Практически все врачи знают о противомигренозном эффекте Венлафаксина. Регулярно вижу короткие видео на тему того, что Венлафаксин в ситуациях коморбидной тревоги/депрессии с мигренью - препарат выбора.

А вот про эффект Ламотриджина на мигрень я нигде не слышал. Посмотрел по пабликам в телеграме, на которые я подписан, и обнаружил одно-два упоминания в закрытых чатах, поэтому и решил поделиться.

Что мы знаем про Ламотриджин и мигрень?

Начну с главного, с позиции доказательной медицины:

Ламотриджин НЕ рекомендуется для профилактики мигрени в целом.

Согласно клиническим рекомендациям Американской академии неврологии (AAN, 2012), основанным на двух рандомизированных контролируемых исследованиях I класса, ламотриджин признан неэффективным для профилактики мигрени (уровень A).

Более поздние обзоры подтверждают: доказательная база для применения ламотриджина при мигрени недостаточна.

Кокрановский систематический обзор (2013) также не нашел убедительных доказательств эффективности ламотриджина в снижении частоты приступов

Мигрень с аурой (нюанс)

Здесь начинается самое интересное. Хотя ламотриджин неэффективен для профилактики мигрени без ауры, существует гипотеза, что он может влиять именно на аурную составляющую приступа.

В 2019 году вышла нарративный обзор, специально посвященный ламотриджину и мигрени с аурой . Авторы отмечают:

Накопленные данные свидетельствуют о том, что препарат может снижать частоту и тяжесть симптомов ауры при различных состояниях, хорошо переносится и обладает благоприятным профилем безопасности.

Предполагается, что Ламотриджин стабилизирует пресинаптические мембраны нейронов, ингибирует высвобождение глутамата и блокирует потенциалзависимые натриевые каналы . Именно эти механизмы могут влиять на кортикальную распространяющуюся депрессию, которая является субстратом мигренозной ауры.

Важно помнить, что указанные исследования - это не РКИ, и их методология оставляет вопросы, но как предварительные данные, указывающие на потенциальный эффект, их можно рассматривать.

Интересно, что во всех этих работах выборка была небольшой (n < 35), что не позволяет сделать статистически значимых выводов (может быть, поэтому я и не видел эти данные в открытых источниках). Однако единичные сообщения о положительном эффекте ламотриджина именно при мигрени с аурой встречаются в литературе вплоть до 2019 года.

Профилактика мигрени при Биполярном расстройстве

Ситуации бывают разные: инверсия фазы на Венлафаксине, подбор терапии у пациентов с биполярным расстройством и пр. И, кажется, Ламотриджин может быть здесь полезен. Особенно в условиях отсутствия Луразидона, Зипрасидона, Сероквеля, Абилифая в стране.

Если резюмировать:

1. Для профилактики мигрени в целом ламотриджин не рекомендуется (уровень A);
2. При мигрени с аурой возможно рассматривать как опцию off-label, особенно если есть коморбидное биполярное расстройство или эпилепсия;
3. Доказательная база слабая: только открытые исследования, небольшие выборки, нет РКИ высокого качества;
4. Основные гайдлайны (AAN, UpToDate) не включают ламотриджин в перечень препаратов для профилактики мигрени.

Если назначаете - пожалуйста, информируйте пациента о недостаточности доказательной базы и рисках (включая редкие, но серьезные кожные реакции). И, конечно, ждем новых исследований.

Во многом я написал эту статью из-за сложностей терапии сопутствующих заболеваний/расстройств у людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, с которыми сталкивался сам:

• Интерпретация негативных эмоций и чувств как "норма с учетом моего заболевания".
• Предвзятое отношение к получению психологической поддержки и отношение к консультациям психологов/психотерапевтов как "просто поговорить", "покопаться в детстве" и т.д.
• Интерпретация немедикаментозных методов лечения в психиатрии как что-то "дополнительное", "не всегда нужное", "бесполезное".
• Межлекарственное взаимодействие: "А мне точно можно принимать это лекарство с учетом, что я уже принимаю препараты по поводу ВИЧ-инфекции?"

Определения

Перед тем как начать, должен ввести некоторые определения. Очень часто слышу неверную трактовку определений, касающихся ВИЧ-инфекции, не только от людей, далеких от медицины, но и от врачей самых разных специальностей. Поэтому в начале хочется определиться с понятиями:

• Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) – возбудитель ВИЧ-инфекции из семейства ретровирусов, вызывающий постепенное развитие иммунодефицита.
• ВИЧ-инфекция (заболевание назвается именно так) – инфекционное антропонозное хроническое заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, медленно прогрессирующее и характеризующееся поражением иммунной системы с развитием СПИДа.
• Синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД) - последняя стадия развития ВИЧ-инфекции.
• СПИД - состояние, которое устанавливается клинически (как, например, все ментальные расстройства).

Клиническими проявлениями несостоятельности иммунной системы являются оппортунистические инфекции, злокачественные новообразования, дистрофические и аутоиммунные процессы, что при отсутствии специфического лечения ведет к гибели инфицированного человека.

• Люди, живущие с ВИЧ-инфекцией (ЛЖВ) – собирательное понятие, определяющее принадлежность человека (людей) к группе инфицированных ВИЧ.
• Антиретровирусная терапия (АРТ) – этиотропная терапии инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), позволяющая добиться контролируемого течения заболевания, назначаемая пожизненно и основанная на одновременном использовании нескольких антиретровирусных препаратов, действующих на разные этапы жизненного цикла ВИЧ.

Психотерапия

Первое, что мы должны разобрать в конце приема с человеком, который обратился к психиатру - конкретный терапевтический маршрут.

Каждый раз на консультациях я стараюсь сделать его (маршрут) максимально понятным и доступным: с указанием методов психотерапии, количества сессий и дать примерное представление о том, где таких специалистов найти.

Российские рекомендации по терапии "ВИЧ-инфекции у взрослых", к сожалению, такой информации не содержат. Да, на всех этапах отдельной строкой указано:

• Сотрудничество со службами оказания медико-социальной и психологической помощи;
• Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра-нарколога (психиатра) или медицинского психолога – при наличии показаний;
• Психологическая подготовка перед началом АРТ;
• Разбор психологических препятствий для оказания помощи в рамках АРТ;
• Психологическая поддержка на всех этапах наблюдения и лечения;
• Лечение депрессии и расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ; средства напоминания и взаимодействия;
• Психолого-социальное консультирование, в том числе и в рамках Школы пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека;
• Указано о консультации психотерапевта, психиатра-нарколога (при необходимости) для работников, еонтактировавшимис ВИЧ-инфекции (круто!).

Вместе с тем, на мой взгляд, в документе отсутствуют указания на конкретные шаги, которые могут помочь преодолеть барьер для терапии. Конкретные методы психотерапии также не указаны.

По этому поводу я нашел методчику ВОЗ от 2005 года, которая называется "Mental Health and HIV/AIDS", которая полностью посвящена вопросам психотерапии. В ней указаны пять психотерапевтических методик, которые следовало бы рассмотреть при ВИЧ-инфекции:

• Межличностная психотерапия (IPT)
• Поведенческая активация (MI)
• Когнитивно-поведенческая психотерапия (CBT)
• Поддерживающая психотерапия (SP)
• Психотерапия горя (Psychotherapeutic Interventions for Grief)

Документ мне очень понравился, поскольку содержит конкретные примеры разных жизненных ситуаций и находит конкретный ответ в том или ином методе психотерапии. Несмотря на возраст, рекомендую ознакомиться всем (включая врачей-психиатров).

Кроме этого пошерстил на PubMed и нашел классную статью, посвященную Мотивационному консультированию (MI) для ЛЖВ. С вашего позволения, несколько выдержек из статьи:

• Ранние методы поведенческой активации были направлены на увеличение межличностного взаимодействия с пациентами с положительным подкреплением, благодаря структурированному планированию более приятных событий и поведения пациентов в реальной жизни. Современные руководства по поведенческой активации по-прежнему нацелены на усиление межличностного взаимодействия с положительным подкреплением, однако больше сосредоточены на планировании мероприятий, соответствующих ценностям и долгосрочным целям пациентов.
• Кроме того, исследования показывают, что поведенческая активация может влиять на симптомы ментальных расстройств и повышение приверженности терапии среди ЛЖВ.

Конечно, мы с вами не забываем, что люди в течение жизни болеют не только психическими расстройствами, но и некоторыми другими. Важный этап лечения - рассказать о терапии сопутствующих состояний. Например, о хроническом болевом синдроме:

• Пилотные данные указывают на то, что поведенческая активация может быть эффективной для лечения хронической боли среди ЛЖВ.
• Есть исследования, касающиеся в том числе ЛЖВ, столкнувшимися с злоупотреблением ПАВ.

Отдельно в этом материале мое внимание привлекло указание на проведение психотерапевтических сессий онлайн:

Заочные форматы сеансов психотерапии, такие как телефонный разговор, могут быть полезной альтернативой или дополнением к более традиционным очным форматам.

Метаанализ Mohr and Others (2008) показал, что психотерапия, в рамках телефонного разговора, может привести к более низким показателям истощения, чем традиционные подходы. Сеансы телефонной психотерапии обеспечивают большее удобство для пациентов и могут помочь преодолеть барьеры, связанные с личным посещением. Большинство наших сеансов психотерапии проводятся по телефону.

Вообще, статья содержит много разных ссылок на разные исследования, посвященные психотерапии при ВИЧ-инфекции. Рекомендую ознакомиться.

Психофармакотерапия

Первое, с чего хотечется начать, когда говорим про фармакотерапию при ВИЧ-инфекции - антиретровирусная терапия (АРТ, АРВТ).

Выдержка из Клинических Рекомендаций "ВИЧ-инфекция у взрослых" МЗ РФ:

В настоящее время основным компонентом лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией является АРТ, с помощью которой можно добиться контролируемого течения заболевания. Раннее начало АРТ позволяет достичь не только улучшения клинического прогноза заболевания, но и снижения уровня распространенности ВИЧ-инфекции в популяции.

Первое и самое главное: врача-психиатра или любого другого доктора не должны смущать буквы на иностранном языке в схеме лечения.

Эти буквы - общепринятые сокращения лекарственных препаратов, которые используются для терапии ВИЧ-инфекции.

Дальше начинаются разные разные трудности, про которые частично упоминалось выше:

• "Доктор сказал, что текущая схема АРТ не совместима с другими лекарствами (в т.ч. психотропными)", можно только Тразодон;
• Помимо АРТ человек может принимать другие лекарства - противогрибковые/антибиотики/ПАВ и др. и сомневаться в возможности продолжения лечения основного заболевания.

На этом этапе ни в коем случае не рекомендую забить на рекомендации врача-инфекциониста или любого другого доктора, который рекомендовал отказаться от терапии антидепрессантами/антипсихотиками и др.

Лучшей тактикой кажется следующее:

- Провести диагностическое интервью с пациентом (обсудить все проблемы, которые беспокоят человека, вынести свое диагностическое суждение);

- Рассказать о своем видении психофармакотерапии в данном конкретном случае и о тех данных, на которые вы опираетесь;

- Попросить пациента указать в ИДС (информирванное добровольное согласие) контакты врача-инфекциониста (или любого другого) и обсудить вопросы фармакотерапии вместе с ним в свободное время;

- Принять совместное решение дальнейшей тактики (работа в команде).

Межлекарственное взаимодействие психотропных лекарств и АРТ

В последние годы все большую популярность приобретают так называемые Драг-Чекеры (Drug Interactions Checker)

Drug-Чекеры - специальные ресурсы (сайты), где можно посмотреть информацию о том, как лекарственные средства сочетаются друг с другом и какие комбинации лучше избегать, дабы не навредить пациентам.

Самые известные из них: Drugs.com и Medscape Drug Interactions Checker. Есть еще некоторые другие, но эти самые популярные.

Дальше самое интересное!

Существует отдельный Drug Checker, в котором содержится вся информация о взаимодействии лекарственных средств с АРТ (АРВТ) - Liverpool HIV Interaction.

Этот ресурс разработан Ливерпульским университетом специально на случай подбора терапии с учетом ВИЧ-инфекции. Здесь нам как раз пригодятся аббревиатуры препаратов, про которые рассказывалось выше.

Все просто: вводите аббревиатуру лекарства (АРТ), далее вводите остальные лекарства и смотрите их межлекарственное взаимодействие.

Если Вы принимаете людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, заходить на сайт Ливерпульского университета - ваша обязанность!

Далее хотелось бы быстренько пробежаться по конкретным классам препаратов в рамках психиатрии, чтобы было точно ясно, что посмотреть взаимодействие все же стоит.

Важное уточнение! Люди, живущие с ВИЧ-инфекцией часто принимают терапию по поводу других состояний. В первую очередь - антибиотики и противогрибковые средства.

Учтите, что список ниже отнюдь не исчерпывающий. Мало того, учитывайте "национальные особенности". Некоторые средства в схемах АРТ мне не удалось найти на сайте Ливерпульского университета.

Антидепрессанты

• Индинавир снижает плазменную концентрацию Венлафаксина
• Кетоконазол, Флуконазол, Тербенафин (противогрибковые средства) увеличивают период выведения Венлафаксина и увеличивают плазменную концентрацию Вортиоксетина в 1,5 раза;
• Ритановир, Телавердин увеличивают концентрацию Флуоксетина
• Невирапин снижает плазменную концентрацию Флуоксетина
• Фосампренавир, Даруновир снижают плазменную концентрацию Пароксетина и Сертралина.
• Фторхинолоны (Левофлоксацин, Ципрофлоксацин) повышают плазменную концентрацию Дулоксетина
• Макролиды (Азитромицин) повышает концентрацию Миртазапина
• Макролиды (Азитромицин) повышает концентрацию Флуоксетина (возможны токсические явления)
• Рифампицин (противотуберкулезное средство) снижает концентрацию Вортиоксетина

Стабилизаторы настроения

• Рифампицин снижает плазменную концентрацию Ламотриджина;
• Индинавир, Ритонавир увеличивают плазменную концентрацию Карбамазепина, а Карбамазепин, в свою очередь, снижает концентрацию этих препаратов;
• Кетоконазол, Флуконазол (противогрибковые средства) повышают концентрацию Карбамазепина.
• Антибиотики (макролиды) повышают концентрацию Вальпроевой кислоты
• Антибиотики (Меропенем) - повышают риск судорог на фоне терапи Вальпроевой кислотой (важно для стационара!).

Антипсихотики

• Кетоконалзол двукратно увеличивает время общей экспозиции Карипразина (сумма Карипразина и его метаболитов)
• Рифампицин снижает общую экспозицию Карипразина, их совместный прием противопоказан
• Ритонавир, Индинавир (вместе) повышают плазменную концентрацию Арипипразола и Рисперидона;
• Ритонавир, Индинавир (вместе) снижают плазменную концентрацию Оланзапина и увеличивают скорость элиминации Оланзапина;
• Ритонавир увеличивает период полувыведения Кветиапина;
• Индинавир с Рисперидоном (кейс-репорт ЗНС);
• Кетоконазол, Флуконазол (противогрибковые средства) повышают концентрацию Арипипразола, Кветиапина и Зипрасидона;
• Макролиды (Азитромицин) повышают концентрацию Кветиапина.
• У Клозапина есть в побочных эффектах иммунотоксичность и агранулоцитоз, которые могут ухудшать положение в смысле иммунного ответа. Держим в голове, что реакция НЕ дозозависима и может возникать на любой концентрации, в т.ч. Клозапин 25 мг н/н (не делайте так!)

Снотворные средства/транквилизатры (в т.ч. Z-drugs)

• Кетоконазол, Флуконазол (противогрибковые средства) повышают плазменную концентрацию Z-drugs (Зопиклон, Золпидем);
• Макролиды (Азитромицин) повышают плазменную концентрацию Z-drugs (Зопиклон, Золпидем);
• Рифампицин (противотуберкулезное средство) снижает плазменную концентрацию Z-drugs (Зопиклон, Золпидем);
• Изониазид (противотуберкулезное средство) усиливает эффект бензодиазепинов (BZ).
• Рифампицин (противотуберкулезное средство) снижает плазменную концентрацию Диазепама.
• Макролиды (Азитромицин) усиливают действие Алпразолама, Мидазолама.

В заключение хочется сказать о том, что этот пост мне пришлось писать самому. За весьма продолжительное время мне не удалось найти врача-инфекциониста, который мог бы проконсультировать по вопросам АРТ. Это грустно.

В ближайшие месяцы планируется похожая публикация, касающаяся вопросов ментального здоровья и онкологических заболеваний. Если меня читают врачи-онкологи или у вас есть знакомые врачи из НКО, которые занимаются помощью людям с онкологическими заболеваниями, я открыт к сотрудничеству.

Как обычно, любые замечания/пожелания/рекомендации Вы можете оставить в комментариях под постом в моем ТГ-канале (@aktepicus).

Как обычно, прошу максимального репоста. Думаю, эта информаци может быть полезной для других.

Ну и, конечно, если у вас есть друзья/знакомые/родные/клиенты/пациенты, живущие с ВИЧ-инфекцией, которым нужна консультация психиатра - смело направляйте. Знаем, что делать; умеем с этим работать! Запись на консультацию на сайте mind-clinic.ru

На днях увидел интересное исследование о «злоупотреблении» Кветиапином, где авторы приходят к такому выводу:

Злоупотребление Кветиапином весьма распространено, и им злоупотребляют гораздо чаще, чем любым другим антипсихотиком второго поколения. Врачи скорой помощи должны знать о клинических эффектах, которые могут возникнуть после злоупотребления антипсихотиками второго поколения.

С одной стороны, действительно, очень часто в своей клинической практике сталкиваюсь с ситуацией, когда на прием приходит пациент, который ранее к психиатрам не обращался и в качестве самопомощи принимал какое-то время Кветиапин в дозах 25-50 мг (не делайте так). Бывают и ситуации, когда Кветиапин 25 мг был назначен в соматическом стационаре в качестве «лекарства для сна». С другой стороны, можно ли назвать такой прием «злоупотреблением»? Давайте разбираться

Во-первых, посмотрим на методы исследования. Открываем соответствующий раздел и видим, что авторы провели ретроспективный обзор в токсикологических отделениях США за 10 лет.

Сразу возникает вопрос: может быть, Кветиапин просто-напросто назначается (по показаниям) чаще остальных АВП? Ну, а дальше - нерациональное лекарственное взаимодействие (например, с противогрибковыми препаратами, ингибиторами протеазы при ВИЧ-инфекции и др.), чай со зверобойчиком в гостях у бабушки, прием ПАВ на фоне лечения, смена фазы в структуре Биполярного расстройства и т.д. Кажется, так и есть.

Про Биполярное расстройство (БР) и употребление ПАВ хочется поговорить отдельно. Напоминаю, что Кветиапин одобрен для терапии всех фаз, а также для поддерживающего лечения БР. Такой, знаете, препарат-универсал, соответственно назначается часто и много. И вот, представьте, что у человека, который принимал Кветиапин 25 мг произошла смена фазы с депрессивной на смешанку или на (гипо)маниакальную. Вариантов заезда в токсикологию, кажется, масса - передозировка с суицидальной целью, бесконтрольный прием с целью выровнить настроение, наладить сон и др.

Что такое Seroquelling

Что касается употребления психоактивных веществ, существует даже отдельный термин «Сероквеллинг».

Исследования показали, что Кветиапин может вызвать злоупотребление у людей, которые принимают такие ПАВ, как марихуана, кокаин и героин. Имеются также сообщения о дедении таблеток Кветиапина для внутривенного введения и интраназальном использовании такого порошка. Это может усилить или нейтрализовать стимулирующее действие ПАВ. Это явление и получило название «Сероквеллинг».

ДЕЛАТЬ ТАК СТРОГО НЕ РЕКОМЕНДУЮ, НАРКОТИКИ - ЗЛО.

Википедия выдает интересный факт:

Особое распространение злоупотребление Кветиапином получило в тюрьмах США, что можно объяснить трудной доступностью в этих местах других психотропных лекарственных средств. Практически все злоупотребляющие кветиапином в прошлом имели опыт алкогольной или наркотической зависимости

Стоит ли использовать Кветиапин в качестве препарата таблетки для сна?

Также следует помнить о том, что  Кветиапин используется по показаниям, отличным от диагнозов из рубрики F и нередко используется врачами других специальнстей. Например, при инсомниях.

В прошлом году (2023) на Drugs.com. вышла отдельная статья, посвященная использованию Кветиапина для сна. Там есть отдельный подзаголовок, посвященный исследованиям Кветиапина при первичной бессонице. Вот что там пишут:

В одном небольшом исследовании сна с участием 14 здоровых мужчин участники получали Сероквель (Кветиапин) в дозе 25 мг/100 мг перорально за час до сна или плацебо. По сравнению с плацебо, Seroquel значительно улучшил время засыпания, качество и продолжительность сна. Увеличение сна 2-й стадии и периодические движения ног наблюдалось при более высоких дозах Сероквеля.

В обзоре, проведенном Агентством по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ), авторы не пришли к однозначному выводу о пользе сероквеля для сна. В одном небольшом исследовании из Таиланда, которое соответствовало критериям обзора, участники получали либо кветиапин 25 мг, либо плацебо в течение 14 ночей каждый. Результаты не были значимыми, но показали тенденцию к более быстрому засыпанию и увеличению продолжительности сна.

Обзор исследований, проведенный Андерсоном и Ванде Гринд, показал, что эффективность и безопасность кветиапина при бессоннице неубедительны, так как данные отсутствуют. Авторы пришли к выводу, что этот препарат не следует использовать для лечения бессонницы из-за возможности возникновения побочных эффектов и недостаточной эффективности.

В другом сравнительном обзоре, проведенном компанией Atkin, было отмечено, что доказательств в пользу применения кветиапина при бессоннице в общей популяции мало. Однако они отметили, что он может быть полезен в группах с некоторыми психотическими расстройствами или расстройствами настроения и имеет низкий риск привыкания.

В общем, данные по первичной бессоннице есть, но слабые. Назначать Кветиапин для сна не грех, но и не сказать, что Кветиапин - препарат выбора.

Кветиапин для лечения сна при коморбидных расстройствах

Тем не менее, есть некоторые ситуации, когда назначение Сероквеля кажется оправданным. Сам я использую только при коморбидности. Особенно в случае наличия сопутствующих расстройств, в отношении которых доказана эффективность этого препарата.

Очень нравится как о Кветиапине отзывается American Academy of Sleep Medicine (2017). Во многом, потому что резюмирует мои мысли .Кветиапин там в последней строчке в разделе "Другие седативные средства":

В качестве примера можно привести противоэпилептические препараты (габапентин) и атипичные антипсихотики (кветиапин и оланзапин). Эти препараты могут подходить только для пациентов с сопутствующей бессонницей, которым может помочь от основного действия этих препаратов, а также седативного эффекта.

Зарубежный опыт

Так уж сложилось, что за последнее время было достаточно много консультаций из Канады, США и стран западной Европы. Кветиапин вижу в назначениях очень часто. Складывается впечатление, что там ситуация примерно как в нашей стране, а то и хуже. Сильно их рекомендации, от наших не отличаются. При этом нередко появляются странные назначения типа Агомелатина. Последний разлетается направо-налево людям всех возрастов, что меня очень удивляет.

В оконцове хочется напомнить про "библию мировой психофармакологии" Шталя и его мишек:

Думаю, пока в этой книге Кветиапин фигурирует как гипнотик, так он и будет использоваться. Когда беседую с докторами где-нибудь в чатах или в личной беседе по поводу Кветиапина, часто слышу такой аргумент. На самом деле, во многом, с ними согласен - можно, если осторожно.

Итоги

В общем, я убежден, что ситуация со злоупотреблением Кветиапина связана, скорее, с частым его назначением в принципе, нежели с особенностями конкретного лекарства. Очевидно, на мой взгляд, что люди, которые работают в токсикологии, должны быть осведомлены об этом. Это очень хорошая рекомендация. Но стоит ли выделять в этом смысле Кветиапин среди других АВП? По-моему, нет.

За помощь в подготовке материала выражаю благодарность - врачу-психиатру клиники Open Mind, клиническому фармакологу и моему ментору - Румянцевой Марии Николаевне.

За последние пару месяцев заметил очень много клинических ситуаций с жалобами на тревогу и Биполярное расстройство в анамнезе.

Все они были разные: в одном случае, человек жалуется на тревогу и в ходе беседы мы узнаем о ранее установленном Биполярном расстройстве, в другом с жалобы на тревогу и инверсия фазы на ИОЗС в анамнезе, в третьем пациент рассказывает, что уже обращался с тревогой при БР и указывает на назначение СИОЗС(Н)/Габапентин/Лирику и др. препаратов на этот случай. Ситуации эти непростые, поэтому хотелось бы обсудить их здесь.

Не буду ходить вокруг да около и сразу выскажу свое мнение:

В подавляющем большинстве случаев я рассматриваю тревогу либо как предиктор "надвигающейся депрессивной фазы", либо как ее составляющую. Строю тактику терапии в первую очередь исходя из этого умозаключения.

Однако случается по-разному и далеко не всегда можно ограничиться одной нозологической единицей. Иногда тревога не укладывается в фазу, иногда приходится пересматривать диагноз (например, ПРЛ) и т.д. В этой статье речь пойдет исключительно про ситуацию с жалобами на тревогу и четкое Биполярное расстройство в анамнезе.

Клинические рекомендации по БР в РФ

Первое упоминание феномена тревоги в отечественных рекомендациях звучит в разделе "Клиническая картина заболевания":

Более, чем у половины больных БАР на разных этапах заболевания обнаруживается психотическая симптоматика. У 65% - диагностируются коморбидные заболевания (чаще всего злоупотребление психоактивными веществами или тревожные расстройства).

Исходя из этого делаем вывод о том, что коморбидность Биполярного расстройства и тревожных расстройств - вещь отнюдь не самая редкая. При этом ни одного поста в поиске в Телеграме на эту тему я не нашел. Нахожу это странным, и исправляю ситуацию.

Дальше слово "тревога" звучит уже в разделе: "Купирующая терапия депрессии при БАР":

Во всех случаях при лечении БД рекомендовано избегать назначения трициклических антидепрессантов (ТЦА) и классических нейролептиков. В случае выраженной тревоги к основной схеме терапии может добавляться алимемазин.

С первым тезисом сложно не согласиться. Действительно, в подавляющем большинстве случаев кажется разумным избегать назначения ТЦА при Биполярном расстройстве. Однако встречаются ситуации спорные. Например, Функциональная Диспепсия и Биполярное расстройство. Для лечения ФД у Амитриптиллина в низких дозировках достаточно богатая доказательная база. Он есть во многих зарубежных гайдах - дешевый, классный, хорошо работает.

Опять же, кажется разумным сначала рассмотреть проявления Функциональной диспепсии в рамках депрессивного эпизода при БР, качественно собрать анамнез, направить на консультацию к гастроэнтерологу, взять биопсию по OLGA на предмет HP-инфекции и пр. То есть отнюдь не первая линия.

Что касается Алимемазина (он же Тералиджен) - очень спорно. Здесь наши Клинические рекомендации ссылаются на труды 1970-х годов и должны восприниматься с большой критикой. Не буду ничего говорить и позволю себе процитировать пост доктора Прибыткова:

В славной стране США алимемазин разрешен для применения при зуде и кашле (это официально утверждено FDA – контролирующим органом). Но есть важное уточнение – только как ветеринарный препарат.

Следующее упоминание тревоги в том же разделе касается бензодиазепинов:

Использование производных бензодиазепина, которые доступны в инъекционных формах, позволяет в большинстве случаев контролировать психомоторное возбуждение при мании или выраженную тревогу при депрессии в условиях стационара.

Встречал несколько выписок из крутых клиник с назначениями "бензов" при БР. Вопросов не имею, все четко, честь Вам и хвала. Опять же, есть большая оговорка: делается это не на постоянную основу, лечение это краткосрочное.

Друзья, на этом все!

Дальше тревога упоминается только в рамках решения вопроса о госпитализации и в шаблоне дневника настроения. На мой взгляд, документ не содержит исчерпывающего ответа на запрос врача. Повторюсь, люди с тревогой и БР приходят. И приходят очень часто. Поэтому идем разбираться дальше и лезем в тяжелую артиллерию.

Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018

Не оставляю надежды на то, что Институт Бехтерева отправит меня на стажировку в Канаду и удастся пообщаться со специалистами из CANMAT вживую, а пока вытираем слезы и читаем гайды по терапии Биполярного расстройства.

Первое, что хочется сказать: Клинические рекомендации РФ, по сравнению с CANMAT, хорошие. Да, есть некоторые оговорки, но в целом (!) они соответствуют тому, что пишут в CANMAT, в Гарварде и т.д.

Также как и в наших рекомендациях, CANMAT говорит, что Биполярное расстройство очень часто коморбидно с тревожными расстройствами и расстройствами, связанными с употреблением ПАВ. Российские гайды говорят, что у 65% - диагностируются коморбидные заболевания (в т.ч. тревожные расстройства), а в Канаде ограничиваются формулировкой "у большинства".

Психотерапия Биполярного расстройства от CANMAT

Отдельно в канадских рекомендациях упоминается психотерапия (!):

Одно РКИ, касающееся КПТ с участием 95 пациентов не показало разницы в предотвращении рецидивов по сравнению с группой, получавшей обычное лечение, но выявило меньшее количество симптомов тревоги и депрессии в группе КПТ. В сочетании с результатами других небольших исследований это позволяет предположить, что КПТ может играть определенную роль в снижении тревоги при БР.

Это очень важно! В будущем, планирую цитировать CANMAT прямо на конcультациях. Уважаемых пациентов/клиентов прошу обратить на это пристальное внимание! Доктор подробно с Вами беседует и настаивает на психотерапии не просто так. Психотерапия - важный этап ЛЕЧЕНИЯ.

Общие принципы терапии Биполярного расстройства от CANMAT, 2018

Как правило, стабилизация настроения является приоритетной задачей, прежде чем рассматривать конкретные методы лечения тревоги.

По ходу документа такие строчки встречаются очень часто. В том или ином виде в каждом абзаце есть упоминания о важности терапии отдельных эпизодов БР.

Что касается тревоги, тоже в каждом абзаце звучат фразы типа:

1. Коморбидные тревожные симптомы и тревожные расстройства связаны с большим количеством аффективных эпизодов и депрессивных симптомов, включая суицидальность и нарушения сна, а также с большим ухудшением психосоциального функционирования и качества жизни,
2. Наличие коморбидного тревожного расстройства связано с высокой частотой использования антидепрессантов, которые следует применять с осторожностью из-за их потенциальной способности дестабилизировать настроение.
3. Симптомы тревоги часто возникают во время маниакального эпизода и являются предиктором плохого исхода, включая большую тяжесть маниакальных симптомов, более длительное время до ремиссии и большее количество сообщений о побочных эффектах лекарств и др.

Отдельное внимание уделяется своевременному обращению к доктору, приверженности терапии, своевременному купированию симптомов и пр.

Дальше предлагаю посмотреть на терапию отдельных эпизодов и тревоге, встречающейся при них.

Тревога при мании, рекомендации CANMAT, 2018

Не было проведено исследований, специально изучающих эффективность каких-либо средств для снижения симптомов тревоги во время маниакального эпизода, хотя эти симптомы обычно улучшаются одновременно с нарушениями настроения. Некоторый анализ показывает, что дивалпроэкс, кветиапин и оланзапин могут обладать специфическим анксиолитическим действием, карбамазепин может быть также полезен.

Опять же, обратите внимание, четкий упор на стабилизирующую терапию. Вопреки распространенному мнению, здесь не имеются в виду исключительно нормотимики. Есть серьезные данные полагать, что некоторые антипсихотики второго поколения могут использоваться в монотерапии в качестве стабилизаторов настроения.

Кветиапин - безусловный лидер, поскольку одобрен для терапии всех фаз, а еще одобрен для поддерживающего лечения.

Тревога при депрессии, рекомендации CANMAT, 2018

Объединенный анализ двух двойных слепых РКИ показал, что кветиапин эффективнее плацебо снимает симптомы тревоги, возникающие одновременно с биполярной депрессией. Комбинация оланзапина и флуоксетина также показала свою эффективность. В ходе специального анализа луразидон оказался эффективным в улучшении депрессивных и тревожных симптомов у пациентов с Биполярной депрессией со смешанными чертами и тревогой. Анксиолитический эффект дивалпроэкса, рисперидона и ламотриджина представляется ограниченным.

У пациентов, ответивших на ламотриджин, преобладает депрессивная полярность, а также коморбидная тревога. Монотерапия ламотриджином не подходит для пациентов с частыми маниакальными эпизодами, так как его эффективность в предотвращении мании ограничена.

Снова упоминание о том, что тревога часто возникает вместе с биполярной депрессией и упор нужно сделать на терапию конкретного эпизода и не смотреть на гайды по ГТР, ПР или другим тревожным расстройствам.

Надо отдельно сказать про Луразидон. До недавнего времени я был уверен, что Луразидон одобрен для терапии Биполярной депрессии и часто является препаратом выбора (если, например, не подходит Кветиапин). Однако (!) обнаружил, что данные по этому поводу весьма ограниченные, хоть и есть. Обратите внимание, одобрен "для Биполярной депрессии со смешанными чертами". То есть тот случай, когда сложно сказать "смешанка" это или депрессия. При обыкновенной Б. депрессии рекомендации ограничены.

Симптоматическое лечение тревоги при Биполярном расстройстве, рекомендации CANMAT, 2018

Следует ли ... использовать для лечения сопутствующей тревоги при биполярном расстройстве? Крупных РКИ, в которых изучалась бы эффективность SSRIs, SNRIs, прегабалина или лоразепама в борьбе с симптомами тревоги у пациентов с БР с сопутствующим ГТР, не существует.

То есть выходит, что не зря постов про Биполярное расстройство и тревогу толком в интернетах нет. Конкретные рекомендации по терапии тревоги при Биполярном расстройстве отсутствуют.

Бензодиазепины при Биполярном расстройстве

Бензодиазепины, по моим наблюдениям, нашли широкое применение для лечения Биполярного расстройства в нашей стране. В первую очередь, это, конечно, касается терапии маниакальных эпизодов в стационаре. Я имею в виду тактику: "На 3 дня Феназепама сделаем, а там видно будет".

Понятно, что Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин отсутствует в зарубежных рекомендациях, но зато есть Лоразепам:

Лоразепам и клоназепам не провоцируют нестабильность настроения, быстро действуют при остром купировании тревоги и могут устранять ранние признаки мании, вызывая сон. Желательно краткосрочное применение.

Мне такое использование кажется разумным, особенно в ситуации, когда можно наладить сон и прийти к доктору амбулаторно для коррекции терапии.

В моей практике приходило несколько пациентов от других докторов из других клиник, у которых есть упаковка BZ дома, которую они используют в крайних случаях - можно, если осторожно.

Прегабалин/Габапентин при Биполярном расстройстве

Очень часто вижу назначение Габапентина/Прегабалина при Биполярном расстройстве. Какие только формулировки я не видел:

• Для плавного захода на антидепрессант
• Для симптоматического лечения тревоги, ситуативно
• Курсом на 7-21 день с целью купирования тревоги
• Для купирования тревоги на период адаптации к нормотимической терапии и пр.

Как говорил Олег Тиньков:

Сам не назначал, хотя верю, что в некоторых случаях это может быть разумно. Первое, что приходит на ум: терапия хронического болевого синдрома при наличии БР. Вот тут понимаю, но с таким не сталкивался.

Канадцы по этому поводу пишут следующее:

Прегабалин эффективен, не связан с риском дестабилизации настроения и хорошо переносится. Следовательно, прегабалин можно считать подходящим вариантом, хотя он не был протестирован в популяции пациентов с БР с сопутствующей тревогой.

Читаю и сразу вспоминаются лекции по Биполярному расстройству из Интернетов. Везде, где только можно, рассказывают про так называемую "рациональную" и "нерациональную" полипрагмазию. Дескать, иногда кажется разумным назначить несколько лекарств человеку с Биполярным расстройством. Но происходит так далеко не всегда.

Так вот, закидайте меня помидорами, но добавлять к терапии БР Габапентин/Прегабалин для купирования тревоги мне кажется нерациональной полипрагмазией в подавляющем большинстве случаев. Если у вас есть альтернативное убеждение, вы знаете крутые кейсы, часто назначаете сразу, добро пожаловать в комментарии под постом.

Чем лечить тревогу при Биполярном расстройстве?

В конце хочется подвести итог. Уставливать сопутствующие тревожные расстройства при Биполярном расстройстве следует с осторожностью и только в случаях, когда тревога проявляется вне депрессивного эпизода длительное время, то есть "не связана с фазой".

Не существует крупных РКИ, которые изучают конкретные препараты для терапии тревоги при Биполярном расстройстве. Лечение подбирается индивидуально в каждом конкретном случае, все данные ограничены.

Цитата, которая мне очень нравится:

К сожалению, на данный момент Биполярное расстройство сильнее психиатров. По-прежнему есть терапевтически-резистентные случаи, трудно поддающиеся курации. Однако мы должны использовать все имеющиеся у нас средства для помощи нашим пациентам. 

Как обычно, лайки, репосты, комментарии, критика только приветствуются!

Мой канал в Телеграм - @aktepicus