@karolina_skaya

Не доказана эффективность ≠ не работает.

2023-11-06T10:20:41.928Z

Я иногда прошу пациентов представить, какие эмоции у них бы вызвало предложение лечащего врача для снижения температуры вместо ибупрофена или парацетамола разрезать засоленные в бочке огурцы (ни в коем случае не из банки!) и приложить их к подошвам стоп и ладоням.

Вы смеётесь? А моя бабушка утверждала, что только это и спасало, когда у папы в детстве поднималась высокая температура. И знаете что? Я ей верю!

Озноб, очень болит голова и всё тело. В ладонях огурцы, к стопам тоже примотаны огурцы... А ты боишься пошевелиться, чтобы они не свалились... и на тебе не испробовали новый способ "лечения". Тут, конечно, я фантазирую, но...
Чтобы делала я, оказавшись в 70-х годах прошлого века в глухой деревне без специальных знаний и возможности позвать на помощь? Что-нибудь да прикладывала бы!

Иногда, сбросив морок докмеда, я позволяю себе подумать: "А если в этом есть смысл? Может быть солёные огурцы дольше, чем смоченная водой ткань остаются холодными и тем самым охлаждают тело?". Побыв немного с этими мыслями, я пью специально придуманный для выкачки денег фарм компаниями ибупрофен... А потом высокая температура спадает.

Но где-то на подсознании, в глубине души сомнения остаются, не зря же мне нравится песня в которой поётся, что холод придумали производители пуховиков, а производители пилюль придумали боль?!

Не доказана эффективность ≠ не работает.
Абсолютно согласна с этим утверждением.
Но. Если врач выбирает для себя это утверждение как главенствующее правило в лечении пациентов, то беды не избежать.

Психиатресса негодует, когда:

2023-11-04T09:30:32.238Z

1. Пациенту с ОКР психолог предлагает нарисовать домик и несуществующее животное, а потом сжечь их, чтобы избавиться от навязчивых мыслей.

2. Родственники пациентов вместо поддержки, настоятельно рекомендуют "слезть" с антидепрессантов, взять себя в руки и "не выдумывать".

3. Коллеги направляют пациента к психиатру, чтобы проверить совместим ли приём назначенных таблеток, с теми препаратами, которые РАНЕЕ выписал психиатр (ибо только психиатру доступно сакральное знание про взаимодействие препаратов).

4. Провизор в аптеке отбирает у пациента рецепт выписанный на 365 дней.

5. Назначая препарат выбираешь между повышением веса, акатизией или риском удлинения интервала QT. Но в итоге ловишь бинго, когда у пациента возникают эти три побочных эффекта одновременно.

6. Пациент потратил кучу денег и сдал анализы на S-белок, NSE, ФНО, серотонин и проч., а твоя задача рассказать, что в этом, к сожалению, не было смысла.

7. Просматривая историю развития пятилетнего ребёнка видишь 10-е по счету исследование РЭГ.

8. Услышав краем уха, что пациент наблюдается у психиатра, коллеги списывают все беспокоящие жалобы на проявления психического расстройства.

9. Логопед, к которому ты направила ребёнка рекомендует сходить к остеопату, чтобы устранить "зажатость" сосудов шеи и наладить кровообращение в головном мозге.

10. Не работают таблетки, которые сама же назначила.

Пришло время рассказать про...

2023-06-17T18:11:30.608Z

... маленький и, надеюсь, поддерживающий кусочек из нашего с мужем опыта родительства.

А ещё заодно напомнить, где и как можно помочь тем, кто вместо приятных хлопот, которые обычно сопровождают скорое появление на свет нового человека, находятся в ситуации тревожащей неопределённости.

Эта коляска с интересной историей: она катала детëныша психиатра, потом ещё одного детёныша, но уже другого психиатра, а потом детёныша, чья мама психолог! Интересно было бы узнать, кто станет новым хозяином/хозяйкой коляски)

Я хотела её продать на Авито, но за семь лет так и не нашла времени, чтобы разместить объявление о продаже))

А вот сегодня, за пару часов удалось вытащить из подвала, привести в порядок и отвезти коляску вместе со столиком для кормления на Щорса 15, в Центр семейных и бизнес консультаций, чтобы эти вещи, в ближайшее время, напрямую попали в руки мамам и папам из Шебекино и Шебекинского района, которые в скором времени встретят своего малыша.

Теперь про опыт родительства)
Дочь наша первый год своей жизни крайне плохо спала. Поэтому у меня есть только отрывочные воспоминания об этом времени. Помню приходящего с работы Кирилла, которому я практически сразу же передавала младеницу и уходила спать. Варя, в первый год своей жизни, времени зря не теряла – смотрела на руках у папы прыжки с трамплина, биатлон. В общем, ей нравился канал Евроспорт.

А ещё Кирилл с ней гулял. Вернее, возил её орущую в коляске. Варя не засыпала ни при каких способах укачивания. Свежий воздух её бодрил, если можно так сказать. А муж мне не рассказывал о том, как проходят их прогулки, оберегая меня от лишнего волнения.

Не только в коляске Варя не спала, мы с ней и дома не спали до четырёх, а иногда и до пяти часов утра. Подозреваю, что не спали и наши соседи, именно поэтому, уже через пару недель после прибытия Вари из роддома, соседи начали делать ремонт, уделяя особое внимание звукоизоляции.

Удивительно, но ни у меня, ни у Кирилла, не было сомнений, что мы делаем что-то неправильно. Мы как-то очень быстро поняли, что нам просто достался такой ребёнок. Осознанно не сравнивая свою дочь с другими младенцами, которые сладко и по нескольку часов спят в своих кроватках под звуки дрели, мы просто делали всё, что считали нужным, чтобы...выжить)))

В один из дней, когда Варя уже подросла и носилась по детской площадке, Кирилл стал громко звать её, чтобы уберечь от травм.

Внимание. Сейчас будет специфический юмор, который может ранить особо чувствительных личностей.

Придя домой, он мне сказал: "Знаешь, когда я сегодня кричал "Варь! Ваааарь!", то на меня как-то странно смотрели другие люди. Я подумал, что это те, кто не так давно наблюдал, как я – "бессердечный" папашка – настойчиво катаю в коляске орущего ребенка и безуспешно пытаюсь и пытаюсь укачать дитя. Глядя на их испуганные лица, я предположил, что им всем сегодня вспомнились эти прогулки с неутешным младенцем и слышалось "Тварь! Тваааарь!".

Это одна из любимых наших семейных историй, после которой мы непременно ржём. Почему? Потому что мы справились!)

Нервная анорексия.

2022-11-16T08:59:28.647Z

"Я не могу этого понять, повторяет он снова и снова. – Почему бы ей просто не поесть?".

А можно ли на самом деле ПОНЯТЬ, почему человек осознанно идёт на страдание и медленную смерть от голода?

НА – расстройство пищевого поведения, для которого характерна существенно низкая масса тела (в большинстве случаев), постоянное стремление к худобе за счёт ограничения приёма пищи, очистительного поведения и т.д., а также искажённое восприятие образа тела. При этом расстройстве самооценка человека строится преимущественно вокруг своего веса/формы тела.

Сейчас появляется всё больше научных объяснений причин НА – генетическая уязвимость, особенности метаболизма, социальные факторы, личностные особенности и т.д.

Один из самых сложных в эмоциональном плане моментов моей работы – это сказать уставшим, растерянным родителям, которых часто переполняет чувство вины из-за того, что их ребёнок не ест и теряет вес, что восстановление при НА – это медленный процесс, что будет трудно и будет много откатов назад, что придётся много времени тратить на процесс кормления ребёнка, что нужно будет взять на себя всецелый контроль над приёмом пищи, что родители должны быть терпеливы и последовательны...
Придётся, должны, нужно будет...

Параллельно с перечислением всех этих долженствований, я автоматически начинаю перебирать в голове бесконечное количество ресурсов, которые понадобятся в борьбе с НА: времени, денег, физических и эмоциональных сил. Необходимость в постоянной связи как минимум с тремя специалистами:
психологом, психиатром и гастроэнтерологом/диетологом.

Этот груз может казаться неподъёмным, поэтому по возможности стараюсь уделить отдельное внимание самочувствию родителей пациенток, которых наблюдаю с расстройствами пищевого поведения.

Да, только небольшая часть населения биологически предрасположена к РПП. Но риски слишком высоки, ведь это заболевание имеет самый высокий уровень смертности среди психических расстройств.

Хорошая новость заключается в том, что уже сейчас существуют протоколы лечения НА, в частности в рамках FBТ – терапии основанной на поддержке семьи, которые дают хорошие результаты в долгосрочной перспективе.

Вдохновением для этого поста послужила книга Харриет Браун "Храбрая девочка ест!".

#рпп

#неравнаяанорексия

#храбраядевочкаест

#анорексия

Дистанционное обучение.

2022-11-09T21:23:15.413Z

Муж мой, ещё будучи первоклассником, обладал рассудительностью и прямотой в высказываниях – запись о ножницах его.
Я с лёгкостью признавалась в любви к своей маме.
Дочь наша сразу перешла к волшебству и заклинаниям.

Но что-то я начала издалека...
Дистанционное обучение нашей первоклашки идёт по плану, как и всё в нашей стране. Мы с мужем выработали стратегию, которая помогает не сойти с ума всем членам нашей семьи. О наших педагогических способностях мы стараемся не задумываться и когда один из нас, "обучающий" на данный момент ребёнка, начинает повышать голос, то мы сразу же меняемся – к Варе садится поближе эмоционально более стабильный взрослый.

Учить – это чертовски сложно. А хорошо учить и оставаться при этом спокойным, последовательным и доброжелательным Взрослым – это фантастика.
А ещё есть дети с нарушениями развития, которых тоже нужно учить и проявлять к ним гораздо больше терпения.

Может быть в это сложно поверить (только не моим близким), но я сама была таким ребёнком. Абсолютно СДВГшным: не сидящим ни секунды на месте, постоянно отвлекающимся, разговаривающим с соседями по парте, опаздывающим, с проблемным поведением в начальных классах. А сколько раз я приходила с повинной и извинялась за своё бунтарское поведение перед учителями? Сложно сказать, с кем у меня не было стычек... Стыдно, но это так.

И сейчас, когда ко мне самой за помощью приходят родители таких детей, я с большой уверенностью могу сказать, что если бы не моя первая учительница, которая видела во мне не только хаос, но и любознательность, я бы уже в начальной школе возненавидела учёбу, школу и всё, что с ними связано.

С другой стороны, очень интересно наблюдать, как зарождается интерес к Знанию. Когда человек начинает читать, пытается разобраться в чём-то не из-за похвалы, мотивирующих предложений и всяких плюшек, а из-за жажды к познанию нового.

Хоть бы не заглушить это в своём ребёнке...

И да пребудет сила с родителями, дети которых на дистанционном обучении!

PS Татьяна Ивановна, бесконечное спасибо Вам

#дистанционноеобучение

Трихотилломания.

2022-11-06T10:16:10.166Z

Так как на позапрошлой неделе у меня на приёме было три пациента с трихотилломанией (ТТМ), двое из которых были повторными и совсем не отреагировали на терапию СИОЗС, я попыталась найти данные, подтверждающие, что СИОЗС и кломипрамин считаются препаратами первой линии при ТТМ, как утверждается во многих рекомендациях по лечению трихотилломании.

Напомню, что трихотилломания – это расстройство, характеризующееся периодически возникающим непреодолимым желанием выдёргивать волосы из волосяного покрова головы, бровей или других областей своего тела, что приводит к их выпадению. Для данного расстройство характерно присутствие попыток уменьшить или прекратить выдёргивание волос. Диагноз может быть поставлен только в том случае, если выдёргивание волос нельзя объяснить каким-либо другим расстройством (например, бредовым расстройством), и, если оно не является результатом соматического заболевания (например, аллопеции).

Вот более подробный анализ обзора Sani G. et al (1), а также данные других исследований (2,3,4).

Двойное слепое перекрестное исследование кломипрамина по сравнению с дезипрамином: кломипрамин приводил к значительно большему общему уменьшению тяжести трихотилломании, чем дезипрамин. Количество участников в исследовании – 13 пациентов с трихотилломанией. В исследовании (5), где кломипрамин сравнивался с плацебо, было выявлено, что 4 из 10 участников в группе кломипрамина продемонстрировали ответ на лечение по сравнению с 0 из 6 в группе плацебо. Доказательства этого единственного испытания были очень неопределенными, поэтому можно оценивать общую достоверность данных доказательств как очень низкую.

А вот двойное слепое исследование N - ацетилцистеина по сравнению с плацебо, где участвовали 50 взрослых пациентов с трихотилломанией показало, что N -ацетилцистеин безопасен и более эффективен, чем плацебо, при трихотилломании, демонстрируя положительный эффект в течение 9 недель после начала лечения. Дозировка N – ацетилцистеина достигала 2400 мг/день. При этом N -ацетилцистеин не показал преимуществ при лечении детской трихотилломании.

Налтрексон показал многообещающие результаты в открытом пилотном исследовании у детей с ТТМ. Средняя доза налтрексона 66,07 ± 22,23 мг/день хорошо переносилась, и у 11 из 14 пациентов наблюдался положительный ответ. Средний возраст детей составил 9 ± 1,88 года. Средний возраст появления симптомов в группе составил 7,07 ± 0,91 года (6). Данные о влиянии опиоидных антагонистов на ответ на лечение ТТМ у взрослых очень неопределенны. Достоверность доказательств у взрослых оценивается как очень низкая из-за непоследовательности и высокой неточности, а также из-за небольшого размера выборки и широкого доверительного интервала.

Также двойное слепое исследование оланзапина, где участвовало 25 взрослых пациентов с трихотилломанией, показало, что оланзапин может быть эффективным и безопасным средством для лечения трихотилломании. Его потенциальная полезность в лечении ТТМ была оценена в ходе 12-недельного двойного слепого исследования в 2010 г., в котором участвовало 25 пациентов (13 пациентов принимали оланзапин в средней дозе 10,8 мг/день по сравнению с 12 пациентами, получавшими плацебо).

Что интересно, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются наиболее широко используемым методом лечения как детей, так и взрослых с ТТМ, несмотря на доказательства того, что их эффективность не выше, чем у плацебо(!). Двойное слепое перекрестное исследование флуоксетина (дозы до 80 мг/сутки) и плацебо, проводившееся на 14 пациентах с трихотилломанией выявило неэффективность Флуоксетина, как краткосрочного средства для лечения трихотилломании. В другом двойном слепом перекрестном исследование Флуоксетина по сравнению с плацебо, где участвовали 16 пациентов, также пришли к выводу, что «Флуоксетин, по-видимому, не является эффективным средством лечения трихотилломании». Вероятнее всего, настойчивые попытки лечить трихотилломанию СИОЗС связаны с тем, что многие исследователи предполагают, что у ОКР и трихтилломании потенциально схожие реакции на блокаторы обратного захвата серотонина. Да, действительно, мета-анализ кломипрамина и других ингибиторов обратного захвата серотонина при ТТМ, проводившийся в 2007 году, выявил значительный положительный лечебный эффект этих препаратов (7). В более позднем мета-анализе (2020 г.) было показано, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) не приносят пользы, в то время как кломипрамин продемонстрировал пользу в уменьшении симптомов ТТМ у взрослых (8). Эффективность кломипрамина у детей и подростков еще не изучалась.

В целом, трудно сделать качественные выводы об эффективности лечения, так как большинство препаратов представлено одним относительно небольшим исследованием. Однако четыре отдельных исследования у взрослых продемонстрировали предварительные доказательства возможной эффективности трех отдельных препаратов: Кломипрамина, Оланзапина и N-ацетилцистеина.

Что касается детей, в РКИ с участием детей в возрасте 7-8 лет было обнаружено, что когнитивно-поведенческая терапия уменьшает симптомы у 75% участников (9).

Ждём дополнительных и качественных исследований по налтреаксону у детей.

Ещё важный момент. При изучении данной темы, я обнаружила достаточно много отдельно описанных случаев, когда на фоне приёма препаратов для лечения СДВГ (метилфенидат, декстроаметамин, атомоксетин) трихотилломания впервые возникала у детей (10,11).

https://ru.wikihow.com/вылечить-трихотилломанию.
Кстати, очень полезный ресурс для самопомощи при трихотилломании.

#трихотилломания #лечение_трихотилломании #pharmacotherapy_trichotillomania #trichotillomania

Дополнение: White и Koran провели 8-недельное открытое исследование арипипразола с гибкой дозировкой (диапазон доз 3–15 мг) для лечения ТТМ. В исследование были включены двенадцать пациенток женского пола, восемь пациентов с документально подтвержденной неэффективностью лечения серотонинергическими средствами. Уменьшение выдергивания волос наблюдалось уже через 2 недели и сохранялось до конца 8 недель. Первичный результат использования MGHHPS показал значительное снижение MGHHPS (среднее изменение - 7,8; p ≤ 0,01) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21694623/

Опубликованы четыре сообщения о случаях применения арипипразола при лечении ТТМ. Howard и коллеги сообщили о случае пациента с болезнью Хантингтона и сопутствующей ТТМ, у которого арипипразол был титрован до 5 мг/сут, что привело к полной ремиссии ТТМ через 18 месяцев. Было отмечено, что за курс терапии пациент прибавил 30 кг (66 фунтов) [ 135 ]. Вирит и его коллеги описывают 39-летнюю женщину с коморбидной ТТМ и синдромом беспокойных ног. Арипипразол 5 мг/день был добавлен к ее текущему приему венлафаксина 150 мг/день и клоназепама 2 мг/день в попытке справиться с синдромом беспокойных ног. Однако пациент отметил клиническое улучшение ТТМ и синдрома беспокойных ног через 6 недель. Когда она перестала принимать арипипразол, симптомы ТТМ вернулись через 3 месяца [ 136 ].]. В другом отчете Джефферис и Берроуз описана 32-летняя женщина с устойчивым к СИОЗС ТТМ. Арипипразол был титрован до 15 мг/день и привел к полной ремиссии в качестве монотерапии [ 137 ]. Низкие дозы арипипразола (1,5–3 мг/день) в качестве аугментирующего агента успешно купировали ТТМ у резистентного к пароксетину пациента с ТТМ [ 138 ].

Одно открытое исследование наряду с четырьмя положительными клиническими случаями предполагает потенциальную пользу арипипразола у пациентов с резистентной к лечению ТТМ.

20-летняя пациентка с ТТМ, получавшая флуоксетин в дозе 40 мг/сут, начала лечение кветиапином (доза титровалась до 100 мг/сут). Через 2 недели ее симптомы уменьшились и не возвращались в течение 4 месяцев [ 145 ]. Джонс и его коллеги сообщили о случае 37-летней пациентки с ТТМ/трихофагией. Пациент сообщил о меньшем желании поедать волосы и показал другие благоприятные клинические признаки при приеме кветиапина (100 мг/день) [ 146 ]. Хузам и др. также описали положительный клинический ответ 33-летней женщины-ветерана с ТТМ на кветиапин [ 147 ].

Низкие дозы кветиапина были описаны в трех отчетах о клинических случаях, что предполагает возможную пользу в уменьшении выдергивания волос при ТТМ

Данные о рисперидоне для лечения трихотилломании ограничены несколькими сообщениями о случаях. Senturk и Tanriverdi сообщили о 22-летнем пациенте с резистентной к лечению трихотилломанией, ранее получавшей безуспешное лечение кломипрамином, венлафаксином, пимозидом, флуоксетином и когнитивно-поведенческой психотерапией, получавшей рисперидон в дозе 2 мг/сут (увеличение до 8 мг/сут через 4 недели). ). После начала приема рисперидона пациентка сообщила, что чувствует себя более эмоционально стабильной, ее привычки в отношении сна нормализовались, а выдергивание волос прекратилось. При прекращении приема рисперидона вновь появились симптомы трихотилломании. При повторном назначении рисперидона симптомы у пациента прекратились [ 148 ].]. 27-летняя женщина с трихотилломанией и симптомами булимии, получавшая пароксетин в дозе 60 мг ежедневно в течение 2 лет без эффективного уменьшения симптомов трихотилломании, была постепенно переведена с пароксетина на флувоксамин (увеличение дозы до 250 мг/сут). В течение первых 6 недель лечения флувоксамином ее дергание за волосы и булимические симптомы ухудшились с проявлением гневного, фрустрированного настроения и суицидальных мыслей. К флувоксамину 250 мг/сут добавляли рисперидон 0,5 мг утром и 1 мг на ночь. В течение 1 недели после начала приема рисперидона симптомы уменьшились. В течение 6–8 месяцев ее ресницы выросли до нормальной длины, и она возобновила свою деятельность. После прекращения приема рисперидона и снижения дозы флувоксамина симптомы вновь появлялись [ 149 ].]. Оравец и др. сообщают о случае 85-летней женщины с большим депрессивным расстройством и болезнью Альцгеймера, получавшей 25 мг сертралина и 20 мг мемантина в день. У нее был диагностирован трихотилломания, и ей назначали рисперидон 0,5 мг в день и налтрексон 25 мг в день с увеличением дозы до 50 мг в день через 14 дней. У пациента наблюдалось полное уменьшение симптомов трихотилломании через 2 недели лечения, побочных эффектов не наблюдалось [ 150 ]. Эпперсон и его коллеги описывают три случая трихотилломании, рефрактерной к СИОЗС. Пациенты получали рисперидон в дозе 0,5–3 мг в сутки. У всех трех пациентов наблюдалось уменьшение выдергивания волос в соответствии с инструментами, оцененными клиницистами [ 151 ].

Судя по нескольким сообщениям о клинических случаях, рисперидон кажется многообещающим для пациентов с трихотилломанией.

Использованная литература:
1) Sani G, Gualtieri I, Paolini M, et al. Drug Treatment of Trichotillomania (Hair-Pulling Disorder), Excoriation (Skin-picking) Disorder, and Nail-biting (Onychophagia). Curr Neuropharmacol. 2019;17(8):775-786. doi:10.2174/1570159X17666190320164223».
2) Trichotillomania Jon E. Grant, J.D., M.D., M.P.H.1 and Samuel R. Chamberlain, M.D., Ph.D., M.R.C.Psych.2
3) Pharmacotherapy for trichotillomania. Monitoring Editor: Cochrane Common Mental Disorders Group, Jacob Hoffman, Taryn Williams, Rachel Rothbart, Jonathan C Ipser, Naomi Fineberg, Samuel R Chamberlain, and Dan J Stein.
4) Systematic review: pharmacological and behavioral treatment for trichotillomania. Michael H Bloch 1, Angeli Landeros-Weisenberger, Philip Dombrowski, Ben Kelmendi, Ryan Wegner, Jake Nudel, Christopher Pittenger, James F Leckman, Vladimir Coric
5) Ninan PT, Rothbaum BO, Marsteller FA, Knight BT, Eccard MA. A placebo-controlled trial of cognitive-behavioral therapy and clomipramine in trichotillomania. Journal of Clinical Psychiatry 2000;61(1):47-50.
6) De Sousa A. An open-label pilot study of naltrexone in childhood-onset trichotillomania. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology 2008;18(1):30-3.
7) Bloch MH, Landeros-Weisenberger A, Dombrowski P, Kelmendi B, Wegner R, Nudel J, et al. Systematic review: pharmacological and behavioral treatment for trichotillomania. Journal of Biological Psychiatry 2007;62:839-46
8) Farhat LC, Olfson E, Nasir M, Levine JL, Li F, Miguel EC, et al. Pharmacological and behavioral treatment for trichotillomania: an updated systematic review with meta‐analysis. Depression and Anxiety 2020;37(8):715-27.
9) Treatment options for paediatric trichotillomania. G Landuyt, B Dierckx, P F A de Nijs, G C Dieleman
10) New-onset trichotillomania during treatment with stimulant drugs. About two pediatric clinical cases. Beatriz Fernández Manso 1, Nuria Villora Morcillo 2, María A Taboas Pereira 2, Cristina Elipe Maldonado 2
11) Atomoxetine-Related Trichotillomania in a Boy with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. İsmail Akaltun 1, Tayfun Kara 2