@farmlyga

Нейропатичний біль: сучасне визначення та огляд медикаментозного лікування.

2020-08-25T10:46:35.919Z

Bridin P Murnion,
Aust Prescr 2018;41:60–3, 1 June 2018, DOI: 10.18773/austprescr.2018.022

РЕЗЮМЕ

Нейропатичний біль відносно поширений і часто погано лікується.

Медикаментозне лікування включає селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗСН) або трициклічні антидепресанти, а потім прегабалін або габапентин.

Трамадол або місцевий лідокаїн (лігнокаїн) треба вважати другою лінією лікування. Сильні опіоїди були визначені як препарати третьої лінії лікування.

Важливо пам’ятати, що опіоїди та габапентиноїди мають ризик зловживання.

Фіброміалгія та хронічний боль у спині без радикулопатії не відповідають сучасним критеріям визначення нейропатичного болю.

Вступ

Нейропатичний біль пов’язаний із погіршенням якості життя та часто погано лікується. Приблизно 7–8% дорослих відчувають біль з нейропатичними ознаками. 25% людей з діабетом і 35% людей з ВІЛ мають нейропатичний біль. 1

Медикаментозне лікування є частиною загального підходу до покращення якості життя та функціонування пацієнтів. 2

Міжнародні настанови на основі даних системного огляду та мета-аналізу переглянули визначення нейропатичного болю та оновили свої рекомендації щодо медикаментозного лікування. 3, 4 Розуміння цих змін має важливе значення для клінічної оцінки та лікування.

Нове визначення нейропатичного болю

Зараз нейропатичний біль визначається Міжнародною асоціацією з вивчення болю (IASP) як "біль, викликаний ураженням або захворюванням соматосенсорної нервової системи". 3 Це замінює попередне визначення поняття "біль, ініційований або спричинений первинним ураженням, дисфункцією або тимчасовим порушенням периферичної або центральної нервової системи".

Визначення було переглянуто та оновлено, оскільки в попередньому визначенні термін «дисфункція» вважався надмірним включенням і не відображав патофізіологію. Крім того, нейропатичний біль - це не одне захворювання, а цілий ряд захворювань або уражень, що мають сукупність симптомів і ознак, що відображають розуміння патофізиології.5

Зараз він виключає синдроми, коли патофізіологія незрозуміла, наприклад, фіброміалгія або комплексний регіонарний больовий синдром, який є суперечливим і сприймається деякими як надмірно обмежувальний. 6

Препарати для лікування нейропатичного болю

Спеціалізована група з питань нейропатичного болю IASP (NeuPSIG) нещодавно провела систематичний огляд препаратів для лікування нейропатичного болю (табл.) 4 Фіброміалгія, атиповий біль обличча, комплексний регіонарний больовий синдром та хронічний біль у спині без радикулопатії не були включені до огляду, оскільки вони не відповідають сучасним критеріям визначення нейропатичного болю.

Огляд включав трициклічні антидепресанти, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗСН), протиепілептичні препарати, опіоїди, лідокаїн місцевого застосування (лігнокаїн), пластири з високою концентрацією капсаїцину та оромукозальні канабіноїди.

За винятком невралгії трійчастого нерва, не було даних, які б визначали, що будь-який конкретний препарат перевершує інший у будь-якому конкретному захворюванні. 4 Невралгія трійчастого нерва є єдиним станом, при якому певний клас ліків показав чудову ефективність. Карбамазепін і окскарбазепін є першою лінією для фармакологічного лікування невралгії трійчастого нерву.12

Таблиця: Медикаментозне лікування нейропатичного болю - оновлені рекомендації Міжнародної асоціації з вивчення болю

Антидепресанти

СІЗЗСН та трициклічні антидепресанти були ефективними для зменшення болю. Амітриптилін був найбільш вивченим трициклічним антидепресантом (добові дози 25–150 мг) і не проявляв ефекту "доза-відповідь". Сім з дев'яти досліджень із застосуванням 20–120 мг дулоксетину були позитивними. Тоді як два з чотирьох досліджень визначали ефективність застосування венлафаксину 150–225 мг щодня. В менших дозах дослідження з венлафаксином були негативні.

Протиепілептичні препарати

Більшість досліджень з прегабаліном (18/25) показали поліпшення нейропатичного болю, і ефект був більшим при більших дозах. Прегабалін при нейропатії ВІЛ не був кращим, ніж плацебо. Однак плацебо було дуже ефективним. Габапентин також виявився ефективним, хоча відповіді на дозу не виявлено. Кількість, необхідна для шкоди, становила 13,9 для прегабаліну та 25,6 для габапентину. Інші протиепілептичні препарати мали мінімальні докази ефективності, а топірамат, карбамазепін та окскарбазепін мали низький рівень безпеки.

Трамадол, тапентадол та опіоїди

Трамадол демонстрував свою ефективність, тоді як тапентадол мав дуже обмежені доказові дані. При застосуванні морфіну або оксикодону 10 з 13 випробувань показали позитивний ефект без збільшення дози понад 180 мг добового перорального еквіваленту морфіну.

Місцеві методи лікування

Було кілька обмежених даних, що свідчать про ефективність 5% пластирів лідокаїну (лігнокаїну), які мають гарну безпеку та переносимість. Для постгерпетичної невралгії та невропатії ВІЛ капсаїциновий (8%) пластир демонстрував ефективність щодо низькодозового (0,04%) пластиру.

Прагматичний підхід до медикаментозної терапії

Виберіть СІЗЗСН або трициклічний антидепресант з урахуванням супутніх захворювань пацієнта, можливих взаємодій з лікарськими засобами та несприятливих наслідків, далі розгляньте прегабалін або габапентин перед застосуванням трамадолу. Існують нечисленні вказівки щодо тривалості лікування. Знову ж таки, прагматичним підходом можуть бути спроби терапії протягом 12 тижнів, оскільки це максимальна тривалість більшості досліджень. Контролюйте ефективність (використовуючи багатовимірні інструменти для інтенсивності болю, якості життя та функціонування пацієнта) та безпеку, і зупиніть лікування, якщо воно не працює.

Габапентиноїди мають нейрокогнітивні побічні ефекти, можуть спричинити збільшення ваги та підвищений ризик падінь. Вони являються анксіолітиками, та з’являються нові свідчення значного зловживання прегабаліном. 16

Будь-який розгляд психотропних препаратів, включаючи габапентиноїди або опіоїди (трамадол або сильніші опіоїди), повинен включати:

оцінка ризику зловживань, включаючи історію психіатричного розладу, розладу особистості чи наркоманії
постійний моніторинг розвитку зловживань
багатовимірна оцінка ефективності.

План припинення терапії повинен бути обговорений з пацієнтом до початку лікування, а добові дози опіоїдів не повинні перевищувати 60 мг добового перорального еквіваленту морфіну без огляду спеціаліста. 17

Висновок

Добре проведений мета-аналіз, що розглядає медикаментозне лікування нейропатичного болю, дає чіткі рекомендації. СІЗЗСН та трициклічні антидепресанти повинні бути призначені в першу чергу. Якщо вони неефективні, розгляньте габапентиноїди, а потім трамадол. Це повинно супроводжуватися багатовимірною оцінкою ефективності, аналізом шкоди, пов’язаною з лікуванням, та планом припинення лікування, якщо користі немає.

Конфлікт інтересів: жодна заявлена

Список літератури

1.International Association for the Study of Pain. Epidemiology of neuropathic pain: how common is neuropathic pain, and what is its impact? Washington: IASP; 2014. [cited 2018 May 1]

2.Pain Management Network [Internet]. Sydney: Agency for Clinical Innovation; 2018 [cited 2018 May 1]

3.International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy. Pain terms. Neuropathic pain. Updated 2017 Dec 14. [cited 2018 May 1]

4.Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, McNicol E, Baron R, Dworkin RH, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015;14:162-73.

5.Jensen TS, Baron R, Haanp\u00e4\u00e4 M, Kalso E, Loeser JD, Rice AS, et al. A new definition of neuropathic pain. Pain 2011;152:2204-5.

6.Oaklander AL, Wilson PR, Moskovitz PA, Manning DC, Lubenow T, Levine JD, et al. Response to \u201cA new definition of neuropathic pain\u201d. Pain 2012;153:934-5.

7.Javed S, Alam U, Malik RA. Treating diabetic neuropathy: present strategies and emerging solutions. Rev Diabet Stud 2015;12:63-83.

8.Centner CM, Little F, Van Der Watt JJ, Vermaak JR, Dave JA, Levitt NS, et al. Evolution of sensory neuropathy after initiation of antiretroviral therapy. Muscle Nerve 2018;57:371-9.

9.Centner CM, Bateman KJ, Heckmann JM. Manifestations of HIV infection in the peripheral nervous system. Lancet Neurol 2013;12:295-309.

10.Pharmaceutical Benefits Scheme. PBAC Public Summary Documents \u2013 March 2015. Lignocaine; 5% patch: dermal, 30; Versatis. [cited 2018 May 1]

11.Faculty of Pain Medicine, Australian and New Zealand College of Anaesthetists. Statement on \u201cmedicinal cannabis\u201d with particular reference to its use in the management of patients with chronic non-cancer pain. PM10. Melbourne: ANZCA; 2015. [cited 2018 May 1]

12.Cruccu G, Gronseth G, Alksne J, Argoff C, Brainin M, Burchiel K, et al.; American Academy of Neurology Society; European Federation of Neurological Society. AAN\u2011EFNS guidelines on trigeminal neuralgia management. Eur J Neurol 2008;15:1013-28.

13.eTG complete [Internet]. Neurology. Trigeminal neuralgia and other cranial neuralgias. [cited 2018 May 1]

14.Dworkin RH, O\u2019Connor AB, Kent J, Mackey SC, Raja SN, Stacey BR, et al. Interventional management of neuropathic pain: NeuPSIG recommendations. Pain 2013;154:2249-61.

15.Pharmaceutical Benefits Scheme. Expenditure and prescriptions twelve months to 30 June 2017. Canberra: Commonwealth of Australia; 2017. [cited 2018 May 1]

16.Schifano F. Misuse and abuse of pregabalin and gabapentin: cause for concern? CNS Drugs 2014;28:491-6.

17.Faculty of Pain Medicine, Australian and New Zealand College of Anaesthetists. Recommendations regarding the use of opioid analgesics in patients with chronic non-cancer pain. PM01. Melbourne: ANZCA; 2015. [cited 2018 May 1]