1. Лет семь назад меня занесло на встречу от фармацевтической фирмы Лундбек.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

Состав был обычный:

а. медицинский представитель от Лундбек;

б. какой-то профессор от Психиатрии из числа шестерок на зарплате Лундбека.

Ну из числа тех, что поют что угодно, лишь бы заплатили.

в. врачи-Психиатры.

Действо было максимально унылое и читаемое: врачей спрашивали о несуществующих свойствах Вортиоксетина (Бринтелликс) и ждали, чтобы хоть кто-то это подтвердил.

По расчетам фармфирмы это должно было убедить других докторов, что эти свойства у препарата есть.

Медпред: "Доктора, кто-нибудь видел у Бринтелликса в своей практике ПротивоТревожное действие?"

Кто-то из докторов: "Да, у одного моего пациента на Бринтелликсе Тревога ушла".

Медпред (воодушевленно): "Вот видите! А у кого-нибудь Вортиоксетин сон налаживал? А боли убирал? А Депрессию тяжелую снимал?".

И так далее.

Эта унылость была столь эпична, что подобные встречи Лундбек быстро свернул (вроде как) и Вортиоксетин надолго занял подобающее место: легкий Антидепрессант от легкой хандры.

2. И вот, я смотрю, пошел ВТОРОЙ сезон с Вортиоксетином.

Уже второй месяц мне названивают с тем же сиротским мотивом, что из пункта 1.:

• вот доктора видят ПротивоТревожный эффект от Вортиоксетина. Что скажете?
• вот есть информация, что сон налаживает. А в вашей практике?
• тяжелые Депрессии снимает! Правда?

И так далее.

Говорю: вы распространяете лживую информацию, которая способна навредить или даже разрушить пациента.

Потому как оставить без лечения ТЯЖЕЛУЮ Депрессию- это высоченный риск суицида.

А тяжелая (да и средняя) Депрессия на Вортиоксетине- это, по сути, без лечения оставить пациента.

Спрашивал звонивших, мол, вы кто такие и от кого работаете?

Отвечали- на почту все контакты пришлем.

В итоге никаких писем даже в спаме.

У меня недоумение: неужели такая серьезная контора, как Лундбек занялась таким позорищем? Это будет просто поразительно!

3. !!ВАЖНО!! Приведу НАСТОЯЩИЕ свойства Вортиоксетина:

• ОЧЕНЬ слаб как Антидепрессант. Может потянуть разве что хандру и Астению.

Очень сомнителен даже при Легкой Депрессии;

• БЕЗ ПротивоТревожного эффекта;
• БЕЗ снотворного эффекта.

Напротив, в нашей практике у 20-25% напрочь разваливает ночной сон;

• БЫСТРО набирает обороты (4-5 суток до пика эффекта);
• БЕЗ половых побочек.

Это важно. Многие все же хотят именно с него начать лечить Депрессию. Но почти никому этого препарата не хватает даже в дозировке 20мг в сутки;

• у 5-10% дает по факту приема дискомфортные разлитые ощущения по животу: от тошноты до сильных болей (последней ОЧЕНЬ редко);

P.S.: в свое время спрашивал у представителя Лундбек: а почему ваш профессор на зарплате ничего в рекламках и брошюрах по препарату не сказал про отсутствие половых побочек? Что на препарате ни снижения либидо, ни эректильной дисфункции? Это ж нашим пациентам важно очень! Огромный плюс препарата! И выдумывать ничего не надо было бы.

Представитель такой: "А не знаю. Он поди и не в курсе".

Посмеялись.

На приеме интересная личность- дама около 45.

Придумала свой мега-тренинг курс всевозможного роста и прям пользуется успехом. Мягко говоря.

Другими словами говоря- собирает здоровенные залы и имеет нехилую кассу.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

Она все свои тренинги лично и ведет. Энергетика на этих выступлениях зашкаливает. Все аж искрит.

Все довольны.

И все ничего- да вот только месяца четыре ДО моей консультации пациентку "тряхнула" Паническая Атака. Прямо во время выступления. Перед здоровенной аудиторией. Где надо демонстрировать уверенность, алмазную твердость и вообще фонтанировать всем и вся.

А тут вдруг- нехватка воздуха все нарастающая. Потом, через 1-2 минуты, ватность во сем организме. Потом, еще через минуту, накрывает лютый страх и сердце начинает выпрыгивать из груди.

Пациентка из аудитории сбежала, потом кое-что придумала в оправдание для аудитории.

А потом продолжила тренинги. Железный человек. Никаких соплей.

Прообследовалась, проверила сердце и прочее- все в норме.

А почему нет? Дама "на спорте", подтянута. Физическая форма огонь!

Но... Через три месяца тряхнуло опять. Опять во время тренинга.

Опять побег из аудитории, опять выдумка причины.

А еще чуть позже навалился другой страх, почти постоянный- страх, что Паническая Атака накроет вот в этот следующий миг.

То есть, две серьезные Панические Атаки погрузили пациентку в постоянный страх, что следующая случится вот-вот.

При этом, на консультации, НИКАКОЙ другой Психопатологии пациентка не выявляла.

!!ВАЖНО!! Как таковой Тревоги у пациентки тоже не было!!

ВАЖНО понимать, что если пациент опасается повторения проблемы- это НЕ клиническая Тревога. Это просто здравый ход мыслей.

МОЕ решение: Тревоги регулярной нет. Две Панические Атаки за 3 месяца- НЕ повод заходить на ПротивоТревожный Антидепрессант.

РЕКОМЕНДОВАНО: заиметь Феназепам (или его аналог) на случай Панических Атак.

РЕЗУЛЬТАТ: пациентка пробно дома в выходной день принимает 1мг Феназепама под язык, чтобы понимать эффект и побочки.

Делает вывод, что спокойно может продолжать Тренинг даже после приема Феназепама.

P.S.: спустя чуть более полугода пациентка дает обратную связь: около двух месяцев назад случилась еще одна Паническая Атака.

В этот раз в аэропорту- когда в очередной раз рейс сдвинули в плане вылета.

Феназепам был под рукой. Как и было обговорено- 1мг под язык.

Через 30-40 секунд Панической Атаки как на бывало.

Больше возможные будущие Панические Атаки ее не беспокоят. Пока Феназепам под рукой.

Больше пока Панических Атак и не было. И Феназепам она ни разу не принимала более. Но таблеточка-другая всегда в радиусе протянутой руки.

P.S.2: также от Панический Атак подходят те Бензодиазепины, что можно закинуть под язык. Наиболее ходовые: Алпразолам, Клоназепам.

ИНТЕРЕСНО! Клоназепам снимает Панические Атаки вообще секунд за 10.

А вот Диазепам в плане Атак но обычно кисленький донельзя.

Такой вот случай.

!!ВАЖНО!! Речь НЕ про ОНМК- НЕ про ОСТРЫЕ Нарушения Мозгового Кровообращения!!

То есть, НЕ про Инсульты речь.

При Инсультах вообще другой разговор- там пациент катастрофично и резко обваливается. Иногда- в прямом смысле этого слова- падает с ног и теряет сознание.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

ПНМК, в нашем практике- это когда состояние пациента значительно (но не критично) и сравнительно быстро меняется в течение дня/нескольких дней.

При этом увиденные изменения не сопровождаются изменениями Артериального Давления, Пульса, Температуры тела и прочим.

И мы все равно грешим на СОСУДИСТЫЙ компонент и почти всегда оказываемся правыми с подозреваемым.

СЛУЧАЙ.

Пациент около 85-ти лет.

1. Уже более пяти лет наблюдается по поводу Деменции.

Уже более пяти лет принимает ПротивоДементную терапию:

• сначала это был Мемантин 10мг в сутки;
• спустя 2.5 лет с начала лечения/сдерживания Деменции было установлена утрата 3 баллов по MMSE, к Мемантину 10мг в сутки прибавили Донепезил 5мг в сутки.

2. Около ПОЛУТОРА лет назад пациент критично снизился в плане активности.

Стал почти постоянно сонливым, безучастным. "Включался" только после неоднократных обращений.

Тогда я это квалифицировал как Серотониновую Недостаточность и докинул к схему Сертралин 100мг в сутки и пациент в итоге полностью восстановился в плане активности на 150мг в сутки (100мг оказалось маловато).

Курс Сертралина в плане продолжительности составил чуть более года и потом препарат постепенно снизили и вообще убрали.

3. Вроде все было ничего. Но последние ДВА месяца дочь отмечает непонятные качели:

• то пациент в обычной активности;
• то внезапно снова заваливается в состояние, по поводу которого назначался Сертралин: обмякший, никакущий, постоянно подремывающий.

РЕЦИДИВ? Непохоже: если рецидив Серотониновой Недостаточности- пациент должен там "посесть" почти безвылазно. В своеобразной такой тотальной нехватке энергии.

А тут, получается, то на полдня/пару дней кто-то аккумулятор из пациента вынимает- а потом возвращает обратно.

Что за дела такие?

ПРЕДПОЛОЖЕНИЕ: Преходящие Нарушения Мозгового Кровообращения.

Вроде может объяснить: чего-то там подспазмировалось из сосудов- часть мозга кровоснабжается похуже и пациент "выключается". Спазм прошел- снова мозг "в деле".

4. ПОДХОДЫ к ПНМК.

По сути можно выделить два основных:

4.1 попробовать повлиять на ПРИТОК крови к Мозгу- на Артериальное русло.

Тут Винпоцетин от 10мг в сутки + Пентоксифиллин от 200мг в сутки.

4.2 попробовать повлиять на ОТТОК крови от Мозга- на Венозное русло.

Тут стоит глянуть на приличные аналоги непонятного нынче по качеству Детралекса- Троксактив или Флебавен- от 1000мг в сутки

Пациент и дочь перебирать не хотят и желают попробовать СРАЗУ оба подхода.

Итого:

• Винпоцетин 10мг два раза в день;
• Пентоксифиллин 200мг два раза в день;
• Флебавен/Троксактив 1000мг в сутки.

РЕЗУЛЬТАТ: провалы в плане активности дезактуализировались в течение 5-6 дней после начала сосудистой терапии.

Такая вот необычная история.

Остается открытым вопрос: проблема была в Притоке (в артериях) или Оттоке (венах)?

А как понять теперь? Сразу с двух сторон зашли (ментально развожу руками).

Вот экранизация обычного случая подбора лечения ПЕРВИЧНОГО Тревожного расстройства.

Ну, с поправкой, что в нынешние времена заболевшие обращаются быстрее, а не ждут месяцами-годами незнамо чего.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

Первичного- это когда человек впервые заболел. Раньше, то бишь, не было у него этого заболевания.

1. На приеме пациентка, 52 года.

Читает нас уже более года.

Заболела уже почти как полтора года:

• беспричинная Тревога.

Почти ежедневно, по 2-4 часа в день. Ощущения сердцебиения, нехватки воздуха, волнения за грудиной и иногда в животе;

• дважды за весь период "ловила" Панические Атаки: очень быстрое и очень мощное усиление Тревоги. С ощущениями, что смерть вот-вот наступит.

Продолжительность Панических Атак в районе 10 минут.

2. Терпела Тревогу, соответственно, почти полтора года.

За это время:

• минус 7 кг массы тела;
• плюс впервые выявленная Язва желудка;
• плюс впервые выявленные повышения Артериального Давления до 180/100 мм.рт.ст.;
• плюс впервые появившиеся и уякорившиеся на постоянной основе проблемы с кишечником: вздутия, метеоризмы, поносы, запоры.

3. КОНСУЛЬТАЦИЯ у меня.

ОЧЕНЬ боится Психотропных препаратов и их "ужасных" побочек.

Запрос однозначный (помимо Тревогу снять): чтобы препарат был с МИНИМУМОМ побочных эффектов.

Будучи начитанной по нашему блогу, сообщает что:

• половые побочки ее не волнуют;
• она де голосует за Эсциталопрам. Тразодон мол не хочет из-за частых побочек.

Я такой: "Хм! Все по делу!".

Другими словами- полностью согласен с ходом ее мыслей.

4. ИТОГО: Эсциталопрам с выходом на 3 день на 10мг в сутки.

5. РЕЗУЛЬТАТ:

5.1 ПЕРВИЧНЫЙ: на ПЯТЫЙ день после выхода на 10мг в сутки ВСЯ Тревога ПОЛНОСТЬЮ ушла. Точка.

Ни сердцебиений ни волнений за грудиной и в животе, ни прочей симптоматики.

5.2 ОТДАЛЕННЫЙ:

• Артериальное Давление перестало подыматься;
• симптомы Раздраженного Кишечника дезактуализировались;
• насчет Язвы не могу сказать: там Гастроэнтеролог "возился" на момент нашего последнего контакта.

Далее курс до 10 месяцев с последующей постепенной ОТМЕНОЙ Эсциталопрама.

Вот и вся история. Так и проходит среднестатистический случай первичной Тревоги.

Не в том плане, что пациент с готовой схемой пришел- а то, что препарат верно назначенный быстро помог и потом пациента поминай как звали.

Никаких драм и сериалов.

Но препарат конечно по делу должен быть назначен, это да.

Не устаем твердить (словно попугаи): НЕ забывайте препараты в схеме.

Забыть препарат в схеме- это когда есть рекомендованная продолжительность курса. Пациент этот период препарат уже отпринимал. И... препарат продолжает "болтаться" в схеме у пациента еще месяцы/года.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

Иногда не особо болезненно и чревато. Иногда- чревато катастрофическими последствиями.

Мне кажется, сегодняшний пост- как раз второй вариант.

1. Итак, СЛУЧАЙ.

Пациент за 80-т.

Уже не первый год диагностирована Деменция и получает Мемантин 10мг в сутки.

По линии интеллекта и памяти пациентка остается стабильной.

2. НО! Года полтора назад больная стала малость "расклеиваться":

• становилась все менее активна;
• отмечалось стойко пониженное настроение;
• была Тревожна. Иногда суетливой, с частым дыханием, жалобами на Сердцебиение в покое.

Это при том, что ЭКГ стабильная;

• !!ВАЖНО!! Стала говорить, что соседи сверху ее обкрадывают.

Дочь со временем смекнула, что над мамой и не живет никто. А пациентка при этом без конца рассказывала про то, как те или иные вещи перекочевали к этим мифическим соседям и вообще они много чего нехорошего планируют в ее, пациентки, отношении.

!!ВАЖНО!! Сон у пациентки в полном порядке!!

3. Обратились к Психиатру.

РЕКОМЕНДОВАНО Психиатром (НЕ мной):

• Эсциталопрам 10мг в сутки;
• Рисперидон с выходом аж на 4мг в сутки.

На этой схеме состояние изменилось:

• приступы Тревоги дезактуализировались.

А почему нет? Эсциталопрам- ПротивоТревожный Антидепрессант;

• подавленность, пониженное настроение и малая активность остались.

А почему нет? Эсциталопрам- из СЛАБЕЙШИХ Антидепрессантов. Соответственно Депрессию пациентки и не потянул.

Странный был выбор, конечно, в плане Депрессивной симптоматики;

• пациентка стала сильно заторможенной;
• Бред исчез.

4. А ДАЛЕЕ... И Эсциталопрам, и Рисперидон оставались в схеме более полутора лет.

РЕЗУЛЬТАТ катастрофический:

4.1 Депрессия никуда не делась

4.2 спустя 9 месяцев на Рисперидоне у больной начались и постепенно усиливались симптомы Поздней Дискинезии:

• затряслись руки и голова;
• походка стала КРАЙНЕ неуверенной. Пациентка стала постоянно падать. Разбиваю себе голову и получая везде и всюду синяки;
• появилась Акатизия: пациентка или переминается с ноги на ногу или каждые 15-20 секунд норовит то сесть, то встать.

5. МОИ РЕКОМЕНДАЦИИ:

5.1 Мемантин в схеме оставляем. Об отмене и речи нет. А наращивать ли- неясно. Состояние пациентки прям очень не очень.

5.2 Пароксетин с выходом на 20мг в сутки.

Депрессию ведь нам лечить надо. Так что нужен действенный Антидепрессант и с ПротивоТревожным эффектом.

Вроде можно было Сертралин рассмотреть- как середняк выглядит логично.

Но! Сертралин сам по себе, по сравнению с другими Антидепрессантами, НАМНОГО чаще дает Позднюю Дискинезию. И усугубить ее может запросто.

5.3 Рисперидон постепенно убираем со скоростью -1мг каждую неделю.

6. РЕЗУЛЬТАТ:

6.1 Депрессия полностью дезактуализировалась на Пароксетине 40мг в сутки.

Тревога после отмены Эсциталопрама не вернулась.

Что логично- Пароксетин тоже ПротивоТревожный Антидепрессант.

6.2 по факту снижения и последующей ОТМЕНЫ Рисперидона:

• заторможенность сошла на нет полностью;
• Тряска рук и головы уменьшилась на 80%;
• походка снова обрела некую уверенность: падения прекратились.

В целом пациентка стала куда активнее: снова потихоньку стала смотреть тв, расспрашивать у домашних как прошел день.

Остаточные элементы Поздней Дискинезии предложено попробовать снять Толперизоном (Мидокалм). Результат неизвестен.

!!ОЧЕНЬ ВАЖНО!! Бипериден и Тригексифенидил при Деменции НЕ ПРИМЕНЯЕМ!! Голова "развалится" мигом!!

Вот такая вот история. Изначально выбор в пользу Рисперидона был сомнительным. А аж на так долго "забыть" его в схеме.. Результат налицо, неприятный, для дочки- катастрофичный. Фактически на своем "горбе" маму перемещала по квартира.

Потому как ходит еле-еле.

А упадет- так вообще: иди попробуй подыми.

Такие дела. Бдим этот момент!

Итак, без лишних слов и не тратя время, перечислим НИШЕВЫЕ ПСИХОТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ НПП.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

НПП это когда:

а. Словно нож, вилка или молоток- имеют только ОДНУ основную функцию.

Да, мы можем вилкой чесать спину или ножом ковыряться в зубах- но так-то делать этого совершенно не стоит. СОВЕРШЕННО ТОЧНО, есть средства лучше, комфортнее и безопаснее- и чтоб спины чесать, и чем в зубах ковыряться.

б. Иногда у НПП есть таки дополнительное свойство, значительно уступающее основному.

НО! При этом есть куча куда более эффективные, безопасные и дешевые препараты с этим же самым свойством.

в. НПП можно использовать по вторичным признакам- но только ПОСЛЕ того, как куда более эффективные и безопасные средства не помогли пациенту.

!!ОЧЕНЬ ВАЖНО!! Если препарат пустышка или вовсе отрава (типа Амитриптилина)- это не делает его НПП!!

Нишевый- значит одно применение полезное у препарата есть.

То есть, в нашем понимании, барахло и яд- это не ниша! Это вообще к Медицине отношения иметь не должно.

Поехали!

1. НИШЕВЫЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ:

1.1 ФЛУОКСЕТИН: только от Депрессии.

Отморозки еще используют его БЕЗ Депрессии ДЛЯ похудания. Очень опасный опыт- запросто по факту такого похудания можно заработать хроническую Депрессию, которую потом пациент устанет лечить.

1.2 ДУЛОКСЕТИН: только от Болей.

Причины:

• недешевый;
• как Антидепрессант даже не середняк;
• ОЧЕНЬ часто усиливает Тревогу (а не убирает ее, как заявлено).

1.3 ЭСЦИТАЛОПРАМ: только Тревога.

Не потянет он ни одну Депрессию. Разве Астению только.

При Болях и СРК тоже очень сомнительный выбор.

2. НИШЕВЫЕ АНТИПСИХОТИКИ:

2.1 ПЕРФЕНАЗИН: только от неудержимых Рвоты и Икоты.

Кроме шуток- кто икал дней 5-6 подряд, в курсе, что это за адище.

А кто-то тут воскликнет: "Йоу! Доктор! Перфеназин и Тревогу вообще-то убирает!"

Ну да, вот только и Галоперидол, и Трифлуоперазин при Тревоге донельзя эффективны! Использовать будете?

Минуя Анксиолитики? Минуя Габапентин и Прегабалин?

2.2 ПЕРИЦИАЗИН: только Агрессия у детей, подростков и среднего возраста (НЕ В ГЕРОНТОПСИХИАТРИИ!).

2.3 КЛОЗАПИН, ЛЕВОМЕПРОМАЗИН, ТИАПРИД, ХЛОРПРОТИКСЕН: только Сон.

Не стоит придумывать этим препаратам еще какие-то свойства.

3. НОРМОТИМИКИ:

3.1 ЛАМОТРИДЖИН: только все, что связано с Депрессией (завалы, рецидивы+ усиление действия Антидепрессантов).

4. АНКСИОЛИТИКИ:

4.1 ДИАЗЕПАМ: только некоторые типы нарушений дыхания по факту передозировки некоторыми наркотическими препаратами. Скоропомощной препарат по сути.

При этом Диазепам ОЧЕНЬ не очень при Тревоге- уступает по эффективности на порядок всем другим распространенным Бензодиазепиновым Анксиолитикам. Таким как: Феназепам, Алпразолам, Клоназепам, Лоразепам и так далее.

Ну вроде все! Пользуйтесь если найдете информацию полезной.

P.S.: кто из читателей возможно воскликнет по факту прочтения: "Погодика-ка! А у меня в схеме как раз Нишевый Препарат- но вот у меня нету ничего такого, от чего он назначается!"

Вот-вот! Как говорится: "А вот это, детектив, правильный вопрос!". Это из фильма "Я, робот".

Приведен случай, когда ДОНЕЛЬЗЯ актуальны Нормотимики с Антидепрессивным эффектом.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

1. !!ВАЖНО!! Не все Нормотимики универсальны!

То есть, не все эффективным и от Депрессии, и от Мании.

Универсалов эффективным всего два- это Литий и Оланзапин.

Из числа тех, что работают в Депрессивную фазу- это еще и Ламотриджин. Но он бесполезен при Маниакальной симптоматике.

На все прочее не советуем смотреть- речь идет о реально работающих препаратах, а не про нарисованные эффекты от "научных" сотрудников за денежку на карман.

2. СЛУЧАЙ.

2.1 Пациент, чутка за 50-т.

Здоровый такой дяденька- как полтора меня.

Около полугода назад завалился в Депрессию. Все просто было и по-классике. Без видимых причин:

• стойко пониженное настроение;
• критическое снижение работоспособности;
• полностью прекратил все свои хобби. Коих было ровно три: рыбалка, работа по дереву и прыжки с парашютом.

Это про серьезную увлеченность- не про алкогольные угары.

2.2 Где-то за 3-4 месяца с женой разобрались, что что-то не так по линии Психиатрии и пошли, собственно, к Психиатру.

Это очень круто по нынешним временам- потому как пациенты у кого только не лечат Психопатологии, но только не у Психиатров.

3. ХОД ЛЕЧЕНИЯ.

3.1 Специалист все по делу назначил: Антидепрессант-середняк Флуоксетин и почти сразу (через неделю) вывел на минимальную рабочую дозу- 40мг в сутки.

Все по делу, считаю. Разве что мы выводим на рабочую дозу на ТРЕТИЙ день. Но не самый принципиальный вопрос.

По факту 3.1 пациент прям быстро воспрял- почти вся симптоматика по линии Астении и Депрессии исчезла за 9-10 дней после выхода на Флуоксетин 40мг в сутки.

Красота! Пример:

• профессионального подхода;
• адекватных выбора препарата, дозировки и выхода на рабочую дозу;
• образцового реагирования самого пациент на препарат.

Все? Нет.

3.2 ПЕРВЫЙ ОТКАТ.

Через 4 месяца пребывания на Флуоксетине 40мг в сутки.

Взяли и испарились процентов 80 эффекта препарата: снова Депрессия, снова упадничество, снова никакой деятельности по линии хобби.

Все тот же специалист из пункта 3.1 принял, считаю, отличное решение: поднять дозу Флуоксетина до 60мг в сутки.

И опять это сработало: снова полной восстановление за чуть более недели.

3.3 ВТОРОЙ ОТКАТ.

Один в один ситуация из пункта 3.2 через 2 месяца после нахождения на Флуоксетине 60мг в сутки.

Пациент принимает решение сменить врача. На меня.

Мной РЕКОМЕНДОВАНО (учитывая что Тревоги нет и не было):

• Флуоксетин постепенно ОТМЕНЯЕМ;
• Венлафаксин (штука уже помощнее Флуоксетина) с выходом на 150мг в сутки;
• Ламотриджин с постепенным выходом на 100мг в сутки (на 29-й день).

Вот он, Нормотимик-Антидепрессант: призван не допустить/снизить риск повторных откатов.

ИТОГО:

• пациент полностью выходит из Депрессии на 7 день после выхода на Венлафаксин 150мг в сутки;
• пациент полностью проходит курс по поводу Депрессии в течение 9 месяцев БЕЗ повторных откатов;
• пациент по прошествии 9-ти месяцев стабильного состояния сначала постепенно убирает Венлафаксин, а потом и Ламотриджин из схемы.

Последующие 3-4 месяца БЕЗ препаратов БЕЗ рецидивов. Далее не знаю что с ним происходит. Пропал из виду.

P.S.: стоило ли менять Психиатра?

Не уверен:

• препарат, доза и скорость наращивания были выбраны адекватно состоянию пациента;
• то, что пациенту СХОДУ не был назначен Нормотимик-Антидепрессант: а что тут неправильного?

Откаты случаются не так часто. Всем подряд чтоли теперь Нормотимик принимать по любому гипотетическому чиху?

Я делаю ровно также: если "откат" по линии действия Антидепрессанта ПОВТОРИЛСЯ (то есть произошел во второй раз)- тогда и Нормотимик-Антидепрессант добро пожаловать в схему.

Иногда и после первого отката можем с пациентом проговорить Нормотимик-Антидепрессант. Но далеко не всегда.

Другое дело если б доктор и после второго Антидепрессанта Нормотимик не ввел в схему- тогда уже появились бы вопросы.

!!ВАЖНО!!

1. Речь про КТ/МРТ Головного Мозга и сосудов вертебробазилярного бассейна конечно же. Всякие седла, Гайморовы пазухи, челюсти, орбиты- это к Психиатрии вообще мало отношение имеет.

Пост можно было назвать чуть по-другому: Целесообразность КТ/МРТ головы в ГеронтоПсихиатрии.

НО! Если мы говорим про пациента 65+ с Психопатологией БЕЗ Деменции- то это, по сути, обычный Психиатрический пациента. Чего тут обсуждать за КТ/МРТ в принципе?

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

2. Теперь ОБСТОЯТЕЛЬСТВО для обсуждения:

• сейчас каждую бабулю/дедулю с Деменцией (подозрения на нее) обязательно тащат на КТ/МРТ Головного Мозга;
• при этом именно сосуды не оценивают никак.

Ни Вам режима Ангиографии на МРТ головы, ни контрастного препарата перед КТ;

Обе процедуры сопряжены с немалыми трудностями:

• пациента надо допихать до медучреждения.

Что не всегда просто и в силу особенностей пациента, и его географического расположения (например 300 км от Красноярска);

• не всякий пациент спокойно пролежит 40+ минут МРТ.

Когда лежать надо неподвижно. А все вокруг щелкает, трещит, двигается, жужжит;

• далеко не всегда хорошо переносится контрастное вещество, необходимое для качественного КТ;
• не на каждом шагу есть специалист, который увиденные мутные картинки правильно интерпретирует и опишет в заключении;
• всю историю выше еще надо оплатить. Это плюсом ко всем транспортным, временнЫм и эмоциональным расходам.

И тут читатель возмутится: что это за мелочи, когда нашему папе/маме/бабушке/дедушке НУЖНО обследование! Все потянем, все "вывезем"!

3. И тут возникает вопрос: НУЖНО ЛИ КТ/МРТ при подозрении на Деменцию?

Есть ли смысл во всем этом анабасисе? Есть ли от этого всего практическая польза?

Давайте-ка прикинем на пальцах:

3.1 Деменция НЕ устанавливается по факту МРТ/КТ.

Изменения при Деменции находятся на клеточном/межклеточном/субклеточном уровне. То есть, речь идет о том, что не всегда и в микроскоп специальный увидишь.

Что при этом даст обычный взгляд глазами?

3.2 ЕСЛИ Деменция "наворотила" так, что аж на МРТ/КТ видать (сглаживание извилин, расширение желудочков, очевидная Нейродегенерация и так далее)- там уже и без всяких МРТ/КТ все понятно- настолько серьезные снижение Интеллекта и Памяти.

Например, у нас бабуля уже детей не узнает- это аж МРТ/КТ нужно, чтобы понять что к чему?

4. Когда МРТ/КТ НУЖНО/ПОЛЕЗНО при Деменции/ГеронтоПсихиатрии.

4.1 Подозрения на АНЕВРИЗМУ в Вертебробазилярном бассейне.

Вкратце: если пациент без видимых причин спутывается на несколько дней и потом сам же в себя приходит при стабильных показаниях Давления и Пульса.

!!ВАЖНО!! Тогда нам нужно не абы какое МРТ/КТ!!

Нам НУЖНО:

• МРТ Ангиография Головного Мозга;
• КТ с контрастом с визуализацией сосудов Головного Мозга;

4.2 Есть признаки ОЧАГОВОЙ СИМПТОМАТИКИ с причинами в Головном Мозге.

Речь про подозрения на ОБЪЕМНЫЕ образования: Гематома, Киста, Опухоль.

Очагово это значит (в нашем понимании): плохо двигается одна рука, или рука и нога с одной стороны, или лицо асимметричным стало. И так далее.

ПРИ ЭТОМ терапия по поводу Инсульта/ОНМК оказывается неэффективной.

5. ТАКИМ ОБРАЗОМ:

• взвешенно подходите к вопросу, нужно ли КТ/МРТ пациенту или нет;
• отметайте аргумент "это чтоб Деменцию подтвердить!".

Просто идиотизм и тотальная, анекдотичная безграмотность по линии Деменции;

• если уж собрались, выбирайте ВЕРНО тип КТ/МРТ! Не забывайте про Ангиографию при МРТ/Контраст при КТ.

Это если сосуды оценить надо.

P.S.: угадайте сколько раз наша, ГеронтоПсихиатрическая симптоматика объяснилась:

• выявленным ОБЪЕМНЫМ (киста, гематома, опухоль и так далее) образованием в Головном Мозге?

ОТВЕТ: ДВА РАЗА за всю мою практику;

• выявленной Аневризмой в Вертебробазилярном бассейне?

ОТВЕТ: 3-5 случаев КАЖДЫЙ ГОД.

Сегодня поведем разговор сначала о жабах.

Ну а что? Это ведь иллюстрация напускной важности: сидят неподвижно, все такие раздутые, вид ОЧЕНЬ значительный. Но за этим ничего не скрывается.

При этом АКТИВНОСТЬ МИНИМАЛЬНАЯ. Чтоб жаба суетилась- это прям нонсенс какой-то! Одно действия в полчаса.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

Теперь к пациентке: мадемуазель, чуть около 25 лет.

1. За последние 3-4 года два эпизода Мании.

Все по классике:

• ускоренное мышление;
• продуктивность сначала прям в гору (этап Гипомании). Куча дел сделана, спим часов по пять в день, просыпаемся свежие как Маргаритка. Ну и все далее в таком духе.

Но потом уже непосредственно Мания: мысли уже ураган, часть воспринимает как кричащие голоса. Тараторит, обрывки слов, перескакивает с мысли на мысль.

Потом тотальный ступор. Даже сформулировать слова сложно;

• идеи собственного величия. Куда ж без этого при Мании. Я то, я се, вокруг меня весь мир выстроен, ценность моя запредельна и так далее, и тому подобное. Плавали, знаем. Рутина при Мании;
• злобность, сердитость.

При этом сон в ноль. Нет его почти, порывается гулять. Днем, ночью, там с кем-то скандалить. Чудом не побита.

2. ПЕРВЫЙ эпизод, еще 3-4 года назад сняли быстро и оперативно:

• Оланзапин 20мг в сутки+ Кветиапин 200мг в сутки. Этого хватило. За недельку-десять дней Мания остановилась. Ушла.

Но пришла Тревога и Депрессия. А это тогдашний грамотный доктор быстро "разрулил" адекватнейшим назначением- Сертралином. Действенный Антидепрессант. С ПротивоТревожным эффектом.

Пациентка отлично пришла в себя на 150мг в сутки.

Что-то около полугода она его пропила и прекратила. Ни Тревога, ни Депрессия не вернулись.

3. ВТОРОЙ эпизод Мании.

Клиника- все как при первом эпизоде.

Но родня спохватилась уже заранее. Уже с опытом.

Как только знатно повалился сон в плане уменьшения и энергия опять забила через край и так уже неделю и более- сразу рванули за помощью.

Предыдущий Психиатр, грамотный который, оказался недоступен.

Нашли другого. Важного такого.

3.1 СПЕРВА, что логично, действовали ТАКЖЕ, как и прошлый раз: Оланзапин 20мг в сутки+ Кветиапин 200мг в сутки.

И вроде как начало становится получше. Но чуть-чуть. То есть, раскручиваться Мания перестала и вроде как сон даже удлиняться стал. Но и все.

Застыло все на: сон 4-5 часов в сутки+ взбалмошность, энергичность пограничная с придурковатостью. Где-то конфликтность на ровном месте. И постоянная ускоренность.

На работе это заметили и !!ВАЖНО!!, учитывая, что работник уже давний и хороший, пошли навстречу и дали долгосрочный отпуск за свой счет. Мол, пусть приходит в себя.

3.2 Обратились за коррективами все к тому же важному.

Тот к Оланзапину добавил Рисперидон 4мг.

Это не дало НИКАКИХ сподвижек ни за неделю, ни за две.

Пошли с к важному: что делать дальше, тот: типа "ничего больше не сделаешь. Нужно ждать".

В итоге еще почти полтора месяца без положительной динамики и пациентку вышибают с работы. Ну, а сколько ее там ждать могут?

Дома адище. Ибо пациентка не совсем в Мании но своим движняком, конфликтностью и "дурковатостью" дает всем прикурить.

4. Далее МОЯ консультация.

4.1 Сначала делаем полноценную Антиманичную схему:

• Оланзапин 20мг в сутки оставляем;
• Рисперидон 4мг в сутки оставляем;
• Кветиапин поднимаем до 100мг-100мг-200мг;
• вводим Вальпроевую кислоту 2000мг в сутки.

Ну и до кучи убираем побочки:

• у пациентки уже молоко по полной идет (Гиперпролактинемия): подключаем Каберголин;
• пациентка уже трясется вся (Дискинезии) и дольше десяти секунд на месте не сидит (Акатизия): подключаем Бипериден.

РЕЗУЛЬТАТ по факту 4.1 (через 5-6 дней):

• дурашливость идет на спад;
• сон удлиняется до 6 часов в сутки;
• пациентка ощутимо замедляется.

НО ВСЕГО ЭТОГО ЯВНО НЕДОСТАТОЧНО.

4.2 Усиливаем АнтиМаничную схему:

• Оланзапин 20мг в сутки;
• Рисперидон 6мг в сутки, а потом 8мг в сутки;
• Кветиапин 100мг-100мг-200мг в сутки;
• Вальпроевая кислота 2000мг в сутки.

РЕЗУЛЬТАТ 4.2 (через в общей сложности 8 дней): без положительной динамики. Сон также 6, иногда даже 5 часов. Все также пусть не сильно, но все же "разогнана", все также конфликтна.

4.3 Усиливаем Антиманичную схему:

• Оланзапин 20мг в сутки ОТМЕНЯЕМ;
• Галоперидол от 2.5мг в сутки;
• Кветиапин 100мг-100мг-200мг в сутки;
• Вальпроевая кислота 2000мг в сутки.

РЕЗУЛЬТАТ: ПОЛНЫЙ выход из Мании по факту выхода на Галоперидол 7.5мг в сутки (это плюс ко всему остальному).

Выход из Мании стандартный:

• исчезновение ускоренности;
• исчезновение конфликтности;
• исчезновение дурашливости;
• Кветиапин начинает крыть по полной как снотворное средство: пациентка. начинает спать по 18-20 часов в сутки.

5. ДАЛЕЕ.

Постепенно убирали:

• сначала Кветиапин и Галоперидол (в течение 3 недель);
• далее на выход встали Вальпроевая кислота и Рисперидон.

По факту ухода Рисперидона из схемы выпали за ненадобностью Бипериден (убирал Тряску и Неусидчивость от Рисперидона) и Карберголин (убирал Галакторею от Гиперпролактинемии на Антипсихотиках).

Почему все убрали? А вне Мании (если это была Мания) пациенту АнтиМаники не нужны. Их отмена не приводит к рецидивированию Мании. Одно только исключение за всю жизнь видел.

!!ИНТЕРЕСНО!! В этот раз завала в Депрессию и Тревогу не произошло.

6. ВАЖНЫЕ МОМЕНТЫ.

6.1 Пациентка была работоспособна уже через ДВЕ недели после начала снижения Кветиапина и Галоперидола (к концу второй недели Галоперидол вообще выбыл).

Таким образом, на снять Манию ушло примерно 3 недели. Плюс еще две недели снять основные дозировки Галоперидола и Кветиапина чтобы восстановилась работоспособность.

Следовательно, если б не потраченные два месяца впустую под наблюдением и бездействием жабы, пациентка сохранила бы себе свою неплохую работу.

Так-то найдет новую, вопросов нет, но все же- необходимости терять предыдущую не было.

6.2 Резистентная Мания- ОЧЕНЬ большая редкость. Но даже она снимается. Просто не надо впадать в ступор и надуваться от важности- наращиваем АнтиМаничную фармацевтику и получаем результат.

6.3 У пациентки ОЧЕНЬ РЕДКО рецидивирующая Мания (раз в три года)- поэтому необходимости в постоянном приеме АнтиМаничной профилактики не вижу.

6.4 Галоперидол и Трифлуоперазин из схем стараемся, если ситуация позволяет, убрать первыми- они как правило НЕСОВМЕСТИМЫ с работой. Их принимать на постоянку- прямая дорога на инвалидность. Простая статистика.

Вот и все.

!!ВАЖНО!! Текст ниже будет НЕ для того, что, дескать, спокойно ложками эти препараты кушайте!!

Напротив: информация для пациентов, чтобы эти два препарата рассматривали объективно и спокойно.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

Итак, по пунктам по Габапентину и Прегабалину.

1. ПРИМЕНЕНИЕ.

1.1 оба препарата изначально придуманы от Эпилепсии/Пароксизмов, ну или как там все это еще называется

1.2 в ПСИХИАТРИИ оба препарата имеют следующие смыслы:

1.2.1 мягко и отлично НАЛАЖИВАЮТ СОН.

При этом два ВАЖНЫХ момента:

• не так уж и сильны. По эффективности уступают даже снотворным Антидепрессантам- Тразодону и Миртазапину;
• per se снотворным эффектом не обладают. То есть, если принимать их утром или днем- сонливость вряд ли кто почувствует.

Но упрощают ночью переход в сон и углубляют этот самый сон.

1.2.2 СНИМАЮТ, но не лечат ТРЕВОГУ.

Как симптоматичное средство, на время, пока подбирается ПротивоТревожный Антидепрессант- очень даже. Если Гидроксизин оказался неэффективным.

Здорово же- и в сон не клонит днем, когда работать основной массе пациентов все таки надо.

1.3 БОЛИ.

Когда причина не видна или неустранима, но БОЛИТ. И болит ой как.

Это очень актуально и после ранений- когда осколок, пуля, снаряд и прочие факторы разворотили ткани. Потом вроде все срослось- но болит капец.

И все. Больше ни за чем не нужны.

2. БЕЗОПАСНОСТЬ.

Шикарные препараты БЕЗ побочных и калечащих эффектов. Переносятся в любых возрастах в любых лечебных дозах отлично. Включая столетних бабушек и дедушек.

3. ГАБАПЕНТИН и ПРЕГАБАЛИН в НАРКОЛОГИИ.

Интерес у наркоманов.

!!ВАЖНО!! Под ними мы понимаем не смешную публику из числа токсикоманов- а тех, что серьезно так на опиатах сидят.

Прегабалин и Габапентин им действительно интересны. Но, ясно дело, не кайфы какие-то ловить- нет, конечно.

Просто наркоман вынужден постоянно увеличивать дозировку этих Опиатов и доходит до доз, где уже есть понимание- каждый последующий укол может быть последним.

И тогда, у кого хоть какая-то воля и здравый смысл еще остались, предпринимают процедуру "омоложения"- выделяют время и за несколько недель уходят на дозы в десять и более раз меньшие.

В такие времени эти самые ломки им помогают подснять Прегабалин и с меньшей эффективностью Габапентин.

То есть, оба препарата серьезным наркоманами используются не кайфы какие-то ловить- а как раз уйти с больших доз наркотиков.

!!ВАЖНО!! Мы не видели в своей практике чтобы отмена Габапентина или Прегабалина сопровождалась некими "ломками", которые сопровождают отмену или снижение доз Опиатов.

4. РЕЗЮМЕ:

• оба препарат НЕ лечебные при Тревоге;
• оба препарата с лечебным статусом при Нарушениях Засыпания и Поддержания Сна. Но не так, чтоб уж сильные средства;
• оба препараты эффективны при Болях. С непонятным статусом;
• для обоих препаратов НЕ характерно формирование толерантности и необходимости увеличивать дозу для сохранения терапевтического эффекта;
• для обоих препаратов НЕ характерен синдром отмены.

НО- как и любое ПротивоЭпилептическое средство- оба препарата после курса стоит отменять ПОСТЕПЕННО.

Сделав строгоучетными- фактически всю страну (кроме нескольких крупных городов) лишили этих препаратов. Они теперь просто отсутствуют в продаже.

Там где остались- в Москве, Санкт-Петербурге и еще ряде городов- цена на те же препараты от тех же производителей и в тех же дозировках выросла в разы.

То что токсикоманы остались без безопаснейших в плане здоровья Прегабалина и Габапентина- это очень мило. Теперь они будут опять нюхать уже не такие няшные клей, бензин, краску и куда более опасные (в том числе запрещенные) средства, которые модно найти в каждом поселке.

А вот что теперь делать пациентам, которым эти препараты нужны/показаны по медицинским показаниям?

Но это все лирика. Не Прегабалин которая.