Мы не очень-то любим слово "Шизофрения". Давным-давно устаревший, ныне абсолютно антинаучный и оскорбительный термин.

"Расщепление сознания". Что это за хрень? У наших пациентов ничего в голове никуда не расщепляется в плане сознания. Есть определенные патологические биохимические сдвиги. Они и подлежат коррекции.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

!!ВАЖНО!! Материал и биохимия поданы в ОЧЕНЬ упрощенном виде!!!

Но хватит нытья и лирики. К делу.

1. Неврозоподобная Шизофрения (НШ) ВСЕГДА стоит особняком.

По следующим причинам:

• у пациентов бесконечные ощущения что их здоровью хана или почти хана.

Городится от более-менее вменяемых жалоб до откровенной ахинеи (нервы плавятся, органы из живота стекают в ноги, импульсы перескакивают с пальца ноги на затылок и прочее).

При этом 100% по Бредовому типу- пациент стопроцентно уверен, что все эти пакости с ним реально происходят;

• пациенты с НШ никогда или почти никогда не говорят, что их кто-то отравил, преследует, замышляет против них чего. То есть, никакой Паранойи!;
• в отличии от стандартного Шизофренического процесса, при НШ никогда или почти никогда не происходит эмоционального выцветания/выгорания.

Пациент и на 15-ый год болезни будет эмоционально рассказывать, где у него и чего отказывает, сгнивает или вот-вот прикажет долго жить.

2. ПЕРСПЕКТИВЫ при НШ.

Сомнительные. Как и при всяком Бреде, критики ноль.

НО! Есть что можно "подшаманить" и, тем самым, значительно улучшить состояние пациента и его окружения.

А именно: подтянуть сопутствующие Психопатологии. Которые при НШ обычно есть: Тревога, Депрессия, Нарушения сна.

3. СЛУЧАЙ.

Пациентка около 50-ти лет.

Последние 7-8 лет не работает.

При этом уже более 10-ти лет наблюдается у Психиатра, почти всю дорогу по месту жительства.

8 лет как на группе инвалидности (2, 2).

Ко мне обращается ПО СОБСТВЕННОЙ ИНИЦИАТИВЕ.

Родственники присутствуют на консультации и мрачно шутят, что, мол, сделайте что-нибудь или мы сами ее прибьем!

3.1 А все дело в том что последние годы состояние пациентки нестабильно. При чем "крутит" ее от плохого к очень плохому в плане самочувствия:

• крайне нестабильный ночной сон.

При этом Психиатр по месту жительства ограничился 50мг Кветиапина и, когда это не решило проблему, почему-то развел руками- мол, больше ничего нереально предпринять;

• настроение "рвется и мечется": очень часто истерична, плаксива.

Вообще в ходе консультации пациентка находится на какой-то грани: все время скатывается в слезы, охания, ахания.

Пациентка подтверждает Тревожную симптоматику- почти постоянное ощущение сердцебиения + волнение за грудиной и в животе.

Антидепрессантов у пациентки в схеме НОЛЬ;

• "Голова вообще не соображает".

Немного странная жалоба. Но пациентка поясняет: мыслей нет, ничего сообразить не могу.

!!ВАЖНО!! В этом плане пациентке стало хуже, когда ее с Трифтазина 7.5мг в сутки перевели на Палиперидон 6мг в сутки.

Странный выбор, это еще при том, что Палиперидон они покупают за свои деньги;

• плюсом у пациентки Дискинезии (Акатизия+ дрожание рук и нижней челюсти). Корректоров в схеме тоже нет.

3.2 КОРРЕКЦИЯХ СХЕМЫ.

РЕКОМЕНДОВАНО:

а. нормализуем СОН: увеличиваем далее Кветиапин.

50мг в сутки- это, по сути, минимально что у людей в плане сна работает. А не какой-то там максимум;

б. убираем Тревогу и Депрессию: Пароксетин с выходом на 20мг в сутки;

в. нормализуем "мысли" и финансовый статус: Палиперидон заменяем на Рисперидон 4мг в сутки.

!!ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ!! Есть мнение, что Палиперидон просто не "потянул" пациентку после Трифтазина. Плюсом еще и дорогущий.

А на Трифтазин пациентка не хочет возвращаться- там вообще "как овощ круглыми сутками".

То есть, мы учли, что Рисперидон:

• будет помощнее своего же метаболита- Палиперидона;
• Рисперидон даже козырного качества раз в десять дешевле Палиперидона;

г. вводим корректор от Дискинезий: Бипериден от 4мг в сутки.

РЕЗУЛЬТАТ:

• сон наладился аж на Левомепромазине 50мг на ночь. Кветиапин даже 200мг на ночь не справился;
• на 30мг Пароксетина у пациентки полностью ушла Тревога и почти полностью ушла Депрессия.

Поставлен вопрос о переходе на 40мг Пароксетина в сутки.

Резкие изменения настроения тоже почти полностью дезактуализировались. Истерики 1-2 раза в месяц с продолжительностью до нескольких часов.

А были каждый день, да не по разу;

• по факту выхода на Рисперидон 6мг в сутки мысли пациентки пришли более-менее в норму. То бишь, думаться стало как на Трифтазине, только без заторможенности;
• Дискинезии на 70% ушли на Биперидене 6мг в сутки.

Поставлен вопрос об увеличении дозы.

ИТОГО: Пациентка и родственники оценили состояние как куда лучше и приемлемое Пока пребывает на схеме:

• Рисперидон 6мг в сутки;
• Левомепромазин 50мг на ночь;
• Пароксетин 30мг в сутки;
• Бипериден 6мг в сутки.

Ушел ли Бред относительно, что здоровью и органам пациентки хана? Нет конечно. Все это есть.

Понятное дело, и к работе пациентка не вернулась. Но и для нее, и для родни жизнь стала куда проще и качественнее.

Есть проблема, о которой люди не говорят активно/громогласно и на каждом шагу: стесняются, не принято, не придают такого большого значения, не спрашиваем.

Хотя доставляет много неудобств. Это проблема с мочеиспусканием. В частности - с учащенным мочеиспусканием.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

!!ВАЖНО!! Материал и биохимия поданы в ОЧЕНЬ упрощенном виде!!!

Вроде бы ничего такого страшного не происходит. Однако, вынуждены планировать выходы из дома, время/транспорт в пути, место на всяких заседаниях (чтобы можно было не очень шумно выйти из помещения). Постоянно отслеживают ситуацию - есть ли где недалеко туалет. Не могут спокойно погулять по городу, пойти на концерт, поехать на экскурсию и многое другое.

Что с этим делать?

Перво-наперво:

• исключить воспалительные заболевания мочевыводящих путей - мочеточников и мочевого пузыря;
• пройти обследование на предмет мочекаменной болезни. Конечно, большой конкремент нельзя не заметить - тут о каких-то концерте/театре/прогулке и речь не идет. Боль при почечной колике по интенсивности просто аховая. Но вот микронефролитиаз (небольшие камешки/песок 1-3мм размером) люди вполне «перехаживают» даже без больничного. Хотя это не легко. Однако, даже и эти камешки при прохождении через мочеточник могут здорово травмировать его стенку острым краем - и развивается воспалительная реакция + интенсивный болевой синдром + реактивное учащенное мочеиспускание;
• посетить эндокринолога на предмет исключения эндокринологических нарушений с потреблением большого количества воды;
• если все исключено - сходите все-таки к психиатру.

Все в организме регулируется нервной системой. Это понятно. Мочевой пузырь - не исключение. Понятно же, что если психика расстраивается, особенно, если расстраивается погранично - т.е. человек отдает себе отчет, что он что-то слишком нервничает/тревожится/расстраивается - то не может организм сделать вид, что его это не касается.

Сама природа пограничного расстройства такова, что человек старается адаптироваться к внешней среде, напрягаясь всем организмом. В этот время мобилизуются защитные механизмы - вдруг придется защищаться или бежать? Необходимость быть постоянно в состоянии мобилизации требует немало сил. А откуда организму брать силы? Естественно - у самого себя. А откуда еще? За счет тех органов и функций, которые в тяжелые времена (необходимость спасать/защищать себя) не так актуальны:

• желудочно-кишечный тракт;
• эндокринные органы (за исключением надпочечников;
• некоторые функции головного мозга (кстати - страдает логическое мышление и здорово обкрадывается память!);
• и - мочеполовая система.

Соответственно, готовясь спасаться (любым способом) организм старается не обременять себя лишней пищей/питьем (аппетит резко снижается - «кусок в горло не лезет») и избавляется от того, от чего можно избавиться - содержимого толстого кишечника («медвежья болезнь») и мочи (лишней жидкости).

Конечно, все это очень упрощенно. Но механизм этот древний настолько, что уже и не ясно, действительно ли поможет спастись в случае опасности. Но природа - женщина основательная - уж если придумала что-то действительно стоящее - отказываться не будет. Это я к тому, что у нас много способов повысить шансы на спасение в случае опасности. Этот - не исключение. Просто не проявляет себя за ненадобностью. Или проявляет - иногда.

Обратилась женщина по поводу сына-подростка 16-ти лет.

Жалоб даже особо нет - хороший мальчик. Учится нормально. Ведет себя нормально - в основном. Ну бывает, что обидится на что-нибудь, уйдет в свою комнату. Сидит там демонстративно до вечера следующего дня. Ну, подросток же, у других все намного хуже. В общем - не критично.

Но вот беда прямо - из дома старается никуда не выходить, друзья - только в интернете или по телефону, даже в магазин сходить не допросишься.

Опрос/осмотр: действительно, нормальный мальчик. Отвечает на вопросы по существу, только малоречив. Все очень скупо, почти односложно. Запас знаний - по возрасту. Нарушений мышления не выявляется. Всяких голосов не слышит, слежку не чувствует, дереализаций/деперсонализаций не отмечает. Сон нарушен - тяжело засыпает, снятся бестолковые и иногда страшные сны. Утром просыпается невыспавшимся.

Внезапно говорит, что хочет что-то сообщить наедине, без мамы. Ну ладно. Наедине, так наедине. С 15-ли лет можно. И сообщает, что всвязи с переездом недавно сменил школу - и началось! Боится куда-нибудь выйти из дома, потому, что все время надо бежать в туалет. Ну вот как тут с друзьями (еще хуже - с девушкой) пойдешь гулять! И это еще в новом классе!

В итоге у мальчика выявляется Тревога + Депрессия с нарушением сна и нарушением мочеиспускания.

РЕКОМЕНДОВАНО 1:

1. Триттико - ПротивоТревожный АнтиДепрессант с седативным эффектом - начиная с 25мг/с. н/н с выходом на 100-150мг/с н/н;
2. Если не получится нормально засыпать - пока Триттико начнет работать - БАД Глицин+Мелатонин.
3. Консультация уролога.

РЕЗУЛЬТАТ 1:

1. Симптомы Тревоги с Депрессии благополучно нивелировались на дозе Триттико 150мг/с. н/н.
2. БАД давали только 2 раза в самом начале.
3. Уролог свою патологию исключил.
4. Учащенное мочеиспускание остается.

РЕКОМЕНДОВАНО 2:

1. Триттико 150мг н/н продолжить - не менее полугода.
2. Дриптан (М-холиноблокатор, гладкомышечный спазмолитик) - по 5мг 2 р/д. - месяц для начала. Потом посмотрим.

В течение месяца лечения симптоматика редуцировалась полностью. Далее Триттико принимал до полугода. Дриптан смогли минимизировать до полной отмены только через 2 месяца приема.

Сейчас молодой человек нормально чувствует себя, общается с друзьями, спокойно выходит из дома по всяким-разным подростковым делам.

И хорошо.

Нечастый случай в нашей практике.

Молодой человек, 18 лет.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

!!ВАЖНО!! Материал и биохимия поданы в ОЧЕНЬ упрощенном виде!!!

1. Наблюдался последние полтора года Невропатологом по поводу Тиков:

• вскидывает плечи;
• дергает головой.

Некоторое время перебирали бесполезное при Тиках барахло. Потом Невропатолог таки дошел до эффективного средства. Только выбрал устаревший вариант- Карбамазепин (вместо улучшенной молекулы Карбамазепина- Окскарбазепина).

На дозировке 200мг два раза в день тики практически полностью ушли и дальше решили не химичить.

В итоге пациент пропринимал Карбамазепин на протяжении чуть больше полугода и постепенно отменил препарат.

И Тики НЕ вернулись.

2. Около двух месяцев назад начал испытывать беспричинные дискомфортные ощущения в шее и за грудиной- комы, сердцебиение, волнение за грудиной, ощущения нехватки воздуха.

Пробежался по базовым специалистам и сделал ряд обследований- понятное дело, ничего особого обнаружено не было.

Пока все это выхаживал- вернулись Тики.

Пациент теперь уже потопал к своему Невропатологу. Тот ему сразу все верно УСТАНОВИЛ: "Рецидив Тиков на фоне Тревожного Расстройства".

И сказал что:

• Карбамазепин надо возобновлять;
• а вот Тревога- это к Психиатрам.

И был таков.

ИНТЕРЕСНО! что возобновление терапии Тиков Карбамазепином в этот раз эффекта не дало. Ну, на фоне Тревоги!

2. МОЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ.

2.1 По поводу Тревоги выбор был очевиден- Тразодон.

Быстро, шустро, у пациента не было Депрессии. Ну и возраст- отсутствие половых побочек все, кто до 70-ти лет, очень котируют. А кто и постарше запросто заценит.

2.2 А вот по Тикам предложено было три варианта:

• первый: оставить Карбамазепин 200мг в сутки и пока более ничего не менять.

Логика: это Тревога поддерживает Тики. Отступит Тревога- восстановится и эффект Карбамазепина;

• второй: заменить Карбамазепин на более современный Окскарбазепин.

Логика: современнее и безопаснее. Плюсом от Карбамазепина все равно пока эффекта никакого нет;

• третий: пока убрать Карбамазепин.

Логика: уйдет Тревога- уйдут и Тики сами по себе.

Пациент выбрал ТРЕТИЙ ВАРИАНТ- пока вообще убрать Карбамазепин.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ:

3.1 ПЕРВЫЙ ЭТАП

• Тревога ПОЛНОСТЬЮ ушла на Тразодоне 150мг в сутки;
• Тики никуда не ушли.

3.2 ВТОРОЙ ЭТАП:

Далее пациент от Тиков выбирает более современный Окскарбазепин от 150мг два раза в день.

ИТОГО: Тики полностью ушли на Окскарбазепине 300мг два раза в день.

ИТОГОВАЯ СХЕМА НА КУРС:

• Тразодон 150мг в сутки;
• Окскарбазепин 300мг два раза в день.

Такой вот случай- Тревога, получается, обострила ранее имевшееся заболевание и еще и сделала его невосприимчивым к ранее эффективному препарату. Стоит учитывать.

Казалось бы банальный случай, однако в этот раз избежать лишних сложностей помогла лишь случайность.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

!!ВАЖНО!! Материал и биохимия поданы в ОЧЕНЬ упрощенном виде!!!

Итак, пациентка, около 80-ти.

1. Уже лет шесть наблюдается мной по поводу Деменции и связанных с ней состояний.

Дочь уже давно отслеживает маму по MMSE и своевременно ставит вопрос о повторных консультациях для коррекции/наращивания дозировок ПротивоДементных препаратов.

Изначально, еще лет шесть назад, мы стартовали с Мемантина 10мг в сутки.

Спустя шесть лет схема уже имеет вид Мемантин 20мг в сутки + Донепезил 5мг в сутки.

При этом по MMSE чтоб прям стойко баллы снизились с 26 до 21-22.

В течение всего срока наблюдения вплоть до настоящего времени у пациентки было два Психоза. Оба стартовали с распада ночного сна, оба сопровождались оглушением, зрительными галлюцинациями, агрессией.

Все купировалось банальным назначением Кветиапина на ночь для нормализации сна и Вальпроевой кислоты для снятия агрессии.

Оба препарата впоследствие отменялись в течение 1-3 месяцев после выхода из острого состояния.

2. НЫНЕШНЕЕ УХУДШЕНИЕ стартовало буквально несколько дней назад и все началось резко и странно.

ОСОБЕННОСТИ ТЕКУЩЕГО СОСТОЯНИЯ:

• в этот раз бессонницы не было. Напротив, была запредельная сонливость,
• пациентка была ослаблена, дезориентирована (по сравнению с обычным состоянием);
• был резко снижен аппетит;
• Давление артериальное было в пределах нормы. Плюс незначительная тахикардия: около 85-90 в покое против обычных 70-75.

На момент консультации пациентка ослаблена, заторможена. Контакт формальный: отвечает на вопросы кратко и после паузы, беседу не поддерживает.

Настроение вроде как снижено. Но как правильно оценить, когда такая заторможенность?

В какой-то момент мне стало совсем не нравиться что пациентка посередь дня и консультации лежит и я закомандовал, чтобы она постаралась сесть.

Сама она начала это делать с трудом и мы с дочкой пошли помогать.

И как только стали ее, така сказать, руками трогать, сразу стало понятно, что какая-то пациентка ГОРЯЧАЯ.

Измеряли температуру- а там 37.7!

А это для возрастного пациента ой как много.

Все потому, что у них иммунный ответ протекает куда более вяло-квело чем у молодежи.

Посчитали ЧДД- там вроде без особого криминала- 23-24 в минуту.

Говорю: надо Скорую и рентген на предмет Пневмонии.

Дочь стала вызывать наряд и на этой ноте я отбыл.

3. ДАЛЕЕ стало известно:

• Пневмония не подтвердилась;
• на всякий случай был назначен курс Антибиотика фторхинолонового ряда+ по мелочи стандарт при инфекции.

На контроле впоследствии анализы мочи не показали инфекционных проблем с почками и мочевыделительными путями.

Короче, бабуля чего-то подхватила по линии инфекции и банально переболела.

А на период интоксикации (как результат деятельности инфекции) "загрузилась" в плане сознания.

Еще через неделю в плане активности, ориентированности и бодрости духа в общем целом вернулась к обычному состоянию, которое было до болезни.

Такая вот простая история.

НО!! ЖЕЛЕЗОБЕТОННЫЙ базис, который ВСЕГДА нужно соблюсти в "мутной ситуации" даже на дому: контроль ЧДД, ЧСС, температуры тела, стула, мочеотделения, количества потребленной жидкости за последние несколько суток.

Габапентин и Прегабалин изначально препараты от Эпилепсии.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

!!ВАЖНО!! Материал и биохимия поданы в ОЧЕНЬ упрощенном виде!!!

Не уверен, что нынче хоть один из них массово применяются Эпилептологами хоть где-нибудь.

И дело не в том, что он оба препарата с какого-то перепуга стали строгоучетными в России и еще паре стран с передовым здравоохранением.

В европейских, Азиатских, Американских странах и прочих Австралиях это обычные препараты, которые выписываются на обычных бланках.

Просто в Эпилептологии, видимо, появились препараты поэффективнее.

Мало для кого секрет из специалистов, что оба препарата активно применяются в Психиатрии. И мы пробежимся по этим аспектам.

Также затронем мифы об этих препаратах и что там по Наркологической части.

Поехали.

1. ГАБАПЕНТИН и ПРЕГАБАЛИН в ПСИХИАТРИИ.

1.1 НАРУШЕНИЯ СНА.

СТАТУС: лечебный.

• Облегчить засыпание. Углубить сон. Удлинить сон;
• Здорово, легко, задорно. Обычно вообще без побочных эффектов;
• СЛАБЕЕ как снотворные средства, чем Антидепрессанты со снотворным эффектом (Тразодон и Миртазапин). Тем более слабее, чем снотворные Антипсихотики;
• Габапентин пробуем в диапазоне от 150мг до 900мг. Если 900мг не нормализует сон- выше подниматься смысла особого нет. По опыту нашей практики, по крайней мере.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ КУРСА: 1-3 месяца стабильного сна. Далее препарат постепенно убираем.

NB! Прегабалин я лично в своей практике для налаживания сна НИ РАЗУ не применял. Не знаю даже почему...

1.2 ТРЕВОГА.

Статус: симптоматический.

Оба препарата эффективно снимают или уменьшают Тревогу на период своего действия (6-12 часов). Потом нужно опять принимать.

Потому как не лечат, а только убирают Тревогу на время.

Лечение: Антидепрессанты с ПротивоТревожным эффектом;

Габапентин: от 150мг до 600мг 2-3 раза в день;

Прегабалин: от 75мг (иногда 37.5мг) до 150мг 2-3 раза в день.

Оба препарата слабее, чем Бензодиазепины и ПротивоТревожные Антипсихотики из числа мощных (Флупентиксол тот же).

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ КУРСА: пока не заработает эффективный для пациента ПротивоТревожный Антидепрессант. Далее отменяем.

1.3 БОЛИ.

Статус: лечебные.

Оба препарат отлично снимают боли.

Кстати, именно поэтому оба препарата ценятся серьезными наркоманами (героиновыми, метадоновыми и прочими опиатными). Но об этом позже.

Порядок дозирования при Болях тот же, что и при Тревоге:

Габапентин: от 150мг до 600мг 2-3 раза в день;

Прегабалин: от 75мг (иногда 37.5мг) до 150мг 2-3 раза в день.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ КУРСА: минимум 3-4 месяца с момента, как боли ушли. Далее пробуем отменять.

Все. 99% применения в Психиатрии и ГеронтоПсихиатрии описаны.

2. НАРКОЛОГИЯ.

Оба препарата используются с совершенно разными целями двумя совершенно разными группами людей.

2.1 Искатели приключение, лайтовые токсикоманы.

Это те, кто ищут на форумах, чего можно сожрать и вроде как побалдеть, и это что-то ищут.

Так вот, вроде, как если замахнуть этих препаратов немеряно- можно вроде, как что-то там ощутить.

Сам я никогда не вникал что там по этому поводу на форумах пишут. Мои пациенты ни разу ни о каких особых ощущениях не говорили.

ИСКЛЮЧЕНИЯ: на высоких дозах Прегабалина несколько жаловались на ощущения "пьяности". Это мешало работать- поменяли.

Если кому нужна пьяность- алкоголь в общем доступе для лиц 18+. Качественно, недорого, беспроблемно, безрецептурно.

Зачем тогда про Габапентин и Прегабалин мутить незнамо что?

2.2 Опиатные наркоманы со стажем на огромных дозах.

Там попадаются граждане с сохранившимися остатками мозга и они понимают, что, в силу высоких доз, каждый следующий укол может стать последним.

И тогда те, у кого чего-то там осталось по линии воли, предпринимают процедуру "омоложения": выделяют месяц и уходят с суточных 2-3 грамм, например, на 100-200мг.

Чтобы пережить адские ломки (сильные физические боли во всем теле)- они применяют препараты, которые уменьшают боль.

Помните что было в пункте 1.3 этого поста?

Да-да, серьезный наркоманам что Прегабалин, что Габапентин в плане "побалдеть"- это даже не смешно.

А вот облегчить процесс снижения дозы или вовсе отказа от наркотиков-опиатов- вот тут-то Габапентин и Прегабалин очень даже рабочие.

Ссылка на один из отчетов о наблюдении (как Габапентин облегчает отказ от героина).

3. МИФЫ.

!!ВАЖНО!! Тут мы будем опираться на наши наблюдения и наших коллег из числа тех, с кем мы контактируем. Также будет учтена статистика в том числе Психиатрических и Наркологических клиник г. Москва, которые мы консультировали ранее. В том числе бюджетные!!

3.1 ЗАВИСИМОСТЬ.

• В нашей практике не было ни одного случая, чтоб пациенту трудно было уйти с препарата после курса Габапентина и Прегабалина. У курсы были даже по полгода и более. Но доза обычные, терапевтические;
• В нашей практике не было ни одного случая, чтобы пациент сам и по своей инициативе выпрашивал Габапентин или Прегабалин. Даже уже принимая эти препараты продолжительный срок (месяцы);
• В стационарах мы ни разу ни видели и не лечили пациента с зависимостью ТОЛЬКО от Габапентина и/или Прегабалина;
• НАПРОТИВ, как раз вот опиатные абстиненции здорово облегчались по факту ввода в схему Габапентина или Прегабалина.

3.2 ТОКСИЧНОСТЬ.

Не знаю, есть ли даже такой миф, но на всякий случай скажу: не было у нас в практике НИ ОДНОГО осложнения на органы или ткани по факту приема любых ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ доза Габапентина и Прегабалина.

За тех кто жрет, например, в десять раз больше допустимой дозы, ничего сказать не могу. Но так и варенья объесться можно и ненароком инвалидизироваться.

ВЫВОДЫ:

• Прегабалин и Габапентин иногда лечебные, а иногда и только симптоматические средства в Психиатрии, Геронтопсихиатрии и Наркологии;
• безопасность для органов и тканей высоченная;
• разговоры про зависимость... Могу допустить. Но мы лично ни разу не встречали.

В сухом остатке: есть ощущение, что эти препараты стали кому-то мешать.

Как раньше стали мешать Метамизол, Бензодиазепины и многие другие препараты.

Очень надеемся что истерика пройдет и мы спокойно дальше будем применять эти надежные, рабочие и хорошо переносимые всеми возрастами препараты.

1. ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ.

1.1 Серотониновый Синдром (СС)- это когда в результате действия некоторых веществ (как медицинских препаратов так и запрещенных веществ) Серотониновая передача возрастает до слишком больших значений и это приводит в определенным осложнениям.

Осложнения могут варьироваться как по проявлениям так и по степени опасности для жизни и здоровья.

1.2 В Психиатрии 99.9% СС случается по факту приема Антидепрессантов. Другими словами- нонсенс увидеть этот Синдром у пациента БЕЗ Антидепрессанта в схеме.

1.3 ПРОЯВЛЕНИЯ.

1.3.1 Некоторые проявления СС вообще неотличимы от обычных побочек Антидепрессантов.

Примеры: головная боль, головокружение, тошнота, понос, потливость, тремор, акатизия, мидриаз.

Тут вообще непонятно- как это отличать? Ну в том плане что "О, да! Вот это он- Серотониновый синдром! А не рядовая побочка от Антидепрессанта! Мы точно это видим!"

1.3.2 Некоторые же проявления СС вряд ли можно спутать с обычными побочками от приема Антидепрессантов: гипертермия, миоклонус, нарастающие судороги, угнетение сознания и прочие нехорошести.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

!!ВАЖНО!! Материал и биохимия поданы в ОЧЕНЬ упрощенном виде!!!

2. В МОЕЙ ПРАКТИКЕ.

2.1 На многие ДЕСЯТКИ ТЫСЯЧ пациентов на Антидепрессантах я видел УВЕРЕННЫЙ СС не более, чем в 8-10 случаях.

2.2 Кроме последнего случая, у всех была схожая симптоматика: слабость, головокружение, двоение-троение в глазах, тошнота, холодный пот, снижение Давления до 80-90 мм.рт.ст. систолического и тахикардия до 140 в минуту. У половины был еще и жидкий стул.

2.3 Кроме последнего случая, ни один пациент не был госпитализирован.

Дозировки Антидепрессантов либо снижались вдвое, либо были постепенно отменены.

После чего в течение суток по самочувствию, Давлению и пульсу все приходило в норму. После чего мы снова начинали карабкаться на дозировку препарата. Но уже медленнее.

Из Депрессий-то надо было выходить, как ни крути.

Стойких каких-то последствий от перенесенного СС в плане органов и тканей не встретилось.

2.4 За исключением двух случаев, остальные СС из моей практики (получается, 6-8) были при наличии Пароксетина или Кломипрамина в схеме.

3. ИСКЛЮЧЕНИЕ.

Последний случай СС.

Непростая пациентка из, опять же, моей практики, консультация не первая.

Предыдущий Антидепрессант всю тяжесть Депрессии не убрал, поэтому мы стали подключать Пароксетин.

Заходим на дозу- пациентка сообщает, что препарат ее "не подымает".

Я интерпретирую это как недоработку Пароксетина и говорю, что дозу надо повышать. Повышаем.

Через пару дней пациентка сообщает, что чувствует себя хуже, вроде как недомогание какое-то идет.

Не новость, что Пароксетин один из самых непростых в плане зайти и говорю, что я бы пока не отменял и подождал адаптации.

Как ни крути- Пароксетин часто "дает прикурить" на заходе. Очень часто.

Еще через примерно неделю выясняется, что состояние пациентки резко ухудшилось и она была госпитализирована по Скорой Помощи с диагнозом Серотониновый Синдром.

Там отменили Антидепрессанты, понаблюдали пару дней, покапали, выписали.

4 .ВЫВОДЫ.

С этим сложно. И вот почему:

4.1 Про смертельную опасность СС много где написано.

Вот только я не встречал ни одного Психиатра который бы в приватной беседе сказал мне: "Да, у меня ушел на тот свет один раз пациент из-за СС".

Более того, я излазил кучу реанимаций кучи больниц (включая большие, где есть прям отдельно Токсикологическая реанимация) одолевая Реаниматологов вопросами, в том числе, видели ли они летальные исходы от СС. Никто ничего не припомнил.

4.2 Как писал выше, куча симптомов СС точь-в-точь как обычные и стандартные побочки от Антидепрессантов.

Как быть? Всем пациентам при малейшей побочке отменять Антидепрессант?

И если таки думать про отмену- где выше риск потерять пациента:

• от очень редкого и непонятного в плане опасности для жизни СС?
• или от произошедшего от нелеченной Депрессии Суицида?

Почему нелеченного? Нам же по каждому чиху (подозрение на СС) надо отменять Антидепрессант, так ведь?

5. ВСЕ ЖЕ ВЫВОДЫ:

5.1 СС на Антидепрессантах на российском фармрынке:

• это ОЧЕНЬ редкая штука;
• реально с околонулевой летальностью.

5.2 При этом, если опираться на задокументированные случаи, СС может принимать опасные формы, в том числе с летальными исходами.

5.3 !!ОЧЕНЬ ВАЖНО!! Видим необходимым разработку памятки пациенту при назначении Антидепрессанта, где будет указаны критерии и границы, пересечение которых может трактоваться как опасная форма Серотонинового Синдрома.

Указать там допустимые показатели температуры тела, ЧСС, ЧДД и прочего, на что пациенту ориентироваться и когда бить тревогу (речь про амбулаторных пациентов, конечно).

P.S.: повторюсь: не более 10 случаев точного СС на десятки тысяч пациентов.

Один пациент таки был госпитализирован. И выписан через несколько дней с нормализацией неврологического статуса.

При этом в данном конкретном случае я неправильно оценил происходящее с пациенткой и поставил ее в опасное для жизни и здоровья положение. Это очень плохо.

Но как все это было предусмотреть (учитывая статистику, специфику Пароксетина и прочего)- мне до сих пор непонятно.

И еще один важный вопрос: а что теперь? Ей дальше в Депрессии- как минимум средней степени тяжести- сидеть?

Пациент дедушка около 80-ти.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

!!ВАЖНО!! Материал и биохимия поданы в ОЧЕНЬ упрощенном виде!!!

И тут все до кучи:

1. СТАНДАРТНОЕ В НАШЕЙ ПРАКТИКЕ:

1.1 Последние годы СНИЖЕНИЕ ПАМЯТИ сначала на текущие, а потом и все более отдаленные события.

Это Деменция оказалась, конечно же.

По этому поводу был назначен Мемантин с выходом на 10мг в сутки.

1.2 БЕССОННИЦА.

Многомесячные проблемы со сном в виде частых пробуждений (в том числе когда пациент не засыпал вплоть до следующей ночи).

Тут опять все ясно: Кветиапин от 25мг на ночь (в итоге сон наладился на 50мг на ночь).

1.3 АГРЕССИЯ.

И раньше-то пациент подолгу бубнил если, на его взгляд, жена чего не так сделала- а тут вообще стал аж плеваться да руками замахиваться.

При этом Агрессия не прошла даже после нормализации сна Кветиапином (пункт 1.2).

В итоге Агрессия дезактуализировалась на Вальпроевой кислоте 500мг в сутки.

2. НЕСТАНДАРТНОЕ В НАШЕЙ ПРАКТИКЕ:

2.1 Какая-то адская педантичность с исполнении пациента:

• еда должна быть в определенное время, прям по минутам;
• просыпаться и засыпать ВСЯ СЕМЬЯ должна в определенное время.

Представьте: дед идет спать в 8 (восемь) вечера и просыпается в 5 утра. И этого же он требует от всех, кто с ним проживает!

И это при том, что жена его до сих пор работает.

!!ВАЖНО!! По словами жены и дочери, он и раньше старался придерживаться графика, но такой маниакальности в требованиях всех других быть, как он, не было.

!!ПРИМЕЧАТЕЛЬНО!! Что после того, как все остальное нормализовали (тормознули Деменцию Мемантином, наладили сон Кветиапином, убрали Агрессию Вальпроевой кислотой), эта странная педантичность никуда не делась.

Шутка ли: если взрослая дочь, например, не шла спать в восемь вечера- пациент возбуждался все больше и аж трястись начинал!

В общем, я предположил что это Тревога и порекомендовал Эсциталопрам с выходом на 10мг в сутки.

ИТОГ: спустя две недели на дозировке Эсциталопрама 10мг пациент менее педантичным не стал.

НО! Теперь, если кто игнорировал его требования- возбуждением и тряской это не сопровождалось.

И итоге Эсциталопрам оставили на курс.

ИТОГОВАЯ СХЕМА:

• Мемантин 10мг пожизненно с последующим увеличением при стойком снижении по MMSE;
• Кветиапин 50мг на ночь 1-2 месяца с последующей постепенной отменой, если сон в течение этого периода будет стабильным;
• Вальпроевая кислота 500мг в сутки 3-4 месяца с последующей постепенной отменой, если Агрессии не будет;
• Эсциталопрам 10мг в сутки 9-10 месяцев с последующей постепенной отменой, если педантичность не будет опять зашкаливать со всякими трясками и возбуждениями.

Боли- как термин в контексте этого поста- это состояние, когда что-то болит на частой/постоянной основе, а причин особых для этого нет.

Частенько при этой беде что болит- как раз спина. Об этом и сегодняшний случай.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

!!НЮАНС!! Мы нечасто сталкиваемся в нынешние времени с Болями, потом- как по большей части эти пациенты решают проблемы на уровне Неврологов.

Однако, бывают ситуации, когда Невролог резонно говорит пациенту: "Я в этих ваших Психотропных препаратах не очень понимаю и понимать не должен- идите к Психиатру и пусть он вас там шаманит".

В итоге на приеме у меня мужчина около 50-ти лет.

1. Жалобы простая донельзя: последние год- полтора почти постоянно ноет спина.

Не верх, не низ, не право, не лево- именно вся спина.

Не сказать бы, что прям постоянно- но почти ежедневно большую часть времени. Начинает болеть без видимых причин и отпукает тоже непонятно почему.

Ночью тоже частенько ноет- тогда не высыпается.

2. ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Ясно-понятно, дело не шуточное. Дядька пробежался по обследованиями и специалистам:

• МРТ и КТ позвоночника, грудной клетки и брюшной полости;
• УЗИ брюшной полости и средостения;
• триллион всяких анализов;
• вагон специалистов по локализации (Вертебролог, Гастроэнтеролог, Невропатологи, Терапевт и куча других).

3. ЧТО ИЗ ПРЕПАРАТОВ ОПРОБОВАНО.

Из препаратов опробовано: обезболивающие (Метамизол например), НПВС, СПВС, Ноотропы, спазмолитики и много чего еще.

Также, на одном из этапов Невропатологом подключен Венлафаксин (эффективен при Болях) и проработан до 225мг в сутки- БЕЗ эффекта.

Вот на этом этапе пациента к нам и направили.

4. НАШ ПОДБОР.

!!ВАЖНО!! При Болях у нас редко эйфория что мол за пару недель все порешаем. Перебор препаратов нередко долгий, нудный. Потому как те же эффективные при Болях Антидепрессанты- почти все накопительного действия.

4.1 Перебираем эффективные при Болях Антидепрессанты:

• Дулоксетин до 120мг- без эффекта;
• Пароксетин 30мг в сутки убрал около 50% Болей. Дальнейшее увеличение не дало пациенту ничего;
• добавление к Пароксетину Кломипрамина вплоть до 200мг в сутки не дало пациенту ничего в плане Болей.

ВЫВОД по первой фазе: убрано 50% Болей. Оставляем в схеме Пароксетин 30мг в сутки.

4.2 Прорабатываем эффективные при Болях Прегабалин и Габапентин.

• Габапентин пока каким-то чудом есть.

На дозе 900мг в сутки у пациента уходит еще половина интенсивности Болей что остались после эффекта Пароксетина.

Дальнейшее увеличение ничего не дало.

ИТОГО. Схема выходит такая:

• Пароксетин 30мг в сутки;
• Габапентин 900мг в сутки.

От изначальной интенсивности и продолжительности Болей в сутки осталось не более 25%.

Пациент оценивает ситуацию как приемлемую. А нам, помимо этого, из Психотропов в плане болей и прорабатывать далее особо нечего.

РЕКОМЕНДОВАННАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ КУРСА:

• Габапентин 3-4 месяца с последующей постепенно отменой;
• Пароксетин 9-10 месяцев с последующей постепенной отменой.

Пока все.

Опять о моторном расстройстве - Тиках.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

Двигательные расстройства в последнее время конкретно участились. Почему так?

Все просто: повсеместно нарастает напряженность/тревожность. Не секрет же, что мы как-то непреднамеренно влетели в эпоху очень серьезных перемен.

Интересно, что количество/частота серьезных психиатрических заболеваний ВСЕГДА остается постоянной. Что бы ни происходило. Такова всемирная статистика. Если интересно - погуглите/пояндексите - сами убедитесь. Во время работы над диссертацией - пришлось работать с большим количеством источников (в т.ч.- очень серьезных), которые не оставляют никаких сомнений относительно постоянного количества психических заболеваний всегда и везде.

Количество/частота же пограничных расстройств - Тревога/Депрессия/ОКР/Биполярное Аффективное Расстройство (БАР) и др. находится в прямой зависимости от социальных катаклизмов самого разного рода. Не зря считается, что жить в эпоху перемен - такое себе удовольствие. Будет время - расскажу много интересного на тему перемен с точки зрения психиатрии.

По двигательным расстройствам, в частности - Тикам: возникают Тики при возбуждении префронтальной коры (как и Навязчивости). Разные могут быть этому причины, самая частая из них - эмоциональные расстройства. А какие у нас могут быть эмоциональные расстройства? Известно, какие, - Тревога, Депрессия и БАР.

Напомню коротенько: Тик - непредсказуемое, неуправляемое, очень быстрое (молниеносное) подергивание поперечнополосатых мышц - как одиночных (уголок рта, часть века, щека и т.п.), так и больших мышечных групп (голова, шея, плечо, рука, нога и т.д.). Это заметно со стороны. Люди, особенно дети, нередко стесняются этого, но предупредить/прервать/отложить это никак невозможно (в отличие от навязчивостей).

Некоторые люди более предрасположены к тикам - случается даже генетическая обусловленная предрасположенность. Бывают инфекционные, травматические поражения двигательных нейронов и проводящих нервных путей. Однако причина подавляющего большинства Тикозных Расстройств - все-таки Тревога.

Обратилась женщина по поводу сына-подростка почти 18-ти лет.

Жалобы на:

• сниженное настроение;
• склонность к раздражительности;
• утомляемость - мальчик поступил в институт, но учиться нет никаких сил, стоит вопрос об академотпуске;
• большое количество Тиков - лицо, голова, предплечья, кисти и пальцы рук, туловище.

Из анамнеза выясняется, что с детства наблюдались периоды (по несколько месяцев) резко сниженных настроения и работоспособности и периоды отличного настроения, высокой активности, отличной учебы, участия в школьных мероприятиях и праздниках, успешных занятий во всяких кружках и секциях. Поначалу эти периоды были не слишком регулярными и по выраженности своей гораздо более мягкими. Но со временем - к старшим классам - все стало более жестким.

При этом интеллект никак не страдал. Более того, в периоды активности пациент каждый раз полностью ликвидировал свои отставания по учебе.

Тики присоединились лишь в период подготовки и сдачи ЕГЭ - и мы с Вами, дорогой читатель, догадываемся, почему. Здесь, в приличном обществе, просто не решаюсь назвать все это своими именами.

Получается, что у ребенка, а затем - подростка - долгое время «вызревало» Биполярное Аффективное Расстройство, консолидировалась симптоматика и оформлялся профиль фаз. И настало время, когда БАР стал четким, жестким, регулярным.

За помощью ранее обращались (не к нам). Правда, только в периоды депрессивного состояния. Кто же поведет ребенка к психиатру по поводу отличной учебы и активной общественной деятельности? Что-то мне такие родители не встречались. Поэтому каждый раз при обращении назначалось лечение только лишь Депрессии. Получал всякие-разные Антидепрессанты - перечислять нет большого смысла, поскольку они, даже будучи эффективными в фазе Депрессии, не способны полностью закрыть БАР.

РЕКОМЕНДОВАНО:

1. Заласта (Антипсихотик-Нормотимик) 5мг н/н с выходом на 10мг н/н.
2. Депакин Хроно - Нормотимик - начиная с 300мг в 2 приема. Наращиваем по схеме и по клинике.
3. Золофт - Противотревожный Антидепрессант - начиная с 25мг/с. с выходом на 75-100мг и более - по ситуации.
4. Карбамазепин 200мг/с. в 2 приема.

РЕЗУЛЬТАТ: в течение месяца состояние полностью нормализовалась - настроение ровное, особой раздражительности нет, Тики категорически уменьшились - остались минимальные в области нижнего века.

Однако, надо учитывать, что к этому времени закончилась, согласно профилю БАР конкретно этого пациента, только Депрессивная фаза. Так что излишним иллюзиям предаваться не стоит. Расстройство на данном этапе НЕ КУПИРОВАНО полностью!

РЕКОМЕНДОВАНО 2:

1. Продолжить прием Золофта как минимум полгода.
2. Продолжить прием Депакина Хроно (доза получилась 1000мг/с.) до 2-х мес. Затем, если появятся жалобы на побочные эффекты - заменим на Нормотимик, более приемлемый для длительного - еще 4мес. - приема. Либо оставим Депакин на весь период (не менее полугода в общей сложности) - при хорошей переносимости.

Сейчас прошло около 8 месяцев от первого обращения. Молодой человек восстановился в институте, учится хорошо и даже подрабатывает репетиторством. Настроение ровное. Тиков нет.

Как-то так.

Это ОЧЕНЬ ВАЖНАЯ и ПОЛЕЗНАЯ информация если вы:

• живете в России;
• студент факультетов "Лечебное дело" или "Педиатрия":
• или такой студент есть среди ваших близких.

Этот пост я откладывал уже несколько раз и вот, наконец, мне подумалось, что откладывать дальше- это просто неприлично.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

1. ПРЕДЫСТОРИЯ.

1.1 Окончив Мединститут/университет/академию по специальности "Лечебное дело" или "Педиатрии" новоявленный "специалист" по сути не может работать никем.

Нужна СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ.

Раньше это были годичные Интернатуры. Потом какой-то умник решил, что надо не меньше двух лет учиться и теперь это называется Ординатура.

И тут кто-то может сказать: "Вон мол в США вообще в тамошних специализациях (у них это называется Резидентура) по 3-5 лет обучаются!".

КАК МИЛО! Особенно учитывая два нюанса:

• в России Ординатура в лучшем случае бесплатная (бюджетная) с мизерной стипендией, которой на проезд-то до учебы не факт, что хватит.

Платная же Ординатура- это мое почтение- нужно выложить от 300 до 800 (восьмиста) тысяч рублей за год обучения;

• в США платит не обучающийся в Резидентуре- ЕМУ платят. Причем с первого года обучения зарплата в Резидентуре в районе 70 тысяч долларов в год. А с каждым годом эта зарплата только индексируется.

Почувствуйте разницу!

1.2 ВТОРОЙ важный момент- стереотип.

По крайней мере, на момент, когда я заканчивал Мед (2006 год) некоторые специализации считались совершенно отстойными и там был вечный недобор. Например, Терапия.

Все, кто считал себя крутарем сразу думал об Урологиях, Дерматовенерологиях, Психиатриях и так далее.

2. ДАЛЬНЕЙШИЕ СЦЕНАРИИ:

2.1 Доктору нравилась своя специальность, вакансия была, работа понравилась, деньги достойные.

Все или почти все компоненты сложились? Эти люди так и работают до сих пор по изначально полученной специальности.

2.2 НУЖНА ДРУГАЯ СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ.

Причины? Да запросто:

• уже в Ординатуре или после нее доктор понял, что не так себе это представлял и работать по этой специализации не хочет;
• нет работы по имеющейся специализации;
• (особенно на периферии) имеют место быть четвертушка или полставочки Кардиолога, Невропатолога, Нефролога и так далее. А где взять человека? Если на сотни км вокруг одна тундра да ледник?

И вот тут-то доктор начинает соображать- А КАК МНЕ ЭТУ НОВУЮ СПЕЦИАЛИЗАЦИЮ ПОЛУЧИТЬ?

3. ПЕРЕПОДГОТОВКА. ПРИКАЗ.

И тут мы упираемся в Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 мая 2026 г. № 436н “Об утверждении квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам”.

И внезапно мы ОБНАРУЖИВАЕМ ЗАКОНОМЕРНОСТИ:

• с некоторых специальностей можно буквально НА ЧТО УГОДНО переучиться ЗА 3-4 месяца;
• некоторые же специализации совершенно ТУПИКОВЫЕ.

С них в другую специальность ТОЛЬКО заново через два года Ординатуры!

Смекаете?

4. ПРИМЕР.

Выпускник сразу прошел Ординатуру. Устроился врачом.

Потом внезапно обнаружил, что ему она не нравится или что в его городке/больничке есть еще много возможностей совмещать.

Теперь два сценария:

4.1 Если сей доктор- это например я (Интернатура/Ординатура по Психиатрии):

• почти ни на что мне переучиться за 3-4 месяца нельзя. Только через два года очной Ординатуры (а заочной ее отродясь и не было).

4.2 Если сей доктор закончил Ординатуру по Терапии:

• он буквально за 3-4 месяца может запросто получить квалификацию ПО ЛЮБОЙ специальности (кроме Хирургических).

То есть, "завалялась" у вас "на районе" четвертушка/половинка ставочки Фтизиатра, Нефролога, Невропатолога и так далее- без проблем- может известить главврача и уже в кратчайшие сроки совместить.

Повторюсь, Психиатр же может стать разве что еще Наркологом, Психотерапевтом, Физиотерапевтом, ну и еще кем бесполезным в плане дополнительного заработка до кучи.

5. ВЫВОД: если бы я сейчас заканчивал мед- стопроцентно шел бы в Ординатуру на "Терапию".

А потом, в соответствии с Приказом из пункта 3. за считанные месяцы заграбастал бы все, что мне нужно по другим специализациям!

Ту же Психиатрию после ординатуры по Терапии за три-четыре месяца? Да без проблем! С ценой вопроса в районе 35-50 тыщ рублей.

Вот и думайте! Но не повторяйте мои ошибки прошлого, когда "понты сейчас" создали немалые проблемы в последующем.