педиатр, к.м.н.Илья Жилкинhttps://teletype.in/atom/ilyazhilkin2026-10-24T23:55:59.422Zilyazhilkin:032020-12-30T09:03:14.457Z2020-12-30T09:03:14.457Z

Кто-то об этом не знает, кто-то говорит, что ерунда, кто-то рекомендует детям из групп риска сдавать 1 раз в год до 10-летнего возраста, кто-то рекомендует сдавать вообще всем желающим детям и взрослым.

<p>Кто-то об этом не знает, кто-то говорит, что ерунда, кто-то рекомендует детям из групп риска сдавать 1 раз в год до 10-летнего возраста, кто-то рекомендует сдавать вообще всем желающим детям и взрослым.</p> <p>Речь про скрининг на диабет 1 типа. Суть в том, что задолго до того, как сахара начнут плясать, вырабатывается ряд антител. И эти аутоантитела можно (и нужно) выявить заранее.</p> <p>Чтобы что? - при выявлении 2-х и более антител из списка, риск развития диабета высокий и нужно внимательнее следить за происходящим, предотвратить внезапные изменения уровня глюкозы. Кроме того, сейчас активно исследуется препарат теплизумаб, который может (?) отсрочить развитие диабета 1 типа. В 2021 году препарат должен появиться в клинической практике США.</p> <p>Что сдавать?</p> <p>▫️антитела к инсулину</p> <p>▫️антитела, ассоциированные с инсулиномой-2 (антитела к тирозинфосфатазе)</p> <p>▫️антитела к глутаматдекарбоксилазе</p> <p>▫️антитела к транспортеру цинка 8</p> <p>Какой уровень риска развития диабета 1 типа при положительных 2-х и более анализах? Есть разные версии: заявляется о 75% риске в течение 5 лет и почти 100% в течение жизни.</p> <p>Health scoring &amp; prevention service</p> ilyazhilkin:022020-12-29T10:41:06.431Z2020-12-29T10:41:06.431Z

Первое разрешение на вакцинацию от COVID-19 людям старше 60 лет Сергей Собянин дал еще в воскресенье. Точнее предложил записаться на понедельник.

<p>Первое разрешение на вакцинацию от COVID-19 людям старше 60 лет Сергей Собянин дал еще в воскресенье. Точнее предложил записаться на понедельник.</p> <p>Вчера вечером было опубликовано официальное <a href="https://roszdravnadzor.gov.ru/drugs/monitpringlp/documents/70051" target="_blank">письмо</a> Росздравнадзора об изменениях в инструкции к Гам-ковид-ваку. Там осталось единственное возрастное ограничение - старше 18 лет.</p> <p>Интересно, что кроме изменений в Показаниях к вакцинации, еще и видоизменили абзац про нежелательные явления. Оттуда выпилили количества зарегистрированных нежелательных явлений. Хотя и в старой инструкции было пропущено количество нежелательных явлений с неизвестным исходом на 42 день исследования. Ну тут уж остается только доверять. Хотя, конечно, было бы здорово, чтобы в инструкции не пропускали слова и смыслы.</p> ilyazhilkin:012020-12-28T08:45:02.719Z2020-12-28T08:45:02.719Z

Я бы рекомендовал принять ибупрофен или парацетамол (жаропонижающее и обезболивающее), если после вакцинации от COVID-19 начала повышаться температура или появилась выраженная болезненность в месте укола. Для этого не обязательно ждать высокую температуру. Дозировка строго по инструкции.

<p><strong>Я бы рекомендовал принять ибупрофен или парацетамол</strong> (жаропонижающее и обезболивающее), если после вакцинации от COVID-19 начала повышаться температура или появилась выраженная болезненность в месте укола. Для этого не обязательно ждать высокую температуру. Дозировка строго по инструкции.</p> <p>А для профилактики не надо принимать.</p> <p>Например, профилактика парацетамолом приводила к снижению уровня защитных антител после вакцинации от гепатита В у взрослых, назначение с лечебной целью не влияло на антитела.</p> <p>И еще пример, но про детей - профилактическое использование жаропонижающего снижало концентрацию антител при плановой вакцинации у детей против коклюша, дифтерии, столбняка, пневмококка.</p> <p>Всего в меру. И по показаниям.</p> <p>doi: 10.1371/journal.pone.0098175, doi: 10.1016/S0140-6736(09)61208-3, doi: 10.1371/journal.pone.0106629</p> ilyazhilkin:zhilkin052020-12-25T19:04:03.562Z2020-12-25T19:04:03.562Z

Использование меполизумаба снижает необходимость назначения кортикостероидов внутрь у пациентов с тяжелым течением бронхиальной астмы:

<p>Использование меполизумаба снижает необходимость назначения кортикостероидов внутрь у пациентов с тяжелым течением бронхиальной астмы:</p> <p>1. На 15% снижает количество пациентов, которым требуется назначать кортикостероидную терапию (1 и более раз в течение года).</p> <p>2. На 30% снижает среднее количество назначений кортикостероидов внутрь.</p> <p>3. На 37% снижает среднее количество пульс-терапии кортикостеродиами.</p> <p>4. На 14% повышает количество пациентов, которым не требуется прием кортикостероидов.</p> <p>Такие результаты влияния меполизумаба были получены в рамках исследования в США, которое было проведено в период с ноября 2015 по сентябрь 2017 год и включало данные о 527 пациентах с бронхиальной астмой. Результаты исследования опубликованы 16 декабря 2020 года.</p> <p>Меполизумаб - это моноклональное антитело против ИЛ-5 человека. ИЛ-5 является основным цитокином (регулирующим белком), который отвечает за рост, дифференцировку, привлечение, активацию и выживание эозинофилов. Меполизумаб подавляет активность ИЛ-5, что приводит к снижению продукции и выживаемости эозинофилов.</p> <p>Результаты представлены в исследовании: Silver J. et al. Real-World Reductions in Oral Corticosteroid Use in the USA Following Mepolizumab Therapy for Severe Asthma //Journal of Asthma and Allergy. – 2020. – Т. 13. – С. 689-699.</p> ilyazhilkin:zhilkin042020-12-25T19:01:40.824Z2020-12-25T19:01:40.824Z

Хочу сразу определить свою позицию. Прививки. Нужно. Делать. Этот маленький обзор посвящен возможным путям повышения эффективности и безопасности прививок и улучшения программы вакцинации. Говорить о минусах предлагаю для того, чтобы подумать над возможными изменениями.

<p>Хочу сразу определить свою позицию. Прививки. Нужно. Делать. Этот маленький обзор посвящен возможным путям повышения эффективности и безопасности прививок и улучшения программы вакцинации. Говорить о минусах предлагаю для того, чтобы подумать над возможными изменениями.</p> <p>Давайте заглянем в наш национальный календарь, прививки из него доступны бесплатно всем гражданам России. Сегодня в него входит защита от 12 инфекций:</p> <p>1. против вирусного гепатита B</p> <p>2. против туберкулеза</p> <p>3. против пневмококка</p> <p>4. против дифтерии</p> <p>5. против коклюша</p> <p>6. против столбняка</p> <p>7. против полиомиелита</p> <p>8. против гемофильной инфекции (группы риска)</p> <p>9. против кори</p> <p>10. против краснухи</p> <p>11. против эпидемического паротита</p> <p>12. против гриппа</p> <p>У нас с вами отличный график прививок, который постепенно совершенствуется также, как и во всем мире. Ученые и врачи улучшают план прививок по мере создания новых, более эффективных и безопасных вакцин. Сначала одни ученые анализируют все те результаты, которые есть сейчас, потом ломают голову над тем, что же можно улучшить, формулируют новые подходы, исследуют и только после предлагают использовать что-то новое в широкой практике. Минздрав может изменить график вакцинации, когда Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) публикует новые рекомендации, или появляется свежая информация о безопасности и эффективности текущих подходов.</p> <p>Есть детали графика вакцинации, которые можно было бы изменить, но мешает экономический фактор. Прививки - большой рынок, измеряемый в крупных суммах, но так и должно быть. Дело тут вот в чем: чтобы изобрести вакцину (да и любой действующий препарат) тратятся астрономические суммы, поэтому конечная стоимость лекарств обычно высокая. Некоторые вакцины слишком дорогие, некоторые не производятся в России, в связи с чем национальный календарь прививок нельзя изменить быстро.</p> <p>Какие есть минусы и недостатки в текущей редакции календаря? Давайте смотреть вместе и разбираться.</p> <h2><strong>-1-</strong></h2> <h2><strong>недостаток первый</strong></h2> <p>Писать ли об этом пункте? - главный вопрос, возникший в процессе редакции списка недостатков, потому что это самый спорный тезис. Но такой вопрос задают родители и врачи. Пришлось искать ответ.</p> <p>Давайте взглянем на опыт вакцинации против туберкулеза в других странах. Там находятся самые разные подходы и рекомендации, часть стран почти отказалась от прививки, но полностью пересмотрела алгоритмы ранней диагностики и лечения, другие страны продолжают делать как в России, третья группа стран использует БЦЖ для детей из групп риска. Ученые исследуют эффективность и безопасность вакцин, разрабатывают новые препараты и методы диагностики, чтобы сделать профилактику туберкулеза лучше. Но на сегодняшний день не существует, одобренной к широкому применению, более современной вакцины, хотя и есть очень перспективные исследования.</p> <p>В России мы делаем прививку от туберкулеза почти всем детям сразу после рождения, не выходя из роддома. В наших текущих условиях вакцинироваться против туберкулеза нужно. У нас туберкулеза много и есть масса доказательств эффективности такой вакцинации, кроме того, плохо доступны современные способы ранней диагностики инфекции. А если даже и пытаться переходить на модель США, где отказались от широкого применения БЦЖ, и система настроена на максимально раннее выявление инфекции, то в таком подходе обнаруживается существенный недостаток – необходимость массового и длительного использования антибиотиков для подавления начинающегося туберкулеза.</p> <p>Существует следующая проблема, даже две проблемы, связанные с нашим текущим подходом к профилактике туберкулеза.</p> <p>Во-первых, применив живую прививку (а именно такой и является препарат БЦЖ и БЦЖ-М), мы можем столкнуться с инфекционными осложнениями вакцинации. Да, такое бывает и имеет ряд названий вроде БЦЖита и т.д., частота таких проблем является предметом пристального внимания ВОЗ. Исследователи оценивают влияние следующих факторов: какая именно прививка сделана (какой состав), каким образом введен препарат, в каком возрасте проведена вакцинация. Но если у ребенка есть серьезное заболевание иммунной системы, то вероятность осложнений после вакцинации значительно выше.</p> <p>Самый простой способ узнать, что нет врожденного иммунодефицита – немного подождать. Именно так делают в Японии, Норвегии, Швеции. Японский педиатрический союз рекомендует делать первую прививку от туберкулеза детям с 5 месяцев жизни, за этот период становится понятно, что у ребенка нет тяжелого врожденного иммунодефицита.</p> <p>Кроме того, при вакцинации в чуть более старшем возрасте меньше шансов нарушить технику внутрикожного введения прививки. У более старшего ребенка толщина кожи немножко, но больше, благодаря чему медсестра точнее сделает инъекцию, не попав в подкожное пространство. Это теоретическое рассуждение, но логичное.</p> <p>В наших реалиях оптимальным вариантом будет предложить подождать с вакцинацией БЦЖ до 1,5 месяцев. Такое предложение вряд ли понравится представителям ВОЗ и Минздрава, потому что в эти 1,5 месяца ребенок может столкнуться с туберкулезной инфекцией. Тут сложно возражать. Кроме того, есть ограничение такого подхода, связанное с тем, что ребенок может и не прийти на вакцинацию из-за социальных проблем, отсутствия желания у родителей вакцинироваться, ОРЗ или еще каких-либо причин. Охват детей вакцинацией после рождения в роддоме, конечно, больше, чем если перенести прививку на более поздний этап. В этом вопросе мы становимся заложниками самих себя и общего влияния противников вакцинации. В той же Японии, где системно делают БЦЖ позже, не возникает вопросов охвата вакцинацией, там всё четко и последовательно по графику.</p> <p>Важно знать: если в семье или в ближайшем окружении кто-то болел или болеет туберкулезом, то будет лучше сделать прививку сразу в роддоме.</p> <p>Почему 1,5 месяца, а не 4-5, как в Японии? Ответ простой и сложный одновременно. К 1-1,5 месяцам жизни ребенка все вокруг убедятся, что у него нет серьезных проблем с иммунной системой. А понять это можно по отсутствию тяжелых инфекционных заболеваний и необходимости назначения антибиотиков. Если же ребёнок перенес серьезный отит, бронхит, воспаление лёгких и т.д., которые потребовали активного участия врачей, а возможно даже обращения за помощью в больницу, то лучше будет дополнительно проконсультироваться с врачом, обсудить оптимальную дату проведения вакцинации против туберкулёза. Чаще всего при обращении в поликлинику для проведения вакцинации БЦЖ до 3-х месячного возраста вас не будут просить пройти обследование на туберкулезную инфекцию. А еще, если сделать прививку позже, то нарушится весь последующий график вакцинации, чего допускать не следует. Кроме того, в РФ туберкулёз действительно распространён, и тянуть с прививкой нельзя.</p> <h2><strong>-2-</strong></h2> <h2><strong>недостаток второй</strong></h2> <p>Пункт номер два также касается прививки БЦЖ, защищающей от туберкулеза. Которую, повторяюсь в очередной раз, нужно делать.</p> <p>Но этот минус системный и мы не сможем существенно на него повлиять. Нам остается только принять текущие условия игры и делать прививку как принято в системе здравоохранения.</p> <p>Суть проблемы заключается в том, что количество осложнений после вакцинации напрямую зависит от способа введения прививки. У нас (да и в большинстве стран мира) принято делать внутрикожную инъекцию препарата. Такой способ введения рекомендован ВОЗ как наиболее эффективный (из-за максимально точного дозирования вакцины). Но при внутрикожном введении очень важен опыт медицинского персонала, от качества выполнения манипуляции напрямую зависит частота осложнений после прививки. Человеческий фактор при таком способе введения оказывает существенное значение.</p> <p>Другой метод введения препарата называется «мультипункционный», вакцины для такого введения зарегистрированы только в Японии и США. Суть в том, что прививка вводится с помощью специального устройства, которое делает множество мелких проколов кожи на установленную глубину. При таком введении человеческий фактор имеет гораздо меньшее значение из-за стандартизации процедуры. Почти каждый сможет ввести препарат правильно, потому что процесс по своей сути похож на введение инсулина с помощью шприц-ручки.</p> <p>Нам остается только надеяться, что в ближайшем будущем у нас также будет доступен мультипункционный метод введения БЦЖ, при котором специальное устройство контролирует глубину инъекции, снижая влияние человеческого фактора.</p> <p>Единственное, что можно рекомендовать – вакцинироваться в поликлинике, где делают БЦЖ большому количеству детей. В такой поликлинике опытные руки медсестры смогут сделать саму инъекцию правильно. В этом смысле даже лучше делать само введение в роддоме или диспансере, где большой поток таких процедур и технические навыки персонала отлажены до максимального уровня.</p> <h2><strong>-3-</strong></h2> <h2><strong>недостаток третий</strong></h2> <p>Во всем мире идут горячие споры о профилактике коклюша у детей. Часть стран полностью перешла на более современный препарат – вакцину бесклеточного типа. В России продолжают использовать цельноклеточную вакцину. Это стандартный препарат АКДС, предлагаемый в государственных поликлиниках.</p> <p>О чём же спорят врачи и исследователи в разных странах? Проблема современной вакцины в том, что она дает меньшую длительность защиты от инфекции. То есть эффективность такой вакцинации ниже, чем при использовании цельноклеточной прививки. В странах, где полностью перешли на новый тип вакцины, случается так называемый прорыв инфекции, и повышается частота коклюша, а бороться с этим начали путем дополнительной вакцинации в более старшем возрасте и во время беременности.</p> <p>Цельноклеточная АКДС вызывает больше побочных эффектов и хуже переносится детьми, чем бесклеточная вакцина, поэтому в США, Канаде, Европе используют более современный препарат. В России также доступна бесклеточная вакцина, только её очень сложно сделать бесплатно в поликлинике.</p> <p>Какую именно бесклеточную прививку сделать родители ребенка вместе с педиатром чаще всего решают по принципу «что есть», потому что вакцины завозятся с перебоями и быстро заканчиваются. Но если все хорошо, то есть следующий выбор: пентаксим или инфанрикс. Обе вакцины содержат бесклеточный компонент коклюша. В пентаксиме две, а в инфанриксе три коклюшных составляющих (в инфанрикс включен дополнительный антиген коклюша - пертактин). Чем больше составляющих антигенов, тем выше эффективность вакцинации. При наличии выбора логично будет вакцинировать ребенка препаратом инфанрикс (или аналогом с 3-мя антигенами), который обладает большей эффективностью.</p> <p>Нам остается только надеяться, что в РФ появятся бесклеточные вакцины с большим количеством антигенов коклюша, или хотя бы бесплатными станут инфанрикс и пентаксим.</p> <h2><strong>-4-</strong></h2> <h2><strong>недостаток четвертый</strong></h2> <p>В настоящее время в нашей стране используется живая полиомиелитная вакцина. В народе её называют «капли» или сокращенно «ОПВ» (от «оральная полиомиелитная вакцина»). Западные страны уже давно полностью перешли на использование более современной инактивированной вакцины (сокращенно «ИПВ»). В США, например, долгое время боролись за начало использования более современной прививки.</p> <p>Почему многие страны перешли на другой тип вакцины? Проблема в том, что вакцина «ОПВ» может вызывать (крайне-крайне редко) полиомиелит, ассоциированный с вакциной.</p> <p>Новая вакцина «ИПВ» уже есть в нашем календаре, и это очень хорошо. По приказу Минздрава её должны использовать для первой и второй вакцинации, а далее предлагается использовать «ОПВ». На самом деле это очень эффективное сочетание, потому что защита, возникающая после «ИПВ», не дает развиться осложнениям после введения «ОПВ». Но остается теоретический риск возникновения проблем при использовании живой полиомиелитной вакцины. Риск очень и очень низкий. Но, к сожалению, такие случаи были зафиксированы: один в Канаде, один в Китае (в этих случаях использовалась только одна вакцинация ИПВ, а далее вводили ОПВ).</p> <p>Если у Вас есть возможность, то используйте для всего курса вакцинации современный препарат – инактивированную полиомиелитную вакцину. Такой компонент содержится в препаратах инфанрикс и инфанрикс гекса, пентаксим, полиорикс, полимилекс, имовакс полио.</p> <h2><strong>-5-</strong></h2> <h2><strong>недостаток пятый</strong></h2> <p>Еще один недостаток касается подхода к профилактике гемофильной инфекции типа В. Это очередной организационно-экономический минус. По национальному календарю такая вакцинация рекомендована детям группы риска, то есть для страдающих иммунодефицитом или принимающих иммуносупрессивные лекарства. Но такую прививку нужно делать всем маленьким детям.</p> <p>Компонент, защищающий от гемофильной инфекции, входит в препарат хиберикс, инфанрикс гекса и пентаксим.</p> <h2><strong>-6-</strong></h2> <h2><strong>недостаток шестой</strong></h2> <p>У нас до сих пор нет отечественной комбинированной вакцины против кори, краснухи и паротита. Поэтому в поликлинике ребёнку сделают две инъекции вместо одной. В одно плечо введут одну вакцину, во второе - другую. Это хорошие препараты, но лишняя инъекция - всегда неприятно.</p> <p>Ранее был доступен европейский препарат приорикс, сейчас его найти почти невозможно. Остается только надеяться, что появится комбинированный препарат отечественного производства, или в аптеки и поликлиники вернется приорикс.</p> <h2><strong>-7-</strong></h2> <h2><strong>недостаток седьмой</strong></h2> <p>Эта проблема касается состава вакцин от гриппа. В поликлинике в основном нам предлагают два препарата отечественного производства: гриппол и совигрипп.</p> <p>В данных вакцинах снизили дозировку антигенов (нарушая рекомендации ВОЗ) и добавили вспомогательный компонент: иммуномодулятор полиоксидоний в грипполе и совидон в совигрипп.</p> <p>Использование модифицированных составов вакцин настораживает. Невозможно учесть зарубежный опыт профилактики гриппа, потому что больше нигде нет таких вакцин. Плюс к этому, любое использование препаратов-иммуномодуляторов – это всегда большой вопрос. Вопрос «зачем?».</p> <p>Если не углубляться очень сильно в теоретические вопросы, то можно рекомендовать использовать вакцину против гриппа с обычным составом (то, что ВОЗ прописала). Зарубежные препараты перестали поступать в наши аптеки и поликлиники, но недавно появился отечественный препарат, идентичный по составу – ультрикс.</p> <p>Совсем хорошо будет, когда нам станет доступна четырехкомпонентная вакцина, которая используется в некоторых странах (например, в Японии и США). В ней к стандартному набору защиты от трех типов гриппа добавляется антиген B/Phuket/3073/2013-подобного вируса (происхождение от вируса B/Yamagata). Такая вакцина увеличит общую эффективность защиты от гриппа.</p> <h2><strong>-8-</strong></h2> <h2><strong>недостаток восьмой и последний</strong></h2> <p>В последнем пункте нужно сказать о тех вакцинах, которых не хватает в национальном календаре прививок. К ним относятся:</p> <p>1. вакцина против ветряной оспы</p> <p>2. вакцина против вирусного гепатита А</p> <p>3. вакцина против ротавируса</p> <p>4. вакцина против менингококковой инфекции</p> <p>5. вакцина против вируса папилломы человека</p> <p>Обязательно задайте вопросы вашему врачу про эти вакцины. О первых четырех из списка стоит позаботиться уже в раннем возрасте.</p> <p>Календарь прививок в России хороший, а с учетом всех дополнений станет еще лучше. Постепенно наш график сможет приблизиться к эффективности и безопасности национальных календарей Японии, США, Канады и Европы.</p> <h2><strong>Рекомендации коротко</strong></h2> <p>В сухом остатке могу дать следующие рекомендации:</p> <p>1. Проконсультируйтесь с врачом, не стесняйтесь задавать вопросы до полного понимания. Подумайте о прививках уже на этапе планирования беременности.</p> <p>2. Минимальный план: сделайте все прививки из национального календаря для своевременной защиты от инфекционных заболеваний.</p> <p>3. Прививку против туберкулеза лучше сделать в возрасте 1-1,5 месяцев, а не сразу после рождения. Это снизит риск осложнений вакцинации, но может повысить риск туберкулезной инфекции до момента вакцинации (если риск инфекции высокий, то вакцинируйте ребенка в роддоме).</p> <p>4. Мультипункционный метод введения прививки против туберкулеза доступен только в Японии и США. Если вдруг вы планируете ехать в эти страны, то можно использовать такую возможность. Во всех остальных случаях сделайте БЦЖ обычным способом.</p> <p>5. Для профилактики коклюша используйте бесклеточную вакцину. Такая прививка вызывает меньше побочных реакций, чем обычная АКДС. Следующие вакцины в РФ содержат нужный компонент: инфанрикс, пентаксим, инфанрикс гекса. Более длительную защиту дает инфанрикс и инфанрикс гекса.</p> <p>6. Для защиты от полиомиелита используйте более современную инактивированную вакцину (ИПВ). Данная вакцина бывает отдельной (полиорикс, полимилекс, имовакс полио) или совмещенной (инфанрикс гекса, пентаксим).</p> <p>7. Вакцинацию против кори, краснухи, паротита удобнее проводить комбинированным препаратом приорикс (сейчас он недоступен) или ММР 2. Сочетание двух отечественных вакцин даст идентичную защиту от инфекций, но потребует двух инъекций в один день.</p> <p>8. Вакцинацию против гемофильной инфекции лучше проводить всем маленьким детям. При возможности сделайте своему ребенку.</p> <p>9. Вакцинироваться от гриппа можно и нужно, но лучше использовать «классические» прививки (из доступных сегодня – ультрикс).</p> <p>10. Кроме прививок из обычного календаря постарайтесь провести вакцинацию против ветряной оспы, гепатита А, менингококка и ротавируса.</p> <h2><strong>О противопоказаниях к вакцинации</strong></h2> <p>По поводу противопоказаний сказано и написано уже очень много, но вот главные из них:</p> <p>1. Для всех вакцин и прививок действует правило: нельзя делать, если была тяжелая аллергическая реакция (например анафилаксия) на предыдущее введение препарата или на любой компонент вакцины.</p> <p>2. Для всех ЖИВЫХ вакцин (БЦЖ, корь, краснуха, паротит, ветрянка, ротавирус) действует правило: нельзя делать во время беременности, а также людям с иммунодефицитом или получающим иммуносупрессивные препараты.</p> <p>Нужно немного подождать с вакцинацией во время острого заболевания средней тяжести. А вот заболевание в легкой форме даже с небольшим повышением температуры не является противопоказанием. Это незнакомо звучит для нашего понимания, но так и есть, в большинстве стран небольшой насморк не будет препятствием для прививки. Легкое заболевание никак не влияет на эффективность вакцинации, а прививка никак не влияет на течение заболевания.</p> <p>Не стесняйтесь задавать вопросы вашему врачу. Задавайте вопросы до тех пор, пока не станет полностью ясен ответ. Задавайте вопрос в любом виде. Ищите ответ, он точно есть.</p> ilyazhilkin:zhilkin032020-12-25T18:58:21.931Z2020-12-25T18:58:21.931Z

<img src="https://avatars.mds.yandex.net/get-zen_doc/1907561/pub_5fe05fdaf5a6f429fcaf826d_5fe060eff5a6f429fcb1697f/scale_1200">По мере развития событий появляется все больше информации о коронавирусе. Наконец-то, у меня появилось немного времени (под давлением необходимости и запросов), чтобы более подробнее разобраться с особенностями COVID-19 у детей. В первую очередь разобрал для вас данные крупных опубликованных зарубежных исследований, а также мы посмотрим рекомендации Минздрава, которые, кстати вполне соответствуют мировым (в части детей) (ну и за исключением "наших" методов лечения, которые пока не получили исследовательского подтверждения эффективности (арбидол, интерферон-альфа))

<blockquote>По мере развития событий появляется все больше информации о коронавирусе. Наконец-то, у меня появилось немного времени (под давлением необходимости и запросов), чтобы более подробнее разобраться с особенностями COVID-19 у детей. В первую очередь разобрал для вас данные крупных опубликованных зарубежных исследований, а также мы посмотрим рекомендации Минздрава, которые, кстати вполне соответствуют мировым (в части детей) (ну и за исключением &quot;наших&quot; методов лечения, которые пока не получили исследовательского подтверждения эффективности (арбидол, интерферон-альфа))</blockquote> <h2>Особенности ведения детей с проявлениями ковид-19</h2> <ul> <li>дети составляют 7,6% зарегистрированных случаев COVID-19 в РФ, заболевание у новорожденных детей наблюдается крайне редко, при этом внутриутробной передачи инфекции не доказано</li> <li>по мировой статистике от 5,7% до 20% детей с COVID-19 были госпитализированы, остальные лечились амбулаторно</li> <li>клиническая симптоматика менее выражена в сравнении со взрослым и реже требуются госпитализация</li> <li>частота тяжелых и крайне тяжелых случаев заболевания не превышает 3%</li> </ul> <h2><strong>Так выглядит распределение частоты выявления ковид-19 у детей.</strong></h2> <figure class="m_custom"> <img src="https://avatars.mds.yandex.net/get-zen_doc/1907561/pub_5fe05fdaf5a6f429fcaf826d_5fe060eff5a6f429fcb1697f/scale_1200" width="1200" /> <figcaption>по данным, опубликованным в научном журнале Ланцет</figcaption> </figure> <figure class="m_custom"> <img src="https://avatars.mds.yandex.net/get-zen_doc/1904927/pub_5fe05fdaf5a6f429fcaf826d_5fe060fd3713a37b869e6395/scale_1200" width="1200" /> <figcaption>Представлены результаты мультицентрового исследования в Европе</figcaption> </figure> <figure class="m_custom"> <img src="https://avatars.mds.yandex.net/get-zen_doc/3342202/pub_5fe05fdaf5a6f429fcaf826d_5fe06232c80827600fc7e23b/scale_1200" width="1191" /> <figcaption>Чаще ковид обнаруживали у детей возраста до 2 лет, а также у подростков.</figcaption> </figure> <h2><strong>Критерии тяжести течения COVID-19 у детей</strong></h2> <p>Согласно методическим рекомендациям Минздрава России, версия 9 (26.10.2020) разделение по тяжести осуществляется следующим образом:</p> <ul> <li><strong>Легкая степень тяжести </strong>характеризуется повышением t тела не выше 38,5 °С, отсутствием одышки в покое, но возможно появление ее при физической нагрузке, SpO2 &gt; 95%.</li> <li><strong>Средняя степень тяжести </strong>характеризуется повышением t тела выше 38,5 °С, отсутствием одышки в покое, но ее появлением при физической нагрузке (крике/плаче), SpO2 ≤ 95%.</li> <li><strong>Тяжелая степень </strong>COVID-19 характеризуется диспноэ (чувство нехватки воздуха, стеснения в области грудной клетки, одышка или тахипноэ), цианозом/акроцианозом, SpO2 ≤ 93%.</li> <li><strong>Крайне тяжелую степень р</strong>егистрируют при развитии дыхательной недостаточности с необходимостью респираторной поддержки, ОРДС, шока, признаков полиорганной недостаточности (энцефалопатии, сердечно-сосудистой, почечной, печеночной недостаточности, ДВС-синдрома).</li> </ul> <blockquote>Важным и легко измеримым критерием является уровень сатурации:</blockquote> <blockquote>Легкая: SpO2 &gt; 95%</blockquote> <blockquote>Средняя: SpO2 ≤ 95%</blockquote> <blockquote>Тяжелая: SpO2 ≤ 93%</blockquote> <p>Более подробно критерии разделения по тяжести описаны в методических рекомендациях Минздрава РФ «Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей» (Версия 2 от 03.07.2020). Но эти рекомендации были написаны раньше, чем последние общие рекомендации. Здесь дополнительно описаны критические формы течения ковид у детей: мультисистемный воспалительный синдром, а также осложнения - сепсис и септический шок.</p> <h2><strong>Как часто встречается ковид тяжелого течения?</strong></h2> <p>По данным систематического обзора 1475 случаев, включая 6 случаев со смертельным исходом (0.08%) - <em>SARS-COV-2 infection in children and newborns: a systematic review. doi: 10.1007/s00431-020-03684-7</em></p> <figure class="m_custom"> <img src="https://avatars.mds.yandex.net/get-zen_doc/3341818/pub_5fe05fdaf5a6f429fcaf826d_5fe0654627ce98245af48dd2/scale_1200" width="1200" /> <figcaption>бессимптомное и легкое течение - больше половины случаев</figcaption> </figure> <h2><strong>Клинические проявления COVID-19 у детей</strong></h2> <p>По данным исследования: Coronavirus Disease 2019 Case Surveillance - United States, January 22-May 30, 2020. doi: 10.15585/mmwr.mm6924e2.</p> <figure class="m_custom"> <img src="https://avatars.mds.yandex.net/get-zen_doc/1887828/pub_5fe05fdaf5a6f429fcaf826d_5fe066ad27ce98245af72609/scale_1200" width="1200" /> <figcaption>симптомы зависят от возраста, так частота одышки, болей в мышцах, боли в горле, головной боли повышается в 2-3 раза у детей более старшего возраста, а частота потери запаха и вкуса вырастает в 10 раз у детей старше 10 лет</figcaption> </figure> <h2><strong>Лабораторные проявления COVID-19 у детей</strong></h2> <p>По данным исследования: SARS-COV-2 infection in children and newborns: a systematic review. doi: 10.1007/s00431-020-03684-7</p> <ul> <li>У большинства детей не выявляются изменения в общем анализе крови</li> <li>Лейкопения в общем анализе крови – 17 %</li> <li>Нейтропения или лимфоцитопения – 13 %</li> <li>Повышение ЦРБ или прокальцитонина - 30 %</li> <li>Повышение креатинкинзы – 15 %</li> <li>Повышение аминотрансфераз – 12 %</li> </ul> <h2><strong>Рентгенологические проявления COVID-19 у детей</strong></h2> <p>По данным исследования: SARS-COV-2 infection in children and newborns: a systematic review. doi: 10.1007/s00431-020-03684-7</p> <ul> <li>У половины обследованных детей обнаруживаются изменения на рентгене ГК или КТ ГК</li> <li>Матовое стекло на КТ ГК – 29 %</li> <li>Неспецифические проявления на КТ ГК</li> </ul> <h2>Мониторинг динамики состояния</h2> <p>Крайне важным является правильное наблюдение за состоянием ребёнка, а также качественное инструктирование родителей о том, на что следует обращать внимание и в какой ситуации повторно обратиться к врачу.</p> <figure class="m_custom"> <img src="https://avatars.mds.yandex.net/get-zen_doc/3985984/pub_5fe05fdaf5a6f429fcaf826d_5fe067eef5a6f429fcbeae42/scale_1200" width="1200" /> <figcaption>слайд из презентации &quot;Методические рекомендации Минздрава России, версия 9 (26.10.2020)&quot;</figcaption> </figure> <h2><strong>Показания для госпитализации детей с COVID-19 или подозрением на него:</strong></h2> <p>Согласно методическим рекомендациям Минздрава России, версия 9 (26.10.2020)</p> <ul> <li>Тяжелая или среднетяжелая степень респираторного заболевания или внебольничная пневмония.</li> <li>Лихорадка выше 38,5 °С, в том числе по данным анамнеза, или ниже 36,0 °С или при длительности лихорадки выше 38,0 °С более 5 дней.</li> <li>Одышка в покое или при беспокойстве.</li> <li>Тахипноэ, не связанное с лихорадкой, более 20% от возрастной нормы: до 1 года – более 50, от 1 до 5 лет – более 40, старше 5 лет – более 30 в мин.</li> <li>Тахикардия, не связанная с лихорадкой, более 20% от возрастной нормы: до 1 года – более 140, от 1 до 5 лет – более 130, старше 5 лет – более 120 в мин.</li> <li>SpO2 ≤ 95%.</li> <li>Угнетение сознания (сонливость) или повышенное возбуждение, инверсия сна, отказ от еды и питья.</li> <li>Судороги.</li> <li>Отсутствие положительной динамики или нарастание клинической симптоматики на фоне проводимой терапии через 5 дней после начала заболевания.</li> <li>Наличие тяжелых фоновых заболеваний: Врожденные и приобретенные заболевания сердца, в том числе в анамнезе (пороки сердца, нарушения ритма, миокардиопатия или миокардит); Хронические заболевания легких (бронхолегочная дисплазия, бронхиальная астма, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, врожденные пороки легких и др), Первичный или вторичный иммунодефицит, в том числе ВИЧ-инфекция, аутоиммунные заболевания, иммуносупрессивная терапия; Онкогематологические заболевания, химиотерапия; Метаболические заболевания (сахарный диабет, ожирение и др); Заболевания печени и почек.</li> <li>Невозможность изоляции при проживании с лицами из групп риска.</li> <li>Отсутствие условий для лечения на дому или гарантий выполнения рекомендаций (общежитие, учреждения социального обеспечения, пункт временного размещения, социально неблагополучная семья, плохие социально-бытовые условия).</li> </ul> <h2>Лечение</h2> <p>Формальные рекомендации по лечению описаны в рекомендациях Минздрава</p> <figure class="m_custom"> <img src="https://avatars.mds.yandex.net/get-zen_doc/3502204/pub_5fe05fdaf5a6f429fcaf826d_5fe06967c80827600fd58cd4/scale_1200" width="1200" /> <figcaption>слайд из презентации &quot;Методические рекомендации Минздрава России, версия 9 (26.10.2020)&quot;</figcaption> </figure> <p>Чаще всего дети с заболеванием легкой и средней степени тяжести не требуют специальной терапии, лечение проводится как при обычной ОРВИ. В большинстве случаев не назначаются даже препараты интерферона-альфа.</p> <p><strong>Методические рекомендации «Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей» (Версия 2 от 03.07.2020) предлагают следующие подходы к терапии:</strong></p> <p><strong>Бессимптомная форма</strong></p> <p>Этиотропная терапия не требуется.</p> <p><strong>Легкая форма (ОРВИ, нетяжелая пневмония)</strong></p> <ol> <li>Симптоматическое лечение.</li> <li>Назначение противовирусных препаратов может быть рассмотрено у детей из групп риска, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, иммунодефицит (решением врачебной комиссии).</li> </ol> <p><strong>Среднетяжелая форма (пневмония с дыхательной недостаточностью)</strong></p> <ol> <li>Оксигенотерапия: до 2 мес. - 0,5-1 л/мин, от 2 мес. до 5 лет - 1-2 л/мин, &gt; 5 лет - 2-4 л/мин.</li> <li>Назначение противовирусных препаратов может быть рассмотрено у детей из групп риска, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, иммунодефицит (решением врачебной комиссии).</li> <li>Антикоагулянты: низкомолекулярные гепарины в профилактической дозе под контролем коагулограммы</li> <li>Симптоматическое лечение</li> <li>Антибиотикотерапия: - в отсутствии признаков бактериального воспаления или перехода в тяжелую форму не показана!</li> </ol> <p><strong>Тяжелая форма</strong></p> <ol> <li>Оксигенотерапия: до 2 мес. - 0,5-1 л/мин, от 2 мес. до 5 лет - 1-2 л/мин, &gt; 5 лет - 2-4 л/мин. 2.</li> <li>Антикоагулянты: низкомолекулярные гепарины в терапевтической дозе, при гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) - фондапаринукс, ривароксабан под контролем коагулограммы и тромбоэластограммы.</li> <li>Дексаметазон 10 поверхности тела/внутривенно или метилпреднизолон 0,5-1 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов</li> <li>Иммуноглобулин человеческий нормальный в дозе 0,3-0,4 г/кг.</li> <li>Антибиотикотерапия показана при подозрении на наличие вторичной бактериальной инфекции.</li> <li>Симптоматическое лечение.</li> </ol> <p>У детей в возрасте лет может быть рассмотрена тактика назначения этиотропных средств, рекомендованная взрослым</p> <p><strong>Мультисистемный воспалительный синдром</strong></p> <ol> <li>Оксигенотерапия.</li> <li>Антикоагулянты</li> <li>Дексаметазон 10 поверхности тела/сутки внутривенно или метилпреднизолон 0,5-1 мг/кг /введение внутривенно каждые 12 часов.</li> <li>Тоцилизумаб 4-8 мг/кг внутривенно однократно (при неэффективности ГК и отсутствии противопоказаний).</li> <li>При неэффективности ГК + тоцилизумаб - канакинумаб 4-8 мг/кг/введение внутривенно однократно (при отсутствии противопоказаний).</li> <li>Иммуноглобулин человеческий нормальный в дозе до 2 г/кг.</li> <li>Ацетилсалициловая кислота - 50-100 мг/кг перорально (при коронарите/расширении/аневризе коронарных артерий).</li> <li>Антибиотикотерапия показана при подозрении на наличие вторичной бактериальной инфекции. Выбор антимикробных препаратов осуществляется в зависимости от объема и тяжести вторичной бактериальной инфекции.</li> <li>Симптоматическое лечение</li> <li>Кардиотоники и вазопрессоры при развитии шока</li> </ol> <h2>Мультисистемный воспалительный синдром у детей</h2> <p>У детей инфекция, вызванная коронавирусом SARS-CoV-2, обычно протекает в легкой форме. Выраженных клинических проявлений и жалоб чаще не бывает, но в редких случаях заболевание протекает в более тяжелой форме и могут возникать различные осложнения.</p> <p>Одним из описанных осложнений может быть мультисистемный воспалительный синдром у детей, который впервые был зафиксирован в Англии в апреле 2020 года как схожий с проявлениями синдрома токсического шока и течением болезни Кавасаки.</p> <p>Предполагается, что основой возникновения данного осложнения является развитие аномального иммунного ответа на вирусную инфекцию с последующим возникновением синдрома активации макрофагов и цитокинового шторма.</p> <p>Возможные жалобы:</p> <ul> <li>повторяющаяся выраженная лихорадка (&gt;38° C) продолжительностью более 3-5 дней</li> <li>боль в животе, рвота, диарея</li> <li>сыпь</li> <li>конъюнктивит</li> <li>поражение слизистых оболочек</li> <li>головная боль</li> <li>реже: дыхательная недостаточность, боль в горле, миалгия</li> </ul> <p>Лабораторные особенности:</p> <p>Характерно снижение концентрации лимфоцитов и тромбоцитов, повышение уровня нейтрофилов, повышение C-реактивного белка, ферритина, прокальцитонина.</p> <h2>Профилактика</h2> <p>Пути предотвращения инфицирования новым коронавирусом</p> <figure class="m_custom"> <img src="https://avatars.mds.yandex.net/get-zen_doc/3384412/pub_5fe05fdaf5a6f429fcaf826d_5fe06edbc80827600fe0169f/scale_1200" width="1200" /> <figcaption>слайд из презентации &quot;Методические рекомендации Минздрава России, версия 9 (26.10.2020)&quot; - здесь представлены меры профилактики для взрослых</figcaption> </figure> <p>Важным является отсутствие в настоящее время вакцин для профилактики ковид у детей. Поэтому, необходимо соблюдение мер неспецифической профилактики всеми взрослыми в семье, а также вакцинация родителей ребенка.</p> <p>Основным элементом неспецифический профилактики является простое использование защитной маски, простое мытье рук и разумное социальное дистанцирование в период сложной эпидемиологической ситуации.</p> ilyazhilkin:zhilkin022020-12-25T18:53:41.391Z2020-12-25T19:23:47.289Z

Вакцины для профилактики инфекции SARS-CoV-2 считаются наиболее перспективным подходом к борьбе с пандемией COVID-19.

<p>Вакцины для профилактики инфекции SARS-CoV-2 считаются наиболее перспективным подходом к борьбе с пандемией COVID-19.</p> <p>Все уже слышали, что вакцинация от ковид началась. Вакцина доступна в России, постепенно препарат попадает в государственную сеть клиник, начинают также прививать и в крупных частных клиниках.<br />Ежедневно расширяется перечень групп, представители которых могут записаться на вакцинацию. Фактически, вакцина доступна всем желающим.</p> <p>В России прививают вакциной гам-ковид-вак, которая содержит рекомбинантные аденовирусные частицы (26 серотипа в первой прививке и 5 серотипа во второй прививке) + ген белка S вируса SARS-CoV-2. Именно на основе этого гена в нашем организме синтезируется белок S, в ответ на который вырабатываются защитные антитела.</p> <p>Различные вакцины становятся доступными в разных странах: так мРНК-вакцины COVID-19 BNT162b2 (вакцина Pfizer-BioNTech COVID-19) и мРНК 1273 (вакцина Moderna COVID-19) получили разрешение на экстренное использование в США в декабре 2020 года. Каждая из них вводится в виде двух внутримышечных доз, разделенных несколькими неделями.</p> <p>В США приоритет для вакцинации отдается медицинскому персоналу, доступность прививки существенно ниже, чем в России.</p> <h2>Все вакцины имеют те или иные побочные действия, так называемые, нежелательные эффекты.</h2> <p>В случае с вакциной гам-ковид-вак - её общая безопасность подтверждена первыми фазами клинических исследований, но у части пациентов возникают слабые побочные эффекты, которые проходят самостоятельно в течение 1-2 дней.</p> <p>У Американской службы контроля CDC есть Vaccine Adverse Event Reporting System, они активно собирают обратную связь о побочных действиях через данную систему оповещения.</p> <p>В России тоже есть официальная система - данные собирает Росздравнадзор с помощью электронных извещений.</p> <p>Но для подачи электронного извещения нужно: а) отправлять его от медицинского учреждения, б) использовать специальную информационную систему Росздравнадзора «Фармаконадзор 2.0» или отправить по электронной почте.</p> <p>Как мы все понимаем, сначала нужно обратиться в медицинскую организацию, там зафиксируют побочное действие и быть может отправят извещение в ведомство.</p> <p>Далеко не все готовы что-то туда отправлять. Уверен, что система поменяется и все побочные действия будут собираться через электронный сервисы - так информация будет доходить до адресата быстрее, анализ будет более оперативным и действия по предотвращению более оперативными.</p> <h2>Сбор и анализ отзывов своими силами.</h2> <p>Пока наша система настраивается, я запустил <a href="https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScH1Xy10C5cFDz5otTUwLMd29a-UzQhZpV0UH83rCavNIQ_kA/viewform?usp=sf_link" target="_blank">анкету</a>, в которой вы можете указать какие побочные действия были у вас. Заполните, если вы уже вакцинировались. Так мы соберем как можно больше обратной связи про эффекты, проанализируем и представим «как есть». Чтобы всем, кто будет вакцинироваться во вторую и третью очередь, было спокойнее. Да и нам самим, потому что многим предстоит еще вторая прививка.</p> <p>Кстати, судя по заполнению анкеты, вторая прививка переносится лучше, чем первая. Реже повышается температура и меньше общих проявлений. Вот здесь можно посмотреть промежуточные результаты анализа анкет <a href="https://t.me/ilyazhilkin" target="_blank">https://t.me/ilyazhilkin.</a></p> <h2>Частые побочные эффекты от вакцинации гам-ковид-вак</h2> <p>В норме могут возникать в течение 48 часов после вакцинации и продолжаться пару дней.</p> <p>Кратковременные общие - гриппоподобный синдром (озноб, температура, боли в мышцах/суставах, слабость, недомогание, головная боль).</p> <p>Местные - болезненность в месте укола, покраснение, припухлость.</p> <p>При повышении температуры могут быть использованы противовоспалительные средства: парацетамол или ибупрофен.</p> <p>Возникновение таких проявлений допустимо и переживать по этому поводу не надо.</p> ilyazhilkin:zhilkin012020-12-25T11:30:14.539Z2020-12-25T19:10:29.516Z

Как же сложно читать тексты и руководства, в которых используются медицинские сокращения. Не знаю как там в других областях знаний, но в медицине это повсеместно. Каждый считает необходимым сократить всё что видит до неузнаваемых аббревиатур. Нет, конечно, суперспец в этой области сразу понимает о чем речь, но мир идет по пути расширения доступности знаний, и когда ты читаешь пару абзацев из нового руководства по таким-то болезням и из-за сокращений понимаешь смысл отдаленно, процентов на 80% - это вред для всех. Либо иди ищи расшифровку сокращения, либо живи с этим как есть.

<p>Как же сложно читать тексты и руководства, в которых используются медицинские сокращения. Не знаю как там в других областях знаний, но в медицине это повсеместно. Каждый считает необходимым сократить всё что видит до неузнаваемых аббревиатур. Нет, конечно, суперспец в этой области сразу понимает о чем речь, но мир идет по пути расширения доступности знаний, и когда ты читаешь пару абзацев из нового руководства по таким-то болезням и из-за сокращений понимаешь смысл отдаленно, процентов на 80% - это вред для всех. Либо иди ищи расшифровку сокращения, либо живи с этим как есть.</p> <p>Ну вот например: ASCVD - что это?</p> <p>А если так: Atherosclerotic Cardiovascular Disease?</p> <p>Второй вариант понятен любому на 95-100%, потому что даже не зная английский язык, мы можем прочитать атеросклеротик кардиоваскуляр дизис! чтоб его. Это уже очень похоже на то, что часто используют в России в качестве терминов.</p> <p>А сейчас получается, что 5 букв ASCVD в тексте означают: атеросклеротические (athḗra - кашица + sklḗrōsis - затвердевание) + сердечно-сосудистые (сердце + сосуды) + заболевание.</p> <p>Ну ладно одно сокращение, можно въехать. Но если в одном абзаце: </p> <p>CVD, Lp(a), mg, dL, nmol, L, ASCVD, TG, PUFAs, FH, LDL-C, T2DM?</p> <p>Нужно как-то передоговориться и сокращать только те сочетания слов, которые встречаются часто в своей полной формулировке и достаточно узнаваемы в толпе. </p> <p>Что же будет дальше?</p> <p>Кжеслчтир, вкиспмедсок. Это первое предложение из текста, видимо примерно к таким формулировкам придем.</p>