Обсуждение под постом: https://t.me/effect_size/379

Заявление Декарта породило бесчисленное количество философских тезисов, книг и научных работа. В данном контексте [книги про функционально-аналитической терапии] нас интересует психологический уровень анализа, и, если быть более конкретным, функциональный анализ. С функциональной точки зрения на основе заявления Декарта можно сделать несколько предположений. Во-первых, похоже, что он знал, кем он был, и что его опыт “Я” — того, кто думал — был стабильным. Декарт едва ли стал обращаться за терапией с целью “понять, кто я такой” или с жалобами, что он чувствует себя как хамелеон, который меняет свою личность в зависимости от обстоятельств, в которых он себя обнаруживает.

Заявление Декарта также подразумевает, что он способен к само-наблюдению и осознаёт свой приватный опыт мышления как активность или процесс, различный с содержанием самих мыслей. Это означает, что он способен сделать шаг в сторону от и наблюдать за своим опытом. Этот акт безоценочного осознания процесса мышления подпадает под определение майндфулнес, стратегию работы с психологическими проблемами с растущей популярностью (Linehan, 1993; Hayes, Follette, & Linehan, 2004), и играет важную роль в большом проценте ФАП-кейсов.

Цель этой главы — предоставить поведенческое описание концепций селф и майндфулнес, объяснить, как недостаток ощущения себя [lack of sense of self] может препятствовать осознанности, и предоставить рекомендации по модификации терапевтических интервенций, которые направлены на селф и майндфулнес в ФАП.

Поведенческий взгляд на Self

Давайте начнём с простого упражнения из двух частей. Выполните первую часть прямо сейчас — посмотрите на свою руку в течении пяти секунд. Теперь выполните шаг 2 — снова посмотрите на свою руку ещё несколько секунд, но на этот раз, глядя на неё, постарайтесь осознавать, что вы смотрите на неё. Если это упражнение сработало, то каждый из двух шагов включал в себя две формы осознанности. Во время первого шага вы просто смотрели на свою руку — замечая саму руку. Вы могли заметить те или иные особенности и задаться вопросом, что же мы хотели, чтобы вы увидели. К такой осознанности, подразумевающей простую способность выделять, способны все живые существа, обладающие и не обладающие речью. Второй шаг, однако, включает в себя дополнительный вид осознанности. Вы не только видели свою руку, но вы также видели, что вы видели свою руку. Другими словами, вы осознавали вот это “вы” как “что-то”, или “кого-то”, кто смотрел, замечал и уделял внимание. Опыт вот этого “вы”, которое наблюдает, обычно называется людьми и социальными учёными “self”. Дейкман (Deikman, 1999) определяет self как “я” с непрерывной осознанностью, не меняющающейся и не обладающей собственными характеристиками, нечто центральное, что свидетельствует всем событиям, внешним и внутренним.

Переживание Self

В этой главе термины “сознание”, “само-осознавание” и “само-наблюдение” используются как взаимозамещающие и отсылают ко второму типу осознанности, описанному в приведённом выше упражнении. Скиннер утверждал, что “...человек становится по-другому сознательным, когда вербальное сообщество создаёт контингенции [условия, при которых определённое поведение приводит к определённым последствиям - прим. пер.], в которых он не только видит объект, но и “видит”, что видит его. В этом смысле сознание является социальным продуктом” (Skinner, 1974, p. 220).

Таким образом Скиннер делает акцент на том, что чтобы научиться видеть, что мы видим, требуется конкретная социальная история. До тех пор, пока эта история является нормативной в нашей культуре, мы можем ожидать сходств в описании “нормального” или “идеального” селф. Однако такое self развивается не у всех. Несмотря на сходства, ощущение self является продуктом научения, и потому зависит от превратностей истории научения. И потому опыт переживания self будет значимо разниться от одного человека к другому. Мы концептуализируем континуум опыта, располагая на одном конце идеальный опыт континуальности и последовательности и последовательности в self, “чего-то центрального”, соответствующего определениям и опыту Декарта и Дейкмана. На другой стороне континуума — пустое и нестабильное ощущение self, соответствующее опыту клиентов, которые сообщают о том, что не знают, кто они, или сообщают о множественном self.

Наш поведенческий взгляд таков: опыт self состоит из “чего-то центрального”, которое испытывается, и процесса осознавания или ощущения этого “чего-то центрального”. Таким образом, функциональный анализ переживания self фокусируется на дискриминативном стимуле (Sd), который человек осознаёт и идентифицирует как это “что-то центральное”. Такой фокус на селф как на объекте соответствует тому, как об этом говорят клиенты и конвенциональная селф-психология. Наша задача, таким образом, состоит в том, чтобы идентифицировать испытываемую вещь, которая является этим Self. Этот анализ происходит под влиянием идей Скиннера о self (1954, 1957) и функционального анализа вербального поведения называния стимулов (таких, как мяч, машина), известный как тактинг ((Skinner, 1957; Barnes-Holmes, Barnes-Holmes, & Cullinan, 2000). Этот подход дополняется анализом современного инноватора, поведенческого аналитика Стивена Хэйза и его коллег. (Heyes & Gregg, 2000; Hayes & Wilson, 1993).

Хотя мы фокусируемся на self как на переживаемом или воспринимаемом объекте, мы не наделяем его качествами агентности (которыми, например, в психоанализе обладают Ид, Эго и Суперэго), чтобы впоследствии объяснять через них проблемы с self. Вместо этого мы пытаемся понять self с функциональной точки зрения, подробно описывая природу межличностных сред, которые влияют на то, как self развивается, и на условия, при выполнении которых формируются “нормальный” и проблемный опыт переживания self.

Пользуясь обыденным языком, представьте, что мы пытаемся понять, каково это — когда человеку испытывает жару. Мы могли бы поместить человека в комнату с контролируемой температурой, менять её, записывать температуру тела, и обнаружить температуру, необходимую для того, чтобы человек сообщил о том, что ему жарко. Это сообщение было бы тактом, ответом, контролируемым специфическим дискриминируемым стимулом переживания высокой температуры. Наше понимание, однако, дополнилось бы, если бы мы знали больше о предыдущем опыте (истории) с жарким и холодным окружением. Если он вырос в пустыне, для сообщения им о том, что ему жарко, может потребоваться значимое повышение температуры в помещении — более значимое, чем для человека, выросшего на Аляске. Чем больше нам известно об исторических и контекстуальных переменных, которые приводят к сообщению о том, что человек говорит, что ему жарко, тем больше мы можем сказать, что “понимаем” его опыт. Такой подход к пониманию опыта человек близко связан с пониманием стимулов (то есть вещи), которые вызывают вербальное сообщение, и мы можем предполагать, что те же факторы, что вляют на приватный опыт, также влияют на вербальное сообщение об этом опыте.

Наш подход к пониманию переживания опыта self является аналогичным опыту переживания опыта жары, описанному выше. Так же, как мы бы объяснили, что нам жарко, идентифицировав стимул и историю ответа “жара”, мы объясняем опыт self, описывая стимул и историю, которая соотносится со словами, используемы для идентификации self. Эти слова включают в себя “я”, “меня”, “ребёнок”, или имя собственное ребёнка, например “Дэйви” или “Дотти”, если оно используется для того, чтобы говорить о себе, или слово “ты”, которое маленькие дети зачастую по ошибке используют, чтобы обозначать себя. Мы утверждаем, что все эти термины относятся к одному и тому же классу эквивалентности [выполняю одну и ту же функцию — прим. пер.]. С целью иллюстрации в дальнейшем обсуждение будет использоваться общее “я”, чтобы представлять этот класс. Таким образом, анализ “Я” может рассматриваться как анализ других вербальных ответов, связанных с self. Понимание именно самого “я”, по всей видимости, предоставляет доступ к широкому спектру переживаний self.

Развитие переживания Я

Учась говорить, дети, по сути, учатся осуществлять тактинк, или, другими словами, произносить звуки или слова, которые пробуждаются конкретными дискриминирующими стимулами (Sd). Этот процесс начинается с выучивания значений отдельных высказываний (в ФАП — “функциональных юнитов”). Для примера представьте ребёнка, который выучивает слово “яблоко”. Родитель показывает своему ребёнку яблоко и затем подталкивает его к произнесению слова “яблоко”. Для родителя, как для наблюдателя, является очевидным объект, который обозначается термином “яблоко” и на который предполагается что ребёнок обратит внимание. Но ребёнок, ещё не умеющий говорить, изначально оказывается в довольно непонятной ситуации. Перед ним бесчисленное множество дискриминативных стимулов, которые по ошибке могут оказаться связаны со словом “яблоко”. Для ребёнка эта ситуация — это мешанина из стимулов, в которой куча нерелевантных внешних стимулов присутствует единовременно с тем, как родитель просит его сказать “яблоко”. И как будто этого мало, в этом же моменте для ребёнка также доступно множество приватных стимулов, таких как телесные ощущения, связанные с нервной и гормональной активностью. И тем не менее ребёнку удаётся научиться из всей этой мешанины публично наблюдаемых стимулов вычленять яблоко в качестве стимула, который вызывает произнесение слова “яблоко”. Конечно, чтобы это произошло, родители (“вербальное сообщество ребёнка”) должно быть последовательным и использовать контингентное подкрепление, чтобы сделать так, чтобы “яблоко” применялось когда яблоко присутствует, и не воспринималось как уместный ответ на другие стимулы (на маму, папу, телесные реакции или другие объекты в окружающей среде). Ребёнок научается говорить “яблоко”, потому яблоко было единственным стимулом, который устойчиво присутствовал каждый раз, когда произнесение слова “яблоко” подкреплялось. Исследователи вербального поведения предполагают, что на этой стадии развития ребёнок выучивает поведение двунаправленного вербального соотношения [bidirectional verbal relating], например слово “яблоко” приравнивается к яблоку как объекту, и наоборот (Lipkens, Hayes, & Hayes, 1993).

Лингвисты и психологи, занимающиеся проблемами развития, называют период жизни от примерно шести месяцев до двух лет периодом “речи одного слова” (Cooley, 1908; Dore, 1985; Fraiberg, 1977; Peters, 1983). На этой стадии развития ребёнок пользуется даже фразами из нескольких слов, такими как “мама иди сюда” и “сок кончился” как единичные функциональные юниты, и не различает в них отдельные слова. Для примера, представьте ситуацию, в которой после того, как ребёнок выучил слово “яблоко”, родитель пытается обучить ребёнка фразе “я вижу яблоко”. В этой ситуации родитель пытается обучить ребёнка повторять свой приватный опыт “видения яблока”. Если родителю это удастся, то фраза “я вижу яблоко” сможет быть использована для сообщений и о физических, и о воображаемых яблоках, и таким образом ребёнок получает способность описывать и осознавать свою приватную активность видения яблока, даже если вокруг нет стимула в виде яблока. Для того, чтобы фраза ребёнка “я вижу яблоко” отражала эту тонкость, родитель должен выполнить непростое условие по обучению ребёнка нахождению этого высказывания под контролем приватной активности видения яблока, видя яблоко, и затем говорить “я вижу яблоко”. Эта задача сложна тем, что родитель не может быть уверен, испытывает ли ребёнок на самом деле релевантный приватный опыт видения. Поэтому родители полагаются на публичные стимулы, включая очевидное ориентирование ребёнка на яблоко — поворот головы, указание на него, расширение глаз и пристальный взгляд в сторону яблока. Публичные стимулы будут в некоторой степени меняться в зависимости от положения яблока, ребёнка, освещения и так далее. В случае успеха, тем не менее, приватные стимулы, ассоциируемые с приватным видением, получают контроль над высказыванием “я вижу яблоко”, посколько это и есть тот стимул, который последовательно присутствует, когда высказывание “я вижу яблоко” подкреплялось.

И хотя мы позволили себе некоторую поэтическую вольность в приведенном выше описании, допустив, что родитель намеренно пытается обучить ребёнка разнице между публичным стимулом “яблоко” и приватным стимулом видения яблока, скорее всего во взаимодействии детей со своими родителями такой концептуализации они не делают. При этом, однако, тот факт, что большинство из нас может сказать, когда мы видим воображаемое яблоко или переживаем приватный визуальный опыт, говорит о том, что у нас в прошлом произошло такое научение. И хотя кто-то может не согласиться с нашим взглядом на этот вопрос, мы не считаем, что люди рождаются со способностью видеть или сообщать о приватных изображениях. Напротив, мы считаем, что мы обладаем этой способностью благодаря тому, что этому нас обучили родители или другие взрослые. Такая же сложность присутствует, когда мы или наши дети обучаются тактировать или идентифицировать приватные события — такие, как чувство голода, грусть, радость или злость.

Кохленберг и Тсай (1991) разработали подробный поведенческий взгляд на три этапа развития языка, приводящие к тому, что такт “я” становится независимым функциональным юнитом. Эти три этапа показаны на схеме 5.1

Как показано на схеме, в ходе первого этапа ребёнок научается более крупным независимым юнитам, которые являются основой для более абстрактных юнитов среднего размера второго этапа. Затем на третьем этапе из юнитов среднего размера второго этапа возникает “я”. В качестве примера на иллюстрации различия в становлении “я” отображены тем, что фразы черным шрифтом отражают степень выраженности приватного контроля, который может быть у человека. То есть фраза “я хочу сок” происходит, когда ребёнок действительно “хочет сок” и испытывает приватные аспекты “хотения сока”. И напротив, фраза “я хочу мороженое” спровоцирована матерью, которой на самом деле принадлежит желание поесть мороженого в этот момент. В совокупного результате на второй стадии “я хочу” лишь отчасти находится под контролем приватной стимуляции, поскольку в некоторой степени находится под контролем представления ребёнка о том, чего хочет мать.

Опыт “я”, возникающий на третьей стадии, можно рассматривать как “перспективу” или “локус” по Хэйзу (1984). Эта перспектива — единственный стимул, который остаётся неизменным во всех утверждениях “я хочу” и “я вижу”, в то время как активность (хотение, видение) и объект (то, что видят или хотят) меняется. Хэйз, Барнс-Холмс и Роше (2001) утверждают, что для того, чтобы переживание селф полноценно сформировалось в качестве перспективы, требуется дополнительное вербальное поведение. В частности, ребёнок обучается различать “я” от “ты”, “здесь” от “там” и “сейчас от тогда”. Селф как перспектива появляется из этого более сложного отношенческого вербального поведения. Например, иногда ребёнок может быть в двух метрах от родителя, а иногда в пятнадцати, но он всегда будет “здесь” и никогда не “там”. Приватный стимул, который всегда “Я, здесь, сейчас” и который включает включает в себя некоторые телесные ощущения, с большой вероятностью будет брать контроль. Таким образом, ответ “я” как юнит со временем попадает под стимульный контроль перспективы (локуса), из которого уже проистекают другие поведения.

Важно понимать, что локус, из которого проистекают поведения — это не тело, хотя он способен наблюдать то, что происходит в теле. На это различие указывают такие высказывания, как “я поранил палец” или “у меня болит живот”. То есть “я” наблюдает тело, но не может быть телом. Однако, поскольку перспектива, из которой эти наблюдения происходят, находится у нас за глазами, “я” переживается нами как находящееся в теле. Активности, находящиеся под приватным контролем — те активности, которые приписывают “я” — переживаются нами как исходящие изнутри. То, что опыт опыт селф континуален во времени (то есть на вашей вечеринке в честь 10-летия он такой же, как у вас сейчас сейчас, даже несмотря на то, что ваше тело абсолютно другое), усиливает историю научения, которая различает чувство селф как нечто отличное от тела, но проистекающее из тела (Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999). В идеале человек приходит к переживанию селф как чего-то относительно неизменного, центрального и непрерывного, и у него появляется чувство внутренней жизни.

Наша теория о том, что селф развивается в результате овладения языком (как и о том, что значение “я” выводится из значения более крупных фраз, в которых включено “я”), не является новой. В 1908 году Кули собирал данные о том, как дети научались использовать “я”, развивая способность к речи. И хотя он не формулировал это в поведенческих терминах, его теория невероятна схожа с нашей. Кули пришел к выводу о том, что в возрасте 26 месяцев такие фразы с “я” как “я не знаю”, “я хочу” и “приходи ко мне” заучиваются как “целиковые” [wholes] (p. 355) — в нашей терминологии, крупные функциональные единицы. Кули пишет, что “Из них она, вероятно, получает “Я” путем вычитания, то есть остаток предложения меняется, но местоимения остаётся неизменно связанным с выражением воли, с отношением самости” (с. 355). В нашей терминологии, “Я” является маленькой функциональной единицей.

Хотя идеальное развитие ведёт к высокой степени контроля приватных стимулов (тех, что происходят в пределах кожи человека) над “я”, более проблематичный сценарий предполагает противоположное — развитие низкого уровня контроля приватных стимулов над “я”. В такой ситуации несколько “я что-то” со второй стадии подпали под публичный контроль (как показано на схеме 5.1). Обычно это происходит из-за того, что родитель или дрогой значимый взрослый непреднамеренно научат ребёнка получать сигнал к “я”-утверждениям под публичным контролем — от людей или ситуаций снаружи себя — а не от приватных событий и ответов, к которым имеет доступ только сам ребёнок.

Рассмотрим для примера девочку по имени Тэмми, которую мама взяла с собой в продуктовый магазин. Тэмми говорит, “я хочу шоколадку”. На это её мама, торопясь поскорее закончить с покупками, отвечает “Нет, не хочешь”. Это утверждение препятствует тому, чтобы приватный опыт “хотения” получил контроль над её ответом “я хочу”. Если это повторяется регулярно в широком спектре обстоятельств, “я хочу” в значительной степени будет попадать под публичный контроль. Например, впоследствии присутствие любого значимого человека, который торопится торопится или выглядит тревожным, может оказывать значительное влияние на “я хочу”-поведение Тэмми. Публичные дискриминативные стимулы станут контролировать, хочет ли она чего-то или нет, и опыт хотения, который в идеале должен контролировать сообщение Тэмми о том, что она чего-то хочет, со временем совсем перестанет контролировать поведение Тэмми. Этот процесс происходит неосознаваемо для Тэмми.

Если будут происходить подобные обесценивания других “я Х” высказываний Тэмми, её проблемы с переживанием чувства Селф могут стать более значимыми. Например, представьте, что на утверждение “я сегодня плохо себя чувствую” встречается ответом “чепуха, с тобой всё в порядке”. Или утверждение “Я хочу кушать” — ответом “Нет, не хочешь, ещё не время обедать!” Подобного рода обмены репликами пронизывают историю людей, который в последствии говорят, что их действия не исходят изнутри, или что они не делают того, что может показаться, что они делают. Если это звучит надуманно, подумайте о том, сколько раз вы были свидетелями таких диалогов: “Хочешь сегодня куда-то сходим?” - “Не знаю, а ты?”, или “Будешь десерт?” - “Не знаю, а ты будешь?”

И хотя приведённые выше высказывания относительно не-патологичны, они иллюстрируют самореферентные поведения, о которых человек говорит (тактирует) как находящиеся под публичным контролем. Проблемы с селф представляют из себя континуум, в зависимости от степени приватного контроля над функциональной единицей “я”. Помните, что в этой ситуации никто не подавляет вербальное сообщение о чувствах или потребностях. В этой главе мы пытаемся идентифицировать лежащие в истории развития антецеденты — осознавшие своих чувств (приватных стимулов) и потребностей (факторы подкрепления), и того, как человек учится замечать их. Также мы просим обратить внимание на то, что это обсуждение не сводится к лицам, которым недостаёт ассертивности — такие люди могут знать, чего хотят, но не склонны высказывать свои пожелания. В отличии от этой ситуации, люди, чьи “я” находятся под публичным контролем на самом деле не знают, чего хотят, что могут делать, что чувствую и так далее — до тех пор, пока не узнают, чего хочет или что разрешает значимый другой. В идеальных обстоятельствах “я” проистекает изнутри, и поэтому в случаях как тот, что описан выше, если больше часть того, что человек называет “я”, находится под контролем других и может быть ими модифицировано, люди часто говорят о внутренней пустоте на том месте, где должно быть селф.

Кантер, Паркер и Кохленберг (2001) разработали опросник для измерения того, насколько селф находится под приватным или публичным контролем (the Experience of Self Scale, или EOSS). Её использовали с двумя выборками — со студентами и со людьми, которым был поставлен диагноз пограничного расстройства личности (ПРЛ). Участники с ПРЛ отметили значительно более высокий уровень публичного контроля над ощущением себя, кроме того, шкала EOSS показала значительную корреляцию с опричниками самооценки и диссоциации — высокий публичный контроль оказался предикативным по отношению к низкой самооценке и высокой степени диссоциации. Эти данные представляют из себя предварительные эмпирические подтверждения для изложенной выше теории.

Кроме этого, общирное количество литературы поддерживает базовые предпосылки поведенческого взгляда на селф, начиная с классических исследований влияния социального воздействия на базовые процессы восприятия Аша (Asch, 1951). Эти ранние исследования показали, что другие люди могут оказывать сильное воздействие на то, как человек сообщает о переживаемых опытах. Кроме того, ранние исследования локуса контроля (Rotten, 1966) показали, что все люди отличаются по степени того, насколько они ощущают своё поведение как контролируемое внутренне (собой) и внешне (другими людьми). Эти социальные теории, однако, не объясняют, как отличается история развития этих людей. Например, почему в экспериментах Аша одни люди оказались подвержены публичному воздействию, а другие нет? Какие переменные в их развитии играют роль в этом различии? Наша теория предлагает объяснение того, как может развиваться этот поведенческий паттерн. Разумеется, процессы, происходящие в реальной жизни, значительно сложнее и нелинейнее, чем в предложенной структуре. Мы осознаём, что предложенная теория является лишь наброском для сложного континуума феноменов (подробнее этот процесс описывается в Kohlenberg and Tsai, 1991, 1995).

Резюмируя, можно сказать, что развитие переживания селф происходит как бы в партнёрстве с развитием языка. В идеальных условиях, ощущение себя становится внутренней, стабильной перспективой под контролем приватных стимулов. Но если поведение человека систематически отмечается наказывающей или обесценивающей средой, то человек как будто чувствует, что его поведение как будто не исходит изнутри. И в какой-то мере это действительно так, если учитывать, что оно всегда или почти всегда определяется тем, что происходит снаружи, из-за того, что поведение человека находится под публичным контролем. Такая история обесценивания, ведущего к публичному контролю над селф — значимый фактор в развитии расстройств селф в нашей культуре.

Майндфулнесс

Мы бы хотели начать рассуждение о том, что означает осознавание в терапевтическом сеттинге, с клинического примера в цитате Гермера (2005) в книге “Осознанность в психотерапии” Germer, Siegel and Fulton’s (2005).

Одна вещь, в которой люди точно уверены, начиная психотерапию — это то, что они хотят чувствовать себя лучше. У них часто есть некоторе идеи о том, как добиться этих целей, хотя терапия не всегда разворачивается в том направлении, в котором они ожидают. Например, молодая женщина с паническим расстройством, назовём её Лин, может позвонить терапевту в надежде избавиться от эмоциональных страданий, связанных с её состоянием. Лин может надеяться на освобождение от своей тревоги, но с ходом терапии она обнаруживает свободу в своей тревоги. Но как это происходит? Прочные терапевтические отношения предают Лин достаточно смелости и безопасности, чтобы более детально исследовать свою панику. Через самонаблюдение Лин начинает осознавать ощущения тревоги в своём теле и мысли, ассоциированные с ними. Она учится справляться с паникой, проговаривая себя через неё. Когда Лин чувствует готовность, она напрямую проживает ощущения тревоги, которые запускают паническую атаку, и проверяет себя в торговом центре или в самолёте. Для этого процесса необходимо, чтобы Лин сначала повернулась лицом к своей тревоге. В каком-то смысле Лин попалась на сострадательную приманку, и после этого произошла подмена.

Некоторых читателей может удивить, что Гермер не упоминает такие терапевтические интервенции, как неподвижное сидение и фокусирование на мысли, мантре или дыхании. Такие техники часто называют медитацией, и они считаются прототипом интервенций осознанности. Но на самом деле, похоже, что Лин получила что-то в духе традиционного КПТ (Когнитивной поведенческой терапии) от паники. Вот несколько обобщений из случая Лин, которые релевантны при обсуждении осознанности:

1. пациенты могут обращаться за терапией с желанием “избавиться” от негативных чувств и мыслей;
2. процесс терапии, тем не менее, подразумевает помощь клиенту во входе в контакт и соприсутствие с избиваемыми негативными мыслями и чувствами;
3. терапевтические отношения предоставляют безопасную среду и помогают клиенту набраться смелости, необходимой для того, чтобы добровольно входить в контакт с ситуациями, которые вызывают эти избиваемые мысли и чувства; и
4. “оставаться присутствующим” в ситуации, вызывающей трудные переживания и мысли, может происходить под видом выполнения ровно противоположного — терапия презентует клиенту как средство избавления от негативных мыслей и чувств. Терапевт может осознавать или не осознавать это противоречие, и поэтому может непреднамеренно участвовать в так называемой “приманке и подмене”*
   

Мы считаем, что различные техники приводят к повышению осознанности, способности оставаться в настоящем и повышают результаты терапии. Кроме того, мы считаем, что с этим наблюдением также связана и согласуется идея, что направленные на развитие осознанности интервенции часто происходят естественно в ходе всех типов психотерапии, как преднамеренно, так и нет.

Поведенческий взгляд на осознанность

Наш поведенческий взгляд на осознанность направлен на то, чтобы помочь терапевтам решать, когда и как такие интервенции могут быть полезны. Мы также предложим несколько направленных на повышение у клиента осознанности техник, многие из которых легко совмещать с современную КПТ, как и в другие терапевтические модальности. Пример кейс, приведённый ниже, иллюстрирует, как можно модифицировать КПТ-интервенцию, чтобы усилить естественным образом происходящие моменты осознанности, происходящие в большинстве терапий. И хотя мы избегаем определения осознанности как конкретной интервенции, ниже будет приведена конкретная медитативная практика, основанная на релаксационном ответе Герберта Бенсона (Benson, 1975), а также размышления о том, как она может быть использована в согласии с духом ФАП.

В контексте ФАП осознанность считается поведением. “Бытие осознанным” рассматривается как вид само-осознавания, также играющий роль в развитии селф. Следуя подходу функционального анализа, мы воздерживаемся от топографического описания осознанности и вместо этого исследуем её эффекты и последствия, фокусируясь на тех эффектах, которые релевантны для терапевтического процесса. Мы отдаём себе отчёт в том, что определяя осознанность в терминах терапевтического эффекта, мы исключаем многие широко признаваемые представления и топографические описания, в особенности в таких контекстах, как духовная практика и саморазвитие. Чтобы избежать путаницы, далее мы будем обозначать интересующий нас феномен “терапевтической осознанностью”. Держа в уме эти ограничения, мы начнём с обзора того, как другие определяют осознанность, и затем попытаемся вычленить подразумеваемые в этих определениях функции и эффекты от практики.

Алан Марлатт, один из первых когнитивных бихевиористов обративший внимание на терапевтический потенциал осознанности, (Marlatt & Marques, 1977), исследовал и описывал её клиническое применение. Недавно Виткивитс и Марлатт (2005) определили осознанность как метакогнитивное состояние неосуждающего осознавания, сфокусированное на непосредственном опыте происходящих из момента в момент мыслей, чувств и физических ощущений. В этой концептуализации внимание фокусирвется на дыхании как на платформе для осознанности, и если человек отвлекается, он возвращает своё внимание к дыханию, как только понимает, что осознанность сменилась другими когнитивными событиями.

Джанет Суррей в своём определении осознанности (2005) делает акцент на интерперсональной природе осознанности в отношенческой психотерапии.

Связь, будь то со своим опытом или с другими, никогда не бывает статичной. Это процесс последовательных моментов поворачивания к, отворачивания от, и возвращения. Практика осознанности культивирует осознанность этого момента, в основе которого лежит намерение вновь и вновь возвращаться к соединённости. В практике осознанности объект нашего изучения — наша соединённость со всем, что появляется в поле осознавания. (с. 94)

Затем она описывает процесс с позиции терапевта и подмечает его терапевтические эффекты:

… терапевт из момента в момент остаётся внимательным к его или её собственным ощущениям, чувствам, мыслям и воспоминаниям… Через отношения терапевт предлагает пациенту возможность оставаться эмоционально присутствующим с терапевтом, оставаться с трудными чувствами, пусть и всего лишь “на ещё один момент” — таким образом повышая способность пациента к осознаванию себя-в-соединённости. Эмпатическая сонастроенность терапевта помогает обрисовать правду о настоящем моменте без затопления или стяжения пациента, с принятием. (с. 94-95)

И Марата, и Сюррей описывают майндфулнесс как вид осознанности, обладающий двумя характеристиками: (1) неосуждающий и (2) фокусирующийся на “здесь и сейчас”. Эти элементы находят отражение практически во всех определениях осознанности (Germer, 2005). Мы хотим начать с более подробного раскрытия того, что подразумевается под неосуждением.

Не-осуждение.

Удерживая в фокусе этого анализа релевантность клиническому опыту, “осуждение” в этом контексте определяется как такт оценки, который находится под контролем аверсивного стимула. Например, такт “плохо” подразумевает, что человек вошел в контакт с аверсивным дискриминативным стимулом Sd (например, критикой, направленной на человека). Таким аверсивным стимулом может быть мысль, чувство, действие другого человека, или другие события, происходящие в реальном мире. Ассоциирующийся с этим репертуар ответов, вызываемый аверсивными стимулами, включает избегание, попытку сбежать, напасть, или действия, направленные на контроль или избавление от аверсивных стимулов. Такие такты и ответы часто являются функциональными; подумайте, например, об аверсивным стимуле в виде машины, которая мчится по улице к месту, где вы стоите. Здесь мы, однако, ограничимся анализом ситуаций, которые представляют проблему для клиента. В данном контексте поддержание осознанности и терапевтического не-осуждения полезно тем, что включает в себя отсутствие избрания или других попыток контролировать аверсивный стимул, что также известно как принятие.

Этот подход соответствует с позицией по отношению принятия Хэйза и коллег (1993) в Терапии принятия и ответственности, хотя эти авторы делают акцент на экспериментальном избегании (избегали аверсивных стимулов, которые являются мыслями, чувствами и другими видами приватного опыта). С их точки зрения, принятие включает в себя вхождение в контакт с автоматическими или прямыми стимулирующими функциями опыта без попыток снизить или повлиять на эти функции и без действий на основе их выводимых или вербальных функций (Hayes, 1994). Поведенческий анализ Хэйза и его коллег (Hayes et al. 2001) предоставляет элегантное, эмпирически подтверждённое и понятное объяснение того, как вербальные акты (например, “плохо”) могут становиться функционально аверсивными сами по себе — посредством стимульной эквивалентности и смежных процессов — и вызывать избегание. Их анализ также предоставляет модель, описывающую то, насколько такты могут обладать другими функциями, делающими вклад в клинические проблемы. Поэтому ФАП терапевтам предлагается изучать теорию и интервенции АКТ.

Фокус на здесь и сейчас.

Фокус на здесь и сейчас — второй элемент определения осознанности. Некоторые исследования говорят о том, что фокус на здесь и сейчас (также обозначаемый фразой “быть в настоящем моменте”) имеет функцию, смежные с принятием (Brown & Rayn, 2003). Популярный автор книг об осознанности, Толле (2004), описывает это, говоря, что уделяя “полное внимание тому, что происходит в настоящем моменте… подразумевает что вы уже полностью принимаете то, что есть, потому что невозможно уделять полное внимание тому, что есть здесь и сейчас, и одновременно отвергать это”. Таким образом, хотя не-осуждение и фокусирование на здесь и сейчас могут подразумевать разные топографии в разных определениях осознанности, их основная терапевтическая функция определяется как снижение проблематичных избегающих репертуаров.

Терапевтическая осознанность

Мы определяем терапевтическую осознанность с функциональной точки зрения, как тип само-осознавания, которые помогает клиентам оставаться осознанным в присутствии аверсивных стимулов (таких, как негативные мысли, чувства или события), которые обычно вызывают репертуары избегания. В свою очередь, это позволяет новому, более адаптивному поведению, появиться и получить подкрепление. Использование функционального определения может помочь снизить количество путаницы, которое возникает в литературе по осознанности из-за невозможности отличить специфические техники от психологического процесса (Hayes and Wilson(2003)).

Один из подходов, который мог бы иметь своей целью помочь клиентам оставаться в состоянии присутствия, можно сразу же признать непригодным, а именно — попытки блокировать бегство или другие принудительные методы блокирования избегания.

Даже если не учитывать вопросы этики и негативного влияния на терапевтический альянс, применение таких интервенций было бы практически невозможно, поскольку избегание всё равно может происходить на уровне приватного, и не поддаётся внешнему контролю. Вместо этого мы фокусируемая на техниках, которые могут меняться стимульные функции аверсивных стимулов, которые обычно вызывают избегание. Давайте для примера представим клиента по имени Милли, который боится заражения и потому избегает прикосновения к дверным ручкам. Дверная ручка служит аверсивным дискриминативным стимулом Sd, который вызывает негативную оценивающий такт и репертуар избегания, таким образом лишая её возможности испытать угасания тревоги и появления нового продуктивного поведения. Давайте представим, что Милли попросили перестать “пытаться избавиться от мыслей” и вместо этого предлагают наблюдать (то есть “сделать шаг назад и увидеть”) её собственное мышление как процесс, а не как содержание.

Наблюдение за мышлением как за процесс — это функция возникновения “я думаю” как функциональной единицы (стадия 2), то есть клиент осуществляет тактинг приватной активности “думания” как независимой единицы — безотносительно содержания мысли. То же самое относится к другим видам поведения “я Х” со второй стадии, таким как “я вижу” и “я чувствую”. То есть мы могли бы попросить Милли заметить (осознавать) другие события, когда она находится в присутствии дверной ручки. Она может моментально перенаправить своё внимание и начать осознавать поток своего дыхания, тиканье часов, вкус чеснока у неё на языке, и другие телесные ощущения. Нахождение в состоянии осознавания трансформирует изначальную аверсивную Sd (выражаясь терминами Теории реляционный фреймов, ТРФ, произошел перенос дискриминативных функций (Hayes et al., 2001)), снижая аверсивные качества и вызванное избегание и таким образом предоставляя возможность для продуктивного поведения.

Клиническое приложение для проблем с Self

В широком смысле, клиенты, испытывающие проблемы с селф, часто начинают терапию, демонстрируют ряд характерных поведений, таких как проявление настороженности, чрезмерной бдительности и сконцентрированности на мнении терапевтов о себе. Он не могут с уверенностью описывать чувства, убеждения, желания, что им нравится и что не нравится. Все эти поведения с большой вероятностью будут КРП1, и будут свидетельствовать о недостатке контроля над опытом селф со стороны приватных стимулов. В случае успеха терапии, поведение клиентов на сессиях будет становиться более уверенным и доверительным, и включать в себя такие КРП2, как свободное описание мыслей, чувств, пожеланий и убеждений.

Поведения, описанные в предыдущем абзаце, можно считать одним из основных мишеней терапевтического вмешательства. Основной источник трудностей в жизнях таких клиентов — недостаток приватного контроля, и поэтому работа с терапевтом, который демонстрирует принятие, отзывчивость, и который поощряет естественное выражение чувств может предоставить контингенции для усиления приватного контроля. Такая терапевтическая среда является антидотом для предшествовавшей обесценивавшей среды, которая не справилась с тем чтобы подкреплять контроль приватными стимулами. В дополнении, из поведенческой модели ФАП следует конкретные предложения для терапии.

Подкрепляйте говорение в отсутствии конкретных внешних сигналов

Для клиентов с проблемами с селф широкий спектр поведений находится под сильным контролем стимулов со стороны других людей. Такие клиенты внешне кажутся очень бдительными и внутренне сфокусированными на терапевте, выискивая нюансы в выражении лица и замечая малейшие колебания в тоне голоса. И хотя часто поначалу это может быть непонятно, практически всё что эти клиенты говорят о себе и всё о чём они думают и чувствуют может находиться под значимым влиянием терапевта как дискриминативного стимула Sd. Описанная ниже процедура терапии направлена на то, чтобы снижать степень влияния этого контроля посредством подталкивания клиента к и подкреплению разговора в отсутствии специфических внешних сигналов. Другими словами, терапия состоит из усиления КРП2 клинически релевантного поведения в виде приватно контролируемых “я Х”-утверждений, что впоследствии окажет влияние на становление приватно контроля над “я”.

Один из способов, которыми терапевты могут помогать клиентам устанавливать приватный контроль — молча и осознанно сидеть. То есть проявлять присутствие, слушать без осуждения, нежели структурировать каждый момент сессии вопросами. Мы также можем использовать вариацию психоаналитического задания со свободными ассоциациями, чтобы повысить вероятность КРП2 в форме “я Х”-ответов под приватным контролем. Использование этой стратегии на ранних этапах терапии является проблематичным, поскольку может вызвать сильное КРП1 в виде избегания у клиента. Нам неоднократно доводилось слышать жалобы клиентов на то, что их предыдущие курсы терапии были безуспешными из-за пассивности терапевтов.

Кроме того, если терапевт проявляет строгую приверженность молчанию, он может таким образом упустить возможность подкрепить КРП2 в случае, если они произойдут. Например, клиент может сказать “терпеть этого не могу”. Это является “я Х”-ответом, к которому терапевту стоит относиться серьёзно, таким образом подкрепляя приватный контроль над “я Х” утверждения. ФАП терапевты часто используют стратегии из других терапий, если те направлены на работу с функциями проблемных поведений в жизни клиента. Однако очень важно, чтобы терапевт осознавал, что топография стратегии (например, молчание терапевта) является менее важной, чем её функция, в данном случае провоцирование “я Х” утверждений.

На ранних этапах терапии терапевтам полезно осознанно фокусироваться на настоящем моменте, чтобы они могли отвечать на КРП2 клиентов гибко и адаптивно. Позже в терапии, когда клиенту уже лучше удаётся осуществлять приватный контроль над репертуаром “я Х” высказываний, со стороны терапевта может быть полезно проявлять больше пассивности. Мы проиллюстрируем это примером с клиентом по имени Терри.

На протяжении первых месяцев терапии с Робертом Кохленбергом, Терри в первую очередь фокусировали на своём медицинском лечении и на медикаментах, которые принимал от своего психосоматического симптома. Когда Роберт стал задавать более общие вопросы о настроении или об эмоциональном состоянии, Терри становился сдержанным и тревожным. На ранних этапах терапии терапевт предлагал ответ, основанный на конкретных публичных стимулах. Например, когда у Терри возникал такой же серьёзны медицинский симптом, от которого когда-то умер его родственник, терапевт предположил, что Терри чувствовал страх (таким образом, Роберт предоставил публичный стимул, сказав “страх”). Это схоже с тем, что родители делают, когда учат детей осуществлять тактинг эмоций. Однако на протяжении последующих нескольких месяцев Роберт постепенно снижал степень конкретности своих предложений. Вместо того, чтобы и дальше называть чувство, он предлагал Терри перечень эмоций, из которых тот мог выбрать (напр., боль, страх, злость, разочарование, раздражение или фрустрация). Другими словами, терапевт всё ещё побуждал к ответу, основанному на публичных стимулах, но постепенно эти стимулы становились менее конкретными. Терри давалось понять, что он не будет наказан за ответ, поскольку изначально ему давали “согласованный” ответ, а затем — перечень одобренных ответов. Идея состоит в постепенном снижения структуры для того, чтобы позволить приватным стимулам усилить контроль.

Адаптация терапевтических задач под уровень приватного контроля ответов у клиента

Неструктурированные свободные ассоциации.

Также, как общая стратегии терапевта могут различаться по степени активности и пассивности, это упражнение на свободные ассоциации, адаптированное из традиционного психоанализа, может быть представлено с большей или меньшей степенью структурированности. В наиболее неструктурированной форме, инструкции к свободным ассоциациям выглядят следующим образом.

Рассказывайте мне обо всём, что приходит вам на ум — обо всех мыслях, чувствах, образах. Очень важно, чтобы вы ничего не подвергали цензуре. Рассказывайте о том, что появляется, даже если думаете, что это неважно, незначимо, бессмысленно, стыдно или ещё как-то.

Клиента просят продолжать, не давая ему обратной связи, или могут даже попросить так, чтобы терапевт находился вне поля зрения. Интересно, что в каком-то смысле это схоже с некоторыми упражнениями на осознанность, с той разницей. Что вместо того, чтобы позволять мыслям, чувствам и образам появляться и пропадать, не цензурируя их, клиента просят вслух осуществлять их тактинг. Для людей, которым не хватает приватного контроля над опытом “я” такие техники в духе “рассказывайте мне обо всём” могут быть подготовительными для последующего использования практик осознанности.

Это задание требует от клиента говорения с минимальным количеством стимулов, что делает для него или неё возможным сказать “я чувствую Х” или “я вижу такой-то образ” при обстоятельствах, в которых большее значение имеют именно приватные стимулы. Клиенты со значимыми проблемами с селф могут испытывать тревогу и неспособность выполнить это задание из-за отсутствия публичных стимулов. Схожий феномен можно наблюдать, когда терапевты используют техники релаксации и обнаруживают, что у их клиентов неструктурированные задачи вызывают интенсивную тревогу. При использовании метода свободных ассоциаций терапевтов ФАП-терапевты могут адаптировать его классический неструктурированных под уровень приватного контроля клиента.

Структурированные свободные ассоциации

Мы также можем использовать более структурированный задачи, которые приводят к постепенному повышению приватного контроля — такие, как, например, завершением клиентом фраз или ассоциации со словами. Другая более структурированная вариация практики свободных ассоциаций — упражнение “кинотеатр у вас в голове”, в рамках которого клиентов просят закрыть глаза и представить, что они сидят в кинотеатре. Их просят закрыть глаза и представить, что они сидят в кинотеатре. Сначала клиента просят увидеть пустой экран перед своим мысленным взором. Затем начинается кино, в котором первая сцена — это клиент и терапевт, сидящие в этот момент в офисе. Затем мы просим представить клиента, что кино идёт как бы в обратную сторону — в нём клиент идёт задом наперёд из офиса, садится в свою машину. Скорость перемотки всё ускоряется, и картинка становится смазанной. Клиента просят наблюдать за ней, а потом в случайный момент — остановить и описать, что он видит в кадре в этот момент. Крайне важно в этом процессе подкреплять любые ответы в духе “я Х”, поскольку они скорее всего будут хотя бы в малой степени находиться под приватным контролем. Широкий репертуар таких образных упражнений используется в гештальт-терапии, в психосинтезе и в гипнотерапии, и их можно адаптировать для ФАП.

Другой адаптацией практики свободных ассоциаций с более высокой степенью структурированности является использование компьютера и словесного процессора. Клиента просят печатать всё, что приходит к нему или к ней в голову, ничего не центрируя. Большое преимущество этого метода состоит в том, что он отлично подходит для процесса. Сначала клиенту предлагается, прежде чем показывать результат терапевту, частично или полностью удалять написанное. Чтобы подкреплять говорение (печатание) в отсутствии публичных стимулов, терапевт, не критикуя, просматривает написанное в ходе сессии. С ходом времени клиенту предлагается удалять всё меньше, настолько мало, насколько будет получаться.

Резюмируя, для адаптации техник воображения или свободных ассоциаций может быть использовано четыре типа модификаций. Во-первых, они должны представляться клиенту как задача, в которой ценен именно процесс (например, воображение и описывание воображаемого в настоящем, в присутствии терапевта). В идеале, клиенту стоит обыденным языком объяснить, что в задании важна именно его способность вызывать КРП2 под приватным контролем. Во-вторых, задача должна быть выбрана или модифицирована таким образом, чтобы степень приватного контроля соответствовала репертуару клиента. Например, упражнение “кинотеатр” может начинать без готового образа или быть ограниченным по времени. В-третьих, следует подкреплять клиента при озвучивании “я х”-высказываний. В-четвёртых, важно чтобы терапевты держали в уме, что эти упражнения могут вызывать не только КРП, связанные с проблемами с селф, но и другие, и что они также будут предоставлять терапевтические возможности. Желающие ознакомиться с описанием примера кейса с использованием образов и свободных ассоциаций могут прочитать работу Кохленберга и Тсай (1991, сс. 161-164).

Подкрепляйте как можно больше “я Х”-высказываний клиента

Когда клиент переживает проблемы с селф, особенно важно относиться с уважением к различным идеям и убеждениям. В данном контексте “уважение” определяется как усиление или подкрепление поведения клиента терапевтом, даже если тот разделяет иные убеждения. В особенности важно уделять внимание тем “я Х”-утверждениям клиента, которые отличаются от чувств и представлений терапевта, потому что именно они с большей вероятностью находятся под приватным контролем. В идеале терапевту следует подкреплять так много “я Х” утверждений, сколько получится.

Как было замечено ранее, если проблемы клиента связаны с недостатком приватного контроля над “я хочу”, очень важно подкрепить такой ответ, если он будет происходить в рамках работы. Один из важных факторов, указывающих на нахождение клиентского “я хочу” под приватным контролем (в противовес публичному контролю) является порыв терапевта отказать клиенту в просьбе. Например, однажды клиентка, чья проблема состояла в том, что она не знала, чего хотела, попросила Роберта Кохленберга использовать гипноз, чтобы выявить, чего она хочет. Первой его реакцией было отказать ей и объяснить ей, почему он не использует гипноз. Этот порыв отказать ей в просьбе сигнализировал о том, что её “хочу” могло находиться под приватным контролем и что её просьба была КРП2. Осознав, что это было тем, чего она действительно хотела, Роберт согласился её загипнотизировать.

В работе с клиентами, чьи проблемы с селф включают затруднения с ответами в области “я чувствую”, может возникать деликатный момент, если такой клиент говорит “я чувствую, что вам нет до меня дела”. Такие комментарии не являются редкостью и должны восприниматься как КРП2 (в случае, если это не завуалированная просьба о том, чтобы мы стали убеждать их в обратном). Наиболее подкрепляющим ответом была бы валидация ответа клиента через рассмотрение взаимодействий в терапии, которые могли привести к тому, что он или она почувствовали себя таким образом. Например, терапевт мог выглядеть отвлечённым или погруженным в посторонние мысли на сессии, или даже проявлять раздражение по отношению к клиенту. Разумеется, валидация тактинга клиента не отменяет важность того, чтобы клиент заверил клиента в том, что она или он важен для него. Ещё более сложная ситуация возникает, когда “я Х” высказывания клиентов носят контрпродуктивный, самоeничижительный, суицидальный характер или отражают намерение кого-то убить. Приведённые ниже рекомендации для работы с утверждениями такого типа применимы к клиентам с проблемами с селф, которые только начинают развивать приватный контроль над “я Х” утверждениями, а не для клиентов, которые хронически вовлекаются в деструктивные поведения.

1. Контрпродуктивные утверждения

Поведения клиентов, которые приводят к избеганию, часто выглядят для терапевтов контрпродуктивными. Например, Мэвис Тсай однажды супервизировала кейс, в котором клиент сказал, со слезами на глазах: “я не хочу говорить о смерти моей матери. Это просто ворошение прошлого, и мне от этого никак не станет лучше.” Уместным ответом терапевта было бы сделать акцент на том, что она не обязана говорить об этом (не-осуждающее принятие со стороны терапевта) и дальнейшее исследование ситуации (с целью оставаться в настоящем). Вот три варианта того, как это можно сделать:

• вы выглядите так, как будто готовы заплакать, как будто вам очень больно… Что вы сейчас чувствуете? Вы боитесь, что если продолжите говорить, то заплачете? Как ваши мама с папой реагировали, когда вы плакали как ребёнок?
• Что вы подразумеваете, когда говорите “ворошить прошлое”? Что происходило до этого в вашей жизни, когда вы говорили о смерти матери?
• Меня одолевают противоречивые чувства, потому что я правда хочу уважать ваши чувства на тему того, чтобы не говорить о смерти вашей мамы, и в то же время мне не хочется идти на поводу у вашего избегания чувства горя, потому что я думаю, что избегание горя связано в вашей жизни с избежание близких отношений в целом. Как вы думаете, что сейчас больше способствовало бы для вас росту: всё-таки подтолкнуть себя. Кому, чтобы говорить о маме и чувствовать связанные с ней чувства, или уважать ваше чувство нежелания говорить о ней, даже зная, что это то, чего я хочу? Как мы могли бы проявить уважение одновременно и к вашему желанию не говорить об этом сейчас, которое важно в развитии вашего ощущения себя, и одновременно к вашему желанию продвигаться в терапии, чувствуя свои чувства?

2. Самоуничижительные утверждения.

"Я потаскуха и шлюха. Я чувствую себя конченой мразью. Я боюсь, что стану шизофреничкой, потому что мама ей была". Эти утверждения принадлежат клиентке Мэвис. Первичной реакцией на это была попытка заверить клиентку в том, что все эти утверждения неверны, на что та лишь разозлилась и почувствовала себя обесцененной ответом Мэвис. Она признала, что эти заверения были важными, но не давали ей описывать чувства, с которыми она входила в контакт. Постепенна клиентка натренировала Мэвис одновременно и подбадривать её, и давать возможность исследовать свои чувства. Например “Ты точно не потаскуха, но расскажи мне больше о своих чувствах и мыслях о том, почему ты потаскуха, прежде чем я начну говорить, почему это не так… Исследования шизофрении показывают, что если она не развилась у тебя к этому возрасту, то очень маловероятно, что это ещё произойдёт. Но наверное очень трудно жить с таким страхом. Расскажи мне больше о том, каково это”.

3. Суицидальные заявления и заявления о намерении кого-то убить.

Хотя для большинства терапевтов суицидальные фантазии зачастую слишком аверсивны, чтобы хоть сколько-то в них вслушиваться, клиенты с проблемами с селф часто входят в контакт с такими чувствами, потому что их истории переполнены неудовлетворённостью потребностей. Важно подкреплять эти выражения, помогая клиентам рассказывать их истории, одновременно пытаясь понять, как клиенты пришли к тому, чтобы чувствовать себя таким образом. Кроме того, важно, чтобы терапевт не допускал этих вредоносных действий не просто запрещая их, а помогая клиенту отделить чувства от действий (то есть отделить думание о суициде, переживание суицидальности, и вовлечение в суицидальные поведение находятся в отношениях типа “поведение-поведение”, и одно не обязательно должно вести к другому), а также исследуя все последствия суицидального или гомицидального поведения. Если эти суицидальные или гомицидальные заявления являются угрозами, которые человек озвучивает потому что хочет больше внимания от терапевта, терапевту следует поговорить об этом с клиентом и обучить его, как просить напрямую о том, что ему нужно, не угрожая вредоносным поведением.

Клиническая значимость и ключевые техники для повышения осознанности

Само-наблюдение, или “осознавание того, что вы видите”

Пришло время направить нашу поведенческую оптику на понимание и использование осознанности. Ранее в этой главе было проведено различие между двумя видами осознания, и проиллюстрировано с помощью упражнения “видеть свою руку” и “осознавать, что видите свою руку”. Мы описываем “осознавать, что ты видишь” как осознание или самонаблюдение. Самонаблюдение события находится под контролем дискриминативного стимула, отличного от дискриминативного стимула самого события. Таким образом, если клиент испытывает тревогу, то аверсивный Sd, который вызывает тревогу (телесное состояние) — это не тот же Sd, который контролирует само-наблюдение тревоги. Как правило, тревога мотивирует проблематичное избегание и убегание от чего-либо, в то время как самонаблюдение тревоги в форме “замечания телесных ощущений как сенсорных феноменов” снижает её контроль над избеганием, и таким образом делает возможными более продуктивные ответы. Именно это изменение в контролирующем стимуле позволяет проявиться новому поведению и появиться открытости к опыту, что в литературе по осознанности это обозначается как “давать место”.

Точно так же мысль “я тупой”, автоматический ответ на аверсивный Sd, который может в ответ вызвать проблематичное избегание, отличается от контролирующего стимула (Sd), который появляется в следствии самонаблюдения за мышлением (“у меня есть мысль, что я тупой”). Во втором случае человек в большей степени находится в контакте со своим опытом, избегание снижено, и есть возможность для более эффективного поведения.

У разных людей способность к самонаблюдению отличается — также, как отличается опыт переживания селф, как мы писали ранее. И точно так же существует взаимосвязь между нахождением в состоянии осознанности (то есть осознаванием того, что вы видите, чувствуете и так далее) и наличием стабильного чувства селф. И то и другое усиливает приватный контроль над репертуарами “я вижу, я чувствую, я Х”.

Мы считаем, что в большинстве терапевтических взаимодействий терапевты усиливают способность к самоосознаванию. Например, широко распространённая терапевтическая практика задавания клиенту вопросов о том, что они чувствуют, является возможностью для самонаблюдения и для улучшения приватного контроля их “я Х”. В начале терапии ответ на вопрос “что вы сейчас чувствуете” может вызывать затруднения, что неудивительно. Но благодаря сонастроенности, чувствительности и состраданию, с которой терапевты подталкивают клиентов, те получают подкрепление — с одной стороны, входя в контакт с приватными чувствами, а с другой — осознавая, что они это делают (то есть осуществляют самонаблюдение или самоосознавание).

Точно так же запись мыслей, регулярно используемая в когнитивной терапии, предполагает что клиент называет и оценивает свои мысли, чувства и даже то, насколько он “верит” своим мыслям. Всё это требует само-наблюдения — осознавания человеком того, что у него есть мысли. Терапевты помогают клиентам научиться лучше записывать мысли, и тем самым подталкивают к и поощряют развитие способности к самонаблюдению, изначально — в присутствии терапевта. Таким образом, навык самонаблюдения с большей вероятностью генерализуется, начиная распространяться на соответствующие ситуации в жизни клиента.

Замечание (осознавание) телесных ощущений человеком в присутствии аверсивного Sd также в некоторой мере меняет Sd, таким образом помогая оставаться в настоящем. Перенос в повседневную жизнь этого замечания будет усиливаться, если подкреплять его в среде клиент-терапевт, имеющей потенциал к вызову КРП1 или 2 — например, если человека просят идти на риск или вырабатывать доверие. Обучение прогрессирующей мышечная релаксация или сканированию тела усиливает этот навык наблюдения и повышают вероятность его использования в ситуации, когда клиент сталкивается с аверсивными Sd. Подобным образом, когда клиента просят замечать и описывать качества внешних визуальных или тактильных стимулов, это приводит к изменению в контролирующей стиральной реакции (стимулах, на которые он направляет внимание). В результате такое изменение объекта внимания может помочь человеку оставаться в контакте с аверсивным Sd, который иначе бы вызывал избегание.

Упражнение “Осознанность | Релаксация | Принятие”

(Awareness/Relaxation/Acceptance Exercise (ARA))

Помимо использования возможностей, в которых клиент может поддерживать осознанность в ходе терапии, клиенту также могут быть предложены конкретные упражнения на развитие осознанности. Следующее упражнение основано на трёх источниках: релаксационный ответ Герберта Бенсона (Benson, 1975), упражнения на осознанность из АКТ, описанного в терапевтическом мануале Вудсток, Веттернека и Флесснера (2006), и на модели респондентного обуславливания для самостоятельно вызываемого, быстрого успокающего ответа. В соответствии с акцентом ФАП на межличностный аспект терапии, ARA изучается на сессии, где поддержка и подкрепление самонаблюдения усиливают вероятность переноса в повседневную жизнь. В дополнении, упражнение делает акцент на использовании навыков осознанности, релаксации и принятия в присутствии других людей, в особенности в межличностно напряженных ситуациях. В ходе обучения упражнению на сессии терапевтам следует внимательно наблюдать за негативными реакциями и регулярно спрашивать у клиентов об их реакциях. Нам также следует быть готовыми к тому, что это упражнение может вызвать КРП, и модифицировать упражнение с учётом отклика клиентов.

Дальше мы приводим объяснение для использования ARA. Это объяснение стоит перефразировать и подчёркивать те аспекты, которые наиболее релевантны для их клиентов.

1. Оно повышает вашу способность оставаться со своей осознанностью того, как опыт меняется из момента в момент.
2. Оно помогает научиться лучше замечать мысли, возникающие в процессе, и принимать этим мысли и чувства, чтобы нам не приходилось избегать или менять их.
3. Оно повышает нашу способность наблюдать наши переживания в теле и стимулы вокруг нас.
4. Оно становится начальной точкой для прерывания цепочки автоматических непродуктивных ответов и создаёт условия для более эффективного поведения, даже когда мы находимся в трудной ситуации, включающей в себя других людей.
5. Оно даёт нам импульс к тому, чтобы справиться в моменте со стрессом или сильными негативными чувствами, чтобы мы могли оставаться в ситуации, не обращаясь к избеганию
6. Согласно Бенсону (1975), оно снижает количество стресса/возбуждения, которое вы накапливаете на протяжении дня.

Вот пример того, как можно перефразировать это объяснение

Мы часто оказываемся поглощены шумом нашей собственной умственной активности и повседневной жизни, и как застреваем в них. Мы забываем обращать внимание на то, что происходит в настоящим моменте, забываем останавливаться и замечать, что мы делаем и какие совершаем выборы. Эта медитативная практика и создания обуславливания [если это уместно, можно объяснить принципы классического обуславливания] позволяют нам практиковать наблюдение этого шума умственной активности и дают нам инструмент, с помощью которого мы лучше осознаём свои выборы — даже когда мы находимся в присутствии других людей и взаимодействуем с ними (основано на работе Woods, Wetterneck, & Flessner, 2006 и адаптировано для ФАП).

Вот сами инструкции для упражнения ARA.

ШАГ ПЕРВЫЙ: сочетать дыхание (выдох) со словом-триггером или фразой
Всегда начинайте практику с этого шага. Вы можете находиться в любой позиции — стоя, сидя, или даже в неудобной позиции. Вы можете быть одни или с другими людьми, как сейчас. Выберите слово или фразу которую, вы хотите использовать. Это может быть довольно нейтральное слово или то, которое имеет для вас личное значение. Например, “синее небо”, “лунный свет”, “каное”, “позволяю”, или первые несколько слов из знакомой вам молитвы. Вы будете использовать одни и те же слова или фразы на протяжении ваших дневных сессий.

Держа глаза открытыми, фокусируйте своё внимание на дыхании. Дышите естественно. После того, как заметите один-три вдоха, произнеси слово-триггер слово или фразу (например, “лунный свет”) про себя на выдохе.

ШАГ ВТОРОЙ: короткое скан тела/мышц (на этот шаг уходит примерно одна-две минуты)
Сядьте в удобную позу. Закройте глаза, если хотите — это не критично. Проведите краткую инвентаризацию или мысленный скан мышечного напряжения в теле. Потратьте всего около десяти секунд на каждую из указанных ниже зон. Проверьте, есть ли напряжение. Если чувствуете напряжение, постарайтесь его отпустить. Если не можете, это нормально, просто переходите к следующей зоне.

Ступни, ноги и бёдра.
Ягодицы и тазовая область.
Живот, брюшная область и поясница.
Грудь и верхняя часть спины.
Плечи, руки, кисти.
Шея, затылок и макушка.
Челюсть (можно держать рот приоткрытым).
Глаза, брови и лоб.

ШАГ ТРИ: Осознанность / Принятие
Дышите естественно, направьте внимание на дыхание. Следите за вдохом: как он проходит через нос, движется через лёгкие, проходит через живот — на вдохе и выдохе — и выходит обратно через нос. «Плывите» на волнах дыхания, не пытаясь его изменить; просто замечайте его таким, какое оно есть. Каждый раз на выдохе мысленно произносите выбранное слово или фразу (якорь). Примите непредвзятое, пассивное отношение или позицию «пусть это происходит». Не оценивайте, как у вас получается. Нет необходимости «заставлять это происходить», «делать правильно» или критиковать себя (ни за то, что вы не следуете инструкциям, ни за любые другие возникающие мысли).

Если вы заметили, что перестали выполнять практику, просто отметьте отвлечение и мягко вернитесь к дыханию или якорному слову. Когда отвлекающие мысли появляются, замечайте их и говорите себе: «Ну что ж, это всего лишь мои мысли», — и мягко возвращайтесь к практике. Эти мысли могут быть оценочными, самокритичными или критичными по отношению к другим, и, скорее всего, вы будете переходить от отвлечений к практике и обратно.

Позвольте себе полностью переживать настоящий момент. Будьте глубоко присутствующими с самим собой. Даже если появляются неприятные мысли или чувства, не отталкивайте их. Примите установку принятия и любопытства ко всем частям своего опыта: относитесь мягко к каждому переживанию, мысли и чувству, даже если они нежелательны или вызывают дискомфорт. Мягко оставайтесь в контакте с собой.

Продолжайте этот процесс от 10 до 20 минут. Можно иногда взглянуть на часы. Выполняйте эту практику осознанности/принятия два раза в день, предпочтительно утром и вечером.

Хотя Benson предлагает выполнять это упражнение по двадцать минут дважды в день, на практике любая практика лучше, чем её отсутствие. ARA, когда она проводится в рамках сессии, представляет собой межличностную ситуацию, способную вызывать клинически релевантное поведение. Например, значительная межличностная уязвимость и риск могут возникать, когда клиента просят закрыть глаза, переключить внимание на телесные ощущения и расслабиться в присутствии терапевта. Таким образом, если принятие межличностного риска и доверие другим являются повседневными трудностями, ARA может предоставлять терапевтические возможности для вызова и формирования КРП2. Соответственно, недостаточно развитые репертуары майндфулнес (например, слабое или отсутствующее реагирование типа «я замечаю») могут проявляться как КРП1 во время ARA.

Аналогично, ARA содержит компонент, напоминающий свободные ассоциации, поскольку клиенту предлагается позволять мыслям возникать, замечать их и позволять им входить в поле осознания и выходить из него. Это может быть особенно полезно для людей, чья межличностная уязвимость связана с недостаточным приватным контролем над репертуарами «Я x». Как обсуждалось ранее, эта задача может вызывать КРП, связанные с контактом с собственными приватными переживаниями, в отличие от опоры на подсказки терапевта. В этом случае терапевт может заметить, что ARA вызывает тревогу и избегание, и может реструктурировать процедуру по аналогии с предложениями по изменению инструкций в классической свободной ассоциации.

Ещё одно потенциальное преимущество ARA заключается в том, что клиент осваивает способ справляться с ситуациями, вызывающими очень сильные тревожные (телесные) реакции. Когда это происходит во время сессии, клиенту предлагается на короткое время переключить внимание на дыхание, а затем вернуться к контакту с терапевтом и вызывающим материалом. Кратковременная фокусировка на дыхании служит альтернативой полному избеганию и может способствовать проявлению более продуктивного поведения.

Аналогично, если естественно возникающие во время практики ARA в присутствии терапевта мысли связаны с аверсивными стимулами, вызывающими тревогу и избегание, процесс начинает напоминать десенсибилизацию. То есть такие мысли можно рассматривать как элементы иерархии [экспозиции], которые сочетаются с расслаблением.

В отличие от акцента на роли отношений клиент–терапевт, представленного выше, выраженно межличностная природа интервенций, основанных на майндфулнес, обсуждается редко (хотя в качестве исключения см. Surrey, 2005). Интересно, что Fischer (1999) отмечает: традиционные медитативные формы буддийской практики строятся на отношениях ученик–учитель и «не могут быть освоены по книгам и невозможны в одиночку». Далее он пишет: «Для меня магия отношений учитель–ученик заключается в доверии» (p. 2).

Пример случая: экспозиция с предотвращением реакции, ФАП и осознанность при ОКР

Эмпирически подтверждённым методом лечения обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) является экспозиция с предотвращением реакции (ERP). Хотя ОКР обычно не рассматривается как межличностная проблема, Kohlenberg and Vandenberghe (2007) подчёркивают наличие межличностных аспектов у клиентов с ОКР и описывают использование отношений терапевт–клиент для формирования КРП, релевантных лечению ОКР.

Даже прямая реализация ERP требует прочного терапевтического альянса и клиента, способного достаточно доверять терапевту, чтобы включаться в ранее вызывавшие страх активности. По сути, терапевт, работающий с ERP, говорит клиенту: «Доверься мне — если ты будешь следовать моим рекомендациям, ты сможешь справиться с негативными эмоциями и мыслями, возникающими при сохранении присутствия».

Самоосознавание, самонаблюдение или осознанность, как обсуждается в этой главе, играют важную роль в способности оставаться в настоящем моменте — что и составляет суть ERP. Таким образом, один из способов понимать ОКР — это рассматривать его как недостаток необходимых репертуаров самонаблюдения у клиента. Поскольку в бихевиористском подходе самонаблюдение формируется в той мере, в какой оно поощрялось и формировалось другими, терапевты могут подкреплять такты, лежащие в основе стабильного «Я», а также вызывать и развивать самоосознавание.

В данном клиническом примере клиентка Джейн, 25 лет, была уволена с работы медицинского лабораторного техника из-за её тревоги загрязнения и чрезмерных проверок. Несмотря на длительную историю того, что другие люди уверяли её в иррациональности её страхов, она не доверяла этим заверениям в достаточной степени и не обладала доступным репертуаром самонаблюдения, который помог бы ей оставаться в контакте с происходящим в провоцирующих ситуациях.

Вместо этого, сталкиваясь с возможностью совершить ошибку (и быть разоблачённой другими) или заразиться микробами и случайно навредить другим, она демонстрировала проверяющее поведение и избегала контакта с «загрязнёнными» объектами.

Её терапия включала в себя развитие самонаблюдения (ядра осознанности) и формирование способности «доверять» другим (сначала её терапевту, Роберту Кохленбергу), что лежит в основе экспозиции с предотвращением реакции. Джейн согласилась, что для неё будет полезно двигаться к цели — уметь наблюдать свои мысли и чувства и сообщать о них Роберту.

Конкретные элементы терапии включали:

1. побуждение и поддержка к тому, чтобы «сделать шаг назад» в ходе сессии, замечать и описывать телесные ощущения, негативные чувства и мысли, чтобы ей было проще оставаться в контакте с вызывающими стимулы ситуациями;
2. использование ARA для формирования новой стратегии совладания, которую можно применять в межличностных ситуациях (например, на работе) для снижения высокого уровня тревоги и облегчения ERP;
3. использование ФАП для создания безопасной терапевтической среды, способствующей формированию доверия и смелости, необходимых для экспозиционной работы;
4. генерализацию доверия к терапевту, которое позволяло ей вовлекаться в ERP, на других людей в её жизни

Джейн было объяснено (Правило 5), что её избегание и другие ОКР-поведения подкрепляются немедленным снижением тревоги. Вклад в поддержание проблемы также вносила поддержка со стороны мужа и других людей, которая непреднамеренно подкрепляла избегающее поведение. Цель же состояла в том, чтобы Джейн научилась доверять заверениям Роберта и других людей о том, что она способна справляться со своими страхами, оставаться в контакте с провоцирующими ситуациями и, таким образом, быть способной проявлять более продуктивное поведение (например, работать по специальности).

Проблемы с доверием, которые сразу проявились и с которыми начали работать, включали её убеждение, что Роберт плохо думал о ней из-за того, что она не могла справляться с «обычными» жизненными задачами. Во время тренинга ARA она испытывала тревогу, когда её просили замечать телесные ощущения и расслабляться с закрытыми глазами, поскольку в этом случае она лишалась публичных стимулов, необходимых ей для ощущения «Я», а также беспокоилась, что Роберт смотрит на неё с жалостью или пренебрежением.

Контекст сессии, описанной ниже, был связан с тем, что Джейн обнаружила гигиеническую прокладку в коридоре своего кондоминиума. Хотя прокладка, по-видимому, была выстирана, она вызвала тревогу загрязнения и избегание этого коридора. Джейн попросила мужа избавиться от неё. Опираясь на силу терапевтических отношений с Робертом, она позже попросила мужа достать прокладку из мусорного контейнера и рискнула принести её на сессию (в зип-пакете, положеном дополнительно в пластиковый пакет), с пониманием того, что это: (1) будет использовано для экспозиции; и (2) даст возможность практиковать и развивать осознанность ради сохранения контакта с происходящим.

На сессии, предшествовавшей приведённому ниже отрывку, по настоянию Роберта Джейн открыла внешний пакет, смотрела на зип-пакет с прокладкой, коснулась внешней стороны пакета, но не открыла его.

Фрагмент транскрипта 1 из сессии 6

Терапевт: Хорошо, ты готова немного поработать с прокладкой? [Подразумевается: готова ли ты достаточно доверять мне, чтобы следовать моим предложениям — оставаться в контакте с происходящим, практиковать самонаблюдение и быть готовой испытывать неприятные мысли и чувства?]

Клиент: Да.

Т: Как насчёт того, чтобы достать зип-пакет из пластикового пакета и сказать мне, насколько далеко ты готова зайти? Затем попробуй следовать этому, «сделав шаг назад» и наблюдая за тем, как у тебя возникают мысли и чувства. [Джейн просят участвовать в структурировании экспозиции и дают возможность самонаблюдения при сохранении контакта с происходящим.]

К: Хорошо. (Она осторожно достаёт пакет и смотрит на прокладку внутри.)

Т: Ты смотришь на неё. [Попытка подчеркнуть позицию наблюдателя — увидеть, как она видит.]

К: Да. Я смотрю. Там какое-то пятно.

Т: Ты видишь пятно, верно? [Акцент на акте «видения», а не на том, есть ли пятно на самом деле.]

К: Да, я вижу, там волос. Я чувствую тревогу. [Улучшение — формулировка «я чувствую…», а не «мне тревожно».]

Т: Хорошо, это важно — ты замечаешь, что чувствуешь тревогу. [Акцент на наблюдении, а не на самом чувстве.]

Фрагмент 2

Т: Когда ты прикасаешься к пакету, замечаешь ли ты какие-то ощущения в руках? [«Замечать» — это самонаблюдение.]

К: Да, замечаю, у меня сразу потеют руки. Думаю, это усиливает ощущение грязи. Они липкие.

Т: То есть ты замечаешь потливость. Какие ещё ощущения ты сейчас замечаешь? [Поощрение самонаблюдения — смещение внимания на другие стимулы при сохранении контакта с ситуацией.]

К: Дыхание какое-то напряжённое, в груди есть сжатие.

Т: Где ты чувствуешь это сжатие? [Объективация ощущения, добавление контроля со стороны локализации — помогает оставаться в контакте с пакетом.]

К: (Кладёт руку на грудь.)

Т: Хорошо, вот это место. Ещё что-нибудь замечаешь?

К: Ммм, глаза как будто немного влажные, не то чтобы я собираюсь плакать, но чуть влажнее обычного.

Ммм, глаза как будто немного влажные, не то чтобы я собираюсь плакать, но чуть влажнее обычного.

Т: Хорошо, давай на мгновение остановимся: продолжай держать пакет и одновременно сделай несколько вдохов, повторяя про себя «на пляже» [слово-якорь клиента из практики ARA] на каждом выдохе. [У неё этот симптом глаз связан с высокой тревогой и мешает работе, поэтому терапевт осторожно использует ARA как копинг-стратегию; минус — это может временно усиливать избегание переживания.]

К: С открытыми глазами?

Т: Да, это можно делать прямо на месте. Это не уберёт тревогу или слёзы, но даст небольшое отвлечение. [Попытка подчеркнуть важность оставаться в контакте с переживанием, даже если цель релаксации — немного снизить интенсивность.]

К: Хорошо. (Делает два вдоха.)

Т: Теперь давай вернёмся к тому, что ты делаешь с пакетом. [Подчёркивается использование краткого смещения внимания ради продолжения экспозиции.]

К: Хорошо. Думаю, мне стоит хотя бы потрогать его и достать из зип-пакета.

Т: Ты проявляешь смелость, у тебя хорошо получается.

К: Мне кажется, на этом мы остановились на прошлой неделе. Я чувствую, что не хочу трогать внутреннюю часть пакета. Кажется, что там грязно (показывает на верхнюю внутреннюю часть пакета).

Т: Ты осознаёшь ощущение, как будто что-то есть на твоих пальцах? Где-то ещё?

К: Не знаю, кажется, я чувствую, что это на рукаве. Я не хочу это делать — можешь мне помочь? [КРП2: просьба о помощи для того, чтобы оставаться в контакте, а не избегать.]

Т: Важно продолжать то, что ты делаешь. Я чувствую, насколько это для тебя интенсивно и трудно. Я не могу остановить эти чувства, но я буду здесь с тобой [подчёркивается доверие и поддержка в отношениях терапевт–клиент], и ты справишься с этим. [Подкрепление просьбы о помощи без поддержки избегания.]

К: (Достаёт прокладку из пакета.) Ааа! Ладно, вот она.

Т: Ты заметила свою сильную негативную реакцию — даже несмотря на это, ты всё равно достала прокладку? Хорошо, тогда давай просто подержи её немного и посмотри на неё. Что ты видишь?

К: Она не совсем белая, и там есть маленькое пятнышко. Или, может, это маленький цветок, вышитый на хлопке. Да, теперь кажется, что она может быть твёрдой… и, конечно, я не хочу трогать её в этом месте.

Т: То есть у тебя возникает мысль, что она «твёрдая». Можешь немного отстраниться от себя и понаблюдать, как у тебя возникает эта мысль «твёрдая»? [Практика наблюдения за тем, как она наблюдает.]

К: Да, у меня начинает получаться лучше.

Т: Если бы ты прикоснулась к ней в этом месте, что бы произошло?

К: Это попало бы мне на пальцы, и тогда палец стал бы «загрязнённым», грязным (смеётся).

Т: Ты можешь даже с юмором относиться к своей негативной мысли. То есть ты осознаёшь, что это просто мысль, которая у тебя возникает.

К: (Показывает руки и прокладку, улыбается.) Видишь, что я делаю? Я старалась держать рукава подальше от неё, а теперь прикасаюсь ими к ней. [Признаёт межличностную поддержку, помогающую оставаться в контакте и наблюдать за собой.]

Т: То, что ты сейчас делаешь, выходит за рамки того, что большинство людей сделали бы, столкнувшись с необходимостью трогать использованную прокладку — даже если она была постирана. И вот ты — человек с ОКР, осознаёшь все эти мысли и чувства, и всё равно готова достаточно доверять мне, чтобы продолжать прикасаться к ней и держать её.

К: Вау, да. Но сейчас я начинаю тревожиться, и мне хочется выбежать отсюда.

Т: Ты замечаешь это чувство — желание выбежать, — но ты не убегаешь. Ты остаёшься здесь со мной и со своими чувствами (и с прокладкой).

К: Да.

Т: Я думаю, ты отлично справляешься, потому что не пытаешься избегать этих чувств, а учишься просто замечать их, отстраняться, наблюдать за ними и рассказывать мне о них. И, похоже, у тебя это получается.

К: Да. Думаю, я бы предпочла заниматься чем-то другим, но я справляюсь.

Т: Готова ли ты попробовать продолжать это делать — осознавать свои мысли, чувства, телесные ощущения и оставаться в контакте — и принять поддержку Билла (мужа)?

В своей оценке вышеописанной сессии (из её SBQ, формы промежуточной оценки сессии, см. Appendix D) Джейн отметила: «Я прикасалась прокладкой к своей одежде повсюду, я никогда не думала, что смогу это сделать». Она сообщила, что наиболее значимыми моментами недели были: принятие поддержки Билла и доверие его заверениям о том, что она не заразится; способность оставаться в настоящем моменте, прикасаясь к прокладке; а также то, что она не просила Билла помогать ей избегать провоцирующих ситуаций.

Заключение

Осознанность (mindfulness) включает в себя осознавание частной активности, лежащей в основе таких процессов, как видение, ощущение, мышление и слышание. Терапевтическая осознанность возникает тогда, когда это осознавание изменяет стимульный контроль над событиями, вызывающими дисфункциональное поведение, и создаёт возможности для формирования более продуктивных реакций. В ФАП (FAP) осознанность клиента развивается и формируется в контексте отношений терапевт–клиент. Осознанность терапевта также является важной Т2 (целевое поведение терапевта). Более того, ключевым принципом практики ФАП является осознавание — Правило 1. Как отмечает Кохленберг (2004): «Моя задача как ФАП-терапевта — оставаться в настоящем моменте, чтобы быть чувствительным к потребностям клиента и осознавать собственные реакции, чтобы усиливать КРП2 и не подкреплять КРП1».

Осознавание этих частных процессов (самоосознавание) возникает в том случае, если сами частные события приобрели дискриминативные свойства и, таким образом, начинают вызывать такты по отношению к ним. Из этого следует, что клиенты с недостаточным частным контролем «Я» будут испытывать трудности в формировании репертуара осознанности. В таких случаях терапия должна строиться поэтапно, с первоначальным акцентом на развитие частного контроля («Я x»).

Этот поведенчески-ориентированный межличностный взгляд на «Я» и осознанность был разработан в соответствии с акцентом ФАП на развитии и использовании отношений терапевт–клиент. Когда ощущение себя является стабильным, человеку легче находиться в настоящем моменте, что усиливает связь не только с самим собой, но и с другими.

Литература

Asch, S. E. (1951). Effects of group pressure upon the modification and distortion of judgment. In H. Guetzkow (Ed.), *Groups, leadership, and men* (pp. 177–190). Pittsburgh: Carnegie.

Benson, H. (1975). *The relaxation response*. New York: Morrow.

Barnes-Holmes, D., Barnes-Holmes, Y., & Cullinan, V. (2000). Relational Frame Theory and Skinner’s Verbal Behavior: A possible synthesis. *The Behavior Analyst, 23*, 69–84.

Brown, K. W., & Ryan, R. M. (2003). The benefits of being present: Mindfulness and its role in psychological well-being. *Journal of Personality and Social Psychology, 84*(4), 822–848.

Cooley, C. H. (1908). A study of the early use of self-words by a child. *Psychological Review, 15*(6), 339–357.

Deikman, A. (1999). “I” = awareness. *Journal of Consciousness Studies, 3*, 350–356.

Dore, J. (1985). Holophrases revisited: Their “logical” development from dialog. In M. Barrett (Ed.), *Children’s single word speech* (pp. 59–83). New York: Wiley.

Fraiberg, S. (1977). *Insights from the blind. Comparative studies of blind and sighted infants*. New York: Basic Books.

Fischer, N. (1999). The teacher in the west. Retrieved April 15, 2007, from http://www.shambhalasun.com/index.php?option=com_content&task=view&id=1857&Itemid=244

Germer, C. K. (2005). Mindfulness: What is it? What does it matter? In C. K. Germer, R. D. Siegel, & P. R. Fulton (Eds.), *Mindfulness and psychotherapy* (pp. 3–27). New York: Guilford Press.

Germer, C. K., Siegel, R. D., & Fulton, P. R. (2005). *Mindfulness and psychotherapy*. New York: Guilford Press.

Hayes, S. C. (1984). Making sense of spirituality. *Behaviorism, 12*(2), 99–110.

Hayes, S. C. (1994). Content, context, and the types of psychological acceptance. In S. C. Hayes, N. S. Jacobson, V. Follette, & M. J. Dougher (Eds.), *Acceptance and change: Content and context in psychotherapy* (pp. 13–32). Reno, NV: Context Press.

Hayes, S. C., Barnes-Holmes, D., & Roche, B. (Eds.). (2001). *Relational frame theory: A post-Skinnerian account of human language and cognition*. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers.

Hayes, S. C., Follette, V. M., & Linehan, M. (2004). *The new behavior therapies: Expanding the cognitive behavioral tradition*. New York: Guilford Press.

Hayes, S. C., & Gregg, J. (2000). Functional contextualism and the self. In C. Muran (Ed.), *Self-relations in the psychotherapy process* (pp. 291–307). Washington, DC: American Psychological Association.

Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). *Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change*. New York: Guilford Press.

Hayes, S. C., & Wilson, K. G. (1993). Some applied implications of a contemporary behavior-analytic account of verbal events. *Behavior Analyst, 16*, 283–301.

Hayes, S. C., & Wilson, K. G. (2003). Mindfulness: Method and process. *Clinical Psychology: Science and Practice, 10*(2), 161–165.

Kanter, J. W., Parker, C. R., & Kohlenberg, R. J. (2001). Finding the self: A behavioral measure and its clinical implications. *Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 38*(2), 198–211.

Kohlenberg, R. J. (2004). Using functional analytic psychotherapy when treating a client with anxiety and depression. In *World Grand Rounds, Annual Convention of the Association for Advancement of Behavior Therapy*, New Orleans, November 2004.

Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1991). *Functional Analytic Psychotherapy: Creating intense and curative therapeutic relationships*. New York: Plenum Press.

Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1995). I speak, therefore I am. *The Behavior Therapist, 18*(6), 113–116.

Kohlenberg, R. J., & Vandenberghe, L. (2007). Treatment-resistant OCD, inflated responsibility, and the therapeutic relationship: Two case examples. *Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 80*, 455–465.

Linehan, M. M. (1993). *Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder*. New York: Guilford Press.

Lipkens, R., Hayes, S. C., & Hayes, L. J. (1993). Longitudinal study of the development of derived relations in an infant. *Journal of Experimental Child Psychology, 56*(2), 201–239.

Marlatt, G. A., & Marques, J. (1977). Meditation, self-control, and alcohol use. In R. B. Stuart (Ed.), *Behavioral self-management* (pp. 117–153). New York: Bruner/Mazel.

Parker, C. R., Bolling, M. Y., & Kohlenberg, R. J. (1998). Operant theory of personality. In D. Barone, M. Hersen, & V. B. Van Hasselt (Eds.), *Advanced personality* (pp. 155–171). New York: Plenum Press.

Peters, A. N. (1983). *The units of language acquisition*. London: Cambridge University Press.

Rotter, J. B. (1966). Generalized expectancies for internal versus external control of reinforcement. *Psychological Monographs: General & Applied, 80*(1), 1–28.

Skinner, B. F. (1953). *Science and human behavior*. New York: Macmillan.

Skinner, B. F. (1957). *Verbal behavior*. New York: Appleton-Century-Crofts.

Skinner, B. F. (1974). *About behaviorism*. New York: Knopf.

Surrey, J. L. (2005). Relational psychotherapy, relational mindfulness. In C. K. Germer, R. D. Siegel, P. R. Fulton, & E. Tolle (Eds.), *Mindfulness and psychotherapy* (pp. 91–112). New York: Guilford Press.

Tolle, E. (2004). *The power of now: A guide to spiritual enlightenment*. Vancouver, BC: Namaste Publishers.

Witkiewitz, K., & Marlatt, G. A. (2005). Mindfulness-based relapse prevention for alcohol use disorders. *Journal of Cognitive Psychotherapy, 19*, 221–228.

Woods, D. W., Wetterneck, C. T., & Flessner, C. A. (2006). A controlled evaluation of acceptance and commitment therapy plus habit reversal for trichotillomania. *Behaviour Research and Therapy, 44*(5), 639–656.

Авторы:

• Мэвис Цай, Университет Вашингтона
• Джонатан Кантер, Университет Вашингтона
• Тор Густафссон, Первичная медицинская помощь Helsa Vårdutveckling, Норрчёпинг, Швеция
• Роберт Дж. Коленберг, Университет Вашингтона
• Мэри Пламмер Лаудон

Ключевые слова: функционально-аналитическая терапия, завершение, терапевтические отношения, самораскрытие терапевтов

Значимые, взаимные и осознанные прощания редки в отношениях, наполняющих нашу повседневную жизнь. Часто люди разрывают непреднамеренно дрейфуют в разные стороны, не попрощавшись. Иногда они расходятся с невысказанной обидой или недопониманиями, оставляя отношения незавершенными. За исключением случаев подготовки к неизбежной смерти, завершение отношений редко осознаётся людьми как отдельная возможность поделиться чем-то глубоко уязвимым, обменяться сердечными отзывами и признать важность полученных даров и уроков.

Функционально-аналитическая психотерапия (ФАП), современная контекстуальная поведенческая модель терапии, основанная на эмпирически обоснованных принципах (Kohlenberg & Tsai, 1991), подчеркивает значимость создания терапевтических отношений, отражающих параллель повседневным отношениям клиента, посредством чего терапевтическая связь может стать средством роста и трансформации в его повседневной жизни. Для многих клиентов ФАП процесс завершения терапии становится финальным, запоминающимся моментом в интенсивных, заботливых и вызывающих отклик терапевтических отношениях, которые с самого своего начала тронули сердца как терапевта, так и клиента (Tsai et al., 2009). ФАП-терапевты стремятся к тому, чтобы завершение работы с клиентами ощущалось значимым, и видят в завершении возможность помочь клиентам научиться хорошо завершать отношения, в надежде на то, что этот опыт позволит им с клиентами и видят в процессе завершения возможность помочь клиентам хорошо завершить отношения, в надежде, что этот опыт поможет им укрепить способность уязвимо выражать трудные чувства в целом и аутентично завершать отношения частности.

Теоретическая основа и механизм изменения

Как и в других реляционных подходах, базовая предпосылка в ФАП заключается в том, что терапевтические отношения являются основным целительным фактором терапии. ФАП часто используется для усиления эффекта других терапевтических подходов за счет увеличения эмоциональной интенсивности, повышения внимания к межличностным аспектам терапии и качеству терапевтического альянса (Tsai, Kohlenberg, & Kanter, 2010). Помимо этого, ФАП применяется и как самостоятельный подход, направленный на индивидуально определенные переменные, часто в контексте целей клиента, связанных с улучшением близких отношений и социальной связи. В ФАП эти межличностные цели рассматриваются как имеющие кросс-диагностическую значимость (Wetterneck & Hart, 2012), а работа над ними может оказать положительное влияние как на психическое, так и на физическое здоровье (Cacioppo & Patrick, 2008; Holt-Lunstad, Smith, & Layton, 2010).

Поскольку ФАП является поведенческим методом, можно сказать что уникальный вклад этой терапии в поле реляционных подходов проистекает из применения поведенческих концепций, предлагающих новые и более точные интервенции на основе пяти правил ФАП. Эти правила не являются жёсткими предписаниями, а скорее представляют собой руководящие принципы, которые определяют поведение терапевта, направленное на максимизацию терапевтических возможностей, которые в противном случае могли бы остаться не замеченными, и которые обычно ведут к клиническому улучшению.

Кратко, эти правила включают в себя:

1. осознавание клинически значимого поведения (КРП) клиентов — проблемного поведения (КРП1) и целевого поведения (КРП2), происходящего в рамках клиент-терапевт взаимоотношений, и соответствующего поведению во внешних отношениях,
2. провокацию, или вызывание КРП,
3. естественное подкрепление КРП2,
4. отслеживание воздействия интервенций и
5. использование поведенческих интерпретаций и назначение домашнего задания для помощи клиентам в генерализации целевых поведений в их повседневной жизни.

(Kanter, Tsai, & Kohlenberg, 2010; Kohlenberg & Tsai, 1991; Tsai, Callaghan, & Kohlenberg, 2013; Tsai, Kohlenberg, Kanter, Holman, & Plummer Loudon, 2012; Tsai, Yard, & Kohlenberg, 2014).

В сердце ФАП лежит предполагаемый механизм клинических изменений — контингентная и эффективная реакция терапевта на проблемное поведение клиента и поведенческие улучшения, которые происходят здесь и сейчас в ходе сессии. Другими словами, вместо того чтобы просто обсуждать проблемы клиента из повседневной жизни, возникающие вне сессии, ФАП сосредотачивается на том, как эти проблемы (КРП1) проявляются в отношениях с терапевтом, и на том, как клиенты могут проявлять с терапевтом более эффективное целевое поведение (КРП2). Затем терапевт работает над содействием генерализации этих улучшений, происходящих на сессиях, в повседневную жизнь клиента. Хотя ФАП основывается на философии функционального контекстуализма, наша цель в данной статье — предложить структуру, позволяющую терапевтам, независимо от их теоретической ориентации, извлекать больше пользы из процесса завершения терапии.

В ФАП, соответствии с природой этого метода, КРП1 и КРП2 определяются функционально. То, что представляет из себя для одного клиента КРП1, с учётом его истории и концептуализации случая, может быть КРП2 для другого. Например, просьба завершить терапию в одном случае может быть КРП1 (например, воспроизведение паттерна избегания контакта болезненными темами), а в другом случае — КРП2 (например, это может быть актом ассертивного выражения своих потребностей для клиента, который обычно подчиняется желаниям других). ФАП исходит из предположения, что паттерны внутри- и межличностного функционирования клиентов, которые которые приводят их к проблемам в повседневной жизни, вероятно, будут так или иначе проявяться в терапевтических отношениях.

В контексте завершению отношений мы можем ожидать, что у некоторых клиентов будут наблюдаться склонности избегать неизбежности факта окончания отношений до последних моментов контакта, уклоняться от прямого обсуждения о общем понимании предстоящего завершения и его влиянии, считать и вести себя так, как будто их уход мало что значит для терапевта, избегать конфликтов и просто исчезать, если они недовольны, или постепенно уменьшать частоту встреч до такой степени, что намеренная финальная сессия так и не состоится.

Эта статья фокусируется на том, как повысить вероятность хорошего завершения терапии с помощью применения принципов и техник ФАП. Во-первых, мы поделимся мнением о том, что полезно уже в самом начале терапии договариваться с клиентами о том, чтобы завершать отношения вдумчиво и осознанно. Затем мы опишем шаги, которые по нашему опыту полезны в создании значимых и целительных процессов завершения терапии с клиентами. Хотя в ФАП-терапии интенсивность и содержание процесса завершения зависит от целей клиента и причин завершения, в этой статье мы описываем достаточно интенсивную, эмоционально вызывающую процедуру завершения. Описанная практика применяется не ко всем клиентам ФАП, но она отражает, как завершение ФАП может быть уникальным, трудным как для терапевтов, так и для клиентов, и потенциально мощным опытом. Мы обсуждаем, как для некоторых клиентов процесс завершения может вызвать КРП1, связанные с неаутентичностью и избеганием уязвимости, и тем самым может предоставить уникальную и мощную возможность поработать над КРП2, включающими полное открытие опыту утраты как части жизни, а также уязвимое и аутентичное выражение заботы и благодарности, в последний раз.

Начало разговора о завершении

В ФАП внимание терапевтическим отношениям уделяется с самого начала. Объяснение логики терапии может выглядеть следующим образом:

Наша связь предоставляет возможность исследовать, каким образом вы действуете себя в отношениях, и поэкспериментировать с различными способами строить отношений. Мы вместе будем рассматривать, как ваши взаимодействия со мной отражают ваши взаимодействия с другими людьми в вашей жизни, как проблемы, которые могут возникнуть со мной, могут быть аналогичны тем, что возникают с другими, и, также то, как позитивные паттерны поведения, которые вы развиваете со мной, могут переходить в ваши отношения с другими людьми.

В этом ключе начальные вопросы включают не только типичную оценку целей лечения, присущую ранним сеансам терапии, но также и такие вопросы, как:

Как вы обычно начинаете отношения (например, вы сразу сразу бросаетесь в них с головой, или пытаетесь произвести хорошее впечатление, или строите надежды, а потом быстро разочаровываетесь или становитесь критичными?) и какие есть сходства и различия между вашим обычным стилем начала отношений и тем, как вы начинаете эти отношения со мной?

Это обсуждение в начале отношений — хорошее время для того, чтобы затронуть тему их завершения. Вот типичный пример взаимодействия, которое может произойти на первой ФАП-консультации:

Т: Вы говорили, что ваша основная цель — научиться глубже взаимодействовать с другими людьми, но при этом вы склонны ставить крест на отношениях, если ваши потребности не удовлетворяются, не обсуждая это. Какова вероятность, что это произойдет со мной?

К: Это возможно.

Т: Я надеюсь, вы дадите нам возможность завершить это хорошо. Доверие важно в любых отношениях, и для его построения требуется честное общение и соблюдение договоренностей. Я буду регулярно сверяться задавая вам вопросы между сессиями (см. Tsai и др., 2009, Приложение D) и в сессиях о том, как вы реагируете на терапию и на меня, и о том, что вам сложно выразить. Я буду создавать для вас безопасное пространство, где вы сможете честно выражать свои мысли. Постараетесь ли вы со своей стороны включаться в работу полностью?

К: Да, я постараюсь.

Т: Поскольку завершения и потери — это часть жизни, наши терапевтические отношения предоставляют нам уникальную возможность завершить важные отношения осознанно: обсудив влияние, которое мы оказали друг на друга. Готовы ли вы договориться со мной о том, что мы уделим по крайней мере две консультации тому, чтобы пройти через завершение нашей работы так, чтобы это отдавало дань уважения тому, что эта работа для нас значила, чтобы это давало нам ощущение завершённости?

К: Это звучит довольно тревожно, но — да, я в деле.

Основные шаги в проработке завершения терапии

Как и в любом хорошем процессе завершения, важно обсудить с клиентами их достижения, то, чему они научились, что они уносят с собой от нашей совместной работы и какие навыки они хотят продолжать использовать для предотвращения рецидива и поддержания результатов. В этом разделе, однако, мы хотели бы подчеркнуть более специфический для ФАП подход к завершению, который: (а) фокусируется на реакции клиента на окончание терапевтических отношений, исследуя и связывая с этим потери, пережитые им в жизни, и связанные с этим КРП, и (б) подчеркивает, что терапевт должен быть смелым и уязвимым в вызове и подкреплении КРП2 клиента, связанных с уязвимостью и подлинным самовыражением, в последний раз.

Утрата терапевтических отношений в контексте предыдущего опыта утрат и релевантных КРП

Завершение вызывет у клиентов различные КРП, в зависимости от их предыдущего опыта утрат. Например, клиент, потерявший мать в раннем возрасте, может начать цепляться и испытывать трудности с прощанием, тогда как тот, кто был ранен ненадежными партнерами, может замкнуться и избегать значимых слов на прощание. При обращении к предыдущему опыту утрат и связанными с ним КРП, клиенту могут быть заданы такие вопросы:

• Поскольку завершение терапии часто вызывает чувства и воспоминания о предыдущих переходах и утратах, есть ли что-то из вашего прошлого, что приходит вам на ум, пока мы готовимся к прощанию?
• Какие из потерь, которые вы пережили в жизни — с самых ранних воспоминаний до настоящего момента — были самыми значимыми для вас ? Что вас огорчило, что разбило вам сердце, что оставило пустоту в вашей жизни?
• Как вы обычно справляетесь с потерями, завершениями и горем? Есть ли у вас особенные трудности с этим?
• Какие мысли и чувства у вас возникают по поводу завершения наших терапевтических отношений?

Эта заключительная фаза терапии может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от того, насколько обширны предыдущие переживания утрат клиента и насколько они связаны с основными проблемами, на которые была направлена терапия.

Вызов и подкрепление КРП2, связанных с уязвимостью и подлинным выражением чувств

при обсуждении с клиентами тем, связанных с завершением, ФАП-терапевты стараются сосредотачиваться на типичном процессе ФАП, направленном на формирование КРП2, связанных с уязвимостью и подлинным выражением чувств. Завершение терапии предоставляет мощную финальную возможность поработать над терапевтическими целями, в особенности если оно имеет ту или иную связь с содержанием работы и концептуализацией поведения клиента.

Часть работы над подкреплением КРП2 у клиентов заключается в том, чтобы вызвать и сформировать целевые поведения — в данном случае, посредством уязвимого и искреннего обмена переживаниями во время прощания. При прощании со своими клиентами терапевтам предлагается рассмотреть следующие вопросы:

• Как ваш клиент повлиял на вас или тронул вас так, что это осталось в памяти?
• Есть ли что-то, о чём вы сожалеете?
• Как работа с этим клиентом способствовала вашему росту?
• Давала ли вам ваша совместная работа ощущение вдохновения или мотивации?Исцеляла ли что-то внутри вас? Обновила ли ваш энтузиазм к работе или отношениям?
• Какие у этого клиента, на ваш взгляд, есть уникальные и особенные качества? Что вы всегда будете помнить об этом клиенте? По чему вы будете скучать?
• Что вы хотите, чтобы ваш клиент запомнил о вас и вашей терапии?
• Каковы ваши надежды на будущее клиента?

Мы призываем терапевтов рассмотреть возможность написать письмо, отвечающее на эти вопросы в письменной форме, как финальный подарок и напоминание о значимых взаимодействиях, которые они имели с клиентом. Цель таких писем — стать для клиента ценным описанием и напоминанием о его росте, сильных сторонах и личном влиянии на терапевта. Как правило, терапевт зачитывает письмо вслух на предпоследней сессии с клиентом, давая ему возможность воспринять его, обсудить его на последней сессии и написать ответное письмо.

Вот пример процесса завершения ФАП-терапии, который отражает опыт и работу авторов. Клиент «Томас» — собирательный образ нескольких клиентов с депрессией. Диалог между терапевтом и клиентом основан на нашем клиническом опыте, а материал был деидентифицирован для сохранения конфиденциальности.

Т: В целях нашей работы важно попрощаться так, словно мы больше никогда не увидимся, чтобы ты смог пережить настоящее завершение. Реальность такова, что любой может уйти в любой момент, и мы никогда не знаем, будет ли встреча последней. Поэтому я хочу, чтобы мы вели себя так, будто эти две последние сессии действительно будут последними, чтобы мы могли попрощаться полностью, эмоционально, и не оставить ничего не сказанным. Когда мы это сделаем, тогда мы сможем обсудить, какая форма контакта будет для тебя полезна в будущем. Как тебе это?

К: Я не знаю. Я никогда этого не делал. Как это мне поможет?

Т: Большинство людей избегает того, чтобы быть настоящими, когда прощаются. Они стараются не встречаться с болью утраты и радостью перехода к новой главе жизни. Ты так сильно вырос в нашей работе, что я знаю: ты сможешь разделить со мной опыт того, чтобы быть искренним относительно значения прощания. Это последняя возможность попрактиковаться в глубоком соприкосновении со своими чувствами, выразить их мне и принять то, что я хочу сказать тебе. И ты знаешь, насколько эта способность улучшила твои отношения и продолжит это делать.

К: Ты прав. Хорошо, я постараюсь.

T: Я написал тебе это письмо и хочу прочитать его вслух. Можно я прочитаю его тебе сейчас?

К: Давай.

Т: Я благодарен тебе за один из лучших подарков, которые мне когда-либо дарил клиент, — твое обещание не совершать самоубийство. Этот подарок очень многое значит для меня, потому что я не раз был свидетелем того, какое опустошение испытывают мои коллеги, когда их клиенты совершают суицид. Ты научил меня доверять своим инстинктам и доверять тебе, когда ты говорил, что госпитализация в период суицидальности стала бы для тебя последней каплей. Хотя ты так много раз был к этому близок, я знаю, что это было актом любви с твоей стороны по отношению ко мне — что ты этого не сделал. Я всегда буду благодарен тебе за то, что ты выбрал жизнь.

Ты — один из самых щедрых людей, которых мне посчастливилось знать, со ВСЕМИ твоими ресурсами: любовью, временем, деньгами, заботой, вещами, которые ты даешь каждому нуждающемуся, будь то близкие родственники или бездомные на улице, спящие на холоде. Твоя щедрость невероятно вдохновляла меня и сделала меня лучше в том, как я отдаю другим. Благодаря тебе я регулярно приношу вещи в миссию Союза Евангелия для бездомных, и каждый раз, когда я это делаю, я буду вспоминать о тебе. Я никогда тебя не забуду — ты всегда будешь занимать особое место в моем сердце. Я люблю тебя так глубоко, как только терапевт может любить клиента.

**К:**Я не знаю, что сказать (плачет).

Т: Меня трогают твои эмоции. Кажется, ты действительно понимаешь, как важен для меня, да?

К: Да, я не могу поверить, что ты потратил время, чтобы написать это письмо. Я всегда буду его ценить.

Т: Я потратил время, чтобы написать его, потому что хочу почтить память о наших отношениях, попрощавшись сильным и значимым образом.

К: Я не очень умею писать письма, но я постараюсь ответить письменно на вопросы, которые ты дал мне на следующую неделю.

Как упоминается в приведенном выше диалоге, клиентов, для которых этот процесс подходит, просят подготовиться к финальной сессии, ответив на список вопросов (см. ниже), направленных на расширение их репертуара относительно потерь и завершений, а также для повышения вероятности значимого завершения. Им предлагается написать ответное письмо терапевту, если они этого хотят, или, по крайней мере, быть готовыми ответить на вопросы на сессии.

Ключевые аспекты процесса в ходе финальной сессии

Вот вопросы, на которые клиентам предлагается ответить на финальной сессии, устно или письменно, если они захотят.

• Что вам сложно выразить мне в момент прощания?
• Что вы цените во мне и нашей терапии?
• Есть ли у вас сожаления по поводу нашей терапии или что бы вы хотели, чтобы прошло иначе?
• Что вам больше всего запомнилось в наших взаимодействиях? Что вы всегда будете помнить?
• Можете ли вы использовать этот опыт отношений со мной, чтобы понять, каким хотите быть в других отношениях?
• Если было бы хорошей идеей относиться к каждому моменту в отношениях так, будто он последний, каким вы хотите быть в этом последнем моменте со мной? Что вы можете взять из этого в другие ваши отношения?

Некоторые клиенты приходят на финальную сессию, написав письмо терапевту для своего терапевта. Часто это письмо демонстрирует трансформацию, которую клиент прошел в процессе терапии. ФАП подчеркивает, что то, как терапевт реагирует на КРП2, выраженные в письме на прощание или разговоре, имеет решающее значение, поскольку улучшения клиента будут укрепляться лишь в той мере, в какой они подкрепляются. По этой причине ФАП-терапевты стараются максимально усилить подкрепляющее значение, открыто принимая чувства клиента и искренне раскрывая влияние, которое оказал обмен. Это может привести к сильным эмоциям, которые ощущаются и выражаются с обеих сторон, и наполнить комнату слезами на глазах и, иногда, искренним смехом.

Ниже приводится ещё один диалог между составным клиентом «Томасом» и первым автором на их последней сессии, включая части письма, которое Томас написал своему терапевту:

К: Вот, что я написал: «Самое важное, что я узнал на этой терапии, — это то, что кто-то может действительно заботиться обо мне. Для меня были важны твоя забота и внимание ко мне, и я научился тому, что могу менять свои действия, несмотря на то, насколько я упрям. Благодаря твоей огромной помощи и тому, какое место ты заняла в моей жизни, я понял, что причиню вред тебе и другим людям, которым я дорог, если покончу с собой. Я понял, что существуют и другие решения, такие как сосредоточение на том, как я могу помочь тем, кому повезло меньше, чем мне. Твоя любовь ко мне была терапевтической любовью, которая помогла мне возродить страсть к моей жене. Я люблю тебя, и мне больно прощаться с тобой».

Т: Для меня многое значит, что ты нашел время написать это письмо и рассказать в нем, насколько важной была моя забота в твоем выборе жить. Понимаешь ли ты, как это письмо показывает, насколько ты вырос?

К: Да, я бы никогда не смог так ясно выразить свои чувства.

Т: Я тоже так думаю. Для меня это по-настоящему удивительно. Я вижу в этом, что ты и испытываешь боль — боль от расставания со мной — но при этом обращаешься к своему великодушию в этот момент боли, вместо того чтобы выбирать менее функциональные варианты, такие как суицид. В твоей боли ты помогаешь мне почувствовать себя более связанным с тобой, выражая это так красиво и показывая, как я повлияла на тебя. Именно это я надеюсь, ты сможешь перенести из нашей работы в свои отношения с женой.

К: Да, мне все еще трудно быть настолько уязвимым с женой, но мы стали гораздо ближе, и я знаю, что должен продолжать пытаться… Мне сейчас не нужно видеться с тобой, но что, если это изменится в будущем? Каковы твои правила касательно поддержания связи?

T: Ты всегда можешь связаться со мной, если захочешь продолжить терапию в будущем. Если в твоей жизни произойдет что-то важное, мне будет приятно получить от тебя письмо с новостями об этом. Я обещаю, что отвечу. Ты знаешь, что наша связь остается для меня важной, даже если мы не видимся, и я надеюсь, что ты будешь помнить все, чему научился в наших отношениях.

В итоге процесс завершения терапии, описанный в приведенном примере, стал завершением интенсивного терапевтического опыта для Томаса. Личностный, взаимно эмоциональный и обоюдно уязвимый характер взаимодействия напоминал многие другие моменты в опыте Томаса в рамках ФАП-терапии, где терапевт полностью и стратегически вовлекала себя в отношения для содействия его росту (вызывая и укрепляя его КРП2). Хотя мы не считаем такой уровень аутентичности и эмоциональной интенсивности необходимым для всех клиентом, для Томаса это было оправдано в контексте ценностей и целей, которым он посвятил свою жизнь в ходе этого терапевтического опыта. Для Томаса завершение терапии стало уникальной возможностью для эмоциональной близости в форме интенсивного обмена — давания и принимания, расширяя его репертуар для глубокого взаимодействия с важными людьми на всех этапах отношений — сквозь их начало, построение, поддержание и завершение.

Свидетельства в пользу эффективности

Хотя процесс завершения ФАП не был отдельно исследован, исследования, использующие полный протокол ФАП и процедуры завершения, согласующиеся с вышеупомянутыми, включают следующие: (а) небольшое рандомизированное клиническое исследование в контексте студенческого консультирования показало значительное снижение депрессии и тревожности и существенное увеличение социальной связи в ФАП по сравнению с контролем «листа ожидания» (Maitland Petts, Knott, Briggs, Moore, & Gaynor, 2016); (b) чередующийся дизайн исследования, сравнивающий ФАП с поддерживающим слушанием, продемонстрировал статистически более сильный терапевтический альянс на сессиях ФАП (Maitland & Gaynor, 2016); (c) небольшое открытое исследование показало положительное влияние ФАП на отказ от курения и снижение депрессии (Holman et al., 2012); и (d) групповое исследование продемонстрировало эффективность когнитивной терапии с ФАП для депрессии по сравнению с чистой когнитивной терапией (Kohlenberg, Kanter, Bolling, Parker, & Tsai, 2002).

Дополнительные исследования процессов ФАП, включая однопредметные дизайны и микропроцессные исследования, поддержали механизм действия ФАП — эффективное контингентное реагирование терапевтов на проблемы клиентов (КРП1) и улучшенные поведения (КРП2) по мере их проявления на сессии (Busch et al., 2009; Callaghan, Summers, & Weidman, 2003; Lizarazo, Munoz-Martinez, Santos, & Kanter, 2015; Kanter et al., 2006; Kanter, Schildcrout, & Kohlenberg, 2005; Landes, Kanter, Weeks, & Busch, 2013). Однако эти исследования не рассматривали конкретно преимущества реагирования на КРП, возникающие в процессе завершения терапии, обсуждавшиеся в данной статье.

В широком смысле фаза завершения считается существенной в психодинамических и интерперсональных подходах, где этот процесс может рассматриваться как корректирующий эмоциональный опыт (Craige, 2002; Joyce, Piper, Ogrodniczuk, & Klein, 2007). Когнитивно-поведенческая литература, напротив, в основном озабочена «преждевременным» завершением (Goldfried, 2002) и меньшее внимание уделяет процессу завершения. Хотя ФАП в целом рассматривается как поведенческий или контекстуально-поведенческий подход (Hayes, Barnes-Holmes, & Wilson, 2012), он явно относится к числу подходов, которые уделяют внимание завершению как возможности для роста, который может обобщаться на повседневную жизнь.

Хотя некоторые могут испытывать трудности с идеей о написании терапевтами писем клиентам в рамках процесса завершения, существуют исследования, поддерживающие эту практику (O’Keefe & Berk, 2009). Например, SmithBattle, Leander, Westhus, Freed, и McLaughlin (2010) сообщили, что терапевтическое письмо улучшило построение взаимоотношений и навыки общения у студентов-медиков с их пациентами. Эти письма содержали резюме достижений пациента и, в соответствии с нашими рекомендациями по содержанию финального письма, включали то, чему студенты-медики научились у своих пациентов. Эти пациенты выразили признательность за взаимный характер их отношений с медицинским персоналом. Аналогично, Керр и Райл (2006) рекомендовали использование «прощальных» писем в когнитивно-аналитической терапии, подходе, интегрирующем когнитивную поведенческую терапию и психодинамические подходы, как средство облегчения процесса завершения, и предложили включать в письмо то, чему терапевты научились для себя из этого опыта. Также мы хотим оговориться, что наше предложение писать письма при завершении терапии не является директивой, которую следует использовать во всех случаях. В соответствии с нашим функционально-аналитическим подходом использование такого письма будет уместным, когда оно согласуется с повседневными целями клиента, связанными с межличностной близостью.

Объем самораскрытия терапевта, необходимый при написании письма о завершении ФАП и, в более общем смысле, при содействии глубокому и эмоциональному завершению, может быть спорным в зависимости от теоретической ориентации терапевта. Существует сильная параллель между взглядом ФАП на терапевтические возможности, представляемые возникновением клинически значимых поведений клиента на сессии, и психодинамической концепцией «реальных отношений», обсуждаемой Шахтером и Кэхеле (2013). Хотя ранние психоаналитические подходы не поощряли раскрытие терапевтом информации о себе, более поздние гуманистические и психодинамические подходы поддерживали такое раскрытие. Этот изменение произошло из-за представления о том, что раскрытие со стороны терапевта моделирует открытость, силу и уязвимость, что может способствовать положительным результатам (Farber, 2006). Кроме того, исследования показали, что стратегическое самораскрытие терапевта может улучшить терапевтические отношения (Tsai, Plummer, Kanter, Newring, & Kohlenberg, 2010), нормализовать опыт клиентов, смоделировать адаптивное и способствующее близости поведение (Goldfried, Burckell, & Eubanks-Carter, 2003; Vandenberghe, Coppede, & Kohlenberg, 2006), продемонстрировать искренность и положительное отношение к клиентам (Robitschek & McCarthy, 1991), а также уравнять баланс власти в терапевтических отношениях (Mahalik, VanOrmer, & Simi, 2000).

Заключение

Хотя терапевты часто сосредотачиваются на том, чтобы завершить терапию с клиентами на хорошей ноте, без сожалений о сказанном и убедившись, что всё важное было высказано, мы считаем, что по-настоящему значимо то, что происходит на протяжении всех отношений. Создание глубоких, искренних и открытых отношений на протяжении всей терапии способствует запоминающемуся завершению. И как сказал поэт Ральф Уолдо Эмерсон (н. д.), завершения всегда ведут к новым начинаниям: Наша жизнь — это обучение истине, что вокруг каждого круга можно нарисовать новый; в природе нет конца, каждый конец — это начало… Когда клиенты заканчивают терапию с нами, мы надеемся, что навыки, которые они развили в уязвимом эмоциональном выражении, станут началом для углубления их текущих отношений и развития новых, более значимых межличностных связей. Мы надеемся, что ФАП предоставляет концептуально ясную структуру, которая выходит за теоретические рамки и вдохновит учёных-практиков изучать влияние взаимной уязвимости терапевта и клиента в процессе завершения психотерапии.

Ссылки на литературу

Busch, A. M., Kanter, J. W., Callaghan, G. M., Baruch, D. E., Weeks, C. E., & Berlin, K. S. (2009). A micro-process analysis of Functional Analytic Psychotherapy’s mechanism of change. Behavior Therapy, 40, 280–290. http://dx.doi.org/10.1016/j.beth.2008.07.003

Cacioppo, J. T., & Patrick, B. (2008). Loneliness: Human nature and the need for social connection. New York, NY: Norton.

Callaghan, G. M., Summers, C. J., & Weidman, M. (2003). The treatment of histrionic and narcissistic personality disorder behaviors: A single-subject demonstration of clinical effectiveness using Functional Analytic Psychotherapy. Journal of Contemporary Psychotherapy, 33, 321–339. http://dx.doi.org/10.1023/B:JOCP.0000004502.55597.81

Craige, H. (2002). Mourning analysis: The post-termination phase. Journal of the American Psychoanalytic Association, 50, 507–550. http://dx.doi.org/10.1177/00030651020500021001

Emerson, R. W. (n.d.). Wisdom quotes. Retrieved June 22, 2016, from http://www.wisdomquotes.com/quote/ralph-waldo-emerson-19.html

Farber, B. A. (2006). Self-disclosure in psychotherapy. New York, NY: Guilford Press.

Goldfried, M. R. (2002). A cognitive-behavioral perspective on termination. Journal of Psychotherapy Integration, 12, 364–372. http://dx.doi.org/10.1037/1053-0479.12.3.364

Goldfried, M. R., Burckell, L. A., & Eubanks-Carter, C. (2003). Therapist self-disclosure in cognitive-behavior therapy. Journal of Clinical Psychology, 59, 555–568. http://dx.doi.org/10.1002/jclp.10159

Hayes, S. C., Barnes-Holmes, D., & Wilson, K. G. (2012). Contextual behavioral science: Creating a science more adequate to the challenge of the human condition. Journal of Contextual Behavioral Science, 1, 1–16. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcbs.2012.09.004

Holman, G., Kohlenberg, R. J., Tsai, M., Haworth, K., Jacobson, E., & Liu, S. (2012). Functional analytic psychotherapy is a framework for implementing evidence-based practices: The example of integrated smoking cessation and depression treatment. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 7, 58–62. http://dx.doi.org/10.1037/h0100938

Holt-Lunstad, J., Smith, T. B., & Layton, J. B. (2010). Social relationships and mortality risk: A meta-analytic review. PLoS Medicine, 7, e1000316. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1000316

Joyce, A. S., Piper, W. E., Ogrodniczuk, J. S., & Klein, R. H. (2007). Orientation of therapy and termination in psychotherapy: A psychodynamic model of processes and outcomes (pp. 81–96). Washington, DC: American Psychological Association. http://dx.doi.org/10.1037/11545-004

Kanter, J. W., Landes, S. J., Busch, A. M., Rusch, L. C., Brown, K. R., Baruch, D. E., & Holman, G. I. (2006). The effect of contingent reinforcement on target variables in outpatient psychotherapy for depression: A successful and unsuccessful case using functional analytic psychotherapy. Journal of Applied Behavior Analysis, 39, 463–467. http://dx.doi.org/10.1901/jaba.2006.21-06

Kanter, J., Schildcrout, J., & Kohlenberg, R. (2005). In vivo processes in cognitive therapy for depression: Frequency and benefits. Psychotherapy Research, 15, 366–373. http://dx.doi.org/10.1080/10503300500226316

Kanter, J., Tsai, M., & Kohlenberg, R. (Eds.). (2010). The practice of functional analytic psychotherapy. New York, NY: Springer. http://dx.doi.org/10.1007/978-1-4419-5830-3

Kerr, I. B., & Ryle, A. (2006). Cognitive analytic therapy. An introduction to the psychotherapies. S. Bloch (pp. 268–286). New York, NY: Oxford University Press.

Kohlenberg, R., Kanter, J., Bolling, M., Parker, C., & Tsai, M. (2002). Enhancing cognitive therapy for depression with Functional Analytic Psychotherapy: Treatment guidelines and empirical findings. Cognitive and Behavioral Practice, 9, 213–229. http://dx.doi.org/10.1016/S1077-7229(02)80051-7

Kohlenberg, R., & Tsai, M. (1991). Functional analytic psychotherapy: Creating intense and curative therapeutic relationships. New York, NY: Plenum Press. http://dx.doi.org/10.1007/978-0-387-70855-3

Landes, S. J., Kanter, J. W., Weeks, C. E., & Busch, A. M. (2013). The impact of the active components of Functional Analytic Psychotherapy on idiographic target behaviors. Journal of Contextual Behavioral Science, 2, 49–57. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcbs.2013.03.004

Lizarazo, N. E., Muñoz-Martínez, A. M., Santos, M. M., & Kanter, J. W. (2015). A within subjects evaluation of the effects of functional analytic psychotherapy on in-session and out-of-session client behavior. The Psychological Record, 65, 463–474. http://dx.doi.org/10.1007/s40732-015-0122-7

Mahalik, J. R., van Ormer, E. A., & Simi, N. L. (2000). Ethical issues in using self-disclosure in feminist therapy. In M. M. Brabeck (Ed.), Practicing feminist ethics in psychology. Washington, DC: American Psychological Association. http://dx.doi.org/10.1037/10343-009

Maitland, D. W. M., & Gaynor, S. T. (2016). Functional analytic psychotherapy compared to supportive listening: An alternating treatments design examining distinctiveness, session evaluations, and interpersonal functioning. Behavior Analysis: Research and Practice, 16, 52.

Maitland, D. W. M., Petts, R., Knott, L., Briggs, C. A., Moore, J., & Gaynor, S. T. (2016). A randomized controlled trial of functional analytic psychotherapy versus watchful waiting: Enhancing social connectedness and reducing anxiety and avoidance. Behavior Analysis: Research and Practice, 16, 103–122.

O’Keefe, P., & Berk, M. (2009). Writing letters to patients. Acta Neuropsychiatrica, 21, 314–316. http://dx.doi.org/10.1111/j.1601-5215.2009.00427.x

Robitschek, C. G., & McCarthy, P. (1991). Prevalence of counselor self-reference in the therapeutic dyad. Journal of Counseling and Development, 69, 218–221. http://dx.doi.org/10.1002/j.1556-6676.1991.tb01490.x

Schachter, J., & Kächele, H. (2013). An alternative conception of termination and follow-up. Psychoanalytic Review, 100, 423–452. http://dx.doi.org/10.1521/prev.2013.100.3.423

SmithBattle, L., Leander, S., Westhus, N., Freed, P. E., & McLaughlin, D. E. (2010). Writing therapeutic letters in undergraduate nursing education: Promoting relational skill development. Qualitative Health Research, 20, 707–716. http://dx.doi.org/10.1177/1049732309354095

Tsai, M., Callaghan, G. M., & Kohlenberg, R. J. (2013). The use of awareness, courage, therapeutic love, and behavioral interpretation in Functional Analytic Psychotherapy. Psychotherapy, 50, 366–370. http://dx.doi.org/10.1037/a0031942

Tsai, M., Kohlenberg, R. J., & Kanter, J. (2010). A functional analytic psychotherapy approach to therapeutic alliance. In C. Muran & J. Barber (Eds.), The therapeutic alliance: An evidence-based approach to practice and training. New York, NY: Guilford Press.

Tsai, M., Kohlenberg, R. J., Kanter, J., Holman, G., & Plummer Loudon, M. (2012). Functional analytic therapy: Distinctive features. London: Routledge.

Tsai, M., Kohlenberg, R. J., Kanter, J., Kohlenberg, B., Follette, W., & Callaghan, G. (Eds.). (2009). A guide to functional analytic psychotherapy: Awareness, courage, love and behaviorism in the therapeutic relationship. New York, NY: Springer. http://dx.doi.org/10.1007/978-0-387-09787-9

Tsai, M., Plummer, M., Kanter, J., Newring, R., & Kohlenberg, R. J. (2010). Therapist grief and functional analytic psychotherapy: Strategic self-disclosure of personal loss. Journal of Contemporary Psychotherapy, 40, 1–10. http://dx.doi.org/10.1007/s10879-009-9116-6

Tsai, M., Yard, S., & Kohlenberg, R. J. (2014). Functional analytic psychotherapy: A behavioral relational approach to treatment. Psychotherapy, 51, 364–371. http://dx.doi.org/10.1037/a0036506

Vandenberghe, L., Coppede, A. M., & Kohlenberg, R. J. (2006). Client curiosity about the therapist’s private life: Hindrance or therapeutic aid? Behavior Therapist, 29, 41–46.

Wetterneck, C., & Hart, J. (2012). Intimacy is a transdiagnostic problem for cognitive behavior therapy: Functional analytic psychotherapy is a solution. International Journal of Behavioral and Consultation Therapy, 7, 167–176. http://dx.doi.org/10.1037/h0100956

Авторы:

Кристал Викс, Джонатан Картер, Джордан Воноу, Сара Ландес, Андрю Буш

Перевод подготовил Даниил Грачев

Введение

Функциональная аналитическая психотерапия (ФАП) предлагает поведенческий анализ психотерапевтических отношений, применяя базовые принципы поведения к психотерапии, проводимой в амбулаторных условиях. В частности, ФАП предполагает, что контингентное реагирование терапевта на целевое поведение клиента во время консультации (то есть in vivo), является мощным механизмом изменения, в особенности —положительное подкрепление эффективного поведения клиента. При этом большая часть предыдущих публикаций о ФАП была в основном теоретической, и предлагала общие описания техник, но не объясняла их с точностью, необходимой для воспроизведения и обучения.

В данной статье авторы подробно описывают логическую структуру взаимодействий между клиентом и терапевтом, которая может направлять исследования, обучение и распространение ФАП. Такое скрупулёзное поведенческое описание событий предложенного логического взаимодействия способствует использованию методологии микропроцессов в исследованиях. Далее обсуждаются возможные гипотезы для изучения. В статье также предоставлены прямые рекомендации и предписания по применению ФАП в целях обучения.

Ключевые слова
Функциональная аналитическая психотерапия, реагирование in vivo, подкрепление, механизм изменений, обучение психотерапии.

Функциональная аналитическая психотерапия (ФАП; Kohlenberg & Tsai, 1991; Tsai, Kohlenberg, Kanter, Kohlenberg и др., 2009) — это межличностная психотерапия, основанная на базовом поведенческом принципе подкрепления. Проще говоря, когда за поведением следует подкрепление, оно усиливается (т.е. увеличивается его частота и интенсивность). И наоборот, когда поведение больше не подкрепляется, оно ослабевает (уменьшается частота и интенсивность) — это принцип угасания [1]. Большое количество исследований подтверждает эти базовые поведенческие принципы, и учёные досконально изучили все тонкости того, как время и сила контингентного подкрепления влияют на поведение (Catania, 1998). Прямое применение этих результатов к амбулаторной психотерапии предполагает, что контингентная реакция терапевта на целевое поведение клиента в процессе сессии, особенно положительное подкрепление эффективного поведения клиента, может стать мощным механизмом изменения (Follette, Naugle, & Callaghan, 1996; Kohlenberg & Tsai, 1991).

Предыдущие работы по ФАП, однако, не привели к эмпирическим исследованиям, необходимым для оценки его эффективности (Hayes, Masuda, Bissett, Luoma, & Guerrero, 2004), поскольку большинство работ по ФАП были теоретическими обсуждениями основных принципов и процессов ФАП (Bolling, Parker, Kanter, Kohlenberg, & Tsai, 1999; Follette et al., 1996; Kohlenberg, Kanter, & Bolling, 2004; Kohlenberg, & Tsai, 1987, 1991, 1994, 1995; Kohlenberg, Tsai, & Dougher, 1993; Kohlenberg, Yeater, & Kohlenberg, 1998; Rodriguez-Naranjo, 1998; Tsai, Kohlenberg, & Kanter, in press; Vandenberghe & Sousa, 2005), описания случаев (Baruch, Kanter, Busch, & Juskiewicz, 2009; Callaghan, Summers, & Weidman, 2003; Carrascoso, 2003; Ferro, Valero, & Vives, 2006; Kanter et al., 2006; Kohlenberg & Tsai, 1994; Kohlenberg & Vandenberghe, 2007; Lopez, 2003; Manos et al., 2009; Wagner, 2005), или же теоретическое обсуждение ФАП как дополнения к другой терапевтической модальности. (Baruch et al., 2009; Callaghan, Gregg, Marx, Kohlenberg, & Gifford, 2004; Gaynor & Lawrence, 2002; Holmes, Dykstra, & Williams, 2003; Hopko & Hopko, 1999; Kanter et al., 2009; Kanter, Manos, Busch, & Rusch, 2008; Kanter, Schildcrout, & Kohlenberg, 2005; Kohlenberg, Kanter, Bolling, Parker, & Tsai, 2002; Kohlenberg & Tsai, 1994, 1998; Manos et al., 2009; Rabin, Tsai, & Kohlenberg, 1996; Tsai & Kohlenberg, in press; Vandenberghe, 2007, 2008, 2009; Vandenberghe, Ferro, & Furtado da Cruz, 2003; Wagner, 2005) Среди таких дополнений только когнитивная терапия с элементами ФАП (КТ; Kohlenberg et al., 2002) была подвергнута эмпирическому исследованию, в котором нерандомизированный дизайн показал некоторые преимущества сочетания ФАП с КТ перед стандартной КТ в снижении у клиентов уровня депрессии и повышении удовлетворённости отношениями.

Также есть небольшое количество исследований по ФАП, в котором изучались кодирования процессов поочередных психотерапевтических взаимодействий в этом методе, что предоставило некоторые предварительные доказательства того, что контингентное подкрепление целевого поведения во время сеанса увеличивает частоту этого поведения как во время консультаций, так и вне их. (Busch, Callaghan, Kanter, Baruch, & Weeks, 2010; Busch et al., 2009; Callaghan et al., 2003; Kanter et al., 2006).

При попытках исследований ФАП возникает немало сложностей (Follette & Bonow, 2009). Одна из них вызвана функциональной и идиографической природой ФАП, затрудняющей описание его техник таким образом, чтобы их можно было мануализировать и воспроизводить в работе. Из-за этого описания ФАП, как правило, сосредотачиваются на довольно общих обсуждениях пяти функциональных правил ФАП, не предоставляя при этом терапевтам конкретных инструкций не тему того, как их реализовывать (Kanter, Manos, et al., 2008; Kohlenberg & Tsai, 1987, 1991, 1994; Kohlenberg, Tsai, Parker, Bolling, & Kanter, 1999).

В этом плане более недавний текст по ФАП (Tsai, Kohlenberg, Kanter, Kohlenberg, et al., 2009, книга “A Guide to Functional Analytic Psychotherapy”) является шагом вперёд, поскольку предоставляет множество клинических примеров и логическое взаимодействие ФАП (стр. 155-157), которое описывает конкретную последовательность действий терапевта, воплощающую пять правил ФАП и предполагаемый механизм изменений.

В последнее время в исследованиях наблюдается тенденция сосредотачиваться непосредственно на механизмах изменений и том, как они работают в разных терапевтических программах, а не на методах этих программ (Follette, 1995; Rosen & Davison, 2003). В соответствии с этой тенденцией, цель данной статьи — представить логическое взаимодействие в рамках ФАП с достаточной детализацией, чтобы направить поведение терапевта и сделать возможным эмпирическое изучение механизма изменений в ФАП. Представление таких деталей может быть воспринято некоторыми поведенческими аналитиками как отход от фундаментальных поведенческо-аналитических принципов ФАП, и это может привести к тому, что ФАП будет основываться на предписаниях правил, а не принципов. Однако авторы считают, что чрезмерная опора на принципы без учета их влияния на возможность применение могла затормозить исследования ФАП до настоящего времени. В конечном счете, это эмпирический вопрос, и мы надеемся, что предоставляя топографические инструкции, которых не хватало в литературе по ФАП, эта статья приведет к исследованиям, которые помогут разрешить этот спор. Мы надеемся вернуться к этой статье через несколько лет, чтобы уже на основании данных определить, был ли такой альтернативный подход успешным.

Данная статья предполагает наличие некоторых знаний о ФАП в его традиционном описании и твердого понимания принципов поведенческих изменений, и включает лишь краткий обзор основных положений ФАП. Мы предполагаем, что она станет полезным инструментом как для клиницистов, так и для исследователей, особенно выступая в качестве материала в обучении новых терапевтов ФАП и предоставляя структуру для дальнейших процессуальных исследований механизма изменений ФАП.

Пять правил ФАП

В ФАП целевые поведения, на которые реагирует терапевт, называются клинически релевантные поведения (КРП), и поведения бывают проблемными (КРП1) или такими, которые представляют из себя улучшения по отношению к проблемному поведению (КРП2). ФАП предлагает несколько терапевтических правил, следование которым повышает вероятность проявления КРП на сессии, ослабления КРП1 и вызова и усиления КРП2, а также способствовет переносу этих изменений на отношения за пределами терапии (Kohlenberg & Tsai, 1991; Tsai, Kohlenberg, Kanter, & Waltz, 2009). Логическое взаимодействие, представленное здесь, описывает конкретную последовательность действий терапевта, которые иллюстрируют пять правил ФАП и, как следствие, предполагаемый механизм изменений. Мы вкратце опишем каждое из правил, а затем предложим пример беседы с клиентом, который иллюстрирует, как эти правила могут быть последовательно использованы в ходе терапевтической сессии.

Правило 1. Замечать КРП.

Предполагается, что терапевтические отношения и другие события терапии (например, домашние задания, опоздание на сессию) будут естественным образом вызывать КРП. Поэтому фундаментальным условием для проведения ФАП-терапии является точное определение КРП в тот момент, когда оно происходит. Правило 1, преимущественно определяет скрытое поведение со стороны терапевта, а именно наблюдение. Одна из наблюдаемых техник для реализации правила 1, выделенная в логической структуре для ФАП-взаимодействия ниже, заключается в предоставлении параллелей “извне вовнутрь”. В таком типе взаимодействия терапевт обычно указывает на схожесть между событиями из повседневной жизни и событиями, которые происходят в ходе терапевтической сессии.

Параллели “из вне вовнутрь” — это утверждения или вопросы, которые предполагают сходства между событиями из повседневной жизни, о которых клиент говорил терапевту ранее, и взаимодействиями “in vivo”, происходящие с терапевтом в настоящий момент. Ответы клиента на эти параллели могут предоставить терапевту дополнительную информацию для концептуализации случая и оценки внешнего поведения клиента, а также для выявления КРП.

Правило 1 требует четкой концептуализации случая и стратегии функциональной оценки. И то и другое более подробно описывается в работе Кантер, Уикс и др. (2008), поэтому мы не будем углубляться в эту тему в данной статье. Техники, повышения осведомленности терапевта и его чувствительности к КРП приведены в работе Цай, Кохленберг, Кантер и Вальц (2009, стр. 62-70).

Правило 2: Провоцируйте КРП

Если Правило 1 связано с тем, чтобы замечать КРП, которые естественным образом вызываются терапевтическими отношениями, то Правило 2 связано с более стратегическими действиями для целенаправленного провоцирования КРП во время сессии. Эти стратегии включают в себя организацию терапии таким образом, чтобы она провоцировала КРП, за счёт того, что уже на ранних этапах терапии делается акцента на интенсивности и важности терапевтических отношений, а также за счёт стратегического использования техник из различных терапевтических подходов, а также конкретные побуждения клиента к проявлению КРП2 в моменте.

Эта последняя стратегия, состоящая в использовании конкретных побуждений к вовлечения в КРП, является важной в контексте логики ФАП-взаимодействия, и будет более подробно будет обсуждаться ниже. Как правило, проявления клиентом эмоций рассматриваются как маркеры КРП или их скорого появления, поэтому техники, связанные с правилом 2, часто сфокусированы на эмоциях (Tsai, Kohlenberg, Kanter, & Waltz, 2009, стр. 70-83).

Правило 3: Естественное подкрепление КРП2

Первоначальный текст ФАП сосредоточивался на реагировании на КРП2 и не затрагивал вопросы о том, как реагировать на КРП1. Широкое толкование правила 3, как в работе Tsai, Kohlenberg, Kanter и Waltz (2009), определяет правило 3 как контингентное реагирование на любое КРП, которое происходит в сессии, и таким образом это ключевое правило, определяющее механизм действия ФАП.

По сути, когда происходит КРП, будь то наблюдаемое в естественном взаимодействии (правило 1) или вызванное стратегическим действием терапевта (правило 2), задача терапевта состоит в том, чтобы определить поведение как КРП1 или КРП2 и реагировать соответствующе — так, чтобы уменьшать КРП1 и увеличивать КРП2 (правило 3).

Поскольку FAP является конструктивным подходом (Goldiamond, 1974), основным приоритетом является вызывание и формирование КРП2, создание новых репертуаров просоциального межличностного поведения, а не сосредоточение на уменьшении проблемного поведения или психиатрических симптомов.

Поскольку акцент в ФАП делается именно на естественном подкреплении, правило 3 требует, чтобы ФАП-терапевты поддерживали развитие искренних и близких отношений с клиентами (конечно, соблюдая соответствующие профессиональные границы в отношении близости) и чтобы в этом их ответы на КРП клиентов направлялись и их естественными реакциями на клиента в моменте, и их понимание концептуализацией случая клиента. Мы ещё вернёмся к этому правилу ниже.

Правило 4: Наблюдать за потенциально подкрепляющими эффектами поведением терапевта на КРП клиента

Согласно функциональному взгляду, подкрепление является любым событием, которое ведёт к усилению повелдения. Это противоположно топографическому описанию, при котором подкрепление определяется как какой-то конкретный вид события. Таким образом, единственный способ знать наверняка, что ответ клиента сыграл роль подкрепления для клиента — это наблюдать за поведением клиента на протяжении времени. Если поведение клиента стало происходить чаще, тогда мы можем говорить о том, что конкретные ответы терапевта были подкрепляющими. Таким образом, чтобы знать, удалось ли ему эффективно выполнить Правило 3, ФАП-терапевту нужно прибегнуть к Правилу 4, которое предлагает нам наблюдать за изменениями в поведении клиента на протяжении времени, чтобы оценивать эффективность попыток подкреплений.

Как и Правило 1, Правило 4 реализуется преимущественно посредством скрытого поведения терапевта, поэтому для целей проведения исследований и супервизий может быть полезно указать наблюдаемые признаки того, что терапевт реализует правило 4. Кроме того, в случае некоторых КРП, у клиента может не быть возможности реагировать в ходе сессии. В таких случаях наблюдение за повышением частоты КРП в ходе сессии может быть не самым точным способом оценки эффективности подкрепления. В таких случаях в дополнении за наблюдением за изменением частоты КРП с ходом времени, для терапевтов может также быть полезно напрямую просить клиентов сообщать о том, как поведение терапевта влияет на клиента. Положительную обратную связь можно использовать как опосредованный признак того, что подкрепление имело место.

Таким образом, Правило 4 предполагает внимательное наблюдении за частотой целевого поведения клиента на временном промежутке, и в задавании клиентам вопросов о том, каково для них было получить со стороны терапевта те или иные последствия после соответствующего взаимодействия.

Такая обратная связь может быть особенно информативной для терапевта на ранних этапах формирования терапевтических отношений. Она может выступать в качестве способа оценки клинического подкрепления, помогая понять, какие ответы терапевта лучше подходят клиенту. Однако всегда следует помнить, что предоставляемая информация является лишь самоотчетом, и нельзя пренебрегать непрерывным наблюдением за эффективностью подкреплений в формировании нового подкрепления. Вопросы, задающиеся клиенту непосредственно после поведения терапевта о том, какое это поведение имело воздействие, обсуждаются ниже в логической структуре ФАП-взаимодействий.

Правило 5: Предоставлять функциональные интерпретации и внедрять стратегии генерализации

В первая публикации о ФАП (Kohlenberg & Tsai, 1991) Правило 5 было представлено, чтобы указать на значимость следующего принципа: когда терапевтическая беседа в ФАП не направлена на обсуждение КРП, её всё равно следует стараться сделать настолько функциональной, насколько возможно, за счёт определения антецедентов и последствий целевого поведения клиента. Такой тип беседы, теоретически, должен поддерживать генерализацию научения, происходящего на сессии. Утверждения о функциональных отношениях должны можно рассматривать как “правила” (Hayes, 1989), которые в идеале должны охватывать все три компонента контингенции (антецеденты, реакцию, последствие), и ФАП-терапевты стремятся к тому, чтобы описать релевантные понтингенции, которые управляют улучшенным поведением клиента, настолько подробно, насколько это возможно.

Это не означает, что терапевты отправляют клиентов в мир с набором жёстких поведенческих «предписаний», например выполняли поведение А тогда и только тогда, возникает ситуация Б. Вместо этого логическое взаимодействие в ФАП предполагает использование Правила 5 для обучения клиентов распознаванию и интерпретации значимых контекстуальных антецедентов-стимулов вокруг них; учиться реагировать соответствующим образом, с намерением; и затем самостоятельно оценивать эффективность своих ответов, наблюдая за последствиями, которые предоставляет окружающая среда.

Со временем такие попытки генерализации могут привести к тому, что клиенты смогут самостоятельно оценивать, достигли ли они своих межличностных целей, а также как корректировать своё поведение в моменте при взаимодействии с другими людьми в повседневной жизни. Правила, применимые к поведению во время сессии, предпочтительнее тех, которые соответствуют событиям вне сессии; ещё лучше правила, связывающие контролирующие переменные, возникающие в сессии, с теми, которые происходят за её пределами (параллели «изнутри-снаружи»). Такие параллели включены в логическое взаимодействие ФАП.

В последнее время Правило 5 было несколько расширено для признания дополнительных стратегий обобщения, рекомендуемых в ФАП (Tsai, Kohlenberg, Kanter, & Waltz, 2009). В первую очередь, поскольку ФАП по своей сути является поведенческим подходом, то есть предполагает изменения в поведении, клиентам предписываются домашние задания в виде выполнения конкретных действий вне сессии. С точки зрения ФАП, лучшие домашние задания — это те, которые исходят из успешного взаимодействия на сессии, в ходе которого произошло КРП2 и оно было позитивно подкреплено терапевтом. Например, представьте что между клиентом и терапевтом происходит интенсивное взаимодействие, в ходе которого клиент впервые отстаивает свои нужды, а терапевт реагирует надлежащим образом, поддерживая просьбу клиента. После этого терапевт может вербально проиллюстрировать клиенту те контингенции, которые произошли между ними, и затем предложить клиенту попробовать это поведение дома с его и близким человеком при аналогичных контекстуальных условиях.

Пять правил в контексте

Для полноценного понимания пяти правил и их реализации в логическом взаимодействии ФАП важно учитывать несколько других базовых аспектов взаимодействия в ФАП. Эти аспекты связаны с типом терапевтических отношений, в которых они применяются, определением терапевтических целей и функциональным процессом подкрепления.

Терапевтические отношения

Применение пяти правил и логической структуры взаимодействий, обсуждаемых ниже, происходит в контексте уже сформированных терапевтических отношений и уже начатой терапевтической работы. Тема установления ФАП-отношений выходит за рамки данной статьи, но мы уделим ей несколько слов (для более полного анализа см. Follette et al., 1996; Tsai, Kohlenberg, Kanter, Kohlenberg и др., 2009, с. 71-74, 146-153).

Во-первых, поскольку в ФАП взаимодействие может быть довольно интенсивным для клиента, важно, чтобы отношения между клиентом и терапевтом были достаточно прочными, а также чтобы клиент дал информированное согласие на участие в работе, сосредоточенной на отношениях и положительно отреагировал на объяснение того, как работает ФАП. Также терапевт и клиент должны на основе целей клиента в терапии прийти к общему пониманию того, какое поведение данного клиента составляет КРП, и терапевт должен работать над созданием контекста безопасности и доверия в отношениях (насколько это возможно, поскольку безопасность и доверие могут вызывать у клиента трудности — что должно быть концептуализировано как КРП).

Определение целей лечения

ФАП может применяться как самостоятельная интервенция или как дополнение к другим методам. При использовании ФАП в качестве дополнения к другим методам, цели лечения определяются этим методом. При использовании же в качестве самостоятельной интервенции, цели лечения (КРП и соответствующие им цели вне сессии) определяются индивидуально и коллаборативно — либо через неформальное обсуждение и интервьюирование, либо с использованием разработанных в ФАП инструментов оценки. Kanter, Tsai, and Kohlenberg (в печати) предоставляют рекомендации по определению целей лечения для различных клинических групп населения, включая подростков, сексуальные меньшинства, другие этнические и культурные меньшинства, лиц, совершивших преступления на сексуальной почве, лиц с тяжелыми психическими заболеваниями, пары и женщин.

Для наших целей мы исходим из того, что терапевт и клиент совместно определили КРП, и терапевт выработал и продолжает дополнять концептуализацию КРП, которая направляет его или её действия в применении ФАП. Как правило, если речь не идёт о работате с какой-либо специфической группой населения, цели лечения ФАП часто фокусируются на улучшении и укреплении близких отношений, а КРП включают вопросы уязвимости, эмоционального выражения и доверия в близких отношениях. Возможно, прототипичным КРП1 в ФАП является избегание близости (во всём многообразии его проявлениях), а связанным с ним КРП2 является приближение к ситуациям близости.

Подкрепление

Для того, чтобы осуществлять контингентное реагирование на КРП в ФАП, важно понимать, как определяется и используется подкрепление. Во-первых, ключевым фактором в эффективности подкреплении, продемонстрированным десятилетиями исследований как на животных, так и на людях, является то, что чем ближе во времени и пространстве подкрепляющий стимул к поведению, которое он призван подкрепить, тем эффективнее он будет в дальнейшем изменении поведения. Таким образом, возникновение КРП в ФАП представляет собой золотую и мимолетную возможность, и время имеет решающее значение при реагировании. Когда ФАП-терапевт замечает КРП на сессии, временами ему или ей следует отложить в сторону содержание сессии, о котором до этого шла речь, и тут же инициировать in-vivo взаимодействие, предоставив последствия для КРП. Этот шаг в сторону процесса ФАП служит точкой входа в ФАП-взаимодействие.

Несмотря на десятки лет исследований, в которых принципы подкрепления досконально изучались в лабораториях, мало внимания уделяется подходу, основанному на подкреплении, на котором стоит ФАП. Одной из возможных причин этого является путаница в отношении природы подкрепления в ФАП. Клиническим специалистам может быть трудно увидеть связь между подкреплениями, используемыми в фундаментальных исследованиях, такими как пищевые гранулы или вода, или подкреплениями, применяемыми в прикладной практике, такими как сладости, игровые привилегии или системы жетонов, и их работой с взрослыми амбулаторными клиентами (Ferster, 1967, 1972a, 1972b). Многие специалисты, не относящие себя к бихевиористам, ошибочно полагают, что эти произвольные или искусственно введённые подкрепления являются единственными типами последствий, используемыми в поведенческом анализе.

Однако в ФАП предпочтение отдаётся естественным последствиям (Ferster, 1967). Примеры естественных подкреплений включают просоциальное поведение, которое естественным образом связано с улучшением социальных отношений и вниманием, выражение заботы и участия одним человеком в отношениях, которое естественным образом приводит к взаимным выражениям со стороны другого человека, а также уместные, напористые просьбы одного человека, которые естественным образом приводят к тому, что запрошенное выполняется другим.

Фактически, произвольные или искусственно введённые последствия могут не обладать подкрепляющим эффектом в терапевтических отношениях, тогда как естественные подкрепления, будучи последствиями, потенциально доступными как в терапии, так и в повседневной жизни клиента, скорее всего, будут переходить из терапии в повседневную жизнь посредством генерализации.

Логическая структура взаимодействий в ФАП

Логическая структура взаимодействий в ФАП предполагает, что терапевт и клиент вовлечены в текущую терапевтическую работу, которая может принимать различные формы, и что терапевтические цели и КРП были определены в контексте этой работы.

Когда начинается логическое взаимодействие, беседа сосредоточена на терапевтических целях, относящихся к повседневной жизни клиента. Ключевая особенность такого взаимодействия заключается в том, что все пять правил ФАП реализуются последовательно и полностью (см. Таблицу 1 для краткого обзора взаимодействия).

Фактически, можно представить эти пять правил в виде единой последовательности. Это не просто удобная организационная схема для обучения, а действительно тот порядок, в котором правила были задуманы и в котором эффективные взаимодействия в ФАП обычно разворачиваются. Они представляют собой естественное развитие процесса:

• Правило 1: идентификация функциональных сходств между поведением в повседневной жизни и поведением во время сессии;
• Правило 2: последующая генерализация поведения из повседневной жизни в терапевтические отношения;
• Правило 3: терапевтическое применение последствий к проявлениям проблемного поведения для формирования улучшений в ходе сессии;
• Правило 4: оценка терапевтом того, как взаимодействие повлияло на клиента в данный момент;
• Правило 5: генерализация улучшенного поведения из сессии обратно в повседневную жизнь.

Все описанное взаимодействие может происходить в виде короткого обмена репликами, а может постепенно разворачиваться в течение всей сессии, перемешиваясь с разъяснениями и нерелевантные обсуждениями. Кроме того, за сессию может происходить по несколько циклов взаимодействия. Например, часто циклы взаимодействия происходят вокруг Правила 3, при этом включая как проблемное, так и улучшенное поведение клиента.

В проблемном цикле клиент может раз за разом вовлекаться в КРП1 (чаще всего — избегание), а терапевт многократно контингентно реагирует на это, зачастую предотвращая повторное проявление КРП1 и подталкивая клиента к альтернативному поведению.

В цикле с улучшениями за КРП2 следует позитивная подкрепляющая реакция терапевта, затем КРП2 повторяется и снова подкрепляется терапевтом. Таким образом, КРП2 может быстро укрепляться в ходе сессии, а терапевтическое взаимодействие становится всё более позитивным и продуктивным.

Кромен того, полный цикл взаимодействия не обязательно должен происходить в рамках одной сессии. Однако, учитывая акцент ФАП на немедленное подкрепление, логично, чтобы Правила 2 и 3 следовали друг за другом без задержек. Тем не менее, в ФАП считается полезным, чтобы между Правилами 3 и 4 был некоторый зазор — об этом мы ещё напишем дальше.

Данный подход к представлению логической структуры взаимодействий в ФАП намеренно упрощает обширную теоретическую и эмпирическую литературу, лежащую в основе ФАП, объединяя её в единое целое, которое проще понять и усвоить. Нам придётся упростить некоторые важные аспекты ФАП. Например, предполагается, что читатель уже обладает определёнными знаниями о ФАП, потому что в этой статье мы довольно мало будем касаться основополагающих идей подхода.

Кроме того, акцент будет сделан на конкретных примерах, демонстрирующих реализацию пяти правил, а не на детальном теоретическом изложении функциональных принципов, лежащих в их основе.

Поэтому нам важно предостеречь вас от чрезмерного полагания на топографию представленных примеров при определении правил: они предназначены исключительно для иллюстрации, а не для их строгого определения — приведённые ниже примеры служат лишь в качестве иллюстрации правил.

Правило 1: терапевт отслеживает КРП

Постоянная оценка

Терапевт отслеживает влияние поведения клиента на себя. Этот репертуар замечания является ключевым для выявления потенциальных примеров КРП, которые входят в совместную концептуализацию случая. Терапевту также необходимо уметь строить предположения о том, как возможные КРП могут влиять на других людей в повседневной жизни клиента. Наблюдать за КРП — не всегда означает осуществлять скрытое поведение со стороны терапевта, это также может быть подразумевать явные действия, такие как работа во время сессии (см. ниже) или расширение/уточнение концептуализации кейса после сессии.

Терапевт проводит параллель «извне вовнутрь»

Как уже упоминалось ранее, параллель «извне вовнутрь» — это ситуация, в которой терапевт указывает на сходство между событиями, происходящими в повседневной жизни клиента, и взаимодействиями, которые в данный момент разворачиваются в ходе терапевтической сессии. Осознование этих взаимодействий может служить явной формой непрерывной оценки случая.

Такое взаимодействие может начинаться с обсуждения повседневной жизни, после чего терапевт использует параллель «извне вовнутрь», чтобы сопоставить события из жизни клиента с происходящими в ходе сессии, тем самым переводя их в формат in vivo. По сути, каждый раз, когда терапевт замечает или предполагает возможное КРП (Правило 1), он или она может попробовать провести параллель «извне вовнутрь», сравнивая поведение клиента за пределами сессии с его поведением в ходе сессии. Это может выглядеть, например, выглядеть вот так:

A. Похоже, что сейчас вам немного некомфортно. Вам сейчас чувствуете себя так, будто вам нужно защищаться и со мной тоже?

B. Сейчас вы так оживлены и смеётесь, играете с волосами, теребите обувь. Это то же самое кокетливое поведение, из-за которого, по вашим словам, у вас возникают проблемы с теми парнями, которые вами интересуются?

C. Мы говорили о том, что когда разговор с вашей женой доходит до определённого уровня, вам хочется просто замкнуться и избежать всей этой темы. Мне интересно, бывают ли у нас разговоры, когда вы чувствуете то же самое? Бывает ли такое, что это случается и здесь тоже? Это то, что происходит прямо сейчас?

D. Вы говорили мне, что вам иногда сложно выразить свои эмоции словами. Кажется, что это происходит и сейчас, пока мы говорим. Как вы думаете, это так?

Чтобы взаимодействие могло продолжаться, клиент должен подтвердить точность параллели «извне вовнутрь» или, по крайней мере, не выражать решительного несогласия. Ответы клиента могут включать следующее:

А. Не очень, но в какой-то степени — да.

B. Даа… Это как будто само по себе происходит. Дело не в том, что я действительно хочу с вами флиртовать, это просто то, что я делаю, когда нервничаю.

C. Я не знаю… Я не совсем уверен(а). Возможно.

D. Верно. Я просто не знаю, что чувствую.

Некоторые другие примеры, которые могут возникнуть на более поздних этапах терапевтических отношений, можно назвать параллелями «изнутри вовнутрь». В таких случаях терапевт сравнивает текущее поведение клиента во время сессии с его предыдущими взаимодействиями в рамках сессии.

Правило 2: Терапевт вызывает КРП

После того как клиент подтверждает точность параллели или, по крайней мере, проявляет готовность продолжать, терапевт пытается напрямую вызвать КРП (Правило 2). Продолжая приведённые выше примеры, такие попытки вызова могут включать следующее:

A. Скажи, ты мог бы, вместо того чтобы защищаться, вот прямо сейчас немного открыться и позволить нам выстроить более искренние отношения? Как думаешь, что ты можешь сказать или сделать прямо сейчас, чтобы мы могли быть более настоящими друг с другом?

B. Можете ли вы расслабиться в нашем взаимодействии и отпустить кокетливость? За этой кокетливостью скрывается ваша тревога. Можем ли мы впустить эту тревогу в наши отношения напрямую?

C. Давайте попробуем обсудить тему, которую вы обычно избегаете, но понимаете, что для нас важно её затронуть. Есть ли что-то важное для вас, что вы не не озвучиваете в нашей работе?

D. Хорошо. Давайте попробуем разобраться вместе. Если бы вы были персонажем в сериале, как бы зрители догадались, что вы сейчас чувствуете?

В этом взаимодействии Правила 1 и 2 во многом схожи, поскольку с функциональной точки зрения ключевым моментом является возникновение КРП (следующий шаг), а поведение терапевта направлено как на его идентификацию, так и на его вызов. Для Правила 2 в ФАП не всегда требуется целенаправленное усилие со стороны терапевта, так как КРП могут возникать естественным образом.

Правило 3: Терапевт реагирует на КРП

В логическом взаимодействии клиент обычно сначала проявляет КРП1, на что терапевт реагирует и побуждает его к КРП2. Затем терапевт контингентно реагирует на КРП2. В идеале, со временем КРП1 будут возникать всё реже, а сессии будут преимущественно состоять из КРП2, которые со временем будут даваться клиенту всё лучше.

Клиент проявляет КРП1

В ФАП, особенно на ранних этапах терапии, распространённым явлением является вовлечение клиента в КРП1 в ответ на попытки терапевта вызвать новое поведение. ФАП-терапевт никогда преднамеренно не стремится вызвать КРП1, так как его целью всегда является КРП2, но он готов к тому, что КРП1 может возникнуть. Продолжая приведённые выше примеры, КРП1 со стороны клиента могут включать следующее:

A. Я не могу придумать, что сказать или сделать.

B. Вы шутите? [смеётся] С чего бы мне это делать?

C. Ну, есть кое-что, но я бы правда не хотел(а) об этом говорить. Я не вижу, как это может мне помочь.

D. [Пауза] Я стараюсь, но мне кажется, что я не смогу это сделать.

Терапевт контингентно реагирует на КРП1

Хотя возможны разные варианты реагирования, логический ответ ФАП-терапевта на КРП1 — это обратить на него внимание, блокировать его и побудить альтернативное поведение (КРП2). На этом этапе взаимодействия крайне важно учитывать характер отношений с клиентом и реагировать с эмпатией и заботой. Хотя реагирование на КРП1 предполагает наказание, оно не обязательно должно звучать наказующе, чтобы повлиять на поведение желаемым образом.

Некоторые пары клиент-терапевт могут чувствовать себя достаточно комфортно, взаимодействую с сарказмом и подколами, в то время как другие — нет. Главное — осознавать, что соответствует личному стилю терапевта и что будет наиболее эффективно для конкретного клиента. Когда терапевт и клиент достигли согласия относительно концептуализацию случая и определили, какие поведения являются целевыми в работе, простое мягкое и эмпатичное указание клиенту на то, что произошло КРП1, уже может выполнять функцию наказания.

Продолжая приведённые выше примеры, возможные ответы терапевта могут включать следующее:

A. Быстро же у тебя возник ответ, да? Я вот просто подумал о том, что это соответствует вашей цели в терапии — сделать ваши отношения более значимыми. Я знаю, это немного страшно, но интересно, можете ли вы подумать минутку о том, что вы могли бы сделать прямо сейчас, чтобы это произошло. Что вы можете сделать по-другому?

B. Я вижу, что вы всё ещё смеётесь. Так трудно быть настоящим, правда? Отпустить защиту хотя бы на минуту. Я бы очень хотел пройти через это с вами.

C. Я тоже не знаю, могу ли быть полезным, но мне бы очень хотелось услышать, что вы скажете. Это сложно, я понимаю, не торопитесь.

D. Давайте попробуем немного упростить. Что, по вашему мнению, лучше описывает то, что вы чувствуете: грусть или страх?

В ФАП в ходе сессии часто встречаются циклы, в которых клиент раз за разом продолжает проявлять избегание, а терапевт — раз за разом блокирует такое поведение и побуждать к альтернативному. ФАП-терапевтам нужно проявлять достаточно упорства и настойчивости в своем стремлении вызвать КРП2, не отклоняясь от этого намерения на отвлечения и избегание со стороны клиента.

Например, в примере B обратите внимание, как терапевт выбрал проигнорировать вопрос клиента (“Зачем мне это делать?”), сосредоточив внимание напрямую на КРП1 и продолжая побуждать к КРП2. По сути, между поведениями клиента и терапевта происходит своего рода “битва на угасание”, в которой поведение терапевта по выявлению КРП2 рискует угаснуть из-за отсутствия подкрепления со стороны клиента, а КРП1 клиента также имеет потенциал к угасанию из-за отсутствия подкрепления со стороны терапевта. И в таких “битвах” ФАП-терапевты должны оказаться более “устойчивыми к угасанию”, чем их клиенты — но только если существует высокая вероятность того, что клиент проявит КРП2 до конца взаимодействия. Если это не так, сессия может приобрести негативный, наказующий оттенок, и терапевтические отношения могут пострадать (для примера на основе данных см. “Dan” в Kanter et al., 2006).

Клиент осуществляет КРП2.

Оно может выглядеть, например, таким образом:

A. [После минуты молчания] Я понимаю, о чём ты говоришь, и хочу помочь, но я правда не знаю, что делать. Я чувствую себя очень глупо.

B. Да, это действительно трудно [начинает плакать].

C. Ладно. На самом деле это ничего такого, не так уж и важно, но я снова начал(а) больше курить марихуану, и мне стыдно за это.

D. Думаю, это хуже, чем грусть. Как будто на мне куча грязи. Думаю, “отчаяние” — это хорошее слово для описания того, что я чувствую.

В каждом из этих примеров терапевт распознал КРП2 как часть комплексного ответа. В примере A клиент, похоже, искал реакцию КРП2, затем искренне, а не защищаясь, сказал: “Я правда не знаю, что делать”, а затем, несколько случайно, добавил: “Я чувствую себя так глупо”, что по сути и было желаемым ответом, поскольку это было движение к уязвимости и искренности в отношениях с терапевтом.

В примере B слёзы были естественной альтернативой смеху. Хотя эмоциональное выражение может выполнять множество функций, слёзы часто являются индикатором того, что человек “снимает свою защиту” — или других важных улучшений. Это не означает, что ФАП-терапевты пытаются вызвать эмоциональную дисрегуляцию клиента в ходе сессий. Скорее, это означает, что осознавание терапевтом специфических эмоциональных выражений клиента имеет большое значение в ФАП-терапии.

В примере C клиент преуменьшает важность того, чем делится — но тем не менее делает это. Позже в терапии, когда самораскрытие клиентом на тему стыда или других трудных тем станет более частым, преуменьшение важности таких раскрытий может быть воспринята как КРП1, но в данном примере, когда раньше клиент не делал таких откровений, даже это минимизированное раскрытие является достаточным улучшением, и приоритетом становится подкрепление этого улучшения, а не реагирование на КРП1.

Терапевт контингентно реагирует на КРП2

Здесь мы уточняем, как терапевтам следует реагировать на КРП2, однако, учитывая центральное значение этого шага в гипотезируемом механизме изменений ФАП, необходимо учесть несколько оговорок.

Во-первых, Цай, Кохленберг, Кантер и Уолтц (2009) подчёркивают важность подготовки терапевтов для установления терапевтических отношений, создающих контекст, который повышает вероятность того, что терапевт естественным образом отреагирует положительно на улучшения клиента. Мы считаем такую подготовку важной, но описание её выходит за рамки данной статьи.

Во-вторых, Фолетте и Бонов (2009) предостерегают от того, чтобы терапевт пытался следовать примеру, а не действовать естественно.

Хотя приведение конкретных примеры того, как следует реагировать, кажется очень привлекательной идеей, мы с осторожностью относимся к предоставлению множества примеров, где разные топографии ответа могут выполнять одну и ту же функцию. Тогда терапевту предстоит определить, что из этого наиболее естественно для неё. В то же время этот ответ подразумевает, что невозможно точно знать, что делать, пока терапевт не попробует что-то и не наблюдает результат… Нет чёткого способа указать, как терапевт должен вызывать или контингентно реагировать на конкретное действие клиента. (с. 144)

Таким образом, хотя мы и приводим несколько конкретных примеров реакции на КРП2, а также примеры поведения для всех вышеупомянутых правил, мы призываем читателей не следовать им дословно, а использовать их как вдохновение для разработки индивидуализированных, естественных реакций, соответствующих личному репертуару, сильным и слабым сторонам терапевта, а также в рамках тщательной концептуализации клиента. Кроме того, мы рекомендуем продолжать развитие терапевта в соответствии с работой Цай и соавторов (2008).

Несколько тем, связанных с реакцией на КРП2 в ФАП, кажутся повторяющимися. Во-первых, реакции терапевта на КРП2 будут, как правило, усиливать его естественную, положительную эмоциональную реакцию на поведение клиента. Часто терапевты испытывают тонкие частные эмоциональные реакции на поведение клиента, и в таком случае терапевт может выразить то, что в противном случае осталось бы незамеченным большинством клиентов. Предполагается, что создание положительных эмоциональных реакций у других людей является подкрепляющим для клиента; таким образом, терапевт делает свою реакцию явно видимой для клиента, чтобы гарантировать, что клиент вступит в контакт с подкрепляющей контингенцией.

Во-вторых, когда проблемы клиента связаны с пассивностью и недостатком ассертивности, КРП2 включает любые попытки клиента попросить терапевта о чём-либо, или настоять на чём-то. Ответ терапевта в этом случае заключается в том, чтобы предоставить клиенту то, о чём он или она просит.

В некоторых случаях это может быть просто — например, когда клиент просит изменить время встречи, добавить что-то в повестку сессии или открыть окно. В других случаях ответ будет более сложным для терапевта. Например, КРП2 клиента может включать запрос, который потребует от терапевта отклониться от протокола лечения поведенческой активации (BA) или когнитивной терапии (CT) или выполнить действие, которое столкнёт терапевта с его личными границами (например, позвонить врачу клиента по поводу рецепта или принять телефонный звонок от клиента во время отпуска). Это пример ситуации, когда естественный искренний ответ терапевта может быть отказом, и он иллюстрирует важность осознания функции поведения клиента и концептуализации случая клиента в дополнении к следованию естественным стремлениям терапевта. Как терапевты реагируют в каждой из этих ситуаций, конечно, зависит от конкретного терапевта. ФАП поощряет гибкость терапевта в ответах, чтобы максимально увеличить вероятность того, что КРП2 будет подкреплено естественным образом.

Продолжая приведённые выше примеры, конкретные подкрепляющие ответы терапевта могут выглядеть следующим образом:

A. Когда ты говоришь, что чувствуешь себя глупо, я хочу, чтобы ты знал, что я понимаю, что даже это тебе довольно трудно, и что от того, что ты говоришь это, я чувствую себя ближе к тебе. Мы все иногда чувствуем себя глупыми, в том числе и я, и то, что ты поделился этим со мной, делает тебя для меня ещё более настоящим человеком и напоминает, что мы все сталкиваемся со сложностями.

B. [Даёт клиенту поплакать некоторое время]. Ох, я действительно сейчас вижу вашу боль так, что это помогает мне яснее понять, насколько это важно для вас.

C. Курение марихуаны? Давайте обязательно поговорим об этом. Что вам нужно от меня, чтобы помочь справиться с этим чувством стыда? Лично я не вижу в этом ничего постыдного; для меня вопрос в том, мешает ли марихуана вашей жизни и как я могу быть вам полезен в этой ситуации.

D. Похоже, у вас всё же есть способ это описать. Это действительно помогло мне лучше понять, как вы себя в этом чувствуете. Я видел, что вас что-то беспокоит, но не знал, как это интерпретировать.

Правило 4: Терапевт наблюдает влияние своего поведения на КРП

Клиент проявляет больше КРП2.

Как уже упоминалось, наблюдения терапевта при реализации Правила 4 во многом могут оставаться скрытыми в ходе сессии и заключаться в том, что терапевт замечает увеличение количества КРП2 в ответ на Правило 3. По сути, Правило 4 предполагает наблюдение за механизмом действия ФАП в реальном времени. Это означает, что постсессионные заметки должны отражать эти наблюдения. Если Правило 3 было успешным, это должно привести к увеличению КРП2, и в той мере, в какой это происходит, можно сделать вывод, что взаимодействие в целом было успешным и механизм ФАП сработал.

На практике могут возникать циклы, в которых КРП2 быстро усиливается в ходе взаимодействия, и такие циклы могут продолжаться некоторое время. В этот период обе стороны могут почувствовать углубление близости в отношениях. Эти последовательности представляют собой реальные моменты, когда механизм ФАП применяется и происходит формирование нового поведения.

В идеале такие циклы должны завершаться естественным образом, оставляя достаточно времени в сессии для их последующей обработки с помощью оставшихся шагов, но сам процесс взаимодействия важнее его анализа.

Примеры немедленных КРП2 могут выглядеть так:

A. Боже, как же трудно просто признать, что я чувствую себя глупо. Я знаю, что опускать защиту и доверяться людям важно и всё такое, но для меня это невероятно сложно.

B. Когда вы говорите: «Я действительно чувствую вашу боль», это с одной стороны меня успокаивает, но в то же время я ловлю себя на желании снова закрыться. Мне так странно, как легко я могу переключаться.

C. Не думаю, что это мешает моей жизни, я делаю это не так уж часто. Но я знаю, что курю, чтобы избежать реальности и отключиться, когда не хочу разбираться с ней или с ещё чем-либо.

D. Я и сам не знал. Но теперь, когда я это сказал, мне кажется, что «отчаяние» — действительно правильное слово. Меня немного накрывало, пока мы говорили.

Хотя на следующем этапе логического взаимодействия терапевт напрямую спрашивает о влиянии своего ответа, скрытое наблюдение за реакцией клиента как сразу после ответа терапевта, так и в долгосрочной перспективе является более важным. Например, если терапевт замечает и осознанно участвует в цикле, в котором последовательно возникает несколько КРП2, это означает, что произошло Правило 4, поскольку терапевт наблюдает увеличение частоты КРП2 после попытки подкрепления.

Терапевт спрашивает о влиянии своего ответа на клиента

Также может быть полезно, чтобы терапевт усиливал это наблюдение с помощью явной обратной связи от клиента. Например, в примере B выше клиент дал не запрашиваемую обратную связь как часть ответа КРП2, сказав: “это меня успокаивает”, что терапевт воспримет как положительный сигнал.

В контексте логического взаимодействия вопрос терапевта к клиенту о взаимодействии является единственным непосредственным и наблюдаемым индикатором того, что терапевт обращает внимание на Правило 4, так как другие способы следования Правилу 4 скрыты. Поэтому этот момент включён в обсуждение, несмотря на эти оговорки.

Что касается хода сессии, то Правило 4 пытается получить явную обратную связь только после того, как циклы “КРП2-Правило 3” достигли своего естественного завершения; в противном случае терапевт может непреднамеренно преждевременно прервать цикл подкрепления.

Один из формальных способов того, как терапевт может спросить о Правиле 4 — это задать вопрос: “Как вы думаете, мой ответ на вас сейчас делает более или менее вероятным то, что вы снова отреагируете так же?” В реальности этот вопрос обычно формулируется менее формально, например:

A. Ты сказал, что чувствуешь себя глупо. Мне интересно, то, как я реагирую — мне удаётся сделать так, чтобы тебе было легче делиться этим или, наоборот, я это усложняю?

B. Каково вам плакать передо мной прямо сейчас? Расскажите мне больше о том, что вы имеете в виду, говоря “это меня успокаивает”.

C. Каково было рассказать мне о своём курении марихуаны? Чувствовали ли вы, что моя реакция была полезной?

C. Каково это — подобрать имя для того, что вы чувствовали? Стало ли для вас более тяжело осознать, что вы испытывали отчаяние?

Клиент указывает, что ответ терапевта был подкрепляющим

В случаях, когда мы напрямую запрашиваем эксплицитную обратная связь, важно, чтобы терапевт осознавал, что положительная реакция клиента на взаимодействие не является ни необходимым, ни достаточным индикатором того, что подкрепление произошло. Однако это полезная информация для терапевта, которая способствует постоянной оценке процессов подкрепления.

Примеры положительных откликов могут выглядеть так:

A. Нет, скорее легче.

B. Ну, я чувствую облегчение, как будто быть настоящим так трудно, но в то же время так трудно всегда притворяться и переживать о том, как меня видят другие, пытаясь произвести впечатление, что не делать этого хотя бы на минуту, как-то… не знаю… я устал.

C. На самом деле, это было легче, чем я думал. Не знаю, почему я думал, что это будет такая большая проблема.

D. Нет. На самом деле, я рад, что мы поговорили об этом. Бывает так много раз, когда я не знаю, что чувствую. Приятно иметь слово для этого. От этого эти чувства становятся не такими пугающими.

Правило 5: Предоставление функциональных интерпретаций и внедрение стратегий генерализации

Проведение параллелей «изнутри-наружу» и назначение домашнего задание на основе взаимодействия.

Правило 5 заключается в том, что терапевт резюмирует предыдущее взаимодействие, в идеале — в поведенческих терминах (антецедент, реакция, последствия), и предлагает связанное домашнее задание. Цель состоит в том, чтобы сделать контингентность как можно более заметной для клиента и побудить его попробовать новое поведение в своей естественной среде. Выражаясь простыми поведенческими терминами, это стратегия генерализации.

Правило 5 не является обязательным в ФАП, потому что улучшенное поведение, как правило, естественным образом генерализуется обратно в среду клиента так же, как и проблемное поведение генерализировалось из этой среды в терапию.

Примеры:

A: Могу я подытожить, что, как мне кажется, сейчас происходило? Ты начал с того, что чувствуешь себя немного некомфортно, немного закрывался, и я как будто подтолкнул тебя в сторону того, чтобы открыться и быть более настоящим. Ты не мог придумать, как это сделать, и сказал мне, что чувствуешь себя глупым — что, на самом деле, было проявлением большей искренности, согласен? Мы поговорили об этом несколько минут, и оказалось, если я правильно вас понимаю, что то, что ты мне об этом сказал, на самом деле сделало отношения между нами легче, как-то приблизило нас, и тебе стало легче оставаться с этим чувством. По сути, признание того, что ты чувствовал себя глупо, на самом деле сделало всё для вас попроще — разве это не интересно? Есть ли другие люди в вашей жизни, с кем вы думаете, это тоже могло бы так хорошо сработать?

B: Мне кажется, это так круто — вы так изменились по сравнению с началом сессии… вы начали с флирта, а потом просто… отбросили его, и вся эта боль вышла. Меня это просто потрясло, и теперь вы чувствуете облегчение, безопасность, усталость и стали ближе ко мне. И мой вопрос к вам: можете ли вы делать то же самое с другими людьми — быть настоящей с ними тоже? Можем ли мы поговорить несколько минут о том, как вы могли бы это применять в своей жизни на этой неделе?

C: Мне кажется, тут возникает важный вопрос: когда вы чувствуете себя так же с вашей женой, можете ли вы также перестать избегать и просто рассказать ей, что с вами происходит? Вы так хорошо справились сегодня с тем, чтобы преодолеть эту реакцию избегания со мной! Можете ли вы начать пробовать это и с ней?

D: Я могу представить, почему. То, что произошло прямо сейчас, похоже, часто случается как со мной, так и с другими, например, с вашим мужем. Вам трудно описать, что вы чувствуете, и поэтому и вам, и всем остальным трудно понять, что делать, и вы застреваете. Мне кажется, здорово, что нам удалось справиться с тем, что вам поначалу было трудно описать то, что вы чувствуете. Как думаете, вы могли бы попробовать сделать что-то похожее на то, что мы делали сегодня, с вашим мужем, когда в следующий раз вы почувствуете, что застряли?

Клиент сообщает о готовности выполнить домашнее задание вне сессии

Как и в Правиле 4, которое предоставило косвенный индикатор того, что КРП2 было подкреплено, клиент может предоставить косвенный индикатор того, что улучшенное поведение будет проявляться вне сессии и будет генерализовано.

Примеры могут звучать так:

A: Ну, я действительно хочу попробовать.

B: На этих выходных я планирую снова выйти с друзьями, и, ну, не то чтобы я хотела плакать перед кем-либо, но думаю, что могу попытаться быть немного менее такой, как всегда, когда нужно быть в центре внимания и всё время выступать. Это действительно утомляет со временем.

C: Знаете, я уверен, что с ней тоже будет легче. Я так застреваю во всем, но она ясно дала мне понять, что действительно хочет поговорить… Я знаю, знаю, мне нужно это сделать.

D: Да. Я действительно хочу, чтобы у нас всё наладилось. Думаю, ему бы очень понравилось, если бы я старалась больше показывать ему, что я чувствую.

Эти косвенные индикаторы должны коррелировать с основным результатом, который нас интересует — улучшением поведения вне сессии после логического взаимодействия.

Практическое применение

Как было указано выше, представленная логическая структура для взаимодействий в ФАП преследует две основные цели. Первая — успешное распространение принципов ФАП, особенно в рамках обучающих программ. Вторая — продвижение исследований в области ФАП. Существует несколько вопросов, которые важно учитывать при попытке использовать логическую структуру для этих целей.

Распространение и обучение

Потенциальные преимущества логической структуры для усилий по распространению и обучению должны быть очевидны: она предоставляет краткое изложение принципов ФАП с примерами, которые легко доступны для понимания терапевтами. Хотя авторы данной статьи уверены во вкладе, который логическая структура может и будет вносить, полезность логической структуры для этой цели в конечном итоге является эмпирическим вопросом. Некоторые сторонники ФАП могут посчитать, что для правильного внедрения этой структуры новыми терапевтами необходимо полноценное обучение всем аспектам ФАП, включая концептуализацию случая по ФАП, развитие интенсивных терапевтических отношений, которые характерны для ФАП, улучшение осведомленности и чувствительности к КРП, когда они возникают в ходе сессии, и обучение методам реагирования на эти КРП по мере их появления.

Нужно ли иметь полностью разработанную концептуализацию случая в ФАП, или достаточно учитывать параллели «изнутри наружу» в дополнение к стандартной формулировке, используемой с эмпирически поддерживаемым методом, который терапевт уже использует? Необходимо ли развитие уникальных и интенсивных терапевтических отношений в ФАП, или можно полагаться на обычный раппорт, развивающийся через общие терапевтические факторы, и сосредоточиться больше на событиях в ходе сессии в рамках уже установленного контакта? Нужно ли дополнительное обучение для терапевтов, чтобы повысить осведомленность и чувствительность к КРП, или достаточно просто предложить терапевтов уделять больше внимания возможности возникновения КРП? Наконец, нужно ли давать терапевтам конкретные инструкции, практику и обучение методам реагирования в реальном времени на улучшения поведения клиента, или стандартныех попыток предоставления социального подкрепления в ответ на поведение, зависящее от реакции, вполне достаточны? На данный момент мы не знаем, необходимо ли это всё и сразу, или ничего из этого, или только некоторые элементы, и эти вопросы на данный момент в основном концептуальные, что, на самом деле, может быть частью проблемы в становлении ФАП как развивающегося метода терапии.

Описывая логику взаимодействия в ФАП, эта статья делает возможным первый шаг к установлению того, что является необходимым и достаточным для применения ФАП. Возможно, этой структуры будет достаточно, чтобы терапевты смогли получить общие представления о ФАП, и дополнить уже существующие у них представления, почерпнутые из изучения других работ по ФАП, но при этом избежать ригидного применения реализации, вместо этого полагаться на понимание функциональности — что, как нам кажется, может позволить технике ФАП распространяться быстрее. Тем специалистам, кто полагается на эту структуру, таким образом, предстоит нести ответственность за определение того, предоставляет ли она обучающимся достаточные знания и способность гибко осуществлять ФАП. Один из возможных способов тестирования полезности логической структуры — разработать оценки для обучения ФАП.

Эти оценки могут принимать различные формы. Самая простая форма — письменные или устные тесты, проверяющие знания индивида о ФАП и его теоретических основах. Хотя такие тесты могут быть полезными, они не полностью оценят способность человека использовать ФАП. Более подходящие оценки будут сосредоточены на реальном поведении терапевта в терапевтических контекстах. Например, обучающимся можно предложить ответить на видеозапись поведения гипотетического или реального клиента после того, как им будет предоставлена соответствующая контекстуальная информация (например, клинический эпизод, описывающий клиента, включая его или её терапевтические цели и прогресс в терапии на данный момент; Follette, Darrow, & Bonow, 2007; Follette et al., 2006).

Обучающийся должен будет объяснить обоснование своего ответа, используя принципы ФАП. Такой тип упражнения позволит оценить как беглость владения принципами ФАП, так и способность функционально применять их в моменте естественным образом.

Можно также представить более масштабные оценки реального выполнения ФАП. Например, обучающийся (или любой другой специалист, который проходит подготовку в ФАП) может записывать свои сессии с конкретным клиентом на видео. Затем опытные ФАП-терапевты могут просматривать и кодировать эти сессии, чтобы определить уровень соответствия обучающегося ФАП (то есть степень, в которой он пытается контингентно реагировать на КРП) и его компетентность (то есть успешность формирования у клиента более функционального межличностного репертуара).

Для этого может быть использована Шкала оценки функционально-аналитической психотерапии (FAPRS; Callaghan & Follette, 2008; Callaghan, Ruckstuhl, & Busch, 2005) — это система кодирования, которая, как было показано, является как надёжной, так и валидной (Busch et al., 2009; Callaghan, Follette, Ruckstuhl, & Linnerooth, 2008), и она хорошо подходит для для таких целей.

FAPRS фокусируется на кодировании топографических «реплик» вербального поведения клиента и терапевта. То есть реплика клиента начинается в момент, когда он или она начинает говорить, и заканчивается, когда терапевт начинает реагировать (что, в свою очередь, открывает следующую реплику терапевта).

Наиболее важный вклад FAPRS в оценку соответствия терапевта ФАП и его компетентности заключается в том, что она предоставляет последовательные данные о процессах взаимодействия клиент–терапевт, которые конкретно выявляют частоту КРП клиента и то, насколько уместно терапевт на них реагирует.

Это позволяет проводить статистические тесты (например, последовательный анализ лагов; Bakeman, Gottman, & Mordechai, 1997), которые определяют, насколько корректно терапевты реагируют на КРП2 (то есть степень соответствия и компетентности в терапии), а также измеряют общие изменения поведения в ходе сессии (например, соотношение КРП2 к КРП1).

В идеале работа клиентов с ФАП-терапевтами, которые следуют методологии и обладают необходимой компетентностью, также должна приводить к положительным изменениям в поведении вне сессий. То есть, как и в любой другой терапии, в конечном итоге оценка усилий по распространению и обучению ФАП в конечном итоге должна основываться на успешных терапевтических результатах.

Эти вопросы, очевидно, напрямую связаны с исследованиями ФАП.

Исследования

ФАП очень понятно и досканально описывает механизм, благодаря которому в нём происходят изменения у клиентов. Кратко говоря, контингентные реакции терапевта на КРП клиента в контексте сильных терапевтических отношений ведут к развитию более эффективного межличностного репертуара клиента. Этот репертуар генерализуется во внешние среды, позволяя клиенту более эффективно взаимодействовать с другими людьми и, в конечном итоге, приводя к снижению психологических страданий клиента и увеличению качества его жизни.

Логическое взаимодействие ФАП добавляет к этому определению точности, описывая его (a) в поведенческих терминах, (b) как происходящее в ходе терапевтической сессии и (c) на уровне взаимодействий клиент–терапевт, шаг за шагом. Таким образом, могут быть сформулированы конкретные гипотезы о природе взаимодействия шаг за шагом в успешных случаях ФАП, которые могут как тестировать механизм ФАП, так и направлять клиническую практику.

Далее мы излагаем восемь гипотез, выведенных на основе этого взаимодействия. Эти исследовательские гипотезы в основном сосредоточены на механизме, лежащем в самом сердце ФАП — контингентных реакциях терапевта на КРП. Следовательно, они должны быть подтверждены, чтобы поддержать любые заявления о том, как работает механизм действия ФАП.

Гипотеза 1.

КРП1 должны сопровождаться реакцией терапевта по Правилу 3, направленной на снижение их частоты (называемой TCRB1), а КРП2 должны сопровождаться реакцией терапевта по Правилу 3, направленной на увеличение их частоты (TCRB2). Это прямое исследование того, происходит ли контингентная реакция терапевта во время сессий ФАП. Если соответствующие TCRB не следуют за КРП, значит, терапевт не реагирует контингентно на клиента и не предоставляет достаточно сильные последствия для изменения поведения.

На данный момент неизвестно, какой уровень контингентных реакций необходим для значимых изменений поведения во время сессии. Как уже упоминалось, система кодирования FAPRS позволяет документировать реакции терапевта в ходе обмена репликами на сессии. Таким образом, анализируя лаги в этих последовательных данных, можно вычислить частоту контингентных реакций. Например, Busch et al. (2009) сообщили, что в ходе успешного вмешательства ФАП 67% из всех КРП1 и 69% из КРП2 в хотя бы одном из следующих трёх шагов терапевта сопровождались эффективной реакцией, направленной на формирование поведения.

Эту гипотезу можно проверить с помощью визуальной проверки графического представления кодов сессий по времени или статистических тестов последовательного анализа лагов.

Гипотеза 2.

КРП2 должны следовать за ТКРП2. Это проверка эффективности попыток терапевта сформировать поведение клиента через контингентные реакции. Если КРП2 не следуют за ТКРП2, можно заключить, что функциональный процесс подкрепления не произошёл. Эту гипотезу можно протестировать аналогично гипотезе 1 (то есть визуальная проверка данных и статистические тесты).

Гипотеза 3.

КРП1, если они вообще возникают, должны возникать на более ранних этапах взаимодействия терапевта с клиентом, а частота КРП2 должна увеличиваться с течением времени в ходе взаимодействия.

Если это происходит, это можно считать указанием на то, что терапевт успешно способствует формированию поведения клиента. Если частота КРП2 (особенно по отношению к частоте КРП1) не увеличивается с течением времени, значит, терапевт не подкрепляет КРП2.

Эту гипотезу можно протестировать внутри отдельных сессий, строя графики сессий в последовательности и визуально изуая данные. Также её можно протестировать, сравнивая между собой несколько сессий, статистически сравнив частоту конкретных КРП в разные периоды терапии (например, в более ранней и поздней сессиях).

Гипотеза 4.

После сессий, в которых были подтверждены гипотезы 1, 2 и 3, в поведении клиента вне терапии должны наступать улучшения. Это проверка генерализации позитивных изменений поведения, произошедших в сессии. Если поведение клиента вне сессии не меняется, значит, его более адаптивный межличностный репертуар не генерализуется в его повседневной среде. Инструменты для измерения поведения вне сессии (например, анкеты для самооценки, дневники) могут быть использованы для отслеживания прогресса клиента, и данные, полученные с их помощью, могут быть использованы для проверки этой гипотезы (с использованием тестов, подходящих для типа собранных данных).

Краткий обзор этих гипотез показывает, что они весьма ограничены по своему охвату. Фолетте и Бонов (2009) приводят подробное обсуждение трудностей проведения исследований ФАП и, делая это, объясняют, почему это может быть так. В то же время они также выделяют многие вопросы, связанные с исследованиями ФАП, которые должны быть решены и исследованы. Хотя многие из этих вопросов выходят за рамки этой статьи (например, определение оптимальной частоты контингентных реакций), ряд из них весьма актуален. Например, Фолетте и Бонов призывают исследователей выявить и протестировать стратегии эффективной генерализации изменений, достигнутых в ходе сессии. Они также подчеркивают внутреннюю сложность мануализации ФАП для исследовательских целей. Это одни из тех вопросов, в решении которых мы надеемся продвинуться, описывая в этой статье логическую структуру для взаимодействий ФАП и пяти правил, на которых она основана.

Если посмотреть на приведенные выше гипотезы через призму пяти правил ФАП, мы увидим, что они все фокусируются на Правиле 3 (контингентные реакции на КРП) и Правиле 4 (наблюдение за эффектами реакции терапевта). Хотя Правило 3 предполагается как основной механизм изменений в ФАП, можно легко утверждать, что механизм ФАП может выходить за рамки простого формирования последовательных приближений к желаемому поведению через прямые контингентные реакции.

Когда терапевты взаимодействуют с вербальными клиентами (типичными пользователями ФАП и других психотерапевтических методов), у них есть более эффективные способы взаимодействия с ними. Терапевты могут влиять на поведение клиента, предоставляя функциональные “правила” (Hayes, 1989), которые направляют поведение. Например, терапевт может дать клиенту прямую обратную связь о том, как его или её поведение может измениться, чтобы стать более эффективным (например, “Когда вы повышаете голос, это заставляет вас звучать так, как будто вам всё равно, что я думаю”). Точно так же терапевт может назначить конкретные домашние задания для клиента, чтобы поддержать генерализацию изменений, достигнутых в ходе сессии.

Что ещё более важно, терапевт может помочь клиенту выявить функциональные связи между его или её поведением и событиями в окружающей среде (как описано в Правиле 5). Подчёркивание параллелей помогает клиенту заметить функциональные классы поведения, которое он или она реализует, и, таким образом, учит клиента анализировать своё поведение во время взаимодействий с другими, чтобы оно могло быть скорректировано в моменте.

Фокусирование внимания на трёх правилах ФАП (Правилах 1, 2 и 5), которые ранее не получали достаточного внимания, позволит исследователям более полно изучить все процессы ФАП. Хотя эти процессы не считаются обязательными для ФАП (то есть они выходят за рамки контингентных реакций), они, безусловно, могут быть использованы для поощрения и закрепления улучшений клиента.

Например, усилия, направленные на прямое содействие генерализации (Правило 5), приведут к увеличению частоты улучшений поведения клиента вне сессии. Ниже приведены примеры гипотез, которые могут быть проверены в будущих исследованиях. Поскольку все эти гипотезы могут непосредственно информировать клиническую практику, целью их тестирования будет выявление способов, с помощью которых ФАП можно использовать более эффективно и результативно.

Гипотеза 5.

Проведение параллелей «изнутри наружу» или «извне вовнутрь» (Правило 1) должно приводить к проявлению КРП (то есть увеличивать вероятность возникновения КРП; Правило 2). Проверка этой гипотезы поможет определить полезность проведения параллелей, пока терапевт наблюдает за появлением КРП. Если проведение параллелей естественным образом вызывает реакцию, то эту практику следует рассматривать как полезную.

Гипотеза 6.

Когда клиенты в ответ на попытки терапевта узнать о влиянии попыток подкрепления ( Правило 4); сообщают, что ТКРП2 является наказанием , это должно предсказывать снижение частоты КРП. Проверка этой гипотезы исследует потенциальные преимущества получения обратной связи от клиента.

Если отрицательная обратная связь клиента действительно может предсказать, что реакция терапевта будет функционировать как наказание (то есть служить предсказателем изменений в поведении), доступ к такой обратной связи позволит терапевту скорректировать любые непреднамеренные процессы наказания. Подобным образом положительная обратная связь клиента может быть предсказателем подкрепляющего эффекта реакции терапевта.

Гипотеза 7.

Назначение терапевтом домашнего задания (Правило 5) должно предсказывать положительные результаты клиента вне сессии, при условии, что клиент выполнит заданное домашнее задание. Проверка этой гипотезы исследует, насколько полезно для клиентов выполнять домашние задания — особенно те, которые основаны на успешных взаимодействиях ФАП в ходе сессии. Если выполнение домашних заданий способствует генерализации, то назначение домашнего задания должно стать регулярной практикой ФАП. Более того, выполнение домашних заданий может быть критически важным для проверки предположения, что повседневная среда клиента поддерживает изменения поведения, достигнутые в ходе сессии.

Гипотеза 8. Проведение параллелей (Правила 1 и 5) должно предсказывать улучшение клиента вне сессии. Проверка этой гипотезы определит необходимость проведения параллелей. Конкретные подгипотезы могут исследовать относительную полезность различных типов параллелей (например, «извне вовнутрь» vs. «изнутри наружу»). Это поможет направить использование проведения параллелей терапевтом.

В целом, эти гипотезы можно анализировать с использованием методов, аналогичных тем, что обсуждались выше в гипотезах 1–4 (например, визуальный анализ данных, статистические тесты, такие как последовательный анализ отставаний). В большинстве случаев такие тесты потребуют небольших модификаций системы FAPRS, чтобы включить коды для специфических действий терапевта и клиента (например, предоставление клиентом отрицательной обратной связи терапевту).

Внимательные читатели заметят, что эти гипотезы (и конкретные коды, необходимые для их проверки) были выведены из примеров, представленных в рамках логического взаимодействия ФАП. Если бы пять правил ФАП были описаны в более общем виде с точки зрения поведенческих принципов, их было бы невозможно проверить таким способом. Например, неясно, как можно оценить, занимается ли терапевт деятельностью, которая обычно является скрытой (например, отслеживанием появления КРП или оценкой функционального воздействия своих реакций). Это демонстрирует полезность конкретных примеров, приведённых в данной статье. Помимо содействия распространению и обучению ФАП, они предлагают примеры того, как топографически могут проявляться поведения, которые можно измерять для более детального изучения процессов ФАП.

Это подводит нас к заключительному предостережению. Как уже упоминалось, ФАП — это сложный, функциональный и идиографический подход к психотерапии. Из-за этого у специалистов, интересующихся ФАП, часто возникали трудности с его распространением и исследованием. Мы надеемся, что эта статья предлагает одно из возможных решений этой проблемы.

В частности, в ней используются топографические описания и правила для иллюстрации функциональных процессов, составляющих ФАП, с фокусом на аспекте, который можно исследовать в рамках одной работы (логическое взаимодействие), временно оставляя в стороне концептуальные вопросы.

Хотя такой топографический подход имеет множество преимуществ, он также несёт в себе определённую опасность. Такое описание ФАП может привести к чрезмерной привязанности к топографическим инструкциям на тему того, как его проводить (например, к идее, что ФАП-терапевт всегда должен проводить параллели или всегда должен оценивать влияние своих реакций). Однако эти вопросы по своей сути концептуальны и, поскольку они преимущественно эмпирического характера, нецелесообразно решать их заранее. Однако это, повторимся, вызывает пока что лишь теоретическое беспокойство, и поскольку они носят преимущественно эмпирический характер, решать их заранее нецелесообразно.

Используя логическую структуру взаимодействия, можно не только тестировать описанные выше гипотезы, но и исследовать дополнительные эффекты других техник ФАП.

Эта статья стремилась предотвратить чрезмерную зависимость от топографически определённых правил, регулярно подчёркивая важность функциональных принципов, лежащих в основе конкретных примеров. Тем, кто интересуется ФАП, стоит учитывать это напоминание по мере дальнейшего изучения и продвижения терапии.

Заявление об отсутствии конфликта интересов

Авторы заявляют об отсутствии потенциальных конфликтов интересов в отношении исследования, авторства и/или публикации данной статьи.

Финансирование

Авторы не получали финансовой поддержки для проведения исследования, написания и/или публикации данной статьи.

Примечания

1. Радикальный бихевиоризм также выделяет функциональный процесс наказания. Наказания более прямо ослабляют поведение. Бихевиористы, включая Скиннера (1953), последовательно предупреждали о возможных негативных эффектах наказания. В соответствии с этой позицией функционально-аналитическая психотерапия в целом сосредоточена на использовании положительного подкрепления для формирования поведения клиента.
2. Обратите внимание, что конкретные примеры (A, B, C, D), используемые в данной статье, последовательно представляют четырёх уникальных клиентов (A, B, C и D), каждый со своей концептуализацией случая. Читателям, заинтересованным в расширенном примере логического взаимодействия в функционально-аналитической психотерапии, рекомендуется читать примеры для одного клиента (например, A), игнорируя остальной текст.
3. Последние две гипотезы (7 и 8), вероятно, потребуют более сложных методологических подходов. Обсуждение возможных методов выходит за рамки данной статьи и здесь не представлено.

Список литературы

Bakeman, R., Gottman, J. M., & Mordechai, J. (1997). Observing interactions: An
introduction to lag sequential analysis (2nd ed.). New York, NY: Cambridge University Press.

Baruch, D. E., Kanter, J. W., Busch, A. B., & Juskiewicz, K. (2009). Enhancing the therapy relationship in acceptance and commitment therapy for psychotic symptoms. Clinical Case Studies, 8, 241-257.

Bolling, M., Parker, C., Kanter, J., Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1999). The client- therapist interaction: The core of a behavioral approach. European Psychotherapie, 1, 21-29.

Busch, A. M., Callaghan, G. M., Kanter, J. W., Baruch, D. E., & Weeks, C. E. (2010). The Functional Analytic Psychotherapy Rating Scale: A replication and extension. Journal of Contemporary Psychotherapy, 40, 11-19. doi:10.1007/s10879-009-9122-8

Busch,A.M.,Kanter,J.W.,Callaghan,G.M.,Baruch,D.E.,Weeks,C.E.,&Berlin,K.S. (2009). A micro-process analysis of functional analytic psychotherapy’s mechanism of change. Behavior Therapy, 40, 280-290.

Callaghan, G. M., & Follette, W. C. (2008). Coding manual for the Functional Analytic Psychotherapy Rating Scale (FAPRS). Behavior Analyst Today, 9, 57-97.

Callaghan, G. M., Follette, W. C., Ruckstuhl, L. E., & Linnerooth, P. J. N. (2008). The Functional Analytic Psychotherapy Rating Scale: A behavioral psychotherapy coding system. Behavior Analyst Today, 9, 98-116.

Callaghan, G. M., Gregg, J. A., Marx, B., Kohlenberg, B. S., & Gifford, E. (2004).

FACT: The utility of an integration of functional analytic psychotherapy and
acceptance and commitment therapy to alleviate human suffering. Psychotherapy:
Theory, Research, Practice, Training, 41, 195-207.

Callaghan, G. M., Ruckstuhl, L. E., & Busch, A. M. (2005). Manual for the Functional Analytic Psychotherapy Rating Scale (Unpublished manual). San José State University, San Jose, CA.

Callaghan, G. M., Summers, C. J., & Weidman, M. (2003). The treatment of histrionic and narcissistic personality disorder behaviors: A single-subject demonstration of clinical effectiveness using functional analytic psychotherapy. Journal of Contemporary Psychotherapy, 33, 321-339.

Carrascoso, F. J. (2003). Jealousy: A case of application of functional analytic psychotherapy. Psychology in Spain, 7, 88-98.

Catania, A. C. (1998). Learning. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall.

Ferro, R., Valero, L., & Vives, M. C. (2006). Application of functional analytic psychotherapy: Clinical analysis of a patient with depressive disorder. Behavior Analyst Today, 7, 1-18.

Ferster, C. B. (1967). Arbitrary and natural reinforcement. Psychological Record, 17, 341-347.

Ferster, C. B. (1972a). Clinical reinforcement. Seminars in Psychiatry, 4, 101-111.

Ferster, C. B. (1972b). An experimental analysis of clinical phenomena. Psychological Record, 22, 1-16.

Follette, W. C. (1995). Correcting methodological weaknesses in the knowledge base used to derive practice standards. Scientific standards of psychological practice: Issues and recommendations. Reno, NV: Context Press.

Follette, W. C., & Bonow, J. T. (2009). The challenge of understanding process in clinical behavior analysis: The case of functional analytic psychotherapy. Behavior Analyst, 32, 135-148.
Follette, W. C., Bonow, J. T., Darrow, S. M., Oser, M., Waltz, T. J., & Drossel, C. (2006, July). Exercises in responding to clinically relevant behavior: It ain’t as easy as it looks. Workshop presentation conducted at the 2006 FAP Summit. Seattle, WA.

Follette, W. C., Darrow, S. M., & Bonow, J. T. (2007, June). Putting the funk back
into functional analysis: Integrating case conceptualization and therapeutic decisions. Workshop presentation conducted at the. 2007 FAP Summit. Milwaukee, WI.

Follette, W. C., Naugle, A. E., & Callaghan, G. M. (1996). A radical behavioral understanding of the therapeutic relationship in effecting change. Behavior Therapy, 27, 623-641.

Gaynor, S. T., & Lawrence, P. (2002). Complementing CBT for depressed adolescents with learning through in vivo experience (LIVE): Conceptual analysis, treatment description, and feasibility study. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 30, 79-101.

Goldiamond, I. (1974). Toward a constructional approach to social problems: Ethical and constitutional issues raised by applied behavior analysis. Behaviorism, 2, 1-84. Hayes, S. C. (Ed.). (1989). Rule-governed behavior: Cognition, contingencies, and instructional control. Reno, NV: Context Press.

Hayes, S., Masuda, A., Bissett, R., Luoma, J., & Guerrero, L. (2004). DBT, FAR
and ACT: How empirically oriented are the new behavior therapy technologies Behavior Therapy, 35, 35-54.

Holmes, E. P., Dykstra, T. A., & Williams, P. (2003). Functional analytic rehabilitation: A contextual behavioral approach to chronic distress. Behavior Analyst Today, 4, 34-46.

Hopko, D. R., & Hopko, S. D. (1999). What can functional analytic psychotherapy contribute to empirically-validated treatments? Clinical Psychology & Psychotherapy, 6, 349-356.

Kanter, J. W., Landes, S. J., Busch, A. M., Rusch, L. C., Brown, K. R., Baruch, D. E., & Holman, G. I. (2006). The effect of contingent reinforcement on target variables in outpatient psychotherapy for depression: A successful and unsuccessful case using functional analytic psychotherapy. Journal of Applied Behavior Analysis, 39, 463-467.

Kanter, J. W., Manos, R. C., Busch, A. M., & Rusch, L. C. (2008). Making behavioral activation more behavioral. Behavior Modification, 32, 780-803.

Kanter, J. W., Rusch, L. C., Landes, S. L., Holman, G. I., Whiteside, U., & Sedivy, S. K. (2009). The use and nature of present-focused interventions in cognitive and behavioral therapies for depression. Psychotherapy: Research, Theory, Practice, Training, 46, 220-232.

Kanter, J. W., Schildcrout, J. S., & Kohlenberg, R. J. (2005). In vivo processes in cognitive therapy for depression: Frequency and benefits. Psychotherapy Research, 15, 366-373.

Kanter, J. W., Tsai, M., & Kohlenberg, R. J. (Eds.). (in press). The practice of functional analytic psychotherapy. New York, NY: Springer.

Kanter, J. W., Weeks, C. E., Bonow, J. T., Landes, S. J., Callaghan, G. M., & Follette, W. C. (2008). Assessment and case conceptualization. In M. Tsai, R. J. Kohlenberg, J. W. Kanter, B. Kohlenberg, W. C. Follette, & G. M. Callaghan (Eds.), A guide to functional analytic psychotherapy: Awareness, courage, love, and behaviorism (pp. 37-59). New York, NY: Springer.

Kohlenberg, B. S., Yeater, E. A., & Kohlenberg, R. J. (1998). Functional analytic psychotherapy, the therapeutic alliance, and brief psychotherapy. In J. Safran & C. Muran (Eds.), The therapeutic alliance in brief psychotherapy (pp. 63-93). Washington, DC: American Psychological Association.

Kohlenberg, R. J., Kanter, J. W., & Bolling, M. (2004). Functional analytic psychotherapy, cognitive therapy, and acceptance. In S. C. Hayes, V. M. Follette, & M. M. Linehan (Eds.), Mindfulness and acceptance: Expanding the cognitive-behavioral tradition (pp. 96-119). New York, NY: Guilford.

Kohlenberg, R. J., Kanter, J. W., Bolling, M. Y., Parker, C. R., & Tsai, M. (2002). Enhancing Cognitive therapy for depression with functional analytic psychotherapy: Treatment guidelines and empirical findings. Cognitive and Behavioral Practice, 9, 213-229.

Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1987). Functional analytic psychotherapy. In N. S. Jacobson (Ed.), Psychotherapists in clinical practice: Cognitive and behavioral perspectives (pp. 388-443). New York, NY: Guilford.

Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1991). Functional analytic psychotherapy: A guide for creating intense and curative therapeutic relationships. New York, NY: Plenum.

Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1994). Improving cognitive therapy for depression with functional analytic psychotherapy: Theory and case study. Behavior Analyst, 17, 305-319.

Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1995). Functional analytic psychotherapy: A behavioral approach to intensive treatment. In W. O’Donohue & L. Krasner (Eds.), Theories of behavior therapy: Exploring behavior change (pp. 637-658). Washington, DC: American Psychological Association.

Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1998). Healing interpersonal trauma with the intimacy of the therapeutic relationship. In V. M. Follette & J. I. Ruzek (Eds.), Cognitive-behavioral therapies for trauma (pp. 305-320). New York, NY: Guilford.

Kohlenberg, R. J., Tsai, M., & Dougher, M. J. (1993). The dimensions of clinical behavior analysis. Behavior Analyst, 16, 271-282.

Kohlenberg, R. J., Tsai, M., Parker, C., Bolling, M., & Kanter, J. (1999). Focusing on the client-therapist interaction. Functional analytic psychotherapy: A behavioral approach. European Psychotherapie, 1, 21-29.

Kohlenberg, R. J., & Vandenberghe, L. (2007). Treatment resistant OCD, inflated responsibility, and the therapeutic relationship: Two case examples. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 80, 455-465.

Lopez, F. J. (2003). Jealousy: A case of application of functional analytic psychotherapy. Psychology in Spain, 7, 88-98.

Manos, R. C., Kanter, J. W., Rusch, L. C., Turner, L. B., Roberts, N. A., & Busch, A. M. (2009). Integrating functional analytic psychotherapy and behavioral activation for the treatment of relationship distress. Clinical Case Studies, 8, 122-138.

Rabin, C., Tsai, M., & Kohlenberg, R. J. (1996). Targeting sex-role and power issues with a functional analytic approach: Gender patterns in behavioral marital therapy. Journal of Feminist Family Therapy, 8, 1-24.

Rodriguez-Naranjo, C. (1998). Therapeutical principles and clinical possibilities of “functional analytic psychotherapy. Psicothema, 10(1), 85-96.

Rosen, G. M., & Davison, G. C. (2003). Psychology should list empirically supported principles (ESPs) and not credential trademarked therapies or other treatment packages. Behavior Modification, 27, 300-312.

Skinner, B. (1953). Science and human behavior. Oxford, UK: Macmillan.

Tsai, M., Callaghan, G. M., Kohlenberg, R. J., Follette, W. C., & Darrow, S. M. (2008). Supervision and therapist self-development. In M. Tsai, R. J. Kohlenberg, J. W. Kanter, B. Kohlenberg, W. C. Follette, & G. M. Callaghan (Eds.), A guide to functional analytic psychotherapy: Awareness, courage, love, and behaviorism (pp. 167-198). New York, NY: Springer.

Tsai, M., & Kohlenberg, R. J. (in press). Using the therapist-client relationship: A behavioral treatment for complex PTSD. In A. Boos (Ed.), Die beiden Seiten der Bewältigung: Psychotherapeutische und juristische Aspekte schwerer Traumatisierungen.

Tsai, M., Kohlenberg, R. J., & Kanter, J. (2010). A functional analytic psychotherapy approach to the therapeutic alliance. In C. Muran & J. Barber (Eds.), The therapeutic alliance: An evidence-based approach to practice and training. New York, NY: Guilford.

Tsai, M., Kohlenberg, R. J., Kanter, J. W., Kohlenberg, B., Follette, W. C., & Callaghan, G. M. (Eds.). (2009). A guide to functional analytic psychotherapy: Awareness, courage, love, and behaviorism. New York, NY: Springer.

Tsai, M., Kohlenberg, R. J., Kanter, J. W., & Waltz, J. (2009). Therapeutic technique: The five rules. In M. Tsai, R. J. Kohlenberg, J. W. Kanter, B. Kohlenberg, W. C. Follette, & G. M. Callaghan (Eds.), A guide to functional analytic psychotherapy: Awareness, courage, love, and behaviorism (pp. 61-102). New York, NY: Springer.

Vandenberghe, L. (2007). Functional analytic psychotherapy and the treatment of obsessive compulsive disorder. Counseling Psychology Quarterly, 20, 105-114.

Vandenberghe, L. (2008). Culture-sensitive functional analytic psychotherapy. Behavior Analyst, 31, 23-37.

Vandenberghe, L. (2009). A functional analytic approach to group therapy. Behavior Analyst Today, 10, 71-82.

Vandenberghe, L., Ferro, C. B. L., & Furtado da Cruz, A. C. (2003). FAP-enhanced group therapy for chronic pain. Behavior Analyst Today, 4, 369-375.

Vandenberghe, L., & Sousa, A. C. A. (2005). The Dodo-bird debate, empirically supported relationships and functional analytic psychotherapy. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 1, 323-328.

Wagner, A. W. (2005). A behavioral approach to the case of Ms. S. Journal of Psychotherapy Integration, 15, 101-114.

Об авторах

Биографии

Кристал Е. Уикс, MS, является докторантом в программе клинической психологии Университета Висконсин-Милуоки. Её научные интересы включают функционально-аналитическую психотерапию, исследование процессов психотерапии и функциональную оценку в амбулаторной психотерапии.

Джонатан В. Кантер, PhD, является доцентом психологии в Университете Висконсин-Милуоки. Он руководит Специализированной клиникой лечения депрессии и проводит исследования в области депрессии, функционально-аналитической психотерапии и поведенческой активации, с акцентом на недостаточно обслуживаемые группы населения.

Джордан Т. Боноу, MA, является докторантом в программе клинической психологии Университета Невады, Рено. Его интересы в основном сосредоточены на клиническом поведенческом анализе (CBA) и поведенческих аналитических подходах к процессам принятия решений и улучшению этих процессов.

Сара Дж. Лендес, PhD, является специалистом по исследованиям в области здоровья в Дивизионе распространения и обучения Национального центра по PTSD при системе здравоохранения VA Palo Alto и преподавателем в Университете Вашингтона. Её научные интересы включают поведенческое лечение расстройств личности и распространение и внедрение эмпирически поддерживаемых методов лечения, с особым акцентом на оценку лучших практик обучения терапевтов.

Эндрю М. Буш, PhD, является помощником профессора (исследования) в Центрах поведенческой и профилактической медицины при Медицинской школе Альперта Брауновского университета и больнице Мириам. Его научные интересы включают «третий волновой» подход в поведенческой терапии и использование поведенческой активации для лечения депрессии и изменения поведения в медицинских популяциях.

Перед вами конспект вебинара психиатра Блейз Агиерра о специфики ненависти к себе (далее — НКС) у людей с ПРЛ. Доктор Агиерра — ДБТ-терапевт, специализируется на работе с людьми с пограничным расстройством личности. Он написал нескольких книг про ПРЛ и другие ментальные проблемы, среди них — переведённая на русский язык "Рабочая тетрадь для выхода из круга навязчивых мыслей и эмоционального перенапряжения".

Этот конспект — для тех, кто плохо понимает по английски, или у кого мало времени. Всем остальным я советую не отказывать себе в удовольствии послушать вебинар доктора Агиерры. Она может быть полезна как помогающим специалистам, так и людям, живущими с ненавистью к себе, и не получающими пользы от стандартных методов терапии.

🔗 Ссылка на видео

Это полезно всем, кто хоть раз задавался вопросом “ну почему нельзя просто быть добрее к себе”, или говорил “да он/а просто жалеет себя, чтобы пожалели другие”.

Мне так понравилось, что я записал и перевёл основные моменты почти всё. Надеюсь, вы разделите моё восхищение, получите удовольствие от этого текста и найдёте для себя что-то ценное.

Почему важно говорить о ненависти к себе у пациентов с ПРЛ

В ДБТ у нас хорошо получается работать с “экстернализированным поведением” — самоповреждением, потерей контроля при сильных эмоциях и так далее. Но при этом ещё есть внутренние состояния, такие как ненависть к себе (далее —НКС), у которых нет внешней манифестации. И мне трудно принять, что люди, которые зачастую столь талантливы, достойны, артистичны, умны, и сами по себе сострадательны, при всё при этом так плохо к себе относятся.

Вот пример того, как один из пациентов рассказывает о своём опыте НКС:

У меня сейчас очень сложный период. Когда мне настолько плохо, я ненавижу себя ещё сильнее, чем обычно. Мои дневники исписаны рассуждениями о том, как я себя ненавижу. Меня уносит в плохое состояние, и там, как по спирали, становится только хуже. Ну и, я прихожу к выводу, что не только никому до меня нет дела, но что это наверное из-за того, что я ужасный человек, что означает, что меня наверное все ненавидят, и что всем наверное было бы лучше, если бы я умер. Селф-харм приносит облегчение, и да, мне потом от него хуже, но ведь я и заслуживаю того, чтобы мне было хуже. Понимаю, что вы хотите конкретики, так что вот она: каждая негативная мелочь, или то, что я воспринимаю, как негативное, делает мне хуже. Например, если у моего друга плохое настроение → это моя вина, и это я его вызвал. Если что-то плохое происходит на работе → я плохо работаю, и мои коллеги меня ненавидят. Если моя мама не перезванивает мне после того, как я пишу ей → значит, мои брат и сестра важнее для неё, а для меня она слишком занята. Мне окей принимать, что у меня депрессия и тревога и что это болезни, но с ПРЛ так не получается. я думаю, что это из-за того, что другие обращаются со мной так, будто это моя вина, и из-за всех гадостей, которые люди говорят мне, когда я демонстрирую симптомы. Они говорят, что я слишком агрессивный, и слишком нуждающийся(щаяся), кто вообще будет любить такого(ую)?

Вот ещё одно самоописание, от другой пациентки:

Я завела разрушительную привычку поиска валидации и признания вовне. Я постоянно находилась в состоянии отчаянного поиска своей ценности, но я искала её в местах, где её было невозможно найти. На тот момент я испытывала много досады от своей неспособности прийти к любви к себе. Я фантазировала о дне, когда я смогла бы стать своим собственным приоритетом, когда я бы ни нуждалась, ни гналась за подтверждением своей ценности в людях, которые меня окружали. Моей целью было “самой поставлять себе кислород”, и не то чтобы любить себя — хотя бы нравиться себе. Мне хотелось, чтобы этот коллаж был чем-то большим, чем какая-то идеальная история, которую я расскажу, но не сказать, чтобы я в это верила. Я искала у тех людей, что были со мной рядом, одобрения — или неодобнения; так или иначе, я полагалась на их мнение. С некоторой помощью я создала автопортрет и назвала её пограничным монстром. Я видела свою болезнь и свой характер как нечто единое. ПРЛ — это мерзко. И если я верила, что равна своему расстройству, то ненависть к себе была неминуема.

Определение ненависти к себе

Одно из возможных определений НКС — это "опыт переживания неприязни к себе, ощущений неадекватности, вины, самообвинения и низкой самоценности." При этом НКС — это скорее черта, чем состояние. Это не что-то “приходящее”.

В этом контексте люди сравнивают себя с другими, замечают только негативное и игнорируют положительное, и часто испытывают мысли, что никогда не будут “достаточно хороши”. Этот опыт сопровождается заключением, что они должны осуществлять поведения, направленные на наказания себя за свои недостатки.

Тёрнелл и коллеги (2019) определяет НКС так: дисфункциональная и деструктивная оценка себя, характеризуемая атрибуцией нежелательных и дефективных качеств, и неспособность достичь стандартов и ценностей, что ведёт к чувствам неадекватности, некомпетентности и бесполезности.

Высокие уровни НКС сопровождаются низкой самооценкой, стыдом, самообвинением или виной, а также возбужденным состоянием ума, что приводит к переживанию устойчивого, иногда невыносимого, психологического и эмоционального страдания.

Как измеряется НКС?

Существует Шкала оценки НКС (Turnell, 2016). С её помощью удалось установить, что:

• чем больше НКС, тем больше суицидальная идеация,
• средняя/слабая НКС и суицидальная идеация частично модерируется уровнем “нарушенной принадлежности” – ощущению чебя частью сообщества.

Почему это важное явление?

У людей с ПРЛ высокий риск суицидальных мыслей и поведения, но эта взаимосвязь, хоть и является хорошо описанной и клинически значимой, на данный момент не очень хорошо понимается.

Исследования показывают, что суицидальные поведения часто служат цели ухода от аверсивного аффекта, и что люди с ПРЛ имеют сильную эмоциональную реактивность и более высокий уровень дискомфорта со своими эмоциями, чем люди без ПРЛ.

У людей с ПРЛ выше взаимосвязь между состояниями негативного аффекта (отвержение, отчаяние, вина, безнадёжность, одиночество, ярость, НКС, разочарование) и интенсивностью суицидальных мыслей, чем у людей без ПРЛ (Mou, 2018).

Что с терапией для НКС?

На удивление данных не очень много. Если в топовых научно-медицинских журналах в поиске вбить “borderline personality disorder” и “self-loathing, self-hatred, self-contempt, self-disdain or shame”, то вы не получите ничего — никаких исследований, которые изучали бы конкретно результаты терапии с НКС.

Другими словами, конструкт, который больше всего коррелирует с суицидальностью и самоповреждением, почти не исследуется!

Так, а может быть можно просто изучать стыд?

Блейза часто спрашивают, не слишком ли он заморачивается с тем, что отдельно выделяет НКС. Может, резоннее было бы говорить просто о стыде?

Да, стыд действительно важный прекурсор суицидального поведения и несуицидального самоповреждения у людей с ПРЛ.

Стыд — состояние, которое присуще ПРЛ больше, чем другим расстройствам. Некоторые исследователи даже концептуализируют ПРЛ как хронический ответ на стыд (chronic shame responce) — интенсивное ощущение, что человек никогда не будет достаточно хорош.

При этом стыд — это не то же самое, что НКС, это состояние, которое находится на другом уровне. Когда глобальное самоощущение стыда становится экстримальным, это может привести к НКС и затем к самонаказанию и суицидальным попыткам.

Как люди начинают себя ненавидеть?

Перефразирую Манделу, автор утверждает, что “никто не рождается с ненавистью к себе. Это то, чему люди научаются, и если человек может научиться себя ненавидеть, то его можно научить любить себя, поскольку любовь для человека естественнее, чем её противоположность.”

Когда ребёнок рождается, он абсолютно беспомощен и полностью зависит от значимых других. Единственная способность ребёнка — привлекать заботу таким образом, чтобы его кормили и заботились о нем, защищали и поддерживали жизнь.

В раннем детстве мы безусловно восхищаемся значимыми взрослыми. Но что происходит, если высокочувствительный ребёнок встречает не валидирующую заботу, а злость, или отчаяние, или истощение или борьбу? В таком случае ребёнок как бы вынужден “стараться сильнее” — это заложено в нём биологически. Он начинает прилагать больше усилий, чтобы “быть хорошим”, улыбаться, вызывать положительные эмоции, и выявлять необходимую заботу.

Но если не хватает и этого, ребёнок в коненом итоге приходит к выводу, что это происходит из-за того, какой он, из-за его личности.

Процесс развития НКС

НКС при ПРЛ развивается примерно по такой логике

1. ребёнок систематически испытывает отвержение, причинение вреда или обесценивание
2. взрослея, он приходят к выводу, что это из-за того, что он плохой человек,
3. и что раз он плохой, то то что он делает тоже плохо
4. он начинает испытывать стыда за свои действия, в том числе те, которые не может полностью контролировать,
5. затем, когда с ним происходят плохие вещи, он воспринимает их как наказание за то, что он делает плохие вещи,
6. раз он плохой, то его никто не будет любить
7. раз никто не будет его любить, значит, его невозможно любить (unloveable)
8. раз его невозможно любить, то он и сам не будет себя любить

Важно: нет единого источника НКС.

Все исследования указывают на значимое взаимодействие между факторами среды и высокочувствительным ребёнком. Часто бывает такое, что родители применяют один и тот же стиль родительствования ко всем своим детям, и для других детей “суровая любовь” “работает” — они вырастают без ненависти к себе и не демонстрируют симптомы пограничного РЛ.

Кроме того, часто считается, что НКС плотно связана с ощущением себя обузой для других людей, но на деле эти два переживания могут вполне существовать отдельно.

Что делать?

Есть несколько важных аспектов терапевтической работы с НКС, которые показались мне неочевидными.

Ответственность за НКС

Марша Линехан, основательница ДБТ, пишет: “Возможно, это и не вы наплодили свои проблемы, но в конечном счёте решать их именно вам”. По какой бы причине человек не испытывал к себе неприязнь, это именно его/её задача — преодолеть её.

Роль других людей — создать среду, в которой человек может устойчиво видеть свою ценность. Но избавить человека от ненависти к себе другие не могут.

Человек может говорить: "Я не выбирал этого, это не я сделал себя таким". И это так, но фокусирвание на обвинении других — верный способ оставаться в страданиях и лишать себя автономии. Пациент не может перестать ненавидеть себя за счёт ненависти к кому-то ещё — например, тех, кто причинил им вред.

Не спорьте

Выводы, к которым человек приходит о себе при НКС, кажутся нам несостоятельными и лишенными смысла. Люди игнорирую положительные аспекты своей личности, и это вызывает желание указать на них. Но!

Аргументы не работают, вообще. НКС — не когнитивная конструкция, это чувство. Люди слушают пациентов с НКС, и им хочется говорить вещи типа “ну смотри, тебя же любят… вот подтверждения! так что тебе стоит перестать себя ненавидеть”. Было бы замечательно, если бы это так работало, но это так не работает.

Ну вот скажем мы человеку: “пойди сверься с фактами. Спроси всех, любят они тебя или нет?” Это не меняет внутреннее убеждение. Изменения должны идти из маленьких опытов успеха. Нельзя никого “выговорить” из ненависти к себе. Подход “сверху вниз” просто не работает, нужно идти снизу вверх, то есть через маленькие единицы опыта, в котором человек чувствует себя любимым и ценным.

А как же самосострадание?

Так, мы же знаем, что у людей со значимыми показателями ненависти к себе выше риск суицидильных мыслей и поведения (STB) и несуицидцльного самоповреждения (NSSI)?

И знаем, что у тех, кто практикует самосострадание, меньше суицидальных мыслей и несуицидального самоповреждения. Может, можно было бы просто сделать так, чтобы люди с НКС практиковали самосострадание?

Проблема в том, что STB и NSSI — то, что в ДБТ называют "уход от аверсивного эмоционального дистресса". И когда человек находится в состоянии сильно дистресса, очень трудно находить самосострадание, потому что вас то и дело втягивает в петлю негативного мышления и ненависти к себе.

Проблемы со стандартными подходами

То, что хорошо работает для клиентов с меньшим уровнем НКС, для людей с высоким уровнем может не только не работать, но и ухудшать положение: пациенты воспринимают их как обесценивание.

Стандартные поведенческие подходы, фокусированные на изменениях

Это когда мы предлагаем клиентам поискать положительные стороны, качества, навыки и достижения, соединить их с положительным образом себя.

Клиенты с НКС часто воспринимают это как обесценивание. Попытки терапевта вдохновить клиента на изменения могут восприниматься как свидетельство того, что клиента невозможно принимать таким, какой есть, и является стимулом к дальнейшей ненависти к себе.

Стандартные поведенческие интервенции, сфокусированные на принятии

Клиенты с ПРЛ с высоким уровнем НКС часто воспринимают благонамеренные попытки предложить заботу о себе, принятие себя и самоуспокоение как поверхостные, слабые, неуместно легкомысленные, неэффективные или даже отталкивающие. Это ощущается как вопросы в духе "Почему бы тебе не принять ванну с бомбочкой, или попробовать быть добрее к себе", и приводит к ощущению "ты что, думаешь что как-то избавит меня от ненависти к себе?". Это не работает.

Всё сложно

Другие интервенции тоже часто наталкиваются на сложности.

Тренинг навыков: фокус на дефицитах навыков может укрепить представление о себе как о фундаментально плохом, предоставляя “доказательства” этой плохости

Когнитивная модификация: фокус на “иррациональном” мышлении может укрепить представление о себе как о фундаментально плохом, предоставляя “доказательства” тому, что человек фундаментально плох

Экспозиция: пациенты не могут вовлекаться в терапию с экспозицией для снижения страданий, если они считают страдания заслуженными

Само-подкрепление: Пациенты не будут делать вещи, которые повышают качества жизни, поскольку не считают, что заслуживают такой жизни.

Осознаное принятие внутреннего опыта: практики осознанности могут спровоцировать повышение вызывающих дисстресс симптомов у пациентов, которые прежде много практиковали избегание опыта, или может запустить мысли о недостоинстве

Что делать

1. Делать НКС фокусом работы.

В ДБТ центральная часть — заполнение карточек поведенческих навыков, но удивительным образом на них не отображается ненависть к себе. НКС, даже если и присутсвует "фоном" большую часть времени, чаще всего имеет условия, от которых начинает “зашкаливать”, и мы можем находить такие триггеры (антецеденты). И нам важно понимать, что это за условия. особенно учитывая, что сама НКС — столь важный антецедент к суицидальному поведению.

Поведение закрепляется, когда подкрепляется, поэтому нам также важно нацеливаться на подкрепляющие факторы: если мы можем понимать, что подкрепляет НКС, мы можем начать искать подкрепления для альтернативных, более здоровых поведений, которые могут прерывать НКС. Без этого терапия НКС часто будет "буксовать".

Дзен-подход: “если бы я мог найти сострадание для своей ненависти к себе, я бы уже не ненавидел себя, я бы любил себя, и ничто во мне не нуждалось бы в изменении”.

2. Делать мишенью работы избегание

Часто у НКС есть некая глубинная природа, которую человек считает, что не может изменить. Мы можем думать о НКС как об избегании невыносимо болезненных эмоций, с которым пациент не знает, как справляться и обращаться. Такой подход может помочь пациентам начать сопереживать своему опыту и валидировать его.

Это может происходить в неосуждающем ключе. Таким образом, НКС может быть валидирована как нечто, что служило адаптивным способом выживания, и в то же время мы можем начать искать новые, более здоровые способы это делать в настоящем.

3. Всё-таки развивать самосострадание

Развитие СС, и даже сострадание к нежелательным и неприятным эмоциям — в том числе стыд и НКС — может прерывать порочные круги НКС, и стать начальной точкой для попыток получить доступ к той малой части себя, к которой человек может испытывать сострадание.

Когда пациентам удаётся получить доступ к части себя, к которой они могут иметь сострадание, терапевт может поддерживать и подкреплять развитие это аспекта клиента.

На ранних стадиях терапевты могут предлагать клиентам давать голос голосам самосострадания в своём присутствии.

Магия Миелина

Регулярное повторение поведения уплотняет миелиновые волокна у цепочек нейронов, которые отвечают за те или иные поведения — в том числе движения, мысли, эмоции.

Способность точно и аккуратно исполнять поведение становится возможной за счёт белого вещества в нашем мозгу, миелина, жировой ткани которая окутывает большую часть длины нервной клетки, как резина — электрический кабель.

Чем больше у нас миелина вокруг тех или иных "цепочек", тем сильнее и быстрее в них сигнал. Наращивание миелина — это как переход на широкополосный интернет. Чем больше мы повторяем то или иное поведение, тем больше он “миелинизируется” — в том числе НКС и самосострадание. Таким образом, и НКС, и СС могут быть усилены с помощью многократного повторения.

Фокусируйтесь на конкретных упражнениях (по самосостраданию), даже если они снавала выполняются совсем по чуть-чуть — всего минута.

Начинайте медленно и с малого, убеждаясь, что пациент выполняет упражнение правильно. Затем постепенно наращивайте количество повторений.

Доктор Агирре сравнивает это со своей подготовкой к марафону. В первый день он пробежал полмили и думал "никогда больше не буду таким заниматься". Но уже на следующий день пробежал милю. И так далее.

Частые повторения с регулярными перерывами — стандартная практика выдающихся мастеров, в том числе в области самосострадания.

Также полезно держать в уме, каково это будет — быть способным относиться к себе с добротой и любовью.

Медитация сострадания

Исследовали ли пользу от медитации сострадания и любящей доброты при ПРЛ? Да, исследовали.

Есть небольшие исследования, которые показывают, что медитации СС и любящей доброты эффективнее помогают культивировать принятие и снижать самокритку, чем просто осознанность.

Однако эти исследования не исследовали НКС.

Ингибиторы самосострадания

Есть ряд условий, в которых пациентам сложныее вырабатывать сострадательное отношение к себе. Их называют ингибиторами к самосостраданию.

• самокритика негативно ассоциируется со спасобностью создавать сострадательный образ (compassion focused imagery),
• то же самое — небезопасная привязанность,
• люди с низким уровнем СС могут ассоциировать сострадание с угрозой, или болезненно переживать то, что они него никогда не получали,
• ещё есть 6 общих ингибиторов к практике самосострадания:
1. слабое воображение,
2. страх сострадания
3. отсутствие сострадательного опыта
4. аффект и когниции, связанные с дистрессом
5. отсутствие дистресса и
6. психологические симптомы

Что ещё можно делать?

Фокусироваться на вещах, которые можно изменить. То есть просите клиента конкретезировать, что значит “я ненавижу себя”. Это очень абстрактное выражение, от которого лучше перейти к новым предпочитаемым поведениям:

• “Мне не следовало вчера засиживаться допоздна”,
• "Мне следовало подождать до утра, прежде чем я ответил на сообщение,
• “Я посмотрел слишком много серий своего сериала и не готовился к экзамену. Мне стоит перестать так делать”
• “Я сорвался на своём партнёре. Мне нужно быть более отрегулированным, когда я рассказываю о том, что меня беспокоит.”
• “Если я и дальше буду тратить деньги на всё, что хочу, у меня не будет денег, чтобы обзавестись своим жильём. Мне стоит начать откладывать деньги”

Такие выражения фокусируются на аспектах поведения, которые человек хочет изменить.

Заключение

НКС и сопутствующие проблемы — крайне болезненный опыт, особенно в таких состояниях, как ПРЛ.

НКС высоко коррелирует с суицидальныим мыслями и поведением

У НКС сложные причины, они включают в себя среду и биологию

Обвинение людей или факторов не работает.