Олег Юдаков

Между двух огней.

2019-08-10T19:43:00.426Z

Работая в поликлинике, очень часто врачу приходится сталкиваться с таким явлением, как выпрашивание таблеток/капельниц пациентами. Сплошь и рядом пациенты хотят получить чудо таблетку от врача, которая мгновенно вернет память, избавит от головокружений и боли или назначение на курс капельниц (не важно с чем, главное, чтобы в вену), которые зарядят организм как батарейку на полгода, и можно будет не пить эти ежедневные гипотензивные, пульсурежающие, антиагрегантные и другие «бесполезные» препараты.

И вновь мои наблюдения разделили врачей и пациентов на две большие категории:

Врачи: 1) объясняют пациенту отсутствие эффективного препарата от их недуга и бесполезность капельного введения лекарств при гипертонии и других распространенных болезнях.

2) идут на поводу у пациента, назначают препараты с недоказанной эффективностью и очередной курс капельниц.

Пациенты: 1) соглашаются с врачом в бесперспективности капельниц, ноотропов и довольствуются малым.

2) убеждены до мозга костей, что доктор ничего не понимает и просто не знает нужных препаратов, а вот соседка из подъезда знает. И что это значит капельницы не эффективны? Всю жизнь два раза в год капаю, а тут пришел молодой и учить меня будет.

Но самый главный парадокс во всем этом, что в горе вторая категория врачей, особенно среди пациентов 60+. Да и в целом в поликлинике пациентов второй группы также больше, даже среди молодых ВСДшников.

И молодому врачу необходимо научиться маневрировать среди этих категорий пациентов и не упасть в категории врачей, которые идут бездумно на поводу у больных.

Безусловно, доказательная медицина — это современный этап развития нашей медицины и без этого развитие врачевания в будущем невозможно. И на мой взгляд, клинические рекомендации и все возможные алгоритмы также необходимы, они служат так называемой защитой от дурака.

Но вот чего точно не хватает молодому врачу, так это умения общаться с пациентом, уметь «исцелять» словом. За грудой всех этих статистических данных и доказательной базой мы очень часто забываем, что перед нами живой человек со своими переживаниями и страхами, и ему совершенно не важно какой класс доказательности имеет назначаемый ему препарат.

Общайтесь с пациентами, и они будут вам благодарны.

Экспертиза трудоспособности при ОРВИ

2019-08-07T20:48:37.588Z

На мой скромный опыт амбулаторного врача, диагноз ОРВИ является наиболее часто используемым прикрытием для обмана врача пациентом, с целью получения заветного листка нетрудоспособности. И безусловно, чаще всего у них получается.

Приведу два замечательных примера из своей практики.

1) Молодая девушка, с жалобным, измученным лицом и тоненьким голосом сетует на отвратительное самочувствие, боли в горле, повышение температуры тела до 38С и просит открыть больничный. При осмотре, кроме вышеописанного измученного вида ничего не нахожу, и даже температура нормальная (но ответ готов заранее, перед походом к врачу приняла «Парацетамол» и о чудо…). За дверью толпа пациентов и желания играть в детектива не было, открываю заветный для пациентки больничный. Явка через два дня (ну а как она хотела), на прием не пришла, в конце смены звоню ей (номер на амбулаторной карте и сею процедуру я провожу по отношению ко всем своим пациентом, которые не явились на прием, а вдруг она присмерти лежит…). Далее следует телефонный разговор:

- Уважаемая ХХХ, вас беспокоит участковый терапевт, как вы себя чувствуете, почему не явились на прием? – узнаю я у ~~госпожы~~-пациентки.

- Доктор, я в деревне картошку капаю, работы еще дня два, так что давайте до пятница продлим больничный, а в пятницу я заскочу, договорились? – донесся бодрый голос из трубки.

P.S. представляете мой восторг… Месть была жестока…

2) – Земель открой больничный на пару дней с простудой, а то запил, ну куда я пойду на работу в таком состоянии – уверенный, короткостриженный паренек говорит мне, даже не присев на стул, будто делов то на пять минут.

- Нет, земеля, так дела не делаются – попытался понятным языком для пациента объяснить причину своего отказа.

Через 10 дней узнаю новость. Больничный он свой все таки получил от фельдшера с диагнозом: ОРВИ. На прием через 3 дня не явился и через 5 не явился, и через 7 тоже. Позже узнали, через 3 дня после открытия листка нетрудоспособности, попал наш гражданин в хирургическое отделение с перфоративной язвой желудка, где благополучно скончался через 5 дней. Вот вам и ОРВИ.

Благодарю за внимание!

На распутье...

2019-07-30T18:54:23.218Z

Вспоминая свои ощущения после окончания 6 курса медицинского института, возникла ассоциация с героем картины Виктора Васнецова "Витязь на распутье".
Молодой врач стоит перед выбором дальнейшего жизненного пути и выбор этот столь же не велик, как у героя картины:
- поступать в ординатуру;
- сдавать аккредитацию и становиться участковым терапевтом/педиатром;
- и наконец, третий вариант, который, к сожалению, всё чаще выбирают бывшие студенты медики, это уход из медицины в целом или покорение индустрии красоты.
Подводя итоги последних двух лет, лидирует путь - ординатура, следом - участковость, и закрывает пьедестал почета - уход из медицины.
И говорить о плюсах и минусах ухода из медицины нет смысла, все и так их знают. А вот о выборе между ординатурой и работой в амбулаторном звене давайте коротко остановимся:
1) Ординатура - продолжение многоуровневого высшего медицинского образования. Во время обучения вы сохраняете свой статус вечного студента, можете увидеть множество клинических баз и найти для себя будущее место работы, при везении, попав к хорошему руководителю, безусловно, можно многому научиться, чему не научишься, читая литературу (великий практический опыт). Главным минусом, лично я вижу, это ограничение свободы действий, часто отсутствие интереса со стороны руководителя к Вам, денежный вопрос (стипендия не бывает большой).
2) Амбулаторная медицина - это полная противоположность, хорошо знакомой студенту медику стационарной помощи, но имеющее одно самое главное сходство, задачу помочь пациенту.
С первых же дней работы Вы попадёте в захватывающий круговорот под названием поликлиника, здесь вы столкнетесь со всей палитрой нозологических форм, которую часто не сможете объяснить и это будет Вас стимулировать после приема открывать книгу и искать ответы на свои вопросы и вопросы пациентов. Здесь Вы будете не только лечащим врачом, но психотерапевтом, вы будете первым зрителем в театре под названием жизнь пациента. Но как и везде есть свои минусы, здесь вы будете предоставлены сами себе и задать интересующий вопрос будет некому. Кроме того, вы почувствуете на себе всю прелесть бюрократии, когда столкнетесь с медицинской документацией, которую должен заполнять и вести участковый врач.
P.S. более подробные списки плюсов и минусов обоих путей выбора медицинского будущего ожидайте в следующих постах.
Спасибо за внимание.

Амбулаторная медицина. Вступление.

2019-07-27T22:08:51.759Z

Студенческие годы в медицинском институте и последующее обучение в ординатуре, большую часть времени будущие доктора проводят на базе клинических больниц, отделений стационаров и видят в основном госпитальную медицину. Знакомство с амбулаторным миром происходит вкратце и представляется второсортной работой для врача. Большинство студентов и ординаторов не хотят связывать свою карьеру с поликлиникой.

За время обучения не редкостью было видеть ошибки в диагностике и лечении участковых врачей в работе с больными, которые поступали в стационар. Несомненно, это создавало впечатление необразованности данной категории врачей. Казалось, что будь амбулаторное лечение более правильным, то и нужды в госпитализации не было бы. Вот если бы участковых врачей обучить получше, тогда стационарные врачи будут заниматься действительно важными заболеваниями. Так незаметно для нас самих, нам внушили, что госпитальный врач - это элита!

После окончания института, моему выпуску «посчастливилось» быть первопроходцами в захватывающим квесте под названием - аккредитация. Прохождение данного квеста позволяло получить бонус в виде допуска к работе участковым терапевтом!

Поступив в ординатуру по специальности «пульмонология», и будучи в ожидании с супругой пополнения в нашей семье, долго не думая я устроился участковым терапевтом в районную больницу. После этого моя жизнь кардинально поменялась, погрузившись в громадный мир амбулаторной медицины...

Раньше мне казалось, что в больницу попадают больные с наиболее тяжёлыми или далеко зашедшими стадиями заболеваний, а амбулаторную помощь получают пациенты, у которых случаи полегче и попроще. Из этого следовал логичный вывод, если я умею лечить тяжёлых больных, то уж с лёгкими я и подавно справлюсь.

Так с лёгкой руки ещё совсем "зелёного" доктора я начал вести приём пациентов в поликлинике, совмещая обучение в ординатуре. Утром я ходил с важным видом по пульмонологическому отделению, обычно «хвостиком» за заведующим, и как губка впитывал информацию, при этом держа в голове схемы патогенеза заболеваний, патофизиологические основы, реакции иммунного ответа, фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных средств и многое-многое другое. Так как в любой момент заведующий или любой другой врач мог втянуть в «медицинские дебри» и не хотелось выглядеть глупым ординатором, которого не научили такой «элементарщине».

И со всем по-другому обстояли дела после обеда, работая в поликлинике, здесь не было времени думать о важных медицинских понятиях, которыми были пропитаны клинические дисциплины в институте. Времени хватало в притык на краткий опрос, физикальное обследование (затраченное время в стационаре 30-40 минут; затраченное время в поликлинике 5-8 минут с учётом ожидания «раздевания-одевания» больного), оставшиеся несколько минут занимало заполнение документации с прокруткой в голове дифференциальной диагностики возможных заболеваний (впервые я столкнулся с тем, что не знал что писать в диагноз).

И уже в первый месяц работы «тут и там» у меня возник когнитивный диссонанс. Я стал чувствовать себя одиночкой между двумя лагерями врачей (стационарные vs амбулаторные). Изначально по старой институтской памяти ближе для меня казалась работа в стационаре, ведь именно здесь по-настоящему «исцеляют» думалось мне. Человек ели поднялся на второй этаж отделения с одышкой, хрипами, изнуряющим кашлем и синюшный, и вот чудо уже через 5-7 дней он счастливый ходит по коридору, спокойно дышит, практически не кашляет и имеет нормальный цвет кожи.

А что в поликлинике? Ежедневно бесконечные толпы пациентов, большинство с несерьёзным болячками, просьбами: «только выписать рецепт или получить направление (справку)», недовольные очередью, врачом, государством и т.д. и лишь 10-15 % которые нуждаются в настоящей медицинской помощи, но и тут подстава, не собирающиеся госпитализироваться в стационар и требующие помощи здесь и сейчас. Моё психологическое здоровье и здравый смысл кричали - УХОДИ! И лишь ближе к окончанию первого года работы в поликлинике, когда видимо у меня произошла акклиматизация, ко мне пришло понимание о работе участкового врача, он выполняет одну важную, но малозаметную функцию. Он ближе всех к больному человеку. Он должен лечить его в реальных обстоятельствах повседневной жизни, а не в максимально благоприятных условиях крупной больницы. Вот почему этот скромный труженик является опорой здравого смысла, разумной осторожности и спасительного консерватизма в медицине...

Новая действительность работы в амбулаторном звене оказалась обескураживающей. Во-первых, здесь, я встретил множество непонятных больных, которые никогда не попадались мне в больнице. Люди разных возрастов от 18 до 98 лет (моя самая великовозрастная пациентка) с полной палитрой жалоб, у многих, при обследовании всем доступным арсеналом лабораторных и инструментальных методов – без отклонений от нормы. Человек здоров. Но это только мнение врача, человеку от этого не легче, жалобы сохраняются! Многие страдают уже годами, и было ясно, что это не начальные формы тех болезней, которые в последствие приводят в больницу. Это были совсем другие, не госпитальные заболевания.

Я столкнулся с огромным количеством «мелких» заболеваний: простуды, боли в спине, расстройства пищеварения, головокружения и многие другие. Все эти состояния длились недолго и не были опасны, но ведь этих больных тоже надо лечить, а вот как? Времени на обучение лечения этих незначительных заболеваний практически не уделялось. Очень быстро я убедился, что амбулаторные больные - это совершенно особый контингент больных, резко отличающийся от того, который находится на больничных койках. А количество медицинской документации, которую должен заполнять, а главное знать как правильно заполнять участковый врач оставляет желать лучшего…

Но даже, казалось бы, хорошо знакомые, болезни (астма, ишемическая болезнь, язвенная болезнь, хроническая сердечная недостаточность) я теперь увидел как бы по ту сторону баррикады. Ведь во время обучения мы видели пациентов в стадии обострения, находящихся на стационарном лечении, т.е. видели лишь маленький сегмент болезни, это как бы стоп-кадр из большой киноленты. А вот всё то, что будет после выписки, видит только участковый врач.

Вот почему его представление о болезни и о лечении её может существенно отличаться от точки зрения госпитального врача. Очень поучительно сопоставить эти два взгляда на одну и ту же болезнь.

В заключение хотелось бы сказать, что основание медицины – это не только знания, но и сострадание и постоянная готовность помочь.