Авторы:
ᴇɴᴊᴀᴄʜᴋᴀ

психпросвет: кратко

1. Введение.

2. Исторический и культурный контекст.

3. Причины возникновения.

4. Последствия.

5. Подходы к измерениям и коррекции.

6. Источники.

1. Введение.

Инцест, или внутрисемейное сексуальное насилие, долгое время оставался одной из наиболее табуированных и, следовательно, наименее изученных тем в психологии и смежных дисциплинах. Само упоминание об инцесте вызывает у людей спектр защитных реакций — от отрицания и избегания до обвинения жертвы, что на протяжении десятилетий препятствовало формированию адекватного научного и клинического подхода к проблеме. Лишь с развитием феминистского дискурса и совершенствованием законодательства о защите детей инцест постепенно перестал восприниматься как «редкая патология» или «фантазия пациента» (как это ошибочно интерпретировал З. Фрейд) и был признан серьезной социальной проблемой, требующей системного анализа.

В научной литературе под внутрисемейным сексуальным насилием (инцестом) понимаются любые формы эротических сексуальных контактов, требований или угроз сексуального характера, инициируемых взрослым по отношению к ребенку, связанному с ним семейными узами или отношениями замещающей семьи. Важно подчеркнуть, что в данном контексте термин «инцест» используется как синоним сексуального насилия над ребенком внутри семьи, независимо от того, имел ли место половой акт в его юридическом понимании. Исследователи единодушны в том, что любые сексуальные действия между взрослым и ребенком, сиблингами являются эксплуататорскими в силу неравенства сил, невозможности информированного согласия со стороны несовершеннолетнего и нарушения доверия, являющегося основой детско-родительских отношений.

Основные виды инцеста

Классификация видов внутрисемейного сексуального насилия может быть проведена по нескольким основаниям.

По типу участников (родственным связям):

1. Инцест между родителем и ребенком: Отцовско-дочерний инцест: Наиболее изученная и часто регистрируемая форма. Исследования подтверждают, что биологический отец является наиболее частым правонарушителем, хотя доля отчимов и приемных отцов также непропорционально высока по сравнению с их представленностью в популяции.
2. Материнско-сыновний и материнско-дочерний инцест: Крайне редко регистрируемые формы, что, однако, может быть связано с еще большей латентностью, нежели с их фактическим отсутствием. В выборке Вандер Мей и Нефф присутствует случай инцеста матери и дочери, связанный с тяжелой патологией матери (умственная отсталость) и крайней степенью семейной дисфункции.
3. Сиблинговый инцест: Сексуальные отношения между братьями и сестрами. По оценкам исследователей, это наиболее распространенная форма инцеста в общей популяции, которая может в пять раз превышать частоту отцовско-дочернего инцеста. Однако, как подчеркивает Эллен Коул, именно эта форма окружена наибольшим количеством мифов, включая миф о ее «безвредности» и «нормативности» в рамках детских сексуальных игр. Исследования опровергают эти представления, демонстрируя глубокий травматический потенциал сиблингового инцеста, особенно при наличии дисбаланса власти (возрастного, физического, гендерного) и элементов принуждения.
4. Инцест с участием других родственников и замещающих фигур: В эту категорию входят случаи с участием дедушек, бабушек, дядей, а также сексуальных партнеров матери (бойфрендов), проживающих в семье и выполняющих родительские функции.

По половому составу участников:

• Разнополый инцест: Преобладающая форма в официальной статистике (например, отец-дочь, брат-сестра).
• Однополый инцест: Включает отношения отец-сын, мать-дочь, брат-брат. Анализ подтвержденных случаев показывает, что однополый инцест, вопреки распространенному заблуждению, не является безвредным «экспериментом» и наносит травму, сопоставимую с другими формами насилия. При этом он обладает специфическими последствиями, связанными с конфузом сексуальной и гендерной идентичности и усиленной стигматизацией жертвы в гомофобном социуме.

По характеру сексуальных действий:

Исследования показывают, что инцест не сводится исключительно к половому акту. Спектр действий широк и включает:

• Фондирование (сексуальные прикосновения, ласки) — наиболее частая форма (46,2% в выборке Вандер Мей и Нефф).
• Мастурбация взрослого ребенком или в присутствии ребенка.
• Орально-генитальные контакты.
• Эксгибиционизм и демонстрация порнографических материалов.
• Вербальное сексуальное домогательство и угрозы.
• Собственно половой акт (интеркурс), часто квалифицируемый как изнасилование, особенно в отношении малолетних детей.

Эмоциональный инцест

В современном психологическом дискурсе понятие инцеста выходит за рамки исключительно физических сексуальных контактов между родственниками. Значительное внимание уделяется феномену эмоционального инцеста (также называемого психологическим, скрытым или символическим инцестом), который описывает деструктивную семейную динамику, не связанную с физическим сексуальным насилием, но имеющую сходные травматические последствия.

Эмоциональный инцест представляет собой дисфункциональные отношения между родителем (или лицом, его замещающим) и ребенком, характеризующиеся размыванием межличностных границ и нарушением семейной иерархии. Ключевая особенность данного феномена заключается в том, что родитель начинает искать в ребенке удовлетворения собственных эмоциональных потребностей, которые в норме должны реализовываться в отношениях с партнером, друзьями или другими взрослыми. Ребенок, по сути, превращается в «суррогатного супруга» или «лучшего друга», принимая на себя непосильную для его возраста эмоциональную нагрузку.

Важно подчеркнуть, что, несмотря на отсутствие физического сексуального контакта, данный феномен обозначается термином «инцест» не случайно. Понятие «эмоциональный инцест» относится к проблеме созависимости между членами семьи и не является синонимом классического определения, включающего физический контакт, однако сама метафора инцеста указывает на глубину нарушения границ и интимности.

Эмоциональный инцест тесно связан с рядом других концептов, описывающих дисфункциональные семейные отношения, но имеет свою специфику:

• Эмоциональный инцест является одной из форм созависимых отношений, где благополучие родителя становится центром существования ребенка.
• Ребенок вынужден выполнять функции, не свойственные его возрасту, — заботиться о родителе, давать ему советы, эмоционально поддерживать. В терминологии Вандер Мей и Нефф (1984), описывавшей ролевую инверсию в контексте физического инцеста (дочь становится «заместителем супруги»), эмоциональный инцест можно рассматривать как ее эмоциональный эквивалент, предшествующий или сопутствующий физическому насилию.
• Спаренность: Понятие, введенное семейным терапевтом Сальвадором Минухиным, описывает общую атмосферу в семье с размытыми границами между всеми ее членами. Эмоциональный инцест — это более специфичный и интимный тип спаренности, фокусирующийся на диаде «родитель — ребенок», где последний занимает место партнера .
• Парентификация: Процесс, при котором ребенок берет на себя родительские функции. Эмоциональный инцест является наиболее интимной формой парентификации, где ребенок отвечает за эмоциональное благополучие родителя.

Формы проявления эмоционального инцеста

Клинические наблюдения и исследования позволяют выделить несколько типичных форм эмоционального инцеста :

1. «Суррогатный супруг»: Родитель обсуждает с ребенком темы, предназначенные для партнера: детали интимной жизни, проблемы в браке, сексуальные переживания. Ребенок становится невольным свидетелем и советчиком во «взрослых» вопросах.
2. «Лучший друг»: Родитель полностью размывает границы, отказываясь от родительской позиции. Совместный досуг, просмотр фильмов для взрослых, обсуждение всех аспектов жизни «на равных» — при этом ребенок лишается необходимых ему структуры, дисциплины и чувства защищенности.
3. «Нарциссическое расширение»: Ребенок используется для поддержания самооценки родителя. От него требуют постоянной похвалы, восхищения, подтверждения значимости родителя. Как отмечает Таубман (1984) в контексте патриархатной культуры, это может быть особенно выражено в диадах «мать-сын» и «отец-дочь».
4. «Защитник/Терапевт»: Ребенок вовлекается в разрешение конфликтов между родителями, выступает в роли буфера, миротворца или даже защитника одного из родителей от другого, особенно в ситуациях домашнего насилия.

2. Исторический контекст.

Люди были заинтересованы в инцесте на протяжении всей истории человечества. Когда действие является табу, оно, соответственно, является таинственным, пугающим, и, в то же время, увлекательным. Так, безусловно, обстояло дело с табу на инцест — самым завораживающим табу из всех. Отчасти это влечение связано с запретами, но избегание инцеста глубоко проникает в нашу человечность. Нарушение запрета на инцест затрагивает суть семьи и общества, а так же скрытого понимания людьми того, что поставлено на карту, и все это делает данное табу особенно грозным.

Слово “инцест” происходит от латинского incestum и относится к сексуальному союзу с близким родственником. Слово “табу” пришло из Тонги во время знаменитого путешествия капитана Джеймса Кука в Полинезию, где Кук заметил, что тонганцы используют слово "табу", вариант более распространенного полинезийского слова "тапу". В 1777 году Кук записал в своем дневнике, что табу имеет “широкое значение”, но в целом обозначает нечто, что является “запрещено”. Сочетание этих двух понятий — инцеста и табу — стало обозначением социального запрета, который занимал людей на протяжении тысячелетий.

Египет был единственной древней цивилизацией, открыто потворствовавшей инцесту. Фараоны утверждали, что браки между братьями и сестрами, а также между отцами и дочерьми соответствовали священной догме о родословной и отделении царской семьи от подданных. Однако от подданных требовалось строгое соблюдение табу на инцест. Браки между фараонами позволяли сохранять имущество в целости, не допуская его раздела при наследовании. Такие кровосмесительные браки чаще всего заключались в XVIII и XIX династиях.

Семья у греков и римлян первоначально означала домашнее хозяйство или частную домашнюю группу, состоящую из родителей и детей, бабушек и дедушек, других родственников и даже слуг и рабов. В то время как греки запрещали сексуальную близость между родителями и их отпрысками, а также между прямыми родственниками, соблюдение этого запрета было обусловлено только общественным мнением, поскольку в греческих правовых кодексах отсутствовало наказание или даже формальный термин для инцеста. Тем не менее, в греческом обществе мысли и мечты об инцесте, по-видимому, были популярным времяпрепровождением и часто обсуждались, что видно в “Государстве" Платона:
«in sleep when . . . all that belongs to the calculating, tame, and ruling part . . . slumbers . . . the beastly and wild part, gorged with food or drink . . . seeks to go and satisfy its dispositions… And it doesn’t shrink from attempting intercourse, as it supposes, with a mother or with anyone else at all.»

Тем не менее, в "Законах" Платона афинянин ссылается на неписаный закон (касающийся братьев и сестер или родителей и ребенка), который «очень эффективно защищает... от прикосновений... путем открытого или тайного совместного сна или любого другого вида объятий. На самом деле, у многих нет ни малейшего желания вступать в подобные отношения».

Слово "кровосмесительство" было придумано римлянами, и это понятие включало в себя целый ряд правонарушений - от запрета на кровосмешение в нуклеарной семье по прямой линии родства и даже некоторых побочных связей до запрета на половые сношения с девственницей-весталкой.

Мотив инцеста также часто встречается в древнегреческих и древнеримских мифах, легендах, сказаниях и других литературных произведениях.

В "Теогонии" Гесиода от союза божественных брата и сестры произошли олимпийские боги после того, как "Кронос овладел Реей, и она родила ему многочисленное потомство". Однако между богами и людьми существовал резкий контраст: даже невольный инцест влек за собой катастрофические последствия для людей.

Учитывая распространенное в античные времена мнение о том, что инцест среди людей является аморальным и отвратительным, легко понять, почему и греки, и римляне с удовольствием высмеивали варваров за их склонность к инцесту. Так, Страбон в своей "Географии" сообщает, что персидские маги "совокупляются даже со своими матерями", а "жители Иерны (Ирландии) считают почетным делом после смерти отцов пожирать их и открыто вступать в связь... со своими матерями и сестрами". Таким образом, в античном мире обвинения в инцесте стали удобным способом очернить чужаков и врагов. Слухи о том, что отдельные люди или группы населения причастны к инцесту, также были распространенным в Древнем Риме способом очернить влиятельных политиков, меньшинства и непопулярные религиозные группы. Чаще всего под удар попадали ранние христиане, которых обвиняли в групповых браках, инцесте между братьями и сестрами, а также в "проституции под прикрытием священного имени".

Несмотря на то, что рассказы о кровосмешении, разврате с участием врагов и обвинениях чужаков в инцесте были весьма увлекательным развлечением, мало кто из греков и римлян задавался вопросом, почему существуют запреты на инцест и почему инцест считается таким "порочным" занятием. Но были и исключения. Еще задолго до Нового времени греческий писатель Плутарх рассматривал запрет на инцест как превентивную меру, призванную избежать потенциального ролевого конфликта внутри семьи (тем самым предвосхитив большинство социологических теорий о происхождении запрета на инцест). Плутарх, как и римский историк Тацит, считал, что запрет на инцест создавал союзы, снижавшие уровень конфликта, поскольку вынуждал людей вступать в брак с представителями других родственных групп и сообществ (тем самым предвосхитив многие антропологические теории).

Когда Римская империя распалась, а в античный мир вторглись германские племена, светская власть начала постепенно уступать место церковной власти христианского церковного государства. В постримский период все больше аспектов семейной жизни стали регулироваться каноническим правом. Со временем, когда брак стал считаться таинством и "лекарством от блуда", ранние христианские богословы навязали мужу и жене все более строгую христианскую мораль, которая включала в себя строгую моногамию и супружескую верность с минимальным количеством оснований для развода (или даже раздельного проживания), запрет на многоженство и сожительство, девственность до брака для обоих полов, половое воздержание во время Великого поста и всех религиозных праздников, а также послеродовое сексуальное табу между мужем и женой до тех пор, пока ребенок не будет отлучен от груди.

В этом новом средневековом христианском мире законы об инцесте также использовались Церковью для установления контроля над семьей. Переработав старые римские законы о запрещенных степенях родства, богословы продолжали расширять круг запрещенных брачных связей, пока к XII веку в христианском мире в него не вошли все прямые и боковые родственники до седьмой степени родства или до шестого колена. Большинство родственников по линии брака также были под запретом: мужчине запрещалось жениться на вдове своего умершего брата, вдове своего дяди, сестре своей жены или на ком-либо, связанном с ним духовными узами четвертой степени родства, например на крестнике или крестнице. В крайних случаях к "близким родственникам" относили всех потомков прапрапрапрапрадеда, что делало практически невозможным поиск подходящих брачных партнеров для жителей небольших общин. Эти ограничительные законы, естественно, приводили к массовым нарушениям табу на инцест, что выливалось в тайные союзы и правонарушения, которые сегодня никогда бы не сочли инцестом.

Среди мирян были чрезвычайно популярны вымышленные истории об инцесте, поскольку они шокировали слушателей, преподносили им нравственные уроки и служили готовым источником развлечения. Особенно популярны были истории в духе "Эдипова комплекса". Несмотря на то, что сюжеты и истории были связаны с религией, суть каждой из них была одна и та же, а некоторые из них были близки к оригинальному греческому классическому сюжету. Например, в средневековой "Легенде об Иуде Искариоте" рассказывается о богатом отце, который, узнав, что его новорождённый сын однажды убьёт его, калечит сына и выгоняет его из дома. Но Иуду спасают, он вырастает и, сам того не зная, приходит в сад своего настоящего отца в поисках фруктов и невольно совершает отцеубийство. Позже, когда он берёт в жёны свою мать, инцест становится свершившимся фактом, за которым следует обычная трагическая развязка. Хотя библейского Иуду постигла печальная участь (ведь этот злодей тоже предал Христа), многие истории об инцесте между матерью и сыном заканчивались более благоприятно для грешников, если они каялись и просили у Бога прощения.

По большей части средневековые сказания об инцесте между отцом и дочерью разительно отличаются от сказаний об инцесте между матерью и сыном. В последних случаях оба участника почти всегда не подозревают о своих истинных отношениях, и инцест происходит по незнанию. В сказаниях об инцесте между отцом и дочерью отец обычно пытается соблазнить свою дочь, которая предстает в роли жертвы. Однако эти сказания часто превращаются в приключенческие истории, в которых инцест удается предотвратить в самый последний момент, как, например, в случае, когда дочь убегает от отца. В отличие от сказаний об инцесте между матерью и сыном и отцом и дочерью, истории об инцесте между братом и сестрой в средневековой литературе встречались относительно редко (хотя в эпоху раннего Нового времени их стало больше).

Культурное возрождение в эпоху Ренессанса, открытие Америки и протестантская Реформация ознаменовали завершение периода в истории Запада, когда вся известная Вселенная делилась на "нечестивый мир" и "святую церковь". На смену этому мировоззрению пришло более глубокое и широкое понимание мира, характеризующееся религиозным возрождением, научными открытиями, появлением новых технологий и национальных государств со светской властью.

Образ супружеской семьи, сформировавшийся в Средние века, оставался незыблемым, главным образом потому, что средневековая церковь относила большинство родственников к периферии "семьи". Сосредоточив внимание на таком пороке, как инцест, внутри нуклеарной семьи, церковь усилила границу между этой ячейкой общества и другими родственными связями. Кроме того, после того как церковь утратила свой непререкаемый моральный авторитет, акцент сместился с исповеди и покаяния лиц, совершивших инцест, на последствия инцеста для общества в целом. Одним из примеров этой тенденции конца XIV — начала XV века является пьеса "Герцог Мород". Пьеса (дошедшая до нас лишь в фрагментах) представляет собой леденящую душу историю об инцесте между отцом и дочерью, об убийстве матери дочерью, узнавшей о внебрачной связи, о разоблачении ребенка, рожденного в результате инцеста, и о смерти отца от руки обезумевшей дочери. Отец признается священнику в инцесте и получает стандартное средневековое наказание, чтобы "спасти свою душу", но в то же время пьеса поддерживает табу на инцест, подчеркивая внутренние ролевые конфликты и ужасающие опасности таких запретных отношений для цивилизованного общества.

В XVI и XVII веках мотив инцеста был невероятно популярен в народных сказках, литературе, поэзии, балладах, пьесах и особенно в английской драматурги. Несмотря на то, что темы, связанные с эдиповым комплексом, были довольно распространены, зрители также отдавали предпочтение инцесту между братом и сестрой. В широко известной пьесе Джона Форда "Жаль, что она блудница", опубликованной в 1633 году, табу на инцест соблюдается в страстной любовной истории между двумя сестрами, Аннабеллой и Джованной, которые безрассудно бросают вызов общественному мнению, вступая в кровосмесительную связь, которая приводит к беременности и трагическому финалу. Инцест между отцом и дочерью также привлекал внимание зрителей эпохи раннего Нового времени, особенно конфликты, возникающие из-за любовных треугольников с участием отца и дочери.

В начале XIX века в США под давлением общественности были приняты законы, предусматривающие наказание за инцест в виде лишения свободы на срок от одного года до пятнадцати лет. Такая ситуация сохраняется в США до сих пор, хотя сроки наказания варьируются от штата к штату, как и юридические определения инцеста. Помимо законов, запрещающих инцест, во многих штатах действуют законы, обязывающие сообщать о подозрениях в инцесте всех медицинских работников, сотрудников социальных служб, школ и правоохранительных органов.

В Канаде инцест включён в уголовный кодекс, и сроки наказания варьируются в зависимости от провинции. Закон о жестоком обращении с детьми, принятый в Онтарио (15 июня 1979 года), не предусматривает разделения преступлений, связанных с инцестом, и других преступлений, связанных с жестоким обращением с детьми.

3. Причины возникновения.

Опираясь на эмпирические данные и теоретические разработки, можно выделить несколько ключевых групп факторов, формирующих «уязвимость» семьи к инцесту.

Ключевым элементом контекста является патриархатная культура. В ее рамках мужчины наделяются качествами доминантности, силы и агрессивности, в то время как женщинам предписываются подчинение, зависимость и эмоциональная забота. Мужчины воспринимаются как «объекты производства и достижений», а женщины — как «сексуальные объекты». Такая объективация по гендерному признаку является частью общей деперсонализации, характерной для постиндустриального урбанизированного общества, где ценность человека часто определяется его экономическим потенциалом. Это приводит к распаду соседских и расширенных семейных связей, оставляя нуклеарную семью в изоляции и подверженной «имплозивной» (взрывной внутренней) зависимости.

Исследования подтвержденных случаев инцеста выявляют ряд типичных семейных характеристик:

• Большинство случаев происходит в семьях с двумя родителями (в том числе отчимами), однако часто эти семьи квалифицируются как «разрушенные» из-за предшествующих разводов, смертей или отсутствия законного брака. Наиболее распространенной формой является инцест между биологическим отцом и дочерью, за которым следуют случаи с отчимом.
• В инцестных семьях часто наблюдается сексуальное отчуждение между супругами, которое может быть вызвано депрессией, стрессом (включая безработицу или смену работы) или личностными проблемами. Параллельно развивается отчуждение между матерью и дочерью, которое часто перерастает в ролевую инверсию: мать, по разным причинам (включая собственную неспособность или давление обстоятельств), делегирует дочери свои обязанности по дому и заботе о младших детях, а также, что критично, эмоциональную и сексуальную поддержку мужа.
• В 67% изученных случаев инцест сочетался с другими формами насилия или пренебрежения — физическим насилием и эмоциональным пренебрежением. Часто в таких семьях присутствует и физическое насилие между супругами.

Индивидуально-психологические факторы и факторы правонарушителя

• Одним из наиболее значимых факторов риска является алкогольная зависимость, которая была выявлена в 69,2% случаев (по числу пострадавших). Правонарушители также часто имеют низкую самооценку, неудовлетворенные потребности в зависимости и могут проявлять себя как авторитарные, инфантильные или безответственные личности.
• В исследованиях выявлена корреляция между умственной отсталостью матери и ее неспособностью защитить ребенка или ее активным соучастием в насилии. Это ограничивает ее возможности по социализации детей и противостоянию доминирующему отцу.
• Матери часто выступают в роли «второго правонарушителя», не предпринимая действий для прекращения насилия. Их пассивность или соучастие могут быть обусловлены как личностными особенностями (зависимость, низкая самооценка, страх), так и объективной материальной зависимостью от мужа и страхом перед распадом семьи.

Факторы семейной конфигурации и среды

• Инцестные семьи часто характеризуются социальной изоляцией (30,8%) и неадекватными жилищными условиями (50%). Изоляция усугубляет «закрытость» системы и затрудняет выявление проблемы.
• Подтверждаются данные о том, что в группе повышенного риска находятся первые или единственные дети, а также девочки, являющиеся единственным ребенком женского пола среди нескольких мальчиков. Исследование также указывает, что младший ребенок в семье также может быть в зоне риска.

Стрессовые и ситуационные факторы

Родители в инцестных семьях испытывают почти вдвое более высокий уровень стресса по сравнению с неинцестными и не склонными к насилию семьями еще до начала инцестуозных отношений. Стресс может быть вызван безработицей, болезнями, смертью близких, тюремным заключением или работой в разные смены, что делает одного из супругов сексуально недоступным.

Инцест между сиблингами

В то время как проблема отцовско-дочернего инцеста получила широкое освещение в научной литературе и общественном дискурсе, инцест между сиблингами (братьями и сестрами) остается наименее изученным и наиболее мифологизированным видом внутрисемейного сексуального насилия. Парадоксальность ситуации заключается в том, что, по оценкам исследователей, сиблинговый инцест является наиболее распространенной формой инцеста в общей популяции, значительно превосходя по частоте случаи отцовско-дочерних отношений.

Существует несколько причин, по которым сиблинговый инцест долгое время оставался вне фокуса внимания исследователей и терапевтов:

• Родители значительно реже сообщают о сыне, чем о муже. Согласно статистике, лишь 18% арестов за инцест приходятся на братьев, тогда как на отцов — 78%.
• В профессиональной среде длительное время доминировало представление, что сексуальные эксперименты между сиблингами являются нормативной частью развития и не имеют негативных последствий.

Факторы риска и условия возникновения сиблингового инцеста

1. Возрастной и физический дисбаланс власти

Ключевым фактором, вопреки распространенному мнению, выступает не столько абсолютная разница в возрасте, сколько дисбаланс власти и возможностей. Даже при минимальной разнице (1-2 года) старший брат, как правило, превосходит младшую сестру в физической силе, социальном статусе внутри семьи и когнитивных способностях к манипуляции. Клинические исследования демонстрируют, что травматический опыт возможен даже при разнице в возрасте всего два года, когда брат использует свое физическое превосходство и психологическое давление.

2. Гендерный фактор как основа дисбаланса власти

Принципиальное значение имеет патриархальный контекст семейного воспитания. Во многих семьях, где впоследствии возникают инцестуозные отношения, братья обладают большей ценностью и привилегиями, чем сестры. Как описывает одна из пострадавших: «Мальчики были важнее девочек. Нам с сестрами и матери внушили, что мы существуем, чтобы прислуживать им. Мои чувства никогда не имели значения». Данная динамика легитимизирует для старшего брата восприятие младшей сестры как объекта, предназначенного для удовлетворения его потребностей, а для сестры — формирует убеждение в невозможности отказа.

3. Динамика принуждения и манипуляции

Вопреки представлениям об отсутствии принуждения, практически каждый случай сиблингового инцеста, попадающий в поле зрения исследователей, содержит элементы принуждения, шантажа или манипуляции:

• Шантаж: «Если ты не сделаешь то, что я прошу, я расскажу родителям (на тебя же и наябедничаю)».
• Подкуп: Использование обещаний (посмотреть телевизор, послушать музыку) для заманивания в ситуацию.
• Физическое принуждение: Данные исследований семейного насилия указывают, что насилие между сиблингами является наиболее распространенной формой насилия в семье . Это напрямую коррелирует с инцестуозными отношениями, где физическая сила применяется как для принуждения к сексуальным действиям, так и для удержания жертвы от разоблачения. Клинические исследования фиксируют случаи связывания, причинения физической боли, а также ситуации, когда старший брат приводил друзей для группового насилия.

4. Семейный контекст: дисфункциональность и невмешательство родителей

Сиблинговый инцест часто возникает в семьях, характеризующихся:

• Эмоциональной холодностью и отсутствием здоровой привязанности между членами семьи.
• Неспособностью родителей выполнять защитную функцию и устанавливать адекватные границы между детьми.
• Наличием «любимчиков» (как правило, сыновей), поведение которых не подвергается критике и контролю.
• Слепотой или отрицанием происходящего со стороны родителей, которые могут догадываться о проблеме, но предпочитают не вмешиваться, оберегая семейную репутацию или любимого сына.

5. Психологические ловушки для жертвы: амбивалентность и «стратегия выживания»

Сложность переживания сиблингового инцеста для жертвы усугубляется амбивалентностью чувств. Наряду со страхом, болью и унижением, ребенок может испытывать:

• Жертва часто убеждена, что происходящее — ее вина, и боится разоблачения.
• В условиях эмоциональной депривации в семье сексуальные отношения могут стать единственной доступной формой получения внимания и «аффекции». Одна из пострадавших оценила соотношение как «80% принуждения и физического насилия и 20% аффекции. Но если твоя единственная альтернатива — 1% аффекции, то 20% выглядят весьма привлекательно».
• Для того чтобы сделать невыносимую ситуацию терпимой, жертва может создавать компенсаторные фантазии (например, о романтической любви с братом, если бы они не были родственниками). Эта «стратегия выживания» впоследствии может искаженно восприниматься как «позитивный» аспект опыта, что затрудняет его терапевтическую проработку.

4. Последствия.

Инцест, независимо от его формы (отцовско-дочерний, сиблинговый или иной), является тяжелой психической травмой, последствия которой выходят далеко за пределы непосредственного акта насилия. Анализ клинических исследований и свидетельств выживших позволяет выделить комплексный характер ущерба, затрагивающий психологическое благополучие, физическое здоровье, социальное функционирование и способность к построению здоровых отношений. Более того, последствия инцеста часто транслируются на следующие поколения, закрепляя цикл дисфункции и насилия.

Психологические последствия для жертвы

Психологический ущерб от инцеста является наиболее глубоким и долгосрочным. Он формируется под влиянием чувства вины, стыда, предательства со стороны близкого человека и нарушения базового доверия к миру.

1. Эмоциональная сфера

Жертвы инцеста испытывают сложный комплекс эмоций, часто амбивалентных и противоречивых.

• Практически все жертвы, независимо от обстоятельств, склонны обвинять себя в случившемся. Как отмечает Эллен Коул, жертвы сиблингового инцеста часто убеждены, что происходило «по их вине», даже будучи детьми. Одна из выживших, Дженна, пишет: «Я убедила себя, что причина, по которой мне так больно и я так злюсь, — это как я могла так поступить со своим братом?». Стыд заставляет жертву чувствовать себя «грязной», «испорченной», что может проявляться в навязчивой чистоте или, напротив, в пренебрежении к себе.
• Хроническое состояние тревоги, связанное с ожиданием разоблачения, повторения насилия или неспособности контролировать свою жизнь. Страх перед интимностью и близостью становится доминирующим.
• Депрессия различной степени тяжести фиксируется у большинства жертв. Суицидальные попытки, как в случае Э.Б., являются крайним выражением отчаяния и ощущения безысходности. «Я пыталась покончить с собой дважды до 18 лет. Мне было очень больно, очень одиноко, я не чувствовала себя в безопасности даже в собственном доме».
• Подавленный или открытый гнев, направленный как на обидчика, так и на себя, на других членов семьи (особенно мать, не защитившую), на весь мир. Этот гнев может быть неосознанным и проявляться в саморазрушительном поведении или трудностях в отношениях.

2. Когнитивные искажения и самооценка

Инцест разрушает здоровую самооценку и формирует устойчивые когнитивные искажения.

• Жертва усваивает, что ее ценность определяется только телом и способностью удовлетворять потребности другого. «Я знала, что если они узнают, кто я на самом деле, они ужаснутся», — вспоминает Э.Б. Это чувство «испорченности» пронизывает всю идентичность.
• Как уже отмечалось, жертвы склонны брать на себя ответственность за насилие, что усиливает чувство вины и блокирует возможность обращения за помощью.
• Формируется убеждение, что секс и любовь неразрывно связаны, что близость обязательно предполагает сексуальную составляющую, даже если она нежелательна.

3. Поведенческие последствия

Психологическая травма часто находит выход в деструктивных паттернах поведения.

• Включает злоупотребление психоактивными веществами (алкоголь, наркотики), самоповреждения, расстройства пищевого поведения. Дженна описывает, как начала набирать вес в 11 лет, чтобы «держать брата подальше», а позже, похудев и столкнувшись с интимностью, вновь набрала вес, едва не пережив нервный срыв.
• Сексуализированное поведение. Может проявляться в двух крайностях: либо в полном избегании сексуальных контактов, фобиях и дисфункциях (вагинизм, аноргазмия), либо в промискуитете, раннем начале половой жизни, использовании секса как инструмента для получения внимания, подтверждения своей ценности или манипуляции. Исследование Корнелл и Халперн-Фелшер показывает, что даже в подростковой среде оральный секс может использоваться как способ «улучшить отношения», что для жертв инцеста приобретает особо травматичный оттенок.
• Повышенный риск повторной виктимизации (сексуальное насилие во взрослом возрасте, попадание в абьюзивные отношения). Жертва неосознанно воспроизводит знакомую динамику жертвы-агрессора.
• Делинквентное поведение. Как способ выражения гнева или привлечения внимания, форма наказания себя.

4. Межличностные и социальные последствия

• Нарушение доверия: Базовое доверие к миру и людям подорвано. Жертвы с трудом вступают в близкие отношения, опасаясь предательства и повторения травмы. «Я превратилась в камень при мысли об интимных отношениях», — пишет Дженна.
• Трудности в построении романтических отношений: Неспособность различать привязанность и сексуальное влечение, страх быть покинутой, созависимость, повторение насильственных паттернов.
• Чувство стыда и «инаковости» заставляет жертву скрываться, избегать общения, что усугубляет депрессию и одиночество.
• Проблемы с идентичностью. Особенно в подростковом возрасте, когда формируется «Я-концепция». Жертва может испытывать спутанность в отношении своей гендерной роли, сексуальной ориентации (как в случае Э.Б., которая связывает свою лесбийскую идентичность с позитивным выбором, а не с травмой, хотя исследования фиксируют возможную корреляцию).

Физические и соматические последствия

Физический ущерб от инцеста может быть как непосредственным, так и отдаленным, психосоматическим.

1. Непосредственные физические травмы

• Травмы гениталий и анальной области: Разрывы, кровотечения, боли при мочеиспускании и дефекации. В исследовании Вандер Мей и Нефф описан случай трехлетней девочки, которой потребовалась реконструктивная операция влагалища после насилия со стороны матери.
• Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). Риск заражения сифилисом, гонореей, ВИЧ и другими инфекциями.
• У девочек-подростков, ставших жертвами инцеста, высок риск беременности, что влечет за собой дополнительные медицинские и психологические проблемы (аборты, раннее материнство, отказ от ребенка).

2. Психосоматические расстройства

Хроническая травма конвертируется в телесные симптомы.

• Головные боли, боли в спине, тазовые боли без органической причины.
• Ожирение (как защитный механизм, чтобы стать «непривлекательной» для насильника) или анорексия (как попытка контролировать хотя бы свое тело).
• Разнообразные жалобы на здоровье, не находящие объективного подтверждения, но причиняющие реальные страдания.
• Нарушения сна и аппетита.

Последствия для семьи и межпоколенческая передача травмы

Инцест — это не только травма отдельной жертвы, но и маркер глубокой дисфункции всей семейной системы, последствия которой сказываются на всех ее членах и могут передаваться следующим поколениям.

1. Дисфункциональная семейная динамика

• В семье закрепляются патологические роли (дочь становится «заместителем супруги», мать — пассивной наблюдательницей).
• Инцест существует в атмосфере секретности, что разъедает отношения между всеми членами семьи. Дети учатся не доверять своим чувствам и не говорить правду.
• Эмоциональные связи между членами семьи искажаются, становятся симбиотическими или, наоборот, разорванными.

2. Последствия для матери (в случае отцовско-дочернего инцеста)

• Чувство вины и стыда за «недосмотр».
• Ревность к дочери и одновременно страх за нее.
• Экономическая и эмоциональная зависимость от мужа-насильника, что парализует волю к действию.
• В некоторых случаях — собственная виктимность в детстве, что замыкает круг насилия.

3. Последствия для сиблингов (не являющихся прямыми жертвами)

• Чувство заброшенности, ревность к «любимчику» (жертве).
• Страх стать следующей жертвой.
• Спутанность ролей и границ.
• Чувство вины за то, что не смогли защитить.

4. Межпоколенческая передача (трансгенерационная травма)

Травма инцеста имеет тенденцию воспроизводиться в следующих поколениях, если не происходит ее терапевтической проработки. Механизмы передачи включают:

• Дети, выросшие в семьях с инцестом, усваивают дисфункциональные модели отношений и могут неосознанно воспроизводить их в своих собственных семьях, становясь либо жертвами, либо агрессорами.
• Матери, пережившие инцест, часто испытывают трудности в установлении здоровой эмоциональной связи со своими детьми, что создает риск эмоциональной депривации и уязвимости для следующего поколения.
• Дети «считывают» подавленные эмоции, тревогу, депрессию родителей, даже если им ничего не рассказывают напрямую. Это формирует у них чувство небезопасности мира и базовую тревогу.
• Женщины-жертвы инцеста часто выбирают партнеров, которые воспроизводят динамику насилия (абьюзивные, контролирующие мужчины), подвергая своих детей риску повторения цикла.

Социальные последствия

• Разоблачение инцеста приводит к общественному осуждению, разрыву социальных связей, потере работы, финансовым трудностям.
• Вовлечение в уголовное судопроизводство, которое само по себе может быть вторично травмирующим для жертвы (допросы, суды, необходимость давать показания).
• Семья может лишиться кормильца (если насильник осужден), нести судебные издержки, тратить средства на терапию.

Однополый инцест

В дискуссиях о внутрисемейном сексуальном насилии нередко возникает представление, что однополые инцестуозные связи (отец-сын, мать-дочь, брат-брат) являются либо крайне редкими, либо менее травматичными, чем разнополые, а иногда даже рассматриваются как «безвредные эксперименты» или следствие «естественного развития». Однако анализ клинических данных и исследований позволяет утверждать, что однополый инцест столь же разрушителен, как и другие формы инцеста, а в некоторых аспектах может обладать дополнительной спецификой, усугубляющей травму.

Примечательно, что чащего всего случаи мужского однополого инцеста происходили в семьях, где также имели место разнополые инцестуозные отношения. Это наблюдение позволяет предположить, что однополый инцест часто является не изолированным явлением, а частью общей патологической сексуализированной атмосферы в семье, где все дети, независимо от пола, могут становиться объектами насилия.

Крайне низкая выявляемость однополого инцеста, особенно между братьями, объясняется не только общими для всех форм инцеста факторами (стыд, страх, неверие в то, что расскажут), но и дополнительными барьерами: гомофобными установками в обществе, которые заставляют жертву-мальчика бояться быть воспринятым как «гомосексуал», и, как следствие, еще более глубоким замалчиванием проблемы.

Разрушение мифа о «добровольности» и «эксперименте»

Одним из наиболее опасных мифов является представление о том, что сексуальные отношения между несовершеннолетними братьями или между отцом и сыном могут быть «обоюдным экспериментом» или проявлением «естественного любопытства». В отношении сиблингового инцеста, ключевым фактором является дисбаланс власти. Этот принцип в полной мере применим и к однополым парам.

• Старший брат, отец или отчим обладает непререкаемым физическим и психологическим превосходством над младшим. Даже при небольшой разнице в возрасте (как в случае двухлетней разницы, описанном Коул), старший может использовать шантаж, угрозы или силу.
• В патриархальной культуре мальчики с детства усваивают, что они должны быть сильными, доминирующими и не иметь права на слабость. Для мальчика-жертвы это создает дополнительный слой травмы: признаться в том, что его использовал другой мужчина (особенно отец или старший брат), означает публичное признание собственной «слабости», что вступает в конфликт с маскулинной идентичностью. Это давление усугубляет молчание и изоляцию.
• Применяя критерии, разработанные для разнополого инцеста, необходимо признать, что инцест по обоюдному согласию психологически невозможен при неравенстве сил. Ребенок не может дать информированного согласия взрослому или значительно более сильному и влиятельному подростку. То, что может восприниматься как «добровольное участие», на самом деле является следствием манипуляции, запугивания или «стратегии выживания», описанной жертвами сиблингового инцеста.

Факторы риска и семейный контекст

Анализ случаев однополого инцеста из выборки Вандер Мей и Нефф показывает, что они возникают в тех же дисфункциональных семейных условиях, что и разнополые формы.

Психологические последствия однополого инцеста

Психологические последствия однополого инцеста во многом сходны с последствиями других форм инцеста, однако имеют и специфические черты.

Общие последствия (характерные для всех жертв инцеста):

• Чувство вины и стыда, самообвинение.
• Низкая самооценка, ощущение «испорченности».
• Депрессия, суицидальные мысли и попытки.
• Трудности в построении доверительных отношений.
• Сексуальные дисфункции и проблемы с интимностью.
• Повторная виктимизация во взрослом возрасте.
• Злоупотребление психоактивными веществами.

Специфические последствия для жертв однополого инцеста:

1. Жертвы-мальчики могут испытывать глубокую спутанность относительно своей сексуальной ориентации. Поскольку первый сексуальный опыт был с лицом своего пола, они могут задаваться вопросом, не является ли это признаком гомосексуальности, и испытывать страх и отвращение к этой мысли. В патриархальном обществе, где гомосексуальность стигматизирована, это добавляет мощный слой внутреннего конфликта. В то же время, как показывает пример Э.Б. (лесбиянки, пережившей инцест с братом), не существует прямой детерминации: она связывает свою ориентацию с позитивным выбором, а не с травмой. Однако сам факт необходимости осмысления своей сексуальности в контексте насилия создает дополнительную психологическую нагрузку.
2. Мальчики, ставшие жертвами, часто чувствуют, что их мужественность «украдена», что они не соответствуют образу «настоящего мужчины», который должен быть сильным и контролировать ситуацию. Это может приводить к гиперкомпенсаторному поведению: агрессии, доминированию, гомофобии, или, наоборот, к пассивности и закреплению роли жертвы.
3. Страх быть заклейменным как «гомосексуал» или «слабак» делает раскрытие травмы практически невозможным. Жертва оказывается в двойной изоляции: от общества, которое может осудить, и от потенциальной помощи, так как не может рассказать о случившемся. Это усугубляет депрессию и суицидальные риски.
4. Как и в случае с разнополым инцестом, жертва может испытывать амбивалентные чувства к насильнику, особенно если тот был единственным источником внимания и «аффекции» в семье. Однако в однополом контексте эта амбивалентность дополнительно осложняется вопросами о природе своих чувств: «Если мне было приятно (или я терпел ради внимания), значит ли это, что я гей?».

Социальный контекст и необходимость признания проблемы

Миф о безвредности однополого инцеста поддерживается не только общей латентностью проблемы, но и тем, что в патриархальной культуре насилие мужчины над женщиной чаще признается насилием, в то время как насилие мужчины над мужчиной или женщины над женщиной внутри семьи часто игнорируется или романтизируется (например, представления о «близости» матери и дочери).

Однополый инцест не является ни редким, ни безвредным явлением. Он подчиняется тем же закономерностям, что и другие формы инцеста: возникает в условиях дисфункциональной семьи с высоким уровнем стресса и насилия, характеризуется дисбалансом власти между участниками и наносит глубокую психологическую травму. Специфика последствий включает дополнительный уровень стигматизации, связанный с гомофобией и нарушением маскулинной идентичности, что делает раскрытие травмы и обращение за помощью еще более сложными.

5. Подходы к измерениям и коррекции.

Терапия направлена на то, что Марша Лайнен называла когнитивной модификацией и развитием поведенческих навыков. К ним относятся стабилизация настроения и симптомов, а также развитие навыков самоконтроля. Таким образом, на протяжении всего процесса терапии прорабатываются темы и проблемы, связанные с инцестуальной травмой, ее разрушительной динамикой и последствиями, а также другие проблемы. Если работа ведется непосредственно с инцестом, то только после того, как пациент достигнет достаточной стабильности, разовьет необходимые навыки и укрепит свою личность, а также справится с достаточным количеством "задач исцеления", чтобы справляться с сильными эмоциями, которые могут возникнуть, и переносить их без серьезного регресса, и только в том случае, если такая стратегия необходима для терапевтического разрешения проблемы. По возможности работа должна вестись в таком темпе, чтобы не перегружать пациента эмоционально и не провоцировать регресс или декомпенсацию.

Как правило, лечение занимает больше времени, чем краткосрочная терапия, хотя существуют и ограниченные по времени вмешательства (часто направленные на просвещение в области психологии), а также эпизодические поэтапные подходы к лечению и комплексные программы. Однако в большинстве случаев требуется долгосрочное лечение из-за повсеместных последствий жестокого обращения, усугубления этих последствий с течением времени, а также сложности, стойкости и разнообразия симптомов. На выстраивание терапевтических отношений, консолидацию идентичности, стабилизацию личности, когнитивную и эмоциональную модификацию и развитие навыков требуется время.

Лечение взрослых, переживших инцест, как правило, состоит из нескольких последовательных этапов. Здесь мы выделяем четыре этапа:

• оценка состояния до начала лечения;
• подготовительный этап, направленный на установление доверительных отношений, обеспечение безопасности и стабилизацию состояния;
• средний этап, направленный на проработку травмы инцеста и ее последствий;
• заключительный этап, направленный на дальнейшую интеграцию посттравматического опыта в развитие личности и отношений;

Несмотря на то, что эти этапы перечислены здесь в линейной последовательности, их следует рассматривать как гибкие и динамичные, как спираль, а не как прямую линию. Пациенты могут переходить от одного этапа к другому в зависимости от своего клинического состояния, потребностей, возможностей и переносимости тех или иных методов лечения. Часто им приходится многократно отрабатывать одни и те же задачи и навыки. В идеале они овладевают каким-либо навыком или задачей и используют их для решения различных проблем, возникающих в процессе лечения. В стрессовых ситуациях пациенты также прибегают к "проверенным", но зачастую неадаптивным способам мышления и преодоления трудностей. Такой рецидив не обязательно является неудачей. Скорее, его следует рассматривать как ожидаемое явление в процессе обучения и исцеления. Он дает пациенту дополнительную возможность вернуться к изученной концепции или навыку, что способствует более глубокому усвоению и применению.

Индивидуальная терапия

Индивидуальная психотерапия может использоваться как самостоятельный метод лечения или в сочетании с семейной или групповой терапией. Как правило, это наиболее подходящий метод лечения для детей младшего возраста, для которых игра является естественной формой взаимодействия. Дети младшего возраста, переживающие сексуальную травму, могут прорабатывать ее в игре, одновременно с помощью психотерапевта осваивая вербальные навыки и понимая свои чувства и семейную ситуацию. Для ребенка младшего возраста разлука с родителями может стать такой же травмирующей, как и сексуальные игры. Ребенку нужна помощь, чтобы понять, что произошло и что он ни в чем не виноват. Для некоторых жертв инцеста, которые в социальном плане кажутся зрелыми, целью терапии может быть терапевтическая регрессия, которая позволит им стать менее скованными, вести себя как дети, а не как маленькие взрослые или соблазнительные подростки.

Индивидуальная терапия также показана детям с давними психопатологическими расстройствами, которые вряд ли удастся скорректировать с помощью групповой терапии, а также детям с расстройствами личности, которые не позволяют им участвовать в групповой терапии. Индивидуальная терапия в качестве дополнения к семейной или групповой терапии дает терапевту возможность проверить, как ребенок воспринимает свою семью, и может помочь ребенку осознать свои чувства. Отношения между пациентом и терапевтом дают ребенку возможность установить близкие отношения со взрослым, которые не будут чрезмерными или корыстными и которые могут способствовать формированию чувства доверия, которого ребенок ранее не испытывал. Отношения с терапевтом становятся еще более комфортными благодаря тому, что терапевт не выступает в роли следователя или обвинителя и может позволить ребенку рассказывать свою историю в удобном для него темпе и в доверительной обстановке. Кроме того, многим детям комфортнее обсуждать свой сексуальный опыт в присутствии терапевта, которому они доверяют, а не в кругу семьи или группы.

Некоторым детям, особенно подросткам, стыд и смущение мешают говорить об инцесте с терапевтом, особенно если это мужчина, в то время как присутствие группы может значительно облегчить этот процесс. Еще одна проблема индивидуальной терапии заключается в том, что она не всегда помогает детям преодолеть чувство изоляции и ощущение собственной непохожести на других, а также напрямую работать над проблемами, связанными с общением со сверстниками. Существует риск, что, если ребенок расскажет о пережитом инцесте терапевту в ходе индивидуальной терапии, это может привести к воссозданию атмосферы секретности, связанной с инцестом.

Терапевт, назначающий индивидуальную терапию, должен понимать, что он практически не может повлиять на окружение ребенка. Ребенка, находящегося в приемной семье, могут внезапно вернуть домой, если обвинения будут сняты или его родителя оправдают, и тогда ребенок может быть отстранен от терапии. Детей, живущих в семье, также могут преждевременно отстранить от терапии, поскольку, по опыту авторов, многим матерям трудно смириться с близостью между терапевтом и их ребенком. Родители, которые отказываются признать факт инцеста, также могут препятствовать терапии. Например, 7-летнюю девочку, которая несколько месяцев лечилась у психотерапевта, вернули к матери, страдающей шизофренией, вопреки рекомендациям врачей. Мать тут же попыталась убедить ребенка, что ее психотерапевт — ведьма, и сказала и психотерапевту, и ребенку, что инцеста не было, потому что она сама осмотрела девочку.

Групповая терапия

Групповая терапия может помочь подросткам и детям младшего подросткового возраста, ставшим жертвами инцеста получить поддержку от сверстников. Пережитый вместе опыт инцеста, а также допросов, гинекологического осмотра, пребывания в приемной семье и дачи показаний в суде способствует сплочению группы и помогает ее участникам преодолеть страх изоляции и осуждения. Многие дети удивлялись и радовались, узнав, что другие прошли через то же, что и они, и выглядят "нормально".

Среди полезных групповых методов — использование ролевых игр и рисования, которые позволяют участникам затронуть темы, которые в противном случае могли бы показаться им слишком сложными, например, ощущение себя "неполноценными". Девочкам помладше помогали физические упражнения, которые позволяли снять напряжение.

Группа для детей младшего подросткового возраста, которой руководили две женщины-терапевта, была категорически против того, чтобы к ним присоединился мужчина-терапевт. Узнав, что однажды камеру будет вести студент-медик, девочки отказались от видеосъемки. Оглядываясь назад, терапевты пришли к выводу, что присутствие мужчины-котерапевта могло бы помочь девочкам преодолеть недоверие к мужчинам, хотя его присутствие могло бы и сдерживать их.

Ограничения групповой терапии заключались в том, что она не могла ни изменить серьезные, давно укоренившиеся психопатологические состояния некоторых девочек, ни повлиять на условия в их семьях. Однако многие девочки в ходе терапии смогли принять тот факт, что их родители не способны меняться. Это помогло им отказаться от нереалистичных надежд на благополучный исход. Они поняли, что не обязаны идти по тому же пути, который выбрали их матери. Некоторые девочки разочаровались в групповой терапии, потому что она не могла удовлетворить все их потребности, особенно в дружеских отношениях и во взрослых, которые могли бы их опекать. Другие, что вполне объяснимо, злились на группу за то, что она мешала им заниматься после школы и напоминала о болезненном прошлом.

Источники:

Cole E. SIBLING INCEST // Women & Therapy. 1982. Т. 1. № 3. С. 79-90.

Cornell J. L., Halpern-Felsher B. L. Adolescents tell us why teens have oral sex // Journal of Adolescent Health. 2006. Т. 38. № 3. С. 299-301.

HARTLEY C. C. Incest Offenders’ Perceptions of Their Motives to Sexually Offend Within Their Past and Current Life Context // Journal of Interpersonal Violence. 2001. Т. 16. № 5. С. 459-475.

Taubman S. Incest in Context // Social Work. 1984. Т. 29. № 1. С. 35-40.

Mey B. J. V., Neff R. L. Adult-Child Incest: A Sample of Substantiated Cases // Family Relations. 1984. Т. 33. № 4. С. 549.

Treatment of child victims of incest: The American Journal of Family Therapy, 1981.

Group treatment for those involved with incest: The Journal for Specialists in Group Work, 1987.

Group treatment for those involved with incest: The Journal for Specialists in Group Work, 1987.

Gold in the Dungheap: Incest Stories and Family Values in the Middle Ages: Journal of Family History, 1997.

nazhdachka

aRsOnIsT

1. Введение.

2. Нейробиология.

3. Этиология.

4. Диагностика.

5. Коморбидность.

6. Подходы к измерениям и коррекции.

7. Источники.

1. Введение

Депрессивные расстройства характеризуются достаточно выраженной и постоянной грустью, в результате чего нарушается активность человека и снижается интерес к жизни. Точная причина неизвестна, но возможны следующие причины: наследственность, изменение уровня нейромедиаторов, нарушение нейроэндокринной функции и психосоциальные факторы.

Термин "депрессия" часто используется по отношению к целому ряду депрессивных расстройств. В «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам» Американской психиатрической ассоциации (DSM-5), пятое издание, депрессивные расстройства классифицируются следующим образом:

• Большое депрессивное расстройство (часто называемое большая депрессия)
• Хроническое депрессивное расстройство (дистимия)
• Другое уточненное или неуточненное депрессивное расстройство

Другие расстройства классифицированы этиологически:

• Предменструальное дисфорическое расстройство
• Депрессивное расстройство, вызванное другими нарушениями в состоянии здоровья
• Депрессивное расстройство, вызванное употреблением лекарственных средств или психоактивных веществ

Депрессивные расстройства возникают в любом возрасте; обычно они развиваются в подростковом возрасте, а также от 20 до 30 лет (см. также Депрессивные расстройства у детей и подростков). В учреждениях первичной медицинской помощи примерно 13% пациентов имеют диагноз "депрессия".

Из-за ложных представлений почти 60% людей с депрессией не обращаются за медицинской помощью. Многие считают, что стигматизация психических расстройств неприемлема в обществе и может препятствовать как личной, так и профессиональной жизни. Имеются убедительные доказательства эффективности большинства антидепрессантов, но индивидуальная реакция на лечение может различаться.

Термин "депрессия" часто используется для описания плохого или подавленного настроения, являющегося следствием различных неприятностей (например, финансовых неприятностей, стихийных бедствий, серьезной болезни) или утраты (например, смерть близкого человека). Однако, для таких состояний больше подходят термины "деморализация" и "горе".

Негативные эмоции при деморализации и во время чувства горя, в отличие от депрессии, имеют следующие последствия:

• Происходят в виде вспышек, которые, как правило, связаны с мыслями или всплыванием провоцирующего фактора
• Подавленное настроение отступает, когда обстоятельства или события улучшаются.
• Может чередоваться с периодами положительных эмоций и веселья
• Не сопровождается устойчивым чувством никчемности и ненависти к себе

Подавленное настроение обычно длится несколько дней, а не недель или месяцев, а мысли о самоубийстве и длительная потеря социальной функциональности гораздо менее вероятны.

Тем не менее, события и стрессоры, вызывающие деморализацию и горе, могут вызвать эпизод большой депрессии, особенно у предрасположенных к этому людей (например, у тех, в чьем анамнезе или анамнезе членов семьи были эпизоды большой депрессии). У небольшого, но значительного числа пациентов горе может стать стойким и приводящим к недееспособности. Это состояние называется пролонгированной реакцией горя и может потребовать специализированного лечения.

2. Нейробиология

Астроцитарно-глиальная теория

Астроциты – глиальные клетки звёздчатой формы, поддерживающие нейроны. Астроциты могут выполнять репаративную функцию, к примеру, во время инсульта они преобразовываются в нейроны, или же участвовать в росте нервной ткани. Однако, затрагивая теорию выше, данные глиальные клетки влияют и на транспортировку глутамата EAAT1 и EAAT2, контролирующие его уровень в синаптической щели для поддержания возбудимости нейронов, а при избытке – за эксайтотоксичность и последующую гибель нервных клеток. Маркером активности астроцитов является глиальный фибриллярный кислый белок (GFAP), плотность иммунореактивности этого астроцитарного белка в сером веществе дорсолатеральной префонтальной коры и гиппокампе больных депрессией оказывается значимо ниже в сравнении с психически здоровыми людьми того же возраста. При психопатологии показано также снижение экспрессии GFAP и протеина мРНК астроцитами голубого пятна. Дисфункция астроцитов и GFAP, а также нарушение глутаматный транспорт через EAAT1/2 ослабляет синаптическую передачу и нейропластичность, что ведёт к развитию депрессии.

Хронический стресс и глутаматергическая система: фокус на рецепторе AMPA

Одни исследователи выдвигают теорию о влиянии хронического стресса на изменения глутаматергической системы – совокупность нейронов и синапсов, использующих глутамат как основной возбуждающий нейромедиатор нервной системы. AMP-рецепторы (AMPARs) на постсинаптической мембране являются главными ионотропными рецепторами, обеспечивающими быструю возбуждающую синаптическую передачу, и участвуют в регулировании нейропластичности. Сигналы через эти рецепторы поступают и в вентролатеральное преоптическое ядро (vlPAG), которое оказывает ключевое влияние на течение депрессии.

Обнаружилось, что хроническая боль и хронический психологический стресс могут ослабевать глутаматергическую передачу в vlPAG, что доказывает особое влияние и является биомаркером в эмоциональных и вознагражденных схемах, связанных с депрессией.

Влияние цитокинов

Когда организм сталкивается с воспалением или стрессом иммунные клетки начинают выделять цитокины – сигнальные белки, которые регулируют иммунный ответ, к примеру интерлейкин-1/6 (IL-1; IL-2) и фактор некроза опухоли-α (TNF- α). Но когда стресс становится хроническим цитокинов становится слишком много и они начинают влиять уже на мозг, нарушая работу нейромедиаторов по типу серотонина, дофамина и глутамата. Начинается нейровоспаление, что со временем влияет на нейрогенез в гиппокампе, ухудшая нейропластичность и тем самым вызывая депрессивные симптомы. Что интересно, повышенный уровень цитокинов имеется и при аутоиммунных заболеваниях, а риск развития депрессии или других психических проблем среди больных тем же ревматоидным артритом возрастает на 87-97% по сравнению со здоровыми людьми.

Нарушения нейропластичности гиппокампа

Гипоактивность дорсолатеральной префронтальной коры (ДЛПФК) и гиперактивность миндалевидных тел сопутствуют сильной фиксации негативных воспоминаний у больных депрессией, в то же время на функциональной магнитно-резонансной терапии (фМРТ) было продемонстрирована меньшая связь между гиппокампом и миндалевидным телом, что доказывало тяжесть заболевания. Гиппокамп, нейроны и глиальные клетки были уменьшены у пациентов не проходившие терапию. Чем сильнее нарушена работа гиппокампа, тем хуже проходит нейрогенез, что ослабляет нейропластичность и усиливает проявление симптомов депрессии.

Дофаминовая система

Исходя из всего вышеперечисленного можно с уверенностью сказать, что теория нейробиологии депрессии, заключающаяся лишь в низком уровне дофамина и серотонина является устаревшей, так как не раскрывает суть данного расстройства и не даёт точной информации.

3. Этиология

Депрессия может быть вызвана множеством различных социальных, психологических и даже биологических факторов: склонность к депрессии имеют люди с хроническим стрессом на работе, учёбе, финансовые трудности, отсутствие поддержки со стороны окружающих или даже потеря близкого человека, личностные черты и многое другое. Но я бы хотела выделить биологические факторы как что-то более интересное и значимое, так как мы ранее в патогенезе (нейробиологии) рассматривали нарушения транспортировки глутамата, иммунный ответ, астроциты и другое, мне стало интересно – а почему возникают подобные нарушения в общем, если мы уже обсудили их связь с возникновением депрессии?

Перед самой этиологией, Вы должны обозначить едва заметную грань между патогенезом и этиологией. Давайте приведём случай с цитокинами: у большинства пациентов с депрессией обнаруживался высокий уровень цитокинов, такие как IL-1/6 и TNF-α, в то же время как у больного аутоиммунным заболеванием их уровень априори повышен, что может показывать первый случай с уже больным депрессией пациентом как патогенез его расстройства, а второй случай с самой этиологией.

Также, Вы желательно должны осознавать влияние процессов друг на друга. Возьмём к примеру астроциты – они играют важную роль в успешном функционировании глутаматергической системы, соответственно, нарушения в астроцитах влияют на транспортировку глутамата, но не только, бывает даже наоборот, когда нарушения транспортировки глутамата влияют непосредственно на начало дисфункции астроцитов, ведь одно без другого жить не может.

В этом и заключается весь подвох изучения первопричины депрессии в Вашем или чьём-либо другом случае – нельзя сказать точно обо всех, ведь депрессия является комплексным расстройством и у каждого проявляется по-разному

Депрессия может быть обусловлена множеством социальных, психологических и биологических факторов. К социальным и психологическим факторам относят хронический стресс на работе или учёбе, финансовые трудности, отсутствие поддержки со стороны близких, утрату значимых людей, а также личностные особенности. Однако особый интерес представляют биологические механизмы, так как именно они позволяют выявить более глубокие первопричины расстройства.

Здесь важно провести границу между патогенезом и этиологией. Патогенез описывает механизмы уже развившегося заболевания, тогда как этиология рассматривает факторы, запускающие патологический процесс. Так, у большинства пациентов с депрессией выявляются повышенные уровни цитокинов (IL-1, IL-6, TNF-α). Для больного с уже существующей депрессией этот факт отражает особенности патогенеза его состояния. В то же время у пациентов с аутоиммунными заболеваниями исходно наблюдается повышение цитокинов, что может выступать в качестве этиологического фактора, предрасполагающего к развитию депрессии.

Подобное переплетение наблюдается и в случае с астроцитами и глутаматергической системой. Астроциты играют ключевую роль в регуляции транспортировки глутамата и поддержании баланса нейротрансмиттеров. Их дисфункция может приводить к нарушению глутаматергической передачи, однако возможен и обратный сценарий: нарушения транспорта глутамата инициируют патологические изменения в астроцитах. Таким образом, сложно выделить единственный первичный фактор, поскольку эти процессы тесно взаимосвязаны.

Этиология депрессии, таким образом, остаётся многофакторной и вариативной. У разных пациентов ключевую роль могут играть различные комбинации биологических, психологических и социальных факторов. Именно это делает изучение первопричин депрессии особенно сложным и одновременно актуальным.

4. Диагностика

Депрессия вызывает когнитивные, психомоторные и другие типы дисфункций (например, нарушение концентрации внимания, повышенная утомляемость, снижение либидо, потеря интереса или удовольствия от деятельности, ранее приносившей радость, нарушения сна), а также пониженное настроение. У людей с депрессивным расстройством часто возникают суицидальные мысли и они могут совершить попытку суицида. Часто наблюдается комбинация депрессии с другими психическими симптомами (например, тревогой и паническими атаками), которые затрудняют диагностику и лечение.

Больные с любой формой депрессии чаще злоупотребляют алкоголем или наркотическим препаратами в попытке самостоятельного лечения нарушений сна или тревоги. Тем не менее, депрессия далеко не частая причина алкоголизма и наркомании, как считали раньше. Также такие больные с большей вероятностью будут много курить и пренебрегать своим здоровьем, повышая риск развития или обострения других заболеваний (например, хронической обструктивной болезни легких).

Депрессия способна снижать защитный иммунный ответ. Это заболевание повышает риск развития сердечно-сосудистых нарушений, инфарктов миокарда и инсульта, возможно, за счет того, что при депрессии происходит повышение уровня цитокинов и факторов свертывания крови, а частота сердечных сокращений снижается; эти два обстоятельства – потенциальные факторы риска развития сердечно-сосудистых нарушений.

Большое депрессивное расстройство (униполярное депрессивное расстройство)

Пациенты могут казаться несчастными, быть с заплаканными глазами, нахмуренными бровями, опущенными вниз углами рта; для них характерны уставшая поза, отсутствие зрительного контакта, отсутствие мимики, скудная жестикуляция, изменения речи (например, мягкий голос, монотонная интонация, использование односложных слов). Внешний вид проявлений может напоминать болезнь Паркинсона. У некоторых больных депрессивное настроение настолько глубокое, что они не в состоянии испытывать обычные эмоции и чувствуют, будто мир стал бесцветным и безжизненным.

Режим питания таких больных может быть серьезно нарушен, что требует немедленного вмешательства.

Некоторые больные в состоянии депрессии пренебрегают личной гигиеной, или не обращают внимания даже на своих детей, родных или домашних животных.

Для диагностики большого депрессивного расстройства нужно, чтобы ≥ 5 (1) из следующих признаков присутствовали почти каждый день в течение одного и того же 2-недельного периода, и одним из этих признаков должно быть подавленное настроение, либо потеря интереса или удовольствия:

• Подавленное настроение в течение большей части дня.
• Заметное снижение интереса или удовольствия от всех или почти всех видов деятельности в течение большей части дня.
• Значительная (> 5%) потеря/увеличение веса или снижение/повышение аппетита.
• Бессонница (часто связанная с невозможностью поддержания сна) или гиперсомния.
• Психомоторное возбуждение или заторможенность, наблюдаемые другими (не самооценка).
• Усталость или потеря энергии.
• Чувство бесполезности или чрезмерной или необоснованной вины.
• Снижение способности мыслить или концентрироваться, или нерешительность.
• Повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве, попытки самоубийства или конкретный план совершения самоубийства.

Хроническое депрессивное расстройство

Депрессивные симптомы, которые сохраняются в течение ≥ 2 лет без ремиссии, классифицируются как хронические депрессивные расстройства (ХДР), термин, объединяющий то, что раньше называлось хронической большой депрессией и дистимическим расстройством.

Симптомы обычно появляются в подростковом возрасте и могут сохраняться в течение многих лет или десятилетий. Количество симптомов часто колеблется выше и ниже порога диагностирования эпизода большой депрессии.

Больные в таком состоянии обычно мрачные, их отличает пессимистичеcкая оценка события, отсутствие чувства юмора, пассивность, вялость, замкнутость, склонность жаловаться, чрезмерная критичность в отношении себя и других. Также у пациентов с ХДР с большей вероятностью будут наблюдаться тревожные расстройства, расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ или расстройства личности (например, пограничное расстройство личности).

Для диагностики устойчивого депрессивного расстройства пациент должен пребывать в подавленном настроении на протяжении большей части дня половины дней за ≥ 2 года и иметь ≥ 2 из следующих симптомов:

• Снижение или усиление аппетита.
• Бессонница или гиперсомния.
• Слабость или повышенная утомляемость.
• Низкая самооценка.
• Нарушение концентрации внимания или затруднения в принятии решений.
• Чувство безнадежности.

Предменструальное дисфорическое расстройство

Для предменструального дисфорического расстройства (ПДР) характерны симптомы, связанные с тревогой и изменением настроения, которые явно совпадают с менструальным циклом, начинаясь во время предменструальной фазы и исчезая после менструации. Симптомы должны присутствовать во время большинства менструальных циклов в течение последнего года.

Проявления похожи на проявления предменструального синдрома, но более тяжелые, обусловливающие клинически значимый дискомфорт и/или явное ухудшение социальной или профессиональной деятельности. Расстройство может начаться в любое время после наступления менархе; оно может усугубиться с приближением менопаузы, но после нее прекращается. Распространенность патологии наблюдается примерно у 3–8% менструирующих женщин.

Для диагностики предменструального дисфорического, расстройство пациентки должно иметь ≥ 5 симптомов в течение недели перед менструацией. Симптомы должны начать ослабевать в течение нескольких дней после начала менструации и снизиться до минимума или исчезнуть в течение недели после менструации. Симптомы должны включать ≥ 1 из перечисленных ниже:

• Заметные колебания настроения (например, внезапные приступы грусти или плаксивости).
• Сильная раздражительность или гнев, или обострение межличностных конфликтов.
• Отмечают подавленное настроение, чувство безнадежности или самоуничижительные мысли.
• Сильное беспокойство, напряженность или нервозность.

Кроме того, должны присутствовать ≥ 1 из следующих симптомов:

• Снижение интереса к привычной деятельности.
• Трудности с концентрацией внимания.
• Слабость или повышенная утомляемость.
• Заметное изменение аппетита, переедание или тяга к определенной еде.
• Гиперсомния или бессонница.
• Чувство подавленности или потери контроля.
• Соматические симптомы, такие как мастодиния или припухлость груди, боль в суставах или мышцах, ощущение отечности и увеличение веса.

Другие депрессивные расстройства

Группы симптомов, характерных для депрессивного расстройства, классифицируются как другие депрессивные (уточненные или неуточненные) расстройства, если они не отвечают в полной мере критериям иных депрессивных расстройств, но, тем не менее, причиняют значительный физический дискомфорт или вызывают нарушение нормальной деятельности.

В эту группу также входят длящиеся меньше 2-х недель, повторяющиеся эпизоды дисфории с ≥ 4 другими депрессивными симптомами у людей, у которых никогда не было диагностировано другое аффективное расстройство (например, рекуррентная кратковременная депрессия), и более длительные депрессивные эпизоды, в течение которых было недостаточное количество симптомов для диагностирования иного депрессивного расстройства.

Дополнительные признаки

Большое депрессивное расстройство и хроническое депрессивное расстройство могут иметь один или несколько признаков, которые характеризуют дополнительные проявления во время депрессивного эпизода:

• Тревожные переживания: Пациенты чувствуют себя напряженно и необычно беспокойны; им трудно сконцентрироваться, потому что они беспокоятся или опасаются, что может случиться что-то ужасное, или им кажется, что они могут потерять контроль над собой.
• Смешанные признаки: У пациентов также наблюдается ≥ 3 маниакальных или гипоманиакальных симптомов (например, приподнятое настроение, мания величия, повышенная разговорчивость, скачка идей, сокращение продолжительности сна). Пациенты с данным типом депрессии подвержены повышенному риску развития биполярного аффективного расстройства.
• Меланхолические: Пациенты теряют удовольствие практически от любых видов деятельности или не реагируют на ранее приятные стимулы. Они могут пребывать в состоянии уныния и отчаяния, чувствовать чрезмерную или необоснованную вину, страдать от ранних утренних пробуждений, от значительного психомоторного возбуждения или заторможенности, серьезной анорексии или потери веса.
• Атипичные: Временное улучшение настроения пациентов как реакция на позитивные события (например, если их посещают дети). У пациентов также наблюдается ≥ 2 из следующих проявлений: слишком острая реакция на критику или какой-либо отказ, свинцовый паралич (ощущение тяжести, обычно в конечностях), увеличение веса или повышение аппетита и гиперсомния.
• Психотические: У пациентов наблюдается бред и/или галлюцинации. Бред часто включает идеи о совершении непростительных поступков или преступлений, о неизлечимых или позорных болезнях, также больные могут воображать себя жертвой преследований. Галлюцинации могут быть слуховыми (например, пациенты слышат обвиняющие или осуждающие их голоса) или визуальными. Если описываются только голоса, то следует обратить особое внимание на то, являются ли эти голоса истинными галлюцинациями.
• Кататонические: У некоторых больных отмечается серьезная психомоторная заторможенность, они могут приниматься с чрезмерным усердием за бесполезную деятельность и/или бросать ее; некоторые пациенты гримасничают и повторяют услышанную речь (эхолалия) или увиденные движения (эхопраксия).
• Дородовое или послеродовое начало: Расстройство начинается во время беременности или в течение 4 недель после родов. Могут присутствовать психотические признаки; детоубийство часто связано с психотическими эпизодами, когда в галлюцинациях больной присутствуют приказы убить ребенка или же она в бреду считает, что младенец одержим дьяволом.
• Сезонность: Эпизоды происходят в определенное время года, чаще всего осенью или зимой.

Депрессивный эпизод по МКБ 10

В легких, средних или тяжелых типичных случаях депрессивных эпизодов у больного отмечаются пониженное настроение, уменьшение энергичности и падение активности. Снижена способность радоваться, получать удовольствие, интересоваться, сосредоточиваться. Обычным является выраженная усталость даже после минимальных усилий. Обычно нарушен сон и снижен аппетит. Самооценка и уверенность в себе почти всегда снижены, даже при легких формах заболевания. Часто присутствуют мысли о собственной виновности и бесполезности. Пониженное настроение, мало меняющееся день ото дня, не зависит от обстоятельств и может сопровождаться так называемыми соматическими симптомами, такими, как потеря интереса к окружающему и утрата ощущений, доставляющих удовольствие, пробуждение по утрам на несколько часов раньше обычного времени, усиление депрессии по утрам, выраженная психомоторная заторможенность, тревожность, потеря аппетита, похудание и снижение либидо. В зависимости от числа и тяжести симптомов депрессивный эпизод может классифицироваться как легкий, умеренно выраженный и тяжелый.

Включены: одиночный эпизод:

• депрессивной реакции
• психогенной депрессии
• реактивной депрессии

Исключены:

• расстройство приспособительных реакций (F43.2)
• рекуррентное депрессивное расстройство (F33.-)
• депрессивный эпизод, связанный с расстройствами поведения, классифицированными в рубриках F91.-(F92.0)

F32.0

Депрессивный эпизод легкой степени

Обычно выражены два-три вышеупомянутых симптома. Пациент, конечно, страдает от этого, но, вероятно, будет в состоянии продолжать выполнять основные виды деятельности.

F32.1

Депрессивный эпизод средней степени

Выражены четыре и более из вышеупомянутых симптомов. Пациент, вероятно, испытывает большие трудности при продолжении обычной деятельности.

F32.2

Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов

Эпизод депрессии, при котором явно выражен ряд вышеупомянутых симптомов, приносящих страдание; обычны снижение самооценки и мысли о собственной никчемности или виновности. Характерны суицидальные мысли и попытки, обычно имеет место ряд псевдосоматических симптомов.

Депрессия с возбуждением, одиночный эпизод без психотических симптомов

Значительная депрессия, одиночный эпизод без психотических симптомов

Витальная депрессия, одиночный эпизод без психотических симптомов

F32.3

Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами

Эпизод депрессии, как описано в подрубрике F32.3, но с наличием галлюцинаций, бреда, психомоторной заторможенности или ступора, настолько выраженных, что обычная социальная активность невозможна. Имеется опасность для жизни вследствие суицидальных попыток, обезвоживания или голодания. Галлюцинации и бред могут соответствовать или не соответствовать настроению.

Одиночный эпизод:

• значительной депрессии с психотическими симптомами
• психогенного депрессивного психоза
• психотической депрессии
• реактивного депрессивного психоза

F32.8

Другие депрессивные эпизоды

Атипичная депрессия

Одиночный эпизод "скрытой" депрессии БДУ

F32.9

Депрессивный эпизод неуточненный

Депрессия БДУ

Депрессивное расстройство БДУ

Рекуррентное депрессивное расстройство по МКБ 10

Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессии, соответствующими описанию депрессивного эпизода (F32.-), без наличия в анамнезе самостоятельных эпизодов подъема настроения и прилива энергии (мании). Однако могут быть краткие эпизоды легкого подъема настроения и гиперактивности (гипомания) сразу же после депрессивного эпизода, иногда вызванные лечением антидепрессантами. Наиболее тяжелые формы рекуррентного депрессивного расстройства (F33.2 и F33.3) имеют много общего с прежними понятиями, такими, как маниакально-депрессивная депрессия, меланхолия, витальная депрессия и эндогенная депрессия. Первый эпизод может возникнуть в любом возрасте, начиная с детства и до старости. Начало его может быть острым или незаметным, а продолжительность - от нескольких недель до многих месяцев. Никогда полностью не исчезает опасность того, что у больного рекуррентным депрессивным расстройством не возникнет маниакального эпизода. Если такое произойдет, диагноз должен быть изменен на биполярное аффективное расстройство (F31.-).

Включены:

повторные эпизоды:

• депрессивной реакции
• психогенной депрессии
• реактивной депрессии

сезонное депрессивное расстройство

Исключены: рекуррентные краткие депрессивные эпизоды (F38.1)

F33.0

Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени

Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессии. Текущий эпизод легко выражен (как описано в подрубрике F32.0) и без мании в анамнезе.

F33.1

Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени

Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессии. Текущий эпизод умеренно выражен (как описано в подрубрике F32.1) и без мании в анамнезе.

F33.2

Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени без психотических симптомов

Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессии. Текущий эпизод значительно выражен, без психотических симптомов (как описано в подрубрике F32.2) и без мании в анамнезе.

Эндогенная депрессия без психотических симптомов

Значительная депрессия, рекуррентная без психотических симптомов

Маниакально-депрессивный психоз, депрессивный тип без психотических симптомов

Витальная депрессия, рекуррентная без психотических симптомов

F33.3

Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами

Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессии. Текущий эпизод значительно выражен, сопровождается психотической симптоматикой, как описано в подрубрике F32.3, но без указаний на предыдущие эпизоды мании.

Эндогенная депрессия с психотическими симптомами

Маниакально-депрессивный психоз, депрессивный тип с психотическими симптомами

Повторные тяжелые эпизоды:

• значительной депрессии с психотическими симптомами
• психогенного депрессивного психоза
• психотической депрессии
• реактивного депрессивного психоза

Стадии депрессии

1. Продромальная стадия

Исследование, проведенное учеными Калифорнийского университета (2022), показало, что в 75% случаев депрессии предшествует продромальная фаза, которая может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. На этой стадии появляются первые, часто незаметные признаки:

• Легкие нарушения сна
• Периодическая раздражительность
• Снижение энергии
• Трудности с концентрацией внимания
• Неопределенное чувство беспокойства

Клинический пример: Пациентка М., 34 года, обратилась к терапевту с жалобами на утомляемость и периодические головные боли. В ходе дополнительного обследования выяснилось, что в течение последних трех месяцев у нее наблюдались проблемы со сном и снижение аппетита, что указывало на продромальную стадию депрессии.

2. Легкая депрессия

На этой стадии симптомы становятся более заметными, но все еще не сильно нарушают повседневное функционирование. Согласно шкале Гамильтона для оценки депрессии (HAM-D), легкая депрессия характеризуется следующими признаками:

• Устойчивое снижение настроения
• Снижение интереса к привычным занятиям
• Нарушения сна (бессонница или гиперсомния)
• Утомляемость
• Трудности с концентрацией внимания

Статистика показывает, что примерно 20% пациентов с легкой депрессией испытывают спонтанную ремиссию без лечения, однако для большинства требуется терапевтическое вмешательство для предотвращения прогрессирования заболевания.

3. Умеренная депрессия

Метаанализ 45 исследований, опубликованный в JAMA Psychiatry (2024), показал, что умеренная депрессия существенно влияет на качество жизни пациентов. На этой стадии:

• Симптомы усиливаются
• Появляются проблемы в профессиональной и личной сферах
• Возникают социальная изоляция и отстраненность
• Снижается самооценка
• Наблюдаются психосоматические симптомы (головные боли, проблемы с пищеварением)

Клинический пример: Пациент К., 42 года, учитель, постепенно стал испытывать трудности с выполнением рабочих обязанностей. Постоянная усталость, нарушения сна и потеря интереса к хобби привели к проблемам в отношениях с коллегами. Диагностирована умеренная депрессия, назначена комбинированная терапия (антидепрессанты и когнитивно-поведенческая терапия).

4. Тяжелая депрессия

Исследование, проведенное Национальным институтом психического здоровья (2023), показало, что около 15% пациентов с депрессией достигают стадии тяжелой депрессии. Эта стадия характеризуется:

• Выраженным снижением настроения
• Ангедонией (неспособностью испытывать удовольствие)
• Значительной потерей или набором веса
• Психомоторной заторможенностью или возбуждением
• Чувством безнадежности и бесполезности
• Суицидальными мыслями или попытками

На этой стадии часто требуется стационарное лечение, особенно при наличии суицидальных тенденций.

5. Ремиссия и восстановление

Согласно данным Европейского журнала психиатрии (2024), правильно подобранное лечение позволяет достичь ремиссии в 70% случаев. Стадия ремиссии характеризуется:

• Уменьшением выраженности симптомов
• Постепенным восстановлением работоспособности
• Улучшением настроения
• Нормализацией сна и аппетита
• Возвращением интереса к жизни

Однако важно отметить, что даже на стадии ремиссии существует риск рецидива. Метаанализ, опубликованный в Psychological Medicine (2023), показал, что вероятность рецидива в течение двух лет после первого эпизода депрессии составляет около 40%.

5. Коморбидность

С большим депрессивным расстройством (БДР) ассоциировано несколько сопутствующих заболеваний. У пациентов с активным БДР чаще встречались сопутствующие обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), психотические расстройства, панические расстройства в анамнезе и суицидальный риск. У пациентов с суицидальным риском чаще встречались сопутствующие тревожные и психотические расстройства.

Пациенты с БДР с коморбидностью были относительно моложе, с более ранним началом БДР и имели более высокий риск суицида по сравнению с пациентами без коморбидности. У пациентов с БДР с высоким риском суицида чаще встречались сопутствующие тревожные расстройства и психотические расстройства. По сравнению с пациентами с БДР в прошлом, у пациентов с текущим БДР чаще встречались сопутствующие обсессивно-компульсивные расстройства, психотические расстройства и паническое расстройство в анамнезе, но реже встречалась дистимия.

6. Подходы к измерениям и коррекции

Симптомы могут купироваться спонтанно, особенно когда они носят легкий и кратковременный характер. Легкую депрессию можно лечить общеукрепляющими средствами и психотерапией. Умеренная и тяжелая депрессия лечится медикаментозно, психотерапией или и тем, и другим вместе, а иногда проводится электросудорожная терапия или транскраниальная магнитная стимуляция. Некоторым больным необходима комбинация лекарственных препаратов. Улучшение может наступить не ранее, чем через 1–4 недели медикаментозного лечения.

Депрессия, особенно у пациентов, перенесших более одного эпизода, часто рецидивирует; поэтому тяжелые случаи требуют продолжительной поддерживающей медикаментозной терапии.

Большинство случаев депрессии подлежат амбулаторному лечению. Больных с выраженной суицидальной идеацией, особенно при недостаточном семейном наблюдении, необходимо госпитализировать, как и больных с психотическими симптомами или соматическими нарушениями.

Депрессивные симптомы у пациентов, злоупотребляющих вредными веществами, часто исчезают в течение нескольких месяцев после прекращения употребления этих веществ. Эффективность применения антидепрессантов при продолжении злоупотребления вредными веществами значительно снижается.

Если причиной депрессивного состояния является общее медицинское расстройство или медикаментозная интоксикация, то лечение должно быть направлено на купирование причины наблюдаемого состояния. Тем не менее, при возникновении сомнений при диагностике или если симптомы стерты или включают в себя суицидальную тенденцию или безысходность, может быть эффективно применение антидепрессантов или нормотимических препаратов.

При появлении пролонгированной реакции горя может быть эффективна психотерапия, специально подобранная для такого расстройства.

Психотерапия

Многочисленные рандомизированные испытания показали, что психотерапия, особенно когнитивно-поведенческая терапия и межличностная терапия, эффективна для пациентов с большим депрессивным расстройством, как при лечении острых симптомов, так и для уменьшения вероятности рецидива. Для пациентов с легкой формой депрессии, как правило, психотерапия оказывается более эффективной, чем для пациентов с более тяжелой формой, однако степень улучшения больше в случаях более тяжелой депрессии.

Медикаментозная терапия депрессии

Некоторые группы лекарственных средств и препараты могут быть использованы для лечения депрессии:

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
• Модуляторы серотонина (5-HT2 блокаторы)
• Ингибиторы обратного захвата серотонин-норадреналина
• Ингибиторы обратного захвата норадреналина и допамина
• Гетероциклические антидепрессанты
• Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)
• Мелатонергический антидепрессант
• Кетамин и эскетамин

Выбор препарата может зависеть от ответной реакции на предыдущий курс антидепрессантов. С другой стороны, СИОЗС часто назначаются в качестве препаратов первого выбора. Хотя различные СИОЗС одинаково эффективны при типичных случаях, определенные свойства делают их более или менее подходящими для некоторых пациентов (см. таблицу Антидепрессанты).

Электрошоковая терапия (ЭШТ)

ЭШТ включает электрическую индукцию припадка у пациента в контролируемых условиях. Механизм ее действия неизвестен, но производство судорожной активности, по-видимому, является неотъемлемой частью антидепрессантного действия. Современная ЭШТ, проводимая под общей анестезией, как правило, хорошо переносится, но может возникать острая спутанность сознания и нарушение памяти. Большинство из этих нежелательных реакций в значительной степени улучшаются и проходят через 6 месяцев после курса ЭШТ, но ретроградная амнезия может сохраняться в течение длительного времени. Это особенно характерно для воспоминаний за несколько месяцев, предшествующих ЭШТ. Пациенты с исходным когнитивным дефицитом, пациенты, получающие лечение по поводу биполярного расстройства, пожилые пациенты и пациенты, получающие препараты лития, подвержены более высокому риску нарушения памяти и появления дезориентации.

В случае неэффективности препаратов, в следующих случаях часто применяется ЭШТ:

• Тяжелая суицидальная депрессия
• Депрессия с ажитацией или психомоторной заторможенностью
• Бредовая депрессии
• Депрессия во время беременности

Больным, которые отказались от еды, необходимо проводить ЭШТ для профилактики летальных случаев. ЭШТ особенно эффективна для лечения психотической депрессии.

Ответ после проведения 6–10 процедур ЭШТ обычно впечатляющий и может спасти жизнь пациенту. Рецидив после ЭШТ — обычное явление, но после прекращения ЭШТ прием лекарств обычно продолжается.

Фототерапия

Светотерапия наиболее известна своим воздействием на сезонную депрессию, но, как оказалось, она эффективна и при несезонной депрессии.

Лечение может проводиться в домашних условиях с помощью специального светового модуля, обеспечивающего 2500–10 000 люксов на расстоянии 30–60 см, перед которым пациенты находятся в течение 30–60 минут/день (дольше при менее интенсивном источнике света).

У пациентов, которые привыкли ложиться спать поздно ночью, а вставать поздно утром, светотерапия наиболее эффективна в утренние часы, иногда с дополнительным воздействием в течение 5–10 минут между 3 часами дня и 7 часами вечера. Больным, которые привыкли рано ложиться и рано вставать, светотерапия наиболее эффективна между 3 часами дня и 7 часами вечера.

Другие методы лечения

Иногда назначаются психостимулянты (декстроамфетамин, метилфенидат), часто в комбинации с антидепрессантами. Ряд контролируемых исследований поддерживают их использование при депрессивных расстройствах.

Некоторые больные принимают фитопрепараты. Зверобой может быть эффективным при лечении легкой депрессии, хотя данные противоречивы. Зверобой может взаимодействовать с другими антидепрессантами и другими лекарственными средствами. Некоторые рандомизированные исследования пищевых добавок омега-3, используемых в качестве нутритивной поддержки или монотерапии, показали, что эйкозапентаеновая кислота обладает полезным антидепрессивным действием.

Стимуляция блуждающего нерва происходит импульсами от имплантированного генератора. Этот метод эффективен для лечения рефрактерных форм депрессии, однако ответная реакция развивается через 3–6 месяцев.

Результаты рандомизированных испытаний оказывают существенную поддержку применению повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (пТМС) для лечения острого большого депрессивного расстройства. Низкочастотная пТМС может быть применена к дорсолатеральной префронтальной коре правого полушария, а высокочастотная пТМС - к дорсолатеральной префронтальной коре левого полушария. Наиболее распространенными побочными эффектами являются головная боль и дискомфорт кожи головы; оба побочных эффекта чаще возникают при высокочастотной, чем низкочастотной пТМС.

Глубокая стимуляция головного мозга с использованием имплантированных электродов направленна на субгенуальную часть поясной извилины или переднюю вентральную внутреннюю капсулу/вентральный стриатум показала многообещающие результаты в неконтролируемой серии исследований. Проводятся рандомизированные исследования.

Источники:

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 177-214.

Maletic V, Robinson M, Oakes T, Iyengar S, Ball SG, Russell J. Neurobiology of depression: an integrated view of key findings. Int J Clin Pract. 2007 Dec

Lee, M. T., Peng, W.-H., Kan, H.-W., Wu, C.-C., Wang, D.-W., & Ho, Y.-C. (2022). Neurobiology of Depression: Chronic Stress Alters the Glutamatergic System in the Brain—Focusing on AMPA Receptor. Biomedicines

Widespread Decrease of Cerebral Vimentin-Immunoreactive Astrocytes in Depressed Suicides: Front. Psychiatry, 04 February 2021, Sec. Molecular Psychiatry

Нарушение регуляции нейропластичности гиппокампа у взрослых при тяжелой депрессии: патогенез и терапевтические последствия, 12.12.2022

Thaipisuttikul P, Ittasakul P, Waleeprakhon P, Wisajun P, Jullagate S. Psychiatric comorbidities in patients with major depressive disorder. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Nov 10

2. Передача сенсорной информации в ассоциативные области мозга для дальнейшей обработки.

3. Распознавание и интерпретация эмоций.

4. Эмоциональный резонанс.

5. Поведенческая реакция.

Эмпатия возникает из сложного взаимодействия различных областей мозга.

1. Считывание информации.

Первичная обработка является начальным и основным этапом в вопросе понимания основ эмпатии. Прежде чем проанализировать поступившую информацию, сопоставить ее с личным опытом и выдать соответствующую реакцию, мозгу необходимо ее получить и считать.

Зрительная кора: Расположена в задней части головного мозга и отвечает за обработку визуальной информации, включая распознавание объектов, лиц, движений и цветов.

Соматосенсорная кора: Находится в париетальных долях головного мозга и играет роль в обработке тактильных и других сенсорных входов от тела.

Аудиторная кора: Расположена в височных долях мозга и отвечает за обработку звуковой информации и речи.

Олфакторная кора: Отвечает за обработку запахов и химических сигналов и находится в теменных и лобных долях мозга.

2. Передача сенсорной информации в ассоциативные области мозга для дальнейшей обработки.

После считывания базовой информации об окружении мозг объединяет и упорядочивает ее для дальнейшей обработки.

Ассоциативные области коры мозга: Ассоциативные области мозга, такие как медиальная префронтальная кора и передняя поясная кора, интегрируют информацию из различных частей коры головного мозга. Они играют важную роль в контекстуализации и анализе визуальной информации, особенно с точки зрения социальных взаимодействий и понимания намерений других людей.

3. Распознавание и интерпретация эмоций.

Человеческий мозг проводит двойной анализ при считывании человеческих эмоций в соответствии с делением эмпатии на аффективную и когнитивную.

Миндалевидное тело: Находится в глубоких частях височных долей головного мозга, анализирует эмоциональную значимость полученной информации, помогая распознать эмоции, такие как страх, радость или грусть.

Лобная доля: Является частью коры больших полушарий головного мозга человека. Она расположена в передней части черепа, над глазницами, и представляет собой самую развитую часть коры. Различные области лобной доли принимают участие в процессе анализа человеческих эмоций, способствуя контекстному анализу эмоций (сопоставлению действительности с обстановкой, а также прошлым).

4. Эмоциональный резонанс.

Данный этап является определяющим в вопросе человеческой аффективной эмпатии, т.к. он отвечает за эмоциональный перенос чужого состояния на собственное. Именно зеркальные нейроны, по мнению ученых, позволяют человеку испытывать столь сложный процесс.

Зеркальные нейроны — это специализированные нейроны, которые активируются как при выполнении действия, так и при наблюдении за тем, как это действие выполняется другим человеком. Зеркальные нейроны получили свое название из-за их способности «зеркально» отражать наблюдаемые действия. Когда человек видит, как кто-то другой совершает действие, его собственные нейроны, которые активировались бы при выполнении этого действия, также активируются. Зеркальные нейроны способствуют "эмоциональному заражению" человека, позволяя ему понимать и переживать эмоции окружающих.

Зеркальные нейроны вновь задействуют части лимбической системы для вызова соответствующей реакции.

Лимбическая система — это совокупность ряда структур головного мозга, которые имеют большое значение для возникновения и обработки эмоций, а также мнемических процессов.

5. Поведенческая реакция.

Завершающим этапом в проявлении эмпатии является выдача соответствующей с контекстом реакции. Пройдя через полную информационную обработку, человеческий мозг посредством височных и лобных долей головного мозга продумывает социально приемлемое поведение, а также верную эмоциональную реакцию, речь, выражает их.

Автор: Наждачка

https://t.me/nazhdachka4