Почему начинают не с монотерапии? К сожалению, я считаю - потому что удобно. От двух-трех лекарств быстрее видно, что пациент "другой". Обычно за счет седативного эффекта. Я прекрасно понимаю, что когда речь идет о стационарном лечении - есть задача быстрее оказать помощь и выписать пациента. Впрочем, я часто вижу и амбулаторное лечение 2-3 психотропными лекарствами.

Здесь не могу не посмеяться над одним мифом из моего детства - что якобы психиатры вечно держат в больнице, чтоб "койка работала". Бред. Наоборот, как в нашей, так и в других специальностях, есть показатель "оборот койки" - и длительно лежащий пациент становится проблемой, его надо выписать поскорее.

При полипрагмазии у нас есть оправдания:

• "антипсихотик нужен, чтобы убрать суицидальные мысли",
• "антипсихотик повлияет на расстройства влечений",
• "нормотимик уберет импульсивность, антидепрессант улучшит настроение, антипсихотик сделает менее раздражительным".

В общем, все звучит пристойно. Я в большинстве случаев посчитаю назначения избыточными. Но никак с этим справиться не получится. В чужой голове.

Я дежурно напомню, что любой новый препарат в листе назначений:

• повышает риски побочных эффектов;
• смазывает клиническую картину расстройства психики.

Это на длинной дистанции может нам навредить. Но здесь играет роль накатанный алгоритм. Он в голове у врача может сложиться с ординатуры, а откуда он к нему пришел? Обычно из опыта старших коллег.

Это не вредно, когда ты только начал работать. Но ты одновременно должен начать учиться - как лечить лучше. Потому что "полипрагмазия на старте" осталась в далеком прошлом. Я даже амбулаторно лечу пациентов преимущественно монотерапией. Присоединить что-то всегда успею.

Беда заветов предков еще в том, что они могут отдавать предпочтение препаратам менее безопасным. Например, те самые трициклические антидепрессанты, которые с 2004 г не являются первой/второй линией терапии депрессии - могут быть даны с первого посещения врача. А к ним можно приходить, когда перепробовали хотя бы три-четыре курса антидепрессантами других групп и не добились эффекта.

Это распространяется на близких людей, что интересно. Если те же слова звучат по телевизору или от посторонних, ничего не происходит. Потому выглядит словно террор - слова ему не скажи, при нем тоже не скажи, хотя что такого-то?

Почему так происходит:

• слова становятся триггерами по глубоко личным причинам. Могут не нравиться просто так, могут быть связаны с неприятным опытом из прошлого. Но человек не притворяется, что его слова выводят из себя;
• близкие люди с одной стороны - небезразличны, и как правило разговор с ними тебя касается (так что восприятие неприятных слов совсем иное, нежели от чужих), а с другой стороны - они подконтрольны. Ваши отношения так устроены, что ты имеешь право просить что-то делать или не делать. А еще можешь, на правах все того же близкого, демонстрировать при них свои негативные эмоции.

Да, вроде хочется сказать - это твои проблемы, не смей указывать, как нам говорить.

Но как это ни странно, прозвучит проявлением нелюбви и может навредить отношениям.

Что делать, когда такое происходит в твоей семье (а оно происходит)?

Да, например, ребенок может раздраженно говорить родителям, чтобы таких слов ему/при нем не произносили. И родитель может воспринять как блажь, и даже как бунт, реакция - соответствующая. Игнорировать или даже нарочно акцентировать внимание на неприятных словах. Но говорить их.

Моя рекомендация - не говорить. Проявить любовь к своему близкому. Потому что это про пресловутое неравнодушие друг к другу. Если ты знаешь, что определенные слова делают больно человеку - не делай ему больно, это так легко. Ведь речь обычно о словах, которые легко заменяемы, или даже не обязательны к употреблению. И таких слов мало.

Воспринимать такое поведение как террор и насилие я не советую. Я знаю и на своем опыте, и по кейсам от других людей - человеку серьезно неприятно. И хотя форма, в которой выражается запрет - не всегда невинная просьба, а чаще раздражение, стоит принять это. Человек очень оценит, пусть и не будет каждый раз говорить вслух "спасибо, что сейчас не употребил это слово".

Но мы же не ради благодарности любим своих?

Это конечно так, для результата приходится напрягаться. И себя пересиливать. И никто к сожалению не скажет, когда это оправданно, а когда силы расходуются впустую. А они расходуются, мы не можем играть в понарошки - если я это считаю незначительным, моя энергия остается при мне.

Я сегодня больше о взрослых. Мы же пример подаем. А мы сами не знаем, чего хотим и куда идем. Увлекаемся тем, что одобряемо. Есть формула: человек любит то, что у него хорошо получается. Однако, такое в чистом виде наблюдать невозможно. И даже больше - нам может активно не нравиться то, что у нас формально получается.

Есть прием - дистанцирование. Означает на несколько месяцев исключить что-то из своей жизни целиком. Прям вот убрать. И посмотреть, как тебе без этого живется.

Если мы говорим не про отношения между людьми (а там дистанцирование применяется довольно успешно), то сразу вопрос: а не расслабишься ли ты? Вот убери спорт, и тогда что - просто деградируй, набирай лишний вес? Конечно, тебе понравится торчать вечером на диване вместо спортзала. И о каком примере можно тогда говорить?

Я считаю, тут можно говорить о примере нашей сути. Если в твоей голове все в порядке с приоритетами, там будет - про работу, про здоровье, про личную жизнь. И убирая что-то из каждой сферы, ты не убираешь саму сферу - но создаешь в ней вакуум. После станешь искать, чем его заполнить.

Того, кто заполняет пустоту праздностью, мне не жаль, он имеет на это полное право. Мир позволяет сегодня расслабиться. Снизить свои потребности до минимальных, и даже тогда человек будет иметь доступ к легким развлечениям, дешевому алкоголю и быстрым углеводам. Кому-то - достаточно.

И не стоит стесняться того примера, который подаешь. Если ты в невыносимой ситуации, меняться начнешь. Если ситуация тебя устраивает - не меняешь ее, хоть вслух и можешь сетовать на жизнь.

Но бояться делать паузу не следует. Она правда важна, чтобы осмыслять происходящее. Другой вопрос, что свои цели нужно знать - тогда будет что осмыслять, и будет куда корректировать курс.

И да, есть другая крайность - родитель хочет, во имя исправления плохого поведения ребенка, стать для него той самой обратной связью. Обычно это в возрасте старше 7 лет, как раз когда ребенок не так чувствителен к расположению родителей и уже ищет признания "на стороне".

Говоришь родителям - да, поведение вот такое, протестное. Пора отстать от человека. Не лезть к нему. Не нарываться на скандалы.

А как он жить будет?

Мир все ему объяснит, вы свое дело сделали. Теперь он будет корректировать поведение на основе обратной связи.

И на этом моменте меня спрашивают - а как сделать, чтобы ребенок нас воспринимал в качестве этой обратной связи?

К сожалению, никак. Дом - это убежище. Родители, сколько ни ругайся и не наказывай, остаются значимыми взрослыми, и только в реально тяжелых случаях могут вызывать страх и ненависть у ребенка. А в остальном это игра - угадать настроение, спровоцировать, сманипулировать, и даже если произошло наказание, это не воспринимается как нечто неизбежное, связанное с проступком. Нет, ребенок давно знает, что все зависит от исходного настроения родителя, и как тут подумать на тему обратной связи?

Так что если закралась мысль "как мне управлять подростком", она про насилие. Родитель стал искать убойный способ поуправлять ребенком еще какое-то время. Такие способы лежат в зоне жестокого обращения. И даже они не будут ребенком восприняты как повод менять привычки - только лишь как повод лучше от родителя прятаться.

Я затрудняюсь, что здесь и когда ломается. У нас, у взрослых. Но мы наверное так очарованы идеей счастливого детства, что нам хочется получать бесконечный праздник. Из этой серии, кстати, удивление родителей на тему "откуда у него гнев, да что его может раздражать, да у него же все есть и проблем настоящих не видел!" Признать неприятный факт, что ребенок тоже живой человек, весьма сложно. Многим придется порушить привычную картину мира для этого.

Не стану распространяться на тему разных темпераментов. Они есть. Но банально напомню о том личном примере, что мы подаем детям и сами не видим. В упор не видим, как мы подаем ровно тот пример, который ребенок воспроизводит и он нам не нравится.

Да, вы можете не наказывать ребенка и даже не ругать его. Но при этом:

• С 5 лет подготовка к школе, домашки, слезы ("это другое, это для жизни, тут мы его спасаем и это крики во благо");
• Вмешательство в ссоры с сиблингами, асимметричные реакции ("не подходи к младшему, ушибешь его" - младший на полном ходу врезается в старшего - "ой, ну он же маленький");
• Лишение чего-либо ("мы не наказываем, просто надо давать обратную связь же, чтоб понял, он неправильно поступил");
• Критика;
• Отношения между родителями - все "невыговоренные обиды" очень влияют на климат, соответственно и на поведение ребенка.

Я закончу мысль тем, что мы очень склонны упрощать. Превозносит роль собственных красивых действий. Склонны отрицать или не замечать совершенно искренне свои поступки, которые ведут к конкретным последствиям. Мы можем считать, что "если мы делали неправильно, но думали о хорошем, и для добра, то получится как лучше".

А жизнь с нами со всеми поговорит. Результатом наших действий. И кто-то может начать валить на ребенка: "мы все сделали правильно, это он неправильный, а вот если бы он..."

Снова о гаджетах зашел разговор на одном из моих приемов. И снова от меня хотели алгоритм - как сделать, чтоб гаджет был, но чтоб ребенок его не хотел. Ну, я как обычно, выдал свой грустный набор слов про то, что нет такого алгоритма и ребенок будет хотеть, и что нет замены гаджету вообще.

Возражением было цитирование кого-то, кто пропагандировал "давать гаджет ребенку, но ставить туда только полезные шахматы и шашки, и тогда ребенок с детства привыкнет использовать гаджет для полезного, и будет смотреть только умные полезные видосики".

Я конечно фейспалм делал. И говорил, что этот эксперт не то что детей, а живого человека себе с трудом представляет (ага, у меня гаджет и я как дебил исполняю для родителей любовь к шашкам, а вокруг все рубятся в игры и смотрят смешные видео).

Как быть тогда? Кто прав тогда?

Говорящая голова найдется под любой запрос. Вам обоснуют все любое. Мир кишит информацией, опубликованной в изданиях разного уровня - вплоть до очень авторитетных научных журналов. Люди печатают книги. Люди собирают сотни тысяч подписчиков на своих платформах. Так что нет труда найти того авторитета, который будет говорить органичные для тебя вещи про мир.

И тогда встает вопрос - ты сам о чем? Какие у тебя лично ценности? Ведь мы тянемся к тому контенту и к тем мнениям, которые нам несложно воплотить в жизнь. И быстро получить похвалу от себя самих - мы справились, мы молодцы.

Есть вопросы без верного ответа. Гаджет можно давать, не давать, давать на время, давать с ограничением чего-то. Под каждую стратегию будет туча "за" и "против". Везде будут эффекты полезные и побочные.

Поэтому делаем, как нам нравится. Потому что так проявляется наша сущность. И если мы не понимаем, кто из авторитетов прав в нашем случае, лучше притормозить и задуматься о своих предпочтениях. И если своей точки зрения у нас правда нет, и мы готовы следовать по чужим следам бездумно - это повод наконец-то точку зрения заиметь. Но тут придется прилагать усилия: как для самостоятельного изучения вопроса, так и для слома своих прежних установок.

Хорошая новость - это все не обязательно. Просто так тоже можно.

А заслуживает ли сам человек этого доверия?

Да, я также слышал сетование на то, что мы "несвободны", "жить некогда", "себе не принадлежу". Но справиться с той самой свободой разве возможно?

Безделье = деградация. Мы можем себе гарантировать, что туда не впадем? Чем станем заниматься, получив действительно свободное от обязательств время? Это не станет бесконечным залипанием в развлечения?

Можно назвать это отдыхом. Когда отдых перейдет в праздность?

Точно знаю, что свободы человек боится. Придется по-прежнему напрягаться, но теперь нести ответственность самостоятельно. Для большинства это больно и страшно, куда проще жить, если во всем виноват кто-то другой. Всегда есть кого поругать, и ты всегда не просто хороший, а еще и обделенный (и заслуживаешь больше, чем получаешь).

Детям свободу давать - с ума что ли сошли? К ребенку вообще многие относятся как к привязанному на цепь безнравственному и ленивому существу - и только отвернись, сразу гаджет/психоактивные вещества/гулянки до утра. Опустим момент с внутрисемейными отношениями. Но этот страх, что если ребенку мало напихали полезностей в график, то он точно деградирует - полностью наваждение самого взрослого.

Никакая нагрузка ничего не гарантирует. Еще меньше это поможет для постановки целей и самостоятельного их достижения. Взросление в постоянном чувстве дедлайна скорее воспитает ту самую тревогу, которая накрывает при отсутствии внешнего принуждения. Отдыхать такой человек не умеет, это для него стресс - он же прямо сейчас бесполезен.

Но что может предложить взрослый, который сам со свободой не определился? Он сам избегает в жизни ситуации, когда исчезнет ответственный за него. Он хорошо знает, чем занялся бы сам (и все это - не продуктивно), поэтому ребенку дать свободу боится.

И самое классное, что здесь нет линейного решения. Нельзя просто так взять и все отбросить - ни себе, ни ребенку. Учиться жить не реактивно, учиться самодисциплине и принуждению к активности - путь индивидуальный. Для начала придется найти - зачем это делать? Может, все и так хорошо, устраивает? Обычно на этом все и стопорится.

И в целом так и есть, нас всех степень нашей свободы устраивает. Хоть мы и жалуемся, как нам ее недостает. А чем мощнее загружен ребенок, тем взрослому комфортнее. Никуда не денется страх, что ребенка некому научить использовать его личное время. И да, страх оправдан.

А если там курят/пьют? А если там машины угоняют, а он и рад?

Ну да, все это бывает. И правда, надо уберегать ребенка от плохой компании. Но.

У одного мастера боевых искусств спросили:

"Что вы будете делать, оказавшись на горной тропе, по обе стороны обрыв, и на вас наставлены три пулемета?"

Мастер долго думал и ответил: "Не могу понять, как я там оказался?"

Все как всегда скучно и банально: у ситуации есть корни, которые долго-долго поливались. Зачем пойдет в плохую компанию ваш ребенок, который окружен любовью, с которым доверительные отношения, у которого личный пример увлеченных жизнью родителей? Почему он не послушается вас, когда вы просто выразите обеспокоенность его поступками?

А так оно на практике и получится. Ребенок будет скрывать от вас свою компанию. Будет врать. Потому что уже слышал ваше недовольство. И теперь избегает обсуждения. Пока проблема не возникнет (привод в полицию, кража, скандал в школе) - родитель "не в курсе".

На самом деле - в курсе. Не бывает такого. Просто взрослый усиленно прятался. Я знаю, почему. Потому что ребенка своего он сам не знает. Но практикует нотации, чтение моралей, критику ребенка, ну а заодно - и критику его окружения. Потому что хочется сохранять контроль...

Критиковать выбор ребенка - часто даже больнее, чем когда вы его самого обсуждаете. Естественно, он к вам не придет поделиться, что вытворяет с друзьями.

И сколько угодно можно говорить, что "это не друзья, они тебя вниз тянут, используют" и т.д. Ну сами послушайте, как это звучит: "я знаю, что ты осел, и нормальные дети с тобой не играют, а тут тебя как осла юзают за недорого, потом на тебя вешают все грехи, а так - да кому ты нужен". Поверьте, не вдохновляет такая речь. Ребенок, даже если все ровно так обстоит, предпочтет держаться своего выбора.

Так что делать в моменте? Сильно задуматься, что не так внутри семьи, раз ребенок пошел в "плохую компанию". Также подумать, плохая ли это компания или просто дети вам не нравятся? А так часто бывает, криминала нет вообще, а родитель в бешенстве... Ну и - дальше долгий поиск причины, лучше со специалистом. Иначе от вашей сжигающей заботы ребенок будет забираться по лестнице плохих компаний дальше и дальше... Не возникает на ровном месте группирование с девиантными детьми. Есть непременное многолетнее "до", чтобы мы получили настоящее. И оно логичный результат прошлого, как мы ни пытайся с этим поспорить.

Я часто сталкиваюсь с обеспокоенностью родителей на предмет друзей их ребенка. Либо их нет. Либо "не того считает другом". Либо они плохие. Чаще первый вариант, притом не берется в расчет, переживает ребенок об отсутствии друзей или ему норм.

Что такое друг - даже взрослые по-разному понимают. Я придерживаюсь правила, что друг - проверенный в проблемах близкий человек. До совместного проживания неприятностей другом никого не называл. Не все со мной согласны, кто-то менее придирчив.

Но что касается детей - взрослые навостряются. Выносят мозг на тему "ты его называешь другом, а это не дружба, тебя просто используют", "это приятели, а не друзья, у вас же нет близких отношений и нигде кроме школы вы не общаетесь". Хотя даже у этих взрослых, если их спросить, могут быть трудности с определением друзей собственных - кого можно таковыми считать, а кого нет?

Можно ошибаться? Нужно. Я обрел друзей только в универе. До этого в школе дружб разного рода было немного, но хватило - с разочарованиями, разрывами общения, драками. Да, родителей может удивлять концепция "драться с другом" у детей - а она есть. И не всегда потому что поссорились. Иногда это просто эмоции, которые на отношениях даже не отражаются.

Просто - это другая дружба. Маловероятно, что переживет выпускной с последующим дистанцированием.

Что взрослому делать, чтобы помочь? Ничего. Нужен личный пример, вы его даете? Друзей своих имеете, с ними общаетесь? Общайтесь.

Мир ребенка от нашего мира взрослых отличается, не приводите ему "дядю Игоря" и "тетю Тамару" как пример настоящих друзей. Он ничего не поймет вообще, кроме того, что снова вас чем-то не устраивает.

Будьте на стороне ребенка, наблюдайте, не критикуйте. Как бы ни складывались отношения со сверстниками, помните - это тренировка. Друзья появятся там, где будут единомышленники - это хобби, это колледж/вуз, там уже не случайные люди собрались.

И нормально не иметь друзей вообще. Есть дети более интровертированные, есть даже с шизоидной акцентуацией характера - им хорошо в одиночестве. Но принятие от родителей годится всем одинаково.

К чему готовят детей? Всем повально стать инженерами - очень похвально. Только мир предлагает больше. И не все склонны к точным наукам.

Может, детей готовят к сверхусилиям и умению учиться, чтобы было проще потом перестроиться? Не особо могу в это поверить, потому что как школа не поменяла, а лишь усложнила объем материала, так и умонастроение общества в целом никак не отделается от мысли "главное поступить в хороший вуз и получить востребованную специальность" (экономисты и юристы из нулевых, уступающие ИИ свою работу сегодня, грустно машут вам рукой).

У меня странное ощущение, что происходит усложнение ради усложнения. Все эти домашки с 1 класса, программы "2 года за один" - сияют своей избранностью, сложностью, труднодостижимостью. Продают именно это, а не реальные знания и навыки для жизни.

Просто... наряду с усложнением школьной программы, я понимаю, что мы (и дети тоже) попали в выморочный мир, где технологии кажутся нам магией. Конечно, программисты заявят, что "все понимают". Но их не так много.

Времени на обычную жизнь словно не остается, приоритетом стало решение наиболее сложных абстракций. Не, я-то точно в выигрыше, моя работа тоже никак с ручным трудом не связана, я сам ничего не понимаю в технике. Но. У меня присутствует опасение, что мы прячемся от мира. И детей усиленно прячем от мира.

Может, это все потому, что большая часть жизни перешла в онлайн, и теперь оставь человека без присмотра - он залипнет в гаджете. Может, именно это заставляет загружать все сильнее и сильнее, чтобы не вырвался и не продолжил портить здоровье в смартфоне?

Я правда не знаю. Я наблюдаю в столице дефицит обыкновенной жизни, время на себя и на детей без ухода в астрал (алкоголь, гаджет, иные способы сбежать) позволять себе дорого. И есть гонка за тем, как еще перегрузить ребенка, чтоб знал полезное и добивался успеха.

Посоветовать тут нечего. Я не понимаю, куда такие сложные уроки и куда такие перегрузки. Они не ведут к светлому будущему, скорее гарантируют невроз.

При этом не наблюдаю роста среди людей самостоятельности, способности к самопринуждению, усложнению своих практик. Нет, человек остался собой: хочется сберечь энергию. И мир предлагает в избытке возможности не делать. Вплоть до похода в магазин - все привезет курьер...