Имеем пациента, 81 год.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

1. Наблюдается уже более трех лет по линии Деменции. Диагноз установлен до меня, по моим меркам- верно: Тест с Часами на момент консультации проваливает.

Родственники говорят- и тогда, еще три года назад, Время нарисовать/отобразить на циферблате не смог.

Был назначен Донепезил. При этом СРАЗУ замечу:

• мы в практике предпочитаем начинать лечить Деменцию Мемантином.

Хотя и не сказать, что стартовать с Донепезила как-то неправильно;

• пациента сразу "закинули" на максимальную дозу Донепезила- 10мг в сутки.

Это однозначно неправильно, считаю. Пятерка очень даже себе может держать 1-2 года и более.

!!ВАЖНО!! По MMSE пациента никто никогда не тестировал. Поэтому родственники ничего не могут сообщить по баллам и динамике этих самых баллов.

2. ПРИЧИНЫ запросы моего мнения:

Длительное время дедуля оставался стабильным. В квартире ориентировался, ел самостоятельно, всю гигиену тоже сам. В общем, нуждался в минимальном присмотре- еду приготовить, квартплату заплатить, таблетки во-время принять напомнить. Родню всю узнавал вплоть до внуков.

Однако несколько месяцев назад состояние постепенно стало ухудшаться:

• время от времени подзабывал своих внуков- сколько их, кого как звать и по сколько им лет;
• последний месяц пару раз не узнавал дочь;
• вообще, со слов дочери, у пациента пошла какая-то странная смесь "движняка и бестолковости".

Как это поясняла дочь: пациента становился все более дезориентированным, беспокойным, двигательно активным. Все чаще вскакивал, брался за какое-то дело, бросал, садился обратно на стул, через какое-то время опять вскакивал зачем-то и опять бросал незаконченное дело.

На этом фоне дезориентированность становилась все больше и больше.

3. НА КОНСУЛЬТАЦИИ.

Беспокоен, все время двигается, озирается. Часто дышит, волнуется. Хотя причин вроде нет.

В ходе консультации тоже каждые 5-7 минут норовит вскочить за каким-то делом. Иногда даже кажется, что самому пациенту непонятно, что его подкидывает.

!!ВАЖНО!! Подтверждает что:

• на момент консультации и предыдущие дни часто ощущает как бьется сердце.

Около десяти дней назад даже делали ЭКГ на всякий случай- там не было выявлено причин этим ощущениям;

• признает, что в груди "все как-будто рвет все в клочья". Когда описывал пациент, даже прослезился.

При этом общий фон настроение очень даже- через 10 минут, как пустил слезу, снова бодр и доброжелателен.

СОН В НОРМЕ. Сиделка подтверждает.

4. У нас ТРЕВОГА конечно же.

С нее терапию и стартуем:

• Эсциталопрам с выходом на 10мг в сутки.

РЕЗУЛЬТАТ через 8 дней после выхода на Эсциталопрам 10мг в сутки:

• дискомфортные ощущения за грудиной исчезли полностью;
• пациент стал спокойным. Перестал постоянно вскакивать, устремляться куда-то, браться за разные дела и почти сразу бросать их;
• перестал путать дочь и внуков.

Со слов дочери и сиделки в плане интеллекта и памяти ВОССТАНОВИЛСЯ ПОЛНОСТЬЮ до момента накануне начала текущего обострения.

Вроде как простой случай.

P.S.: стали ли мы вводить Мемантин, плюсом к Донепезилу?

Нет конечно! Пациента до сих пор и Донепезил нормально держит.

В этот раз - сначала случай. Поскольку очень уж типичный.

Обратилась женщина с сыном 7 лет. Мальчик учится в начальной школе.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

Жалобы на то, что ребенок:

• не усваивает общеобразовательную программу - не может сконцентрироваться и сколько-нибудь долго удерживать внимание. Педагоги предлагают перевести на домашнее обучение (для начала);
• очень плохо ведет себя в школе: на уроках безучастен, при попытках привлечь к какой-либо учебной деятельности злится, может внезапно начать истерить со швыряниями учебников/ручек/тетрадок, может просто залезть под парту или выйти посреди урока из класса;
• дома постоянные конфликты с родителями и младшей сестрой;
• часто бывает протестен, причем нередко без всякой видимой причины;
• очень упрям и чрезмерно требователен, если что-то не выполняется немедленно - истерика;
• нарушен сон - с трудом засыпает, среди ночи приходит к маме и досыпает уже возле нее. Утром поднять трудно, раздражен, протестен;
• не устанавливает и не поддерживает контакты с другими детьми. Более того, в присутствии других детей становится еще более замкнут, «отгорожен», в общих играх и другой совместной деятельности не участвует. На попытки окружающих вступить в контакт реагирует игнором, если сильно пристают - реагирует агрессивно: нанес травму острым карандашом учительнице (почти насквозь проткнул кисть), которая пыталась помочь ему выполнить письменное задание, поранил одноклассника линейкой и т.п.

Рисуночные тесты обнаруживают высокий уровень Тревоги, Депрессию, импульсивность, астенизацию.

Из анамнеза - беременность протекала с токсикозом первого триместра. Роды с длительным безводным периодом - более 12-ти часов. Родился с нормальным весом, но провел первые 2 недели своей жизни в палате ИТ.

В раннем детстве был плаксив, спал плохо. Были эпизоды «замираний» при высокой температуре.

В дальнейшем не очень интересовался игрушками. Чаще просто монотонно механически перемещал игрушки либо выстраивал игрушки в ряд. Сюжетная игра - очень простая, буквально 1-2 действия - появилась только после 3,5 лет. Фраза появилась только ближе к 4-м годам. Звукопроизношение было нарушено и остается таковым даже к моменту обращения ко мне (7 лет.). Хотя с логопедом занимается. Динамика как будто есть.

В детьми активно не контактировал. Ни на детской площадке, ни детском саду.

В возрасте 4-х лет был установлен диагноз Расстройство Аутистического Спектра (РАС).

Ребенок получал, как водится, витамины, ноотропы, нейролептики - Тералиджен, Арипипразол, Рисперидон, Неулептил. Куда же без них, раз установлен диагноз РАС и имеют место нарушения поведения. Однако, мама отмечает, что нейролептики работали - все, как под копирку, - только какое-то время: от нескольких месяцев до полугода. Затем действие из прекращалось. Переходили на следующий.

На ЭЭГ (в возрасте 4-х лет): резидуальные изменения и паттерны, схожие, но не достигающие уровня эпилептических.

На свежей ЭЭГ (бодрствование + сон): те же признаки, но во время сна - чаще и более выражены. Практически мальчик почти не спит обычным полноценным глубоким сном, много раз за ночь выскакивая в самую первую, поверхностную фазу сна.

Станет ли ребенок, который практически много лет не спит полноценно, хорошо себя вести и нормально развиваться? Маловероятно.

Да и в принципе, логически - если лечение не купирует расстройство, препараты не имеют продолжительного эффекта и не работают сколько-нибудь долго, может, не то лечим? Попросту не попадаем таблетками в расстройство?

А на что еще похоже состояние ребенка:

• нарушенное поведение;
• проблемы с социализацией;
• трудности в учебе;
• нарушение звукопроизношения;
• нарушение сна;
• изменения на ЭЭГ (хоть и не достигающие уровня эпилептических), которые больше проявляются во время сна;
• «замирания» при высокой температуре в анамнезе?

Да. На Когнитивную Эпилептиформную Дезинтеграцию (КЭД). Посмотрите, пож., посты по КЭД, если хотите больше информации.

Меняет ли это значимо что-либо в оценке состояния мальчика и подходе к лечению? Конечно, меняет. И довольно существенно. Основной препарат для лечения КЭД - Нормотимик из группы ПротивоЭпилептических. Их есть в природе, к счастью, не один и не два - см. более подробно пост «Нормотимики для детей и подростков». Выбор для начала, конечно же (но не обязательно!) - Депакин Хроно. Быстрый, доступный по цене и качеству, в большинстве случаев хорошо переносится.

РЕКОМЕНДОВАНО:

1. Депакин Хроно - нормотимик - начиная со 100мг/с. в 2 приема. Можно начать с Хроносферы - даже лучше усваивается, т.к. суммарная площадь поверхности у гранул значительно больше, чем у таблеток. Да и начинаем с маленькой дозировки - таблетку все-таки нелегко так делить. Наращивать по схеме.
2. Триттико - ПротивоТревожный АнтиДепрессант с седативным эффектом - начиная с 25мг н/н. Наращивать по схеме.

РЕЗУЛЬТАТ:

1. Поведение радикально улучшилось на 600мг/с. Депакина Хроно в 2 приема. Прекратились конфликты в школе, может высиживать уроки, не ссорится с младшей сестрой.
2. На 150мг Триттико мальчик значительно стал стабильнее по эмоциям, лучше засыпает, просыпается в гораздо более позитивном настроении.

Конечно, одномоментно абсолютно все проблемы не порешались: продолжается работа с логопедом, догоняет по учебе то, мимо чего пролетел из-за поведения, налаживаются отношения со сверстниками. Но все это стало возможным только при условии нормализации поведения ребенка.

Ну, а как же установленное ранее РАС? А никак. Пусть себе будет. В конце концов, диагноз - это коробочка, в которую, если пациент помещается (либо его когда-то ранее удалось втиснуть), то и нормально. Строчка для таблицы статотдела.

В конце концов:

1. симптомы РАС - как повышенная температура - встречаются при куче других расстройств, не имеющих никакого отношения к Аутизму;
2. РАС - диагноз, который проще всех других не только установить, но и СНЯТЬ! - если ребенок поправится, удачно пролечится, перерастет свою КЭД. При этом ребенок и его семья получат положенный уровень соцзащиты, необходимый образовательный маршрут, поддержку специалистов - логопеда, дефектолога, психолога;
3. КЭД - несмотря на свою явную распространенность, пока еще - непризнанное и нелюбимое дитя психиатрии. Психиатрия - тетя крайне неповоротливая. КЭД, в сущности, на сегодняшний день даже не имеет четкого представительства в МКБ-11.

И в который раз (!) в истории медицины - заболевания вроде бы и нет, а больных - полно.

Одно утешает - не впервой…

По сей день мы видим ситуации, когда люди оказываются совершенно потрясены известием, что «у пациента два Антидепрессанта в схеме».

Хотя это может быть запросто по объективным причинам.

Иногда это неуместно.

Иногда у нас вообще может быть Антидепрессанта 3-4 в схеме.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

Разберем все (или почти все) эти ситуации для наглядности. Чтобы все спокойно понимать и не падать каждый раз в обморок.

Итак, ситуации, когда у пациента ОДНОВРЕМЕННО БОЛЬШЕ ОДНОГО АНТИДЕПРЕССАНТА В СХЕМЕ.

1. БЕЗГРАМОТНЫЙ ДОКТОР.

Или несколько докторов.

Тогда мы без каких-то видимых причин видим в схеме дублирования:

• например Эсциталопрам + Сертралин (два ПротивоТревожных Антидепрессанта);
• Вортиоксетин + Флуоксетин (два чистых Антидепрессанта);
• Агомелатин + Пипофезин (две пустышки, словно одной мало).

И так далее.

Объединяет эти примеры одна черта: назначаются Антидепрессанты с (почти) одинаковыми свойствами без видимых на то причин.

2. ВТОРОЙ АНТИДЕПРЕССАНТ назначен по ДРУГИМ ПРИЧИНАМ.

Особенно хорошо когда у нас есть причина избегать Антипсихотиков (Деменция Телец Леви, точная работа руками и прочее)

Другая причина- значит НЕ ОТ ТОГО, ГДЕ ПОМОГ ПЕРВЫЙ АНТИДЕПРЕССАНТ.

ПРИМЕРЫ:

• Депрессию нам снял только Венлафаксин. но еще имеет место плохой сон.

Почему нам не попробовать более слабые, как Антидепрессанты, но эффективные при Бессоннице Тразодон или Миртазапин?;

• Тревогу у пациента нам снял Сертралин. Но осталась симптоматика ОКР.

Почему на не добавить бесполезный при Тревоге, но бронебойный при ОКР Флувоксамин?;

• пациенту отлично убирал симптомы СРК Эсциталопрам, но навалилась Депрессия.

Эсциталопрам при Депрессии- что слону дробина. Так почему не добавить к нему более мощный Антидепрессант? Например Флуоксетин? Или Венлафаксин? Да запросто!

КАК ВО ВСЕМ ЭТОМ ОРИЕНТИРОВАТЬСЯ? Да можно, в принципе: посмотрите наши посты "Антидепрессанты. Понятная классификация" и "Рейтинг Антидепрессантов по силе действия".

Уже большая часть комбинаций будет прозрачна.

3. АНТИДЕПРЕССАНТОВ БОЛЕЕ ДВУХ.

Как так? А вот пожалуйста два наиболее типичных случая.

3.1 У пациента с резистентной Тревогой добавилась или УЖЕ была Тревога.

Сам пациент УЖЕ находится на Калифорнийском Ракетном Топливе (КРТ).

КРТ= Венлафаксин 150мг в сутки+ Миртазапин от 15мг в сутки.

Что тут видно реальному специалисту: ОБА Антидепрессанта БЕЗ ПротивоТревожного эффекта!

А Тревога именно лечится ПротивоТревожным Антидепрессантом.

То есть, от Тревоги нам надо добавить ПротивоТревожный Антидепрессант. Пусть даже слабенький, как Антидепрессант: например, Эсциталопрам или Тразодон.

3.2 УХУДШЕНИЕ/ОТКАТ у пациента, который УЖЕ шел на двух Антидепрессантах.

В этом ситуации работает алгоритм:

а. ухудшение- обычно не значит ПОЛНЫЙ ОТКАТ.

То есть, старая схема (из двух Антидепрессантов) какой-то процент эффективности утратила, но обычно никогда не становится на 100% бесполезной;

б. новый Антидепрессант не факт что перенесется хорошо и вообще будет более эффективный;

в. если полностью убрать предыдущая схему, а новая не подойдет, пациент может вообще СЛОВИТЬ ЯМУ, когда:

• пациент может утратить (временно) трудоспособность;
• предпринять суицидальную попытку (Депрессия- не шутка. Да и Тревога тоже);

г. следовательно, мы ОСТАВЛЯЕМ пока предыдущую схему (которая хоть что-то, да дает), и постепенно вводим новый, ТРЕТИЙ по счету Антидепрессант и поглядываем:

• хорошо ли переносится;
• становится ли на нем пациенту лучше, чем на предыдущих двух Антидепрессантах.

ЕСЛИ на новом Антидепрессанте все тип-топ и в плане переносимости, и в плане эффекта- тогда ПОСТЕПЕННО убираем предыдущую схему.

И то, лучше вывести сначала один Антидепрессант и только потом второй.

4. !!ОЧЕНЬ ВАЖНЫЕ МОМЕНТ КОМБИНИРОВАНИЯ!!

4.1 !!!НИКОГДА не сочетайте Агомелатин с Флувоксамином!!!

Это вынос печени в считанные недели с угрозой попадания в Реанимационное отделение.

4.2 Все остальное на нашем рынке комбинируется спокойно.

НО! Сохраняем бдительность и здравый смысл. Комбинируем:

• ОСТОРОЖНО;
• под наблюдением специалиста с реальной квалификацией (не путать с псевдонаучными кличками и погонялами).

4.3 БАЗОВО ОБСЛЕДУЕМСЯ на комбинациях всего и вся да еще в немалых дозах:

• ЭКГ (оценка интервала QT).

Хотя тут нужно сказать что мы ни разу в жизни ни у кого лично не видели удлиненного интервала QT.

Но все предупреждают об этом- наверно иногда можно и проверить. Мало ли;

• проверяем, не начала ли "пошаливать" печень: тут обычно достаточно АЛТ и АСТ.

Тут, опять же, скажем что повышение Трансаминаз мы видали считанное количество раз и всякий раз:

• или Кломипрамин;
• или снос печени на комбинации Агомелатина с Флувоксамином.

Это когда пациенты нам от других докторов приходили. Ну или выписывались из Реанимации после пары неделек на такой схеме тоже от предыдущих врачевателей;

• поглядываем на электролиты (Калий, Натрий).

Таки да, Антидепрессанты их могут потихоньку вымывать. А с электролитами затяжные шутки плохи.

Когда Антидепрессант один- обычно на это закрывают глаза. Когда их куча и дозы "под крышку"- может, в динамике и оценить разок-другой, конечно. Не помешает.

Ну вот так вот, в общем целом. Рабочие моменты.

Без надобности все это устраивать не надо.

НО! Коли надо- спокойно учитываем азимуты да розы ветров - и двигаемся к цели.

Цель при этом: восстановление самочувствия и трудоспособности пациента здесь и сейчас + выздоровление в перспективе.

Тут все просто: это знать надо. Не более, не менее.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

Знать, учитывать и спокойно применять дальше Оланзапин.

1. ОЛАНЗАПИН ПРИ ДЕМЕНЦИИ.

Логично ведь сначала сказать: «зачем он нам»?

А по следующим причинам:

• снять Бред и/или Галлюцинации;
• не иметь при этом Дискинезий/Экстрапирамидных Расстройств.

Потому, как на Оланзапине они никогда или практически никогда не возникают. Ни ранние Дискинезии, ни Поздние.

А мы ПАМЯТУЕМ, что эффективные препараты от "тряски"- Тригексифенидил и Бипериден- шустро и необратимо разрушают мозги при Деменции;

• не иметь при этом дурацкого активирующего эффекта, которым ой как славится Рисперидон и Палиперидон.

И тут не надо путать здоровую активность пациента (которую эти препараты дают у пациентов с Дефектом в среднем возрасте) и бестолковым "движняком" при Деменции. Где нам потом ловить этого пациента?;

• не иметь дико тупящего и тормозящего эффекта, который дают мастодонты типа Галоперидола и Трифлуоперазина.

2. !!НО!! ЕСТЬ ФЕНОМЕН "ЗАГРУЖЕННОСТИ"

Суть проблемы: если мы назначаем Оланзапин при Деменции, не менее чем у 20% пациентов пациентов:

• возникнет и быстро начнет нарастать загруженность и заторможенность;
• также быстро будет нарастать сонливость вплоть до круглосуточной "спячки";
• опять же быстро будет нарастать физическая слабость. Порой даже трудно на ноги встать. Не то что гулять да разными делами заниматься.

!!ВАЖНО!! ПРИ ЭТОМ: ЧДД, температура тела, Давление и ЧСС всегда или почти всегда остаются неизменными.

3. ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ такой "ЗАГРУЖЕННОСТИ": да просто ОТМЕНИТЬ Оланзапин и все.

Буквально в течение суток-двух все придет в норму.

Так что сильно пугаться таких состояний не стоит- в нашей практике они всегда быстро и без последствий обратимы.

Вот и вся история. Может быть полезно.

P.S.: ранее у нас была версия, что эта самая Загруженность при Оланзапине на фоне Деменции- это такие внешние признаки реакции у возрастных людей на сильную Гиперпролактинемию (которую в среднем возрасте ой как дает Оланзапин).

Но вроде как нет- в анализах у лиц 70+ на фоне Оланзапина высоченный Пролактин прям редко так встретишь.

P.S.2: была также версия, что у пациентов на самом деле была маскированная Деменция Телец Леви (там любые Антипсихотики в схеме часто дают лютую и быструю загруженность). Но опять же нет- меняли Оланзапин на любой другой Антипсихотик- и все или почти все тут же налаживалось.

Случай посмеяться. Ну, или удивиться. Даже не знаю, как правильнее.

У нас есть одна забавная клиника в Москве, в названии которой упоминается Европа.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

Какой нынче уровень медицины в Европе- это мы расскажем в одном из ближайших постов. Мы-то знаем: у нас немало пациентов, которые к нам обращаются, проживая как раз в Европе.

1. Значит, на прошлой неделе мы публиковали пост с характеристикой СЛАБЫХ Антидепрессантов.

В указанном посте мы еще раз упомянули то, что очевидно и никем (в здравом уме и трезвой памяти) не оспаривается- про Амитриптилин. Что это:

• СЛАБЫЙ Антидепрессант;
• с ПротивоТревожным эффектом;
• крайне тяжелый препарат и, по сути, ОРГАНОТОКСИЧЕСКИЙ ЯД: потому как Гепатотоксичный, Кардиотоксичный и так далее. Разрушительный и в отношении сосудов препарат.

Немало публикаций еще с времен Палеолита, где прямо указывается, что количество смертей на Амитриптилине обалдеть выше, чем на других Антидепрессантах. Ссылка на одну из таких публикаций;

• препарат, терапевтические дозировки которого (100мг в сутки и выше) смогли сносно (+/-) выдержать не более 5 (пяти) человек за всю мою практику.

Но тут с поправкой- его назначаю В ПОСЛЕДНЮЮ очередь уже не менее пятнадцати лет.

2. Так вот, увидел в одной из соцсетей в личных сообщениях личное сообщение от доктора, где он доводит до нашего с коллегой мнения:

• мол, де, для него Амитриптилин- это препарат выбора для начала лечения пациентов;
• а вот его пациенты, читая наши посты, потом отказываются принимать этот самый Амитриптилин, с которого он начинает этих самых пациентов лечить.

3. ОСНОВНАЯ СТРАННОСТЬ ситуации вот в двух моментах:

3.1 Если бы этот самый доктор работал бы километров за 300 от Красноярска или Норильска- в крохотном населенном пункте, где кроме Амитриптилина из Антидепрессантов, может, и не продается ничего- это мы бы поняли.

Типа: "Ребята у нас тут ничего нет больше, а это- хоть что-то- все-таки нередко лучше, чем ничего!"

Но нет- эта мадам (доктор женского пола) работает в центре Москвы в этой самой клинике, где в названии с понтом дела Европа упомянута.

А стоимость консультаций там стартует от 18000 (восемнадцати тысяч) рублей.

Конечно, мне и клиника эта, и уровень оказываемой помощи известен- он там действительно соответствует медицине нынешней Европы.

Но делать токсичный и просто морально устаревший Амитриптилин препаратом выбора для начала лечения пациентов- это даже для нынешней Европы перебор.

3.2 Уровень медицины во времена отсутствия доступа к информации был действительно жутковатым.

Это объяснимо: где и как было доктору узнавать, что он лечит криво и косо? Не было интернета, не было форумов, не было обсуждений.

Но в нынешние времена- когда только открой смартфон/ноутбук/планшет- и информации вагон и телега. В эти времена "топить" за откровенно опасный и устаревший препарат и ОТСТАИВАТЬ АМИТРИПТИЛИН КАК ПРЕПАРАТ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ- это дичь и за гранью.

Странная ситуация. Вроде и смеяться тянет- с другой стороны, у этого доктора кто-то за немалые деньги лечится.

Наши РЕКОМЕНДАЦИИ относительно Амитриптилина неизменны:

• ИЗБЕГАТЬ любыми путями;
• Использовать В ПОСЛЕДНЮЮ ОЧЕРЕДЬ, если больше ничего не помогло.

Иногда у меня и читателя может возникать вопрос: а как получилось дойти до тех или иных рекомендаций по факту увиденного пациента? Что за алгоритмы был? Что проносилось в голове ходе консультации?

Случай пока БЕЗ результата- только начато наблюдение. Тут речь за подумать в непростой (для меня) ситуации.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

1. Итак, вводные:

• пациентка за 70-т лет;
• наблюдается врачами разными (в том числе Психиатрами) с 12 лет.

Тогда начала внезапно задыхаться при носовом дыхании. Никто ничего не находил- поэтому скинули на Психиатра по месту жительства- там химичили со всякими Амитриптилинами, анксиолитиками и прочими Галоперидолами.

Через 20 (ДВАДЦАТЬ) лет (привет "отличной" советской медицине) разобрались, что проблема была в разросшихся образованиях в Гайморовых пазухах: наконец прооперировали, иссекли что нужно- и дыхание стало беспроблемное.

Понятно, и необходимость во всех Психотропах тут же отпала;

• далее громадная пауза в наблюдении у Психиатра. Жила себе, работала по специальности (высшее техническое) вплоть до пенсионного возраста;
• НО! Уже лет с пятидесяти стала постепенно опять втягиваться в Психотропные препараты с двойной проблемой: Депрессивное Расстройство + Нарушения засыпания и поддержания сна.

С кучей промежуточных остановок пациентка привели к схеме:

• от Депрессии Пароксетин 40мг в сутки;
• от Бессонницы Хлорпротиксен 400 (четыреста) мг на ночь.

2. Около десяти лет назад пациентка стала жаловаться на память и ее каким-то образом занесла нелегкая в НЦПЗ РАН.

Там она быстро оказалась сначала на Мемантине.

И довольно быстро ее пересадили на Галантамин 16мг в сутки. Отменив при этом Мемантин.

Мотивация для назначения Мемантина изначально и потом перехода на Галантамин была следующая: только что прочитанное плохо запоминала.

Тест с Часами? Динамика по MMSE? Не слыхали!

3. ТРЯСКА.

Уже тогда, на НЦПЗ-шных назначениях, у пациентки началась ТРЯСКА. Которую вполне себе сначала купировали Тригексифенидилом, а потом подкорректировали терапию так, что и Тригексифенидил убрали, и тряска вроде не вернулась.

Но это поначалу. Далее Тряска постепенно вернулась и все усиливалась.

4. МОЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ.

Жалобы пациентки:

• плохой сон (несмотря на уже 400мг Хлорпротиксена на ночь).

Причем сами мы не видим смысла в дозировке больше 200мг в сутки- тут уже, считаем, надо переходить на препараты посерьезнее- Клозапин или Левомепромазин.

Но это креатив ПНД по месту жительства.

Также, зачем-то в схеме, плюсом к 400мг Хлорпротиксена, болтается Зопиклон.

Непонятно зачем- несравнимый по силе действия с Хлорпротиксеном препарат.

Зачем Зопиклон? Ну, может, потому как строгоучетный- каждый месяц надо таскаться за рецептом в ПНД. А посещаемость для ПНД хорошо- от этого ставок в учреждении больше.

!!ВАЖНО!! На момент моей консультации пациентка ориентирована ПОЛНОСТЬЮ. На вопросы отвечает по существу. Считает более-менее. Но я бы посмотрел кто будет справляться лучше при Хлорпротиксене 400мг в сутки и на фоне сильнейшей тряски;

• сильнейшая ТРЯСКА.

Пациентка прям ходит ходуном: трясется тело, руки на столе. Лицо просто ходит ходуном. Тяжеленный случай. Как-будто кто-то невидимой стоит за пациенткой и со всей дури трясет ее и ее лицо.

ПРИМЕЧАТЕЛЬНО! Два месяца назад госпитализировалась по поводу Пневмонии- выписка на 24 страницы. Консультация Невропатолога есть- а НИ ОДНОГО назначения по поводу Тряски нет.

Как так?- спрашиваю.- Где назначения?

Пациентка: Так врач сказал что дообследования нужны;

• Тест с Часами пациентка выполняет частично. Верно рисует без 25мин. 11, путается в без 40мин. 8.

Также после 1 и 2 цифры заменены на минуты (15, 20, 25 и так далее).

По MMSE 28-29 баллов.

!!ВАЖНО!! То есть, если и есть Деменция- то только самая начальная стадия;

• текущая схема по Психотропам: Галантамин 16мг в сутки+ Хлорпротиксен 400мг на ночь+ Зопиклон 7.5мг на ночь+ Пароксетин 40мг в сутки.

5. СЛОЖНОСТИ в принятии решения по рекомендациям.

Пришла пора мне скрипеть извилинами. На какие вопросы предстоит ответить чтобы наладить пациентку:

5.1 ПРИРОДА Тряски:

• это Дискинезии от длительного приема Антипсихотиков?

Тогда нужно шустрее уходить с Хлорпротиксена на Левомепромазин или Клозапин (оба последних не дают Дискинезий);

• или это Болезнь Паркинсона?

Тогда надо пробовать ПротивоПаркинсонические средства. А я в них также круто разбираюсь как в Проктологии (шутка юмора, если что).

5.2 Таки есть Деменция или нет?

Если Деменция есть: по идее нельзя рекомендовать эффективные средства от Тряски возникающей на Антипсихотиках- Бипериден и Тригексифенидил.

Очень уж они ускоряют Деменцию. Оба обратны по эффекту ПротивоДементным препаратам.

Если Деменции нет- тогда можно оба применять.

5.3 Консультация на дому. Где ни Левомепромазин, ни Клозапин не выписать.

Тащить пациентку в нашу амбулаторию с юга Подмосковья на север Москвы...

Выпишут ли один из этих препаратов в ПНД по месту жительства- хороший вопрос. А ведь еще и до ПНД доехать надо. Пациентка живет не по адресу прописки в загородном доме-даче.

А пациентка явно не в том состоянии чтобы логистические проблемы с общественным транспортом решать.

Суммируем написанное выше и:

6. РЕКОМЕНДАЦИИ:

6.1 Зопиклон ОТМЕНИТЬ в два этапа:

• сначала на 3-4 дня уйти на 3.75мг на ночь;
• потом убрать вовсе.

ПРИЧИНА: нафиг не нужен с УЖЕ имеющимся 400мг Хлорпротиксена на ночь.

6.2 УЖЕ начать решать вопрос с выпиской Левомепромазина или Клозапина.

Приоритет- Левомепромазин: дешевле, качественнее (НЕ Китай), безопаснее, лучше переносится.

ПРИЧИНА: если Тряска- это Дискинезии, тогда- замена Хлорпротиксена на Антипсихотик, что не вызывает Дискинезий. А может даже уменьшить эти самые Дискинезии.

При Клозапине/Левомепромазине (для сна):

• Хлорпротиксен ОТМЕНИТЬ напрочь;
• Клозапин/Левомепромазин от 12.5мг на ночь. Если сон не налаживается: +12.5мг каждые сутки.

6.3 Назначаем пробно ПротивоПаркинсонические средства.

!!ВАЖНО!! Я понимаю, что не я это должен назначать и что мало в этом понимаю!! А что делать прикажете? Если Невропатолог на дом и, уж тем более, Паркинсонолог на дом- на данный момент не вариант для пациентки??

• Таблетки "Леводопа 200мг в сутки + Бенсеразид 50мг" от 1/4 3 раза в день.

Следим и ищем консультацию Паркинсонолога.

ЕСЛИ тряска пойдет на убыль ДО замены Хлорпротиксена на Левомепромазин/Клозапин- значит, у пациентки болезнь Паркинсона.

Мне тогда останется только сон наладить.

6.4 ЕСЛИ пункты 6.1, 6.2 и 6.3 не дадут в плане тряски НИЧЕГО.

Действуем поэтапно в плане Тряски/Дискинезий:

• Толперизон от 450мг в сутки или Баклофен от 6мг в сутки.

Если без эффекта, то:

• или миримся с Тряской;
• или Бипериден от 4мг в сутки.

!!ВАЖНО!! При назначении Биперидена при Деменции: контроль MMSE ЕЖЕНЕДЕЛЬНО!! Если баллы поваляться- СРАЗУ Бипериден ОТМЕНЯТЬ.

Лучше трястись, чем без мозгов. Мне так кажется.

Вот так вот. Вот такой вот ход мыслей.

P.S.: Пароксетин остается пока в схеме. По словам пациентки- тряска появилась НАМНОГО позже, чем Пароксетин в схеме.

Нормотимики - препараты, стабилизирующие настроение и эмоции.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

Дети и подростки склонны трансформировать нарушениях настроения и эмоций в Нарушения Поведения (НП).:

• раздражительность,
• неадекватную требовательность;
• импульсивность,
• скандалы и истерики,
• протесты,
• чрезмерную слезливость;
• навязчивости и тики.

Страдают при этом все - и сами дети/подростки, и близкое окружение, и педагоги, и - не редко - даже соседи. Нормотимики способны эффективно бороться с Нарушениями Поведения (НП) у детей и подростков.

Сейчас не буду транслировать инструкции - погуглить и без моей помощи вполне можно. Сообщу о препаратах, которые наиболее часто и эффективно применяем в нашей практике.

В плане работы с детьми и подростками есть смысл разделить Нормотимики на группы:

• класса противосудорожных/противоэпилептических препаратов;
• препараты Лития;
• нейролептики с Нормотимическим эффектом.

Это, разумеется, не единственные в природе Нормотимики, но далеко не все препараты могут быть рекомендованы для лечения детей и подростков с НП.

1. Нормотимики/противосудорожные препараты.

Не надо ужасаться, если прочитаете в инструкции, что рекомендованный Вам препарат является ПротивоЭпилептическим:

• Нормотимические их дозировки в десятки раз меньше противосудорожных;
• соответственно - вероятность заполучить побочный эффект на порядки меньше;
• дозировки наращиваются медленно, действие препарата отслеживается легко.

1.1 Карбамазепин/Финлепсин (разрешен детям от 3-х лет).

Наш древний, наверное, еще из каменного века, товарищ:

• повсеместно доступен по наличию и цене;
• достаточно быстрый;
• хорошо дозируется;
• отлично борется с тиками.

Но есть большой недостаток - формирует через некоторое время приема злобность с агрессией. Пациент скандалит, может, и не так часто, но общее негативное отношение ко всем/всему окружающему никуда не девается, даже еще нарастает.

Прочие побочные эффекты тоже не редкость.

1.2 Окскарбазепин/Трилептал (можно от 2-х лет, но дети до 4-х лет более чувствительны к препарату) - очень близкий, но гораздо более продвинутый родственник Карбамазепина.

Посовременнее, конечно. Образует меньше токсичных метаболитов, соответственно и переносится гораздо лучше. В отношении тикозных расстройств - эффективность гораздо меньше. Но пробовать стоит. Опыт эффективного применения Окскарбазепина при тиках имеется.

К сожалению, как и Карбамазепин, делает пациентов злобными и может усилить агрессию.

1.3 Габапентин (разрешен с 12-ти лет).

Обладает, кроме Нормотимического, некоторым ПротивоТревожным эффектом (именно - некоторым!), нормализует сон. Переносится обычно вполне себе хорошо.

Однако:

• собственно Нормотимический эффект слабоват. При выраженных НП с агрессией может и не сработать;
• далеко не со всеми препаратами совместим.

Проще говоря - эффекта в большинстве случаев недостаточно, а реверансов надо немерено.

1.4 Ламотриджин/Ламолеп/Ламиктал/Сейзар/Ламитор (с 2-х лет).

Отлично зарекомендовал себя при Биполярном Аффективном Расстройстве (БАР-I, БАР-II). Можно смело на него рассчитывать для работы на длинной дистанции.

Но:

• наращивается очень медленно. Если необходимо купировать НП безотлагательно, на Ламотриджин полагаться не приходится;
• побочные эффекты не так уж редки и достаточно опасны. Правда, развиваются они не в один момент. Тут надо очень внимательно отслеживать ситуацию и экстренно принимать меры.

1.5 Кеппра/Леветирацетам (со 2-го мес. жизни).

Может, кому и повезло в плане коррекции НП, но до нас дошли только дети, у которых никакой такой Нормотимический эффект Кеппры не сработал. Наоборот - имела место реакция на грани психоза. Поэтому говорить однозначно о Кеппре, как об убедительном Нормотимике не стала бы.

2. Препараты Лития:

2.1 Седалит/Лития Карбонат.

Тоже наш старый добрый друг. Очень широко применяется для коррекции НП повсеместно у взрослых при практически любых расстройствах, сопровождающихся НП.

Плюсы:

• доступен всегда и везде;
• недорогой;
• в основном - качественный;
• за много лет/десятилетий применения изучен вдоль и поперек и неожиданностей обычно не бывает;
• можно принимать продолжительное время без особых проблем. Разве что фиксационная память может слегка подсесть на фоне длительного приема, да и то не всегда. После отмены препарата память благополучно восстанавливается.

Минусы:

• очень долго - 3-4 недели - наращиваются дозировки;
• необходим постоянный регулярный контроль уровня Лития в крови;
• уходить с Седалита тоже не так быстро;
• случается а) непереносимость препарата, б) чрезмерная чувствительность. В обоих случаях вероятность развития острой психотической реакции достаточно высока;
• при передозировке препарата - опять же - вероятность психоза. Поэтому и так необходим постоянный лабораторный контроль;
• есть упоминания о негативном влиянии Лития на щитовидную железу. Не знаю, что сказать. За более чем полвека (суммарно на двоих) психиатрической практики ни разу не видели.

2.2 Нормотим, Лития Оротат:

Это БАДы. Некоторые особенности:

• продаются без рецепта;
• содержат микроскопическую дозу Лития. Передозировка практически нереальна. Знаю случай, когда ребенок с выраженными НП втихаря съел полбанки Нормотима (похож на мятные конфеты по вкусу). Ну и ничего не произошло ужасного. Но родители были счастливы целых два дня;
• эффективно убирают не слишком выраженные (субклинические) Тревогу и отчетливо смягчают «накал страстей» при НП у детей/подростков. Нередко вообще отпадает необходимость назначать фармацевтические Нормотимики;
• эффективно работают с аутоагрессией у детей с РАС;
• оротат (Лития Оротат) при превышении допустимой дозировки может быть токсичен. Если принимаете - будьте бдительны!

3. Депакин Хроно/Депакин Хроносфера (препарат Вальпроевой кислоты) - безусловно, король Нормотимиков:

• разрешен Депакин Хроносфера (гранулированный порошок) с 6-го мес. жизни, Депакин Хроно (таблетки) - с 6-ти лет;
• отлично дозируется;
• относительно быстрый;
• аллергических и побочных реакций мизер. В частности - пару раз встречались кожные реакции в виде сухости кожи и сыпи - прошло быстро с отменой препарата;
• встречаются упоминания о негативном влиянии на репродуктивную сферу у девочек. Но речь обычно идет о ПротивоЭпилептических дозировках - в десятки раз выше Нормотимических. Вспоминали свой практический опыт, опрашивали коллег на эту тему - ничего такого не замечено. А ведь больные Эпилепсией принимают Вальпроаты постоянно по многу лет и, нередко, в огромных дозировках;
• могут вызвать тошноту и снижение аппетите в начале лечения. Но, если наращивать дозировки аккуратно, этого обычно удается избежать;
• легко комбинируются с другими препаратами;
• крайне мало противопоказаний.

Обратите внимание, что прочие препараты Вальпроевой кислоты Нормотимиками не являются!

4. Нормотимическим эффектом обладают и многие Атипичные Антипсихотики - Неулептил, Оланзапин, Кветиапин, Рисполепт и др.

Но препараты этой группы все-таки - Антипсихотики! со всеми вытекающими проблемами и рисками - повышением пролактина, ЭкстраПирамидными Расстройствами и проч., которые тоже, в свою очередь, потребуют коррекции.

По нашему глубокому убеждению -эти препараты не являются Нормотимиками первого ряда для детей/подростков в НП. Разумеется, мы их иногда тоже рекомендуем, но - вынуждено и по строгим показаниям, когда нет никакого другого выхода.

Тактика коррекции НП у детей и подростков, исходя из нашего опыта, следующая:

1. Как обычно - разложить по полочкам:

• собственно НП отдельно,
• тикозные нарушения - моторные, голосовые и вербальные - отдельно;

2. Для коррекции собственно НП есть смысл (на фоне Лития-БАДа):

• назначить короткий и быстрый Нормотимик, начиная с минимальных доз и наращиванием по схеме. Не всегда удается попасть сразу - приходится подбирать, тут уж ничего не поделаешь;
• когда самые кошмарные проявления НП поутихнут и все немного отдышатся - можно подумать о Нормотимике на более длительный срок. Это по ситуации. Тем более, что в это время уже можно более прицельно рассмотреть и начать лечение основного расстройства, которое и вызвало НП.

3. Тики и тикозные расстройства - большая тема, планируем вскорости сделать отдельный пост.

Как-то так. Надеюсь, наш опыт кому-нибудь пригодится.

!!ВАЖНО!! Речь идет именно о слабом АНТИДЕПРЕССИВНОМ эффекте Антидепрессантов!! Все прочие упомянем вскользь.

Хоть ты тресни: все и всем, кому не лень, назначают слабые Антидепрессанты.

Иногда это уместно. Иногда это просто пустая трата времени пациента. Или, может, злонамерение такое от недобросовестного врача.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

Вот ниже мы все охарактеризуем- чтоб потом пеняли на себя, когда "что-то как-то никакого эффекта не увидели...".

Итак, поехали.

!!ВАЖНО!! Не путать слабые Антидепрессанты с ПУСТЫШКАМИ. К последним относятся Агомелатин (Вальдоксан) и Пипофезин (Азафен)!!

Пустышки мы даже разбирать не будем. Никто в здравом уме от любой Депрессии, да даже Астении, их назначать/принимать не будет.

1. Перечислим СЛАБЫЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ (те, что были или есть на нашем фармрынке):

1.1 Тразодон (Триттико);

1.2 Эсциталопрам (Ципралекс, Элицея, Селектра и т.д.);

1.3 Вортиоксетин (Бринтелликс, Тринтелликс);

1.4 Милнаципран (Иксел);

1.5 Амитриптилин;

1.6 Пирлиндол (Пиразидол).

2. НАЗНАЧЕНИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА СЛАБЫХ АНТИДЕПРЕССАНТОВ:

1.1 ТРАЗОДОН:

• быстро начинает работать (доза на пик действия за 3-4 суток или быстрее);
• ПротивоТревожный;
• с снотворным эффектом (обычно 7-9 часов после приема);
• !!ВАЖНО!! Не снижает ни либидо, ни потенцию;
• ОЧЕНЬ ЧАСТЫЕ ОТКАЗЫ (не менее 25-30%) по причинам: очень часто заложенность носа и редко- круглосуточная сонливость.

1.2 ЭСЦИТАЛОПРАМ:

• накопительный эффект (от 4-5 до 10-14 суток);
• ПротивоТревожный;
• не обладает снотворным эффектом;
• ОЧЕНЬ частые половые побочки;
• хорошо переносится в остальном.

1.3 ВОРТИОКСЕТИН

• быстро начинает работать (доза на пик действия за 4-5 суток от силы);
• БЕЗ Противотревожного эффекта;
• без снотворного эффекта;
• !!ВАЖНО!! Не снижает ни либидо, ни потенцию;
• ЧАСТО (20-25%) разваливает напрочь ночной сон. Примерно у 10% пациентов по факту выпитой таблетки дискомфорт в животе: от тошноты до сильных болей.

!!ВАЖНО!! Единственное здравое применение Вортиоксетина- легкая хандра и Астения БЕЗ признаков Депрессии.

1.4, 1.5, 1.6: Амитриптилин, Милнаципран и Пирлиндол- КРАЙНЕ ДЕРЬМОВЫЕ или просто донельзя ТОКСИЧНЫЕ препараты.

Я по пальцам одной руки могу пересчитать пациентов на каждом из этих препаратов, кто хотя бы смог выдержать терапевтические дозы этих гадостей. Про эффект я просто помолчу.

НЕ ИСПОЛЬЗУЙТЕ (по возможности) в практике эти препараты.

3. !!ОЧЕНЬ ВАЖНО!!

ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЙ ФАКТ: с вероятностью до 90% НИ ОДИН слабый Антидепрессант НЕ ПОТЯНЕТ даже легкую Депрессию. Не говоря уже про среднюю или тяжелую.

Почти всегда назначение СЛАБЫХ Антидепрессантов при Депрессии клинически не дает удовлетворительного эффекта и приходится перебираться на Антидепрессант хотя бы средней силы.

ВЫВОД:

• если вы видите Депрессию ЛЕГКОЙ или СРЕДНЕЙ тяжести- смело стартуйте с Антидепрессантов-середняков (Сертралин, Флуоксетин, Миртазапин).

Какие-то Депрессии может потянуть и Дулоксетин. Который середняк лишь с некоей натяжкой;

• если перед вами ТЯЖЕЛАЯ Депрессия- сразу стартуйте с мощного Антидепрессанта (Пароксетин, Венлафаксин, Кломипрамин).

Здоровое скупердяйство с дозами ПротивоДементных препаратов- есть залог максимально долгого оставления в уме пациента с Деменцией.

Проиллюстрируем на ЧАСТОМ примере из нашей практики.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

1. ДЕЙСТВО №1.

Около пяти лет назад.

Пациент около 80-ти на тот момент.

По инициативе сына обращаются за помощью (НЕ к нам) по поводу снижения памяти на текущие события.

Там сразу объективно выставляют диагноз Деменция.

Совершенно адекватно РЕКОМЕНДУЮТ Мемантин.

Но.. Сразу с выходом на максимальную дозу- на 20мг.

Далее квалифицированно советуют следить по MMSE за статусом интеллекта и памяти чтобы не пропустить момент когда схему ПротивоДементных препаратов надо менять.

!!ИНТЕРЕСНО!! Сразу же был назначен не препарат, но пустышка и барахло- Ривастигмин. В пластырях и тоже в максимальной дозе.

Через полгода клеить перестали- по MMSE в последующие месяцы не потеряли ничего.

2. ДЕЙСТВО №2.

Уже около 2 лет назад сын по поводу отца обращается ко мне: баллы по MMSE съехали с 26 до 12.

Катастрофа? Конечно да... Если б мы не знали, что у пациента около трех недель назад развалился ночной сон.

Сын ко мне обращается не сразу- сначала посетили спеца из предыдущего пункта, к которому изначально обращались.

Тот посоветовал добавить к Мемантину 20мг в сутки Галантамин 8мг в сутки.

А на ночь Мелатонин.

НО! Мы знаем, что день пациента мы оцениваем ТОЛЬКО на фоне нормального сна. А точнее- нормального режима Сна-Бодрствования (Циркадные Ритмы).

Поэтому МОИ РЕКОМЕНДАЦИИ:

2.1 Налаживаем сон:

• Кветиапин от 25мг на ночь.

РЕЗУЛЬТАТ пункта 2.1:

• сон полностью восстановился на дозировке Кветиапина 75мг на ночь;
• MMSE по факту восстановления ночного сна поднялся до 22-23.

2.2 Корректируем ПротивоДементную схему (как бы -3 балла по MMSE обязывают):

• Мемантин 20мг в сутки остается;
• Донепезил 5мг в сутки.

!!ВАЖНО!! Галантами- ПОСЛЕДНЯЯ инстанция. Назначается когда Донепезил 10мг в сутки не держит вкупе с Мемантином 20мг в сутки.

3. ДЕЙСТВО №3.

Прошлый месяц.

Опять тот же сын с тем же отцом:

• баллы по MMSE "съехали" до 19 баллов;
• весь поник, сдулся, скуксился. Сон стал до 16 часов в сутки.

3.1 Выходим из Серотониновой Недостаточности:

• Сертралин от 100мг в сутки.

РЕЗУЛЬТАТ 3.1:

• пациент вернулся к своей обычной активности на Сертралине 150мг в сутки.

НО! Началась неуверенность в походке- пришлось Сертралин "махнуть" на Пароксетин 20мг в сутки. Походка нормализовалась;

• MMSE поднялся до 20-21 балла.

3.2 Мемантин оставляем 20мг в сутки;

• а вот Донепезил повышаем до 10мг в сутки.

4. !!ВАЖНО!!

При дальнейших снижениях по MMSE у пациента остается еще три шага: Галантамин 8мг, 16мг и 24мг.

НО!! ОЧЕНЬ ВАЖНО!! Если б пациента сразу не задвинули на Мемантин 20мг в сутки- был бы еще один шаг- побыть на 10мг в сутки Мемантина и только потом перейти на 20мг в сутки.

При этом дедуля вполне себе бодрый и в загробный мир не собирается. Любим родственниками и все такое.

Поэтому, повторюсь: обоснованно, НО СКУПЕРДЯЙНИЧАЕМ с наращиванием доз ПротивоДементных препаратов!

ПОМНИМ, что почти ЛЮБАЯ доза ПротивоДементного препарата будет держать Деменцию в среднем 1-2 года.

НЕ работает арифметика типа в два раза больше сразу назначим, и держать будет не 1-2 года, а 2-4!

НЕ воруем у пациента более-менее здравые мозги в будущем.

Родители детей с РАС и Нарушением Поведения (НП) часто рассказывают такую историю: заметили, что у ребенка есть проблемы с поведением в районе 2-3-х лет, обращались за помощью в специалистам (чаще - неврологам)

Те сообщили, что «у ребенка нервная система полностью сформирована уже к 1 году жизни и сделать уже ничего нельзя». И что же? Как говорят наши славянские братья - «Не тратьте, кумэ, силы, спускайтеся на дно»?

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

Нет, нет, и еще раз нет! Тем более, что это - неправда.

Да, период первого года жизни чрезвычайно важен. К 1,5 годам завершается первичное развитие сенсорной - воспринимающей - системы. И ребенок полностью готов к восприятию окружающего мира. Остальные же функции продолжают формироваться (а некоторые - только начинают!).

Только со второго года жизни формируются:

• предметная деятельность;
• ходьба и моторные навыки;
• игра - сначала подражательная, затем и сюжетная;
• различение, сравнивание, установление сходства предметов по цвету, форме и величине - сначала по образцу, а потом и по словесной инструкции;
• умение обобщать предметы по функционалу (например: «шар» - все предметы, имеющие округлую или шарообразную форму) и по действию (из чашки можно пить, можно зачерпнуть воду, можно налить воду в другую емкость);
• память;
• бытовые навыки (помыть ручки, аккуратно есть ложкой, пить из чашки, снять колготки, снять/надеть шапку, убрать игрушки в коробку и др.);
• речевые навыки: к концу второго года - к 3-м годам - словарный запас может достигать 300 слов, появляется фразовая речь (правда, тут могут быть индивидуальные особенности).

Период от 1,5 до 3 лет - начало приобретения персонального жизненного опыта.

В головном мозге ребенка в этот период происходят очень важные события:

• формируется межполушарная асимметрия с возникновением доминантного полушария (с речевым центром);
• ребенок учится отличать реальные предметы от их символов - названий и изображений;
• формируется ассоциативное мышление;
• появляется представление о собственном «Я» - ребенок отграничивает себя от окружающего мира - предметов, людей, животных;
• вырабатываются конкретные двигательные реакции для конкретных жизненных ситуаций;
• и много чего еще.

Развитие головного мозга продолжается до 25-27 лет. И только к 30 годам мозг можно считать полностью созревшим.

Так какие же основания есть для таких упаднических утверждений - что «ФСЕКОНЧЕНО - что имеете, то имеете»?

И еще надо учитывать, что у детей с проблемами внутриутробного и перинатального периодов формирование головного мозга запаздывает и центральная нервная система созревает еще дольше. И почему же не работать?

Очень показателен такой случай.

Обратилась мама мальчика 7 лет.

Жалобы на выраженные нарушения поведения:

• импульсивен;
• протестен;
• частые крики, истерики по любому поводу;
• чрезвычайно истощаемый - заниматься совсем не в состоянии;
• переборчив в еде;
• частые конфликты с педагогами в школе и репетиторами;
• метеозависим - при перемене погоды все резко ухудшается.

Из анамнеза: беременность протекала с токсикозом и угрозой прерывание на 21-й неделе, во время родов применялся вакуум, родился с синдромом минимальной церебральной дисфункции. Ранее развитие по возрасту. Однако, в возрасте 3-х лет появились признаки расстройства аутистического спектра (РАС) - бегал по кругу, стал избирателен в еде, появились ритуалы. Речь - всего несколько слов к 3-м годам.

Был установлен диагноз: РАС, задержка речевого развития.

Вот тогда-то родителям и сообщили, что сделать ничего нельзя - все уже сформировано неправильно.

Мама, к счастью, не согласилась с такой постановкой вопроса и все годы боролась изо всех сил: курсы ноотропов, занятия с логопедами и дефектологами,

всякие БАДы. И - вопреки всем пессимистическим прогнозам - ребенок выправился до такого уровня, что смог пойти в школу вместе со своими сверстниками. Да, ему требуется помощь тьютора, но про программу все-таки осваивал. До последнего времени, когда появились нарушения поведения.

Беседа с мальчиком + рисуночные тесты: выявляются Тревожно-Депрессивное расстройство, истощаемость, импульсивность, небольшая агрессивность защитного характера.

На реоэнцефалограмме (РЭГ) - выраженные дисциркуляторные изменения с признаками повышения сосудистого сопротивления (ангиоспазм и внутричерепная гипертензия).

РЕКОМЕНДОВАНО:

• Триттико (ПротивоТревожный Антидепрессант с седативным эффектом и минимумом побочек) - начиная с 50мг н/н, далее - по клинике;
• Депакин Хроно (нормотимик) по 150мг 2 р/д, далее - по клинике;
• Диакарб по 62,5мг через 2 дня на третий (снижаем внутричерепное давление);
• Сосудистая терапия - Винпоцетин+Трентал по схеме в возрастных дозировках.

РЕЗУЛЬТАТ (через 1 мес.):

• поведение нормализовалось;
• в достаточной степени контролирует себя: если чувствует, что настроение не очень - сам идет к школьному психологу, где есть возможность немного порелаксировать и прийти в себя;
• наладилась учеба.

РЕКОМЕНДУЕМ продолжить прием препаратов еще в течение 2-х мес. В последующем будем минимизировать лекарственную терапию до полной отмены.

Так что, самоотверженная работа родителей + своевременная коррекция возникающих проблем - и ребенок практически в порядке.