Коротенький недавний случай, который, тем не менее, хорошо иллюстрирует ситуации, когда коррективы в схеме лечения производятся без учета особенностей препаратов.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

СЛУЧАЙ.

1. Пациентка, чуть за 35.

Около полугода назад стала отмечать:

• стойкое (месяцами) пониженное настроение;
• критическое снижение работоспособности;
• беспричинные ощущения сердцебиения, беспокойства за грудиной и в животе.

Доктор тогда верно все понял и назначил ПротивоТревожный Антидепрессант-середняк Сертралин.

Почему-то сразу в дозе 150мг в сутки.

Ушло изначально чуть более двух недель, чтобы полностью войти в норму (по факту захода на Сертралин 150мг в сутки):

• настроение и работоспособность нормализовались;
• Тревога ПОЛНОСТЬЮ дезактуализировались.

Далее был назначен курс терапии на год.

И первые 4-5 месяцев все было более-менее стабильно,

НО..

2. ОТКАТ.

Около месяца назад пациентка опять стала сползать в Депрессивную симптоматику.

Опять начались сложности с казалось бы привычными объемами работы.

Снова появились ощущения как стучит сердце, опять беспричинные волнения.

3. НЕАДЕКВАТНЫЕ назначения.

Пациентка топает к тому же доктору, и тот уже устраивает совсем печаль:

• отменяет Сертралин;
• назначает Вортиоксетин с выходом на 15мг в сутки.

ПОЧЕМУ НЕАДЕКВАТНАЯ замена:

а. Вортиоксетин НАМНОГО слабее Сертралина по Антидепрессивной линии.

Это при том что Сертралин в немалой дозе уже явно не работал.

На что расчет был тогда?

б. Вортиоксетин НЕ обладает ПротивоТревожным эффектом.

в. У пациентки был однозначный откат. Я бы советовал, конечно, тут же подтянуть в схему профилактику откатов в будущем- тот же Ламотриджин.

ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ: да никакого результата. Ну разве что по факту отмены Сертралина ситуация стала еще хуже чем была в последнее время на нем.

4. МОИ РЕКОМЕНДАЦИИ:

• Вортиоксетин отменить;
• Пароксетин с выходом на 20мг в сутки (ПротивоТревожный и как Антидепрессант мощнее Сертралина);
• Ламотриджин с выходом на 100мг в сутки.

РЕЗУЛЬТАТ:

• 20мг Пароксетина полностью убрали Тревогу, а вот Депрессивную и Астеническую симптоматику процентов на 70-80;
• Депрессивная симптоматика и Астения полностью ушли через 7-8 дней после выхода на 30мг Пароксетина в сутки;
• по линии откатов пока ничего сказать не могу (эффективность Ламотриджина- слишком мало времени прошло).

Вот и все.

Деменция Телец Леви (ДТЛ)- условный диагноз в случаях, когда у пациента, упрощенно если, одновременно признаки Деменции и Болезни Паркинсона.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

К терапии самой Деменции в рамках ДТЛ подход почти стандартный- те же Мемантин, Донепезил, Галантамин.

НО! При ДТЛ КРАЙНЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫ Антипсихотики.

Потому, что даже при кратких курсах (3-4 недели и более), почему-то эффект нередко парадоксальный+ пациенты довольно быстро после этого умирают (в течение 1.5-2 лет).

А если все же у нас случай, где вроде как нужны Антипсихотики? Те же Бредовое или Галлюцинаторно-Бредовое Расстройства приключились у пациента с ДТЛ?

В таких случаях мы НАСТОЯТЕЛЬНО рекомендуем обратить внимание на те факторы, которые могут усугублять Бред и Галлюцинации и которые можно "разрулить" без Антипсихотиков.

Про Бессонницу при ДТЛ писали уже раз сто: Сон обычно хорошо налаживается Антидепрессантами со снотворным эффектом- Миртазапином или Тразодоном.

Но вот Бред и Галлюцинации...

И тут есть что придумать!

Итак, СЛУЧАЙ.

1. Пациент дедушка за 80-т.

Уже не первый год наблюдается и по поводу Деменции и, еще дольше, Болезни Паркинсона. Что в совокупности нам дает ДТЛ.

Компенсирован и стабилен по обеим патологиям.

2. ОБОСТРЕНИЕ.

Около месяца назад начал становится:

• все более подозрительным. Все чаще шли разговоры, что его, де, хотят со свету сжить, накопления отобрать (коих на уровне двухста тысяч рублей);
• все более беспокойным: постоянно вскакивает, ходит по квартире, постоянно что-то перебирает, проверяет где что лежит.

Иногда волнение прям зашкаливает- аж часто дышать начинает, жалуется, что стучит сердце, нехватка воздуха, волнение за грудиной.

!!ВАЖНО!! Сон в норме!!

Что мы имеем? Так очевидно же: Тревожное расстройство+ Бредовое расстройство + под вопросом Депрессивное расстройство.

Вроде как нужно назначать ПротивоТревожный Антидепрессант+ ПротивоБредовый Антипсихотик.

НО! У нас же ДТЛ! Антипсихотики нежелательны ведь!

3. ПРЕДПОЛОЖЕНИЕ: Тревожное расстройство у пациента индуцирует или усугубляет Бред.

То есть, есть шанс что "разрулим" Тревогу- уйдет или сильно уменьшится Бред.

4. РЕКОМЕНДОВАНО:

• Пароксетин с выходом на 20мг в сутки.

Пароксетин потому, что:

• Эсциталопрам и Тразодон это как-то слабо. У нас все же мало сомнений в Депрессии;
• Сертралин часто дает Дискинезии, а у нас и так Болезнь Паркинсона;
• Кломипрамин 65+ нежелателен (противопоказан по каким-то непонятным причинам).

РЕЗУЛЬТАТ: через 8-9 дней после выхода на Пароксетин 20мг в сутки:

• настроение нормализовалось. Ушла смурность и негативистичность;
• Тревожная симптоматика ПОЛНОСТЬЮ дезактуализировалась;
• Бред остался процентов на 20%, по словами родственников. Бесконечный бубнеж про сжитие со свету ушел.

Таким образом, дед "откатился" до своей обычно пожизненной подозрительности.

Родня оценила результат по линии Бредовой симптоматики как приемлемый.

Ну все- теперь курс Пароксетина 9-10 месяцев с последующей постепенной ОТМЕНОЙ.

P.S.: и часто такие результаты получаются при ДТЛ?

Ответ: сложно сказать. Истинное Бредовое расстройство при Деменции ОЧЕНЬ большая редкость. А еще и при ДТЛ- у нас таких случаев за всю карьеру пальцев одной руки вполне хватит пересчитать.

Просто логично прикинули ситуацию- логика сработала. Как-то так.

1. Мания- довольно таки редкий Психоз.

И, наверное, именно при ней творится самый лютый цирк, который незабываем ни для пациента, ни для того, кто все это видел:

• пациент ускорен, тараторит;
• дико раздражен;
• берется с рвением за дело, через 5 минут его бросает и бросается за следующее;
• всегда с идеями собственного величия, особенности, понимания, как все вокруг устроено. Ну и конечно, какие все вокруг дегенераты;
• частенько мысли настолько ускоряются, что пациент перестает воспринимать их как свои и запросто может определять их как Голоса: которые отрывисто что-то выкрикивают, вопят;
• в ОЧЕНЬ редких случаях пациент впадает в ступор с эпизодическими непонятными и не связанными друг с другой действиями: после очередного ускорения мыслительного процесса происходит полная диссоциация и вообще невозможно даже одно действия продумать (а-ля пойти в кровать и лечь).

2. РАЗНИЦА между Манией и Психозом на фоне Бредового/Галлюцинаторно-Бредового расстройства- могут быть в плане клиники похожими.

2.1 КРИТИКА на выходе из Психоза:

• при Мании критика восстанавливается ПОЛНОСТЬЮ. В том числе к периоду самого Психоза. Перед нами совершенно адекватный человек;
• Бредовом/Галлюцинаторно-Бредовом расстройстве критика не восстанавливается НИКОГДА. Бред и или Голоса могут только утратить актуальность.

То есть, пациент всегда будет верить, что его преследовали, просто именно сейчас, по выходе из Психоза, перестали.

2.2 СРОКИ лечения.

• при Мании вне самого эпизода Мании Антиманики не нужны вовсе.

Исключение- часто рецидивирующие Мании. А таких в моей практике было не более 4-5 случаев;

• при Бредовом/Галлюцинаторно-Бредовом расстройстве после выхода из Психоза поддерживающий курс инцизивного Антипсихотика НЕ МНЕЕ 7-8 месяцев. Желательно- 9-10 месяцев стабильного состояния перед попыткой снижения дозы.

3. КРИТЕРИИ ВЫХОДА из Мании.

• основной: начинается КРУГЛОСУТОЧНАЯ сонливость от одного из ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ компонентов Антиманичной схемы: Кветиапина.

В Психозе, в первые дни назначений, ни доктор, ни пациент не ощутят снотворный эффект даже от 400мг Кветиапина.

На 3-4 день, если все по плану, пациент начнет жаловаться что сутками "глаза не открывает". Вот это и есть момент выхода из Мании.

4. СНИЖЕНИЕ ДОЗИРОВОК АНТИМАНИКОВ.

Мы начинаем снижение через 4-5 дней после появления дневной сонливости от Кветиапина.

Снижаем постепенно и долго:

• сначала Кветиапин -25мг от суточной дозы каждые 2-3 дня;
• потом Оланзапин/Рисперидон/Галоперидол/Трифлуоперазин (смотря какой компонент был в схеме);
• в последнюю очередь убирается Вальпроат.

5. РЕЦИДИВИРОВАНИЕ Мании:

• сразу или в ближайшие месяцы это нонсенс.

Я такое один раз в практике видал. Да и то, там такое вытворялось, а потом еще у женщины обнаружили редкую онкологию Головного Мозга;

• в течение первых двух лет: часто.

Причем чаще всего обострения +/- в тот же период, что и в прошлом году.

6. ПРОГНОЗ при Мании:

• почти всегда благоприятный. 99% полное выздоровление.

Эпизоды Мании редко повторяются дольше 2-3 лет. Потом пропадают и не отмечаются далее.

Но есть другая проблема: к Мании обычно присоединяются Депрессивные фазы. А эта пакость может прилепиться надолго.

7. ВЛИЯНИЕ АНТИДЕПРЕССАНТОВ на Манию.

• В нашей практике мы не видели НИ ОДНОГО случая чтобы назначения Антидепрессанта сопровождалось Манией в течение первых 2 месяцев.

Гипоманию Антидепрессанты, бывало, давали. Саму Манию- в нашей практике ни разу;

• На стандартном курсе Антидепрессанта (9-10 месяцев) Мании случались. На 4, 5, 6 и так далее месяцев приема.

Из-за Антидепрессанта это было? На наш взгляд, нет конечно;

• эпизоды Мании на фоне уже принимаемого Антидепрессанта: последний из схемы мы не убирали. Только добавляли Антиманики на курс.

В итоге пациент из Мании возвращался в норму, а не в Депрессию.

8. ПРОФИЛАКТИКА Мании.

• нужна, если у пациента часто рецидивирующая (больше одного раза в год или один раз каждые два-три года) Мания;
• подключается на периоды когда у пациента были прошлые обострения;
• !!ВАЖНО!! Если в качестве профилактики используется Литий: начинать ЗА МЕСЯЦ до начала рискового периода!! Литий ОЧЕНЬ ДОЛГО накапливается!!

Простенький получился случай.

Ну это потому, что мы в курсе про порталы с информацией по лекарственным взаимодействиям.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

А дело было так.

1. Пациентка- хорошо так за 80-т- уже который год наблюдается мной по поводу Деменции.

Ну, наблюдается- это громко сказано. По сути родственники контролируют уже лет 6-7 как диагностированную Деменцию по MMSE и раз в 1.5-2.5 года сообщают что баллы таки снизились на 2-3 балла стойко и точно ли настал момент поднимать дозировки ПротивоДементных препаратов.

Сейчас текущая схема Мемантин 20мг в сутки+ Донепезил 5мг в сутки.

2. ТЕКУЩЕЕ ухудшение.

2.1 Около четырех недель назад в очередной раз контроль по MMSE- там баллы ушли с 22 до 19. Как мной ранее и было рекомендовано- взяли 2 недели на понаблюдать не случилось ли чего, что может имитировать ухудшение по линии Деменции.

Через две недели померяли- а там уже 14 баллов!

Что за дела такие?

Смотрю бабулю- а там налицо Депрессия. Еще и с Тревогой- плаксива, минорна, еще и тревожится, беспокоится. Подтверждает дискомфорт за грудиной, ощущение физическое сердцебиения.

РЕКОМЕНДОВАНО №1: коротко и ясно- Пароксетин с выходом на 20мг в сутки.

РЕЗУЛЬТАТ №1:

• настроение выровнялось буквально за 7-8 дней. Распогодилась, заулыбалась;
• Тревожная симптоматика исчезла;
• НО! Бабуля как-то стала вяловата, что ли. И немудрено: обычное Давление опустилось с 130-140 мм.рт.ст. систолического обычного до +/- 110 мм.рт.ст.

Также ЧСС упал с 80-90 до 60-65 в минуту.

2.2 Полезли на Портал Лекарственных Взаимодействий (Drug Interactions Checker Medscape) и прошерстили что там у пациентки "законтачило" с Пароксетином.

И вуаля! Оказывается Пароксетин увеличивает содержание в крови Метопролола, занимая собой функцию печени по расщеплению Метопролола.

Стало быть, при прежней дозе Метопролола создавался эффект большей дозы в крови пациентки!

РЕКОМЕНДОВАНО №2: согласовать с Терапевтом/Кардиологом снижение дозировки Метопролола или замену Метопролола на, например, Бисопролол.

Почему на Бисопролол? А потому, что он вроде как с Пароксетином не взаимодействует.

РЕЗУЛЬТАТ №2:

• Терапевт поменяла Метопролол на Бисопролол. Что привело к стабилизации и Давления, и ЧСС.

В итоге пациентка "оживает" полностью и баллы по MMSE восстанавливает полностью (до цифр до текущего обострения).

Вот и все.

Похожие по структуре препараты в медицине- это то, что не избежать.

Синтез идет во всю ивановскую, молекулы делаются пачками и потом все это идет в доклинические испытания. А потом и в клинические, если в доклинических что-то перспективное выяснилось.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

И вот у нас перед глазами две молекулы, где придется присматриваться, выискивая структурны различия. Они минимальны.

Однако у нас сейчас целая волна случаев из стран постсоветского пространства, где огромное количество назначений именно Амисульприда.

Это тенденция удивляет и стоит прояснить, почему.

Итак.

1. ОБЩЕЕ.

Оба препарата вряд ли будут использоваться вменяемыми Психиатрами.

Судите сами. Оба препарата:

• бесполезны или почти бесполезны при Бреде и Галлюцинациях;
• крайне слабы в отношении снотворного эффекта. Или вообще им не обладают;
• бесполезны в плане активации. Никто не будет их использовать как средство "поднять" чутка пациента при сформировавшемся эмоционально-волевом дефекте;
• бесполезны как Антиманики;
• бесполезны как Нормотимики в Депрессивную фазу.

"Зачем тогда они вообще нужны в Психиатрии?"- спросит читатель.

"А вот это, детектив, правильный вопрос!"

2. РАЗНИЦА:

2.1 При Тревоге:

• Сульпирид может давать ПротивоТревожный эффект.

ТОЛЬКО симптоматический - не лечит, но убирает Тревогу на время своего действия;

• Амисульприд такой эффект дает едва ли.

По крайней мере пациентам в нашей практике Амисульприд Тревогу не убрал никому.

2.2 При Синдроме Раздраженного Кишечника (Гастроэнтерология):

• Сульпирид красавчик и икона стиля;
• Амисульприд...

2.3 ЦЕНА.

• шикарного качества Сульпирид- Эглонил- 200мг 60 таблеток стоит 1000-1200 рублей;
• за Амисульприд Солиан: 200мг 60 таблеток уже от 8500.

3. ИТОГО:

• в практике нам не встретилось ни одного сценария полезного применения Амисульприда в Психиатрии. В других специальностях мы тоже не знаем историй его полезного применения.

Мы вообще уже лет 7-8 не видели ни одного пациента в России с Амисульпридом в схеме;

• цена на препараты отличается почти на математический порядок.

Вот такой вот обзорчик. Выводы предлагаем сделать самим. В том числе о целесообразности Амисульприда хоть в каких схемах.

Взаимной отягощение- это когда мы имеем в одном месте две и более проблемы в единицу времени. И проблемы эти отягощают одна другую. То есть, по отдельности эти проблемы куда менее проблемны, чем когда они вместе.

Например, когда у нас комбинация "болит зуб+ порвались любимые штаны"- ясное дело, все это переживается куда тяжелее, чем было бы что-то одно.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

Сегодняшний СЛУЧАЙ о пациенте, у которого одновременно целых ТРИ проблемы. Каждая из них и так не сахар, а уж комбинация...

Итак, СЛУЧАЙ.

1. Пациент чуть за 30.

Женат, ребенок.

1.1 ПЕРВАЯ ПРОБЛЕМА.

Уже несколько лет, как страдает игроманией/лудоманией. Борется с проблемой с переменным успехом. Но, признаю, в основном успешно.

И успех был связан с назначением Флувоксамина (не мной), на котором пациенту стало куда лучше и играть тянуло намного меньше.

При этом на момент назначения пациент не выявлял ни Тревоги, ни Депрессии.

То есть, доктором было предположено, что Игромания у пациента в рамках Навязчивости. То есть, ОКР. И был назначен самый эффективный при ОКР препарат- Флувоксамин.

1.2 ОКР

И раз Флувоксамин помог в пункте 1.1- стало быть, у нас действительно ОКР.

1.3 МАНИЯ.

Около 10 месяцев назад пациент вновь стал вовсю игроманить и лудоманить. Да как! Неостановимо, чуть ли не круглосуточно поначалу, а потом и вовсе круглосуточно.

Как это? Да просто: сон около недели постепенно укорачивался, а потом и вовсе пропал.

Пациент стал постоянно возбужден, конфликтен, донельзя раздражителен.

Говорить стал быстро.

У него появилась странная уверенность что он понимает устроенность всего этого мира ставок. И понимание не в том плане, что это индустрия для идиотов, где все заточено на отъем денег у населения. О нет- он стал "видеть закономерности и понимать, как все это дело переиграть".

В какой-то момент пациент стал совершенно неадекватен и был госпитализирован в Психиатрическую Больницу по месту жительства с диагнозом "Маниакальный эпизод". Где провалялся аж месяц и был выписан в совершенно зомбиобразном состоянии на лютой схеме из Хлорпромазина, Карбамазепина и Кветиапина. Флувоксамин, конечно, отменить не забыли.

Таким образом, пациент совершенно был не в состоянии работать и это совершенно не облегчило экономику семьи пациента.

В итоге сообразили сами постепенно убрать Хлорпромазин и Карбамазепин, оставив Кветиапин только на ночь.

Пациент вроде ожил, но опять потянуло играть/лудоманить. Ясно дело- Флувоксамин ведь ушел из схемы.

Опять сами решили возобновить Флувоксамин и спустя несколько недель тяга в играм существенно ослабла.

Все? Не совсем.

2. МОЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ.

Около трех недель назад пациент опять начало "разгонять". Опять укорачивается сон, опять ускоренность речи и мыслей, опять тяга и играм/лудомании, опять формируется понимание как там, да что устроено.

Кто-то скажет: так это потому что Флувоксамин опять в схеме!

Ну да- Флувоксамин же более 7 месяцев в схеме и вот только сейчас решил разогнать Манию! А раньше не разгонял потому что неохота было!

В общем, отбросим чушь и посмотрим на факты: у пациента рецидив Мании. И рецидив это НИКАК с Антидепрессантом в схеме не связан.

Почему решили обратиться ко мне:

• потому что месяц в больнице опять- это лишиться текущей работы;
• выписаться опять в состоянии зомби- это неинтересно;
• как бы рецидив Мании. Хотели уточнить как их в будущем не допустить.

РЕКОМЕНДОВАНО №1:

• Флувоксамин в схеме ОСТАВЛЯЕМ,
• добавляем современную Антиманичную схему: Вальпроевая кислота 1500мг в сутки+ Кветиапин 200мг в сутки+ Оланзапин 10мг в сутки.

РЕЗУЛЬТАТ №1: Мания "вытушивается" полностью на 4-5 сутки.

Как поняли? Началась лютая сонливость! Это Кветиапин начал работать как сонник вне Мании. А в Мании активной Кветиапин мизерно или вообще не чувствуется как снотворный препарат.

РЕКОМЕНДОВАНО №2:

• через 4-5 дней после выхода из Мании снижаем Кветиапин -25мг от суточной дозы каждые 3-4 дня;
• ПОСЛЕ отмены Кветиапина начинаем убирать Оланзапин -2.5мг от суточной дозы каждые 4-5 дней.

Далее на выбор пациента оставлена дилемма по поводу ПРОФИЛАКТИКИ обострений Мании в плане постоянно приема в следующие 2-3 года:

• или Вальпроевая кислота 1000 мг в сутки (неплохой вариант с учетом, что голова у пациента и так со стрижкой под шар для бильярда);
• или Литий минимум 600мг в сутки;

Решение пока не приняли.

НО! По факту снижения Кветиапина сонливость быстро ушла.

А так как Флувоксамин оставался всю дорогу в схеме- тяга к играм и лудомании по факту выхода из Мании не вернулась.

Такая вот история. Такое вот взаимное отягощение. Непростая ситуация у пациента. Но оказался вполне простой в плане лечения случай.

Это кстати редкий случай когда терапия по поводу ОКР успешно практически полностью нивелировала игроманию/лудоманию.

Деменция Телец Леви (ДТЛ): предположительный диагноз, когда у нас комбинация у пациента из Деменции и Болезни Паркинсона.

Данная история- бриллиантик в нашей коллекции случаев, где мы круто разобрались, где зарыта собака!

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

Итак, прежде всего сами себе и читателям напомним что при ДТЛ (Деменции телец Леви) КРАЙНЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫ Антипсихотики.

Уже не первый год известно, что переносятся такими пациентами Антипсихотики плохо и даже после непродолжительных их приема (3-4 недели и более) пациенты быстро умирают впоследствии. Чуть ли не за 1-2 года.

Теперь СЛУЧАЙ.

1. Пациенту чуть за 65.

Уже несколько лет страдает Деменцией (получается, со сравнительно ранним началом).

Также уже не первый год наблюдается по поводу Болезни Паркинсона.

За несколько лет по линии Интеллекта и Памяти деградировал довольно таки сильно. По большей части обслуживается своей женой.

Пребывает на Мемантине 20мг в сутки. И еще полгода назад стоял вопрос о подключении к схеме Донепезила 5мг в сутки.

2. ОБОСТРЕНИЕ.

Чуть более полугода назад состояние пациента ухудшилось по двум линиям:

• развалился ночной сон.

Жене и так несладко приходилось, а тут еще пациент стал по сто раз за ночь просыпаться, устраивать бедлам, звать ее, куда-то собираться и прочее.

Понятно дело, от такого быстро ум за разум начинает заходить у того, кто ухаживает за пациентом;

• резко снизилось настроение.

Стал негативистичным, минорным, бездеятельным.

ДО меня обращались к другому Психиатру- тот быстренько для сна назначил Кветиапин. Причем зачем-то два раза в день (утром и на ночь).

Ожидаемо при ДТЛ, на Кветиапине пациент стал еще более дезориентированным, бестолковым.

3. МОИ КОНСУЛЬТАЦИИ.

3.1 Первые обращения (полгода назад):

• сразу отменили Кветиапин. Потому как Антипсихотик при ДТЛ опасен и, как правило, контрпродуктивен;
• назначил Пароксетин от Депрессии с выходом на 20мг в сутки;
• для Сна проработали Антидепрессанты со снотворным эффектом (идеальные ребятки для налаживания Сна при ДТЛ).

Сначала Тразодон до 200мг в сутки - БЕЗ эффекта.

Потом попробовали Миртазапин.

РЕЗУЛЬТАТ №1: когда схема стала Пароксетин 20мг в сутки+ Миртазапин 15мг на ночь:

• сон восстановился полностью;
• Депрессивная симптоматика отступила, здоровая активность в течение дня восстановилась.

НО! Через несколько месяцев жена пациента сообщила, что пациент стал часто падать ни с того, ни с сего.

Это на фоне стабильного Артериального Давления и ЧСС.

3.2 Решили, что дело в Пароксетине.

Стали снижать Пароксетин до полной отмены.

РЕЗУЛЬТАТ №2:

• Депрессия НЕ вернулась;
• сон опять развалился.

Это показалось странным. Подумалось: может, Пароксетин как-то потенцирует Миртазапин?

И теперь Миртазапина 15мг на ночь недостаточно без Пароксетина?

Ну что ж: наращиваем тогда Миртазапин.

Пробуем 30мг на ночь. Потом 45мг. И... Ничего.

Так в чем же дело. И тут предположение: может, именно Пароксетин наладил сон пациенту?

И если да- то как?

Подумалось: как вариант, у пациента МАСКИРОВАННАЯ ТРЕВОГА и именно она "подкидывает" по ночам пациента?

Если да- получается, надо возвращать в схему ПротивоТревожный Антидепрессант.

Но, возможно, именно от Пароксетина пациент падает.

!!ВАЖНО!! У этот раз пациент не выявляет Депрессивную симптоматику. Значит:

• Пароксетине особой необходимости нет;
• Сертралин отпадает из-за частых проблем с Дискинезиями. А у пациента и так Паркинсон и все наперекосяк по этой части;
• Кломипрамин нельзя после 65-ти. Мимо;
• Дулоксетин- смех в плане ПротивоТревожности;
• Амитриптилин- просто гадость.

Остается Эсциталопрам. Заходим на него на 10мг в сутки.

ИТОГ: спустя около ДВУХ НЕДЕЛЬ после захода на Эсциталопрам 10мг в сутки СОН НАЛАЖИВАЕТСЯ ПОЛНОСТЬЮ!

Наше предположение оказалось верным- Бессонница была проявлением Тревожной симптоматики!

P.S.: возможно, читатель спросит: "А почему тогда Тразодон не помог? Он же ПротивоТревожный?"

Наш ответ: "А черт его знает! Отличная иллюстрация, когда у данного конкретного пациента препарат может не выполнять своей базовой функции. Нет сомнений, что Тразодон является эффективным ПротивоТревожным средством. Но не у пациента из сегодняшней истории".

В последние десятилетия семимильными шагами нарастает количество детишек с Расстройствами Аутистического Спектра (РАС).

Несмотря на огромное количество исследований, на сегодняшний день большинство вопросов по РАС остаются открытыми.

В общем, понимания патологии нет, а дети с РАС - есть. Вот и приходиться крутиться с лечением по факту наличия в большинстве случаев целого букета расстройств у данного конкретного ребенка с РАС. Особенно удивителен подход к лечению РАС наших замечательных ученых.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

Обратилась мама с дочкой 8 лет.

Наблюдаются в серьезном научном учреждении специальными, как водится, врачами-учеными. Диагноз Ранний Детский Аутизм (РДА) установлен в 4,5 года. У ребенка имеется весь набор симптомов РАС - стереотипии, социальная дезадаптация, нарушения сна и пищевого поведения, поведенческие расстройства, агрессия, значительно усилившаяся в последнее время аутоагрессия - все руки с глубокими следами укусов разной давности. Речь - ограниченный запас слов, нет диалога; учеба - находится на домашнем обучении, учится без энтузиазма.

В самом начале девочка получала (традиционно для детей с РАС):

• Рисполепт капли 1мг/мл по 0,8мл 2 р/с;
• Неулептил капли 4% по 2кап. 2р/с.

Дозировки варьировались, но в целом ребенка некоторое время удавалось устаканивать по поведению.

Затем все стало ухудшаться - и пошла настоящая чехарда с назначениями. Места просто не хватит расписать все, что бедному ребенку назначалось - от Золофта (с последующими экстрапирамидными расстройствами!) до Ламиктала.

Всвязи в нарастающими нарушениями поведения, агрессией/аутоагрессией, тиками лечащий ученый психиатр изменил схему лечения. Были назначены:

• Флувоксамин - антидепрессант из группы СИОЗс с противообсессивно-компульсивным действием (короче, против навязчивостей);
• Арипипразол - никакущий нейролептик с сильным активирующим действием;
• Топирамат - противоэпилептическое средство. При этом - эпилепсии у ребенка нет и никогда не было. А тики лечатся несколько по-другому.

Результат этого «замечательного» лечения не заставил себя долго ждать. Особенно хорошо сработал Арипипразол: как ему и положено - раскочегарил ребенка во всю ивановскую. Крики, постоянные истерики, самоповреждения, нарушения сна - все по полной программе. Возбуждение нарастало, и, в конце концов, ученый доктор все разом отменил и рекомендовал ребенку Аминазин по 100мг 2 р/с. Точка.

Однако, девочка уже после первых 100мг Аминазина погрузилась в полное, можно сказать, вегетативное состояние - только что дышала самостоятельно и кровообращение сохранилось. Вся остальная жизнедеятельность попросту отключилась. К концу вторых суток ребенок потихоньку стал приходить в себя и все вернулось на круги своя.

На момент осмотра девочка в сознании, однако продуктивный контакт затруднен, заторможена. Проблемы поведения - описаны выше.

РЕКОМЕНДОВАНО 1:

• для начала вернуть ребенка на схему, которая переносилась хорошо:

а) Рисполепт кап. 1мг/мл по 0,8мл 2 р/с,

б) Неулептил капли 4% по 2кап. 2р/с.;

• добавить нормотимик - Депакин Хроно: начинаем со 150мг 2 р/с. Далее наращивать по показаниям.

Если нормотимик сработает хорошо - будем убирать лишний нейролептик. Первым под нож пойдет неулептил, т.к. назначался исключительно для коррекции нарушений поведения.

РЕЗУЛЬТАТ 1 (в течение нескольких дней):

• улучшился сон: раньше засыпает и сон более продолжительный;
• явно снизилась аффективная составляющая капризов и недовольств;
• истерики - гораздо реже;
• уменьшились проявления агрессии и аутоагрессии.

Но:

• Депакин Хроно в дозе, превышающей 525мг/с, вызывает у ребенка тошноту и рвоту. Так что дальше наращивать не получится.

РЕКОМЕНДОВАНО 2:

• Рисполепт кап. 1мг/мл по 0,8мл 2 р/с - продолжить;
• Депакин Хроно по 300мг утром + 125мг вечером;
• добавить второй нормотимик (с прицелом в скором будущем убрать Депакин Хроно - не подходит для приема в течение более, чем 2 месяца девочкам. Есть данные, что длительный (более 2-х мес.) прием Депакина Хроно плохо влияет на формирующуюся репродуктивную систему. Не знаю. Сами никогда не видели, но и рисковать чужим репродуктивным здоровьем никто не собирается.

Подходящий по клинической ситуации нормотимик - Седалит (Лития Карбонат). Производится в дозе 1табл.=300мг. Начальная дозировка для 8-летнего ребенка - в районе 30-45 мг/с. - по 15мг 2-3 р/с. Но 15мг - это 1/20 от 1 табл. Седалита!!! Замучаешься делить. Поэтому выбор за Нормотимом (БАД). Содержание Лития - 6,36мг в 1 табл Нормотима. Ну и отлично.

Добавляем в схему Нормотим по 1табл. с выходом на 2 табл. (12,72мг Лития) 2 р/с. Хоть это и БАД, все-таки рекомендуем контроль Лития крови;

- Неулептил - отменить.

РЕЗУЛЬТАТ 2 (через месяц):

состояние ребенка улучшилось значительно:

• агрессии/аутоагрессии как не бывало;
• значительно вырос запас слов, стали возможны продуктивные диалоги, девочка даже песни стала заучивать и распевать;
• усваивает учебную программу (на домашнем обучении);
• родители смогли порешать кое-какие назревшие домашние проблемы;
• папа отправился вместе с ребенком отдыхать в деревню к бабушке ребенка, что ранее было просто невозможно;
• Литий крови, кстати, через месяц приема Нормотима - в пределах нормы;
• контроль пролактина и глюкозы крови (Рисполепт!) - норма.

Из сопутствующих проблем: реоэнцефалография (РЭГ) выявила снижение мозгового кровотока, выраженную венозную дисциркуляцию, нарушение венозного оттока, косвенные признаки внутричерепной гипертензии. Соответственно была параллельно рекомендована (и принималась) сосудистая терапия: Винпоцетин, Трентал, Диакарб в возрастных дозировках.

Ну и - наблюдаем. Пока все очень даже неплохо.

Мы не очень-то любим слово "Шизофрения". Давным-давно устаревший, ныне абсолютно антинаучный и оскорбительный термин.

"Расщепление сознания". Что это за хрень? У наших пациентов ничего в голове никуда не расщепляется в плане сознания. Есть определенные патологические биохимические сдвиги. Они и подлежат коррекции.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

!!ВАЖНО!! Материал и биохимия поданы в ОЧЕНЬ упрощенном виде!!!

Но хватит нытья и лирики. К делу.

1. Неврозоподобная Шизофрения (НШ) ВСЕГДА стоит особняком.

По следующим причинам:

• у пациентов бесконечные ощущения что их здоровью хана или почти хана.

Городится от более-менее вменяемых жалоб до откровенной ахинеи (нервы плавятся, органы из живота стекают в ноги, импульсы перескакивают с пальца ноги на затылок и прочее).

При этом 100% по Бредовому типу- пациент стопроцентно уверен, что все эти пакости с ним реально происходят;

• пациенты с НШ никогда или почти никогда не говорят, что их кто-то отравил, преследует, замышляет против них чего. То есть, никакой Паранойи!;
• в отличии от стандартного Шизофренического процесса, при НШ никогда или почти никогда не происходит эмоционального выцветания/выгорания.

Пациент и на 15-ый год болезни будет эмоционально рассказывать, где у него и чего отказывает, сгнивает или вот-вот прикажет долго жить.

2. ПЕРСПЕКТИВЫ при НШ.

Сомнительные. Как и при всяком Бреде, критики ноль.

НО! Есть что можно "подшаманить" и, тем самым, значительно улучшить состояние пациента и его окружения.

А именно: подтянуть сопутствующие Психопатологии. Которые при НШ обычно есть: Тревога, Депрессия, Нарушения сна.

3. СЛУЧАЙ.

Пациентка около 50-ти лет.

Последние 7-8 лет не работает.

При этом уже более 10-ти лет наблюдается у Психиатра, почти всю дорогу по месту жительства.

8 лет как на группе инвалидности (2, 2).

Ко мне обращается ПО СОБСТВЕННОЙ ИНИЦИАТИВЕ.

Родственники присутствуют на консультации и мрачно шутят, что, мол, сделайте что-нибудь или мы сами ее прибьем!

3.1 А все дело в том что последние годы состояние пациентки нестабильно. При чем "крутит" ее от плохого к очень плохому в плане самочувствия:

• крайне нестабильный ночной сон.

При этом Психиатр по месту жительства ограничился 50мг Кветиапина и, когда это не решило проблему, почему-то развел руками- мол, больше ничего нереально предпринять;

• настроение "рвется и мечется": очень часто истерична, плаксива.

Вообще в ходе консультации пациентка находится на какой-то грани: все время скатывается в слезы, охания, ахания.

Пациентка подтверждает Тревожную симптоматику- почти постоянное ощущение сердцебиения + волнение за грудиной и в животе.

Антидепрессантов у пациентки в схеме НОЛЬ;

• "Голова вообще не соображает".

Немного странная жалоба. Но пациентка поясняет: мыслей нет, ничего сообразить не могу.

!!ВАЖНО!! В этом плане пациентке стало хуже, когда ее с Трифтазина 7.5мг в сутки перевели на Палиперидон 6мг в сутки.

Странный выбор, это еще при том, что Палиперидон они покупают за свои деньги;

• плюсом у пациентки Дискинезии (Акатизия+ дрожание рук и нижней челюсти). Корректоров в схеме тоже нет.

3.2 КОРРЕКЦИЯХ СХЕМЫ.

РЕКОМЕНДОВАНО:

а. нормализуем СОН: увеличиваем далее Кветиапин.

50мг в сутки- это, по сути, минимально что у людей в плане сна работает. А не какой-то там максимум;

б. убираем Тревогу и Депрессию: Пароксетин с выходом на 20мг в сутки;

в. нормализуем "мысли" и финансовый статус: Палиперидон заменяем на Рисперидон 4мг в сутки.

!!ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ!! Есть мнение, что Палиперидон просто не "потянул" пациентку после Трифтазина. Плюсом еще и дорогущий.

А на Трифтазин пациентка не хочет возвращаться- там вообще "как овощ круглыми сутками".

То есть, мы учли, что Рисперидон:

• будет помощнее своего же метаболита- Палиперидона;
• Рисперидон даже козырного качества раз в десять дешевле Палиперидона;

г. вводим корректор от Дискинезий: Бипериден от 4мг в сутки.

РЕЗУЛЬТАТ:

• сон наладился аж на Левомепромазине 50мг на ночь. Кветиапин даже 200мг на ночь не справился;
• на 30мг Пароксетина у пациентки полностью ушла Тревога и почти полностью ушла Депрессия.

Поставлен вопрос о переходе на 40мг Пароксетина в сутки.

Резкие изменения настроения тоже почти полностью дезактуализировались. Истерики 1-2 раза в месяц с продолжительностью до нескольких часов.

А были каждый день, да не по разу;

• по факту выхода на Рисперидон 6мг в сутки мысли пациентки пришли более-менее в норму. То бишь, думаться стало как на Трифтазине, только без заторможенности;
• Дискинезии на 70% ушли на Биперидене 6мг в сутки.

Поставлен вопрос об увеличении дозы.

ИТОГО: Пациентка и родственники оценили состояние как куда лучше и приемлемое Пока пребывает на схеме:

• Рисперидон 6мг в сутки;
• Левомепромазин 50мг на ночь;
• Пароксетин 30мг в сутки;
• Бипериден 6мг в сутки.

Ушел ли Бред относительно, что здоровью и органам пациентки хана? Нет конечно. Все это есть.

Понятное дело, и к работе пациентка не вернулась. Но и для нее, и для родни жизнь стала куда проще и качественнее.

Есть проблема, о которой люди не говорят активно/громогласно и на каждом шагу: стесняются, не принято, не придают такого большого значения, не спрашиваем.

Хотя доставляет много неудобств. Это проблема с мочеиспусканием. В частности - с учащенным мочеиспусканием.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

!!ВАЖНО!! Материал и биохимия поданы в ОЧЕНЬ упрощенном виде!!!

Вроде бы ничего такого страшного не происходит. Однако, вынуждены планировать выходы из дома, время/транспорт в пути, место на всяких заседаниях (чтобы можно было не очень шумно выйти из помещения). Постоянно отслеживают ситуацию - есть ли где недалеко туалет. Не могут спокойно погулять по городу, пойти на концерт, поехать на экскурсию и многое другое.

Что с этим делать?

Перво-наперво:

• исключить воспалительные заболевания мочевыводящих путей - мочеточников и мочевого пузыря;
• пройти обследование на предмет мочекаменной болезни. Конечно, большой конкремент нельзя не заметить - тут о каких-то концерте/театре/прогулке и речь не идет. Боль при почечной колике по интенсивности просто аховая. Но вот микронефролитиаз (небольшие камешки/песок 1-3мм размером) люди вполне «перехаживают» даже без больничного. Хотя это не легко. Однако, даже и эти камешки при прохождении через мочеточник могут здорово травмировать его стенку острым краем - и развивается воспалительная реакция + интенсивный болевой синдром + реактивное учащенное мочеиспускание;
• посетить эндокринолога на предмет исключения эндокринологических нарушений с потреблением большого количества воды;
• если все исключено - сходите все-таки к психиатру.

Все в организме регулируется нервной системой. Это понятно. Мочевой пузырь - не исключение. Понятно же, что если психика расстраивается, особенно, если расстраивается погранично - т.е. человек отдает себе отчет, что он что-то слишком нервничает/тревожится/расстраивается - то не может организм сделать вид, что его это не касается.

Сама природа пограничного расстройства такова, что человек старается адаптироваться к внешней среде, напрягаясь всем организмом. В этот время мобилизуются защитные механизмы - вдруг придется защищаться или бежать? Необходимость быть постоянно в состоянии мобилизации требует немало сил. А откуда организму брать силы? Естественно - у самого себя. А откуда еще? За счет тех органов и функций, которые в тяжелые времена (необходимость спасать/защищать себя) не так актуальны:

• желудочно-кишечный тракт;
• эндокринные органы (за исключением надпочечников;
• некоторые функции головного мозга (кстати - страдает логическое мышление и здорово обкрадывается память!);
• и - мочеполовая система.

Соответственно, готовясь спасаться (любым способом) организм старается не обременять себя лишней пищей/питьем (аппетит резко снижается - «кусок в горло не лезет») и избавляется от того, от чего можно избавиться - содержимого толстого кишечника («медвежья болезнь») и мочи (лишней жидкости).

Конечно, все это очень упрощенно. Но механизм этот древний настолько, что уже и не ясно, действительно ли поможет спастись в случае опасности. Но природа - женщина основательная - уж если придумала что-то действительно стоящее - отказываться не будет. Это я к тому, что у нас много способов повысить шансы на спасение в случае опасности. Этот - не исключение. Просто не проявляет себя за ненадобностью. Или проявляет - иногда.

Обратилась женщина по поводу сына-подростка 16-ти лет.

Жалоб даже особо нет - хороший мальчик. Учится нормально. Ведет себя нормально - в основном. Ну бывает, что обидится на что-нибудь, уйдет в свою комнату. Сидит там демонстративно до вечера следующего дня. Ну, подросток же, у других все намного хуже. В общем - не критично.

Но вот беда прямо - из дома старается никуда не выходить, друзья - только в интернете или по телефону, даже в магазин сходить не допросишься.

Опрос/осмотр: действительно, нормальный мальчик. Отвечает на вопросы по существу, только малоречив. Все очень скупо, почти односложно. Запас знаний - по возрасту. Нарушений мышления не выявляется. Всяких голосов не слышит, слежку не чувствует, дереализаций/деперсонализаций не отмечает. Сон нарушен - тяжело засыпает, снятся бестолковые и иногда страшные сны. Утром просыпается невыспавшимся.

Внезапно говорит, что хочет что-то сообщить наедине, без мамы. Ну ладно. Наедине, так наедине. С 15-ли лет можно. И сообщает, что всвязи с переездом недавно сменил школу - и началось! Боится куда-нибудь выйти из дома, потому, что все время надо бежать в туалет. Ну вот как тут с друзьями (еще хуже - с девушкой) пойдешь гулять! И это еще в новом классе!

В итоге у мальчика выявляется Тревога + Депрессия с нарушением сна и нарушением мочеиспускания.

РЕКОМЕНДОВАНО 1:

1. Триттико - ПротивоТревожный АнтиДепрессант с седативным эффектом - начиная с 25мг/с. н/н с выходом на 100-150мг/с н/н;
2. Если не получится нормально засыпать - пока Триттико начнет работать - БАД Глицин+Мелатонин.
3. Консультация уролога.

РЕЗУЛЬТАТ 1:

1. Симптомы Тревоги с Депрессии благополучно нивелировались на дозе Триттико 150мг/с. н/н.
2. БАД давали только 2 раза в самом начале.
3. Уролог свою патологию исключил.
4. Учащенное мочеиспускание остается.

РЕКОМЕНДОВАНО 2:

1. Триттико 150мг н/н продолжить - не менее полугода.
2. Дриптан (М-холиноблокатор, гладкомышечный спазмолитик) - по 5мг 2 р/д. - месяц для начала. Потом посмотрим.

В течение месяца лечения симптоматика редуцировалась полностью. Далее Триттико принимал до полугода. Дриптан смогли минимизировать до полной отмены только через 2 месяца приема.

Сейчас молодой человек нормально чувствует себя, общается с друзьями, спокойно выходит из дома по всяким-разным подростковым делам.

И хорошо.