D2D Expert

ОДОНТОГЕННЫЙ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ СИНУСИТ. Клинический случай

d2dexpert — Tue, 26 May 2026 18:03:43 GMT

Одонтогенный верхнечелюстной синусит - этовоспалительный процесс, развивающийся в стенках верхнечелюстной пазухи с преимущественным поражением её слизистой оболочки [1].

Этиология и патогенез заболевания.

Причина возникновения, как понятно из названия, связана с зубами верхней челюсти, а именно проникновением воспалительного агента в просвет пазухи из одонтогенных очагов.

Пути проникновения в верхнечелюстную пазуху одонтогенной инфекции:

Острый и\или хронический периодонтит зубов верхней челюсти.

Перикоронит в области ретинированных и дистопированных зубов верхней челюсти.
Воспалительные изменения одонтогенной кисты (с локализацией в области. верхнечелюстного синуса).
Перфорация дна синуса после эндодонтического лечения зубов верхней челюсти и проталкивания в его полость инородного содержимого (гангренозно распавшаяся пульпа, пломбировочный материал).
Перфорация дна синуса при хирургических вмешательствах (например, при удалении зуба)
Проникновении в синус инородных тел: фрагменты зуба, костная ткань верхней челюсти, имплантатов и т.д.

Также стоит отметить, что инфекционный агент, вызывающий воспаление при одонтогенном верхнечелюстном синусите отличается, что стоит учитывать при назначении антибиотикотерапии.

Возбудителями одонтогенного верхнечелюстного синусита могут быть [1]:

грамотрицательные неспорообразующие анаэробные бактерии группы бактероидов (Prevotella intermedia, P.melaninogeca, Porphyromonas spp.) и фузобактерий (Fusobakterium necroforum, F. Nucleatum);
грамположительные неспорообразующие анаэробные бактерии группы пентококков (Peptostreptococcus anaerobius, P. micros, Peptococus sacchrolyticus, Р. niger¸ Streptococcus intermedius), реже – актиномицетов (Actinomyces naeslundii и др.);
грамположительные микроаэрофильные кокки (Streptococcus sanguis, S. mitis, S. milleri);
аэробные грамположительные кокки и палочки, аэробные грамотрицательные кокки и палочки – представители микробных ассоциаций полости носа;
редко - дрожжеподобные грибы рода кандида, в этом случае синусит характеризуется торпидным течением и резистентностью к антибактериальной терапии.

Клиническая картина:

Боль в области верхней челюсти на стороне поражения с иррадиацией в зубы, лоб, висок.
Нарушение носового дыхания.
Выделения из носа, преимущественно гнойные с резким неприятным запахом.
Признаки интоксикации, гипертермия, общее недомогание.
Иногда отек подглазничной и щечной области.
Слизистая оболочка верхнего преддверия рта на стороне поражения может быть отечна, гиперемирована.
В полости носа с соответствующей стороны - отек и гиперемия слизистой оболочки и выделения гноя, особенно при наклоне головы вниз.

Клинический случай:

Пациент М., 57лет. Обратился в клинику с жалобами на заложенность носа длительное время с отделяемым зловонного характера около 10 месяцев, боль в проекции правой верхнечелюстной пазухи. К оториноларингологу не обращался. При расспросе пациент упомянул лечение зубов около 11-12 месяцев назад, события не связывает. Решает вопрос о протезировании 16 зуба.

В анамнезе: со слов ранее – отиты (медицинской документации не предоставил).

Рис. 1. МСКТ околоносовых пазух, аксиальный скан и корональная реконструкция на уровне правой верхнечелюстной пазухи: в просвете правой верхнечелюстной пазухи на фоне выраженного утолщения слизистой оболочки до 5,8 мм определяется включение высокой плотности (+3000 +3100HU) с четкими и ровными контурами, размерами 7х5мм – пломбировочный материал.

Рис. 2. МСКТ околоносовых пазух, аксиальный скан на уровне правой верхнечелюстной пазухи мягкотканный режим: вокруг содержимого повышенной плотности отмечается неоднородно повышенной плотности инфильтрат, субтотально заполняющий просвет пазухи. С учетом неоднородной плотности и чередования участков пониженной и повышенной плотности на этом фоне – следует исключить процесс грибкового происхождения.

Рис. 3. МСКТ околоносовых пазух, аксиальный скан на уровне правой верхнечелюстной пазухи костный режим: в толще и по периферии инфильтрата также определяются линейные кальцинаты, которые позволяют исключить острый характер инфекционного процесса.

Рис. 4. МСКТ околоносовых пазух, сагиттальная реконструкция на уровне правой верхнечелюстной пазухи, костный режим: отмечается туго заполненный дентальный канал 14 зуба вдающийся в просвет правой верхнечелюстной пазухи с минимальным выхождением пломбировочного материала в просвет пазухи. Канал заполнен плотно, пустот не отмечается.

Рис. 5. МСКТ околоносовых пазух, сагиттальная реконструкция на уровне правой верхнечелюстной пазухи, костный режим: также стоит отметить распространение корней зубов (13-15) в просвет правой верхнечелюстной пазухи. Альвеолярный отросток правой верхней челюсти толщиной не более 4,2 мм, что позволяет скорректировать дальнейшее лечение по поводу протезирования зубов верхней челюсти справа в виду значительного уменьшения альвеолярного отростка.

Рис. 6. МСКТ околоносовых пазух, сагиттальная реконструкция на уровне левой верхнечелюстной пазухи, костный режим: в контралатеральной пазухе также обращает на себя внимание внедрение корней 26 зуба, а также эктопия и ротация 27 зуба.

Заключение: КТ-картина правостороннего хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита, с учетом денситометрических характеристик нельзя исключить грибковую этиологию. Инвазия пломбировочного материала в просвет правой верхнечелюстной пазухи. Пролабирование корней 13-15 и 26 зубов в просветы верхнечелюстных пазух. Эктопия и ротация 27 зуба.

Пациент был направлен к челюстно-лицевому хирургу и оториноларингологу для определения дальнейшей тактики лечения.

Список литературы:

1) Клинические рекомендации – Клинические рекомендации – Одонтогенный верхнечелюстной синусит – 2022 (01.06.2020) – Утверждены Минздравом РФ Клинические рекомендации

2) Челюстно-лицевая хирургия / под ред. Кулакова А. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 692 с.

3) Буковская Ю. В., Серых М. В., Витько Н. К., Зубанов А. Г. Диагностика одонтогенных форм верхнечелюстного синусита методом спиральной компьютерной томографии с использованием дентальной программы // ВРР. 2011. №5. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/diagnostika-odontogennyh-form-verhnechelyustnogo-sinusita-metodom-spiralnoy-kompyuternoy-tomografii-s-ispolzovaniem-dentalnoy-2 (дата обращения: 18.05.2025).

РОЛЬ МСКТ В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

d2dexpert — Tue, 26 May 2026 17:48:40 GMT

Образования верхних мочевыделительных путей по статистике составляют около 8% от всех опухолей мочевыделительной системы. По статистике около 10% из них – доброкачественные образования и более 90% из них – злокачественные [6, 7].

Несомненно, очень важную роль в постановке диагноза играет МСКТ, поскольку является «золотым стандартом» для обследования верхних мочевыводящих путей, заняв место экскреторной урографии.

Для достоверной и полной оценки мочевыделительной системы, согласно клиническим рекомендациям, данное исследование должно выполняться при оптимальных условиях, с обязательным включением экскреторной фазы. Рекомендуемый шаг сканирования составляет 1-1,5мм.

I. Доброкачественные образования

Доброкачественные опухоли лоханки и мочеточника по гистологическому типу подразделяются на два типа:

1) эпителиальные (инвертированная и уротелиальная папилломы)

2) мезенхимальные (фиброэпителиальный полип, гемангиома, нейрофиброма и др.)

Из того списка фиброэпителиальный полип является самой распространенной опухолью лоханки и мочеточника. Причины возникновения его неизвестны, встречается подобное образование во всех возрастных группах, но чаще страдают мужчины [5]. Макроскопически образование представляется из себя полиповидное образование с гладкой или мелкобугристой поверхностью.

Что врач рентгенолог увидит на исследовании (рис. 1, 2):

полиповидное образование в области верхних мочевыделительных путей,
как правило с четким и ровным контуром (редко мелкобугристое),
равномерно накапливающее контрастный препарат после внутривенного введения ку.

Зачастую образование достаточно активно накапливает контрастный препарат – более 15 ед HU.

Признаков инвазии в стенку, региональных изменений клетчатки, уплотнения стенки вне образования, а также увеличения лимфатических узлов- не определяется.

При выполнении отсроченных томограмм будет визуализирован «дефект» наполнения, повторяющий контуры образования.

Рис. 1. Фиброэпителиальный полип в центральном сегменте правой почки: а) удаленный макропрепарат, b) отсроченная фаза сканирования – опухоль лоханки правой почки [3]

Рис. 2. Образование в лоханке правой почки [3]

II. Злокачественные образования

Согласно клиническим рекомендациям, уротелиальный рак (УР) верхних мочевыводящих путей занимает IV место по распространенности злокачественных опухолей. Данный вид опухоли может возникать как в нижних мочевыводящих путях (мочевой пузырь или уретра), так и в верхних (чашечно-лоханочная система почки или мочеточник) [4,7] и занимает около 80% от всего объема злокачественных образований лоханки и мочеточника.

Также среди злокачественных образований верхних мочевыводящих путей стоит выделить плоскоклеточный рак (около 10%) и аднокарциному (менее 1%).

Пик заболеваемости приходится на 70-90 лет и чаще приходится на мужскую долю населения.

Согласно статистике, уровень выявления УР при КТ-исследованиях считается достаточным для исследований такого типа: чувствительность – 96%, специфичность – 99% для полиповидных опухолей размером от 5 до 10 мм [4]. Чувствительность снижается до 89% для полиповидных опухолей размером менее 5 мм и составляет 40% для опухолей размером менее 3 мм [1].

КТ-признаки уротелиального рака: несмотря на различные гистологические варианты, уротелиальный рак, плоскоклеточный рак и аденокарцинома практически неотличимы друг от друга при КТ-исследовании.

УР лоханки (рис. 3-6):

мелкие образования (менее 5 мм) как правило, в виду отсутствия явной деформации не всегда удается обнаружить.
при более крупных образованиях в лоханке обнаруживается неоднородной плотности (в среднем 8-40 HU) образование,
с нечеткими или недостаточно четкими контурами,
чаще бугристые, реже в литературе описан мелкобугристый контур.
признаки выраженного контрастирования (более 30 HU), с участками некроза в структуре.
основным отличием от доброкачественных изменений является инфильтрация и инвазия стенки лоханки, а также утолщение и отек стенки.
в отсроченную фазу также визуализируется дефект контрастирования.

Рис. 3. КТ-урография при УР лоханки: а) множественные полиповидные образования, контрастируемые в кортикальную фазу в лоханке правой почки; b) в экскреторную фазу выявлены множественные дефекты наполнения в заполненной контрастом почечной лоханке [8]

Рис. 4. КТ-урография при УР лоханки: а) образование, заполняющее и расширяющее верхнюю чашечку правой почки. Кальцификаты в опухоли - наиболее распространенный характерный признак переходно-клеточного рака, который позволяет обнаружить опухоль на бесконтрастной КТ; b) образование, заполняющее верхнюю чашечку, без вовлечения жировой клетчатки почечного синуса и почечной паренхимы [8]

Рис. 5. КТ-урография при УР лоханки: а) мягкотканное образование, растягивающее почечную лоханку и прорастающее в чашечку. Образование прорастает почечную паренхиму; b) инвазия почечной паренхимы. Пораженная почка контрастирована менее интенсивно, чем нормальная почка [8]

Рис. 6. КТ-урография при УР лоханки: а) образование, заполняющее левую почечную лоханку и чашечки, с инфильтрацией почечной паренхимы. Образование также прорастает почечную вену. Имеются поражения левой почечной и левой надпочечниковой вены, которые формируют образование, ограниченное от надпочечника. Имеются также увеличенные лимфатические узлы размерами до 2 см [8]

УР мочеточника: зачастую проявляется только косвенными КТ-признаками (рис. 7):

гидронефроз и престенотическое расширение мочеточника
само образование выглядит как образование/ утолщение стенки на протяжении
плотность образования неоднородно мягкотканная (в среднем от +8-10 HU до 38-40 HU)
накопление контрастного препарата выраженное, неоднородное
дефект наполнения на этом уровне в отсроченную фазу сканирования.

Рис. 7. КТ-урография при УР мочеточника: а) гидронефроз, гидроуретер, а также множественные образования в мочеточнике. Отмечается отсутствие контраста в почечной лоханке и мочеточнике спустя час после инъекции контрастного вещества; b) выявлено заполнение дистальной части мочеточника крупным образованием, прорастающим до пузырно-мочеточникового соустья [8]

Стадирование опухолей лоханки и мочеточника осуществляется в соответствии с классификацией TNM AJCC/UICC (2017) 8-го пересмотра (American Joint Committee on Cancer, AJCC – Американский объединенный комитет по изучению рака, Union Internationale Contre le Cancer, UICC – Международный союз по борьбе с онкологическими заболеваниями) [1].

Критерий T (первичная опухоль)

Tx – первичная опухоль не может быть оценена;
T0 – нет данных, указывающих на наличие первичной опухоли;
Ta – неинвазивный папиллярный рак;
Tis – CIS;
T1 – опухоль вовлекает субэпителиальную соединительную ткань;
T2 – опухоль поражает мышечный слой;
T3 – (почечная лоханка) опухоль прорастает за пределы мышечной оболочки в перипельвикальную жировую ткань или почечную паренхиму; (мочеточник) опухоль прорастает за пределы мышечного слоя в периуретеральную жировую клетчатку;
T4 – опухоль вовлекает соседние органы или прорастает через почку в паранефральную клетчатку.

Рис. 8. Стадирование рака лоханки: а) Та – папиллярный неинвазивный рак, Т1 – опухоль, прорастающая в субэпителиальную соединительную ткань, Т2 опухоль, прорастающая мышечный слой; b) Т3 стадия – опухоль верхней чашечки с прорастанием сквозь мышечный слой в околопочечную жировую клетчатку и паренхиму почки; с) Т4 стадия нижней чашечки с инвазией через почечную паренхиму в околопочечную жировую клетчатку.

Рис. 9. Стадирование рака мочеточника: а) местная распространение рака мочеточника на ранних стадиях: Та – папиллярный неинвазивный рак, Т1 – опухоль, произрастающая в субэпителиальную соединительную ткань, Т2 – опухоль, прорастающая в мышечный слой; b) Т3 – опухоль мочеточника с прорастанием сквозь мышечный слой в околопочечную жировую клетчатку без инвазии в окружающие органы и структуры; с) опухоли мочеточника на стадии Т4 прорастают сквозь окружающие органы и структуры. На рисунке показана опухоль на стадии Т4 верхнего отдела мочеточника, произрастающая в тело второго поясничного позвонка [8]

Критерий N (регионарные лимфатические узлы)

Nx – регионарные ЛУ не могут быть оценены;
N0 – нет метастазов в регионарных ЛУ;
N0 – без наличия регионарных метастазов;
N1 – метастаз в 1 ЛУ размером 2 см и менее в наибольшем измерении;
N2 – метастаз в 1 ЛУ размером более 2 см или несколько метастазов в ЛУ.

Рис. 10. Лимфоотток: а) опухоли лоханки правой почки распространяются в ворота почки, паракавальные и ретрокавальные лимфатические узлы, в то время как опухоли лоханки левой почки распространяются в ворота почки и парааортальные лимфатические узлы; b) опухоли верхних 2/3 правого мочеточника распространяются через ретрокавальные и аортокавальные лимфатические узлы. Опухоли верхних 2/3 левого мочеточника распространяются через парааортальные лимфатические узлы, лимфатические узлы начала нижней брыжеечной артерии и общие подвздошные лимфатические; с) опухоли дистальных 1/3 обоих мочеточников распространяются через общие подвздошные, внутренние и наружные подвздошные, запирательные и пресакральные лимфатические узлы [8].

Критерий M (отдаленные метастазы)

M0 – нет отдаленных метастазов;
M1 – есть отдаленные метастазы (таб).

Таблица

Пути метастазирования уротелиального рака [Batata M.A et al. Первичный рак мочеточника: исследование прогноза // Cancer. – 1975. – 35:1626-32]

Список информационных источников:

1. Клинические рекомендации – Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей – 2023-2024-2025 (07.12.2023) – Утверждены Минздравом РФ Клинические рекомендации

2. Прокоп М, Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография. В 2 томах. Том 2; МЕДпресс-информ - Москва, 2011. - 712 c.

3. Урология : учебник / под ред. Д. Ю. Пушкаря.- 2-е изд., перераб. И доп. - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2017. - 472с.: ил.

4. Лоран О.Б. Фиброэпителиальный полип лоханки [Текст]/ И.В. Серегин, В.В. Борзецовская, А.С. Саидов, Н.В. Данилова, Ю.Ю. Андреева// Урология.- 2012.- №6.- С. 88-91. – URL: https://urologyjournal.ru/ru/archive/article/11576

5. Bostwick D.G., Liang C. Urologic Surgical Pathology. Second Edition.Elsevier Inc. 2008. – 1025.

6. Eble JN, Guido S, Jonathan IE et al. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs. IARC Press Lyon. 2004; 150–151.

7. Siegel R.L. et al. Cancer statistics, 2015. CA Cancer J Clin, 2015; 65: 5

8. TNM классификация стадии рака почечной лоханки и мочеточника. Ред: Милевски И. Meduniver [Электронный ресурс]: сайт. – URL: https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/tnm_raka_pochechnoi_loxanki_i_mochetochnika.html (дата обращения 04.02.2025)

ОТОСКЛЕРОЗ ГЛАЗАМИ РЕНТГЕНОЛОГА

d2dexpert — Tue, 26 May 2026 17:37:33 GMT

Отосклероз – специфическое заболевание, представляющее собой первичное метаболическое поражение костной капсулы ушного лабиринта, выражающееся особой формой остеодистрофии с преимущественно двусторонним очаговым поражением энхондрального слоя капсулы.

При этом вначале наблюдается деструкция костной ткани с образованием мягких отоспонгиозных кровенаполненных очагов, а затем – образование очень плотной склеротической кости вследствие отложения в этих очагах солей кальция. Эти фазы размягчения и склерозирования кости имеют волнообразное течение. [1]

Рис. 1. Схематичное изображение внутреннего уха при отосклероза. Слева: на рисунке (срез во фронтальной плоскости) показаны признаки фенестрального отосклероза, изображена отоспонгиозная бляшка в виде «бублика», окружающая основание стремечка в овальном окне, края которого скрыты бляшкой. Справа: На рисунке (в аксиальной плоскости) показан классический пример кохлеарного отосклероза. Обратите внимание на отоспонгиозные бляшки в «гало» вокруг улитки и сопутствующий фенестральный отосклероз. [4]

Этиология

На данный момент в литературе встречается много теорий возникновения данной патологии. Основные гипотезы, которые можно выделить:

аутосомно-доминантная наследственная: отосклероз является аутосомно-доминантным заболеванием с проявляемостью гена от 20 до 40%, или неполной его проявляемостью;
вирусная: при иммуногистохимических исследованиях хондроцитов костной ткани, и в особенности, отоспонгиозных очагов было подтверждено наличие структурных единиц вируса кори, а также наличие белка оболочки вируса;
аутоиммунная: присутствие антител в сыворотке крови к коллагену типа II и IX у больных отосклерозом может свидетельствовать об аутоиммунной гипотезе развития заболевания;
эндокринно-метаболическая: наиболее вероятно, что проявлению отосклероза предшествует нарушение функций нескольких эндокринных желез, в первую очередь тех, которые регулируют минеральный обмен (надпочечники, гипофиз, паращитовидные, половые железы). [11]

Клинические симптомы:

снижение слуха, чаще всего встречается двустороннее поражение;
ощущение пациентом шума в одном или обоих ушах;
Виллизия симптом, Виллизия феномен, паракузия – это феномен относительно лучшего восприятия речи в условиях шумной обстановки, нежели в тишине;
Головокружение, расстройство равновесия.

Патология

На начальных стадиях заболевания отмечается замещение энхондрального слоя пирамиды височной кости губчатым веществом. Эти очаги чаще всего носят множественный характер и проявляются в основании стремечка и в других частях ушного лабиринта.

Затем губчатая ткань очага трансформируется в зрелую костную ткань из-за отложений солей кальция в своей структуре. В зависимости от месторасположения очагов отосклероза далее можно выделить следующие этапы патогенеза:

1. Если очаг расположен рядом с окном преддверия внутреннего уха, то в процесс также вовлекаются окружающие ткани, что приводит к неподвижности стремечка (анкилозу). Это нарушает проводимость звука.

Рис. 2. Схематическое изображение основания стремени при отосклерозе; стрелками указан отосклеротический очаг на основании стремени [5].

2. Если очаги отосклероза расположены в лестнице костного лабиринта внутреннего уха, то нарушается восприятие звука.

Диагноз «отосклероз» выставляется на основании жалоб пациента, аудиометрии, вестибулярных и других вспомогательных инструментальных методов диагностики, а также визуализации участков отосклероза по данным методов лучевой диагностики. Стоит помнить, что методом выбора в диагностике отосклероза является КТ с высоким разрешением (методика выполнения: аксиальные и коронарные срезы с толщиной среза 0,5–0,6 мм и интервалом 0,2 мм) – небольшой шаг сканирования позволяет более точно и детально оценить область овального окна, оценить положение стремечка, а также провести денситометрию пирамиды височной кости и выявить зоны спонгиоза.

Рис. 3. МСКТ височных костей, аксиальный скан на уровне улитки: отмечаются участки снижения костной плотности до +467HU вокруг улиток с обеих сторон, также участки спонгиоза на уровне передней части овальных окон (смешанная форма отосклероза).

Выделяют два подтипа отосклероза

1) фенестральный (стапедиальный): примерно 80% - это патологический процесс, при котором поражается передняя часть овального окна. При МСКТ будет наблюдаться, как правило, четко очерченный очаг снижения костной плотности овальной формы, который располагается в костной капсуле лабиринта у переднего края окна преддверия пирамиды височной кости. При прогрессировании заболевании очаг увеличивается в размерах и распространяется на передние отделы основания стремени.

Рис. 4. МСКТ височных костей, аксиальный скан на уровне овального окна: в передней части овального кона отмечается зона спонгиоза (стрелка) размерами 2,5х2,3мм с четкими контурами. Также отмечается утолщение на уровне основания стремечка.

Рис. 5. Схематическое изображение вариантов фиксации основания стремени отосклеротическим очагом: а — оссификация кольцевой связи в области переднего полюса основания стремени (1 — длинная ножка наковальни, 2 — передняя ножка стремени, 3 — отосклеротический очаг, 4 — основание стремени); б — поражение переднего полюса основания стремени; в — поражение половины основания стремени; г — поражение всего основания стремени. [5]

2) ретрофенестральный (кохлеарный, улитковый): примерно 20% — это процесс поражения улитки с деминерализацией её капсулы. При МСКТ наблюдается также четко очерченный, изогнутый или полукруглый участок снижения плотности костной ткани. Стоит помнить о том, что чисто кохлеарная форма отосклероза встречается редко, чаще встречается либо изолированно стапедиальная форма, либо смешанные варианты патологии.

Рис. 6. МСКТ височных костей, корональный скан на уровне улитки: отмечается участок снижения костной плотности до +657HU вокруг улитки.

Рис. 7. МСКТ височных костей, аксиальный скан - кохлеарная форма отосклероза (плотность очагов +600 – +800 ед. HU) [1]

При наблюдении пациента в наиболее поздних стадиях заболевания наблюдается прогрессирующая оссификация овального окна.

Стадирование отосклероза по Саймонсу и Фаннинг (Symons и Fanning) при помощи КТ [3]:

Стадирование отосклероза по Саймонсу и Фаннингу при помощи КТ оценивается на основании локализации вокруг улитки следующих патологических изменений:

· зона очагового спонгиоза

· зона склероза

· симптом удвоенного кольца - это слияние в пределах толщины костной капсулы спингиозных очагов, распространяющееся на один сегмент или по всему контуру улитки.

I стадия

· изолированная фенестрация;

· спонгиозные или склеротические очаги;

· признаки утолщения основания стремечка (рис. 4);

· и/или декальцификация, сужение или расширение круглого, или овального окон.

II стадия - очаги склеротических изменений поражают костную капсулу улитки (с или без фенестрации)

· IIA - поражен основной (базальный) завиток;

· IIB - поражение распространяется до среднего завитка;

· IIC - поражены латеральный аспект основного завитка, средний и верхушечный завиток;

· III стадия - диффузное сливное поражение улитки (с или без фенестрации).

Рис. 8. Стадирование отосклероза по Саймонсу и Фаннинг (Symons и Fanning) [3]

Рис. 9. МСКТ височных костей, аксиальный скан на уровне улитки - III стадия - диффузное сливное поражение улитки, плотность очагов отосклероза до +544HU.

Лечение: существует консервативная терапия отосклероза, а также хирургическое вмешательство – стапедопластика.

МСКТ после стапедопластики позволяет в первую очередь оценить состояние протеза стремени и его корректное положение. Основные критерии, которые необходимо выносить в протокол – это наличие/отсутствие смещения протеза (особенно важно отразить смещение к задненижней стенке ниши преддверия), ослабление петли и смещение протеза с длинного отростка наковальни. Именно эти факторы являются самыми распространенными причинами неудовлетворительной стапедопластики и помогают определиться с наличием показаний к реоперации [6].

Рис. 10. МСКТ височных костей, аксиальный скан: состояние после стапедопластики. Отмечается смещение протеза в преддверие на 2,5 мм. На верхней стрелке отмечен участок спонгиоза в передних отделах овального окна.

Список источников информации:

1. Клинические рекомендации – Клинические рекомендации – Отосклероз – 2024-2025-2026 (19.03.2024) – Утверждены Минздравом РФ

2. Imauchi Y., Jeunemaotre X., Boussion M., Ferrary E., Sterkers O., Grayeli A. Relation between renin-angiotensin-aldosterone system and otosclerosis: a genetic association and in vitro study. Otol Neurotol. 2008; 29(3): 295-301.

3. 24 Radiology [Электронный ресурс]: сайт : Отосклероз. – URL: https://24radiology.ru/golova-i-sheya-2/otoskleroz/ (дата обращения 12.09.2025)

4. Meduniver [Электронный ресурс]: сайт : Отосклероз, лучевая диагностика. – URL: https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/otoskleroz.html (дата обращения 12.09.2025)

5. Медицинская энциклопедия [Электронный ресурс]: сайт : Отосклероз. – URL: https://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_medicine/21632/%D0%9E%D1%82%D0%BE%D1%81%D0%BA%D0%BB%D0%B5%D1%80%D0%BE%D0%B7?sa=X&ved=2ahUKEwi-o_7lm4PlAhXNJVAKHTTWC9kQ9QF6BAgLEAI (дата обращения 14.09.2025)

РАК МОЧЕТОЧНИКА. МСКТ КАРТИНА. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

d2dexpert — Tue, 26 May 2026 17:26:35 GMT

Рак мочеточника – это редкое онкологическое заболевание, при котором наблюдается развитие образования в стенке мочеточника из его эпителия.

Этиология и патогенез заболевания.

Как и другие онкологические образования, рак мочеточника относится заболеваниям без определённой этиологии, но с факторами риска развития данной патологии. К факторам риска развития рака мочеточника относятся:

Курение
Системное воздействие красителей и каучука
Медикаментозная нефропатия из-за длительного приема анальгетиков
Эндемические варианты нефропатии (например, эндемическая балканская нефропатия)
Некорректное использование средств для похудения, в состав которых входят Aristolochia fongchi

Чаще подвержены данной патологии мужчины в возрасте 40-60 лет.

Клиническая картина:

Симптоматика, как правило, скудная. Однако можно выделить следующие основные проявления заболевания:

Макро- и\или микрогематурия – в 70-80% случаев
Боль на стороне поражения – в 20-40% случаев
Редко встречаются пальпируемые образования – около 10-20%
Системные неспецифические проявления онкологического заболевания (ухудшение самочувствия, потеря веса и др).

Клинический случай:

Пациентка К., 73 года. При ультразвуковом исследовании от 22.11.2024 был выявлен гидронефроз правой почки, достоверных признаков конкрементов, образований в зоне исследования выявлено не было. Пациентка жалоб не предъявляла, по рекомендации врача ультразвуковой диагностики записалась на СКТ забрюшинного пространства с контрастированием на 27.12.2024.

В анамнезе: ЗНО шейки матки – экстирпация матки и придатков от 2002 г.

Рис. 1. МСКТ ЗП, нативная фаза, аксиальная и корональная реконструкции: уже при получении «нативных» сканов обращает на себя внимание значительное расширение чашечно-лоханочной системы правой почки, с признаками истончения паренхимы правой почки.

Рис. 2. МСКТ ЗП, нативная фаза, аксиальная и сагиттальные реконструкции: при прослеживании мочеточника в нижней трети выявляется мягкотканной плотности образование неправильной округлой формы, с нечеткими и бугристыми контурами.

Рис. 3. МСКТ ЗП, артериальная фаза: отмечается выраженное гетерогенное контрастирование образования, контуры его визуализируются четче.

Рис. 4. МСКТ ЗП, венозная фаза контрастирования: это самая информативная фаза сканирования для определения и измерения образований, поскольку на данном этапе происходит наибольшее скопление крови в сосудистой сети образования. Контрастирование достигает своего пика (+111 HU). Мы можем более достоверно оценить размеры опухоли – 27х23х33мм.

Рис. 5. МСКТ ЗП, экскреторная фаза: поскольку экскреторная функция правой почки на 10 минуте после введения контрастного препарата не прослеживается, оценить деформацию просвета мочеточника затруднительно. Однако выполнение отсроченной серии позволяет нам оценить характер «вымывания» контрастного препарата из образования. Злокачественные образования в подавляющем большинстве длительно задерживают в себе контрастный препарат благодаря строению сосудистой сети опухоли, но в отличие от гемангиом – не достигается изоденсность, то есть опухоль будет гиперденсна по отношению к здоровому участку исследуемого органа.

Рис. 6. При осмотре окружающей клетчатки можно заметить проявления инфильтрации. Жировая клетчатка локально уплотнена - это очень важный критерий для дальнейшего стадирования процесса.

Рис. 7. При оценке лимфатических узлов визуализуиертся единичный увеличенный общий подвздошный лимфатический узел справа, размерами 10,2х13,9мм.

Рис. 8. Также в зоне сканивраония выявляются крупные образования печени (во всех сегментах, для наглядности взят аксиальный срезе с самыми крупными по размерам). При внутривенном контарстировании отмечается центрипетальный тип кровоснабжения, что говорит в пользу гемангиом печени. Однако печень является одним из органов мишеней и самой частой локализацией для метастазов при раке мочеточника. В связи с этим пациентке рекомендуется контрольное исследование для оценки наличия или отсутствия динамики роста образований в печени, а также появления новых очагов.

Заключение: КТ-картина злокачественного новообразования нижней трети правого мочеточника с признаками инвазии окружающей клетчатки (Т3), единичным увеличенным общим подвздошным лимфоузлом – нельзя исключить метастатическое поражение (N1). Очаговые образования печени, по КТ-признакам гемангиомы.

Пациентка была направлена к онкоурологу для дальнейшего лечения.

ВИРТУАЛЬНАЯ КОЛОНОСКОПИЯ

d2dexpert — Tue, 26 May 2026 12:57:31 GMT

Виртуальная колоноскопия (ВКС) или компьютерная томографическая колонография (КТКГ) – это современный метод исследования толстой кишки, который преимущественно используют для скрининга рака толстой кишки.

Для получения оптимальных изображений для проведения исследования необходима тщательная подготовка пациента к процедуре, а именно: адекватное очищение кишечника (с современными методами подготовки к колоноскопии можно ознакомится в предыдущей статье).

По своему принципу виртуальная колоноскопия сходна с ирригоскопией, однако есть существенное отличие – отсутствие нагнетания в просвет кишки рентгенконтрастного препарата на основе бария, в связи с чем процедура лучше переносится пациентами. В просвет кишки через воздуховод вводится только воздух, раздувающий просвет кишки. Сканирование выполняется в несколько этапов: лежа на спине и лежа на животе, что позволяет исключить ошибочную интерпретацию пристеночного содержимого и позволяет отличить каловые массы от дополнительных образований, а также более достоверно выявить стойкие сужения кишки.

Растяжение толстой кишки воздухом – как происходит?

Основной манипуляцией при проведении виртуальной колоноскопии является раздувание толстой кишки воздухом или углекислым газом. Всегда стоит помнить о том, что при недостаточном расширении просвета интерпретация полученных данных может быть затруднена – например на фоне недостаточно расширенного просвета полипы могут быть неотличимы от складок слизистой, а утолщенная или нерасправленная слизистая может быть принята за полип или опухоль.

Нагнетать воздух следует при положении пациента на левом боку, лучше с приведенными к груди коленями. После нагнетания около 1200-1500мл воздуха пациента переворачивают на спину и «докачивают» воздух до общего объема 1800-2000мл при появлении стойкого ощущения ректального давления у обследуемого пациента.

Рис. 1. Слева: аппарат Боброва для нагнетания воздуха. Справа: трубка воздуховод

Существуют методики автоматического нагнетания воздуха, которые признаны более бережными и контролируемыми в отличии от ручного нагнетания воздуха. Стоит помнить и о том, что процедура является инвазивной, в связи с чем, как и обычная колоноскопия, сопряжена с рисками развития перфорации кишки. Конечно, с введением автоматического нагнетания данный риск значительно снизился.

Почти все известные случаи перфорации толстой кишки во время виртуальной колоноскопии имели место при использовании ручного нагнетания воздуха, тогда как при использовании автоматического режима сообщалось только о двух случаях бессимптомных перфораций и только один случай с клиническими проявлениями, который возник у пациента с активной стенозирующей болезнью Крона [3].

На чем основана сама методика:

Виртуальная колоноскопия выполняется в двух положениях тела – на спине и на животе, для

адекватного растяжения всех отделов кишки
дифференцировка полипов по признаку их стабильности (несмещаемости) при изменении положения тела.

Значительная разница плотностей между слизистой оболочкой и газом в кишке позволяет получить четкое изображение внутренней поверхности толстой кишки.

Также стоит помнить о том, что возможно проведение процедуры с внутривенным контрастированием. Внутривенное контрастное усиление помогает отличить полипы от остаточного содержимого кишечника при недостаточной подготовке кишки. Также контрастное усиление необходимо использовать у пациентов с уже установленным диагнозом рака толстой кишки для выявления очагов метастатического поражения органов брюшной полости [1].

Основная цель КТКГ – точная идентификация значимых колоректальных полипов и рака минимально инвазивным способом.

ПОКАЗАНИЯ

скрининг колоректального рака;
оценка толстой кишки после неполной колоноскопии;
оценка стриктур;
оценка проксимальных отделов кишки, находящихся перед выявленным образованием;
отказ от обычной эндоскопии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Острые воспалительные состояния толстой кишки.
Острый геморрой и анальные трещины.
Наличие колостомы (возможно лишь частичное выполнение процедуры из-за отсутствия механизма сфинктера так же, как и при недостаточности анального сфинктера).
Общие противопоказания к КТ исследованию (тяжелое состояние пациента, беременность, клаустрофобия, острый психоз и пр.).

Интерпретация результатов:

Анализ данных всегда происходит на основании сравнения двух- и трехмерных изображений

В режиме 2D осмотр толстой кишки на всём протяжении с измерение толщины стенок, осмотром прилежащей клетчатки и оценкой структур в зоне сканирования.
В 3D режиме интерпретация внутриполостной реконструкции, имитирующей оптическую эндоскопию.

При проведении исследования происходит следующая оценка параметров:

Толщина стенки – более точная оценка при измерении на аксиальных сканах. При раздувании кишки можно оценить толщину стенки на всем протяжении и выявить участки подозрительные на утолщение\образования.

Рис. 2. Аксиальный срез на уровне сигмовидной кишки – видна не утолщенная стенка кишки (стрелка)

Рис. 3. Аксиальный срез на уровне нисходящей кишки- визуализируется мягкотканой плотности внутрипросветное полиповидное образование с достаточно чёткими неровными контурами, размерами 23х21мм, не смещаемое при изменении положении тела пациента (слева лежа на спине, справа лежа на животе).

Оценка гаустрации с применением методики препарирования 3D – этот метод позволяет быстро изучить обширную область кишки. Однако, стоит помнить о искажении изображений в области изгибов кишечника.

Рис. 4. 3D реконструкция просвета кишки в программе Phillips IntelliSpace: в левых отделах кишки визуализируется отсутствие гаустрации, просвет кишки представлен трубкой с ровными и четкими контурами (симптом водопроводной трубы – частый признак воспалительных изменений стенки с признаками её ригидности)

Рис. 5. 3D реконструкция кишки в режимах методики препарирования слева и имитацией оптической эндоскопии справа. На изображениях визуализируется отсутствие гаустрации на осматриваемом уровне.

Рис. 6. Аксиальный срез в режиме colon на уровне сигмовидной кишки (тот же пациент). Отмечается отсутствие гаустрации и минимальное утолщение стенки кишки на уровне сканирования.

Рис. 7. 3D реконструкция кишки в режимах методики препарирования слева и имитацией оптической эндоскопии справа. Неизменная кишка.

Оценка длины отделов кишки (в программе идет автоматический расчет сантиметров по ходу расправленной кишки). Также в момент исследования можно включить специализированную программу «сегментация», которая помогает установить границы между отделами толстой кишки для более точного измерения.

Рис. 8. 3D реконструкция просвета кишки в программе Phillips IntelliSpace: на момент построение просвета кишки визуализируется удлинение размеров всех отделов толстой кишки (долихоколон).

Наличие пристеночного содержимого\ образований в двух режимах, с измерением плотности. На данный момент оценка производится также с применением специальной CAD программы (компьютер-ассистированная диагностика), что позволяет повысить чувствительность в обнаружении полипов за счет автоматического выделения подозрительных участков, с последующим отбором результатов с вынесением истинных и ложных полипов, а также удалением полипоподобных каловых масс.

Рис. 9. Демонстрация программного выделения полипов при КТКГ в программе Phillips IntelliSpace: а) 3D эндоскопическая развертка поверхности, b) схема локализации, с) аксиальный скан, d) 3D внутрипросветный вид. Голубым цветом помечен один из локусов артефактов с пониженной плотностью (-43 HU), соответствующий остаточным каловым массам

Оценка выпячивания стенки кишки: также при просмотре кишки в методике препарирования значительно улучшается визуализация даже мелких выпячиваний стенки кишки (дивертикулов). Помимо вынесения максимальных размеров дивертикулов необходимо оценить наличие\отсутствие в них содержимого, измерить толщину стенки дивертикула – для полной оценки возможного воспалительного процесса.

Рис. 10. 3D реконструкция кишки в режимах методики препарирования слева и аксиальные срезы на уровне сигмовидной кишки: визуализируются дефекты стенки при развертке кишки. На аксиальных срезах возможно увидеть внутрипросветное содержимое (в данном случае воздух) и измерить толщину стенки дивертикула

Стенозы на уровне исследования. Огромным преимуществом при проведении виртуальной колоноскопии и выявлении стенозов является то, что газ проникает за уровень значимого сужения и врач детально может оценить и другие отделы кишки. Неоспоримым преимуществом виртуальной колоноскопии является возможность визуализации любого отдела кишечника под любым углом, оптимальным для визуализации области поражения, в то время как ограничения выполнения эндоскопии могут быть обусловлены избыточной извитостью кишки, а при ирригоскопии недостаточная оценка может быть обусловлена удлинением, извитостью и кучным положением петель, а также ограниченным набором позиций пациента.

Рис. 11. 3D реконструкция просвета кишки в программе Phillips IntelliSpace и аксиальные срезы на уровне сигмовидной кишки: на стрелочках отмечены участки стойкого стеноза сигмовидной кишки с выявляемым на этом уровне циркулярным утолщением стенки до 12мм и сужением просвета кишки до 5 мм.

Рис. 12. Возможности визуализации зоны стеноза при раке сигмовидной кишки: 3D-реконструкция воздушных пространств, в прямой проекции (а) и боковой проекции (b) зона стеноза визуализируется недостаточно, но в косой задне-верхне-латеральной проекции (с) видна оптимально. Кроме этого косые MinIP-проекции позволяют оценить участок сужения просвета, а также толщину и протяженность пораженной стенки.

Оценка органов и структур в зоне сканирования (наличие увеличенных лимфоузлов, уплотнение клетчатки по ходу кишки, дополнительные образования\изменения других органов и структур. Зачастую в момент исследования можно увидеть иную патологию, которая может быть причиной обращения пациента к врачу.

Список литературы:

1) Компьютерная томография в диагностике заболеваний кишечника / В.М.Китаев, С.В.Китаев, Э.Г.Кошелев. – М. : МЕДпресс-информ, 2020. – 128 с. :

2) Прокоп Матиас , Галански Михаэль Спиральная и многослойная компьютерная томография. В 2 тах. Том 2; МЕДпресс-информ - Москва, 2011. - 712 c

3) Морозов С.П. Современные рекомендации по выполнению виртуальной колоноскопии [Текст]/ И.Ю. Насникова, Е.А. Звёздкина, И.В. Поспелов// Кремлевская медицина. Клинический вестник.- 2014.- №1.- С. 33-36. – URL: https://kremlin-medicine.ru/index.php/km/article/view/348/342

КТ-ДИАГНОСТИКА АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ СРЕДНЕГО УХА И НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА

d2dexpert — Tue, 26 May 2026 12:27:53 GMT

Большая часть аномалий развития, с которыми сталкивается врач в оториноларингологии, относятся к аномалиям развития именно органа слуха [5]. Поэтому вопрос диагностики остаётся одним из самых актуальных.

Для диагностики патологии височных костей в настоящее время наилучшим методом визуализации является проведение компьютерной томографии, желательно на томографах с возможностью проведения высокоразрешающего КТ (ВРКТ), в котором толщина среза позволяет оценить анатомию органа слуха более детально.

Современные томографы и их программное обеспечение позволяет провести информативную оценку с минимальной лучевой нагрузкой.

В этой статье хочется разобраться в аномалиях развития среднего уха и наружного слухового прохода, которые мы можем помочь диагностировать при компьютерной томографии.

I) Атрезия наружного слухового прохода — это полное или частичное отсутствие наружного слухового прохода (НСП) за счет костной атрезии. Часто подобный вид аномалии сочетается с диспластической ушной раковиной и аномальной полостью среднего уха или слуховыми косточками.

Выделяют несколько типов:

Костная – барабанная перепонка замещается пластинкой костной плотности неравномерной толщины.
Мембранозная – НСП сужен и заполнен мягкотканными массами.

Также можно выделить полную и частичную атрезию: при полной атрезии слуховой проход отсутствует, а боковая стенка барабанной полости уплотнена. Также окружающие структуры смещаются в направлении, где должен был быть НСП.

Рис. 1. Аксиальный и корональный сканы височной кости справа на уровне отсутствующего наружного слухового прохода: наблюдается полная костная атрезия в сочетании с аномалией развития ушной раковины [3]

Поскольку эмбриогенез органов слуха очень тесно взаимосвязан, врачам часто приходятся сталкиваться с различными комбинациями дисплазий наружного слухового прохода и среднего уха. Но это не исключает и изолированные аномалии структур среднего уха.

II) Пороки развития слуховых косточек могут включать аномалию развития всей слуховой цепочки, так и отдельных косточек.

Рис. 2. Аксиальный срез правой височной кости на уровне молоточка: визуализируется кальцинированный мостик между головкой молоточка и крышей барабанной полости

Рис. 3. Аксиальные срезы височных косей на уровне наковальне-молоточковых сочленений: справа нормальный сустав, слева отсутствие визуализации сустава между молоточком и наковальней (синостоз)

Рис. 4. Аномалия развития наковальни (отсутствие длинного отростка наковальни), отсутствие наковальне-стременного сочленения: М – молоточек; Н – наковальня; С – стремя; ОП – окно преддверия; ОУ – окно улитки; ЛН – лицевой нерв. [2]

Рис. 5. Аксиальный срез правой височной кости на уровне овального окна: отсутствие визуализации стремечка (аплазия стремечка)

III) Аномалии лицевого нерва.

Дегисценция.
Смещение лицевого нерва: в норме канал лицевого нерва расположен кнаружи от вертикальной линии, проведенной через стык верхнего и латерального полукружных каналов.

Стоит также помнить о том, что с аномальным ходом лицевого нерва часто встречаются аномалии овального окна (окна преддверия) – атрезия,гипоплазия или частичное отсутствие.

Рис. 6. Коронарная плоскость правая височная кость: вертикальная линия проведена через стык верхнего и латерального полукружных каналов, норма расположения лицевого нерва

Рис. 7. Коронарный срез на уровне овального окна: стремя не визуализируется, лицевой нерв располагается на промонториуме под нишей овального окна (на черточке). Овальное окно – атрезия

IV) Атрезия круглого окна (окна улитки) – это очень редкая аномалия, чаще всего имеет двусторонний характер, а также зачастую не связана с аномалиями овального окна. Диагноз ставится, когда круглое окно или ниша круглого окна менее 1,5 мм.

V) Аномалии расположения и развития сосудистых структур

1) Латеритизация внутренней сонной артерии– это вариант развития, когда колено внутренней сонной артерии располагается заднелатерально в сравнении с его нормальным расположением.

2) Аберрантная внутренняя сонная артерия (ВСА)– врожденная сосудистая аномалия, связанная с нарушением развития экстракраниального отдела ВСА, при котором формируется коллатеральный артериальный путь кровоснабжения головного мозга.

3) Предлежание сигмовидного синуса – аномалия, при которой сигмовидный синус располагается кпереди (ближе к задней стенке наружного слухового прохода) и отделяется от НСП тонкой костной пластинкой (менее 10мм).

4) Латеропозиция сигмовидного синуса – аномалия, при которой отмечается смещение сигмовидного синуса кнаружи за счет вдавления его борозды (в сторону наружной поверхности сосцевидного отростка).

5) Высокое расположение луковицы яремной вены –это резкое вдавление впадины луковицы кверху с пролабированием в барабанную полость. При этом дно может иметь различных объемов дегисценции.

Рис. 8. Аксиальный срез КТ-ангиографии интракраниальных сосудов на уровне С2 сегмента внутренних сонных артерий: на стрелках визуализируется аномальное расположение колен внутренних сонных артерий (пролабирование кнаружи в полость среднего уха с обеих сторон) [4]

Рис. 9. Аксиальный срез правой височной кости: отмечается латерализация правого сигмовидного синуса

Рис. 10. Аксиальный срез правой височной кости – отмечается высокое расположение луковицы правой яремной вены

Список информационных источников:

1) Дюннебир Эрвин А, Лучевая диагностика. Оториноларингология. 3-е издание; МЕДпресс-информ - Москва, 2022. - 360c

2) Диаб Х. М., Гулямов Ш. Б., Корвяков В. С., Коробкин А. С., Пащинина О. А., Кондратчиков Д. С. Особенности диагностики изолированных аномалий среднего уха // РО. 2019. №4 (101). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-diagnostiki-izolirovannyh-anomaliy-srednego-uha (дата обращения: 18.10.2025).

3) External auditory canal atresia: Radiopaedia.org [Электронный ресурс]: сайт. – URL: https://radiopaedia.org/articles/external-auditory-canal-atresia?lang=us (дата обращения 18.10.2025)

4) Meduniver [Электронный ресурс]: сайт: Латерализация внутренней сонной артерии (лат-ВСА) - лучевая диагностика. – URL: https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/lateralizacia_vnutrennei_sonnoi_arterii.html MedUniver ((дата обращения 18.10.2025)

5) Диаб Хассан Мохамад Али О КЛАССИФИКАЦИИ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ УХА // РО. 2012. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/o-klassifikatsii-anomaliy-razvitiya-uha (дата обращения: 18.10.2025).

РОЛЬ МСКТ В ДИАГНОСТИКЕ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ.

d2dexpert — Tue, 26 May 2026 12:12:41 GMT

Мочекаменная болезнь (МКБ) – это хроническое заболевание, причиной возникновения которого являются метаболические нарушения и различные факторы внешней среды, которые проявляются в виде образования камней в верхних мочевых путях.

Этиология: Выделяют два механизма камнеобразования [1]

Компьютерная томография – это «золотой стандарт» для диагностики мочекаменной болезни: согласно клиническим рекомендациям чувствительность метода составляет около 96%, а специфичность достигает 100% [1].

Преимущества метода:

Полная оценка размеров, количества, структуры, а самое важное – плотность камня, что позволяет врачу сориентироваться в дальнейшей тактике лечения, ведь это поможет предположить эффективность дистанционной литотрипсии
Точная топическая локализация конкрементов – есть возможность оценить расстояние от поверхности кожи до камня, получить информацию об окружающих органах, что, согласно клиническим рекомендациям, помогает снизить риск интраоперационных изменений.
Видны даже мелкие конкременты, также есть возможность диагностировать мелкую взвесь по типу «песка»
Возможность диагностики без контрастного усиления. Не требуется специальная подготовка, можно выполнять пациентам с противопоказаниями к контрастному усилению, такими как аллергические реакции и почечная недостаточность.
При контрастном усилении есть возможность оценить выделительную функцию, а также более детально оценить анатомию мочевыделительной системы; рекомендуется к выполнению у следующих пациентов: камни единственной почки, камни дивертикула чашечки почки, камни ранее оперированной почки, камни аномальной почки, а также при наличии подозрений на образования или сосудистые мальформации почки.

Рис. 1. 3D реконструкция отсроченных сканов, на которой можно проследить чашечки, лоханку, мочеточник справа, слева же выделительная функция не прослеживается в виду гидронефроза почки.

Таб. 1. Различие камней по плотностным характеристикам [2, 4, 5]

Рис. 2. Измерение плотности всегда производится в нативную фазу сканирования, чтобы снизить возможные погрешности.

КТ-морфология:

Самый главный признак мочекаменной болезни, конечно же, это обнаружение кальцинатов на одном из уровней мочевыделительной системы (чашечки, лоханки, мочеточники, мочевой пузырь). Конкременты могут быть разной формы, размеров и плотности и зависят эти факторы от химического состава, а также уровня поражения.

Рис. 3. Различные формы конкрементов в 3D реконструкции.

При острой обструкции может отмечается увеличение коры почки за счет отёка, а также снижение контрастного усиления.

Рис. 4. КТ-признаки увеличение размера почки, паренхима почки диффузно отечна, признаки уплотнения и отека паранефральной клетчатки.

Сочетание камней мочеточника с гидронефрозом, гидроуретером и расширение чашечно-лоханочной системы. Иногда подобные изменения могут быть визуализированы без обнаружение конкремента по причине прохождения конкремента в полость мочевого пузыря, или если конкремент был экстрагирован.

Рис. 5. КТ-признаки каликопиелоэктазии левой почки за счет блокирующего конкремента на уровне левого лоханочно-мочеточникового сегмента.

Утолщение стенки на уровне конкремента за счет отека или воспалительной реакции, а также возможное утолщение вышележащих отделов мочевыводящих путей за счет воспалительных изменений. Данные изменения лучше видны на контрастных сканах в виде интенсивного и равномерного накопления контрастного препарат стенкой. Однако, при выраженных изменениях можно наблюдать утолщение стенки, а также отек и при бесконтрастных сканированиях.

Рис. 6. На рисунке отображены примеры утолщения стенки без контрастного препарата и в портальную фазу контрастирования. Отмечается равномерное утолщение стенки на уровне нахождения конкрементов за счет развившегося хронического воспаления.

В случае рентгенонегативного конкремента в отсроченную фазу сканирования отмечается дефект контрастирования, повторяющий контуры камня.

Частый вопрос: как отличить флеболиты от камней мочеточников при нативном КТ?

Симптом «тканевого кольца» - это мягкотканное кольцо вокруг «вколоченного» камня, который помогает увидеть стенку мочеточника в виду его отека и воспаления.
Тяжистость вокруг кальцификата, которая помогает увидеть воспалительную реакцию в периуретральном жире.
Признаками флеболитов будут являться низкая плотность в центре, а также «симптом кометы», который обусловлен постепенно суживающимся мягкотканным образованием, прилежащим к кальцификату, которое представляет собой необызвествленную часть тазовой вены, содержащее флеболит [2].

Рис. 7. На рисунке представлен флеболит, при построении криволинейных срезов можно уловить характерный «симптом кометы» за счет необызвествленной части тазовой вены.

Список литературы:

1) Клинические рекомендации – Клинические рекомендации – Мочекаменная болезнь – 2020 (01.06.2020) – Утверждены Минздравом РФ

2) Прокоп Матиас , Галански Михаэль Спиральная и многослойная компьютерная томография. В 2 томах. Том 2; МЕДпресс-информ - Москва, 2011. - 712 c

3) Урология: учебник / под ред. Д. Ю. Пушкаря.- 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2017. - 472с.: ил.

4) Денситометрическая плотность мочевых конкрементов как фактор прогноза эффективности их дезинтеграции при лечении уролитиаза / Uroweb.ru: сайт [Electronic source]: site. – URL: рttps://www.uroweb.ru/article/densitometricheskaya-plotnost-mochevih-konkrementov-kak-faktor-prognoza-effektivnosti-ih-dezintegratsii-pri-lechenii-uro (дата обращения 06.04.2025)

5) CT, US and MRI of xanthine urinary stones: in-vitro and in-vivo analyses / bmcurol.biomedcentral.com [Electronic source]: site. – URL: https://bmcurol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12894-020-00736-w (дата обращения 06.04.2025)

Стеноз позвоночного канала на МРТ: взгляд рентгенолога. Чего мы ждем от клинического запроса и на что обращаем ваше внимание.

d2dexpert — Mon, 25 May 2026 14:56:41 GMT

Хисматуллина Алиса Азатовна, врач-рентгенолог «Клиники Эксперт» г. Уфа

Уважаемые коллеги-неврологи!

Как врач лучевой диагностики, я каждый день вижу направление «Боли в спине, исключить стеноз». Но МРТ — это не только «да/нет». Это анатомическая карта, где важны нюансы: морфология стеноза, вклад диска, связок и фасеток, а также состояние самого корешка. В этой статье — мой взгляд на то, как МРТ помогает, где нас подстерегают ловушки, и как наш диалог может улучшить лечение пациентов.

1. Терминология: что мы видим, что пишем

Для нас, рентгенологов, стеноз — это сужение позвоночного канала, латерального кармана или межпозвонкового отверстия. Но цифры важны контекстно. За основу возьмем поясничный отдел позвоночника.

Позвоночный канал канал: сагиттальный диаметр на уровне тела позвонка:

>15 мм — норма.
10–15 мм — относительный стеноз (клинически может не проявляться).
<10 мм — абсолютный стеноз (почти всегда симптомный).
Критично: при выраженном остеохондрозе и ретролистезе просвет может быть 15 мм, но из-за «треугольной» или «подковообразной» компрессии конского хвоста — будут симптомы.

Латеральный карман (зона входного корешка): высота (ширина) <3 мм — значимый стеноз.
Межпозвонковое отверстие: высота (вертикальный размер) <3-4 мм — риск компрессии ганглия.

Важный совет: если вы видите в заключении «умеренный центральный стеноз на фоне гипертрофии желтой связки» — это часто динамический стеноз, который усиливается при разгибании. МРТ в нейтральном положении может его недооценить.

Рис.1.Схематическое изображение вариантов стеноза. https://ppt-online.org/339270

2. Где невролог видит «диск», а рентгенолог — «стеноз»?

Самая частая ошибка интерпретации: грыжа диска не равно стеноз, и наоборот.

Классическая грыжа: локальное выпячивание за пределы фиброзного кольца. Компрессия корешка — точка.
Стеноз: диффузное или кольцевидное сужение. Причины:

Гипертрофия желтой связки (дает двустороннюю компрессию сзади). На Т2 — гипоинтенсивна, но утолщена более 3-4 мм.
Гипертрофия фасеточных суставов (с боков) — субхондральный склероз, остеофиты.
Ретролистез/спондилолистез (сочетание центрального и бокового компонентов).
Диффузное выбухание диска (особенно на фоне уменьшения высоты диска).

Для вас важно: Если у пациента боль при ходьбе (нейрогенная перемежающаяся хромота) и нет корешкового синдрома — ищите центральный стеноз. Если есть корешковые симптомы — смотрите латеральный карман и фораминальную зону.

3. МРТ-признаки, которые меняют тактику.

Исчезновение заднего CSF-пространства

В норме вокруг конского хвоста есть «ободок» ликвора. Его полное исчезновение на аксиальном срезе (дуральный мешок прижат к телам позвонков) — критерий тяжелого стеноза, при котором даже легкая травма может вызвать неврологический дефицит.

Реактивные изменения в теле позвонка (Modic type 1)

Если сегмент со стенозом имеет отек костного мозга (Modic 1 — гипоинтенсивен на Т1, гиперинтенсивен на Т2/STIR) — это активный процесс (воспаление, микронестабильность). У таких пациентов боль носит более «механический» характер, и блокады под КТ/МРТ (трансфораминальные) часто эффективнее, чем просто НПВП.

4. Контрастирование: когда оно нужно, а когда — нет?

В стандартном стенозе без предшествующей операции контраст не нужен. Исключения:

Дисцит или спондилодисцит на фоне стеноза.
Постоперационный стеноз (дифференцировка рубцовой ткани от рецидива грыжи: рубец накапливает, секвестр — нет).
Подозрение на опухоль (невринома, менингиома) как причину вторичного стеноза.

Просьба: если вы клинически подозреваете воспаление/опухоль — пишите это прямо в направлении. Иначе мы тратим время и ресурсы на нативную МРТ, а потом добиваем контраст.

5. Частые ошибки интерпретации (наши с вами)

Умеренный стеноз на МРТ → нет симптомов (и наоборот). МРТ показывает морфологию, а не функцию. Пациент с диаметром 9 мм может ходить без боли, а с 12 мм — иметь тяжелую хромоту. Почему? Компенсаторные возможности кровотока, подвижность корешков, психосоциальные факторы. Не назначайте операцию только по МРТ, если нет стойкого неврологического дефицита.
Игнорирование фасеточного компонента. Нейрохирург может удалить грыжу и фораминальный стеноз, но если оставить гипертрофированные суставы сзади — останется клинически значимый центральный стеноз.
Стеноз и деформация конского хвоста без миелопатии. В шейном отделе даже небольшой стеноз может дать тяжелые последствия (миелопатия). Если на Т2 в шейном отделе виден гиперинтенсивный сигнал в сером веществе (обычно на уровне стеноза) или гипоинтенсивные ворота — это признак хронической компрессии спинного мозга.

6. Чего ждет рентгенолог от вас в направлении?

Чтобы заключение было полезным, напишите:

Локализация боли и неврологический уровень (например, L5, S1, смешанный). Это поможет диагносту прицельно описать латеральный карман, даже если он не кажется суженным по линейным измерениям.
Наличие нейрогенной хромоты (дистанция, поза облегчения — сгибание вперед).
Операции в анамнезе (особенно фораминотомия, динамическая стабилизация).
Сахарный диабет, полинейропатия — в этих случаях МРТ-стеноз может быть «немым», а боль — некорешковой.

Резюме для клинической практики

Центральный (сагиттальный) стеноз <10 мм почти всегда симптомен, но решающим является форма дурального мешка и наличие признака «темного корня».
Латеральный стеноз (<3 мм) — частая причина моносимптомного корешкового синдрома при нормальном центральном канале.
Фораминальный стеноз — самая частая пропущенная находка; смотрите шпоры верхнего суставного отростка на сагиттальных срезах.
МРТ без указания клинического уровня — это «слепая карта».

С уважением, врач-рентгенолог Хисматуллина Алиса Азатовна.

Больше полезного и интересного на наших площадках:

🔄 Telegram D2D Неврология Expert

🔄 MAX D2D Expert

КТ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ. АВАСКУЛЯРНЫЙ НЕКРОЗ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ (АНГБК)

d2dexpert — Mon, 25 May 2026 11:13:55 GMT

Аваскулярный некроз кости (остеонекроз) — это тяжелое полиэтиологическое заболевание, при котором происходит гибель костных клеток в участке костной ткани, связанное с нарушением кровоснабжения, быстро приводящее к развитию вторичного артроза и\или артрита прилежащего сустава.

Наиболее частые локализации:

1. головка бедренной кости (частота среди всех локализаций 75,9%, болеют в основном молодые работоспособные люди (средний возраст 33-45 лет, соотношение мужчин и женщин 3:1)

2. мыщелки бедренной и большеберцовой костей (чаще страдают пациенты более старшего возраста (средний возраст пациентов 55 лет и старше, соотношение мужчин и женщин составляет 1:3)

3. головка плечевой кости,

4. таранная кость.

Этиология

· Идиопатический остеонекроз – без достоверно установленной причины

· Вторичный остеонекроз — аваскулярный некроз костей, возникший на фоне иных заболеваний\состояний (встречается чаще, чем идиопатический)

Аваскулярный некроз является полиэтиологическим заболеванием, поэтому стоит обратить внимание на различные факторы, которые могут привести к данной патологии.

Причиной возникновения вторичного аваскулярного некроза костей может быть:

прием глюкокортикоидов (в основе процесса – гипертрофия жировых клеток, жировая эмболия, внутрисосудистая гиперкоагуляция, апоптоз остеоцитов, что приводит к нарушению кровоснабжения в сосудах кости и костного мозга, которое в свою очередь вызывает ишемический некроз костных структур);
алкогольная интоксикация (угнетение процесса остеогенеза и усиление резорбции костной ткани; также этанол способен оказывать отрицательное действие на иммунные механизмы, задействованные в процессе костного ремоделирования);
лучевая или химиотерапия (следствие цитотоксического эффекта, а также развитие аваскулярного некроза вследствие прямого воздействия высоких доз облучения);
различные коагулопатии (ДВС-синдром, тромбофилия);
системные заболевания (СКВ, васкулиты);
ВИЧ;
гиперлипидемии;
болезни печени и печеночная недостаточность;
дайвинг и другие гипербарические состояния;
беременность и травмы, особенно с нарушением целостности сосудов (перелом шейки бедренной кости, травматический вывих бедра, импрессионный перелом мыщелков бедренной и большеберцовой костей).

Клиническая картина

На ранних стадиях картина аваскулярного остеонекроза может протекать бессимптомно. Как правило, пациенты обращаются с болью в области сустава, с усилением боли при движениях и осевой нагрузке. Боль начинается внезапно, с кратковременным или вовсе отсутствующим эффектом от НПВС. На поздних стадиях болевой синдром может быть постоянным, с значительным ограничением движений в суставе. При этом боль при аваскулярном некрозе головки бедренной кости не всегда имеет четкую локализацию и может иррадиировать в ягодичную область или в область коленного сустава, имитируя при этом гонартроз.

Также может отмечается отек мягких тканей области сустава и покраснение кожи. Температура кожи при этом будет нормальной или минимально повышенной.

Наиболее ранним симптомом АНГБК считается ограничение ротационных движений, особенно внутренней ротации (80-85% случаев) с присоединением ограничений отведения в дальнейшем и уменьшением сгибания [1].

Рис. 1. Схематичное изображение движений в тазобедренном суставе

На более поздних стадиях определяются: перекос таза, атрофия мышц бедра, уплощение ягодичных мышц на стороне поражения. Закономерно нарастает атрофия мышц при прогрессировании заболевания.

При наличии аваскулярного некроза на одной стороне высока вероятность развития аналогичного процесса на контралатеральной стороне в течение года. Именно это стало основанием для выделения так называемой «бессимптомной стадии заболевания» для контралатерального сустава (ARCO ст. 0). При двустороннем поражении, как правило, один из суставов поражен в большей степени, и основная симптоматика связана с ним. Контралатеральный сустав при этом длительно может не иметь никакой симптоматики [1].

Рентгенологическая картина и стадирование

0 стадия – без изменений
I стадия – может отмечается минимальная остеопения, но как правило при проведении РГ и\или СКТ ТБС изменения не определяются
II стадия - визуализируется смешанная остеопения неправильной формы (часто описываются участки «ландшафтообразной» или «географической» формы) с признаками склероза по периферии и\или наличием субхондральных кист. Головка бедренной кости на этой стадии сохраняет свою шаровидную форму.

Рис. 2. Аксиальный срез на уровне головок бедренных костей: на стрелках отмечается неправильной формы участок снижения костной плотности с признаками демаркационного склероза

Рис. 3. Аксиальный срез на уровне головки левой бедренной кости: на стрелке отмечается участок снижения костной плотности с нечеткими контурами

III стадия - к вышеописанным изменениям присоединяется также импрессионный перелом головки бедренной кости. Начальные изменения формы головки бедренной кости по типу уплощения.

Рис. 4. Аксиальный срез на уровне головки правой бедренной кости: определяется импрессионный перелом головки бедренной кости на фоне участка пониженной плотности

Рис. 5. Коронарный срез на уровне головки правой бедренной кости: определяется импрессионный перелом головки бедренной кости: головка несколько уплощена в верхнем секторе, субхондральная линия сниженной плотности (субхондральный перелом – симптом «серпа»).

Рис. 6. Аксиальный срез на уровне головки правой бедренной кости: определяются импрессионные переломы головки бедренной кости на фоне участка пониженной плотности

IV стадия – всё вышеперечисленное со вторичными дегенеративными изменениями: выраженное сужение суставной щели, разрушение суставной поверхности, изменение формы головки по типу «грибовидной»

Рис. 7. Аксиальный срез на уровне головок бедренных костей: на фоне обширных участков изменения плотности головок бедренных костей отмечаются импрессионные переломы с признаками сужения суставных щелей с обеих сторон

Рис. 8: Коронарный срез на уровне головок бедренных костей: на фоне обширных участков изменения плотности (остеопения и кисты) головки левой бедренной кости отмечаются импрессионные переломы с признаками выраженного сужения суставной щели.

Международная классификация ARCO (Association Research Circulation Osseous)

Данная классификация разработана международной ассоциацией исследования костной ткани (ARCO) для оценки тяжести остеонекроза головки бедренной кости. Она объединяет в себе две классификации: Ficat и Arlet (1980) и Steinberg (1979), включая в себя 4 основные стадии заболевания

Таблица 1. Классификация ARCO (Association Research Circulation Osseous) [1]

Список информационных источников:

1. Клинические рекомендации – Аваскулярный некроз костей (остеонекроз)– 2023 (07.12.2023) – Утверждены Минздравом РФ Клинические рекомендации

2. Башкова И.Б, Мадянов И.В. Злоупотребление алкоголем как недооцененная причина нетравматического остеонекроза головки бедренной кости (описание клинических случаев) // Acta Medica Eurasica. 2021. №4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/zloupotreblenie-alkogolem-kak-nedootsenennaya-prichina-netravmaticheskogo-osteonekroza-golovki-bedrennoy-kosti-opisanie (дата обращения: 28.11.2025).

3. Гончарова З. А., Мегерян В. А. Аваскулярный некроз головки бедренной кости у больных рассеянным склерозом редкое осложнение терапии глюкокортикостероидами // Практическая медицина. 2014. №2 (78). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/asepticheskiy-nekroz-golovki-bedrennoy-kosti-u-bolnyh-rasseyannym-sklerozom-redkoe-oslozhnenie-terapii-glyukokortikosteroidami (дата обращения: 28.11.2025).

4. Закиров Р. Х., Зарипов Р. А., Коноплев Ю. Г., Митряйкин В. И., Саченков О. А. Диагностика аваскулярного некроза головки костей бедренной кости с использованием спиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии и применением математического исследования при планировании операции по эндопротезированию тазобедренного сустава // Практическая медицина. 2012. №8 (64). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/diagnostika-asepticheskogo-nekroza-golovki-bedrennoy-kosti-s-ispolzovaniem-spiralnoy-kompyuternoy-i-magnitno-rezonansnoy-tomografii-i (дата обращения: 28.11.2025).

5. Ахтямов И.Ф., Закиров Р.Х., Лобашов В.В. Современные методы визуализации в диагностике остеонекроза головки бедренной кости // Вестник современной клинической медицины. 2014. Приложение № 2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-metody-vizualizatsii-v-diagnostike-osteonekroza-golovki-bedrennoy-kosti (дата обращения: 28.11.2025).

6. Торгашин А. Н., Родионова С. С., Шумский А. А., Макаров М. А., Торгашина А. В. И соавт. Лечение аваскулярного некроза головки бедренной кости. Клинические рекомендации // Научно-практическая ревматология. 2020. №6. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/lechenie-asepticheskogo-nekroza-golovki-bedrennoy-kosti-klinicheskie-rekomendatsii (дата обращения: 28.11.2025).

СТРИКТУРА НИЖНЕЙ ТРЕТИ МОЧЕТОЧНИКА ПОСЛЕ ЛИТОТРИПСИИ, ГИДРОНЕФРОЗ ЛЕВОЙ ПОЧКИ IV СТ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ.

d2dexpert — Mon, 25 May 2026 09:40:34 GMT

Гидронефроз — это стойкое и постоянно нарастающее расширение чашечно-лоханочной системы почки, которое сопровождается нарушением оттока мочи из почки в мочеточник, что приводит к повышению внутрилоханочного давления и связанной с этим атрофии почечной паренхимы.

В мировой практике у взрослых и детских урологов популярна ультразвуковая классификация гидронефроза Onen A. (2007) по которой выделяют 4 степени гидронефроза:

I степень – расширение почечной лоханки без расширения чашечек (пиелоэктазия);
II степень – расширение почечной лоханки и больших чашечек (каликопиелоэктазия);
III степень – расширение лоханки, больших и малых чашечек, истончение паренхимы до 50% относительно нормы;
IV степень – расширение лоханки и чашечек с истончением паренхимы более 50% относительно нормы.

Рис. 1. Схематичное изображение степеней гидронефроза

Этиология и патогенез заболевания.

Причины для возникновения гидронефроза можно подразделить на внутренние и внешние:

Внутренняя причина - сужение (стеноз) просвета мочеточника за счет структурных изменений стенки мочеточника. Чаще всего такого рода стеноз встречается из-за аномального развития гладкомышечных структур и нарушения иннервации – около 75%, а также из-за наличия врожденных уротелиальных клапанов мочеточника/ лоханочно-мочеточникового соустья (ЛМС). Также внутренний стеноз мочеточника развивается при обтурации просвета различными субстратами: фиброэпительиальными полипами, злокачественными новообразованиями, конкрементами.

Внешние причины - сужение внутреннего просвета мочеточника, ЛМС за счет компрессии (сдавления) снаружи. В данном случае к развитию стеноза приводят аберрантные сосуды, сдавливающие мочеточник; изгибы мочеточника; рубцово-спаечные процессы после травмы или операции на уровне верхних мочевыводящих путей, а также поствоспалительный периуретерит с рубцеванием мочеточника при нефролитиазе.

Клиническая картина

Как таковых клинических симптомов, характерных для гидронефроза, нет. Многие случаи гидронефроза протекают бессимптомно в течении длительного времени или выявляются случайно при УЗ-обследовании по другим причинам или в рамках профилактического осмотра.

Выраженность клинических проявлений гидронефроза главным образом зависит от стадии заболевания, причины обструкции ЛМС и осложнений.

Симптомы могут включать:

периодическую боль в животе или поясничной области,
тошноту, рвоту,
гематурию,
признаки инфекции мочевыводящих путей.
лабораторные исследования могут выявить микрогематурию или пиурию.
в редких случаях возможна артериальная гипертензия.
при двустороннем гидронефрозе наблюдаются жалобы, обусловленные нарастающим нарушением функции почек и азотемией.

Клинический случай:

Пациент С., 58 лет.

Первое обращение: 13 ноября 2023 года обратился с жалобами на боль в области поясницы слева, рези при мочеиспускании. При ультразвуковом исследовании от 12.11.2023 достоверных признаков конкрементов, образований в зоне исследования выявлено не было. По рекомендации врача ультразвуковой диагностики направлен на СКТ забрюшинного пространства без контрастного усиления.

В анамнезе: Артериальная гипертензия 1 степени, риск низкий.

Рис. 2. МСКТ забрюшинного пространства, аксиальный скан и корональная реконструкция области малого таза: при выполнении исследования выявился конкремент нижней трети левого мочеточника, округлой формы, размерами 14х15мм, с ровными и четкими контурами, плотностью до +977 HU. Стенка мочеточника на уровне конкремента утолщена, отечна, окружающая клетчатка интактна.

Далее пациент был направлен к урологу. В декабре 2023 года была произведена литотрипсия (вид литотрипсии в документах не указан).

Второе обращение: в марте 2025 года проходил контрольное обследование у уролога, где во время УЗИ было выявлено значительное расширение чашечек и лоханки почки, левого мочеточника, а также наблюдалось истончение паренхимы почки. Достоверных признаков конкрементов, образований в зоне исследования также выявлено не было. Был направлен на СКТ забрюшинного пространства с контрастным усилением с предварительным диагнозом – рецидив конкремента нижней трети левого мочеточника?

Рис. 3. МСКТ забрюшинного пространства, аксиальный скан и сагиттальная реконструкция на уровне почек: при исследовании визуализируется выраженное расширение чашечно-лоханочной системы с истончением паренхимы левой почки до 5,4 мм (норма 15 мм и более), т.е. более чем на 50%. Стенка чашечек и лоханки не утолщена, ровная и четкая, что помогает отличить изменения при гидронефрозе от злокачественных образований лоханки или воспалительных изменений.

Рис. 4. МСКТ забрюшинного пространства, фрагменты сагиттальной и корональной реконструкций: при прослеживании мочеточника определяется расширение его просвета до 18 мм на протяжении верхней и средней трети. На уровне нижней трети мочеточника (где ранее выявлялся конкремент) отмечается сужение просвета мочеточника по типу «мышиного хвоста» до 2 мм. Для наглядности стенки мочеточника обведены зеленым.

Рис. 5. КТ-урография, венозная фаза контрастирования, аксиальный скан и сагиттальная реконструкция: контур мочеточника ниже расширения ровный и четкий, без признаков гиперфиксации контрастного вещества без выявляемых дополнительных объемных образований.

Венозная фаза контрастирования наиболее информативна для проведения дифференциальной диагностики между стриктурой мочеточника и обнаружением образований. Поскольку на данном этапе происходит наибольшее скопление крови в сосудистой сети образования врач-рентгенолог сможет обнаружить гиперфиксацию контрастного препарата.

Рис. 6. КТ-урография, экскреторная фаза, корональная реконструкция: экскреторная функция левой почки на 10 минуте после введения контрастного препарата не прослеживается

Заключение: КТ-картина характерна для стриктуры нижней трети левого мочеточника с гидронефрозом левой почки IV степени (расширение лоханки и чашечек с истончением паренхимы более 50%).

Пациент была направлен к урологу для дальнейшего лечения.

Список информационных источников:

1. Клинические рекомендации – Мочекаменная болезнь – 2020 (01.06.2020) – Утверждены Минздравом РФ Клинические рекомендации.

2. Клинические рекомендации – Гидронефроз – 2023 (31.01.2023) – Утверждены Минздравом РФ Клинические рекомендации.

3. Прокоп Матиас, Галански Михаэль Спиральная и многослойная компьютерная томография. В 2 томах. Том 2; МЕДпресс-информ - Москва, 2011. - 712 c