Євгеній Грищенко

Прогнозування розвитку ротації нижньої щелепи

2024-05-11T15:28:56.325Z

A. Björk Odont. Dr. Copenluzgen, Denmark
https://doi.org/10.1016/0002-9416(69)90036-0

Впровадження цефалометричної рентгенографії 37 років тому започаткувало нові тенденції в ортодонтії, про що свідчить велика кількість статей у цьому журналі протягом багатьох років. Віддаючи данину поваги доктору Pollock, редактору ЖУРНАЛУ протягом півстоліття, я радий можливості зробити свій внесок у цю тему.
Це буде виклад деяких результатів досліджень черепно-лицевого росту у дітей, в щелепи яких були вставлені металеві імплантати, що слугували фіксованими точками відліку. Методика, за допомогою якої металеві імплантати вставляються в кістки, використовується на тваринах вже більше століття, але застосування цього методу в краніометричних дослідженнях росту людини почалося нещодавно. Наше дослідження, яке було розпочато в 1951 році, включає змішане поздовжнє дослідження близько 100 дітей кожної статі у віці від 4 до 24 років.6y Q~ I4

Вибірка складається з нормальних дітей з неправильним прикусом і без нього, а також дітей з патологічними станами. За допомогою методу імплантації, в межах властивих йому обмежень, можна визначити місця росту і резорбції в окремих щелепах і дослідити індивідуальні відмінності в напрямку та інтенсивності. Метод маркерів також виявився корисним для аналізу механізмів, що лежать в основі змін у міжщелепних співвідношеннях під час росту, аналіз, який призвів до радикальної модифікації попередніх поглядів. Це стосується, зокрема, вертикального співвідношення щелеп, оскільки метод імплантації виявляє значно більшу ротацію нижньої щелепи під час росту, ніж можна було б спостерігати за допомогою звичайних методів.

Тому ротація нижньої щелепи під час росту буде основною темою цієї презентації.

Ця стаття базується на дослідженнях, підтриманих дослідницьким грантом HS 154 National Institute of Child Health and Human Development, National Institutes of Health, Bethesda, Md.

Оскільки інформація, отримана за допомогою імплантаційної техніки, повинна розглядатися як додаткова до тієї, що отримується при звичайному рентгенівському обстеженні, результати, отримані за допомогою цих двох методів, будуть порівнюватися. Оскільки в запрошенні представити цю статтю містився запит на особисті погляди на процедури та перспективи в ортодонтії, а також огляд оригінальних робіт в цій галузі, 1-4 розділи, по суті, обмежуються доповідями з цієї частини журналу. Стаття також базується на досвіді застосування методу імплантації, який не може бути задокументований тут.

Середній показник у порівнянні з індивідуальною моделлю зростання

Average versus individual growth pattern

На момент запровадження рентгенівської цефалометрії дослідження стосувалися, в першу чергу, середніх змін форми голови та обличчя з віком. Форма обличчя, представлена за допомогою вимірювань або трасування, демонструвала порівняно невеликі зміни з віком у таких дослідженнях ще на початку 1930-х років. Тому не дивно, що розвиток форми обличчя розглядався як відносно статичний, за винятком патологічних або інших екстремальних випадків.

Наприклад, певне міжщелепне співвідношення вважалося статичним протягом усього періоду росту. Тому вважалося, що лікування неправильного прикусу по суті не залежить від віку, статі або швидкості дозрівання. Такий погляд на розвиток лицевого скелета, можливо, є однією з головних причин того, що, незважаючи на впровадження високоефективних ортодонтичних систем, не завжди приділяється належна увага індивідуальній мінливості росту.
Це стосується як незнімних, так і знімних апаратів. В результаті лонгітюдних досліджень, в яких застосовувалася рентгенівська цефалометрія, було визнано, що існують значні індивідуальні відмінності в розвитку форми обличчя і в міжщелепних співвідношеннях. Крім того, було виявлено, що ці зміни форми під час росту є скоріше правилом, ніж винятком. Було виявлено, що зміни форми під час росту підпорядковуються гаусівському розподілу і, як зазначалося вище, навіть якщо вони в середньому досить малі, вони включають екстремальні типи, які не обов'язково мають патологічне походження.

Очевидно, що важливо мати повні статистичні дані для нормального діапазону варіації змін обличчя протягом усього періоду росту, але в даний час такі дані доступні лише для обмежених періодів. Тут ми хотіли б послатися на подальше дослідження випадкової вибірки з 243 шведських хлопчиків, які вперше були обстежені методом бічної цефалометрії у віці 12 років і повторно у віці 20 років. Загалом, діапазон індивідуальних змін як форми, так і розмірів лицьового скелета, що відбулися в цей період, був приблизно вдвічі меншим, ніж діапазон змін форми або розмірів у дорослому віці.
У зубощелепній системі виявлено ще більші індивідуальні зміни росту; для прикусу вони становили 78% від загального діапазону в дорослому віці. Рентгенограма, отримана на першій стадії розвитку, безсумнівно, має велику цінність для полегшення морфологічного аналізу структур обличчя.
Очевидно, що чим молодша дитина, тим складніше оцінити остаточну форму обличчя на основі такого морфологічного аналізу. Якщо лікування затягується до кінця періоду росту, стає зрозумілим, про які морфологічні проблеми йдеться, але можливість запровадити терапевтичні заходи раніше, коли вони могли б бути більш ефективними, втрачається. Якщо спробувати оцінити тенденцію росту на ранній стадії, ця інформація може бути використана при розробці лікування або оцінці проблем, які можуть виникнути до того, як ріст завершиться.

Аналіз росту складається, по суті, з трьох пунктів, кожен з яких є клінічно значущим:
(1) оцінка розвитку форми обличчя, що, в першу чергу, передбачає зміни у міжщелепних співвідношеннях
(2) оцінка інтенсивності росту обличчя в цілому - висока чи низька
(3) оцінка індивідуального темпу дозрівання.
Останній пункт важливий для встановлення того, чи досягнуто статевої зрілості і коли можна очікувати завершення росту. Перш ніж обговорювати зміни форми обличчя, пов'язані з ростом і ротацією нижньої щелепи, я спочатку опишу те, що ми дізналися про закономірності росту нижньої щелепи з наших досліджень на імплантатах. Методом імплантації було підтверджено, що зростання довжини нижньої щелепи у людини відбувається в основному на мищелках. Передня частина підборіддя є надзвичайно стабільною, тут не було виявлено жодного зростання, за винятком кількох випадків патологічного розвитку. Потовщення симфізу, таким чином, зазвичай відбувається шляхом накладання на його задню поверхню. На його нижній межі також відбувається аппозиція, що сприяє збільшенню висоти симфізу. Оскільки ендостальна резорбція в цій ділянці не відбувається з такою ж швидкістю, як на зовнішній поверхні, виражене розсмоктування буде відображатися у збільшенні товщини кортикальної речовини. Періостальна аппозиція під симфізом поширюється назад, до передньої частини нижнього краю нижньої щелепи, і при її виявленні ця ділянка має характерну округлу форму.
Нижче кута нижньої щелепи зазвичай спостерігається резорбція, яка може бути дуже вираженою, в деяких випадках натомість спостерігається відкладення на нижній межі під кутом щелепи.
Ці аппозиційні та резорбтивні процеси призводять до індивідуального формування нижнього краю нижньої щелепи, що характеризує тип росту.
Ріст на мищелках зазвичай відбувається не в напрямку гілки, як прийнято вважати, а дещо вперед. Індивідуальні варіації в напрямку росту мищелків дуже великі і в підлітковому віці можуть варіювати майже на 45 градусів. Зростання не завжди лінійне за напрямком, але зазвичай злегка вигинається вперед, а іноді навіть назад. Таким чином, картина росту нижньої щелепи, як правило, характеризується вигнутим вгору і спрямованим вперед ростом на мищелках, в той же час спостерігається резорбція на нижній стороні гоніального кута і деяка аппозиція нижче симфізу.

Нижньощелепний канал не піддається ремоделюванню в тій же мірі, що і зовнішня поверхня щелепи, тому трабекули, пов'язані з каналом, є відносно нерухомими. Таким чином, викривлення нижньощелепного каналу відображає більш ранню форму нижньої щелепи. Нижня межа зачатка моляра, що розвивається в нижній щелепі, залишається досить нерухомою, поки не почнуть формуватися корені. Це означає, що протягом певного періоду зачаток зуба може слугувати природною референтною структурою при аналізі росту нижньої щелепи.

Прогноз зростання

Growth prediction

Якщо ми визнаємо, що важливо вміти передбачати характер росту, то які можливості ми маємо для цього в своєму розпорядженні? Що стосується розвитку за формою, то можна виділити три методи.
Їх можна назвати

-лонгітюдними, метричними та структурними.

Останній з них був розроблений на основі досліджень імплантатів.
Прогнозування за допомогою лонгітюдного методу, який зазвичай використовується, полягає у спостереженні за ходом розвитку на річних рентгенівських цефалометричних знімках. У деяких випадках може бути корисно почати спостереження до початку лікування, але зазвичай бажано розпочати лікування на ранніх стадіях і тим часом накопичити досвід поточного типу росту, який послужить основою для планування подальших заходів. Саме для суб'єктів з найбільш вираженими змінами форми обличчя діагностика типу росту має першочергове клінічне значення. У період найбільш швидкого росту це може бути встановлено протягом одного-двох років.
Лонгітюдний метод має загальне обмеження, яке полягає в тому, що характер росту не є постійним, і характер, зафіксований у дитячому віці, може змінитися до підліткового віку. Особливим обмеженням лонгітюдного методу є те, що, хоча він дозволяє спостерігати зміни в сагітальному співвідношенні щелеп з ростом, зміни, що відбуваються у вертикальному співвідношенні щелеп, в значній мірі замасковані. Як показує метод імплантації, ця різниця пов'язана з тим, що під час росту не відбувається значного ремоделювання передніх поверхонь щелеп, тоді як горизонтальні референтні поверхні, такі як дно носа і особливо нижня межа нижньої щелепи, піддаються радикальній перебудові. Через це зміни в прогнатизмі щелеп можуть бути зареєстровані з високим рівнем точності за допомогою звичайної лонгітюдної техніки.
З іншого боку, зміни у вертикальному положенні щелеп у вигляді ротації створюють враження, що вони значно менші, якщо оцінювати їх за допомогою звичайного лонгітюдного рентгенівського аналізу з нижньою межею нижньої щелепи в якості референтної, ніж вони насправді вигинаються, коли оцінюються за допомогою металевих імплантатів. Це впливає на кореляцію, аналіз вертикального розвитку обличчя. Це також впливає на порівняння нормального і патологічного розвитку обличчя. Для клінічних цілей аналіз вертикального розвитку обличчя можна покращити, використовуючи те, що можна назвати природними референтними структурами нижньої щелепи, як показано на рис. 1. Накладаючи дві рентгенограми, зроблені в різному віці, і орієнтуючи їх за допомогою референтних структур на ці структури, можна з досить високим ступенем точності оцінити характер росту нижньої щелепи.

Ротацію нижньої щелепи по відношенню до основи черепа можна оцінити за кутом nasion-sella lines для двох вікових періодів.

Метричний метод спрямований на прогнозування розвитку обличчя на основі морфології обличчя, визначеної метрично з одного рентгенівського знімка. Однак статистичні дослідження можливості передбачення інтенсивності або напрямку подальшого розвитку за розміром або формою в дитячому віці вказують на те, що це неможливо, незалежно від того, яка система цефалометричного аналізу була використана.
На прикладі шведських хлопчиків, для яких були отримані рентгенограми в профіль, у віці 12 і 20 років, були виявлені лише вкрай слабкі кореляції, якщо такі взагалі були, між розмірами обличчя в 12 років і їх залишковим ростом. Таким чином, про зростання довжини нижньої щелепи в підлітковому віці не можна судити за її розмірами до статевого дозрівання. Зміни форми обличчя в підлітковому віці, виражені в кутових вимірах, також, в кращому випадку, дуже слабо корелювали з формою обличчя в 12 років, тобто у віці, в якому часто починається або планується лікування. Відомо, що в середньому нижньощелепний прогнатизм збільшується з віком і що діапазон варіацій великий; індивідуально може спостерігатися дуже велике збільшення, але іноді навіть зменшення. Гармонійне сагітальне співвідношення щелеп може, таким чином, перетворитися на дисгармонійне, і навпаки.

Що стосується прогнозування вертикального розвитку обличчя, то метричний метод не виявився більш придатним. Як визначають за нижньою межею, нижня щелепа в середньому в підлітковому віці трохи повертається вперед, і її нахил при цьому зменшується. В окремих випадках це зменшення може бути надзвичайно вираженим, але іноді може спостерігатися навіть збільшення нахилу. У шведській серії було виявлено лише слабку кореляцію (r = 0,22) між нахилом нижньої щелепи в 12 років і її ротацією в підлітковому віці. Таким чином, нахил нижньої щелепи до статевого дозрівання не дає ніяких рекомендацій щодо прогнозування.

Рис. 1. Лонгітюдний метод аналізу ротації нижньої щелепи під кутом між лініями nasion-sella на двох етапах (А і В) після накладання нижньої щелепи на природні референтні структури: кінчик підборіддя (l), внутрішня кортикальна структура на нижній межі симфізу (2), трабекулярні структури, пов'язані з нижньощелепним каналом (3), і нижній контур зачатка моляра (4) з моменту, коли видно мінералізацію коронки до початку формування коренів.

Рис. 2. Ротація нижньої щелепи вперед з центром на суглобах (I), з центром на ріжучих краях нижніх різців (II) і з центром на премолярах (lll).

Ротація нижньої щелепи назад з центром на суглобах (I) і з центром на останніх оклюзійних молярах (II).

Структурний метод ґрунтується на інформації про процеси ремоделювання нижньої щелепи під час росту, отриманій в результаті імплантологічних досліджень. Без використання імплантатів прогнозування подальшого розвитку обличчя в частині, що стосується росту нижньої щелепи, може бути можливим на основі однієї рентгенограми. Принцип полягає в тому, щоб розпізнати специфічні структурні особливості, які розвиваються в результаті ремоделювання при певному типі ротації нижньої щелепи. Потім робиться прогноз подальшого перебігу, виходячи з припущення, що тенденція збережеться. Такі структурні ознаки будуть детально описані нижче.

Однак спочатку розглянемо механізм, що лежить в основі ротації нижньої щелепи та центри ротації. З точки зору росту, нижню щелепу можна розглядати як більш-менш необмежену кістку, оскільки вона може змінювати свій нахил кількома способами. Критичним фактором у цьому відношенні є місце розташування центру ротації, який може бути розташований на задньому або передньому кінцях кістки або десь посередині, і в цьому випадку кінці нижньої щелепи розгойдуються в різних напрямках. Таким чином, центр може не обов'язково знаходитися в скронево-нижньощелепних суглобах, як це зазвичай уявляється, хоча це не завжди очевидно при обстеженні за допомогою звичайних методів.

Наведено схематичний опис різних типів ротації нижньої щелепи, які можна розпізнати за допомогою методу імплантації, як показано на рис. 2 і 3 та показано на рис. 4 і 5.
Ротація вперед може відбуватися трьома способами:

Тип I. При цьому типі (який зазвичай розглядається) відбувається ротація вперед навколо центрів у суглобах, що призводить до глибокого прикусу, при якому нижня зубна дуга вдавлюється у верхню, що призводить до недорозвинення висоти передньої частини обличчя. Причиною може бути оклюзійний дисбаланс внаслідок втрати зубів або сильного м'язового тиску. Таке зниження прикусу може виникнути в будь-якому віці,

Тип II. Ротація нижньої щелепи вперед навколо центру, розташованого на ріжучих краях нижніх передніх зубів, обумовлена поєднанням вираженого розвитку задньої висоти обличчя з нормальним збільшенням передньої висоти. Задня частина нижньої щелепи потім відвертається від верхньої щелепи. Збільшення висоти задньої частини обличчя має два компоненти.
Перший - це опускання середньої черепної ямки по відношенню до передньої, оскільки основа черепа згинається, а мищелкові ямки при цьому опускаються. Другим компонентом є збільшення висоти виличної кістки, яке виражене у випадку вертикального росту на рівні виростків нижньої щелепи. На рис. 2 проілюстровано лише останній компонент, який є більшим, а нижче описано, що через вертикальний напрямок росту мищелків нижня щелепа опускається більше, ніж висувається вперед. Завдяки м'язово-зв'язковому кріпленню опускання відбувається у вигляді повороту вперед по відношенню до верхньої щелепи, з центром на ріжучих краях нижніх різців. Прорізування молярів йде в ногу з обертанням. Через одночасну виражену резорбцію нижче гоніального кута висота в цій ділянці може не збільшуватися в значній мірі, а нижня межа піддається характерному ремоделюванню.

Тип III. При аномальному прикусі передніх зубів поворот нижньої щелепи вперед з ростом змінює свій характер. У разі великого верхньощелепного, верхньощелепного або нижньощелепного оверджету центр ротації вже не лежить на різцях, а зміщується назад по зубній дузі, до рівня премолярів.
При цьому типі ротації висота переднього відділу обличчя стає недорозвиненою, коли висота заднього відділу обличчя збільшується. Зубні дуги притискаються одна до одної і розвивається базальний глибокий прикус,

При ротаційному розвитку II і III типів нижньощелепний симфіз значно зміщується вперед, і підборіддя стає рельєфним. Це одна з причин формування підборіддя, характерного для чоловіка. На нахил зубів також сильно впливає поворот щелепи. Положення нижніх різців, здається, функціонально пов'язане з верхніми різцями, про що свідчить той факт, що міжрізцевий кут зазнає менших змін, ніж при повороті щелепи. В результаті різці при прорізуванні спрямовані вперед і спостерігається збільшення альвеолярного прогнатизму аж до апроксимальної зони. Це суперечить враженню, яке справляє профіль щелепи. Ротація, однак, також зміщує шляхи прорізування всіх зубів у мезіальному напрямку, тим самим створюючи скупченість у передньому сегменті через те, що можна назвати "пакуванням". "Ротація також впливає на положення нижніх задніх зубів по відношенню до верхніх. Таким чином, ротація вперед призводить до того, що нижні задні зуби розташовуються більш вертикально, ніж зазвичай, по відношенню до верхніх задніх зубів, що призводить до збільшення так званих внутрішньопремолярних і міжмолярних кутів.

Fig. 5. Photographs illustrating facial development in the cases described in Fig. 4.

Ротація нижньої щелепи назад зустрічається рідше, ніж вперед, і була досліджена методом імплантації у значно меншої кількості пацієнтів,

Розрізняють два типи :,
Тип 1 - центр обертання назад знаходиться в скронево-нижньощелепних суглобах. Це той випадок, коли прикус вирівнюється ортодонтичним шляхом за допомогою зміни міжщелепного змикання або за допомогою апарату для вирівнювання прикусу, що призводить до збільшення висоти переднього відділу обличчя. Ротація нижньої щелепи назад навколо центру в суглобах також відбувається у зв'язку з ростом основи черепа. У разі сплощення основи черепа середні черепні ямки піднімаються по відношенню до передньої, і тоді нижня щелепа також піднімається. Можуть бути й інші причини, наприклад, неповний розвиток по висоті середніх черепних ямок, як при оксицефалії. Недорозвинення висоти задньої частини обличчя призводить до обертання нижньої щелепи назад, а надмірний розвиток передньої частини обличчя, висоти і, можливо, відкритого прикусу є наслідком цього. Нижня щелепа, в принципі, нормальна,

Тип II. Ротація назад тут відбувається навколо центру, розташованого на найбільш дистальних оклюзійних молярах. Це відбувається у зв'язку з ростом у сагітальному напрямку на мищелках нижньої щелепи. У проаналізованих до цього часу суб'єктів напрямок цього сагітального росту все більше викривлявся назад. Оскільки нижня щелепа росте в напрямку своєї довжини, вона більше висувається вперед, ніж опускається до обличчя, і через її прикріплення до м'язів і зв'язок вона обертається назад, через положення центру обертання на молярах, симфіз відхиляється назад, а підборіддя відтягується назад під обличчя. М'які тканини підборіддя можуть не відповідати цьому руху, і може сформуватися характерне подвійне підборіддя. Може розвинутися базальний відкритий прикус, і виникають труднощі при змиканні губ без напруги.

Оскільки положення нижніх різців, як згадувалося раніше, функціонально пов'язане з верхніми різцями, вони стають ретроінклінованими в нижній щелепі, а альвеолярний прогнатизм зменшується, бічні зуби при прорізуванні не орієнтуються дистально в однаковій мірі, і скупченість має тенденцію до розвитку в передньому сегменті нижньої зубної дуги. Той факт, що у досліджуваних прорізування нижніх молярів було утруднене в точці ротації, свідчить про те, що причина ротації не полягала в перепрорізуванні цих зубів. Через зворотну ротацію нижньої щелепи міжпремолярний і міжмолярний кути малі, а це означає, що премоляри і моляри нахилені вперед по відношенню до верхніх, причому, як правило, у вираженому ступені, через близьке розташування цих зубів до центру ротації. Цей тип зворотної ротації був виявлений також при різних формах гіпоплазії мищелків . При аплазії мищелків ситуація видається ще більш складною, оскільки існує очевидний зв'язок між типом обертання нижньої щелепи та напрямком росту мищелків. Пояснення цьому ще належить знайти, але очевидно, що м'язові фактори відіграють важливу роль

Структурні ознаки зростання ротації

Structural signs of growth rotation

З клінічної точки зору важливо виявити екстремальні типи ротації нижньої щелепи, що виникають під час росту. Буде розглянуто сім структурних ознак екстремального розвитку ротації по відношенню до напрямку росту мищелкового відростка, тому не всі з них можна виявити у певного індивідуума, але чим більша їх кількість, тим надійнішим буде передбачення. Крім того, очевидно, що ці ознаки не настільки чітко розвинені до статевого дозрівання.

Сім ознак дуги пов'язані з наступними особливостями:
(1) нахил голівки мищелка,
(2) викривлення нижньощелепного каналу,
(3) форма нижнього краю нижньої щелепи,
(4) нахил симфізу
(5) міжрізцевий кут,
(6) міжпремолярні та міжмолярні кути
(7) висота переднього відділу нижньої щелепи,

Ці ознаки дугою ілюструють два черепи, зображені на рис. 6. В одному з них спостерігається базальний глибокий прикус, спричинений екстремальною ротацією вперед, тип III, у поєднанні з ростом на мищелках, який, як припускають, був вертикальним. В іншому випадку спостерігається базальний відкритий прикус після того, що, ймовірно, було ротацією нижньої щелепи назад, де ріст мищелків, ймовірно, був спрямований назад.

Structural signs of mandibular growth rotation demonstrated in two craniums-one with basal deep-bite and one with basal open-bite.
----------
(Структурні ознаки ротації нижньої щелепи продемонстровані на двох черепах - одному з базальним глибоким прикусом і одному з базальним відкритим прикусом. )

(1) Нахил вперед або назад головки мищелка є характерною ознакою, але її може бути нелегко виявити на цефалометричній рентгенограмі, де частина мищелка замаскована, як видно на рис. 6.

(2) Викривлення нижньощелепного каналу також може бути чіткою ознакою. При вертикальному типі росту мищелкового відростка кривизна каналу, як правило, більша, ніж контур нижньої щелепи, включаючи кут нахилу щелепи, тоді як при сагітальному типі, як правило, все навпаки. Тоді канал може бути прямим або, в патологічному випадку, навіть викривлятися в протилежному напрямку.

(3) Форма нижнього краю нижньої щелепи є дуже характерною. При вертикальному рості мищелкового відростка виражена аппозиція під симфізом і передньою частиною нижньої щелепи утворює переднє заокруглення з товстим кортикальним шаром, в той час як резорбція під кутом утворює типову увігнутість. При сагітальному рості переднє заокруглення відсутнє, кортикальний шар тонкий, а нижній контур під кутом щелепи опуклий.

(4) Нахил симфізу є важливою ознакою. При вертикальному типі росту симфіз нахилений вперед і підборіддя виступає, в той час як при сагітальному типі він нахилений назад, а підборіддя втягнуте. Оцінка ускладнюється одночасним ремоделюванням альвеолярного відростка в протилежному напрямку, як, наприклад, у випадку з черепом з відкритим прикусом.

(5) Різниця міжрізцевого кута очевидна, незважаючи на компенсаторний нахил нижніх різців.

(6) Різниця в міжпремолярних і міжмолярних кутах у двох типах росту також очевидна.

(7) Характерним є також компресія або надмірний розвиток нижньої частини обличчя. У живого обстежуваного спостерігається різниця в положенні губ. Нахил нижньої межі нижньої щелепи не включений до числа ознак, оскільки він не допомагає в оцінці, хоча це визначення включено практично у всі системи цефалометричного аналізу. Реєстрація висоти решти обличчя також не є надійним орієнтиром.

Clinical aspects

Вертикальному неправильному прикусу часто приділяється менше уваги, ніж сагітальному. ,

Без сумніву, це певною мірою пов'язано з труднощами у визначенні їх зв'язку з типами росту обличчя. Загалом, чим більш екстремальною є ротація нижньої щелепи під час росту, тим більші клінічні проблеми вона створює. Важливо передбачити такі ротації на ранній стадії, незалежно від того, чи розвинулися порушення прикусу, чи ні,

Екстремальна ротація, як вперед, так і назад, сильно впливає на шляхи прорізування зубів. Це впливає на ортодонтичне переміщення зубів, і це необхідно враховувати при плануванні лікування. Існує серйозний ризик екстремальної міграції після видалення зубів, тому необхідна надійна фіксація. Рання втрата молочних молярів також призводить до помітної міграції. Важливо розуміти, що скупченість зубів на нижній щелепі виникає в обох напрямках росту. У разі вираженої ротації вперед існує великий ризик розвитку глибокого прикусу. Цьому можна запобігти за допомогою стабілізуючого апарату, з прикусною площиною, що встановлюється до початку статевого дозрівання. Після лікування така стабілізація може знадобитися до завершення росту щелеп. З нашого досвіду, доцільно відкласти видалення зубів, показане з ортодонтичних міркувань, до початку росту щелеп, за винятком випадків, коли інша форма лікування була застосована раніше. При легкій зворотній ротації важко запобігти відкриттю прикусу. Наша стратегія полягає в тому, щоб відкласти лікування до тих пір, поки не закінчиться ріст щелепи, і відкласти видалення зубів до цього часу. Можна зробити висновок, що ортодонтичні процедури, безсумнівно, будуть вдосконалюватися зі збільшенням знань про ріст. Подальші перспективи полягають у кращому розумінні часу лікування відповідно до індивідуальних темпів дозрівання.

Summary

Представлено огляд досвіду застосування методу імплантації у дослідженні росту обличчя, з особливим акцентом на прогнозуванні росту та ротації нижньої щелепи. Обговорюються три методи прогнозування.

(1) Показано, що лонгітюдний метод, який полягає у спостереженні за ходом розвитку за допомогою річних рентгенівських цефалограм, має обмежене застосування для цієї мети, оскільки процес ремоделювання на нижній межі нижньої щелепи в значній мірі маскує фактичну ротацію. ,

(2) Метричний метод, метою якого є прогнозування на основі метричного опису морфології обличчя на одній стадії розвитку, поки що не довів своєї цінності.

(3) Описано структурний метод, за допомогою якого можна передбачити на основі однієї цефалограми хід обертання, в якому ця ознака позначена. Цей метод базується на інформації, отриманій з досліджень імплантатів, про процес ремоделювання нижньої щелепи під час росту.

Автор
Наш телеграм
Наш інстаграм
Наш ютуб-канал

Подобається наша діяльність? Підтримайте нас

ДОНАТЕЛЛО - українська платформа для підтримки українського контенту

Ми робимо це без отримання будь-якої вигоди або винагороди.

Твоя підтримка допоможе нам продовжувати надавати цей сервіс безкоштовно та покращувати його для всіх користувачів.

Дякуємо за вашу підтримку. 🙏🙏🙏

Friction in orthodontics

2024-03-10T17:31:24.421Z

ortho_eugene(inst)

@stomat_podcast

Загальноприйнято вважати, що опір ковзанню (RS - resistance to sliding), який створюється на стику дуги та брекета, впливає на силу, що передається на зуби. Відносна важливість статичного і кінетичного тертя, а також вплив тертя на анкораж є предметом дискусій. Було проведено багато досліджень для оцінки різних факторів, які впливають на тертя і, таким чином, нібито уповільнюють швидкість переміщення зубів.
Однак, релевантність цих досліджень викликає сумніви, оскільки використовувана методологія навряд чи моделює умови в ротовій порожнині.
Останнім часом дослідження дійшли висновку, що слід приділяти більше уваги зв'язуванню та насічці дуг, оскільки саме вони вважаються основними факторами, що сповільнюють рух зуба.
У цій статті розглядаються різні компоненти, що беруть участь в
RS (resistance to sliding), і фактори, що впливають на тертя.
В подальшому необхідно провести дослідницьку роботу, щоб запропонувати економічно ефективні альтернативи, спрямовані на зменшення тертя.

При використанні механіки прямої дуги в ортодонтії, опір ковзанню (RS), що виникає на межі дуги і брекета, значно впливає на характер сили, що передається на зуби. Вважається, що цей опір знижує ефективність ортодонтичних апаратів, отже, призводить до уповільнення руху зубів. Було проведено значну кількість досліджень, спрямованих на визначення джерел тертя і пошук засобів його зменшення.
Експериментально встановлено, що на тертя впливає конструкція апарату, жувальні сили та наявність слини.
Тертя в ортодонтії виникає в декількох точках контакту вздовж дуги. Розглянуто змінні, що впливають на тертя між компонентами незнімного апарату, до яких відносяться брекет, дуга, механізм лігування та біологічні фактори. Тертя визначається як сила (FR- Friction ), що протидіє руху, коли об'єкт рухається по дотичній до іншого. Коли дві поверхні, що контактують, ковзають одна проти одної, виникають декілька сил.

Компонента тертя (F) спрямована в тангенціальному напрямку до поверхонь, що контактують. Нормальна складова сили (N) спрямована перпендикулярно до контактуючих поверхонь. Сила тертя прямо пропорційна нормальній силі і описується рівнянням F = μN, де μ - коефіцієнт тертя.

Статичне та кінетичне тертя
(Static and Kinetic Friction )

Всі матеріали мають два коефіцієнти тертя: статичний і кінетичний. Ковзання між брекетом і дугою в ротовій порожнині відбувається з низькою швидкістю, як послідовність коротких кроків, а не як безперервний рух.
За таких умов різниця між статичним і кінетичним опором тертя є умовною, оскільки ці дві форми тертя динамічно пов'язані між собою. В ортодонтії зуб, здійснюючи ковзний рух по дузі, проходить багато циклів нахилів і випрямлень, переміщуючись на невеликі кроки. Тому ортодонтичний простір, змикання залежить більше від статичного тертя, ніж від кінетичного.
Всі поверхні є більш-менш нерівними, і фізичне пояснення тертя полягає в термінах істинної площі контакту, яка визначається нерівністю ( шорсткістю )
[Мал 1], і сили, з якою поверхні притискаються одна до одної.

(from the Latin asper—"rough")

Супротив ковзанню ( Resistance to Sliding )

Тертя - це лише невелика частина опору руху, оскільки брекет ковзає вздовж дуги. Kusy and Whitley розділили RS на три складові:
(1) тертя, статичне або кінетичне (FR), внаслідок контакту дуги з поверхнями брекета;
(2) зчеплення (BI - binding ), що виникає, коли нахиляються зуби або дуга згинаються, так що виникає контакт між дугою і кутами брекета [Малюнок 2].
Коли до брекета прикладається сила для переміщення зуба, нахилені зуби рухаються в напрямку сили, доки дуга не торкнеться кутів брекета, і не відбудеться зчеплення.

(3) Зазубрювання (NO - notching), коли відбувається постійна деформація дроту на кутовій поверхні між дугою і брекетом.
Це часто відбувається в клінічних умовах [Малюнок 3]. Рух зуба зупиняється, коли дуга з насічкою зачіпається за кут брекета, і відновлюється тільки тоді, коли насічка звільняється.

Внесок тертя, зчеплення та зазубрювання в RS ( Resistance to Sliding) можна найкраще зрозуміти, розглянувши три стадії активної фази руху зубів:

- Перша - це рання стадія ковзання, коли починають з'являється нахилення зубів і контакт дуги з кутом брекета; як тертя, так і зчеплення сприяють опору ковзанню: RS = FR + BI,

- На стадії 2 збільшується кут контакту між брекетом і дугою, коли зчеплення є основним джерелом опору, а тертя стає несуттєвим: RS = BI,

- На стадії 3, якщо кут контакту стає досить крутим, відбувається зазубрювання дроту, і тертя та зчеплення стають незначними: RS = NO.

Тертя та фіксація
(Friction and Anchorage)

Загальноприйнята думка стверджує, що ортодонт повинен прикладати додаткову силу для подолання тертя, результатом якого може бути підвищене анкерне навантаження і як наслідок, втрата анкерної фіксації.

Ця концепція спонукала нашу галузь до пошуку методів зменшення тертя і, як наслідок, зменшення потенціалу збільшення втрати анкерної фіксації.
Однак, Southard та ін. стверджують, що акцент на використанні брекетів зі зменшеним тертям (наприклад, самолігуючих) під час механіки ковзання для збереження бічної фіксації є невиправданим і базується більше на маркетингу брекетів, ніж на ортодонтичній біомеханіці. За його словами, якщо зуби можуть вільно ковзати по дузі, тертя між брекетами і дугою не збільшує навантаження на анкерну фіксацію.

Фактори, що впливають на тертя
Vaughan et al. розглянули кілька змінних, які можуть прямо чи опосередковано впливати на рівень сили тертя між кронштейном і дротом, і вони перераховані нижче:
- Дуга
- Брекет
- Лігування
- Біологічні фактори.

Archwire, Kusy і Whitley описали вплив розміру дуги на тертя, описавши критичний кут контакту між дугою і прорізом брекета.
Зі збільшенням діаметру дуги вільний простір у пазу зменшується, а обсяг нахилу, необхідного для досягнення критичного кута контакту, зменшується.
Вони стверджують, що тертя є більшим у дуг більшого діаметру, оскільки критичний кут контакту досягається при меншій відстані між кінцями в брекеті. Крім того, що критичний кут контакту збільшує тертя, більші дуги є жорсткішими і існує більша ймовірність того, що проріз спричинить зазубрювання дроту.

Кілька досліджень показують, що прямокутні дроти створюють більше тертя, ніж круглі, але лише за певних обставин. Drescher et al, а також Frank and Nikolai виявили, що оклюзійно-ясенний розмір дроту є найбільш критичним розміром, що впливає на тертя. Вони виявили, що дріт 0,020" створює більше тертя, ніж дуга 0,019 × 0,025" при низьких і високих кутах. І навпаки, дріт 0,018" створює менше тертя, ніж дуга 0,017 × 0,025".
Вони стверджують, що тертя - це складна взаємодія між багатьма факторами, трьома з яких є оклюзійно-ясенний розмір, форма поперечного перерізу та жорсткість при згинанні.
Коли дуга з нержавіючої сталі (SS) протягується через брекет з SS, було визначено, що комбінація SS-SS створює найменший опір тертю. Дуга Elgiloy і NiTi створює більше тертя, ніж SS, але в аналогічних кількостях, в той час як титано-молібденові сплави (TMA) створюють найбільшу кількість тертя.
Frank and Nikolai продемонстрували, що при кутах нахилу брекета 6 і 10° дуга NiTi має менше тертя, ніж SS або Elgiloy. Вони пояснюють це різницею в жорсткості між NiTi та SS і Elgiloy. Вони стверджують, що модуль пружності Юнга для NiTi становить одну шосту значення іншого сплаву, тому ці два сплави зменшують нормальні сили на межі між брекетом і дугою при більших прогинах.
Kusy та ін. дослідили шість титанових дуг або дуг типу TMA (Beta III, Resolve, CNA, TMA, TMA з низьким коефіцієнтом тертя, іонно-імплантований TMA або TMAL, і TiMolium).
Вони дійшли висновку, що незалежно від того, відбувається зв'язування чи ні, опір тертя з'являється незалежно від обробки поверхні або іонної імплантації. Незважаючи на рекламу виробників, інші питання, наприклад, розмірні допуски, допуски, забезпечення якості та вартість можуть бути більш важливими, ніж обробка поверхні або опір тертя.

Elgiloy - кобальто-хромово-нікелевий сплав

Брекет (Brackets)

Нержавіюча сталь є найпопулярнішим матеріалом в ортодонтії.
Kapila та ін. оцінили тертя між edgewise брекетами з нержавіючої сталі та ортодонтичними дугами з чотирьох сплавів (SS, Co-Cr, NiTi та B-Ti).

Середня сила тертя зі звичайними литими брекетами SS коливається від 40 до 336 g. Vaughan et al. порівняли фрикційні характеристики спечених брекетів SS зі звичайними. Вони дійшли висновку, що кінетичне тертя, яке створює спечена брекет-система SS, становить 45% від сили тертя, яку створює звичайна брекет-система SS. Зі збільшенням попиту на естетику в стоматології ортодонтичні постачальники розробляють брекети з різних матеріалів, які є більш естетичними, ніж SS. Для задоволення цього попиту виробляються керамічні, полікристалічні, монокристалічні алюмінієві та полікарбонатні брекети.
Крім того, доступні титанові брекети, які стверджують, що вони є більш біосумісними, ніж металокерамічні, в умовах ротової порожнини.
Kusy та ін. порівняли фрикційні характеристики SS і титанових брекетів. Вони дійшли висновку, що оптична шорсткість титанових брекетів була більшою, ніж у брекетів з нержавіючої сталі.

Що стосується коефіцієнта тертя, то титанові брекети мають перевагу порівняно з їхніми аналогами з нержавіючої сталі.
Керамічні брекети створюють майже вдвічі більше тертя порівняно з SS-брекетами. Щоб подолати підвищене тертя керамічних брекетів, деякі виробники вбудовують в керамічні брекети паз для SS-брекетів. Не було виявлено суттєвої різниці між SS брекетами та керамічними брекетами з SS прорізом.
В даний час доступні цирконієві брекети не пропонують значного покращення порівняно з алюмінієвими брекетами щодо їх фрикційних характеристик.

Сила тертя, що генерується керамічними брекетами з вставками з діоксиду кремнію, виявилася значно меншою, ніж у звичайних керамічних брекетів, і була еквівалентною силі, що генерується SS брекетами.

При SS способі лігування композитні брекети мали подібні рівні сили при тестуванні за допомогою SS-дротів. Враховуючи обидва способи лігування, було виявлено, що композитні брекети створюють найнижче тертя. На противагу цьому, брекети з SS і полікристалічної кераміки характеризувалися вищим рівнем тертя.
У механіці "Tip edge" діагональні клини брекетів видаляються [Зображення 4]. Така конструкція брекетів зменшує RS ( Resistance to Sliding ).
У механотерапії Begg надзвичайно вільне прилягання між круглою дугою і вузьким брекетом зменшує RS.
Дослідження, проведені для оцінки впливу ширини брекета і відстані між брекетами, дали суперечливі результати.
Tidy порівняв два розміри прорізу і виявив, що розмір прорізу не має суттєвої різниці у величині тертя.
Kusy і Whitley припускають, що лікарі повинні бути більш точними при початковому вирівнюванні і вирівнюванні з прорізом 0,018, оскільки це пов'язано з більшим потенціалом для зчеплення.

Лігування ( Ligation )

Iwasaki et al. використовуючи внутрішньоротовий пристрій, підрахували, що
31-54% загальної сили тертя, що створюється премолярним брекетом, який рухається вздовж дугоподібного дуги з металокераміки 0,019 × 0,025 дюйма, зумовлено тертям лігатури. Лігатури з нержавіючої сталі використовувалися повсюдно протягом більшої частини 20-го століття до появи еластомерних лігатур.
Frank і Nikolai порівняли два механізми лігування і виявили, що опір тертя збільшується, коли лігатура прикладає більшу силу до дроту. Вони виявили, що існує незначна різниця між еластомерною лігатурою і SS лігатурою, зав'язаною з силою 225 г.
Chimenti та ін. порівняли опір тертя, що спостерігається при використанні еластомерних лігатур різного розміру. Вони дійшли висновку, що не було суттєвих відмінностей між лігатурами малого та середнього розміру. Сила тертя, що створюється, виявилася на 13-17% більшою для еластомерів великого розміру.

Надзвичайно гладкі лігатури з полімерним покриттям були представлені в 2000 р. Виробники стверджували, що ці лігатури генерують меншу силу тертя, ніж звичайні еластомери. Стверджувалося, що модулі з полімерним покриттям створюють на 50% менше тертя, ніж всі інші методи лігування, окрім самолігуючих брекетів.
Однак, коли Griffiths et al. порівнювали різні комбінації брекетів і еластомерних модулів, були виявлені значні відмінності.
У всіх комбінаціях, окрім двох, круглі модулі мали найменший показник RS, прямокутні модулі - найбільший, а між ними знаходились супергладкі модулі. Нещодавно лігатури з тефлоновим покриттям почали використовувати з керамічними брекетами, щоб усунути естетичні проблеми, пов'язані з лігатурами SS, дугами та недоліками тертя прозорих еластомерів.
Була впроваджена нова система лігатури з низьким зусиллям, виготовлена зі спеціального медичного поліуретану, що значно зменшує тертя. Дуга може вільно ковзати, як у пасивній самолігуючому брекеті і, як стверджується, спричиняє менший дискомфорт для пацієнта.

Самолігуючі ( Self‑ligation )

Багато практикуючих лікарів наголошують на багатьох перевагах самолігуючих брекетів з тих пір, як Stolzenberg представив кріплення Russell у 1935 році.

Стверджується, що вони більш гігієнічні, більш ефективні під час коригування і навіть скорочують час лікування завдяки зменшенню тертя. За останні 10 років спостерігався вибух нових конструкцій самолігуючих брекетів та інтересу до них з боку ортодонтичної спільноти ( зображення 5 ).
Дебати про те, чи повинен самолігуючий брекет мати активний або пасивний механізм лігування, точаться з моменту його розробки. Прихильники активної кліпси стверджують, що вона забезпечує "самонаведення" на дріт при відхиленні, забезпечуючи більший контроль над апаратом.

Ті, хто виступає за пасивний зажим, стверджують, що в пристрої менше тертя під час ковзання, оскільки проріз забезпечує більше місця для дроту, і вони не створюють активної сили притискання. Коли невелика кругла дуга пасивно лежить в прорізі, самолігуючі брекети створюють значно менше тертя, ніж традиційні брекети. Конструкція самолігуючого механізму може впливати на тертя, коли зуби мають зміщення першого порядку. Крім того, зі збільшенням розміру дроту, тертя, що створюється активним брекетом, стає більшим, ніж тертя, що створюється його пасивним аналогом.

Біологічні фактори ( Biological factors )

Baker та ін. вивчали вплив слини на тертя і дійшли висновку, що слина людини зменшує силу тертя на 15-19%.
Однак Kusy та ін. припустили, що слина може діяти як мастило або клей, залежно від комбінації дуги і брекета. Вони також стверджують, що штучна слина є найменш ефективною рідиною для зменшення тертя в порівнянні з людською слиною і водою. Змінною, яка, ймовірно, відіграє певну роль в ортодонтичному терті, є сили оклюзії. Оскільки зуби контактують тисячі разів на день під час жування, розмови та ковтання, цілком ймовірно, що зуби та ортодонтичний апарат неодноразово рухаються один відносно одного.
Braun et al. додали випадкові зміни до брекета або дуги, щоб оцінити їх вплив на опір тертя. Вони виявили, що кожного разу, коли брекет або дуга постукували, опір тертя суттєво зменшувався до нуля. Вони дійшли висновку, що, хоча жувальні сили і зменшують опір тертя, вони роблять це непередбачувано і непослідовно.

Висновок

Питання про те, чи дійсно тертя є злом для ортодонтії, залишається відкритим для дискусій. Однак лікар повинен виходити за рамки тертя і усвідомлювати, що воно є лише невеликою частиною RS. Сучасні методики, що використовуються для вивчення впливу тертя на ортодонтичну біомеханіку, є неадекватними і погано моделюють умови в ротовій порожнині. Тільки вдосконалені методики можуть пролити більше світла на цю тему.

Friction in orthodontics

November 2015
Journal of Pharmacy and Bioallied Sciences 7(6):334

DOI:10.4103/0975-7406.163439

License
CC BY-NC-SA 3.0

кінець

Автор
Наш телеграм
Наш інстаграм
Наш ютуб-канал

Подобається наша діяльність? Підтримайте нас

ДОНАТЕЛЛО - українська платформа для підтримки українського контенту

Ми робимо це без отримання будь-якої вигоди або винагороди.

Твоя підтримка допоможе нам продовжувати надавати цей сервіс безкоштовно та покращувати його для всіх користувачів.

Дякуємо за вашу підтримку. 🙏🙏🙏

WHAT is DistaLizatioN IS ?

2024-01-16T00:03:11.551Z

ortho_eugene(inst)

@stomat_podcast

Всім привіт, в цьому циклі статей я постараюсь розібратись в темі дисталізація , як та за рахунок чого вона відбувається та нюанси цієї процедури.

Ми почнемо з розбору деяких тезисів та конфліктних питань і в подальшому перейдемо до улюбленої біомеханіки 😎

У сучасній ортодонтії все більшої популярності набувають безекстракційні методи лікування.
Одним з варіантів лікування для корекції співвідношення молярів ІІ класу та зменшення скупченості зубів є дисталізація молярів верхньої щелепи. Концепція дисталізації за допомогою екстраорального апарату була вперше представлена Кінгслі ( Norman Kingsley ) в 1892 році.

Ранні дистальні апарати, що використовувалися для дисталізації молярів, були екстраоральними, але з часом інтраоральні апарати стали більш популярними, особливо після впровадження тимчасової скелетної фіксації (TSADs або TADs), таких як міні-імплантати (MIs) і міні-пластинки (MPs).

temporary skeletal anchorage devices (TSADs or TADs)
mini-implants (MIs) and
mini-plates (MPs)

Система прикладання сили при дисталізації залежить від конструкції пристрою; для екстраоральних пристроїв сила зазвичай прикладається з щічної сторони, тоді як для інтраоральних пристроїв сила може прикладатися з щічної, піднебінної або з обох сторін.
У клінічній ортодонтії використовується багато апаратів для дисталізації.
Ці апарати відрізняються за конструкцією, біомеханікою, кріпленням, комплаєнсом пацієнта та місцем розташування.
Апарати для дисталізації можна класифікувати або за типом вирівнювання, або за режимом роботи.

За типом фіксації дистальні апарати можуть бути знімними або незнімними, а за принципом дії - безфрикційними або фрикційними (frictionless or frictional).

Знімні апарати:
Ці апарати можуть бути зняті пацієнтом, і їх успіх повністю залежить від комплаєнсу пацієнта. До них відносяться знімні внутрішньоротові апарати і всі позаротові апарати.
Незнімні апарати, як правило, приклеюються/бандажуються або лігуються до зубів і не залежать від пацієнта.
Успіх лікування залежить від апарату, дизайну та вибору правильного випадку.

Апарати без тертя: Біомеханіка цих апаратів не передбачає ніякого тертя під час дисталізації. Сили в основному генеруються петлями, гвинтами або деякими позаротовими джерелами.
Найпоширенішими інтраоральними апаратами без тертя є:
Pendulum and Frog appliances.

А також фрикційні апарати вони здебільшого засновані на механіці ковзання і стикаються з тертям у своїй силовій системі.
До таких апаратів відносяться :
Jones Jig, distal jet, first class appliance, and Keles slider.

Всі апарати для дисталізації потребують фіксації під час дисталізації молярів. Звичайне кріплення зазвичай готується з використанням інших зубів і твердого піднебіння у внутрішньоротових апаратах і скелетних структур у разі носіння headgear. Анкерними елементами апаратів є базисні пластинки знімних апаратів, кнопки Нанса та зуби у разі використання традиційних апаратів для дисталізації за допомогою шини. За останні 10 років TADs набули величезного поширення в забезпеченні фіксації для дисталізації молярів різними способами. TSAD використовувалися або для прикладання сили штовхання/витягування безпосередньо до зуба, або для підтримки та фіксації апарату.

JONES JIG

Frog appliance

keles slider

Pendulum

Sliding vs. Frictionless Appliance

Clinical Question : What Is the Ideal Side of Force Application for Distalization (Buccal or Palatal) in Adolescents?

1) Ці дані включають пацієнтів віком від 11,2 років до 14,9 років.
Дослідники порівнювали ефективність інтрамаксилярних апаратів (щічних та піднебінних) для дисталізації молярів верхньої щелепи.
У цьому огляді було виявлено, що всі апарати забезпечили дистальне переміщення моляра в середньому на 2,9 мм, що асоціюється з дистальним нахилом коронки моляра на 5,4°.

Мезіальне переміщення різців за допомогою цих апаратів становило 1,8 мм при мезіальному нахилі 3,6°, а мезіальне переміщення премолярів - 1,7 мм. Крім того, різці та премоляри демонстрували деякий екструзійний рух,

Дистальний рух молярів був більшим у апаратах піднебінної дії - 3,1 мм (95% ДІ; 2,1-3,8), ніж у апаратах щічної дії - 2,6 мм (95% ДІ; 2,1-3), а нахил молярів був меншим у апаратах піднебінної дії - 3,6°, ніж у апаратах щічної дії - 8,3°.

Мезіальний рух різців становив 1,9 мм з мезіальним нахилом 5° для щічних апаратів і 1,8 мм з меншим мезіальним нахилом 2,9° для піднебінних апаратів. Для премолярів мезіальне переміщення становило 2 мм для щічних апаратів і 1,3 мм для піднебінних апаратів.

2) Дослідники набрали 27 пацієнтів зі змішаним прикусом (11 в контрольній групі і 16 в групі дисталізації) із середнім віком 9,2 року і 9,7 року в основній і контрольній групах відповідно.
Автори порівняли групу пацієнтів, які застосовували апарат першого класу (FCA) (комбінація піднебінної та щічної сили дії), з групою пацієнтів, які не отримували лікування. Дослідження показало, що цей апарат може дисталізувати моляри на 4 мм, при загальному часі лікування 4 місяці, що призводить до дисталізації молярів на 1 мм на місяць.
Однак, дисталізація була пов'язана зі значним дистальним нахилом перших молярів на 8,56° з передньою фіксацією, втратою і мезіальним переміщенням премолярів на 1,86 мм.

3) Піднебінні апарати виявляються більш ефективними, ніж щічні апарати, коли йдеться про дисталізацію та тілесне переміщення молярів, з деякими невеликими відмінностями в передній фіксації. У пацієнтів, які потребують дисталізації молярів на 2-3 мм і де проклинання верхніх різців прийнятне, можна використовувати щічні апарати, оскільки вони можуть призвести до деякого розкриття прикусу через нахил молярів.

Порівнюючи з щічними апаратами, піднебінні апарати можуть забезпечити більш значущу дистальну і тілесну рухомість, оскільки сили прикладаються ближче до центру опори молярів. Вони також ефективні, коли нахил верхніх різців не бажаний. Комбінація щічних і піднебінних апаратів, таких як FCA, забезпечує більший ступінь дисталізації порівняно з піднебінними або щічними апаратами, але може супроводжуватися більшим нахилом і меншим обертанням молярів.

Важливо зауважити, що це єдине дослідження з низьким рівнем доказовості, і для визначення ефективності таких апаратів потрібно більше наукових доказів.

Clinical Question : What Should Be the Ideal Mode of Action of a Distalization Appliance, Sliding vs. Frictionless?

1) У цьому дослідженні автори розподілили 40 пацієнтів з порушенням прикусу II класу на дві групи: 20 пацієнтів із середнім віком 13,17 років (діапазон 10,83-16,24 років) для лікування за допомогою апарату Jones jig (JJA) і 20 пацієнтів із середнім віком 13,98 років (діапазон 11,33-17,26 років) для лікування за допомогою маятникового апарату (Таблиця 2.1).
Кінцевою точкою лікування було співвідношення молярів I класу.
Дослідження показало, що щомісячна швидкість дисталізації була однаковою між двома апаратами: 0,338 мм/місяць та 0,263 мм/місяць для JJA та Pendulum, відповідно, p = 0,25.

Однак, втрата анкерної фіксації була значно більшою в групі JJA; мезіальне перекидання та екструзія других премолярів були значно вищими в групі джигів Джонса, ніж в групі Pendulum апаратів, оскільки кут SN. Mx5 (кут, утворений перетином довгої осі другого премоляра верхньої щелепи та лінії SN) збільшився на 9,29° та 2,37° в групі JJA та маятникових апаратів відповідно, р = 0,002.

2) Не існує клінічно значущої різниці між безфрикційними та ковзаючими апаратами, і інші змінні можуть впливати на кінцеві результати. До них відносяться розташування пристрою з урахуванням уподобань пацієнта, введення та активація пристрою, які залежать від навичок лікаря, а також такі джерела, як доступність виробника та економічна ефективність.

TSADs Placement and Distalization

What Should Be the Ideal Location of TSADs during Distalization: Palatal, Buccal, or Infrazygomatic?

1) Bayome/2021 [15]

Метою було оцінити ефективність буккального або піднебінного розміщення TADs для дисталізації молярів верхньої щелепи. Автори огляду включили дев'ять досліджень; у двох дослідженнях використовували міжкореневі імплантати, у п'яти - інфразигомальні TADs, а в двох - піднебінні імплантати.

Середня дисталізація верхньощелепного моляра становила 4,07 мм (95% ДІ: 3,42-4,72, р < 0,001, 2 дослідження) при піднебінній кістковій анкерній фіксації (маятник), 4,17 мм (95% ДІ: 3,02-5,3, р < 0,001, 5 досліджень) при використанні інфразигомальних TADs і 2,75 мм (95% ДІ: 1,07-4,4, р = 0,001, 3 дослідження) при використанні міжкореневих MI.

Асоційований дистальний нахил моляра становив 11,17° (95% ДІ: 9,9°-12,5°, р < 0,001, 2 дослідження) у групі піднебінних МІ, 3,99° (95% ДІ: 1,4°-6,6°, р < 0,001, 5 досліджень) у групі інфразигомальних TADs і 1,7° (95% ДІ: 1°-2,4°, р < 0,001, 3 дослідження) при використанні міжкоміркових МІ.
Тривалість дисталізації молярів становила 5,3 місяця (95% ДІ: 4,7-5,9, одне дослідження) при використанні піднебінних анкерних пристроїв, 6,7 місяця (95% ДІ: 4,4-8,9, 4 дослідження) при використанні інфразигомальних TADs і 8,2 місяця (95% ДІ:,3,96-12,5, 3 дослідження) при використанні міжкореневих МІ

2) Цей огляд включав 14 когортних досліджень для оцінки ефективності апаратів для дисталізації молярів з підтримкою МІ у пацієнтів ІІ класу.
Рецензенти виявили, що дисталізація молярів була більшою при використанні піднебінного Pendulum апарату з підтримкою МІ (6,4 ± 1,3 мм, р = 0,005, 10 учасників) , ніж при дисталізації з використанням одного міжкоміркового МІ (1,8 мм)

3) Підсумок доказів: найкращі наявні докази свідчать про те, що дисталізація першого моляра становила 4,17 мм при використанні infrazygomatic TSADs, 4,07 мм при використанні піднебінних МІ та 2,75 мм при використанні щічних міжкореневих МІ згідно з дослідженням Bayome.
В іншому якісному огляді ця дисталізація становила 6,4 мм і 1,8 мм при використанні Pendulum апарату з підтримкою МІ та міжкореневих МІ, відповідно. Нахил моляра становив 3,99° при дослідженні TSADs на infrazygomatic, 11,17° при використанні піднебінних МІ та 1,70° при використанні щічних, міжкоміркових МІ. Перша дисталізація молярів була досягнута через 6,7 місяця при використанні інфразигомінальних TSADs, 5,3 місяця при використанні піднебінних МІ та 8,2 місяця при використанні щічних, міжкореневих МІ.

Growth Pattern and Molar Distalization

Can we Distalize Molars in Increased Vertical Growth Pattern Patients?

Всі систематичні огляди попередньо обговорюються. Дослідження Godt є ретроспективним. Такий дизайн більш схильний до помилок та упередженості відбору. Крім того, метод вимірювання не був валідним, оскільки автори досліджували молярні співвідношення на досліджуваних моделях для вимірювання здатності молярної дисталізації. Не вистачало інформації про засліплення, вихідні характеристики пацієнтів та фактори, що впливають на неправильний прикус. Непарний t-тест не є правильним вибором для цього дослідження, оскільки дослідники порівнювали зміни в одних і тих же пацієнтів, що вимагає парного t-тесту. Таким чином, докази в сукупності варіювалися від низького до високого рівня якості. Існує багато ретроспективних досліджень без порівняння груп, а в наявних дослідженнях не вивчався зв'язок між характером росту і дисталізацією молярів. Таким чином, існує потреба в подальших добре проведених дослідженнях, оскільки ми дуже не впевнені в оцінці

Наявні дані не є переконливими щодо впливу дисталізації на вертикальний розмір, який може залежати від лінії дії сили та вертикальної складової прикладеної сили. З клінічної точки зору, якщо лінія дії сили проходить нижче центру опору молярів, це може спричинити екструзію молярів разом з їх дисталізацією. Зазвичай це відбувається при дисталізації за допомогою апаратів з низьким натягом, однак, якщо лінія дії сили проходить через центр опору моляра, то це призведе до його переміщення. Зазвичай це відбувається у випадку з Nance або distal jets, що підтримуються імплантатами, де лінія дії сили знаходиться на рівні центру опору без вертикальної сили. Для апаратів, де лінія дії сили проходить вище центру опору з вертикальною складовою сили, буде спостерігатися інтрузія молярів і збільшення прикусу. Такий тип дисталізації можна здійснити за допомогою інфразигомальних апаратів TSADs

What Is the Effect of the Second or Third Molar Eruption Stage on the Upper First Molar Distalization?

1) Flores-Mir/2013

Ці дані ґрунтуються на чотирьох дослідженнях низького рівня; три з них були ретроспективними, а одне - проспективним.
У трьох дослідженнях було встановлено, що час дисталізації моляра не має значного впливу на прорізування другого або третього моляра, оскільки в цих дослідженнях використовувався Pendulum appliance . З іншого боку, в одному ретроспективному дослідженні використовували Ni-Ti пружину з апаратом Nance і виявили, що час лікування дистального переміщення моляра був значно коротшим до прорізування другого моляра (5,2 місяці) порівняно з тривалістю лікування після прорізування другого моляра (6,5 місяців).
Аналогічно, в тому ж дослідженні було виявлено, що середня величина переміщення дистального моляра була більшою до прорізування другого моляра - 3,3 мм порівняно з 2,2 мм після прорізування другого моляра. Втрата анкоражу була значно більшою після прорізування другого моляра - 0,82 мм проти 0,27 мм на кожний 1 мм дистального переміщення до прорізування другого моляра.

2) У цьому дослідженні оцінювали зміни бічної цефалограми положення першого верхньощелепного моляра залежно від прорізування других верхньощелепних молярів під час дисталізації за допомогою апарату XBow.
Статистичний аналіз показав, що стадія прорізування другого моляра не має значущого впливу на горизонтальну дисталізацію першого моляра верхньої щелепи (P = 0,16).

У групі другого моляра, що не прорізався, середня дисталізація моляра становила 1,7 ± 1,1 мм з кутом нахилу 3,1 ± 2,7, тоді як у групі другого моляра, що прорізався, вона становила 1,6 ± 0,6 мм з кутом нахилу 3,1 ± 2,3, без статистично значущої різниці між групами.
Цікаво, що було виявлено значущий вплив II класу тяжкості на дисталізацію молярів
→→→ Вплив стадії прорізування другого або третього моляра на дисталізацію верхнього моляра є незначним, але дещо більша дисталізація досягається, якщо другий або третій моляри не прорізалися. Таким чином, за відсутності високоякісних доказів, загальна клінічна думка полягає в тому, що чим більша кількість зубів підлягає дисталізації, тим більшою буде потреба в анкерному кріпленні. Наразі немає досліджень щодо того, чи потрібно видаляти другий або третій моляр, щоб зробити дистальну дисталізацію більш ефективною. Отже, лікар повинен приймати це рішення, спираючись на свій досвід, очікування пацієнта та наявні обставини. Крім того, дисталізація молярів у ранньому віці, коли другий моляр ще не прорізався, зазвичай проходить легше, але в багатьох випадках після дисталізації не вистачає місця для прорізування другого моляра. Ортодонт повинен враховувати ці фактори при дисталізації перших молярів.

Xbow

Can we Move the Teeth through the Maxillary Sinus

1) Систематичний огляд, Sun/2018

У цьому систематичному огляді було знайдено лише дев'ять звітів про випадки переміщення зубів через верхньощелепну пазуху (MTTMS) - (moving teeth through the maxillary sinus) , і хоча ці звіти мають високий ризик упередженості, вони залишаються найкращими доступними доказами на цю тему на сьогоднішній день.
Ці випадки показали, що переміщення зубів через верхньощелепну пазуху варіювалося між 0,16 мм і 1,17 мм на місяць для премолярів і 0,05 і 0,16 мм на місяць для молярів.
Майже всі автори звітів про випадки зазначили, що в цілому переміщення складалося з нахилу з подальшим вирівнюванням з нормальним ризиком резорбції коренів, викликаної ортодонтичним лікуванням.

→→→ При плануванні дисталізації молярів слід враховувати синусні взаємовідношення зубів. Якщо корені першого або другого молярів знаходяться в пазусі, слід уникати дисталізації зуба, або очікувати меншого обсягу дисталізації чи більш дистального прорізування за більший час. Пацієнт повинен бути проінформований про це та отримати належну інформовану згоду.

- Дисталізація молярів є ефективним методом для створення простору в зубній дузі, зменшення скупченості та корекції співвідношення молярів ІІ класу,
- Внутрішньоротовим апаратам слід надавати перевагу перед позаротовими. Екстраоральні апарати можуть бути використані, коли бажаний їх ортопедичний ефект.
- Скелетна фіксація є кращою, ніж звичайна, оскільки можна досягти більшої дисталізації. Для скелетної фіксації використовуйте піднебінні апарати для дисталізації без тертя. Ці апарати дають додаткову перевагу - одночасне вирівнювання, вирівнювання та закриття проміжку. Інфразигомальні TSAD також можуть використовуватися для en-masse дисталізації, але їх застосування обмежене расовими відмінностями, доступністю місця, ресурсами та підвищеною частотою невдач,
- Клінічно наявність додаткового дистального зуба може посилити потребу в анкерному кріпленні. Таким чином, видалення третього моляра допоможе в дисталізації, якщо необхідний більший обсяг дисталізації. Якщо другий моляр не прорізався, його положення слід контролювати під час дисталізації першого моляра, оскільки це може призвести до імплантації або відхилення шляху прорізування другого моляра,
- Якщо співвідношення молярів II класу зумовлене скелетними компонентами, у маленьких пацієнтів краще використовувати ортопедичні або функціональні апарати, а не проводити дисталізацію,
- Чим більший обсяг дисталізації необхідний, тим більшим буде часовий період дисталізації. Якщо корені молярів верхньої щелепи знаходяться в пазухах, то для дисталізації зубів знадобиться більше часу,
- Елайнери з насадками можна використовувати лише тоді, коли потрібна невелика дисталізація, в ідеалі - до 2 мм. Рівень сили для внутрішньоротових апаратів в ідеалі не повинен перевищувати 300 грамів на одну сторону, в той час як для позаротових апаратів він повинен бути менше 500 грамів.

Список статей на які варто звернути увагу :
1) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7843187/
2) https://www.researchgate.net/publication/279523879_Extra-Oral_Appliances_in_Orthodontic_Treatment
3) https://www.mdpi.com/2077-0383/13/1/231
4) https://sci-hub.se/https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2007.01.035.
5) https://sci-hub.se/https://doi.org/10.2319/091717-624.1.
6) https://sci-hub.se/10.1016/j.ajodo.2009.10.033
7)https://sci-hub.se/10.1007/s00056-005-0433-4
8)https://sci-hub.se/10.2319/081612-658.1
9)https://sci-hub.se/https://doi.org/10.2319/110805-390
10) https://academic.oup.com/ejo/article/35/6/745/450029

Автор
Наш телеграм
Наш інстаграм
Наш ютуб-канал

Євгеній Грищенко

Прогнозування розвитку ротації нижньої щелепи

Prediction of mandibular growth rotation

Середній показник у порівнянні з індивідуальною моделлю зростання

Прогноз зростання

Структурні ознаки зростання ротації

Clinical aspects

Summary

Подобається наша діяльність? Підтримайте нас

ДОНАТЕЛЛО - українська платформа для підтримки українського контенту

Ми робимо це без отримання будь-якої вигоди або винагороди.

Твоя підтримка допоможе нам продовжувати надавати цей сервіс безкоштовно та покращувати його для всіх користувачів.

Дякуємо за вашу підтримку. 🙏🙏🙏

Friction in orthodontics

Статичне та кінетичне тертя (Static and Kinetic Friction )

Супротив ковзанню ( Resistance to Sliding )

Тертя та фіксація(Friction and Anchorage)

Брекет (Brackets)

Лігування ( Ligation )

Самолігуючі ( Self‑ligation )

Біологічні фактори ( Biological factors )

Висновок

Friction in orthodontics

Подобається наша діяльність? Підтримайте нас

ДОНАТЕЛЛО - українська платформа для підтримки українського контенту

Ми робимо це без отримання будь-якої вигоди або винагороди.

Твоя підтримка допоможе нам продовжувати надавати цей сервіс безкоштовно та покращувати його для всіх користувачів.

Дякуємо за вашу підтримку. 🙏🙏🙏

WHAT is DistaLizatioN IS ?

За типом фіксації дистальні апарати можуть бути знімними або незнімними, а за принципом дії - безфрикційними або фрикційними (frictionless or frictional).

Sliding vs. Frictionless Appliance

TSADs Placement and Distalization

Growth Pattern and Molar Distalization

What Is the Effect of the Second or Third Molar Eruption Stage on the Upper First Molar Distalization?1) Flores-Mir/2013

Can we Move the Teeth through the Maxillary Sinus

Подобається наша діяльність? Підтримайте нас

ДОНАТЕЛЛО - українська платформа для підтримки українського контенту

Ми робимо це без отримання будь-якої вигоди або винагороди.

Твоя підтримка допоможе нам продовжувати надавати цей сервіс безкоштовно та покращувати його для всіх користувачів.

Дякуємо за вашу підтримку. 🙏🙏🙏

Статичне та кінетичне тертя
(Static and Kinetic Friction )

Тертя та фіксація
(Friction and Anchorage)

What Is the Effect of the Second or Third Molar Eruption Stage on the Upper First Molar Distalization?

1) Flores-Mir/2013