Многие думают, что все антидепрессанты примерно одинаковые и отличаются только названием. На самом деле это не так.

Да, все они лечат депрессию и многие тревожные расстройства. Но делают это немного по-разному. У каждого препарата свой профиль действия: один уменьшает тревогу, другой может дать стимуляцию, третий сонливит, четвертый имеет меньше некоторых побочных чем другие.

Поэтому врачу важно лечить не только диагноз, но и понимать, какие симптомы сейчас наиболее выражены и мешают пациенту.

Именно это и называется симптомоцентричным подходом.

Как это выглядит на практике?

Например, у пациента преобладает сильная тревога. Человек постоянно напряжен, ожидает беды, не может расслабиться, просыпается среди ночи с тревогой.

В такой ситуации млжно выбрать препараты с выраженным противотревожным эффектом и без рисков чрезмерного возбуждения (эсциталопрам, пароксетин, сертралин).

Или если главная проблема отсутствие сил, и пациент говорит: «Я ничего не чувствую. Не могу встать с кровати. Нет энергии даже почистить зубы».

Здесь врач может рассматривать препараты с которые могут лучше повлиять на данные симптомы (венлафаксин, дулоксетин, может быть иногда сертралин или флуоксетин).

Или вдруг человек в сильной депрессии, потерял аппетит и совсем не спит. Можем, рассмотреть миртазапин — антидепрессивный эффект с седацией и побочным эффектом в виде повышения аппетита.

Психическое расстройство сочетается с болевым синдромом? Тогда рассмотрим дулоксетин или венлафаксин.

Такой подход также важен, потому что два человека могут иметь диагноз «депрессивный эпизод» или «генерализованное тревожное расстройство», но выглядеть совершенно по-разному.

Лекарство не знает, какой у пациента диагноз. Оно не «видит», что у человека депрессия, генерализованное тревожное расстройство или паническое расстройство. Препарат просто воздействует на определенные процессы в головном мозге. И врачу важно понимать как именно это происходит и как отражается на самочувствии.

Как я применяю такой подход?

Например, у меня в практике был случай, когда пациент очень долго не решался начать прием антидепрессанта. Но в какой-то момент стало понятно, что без него уже не обойтись.

Формально при генерализованном тревожном расстройстве можно было назначить и сертралин, и эсциталопрам — оба препарата считаются препаратами первой линии. Но я выбрал именно эсциталопрам. Почему? Потому что сертралин в первые недели лечения иногда оказывает более выраженный стимулирующий эффект: тревога может временно усилиться, симптомы обострятся. Для человека, который и без того боится начинать лечение, такой старт может стать серьезным испытанием.

Если пациент сразу получает неприятный опыт, это может окончательно зарекпить идею, что «антидепрессанты мне не подходят» или «они только делают хуже». В результате снижается доверие к лечению, может пострадать терапевтический альянс между врачом и пациентом, а иногда человек вообще отказывается от дальнейшей терапии.

*Это не значит, что в этой ситуации мой подход был единственно верным. Можно было и по-другому лечить. И возможно сертралин прекрасно бы подошел. Но я выбрал такой путь, эсциталопрам хорошо сработал , пациент продолжает терапию.

Только ли симптомы влияют на выбор?

Нет. Врач учитывает множество факторов:

•какие препараты уже принимались раньше и был ли эффект;

•какие были побочные эффекты;

•есть ли сопутствующие расстройства, хроническая боль, СДВГ или другие заболевания;

какие лекарства человек уже принимает постоянно;

•возраст;

•личные пожелания к терапии.

Всегда ли работает такой подход?

К сожалению, нет. Даже самый продуманный выбор не дает стопроцентной гарантии. Красивая теория не всегда идеально работает в реальной практике. Иногда антидепрессант просто не подходит конкретному человеку. И это совершенно нормально.

Мы анализируем, как пациент отреагировал на препарат: был ли эффект, появились ли побочные явления, как переносилось лечение. И уже с учетом этой информации выбираем следующий вариант.

Подобрать антидепрессант с первого раза — реально, но гарантировать это невозможно.

Грамотный врач не выбирает препарат по принципу «всю жизнь всем назначаю и все ок». Специалист анализирует, какие симптомы доминируют у человека, учитывает сопутствующие заболевания, предыдущий опыт лечения и возможные риски.

Мои соцсети:

Телеграм I ВК I Youtube I Макс I Сайт

Ламотриджин изначально создавался как противоэпилептический препарат, но со временем занял важное место и в психиатрии. Сегодня он широко используется при лечении биполярного аффективного расстройства и некоторых других состояний.

Но есть одна особенность.

Если часть психотропных препаратов можно начать принимать сразу в терапевтической дозировке или быстро её достичь, то с ламотриджином всё наоборот. Его приходится увеличивать очень медленно, иногда в течение нескольких месяцев.

Давайте разберёмся что к чему.

Как работает ламотриджин

Препарат блокирует натриевые каналы нервных клеток и уменьшает высвобождение глутамата — одного из основных возбуждающих молекул мозга.

Если говорить простыми словами, ламотриджин снижает избыточную возбудимость отдельных нервных клеток.

В отличие от антидепрессантов он не влияет на серотонин, норадреналин или дофамин.

Когда назначают ламотриджин

Итак, основное показание в психиатрии — биполярное расстройство.

Особенно полезен препарат пациентам, у которых преобладают депрессивные эпизоды.

Наиболее частые ситуации, когда врач может назначить ламотриджин:

• профилактика депрессивных фаз при биполярном расстройстве
• циклотимия
• поддерживающая терапия после стабилизации состояния при биполярном расстройстве

Иногда ламотриджин используют и вне официальных показаний:

• при резистентной депрессии;
• эмоциональной нестабильности, например, при пограничном расстройстве личности.

Однако доказательная база для этих состояний значительно слабее.

Почему ламотриджин не используют для лечения острых состояний

Проблема в том, что ламотриджин работает слишком медленно.

Для достижения терапевтической дозировки требуются недели. Эффективность препарата при лечении острых маниакальных состояний не доказана, поэтому для таких ситуаций используются другие средства.

Основная задача ламотриджина — не быстрое купирование симптомов, а долгосрочная профилактика рецидивов, особенно депрессивных.

Почему ламотриджин нужно наращивать очень медленно

Это самая важная особенность препарата.

Стандартная схема обычно выглядит примерно так:

• 25 мг в сутки первые две недели;
• 50 мг в сутки следующие две недели;
• 100 мг в сутки следующие две недели
• 150 мг в сутки следующие две недели
• миримальная рабочая дозы чаще всего составляет 200 мг в сутки.

Некоторые пациенты спрашивают:«Зачем ждать месяц? Почему нельзя сразу начать с 200 мг?»

Ответ простой.

Слишком высокая стартовая доза и слишком быстрое повышение дозировки значительно увеличивают риск тяжёлых побочных реакций.

Именно поэтому ламотриджин требует терпения. Медленная титрация — обязательное условие безопасного лечения.

Самый известный побочный эффект — сыпь

Когда говорят о ламотриджине, обычно вспоминают именно это осложнение.

У небольшой части пациентов появляется кожная сыпь.

В большинстве случаев она оказывается безобидной и проходит.

Однако в редких случаях могут развиваться тяжёлые реакции гиперчувствительности:

• синдром Стивенса—Джонсона;
• токсический эпидермальный некролиз;
• DRESS-синдром.

Эти состояния возникают в ответ на приём некоторых препаратов и сопровождаются поражением кожи, слизистых оболочек и/или внутренних органов, требуя немедленной отмены подозреваемого препарата и срочной медицинской помощи.

Подавляющее большинство тяжёлых кожных реакций возникает в первые 2–8 недель лечения.

Поэтому если на фоне начала терапии появляется сыпь, зуд, повысилась температура , то как можно быстрее необходимо связаться со своим лечащим врачом.

Не каждая сыпь опасна, но игнорировать её нельзя.

Вероятность тяжёлых кожных реакций выше при:

• слишком быстром повышении дозировки;
• слишком высокой стартовой дозе;
• одновременном приёме вальпроевой кислоты;
• наличии подобных реакций на другие препараты в прошлом.

Поэтому так важно соблюдать схему приема и не менять её самостоятельно.

Другие побочные эффекты

Кроме сыпи могут встречаться:

• головокружение
• головная боль
• сонливость
• тошнота

Чаще всего эти симптомы появляются во время повышения дозировки и затем уменьшаются.

Ламотриджин и вальпроат: опасное комбо

Одно из самых важных лекарственных взаимодействий в психиатрии связано с вальпроевой кислотой (Депакин, Энкорат, Конвулекс ). Вальпарин из той же группы, что и ламотриджин и иногда эту комбинацию используют при лечении биполряного расстройства.

Но важно отметить, что вальпроат замедляет выведение ламотриджина из организма.

Из-за этого концентрация ламотриджина в крови повышается, а риск развития сыпи становится больше. Поэтому у пациентов, параллельно принимающих вальпроевую кислоту, используются значительно меньшие стартовые дозировки ламотриджина и ещё более медленная титрация.

Ламотриджин и КОКи

Ламотриджин может взаимодействовать и с комбинированными оральными контрацептивами. Эстроген, входящий в состав КОКов, ускоряет выведение ламотриджина из организма, из-за чего его концентрация в крови может снижаться примерно на 50%. В результате у некоторых пациенток ламотриджин начинает работать слабее: могут возвращаться симптомы депрессии, эмоциональная нестабильность или другие проявления заболевания. Поэтому при начале или отмене КОКов важно учитывать это взаимодействие и при необходимости обсуждать с врачом коррекцию терапии.

Что делать, если пропустили приём

Многие пациенты думают, что после длительного перерыва можно просто вернуться к прежней дозировке.

С ламотриджином это небезопасно. Это связано всё с тем же риском тяжёлых кожных реакций.

Поэтому после длительного пропуска лучше снова уточнить дальнейшую схему у специалиста.

Через сколько появляется эффект

Ламотриджин не относится к препаратам быстрого действия. Во-первых, требуется медленная титрация.

Во-вторых, эффект развивается постепенно даже после достижения терапевтической дозировки.

Поэтому лечение ламотриджином — это всегда работа на перспективу.

Он не предназначен для того, чтобы человеку стало лучше через два дня.

Зато у многих пациентов помогает сохранять стабильное состояние годами.

За что психиатры любят ламотриджин

Несмотря на все сложности с наращиванием дозы , ламотриджин обладает одним большим преимуществом.

Он редко вызывает то, чего пациенты обычно боятся больше всего:

• выраженный набор веса;
• сексуальные нарушения;
• эмоциональное притупление;
• постоянную сонливость;
• умственную заторможенность.

Поэтому многие люди после выхода на рабочую дозировку практически не ощущают, что принимают лекарство.

Именно в этом заключается главный парадокс ламотриджина.

Начало лечения требует терпения и осторожности. Но если всё сделать правильно, многие пациенты получают препарат, который способен надолго стабилизировать настроение и при этом практически не мешать повседневной жизни.

Мои соцсети:

Телеграм I ВК I Youtube I Макс I Сайт

Избегающее поведение — это стратегия, при которой человек старается не сталкиваться с тем, что вызывает у него дискомфорт: тревогу, страх, стыд, чувство вины, неприятные воспоминания или физические симптомы.

На короткой дистанции избегание работает отлично.

Если человек боится публичных выступлений и отменяет презентацию, тревога сразу снижается. Человек боится панической атаки и перестаёт ездить в метро — ему становится спокойнее.

Если человек испытывает боль после расставания и старается не думать о бывшем партнёре, эмоциональное напряжение временно уменьшается.

Проблема в том, что мозг быстро усваивает эту связь: «избежал — стало легче».

Так формируется замкнутый круг.

Чем чаще человек избегает пугающих ситуаций, тем меньше у него возможностей убедиться, что опасность преувеличена или что он способен с ней справиться. В результате страх сохраняется или даже усиливается.

Поэтому избегание считается одним из главных механизмов поддержания многих психических расстройств.

При каких состояниях встречается избегающее поведение?

Тревожные расстройства

Самый очевидный пример.

При социальной тревоге человек избегает общения, знакомств, выступлений, свиданий.

При паническом расстройстве начинает избегать транспорта, магазинов, очередей или поездок далеко от дома.

При генерализованной тревоге может избегать принятия решений из-за страха ошибиться.

Посттравматическое стрессовое расстройство

После травматических событий люди часто избегают всего, что напоминает о произошедшем.Это могут быть места, люди, разговоры, фильмы, новости или даже собственные воспоминания. Именно поэтому многие пациенты говорят: «Я стараюсь об этом не думать».

Проблема в том, что постоянное подавление воспоминаний обычно не помогает освободиться от травматического опыта.

Депрессия

Избегание при депрессии часто выглядит иначе. Человек перестаёт встречаться с друзьями, заниматься хобби, решать бытовые вопросы, искать работу или заниматься спортом.

Со стороны это может выглядеть как лень.

Но нередко за этим стоит попытка избежать разочарования, усталости, чувства собственной несостоятельности или других неприятных переживаний.

Обсессивно-компульсивное расстройство

При ОКР люди могут избегать множества ситуаций, которые запускают навязчивые мысли.

Например, избегать общественных туалетов, рукопожатий, острых предметов, религиозной символики или даже собственных мыслей.

Расстройства пищевого поведения

Избегание может проявляться через отказ от определённых продуктов, общественного питания, фотографий, зеркал или социальных мероприятий, связанных с едой.

Избегание бывает не только внешним

Существует и внутреннее избегание.

Попытки не думать определённые мысли. Или не испытывать эмоции. Быть постоянно занятым, чтобы не заглядывать внутрь себя.

Искать бесконечные заверения и гарантии.

С точки зрения современных моделей психотерапии это тоже формы избегания.

Например, в терапии принятия и ответственности (ACT) используется понятие «экспериенциальное избегание» — стремление любой ценой избавиться от неприятных внутренних переживаний.

Парадокс заключается в том, что чем активнее человек пытается не чувствовать тревогу, грусть или страх, тем больше внимания начинает уделять этим переживаниям.

Когда избегание полезно

Важно понимать, что избегание само по себе не является чем-то патологическим.

Иногда избежать опасности — разумное решение. Не стоит бороться со страхом высоты, прыгая без страховки. Или сразу нырять в глубину, если вы боитесь воды.

Не стоит заставлять себя общаться с токсичными людьми.

Проблемы начинаются тогда, когда избегание становится главным способом справляться с проблемами и начинает ограничивать возможности человека.

Хороший вопрос не «избегаю ли я чего-то?», а «какую цену я плачу за это избегание?».

Если из-за него сужается жизнь, рушатся отношения, страдает работа или здоровье, скорее всего именно избегание стало частью проблемы, а не её решением.

Мои соцсети:

Телеграм I ВК I Youtube I Макс I Сайт

Раньше ответ казался простым: в мозге не хватает серотонина.

Сегодня мы понимаем, что депрессия намного сложнее. Не существует одной универсальной причины, которая объясняла бы все случаи заболевания.

За последние десятилетия учёные предложили несколько теорий, каждая из которых помогает понять отдельную часть этой сложной картины. Давайте попробуем разобраться какие же гипотезы существуют.

Серотониновая теория

Самая известная и долгое время самая популярная теория.

Согласно ей, депрессия возникает из-за нарушения работы серотонина и других нейромедиаторов (дофамин, норадреналин), участвующих в регуляции настроения.

Логика была довольно простой. Если у человека много тревоги, значит проблема в серотонине. Если преобладает апатия, отсутствие мотивации и потеря интереса к жизни — вероятно, не хватает дофамина. Если человек жалуется на усталость, снижение энергии и трудности с концентрацией, значит стоит воздействовать на норадреналин.

Фактически симптомы пытались напрямую связать с дефицитом определённых нейромедиаторов и подбирать лечение исходя из этой схемы.

Однако со временем стало понятно, что такая модель слишком упрощает реальность. Один и тот же симптом может быть связан с работой множества нейробиологических систем, а депрессия редко сводится к дефициту какого-то одного нейромедиатора.

Сегодня эта теория считается важной, но недостаточной для объяснения причин депрессии.

Нейроэндокринная теория

Эта теория связывает депрессию с хроническим стрессом.

Когда человек длительное время живёт в состоянии напряжения, нарушается работа системы, регулирующей выработку гормонов стресса, прежде всего кортизола.

Организм словно застревает в режиме постоянной готовности к опасности.

Со временем это может приводить к нарушениям сна, тревоге, эмоциональному истощению, ухудшению памяти и снижению способности справляться с нагрузками. И вроде все логично, но слишком обобщенно. Со стрессом сталкиваются все, но далеко не каждый впадает в депрессию.

Нейротрофическая теория

Одна из наиболее влиятельных современных концепций.

Согласно ей, при депрессии страдает нейропластичность — способность мозга создавать новые связи между нейронами и адаптироваться к изменениям.

Особое внимание уделяется белку BDNF, который поддерживает рост и восстановление нейронных связей.

При хроническом стрессе уровень BDNF снижается, а мозг становится менее гибким и менее устойчивым к неблагоприятным событиям.

Именно поэтому современные антидепрессанты всё чаще рассматриваются как препараты, способствующие восстановлению нейропластичности.

Воспалительная теория

Некоторые исследования показывают, что у части пациентов с депрессией обнаруживаются признаки хронического воспаления.

Повышается уровень провоспалительных цитокинов — молекул, которые участвуют в работе иммунной системы.

Поскольку иммунная система тесно связана с мозгом, воспалительные процессы могут влиять на настроение, уровень энергии, мотивацию и способность испытывать удовольствие.

Это не означает, что депрессия является воспалительным заболеванием, но воспаление может играть важную роль у некоторых пациентов.

Глутаматергическая теория

Эта теория получила большое внимание после открытия нового антидепрессанта -- эскетамина.

В отличие от традиционных антидепрессантов, эскетамин действует через систему глутамата — основного возбуждающего нейромедиатора мозга. Эксетамин усиливает выброс глутама и также улучшает процессы нейропластичности.

У некоторых пациентов улучшение наступает уже через несколько часов после введения препарата.

Это стало серьёзным аргументом в пользу того, что депрессия связана не только с серотонином, но и с нарушением работы более сложных систем мозга.

Психологическая теория депрессии

Одной из самых известных является теория выученной беспомощности, предложенная ученым Мартином Селигманом.

Согласно этой теории, если человек многократно сталкивается с ситуациями, на которые не может повлиять, постепенно формируется убеждение: «Что бы я ни делал, ничего не изменится».

В результате снижается активность, исчезает инициатива, человек перестаёт искать решения и всё чаще испытывает безнадёжность.

Именно чувство беспомощности считается одним из ключевых переживаний при депрессии.

Позже эта теория была дополнена концепцией негативного стиля мышления.

Люди с депрессией чаще объясняют неудачи как:

• постоянные («так будет всегда»);

• глобальные («это касается всей моей жизни»);

• личные («это моя вина»).

Например, потерю работы один человек может воспринимать как временную трудность, а другой — как доказательство собственной несостоятельности и отсутствия будущего.

Именно поэтому психотерапия может быть настолько эффективной. Она помогает не только справляться с симптомами, но и менять устойчивые способы восприятия себя, других людей и мира.

Генетическая теория

Ещё одна важная концепция связана с наследственной предрасположенностью к депрессии.

Давно известно, что депрессия чаще встречается у родственников людей, страдающих этим заболеванием. Исследования близнецов показывают, что отягощенная наследственность встречается примерно в 30-40% случаев депрессии..

Однако учёным не удалось обнаружить один «ген депрессии».

Сегодня считается, что речь идёт о сотнях и даже тысячах генетических вариантов, каждый из которых вносит очень небольшой вклад в риск заболевания. Большинство из них связаны с работой нервной системы, стрессовой реакцией, иммунитетом и нейропластичностью.

При этом сами по себе гены не определяют судьбу человека.

Наличие генетической предрасположенности не означает, что депрессия обязательно разовьётся. Для этого обычно требуется взаимодействие наследственных факторов с жизненными событиями: хроническим стрессом, психологическими травмами, потерями, тяжёлыми заболеваниями или другими неблагоприятными обстоятельствами.

Одним из наиболее известных примеров такого взаимодействия является ген FKBP5, участвующий в регуляции стрессовой системы организма. Некоторые варианты этого гена повышают риск депрессии преимущественно у людей, которые пережили тяжёлые стрессовые события или травматический опыт в детстве.

Поэтому современная психиатрия рассматривает генетику не как причину депрессии, а как фактор уязвимости, который может повышать или снижать вероятность развития заболевания при столкновении с жизненными трудностями.

Так какая теория правильная?

Скорее всего, все они описывают разные стороны одного и того же процесса.

Сегодня наиболее распространена биопсихосоциальная модель депрессии.

Она рассматривает депрессию как результат взаимодействия сразу нескольких факторов:

• генетической предрасположенности;

• особенностей работы нейромедиаторов;

• хронического стресса и гормональных изменений;

• нарушения нейропластичности;

• воспалительных процессов;

• жизненного опыта;

• особенностей мышления и психологических факторов.

Ни одна из теорий не может полностью объяснить все случаи депрессии. Но вместе они помогают понять, почему это заболевание настолько разнообразно и почему одним людям помогает один метод лечения, а другим — совершенно другой.

______

Мои соцсети:

Телеграм I ВК I Youtube I Макс I Сайт

В психиатрии есть много препаратов, которые остались на обочине истории. Их особо не ругают, ведь когда-то только они могли помочь пациентам. Но в современном мире говорить о них всерьёз тоже неудобно, ведь есть безопасные и более эффективные аналоги.

К таким «ветеранам психофармакологии» относится и тералиджен. Впервые появился еще в 1958 году. Зарекомендовал себя как противотревожный и седативный препарат, с мягким действием и относительно безопасный на фоне других препаратов того времени.

Пик популярности тералиджена пришёлся на 60е годы прошлого века. В то же время и была проведена большая часть исследований. Научные требования тогда были не слишком высоки и сегодня те работы никто бы не стал всерьёз рассматривать.

Тералиджен относится к той эпохе психофармакологии, когда препаратов для лечения тревоги и депрессии было крайне мало. Сегодня ситуация принципиально изменилась. Появились антидепрессанты с доказанной эффективностью и значительно лучшей изученностью, поэтому место алимемазина в современной психиатрии остаётся весьма спорным.

Доказательная медицина так и не одобрила его для применения у людей, зато разрешила для лечения собак. Это не шутка, ветеринары действительно могут назначать тералиджен песикам с аллергией.

_____

Вторую жизнь тералиджен получил в 2008 году в России. Именно тогда его начала производить отечественная фармкомпания. Тералиджен сразу получил статус «антипсихотика», что наверняка очень удивило бы тех, кто его придумал.

Как антипсихотик этот препарат абсолютно никакой. К слову, сейчас статус «антипсихотик» из инструкции убрали и скромно написали «противотревожное, седативное, снотворное».

Для чего же используют тералиджен в России? Его назначение можно увидеть при любом виде тревожных и депрессивных расстройств. Как снотворное, успокоительное и противопаническое средство.

Может ли он быть рассмотрен при таких состояниях? Мое мнение — нет.

Весь седативный и успокаивающий эффект тералиджена обусловлен влиянием на гистаминовые рецепторы, что не может дать стойкий терапевтический результат при психических расстройствах.

Здесь и возникает главный парадокс. Многие пациенты действительно отмечают улучшение на фоне тералиджена. Но улучшение связано не с лечением тревожного или депрессивного расстройства как такового. Человек начинает лучше спать, становится более сонным, меньше реагирует на внешние раздражители. На какое-то время субъективно становится легче. Однако само расстройство при этом никуда не исчезает.

_____________

Для лечения тревожных расстройств тералиджен обычно назначают в дозах 5–15 мг в сутки, иногда до 20–30 мг.

При этом даже в небольших дозах тералиджен нельзя назвать безобидным препаратом. Самая частая жалоба пациентов — выраженная сонливость. Многие отмечают заторможенность, ощущение “ватной головы”, снижение концентрации внимания, ухудшение памяти и работоспособности. Иногда человек начинает чувствовать себя спокойнее просто потому, что ему становится сложно активно переживать тревогу на фоне общей заторможенности.

Кроме того, тералиджен обладает антихолинергическими эффектами. На его фоне могут появляться сухость во рту, запоры, учащенное сердцебиение, нарушение аккомодации и затуманивание зрения. У некоторых пациентов возникают головокружение, слабость и снижение артериального давления.

Отдельного внимания заслуживает влияние на сердечно-сосудистую систему. Алимемазин способен удлинять интервал QT на ЭКГ, что повышает риск нарушений ритма сердца, особенно при сочетании с другими препаратами, обладающими таким же эффектом.

Поскольку тералиджен относится к старым производным фенотиазина, пусть и значительно более слабым, полностью исключить экстрапирамидные побочные эффекты также нельзя. Они встречаются редко, но в литературе описаны случаи лекарственного паркинсонизма, акатизии и других двигательных нарушений.

Получается довольно странная ситуация: препарат не имеет убедительной доказательной базы для лечения тревожных и депрессивных расстройств, но при этом сохраняет вполне реальный набор побочных эффектов, характерных для старых психотропных препаратов.

_____________

Пациенты, принимая тералиджен, думают, что лечатся. Препарат продолжают и врачи назначать на длительное время, как альтернативу антидепрессантам.

Но алимемазин даже и близко не даст схожий с антидепрессантами эффект. От него пациенты скорей всего получат лишь сонливость с высокой вероятностью нежелательных побочных реакций.

Понимаю, что кому-то и хочется наконец хоть немного поспать, но даже для этого лучше использовать одобренные препараты. Благо есть из чего выбрать.

Обо мне и консультациях: https://drtravkin.tb.ru

Эти термины активно используют и психотерапевты, и клиенты/пациенты. По ним пытаются описывать других людей, объяснять их поступки, отношения, особенности характера и даже предсказывать поведение.

Скажу сразу: я отношусь к этому крайне скептически.

Когда про уровни организации личности рассказывают на курсах или в социальных сетях, создаётся впечатление, будто речь идёт о чём-то объективно существующем. Как будто это группа крови и всех людей можно поделить по этим параметрам.

Но проблема в том, что это всего лишь теория.

Да, она может быть красивой и стройной. Да, её автор известный специалист. Но теория и научно доказанный факт — это разные вещи.

Эти уровни никто не обнаруживал в природе. Их не нашли на МРТ. Их не выделили по биомаркерам в крови. Не было исследований на сотнях тысяч людей, которые бы убедительно показали, что психика действительно устроена именно таким образом.

Они появились внутри психоаналитической концепции, которая затем начала описывать людей через эти категории.

Я тоже могу завтра придумать собственную теорию. Например, взять за основу «Звёздные войны» и разделить людей на падаванов, рыцарей-джедаев и магистров джедаев. Затем создать интервью и опросники для определения уровня джедайской организации личности.

Но давайте будем честны: наличие опросника ещё не доказывает существование Силы.

Хотя если при этом у меня будет хороший маркетинг и достаточно последователей, вполне возможно, что через несколько лет кто-нибудь начнёт использовать эту концепцию в практике и объяснять через неё человеческое поведение.

Отдельно забавно, что люди нередко путают уровни организации личности с реальными психиатрическими диагнозами и состояниями.

Например, пограничное расстройство личности — это не «пограничная организация личности».

Это конкретный психиатрический диагноз с достаточно чёткими критериями. Причём довольно тяжёлый. Он может серьёзно влиять на отношения, работу, способность достигать целей. В некоторых случаях он создаёт реальную угрозу для жизни из-за высокого риска самоповреждений и суицидального поведения.

Психоз — это вообще не уровень личности.

Это состояние, при котором нарушается контакт с реальностью. Бред, галлюцинации, выраженные нарушения мышления — вполне конкретные клинические проявления.

Психоз может возникать при разных заболеваниях и состояниях: при шизофрении, биполярном расстройстве, тяжёлой депрессии, интоксикации психоактивными веществами и многих других причинах. У двух людей с психозом личности могут быть совершенно разными.

Ну а невроз давно стал скорее историческим термином. В современных классификациях болезней такого диагноза фактически нет.

Поэтому разговоры о «невротической организации личности» как об объективно установленной категории тоже вызывают вопросы.

Именно поэтому меня всегда настораживают заявления вроде:

«У вас пограничная организация личности, поэтому вы поступаете так-то и так-то».

Откуда такая уверенность?

В психологии до сих пор существует множество гипотез, моделей и попыток объяснить сложную реальность человеческой психики.

К сожалению, реально доказанной концепции личности у нас нет.

И уровни организации личности очень сомнительная идея, на мой взгляд.

Использовать их как метафору? Возможно.

Как способ структурировать свои наблюдения? ок.

Но выдавать их за доказанную карту устройства человеческой психики — это уже совсем другая история.

Иногда складывается впечатление, что некоторые специалисты верят в уровни организации личности гораздо сильнее, чем позволяют имеющиеся научные данные.

Современная наука в целом постепенно уходит от попыток разделить людей на какие-то жёсткие типы, уровни или категории личности.

Вместо этого всё больше внимания уделяется тому, насколько человек способен адаптироваться к жизни, строить отношения, работать, справляться с трудностями и реализовывать свои цели.

То есть оценивается не то, к какому условному «уровню» относится человек, а насколько хорошо функционирует его личность в разных сферах жизни.

Насколько он сохраняет стабильность. Насколько способен поддерживать близкие отношения. Насколько справляется с эмоциями. Насколько устойчив перед стрессом. Насколько эффективно решает жизненные задачи.

Такой подход выглядит гораздо более практичным и научно обоснованным, чем попытки навешивать на людей ярлыки вроде «невротический уровень» или «пограничная организация личности».

Реальность обычно намного сложнее любой красивой типологии. Поэтому современная психология и психиатрия всё чаще говорят не о типах людей, а о степени выраженности проблем и определенных чертах.

Обо мне и консультациях: https://drtravkin.tb.ru

Как правило, фармкомпании обещают, что новое лекарство принципиально отличается от своих предшественников.

Все ждут, что наконец миллионы людей смогут справиться с депрессией. Жизнь пациентов изменится на до и после, небо снова станет голубым, а трава — зеленой.

Но проходит время. И чуда не случается. В арсенале психиатров появляется ещё один рабочий препарат, но обещанного переворота никто не наблюдает.

Та же история произошла с вортиоксетином (действующее вещество бринтелликса).

По задумке он должен был помочь пациентам с большим депрессивным расстройством. Также преимуществом препарата была относительно хорошая переносимость.

Особенно пациенты должны были оценить отсутствие влияния на вес и сексуальную функцию.

Что получилось на практике? Бринтелликс точно не смог стать конкурентом классическим антидепрессантам.

Механизм действия

Бринтелликс работает не совсем как обычные антидепрессанты. Если объяснять очень просто, то он:

— повышает уровень серотонина в мозге, как и многие антидепрессанты
— но ещё дополнительно влияет на разные серотониновые рецепторы

Из-за этого эффект получается немного шире, чем просто «поднять концентрацию серотонина».

Условно:

• часть рецепторов он стимулирует
• часть блокирует
• за счёт этого меняется работа не только серотонина, но и косвенно норадреналина, дофамина, ацетилхолина

Поэтому у некоторых людей на нём должно быть:

• меньше эмоционального «онемения»
• лучше концентрация и память
• меньше сонливости
• меньше сексуальных побочек по сравнению с некоторыми СИОЗС

Показания

Бринтелликс может помочь пациентам с легкими формами депрессии. В отношении тревожных расстройств его эффективность пока не доказана. Есть несколько исследований по применению бринтелликса у пациентов с генерализованным тревожным расстройством. И вроде бы на бринтелликсе пациенты чувствовали себя лучше, чем без него.

Но данных недостаточно.

Также если состояние длительное время стабильно, но пациентов сильно беспокоят побочные реакции, то на завершающем этапе терапии можно сделать попытку перейти на бринтелликс.

Побочные эффекты

В плане переносимости он действительно мягче большинства антидепрессантов. Набор веса и сексуальные проблемы наблюдаются редко, хотя и тут бывают исключения.

Наиболее часто выявляемые побочные эффекты включают тошноту, которая обычно возникает в первые недели приёма и со временем постепенно уменьшается. Также могут появляться головокружения, головная боль, сухость во рту, усталость, а у некоторых пациентов — кожный зуд или сыпь. Очень редко отмечаются изменения аппетита или бессонница.

Дозы

Дозировки бринтелликса зависят от стадии терапии и индивидуальной переносимости. Обычно начинают с дозы 5 мг в сутки, чтобы снизить риск побочных эффектов, особенно тошноты. Через неделю дозу увеличивают до поддерживающей — 10 мг в сутки, что является стандартной терапевтической дозой. Максимальная рекомендуемая доза — 20 мг в сутки, которую применяют при недостаточной эффективности при меньших дозах.

Длительность приема бринтелликса, как и других антидепрессантов, обычно составляет минимум 6–8 недель для оценки эффекта. Далее при достижении устойчивой ремиссии терапию продолжают не менее 6 месяцев для снижения риска рецидива. Решение о длительном приеме (от года и больше) зависит от частоты и тяжести эпизодов депрессии, а также от клинического состояния пациента и переносимости препарата.

Особенности

На рекламе бринтелликса производители делали акцент на «прокогнитивном эффекте». Это значит, что препарат должен был позитивно влиять на память, внимание, скорость мышления.

На практике лично я ничего особенного не наблюдаю. Естественно, когда у пациента ремиссия, то когнитивные функции работают лучше, чем во время депрессии. Но такой эффект бывает на любом другом антидепрессанте.

Выводы.

Не могу сказать, что бринтелликс плохой препарат. Но область применения у него сильно ограничена. Пожалуй, легкие формы депрессии — и на этом все. В отношении тревоги эффект практически нулевой.

При этом дженериков у вортиоксетина нет, а цена за оригинал весьма высока.

Я видел случаи, когда бринтелликс прям очень хорошо помогал пациентам. Но крайне редко я предлагаю его как первую линию терапии.

Бринтелликс остаётся ещё одним инструментом в наборе психиатра. Не лучше остальных, но и не совсем бесполезный. Возможно с более низкой ценой больше пациентов могли бы его оценить.

А пока продолжаем ждать и надеяться, что когда-нибудь наконец появится «тот самый антидепрессант, который изменит все».

Обо мне и консультациях: https://drtravkin.tb.ru

Как он работает

В мозге есть вещество — серотонин. Антидепрессанты влияют на его обмен и таким образом улучшается настроение, снижается тревога, навязчивые мысли. Кломипрамин очень мощно повышает уровень серотонина. Даже сильнее, чем многие современные антидепрессанты.

Кроме серотонина, кломипрамин влияет ещё и на другие нейромедиаторные системы.

Норадреналин — может уменьшать заторможенность, повышать энергию и активность.

Гистаминовая система — за счёт этого препарат обладает выраженным успокаивающим и сонливым эффектом.

Также он влияет на альфа-адренорецепторы, из-за чего может снижать внутреннее напряжение и уровень физиологической тревожной активации.

Именно поэтому кломипрамин часто ощущается не как «точечный» современный антидепрессант, а как очень мощный многокомпонентный препарат.

Показания

Кломипрамин хорошо помогает при:

• Обессивно-компульсивном расстройстве (навязчивые мысли и ритуалы)

Бывает так: человек годами живёт с навязчивыми мыслями и ритуалами. Пробовал другие антидепрессанты — стало чуть легче, но болезнь всё равно не отпускает. И вот на кломипрамине у части людей происходит настоящий перелом — симптомы начинают реально уходить.

• Панических атаках

Приступы сильной тревоги со страхом смерти или сумашествия.

• Депрессиях

Особенно, когда антидепрессанты первой и второй линии не справились.

• Катаплексия

Это внезапная кратковременная потеря мышечного тонуса при сохранённом сознании.

Проще говоря: человек остаётся в сознании, всё понимает и слышит, но тело на несколько секунд или минут как будто «отключается». У кого-то просто подкашиваются колени. У кого-то падает голова или отвисает челюсть. А в тяжёлых случаях человек может полностью упасть на землю, оставаясь при этом в сознании. Это состояние провоцируется сильными эмоциями.

Дозировки

ОКР (навязчивые мысли и ритуалы)

Это главное показание для кломипрамина. Именно здесь он работает особенно сильно.

Дозы:

• Начало: 25 мг в сутки
• Постепенно повышают до 100–150 мг
• При необходимости — до 200–250 мг в сутки
• Максимум: 250 мг в сутки

Эффект при ОКР ждут долго — до 8–12 недель на достаточной дозе.

Депрессия

Кломипрамин одобрен для лечения депрессивных эпизодов, в том числе тяжёлых.

Дозы:

• Начало: 25 мг в сутки
• Рабочая доза: 75–150 мг в сутки
• В тяжёлых случаях — до 200–250 мг
• Максимум: 250 мг в сутки

Паническое расстройство

Частые панические атаки, постоянный страх их повторения.

Дозы:

• Начало: 10–25 мг — очень осторожно, так как в начале тревога может временно усилиться
• Рабочая доза: 75–150 мг в сутки, можно повышать до 250 мг

Катаплексия

Дозы при этом состоянии значительно ниже, чем при остальных:

• 10–75 мг в сутки
• Часто достаточно небольшой дозы

Побочные эффекты

Это сильный препарат, и побочные эффекты у него ощутимые. Особенно в начале.

Частые жалобы:

• сухость во рту
• запоры
• сонливость
• потливость
• учащённое сердцебиение
• дрожь в руках
• набор веса
• снижение сексуального желания или трудности с оргазмом
• ощущение «тумана в голове»
• головокружение
• головокружение при резком вставании

У некоторых людей первые недели даются тяжело. Это нормально — организм привыкает.

Людям с проблемами сердца нужна особая осторожность. Врач может назначить ЭКГ до начала лечения или в процессе.

Когда ждать эффекта

Кломипрамин — не быстрый препарат. Это важно понимать.

• При депрессии первые улучшения — через 2–4 недели, но иногда ждем 6 недоь
• При ОКР иногда нужно ждать 8–12 недель, и только на достаточной дозе
• При паническом расстройстве эффект оцениваем через 4-6 недель

Частая ошибка: «пью три недели, навязчивости не прошли — значит, не помогает». При ОКР три недели — это ещё даже не середина пути.

Как долго принимать

Лечение обычно длительное. Если у вас ОКР, тяжёлая тревога или депрессия, которая возвращается, — терапия может продолжаться минимум 12 месяцев, а иногда и годами.

Цель не в том, чтобы просто на время стало лучше. Цель — удержать улучшение и не дать болезни вернуться.

Кломипрамин — не самый лёгкий препарат. Но иногда именно он помогает там, где более мягкие антидепрессанты оказались недостаточно сильными.

Общий вывод

Кломипрамин — сильный антидепрессант, который особенно хорошо помогает при навязчивых мыслях и ритуалах (ОКР), сильной тревоге и депрессии. Он существует уже давно, но до сих пор остаётся одним из лучших вариантов, когда другие препараты не дали нужного эффекта. Не является препаратом первой линии из-за побочных реакций.

Обо мне и консультациях: https://drtravkin.tb.ru

Предменструальный синдром (ПМС) -это совокупность физических и психоэмоциональных симптомов, которые появляются во второй половине менструального цикла и обычно уменьшаются или исчезают с началом менструации или в первые её дни.

К физическим симптомам чаще всего относятся вздутие живота, чувство тяжести, болезненность молочных желёз, головные боли, спазмы внизу живота, боли в спине и суставах.

Психоэмоциональные симптомы включают раздражительность, перепады настроения, внутреннее напряжение, плаксивость, тревогу, снижение концентрации внимания, утомляемость, нарушения сна.

У части женщин эти симптомы носят легкий характер. У других они выражены настолько, что начинают мешать работе, учёбе, отношениям и повседневной жизни. В этих случаях речь может идти о более тяжёлой форме — предменструальном дисфорическом расстройстве (ПМДР).

Предменструальное дисфорическое расстройство отличается тем, что симптомов становится не меньше пяти, и среди них обязательно присутствует хотя бы один выраженный эмоциональный симптом: резкая раздражительность, эмоциональная лабильность или депрессивное настроение.

Причины. Виноваты гормоны?

У всех женщин меняется гормональный уровень во время цикла. Но уровни эстрадиола и прогестерона у женщин с ПМС и без него практически не отличаются.

Поэтому разница не в количестве гормонов, а в том, как на их нормальные колебания реагирует центральная нервная система.

У некоторых женщин мозг слишком чувствителен к этим колебаниям, поэтому у них возникает расстройство, снижающее качество жизни. Почему так происходит до конца неизвестно, скорей всего, вновь совокупность факторов: генетика, образ жизни, индивидуальные особенности психики, внешняя среда.

Диагностика

Диагноз строится на тщательном анализе состояния.

Ключевой момент это связь симптомов с фазой цикла и их повторяемость. Именно поэтому в диагностике важно самостоятельное наблюдение: женщина в течение нескольких циклов ежедневно отмечает симптомы. Это позволяет отличить предменструальное расстройство от депрессии, тревожного расстройства или их обострения перед менструацией. Важно, чтобы симптомы были хотя бы несколько циклов подряд.

Отдельная сложность — женщины без менструаций, но с сохранённой овуляцией. Например, после операций или на фоне гормональной внутриматочной системы. Симптомы у них могут быть типично циклическими, но без месячных. В этих случаях дневники симптомов также играют основную роль.

Ещё один принципиальный момент:

Если выраженные эмоциональные симптомы присутствуют не только во второй половине цикла, а на протяжении всего месяца, скорее всего, речь идёт не о предменструальном расстройстве, а о расстройстве настроения, которое просто усиливается перед менструацией. И лечить его уже нужно по другим принципам.

Лечение

Цели лечения: уменьшение симптомов и улучшение функционирования. Эффективными считаются различные подходы: изменение образа жизни , когнитивно-поведенческая психотерапия, медикаментозное лечение.

У женщин лёгкими симптомами рекомендуется ограничиться немедикаментозными мерами: регулярными физическими нагрузками и психотерапией. Помогают методы релаксации, растяжка, медитативные практики, диафрагмальное дыхание. Все, что благотворно влияет на настроение конкретной девушки без вреда для здоровья. Психотерапия помогает поменять отношение к симптомам, научиться их принимать и не катастрофизировать, легче справляться с ситуациями в социальной жизни.

Но с женщины с более тяжелыми симптомами уже нуждаются в медикаментозном.

Основных варианта в этом случае два :

• Воздействие на серотонинергическую систему с помощью антидепрессантов СИОЗС — наиболее доказанный метод лечения.

• Подавление гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси с помощью комбинированных оральных контрацептивов или агонистов гормона гонадолиберина — обычно применяется при тяжёлых и резистентных формах. Назначается гинекологами, поэтому в этой статье мы его подробно рассматривать не будем.

Остановимся на антидепрессантах.

Наиболее изученные препараты: сертралин, эсциталопрам, флуоксетин. Пароксетин также эффективен, но чаще вызывает увеличение массы тела и другие побочные реакции.

Эффект обычно развивается уже в первом цикле. При недостаточном ответе дозу можно увеличивать.

Возможны три режима приёма:

• непрерывный (ежедневно)

• только в лютеиновой фазе (15-28 день цикла)

• только с момента появления симптомов.

Выбор делается индивидуально, но уже по моему личному мнению наиболее надежен непрерывный прием.

На антидепрессанты отвечают около 60–70 % женщин. При отсутствии эффекта возможна смена препарата. Оптимальная длительность терапии в среднем около года с последующей попыткой отмены или переходом на другой режим приема. Но иногда лечение может длиться неопределенно долго.

‼️Не имеет доказанной эффективности: различные витамины и добавки (масло примулы вечерней, витамин B6, витамин E, кальций, магний). Использование витамина B6, высоких доз кальция и других добавок не рекомендуется из-за низкого качества доказательств и потенциальных рисков.

_______________

Обо мне и консультациях: https://drtravkin.tb.ru

На мой взгляд, главное достоинство дулоксетина - это выраженный обезболивающий эффект, который достигается за счёт значительного воздействия норадренергическую систему (повышает уровень норадреналина).

Показания

В 2023 году был опубликован метаанализ Кокрейновского сообщества, в котором дулоксетин был признан одним из наиболее эффективных антидепрессантов для лечения различных видов боли. Среди них: хронические боли в мышцах и суставах, фибромиалгия, невропатические боли, связанные с диабетом или химиотерапией, а также мигренозные боли.

Однако дулоксетин используется не только для лечения болевого синдрома. Он также применяется для лечения депрессии и генерализованного тревожного расстройства. В этих случаях он не является препаратом первого выбора и обычно назначается при наличии сопутствующей боли. Также он может быть назначен при стрессовом недержании мочи.

Дулоксетин может рассматриваться как альтернатива при недостаточной эффективности селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) или при развитии СИОЗС-индуцированной апатии - побочного эффекта, который проявляется в виде эмоционального безразличия, апатии, заторможенности и вялости.

Дозы

В России дулоксетин доступен в форме капсул с дозировкой 30 и 60 мг. Ранее существовала таблетированная форма, но на момент написания статьи она не представлена на российском фармацевтическом рынке.

Рекомендуемая доза дулоксетина составляет от 60 до 120 мг в сутки. Принимается один или два раза в день.

Побочные эффекты

Побочные реакции включают стандартные для многих антидепрессантов симптомы, такие как тошнота в начале лечения, потливость, сухость во рту, легкое головокружение, нарушения сна.

Набор веса при приёме дулоксетина не ожидается. Также возможны снижение либидо и аноргазмия.

Дулоксетин может повышать артериальное давление, поэтому в первые 1-2 месяца терапии рекомендуется регулярно контролировать его уровень.

• При беременности: В исследованиях у дулоксетина на было зафиксированно тератогенного эффекта на плод. Также исследования показывают, что дулоксетин не связан с рисками потерей беременности, но есть и другие данные. Дулоксетин может быть связан с преждевременными родами (роды, происходящие между 20 и 37 неделями беременности), особенно при беременностях, подвергшихся воздействию препарата после первых 20 недель.

• При грудном вскармливании: Данных мало и они ограничены описанием отдельных случаев, где дулоксетин никаких проблем не доставил.

Я скорее избегал бы назначать в этих ситуациях. Но могу представить ситуацию, когда нужен противоболевой эффект, тогда мог бы рассмотреть. Поэтому, как всегда, решаем индивидуально.

Вывод

Таким образом, дулоксетин - это эффективный антидепрессант с выраженным обезболивающим эффектом, который может быть назначен в первую очередь при наличии жалоб на боль и сопутствующей тревожной или депрессивной симптоматики. Он также может помочь при недостаточной эффективности СИОЗС или развитии СИОЗС-индуцированной апатии.

___________________________________________

Обо мне и записи на консультацию:https://drtravkin.tb.ru