSD

4-дельта-путь - это синтез андрогенов с участием фермента 3β-HSD

Здесь просто выделила этот самый фермент 3β-HSD

Исходя из всего этого: 5-дельта андрогены (Δ5-андрогены) - это ДГЭА и андростендиол, а 4-дельта-андрогены (Δ4-андрогены ) - это андростендион, тестостерон и дигидротестостерон

Так что теперь переводим ту же фразу на привычный нам вариант : эстрогены по отрицательной обратной связи воздействуют на ткань надпочечника, что приводит к снижению продукции ДГЭА и андростендиола.

Сама фраза теперь абсолютно понятно. А вот механизм - пока не до конца. Для меня пока не сложился в голове этот пазл. Почему тогда ДГЭА снижается с возрастом, когда и эстроген снижается? Почему так действуют именно экзогенные андрогены, несмотря на то, что для МГТ используются "биоидентичные" варианты? Если найду ответ, обязательно сообщу. А если Вы знаете - напишите!

DHEA как ключевой предшественник после менопаузы

После менопаузы DHEA становится основным предшественником (прекурсором) всех половых стероидов. Он может:

• превращаться в андростендион,

• далее - в тестостерон,

• затем - в DHT или ароматизироваться в эстрогены.

Однако циркулирующие уровни DHEA и тестостерона не отражают тканевой пул стероидов. Более информативным маркером общего андрогенного пула являются метаболиты, например 3-альфа-диол глюкуронид и 17-глюкуронид(андростендиола глюкуронид).

Реально есть такой анализ..

Эффекты заместительной терапии

Системная терапия DHEA

Тут акцент был на том, что при любой дозе через 12 месяцев приема видим прогрессивное повышение циркулирующих андрогенов. Типа что такой именно прогрессивный рост не может быть связан с аккумуляцией ДГЭА, а показывает именно повышение «отзывчивости» надпочечника на синтез андрогенов.

При назначении DHEA наблюдается:

• дозозависимое и времязависимое повышение циркулирующих стероидов,

• снижение кортизола (до ~35–42%),

• повышение эстрогенов, андрогенов и прогестерона,

• увеличение β-эндорфинов,

• модуляция внутринадпочечникового стероидогенеза.

Здесь ⏬ обращает внимание на повышение аллопрегненалона с той точки зрения, что аллопрегненалон не мог «взяться» из молекулы в таблетки ДГЭА. Что он образуется из прогестерона, уровень которого также прогрессивно рос. Это все к воздействию на надпочечники.

Здесь показаны эффекты (% повышения) при приеме 50 мг/сут ДГЭА у женщин в постменопаузе

Тут 👆видим динамику ➡️ увеличивается соотношение 17-OH-прогестерон:кортизол (на графике слева).

ДГЭА снижает активность ферментов 21-гидроксилазы и 11-бета-гидроксилазы ➡️ снижается выработка кортизола из предшественников 17-ОН-прогестерона и 11-деоксикортизола.

Важно: DHEA не превращается в эстроген в эндометрии, поскольку там отсутствуют необходимые ферменты. Это подтверждено биопсиями эндометрия после 12 месяцев терапии DHEA - атрофия сохраняется.

Про ГУМС

Тут вот тоже была вещь, о которой я задумалась.

Позиция того, что влагалище - это орган. Это было про то, что не надо ограничиваться состоянием слизистой. Профессор говорил о том, что да, есть зоны именно эстрогенчувствительные, но типа андрогенчувствительных еще больше. Что именно мышечный слой, сосуды влагалища и тд - это прерогатива андрогенов.

Вот на этом слайде перечислены структурные изменения генито-уринарной системы во ввремя менопаузы. Зеленым выделены эстроген-зависимые изменения, красным - андроген-хависимые

Тут о том, что если основные жалобы связаныс сексуальной дисфункцией, то все равно начинаем с трансдермальных эстрогенов (трансдермальных, чтобы избежать повышение ГСПГ) или локальные эстрогены - для лечения вагинальной атрофии. Но если мы видим и возрастные изменения вульвы (вульварной сенесценции), то можно рекомендовать 1% крем тестостероона (0.1 мл 3 раза в неделю).

Структурные изменения включают:

• уменьшение толщины эпителия,

• снижение складчатости,

• повышение pH.

Часть изменений эстроген-зависимы, однако многие - андроген-зависимы.

Тестостерон играет ключевую роль в поддержании состояния наружных гениталий. Рекомендуется 1% крем тестостерона по 0,1 мл 3 раза в неделю длительно.

Здесь мы в абсолютном пролете, потому что имеется ввиду Androfeme (крем с тестостероном, где в 0,5 мл - 5 мг тестостерона). У нас есть только Андрогель, где в пакетике 50 мг + в отличие от крема, в геле еще содержатся усилители абсорбции, поэтому дозировку надо снижать. А снижать уже некуда. Если с нанесением на кожу еще можно как-то вывернуться с 1/20-1/10 пакетика. То на вульву рекомендуют наносить 1 мг, а это 1/50 пакетика😂😂.

Так что кроме вагинального ДГЭА других путей воздействия на андрогеновые рецепторы генито-уринарной системы у нас и нет. Другой вопрос, что тут рекомендация была про нанесение крема с тестостероном именно на вульву, а не во влагалище.

Тут вот о том, что вагинальный ДГЭА может воздействовать на разные слои влагалища (в том числе и мышечный) ⏬

На слайде выше об андрогенном влиянии вагинального ДГЭА, которое реализуется на 3 слоях влагалища :

увеличивает толщину и муцификацию эпителия (1 слой),
повышает плотность коллагеновых волокон и толщину 2 слоя (lamina propria - собственная пластинка слизистой),
стимулирует мышечный третий слой, а также, в частности, нервные окончания.
Увеличивает плотность андрогеновых рецепторов во всех трёх слоях.
Увеличивает массу влагалища, причём этот эффект на 50% связан с эстрогенами и на 50% - с андрогенами.

Советы и нюансы по применению ДГЭА

Если периферическая концентрация DHEA-S составляет 1,0–1,2 мг/л:

• необходимо восстановить уровень DHEA-S до 2,0–2,5 мг/л

• начинать с 25 мг/сут

• контролировать уровень DHEA-S каждые 6 месяцев

• корректировать терапию DHEA (снижать или повышать дозу)

DHEA начинает снижаться у молодых женщин (в 40 лет):

• определять уровень DHEA-S также у молодых женщин

• определять уровень DHEA-S при использовании эстроген-прогестиновой контрацепции (EP)

Контролировать и корректировать уровень DHEA-S на протяжении всего менопаузального перехода

Уровень ДГЭА начинает снижаться уже у молодых женщин. Особенно важно определять его уровень у тех, кто жалуется на снижение интереса к сексуальной жизни, а также у женщин, получающих гормональную контрацепцию, поскольку она снижает уровень DHEA-сульфата.

Это, конечно, прям очень неоднозначная часть... опять возвращаемся к вопросу исследования уровня андрогенов у женщин. Вроде с HSDD в менопаузе уже определились - этот диагноз мы ставим по анамнезу(а точнее по опроснику) и нас интересует только клиническое проявление. Есть клиника - назначаем трансдермальный тестостерон. Нет - не трогаем женщину. Анализ перед началом сдаем только для понимания исходного уровня, чтобы на фоне терапии понимать, на что ориентироваться.

А тут опять.. назначаем анализ, чтобы определяться с тактикой.

Менопауза, адренопауза, соматопауза..

В период менопаузального перехода возникает вопрос о пользе менопаузальной гормональной терапии (МГТ). Мы знаем, что её влияние распространяется на:

• сердечно-сосудистую систему

• центральную нервную систему

• кожу

• массу тела и метаболические изменения

• мышечную и костную систему

• урогенитальную сферу

• сексуальную функцию

• головной мозг

Мозг также существенно и положительно реагирует на гормональную терапию.

Менопауза, адренопауза и так называемая «андрогенопауза» являются причинами хрупкости, уязвимости, саркопении, потери костной массы, развития заболеваний, снижения сексуальности и изменений образа жизни. Эти изменения зависят от индивидуальной уязвимости каждой женщины, а также от уровней эстрогенов, прогестерона, DHEA и тестостерона.

Фенотипы менопаузы

Существуют разные фенотипы менопаузальных женщин:

• преждевременная менопауза

• хирургическая менопауза

• менопауза у здоровых женщин

• менопауза у женщин с избыточным весом

• менопауза при метаболическом синдроме и гипертензии

• поздняя постменопауза у здоровых женщин

• поздняя постменопауза у женщин с ожирением, метаболическим синдромом и гипертензией

Для каждой группы терапия должна подбираться индивидуально. Её нельзя назначать только на короткий срок — лечение следует начинать как можно раньше.

У здоровых женщин возможна пероральная терапия.
У женщин с избыточным весом и гипертензией предпочтительны трансдермальные и транскутанные формы, помимо лечения самой гипертензии и метаболического синдрома.

Продолжительность терапии рассматривается как пожизненная.

Безопасность эстрогеновой терапии

Недавно было отменено предупреждение «black box» для эстрогеновой терапии. Эстрогеновая терапия является безопасной при правильном подборе прогестерона - чаще всего микронезированного прогестерона или перорального дидрогестерона.

Также возможна добавка андрогенов.

Выводы

• DHEA-S является основным предшественником для продукции интракринных стероидов и, по крайней мере частично, отражает способность тканей-мишеней синтезировать Δ4-андрогены и/или эстрогены.

• Добавление DHEA у женщин в постменопаузе эффективно восстанавливает физиологические уровни циркулирующих Δ4- и Δ5-андрогенов и эстрогенов.

• Терапия DHEA повышает уровни стероидов, не напрямую связанных с метаболизмом Δ4- и Δ5-андрогенов, таких как прогестерон, 17-ОН-прогестерон (17-OHP) и аллопрегнанолон, воздействуя непосредственно на ферментативные пути надпочечников.

• Добавление DHEA напрямую влияет на центральные и периферические уровни эндогенных эндорфинов, оказывая «эстрогеноподобный» эффект.

Тестостерон: ограниченное количество исследований, отсутствие убедительной доказательной базы и противоречивые данные.

Смена парадигмы старения

Возраст - основной фактор риска возраст-ассоциированных заболеваний. Однако правильное назначение эстрогенов и DHEA способно модифицировать механизмы, которые ведут от мультисистемных потерь к развитию отдельных заболеваний и ускорению неблагоприятных исходов.

Таким образом, мы можем попытаться изменить механизм и отсрочить развитие множественной заболеваемости.

Дискуссия

Здесь просто цитирование того, что обсуждали спикеры и их ответы на вопросы слушателей

1) Краткое резюме лекций

Профессор Lynn Hirschberg (гиперандрогения, ожирение, кардиометаболические риски)

Объяснила роль ожирения в повышении кардиометаболического риска у женщин с гиперандрогенией.
Подняла вопросы:

чем отличается кардиометаболический риск при гиперандрогении у пременопаузальных и постменопаузальных женщин;
как можно улучшать кардиометаболическое здоровье у женщин с гиперандрогенией.

Профессор Anthony (E2, тестостерон, DHEA; возрастные изменения; надпочечники)

Сравнивал мужчин и женщин по ключевым гормонам: эстрадиол (E2), тестостерон, DHEA - как они меняются в разные периоды (фертильный возраст, менопауза, естественная и хирургическая менопауза).
Сопоставлял также изменения прогестерона, тестостерона, андростендиона, DHEA.
Рассказал про возрастное снижение DHEA и важность регуляции надпочечников.
Отметил, что снижение «надпочечниковой регуляции» начинается задолго до менопаузы, влияя на разные органы и формируя сложную картину взаимодействия медиаторов и стероидов.
Подчеркнул последствия для нервной системы: тревога, депрессия, когнитивная функция.
Дал практические советы по применению DHEA у постменопаузальных женщин:

DHEA 50 мг/сут (как рекомендацию);
также упомянул DHEA 10 мг/сут (в контексте тестостерона).

Подчеркнул показания, в частности HSDD (hypoactive sexual desire dysfunction), и упомянул возможность использования крема с тестостероном.
Отдельно прозвучало сравнение разных подходов лечения (в т.ч. в выступлениях профессоров Andreas и Anthony).

2) Вопрос 1: механизм действия DHEA, помимо “downstream” превращения* в другие стероиды

*имеется ввиду превращения ниже по каскаду реакций. То есть метаболические преобразования молекулы в последующие активные формы по биохимическому пути.

Ведущая напоминает, что уже спрашивала профессора Andrea о механизме DHEA, кроме превращения в прогестины/андрогены/эстрогены.

Профессор Andrea отвечает:

Они исследовали DHEA и видели, что в биологических экспериментах иногда наблюдаются прямые эффекты, но рецептор DHEA до сих пор не обнаружен.
Основная гипотеза: DHEA действует главным образом благодаря тому, что легко преобразуется в другие стероиды, и эффект зависит от того, какие стероид-метаболизирующие ферменты экспрессируются в конкретных тканях.
Это запускает быстрый каскад, ведущий к образованию андрогенов или эстрогенов - отсюда различия по органам.

Комментарий профессора Andrea (более философский/концептуальный):

Он рассуждает о “защите жизни” до достижения репродукции и о том, что после менопаузы меняется общий баланс стероидов.
Менопаузальный переход он называет «бурей» в жизни женщины: резко меняется гормональное равновесие.
После менопаузы: очень низкий циркулирующий эстроген, но есть периферическое образование эстрогенов из андрогенов.
Подчеркивает идею поддержания стероидов (эстрадиол, прогестерон, андрогены) как потенциально защитную для органов и функций; при дефиците - ухудшение когнитивной функции, сердечно-сосудистой функции, костной ткани, суставов, болевого синдрома и т.д.
Упоминает, что, по его словам, FDA решила убрать предупреждение (он говорит “не только для влагалища, но и для общей эстрогенотерапии” у определённых групп), и надеется, что это откроет путь новым исследованиям.
Отмечает, что “поддержание андрогенов” в основном связано с дельта-5-андрогенами; при этом тестостерон колеблется в узком диапазоне, и легко получить “избыточные” уровни при терапии.
Говорит, что с DHEA такое “легкое перераздувание” уровня встречается реже, поэтому он “за” комбинацию эстрадиол + натуральный прогестерон + натуральный DHEA для влияния на траекторию старения у женщин (и упоминает, что и у мужчин тоже происходит потеря DHEA).

3) Вопрос 2: если женщина начала прием DHEA до менопаузы - нужно ли “больше”, чтобы поддерживать кости и избегать сексуальной дисфункции? DHEA vs МГТ vs вместе?

Ведущая просит короткий ответ.

Профессор Andrea:

Обычно использует и МГТ, и DHEA вместе.
Если пациентка не хочет МГТ, иногда использует только DHEA.
Пример: если прошло более 10 лет после менопаузы, он может использовать только DHEA, потому что рецепторные системы уже изменились, а DHEA всё ещё может быть актуален.
В обычной практике: оба.
Если низкий DHEA-S → добавляет DHEA; если DHEA-S не низкий → только эстроген + прогестерон.

Ведущий/второй участник дискуссии:

Согласен: комбинировать МГТ и андрогены - хорошая идея. Ведущий вебинара сказал, что он также назначает андрогены и МГТ совместно (когда есть показания для этого). И дальше он еще сказал, что это еще первоначальная идея Гринблатта* - комбинировать андрогены и МГТ.

*Richard B.Greenblatt - это американский эндокринолог XX века. У него была концепция о роли андрогенов у женщин, а также использовании андрогенов в терапии определенных состояний. В 40-60хх годах активно исследовал: вирилизацию, надпочечниковые андрогены и гормональную терапию.

Отмечает проблему отсутствия пероральных форм тестостерона.

4) Уточнение про “снятие предупреждения FDA” и маркировку эстрогенов

Ведущий говорит, что вопрос про снятие предупреждения FDA ему не совсем понятен; уточняют, что речь о системных и локальных эстрогенах.

Ответ:

У системных и локальных эстрогенов - одинаковый уровень маркировки, это воспринимается как “class effect”.
Упоминают, что даже для E3 маркировка может быть той же, хотя эффекты различаются; выражают надежду, что маркировку сделают более специфичной (например, отдельно для системного/локального, трансдермального/перорального, и для разных эстрогенов, включая этинилэстрадиол), но отмечают, что “за 40 лет этого не произошло”.

5) Вопрос: если DHEA конвертируется в другие гормоны - влияет ли это на дозы E+P?

Профессор Andrea:

По его опыту - обычно нет, но он мониторирует уровни.
Контроль: примерно каждые 6 месяцев, затем ежегодно - эстрадиол, прогестерон, DHEA-S.
Если концентрации превышают целевые - снижает дозы.
Говорит, что DHEA может сопровождаться реактивацией эндогенной продукции, поэтому иногда снижает дозу DHEA (например, с 25 до 20/15/10 мг).
Подчеркивает необходимость индивидуальной адаптации.
Приводит сравнение: эстрадиол в менопаузе очень низкий, а в беременности крайне высокий; и беременность - “рискованный период”, поэтому он не боится умеренно повышенных уровней эстрадиола при условии адекватного прогестерона.
Говорит о важности наблюдения: контроль молочных желез и плановый медицинский осмотр с учетом индивидуальных рисков.
Называет ориентиры: эстроген “хорошо” держать ниже 100, прогестерон — достаточный для защиты эндометрия; DHEA - “вернуть к концентрации 22.5 микрограмм” (как он формулирует).

6) Вопрос: DHEA стимулирует эндометрий или нет? “Вы уверены?”

Профессор Andrea:

Говорит, что у пациенток, которых они лечат только DHEA, они не получали эндометриальной стимуляции.
Упоминает, что иногда они используют только DHEA у пациенток с раком молочной железы и плохим качеством жизни - “с двойной ответственностью”, контролируя концентрации.

Далее обсуждают дозировки:

50 мг: “нет, никогда” (в их практике для женщин); 25 мг иногда даже “слишком много”; 50 мг “чаще для мужчин”.
Он упоминает и про себя: принимал DHEA, получил очень высокие уровни, и уже много лет использует дозу около “25 мг” (как это прозвучало).
Подчеркивает: процессы старения общие для обоих полов.

7) Вопрос: существует ли “PCOS у постменопаузальных женщин”?

Профессор Hirschberg говорит, что это важный вопрос.

Ответ:

Раньше считали, что СПКЯ - только у пременопаузальных, но сейчас понимают, что женщины с СПКЯ сохраняют особенности и после менопаузы:

более высокие уровни андрогенов по сравнению с женщинами без СПКЯ,
больше выраженность гирсутизма и др. симптомов.

По позиции Endocrine Society: диагноз СПКЯ можно рассматривать у постменопаузальных при наличии анамнеза (например, нарушения цикла, гирсутизм, другие признаки гиперандрогении).
Подчеркивают: данных по пременопаузальным много, по постменопаузальным - гораздо меньше; нужна дополнительная научная база.
Ведущий уточняет, почему нам нужны дополнительные данные о женщинах в постменопаузе с СПКЯ, если показано, что с возрастом у них снижается риск (по сравнению с женщинами с СПКЯ в пременопаузе) ССЗ, метаболического синдрома, СД II типа и прочее и становится таким же как у женщин в менопаузе без СПКЯ. То есть в менопаузе у них риск ассоциирован не с СПКЯ, а с менопаузальными изменениями. Однако, профессор Hirschberg говорит, что несмотря на снижение риска, еще недостаточно данных, чтобы говорить о том, что он такой же, как у женщин без СПКЯ - поэтому требуется больше качественных исследований, пока сохраняется неоднозначность в этом вопросе.

8) Комментарии про тканеспецифичность эффектов андрогенов и локальный тестостерон

Профессор Andrea:

Соглашается с тезисом Fred Naftolin: влияние андрогенов на экспрессию эстрогеновых рецепторов орган-специфично, что может объяснять различия эффектов DHEA.
Отдельно говорит про ткани эктодермального происхождения (наружные гениталии): у многих женщин постепенно меняется структура наружных гениталий, и у части это вызывает страдание.
Практический подход: локальный тестостерон:

суммарная доза 0.5–1 мг, максимум 3 раза в неделю,
наносить на область от клитора до ануса по часовой стрелке,
очень небольшое количество крема (он говорит “0.1 мл” как общий объем),
советует сделать фото “до” и повторить через 6 месяцев; отмечает выраженные изменения, которые можно поддерживать длительно.

9) Вопрос: как долго можно давать пероральные препараты в постменопаузе как “супплементацию”?

Профессор Andrea:

Говорит, что использует DHEA годами; по потребности пациентки.
Упоминает, что есть очень возрастные пациентки (за 90), которые сохраняют хорошее состояние и продолжают получать небольшие дозы эстрадиола/прогестерона/тестостерона для поддержания генитальной функции.
Делает вывод: возможно пожизненно, если женщина этого хочет.

10) Вопрос: уровни андрогенов при СПКЯ vs без СПКЯ

Профессор Hirschberg:

Андрогены выше и в пременопаузе, и в постменопаузе у женщин со СПКЯ.
Но уровни не такие, как при андроген-продуцирующих опухолях.
Повышение умеренное, но на уровне группы - статистически выше.
Симптомы (гирсутизм, акне и т.п.) могут быть выражены, но “не на уровне очень высоких значений”.
Подчеркивает: СПКЯ не исчезает после менопаузы, это “конституциональная” особенность.

11) Вопросы про рак молочной железы, тестостерон и DHEA

Обсуждают, что вопрос “про риск рака молочной железы” постоянно возникает.

Звучит мысль:

есть различие между тестостероном и синтетическими производными тестостерона;
вопрос остается открытым, данных недостаточно.

Также обсуждают локальный DHEA (прастерон):

Используется прастерон для вагинального введения (DHEA).
Подчеркивают, что влагалище - это не только влагалищный эпителий, это орган, состояние которого также зависит от состояния мышечной и соединительной тканей; "Если вы хотите поддерживать коитальную активность, вам нужно состояние органа как у молодых, важна “механическая” состоятельность органа, и здесь может быть полезна локальная андрогенная терапия".
Упоминают плацебо-контролируемое исследование добавления тестостерона к МГТ, где оценивали пролиферацию клеток молочной железы:

добавление тестостерона снижало пролиферацию по сравнению с одной МГТ;
уточняют про эксперимент с ингибитором ароматазы: с ингибитором и без него результаты различались, в группе без ингибиторов ароматазы - наблюдали пролиферация (обсуждают детали).

12) Индивидуальная чувствительность к DHEA

Профессор Andrea:

Подчеркивает, что пациенты - разные. И надо не забывать про индивидуальный подход.
У некоторых высокая чувствительность: даже легкая “пушковая” растительность может быстро начать расти на DHEA; тогда DHEA отменяют, и это проходит.
Это нужно учитывать при старте терапии.

13) Вопрос: андрогенотерапия у трансгендерных мужчин и метаболические риски

Профессор Hirschberg:

Большого опыта нет, но предполагает, что риск может зависеть от времени начала терапии - "начали когда были молодые и здоровые или когда уже пошли метаболические изменения".
Метаболические риски стоит учитывать, но у молодых здоровых людей выраженного увеличения риска может не быть.

Профессор Andrea добавляет:

Говорит, что на ближайшем конгрессе будут доклады о трансгендерных пациентах на андрогенах и изменении сердечно-сосудистого риска; при достижении “мужских” концентраций тестостерона риск может увеличиваться.

14) Вопрос: метформин при СПКЯ - дозировка

Профессор Hirschberg:

Из-за ЖКТ-побочных эффектов важно начинать с низкой дозы и титровать медленно:

1-я неделя: 500 мг 1 раз/сут
2-я неделя: 500 мг 2 раза/сут
3-я неделя: 500 мг 3 раза/сут

Такое медленное титрование помогает избежать нежелательных побочных эффектов, связанных с ЖКТ.

Обычно не используют больше 1500 мг/сут.
При явной инсулинорезистентности можно мониторировать эффекты, например по HbA1c, чтобы оценить эффект от терапии - не нужно ли повысить дозу.

15) СПКЯ и выбор терапии: DHEA или нет?

Профессор Andrea:

У женщин со СПКЯ, которые обращаются за гормонотерапией, они проверяют не только DHEA, но и тестостерон и андростендион.
Отмечает, что у части женщин со СПКЯ сохраняются повышенные надпочечниковые андрогены и после менопаузы.
Делает вывод: при сохраняющейся гиперандрогении DHEA не показан, предпочтительнее эстрадиол + прогестерон.

Также добавляет:

напоминает о более высокой частоте рака эндометрия при СПКЯ;
подчеркивает значение натурального прогестерона и говорит о его роли в мозге (в т.ч. трансформация в аллопрегнанолон и поддержание миелинизации).

16) Доступность прастерона и дозировки

Обсуждают доступность в разных странах (Швеция, Дания и т.п.), называют препарат прастерон*.

Здесь пусть вас не обманывает то, что мы знаем прастерон только в препарате "Интрароса". На самом деле прастерон = ДГЭА. Просто ДГЭА - это химическое название, а прастерон - международное непатентованное название (МНН). Ну и зарубежом поэтому прастерон - это не только вагинальный ДГЭА, это и таблетки, и инъекции.

Звучат дозы:

для вагинальных капсул прастерона упоминают 6 мг DHEA.
при разговоре о системном применении:

называют “стандартную” дозу 25 мг ежедневно;
также звучит “ответ: доступно и дозировка 50 мг DHEA” (как реплика), и что в Италии доступны формы по 25 мг.

Всем спасибо, все свободны!
Вру, не свободны. Молю, давайте обсудим.

Консенсусное заявление Международного олимпийского комитета (IOC) 2023 года об относительном энергетическом дефиците в спорте (REDs)

2025-09-20T22:55:32.246Z

Дисклеймер: настоящий текст является переводом с английского языка консенсусного заявления Международного олимпийского комитета (IOC) 2023 года об относительном энергетическом дефиците в спорте (REDs). В перевод включены отдельные пояснения и уточнения терминов для удобства восприятия, но сам материал не является авторским исследованием или оригинальной научной работой.

Официальный и полный текст документа доступен на английском языке в British Journal of Sports Medicine.

Mountjoy M, Ackerman KE, Bailey DM, et al. Br J Sports Med Epub ahead of print: [21.09.2025]. doi:10.1136/ bjsports-2023-106994

Введение

«Моё тело просто разрушалось, потому что оно работало всё больше, но при этом получало всё меньше еды. Это был знак, что всё буквально начинало отключаться. Я полностью потеряла контроль над своим телом, но всё ещё думала, что это просто этап, через который нужно пройти, ведь конечная цель — определённый вес или внешний вид».

Спортсмены находятся под мощным внутренним и внешним давлением, направленным на достижение оптимальных результатов. Разные формы этого давления могут приводить к ситуациям, когда — намеренно или непреднамеренно — изменяются потребление энергии (Energy Intake, EI) и её расход при физической активности (Exercise Energy Expenditure, EEE), что в итоге вызывает низкую энергетическую доступность (Low Energy Availability, LEA).

Математическая формула энергетической доступности (Energy Availability, EA), отражающая количество энергии, которое организм может направить на функции, связанные со здоровьем, благополучием и спортивной результативностью, давно закреплена в спортивной науке и медицине:

Ситуации, часто встречающиеся в спорте, включают чрезмерный объём энергозатрат, стремление улучшить соотношение силы и массы тела, желание чрезмерной «сухости» и специфические для вида спорта изменения телосложения. Все эти факторы могут приводить к проблемной LEA, которая, в свою очередь, вызывает негативные последствия для здоровья и спортивной результативности, известные как «относительный энергетический дефицит в спорте» (Relative Energy Deficiency in Sport, REDs).

REDs впервые был представлен Международным олимпийским комитетом (International Olympic Committee, IOC) в консенсусном заявлении в 2014 году и обновлён в 2018 году. С тех пор в области исследований REDs был сделан значительный прогресс: опубликовано почти 200 оригинальных работ по REDs и/или LEA с участием более 23 тысяч человек (около 80% женщин). Эти данные значительно расширили понимание физиологических и психологических механизмов REDs, а также различий клинических проявлений у мужчин и женщин.

Оценки распространённости LEA и REDs среди спортсменок (от 23% до 79,5%) и спортсменов (от 15% до 70%) варьируют очень широко. Это связано с отсутствием единого диагностического критерия, смешением терминов LEA и REDs, отсутствием стандартизации и точности методик исследований (например, неточные измерения EA), различиями в физиологических требованиях у обследованных групп и особенностями набора участников.

Цели данного консенсусного заявления:

Суммировать последние научные достижения в области REDs.
Представить новую физиологическую модель REDs и валидированный клинический инструмент оценки — IOC REDs Clinical Assessment Tool, Version 2 (IOC REDs CAT2).
Дать практические клинические и методологические рекомендации, связанные с REDs, для поддержания здоровья и благополучия спортсменов, а также для безопасной оптимизации спортивных результатов.

Настоящий консенсус структурирован по пяти разделам:

Что такое REDs?
Методология и результаты консенсуса
Ключевые научные достижения с 2018 года
Клинические приложения
Методологические рекомендации по исследованиям

❗️❗️❗️Ниже будет блок с терминами, которые будут часто встречаться в тексте, и их определениями. Советую внимательно его прочитать, чтобы дальше было понятно, о чем идет речь.

Приложение 1. Ключевые определения

Energy Availability (EA, энергетическая доступность)Энергетическая доступность — это количество энергии, поступающей с пищей (Dietary Energy Intake, EI), которое остаётся для оптимального функционирования систем организма после вычета энергозатрат на физическую активность (Exercise Energy Expenditure, EEE).
EA выражается в ккал/кг безжировой массы (Fat-Free Mass, FFM) в день и определяется формулой:

EA = {EI [пищевой энергетический рацион, ккал] − EEE [энергозатраты на физическую активность, ккал]} / FFM [масса тела без жира, кг / день]

Low Energy Availability (LEA, низкая энергетическая доступность)
LEA — это любое несоответствие между поступлением энергии с пищей и энергозатратами на физическую активность, при котором общие энергетические потребности организма остаются неудовлетворёнными. Это означает, что энергии недостаточно для поддержания функций, необходимых для оптимального здоровья и спортивной результативности.
LEA существует в виде континуума: от сценариев с относительно безобидными эффектами (adaptable LEA) до состояний с выраженными и потенциально долгосрочными нарушениями здоровья и спортивных результатов (problematic LEA).

Adaptable LEA (адаптивная низкая энергетическая доступность)
Адаптивная LEA — это снижение энергетической доступности, сопровождающееся лёгкими и быстро обратимыми изменениями биомаркеров различных систем организма. Эти изменения отражают адаптивное перераспределение энергии и пластичность человеческой физиологии.
В некоторых случаях сценарии, вызывающие временное снижение EA (например, контролируемая и осознанная коррекция состава тела или запланированный период усиленных тренировок/соревнований), могут приносить краткосрочные преимущества для здоровья или результативности (например, увеличение относительного VO₂max).
Адаптивная LEA, как правило, кратковременна и оказывает минимальное (или вовсе не оказывает) влияние на долгосрочное здоровье, благополучие и результативность. На выраженность её последствий могут влиять модифицирующие факторы.

Problematic LEA (проблемная низкая энергетическая доступность)
Проблемная LEA — это снижение EA, сопровождающееся более выраженным и часто стойким нарушением работы различных систем организма. Обычно проявляется признаками и/или симптомами и отражает дезадаптивный ответ организма.
Характеристики проблемной LEA (например, длительность, выраженность, частота) могут различаться в зависимости от конкретной системы организма и индивидуальных особенностей спортсмена. На последствия также могут влиять модифицирующие факторы, которые способны усиливать неблагоприятное воздействие на здоровье, благополучие и спортивные результаты.

Moderating factors (модифицирующие факторы)
Индивидуальные характеристики спортсмена, его окружение или особенности поведения/деятельности, которые могут усиливать или ослаблять воздействие LEA на различные системы организма.
Примеры: пол, возраст, генетика. Эти факторы могут как защищать, так и повышать риск перехода от состояния LEA к клиническим нарушениям здоровья, благополучия и спортивной результативности.

Eating disorders (расстройства пищевого поведения, РПП)
Психические расстройства, диагностируемые на основании установленных клинических критериев, характеризующиеся аномальными пищевыми привычками:

преднамеренное ограничение рациона,
навязчивая озабоченность массой тела или фигурой,
эпизоды переедания и очищающего поведения (самоиндуцированная рвота, злоупотребление слабительными, чрезмерная физическая активность, использование диуретиков).

Disordered eating behaviours (нарушенные пищевые привычки)
Аномальные формы питания, включающие:

ограничительное питание,
компульсивное переедание,
нерегулярные или чрезмерно жёсткие пищевые режимы,
чрезмерные физические нагрузки сверх запланированных тренировок для компенсации пищевого рациона,
использование слабительных или других очищающих практик.
Эти проявления не удовлетворяют полным клиническим критериям РПП, но также являются патологичными.

Relative Energy Deficiency in Sport (REDs, относительный энергетический дефицит в спорте)

REDs (обновлённое определение, 2023)— это синдром нарушенного физиологического и/или психологического функционирования у спортсменок и спортсменов, вызванный воздействием проблемной (длительной и/или выраженной) низкой энергетической доступности.
Неблагоприятные последствия включают (но не ограничиваются):

снижение энергетического обмена,
нарушение репродуктивной функции,
ухудшение здоровья костно-мышечной системы,
снижение иммунитета,
нарушение синтеза гликогена,
ухудшение сердечно-сосудистого и гематологического здоровья.

Все эти нарушения могут как по отдельности, так и совместно приводить к ухудшению благополучия, повышению риска травм и снижению спортивной результативности.

Что такое REDs?

Согласно теории истории жизни (Life History Theory), различные биологические процессы, связанные с ростом, здоровьем, активностью и репродукцией, конкурируют за ограниченные энергетические ресурсы. При этом приоритеты распределяются по-разному в зависимости от этапа жизненного цикла и конкретных обстоятельств.

В спортивной науке энергетическая доступность для обеспечения биологических функций определяется как количество энергии, остающееся от общего поступления энергии после вычета энергозатрат на физическую активность.

Недостаточное поступление энергии или чрезмерное её распределение на какой-либо один биологический процесс приводит к «компромиссам», когда ресурсы перенаправляются от других функций — особенно от процессов роста, репродукции или поддержания организма.

Эволюционное давление привело к адаптациям, позволяющим перераспределять ограниченные энергетические ресурсы в периоды низкой энергетической доступности (LEA), например во время голода, в пользу процессов, обеспечивающих немедленное выживание и долгосрочный репродуктивный успех. Таким образом, люди, как и другие животные, приспособлены переносить периоды LEA за счёт снижения активности тех биологических функций, которые временно не являются жизненно необходимыми или могут быть сокращены. Некоторые такие изменения могут быть лёгкими и/или временными, представляя собой физиологическую пластичность, и могут рассматриваться как адаптивная форма LEA (см. блок Definitions box 1).

Однако, хотя человек эволюционно приспособлен к физической активности, он не адаптирован к некоторым современным программам тренировок высокого уровня или спортивным практикам. Особенно это касается выносливостных видов спорта (часто более 30 часов тренировок в неделю), где энергозатраты могут превышать способность пищеварительной системы обеспечивать достаточное и устойчивое всасывание энергии.

Таким образом, спектр проявлений LEA включает разные сценарии (например, значительная продолжительность, выраженность или частота, см. Definitions box 1), которые в сочетании с модифицирующими факторами (такими как пол, возраст, состояние здоровья) могут приводить к негативным последствиям для различных систем организма. Такие состояния, называемые проблемной LEA, проявляются нарушением здоровья и благополучия, а также срывами тренировочного процесса (адаптации и совершенствования систем организма под воздействием физиологического стресса) или участия в соревнованиях (демонстрации оптимальных психических и физических возможностей).

В реальной практике спортсмены сталкиваются с LEA (намеренно или случайно) в разных формах — от адаптивной до проблемной. При определённых условиях некоторые практики, связанные с LEA (например, манипуляции с составом тела, периоды усиленной подготовки или соревновательных нагрузок с огромными энергозатратами), могут быть безопасно и эффективно встроены в годовой тренировочный план спортсмена — если их реализация контролируется специалистами, учитывается готовность спортсмена (физическая и психологическая), обеспечен адекватный отдых и сохранено здоровье.

REDs (Relative Energy Deficiency in Sport) — это клинически диагностируемый мультифакторный синдром, характеризующийся совокупностью неблагоприятных последствий для здоровья и спортивной результативности, возникающих при воздействии проблемной LEA.

С учётом накопленных научных данных, обновлённое определение REDs (2023) звучит так:

REDs — это синдром нарушенного физиологического и/или психологического функционирования у спортсменок и спортсменов, вызванный воздействием проблемной (пролонгированной и/или выраженной) низкой энергетической доступности. Неблагоприятные последствия включают, но не ограничиваются: снижением энергетического обмена, репродуктивной функции, здоровья костно-мышечной системы, иммунитета, синтеза гликогена, а также сердечно-сосудистого и гематологического здоровья. Все эти факторы могут как по отдельности, так и совместно приводить к снижению благополучия, повышенному риску травм и ухудшению спортивной результативности.

Усиливающее влияние дефицита углеводов (Low Carbohydrate Availability, LCA) в контексте REDs

Большинство интервенционных исследований низкой энергетической доступности также сопровождаются значительным снижением потребления углеводов (Carbohydrate, CHO) — на 25–60% в зависимости от выраженности LEA, что приводит к одновременному дефициту углеводов (Low Carbohydrate Availability, LCA). В реальной практике масштаб LCA может быть ещё больше, учитывая акцент на высокое потребление белка в периоды ограничения калорийности.

Недавние исследования показали, что углеводы играют в REDs не только энергетическую, но и независимую, усиливающую роль. Так, краткосрочные исследования (≤6 дней) у мужчин-спортсменов (в видах спорта на выносливость) сравнивали диеты:

с высокой энергетической и углеводной доступностью;
с высокой энергетической, но низкой углеводной (<3 г CHO/кг массы тела в день) и высокой жировой (Low Carbohydrate High Fat, LCHF);
с низкой энергетической и низкой/умеренной углеводной доступностью.

Эти работы выявили:

повышение маркеров костной резорбции с одновременным снижением маркеров костеобразования,
увеличение концентраций интерлейкина-6 (IL-6) и гепцидина после нагрузки при LCA.

Эти данные указывают на неблагоприятные эффекты дефицита углеводов для костного обмена, иммунитета и обмена железа, иногда даже при отсутствии LEA.

Например, у молодых женщин трёхдневная диета с низкой энергетической и низкой углеводной доступностью вызвала рост гепсидина на 264%, тогда как при изокалорийной низкоэнергетической, но с более высоким содержанием углеводов — только на 69%. Кроме того, примерно 3,5 недели диеты LCHF у элитных спортсменов (из видов спорта на выносливость) сопровождались нарушением ремоделирования костной ткани как в покое, так и в ответ на нагрузку (до 3 часов после тренировки), а также повышением IL-6 по сравнению с изокалорийной диетой с высоким содержанием углеводов.

Таким образом, исследования последних лет подтверждают энергетически независимую и/или усиливающую роль LCA в ускорении развития REDs. Поэтому при изучении LEA необходимо учитывать и контролировать углеводное потребление, а сами исследования должны быть более длительными для оценки долгосрочной адаптации.

Динамика развития REDs при LEA

Хотя кратковременные периоды умеренной LEA не всегда приводят к неблагоприятным последствиям, длительное или выраженное воздействие проблемной LEA вызывает REDs.

Научное понимание временной динамики перехода от LEA к клиническим признакам REDs пока ограничено, в основном из-за трудностей в точной оценке EA в проспективных исследованиях. Предварительно:

краткосрочная LEA — от нескольких дней до недель,
среднесрочная — от недель до месяцев,
долгосрочная — от месяцев до лет.

Однако эти временные рамки требуют дополнительной валидации, могут отличаться у женщин и мужчин и зависят от выраженности и длительности дефицита. Некоторые признаки при остром обследовании могут отражать лишь текущий статус LEA и нуждаются в исключении других причин (дифференциальной диагностики). Они не всегда означают переход к REDs.

Психическое здоровье при REDs

В спортивном сообществе вопросам психического здоровья элитных спортсменов уделяется всё больше внимания. В то же время усилилось осознание роли психологических факторов, которые могут способствовать развитию LEA и усугублять последствия REDs.

Качественные исследования показывают:

LEA может возникать как намеренно (например, контроль веса), так и ненамеренно (неосознанное отсутствие увеличения EI при росте энергозатрат, EEE).
Иногда такие практики приносят кратковременные «позитивные» результаты — улучшение спортивных показателей, одобрение тренера или спортивной среды.
‼️Эти кратковременные выгоды мешают спортсменам осознать долгосрочные риски для здоровья и результативности.

Нарушенные пищевые привычки (Disordered Eating, DE), расстройства пищевого поведения (Eating Disorders, EDs) и/или REDs широко распространены в отдельных спортивных группах. LEA и DE-поведение существуют на континууме между оптимизированным питанием и клиническими EDs. История DE или ED увеличивает риск развития REDs, так как способствует хроническому дефициту энергии.

DE и ED могут усугубляться влиянием социальных сетей, культурным давлением, установками окружения (тренер, команда), стремлением к «идеальному» телосложению, неудовлетворённостью своим телом. Всё это повышает риск REDs.

Психологические индикаторы проблемной LEA и REDs:

колебания настроения,
ограничительное пищевое поведение,
стремление к худобе,
снижение качества сна,
перфекционизм,
депрессивные симптомы,
субъективное снижение благополучия,
зависимость/аддикция к физическим нагрузкам,
тревожность, связанная с травмами или восстановлением,
трудности в соблюдении весовых требований,
развитие ED.

REDs у мужчин

Хотя консенсусное заявление Международного олимпийского комитета (International Olympic Committee, IOC) 2014 года и его обновление 2018 года упоминали влияние низкой энергетической доступности (Low Energy Availability, LEA) и относительного энергетического дефицита в спорте (Relative Energy Deficiency in Sport, REDs) у мужчин, исследований в этой области тогда было крайне мало. С 2018 по 2022 годы только около 20% оригинальных публикаций включали мужчин в качестве участников.

Если для женщин обсуждается пороговое значение в ~30 ккал/кг безжировой массы тела (Fat-Free Mass, FFM) в день как условие возникновения проявлений REDs, то для мужчин такие данные менее ясны, хотя предполагается, что этот уровень ниже — примерно 9–25 ккал/кг FFM/день. Есть данные, что большинство мужчин способны дольше поддерживать более низкий уровень энергетической доступности, прежде чем возникнут физиологические и психологические нарушения.

Тем не менее проблемная LEA у мужчин также встречается и связана с неблагоприятными изменениями:

гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси (Hypothalamic–Pituitary–Gonadal, HPG), включая гормональные нарушения;
метаболических гормонов;
функции иммунной системы;
здоровья костной ткани;
спортивной результативности (снижение мощности, выносливости, увеличение риска травм);
замедления прироста безжировой массы тела.

Хотя спектр изменений во многом схож с женским вариантом REDs, выраженность и порог их проявления могут отличаться.

‼️Два возможных индикатора REDs у мужчин, на которые сейчас обращают внимание: снижение либидо и уменьшение количества утренних эрекций.

REDs у параспортсменов

Распространённость REDs у параспортсменов пока точно не установлена, но предполагается, что риск у них может быть даже выше, чем у спортсменов без инвалидности.

Так, среди американских параспортсменов, готовившихся к Паралимпийским играм, 62% предпринимали попытки изменить массу тела или состав тела для улучшения результатов, 32% набрали высокие показатели по патологической шкале опросника Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q), а 44% женщин сообщили о нарушениях менструального цикла.

В исследовании у спортсменов на колясках почти вся группа соответствовала критериям LEA хотя бы в один день наблюдения. При этом остаётся неясным, насколько риск негативного восприятия собственного тела, LEA или нарушенного пищевого поведения связан с инвалидностью, статусом спортсмена, спортивной культурой или их комбинацией.

Проблемная LEA у параспортсменов может приводить к ухудшению здоровья костей и травмам, что связано как с особенностями нагрузок (например, отсутствие воздействия на скелет у колясочников или в малоконтактных видах спорта), так и с другими факторами. У людей с ампутацией нижней конечности может снижаться минеральная плотность кости (BMD) в поражённой конечности. При повреждениях центральной нервной системы возможны изменения работы гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси и менструальной функции независимо от энергетического статуса.

Особую тревогу вызывает риск стрессовых переломов у спортсменов с повреждением спинного мозга: у них происходит выраженная потеря BMD сразу после травмы, что повышает риск остеопороза.

Хотя метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (Dual-Energy X-ray Absorptiometry, DXA) считается «золотым стандартом» измерения BMD, у параспортсменов использование стандартных критериев (например, Z-показатели) ограничено, поскольку нормативные базы данных сформированы на здоровых людях и стратифицированы только по полу, возрасту и иногда расе/этничности. Поэтому требуется разработка специальных референсных данных для оценки BMD именно у параспортсменов.

Концептуальные модели REDs

Для повышения осведомлённости спортсменов, тренеров, спортивных врачей и специалистов по науке о спорте были разработаны концептуальные модели REDs.

Модель здоровья REDs (REDs Health Model, рис. 1)
Модель спортивной результативности REDs (REDs Performance Model, рис. 2)

Рисунок 1. Концептуальная модель здоровья при REDs

*Подробнее о том, что на Рисунке 1 ⬇️

Воздействие низкой энергетической доступности (Low Energy Availability, LEA) существует в виде континуума.

При лёгком и кратковременном воздействии речь идёт об адаптивной LEA (стрелка, изображённая белым цветом).
При длительном и/или выраженном воздействии развивается проблемная LEA, которая связана с множеством неблагоприятных последствий REDs (стрелка, изображённая красным цветом).

Проблемы психического здоровья могут как предшествовать REDs, так и быть его следствием.

Рисунок 2. Концептуальная модель спортивной результативности при REDs*

*Подробнее о том, что на Рисунке 2 ⬇️

Воздействие низкой энергетической доступности (Low Energy Availability, LEA) существует в виде континуума.

При лёгком и кратковременном воздействии речь идёт об адаптивной LEA (стрелка, изображённая белым цветом).
При длительном и/или выраженном воздействии развивается проблемная LEA, связанная с множеством неблагоприятных последствий для спортивной результативности при REDs (стрелка, изображённая красным цветом).

Важно: модели здоровья и результативности REDs не являются независимыми; они пересекаются. Представление их в виде двух схем помогает адаптировать информацию для разных аудиторий. Однако каждый признак или симптом, включённый в модель, может иметь иные причины, кроме LEA. Поэтому при постановке диагноза REDs необходимо исключать другие первичные этиологии.

Эти модели иллюстрируют диапазон систем организма, для которых есть теоретические, эмпирические и клинические данные о нарушениях при LEA. Степень выраженности последствий и сроки их проявления зависят от множества модифицирующих факторов.

В отличие от ранних моделей REDs, в обновлённой версии LEA помещена в центр как ключевой фактор. Переход от адаптивной LEA к проблемной изображён градуированными стрелками: первая отражает обратимые физиологические адаптации (физиологическую пластичность), тогда как вторая связана с рисками для здоровья и спортивной результативности.

Впервые концепция энергетической доступности включала спектр энергетических дисбалансов с разной степенью тяжести последствий. В обновлённой модели упор сделан не на количественные показатели (например, универсальные пороговые значения), а на качественные термины «адаптивная» и «проблемная» LEA.

Наиболее изученные последствия проблемной LEA — нарушения репродуктивной функции и здоровья костей у женщин и мужчин. Таблицы 2 и 3 содержат обобщение этих и других состояний, связанных с LEA у спортсменов и других групп.

Физиологическая модель REDs

Эксперты в этой области давно отмечают, что прогнозирование исходов REDs в краткосрочной, среднесрочной и долгосрочной перспективе в ответ на воздействие низкой энергетической доступности (Low Energy Availability, LEA; выраженность, длительность, частота) является сложным процессом и зависит от множества модифицирующих факторов.

Впервые в обновлённом консенсусе 2023 года представлена более исследованная и клинически ориентированная унифицированная физиологическая модель. Она создана для продвижения научного понимания REDs и позволяет объяснять биологическую сложность и взаимодействие как внутри отдельных систем организма, так и между ними, а также вариабельность проявлений симптомов REDs при проблемной LEA.

Идеальным направлением считается разработка уникальных физиологических моделей для каждой системы организма в рамках Концептуальной модели здоровья REDs (см. Рисунок 1) с последующей их интеграцией, чтобы учесть «перекрёстное взаимодействие» между системами.

Этап 1 физиологической модели REDs для каждой системы (см. Рисунок 3) — определить спектр возможных нарушений здоровья и спортивной результативности, возникающих при LEA, а также тесты и показатели, которые лучше всего отражают наличие этих нарушений.

Этап 2 — анализ характеристик воздействия LEA (см. Рисунок 3), которые могут повышать риск её перехода в проблемную форму. Например, продолжительность, выраженность или происхождение энергетического дисбаланса.

Этап 3 — учёт модифицирующих факторов, связанных с индивидуальными особенностями спортсмена, его поведением или окружающей средой, которые могут усиливать или, напротив, защищать от неблагоприятных последствий LEA для здоровья и/или результативности применительно к конкретной системе организма. Для этого предлагается систематизированная идентификация таких факторов (см. Рисунок 3).

Рисунок 3. Интегрированный шаблон клинической физиологической модели

Этот шаблон показывает, как воздействие проблемной низкой энергетической доступности (Low Energy Availability, LEA) в сочетании с различными модифицирующими факторами может приводить к последствиям REDs (Relative Energy Deficiency in Sport).

Последствия проявляются в виде:

нарушений работы систем организма/состояния здоровья,
а также ухудшения спортивной результативности.

Шаблон включает четыре шага, которые можно адаптировать и обновлять по мере развития науки о LEA/REDs.

На третьем шаге приводятся примеры модифицирующих факторов, которые могут усиливать или, наоборот, смягчать влияние LEA.

Создание физиологической модели для каждой системы организма на основе подхода системной биологии позволит более точно оценивать индивидуального спортсмена и прогнозировать, приведёт ли его уникальное сочетание LEA и модифицирующих факторов к положительным, нейтральным или отрицательным последствиям для здоровья и/или спортивной результативности.

Сложновато?

Давайте тот же кусок, но чуть проще ⬇️

Учёные давно заметили, что низкая энергетическая доступность (LEA) влияет на организм очень по-разному: у кого-то быстро появляются проблемы, а у кого-то организм долго справляется без видимых последствий. Всё зависит от того:

насколько сильный дефицит энергии,
как долго он длится,
как часто он повторяется,
и какие есть индивидуальные особенности спортсмена.

Чтобы лучше понять и предсказывать эти процессы, в 2023 году предложили новую физиологическую модель REDs. Она нужна для того, чтобы:

рассматривать каждую систему организма отдельно (например, кости, гормоны, иммунитет),
отмечать, какие именно проблемы могут возникать при нехватке энергии и как это можно измерить (анализы, тесты, показатели),
учитывать, какие факторы повышают риск (например, сильный или затяжной дефицит, сознательное ограничение калорий) и какие факторы могут защитить (например, возраст, генетика, тренерская поддержка, рацион питания).

То есть модель помогает сложить все кусочки в одну картину:

Этап 1 — понять, какие проблемы могут возникнуть в конкретной системе организма и чем их измерять.
Этап 2 — определить характеристики дефицита (как долго, насколько сильно, по какой причине).
Этап 3 — учесть модифицирующие факторы (индивидуальные особенности и условия спортсмена).

В итоге врач или тренер может оценить: приведёт ли такая комбинация факторов к вреду, нейтральному эффекту или даже временному плюсу для здоровья и результата.

Использование в клинической практике

Оценка энергетической доступности

Классические исследования у малоподвижных женщин* показали существование континуума зон энергетической доступности:

Высокая EA (≥45 ккал/кг FFM/день) — достаточна для увеличения массы и роста.
Адекватная EA (~45 ккал/кг FFM/день) — поддерживает массу тела и нормальное функционирование организма.
Сниженная EA (30–45 ккал/кг FFM/день) — сопровождает потерю массы тела/жира.
Низкая EA (≤30 ккал/кг FFM/день) — связана с нарушениями здоровья.

‼️Ещё раз обращаю внимание - рассчет килокалорий на 1 кг БЕЗЖИРОВОЙ массы тела (= общая масса тела-масса жировой ткани)

*То есть речь идёт не о спортсменках, а об обычных женщинах, которые ведут малоподвижный образ жизни в повседневности (не занимаются регулярно спортом, низкий уровень физической активности).

Концепция порогового значения LEA (≤30 ккал/кг FFM/день) была основана на краткосрочных лабораторных исследованиях с небольшим числом женщин и изменениями гормонов и маркеров костного обмена. Она задумывалась как ориентир, а не как диагностический критерий. Новые данные показывают: у разных людей, полов и систем организма уровень EA, при котором начинаются проблемы, сильно различается. Поэтому фиксированный клинический «порог» EA использовать рискованно.

Точная оценка EA у спортсменов затруднена:

она требует значительных усилий как от спортсмена, так и от специалиста;
есть ошибки в измерении EI (поступления энергии), EEE (энергозатрат), FFM (массы тела без жира) и базового обмена (Resting Metabolic Rate, RMR).

В будущем это можно улучшить с помощью стандартизированных протоколов оценки EA:

согласованное время обследований,
единые методики измерения компонентов,
баланс точности и практичности.

Это позволит лучше интерпретировать данные и сравнивать результаты исследований.

Оценка и управление составом тела

Оценка состава тела имеет большое значение для оптимизации здоровья и спортивных результатов, особенно в видах спорта, где важна масса тела или «сухость». Однако стремление к «спортивному виду» часто приводит к неудовлетворённости телом, LEA и симптомам REDs, нарушенному пищевому поведению (Disordered Eating, DE) или расстройствам пищевого поведения (Eating Disorders, EDs). Это особенно опасно для молодых спортсменов, так как последствия могут быть долгосрочными и касаться не только физического, но и психического здоровья.

Рекомендуется (см. Рисунок 4):

до 18 лет оценка состава тела должна проводиться только по медицинским показаниям.
в исключительных случаях решение принимается командой специалистов с обязательным согласием родителей/опекунов.

Рисунок 4. Концептуальная схема проведения оценки состава тела

Концептуальная структура для применения методов оценки состава тела (например, измерения роста, массы тела, антропометрии, кожных складок) в контексте стадии развития спортсмена и его навыков в области питания (перепечатано с разрешения British Journal of Sports Medicine).

В некоторых видах спорта укоренилась культура давления на спортсменов со стороны тренеров и медицинского штаба для контроля веса и состава тела. Проблема в том, что многие специалисты:

не обладают знаниями о безопасных методах управления весом и их влиянии на здоровье,
используют неподходящие методы оценки,
не умеют правильно объяснять результаты и работать с ними.

Это может приводить к негативным последствиям и даже восприниматься спортсменами как давление или злоупотребление.

Поэтому важно использовать валидные и надёжные методы:

Кожные складки (при правильной подготовке специалиста) — доступный и достаточно точный метод.
B-mode ультразвук — позволяет оценивать толщину жировой ткани без сжатия, подходит для «сухих» спортсменов.
DXA (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия) — надёжный метод для оценки минеральной плотности костей и распределения жировой и безжировой массы, если применяются стандартные протоколы.

‼️Использование «двойных косвенных» методов (например, уравнений для расчёта процента жира) не рекомендуется, так как они основаны на спорных предположениях и легко искажаются (например, при изменении уровня гидратации).

У параспортсменов протоколы могут требовать адаптации; если это невозможно — лучше отказаться от проведения оценки.

Безопасное проведение оценки

Чтобы минимизировать риск проблемной LEA и нарушенного пищевого поведения, оценку массы тела и состава тела должны проводить только члены медицинской и спортивной команды, которые:

владеют методиками,
способны поддержать спортсмена и тренера в принятии решений по принципу «сначала здоровье, потом результат».

❗️Обязательно:

предварительный скрининг на неудовлетворённость телом и проблемы с питанием,
внедрение безопасных диетических стратегий,
регулярный мониторинг спортсмена.

Важно помнить: данные о составе тела — это медицинская информация. Она требует защиты, хранится конфиденциально и может передаваться только с согласия спортсмена.

IOC REDs Clinical Assessment Tool-Version 2 (IOC REDs CAT2)

С момента публикации первого инструмента клинической оценки REDs (IOC REDs CAT) в 2015 году был достигнут значительный прогресс в понимании тяжести и рисков REDs. Так как проблемная низкая энергетическая доступность (Low Energy Availability, LEA) является основной причиной нарушений здоровья и спортивной результативности при REDs, именно различные признаки и симптомы LEA стали рассматриваться как лучшие индикаторы для клинической диагностики и исследований.

Эти индикаторы легли в основу новой версии инструмента — IOC REDs CAT2 (см. Рисунки 5, 6 и таблицы 4, 5), прошедшей внутреннюю валидацию методом экспертного голосования и внешнюю валидацию среди клинических специалистов по REDs.

Рисунок 5. Трёхшаговый протокол IOC REDs CAT2

Протокол включает:

Скрининг
Оценка тяжести и риска и стратификация
Клинический диагноз и лечение

CAT — Clinical Assessment Tool (инструмент клинической оценки).
IOC — International Olympic Committee (Международный олимпийский комитет).
REDs — Relative Energy Deficiency in Sport (относительный энергетический дефицит в спорте).

IOC REDs CAT2 включает трёхшаговый процесс (Рисунок 5):

Скрининг — использование валидированных опросников, специфичных для популяции, и/или клинических интервью. Это менее чувствительный и менее объективный метод, но доступный и простой для начальной идентификации спортсменов в группе риска.
Оценка тяжести и риска (Severity/Risk Assessment) — с применением таблиц 4 и 5 и стратификации по правилам допуска к спорту (рис. 6). Эта оценка базируется на совокупности первичных и вторичных индикаторов (например, биомаркеры, минеральная плотность костей, история травм). По итогам спортсмен распределяется в «зелёную», «жёлтую», «оранжевую» или «красную» зону.
Диагноз и план лечения — постановка клинического диагноза врачом с формированием плана терапии, оптимально — при участии мультидисциплинарной команды (см. Definitions box 2).

Пояснения к индикаторам IOC REDs CAT2

Каждый из приведённых индикаторов требует учёта дифференциальной диагностики, не связанной с низкой энергетической доступностью (Low Energy Availability, LEA).

Все индикаторы применимы как к женщинам, так и к мужчинам, если не указано иначе.

Менструальный цикл и уровень эндогенных половых гормонов не могут быть достоверно оценены у спортсменок, принимающих препараты, изменяющие гормональный фон (например, гормональные контрацептивы).
Состояние щитовидной железы нельзя корректно оценить у спортсменов, которые принимают тиреоидные препараты.

Все лабораторные значения должны интерпретироваться с учётом возраста, пола и референсных диапазонов конкретной лаборатории. Большинство данных по REDs и связанных пороговых значений получены у взрослых женщин до менопаузы и у мужчин до андропаузального возраста (если не указано иное).

Дисклеймер: данный инструмент не должен использоваться изолированно и исключительно для постановки диагноза. Каждый индикатор требует клинической интерпретации и исключения других причин. Кроме того, инструмент менее надёжен в ситуациях, когда невозможно оценить все показатели (например, менструальный цикл у женщин, использующих гормональную контрацепцию).
Этот инструмент не заменяет профессиональной клинической диагностики, консультации и/или леченияврачом и мультидисциплинарной командой специалистов по здоровью и спортивной результативности в контексте REDs.

Adolescent (подросток) — лицо моложе 18 лет.

Примечания по минеральной плотности кости (BMD):

Оценка проводится методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (Dual-Energy X-ray Absorptiometry, DXA) в течение ≤6 месяцев.
В некоторых случаях целесообразно использовать Z-показатель из другой области скелета (например, дистальная треть лучевой кости, если другие участки недоступны; или проксимальный отдел бедренной кости у подростков старше 15 лет, когда планируется длительное наблюдение до взрослого возраста).
Истинное снижение BMD (по сравнению с предыдущими исследованиями) следует оценивать в сопоставлении с наименьшим значимым изменением (Least Significant Change, LSC) для конкретного аппарата DXA, рассчитанным по коэффициенту вариации (%CV).
По данным Международного общества клинической денситометрии (International Society for Clinical Densitometry, ISCD), минимальные значения LSC для выявления клинически значимых изменений составляют:

позвоночник — 5,3%,
тазобедренный сустав — 5,0%,
шейка бедра — 6,9%.

Дополнительные обозначения

BMD — минеральная плотность кости
BMI — индекс массы тела
BP — артериальное давление
BSI — стрессовые повреждения костей
DSM-5-TR — Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5-е издание, текстовый пересмотр
DXA — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия
EDE-Q — Eating Disorder Examination Questionnaire (опросник для диагностики расстройств пищевого поведения)
FFM — масса тела без жира
FHA — функциональная гипоталамическая аменорея
GI — желудочно-кишечный тракт
HR — частота сердечных сокращений
IGF-1 — инсулиноподобный фактор роста 1
ISCD — Международное общество клинической денситометрии
LDL — липопротеины низкой плотности
LSC — наименьшее значимое изменение
RMR — уровень основного обмена
T3 — трийодтиронин
T — тестостерон
TBLH — общая масса тела за вычетом головы (total body less head)

Нововведение CAT2 — четырёхцветная система стратификации (зелёный, жёлтый, оранжевый, красный), в отличие от трёхцветной системы 2015 года. Это сделано потому, что «жёлтая зона» в старой версии охватывала слишком широкий диапазон — от незначительных симптомов до состояний, близких к отстранению от спорта.

Перевод Таблицы 5

Серьёзные медицинские индикаторы REDs и/или ED, требующие немедленной медицинской помощи, возможной госпитализации и отстранения от тренировок и соревнований (адаптировано из рекомендаций по клиническому ведению ED, публикаций по педиатрии и взрослым ED, а также консенсусов по сердечно-сосудистому здоровью спортсменов)

Дисклеймер: этот список не должен использоваться изолированно. Решение должно основываться на тщательной клинической оценке, учитывающей тяжесть физического и психического состояния спортсмена.

Серьёзные медицинские индикаторы:

≤75% медианного ИМТ (BMI) для возраста и пола
Электролитные нарушения (например, гипокалиемия, гипонатриемия, гипофосфатемия)
Нарушения ЭКГ (например, удлинение интервала QTc или выраженная брадикардия: у взрослых HR ≤30 уд/мин; у подростков HR ≤45 уд/мин)
Тяжёлая гипотензия: ≤90/45 мм рт.ст.
Ортостатическая непереносимость (у взрослых и подростков: падение систолического давления >20 мм рт.ст. и диастолического >10 мм рт.ст. при переходе из положения лёжа в положение стоя)
Неэффективность амбулаторной программы лечения ED
Острые осложнения недоедания (например, обмороки, судороги, сердечная недостаточность, панкреатит)
Любое состояние, препятствующее медицинскому лечению и мониторингу во время тренировок и/или соревнований

Сокращения:

BMI — Body Mass Index, индекс массы тела
BPM — beats per minute, удары в минуту
ECG — electrocardiogram, электрокардиограмма
ED — eating disorder, расстройство пищевого поведения
HR — heart rate, частота сердечных сокращений
QTc — corrected QT, скорректированный интервал QT

Каждый цвет соответствует уровню риска и рекомендациям по спортивному участию:

Зелёный — полное участие в тренировках и соревнованиях.
Жёлтый — участие разрешено, но требуется регулярное наблюдение.
Оранжевый — нужны интенсивные медицинские вмешательства и мониторинг.
Красный — требуется полное медицинское сопровождение, с возможным временным отстранением от тренировок и соревнований.

CAT2 также включает более чёткую научную основу и, где возможно, систему балльной оценки для каждого индикатора. Однако, несмотря на прогресс, единого валидированного метода диагностики REDs не существует. Синдром представляет собой мозаику симптомов, и при каждом индикаторе необходимо исключать другие возможные причины (дифференциальная диагностика). В будущем CAT2 будет дорабатываться по мере накопления данных и обратной связи от клинического применения.

Профилактика и лечение REDs

Первичная и вторичная профилактика

Первичная профилактика заключается в повышении информированности спортсменов, тренеров, родителей и медицинских специалистов о последствиях REDs и принципах спортивного питания. Например, меньше половины тренеров и врачей могут правильно назвать три компонента «триады спортсменки». Подобные пробелы выявляются и у физиотерапевтов, и у тренеров по физподготовке.

Краткосрочные образовательные программы, посвящённые вопросам питания, DE-поведения и REDs, показали эффективность: повышается уровень знаний и снижается частота ограничительных диет и недовольства телом у спортсменов обоих полов.

Вторичная профилактика включает раннюю диагностику с использованием скрининговых инструментов, индивидуальных опросов и оценки биомаркеров REDs. Однако образовательные и поведенческие программы в области REDs пока недостаточно разработаны и требуют дальнейшего изучения и валидации.

Лечение (третичная профилактика)

Цель лечения — предотвратить долгосрочные негативные последствия REDs для здоровья и результативности. Иногда требуется дополнительное лечение нарушенных систем организма (например, низкой минеральной плотности костей, желудочно-кишечных дисфункций, депрессии), параллельно с устранением проблемной LEA и её причин.

Основной подход — восстановление оптимальной энергетической доступности (EA) преимущественно немедикаментозными методами:

корректировка рациона питания (достаточное количество макро- и микронутриентов),
регулировка тренировочных нагрузок,
достижение устойчивого энергетического баланса.

Исследования показывают, что чаще проблемная LEA возникает из-за недостаточного поступления энергии (низкий EI), чем из-за чрезмерных энергозатрат (EEE).

Ограниченные клинические данные указывают на трудности в лечении: например, в годичном РКИ, где у женщин с биомаркерами REDs увеличивали EI, был высокий уровень выбывания (57%). У некоторых женщин восстановился менструальный цикл, но другие показатели (например, костная ткань) не улучшились. Это говорит о том, что:

пока не найдены оптимальные диетические стратегии,
изменение питания сложно принять и внедрить,
разные системы организма восстанавливаются с разной скоростью,
скорость восстановления зависит от «дозы» LEA и длительности дефицита.

Медикаментозные и психологические подходы могут быть полезны в отдельных случаях.

Пример: использование трансдермальных пластырей с 17β-эстрадиолом в комбинации с циклическим приёмом микронизированного прогестерона. В исследовании у женщин-спортсменок с олиго- или аменореей такой подход привёл к увеличению BMD (поясничный отдел +2,75%, шейка бедра +5,25%, общее бедро +1,85%) за 12 месяцев. У участниц, которые получали комбинированные оральные контрацептивы (этинилэстрадиол + дезогестрел) или не получали лечения, показатели были хуже.

Мультидисциплинарный подход

Оптимальная тактика лечения REDs предполагает работу команды специалистов: спортивного врача, нутрициолога, психолога, специалистов по спортивной науке, а также вовлечение тренера и семьи.

Такой подход особенно важен для спортсменов с тяжёлым REDs на фоне нарушенного или расстройства пищевого поведения. Основная цель — безопасное участие в спорте во время лечения и долгосрочного мониторинга с регулярной стратификацией риска.

Приложение 2. Определения – IOC REDs Clinical Assessment Tool-2 (IOC REDs CAT2)

Основные индикаторы REDs CAT (Primary indicators)

Параметры состояния организма, которые наиболее последовательно связаны с проблемной низкой энергетической доступностью (Low Energy Availability, LEA) и проявлением признаков/симптомов REDs, подтверждены научными данными и/или обладают наибольшей диагностической ценностью (чувствительность, специфичность), и/или указывают на более высокий риск REDs. Эти индикаторы имеют наибольшую доказательную базу и вес в системе оценки тяжести/риска и стратификации IOC REDs CAT2.

Вторичные индикаторы REDs CAT (Secondary indicators)

Параметры состояния организма, которые имеют определённую научную базу, связаны с проблемной LEA и признаками/симптомами REDs, но обладают меньшей диагностической валидностью (чувствительность, специфичность) и/или связаны с меньшей тяжестью и риском REDs. Эти индикаторы играют второстепенную роль в системе оценки тяжести/риска и стратификации IOC REDs CAT2.

Потенциальные индикаторы REDs CAT (Potential indicators)

Новые параметры, для которых пока нет достаточной научной доказательности, но которые, возможно, связаны с проблемной LEA и проявлением REDs. Как правило, для них характерно:

слабая или противоречивая доказательная база,
отсутствие валидированных инструментов скрининга (включая пороговые значения у спортсменов),
низкая диагностическая валидность (низкая чувствительность, специфичность, высокая вариабельность),
высокая стоимость или ограниченная доступность методов.

Поэтому эти индикаторы учитываются как поддерживающие в системе оценки REDs, но не включены напрямую в стратификацию IOC REDs CAT2. В будущем они могут быть повышены до статуса вторичных или основных индикаторов, либо исключены, в зависимости от новых данных и улучшения доступности/стоимости методов.

Симптомы REDs (REDs symptoms)

Любой из основных, вторичных или потенциальных индикаторов, который спортсмен сам ощущает или сообщает (например, боль при стрессовой травме кости, аменорея, депрессия, чувство голода, низкое либидо, плато или снижение спортивных результатов).

Признаки REDs (REDs signs)

Любой из основных, вторичных или потенциальных индикаторов, который выявлен клиницистом при использовании инструмента IOC REDs CAT2. Признаком REDs также может быть значительное индивидуальное изменение параметра (основного, вторичного или потенциального) относительно исходного уровня спортсмена, с симптомами или без них (например, значимое изменение уровня половых гормонов, скорости основного обмена, холестерина).

Некоторые индикаторы могут быть одновременно и симптомами, и признаками (например, аменорея).

IOC REDs CAT2 – система оценки тяжести/риска и стратификация с рекомендациями по спортивному участию

Клинический инструмент для определения текущей тяжести и/или риска REDs, основанный на совокупности основных и вторичных индикаторов. Система IOC REDs CAT2 стратифицирует спортсмена по уровням риска на шкале «светофора»:

зелёный — здоров,
жёлтый — лёгкая степень,
оранжевый — умеренная,
красный — тяжёлая.

Для каждого уровня приводятся рекомендации по спортивному участию.

Диагноз REDs

Диагноз REDs ставится врачом, имеющим опыт работы с этим синдромом, на основе информации от мультидисциплинарной команды (включая спортивного врача, диетолога, физиолога, психолога/психиатра).

Диагностический процесс включает:

валидированные опросники и/или клиническое интервью,
физикальное обследование,
лабораторные и инструментальные методы (при необходимости, см. IOC REDs Severity/Risk Assessment and Stratification Tool).

Диагноз REDs основывается на исключении других причин (дифференциальная диагностика) для каждого индикатора. Степень тяжести при этом варьирует от жёлтой до красной зоны риска.

В Таблице 6 суммированы методы, которые считаются предпочтительными для оценки здоровья и спортивной результативности в контексте REDs, а также другие методы, которые не соответствуют критериям «золотого стандарта», но часто применяются и считаются приемлемыми с точки зрения:

валидности (точность, воспроизводимость),
практичности (доступность, стоимость).

Некоторые тесты имеют установленные стандарты и диагностические критерии, определяющие, что считается «нормой» и что — «нарушением».

В то же время оценка других показателей даёт количественные данные, которые можно использовать для сравнения во времени или между разными спортсменами, интерпретируя их с учётом известной точности и возможных ошибок измерений.

Заключение

Как показано в настоящем консенсусном заявлении, с момента публикации обновлённого консенсуса Международного олимпийского комитета (IOC) по REDs в 2018 году в этой области достигнут значительный научный прогресс. Он охватывает:

появление новых научных концепций, объясняющих развитие различных признаков и симптомов REDs,
создание физиологической модели, демонстрирующей сложность воздействия низкой энергетической доступности (Low Energy Availability, LEA), как проблемной, так и адаптивной, с учётом модифицирующих факторов, приводящей к изменениям здоровья и/или спортивной результативности у отдельных спортсменов.

Понимание влияния проблемной LEA, вызывающей REDs, на психическое здоровье спортсменов, а также на состояние мужчин-спортсменов также стало более детализированным.

В дополнение к научным достижениям представлен обзор практических клинических рекомендаций по:

оценке LEA,
безопасному измерению состава тела,
профилактике и лечению REDs.

Также был представлен обновлённый валидированный инструмент — IOC REDs CAT2 для диагностики и оценки тяжести/риска REDs.

Наконец, были предложены стандартизированные методологические рекомендации для исследований, что позволит в будущем получать более качественные научные результаты в этой области.

Преждевременная недостаточность яичников. Рекомендации ESHRE, ASRM, CREWHIRL и IMS Guideline Group on POI (2024).

2025-04-22T13:32:15.140Z

Panay, N., Anderson, R. A., Bennie, A., Cedars, M., Davies, M., … Vincent, A. J. (2024). Evidence-based guideline: premature ovarian insufficiency†‡. Climacteric, 27(6), 510–520. https://doi.org/10.1080/13697137.2024.2423213

Полную версию гайда можете скачать здесь.

Навигация

Для того, чтобы составить этот гайдлайн, провели анализ 32 рандомизированных контролируемых исследований, где оценивали методы лечения у пациенток с преждевременной недостаточностью яичников (ПНЯ). Добросовестность исследований оценили с помощью методологии Research Integrity in Guidelines and evIDence synthesis (RIGID) .

Организовывали (в основном онлайн) встречи группы по разработке руководства (The guideline development group, GDG) для представления и обсуждения доказательств и проектов рекомендаций до достижения консенсуса.

Всего было сформулировано 145 рекомендаций, 92 из которых подкреплены данными исследований, а 53 — заявлениями, основанными в первую очередь на клиническом опыте.

Каждая рекомендация была обозначена как сильная (strong) или условная (conditional) + дополнительно использовали систему оценки качества доказательств и формулировки рекомендаций GRADE (the Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations):

высокая, ⊕⊕⊕⊕ (high, ⊕⊕⊕⊕);
умеренная, ⊕⊕⊕◯ (moderate, ⊕⊕⊕◯) ;
низкая, ⊕⊕◯◯ (low, ⊕⊕◯◯);
очень низкая, ⊕◯◯◯ (very low, ⊕◯◯◯). *

*Это значит, что для обозначения силы рекомендаций будет указано "strong" или "conditional", а потом еще в виде кружочков обозначена убедительность доказательств (высокая, умеренная, низкая или очень низкая).

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points, GPPs)*, основанные на клиническом опыте, были добавлены там, где это уместно, для уточнения рекомендаций или предоставления дальнейших практических рекомендаций.

*GPP - данная пометка означает, что рекомендация базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций

Сильные рекомендации предполагают, что рекомендуемый вариант применим в большинстве случаев, в то время как условные рекомендации зависят от конкретных факторов, которые необходимо учитывать, сопоставляя преимущества и риски, прежде чем применять тот или иной вариант (Рисунок 1).

Рисунок 1. Интерпретация строгих и условных рекомендаций, включенных в руководство. В зависимости от того, кто читает данные рекомендации - пациенты, медицинские работники(врачи и медсёстры),специалисты в области общественного здравоохранения.

Введение в ПНЯ

Как должно называться это состояние?

Группа экспертов рекомендует использовать термин «преждевременная недостаточность яичников» для описания этого состояния в исследованиях и клинической практике.

GPP

Как следует определять ПНЯ?

ПНЯ - это состояние, определяемое потерей активности яичников в возрасте до 40 лет.

ПНЯ характеризуется аменореей или нерегулярными менструальными циклами с повышенным уровнем гонадотропинов и низким уровнем эстрадиола.

В этом руководстве прекращение функции яичников у женщин в возрасте от 40 до менее 45 лет (возраст 40-44 лет) будет называться ранней менопаузой.
Ранняя менопауза выходит за рамки текущего руководства, но фактические данные и рекомендации могут быть актуальны для женщин с ранней менопаузой.

ЗАЯВЛЕНИЕ GDG

Какова распространенность ПНЯ среди населения в целом?

Сообщаемая распространённость неятрогенной ПНЯ * варьируется от примерно 1% в более ранних исследованиях до 3,5% в недавних публикациях. Характеристики населения, такие как этническая принадлежность, могут влиять на распространённость неятрогенной ПНЯ.

ЗАЯВЛЕНИЕ GDG

*ятрогенной ПНЯ считается форма ПНЯ, наступившая в результате оперативного вмешательства на яичниках/-е и других органах малого таза, а также в результате химио- или радиотерапии. Соответственно все остальные причины относятся к НЕятрогенным.

Каковы факторы риска ПНЯ?

Группа экспертов рекомендует, что с учётом долгосрочных последствий для здоровья, связанных с ПНЯ, следует приложить усилия для снижения риска ПНЯ. К модифицируемым факторам могут относиться следующие:
-гинекологические хирургические операции;
-факторы образа жизни, такие как курение;
-схемы лечения злокачественных и хронических заболеваний.

GPP

Группа экспертов рекомендует выявлять женщин с факторами риска ПНЯ и консультировать их по вопросам риска ПНЯ и сохранения фертильности.

GPP

Диагностика ПНЯ

Рисунок 2. Краткое изложение рекомендаций по диагностике ПНЯ, а также рекомендуемых дополнительных исследований для выявления причины ПНЯ. 21OH-Abs — аутоантитела к 21-гидроксилазе; BSO — двусторонняя сальпингоовариэктомия; ФСГ — фолликулостимулирующий гормон; ТТГ — тиреотропный гормон. *Всем женщинам с диагнозом ПНЯ показано тестирование на премутацию ломкой Х-хромосомы. Это необходимо проводить как отдельный тест, поскольку мультигенные панели и секвенирование нового поколения (NGS) не помогают выявить премутацию FMR1.

Каковы симптомы ПНЯ?

Группа экспертов рекомендует медицинским работникам спрашивать о симптомах дефицита эстрогена у женщин с нерегулярными менструальными циклами или аменореей.

GPP

Группа экспертов рекомендует медицинским работникам рассматривать и исключать диагноз «ПНЯ» у женщин в возрасте до 40 лет, у которых наблюдается аменорея/нерегулярный менструальный цикл или симптомы дефицита эстрогена.

GPP

Какие исследования следует провести для диагностики ПНЯ?

Врачи должны диагностировать ПНЯ на основании наличия спонтанной аменореи или нерегулярных менструальных циклов, а также биохимического подтверждения.

STRONG
⊕⊕ΟΟ

Группа рекомендаций предлагает следующие диагностические критерии: нарушение менструального цикла (спонтанная аменорея или нерегулярные менструальные циклы) в течение не менее 4 месяцев и повышенная концентрация ФСГ > 25 МЕ/л.
Оценку уровня ФСГ следует повторить через 4-6 недель, если есть диагностическая неопределенность. Тестирование на ФСГ для диагностики ПНЯ не обязательно проводить в какой-то определенный день менструального цикла.

GPP

Группа экспертов рекомендует медицинским работникам учитывать следующие моменты при диагностике ПНЯ:

У женщин с аменореей следует исключить беременность.
Использование гормональной терапии (в том числе оральных, инъекционных или контрацептивов длительного действия) может скрывать или вызывать аменорею или нерегулярные менструальные циклы, а также потенциально снижать концентрацию ФСГ. До подтверждения диагноза "ПНЯ" может потребоваться отменить некоторые виды гормональной терапии (например, комбинированные оральные контрацептивы).
Женщинам, которым была проведена двусторонняя сальпингоовариэктомия до 40 лет, ставится диагноз «ПНЯ», и дополнительное диагностическое обследование не требуется.

GPP

Группа экспертов не рекомендует диагностировать ПНЯ на основании концентрации эстрадиола в сыворотке крови. Однако низкая концентрация эстрадиола указывает на гипоэстрогению и в сочетании с повышенной концентрацией ФСГ служит дополнительным подтверждением диагноза ПНЯ.

GPP

Какова роль антимюллерова гормона (АМГ) в прогнозировании/диагностике ПНЯ?

АМГ не следует использовать в качестве основного диагностического теста при ПНЯ.

STRONG
⊕○○○

Группа, составившая гайдлайн, рекомендует проводить тестирование на АМГ для подтверждения диагноза ПНЯ, когда результаты ФСГ неубедительны. Но результаты АМГ необходимо интерпретировать с учетом клинической картины.

GPP

Группа экспертов рекомендует медицинским работникам не проводить регулярно анализ на АМГ для прогнозирования ПНЯ из-за недостаточной точности результатов.

GPP

Каковы известные причины неятрогенной ПНЯ и как их следует выявлять?

Группа по разработке гайдлайна рекомендует медицинским работникам информировать женщин с ПНЯ о различных причинах ПНЯ, об ограничениях современных знаний и тестирования для выявления причин ПНЯ, а также о том, что точная причина может быть не установлена.

GPP

Эксперты рекомендуют медицинским работникам обсуждать риск ПНЯ в рамках процесса получения согласия перед медицинским или хирургическим вмешательством, которое может привести к ПНЯ.

GPP

Группа по разработке рекомендаций советует медицинским работникам обсуждать последствия генетического тестирования до его проведения. Следует рассмотреть возможность направления на комплексное генетическое консультирование.

GPP

Всем женщинам с неятрогенной формой ПНЯ рекомендуется пройти хромосомный анализ.

STRONG
⊕⊕○○

Тестирование на премутацию FMR1 * (ген синдрома ломкой Х-хромосомы) рекомендуется всем женщинам с неятрогенной формой ПНЯ.

STRONG
⊕⊕○○

*Генетическая основа "ломкости" Х-хромосомы — это увеличение числа тринуклеотидных повторов (то есть увеличение количества нуклеотидов CGG) на длинном плече Х-хромосомы.

У здоровых людей число этих повторов составляет от 6 до 45. Клиническое проявление заболевания наблюдается при числе CGG-повторов свыше 200, что считается «мутацией». Состояние, когда число CGG-повторов находится в пределах 55-200, называют «премутацией».

!!! Материнская премутация гена FMR1 у потомков зачастую переходит в полную мутацию, приводя к возникновению синдрома ломкой Х-хромосомы, тогда как отцовская премутация, как правило, стабильна.

При наличии такой возможности и после всестороннего генетического консультирования всем женщинам с неятрогенной ПНЯ может быть предложено дополнительное генетическое тестирование (например, секвенирование нового поколения) для выявления других потенциальных генов, которые могут вызывать ПНЯ.

CONDITIONAL
⊕⊕○○

Группа экспертов рекомендует не использовать возраст женщины с синдромом ПНЯ для ограничения доступа к генетическому тестированию.

GPP

Скрининг на аутоантитела к 21-гидроксилазе (21OH-Abs) следует проводить у женщин с ПНЯ неизвестной этиологии.

STRONG
⊕○○○

Анализ на аутоантитела к яичникам не следует использовать для диагностики аутоиммунной формы ПНЯ.

STRONG
⊕○○○

При диагностике ПНЯ следует оценить функцию щитовидной железы, измерив уровень тиреотропного гормона (ТТГ). Измерение уровня ТТГ следует повторять каждые 5 лет или при появлении симптомов.

STRONG
⊕○○○

Группа экспертов рекомендует медицинским работникам не проводить рутинный скрининг на антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) в рамках тестирования на аутоиммунные причины ПНЯ из-за высокой распространённости положительных результатов анализа на АТ-ТПО в общей популяции.

GPP

Как часто следует повторять тесты на аутоантитела?

Женщин с ПНЯ и положительным результатом теста на 21-гидроксилазу следует направить к эндокринологу для проверки функции надпочечников.

STRONG
⊕○○○

Если у женщин с ПНЯ отрицательный результат анализа на 21OH-Abs, нет показаний для повторного тестирования в более позднем возрасте, если только не развиваются признаки или симптомы надпочечниковой недостаточности.

STRONG
⊕○○○

Женщины с ПНЯ и аномальным уровнем тиреотропного гормона должны пройти обследование и лечение нарушений, связанных с гормонами щитовидной железы.

STRONG
⊕○○○

Помощь женщинам с ПНЯ при постановке диагноза

Группа по разработке рекомендаций рекомендует медицинским работникам сообщать о диагнозе «ПНЯ» в доброжелательной и деликатной манере, предоставлять персонализированную информацию о заболевании, основанную на фактических данных, и давать женщинам время на то, чтобы они могли задать вопросы.

GPP

Группа разработчиков рекомендаций советует совместное принятие решений и поддержку непрерывности ухода при лечении ПНЯ.

GPP

Группа экспертов рекомендует направлять женщин с ПНЯ в соответствующие группы поддержки и к специалистам по психическому здоровью.

GPP

Каковы возможные последствия для родственников женщин с ПНЯ?

Руководящая группа рекомендует, чтобы родственникам женщин с премутацией FMR1 или другими выявленными генетическими причинами ПНЯ были предложены генетические консультации и тестирование.

GPP

Родственницам женского пола (например, сёстрам или дочерям) женщин с неятрогенной ПНЯ следует объяснить, что у них повышен риск развития ПНЯ.

STRONG
⊕⊕○○

Группа экспертов рекомендует предлагать женщинам-родственницам (например, сёстрам или дочерям) женщин с неятрогенной аменореей поддержку в связи с повышенным риском ПНЯ, а также может быть полезно провести исследование овариального резерва.

GPP

Группа экспертов рекомендует информировать родственниц (например, сестёр или дочерей) женщин с неятрогенной ПНЯ о признаках и симптомах ПНЯ и незамедлительно обращаться за медицинской помощью в случае их появления.

GPP

Группа экспертов рекомендует информировать родственниц (например, сестёр или дочерей) женщин с неятрогенной ПНЯ о том, что не существует надёжных методов прогнозирования или предотвращения ПНЯ. Некоторые родственницы могут захотеть рассмотреть варианты планирования семьи и сохранения фертильности.

GPP

Последствия ПНЯ

Каковы последствия ПНЯ для продолжительности жизни?

Женщины с ПНЯ должны быть проинформированы о том, что ПНЯ без гормональной терапии связана с сокращением продолжительности жизни, в основном из-за сердечно-сосудистых заболеваний.

STRONG
⊕⊕○○

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) рекомендуется женщинам с ПНЯ до наступления естественной менопаузы в качестве первичной профилактики для снижения риска заболеваемости и смертности, независимо от наличия симптомов дефицита эстрогена.

STRONG
⊕○○○

Группа экспертов рекомендует поощрять женщин с ПНЯ вести здоровый образ жизни (в том числе отказаться от курения, придерживаться здорового питания, регулярно заниматься физической активностью и поддерживать здоровый вес) для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний.

GPP

Каковы последствия ПНЯ для фертильности?

Женщины с ПНЯ должны знать, что этот синдром значительно снижает вероятность естественного зачатия.

STRONG
⊕○○○

Женщины с нехирургической ПНЯ должны быть проинформированы о том, что у них может наблюдаться активность яичников. Это ассоциировано с возможностью естественного зачатия.

STRONG
⊕○○○

Женщинам с нехирургической ПНЯ следует рекомендовать использовать контрацепцию, если они хотят избежать беременности.

STRONG
⊕○○○

Какие вмешательства в области фертильности эффективны?

Женщины с ПНЯ должны быть проинформированы о том, что не существует вмешательств, которые, как было достоверно доказано, повышали активность яичников и частоту естественного зачатия.

STRONG
⊕⊕⊕○

Женщины с ПНЯ должны быть проинформированы о том, что донорство яйцеклеток является общепринятым способом достижения беременности после постановки диагноза ПНЯ.

STRONG
⊕⊕○○

Женщины с неятрогенной ПНЯ и рассматривающие возможность использования вспомогательных репродуктивных технологий с использованием яйцеклеток, пожертвованных их сестрой, должны быть проинформированы о том, что это включает общий генетический риск и сопряжено с более высоким риском отмены цикла стимуляции яичников.

STRONG
⊕⊕○○

Какие методы лечения эффективны для сохранения фертильности и/или предотвращения бесплодия?

При ятрогенных причинах ПНЯ можно рассмотреть возможность сохранения фертильности до начала лечения.

CONDITIONAL
⊕⊕○○

Группа экспертов рекомендует обсуждать сохранение фертильности с женщинами, у которых есть риск развития ПНЯ. У большинства женщин с ПНЯ нет возможности сохранить фертильность, так как запас фолликулов истощается.

GPP

Каковы акушерские риски, связанные с ПНЯ?

Женщин следует успокоить тем, что при естественной беременности после идиопатической ПНЯ или ПНЯ в результате большинства видов химиотерапии акушерские риски и риски для новорождённых не выше, чем в общей популяции.

STRONG
⊕⊕○○

Беременность, наступившая в результате донорства яйцеклеток, сопряжена с высоким риском и должна наблюдаться в соответствующем акушерском отделении. Женщин и их партнеров следует поощрять к тому, чтобы они сообщали о происхождении своей беременности акушерской бригаде.

STRONG
⊕⊕○○

Беременность, наступившая после облучения матки, сопряжена с высоким риском акушерских осложнений и должна протекать в соответствующем акушерском отделении.

STRONG
⊕⊕○○

Беременность у женщин с синдромом Тернера сопряжена с высоким риском акушерских и неакушерских осложнений и должна протекать в соответствующем акушерском отделении с участием кардиолога.

STRONG
⊕⊕○○

Как следует оценивать готовность к беременности у женщин с ПНЯ?

Женщины, обратившиеся для донорства яйцеклеток и подозреваемые в наличии ПНЯ, должны пройти обследование для выявления причин ПНЯ до донорства яйцеклеток.

STRONG
⊕⊕○○

Кардиолог должен участвовать в лечении женщин, планирующих беременность, которые принимали антрациклины (класс препаратов, используемых в химиотерапии рака) и/или проходили облучение сердца.

STRONG
⊕○○○

Перед планированием беременности рекомендуется пройти комплексное обследование сердца и получить консультацию специалиста по медицине матери и плода, а также кардиолога, имеющего опыт ведения женщин с синдромом Тернера. Особенно это важно, если рассматривается возможность донорства яйцеклеток или эмбрионов.

STRONG
⊕⊕○○

В дополнение к обычному дородовому обследованию женщинам с ПНЯ перед беременностью следует пройти обследование сердечно-сосудистой системы и щитовидной железы.

STRONG
⊕○○○

Беременность у некоторых женщин может быть сопряжена с таким высоким риском, что врачи могут посчитать беременность, наступившую в результате донорства яйцеклеток, опасной для жизни и, следовательно, нежелательной.

⊕○○○

Каковы последствия ПНЯ для здоровья скелета?

Женщины с ПНЯ и медицинские работники должны знать, что ПНЯ связана с нарушением микроархитектоники костей и снижением минеральной плотности костной ткани.

STRONG
⊕⊕○○

Рекомендуется, чтобы медицинские работники информировали женщин о том, что ПНЯ может быть связана с повышенным риском развития остеопороза и переломов в более позднем возрасте.

CONDITIONAL
⊕○○○

Каковы варианты лечения для защиты и улучшения состояния костей?

Факторы риска развития остеопороза следует выявлять и устранять при диагностике остеопороза и в ходе последующего лечения.

STRONG
⊕○○○

Группа экспертов рекомендует женщинам с ПНЯ вести здоровый образ жизни (включая силовые тренировки, здоровое питание, отказ от курения и поддержание нормальной массы тела) для улучшения состояния костей.

GPP

Женщинам с недостаточным уровнем витамина D и/или недостаточным потреблением кальция может потребоваться дополнительный приём кальция и витамина D, а женщинам с низкой минеральной плотностью костной ткани это может быть полезно.

CONDITIONAL
⊕⊕○○

ЗГТ рекомендуется для поддержания плотности костной ткани и профилактики остеопороза.

STRONG
⊕⊕○○

Для оптимизации минеральной плотности костной ткани рекомендуется ежедневная доза ЗГТ, содержащая не менее 2 мг перорального эстрадиола или 100 мкг трансдермального эстрадиола (или эквивалент).

CONDITIONAL
⊕○○○

Следует избегать отсроченного начала и несоблюдения режима ЗГТ.

STRONG
⊕○○○

Если используется комбинированная оральная контрацепция, рекомендуется непрерывный или пролонгирований режим приёма для обеспечения непрерывной терапии эстрогеном и предотвращения потери костной массы.

STRONG
⊕⊕○○

Другие фармакологические методы лечения, в том числе бисфосфонаты, следует применять только по рекомендации специалиста по остеопорозу. Особую осторожность следует соблюдать женщинам, планирующим беременность.

STRONG
⊕⊕○○

Как следует контролировать состояние костной ткани у женщин с ПНЯ?

При наличии такой возможности всем женщинам рекомендуется измерять минеральную плотность костной ткани с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA)* при диагностике ПНЯ.

*простым языком - денситометрия

STRONG
⊕⊕○○

Если минеральная плотность костной ткани в норме и начата и соблюдается адекватная системная терапия, то повторная денситометрия в течение 5 лет имеет низкую ценность.

STRONG
⊕○○○

У женщин с ПНЯ, страдающих остеопорозом или имеющих низкую плотность костной ткани, минеральную плотность костной ткани следует оценивать каждые 1–3 года в зависимости от индивидуальных факторов риска.

STRONG
⊕○○○

Группа экспертов рекомендует при снижении минеральной плотности костной ткани пересмотреть гормональную терапию и потенциальные факторы, способствующие потере костной массы. Может потребоваться консультация специалиста.

GPP

Каковы последствия ПНЯ для здоровья мышц?

Рекомендуется информировать женщин о том, что ПНЯ может быть связана с уменьшением мышечной массы, силы и работоспособности, что может повысить риск саркопении.

CONDITIONAL
⊕⊕○○

Каковы варианты лечения для защиты и улучшения состояния мышц?

Группа экспертов рекомендует женщинам с ПНЯ вести здоровый образ жизни (включая здоровое питание, физическую активность, отказ от курения и поддержание нормальной массы тела), чтобы укрепить мышцы.

GPP

Врачи могут рекомендовать женщинам с ПНЯ и нарушением мышечных функций силовые упражнения, поскольку они увеличивают мышечную массу, силу и работоспособность, хотя конкретных данных о женщинах с ПНЯ недостаточно.

CONDITIONAL
⊕⊕○○

Рекомендуется, чтобы медицинские работники информировали женщин с ПНЯ о том, что ЗГТ, назначаемая по другим показаниям, может также положительно влиять на состояние мышц.

CONDITIONAL
⊕○○○

Влияние других методов лечения, в том числе терапии тестостероном, на состояние мышц у женщин с ПНЯ неясно, поэтому их не следует предлагать.

STRONG
⊕○○○

Как следует следить за состоянием мышц у женщин с ПНЯ?

Группа экспертов рекомендует медицинским работникам проводить скрининг на саркопению при постановке диагноза «ПНЯ».

GPP

Каковы последствия ПНЯ для сердечно-сосудистой системы?

Женщинам с ПНЯ следует знать, что они подвержены повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний, включая ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность и инсульт.

STRONG
⊕⊕○○

Все женщины с синдромом Тернера должны проходить обследование у кардиолога, специализирующегося на врождённых заболеваниях сердца, особенно до и во время беременности.

STRONG
⊕⊕○○

Является ли терапия эстрогенами кардиопротекторной?

Врачи общей практики и женщины должны знать, что терапия эстрогенами оказывает положительное влияние на сердечно-сосудистую систему и метаболизм, что может снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний.
Отказ от гормональной терапии повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертности, поэтому гормональная терапия рекомендуется до наступления естественной менопаузы.

STRONG
⊕⊕○○

Следует ли контролировать факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний?

Группа экспертов рекомендует оценивать риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с диагнозом «ПНЯ».

GPP

Группа экспертов рекомендует информировать женщин с ПНЯ о факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний, которые они могут устранить, изменив свой образ жизни (в том числе отказавшись от курения, придерживаясь здорового питания, регулярно занимаясь физической активностью и поддерживая нормальную массу тела).

GPP

Группа экспертов рекомендует всем женщинам с ПНЯ минимум 1 раз в год контролировать артериальное давление, вес и статус курения.

GPP

Группа экспертов рекомендует всем женщинам с ПНЯ при постановке диагноза провести биохимический анализ крови с оценкой липидограммы и скрининг на диабет.
В дальнейшем частота обследований должна зависеть от наличия гиперлипидемии, гипергликемии и дополнительных факторов риска или общего сердечно-сосудистого риска.

GPP

Каковы последствия ПНЯ для психологического благополучия и качества жизни?

Медицинские работники должны знать, что диагноз «ПНЯ» может существенно повлиять на психологическое состояние и качество жизни.

STRONG
⊕○○○

Группа экспертов рекомендует всем женщинам с ПНЯ проходить оценку психологического здоровья и качества жизни.

GPP

Каковы варианты лечения снижения качества жизни, связанного с ПНЯ?

Женщины с ПНЯ должны иметь доступ к индивидуальному уходу, включая психологическую поддержку.

STRONG
⊕○○○

Каковы последствия ПНЯ для сексуального здоровья?

Медицинские работники должны информировать женщин о том, что диагноз «ПНЯ» может существенно повлиять на их сексуальное здоровье и функции.

STRONG
⊕⊕○○

Группа экспертов рекомендует медицинским работникам регулярно и деликатно спрашивать у женщин с ПНЯ разрешения на обсуждение их сексуального здоровья и функций.

GPP

Каковы варианты управления последствиями ПНЯ для сексуального здоровья?

Группа экспертов рекомендует индивидуальный подход с использованием биопсихосоциальной модели для оценки влияния ПНЯ на сексуальное здоровье.

GPP

При наличии такой возможности можно рассмотреть возможность трансдермальной терапии тестостероном в дозах, близких к физиологической концентрации тестостерона в пременопаузе, поскольку она может улучшить гипоактивное расстройство сексуального влечения и сексуальную функцию.

CONDITIONAL
⊕⊕○○

Врачи общей практики должны знать, что гормональная терапия, назначаемая женщинам с ПНЯ по другим показаниям, может улучшить сексуальную функцию, хотя эффект, как правило, незначительный.

STRONG
⊕○○○

Какие методы лечения доступны для устранения симптомов со стороны мочеполовой системы при ПНЯ?

Врачи общей практики должны назначать вагинальную эстрогенную терапию для улучшения симптомов, связанных с мочеполовой системой и половой функцией.

STRONG
⊕○○○

Женщинам с ПНЯ может быть предложена вагинальная эстрогеновая терапия, если симптомы со стороны мочеполовой системы не проходят полностью при использовании системной гормональной терапии.

CONDITIONAL
⊕○○○

Вагинальные лубриканты и увлажняющие средства можно использовать для устранения дискомфорта во влагалище и диспареунии у женщин с ПНЯ, а также в сочетании с другими методами лечения.

CONDITIONAL
⊕○○○

В настоящее время группа экспертов не рекомендует использовать лазерную или тепловую энергию в качестве стандартного метода лечения симптомов, связанных с мочеполовой системой, из-за неубедительных результатов рандомизированных контролируемых исследований.

GPP

Каковы последствия ПНЯ для когнитивных/неврологических функций?

Врачи и женщины должны знать, что ПНЯ связана с повышенным риском когнитивных нарушений и деменции.

STRONG
⊕○○○

При планировании двусторонней овариэктомии в возрасте до 45 лет, особенно у женщин со средним риском развития рака яичников, следует обсудить возможное негативное влияние на когнитивные функции и повышенный риск развития деменции, паркинсонизма и других неврологических заболеваний.

STRONG
⊕○○○

Каковы варианты лечения последствий ПНЯ для когнитивных/неврологических функций?

ЗГТ рекомендуется женщинам с ПНЯ до наступления естественной менопаузы, чтобы снизить возможный риск когнитивных нарушений и деменции.

STRONG
⊕⊕○○

ЗГТ может быть рекомендована женщинам с ПНЯ для защиты неврологических функций даже при отсутствии симптомов менопаузы.

CONDITIONAL
⊕⊕○○

Группа экспертов рекомендует поощрять женщин с ПНЯ вести здоровый образ жизни (включая физическую активность, здоровое питание, отказ от курения и поддержание нормальной массы тела), чтобы снизить риск когнитивных нарушений и деменции.

GPP

Лечение ПНЯ

Рисунок 3. Алгоритм лечения преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ), обобщающий рекомендации по обследованию и скринингу, вариантам лечения и мониторингу.

Гормональная терапия при ПНЯ: принципы и показания

ЗГТ рекомендуется женщинам с ПНЯ до наступления естественной менопаузы в качестве первичной профилактики для снижения риска заболеваемости и смертности, независимо от наличия симптомов дефицита эстрогенов.

STRONG
⊕○○○

Женщинам с ПНЯ следует знать, что для лечения симптомов, вызванных низкой концентрацией эстрогенов, рекомендуется заместительная гормональная терапия.

STRONG
⊕⊕○○

Группа экспертов рекомендует, чтобы, когда женщины с ПНЯ достигают возраста, в котором обычно наступает менопауза, врачи рассматривали необходимость продолжения заместительной гормональной терапии на основе индивидуальной оценки рисков и преимуществ и имеющихся данных.

GPP

Группа экспертов рекомендует медицинским работникам информировать женщин с ПНЯ о том, что ЗГТ не является средством контрацепции, чтобы помочь им в планировании семьи.

GPP

У женщин с ПНЯ с признаками нарушения функции яичников и желанием естественной беременности рекомендации по проведению ЗГТ остаются неизменными и не влияют на шансы естественного зачатия. Рекомендуется циклический режим ЗГТ*.

GPP

*в оригинале - sequential HRT - предполагает использование эстрогенов каждый день + добавление гестагенного компонента на 10-14 дней.

Какие есть риски использования гормональной терапии?

Женщин с ПНЯ можно информировать о том, что нет доказательств того, что приём ЗГТ повышает риск развития рака молочной железы по сравнению с женщинами того же возраста без ПНЯ.

CONDITIONAL
⊕⊕○○

ЗГТ, как правило, не рекомендуется женщинам с раком молочной железы в анамнезе.

STRONG
⊕⊕⊕○

Женщинам с мутациями BRCA1/2, у которых в анамнезе нет рака молочной железы, следует сообщить, что после двусторонней сальпингоовариэктомии, снижающей риск, можно прибегнуть к гормональной терапии.

STRONG
⊕⊕○○

Гестагенный компонент следует назначать в сочетании с терапией эстрогенами всем женщинам с неудаленной маткой для предотвращения гиперплазии/рака эндометрия.

STRONG
⊕⊕○○

Группа экспертов рекомендует увеличивать дозу прогестагена при использовании более высоких доз эстрогенной терапии.

GPP

Группа экспертов рекомендует, чтобы у женщин с ПНЯ, как и у любых женщин, принимающих гормональную терапию, внеплановое кровотечение (аномальное маточное кровотечение) требовало обследования.

GPP

Группа экспертов рекомендует женщинам с ПНЯ и эндометриозом в анамнезе проходить комбинированную эстроген-прогестагенную гормональную терапию даже после гистерэктомии, чтобы избежать рецидива эндометриоза или злокачественной трансформации.

GPP

Мигрень не следует считать противопоказанием к применению ЗГТ у женщин с ПНЯ.

STRONG
⊕⊕○○

При ухудшении состояния во время ЗГТ лечащему врачу следует рассмотреть возможность изменения дозы, способа введения или режима лечения.

STRONG
⊕⊕○○

Женщинам с ПНЯ и мигренью с аурой следует рекомендовать использовать трансдермальный эстроген, так как это может быть наименее рискованный способ введения препарата.

STRONG
⊕○○○

Какие есть варианты гормональной терапии?

Группа экспертов рекомендует принимать совместные решения при назначении каждого компонента гормональной терапии с учётом предпочтений пациентки, её потребностей в контрацепции и сопутствующих заболеваний.

GPP

Различные эстрогены/гестагены по-разному влияют на обмен веществ и другие процессы, что следует учитывать при индивидуальном подходе к лечению ПНЯ.

STRONG
⊕⊕○○

Группа экспертов рекомендует медицинским работникам и женщинам знать, что комбинированные «биоидентичные» препараты эстрогена и прогестерона не рекомендуются из-за отсутствия данных об их эффективности и безопасности.

GPP

Женщинам с ПНЯ следует сообщить, что приверженность гормональной терапии важна для минимизации долгосрочных рисков для здоровья, поэтому необходимо долгосрочное наблюдение.

STRONG
⊕⊕○○

Наблюдение за пациентками, получающими ЗГТ

Группа экспертов рекомендует женщинам с ПНЯ регулярно проходить обследования, направленные на выявление индивидуальных факторов риска и соблюдение режима терапии.

GPP

Какова роль терапии тестостероном при ПНЯ?

Лечение тестостероном следует рассматривать у женщин с ятрогенной ПНЯ для лечения гипоактивного расстройства сексуального влечения, если исключены другие биопсихосоциальные причины.

STRONG
⊕⊕○○

Лечение тестостероном может быть рассмотрено у женщин с неятрогенной ПНЯ для лечения гипоактивного расстройства сексуального влечения, если исключены другие биопсихосоциальные причины.

CONDITIONAL
⊕⊕○○

Врачи общей практики должны знать, что, хотя краткосрочное лечение трансдермальным тестостероном в дозах, приближенных к физиологическому уровню до наступления менопаузы, является безопасным, данных о долгосрочной безопасности недостаточно.

STRONG
⊕⊕⊕○

Группа экспертов рекомендует информировать женщин с ПНЯ о том, что данные о лечении андрогенами при других показаниях, кроме гипоактивного расстройства сексуального влечения, ограничены, а долгосрочные последствия для здоровья неизвестны.

GPP

Отдельные критерии назначения гормональной терапии при ятрогенной ПНЯ

Группа экспертов рекомендует индивидуальный подход к оценке рисков и преимуществ гормональной терапии у женщин с ятрогенной ПНЯ после гинекологических операций или рака молочной железы.

GPP

Гормональная терапия не повышает риск рецидива плоскоклеточного рака шейки матки и рекомендуется женщинам с ятрогенной ПНЯ, возникшей в результате лечения плоскоклеточного рака.

STRONG
⊕⊕⊕○

Гормональная терапия может быть связана с небольшим повышением риска рецидива аденокарциномы шейки матки, поэтому рекомендуется индивидуальный подход с учётом рисков и преимуществ гормональной терапии.

STRONG
⊕⊕○○

Врачи могут назначать гормональную терапию женщинам с ятрогенной ПНЯ, возникшей в результате лечения аденокарциномы эндометрия низкого риска на ранней стадии, поскольку нет доказательств того, что она повышает риск рецидива рака.

CONDITIONAL
⊕⊕○○

Врачи могут рассмотреть возможность гормональной терапии у женщин с ятрогенной ПНЯ, вызванной лечением эпителиального рака яичников.

CONDITIONAL
⊕⊕⊕○

Влияние гормональной терапии на риск рецидива неэпителиального рака яичников неясно, и рекомендуется, чтобы врачи использовали индивидуальный подход к назначению гормональной терапии, в том числе с учётом статуса рецепторов гормонов опухоли.

CONDITIONAL
⊕○○○

Гормональную терапию следует избегать женщинам с гормонозависимыми опухолями яичников или матки, включая саркому матки, эндометриоидную карциному, светлоклеточную карциному яичников, гранулезоклеточную опухоль яичников или опухоли половых тяжей.

STRONG
⊕⊕⊕○

Женщин следует информировать о рисках ятрогенной ПНЯ, а также о рисках и преимуществах гормональной терапии перед проведением двусторонней сальпингоовариэктомией для снижения риска развития рака*.

*здесь речь идет о таком понятии как "risk-reducing salpingo-oophorectomy" (RRSO) - cальпингоовариэктомия с целью снижения риска развития рака яичников у пациенток-носительниц мутации BRCA.

STRONG
⊕○○○

Девочкам/женщинам с ПНЯ после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток или других гонадотоксичных методов лечения рекомендуется начать персонализированную гормональную терапию или индукцию полового созревания.

STRONG
⊕⊕○○

Какие негормональные методы лечения доступны при ПНЯ?

Медицинские работники могут рассмотреть возможность применения негормональных фармакологических и нефармакологических методов лечения женщин с ПНЯ, которые эффективны в перименопаузе/постменопаузе, хотя конкретных данных при ПНЯ недостаточно.

CONDITIONAL
⊕○○○

Какие дополнительные методы лечения эффективны для устранения последствий ПНЯ?

Группа разработчиков рекомендаций советует медицинским работникам интересоваться применением дополнительных методов лечения и учитывать индивидуальные ценности и предпочтения пациентов при совместном принятии решений об их применении.

GPP

Дополнительные методы лечения не следует использовать вместо гормональной терапии, поскольку нет достаточных доказательств их эффективности для предотвращения долгосрочных последствий ПНЯ.

STRONG
⊕○○○

Женщины, которые рассматривают возможность применения китайских лекарственных трав для устранения симптомов менопаузы и метаболических нарушений, должны быть проинформированы о том, что доказательства эффективности ограничены, но в краткосрочной перспективе такое вмешательство не причиняет значительного вреда.

STRONG
⊕○○○

Женщины должны быть проинформированы о том, что существует ограниченное количество доказательств эффективности иглоукалывания при симптомах менопаузы у женщин с ПНЯ, и эти доказательства не свидетельствуют о пользе добавления иглоукалывания к гормональной терапии.

STRONG
⊕○○○

Женщины, которые рассматривают возможность приёма других пищевых добавок и растительных препаратов, должны быть проинформированы о том, что нет достаточных доказательств, подтверждающих их эффективность.

STRONG
⊕○○○

Каковы варианты управления образом жизни при ПНЯ?

Женщины должны знать, что здоровый образ жизни, в том числе физическая активность, положительно влияет на обмен веществ и работу сердца у людей в целом, в том числе у женщин в постменопаузе, хотя конкретных данных о влиянии образа жизни при ПНЯ недостаточно.

STRONG
⊕⊕○○

Группа экспертов рекомендует женщинам с ПНЯ вести здоровый образ жизни, чтобы улучшить общее самочувствие и снизить риск возможных осложнений.

GPP

Как следует стимулировать половое созревание?

Половое созревание следует стимулировать или ускорять с помощью эстрадиола, начиная с низкой дозы в возрасте 11 лет и постепенно увеличивая её в течение 2–3 лет.

STRONG
⊕⊕○○

В случаях поздней диагностики и для тех девочек, у которых рост не вызывает опасений, врачи могут рассмотреть возможность применения модифицированной схемы терапии эстрадиолом.

CONDITIONAL
⊕○○○

Данные об оптимальном способе введения (пероральном или трансдермальном) противоречивы.
Врачи могут предпочесть трансдермальный эстрадиол, так как он обеспечивает более физиологичную концентрацию эстрогена.

CONDITIONAL
⊕○○○

Комбинированные оральные контрацептивы не следует применять для индукции полового созревания.

STRONG
⊕○○○

Группа экспертов рекомендует начинать циклическую терапию прогестагенами примерно через 2 года после начала терапии эстрогенами или при возникновении прорывных кровотечений.

GPP

Обсуждение

Текущее руководство и рекомендации являются обновленной версией руководства ESHRE по ведению пациенток с ПНЯ, опубликованного в 2015–2016 годах. Ключевые вопросы и темы, затронутые в руководстве 2015–2016 годов, были обновлены на основе результатов обзорного исследования, а доказательства, подтверждающие рекомендации, были обновлены на основе данных, опубликованных в период с 2015 по 2024 год, где это было возможно.

Важны новые данные, указывающие на более высокую распространенность ПНЯ, 3,5–3,7%, чем считалось ранее. Этот ключевой вывод подчеркивает, что ПНЯ является не редким заболеванием, а довольно распространенным, если объединить данные о распространенности как ПНЯ, так и ранней менопаузы (12,2%), что имеет значительные последствия для индивидуального и общественного здравоохранения.

Одно из ключевых различий связано с диагностикой ПНЯ. В руководстве 2015/16 года для диагностики ПНЯ рекомендовалось дважды измерить уровень ФСГ. Однако теперь для диагностики ПНЯ достаточно одного измерения уровня ФСГ в сочетании с характерной клинической картиной, а второе измерение уровня ФСГ требуется только в случае диагностической неопределённости, например, если первоначальный уровень ФСГ не является показательным или не соответствует клинической картине. Это изменение в рекомендациях должно способствовать быстрой и эффективной диагностике ПНЯ, что особенно важно для своевременного начала лечения.

Также приводится информация о роли анализа на АМГ в диагностике и прогнозировании ПНЯ. Хотя анализ на АМГ не следует использовать в качестве первичного диагностического теста, он может быть полезен для подтверждения диагноза в случае сомнений, хотя следует помнить, что он по-прежнему не является общедоступным, особенно в первичной медицинской помощи.

Также учитывается прогресс в области генетического тестирования, и при наличии такой возможности рекомендуется проводить секвенирование нового поколения. Хотя доступ к такому тестированию в настоящее время различается в зависимости от страны и региона, важно стремиться определить этиологию ПНЯ, где это возможно, поскольку это может помочь персонализировать индивидуальные и семейные риски, особенно если они связаны с генами, влияющими на фертильность и злокачественные новообразования.

Была введена новая рекомендация по уходу за женщинами во время постановки диагноза, в которой подчёркивается психологическое воздействие, которое может оказать диагноз, и важность деликатного информирования о диагнозе и совместного принятия решений.

Новые данные свидетельствуют о том, что при ПНЯ происходят изменения в параметрах мышц, и поэтому была включена тема, посвящённая здоровью мышц. В этой области срочно требуются дополнительные исследования.

Рекомендация относительно частоты проведения костной денситометрии (DXA) (при наличии) для мониторинга остеопении и остеопороза у женщин с ПНЯ также была важным изменением по сравнению с предыдущей версией, поскольку это должно облегчить лечение одной из наиболее распространенных и неприятных долгосрочных проблем, связанных с ПНЯ. Однако ценность повторного мониторинга DXA у женщин с нормальной плотностью костной ткани остается неопределенной.

В обновлённом руководстве снова подчёркивается важность гормональной терапии для облегчения симптомов и профилактики хронических заболеваний у женщин с ПНЯ. Однако оно дополняет руководство 2015/16 года рекомендациями по дозировке и режимам приёма эстрогена, а также по непрерывному приёму комбинированных оральных контрацептивов.

Рекомендации по терапии тестостероном также были обновлены с учётом новых данных и консенсусного заявления о женщинах в обычном возрасте наступления менопаузы, хотя дальнейшие исследования у женщин с ПНЯ всё ещё необходимы.

Несмотря на отсутствие данных, относящихся к женщинам с ПНЯ, в рекомендации по использованию нефармакологических методов лечения симптомов менопаузы, изменению образа жизни и дополнительным методам лечения включены в основном данные, полученные от женщин в обычном возрасте наступления менопаузы. Негормональные фармакологические методы лечения, рекомендованные для женщин в период менопаузы с вазомоторными симптомами, вероятно, будут эффективны и при ПНЯ. Здоровый образ жизни принесет пользу женщинам с ПНЯ и должен лежать в основе всех рекомендуемых мер. Дополнительные методы лечения не следует использовать вместо гормональной терапии из-за ограниченных данных об их эффективности, особенно в отношении долгосрочных последствий для здоровья при ПНЯ.

В настоящее время рекомендуется стимулировать половое созревание с 11 лет, делая акцент на использовании эстрадиола для оптимизации метаболических процессов, развития матки и молочных желез, а не конъюгированных конских эстрогенов (conjugated equine estrogens) или этинилэстрадиола.

Поиск в литературе привёл не только к формулированию рекомендаций, но и к выявлению ряда областей, в которых данных было недостаточно для формулирования чётких и убедительных рекомендаций. Из рекомендаций, основанных на фактических данных, почти 76% были сформулированы как убедительные рекомендации (т. е. подходящие для большинства женщин с ПНЯ), даже если доказательная база ограничивалась данными наблюдений (очень низкий или низкий уровень), что подтверждает необходимость дальнейших исследований.

Таким образом, группа разработчиков руководства пришла к выводу, что по-прежнему существует острая необходимость в дополнительных исследованиях наиболее подходящих вариантов диагностики и лечения, а также в дальнейшем изучении влияния дефицита эстрогена на здоровье и продолжительность жизни женщин с диагнозом «преждевременная недостаточность яичников». В этом руководстве представлены 30 рекомендаций по проведению исследований, призванных вдохновить исследователей и, как мы надеемся, облегчить финансирование исследований в области преждевременной недостаточности яичников.

Таким образом, руководство по ПНЯ 2024 года представляет собой всеобъемлющее обновление имеющихся данных и должно помочь медицинским работникам в ведении пациенток с ПНЯ. Активное участие и вклад представителей пациентов на всех этапах сыграли ключевую роль в успехе этого проекта. С подробным руководством можно ознакомиться на веб-сайтах обществ (например, www.eshre.eu/guidelines).

Если вам интересно глубже разобраться в гинекологии, эндокринологии и сексологии, жду вас в своем Telegram-канале. Там еще больше полезного!

Боль во время секса (Female Sexual Pain)

2025-03-08T19:46:04.039Z

Дисклеймер:
Материал данной статьи основан на информации из авторитетного медицинского ресурса UpToDate. Я, как автор, адаптировала и структурировала данные для удобства восприятия, добавила комментарии и пояснения, чтобы сделать информацию более доступной. Однако важно отметить, что исходные данные и исследования принадлежат их авторам и ресурсу UpToDate. Цель статьи — донести полезные знания до аудитории, а не присвоить чужие заслуги. Если вы хотите углубиться в тему, рекомендую обратиться к первоисточникам.

Боль во время полового акта у женщин (FSP) оказывает значительное негативное влияние на здоровье, самооценку, отношения, качество жизни и трудоспособность. У пациентки может быть более одной причины боли, которые могут варьироваться от анатомических проблем до сложных биопсихосоциальных факторов. Иногда выявление причины боли представляет сложность.

Оглавление

ТЕРМИНОЛОГИЯ

FSP — это боль в области вульвы, влагалища или таза, которая провоцируется или усиливается во время сексуального контакта. Она может быть от слабой до выраженной, генерализованной или локализованной, врождённой или приобретённой, идиопатической или вторичной. Продолжительность боли варьируется.

FSP включает в себя различные состояния, вызывающие боль в области гениталий, такие как эндометриоз, генитоуринарный синдром менопаузы, дерматозы, а также более общие расстройства, включая:

Боль во время полового акта
Диспареунию (боль при проникновении)
Вульводинию (персистирующая боль в области вульвы без установленной причины)
Вагинизм (непроизвольное сокращение мышц тазового дна, препятствующее проникновению, несмотря на желание женщины).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Было предложено несколько систем классификации FSP. Одна из сложностей заключается в том, что сексуальная дисфункция традиционно рассматривалась либо как психиатрическая, либо как медицинская проблема, в то время как в реальности обе категории играют роль. Эта двойственность отражается в одновременном использовании двух официальных систем, имеющих международное влияние: Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 5-е издание (DSM-5) и Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), разработанной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).

В 2015 году во время четвертой международной конференции по сексуальной медицине (the Fourth International Consultation on Sexual Medicine, ICSM) предложили стандартизировать определения и классифицировали FSP как дисфункцию генитально-тазовой боли у женщин (female genital-pelvic pain dysfunction) [2].

Критерии диагноза включают стойкие или повторяющиеся затруднения хотя бы с одним из следующих пунктов:

Боль при вагинальном проникновении;
Выраженная вульвовагинальная или тазовая боль при генитальном контакте;
Выраженный страх или тревога в предвкушении, во время или после генитального контакта;
Выраженный гипертонус или гиперактивность мышц тазового дна (вагинизм).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость и распространённость

Оценки распространённости женской сексуальной дисфункции и боли варьируются в зависимости от культуры, возраста пациенток, определений, используемых в исследованиях, и методов измерения. Распространённость сексуальной дисфункции, включая FSP, оценивается в пределах 6–40%.

Систематический обзор 54 исследований показал, что частота возникновения болезненного полового акта, одного из типов FSP, варьируется от 8 до 22 %, в то время как распространенность болезненного полового акта, согласно данным, составляет от 1 до 27 %.

Факторы риска

Биопсихосоциальная модель предполагает, что факторы риска FSP включают биологические, психологические и социокультурные аспекты. Факторы риска отличаются в зависимости от типа FSP. Например:

Диспареуния: гипертонус мышц тазового дна, воспалительные заболевания органов малого таза, депрессия, тревожные расстройства, история сексуального насилия, перименопауза и постменопауза, возраст младше 50 лет.
Вульводиния: связь с тревогой, депрессией, травматическим опытом в детстве (физическое, эмоциональное или сексуальное насилие) - это показывают многие исследования, но механизмы до сих пор неизвестны. Однако есть исследования с противоположными данными о том, что отсутствует значимая разница в частоте сексуального и физического насилия у женщин с вульводинией по сравнению с контрольными группами.
Другие факторы: перенесённые преждевременные роды, низкая масса тела при рождении (было довольно крупное исследование в Швеции с участием 1,359,315 женщин - оценивали частоту вестибуло- и вульводинии в зависимости от особенностей состоянии женщин при рождении), изменения микробиома влагалища (исследование не особо большое, поэтому смотрим скептически: 22 пациентки с вульводинией и 22 пациентки в группе контроля. Вывод такой: the most predominant phyla of bacteria were significantly different between cases and controls. 3 phyla (Firmicutes, Actinobacteria, and Tenericutes) and 11 genera including Gardnerella, Ureaplasma, Achromobacter, Mycoplasma, and Bifidobacteria were significantly more prevalent in cases than in controls (P < .05). Linear discriminant analysis effect size analysis suggest the Bifidobacterium, Mycoplasma, and Fenollaria species can be potential markers for vulvodynia).

ЭТИОЛОГИЯ

FSP имеет множество причин. Как и при вульварной боли, пациентки могут иметь выявленную причину боли или страдать от идиопатической формы. У женщин с FSP, связанными с конкретной причиной, патогенез боли связан с этим диагнозом. У женщин с FSP без выявленной причины, по-видимому, наблюдается тип хронического болевого синдрома. У женщин могут быть как идентифицированные, так и идиопатические формы FSP.

Очень похоже на схему с дисменореей (болезненные менструации). Есть первичная и вторичная. Вторичная - это когда болезненность связана с другими органическими причинами, первичная - когда уже обследовали на всё, но ничего не нашли. В первом случае - лечим основное заболевание, во втором - идем симптоматически. Вот и с FSP примерно также.

Самые частые причины

Провоцируемый синдром вульварной боли
Миофасциальный болевой синдром таза
Дерматологические заболевания вульвы
Эндометриоз
Интерстициальный цистит / синдром болезненного мочевого пузыря
Генитоуринарный синдром (основная причина FSP в период постменопаузы) * было бы еще логично предположить, что и у пациенток с ПНЯ и ФГА, так как у них тоже идет дефицит эстрогенов

Другие причины включают:

Анатомические: аномалии Мюллеровых структур (из Мюллеровых протоков у девушек образуются матка, маточные трубы и верхняя часть влагалища), пролапс тазовых органов, гипертонус мышц тазового дна.
Вестибулярная область вульвы имеет невисцеральную иннервацию, аналогичную иннервации кожной ткани. Наиболее чувствительной частью влагалища является область, прилегающая к преддверию, включая клитор, поскольку дистальная часть влагалища (ближе к вульве) содержит больше болевых волокон, чем проксимальная (ближе к матке).
Инфекционные: кандидоз, ИППП (гонорея, хламидиоз, герпес), воспалительные заболевания органов малого таза, инфекции мочевых путей, бартолинит и абсцесс бартолиновой железы (правда не знаю, кто с абсцессом БЖ будет заниматься сексом, ну да ладно).
Гормональные: снижение уровня эстрогенов и андрогенов (при использовании гормональных контрацептивов, в постменопаузе и на фоне других гипоэстрогенных состояни), эндометриоз. Связано с тем, что весь нижний гениальный тракт имеет рецепторы к эстрогенам и андрогенам. Но наибольшая их концентрация во влагалище и в области преддверия влагалища.
У женщин с нормальным уровнем эстрогенов использование комбинированных эстроген-прогестиновых или только прогестиновых контрацептивов может привести к снижению уровня циркулирующего эстрадиола и андрогенов, что способствует плохой лубрикации (снижается выработка естественной смазки), сухости и воспалению входа во влагалище. Кроме того, эндометриоз и связанные с ним воспаление, фиброз и образование спаек могут вызывать хроническую боль, а также глубокую тазовую боль при половом акте.
У женщин с гипоэстрогенией наиболее частой причиной сексуальной боли является урогенитальный синдром . Эстрогены отвечают за толщину и эластичность слизистой оболочки влагалища, а также способствуют образованию нормального количества выделений, которые обеспечивают расширение и удлинение влагалища во время сексуального возбуждения (да, именно поэтому обычные слизистые или белесоватые выделения без запаха - это норма, в каком бы количестве они не были. А то очень многие девушки, почему-то, активно пытаются это лечить). Кроме того, эстрогены играют ключевую роль в поддержании общей целостности тканей влагалища. По оценкам, не менее 50 % женщин в постменопаузе страдают вагинальной атрофией из-за снижения уровня эстрогенов.
Травматические: акушерские повреждения промежности, акушерские операции, гинекологические операции и травматические повреждения промежности, могут приводить к FSP. Предполагаемый механизм заключается в повреждении тканей и развитии хронического болевого пути (chronic pain pathway). * К этому разделу относится и женское отрезание - для нашей страны, слава Богу, проблема не актуальная, но в мире, к огромному сожалению, до сих пор очень многих женщин так колечат (да и есть информация о том, что в Москве в подпольных частных клиниках такое проводят).
Воспалительные: склероатрофичекий лихен вульвы, воспалительные заболевания кишечника, синдром Шегрена
Онкологические: Хотя FSP,естественно, не является основной проблемой при тазовых злокачественных новообразованиях, любое тазовое злокачественное образование (например, гинекологическое, гастроэнтерологическое или урологическое) или лечение злокачественного заболевания (например, хирургическое вмешательство, лучевая терапия или гормональная блокада) может вызывать боль во время секса, предположительно из-за повреждения тканей и развития хронического болевого синдрома + некоторый тип препаратов снижает выработку эстрогенов, а возжействие на яичники в ходе терапии ускоряет наступление менопаузы - все это приводит к урогенитальному синдрому и,как следствие, к FSP.
Неврологические: рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, периферическая невропатия, фибромиалгия. Хотя эти расстройства связаны с болью, неврологические заболевания могут быть не единственной причиной боли, и этих женщин обследуют на предмет наличия дополнительных причин их симптомов.
Психосоциальные: женщины без насилия в анамнезе, те, кто регулярно испытывал боль во время полового акта, могут сообщать о выраженном страхе или тревоге, связанной с FSP. Эта естественная реакция на боль может приводить к избеганию сексуальной активности. Другие женщины могут испытывать страх или тревогу, даже не имея истории боли как таковой. Такой страх также может вызывать произвольное или непроизвольное напряжение мышц влагалища, что приводит к боли при вагинальном проникновении (например, вагинизм). Кроме того, психические расстройства, такие как депрессия и тревога, независимо связаны с хронической болью, включая сексуальную боль.
Отношенческие факторы: межличностные конфликты, различие в сексуальном влечении, насилие в отношениях. Кроме того, сама по себе FSP может вызывать разлад в отношениях и тем самым усугублять проблему.

Идиопатические причины

Женщины с FSP без выявленной причины, либо у которых боль сохраняется после лечения основной патологии, вероятно, страдают от хронического болевого синдрома. Усиление боли может быть связано с взаимодействием между локальными сенсорными сигналами и биохимией системных физических или эмоциональных стимулов.

Специфические особенности тазовой области, которые могут способствовать развитию хронического болевого синдрома, включают:

Вестибулярная область вульвы, уретра и мочевой пузырь имеют общее эмбриологическое происхождение, что может объяснять возникновение боли в нескольких местах одновременно.
Ткани нижнего отдела половых путей имеют общие неврологические пути. Например, вульва и преддверие влагалища иннервируются половым нервом.
Афферентные нервы от репродуктивной, мочевой и желудочно-кишечной систем сходятся в одних и тех же сегментах спинного мозга, которые также "обслуживают" нервы кожи и мышц спины, живота и таза. Такая анатомия может объяснять некоторые клинические паттерны боли, а также ощущение кожной боли в ответ на висцеральные стимулы.
Миелинизированные А-дельта ноцицептивные волокна (проводящие немедленное ощущение острой боли) преобладают в вестибулярной области. Немиелинизированные С-волокна (передающие отсроченную и более продолжительную боль, обычно характеризующуюся как тупую) присутствуют в вестибулярной области, влагалище и шейке матки.

Сопутствующие заболевания — Выявленные сопутствующие факторы, связанные с болью в области вульвы, включают наличие в личном анамнезе вульвовагинального кандидоза, инфекций мочевыводящих путей, синдрома раздраженного кишечника, запоров, менструальных головных болей, аллергии, дисменореи, депрессии и семейного анамнеза сахарного диабета (the VuNet -Vulvodynia Network project, 1183 пациентки).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Основной симптом — боль при генитальном сексуальном контакте. Типичные зоны боли:

Вульва
Вестибулярная область
Влагалище
Таз
Мышцы тазового дна

Дополнительные характеристики боли:

Локализация: изолированная или множественная;
Начало: врождённая (появилась с началом половой жизни) или приобретённая (был период сексуальной активности без боли);
Частота: постоянная (при каждом сексуальном контакте) или ситуационная.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Всем пациенткам с болями при половом акте необходимо провести детальный сбор анамнеза и физикальное обследование.
Цель сбор анамнеза — оценить возможные физические, сексуальные и психосоциальные причины боли, поскольку она часто бывает многофакторной.

Во время физикального обследования проводится картирование боли и осмотр анатомических структур для выявления возможных причин симптомов.

На основании данных анамнеза и осмотра подбираются лабораторные и инструментальные методы исследования. В некоторых случаях пациентке могут быть назначены дополнительные диагностические процедуры.

Обязанность врача — инициировать разговор о сексуальных проблемах, так как женщина может стесняться обсуждать эти вопросы из-за страха осуждения, непонимания или игнорирования проблемы. Важно использовать коммуникативные навыки, которые способствуют открытому диалогу, создают атмосферу доверия и уверенности.

С этой целью можно использовать модель общения PEARLS при начале разговора о сексуальном здоровье.

Акроним, который помогает врачам при сборе анамнеза продемонстрировать эмпатию и возможность открытой коммуникации

Также важны конфиденциальность и достаточное время для обсуждения проблемы и ответов на вопросы. Врач не должен делать предположений о гендерной идентичности пациентки, а также о поле её партнёров или сексуальных практиках.

Необходимо применять подход, учитывающий травматический опыт пациентки, поскольку существует высокая корреляция между перенесёнными травмами и болями при половом акте. Оценка травматического опыта включает не только физическое и психологическое насилие/сексуальное насилие, но и травму, связанную с физическими заболеваниями и/или медицинскими и хирургическими вмешательствами.

Анамнез

Сбор анамнеза включает:

общий обзор состояния здоровья,
детальный гинекологический анамнез,
анамнез возникновения боли при половом акте,
выявление возможных специфических причин FSP [50,51].

Международное общество по изучению тазовой боли разработало стандартную форму сбора анамнеза и физикального обследования для оценки женщин с хронической тазовой болью. Дополнительно могут использоваться валидированные опросники:

Индекс женской сексуальной функции (Female Sexual Function Index): онлайн версия и версия для распечатывания ,валидация индекса для пациенток с ХТБ вот здесь
Глобальная шкала сексуального удовлетворения (Global Measure of Sexual Satisfaction Scale),
Шкала сексуального дистресса у женщин (Female Sexual Distress Scale) - про валидацию.

Оценка боли

Следующие вопросы позволяют получить понимание характеристики боли:

1. Когда возникает боль?

Уточняем время появления боли и её связь с другими активностями.

Возникает ли боль во время прелюдии, но до прикосновения к гениталиям?
→ Это может быть связано с генерализованной вульводинией или тревогой перед половым контактом.
Появляется ли боль в самом начале проникновения?
→ Возможные причины: провоцированная вестибулодиния или активная вагинальная инфекция (например, кандидозный вульвовагинита и бактериальный вагиноз).
Возникает ли боль при глубоком проникновении?
→ Возможные причины: дисфункция мышц тазового дна (синдром миофасциальной тазовой боли), воспалительные заболевания органов малого таза, интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря, эндометриоз, воспалительные заболевания кишечника.
Появляется ли боль после секса?
→ Возможные причины: вестибулодиния, трещины вульвы, дерматозы вульвы.
Проявляется ли боль в другое время, не связанное с сексом?
→ Возможные причины: генерализованная вульводиния, дисфункция тазового дна, пудендальная невралгия.

2. Где локализуется боль?

Можно использовать анатомические рисунки или попросить пациентку указать болезненные зоны во время осмотра.

Вульва (малые и большие половые губы, клиторальная область, преддверие влагалища)?
→ Возможные причины: лишайные дерматозы, контактный дерматит, вульводиния.
Перинеальная и перианальная область?
→ Возможные причины: невропатия, анальные трещины, гипертонус мышц тазового дна, дерматозы.
Вход во влагалище или его внутренние отделы?
→ Возможные причины: вульводиния, трещины, гипертонус мышц, инфекции.
Глубокая тазовая боль?
→ Возможные причины: эндометриоз, хронический воспалительный процесс, цистит.

3. Было ли возникновение боли ассоциировано с каким-то событием?

Уточняем:

беременность, роды, эпизиотомия, разрывы, лактация,
операции на тазовых органах,
травмы спины и таза,
медицинские вмешательства (например, установка синтетической сетки),
операции по поводу недержания мочи или пролапса тазовых органов,
радиотерапию, химиотерапию,
нежелательные сексуальные контакты.

Эти процессы могли вызвать повреждение нерва или образование рубцов, что может привести к боли. Кроме того, негативный опыт также может способствовать запоминанию боли.

4. Характер и интенсивность боли

Тип боли (жгучая, колющая, тянущая).
Продолжительность эпизодов.
Оценка боли с помощью визуально-аналоговой шкалы.

Для оценки боли также можно использовать the Marinoff Dyspareunia Rating Scale. Для данной шкалы оценки боли включают:
0 — отсутствие боли;
1 — боль во время полового акта, которая не препятствует его завершению;
2 — боль во время полового акта, требующая прерывания или прекращения;
3 — боль во время полового акта, делающая его невозможным.
Как меняется боль во время менструального цикла?
→ Циклическая боль может указывать на эндометриоз.

5. Усиливается ли боль при сидении или физических нагрузках?

→ Возможный признак дисфункции пудендального нерва или пудендальной невралгии.

6. Какие методы пациентка уже пробовала для облегчения боли?

Уточняем, какие обследования и методы лечения проводились, включая самостоятельные попытки(смазки, смена поз). Спрашиваем, что помогло, а что нет.

Сексуальный анамнез

1. Была ли в прошлом безболезненная и приятная половая жизнь, а затем возникла боль?

Просим пациентку подробно описать хронологию: от периода безболезненной сексуальной активности до появления боли. Постоянная боль с момента начала половой жизни может указывать на врождённые аномалии (девственной плевы, влагалища) или невыявленные/нелеченные заболевания вульвы и влагалища (например, красный плоский лишай, склероатрофический лихен), которые приводят к анатомическим изменениям и рубцеванию.

2. Как изменилось состояние после появления боли?

Выясняем:

Присутствует ли боль при каждом половом контакте?
Менялась ли интенсивность боли с разными партнёрами?
Избегает ли женщина сексуальной активности из-за боли?

Избегание половой жизни косвенно отражает выраженность симптомов и может приводить к стрессу в отношениях, усугубляющему боль. Если пациентка продолжает половую жизнь, несмотря на боль, мы спрашиваем, как часто и в каких условиях она это делает. Некоторые женщины предпочитают анальный секс, чтобы избежать вагинального проникновения. Также важно выяснить, помогают ли ей местные анестетики, смазки, алкоголь или лекарства.

3. Расскажите о своём первом сексуальном опыте.

Объясняем пациентке, что обсуждение первого сексуального опыта (генитальный контакт или другие формы близости) важно, поскольку неудачный или травматичный опыт может приводить к запоминающейся боли и напряжению мышц тазового дна при последующих контактах. Мы уточняем:

Знала ли пациентка партнёра достаточно долго, чтобы установить доверительные отношения?
Было ли сексуальное желание? Была ли она возбуждена и увлажнена перед контактом?
Испытывала ли она боль? Была ли боль сильнее, чем ожидалось?
Было ли завершённое проникновение возможным?

Отношения

1. Как вы бы описали ваши отношения с партнёром(ами)? Хотите ли что-то обсудить?

Этот вопрос может быть чувствительным и неожиданным для пациентки, поэтому мы объясняем, что понимание её отношений важно для её сексуального здоровья. Женщины с выраженным стрессом в отношениях могут нуждаться в помощи психолога или сексолога.

Полезные вопросы:

Есть ли сексуальные или эмоциональные проблемы в отношениях?
Верит ли партнёр, что боль реальна?
Достаточно ли знаний о сексуальной технике?
Как партнёр реагирует на изменения в вашей сексуальной жизни?

2. Вы в безопасности в ваших отношениях? Подвергались ли насилию?

Насилие связано с развитием хронической тазовой боли и сексуальных болевых расстройств. По данным ВОЗ, 30% женщин по всему миру подвергались физическому или сексуальному насилию со стороны партнёра.

Важно учитывать, что травмы бывают разными. Например, строгий контроль за функцией мочевого пузыря и кишечника в детстве может привести к дисфункции мочеиспускания, хроническому запору, спазму мышц тазового дна и диспареунии во взрослой жизни.

Дополнительные гинекологические и медицинские факторы

Помимо вышеуказанных вопросов, уточняем гинекологический и медицинский анамнез для выявления всех возможных факторов, способствующих боли.

1. Урологические проблемы

Инфекционный цистит и интерстициальный цистит → вызывают глубокую срединную диспареунию.
Заболевания уретры (дивертикул, уретрит, кисты) → могут вызывать боль при проникновении или фрикциях.

2. Желудочно-кишечные заболевания

Воспалительные заболевания кишечника (дивертикулит, болезнь Крона, язвенный колит) → могут вызывать сексуальную боль.
Болезнь Крона может проявляться лезвиеподобными трещинами вульвы, которые сами по себе вызывают дискомфорт.
Синдром раздражённого кишечника и хронический запор → ухудшают функцию мышц тазового дна, приводя к боли.

3. Мышечно-скелетные факторы

Уточняем наличие боли в суставах и мышцах, травм, нарушений осанки, так как они могут способствовать гипертонусу тазового дна и диспареунии.

4. Кожные заболевания

Мы спрашиваем о дерматологических заболеваниях, которые могут поражать вульву (экзема, аллергии, контактный дерматит).
Использование средств интимной гигиены, мыла, влажных салфеток может приводить к раздражению и сухости.

5. Сосудистые факторы

Сексуальная дисфункция, по-видимому, встречается чаще у женщин с гипертонией. Неясно, связано ли это с самой гипертонией или с приемом антигипертензивных препаратов.
Тазовый венозный застой → может вызывать глубокую диспареунию.

6. Культурные и религиозные факторы

Задаём открытые вопросы, например:
"Расскажите немного о вашей семье, культуре и религии, чтобы я мог(ла) лучше понять ваши сексуальные проблемы."

Это помогает выявить факторы, влияющие на сексуальные ожидания и переживания пациентки.

7. Медикаменты и добавки

Некоторые препараты вызывают снижение либидо и сухость вульвы, что может приводить к диспареунии.

Механизмы:

Гипоэстрогения
Повышение риска развития рецидивирующего кандидоза
Раздражение кожи

Мы уточняем все принимаемые препараты (включая БАДы и безрецептурные лекарства).

Физикальное обследование

Комфорт пациента

Многие женщины с сексуальной болью испытывают значительное беспокойство по поводу гинекологического осмотра. Объяснение порядка и цели обследования может помочь снизить тревожность и недопонимание. Важно сообщить пациентке, что возможно прийдется воспроизвести боль в ходе осмотра, чтобы точно определить, диагностировать и выбрать тактику лечения.

Перед осмотром врач уточняет у пациентки опыт предыдущих гинекологических осмотров и получает ее устное согласие. Дополнительные меры для уменьшения тревожности и дискомфорта включают:

Договоренность с пациенткой о том, что осмотр будет остановлен по ее просьбе. Продолжение осмотра при сопротивлении может усугубить последствия предыдущей травмы. Кроме того, предоставление пациентке возможности контролировать темп осмотра дает дополнительное чувство контроля, что может уменьшить тревожность.
Возможность присутствия поддерживающего лица или использование электронного устройства (например, музыки или видео).
Предложение пациентке зеркала для наблюдения за осмотром, что может помочь ей лучше понять анатомию своего тела.
Возможность проведения осмотра в несколько этапов на разных приемах.
Рассмотрение предварительного приема анксиолитика (например, бензодиазепина). В таком случае пациентке не следует водить машину до и после приема.
Направление к психотерапевту или специалисту по когнитивно-поведенческой терапии при выраженной тревожности.

Осмотр наружных половых органов

Осмотр включает тестирование болевых точек (pressure-point testing, тест "ватной палочки"), визуальный осмотр и пальпацию. Сначала проводится тестирование болевых точек, чтобы последующая пальпация не исказила результаты.

Тестирование болевых точек ("тестирование вульвы с помощью ватной палочки" или "тестирование ватным тампоном") - врач касается внешних анатомических структур женщины смоченной ватной палочкой и оценивает наличие боли или других аномальных ощущений.

Оценка пролводится в следующем порядке:

Внутренняя поверхность бедер, ягодицы и лобок (обычно безболезненны).
Большие и малые половые губы, крайняя плоть (капюшон, prepuce) клитора и головку клитора.
Преддверие влагалиша. Пациентку следует предупредить перед тестированием, так как эта область часто является источником боли. Вестибулум исследуется по часовой стрелке с помощью ватной палочки, начиная с уздечки клитора в переднем треугольнике, далее по окружности в пределах линии Харта, представляя циферблат часов.

Врач спрашивает разрешения перед переходом к каждой новой зоне, за исключением случаев, когда оценивается не только боль, но и снижение чувствительности.

Боль оценивается по 10-балльной шкале.
С помощью ватной палочки врач также оценивает клитор и бульбокавернозные рефлексы (сокращение анального сфинктера в ответ на раздражение клитора), чтобы определить функцию или дисфункцию крестцовых нервных корешков, и отмечает, является ли реакция усиленной, ослабленной или отсутствует.
Кроме того, врач визуально оценивает состояние всех тканей во время картирования боли. Признаки, указывающие на синдром локализованной вульварной боли, могут включать эритему и боль, несоразмерную прикосновению в области вульварного вестибулума, но важно отметить, что эритема не является обязательным условием для диагностики синдрома локализованной вульварной боли.

Визуальный осмотр — проводится путем раздвигания больших половых губ для оценки состояния малых половых губ, клитора, преддверия влагалища, девственной плевы и входа во влагалище. Врач ищет признаки воспаления, эрозий, рубцов и врожденных аномалий (агенезия влагалища, неперфорированная девственная плева). Для получения более детальной информации можно провести вульвоскопию с помощью кольпоскопа (без уксусной кислоты).
Пальпация — позволяет выявить скрытые повреждения, рубцы, невромы, спайки. Отведение крайней плоти клитора помогает оценить его состояние.

Осмотр влагалища и шейки матки

Осмотр в зеркалах может стать сильным стрессовым фактором для пациенток с FSP, и поэтому может потребоваться отдельный визит для его завершения. Чтобы минимизировать дискомфорт:

Используют зеркала разных форм и размеров (узкое зеркало Педерсона или детское зеркало Грейвса).
Зеркало предварительно согревают и смазывают (при чувствительности к смазкам можно использовать воду).
Медицинский ассистент помогает ускорить процедуру.
По возможности избегают касания преддверия влагалища при введении зеркала.
При выраженной боли можно нанести местный анестетик (например, мазь с лидокаином, не превышая максимальную дозу 2 г за одно применение) на вход во влагалище примерно за 10 минут до осмотра с помощью зеркала, с последующим удалением анестетика с кожи сразу после процедуры. У некоторых пациенток местный анестетик может вызвать усиление жжения в области вульвы при нанесении; в таком случае анестетик следует немедленно удалить.

При осмотре врач оценивает:

Врожденные аномалии (перегородки влагалища, удвоение шейки матки).
Выделения, свидетельствующие об инфекции или воспалении.
Вагинальную атрофию (например, при менопаузе или после лучевой терапии).
Повреждения после родов, разрывов и операций.
Опущение стенок влагалища.

Абдоминальное, бимануальное и ректовагинальное обследование

На завершающем этапе осмотра врач оценивает:

Брюшную стенку на наличие локальной боли.
Пальцевое (одним пальцем) исследование влагалища, уретры, мочевого пузыря и тазового дна для выявления спазмов, триггерных точек и патологических новообразований (например, дивертикула уретры).
Бимануальное исследование проводится с использованием двух пальцев для оценки поверхностных и глубоких мышц тазового дна (способность сокращаться и расслабляться), влагалищных сводов, шейки матки, матки, крестцово-маточных связок и придатков. Дополнительное ректовагинальное исследование может быть выполнено при подозрении на аномалии ректовагинальной перегородки или прямой кишки. Находки, которые могут способствовать возникновению FSP, включают триггерные точки и гипертонус мышц тазового дна, лейомиомы, объемные образования или кисты придатков, узловатость крестцово-маточных связок или ректовагинальной перегородки, указывающую на эндометриоз, а также фиксацию тазовых органов из-за спаек.
Оценка состояния полового нерва (пудендального нерва) проводится по мере его прохождения через тазовое дно в канале Алкока для выявления признаков невралгии, компрессии или ущемления. Боль, связанная с поражением полового нерва, предполагается при наличии в анамнезе односторонней боли, усиливающейся при длительном сидении и уменьшающейся в положении лежа на спине, или при обнаружении болезненности при пальпации внутренней запирательной мышцы или канала Алкока (пространства между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками).

Дополнительное обследование

При обнаружении признаков, указывающих на системное заболевание, проводится обследование соответствующей анатомической области. Например, полный осмотр кожи выполняется у женщин с вульварными поражениями, которые могут быть проявлением системных заболеваний, таких как псориаз, склероатрофический лишай, красный плоский лишай или синдром Бехчета.

Лабораторные анализы:

При аномальных выделениях — мазки на бактериальный вагиноз, кандидоз, гонорею, хламидиоз и трихомониаз.
При язвах — тесты на герпес, сифилис, шанкроид, лимфогранулему, паховую гранулему, аутоиммунные дерматозы.
При видимых поражениях — биопсия (лучше под контролем кольпоскопа).
Болезненность в надлобковой области или области мочевого пузыря указывает на инфекцию или синдром болезненного мочевого пузыря - требует проведения анализа мочи и, при необходимости, посева мочи.
При подозрении на гиперпролактинемию, скрытые вирусные инфекции или синдром Шёгрена — анализы крови для определения уровней гормонов, антител или аутоиммунных нарушений.

Инструментальные методы:

Трансвагинальное УЗИ при болях в малом тазу, глубокой диспареунии или объемных образованиях - для выявления признаков эндометриоза.
КТ при подозрении на патологию ЖКТ.
МРТ пояснично-крестцового отдела при подозрении на неврогенную природу боли.

КОГДА НАПРАВЛЯТЬ К ВРАЧАМ-СПЕЦИАЛИСТАМ

После завершения первичного сбора анамнеза, физикального осмотра и необходимых анализов пациентку необходимо отправить на дополнительную консультацию к врачу-специалисту в следующих случаях:

Интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря и/или пролапс тазовых органов – направить к специалисту по женской тазовой медицине и реконструктивной хирургии.
Киста или абсцесс бартолиновой железы – направить к гинекологу.
Эндометриоз – направить к гинекологу, занимающемуся данной проблемой.
Патология ЖКТ – направить к гастроэнтерологу.
Идиопатическая FSP – Направьте к гинекологу-специалисту для подтверждения того, что не удается выявить причину симптомов у женщины.
Неврологические нарушения в анамнезе или выявленные при осмотре – направить к неврологу.
Злокачественные новообразования – направить к гинекологу-онкологу.

РЕСУРСЫ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ И ВРАЧЕЙ

National Vulvodynia Association – информация о вульварной и сексуальной боли.
International Society for the Study of Vulvovaginal Disease – библиотека ресурсов для пациентов и врачей
Pudendal Neuralgia Association информация о болях, связанных с поражением полового нерва.
Interstitial Cystitis Association – информация о боли в мочевом пузыре и сексуальности.
American Sexual Health Association – информация о сексуальном здоровье, инфекциях и коммуникации с партнером.
When sex gives you more pain than pleasure – материал Национального центра женского здоровья.
When sex is painful – информационный материал Американского колледжа акушеров и гинекологов.
The Menopause Society - некоммерческая организация посвященная здоровью женщин в период менопаузы и после нее.

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОБЩЕСТВ

Международные

Канада

США

Европа

European guideline for the management of vulval conditions, 2021(published 2022)

Великобритания

Австралия-Новая Зеландия

Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists (RANZCOG): Clinical guidance statement on female genital mutilation/cutting (FGM/C) (1994, updated 2023)

Если вам интересно глубже разобраться в гинекологии, эндокринологии и сексологии, жду вас в своем Telegram-канале. Там еще больше полезного!

Синдром перетренированности

2025-03-04T20:07:13.749Z

«Жизнь атлета полностью противоположна тому, что предписывает гигиена, их образ жизни более способствует болезням, чем здоровью» Гален

ВВЕДЕНИЕ

Многие спортсмены проводят интенсивные тренировки в целях повышения производительности. Последствия тренировок с такой интенсивностью и продолжительностью могут включать переутомление, болезни и травмы. Включение надлежащего отдыха и восстановления (включая сон) в программу тренировок важно для обеспечения баланса между тренировкой и восстановлением и для сведения к минимуму потенциальных негативных последствий тренировок.

Синдром перетренированности (overtraining syndrome, OTS) - это сложное клиническое заболевание, выявляемое у спортсменов, которое представляет собой неадекватную реакцию организма на тренировки.

Хотя многие исследования были сосредоточены на видах спорта на выносливость, OTS также был описан в видах спорта, основанных на силовых и анаэробных нагрузках.

Кроме того, разумно предположить, что представители профессий, требующих интенсивной физической подготовки в сочетании с другими биологическими, психологическими и социальными стрессорами (например, пожарные, полицейские, военнослужащие), могут страдать от OTS.

С OTS часто ассоциируется "эмоциональное выгорание". Хотя эмоциональное выгорание может развиться у спортсменов, оно также встречается во многих профессиях, включая работников здравоохранения.

Считается, что OTS является результатом дисбаланса между тренировками и восстановлением, в то время как эмоциональное выгорание является вторичным по отношению к психической перегрузке.

ПРИНЦИПЫ СПОРТИВНОЙ ТРЕНИРОВКИ

Чтобы понять, что такое перетренированность, необходимо сначала разобраться с основной терминологией и принципами тренировки.

Спортивную тренировку можно определить как специфические, повторяющиеся движения тела, выполняемые в соответствии с запланированной программой с целью улучшения или поддержания одного или нескольких элементов физической подготовки (например, скорости, выносливости, силы).

Интенсивные спортивные тренировки направлены на нарушение гомеостаза организма, что временно вызывает нервно-мышечную усталость. Сразу после такого стресса работоспособность снижается, но при условии адекватного отдыха и питания организм восстанавливается и восстанавливает гомеостаз на новом уровне, лучше справляясь с нагрузкой, которая изначально нарушила гомеостаз. Как только организм адаптируется, предыдущий тренировочный стресс больше не способен нарушать гомеостаз и стимулировать дальнейшую адаптацию.

Дальнейший прогресс требует дополнительного напряжения.

Это известно как принцип перегрузки (overload principle), а реакция организма на такую тренировку называется сверхкомпенсацией или супер-компенсацией.

Прогрессивная нагрузка - это запланированное использование увеличения интенсивности или объема тренировок для стимулирования последовательной адаптации и, таким образом, достижения долгосрочных улучшений в определенном компоненте или компонентах физической подготовки и производительности.

Чтобы максимально использовать преимущества тренировок с использованием принципа перегрузки, не следует проводить последующие тренировки с перегрузкой до полного восстановления.

Однако, в зависимости от вида деятельности, определить момент, когда восстановление завершится, может быть непросто. Интенсивные тренировки создают сильнейший стресс и дают наибольший тренировочный эффект, но в большинстве случаев они также могут привести к травмам и нарушению нормальных физиологических процессов.

Дополнительные принципы, которые формируют основу программ спортивных тренировок, включают следующее:

Адаптация — это изменение физиологических функций, которое происходит в ответ на тренировку с достаточным отдыхом и восстановлением.
Индивидуализация — индивидуальный характер тренировочных достижений. Такие достижения различаются в зависимости от скорости адаптации каждого спортсмена, на которую влияют тип и объем тренировочных стимулов, привычки образа жизни (например, питание, сон), генетика, возраст, пол и любые медицинские состояния.
Поддержание — сохранение достигнутых тренировочных достижений.
Обратимость — потеря достижений в производительности, которая происходит при прекращении тренировок (также называется детренированностью). Всего одна или две недели детренированности могут значительно снизить выносливость и прирост сердечно-сосудистой подготовки, и многие улучшения тренировок могут быть полностью утрачены через несколько месяцев.
Специфичность — организм адаптируется точным образом к определенному типу, объему и интенсивности тренировочной нагрузки. А также к основным энергетическим системам, задействованным во время тренировки.

Несмотря на то, что графики тренировок различаются, все тренировки предполагают большую нагрузку на организм, поскольку он адаптируется к предыдущим тренировочным нагрузкам, чтобы добиться дальнейшего улучшения результатов.

Иногда тренеры и спортсмены включают последовательность коротких запланированных периодов значительно увеличенной тренировочной нагрузки с небольшим количеством времени для восстановления.

Считается, что когда спортсмен возобновляет менее строгий график тренировок (сокращенный период) после такого увеличенного периода нагрузки, это в конечном итоге приводит к большему общему росту производительности.

Последовательность тренировок, в которой периоды повышенной интенсивности чередуются с периодами меньшей интенсивности (или перекрестными тренировками) для обеспечения адекватного восстановления, называется периодизацией. Периодизация может не только повысить оптимальную производительность, но и снизить риск синдрома перетренированности.

Восстановление является неотъемлемой частью спортивных тренировок.

Исследователи описывают три основных процесса, связанных с восстановлением после тренировок:

Гидратация и питание;
Сон и отдых;
Релаксация и ментальное восстановление.

Практически все клиницисты считают, что адекватная гидратация, питание, отдых и сон являются ключевыми факторами в процессе восстановления.

Кроме того, неофициальная информация свидетельствует о том, что для восстановления психики многих спортсменов эмоциональная поддержка, растяжка и массаж могут ускорить восстановление после интенсивных тренировок.

Основными целями питания и регидратации во время восстановления после интенсивных тренировок или соревнований являются восполнение запасов жидкости и гликогена и содействие восстановлению мышц.

После такой нагрузки спортсменам рекомендуется выполнять следующие действия:

Восполнить 150% потерь жидкости в течение шести часов;
Употреблять 1,2 г углеводов на кг массы тела каждый час в течение шести часов;
Употребить от 10 до 20 г белка в течение первого часа.

Атлеты, занимающиеся спортом на выносливость и командными видами спорта, должны восполнить примерно 150 % потери жидкости (что определяется разницей между измерениями массы тела до и после тренировки) в течение первых шести часов после тренировки.
Чтобы восполнить запасы гликогена, такие спортсмены должны потреблять примерно 1,2 г углеводов на кг массы тела (г/кг) каждый час в течение первых шести часов. Это может быть непросто, но при потреблении белка в количестве 0,2-0,4 г/кг в час потребность в углеводах снижается до 0,8 г/кг в час.
Достаточное потребление белка и других питательных веществ необходимо для восстановления мышц. Общие рекомендации для поддержания сухой мышечной массы включают потребление 10-20 г качественного белка в течение первого часа после любой интенсивной тренировки и потребление примерно 1,5-2 г/кг качественного белка в день во время длительных спортивных тренировок.

Конечно, потребности отдельного спортсмена в питании могут существенно варьироваться в зависимости от вида спорта, интенсивности тренировок, возраста и других факторов.

https://www.mdpi.com/2072-6643/15/23/4916

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Считается, что перетренированность представляет собой ряд реакций и расстройств, которые существуют в непрерывном режиме.

Симптомы этих расстройств в значительной степени совпадают, причем время до выздоровления является основной переменной.

Для описания этих расстройств широко используется следующая терминология:

Острое утомление – является непосредственным результатом тренировки с перегрузкой. Несмотря на усталость, спортсмен не испытывает заметного снижения работоспособности.
Функциональная перегрузка (ФП). Перегрузка в широком смысле определяется как кратковременное снижение спортивных результатов после периода интенсивных тренировок. ФП - это кратковременное (менее двух недель) повышение утомляемости и снижение работоспособности, вызванное тренировками, которое носит временный характер и связано с увеличением тренировочных нагрузок. Следует отметить, что ФП часто является неотъемлемой частью тренировочной программы элитных спортсменов и при правильном применении может улучшить результаты.
Нефункциональная перегрузка (НФП) – интенсивная тренировка с перегрузкой, которая приводит к более длительному периоду снижения работоспособности (обычно от двух недель до двух месяцев), но достаточный отдых приводит к полному восстановлению. НФП часто сопровождается усилением психологических и/или нейроэндокринных симптомов, связанных с перетренированностью, в то время как ФП обычно нет.
Синдром перетренированности (overtraining syndrome, OTS) – также известный как "перетренированность" (staleness) или "эмоциональное выгорание" (burnout) – длительное (обычно более двух месяцев) снижение спортивных результатов. К общим симптомам и признакам, связанным с OTS, относятся преждевременная утомляемость, эмоциональная лабильность, отсутствие мотивации, травмы, вызванные чрезмерными нагрузками, и инфекции (чаще всего респираторные). Процесс восстановления может варьироваться, и может потребоваться много месяцев, прежде чем спортсмен вернется к исходному уровню подготовки.

https://psycnet.apa.org/fulltext/2024-62429-002.html?sr=1

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Точная частота возникновения OTS неизвестна. Исследования синдрома перетренированности ограничены различиями в диагностических критериях и малыми размерами выборок, а также различными методологическими проблемами.

В одном из ранних исследований сообщалось, что 65% элитных пловцов в какой-то момент своей карьеры испытывали перетренированность.

В последующем обзорном исследовании бегунов на выносливость был описан показатель распространенности в 10% в течение одного тренировочного цикла и пожизненный риск в 64 и 60% среди мужчин и женщин-бегунов соответственно.

Спортсмены, перенесшие ОТS, по-видимому, более склонны к рецидиву. Например, исследование пловцов колледжа показало, что у 91% тех, кто испытывал ОТS на первом курсе, в течение последующего года наблюдался повторный эпизод, в отличие от 34% тех, у кого не было первоначального эпизода.

Данные о перетренированности молодых спортсменов высокой квалификации ограничены. Сообщалось, что среди спортсменов высокого уровня заболеваемость составляет от 20 до 30%, причем более высокие показатели наблюдаются среди спортсменов, занимающихся индивидуальными видами спорта, женщин и других элитных спортсменов. Однако OTS встречается не только у элитных спортсменов.

Молодые спортсмены-любители могут тренироваться не с такой интенсивностью и частотой, как элитные молодые спортсмены, но они сталкиваются с другими факторами стресса, которые способствуют развитию OTS, такими как трудности с расписанием, конфликты тренировок с учебой или работой, а также отсутствие коучинга.

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕОРИИ И ФИЗИОЛОГИЯ

Ни одна теория не объясняет этиологию синдрома перетренированности.

Часто упоминаемые теории включают вегетативный дисбаланс, истощение запасов гликогена, низкую доступность энергии - относительный дефицит энергии в спорте (relative energy deficiency in sport, RED-s), гипотезу аминокислот с разветвленной цепью (BCAA), центральную усталость и цитокиновую гипотезу.
Эти патофизиологические модели основаны на наблюдениях за биохимическими и нейроэндокринными изменениями, связанными с тренировками с перегрузкой. Исследование этих гипотез продолжается, но оно затруднено, поскольку небольшая группа исследователей, отсутствие стандартизированных определений и противоречивые переменные препятствуют прогрессу.

Синдром перетренированности, вероятно, является многофакторным процессом, включающим в себя некоторые аспекты всех теорий, описанных ниже.

Вегетативный дисбаланс.
Гипотеза вегетативного дисбаланса предполагает, что в основе OTS лежит дисбаланс в вегетативной нервной системе.
Начальная стадия этого предполагаемого механизма включает отрицательную обратную связь, вызванную резким выбросом катехоламинов в периоды интенсивных тренировок. Это приводит к снижению базовой секреции катехоламинов. Во-вторых, увеличение метаболизма во время физической нагрузки вызывает дисбаланс аминокислот в плазме крови и изменения в метаболизме нейромедиаторов головного мозга, что приводит к увеличению концентрации ароматических аминокислот (фенилаланина, триптофана и тирозина). Возникающее в результате этого повышение концентрации триптофана в гипоталамусе и церебрального дофамина вызывает "сигналы о метаболических ошибках", оказывающие ингибирующее воздействие на симпатическую нервную систему. Кроме того, повышение температуры тела, связанное с высокоинтенсивными тренировками, может оказывать угнетающее воздействие на симпатические центры гипоталамуса. В-третьих, существует нейронная система отрицательной обратной связи, которая приводит к подавлению регуляции катехоламиновых рецепторов в тренирующихся мышцах.
Истощение запасов гликогена. Гипотеза об истощении запасов гликогена предполагает, что при длительных периодах интенсивных тренировок в мышцах происходит истощение запасов гликогена. Гликоген является основным источником энергии для физических упражнений средней и высокой интенсивности, а низкий уровень мышечного гликогена может вызвать мышечную (периферическую) усталость и снижение работоспособности. Кроме того, низкий уровень гликогена вызывает повышенное окисление ВСАА до глюкозы в попытке восполнить дефицит энергии. Это снижает общий запас ВСАА в организме (лейцина, изолейцина и валина) и может вызвать центральную усталость.
Низкая энергообеспеченность - относительный дефицит энергии. Высокие тренировочные нагрузки в сочетании с недостаточным потреблением энергии характерны для спортсменов, занимающихся видами спорта, требующими высокого соотношения силы и веса тела (например, тяжелая атлетика олимпийского стиля, борьба). Такое длительное и недостаточное потребление энергии может привести к относительному дефициту энергии в спорте (RED-S), состоянию, которое по многим симптомам сходно с OTS. Были отмечены сходства между OTS и RED-S, которые позволяют предположить, что их основная этиология может быть схожей.
Центральная усталость. Теория центральной усталости предполагает, что OTS вызван увеличением синтеза нейромедиатора 5-гидрокситриптамина (5-НТ) в центральной нервной системе (ЦНС). При интенсивных физических нагрузках уровень гликогена в мышцах снижается, что приводит к использованию мышцами вторичных источников энергии. ВСАА (лейцин, изолейцин и валин) окисляются до глюкозы. Одновременно происходит повышение уровня жирных кислот. Жирные кислоты конкурируют с триптофаном за места связывания с альбумином, что приводит к увеличению содержания триптофана в плазме. Поскольку и ВСАА, и триптофан используют один и тот же транспортер для прохождения через гематоэнцефалический барьер, снижение содержания ВСАА в плазме крови и увеличение содержания триптофана в плазме крови приводят к увеличению поступления триптофана в ЦНС. В головном мозге триптофан преобразуется в 5-НТ. Хорошо известно, что 5-НТ играет важную роль в различных нейроэндокринных и эмоциональных функциях, которые можно наблюдать при OTS. Эта связь между OTS и увеличением соотношения свободного триптофана и ВСАА лежит в основе гипотезы о ВСАА.
Цитокиновая гипотеза. Цитокиновая гипотеза утверждает, что неполное восстановление локально поврежденной ткани вызывает местную воспалительную реакцию, которая становится системной, вызывая повышение уровня провоспалительных цитокинов IL-1 бета, TNF-альфа и IL-6. Постоянное повышение уровня этих цитокинов вызывает утомление ЦНС и периферических тканей, а также гормональные и метаболические изменения.

Нарушение сна. Сон необходим для оптимального физиологического и психологического восстановления. В нескольких наблюдательных исследованиях сообщается, что значительное увеличение тренировочной нагрузки нарушает сон.
Еще предстоит выяснить, является ли плохой сон причиной или следствием OTS; однако большое количество спортсменов сообщают о плохом сне во время интенсивных тренировок.
Это может быть связано с недостаточным временем восстановления между тренировками, временем проведения тренировок (раннее утро или поздний вечер)и сменой часовых поясов (например, при тренировках или соревнованиях в других странах).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Общие признаки и симптомы, связанные с перетренированностью, обобщены в следующей таблице.

UpToDate,2025

Исследователи описали четыре основные категории симптомов и признаков, связанных с перетренированностью: физиологические, психологические, биохимические и иммунологические.

Субъективные жалобы перетренированных спортсменов могут включать усталость, постоянную боль в мышцах, отсутствие мотивации или соревновательного духа, сильную сонливость, депрессию, раздражительность, отсутствие сотрудничества с товарищами по команде или тренерским штабом и трудности с концентрацией внимания.

Спортсмены часто сообщают о том, что во время тренировок или соревнований им приходится прилагать больше усилий для достижения результата. Как правило, в прошлом были интенсивные тренировки с большим объемом работы, за которыми последовало стойкое снижение работоспособности, но во всех случаях результативность снижалась.

Эта высокоинтенсивная тренировка с большим объемом упражнений часто сопровождается замедлением восстановления (повышенным стрессом и/или плохим сном). Часто спортсмен уже экспериментировал со сменой тренера или увеличивал или изменял режим тренировок из-за снижения производительности, часто ошибочно полагая, что он недостаточно тренируется. Результаты медицинского осмотра часто нормальные, но врач может отметить повышенную частоту сердечных сокращений или артериальное давление.

Такие результаты особенно заметны у атлетов из видов спорта на выносливость или у спортсменов, которые проводят значительное количество тренировок на выносливость (например, участники большинства командных или полевых видов спорта) и обычно имеют низкую частоту сердечных сокращений в состоянии покоя.

Другие физические признаки могут включать хронические или повторяющиеся травматические перенапряжения, анорексию, потерю веса и признаки респираторной инфекции (из-за повышенной восприимчивости).

ДИАГНОСТИКА

Общепринятых рекомендаций по постановке диагноза синдрома перетренированности не существует.
Оценка состояния спортсмена часто требует нескольких посещений клиники, во время которых врач тщательно проводит дифференциальную диагностику.

Первичный визит в клинику.

При первом посещении врач собирает подробный анамнез, уделяя особое внимание основной жалобе, программе тренировок, сну, стрессовым факторам в жизни, диете, лекарствам и недавним или хроническим заболеваниям, а также проводит тщательный анализ систем. Подробно рассматриваются цели и выполнение программы тренировок спортсмена.

Важно спросить о любом недавнем увеличении частоты, продолжительности или интенсивности тренировок до появления симптомов. Во многих случаях спортсмен недавно увеличил свой график тренировок в рамках подготовки к предстоящим соревнованиям.

Учитывая стандартную дифференциальную диагностику, первоначальное лабораторное обследование включает полный анализ крови, концентрацию ферритина в сыворотке или плазме крови, анализ основных показателей обмена веществ (включая содержание натрия, хлорида, калия и бикарбоната в сыворотке крови, а также креатинина и азота мочевины в крови) и определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ).

На основании анамнеза могут быть назначены другие лабораторные исследования, но тщательного обследования обычно не требуется.

При подозрении на OTS на основании первоначального обследования спортсмену рекомендуется существенно снизить интенсивность тренировок. Полный отдых не рекомендуется, поскольку это может привести как к снижению тренированности, так и к увеличению психологического стресса.

В течение этого времени спортсмены могут выполнять какие-либо легкие (то есть не требующие большой нагрузки) упражнения для поддержания базовой физической формы во время тренировки. Для некоторых спортсменов общих рекомендаций по "замедлению" может оказаться недостаточно. В таких случаях врач может назначить не более 30 минут в день легких аэробных упражнений с использованием эллиптического тренажера или велосипеда, а также плавание на легком уровне (не более 65-70 % от максимальной частоты сердечных сокращений) и тренировки с отягощениями не чаще, чем через день, включающие не более пяти упражнений по два подхода по 12-15 повторений с небольшим отягощением (не более 40-50% от максимальной нагрузки на одно повторение).

В промежутках между посещениями врач должен попросить спортсмена составить трехдневный дневник питания, который можно будет просмотреть при последующем посещении. В дневник следует заносить все, что спортсмен ел и пил в течение трех дней. Часто дефицит питательных веществ приводит к снижению работоспособности, и оценка, проведенная спортивным диетологом после первого посещения, может оказаться полезной.

Последующее наблюдение

При следующем посещении (обычно через две—три недели после первоначального обследования) врач должен ознакомиться с симптомами пациента и любыми результатами лабораторных исследований и поинтересоваться, тренировался ли он в течение последних двух-трех недель. Конкретные лабораторные отклонения следует устранять по показаниям. Врач и пациент должны ознакомиться с трехдневным дневником питания и при необходимости внести коррективы в рацион питания или добавить нутритивную поддержку. Повторный сбор анамнеза заболевания часто может быть полезен, так как спортсмены могут вспомнить или быть более откровенными в отношении событий, которые привели к их переутомлению.

Если симптомы улучшились, возможно, спортсмен страдает от физиологической усталости (острого переутомления или функционального перенапряжения) и может вернуться к тренировкам с уменьшением объема или интенсивности тренировок. Спортсмен может продолжать кросс-тренировочные занятия (т.е. физическую активность, направленную на развитие различных групп мышц и с меньшей интенсивностью, чем при занятиях спортом) и надлежащим образом справляться с другими выявленными стрессорами. Поскольку такие спортсмены постепенно возвращаются к тренировкам, важно отслеживать субъективные признаки перетренированности, такие как прилагаемые усилия, и объективные признаки, такие как снижение производительности.

Если улучшения не наблюдается, спортсмен может страдать от патологической усталости (нефункциональное переутомление [НФП] или синдром перетренированности). Таким пациентам требуется длительный относительный покой, отказ от интенсивных тренировок и дальнейшее обследование в соответствии с данными анамнеза, результатами обследования и тестов для оценки альтернативных диагнозов. Рекомендуется проконсультироваться с диетологом и спортивным психологом.

Предварительные исследования показывают, что снижение концентрации лактата в сыворотке крови после тестирования работоспособности часто наблюдается у перетренированных спортсменов. Однако исследования уровня лактата часто ограничены наличием предварительных исходных данных. В одном исследовании сообщалось о диагностике OTS у спортсменов с использованием протокола двухэтапных тестов с физической нагрузкой. Исследователи изучили группу из 10 спортсменов с низкими показателями, у 5 из которых в конечном итоге был диагностирован OTS, а у 5 - НФП. После выполнения двухэтапного протокола максимальной физической нагрузки (двух тестов с максимальной нагрузкой, разделенных четырьмя часами) у спортсменов с OTS были снижены максимальные концентрации лактата, определяемые как концентрации ≤8 ммоль/л, и повышены концентрации пролактина и адренокортикотропного гормона (АКТГ) в сыворотке крови. Этот протокол упражнений может быть полезным тестом для диагностики OTS, но требуется дальнейшее изучение. При проведении систематического обзора гормональных аспектов OTS пришли к выводу, что исходный уровень гормонов не является хорошим предиктором OTS. Однако притупление реакции на стимуляцию АКТГ и гормоном роста может быть хорошим предиктором развития OTS.

По мере необходимости назначаются дополнительные контрольные визиты, основанные на первоначальном обследовании. Как правило, спортсмены с предварительным диагнозом OTS осматриваются каждые четыре недели для повторной оценки. Если есть какие-либо опасения по поводу питания спортсмена, рекомендуется пройти обследование у спортивного диетолога. Консультация спортивного психолога часто бывает полезна, если лечение требует длительного воздержания от занятий спортом, а увеличение количества жизненных стрессоров привело к снижению работоспособности. Также может быть рекомендована оценка состояния сна с помощью анкеты и дневника или консультация специалиста по сну, если пациент жалуется на плохое качество или количество сна.

ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА

Диагноз синдрома перетренированности ставится как диагноз исключения в ходе 2-3 посещений клиники и повторных обследований.

Тщательная оценка и изучение других возможных диагнозов помогает убедить спортсмена и лечащего врача в правильности диагноза OTS и обеспечить соблюдение спортсменом предписанного режима отдыха.

Ключевые аспекты истории болезни включают период интенсивных тренировок с большим объемом нагрузки, за которым последовало стойкое снижение работоспособности. При проверке систем могут отмечаться нарушения сна, раздражительность, потеря веса, астения, ощущение тяжести в ногах и миалгия при незначительных физических нагрузках. Лабораторные показатели, как правило, ничем не примечательны. Отсутствие улучшения, несмотря на полный отдых в течение двух- или трехнедельного периода повторного обследования, помогает подтвердить диагноз.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Синдром перетренированности - это одновременно и клинический диагноз, и диагноз исключения. Дифференциальный диагноз является обширным и включает в себя все возможные причины переутомления. Дифференциальный диагноз переутомления подробно рассмотрен в таблице ⬇️. Альтернативные диагнозы, имеющие особое значение для OTS, обсуждаются ниже.

UpToDate,2025

Нарушение сна

Недостаточноекачество и количество сна могут способствовать повышенной утомляемости, снижению работоспособности и изменению настроения. При подозрении на медицинское нарушение сна, такое как обструктивное апноэ во сне или синдром беспокойных ног, необходимо обратиться к специалисту по сну. Опросник поведения спортсменов во время сна (The Athlete Sleep Behavior Questionnaire) может быть использован для получения представления о поведении, которое способствует нарушению сна. Другие клинические опросники, такие как Питтсбургский индекс качества сна (the Pittsburgh Sleep Quality Index), могут быть использованы для определения того, "хорошо" или "плохо" спит спортсмен, с помощью серии субъективных вопросов о том, как он спал в течение предыдущего месяца.

Дефицит питательных веществ

Многочисленные обсервационные исследования сообщают о недостаточном потреблении энергии элитными спортсменами. Например, исследование пищевых предпочтений и потребления энергии элитными фигуристами мужского и женского пола показало, что общее потребление энергии и витаминов E и D, магния и калия составляло лишь две трети от рекомендованного.

К диагностическим признакам потенциального дефицита питательных веществ относятся попытки сбросить вес во время тренировок в прошлом и отсутствие контроля со стороны диетолога. Изучение дневника питания спортсмена, а также помощь спортивного диетолога могут помочь в этом. Может потребоваться до нескольких месяцев, прежде чем после коррекции дефицита питательных веществ можно будет заметить улучшение показателей.
Например, коррекция железодефицитной анемии может занять до трех месяцев. Кроме того, коррекция дефицита питательных веществ не обязательно устраняет необходимость в сокращении тренировок, поскольку проблемы с питанием и перетренированность могут сосуществовать. Краткое описание правильного питания для восстановления после спортивных тренировок приведено выше.

Низкая энергообеспеченность-относительный дефицит энергии (RED-s)

OTS и относительный дефицит энергии в спорте (RED-s) имеют схожие симптомы и диагностические проблемы. На практике низкая энергообеспеченность, вызывающая RED-s, может быть неправильно диагностирована как OTS. Как и OTS, RED-s - это диагноз исключения. Он наиболее распространен среди спортсменов, занимающихся видами спорта, требующими высокого соотношения силы и веса тела (например, тяжелая атлетика олимпийского стиля, борьба).

Анемия и дефицит железа

Дефицит железа может сопровождаться анемией или без нее. Хотя анемия, вызванная скрытой потерей крови, может развиться как у спортсменов, так и у неспортивных людей, дефицит железа у молодых спортсменов обычно связан с недостаточным потреблением железа. Это заболевание чаще встречается у спортсменок, но может встречаться и у мужчин. Усталость при легком дефиците железа или легкой анемии, как правило, развивается только при физической нагрузке, и спортсмены чувствуют себя прекрасно в состоянии покоя. Анемию легко диагностировать, измеряя концентрацию гемоглобина в сыворотке крови, а для диагностики дефицита железа используется уровень ферритина в сыворотке или плазме.

Психологические расстройства

Расстройства настроения распространены во всех возрастных группах, и в некоторых случаях бывает трудно отличить психологические проблемы, такие как депрессия, от перетренированности. Спортсмены подвержены воздействию многих стрессовых факторов, как связанных (например, с перетренированностью), так и не связанных со спортом. Однако данные свидетельствуют о том, что распространенность психических расстройств среди спортсменов сопоставима с общей популяцией. Диагностические признаки включают усталость при пробуждении (т.е. не улучшающуюся после отдыха), общую апатию и отсутствие интереса к занятиям, которые обычно нравятся спортсмену.

Эмоциональное выгорание может наступить после нескольких лет тренировок и соревнований. Симптомы депрессии и дисфункции щитовидной железы частично совпадают. Основное различие между эмоциональным выгоранием и перетренированностью заключается в снижении умственной работоспособности по сравнению с ухудшением спортивных результатов.

Беспокойство по поводу результатов может проявляться в виде усталости. Часто такое беспокойство связано с соревнованиями, а не с тренировками, во время которых усталость не проявляется. Это помогает отличить беспокойство от перетренированности, которая влияет как на тренировки, так и на соревнования.

Медицинские состояния

Симптомы ряда заболеваний могут напоминать симптомы OTS. Среди этих заболеваний следует отметить гипотиреоз, кардиомиопатию и инфекционный мононуклеоз.

Заболевания щитовидной железы — заболевания щитовидной железы являются относительно распространенной причиной усталости и недомогания, в том числе у спортсменов. Гипотиреоз, в частности, может быть ошибочно принят за OTS, поскольку и то, и другое вызывает усталость и депрессию. Однако гипотиреоз вызывает ряд дополнительных признаков и симптомов, обычно не связанных с OTS, включая непереносимость холода, увеличение веса, запоры, замедление движений и речи, замедленное расслабление глубоких сухожильных рефлексов, огрубение кожи и периорбитальный отек. Нормальная концентрация тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови практически исключает гипотиреоз, но концентрация ТТГ может быть низкой у спортсменов с OTS, вызванным физиологическим стрессом, которому подвергается перетренированный спортсмен, и может потребоваться дополнительное тестирование.

Реже гипертиреоз ошибочно принимают за OTS, поскольку и то, и другое может вызывать усталость, возбуждение и относительную тахикардию. Однако гипертиреоз обычно можно отличить по клиническим признакам, поскольку он вызывает множество других отличительных признаков и симптомов, включая непереносимость высокой температуры, теплую кожу, потерю веса, учащение дефекации, учащенное мочеиспускание, запаздывание взгляда и век (экзофтальм) и, возможно, ощутимый зоб.
Кардиомиопатия и миокардит — У многих пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) отсутствуют симптомы или они незначительны; таким образом, диагноз у больных часто ставится только в результате семейного обследования, выявления шумов во время обычного обследования или выявления аномалий ЭКГ. Некоторые пациенты с ГКМП с симптомами могут испытывать непереносимость физических нагрузок и повышенную утомляемость, которые можно спутать с OTS. У некоторых спортсменов с ГКМП могут наблюдаться обмороки, неадекватный уровень усталости при выполнении соответствующей тренировочной программы, учащенное сердцебиение или боль в груди при физической нагрузке. В семейном анамнезе может быть кардиомиопатия или необъяснимая внезапная смерть молодых родственников. Спортсменам, у которых диагностируется кардиомиопатия, следует воздержаться от физических нагрузок до обследования у кардиолога, включая эхокардиограмму.
У спортсменов с миокардитом могут наблюдаться симптомы и признаки сердечной недостаточности, включая периферический отек или отек легких, одышку при физической нагрузке, с болью в груди или без нее, а также вирусный синдром в анамнезе в течение предыдущих шести недель.
Поствирусный синдром и инфекционный мононуклеоз — Пациенты с поствирусным синдромом или инфекционным мононуклеозом могут сообщать о внезапном появлении симптомов, указывающих на вирусную инфекцию, примерно за 2-12 недель до появления усталости. Вирусный продром может проявляться в виде лихорадки, лимфаденопатии, миалгий, боли в горле, кашля и/или сыпи. В некоторых случаях эти симптомы могут быть незначительными, так что спортсмен не связывает существующую усталость с предшествующим заболеванием.
Другие состояния — ряд других заболеваний реже путают с OTS, но они могут свидетельствовать о перетренированности, и врач должен знать о них при оценке состояния спортсмена в состоянии переутомления. К ним относятся следующие:

Побочные эффекты лекарств (например, антидепрессантов, анксиолитиков, бета-блокаторов)
Употребление психоактивных веществ
Посткомоционный синдром
Расстройства пищевого поведения
Аллергические реакции на окружающую среду
Инфекции
Беременность
Сахарный диабет
Злокачественные новообразования
Врожденные или приобретенные пороки сердца

ЛЕЧЕНИЕ

Точно так же, как этиология синдрома перетренированности до конца не изучена, остается неясным и оптимальный подход к лечению.

Лечение OTS в значительной степени основано на клиническом опыте и интуиции. Важно понимать, что "быстрого решения" проблемы ОТС не существует. В конечном счете, отдых может оказаться полезным. Однако раннее вмешательство у спортсменов с нефункциональным переутомлением (NFOR) может помочь избежать необходимости длительного восстановления после OTS.

Если спортсмен испытывает признаки усталости и снижения работоспособности, простое снижение интенсивности тренировок на 50-75% в течение одной-двух недель может привести к улучшению результатов на тренировках и соревнованиях.

Если симптомы более серьезны, длятся дольше или не реагируют на снижение интенсивности тренировок, вероятно, потребуются более серьезные ограничения, в том числе значительное сокращение всех высокоинтенсивных тренировок и количества тренировок в неделю, при этом будут назначены только легкие упражнения. Рекомендации по выполнению легких упражнений были описаны выше.

Часто врачам бывает трудно убедить спортсменов с NFOR или OTS в необходимости отдыха. Поэтому в начале любого предлагаемого периода отдыха важно провести инструктаж спортсмена, чтобы добиться соблюдения режима сокращенных тренировок и предотвратить рецидивы. Уделите время тому, чтобы объяснить спортсмену благотворное влияние отдыха и восстановления на работоспособность и адаптацию к тренировкам, а также то, что недостаточный отдых и плохое восстановление, вероятно, являются существенными факторами, способствующими их текущей усталости и плохим результатам. Взрослым спортсменам может быть полезно поделиться позицией и рекомендациями профессиональных обществ, таких как Американское медицинское общество спортивной медицины (the American Medical Society for Sports Medicine), по поводу перетренированности.

При поиске возможных источников эмоционального стресса тщательный анализ рациона питания и режима сна спортсмена не менее важен, чем анализ расписания тренировок и соревнований. Своевременная консультация с диетологом и психологом может оказаться полезной. Важно постоянное наблюдение за признаками и симптомами других причин переутомления.

После того, как у спортсмена диагностирован OTS, решения о лечении и планах возвращения к активной деятельности лучше всего принимать многопрофильной команде, в которую входят врач первичной помощи (primary clinician managing care), а также все специалисты-консультанты, спортивные тренеры и наставники, работающие с пациентом. Тесное взаимодействие между этой командой важно. Кроме того, включение спортсмена в процесс принятия решений в этой команде может быть важным для обеспечения соблюдения изменений в тренировках. Вопросы о том, когда и как спортсмен должен возобновить тренировки, могут быть сложными. Должен быть разработан конкретный план оценки прогресса и предотвращения рецидива, который должен включать постоянный мониторинг, такой как периодические испытания на время и психологическая оценка.

Тренировки спортсменов, восстанавливающихся после OTS, должны проводиться постепенно и последовательно. Вначале спортсмен должен сосредоточиться на постепенном увеличении частоты тренировок, затем продолжительности каждой тренировки и, наконец, интенсивности тренировок. Следует избегать резкого увеличения объема или интенсивности тренировок. Возвращение спортсмена к полноценным тренировкам и соревнованиям не должно продолжаться до тех пор, пока не исчезнут физиологические и психологические симптомы и признаки, связанные с развитием OTS, и результаты спортсмена (например, в беге на время) или качество тренировок не приблизятся к показателям, достигнутым до постановки диагноза OTS. По возвращении к полноценным тренировкам и соревнованиям спортсмен должен уделять пристальное внимание своему сну, питанию, учебным и/или рабочим нагрузкам, а также стрессу, связанному с соревнованиями.

ПРОФИЛАКТИКА И МОНИТОРИНГ

Было проведено большое количество исследований с целью выявления признаков или тестов, которые точно предсказывают, когда спортсмен подвергается риску перетренированности. Несмотря на общепризнанное значение мониторинга спортсменов на предмет перетренированности, не было выявлено ни одного надежного показателя синдрома перетренированности.

Важность мониторинга последствий интенсивных тренировок с перегрузками была продемонстрирована в проспективном исследовании с участием 33 тренированных триатлонистов. В этом исследовании спортсмены были разделены на две группы. Одна группа (n = 10) проводила базовые тренировки в течение двух последовательных трехнедельных периодов, в то время как испытуемая группа (n = 23) подвергалась одному трехнедельному периоду интенсивных тренировок. У одиннадцати триатлонистов из группы интенсивных тренировок было диагностировано функциональное переутомление (ФП) на основании снижения работоспособности и высокой степени усталости. У оставшихся 12 спортсменов из группы с перегрузкой было диагностировано острое переутомление (AF). В течение четырехнедельного периода, последовавшего за тренировкой, в группе с AF наблюдалась реакция суперкомпенсации, которая привела к улучшению результатов, в то время как в группе с ФП наблюдалось снижение результатов, а в контрольной группе изменений не наблюдалось.

Особенно учитывая отсутствие надежных методов диагностики, профилактика остается краеугольным камнем лечения. Для профилактики OTS используются тщательно разработанные графики тренировок, которые включают в себя периодизацию и кросс-тренировки, а также достаточный отдых и сведение к минимуму стрессовых факторов. Чтобы снизить индивидуальный риск, тренеры также полагаются на свой опыт и интуицию при определении оптимальной интенсивности и объема тренировок для своих спортсменов. Хотя рекомендации по соответствующей интенсивности и объему тренировок сильно различаются, ограниченные данные, полученные у элитных пловцов и других специалистов, свидетельствуют о том, что использование программ с более высокой интенсивностью и меньшим объемом тренировок может способствовать восстановлению и потенциально снизить риск развития OTS.

Был разработан целый ряд устройств и инструментов для мониторинга тренировочных нагрузок (например, измерение мощности тренировок, анализ длительности и частоты различных движений спортсменов во время тренировок или соревновани [time-motion analysis]) и физиологических реакций спортсменов (например, потребление кислорода, частота сердечных сокращений, уровень лактата в крови). Однако высококачественные фактические данные, подтверждающие применение таких средств, как правило, отсутствуют, и ни на один инструмент нельзя положиться, чтобы определить, подвержен ли спортсмен риску перетренированности.

Профилактические меры

Для снижения риска развития OTS можно предпринять несколько шагов, включая обеспечение достаточного сна и восстановления сил, правильное питание и соответствующие программы тренировок. Достаточный сон (например, минимум восемь часов в сутки для большинства спортсменов) повышает работоспособность и может снизить риск перетренированности. Правильное питание может смягчить стрессовую реакцию на интенсивные физические нагрузки. И наоборот, истощение запасов гликогена приводит к повышению концентрации катехоламинов и кортизола. Дополнительное потребление углеводов во время тренировки с перегрузкой может снизить уровень кортизола и уменьшить воспринимаемую нагрузку. Обзор потребностей спортсменов в питании выходит за рамки данной темы, но основные рекомендации по потреблению углеводов и других питательных веществ для спортсменов приведены выше.

Периодизация - это плановая организация тренировочных нагрузок, позволяющая обеспечить адекватное восстановление. Правильное использование периодизации является одной из важных стратегий снижения риска развития OTS. Периодизация может проводиться как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Краткосрочные стратегии могут включать в себя один день восстановления из семи и чередование тяжелых и легких дней. Долгосрочная периодизация может включать в себя одну неделю упрощенных тренировок каждые 8-12 недель или один месяц легких или минимальных тренировок в год.

Предлагаемый подход к мониторингу

Из-за ограниченной точности индивидуальных психологических и физиологических маркеров перетренированности многие эксперты считают, что использование комбинации методов является лучшим способом оценки признаков развития OTS.

Предпочтительная комбинация инструментов мониторинга включает регулярное (например, еженедельное) измерение объема тренировок и самочувствия (включая мышечную болезненность, стресс, сон) и регулярное использование формального психологического инструмента оценки (Total Quality Recovery [TQR] или опросника о восстановительном стрессе [REST-Q], описанного ниже). Кроме того, серийные спортивные испытания, если это применимо, могут помочь спортсмену, тренеру и врачу выявить ранние признаки перетренированности.

Многие спортсмены ведут ежедневные журналы тренировок, в которые заносятся подробные сведения о тренировках (тип тренировки, время, дистанция, интенсивность) и оценки индивидуального самочувствия, жизненных стрессов и любых симптомов стресса (например, усталости, депрессии, раздражительности). Также учитываются болезненные ощущения, травмы и болезни.

Психологический мониторинг и мониторинг восстановления

Некоторые из самых ранних изменений, отмечаемых у пациентов с OTS, являются психологическими. Кроме того, многочисленные обсервационные исследования показывают, что нарушения настроения учащаются при увеличении тренировочных нагрузок и возвращаются к исходному уровню после снижения нагрузок.

Для выявления ранних психологических изменений у пациентов, подверженных риску развития OTS, использовались многочисленные опросники и оценки.

Одним из таких психологических инструментов оценки перетренированности является профиль состояний настроения (The Profile of Mood States, POMS). Опросник POMS состоит из 65 пунктов и дает глобальное измерение аффекта или настроения, основанное на оценке напряженности/тревоги, депрессии/уныния, гнева/враждебности, бодрости/активности, усталости/инертности и замешательства/недоумения. Пациент оценивает по пятибалльной шкале 65 прилагательных, описывающих чувства и настроение, испытанные в течение предыдущей недели. Общий балл основан на сумме негативных состояний настроения (напряжение, депрессия, гнев и усталость) и позитивных состояний настроения (бодрость). Спортсмены, которые испытывают перетренированность, имеют более высокие общие показатели нарушения настроения по POMS. POMS может предсказать, какие спортсмены склонны к OTS, но остается неясным, может ли оценка с помощью POMS предсказать перетренированность у всех спортсменов, поскольку некоторые спортсмены, по-видимому, испытывают изменения в настроении без снижения работоспособности. Кроме того, тестирование POMS может оказаться непрактичным для всех спортсменов и тренеров.

Оценка Total Quality Recovery (TQR) является полезным инструментом для мониторинга того, насколько хорошо спортсмен восстанавливается после тренировки. Таблицы оценки TQR можно получить на нескольких веб-сайтах, в том числе на одном из следующих. TQR можно разделить на TQR-действие (TQRact) и TQR-восприятие (TQRper). Шкала TQRact - это самооценка выздоровления в четырех основных областях: питание и регидратация, сон и отдых, релаксация и эмоциональная поддержка, а также растяжка и активный отдых. В оценке TQRper используется шкала, аналогичная шкале относительной воспринимаемой физической нагрузки Борга (the Borg Relative Perceived Exertion Scale), где спортсмен сообщает о своем общем восприятии восстановления, которое может быть скорректировано в соответствии с индивидуальными различиями. Комбинация TQRact и TQRper позволяет тренеру или спортсмену постоянно оценивать адекватность восстановления и готовность к продолжению высокоинтенсивных тренировок.

The Recovery Stress Questionnaire (REST-Q) измеряет частоту как текущих симптомов стресса, так и связанных с восстановлением действий/состояний за предыдущие три дня и ночи и затрагивает как неспецифические, так и специфические для спорта области стресса и восстановления. Анкета содержит 76 утверждений, которые разделены на семь шкал общего стресса (например, "Общий стресс"), пять шкал общего восстановления (например, "Физическое восстановление"), три шкалы спортивного стресса (например, "Эмоциональное истощение") и четыре шкалы спортивного восстановления (например, "Саморегулирование"). Кроме того, были разработаны шкала острого восстановления и стресса (ARSS) и шкала кратковременного восстановления и стресса (SRSS) в качестве кратких показателей восстановления и стресса, которые могут быть использованы для продольной оценки состояния острого восстановления и стресса

Физиологические маркеры перетренированности

Было изучено несколько физиологических маркеров перетренированности, но ни один отдельный маркер или их комбинация не могут быть использованы для постановки диагноза OTS.

Среди изучаемых маркеров - частота сердечных сокращений в состоянии покоя и после тренировки, вариабельность сердечного ритма (ВСР), максимальная частота сердечных сокращений, достигаемая во время тренировки, а также потребление кислорода в состоянии покоя и после тренировки (VO2). Частота сердечных сокращений в состоянии покоя имеет слишком много переменных факторов (например, температура, болезнь, прием стимуляторов), чтобы быть надежным показателем, но некоторые тренеры и спортсмены используют ее как часть своего мониторинга перетренированности.

Еще одним признаком повышения симпатического тонуса может быть изменение ВСР. В ходе мета-анализа оценивалась ВСР, а также ряд других параметров сердечных изменений, и было обнаружено, что, хотя небольшие изменения могут быть продемонстрированы в исследовательских условиях, клиническую значимость этих инструментов еще предстоит определить. Рекомендация авторов заключалась в том, что эти средства следует использовать в сочетании с другими признаками или симптомами.

Биохимические маркеры перетренированности

Был изучен ряд биохимических маркеров на предмет их полезности для прогнозирования OTS, но ни один отдельный маркер или комбинация маркеров не могут быть использованы для постановки диагноза. Когда-то считалось, что креатинкиназа (КК) является хорошим показателем перетренированности. Высокий уровень КК указывает на повышенную проницаемость мембран мышечных клеток в результате интенсивных физических нагрузок. Однако такие повышения часто наблюдаются у нормальных спортсменов без ухудшения работоспособности после тренировок и отсутствовали у некоторых спортсменов с OTS. Аналогичные неутешительные результаты были получены при исследовании гемоглобина/гематокрита, количества эритроцитов, сывороточного кортизола и тестостерона, сывороточного ферритина, сывороточного лактата и гормона роста. Соотношение тестостерон/кортизол в плазме крови снижается при интенсивных тренировочных нагрузках и, как полагают, отражает нагрузку лучше, чем другие гормональные показатели. Однако низкое соотношение не является признаком OTS.

Глютамин - это аминокислота, запасы которой истощаются при катаболических состояниях (например, при инфекциях, травмах, ацидозе). У спортсменов с OTS часто наблюдается низкий уровень глютамина, поэтому глютамин изучается как потенциальный маркер перетренированности. Если восстановление между тренировками недостаточное, уровень глютамина не может быть восстановлен. Однако необходимы дальнейшие исследования, поскольку сопутствующие факторы (например, колебания суточных показателей, диета, инфекции) могут повлиять на метаболизм глютамина.

Мониторинг сна

Мониторинг сна можно осуществлять с помощью дневника сна или актиграфии. The Consensus Sleep Diary был создан группой экспертов по сну и представляет собой стандартизированный дневник для использования в различных группах населения. При подозрении на медицинское нарушение сна, такое как обструктивное апноэ во сне или синдром беспокойных ног, рекомендуется обратиться к специалисту по сну.

КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Определения и ключевые понятия –

Синдром перетренированности (OTS) - это не до конца изученный синдром, проявляющийся системными симптомами и снижением работоспособности. OTS лучше всего избегать, обеспечив спортсменам надлежащее восстановление после интенсивных тренировок. Восстановление требует адекватной регидратации и питания, сна и отдыха, релаксации и эмоциональной поддержки, а также активного соматического/физического отдыха.

Следующая терминология широко используется для описания реакций на тренировочные перегрузки и связанные с ними расстройства:

Острое переутомление – Острое переутомление является непосредственным результатом тренировки с перегрузкой. Несмотря на усталость, спортсмен не испытывает заметного снижения работоспособности.
Функциональное переутомление – Переутомление в широком смысле определяется как кратковременное снижение спортивных результатов после периода тренировки с перегрузкой. Функциональное переутомление - это кратковременное (менее двух недель) вызванное тренировками повышение утомляемости и снижение работоспособности, которое носит временный характер и связано с увеличением тренировочных нагрузок.
Нефункциональная перегрузка – Нефункциональная перегрузка определяется как интенсивная тренировка с перегрузкой, которая приводит к более длительному периоду снижения работоспособности (обычно от двух недель до двух месяцев), но достаточный отдых приводит к полному восстановлению. Часто сопровождается усилением психологических и/или нейроэндокринных симптомов, связанных с перетренированностью, в то время как функциональное переутомление обычно нет.
Синдром перетренированности – определяется как длительное (обычно более двух месяцев) снижение спортивных результатов.

Теории об этиологии –

Ни одна теория адекватно не объясняет этиологию OTS. Часто упоминаемые теории включают гипотезу вегетативного дисбаланса, гипотезу истощения запасов гликогена, гипотезу аминокислот с разветвленной цепью (ВСАА), глютаминовую гипотезу и цитокиновую гипотезу.

Клиническая картина –

OTS включает в себя необъяснимую низкую работоспособность и субъективные жалобы, которые могут включать постоянную усталость, повышенное чувство напряжения во время тренировок или соревнований, нарушение сна и повышенную дневную сонливость, постоянную боль в мышцах, отсутствие мотивации, депрессию, раздражительность, отсутствие сотрудничества с товарищами по команде или тренерским штабом и трудности с концентрацией внимания. Физический осмотр часто проходит нормально. Другие физические данные могут включать хронические или повторяющиеся травматические перенапряжения, анорексию, потерю веса и признаки респираторной инфекции (из-за повышенной восприимчивости).

Диагностика и дифференциальный диагноз –

Не существует общепринятых рекомендаций по постановке диагноза OTS. Оценка состояния спортсмена, страдающего от переутомления, часто требует нескольких посещений клиники, во время которых врач тщательно рассматривает дифференциальный диагноз, который потенциально может быть широким. Ключевые элементы дифференциации включают дефицит питательных веществ, дефицит железа с анемией или без нее, психологические проблемы (например, депрессию) и другие медицинские проблемы (например, гипотиреоз, кардиомиопатию, миокардит, инфекционный мононуклеоз).

Диагностическое обследование –

обследование спортсмена, у которого может быть OTS, включает тщательный сбор анамнеза, включая программу тренировок, диету, лекарства, недавние или хронические заболевания, а также тщательный анализ систем. Подробно рассматриваются цели и реализация программы тренировок спортсмена. Важно спросить о любом недавнем увеличении частоты, продолжительности или интенсивности тренировок до появления симптомов. Разумное первоначальное лабораторное обследование включает в себя полный анализ крови, концентрацию ферритина в сыворотке или плазме крови, анализ основных показателей обмена веществ (включая содержание натрия, хлорида, калия и бикарбоната в сыворотке крови, а также креатинина и азота мочевины в крови) и определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ). На основании анамнеза могут быть назначены другие лабораторные исследования, но тщательное тестирование обычно не требуется. Для надлежащего обследования обычно требуется несколько недель, и спортсмен должен существенно снизить интенсивность своих тренировок или соблюдать абсолютный покой в течение этого времени.

Тактика ведения –

Оптимальный способ ведения пациентов с OTS не известен; лечение в значительной степени основано на клиническом опыте и интуиции. Быстрого решения проблемы OTS не существует. В конечном счете, отдых может быть полезным. Раннее вмешательство у спортсменов с функциональной или нефункциональной перегрузкой может помочь избежать необходимости длительного восстановления после OTS. Если спортсмен испытывает признаки усталости и снижения работоспособности, снижение интенсивности тренировок на 50-75% в течение одной-двух недель может привести к улучшению результатов. Если симптомы более серьезны, длятся дольше или не реагируют на снижение интенсивности тренировок, вероятно, потребуются более серьезные ограничения, включая воздержание от всех соревновательных тренировок.

Профилактика и мониторинг –

Хотя мониторинг спортсменов на предмет перетренированности важен, единого надежного показателя OTS выявлено не было. Многие эксперты предлагают использовать комбинацию инструментов. Спортсменам, участвующим в интенсивных тренировках и, как считается, подверженным повышенному риску развития ORS, рекомендуется регулярно оценивать свои тренировки и самочувствие, включая регулярное использование формального психологического инструмента оценки (либо Total Quality Recovery [TQR], либо опросника о восстановительном стрессе [REST-Q]).

Если вам интересно глубже разобраться в гинекологии, эндокринологии и сексологии, жду вас в своем Telegram-канале.
Там еще больше полезного!