Повышение уровня Пролактина или Гиперпролактинемия - явление нередкое при лечении Нейролептиками/Антипсихотиками.

Может развиться практически на любой Антипсихотик. Если слышите/читаете, что «вот именно на этот (тут следует название какого-нибудь суперсовременного, крутого и, соответственно, недешевого препарата) не развивается никогда - не стоит верить. Развивается. Просто на некоторые препараты реже, на какие-то - чаще. Зависит от возраста (чаще - у взрослых и старших подростков), пола (чаще у лиц женского пола) и еще на сегодняшний день неизвестно от чего.

Тут главное - именно ЧАЩЕ, а НЕ ВСЕГДА. И у детей - да, тоже бывает.

Чем опасна Гиперпролактинемия:

• развитием опухоли мозга - пролактиномы. Опухоль хоть и доброкачественная, но продуцирует пролактин в постоянном режиме. Так что в перспективе - пожизненный прием корректора;
• риск развития в будущем аменореи/ановуляции и бесплодия у девочек.

Есть ли лекарство от этой напасти Гиперпролактинемии? Есть! - Каберголин. Торговые названия и производители:

• Достинекс (оригинальный препарат, производитель — Pfizer, Италия);
• Агалатес (дженерик, производитель — Teva, Израиль / Чехия);
• Берголак (дженерик, производитель — Верофарм, Россия);
• Каберголин Фармасинтез и Каберголин ОХФК (российские аналоги).

Только вот незадача: детям и подросткам не рекомендуется, т.к. мало пока данных о безопасности. Такая ситуация бывает сплошь и рядом с новыми (и не очень) препаратами. Исследования на детях - понимаем же - это какими зверями надо быть! Обычно новый препарат очень аккуратно начинают назначать по абсолютнейшим показаниям (когда уже это последний и единственный шанс у пациента) с тщательным и всесторонним мониторингом состояния ребенка. Если все нормально - показания расширяются и только после этого - часто проходят многие годы - препарат может быть рекомендован для применения у детей.

На сегодня ситуация с Каберголином следующая: пока еще для детей не рекомендован, однако, применяется (и исследуется) уже детскими эндокринологами для лечения пролактинпродуцирующих опухолей у детей . Результаты очень даже обнадеживают.

Следующий вопрос: а если у маленького пациента, принимающего нейролептик УЖЕ развилась гиперпролактинемия:

• резкий набор веса,
• постоянное чувство голода;
• лабораторное подтверждение -

будем сидеть и ждать, пока опухоль/пролактинома разовьется? А что бесплодие - так это еще когда будет?.. (Это такая мрачная медицинская ирония, если что).

Нет, в таких случаях психиатр просто меняет препарат - таковы стандартные клинические рекомендации. В принципе неплохое решение.

Только вот что делать, если тот самый нейролептик был для именно этого ребенка препаратом выбора? Т.е. - единственным нормально работающим препаратом у данного конкретного пациента.

Случай.

Обращается женщина по поводу дочки 11-ти лет.

История не такая уж редкая для ненормотимических детишек : проблемная беременность, тяжелые роды, куча перинатальных проблем у новорожденной девочки - тут и гипоксия, и гипотрофия, и мозговая дисфункция. Раннее развития с отставанием, девочка плохо набирала вес, беспокойно спала, тяжело формировались гигиенические навыки. В дальнейшем были проблемы с речью и праксисом.

К 4-м годам определились выраженные нарушения поведении - застревания, протестность, агрессия на принуждение, нередко - разрушительное поведение, задержка когнитивного развития. Обратились к психиатру по м/ж - назначен Рисполепт в возрастной дозировке. И все стало значительно лучше - поведение практически нормализовалось, значительно улучшились как понимание обращенной речи, так и собственная речь, появились элементы игры - пусть и пока в 1-2 действия, но все-таки, ребенок стал узнавать цвета, различать больше-меньше, показывать части тела.

Так продолжалось несколько лет. Когда вдруг стала развиваться Гиперпролактинемия. Анализ на Пролактин не оставил сомнений. И - Рисполепт лечащий доктор отменил. Оставлять ребенка без нейролептика не представлялось возможным. Стали пробовать другой Антипсихотик - не сработало, потом еще один, потом еще - и все пошло вразнос: каждый следующий нейролептик да-работал, но только определенное время - от 2-х месяцев до полугода. Потом - всякий раз резкий откат на прежние позиции. И что самое неприятное - с выраженными нарушениями поведения. Ребенок стал «забывать» большую часть того, что уже освоил! О том, как жила все это время семья ребенка - даже описывать не буду - кто пережил такое, тот знает и без меня.

РЕКОМЕНДОВАНО 1:

• отменить (со всеми предосторожностями, разумеется) Арипризол, который в это время ребенок получал;
• вернуть Рисперидон - по схеме;
• контроль Пролактина.

В РЕЗУЛЬТАТЕ - на 3мг/с. Рисперидона состояние значительно улучшилось по поведению. Но нарос Пролактин.

РЕКОМЕНДОВАНО 2:

В рамках «off-label» («вне инструкции») рекомендован Каберголин с регулярным лабораторным контролем.

РЕЗУЛЬТАТ:

Повеление ребенка улучшилось настолько, что девочка смогла учиться (правда, по своей программе). Семья вернулась к нормальной жизни.

Небольшая шлифовка, конечно, понадобилась - вылезло Тревожное Расстройство, сон оставлял желать лучшего. Но с этим всем удалось справиться без каких-то особых героических усилий.

Как-то так. Сейчас есть инсайд (сорока на хвосте принесла), что готовятся новые клинические рекомендации по применению Каберголина у детей.

Будем надеяться.

На российском фармацевтическом рынке Мощных Антидепрессанта три:

Венлафаксин, Кломипрамин, Пароксетин.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

Причем среди них нет первого, второго и третьего места- все в одной силе. Вопрос- какой именно будет эффективнее у данного конкретного пациента.

!!ПРИМЕЧАНИЕ!! На зарубежных рынках попадается как минимум еще один Антидепрессант, причисляемых к мощным- Фенелзин. Но опыта работы с этим препаратом у нас ноль.

Пробежимся по ОСОБЕННОСТЯМ мощных Антидепрессантов.

1. МЕХАНИЗМ действия:

1.1 ИОЗС (Ингибиторы Обратного Захвата Серотонина):

• Пароксетин;
• Кломипрамин.

Да, Кломипрамин- Трициклический. Но все равно по механизму действия по сути ИОЗС.

1.2. СИОЗСН (Селективный Ингибитор Обратного Захвата Серотонина и Норадреналина):

• Венлафаксин.

2. СКОРОСТЬ НАСТУПЛЕНИЯ ЭФФЕКТА:

• 1-3 дня Кломипрамин;
• от 4-5 дней до 10-14 дней Пароксетин и Венлафаксин.

3. ПРОТИВОТРЕВОЖНЫЙ ЭФФЕКТ:

3.1 ЕСТЬ:

• Кломипрамин;
• Пароксетин.

3.2 НЕТ:

• Венлафаксин.

4. ВХОДЯТ С СОСТАВ СЕРОТОНИНОВЫХ КОКТЕЙЛЕЙ:

4.1 ВХОДЯТ:

• Кломипрамин- Лондонский Серотониновый коктейль (+Литий +Триптофан);
• Венлафаксин- Калифорнийское Ракетное Топливо (+Миртазапин).

4.2 НЕ ВХОДЯТ:

• Пароксетин.

5. РАБОЧИЕ ДОЗЫ:

5.1 Венлафаксин от 150мг в сутки до 300мг в сутки (больше в нашей практике НИ РАЗУ не давало эффекта).

5.2 Кломипрамин: от 50мг в сутки до 300мг в сутки.

5.3 Пароксетин от 20мг в сутки до 50мг в сутки.

6. МОНИТОРИНГ анализов крови:

6.1 НЕ требуют обычно: Пароксетин и Венлафаксин.

6.2 НУЖЕН: Кломипрамин.

Изредка, но может начать поднимать АЛТ и АСТ.

Рекомендуем, если препарат подошел и доза поддерживающей терапии понятна- дважды с интервалом в месяц сдать АЛТ и АСТ. Посмотреть, нет ли нарастания.

!!НАШЕ МНЕНИЕ!! Проработку мощных Антидепрессантов почти всегда стоит начинать с:

• Пароксетина (если пациент не нуждается в быстрейшем эффекта в силу своего состояния)- потому как если окажется не эффективным- дальше прорабатывать уже:
• Кломипрамин с последующим выходом на Лондонский Серотониновый Коктейль (если в моно не справится).

Однозначно следующий ход для Тревожных Депрессий. Потому как Кломипрамин, повторимся, ПротивоТревожный, а Венлафаксин- нет;

• Венлафаксин с последующим выходом на Калифорнийское Ракетное Топливо (если в моно не справится).

Ну вот как-то так. Если вкратце.

У нас, на самом деле, куча разных информаций по препарату. И многие из источников- очень даже достоверных: инструкция непосредственно в коробочке от препарата, на сайте аптек, во всяких Видалях, в отчетах о клинических случаях.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

Но вот в чем шутка- случается, что в разных источниках информация о препарате РАЗНАЯ.

Могут отличаться рекомендованные минимальные и максимальные дозы, рекомендованные сроки по продолжительности терапии, список побочек, противопоказаний и так далее.

Инструкции даже от разных производителей могут сильно отличаться.

НО! ОЧЕНЬ ВАЖНО!! Если вдруг что и какая разборка в пациентом, юристами и прочим, то ПОСЛЕДНЯЯ ИНСТАНЦИЯ- это данные сайта РосМинЗдрава (подраздел ГРЛС- Государственный Реестр Лекарственных Средств)!!

Что на странице препарата про него значится- то и есть самая правдивая правда!

Теперь НОВОСТЬ.

Зашел я тут во время беседы с дочерью пациентки на страницу Акатинола Мемантина на сайт ГРЛС РосМинЗдрава- и увидел там две вещи:

1. ПОГАНАЯ новость: до сих пор инструкция рекомендует СРАЗУ гнать пациента на 20мг в сутки.

Да, мы понимаем что деньги не пахнут и 20мг в сутки- это в два раза больше денег от продажи препарата, чем 10мг в сутки.

ОДНАКО повторяемся: 10мг в сутки вполне достаточно чтобы успешно сдерживать Деменцию в большинстве случаев на период 1-2 года.

!!ВАЖНО!! 1-2 года Деменцию будет сдерживать что 10мг в сутки, что 20мг в сутки.

НО! Кто был на 10мг в сутки- через 1-2 года (когда 10-ка перестанет справляться) поднимут до 20мг в сутки.

А кто был 20мг в сутки? Длительное время для них было все- дальше поднимать не стоило вроде как (хотя когда я начинал работать, максимум был 30мг в сутки по Мемантину).

2. ИНТЕРЕСНАЯ новость: в свежей инструкции к Акатинолу Мемантин на ГРЛС РосМинЗдрава теперь снова максимум- 30мг в сутки!

Если это не опечатка- новость хорошая- обязательно опять будем прорабатывать до 30мг в сутки.

Осталось выяснить: 30мг в сутки тоже сдерживает Деменция стандартные 1-2 года или это просто следствие некоего взаимовыгодного сотрудничества- кто ж это скажет?

Когда 30мг в сутки было максимумом- никакой статистики я не вел.

А теперь снова начнем- через 1-2 года уже сможем поделиться собственным опытом.

Само собой, что "ученые", которые на содержании у компании- производителя это для нас так себе источник в плане достоверности. Из разряда "Верь мне, брат!".

P.S.: ссылка на страничку препарата на сайте Минздрава будет в наших соцсетях. Инструкция в пункте 7.

Значит так, этот пост- яркая иллюстрация богомерзкой ситуации, которая происходила, происходит и будет происходить незнамо еще сколько.

Итак, мы имеем у пациента Депрессию по типу БАР2 или в рамках БАР.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

И вот есть мнение, что таким пациентам Антидепрессанты назначать нельзя- потому как можно Манию вызвать.

1. Очень мило, конечно, если не учитывать РЯД НЮАНСОВ:

1.1 практически нонсенс чтобы назначение Антидепрессантов вызвало Манию.

Ни в нашей практике, ни в практике наших коллег (с кем мы контактируем) таких случаев не было.

!!ВАЖНО!! На фоне приема Антидепрессантов Мания может вылезти. Почему нет?

Например, принимает себе пациент 3-4 и более месяцев Антидепрессант- и хоп- Мания. Вызвана она Антидепрессантом? Нет, конечно!

Но чтоб назначили Антидепрессант и пациент за 1-2 недели аж в Манию ушел- такого мы пока не видали.

Бывает, возможно. Но как часто? Если 4-5 опытных Психиатров такого ни разу не видали?

Вот в ГИПОМанию- это редко, но бывает. Но ни разу- чтобы Мания.

1.2 Депрессия лечится Антидепрессантами.

Этот нюанс, казалось бы, должен быть и ежу понятен. Однако для докторов это умозаключение зачастую не под силу. И это интернациональное явление.

Можно при Депрессии не назначать Антидепрессанты- а выписывать Антипсихотики, Анксиолитики, Нормотимики, слабительные. Можно бить в барабан или хлопать в ладоши. Ничего из этого без Антидепрессантов от Депрессии не поможет.

1.3 Депрессия- единственная СМЕРТЕЛЬНО опасная Психопатология. Суицидами, конечно.

НЕ лечить Депрессивную симптоматику- подвергать пациента смертельной опасности.

2. СЛУЧАЙ.

Подросток, 17 лет.

2.1 Чуть более года назад был однократный эпизод Мании.

Тогда было все по-классике: перестал ночью спать, был взбудоражен, болтал без умолку всякую ахинею. Потом стал говорить настолько быстро и так шустро скакать с мысли на мысль, что окружающие перестали его понимать.

Еще через пару дней стал злобным, конфликтным. Ну и преисполнился идеями собственной уникальности.

Был госпитализирован в Психиатрическую Больницу по месту жительства и в течение буквально трех недель оттуда выписан уже без симптомов Мании.

Все? Не совсем. Где-то через 1.5-2 месяца постепенно стал заваливаться в Депрессивную симптоматику:

• сил становилось все меньше;
• становился все более подавлен, замкнут. Даже плаксив;
• перестал справляться с учебой+ забросил все секции и увлечения.

2.2 С мамой двинулись на прием к Психиатру- их после выписки прикрепили к какой-то местной психиатрической бюджетной организации для детей и подростков.

Там сказали: а у Вас БАР. Поэтому Антидепрессанты нельзя.

Назначали Кветиапин, Арипипразол, Луразидон. Все в разных дозах, все без эффекта.

Ну как без эффекта- сонливость, тряска рук и головы, тошнота и прочие побочки- это запросто. А вот Депрессия нисколько не уменьшилась.

2.3 И вот пациент с мамой У МЕНЯ.

Глянул- с Депрессией все очевидно.

Поэтому: Сертралин с выходом на 100мг в сутки.

Буквально через 10 дней после выхода на Сертралин ВСЕ симптомы Депрессии ушли.

Стал наверстывать учебу, вернулся к хобби, снова стал пересекаться с друзьями-товарищами.

3. РАЗГОН.

НО! Через два месяца пребывания на Сертралине 100мг в сутки пациента стало "разгонять":

• снова стал укорачиваться ночной сон;
• становился все более энергичным, позитивным, деятельным.

Аж прям стал фонтанировать энергией.

Снова на консультации. На ней сообщаю пациенту и маме:

• на данный момент налицо ГИПОМания. Сама по себе она не нуждается в коррекции;
• ЕСЛИ даже будет раскручиваться дальше в Манию- просто добавим АнтиМаники в схему курсом. Антидепрессант отменять нет необходимости.

Мама послушала и опять с сыном посетили подросткового Психиатра по месту жительства.

Тот поднял визг, что Антидепрессанты для пациента с БАР- это, конечно, смерть.

АТАТА! Срочно отменяем!

Мать пациента позвонила мне и в гневе отчитала меня за мою неосведомленность.

4. ЧТО БЫЛО ДАЛЬШЕ.

4.1 По месту жительства:

• Сертралин пациенту отменили;
• от Мании (которая так и не началась) пошел Кветиапин 200мг в сутки + Арипипразол 10мг в сутки.

Далее:

• в течение недели опять завал в Депрессию;
• из побочек сразу же круглосуточная сонливость, усиление дрожания рук и головы.

ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ЭФФЕКТ от рекомендаций с места жительства:

• провалил учебный год;
• набрал мизер по ЕГЭ;
• поступление в ВУЗ перенесли на следующий год.

Сам пациент весь учебный год никакущий.

5. Откуда мне все это известно? В апреле мама с сыном снова У МЕНЯ на приеме.

Рекомендации те же:

• Сертралин с выходом на 100мг в сутки;
• Кветиапин ОТМЕНИТЬ;
• Арипипразол ОТМЕНИТЬ.

РЕЗУЛЬТАТ: пациент буквально в течение недели приходит в себя.

Но поздно- этот год уже спущен в унитаз.

А сидели бы дальше на рекомендациях от Психиатра по месту жительства- еще бы через годик-другой оформляли группу инвалидности.

P.S.: читатель возможно спросит: "А что же делать если опять Мания приключится? На фоне остающегося в схеме Антидепрессанта (Сертралина)?

ОТВЕТ: Совершенно стандартный ход:

• Антидепрессант в схеме оставляем;
• добавляем на курс Антиманики (например, Кветиапин+ Вальпроевая кислота+ Оланзапин/Рисперидон);
• ЕСЛИ пациент будет склонен к частому рецидивированию Мании- универсальный нормотимик можно будет надолго оставить в схеме. Хорошим выбором выглядит Литий.

Натрий. Важная штука в организме. Металл, микроэлемент, участник кучи процессов.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

Когда Натрия мало (в крови)- это может быть по трем причинам:

• обезвоживание (то есть, его количество в самом теле остается неизменным, а вот жидкости - крови - становится мало);
• в организм поступает слишком мало Натрия;
• слишком быстро выводится (выведение превышает поступление).

Чем ЧРЕВАТО пониженное содержания Натрия в организме: в тяжелых случаях- отек Мозга.

В ЧЕМ СУТЬ: за последний год у нас было ТРИ случая, когда у пациентов выявлялся пониженный Натрий крови в ходе лабораторных обследований.

Все трое- молодые женщины. Ничего не принимали, кроме Антидепрессантов. У двоих из троих были анализы чуть ли не накануне начала приема Антидепрессантов- и там по Натрию было все нормально.

Совершенно новая для нас тема и мы полезли искать и нашли ОЧЕТ о здоровенном исследовании как раз на эту тему.

ИССЛЕДОВАНИЕ.

1. ОЦЕНИВАЛИ: как повлияет прием Антидепрессантов на содержания Натрия в крови.
2. Количество проанализированных пациентов, принимавших ТОЛЬКО ОДИН из восьми (указанных ниже) Антидепрессантов: 17439.
3. Антидепрессанты, что анализировались:

3.1 СИОЗС (Селективные Ингибиторы Обратного Захвата Серотонина): Флуоксетин, Пароксетин, Сертралин, Циталопрам, Эсциталопрам.

3.2 СИОЗСН (Селективные Ингибиторы Обратного Захвата Серотонина и Норадреналина): Дулоксетин, Венлафаксин.

3.3 ИОЗН (Ингибиторы Обратного Захвата Норадреналина): Бупропион.

4. РЕЗУЛЬТАТЫ:

4.1 ГипоНатриемия (пониженное содержание Натрия в крови) встречалась:

• у 0.87% пациентов в первые 30 дней приема Антидепрессанта;
• у 10.5% пациентов за первые три года приема Антидепрессант (это что это за сроки такие?).

4.2 По частоте развития ГипоНатриемии Антидепрессанты поделили:

• ЧАЩЕ ВСЕГО: на Дулоксетине и Эсциталопраме;
• РЕЖЕ ВСЕГО: на Пароксетине и Бупропионе.

Остальные Антидепрессанты из восьмерки, видимо, посередке: Сертралин, Флуоксетин, Венлафаксин.

4.3 Наличие других заболеваний (коморбидность) и включение других препаратов в схему не меняло цифры из пункта 4.1.

За подробными подробностями по исследованию- будьте добры по ссылке.

Вот так вот. Конечно, никаких отеков мозга мы никогда не видали в своей практике. Но вдруг кому эта информация будет полезна.

Нам время от времени задают родственники пациентов с Деменцией похожие вопрос: стоит ли подключать пациенту всякие умственные упражнения и будет ли от этого какой-то толк?

Под этим подразумевается: кроссворды, шарады, загадки, заучивание тех или иных стихотворений, песен и прочего.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

Кто-то настроен так серьезно, что говорят, мол, если надо для здоровья- будет хоть из под палки деда/бабулю заставлять, что надо делать!

!!ВАЖНО!! Далее будет ответ НАШ и исключительно по результатам НАШЕЙ ПРАКТИКИ!!

Если у кого другие результаты- мы, опять же, свой опыт рассказываем.

Так вот, два момента:

1. По факту самой Деменции, ее нарастания, утраты Интеллекта и Памяти: все эти упражнения НИКАК не повлияют на все эти процессы.

Не улучшится память. Не будет возвращаться интеллект или ориентированность. Не замедлиться развитие Деменции (если не внести коррективы в схему препаратов).

И тут, после первого пункта, вроде как можно махнуть рукой и сказать, мол, мы тогда вообще не будем заморачиваться и вводить все эти упражнения пациенту!

НО! Смысл как раз в них есть!

2. На течение Деменции ОЧЕНЬ большое влияние оказывает общая загруженность дневного времени пациента!

То есть, если пациент весь день ни черта не делает и никому дела до него нет- деградировать он будет почему-то ГОРАЗДО быстрее пациента, у которого весь день расписан чуть ли не по минутам!

Еда, песни, шарады, прогулки, просмотры телепередач, разговоры, физические упражнения (в том числе руками- всякие вязание, шитье и прочее что пациенту интереснее)- все "в кассу".

Пациент, который находится на схеме лечения и которому организовано эффективное и деятельное дневное времяпрепровождения- гораздо медленнее деградирует, чем пациент, который также на терапии, но предоставлен сам себе.

Неизвестно, как это работает, но работает.

Никто не говорит, что вокруг пациента надо без конца танцевать с бубном. Но распорядок дня должен быть плотненький в плане насыщенности, чего делать.

И тут все эти шарады, кроссворды и прочие интеллектуальные упражнения- отличная опция как занять пациента еще часик-другой в течение дня.

Вот как-то так.

В этот раз кратенько, без крутых фактов. Но в качестве ответа на вопрос, который мы слышим от каждого 3-4-го родственника пациента с Деменцией.

На приеме с мамой пациентка, 13 лет.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

1. Изначальный запрос- высокий уровень Тревожности.

НО! При расспросах довольно быстро выясняется, что речь не о КЛИНИЧЕСКОЙ Тревоге (это конкретный физический дискомфорт с локализацией обычно- шея, грудь, живот), а о бытовых подростковых делах: как примут в новой школе, как сложатся романтические отношения, как будет складывать дальше жизнь и так далее, и тому подобное.

Такая Тревога обычно НЕ нуждается в медикаментозном лечении- а прямая дорога к Психологу/Психотерапевту и там выяснению, что там к чему да как.

2. А вот ВТОРАЯ проблема обращается на себя внимание почти сразу- непроизвольные быстрые и резкие сгибания рук в локтевых суставах.

То есть, пациентка сидит и дергает в локте то правую, то левую руку. И это в минуту от нескольких раз до 4-5 раз.

При плотном контроле пациентка в состоянии сидеть без дерганий. Но стоит отвлечься- и опять-двадцать пять.

Пациентка сообщает, что тики появились около 3-4 недель назад. Ничего особого этому не предшествовало. Появились, да и все.

3. Ясно дело, что тики- это, если мы правильно понимаем, по Неврологической части.

Но тут я футболить пациентку с мамой не стал и дал свои РЕКОМЕНДАЦИИ:

• Окскарбазепин от 150мг два раза в день.

РЕЗУЛЬТАТ: тик полностью ушел на 300мг 2 раза в день Окскарбазепина.

Посоветовал попринимать 2-3 месяца, потом постепенно отменить.

Отзванивались через 14 дней (под конец опции "На связи"):

• продолжают принимать Окскарбазепин 300мг 2 раза в день;
• тик прошел и больше не вернулся;
• общий уровень всяких бытовых Тревожных мыслей подснизился;
• начали заниматься Психотерапией с соответствующим специалистом.

Такие дела. Тот случай, когда по моей части вроде как ничего не потребовалось.

P.S.: а вот если Окскарбазепина нет в продаже у читателя в регионе? Что тогда?

Ответ: тогда Карбамазепин, конечно.

Мы частенько пишем, что Арипипразол- как и его структурные побратимы Луразидон и Карипразин- это дорогущая и бесполезная хрень. От которой пользы ноль, а вот вреда может быть навалом.

Однако, признаемся, это не совсем так.

Есть ОДНА полезная особенность Арипипразола- это Антипсихотик с однозначным АКТИВИРУЮЩИМ эффектом.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

!!ВАЖНО!! Не путаем Активирующий и Антидепрессивный эффекты!!

Антидепрессанты тоже могут активировать пациента- НО через общее поднятие настроения. То есть, и настрой получше стал и сил вроде прибавилось- и желания появились чем-то заняться.

АКТИВИРУЮЩИЙ эффект вообще не про настроение- это больше про общий некий импульс встать с дивана и сделать что-то (собрать носки в стирку, помыться, почистить зубы и прочее). То есть, что-то рядом с взбудораженностью.

Вот СЛУЧАЙ, когда нужен именно АКТИВИРУЮЩИЙ эффект.

1. Обращается мать по поводу пациента-сына. Тому чутка за 30.

Уже почти десять лет, как страдает заболеванием, которое поначалу приняли за странности в поведении, потом за Депрессию и только через 7-8 лет стало понятно, что к чему.

Происходило все, как в мистических триллерах: из некогда жизнерадостного человека с рядом увлечений и активностью стала постепенно, капля за каплей, исчезать жизненная сила.

А как по-другому это назвать? Постепенно, от месяца к месяцу, пациент:

• становился все менее активен;
• постепенно сначала снижал некую интенсивность увлечений, потом уже непосредственно ушли одни за другим эти самые хобби;
• спустя 4-5 лет уже был не в состоянии ни учиться, ни работать- мгновенная истощаемость.

2. Происходящее с пациентом интерпретировалось по-разному:

2.1 Сначала как сложности характера/возраста.

Какое-то время присматривались и ничего не делали родственники. Потом всяко ругали и позорили за бездеятельность в таком важном возрасте. Потом скандалили.

Никакого проку.

Сдали анализы всякоразные- но там везде норма.

2.2 Потом, через год-полтора, сообразили к Психиатру.

Тот логично предположил Депрессию.

Проработали Сертралин до 200мг в сутки, Венлафаксин до 450мг в сутки, Пароксетин до 50мг в сутки, Венлафаксин 450мг в сутки + Миртазапин 45мг в сутки.

ВООБЩЕ без эффекта по линии активности. Одни побочки.

2.3 На 5-6 год развития заболевания кто-то подсказал пройти ПатоПсихологическое обследование у КЛИНИЧЕСКОГО Психолога.

И там ОЧЕНЬ плохие новости: сформировавшийся Эмоционально-Волевой Дефект ЭВД).

А ЭВД- это обычно результат Шизофренического процесса.

То есть, у пациента не было ни Бреда, ни Галлюцинаций. По сути- простая форма Шизофрении.

2.4 МОЯ консультация.

Пациент- как из упомянутого выше мистического триллера- одна оболочка:

• монотонен;
• абсолютно безучастен. Вообще ничем не интересуется. В том числе, происходящей консультацией;
• дома совершенно ничем не занимается. Просыпается в районе 10-11 часов. Потом может смотреть телевизор или чего через планшет. Что именно смотреть- без разницы- что открывается, то и смотрит;
• не скандалит, не препирается. Просто, как какое-то растение, которое время от времени передвигаются по квартире.

Основной запрос пациента- НИКАКОЙ. Вообще без запросов.

А вот мать спрашивает можно ли сделать его хоть чуть активнее: чтоб брился не из-под палки, в стирку свое барахло собирал, зубы чистил и прочее.

РЕКОМЕНДАЦИИ.

При ЭВД (Эмоционально-Волевом Дефекте) вообще ничего не дает эффекта. Кроме АКТИВИРУЮЩИХ Антипсихотиков.

А один из самых эффективно активирующих Антипсихотиков- как раз Арипипразол.

Таки образом, РЕКОМЕНДОВАНО:

• Арипипразол от 2.5мг в сутки.

РЕЗУЛЬТАТ:

• на 5мг в сутки пациент стал активнее. Без напоминаний стал чистить зубы, иной раз выбирать что именно смотреть по телевизору/планшету;
• на 7.5мг в сутки пациент стал чутка шуршать по домашним делам: собирать стирку, иной раз даже включать стиральную машину и вынимать оттуда постиранное, взялся даже пылесосить свою комнату;
• дальнейшее увеличение дозировок Арипипразола ничего не дало.

Проработка Карипразина и Луразидона (плюсом к уже базовым 7.5мг Арипипразола в сутки) тоже ничего не дало.

Вот такая вот история. Ситуация описана очень печальная и местами пугающая, конечно.

Но отдадим должное Арипипразолу- который в кои-то веки дал хоть какой-то результат. Впрочем, в этой области (ЭВД) вполне ожидаемый.

Случай вопиющий и дурацкий. Описываем его на случай вдруг кому поможет избежать такой ситуации для себя или своих близких.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

1. Итак, пациенту мужчина, чуть за 60-т.

Работает. Интеллектуальный труд.

Однако, как показывает жизнь, хорошие и башковитые специалисты в одной области могут быть совершенными фриками в некоторых других сферах. И вытворять поступки, от которых только диву даешься.

Но одно дело- волосы в малиновый цвет покрасить или смешную одежду одеть. Перекраситься, постричься или переодеться- дело недолгое.

Другое дело- игры со своим здоровьем. Особенно, если это касается Сердечно-Сосудистой деятельности.

Только дураки могут решиться на такие забавы (я про игры со здоровьем) и последствия бывают тяжкими, необратимыми, и даже фатальными.

Так вот, пациент уже несколько лет наблюдается по поводу высокого Артериального Давления.

Причем, мое почтение, подымается оно у него хорошо так- до 250 мм.рт.ст. иной раз.

Тем не менее, хороший терапевт сообразил пациенту хорошую схему- и на фоне приема препаратов пациент о повышенном Давлении забыл.

2. ГЛУПЫЙ ПОСТУПОК.

И в какой-то момент пациент решил, что таблетки от Давления ему больше не нужны. И бросил их.

Жене не стал ничего говорить- просто бросил да и все. Резко, одномоментно.

Сначала вроде все ничего было.

А на четвертый день- давай голова болеть. Давление померили- а там 260 на 140 мм.рт.ст.

Схватились за голову и мигом вызывать Скорую.

И вроде все сработали, как надо и Давление снижали ОЧЕНЬ медленно.

Но уже на следующий день у пациента стала отниматься правая рука. Плюс ощущение ватности в голове, расфокусированность какая-то.

Госпитализация, диагноз понятный- ОНМК/Инсульт.

Пролежал больше двух недель. Лечили интенсивно.

Выписан прям много лучше. И голова вроде ясная и рука почти как раньше стала.

НО...

3. ДЕМЕНЦИЯ.

Через несколько месяцев жена и сын стали подмечать что отец стал очень плохо фиксировать текущие события.

Другими слова, ни черта не помнит, что было утром или вчера. Кто как сыграл (смотрел накануне футбольный матч) и что вообще давеча происходило.

Сразу родные кинулись искать специалиста- и сразу на меня вышли.

Тест с Часами ПРОВАЛЕН.

MMSE 29 баллов (чуть с вычитаниями один раз затруднения).

Самое начало, стало быть.

РЕКОМЕНДОВАНО:

• Мемантин с выходом на 10мг в сутки
• контроль MMSE первые 3 месяца ЕЖЕМЕСЯЧНО- далее, если баллы будут стабильны- раз в 4-6 месяцев.
• КОНТРОЛЬ ежедневный Артериального Давления

Такая вот история: дядька решил в понты- и чуть не помер на раз. Плюсом Деменцию заработал. Идиотизм в чистом виде.

!!НЕ ДЕЛАЙТЕ ТАК!!

P.S.: почему первые ТРИ месяца MMSE ежемесячно?

Так ведь ПостИнсультная Деменция же- она может начать ОЧЕНЬ быстро прогрессировать и через 4 месяца условно половину мозгов уже не найти будет.

А вот если быстрого прогрессирования не будет- там уже можно и пореже проверять что там да как с Интеллектом да Памятью.

История, которая должна была стать быстрой и не запоминающейся для пациента.

Однако, незнание базовых свойств Антидепрессантов доктором, к которому обратились пациент с мамой изначально, все это дело затянули аж почти на 4 месяца.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

1. Итак, пациент, 13 лет.

Даже особо рассказать чего про него нечего- растет и развивается дай Боги каждому:

• никаких хронических заболеваний;
• семья благополучная;
• учится хорошо. Уже решил, куда будет поступать (как и родители, собирается быть инженером);
• всякие дополнительные занятия, спортивная секция (волейбол).

В общем, и сам паренек активный и родители в него вкладывают усилий и средств массу.

2. НАЧАЛО СТДР.

2.1 Сначала- чуть менее полугода- назад стал вроде как сдавать:

• уроки давались все сложнее;
• на дополнительные занятия ходил все неохотнее;
• успеваемость постепенно пошла себе вниз.

Родители какое-то время думали, что, мол, перегрузили сына.

2.2 НО! Потом, спустя месяц начались вещи уже из ряда вон:

• во-первых, паренек вдруг сказал, что волейбол его стал тяготить. А он прямо весь в этом спорте был. Очень странно так вот сразу;
• во-вторых, появилась какая-то странная для родителей штука: иногда сын становился без причины беспокойным, нервным. Появились какие-то придыхания.

Рванули сразу к терапевту- там обследования и все такое- все тип-топ. Сердце, легкие и прочее- все хоккей!

Далее родителей сориентировали к Психиатру.

3. На ПЕРВИЧНОЙ консультации доктор назначил Флувоксамин с выходом на 100мг в сутки.

!!ВАЖНО!! Сразу отметим, что Флувоксамин- НЕ ПротивоТревожный Антидепрессант!!

Препарат сработал как надо:

• с одной стороны, парнишка стал пободрее. Снова подтянулся в учебе, снова пошел на спорт;
• с другой стороны, вся эта нервозность, придыхания и прочая ТРЕВОЖНАЯ симптоматика никуда не делись.

И оно понятно- Флувоксамин бесполезен при Тревоге.

Далее тот доктор завел разговоры за Арипипразол, Луразидон и прочую гнилую бесполезную при Тревоге движуху.

Но этом этапе родители решили сменить лечащего врача. Они НИЧЕГО не знали о всяких Арипипразолах, но им не понравилась сама идея назначения Антипсихотиков.

4. МОЯ консультация.

Предельно все просто. На раз-два- соблюдаем ДВА условия:

• Антидепрессант должен быть с ПротивоТревожным эффектом;
• Антидепрессант должен быть эффективен у подростков.

Но и все, выбор невелик: это Сертралин или Кломипрамин.

Выбрали, понятно дело, Сертралин.

Стало быть, РЕКОМЕНДОВАНО №1: Сертралин с выходом на 100мг в сутки.

РЕЗУЛЬТАТ №1 спустя 5 дней после выхода на Сертралин 100мг в сутки:

• Депрессии как не было, так и нет;
• Тревога ПОЛНОСТЬЮ ушла.

Далее РЕКОМЕНДОВАНО №2:

• Сертралин 100мг в сутки оставляем;
• Флувоксамин постепенно выводим из схемы (Депрессию теперь и Сертралин держит).

РЕЗУЛЬТАТ №2: по факту выхода из схемы Флувоксамина Депрессия не вернулась. Социальная активность пациента восстановлена полностью.

Ну вот и все. Можно было сходу, с первого приема, быстро наладить паренька.