Перевод статьи ACT: A Process-Based Therapy in search of a process.

Авторы статьи: Shane McLoughlin, Bryan T. Roche

Основные моменты

• RFT, по всей видимости, недостаточно хорошо подкреплена, а ее связь с ACT непрочна.
• В большинстве исследований основного процесса ACT вместо этого случайно измерялся Невротизм.
• Нельзя заниматься ценностным действием, не имея ясности в отношении ценностей.
• Философия, лежащая в основе ACT, может негативно повлиять на терапевтический процесс.

Оглавление

1. Введение
2. Функциональные связи между теорией реляционных фреймов и АСТ: Утверждаются, но не обосновываются
3. Многие эмпирические исследования RFT основаны на неявной предвзятости
4. Выводы РФТ пока что не могут быть обобщены
5. Вопросы репликации и предвзятость публикаций
6. Резюме
7. Неправильное измерение основного процесса ACT
8. Гексафлекс
9. 6500+ неверных выводов?
10. Достижения в измерении психологической гибкости
11. Резюме
12. Забегая вперед: Нет ценностного действия без ясности ценностей
13. Ясность ценностей и ценностные действия спутаны
14. Полезность упражнений на ценности
15. Прояснение ценностей на основе доказательств против наивного реализма
16. Измерение ценностных действий: разговоры стоят дешево
17. Функциональный контекстуализм: Цели оправдывают средства
18. Резюме и рекомендации
19. Рекомендации относительно психологической гибкости
20. Рекомендации в отношении теории реляционных фреймов
21. Рекомендации в отношении ценностных действий и ясности ценностей
22. Рекомендации относительно функционального контекстуализма
23. Заключение

Аннотация

Большое количество рандомизированных контролируемых исследований и мета-анализов определили эффективность терапии принятия и приверженности (ACT). Однако установление того, что АСТ работает, не говорит нам о том, как она работает. Это особенно важно понять, учитывая нынешний акцент на процессуально-ориентированной терапии, обещание которой заключается в определении манипулируемых причинных медиаторов изменений в психотерапии, а также того, как их эффективность зависит от индивидуальных условий. В данной статье описываются четыре ключевые области, вызывающие озабоченность в связи со статусом ACT как терапии, основанной на процессе. Во-первых, связь между АСТ и теорией реляционных фреймов широко утверждается, но еще не обоснована должным образом. Во-вторых, в большинстве исследований основного процесса изменений в ACT - психологической гибкости - использовались недостоверные показатели. В-третьих, хотя многие исследования указывают на способы, с помощью которых можно помочь людям вести себя в соответствии с их ценностями, практически нет исследований о том, как помочь людям эффективно прояснить свои ценности в первую очередь, или, более того, на повторяющейся основе. Наконец, философия, лежащая в основе ACT, допускает а-моральный инструментализм, что создает ряд этических проблем. В заключение мы даем несколько рекомендаций для последовательного методологического, концептуального и практического прогресса в рамках исследований и терапии АСТ.

Ключевые слова

процесс-ориентированная терапия; ценности; прояснение ценностей; реляционная теория фреймов; терапия принятия и ответственности; механизмы действия

Введение

Терапия принятия и ответственности (ACT; Hayes et al., 1999) - это поведенческая терапия третьей волны, предположительно состоящая из нескольких компонентов. Под "принятием" в АСТ понимается осознание того факта, что неприятные мысли являются нормальной, неизбежной и часто необходимой частью человеческого опыта. Поэтому имеет смысл признать наличие негативных мыслей и эмоций, но попытаться перенаправить свое внимание на то, что делает жизнь стоящей (при помощи самосострадания, осознанности и т.д.). В отличие от этого, когнитивно-поведенческая терапия (КПП) больше сосредоточена на изменении дезадаптивных когниций и дисфункциональных убеждений (Beck, 1993). Под "приверженностью" в АСТ понимается ориентация личности на поведение, соответствующее ценностям, вместо усилий по уменьшению негативных мыслей/эмоций. В АСТ ценности - это не просто цели, а скорее "наречия, как качества, присущие действию, которые могут быть проявлены, но не получены или завершены" (Chase et al., 2013, p. 79). Другими словами, в ACT ценности больше связаны с моральными характеристиками (например, доброта, честность), чем со сферами жизни (например, семья, отношения) или вещами (например, деньги, праздники), которые мы ценим. Основной тезис ACT заключается в том, что участие в ценностно-согласованном поведении (ЦСП) впоследствии часто уменьшает психологические страдания как побочный продукт (см. Sonntag et al., 2017).

Терапия, основанная на процессе (PBT) означает "контекстуально специфическое использование процессов, основанных на доказательствах, связанных с процедурами, основанными на доказательствах, чтобы помочь решить проблемы и способствовать процветанию конкретных людей" (Hofmann & Hayes, 2019a, p. 38). ACT стремится быть PBT (Ong et al., 2020). Подход PBT к психотерапии получил полное книжное изложение (Hofmann & Hayes, 2020), а статьи на эту тему были опубликованы в ведущих журналах по клинической психологии и психиатрии (например, Hayes et al., 2019, Hofmann and Hayes, 2019b). По этой причине представляется разумным задать вопрос: каковы основные терапевтические процессы и механизмы АСТ и какие существуют доказательства, подтверждающие их статус таковых? В данной статье рассматривается существующая доказательная база межличностных и внутриличностных механизмов действия в АСТ, а также предпринимается попытка определить возможности для концептуального и эмпирического прогресса. Здесь мы принимаем следующее определение механизма как "шаги или процессы, посредством которых терапия (или какая-то независимая переменная) фактически разворачивается и производит изменения" (Kazdin, 2007, p. 3).

Функциональные связи между теорией реляционных фреймов и АСТ: Утверждаются, но не обосновываются

Теория реляционных фреймов (RFT; Hayes et al., 2001) - это поведенческо-аналитическая теория языка и познания, которая была в значительной степени разработана одним из основателей ACT. Согласно RFT, язык и познание рассматриваются как выражение лежащей в основе способности соотносить стимулы на основе символических свойств (например, A больше B и C меньше B), а генеративность/новизна языка и познания объясняется способностью выводить новые отношения (например, A больше C). Хотя для данной статьи не имеет значения изложение всех аспектов RFT, McLoughlin и др. (2020) предлагают относительно беспристрастное обсуждение ее перспектив, более подробно излагая саму теорию для заинтересованных читателей. Для целей настоящей статьи важно понять, что АСТ была разработана совместно с RFT, многими из тех же исследователей, и что существует преобладающая идея о том, что АСТ является одной из форм прикладной RFT (см. Hayes et al., 2006), учитывая, что язык (якобы объясняемый RFT) является инструментом, который терапевты АСТ используют для создания изменений у своих клиентов. Этой идее посвящены книги (Törneke, 2010, Villatte et al., 2015) и главы книг (Törneke et al., 2015). Некоторые исследователи RFT даже предложили, что в интересах достижения технической точности исследователям АСТ желательно использовать язык, соответствующий RFT, а не вводить термины естественного языка (иногда называемые "средним уровнем") для понятий в клинической психологии (например, Barnes-Holmes et al., 2018).

И ACT, и RFT поддерживаются Ассоциацией контекстуально-поведенческой науки (ACBS) как важные для ее миссии и симбиотически связанные друг с другом. Поиск на сайте ACBS (contextualscience.org) по запросу "Clinical RFT" дает десятки ссылок, показывающих степень поддержки практиками АСТ идеи о том, что АСТ и RFT в значительной степени взаимообусловлены и коэволюционируют (см. также Hayes et al., 2022). Однако один из важных вопросов здесь заключается в том, получила ли RFT достаточную эмпирическую поддержку в качестве объяснения человеческого языка и познания с точки зрения тех, кто находится вне этой области. Второй важный вопрос, на котором мы остановимся подробнее, заключается в том, существует ли достаточно доказательств в поддержку функциональной (а не просто теоретической) связи между ACT и RFT. На первый взгляд кажется, что RFT - это эмпирически поддерживаемая и хорошо цитируемая теория (например, O’Connor и др., 2017, сообщили, что только за 2009-2016 годы была опубликована 521 статья по RFT), которая, следовательно, может быть использована в качестве теоретической основы для ACT. При ближайшем рассмотрении оценка эмпирического статуса RFT, данная О'Коннором и его коллегами, может оказаться неоправданно оптимистичной по нескольким параметрам. В частности, только 55% из рассмотренных ими исследований, включавших поисковые термины, связанные с RFT, были эмпирическими. Это делает литературную базу RFT тревожно перегруженной теорией и концептуальным анализом.

Многие эмпирические исследования RFT основаны на неявной предвзятости

Из общего числа эмпирических статей, связанных с RFT, выявленных О'Коннором и др. (2017) (N = 288), n = 128 были классифицированы как "другие", а не "RFT", что еще больше сужает список реальных эмпирических исследований RFT. Даймонд и Мэй (2018) утверждают, что условия поиска были слишком широкими даже среди оставшихся "эмпирических RFT" статей (n = 160), при этом несколько явных примеров не-RFT исследований (например, Miguel et al., 2015 изучали аналогию с точки зрения Скиннера) были причислены к "эмпирическим RFT" исследованиям. 47 из 160 эмпирических исследований RFT включали отчеты об использовании одного теста на "неявное предубеждение" под названием Процедура оценки неявных отношений (IRAP). Огромное количество исследований с использованием IRAP в различных областях (предпочтение пищи, предпочтение объектов, культурные предпочтения и т.д.) не обязательно подтверждают RFT как теорию; та же экспериментальная процедура была концептуализирована в литературе по когнитивной психологии, и, с точки зрения получения оригинальных данных, этот метод предшествовал IRAP (A. P. Gregg, 2007). В данном случае, как, возможно, и в случае с ACT, от RFT не требовалось создания каких-либо последующих методов и позитивных выводов, связанных с этими методами. В любом случае, тесты на имплицитное предубеждение априори не имеют применения в клинической практике с отдельными клиентами. Даже если бы имплицитные тесты измеряли реальные предубеждения на групповом уровне: (i) их сторонники в целом согласны с тем, что они не полезны для индивидуальных диагнозов (см. Jost, 2019), имеющих отношение к психотерапии, (ii) они зависели бы от соответствия участников позиции быть точными, и (iii) было бы неэтично относиться к человеку по-другому, основываясь на чем-либо, кроме его реального поведения (ср. на основе сильно меняющихся косвенных показателей предубеждений, о которых клиент даже не подозревает и которые могут проявляться или не проявляться в его повседневном поведении).

Выводы РФТ пока что не могут быть обобщены

Конечно, RFT, вероятно, является многообещающей теорией языка и познания, особенно учитывая ее теоретическую согласованность с ключевыми результатами когнитивной науки, нейронауки, лингвистики и других дисциплин (см. McLoughlin et al., 2020), и, похоже, она имеет много потенциальных клинических применений (см. Hayes, Law, et al., 2021). С другой стороны, многие из них включают односубъектные исследования символического поведения, связанного с психопатологией, или включают N<10 участников в исследовании (Dymond and Barnes, 1995, May et al., 2017, McLoughlin et al., 2018, McLoughlin and Stewart, 2017, Steele and Hayes, 1991), или небольшие выборки для каждого независимого условия (McHugh et al., 2004, Villatte et al., 2010). Подобные исследования на малых выборках были хлебом и маслом для высокоточных фундаментальных исследований поведения на протяжении десятилетий, позволяя обеспечить высокую степень контроля над условиями, регулирующими сложное поведение в отобранных выборках. Однако исследователь, не связанный с RFT, может обоснованно утверждать, что это не обязательно позволяет исследователям RFT обобщать свои результаты на более широкую популяцию, чтобы они могли делать утверждения о языке и познании в целом, потому что они не включают репрезентативные выборки любой данной популяции. Из этого следует, что из многочисленных небольших исследований с нерепрезентативными выборками, с различными процедурами и результатами, нелегко сформировать достаточную основу для установления общих принципов языка и познания. Напротив, многократное тестирование одной и той же гипотезы в лабораториях с минимальным уровнем предвзятых интересов, использующих одни и те же процедуры, позволило бы относительно беспристрастно накапливать доказательства в пользу конкретных гипотез.

Вопросы репликации и предвзятость публикаций

Известные размеры эффектов (Cohen's d, Eta squared и т.д.) и меры ошибок (например, SEs, доверительные интервалы) часто не сообщаются в "единичных случаях" базовых исследований RFT (например, Dymond и Barnes, 1995, May et al., 2017, McLoughlin и Stewart, 2017), как и в большинстве других экспериментальных анализов подобных базовых когнитивных явлений (см. Corral et al., 2018). Возможно, неудивительно, что никогда не проводилась широкомасштабная оценка предвзятости публикаций и методологического качества литературы по наиболее фундаментальным постулатам RFT (хотя недавний мета-анализ одного прикладного вмешательства RFT см. в May et al., 2022). Это, вероятно, важно, учитывая, что RFT - это такая специализированная область исследований, в которой исследователи, вероятно, заинтересованы (как кратко упоминается в работе May et al., 2022) в достижении и продвижении положительных результатов. Например, издательство Context Press публикует книги по RFT и ACT и было основано одним из основателей ACT и RFT. Эти опасения по поводу потенциальных источников предвзятости подкрепляются данными о том, что приверженность исследователей умеренно или сильно связана с величиной эффекта в тестах эффективности лечения с помощью CBT (Maj, 2008, Munder et al., 2013, Reid et al., 2021). Хотя мы ни на секунду не предполагаем, что в литературе по RFT существует сознательное намерение обмануть аудиторию, и хотя мы с большим уважением относимся (и даже являемся авторами!) ко многим исследованиям с малым числом участников, которые составляют базу литературы по RFT, проблему опоры на концептуальную экстраполяцию на основе исследований с малым числом участников без систематических мер по измерению смещения невозможно обойти с легкостью.

Существует множество концептуальных работ (например, Luciano et al., 2021, Törneke et al., 2015) о клиническом применении RFT, которые не содержат эмпирического синтеза имеющейся доказательной базы (например, мета-анализа влияния конкретной техники X на конкретный результат Y) для непредвзятой оценки качества таких доказательств. На наш взгляд, это еще больше отдаляет обещание создания эмпирически обоснованной доказательной базы для методов АСТ. Например, в интересах предоставления здесь аргументов в поддержку этой версии, мы могли бы целенаправленно сосредоточиться на, возможно, самом лучшем эмпирическом исследовании клинической RFT, в котором используется надежный дизайн (в отличие от односубъектного дизайна, о котором говорилось выше) и которое прошло независимую репликацию незаинтересованной стороной (единственный явный пример, о котором мы знаем). В частности, Sierra et al. (2016) попытались проверить, можно ли повысить эффективность терапевтических метафор для улучшения переносимости боли, изменив их в соответствии с тем, что, по прогнозам RFT, сделает их более эффективными. В частности, в соответствии с RFT, соответствие физических свойств (в данном случае температуры) между содержанием метафоры ("представьте себе плавание через холодное болото") и аверсивной задачей (терпеть боль в задаче с холодным прессором) должно повысить настойчивость в выполнении этой задачи. Более того, обращение к своим ценностям в метафоре (т.е. плавание в холодном болоте к чему-то ценному) также должно превратить аверсивную задачу в ценностное действие, что приведет к повышению настойчивости. В небольшом рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) Сьерра и др. (2016) сообщили о подтверждении этих гипотез, связанных с АСТ, полученных на основе RFT.

Этот общий вывод был продолжен той же исследовательской группой (Criollo et al. 2018), предполагая, что это может быть устойчивый эффект и наглядный пример того, как RFT может дополнить практику ACT. Однако совсем недавно Pendrous et al. (2020) провели предварительно зарегистрированное повторное исследование исследования Sierra et al. (2016), которое дало нулевые результаты. Сьерра и коллеги должны быть признательны за то, что они были одной из немногих групп, попытавшихся проверить предсказания RFT в отношении терапевтических результатов, используя относительно надежный дизайн. Это именно тот тип работы, который необходим для наведения мостов между RFT и ACT. Вполне возможно, что это невоспроизведение может быть ошибкой второго типа. Однако, как минимум, исследование Pendrous et al. показывает, что более широкие эффекты RFT-метафор, о которых сообщалось в первоначальном (Sierra et al., 2016) и последующих (Criollo et al., 2018) исследованиях, носят временный характер. Чтобы быть клинически полезными, любые эффекты вмешательства должны быть устойчивыми к сложным и динамичным условиям лечения (т.е. их сфера применения ограничена; Hulbert-Williams et al., 2020).

Резюме

Очевидно, что исследователи и практики ACT часто продвигают идею о том, что эмпирическая надежность RFT является уникальным преимуществом ACT, обычно ссылаясь на количество исследований в этой области (см. O'Connor et al., 2017). Это можно проиллюстрировать на примере дискуссии о RFT в более широком смысле. Например, Hayes et al. (2021) заявляют:

"В настоящее время эта литература довольно объемна и, таким образом, представляет собой сложную задачу для обобщения. Наше решение в данной работе - взять небольшой набор примеров и сделать более адекватный обзор того, что известно, при этом махнув рукой на более обширный объем имеющихся работ". (p. 13)

Такое "размахивание руками", как выразились эти авторы, может создать мощное повествование, если его повторяют люди, занимающие достаточно высокое положение в ACBS. Однако в нем нет достаточно критической оценки качества опубликованных исследований RFT, критики, которая распространяется на терапевтическую значимость RFT. Тем не менее, клиническая RFT пропагандируется среди клиницистов на семинарах (например, Barnes-Holmes, 2015; Villatte, 2018, Villatte, 2021) и в книгах (Törneke et al., 2015, Villatte et al., 2015) как хорошо обоснованный подход к психотерапии, который использует понимание основных процессов языка и познания. Однако исследователи и тренеры RFT/ACT не взяли на себя достаточное бремя доказательства, чтобы показать, что ACT эмпирически (а не только концептуально) выигрывает от литературной базы по RFT (см. Lilienfeld et al., 2013 о "бремени доказательства" в отношении клинической эффективности).

Неправильное измерение основного процесса ACT

Утверждается, что основным процессом АСТ является психологическая гибкость (ПГ; Hayes et al., 2006). Более конкретно, утверждение, что ПГ является основным процессом ACT, одновременно означает утверждение, что ПГ является опосредованным процессом изменений в ACT (например, Ciarrochi et al., 2010). Поэтому критический анализ ПГ имеет решающее значение при оценке статуса ACT как PBT. ПГ определяется как "способность более полно контактировать с настоящим моментом как сознательное человеческое существо и изменять или сохранять поведение, когда это служит ценным целям" (Hayes et al., 2006, p. 7).

Гексафлекс

Считается, что ПГ состоит из шести компонентов, которые не отражены в приведенном выше определении: осознание настоящего момента, ценности, целенаправленные действия, "Я" как контекст, разделение и принятие (Levin et al., 2012). Хотя существуют исследования этих отдельных компонентов и их роли в АСТ (см. также Hayes et al., 2022), доказательная база того, что они сочетаются в рамках глобальной модели ПГ и влияют на терапевтические результаты, относительно скудна. Чтобы утверждать о доказанности этой модели ПГ "Гексафлекс", мы не можем полагаться только на концептуальный консенсус практиков и исследователей АСТ, поскольку шестигранная структура латентной переменной является скорее психометрическим, чем концептуальным утверждением. Учитывая это, желающие предоставить доказательства в пользу "Гексафлекса" могут предпринять несколько шагов по порядку. Во-первых, они могут разработать валидные и надежные показатели каждого из шести основных процессов, поскольку все последующие выводы зависят от качества этих измерительных инструментов. Частично это включает в себя обеспечение того, чтобы каждый компонент можно было отличить от общего дистресса/негативных эмоций (т.е. чтобы убедиться, что мы измеряем то, что, как нам кажется, мы измеряем). Затем они могут быть включены в исследовательский факторный анализ, который покажет, что каждый из этих шести процессов является отдельным (т.е. элементы каждого из шести компонентов должны быть нагружены на ожидаемые факторы без перекрестной нагрузки в какой-либо значительной степени). Далее, иерархический подтверждающий факторный анализ (или модель структурных уравнений) на новой выборке должен показать, что шесть процессов не только различны, но и нагружены на суперординатный фактор, который мы можем назвать психологической гибкостью с приемлемым соответствием модели. Установив факторную структуру, мы можем получить доказательства в пользу модели ПГ "Гексафлекс". Это в целом было достигнуто в рамках одного психометрического измерения ПГ (описано ниже; также см. Landi et al., 2021). Однако это не то же самое, что показать, что шестифакторная иерархическая модель (в отличие от одного или двух ее компонентов одновременно) является критической частью процесса изменения в рамках ACT-терапии. Для этого нам нужно показать, что изменения в данной переменной результата в рамках исследований терапии АСТ опосредованы изменениями в этой латентной конструкции ПГ (например, с помощью моделирования продольных структурных уравнений). Ниже мы обсудим различные предполагаемые показатели ПГ, только один из которых измеряет все шесть предполагаемых компонентов Гексафлекса.

6500+ неверных выводов?

Лилиенфельд и Стротер (2020) утверждали, что одна из четырех священных коров клинической психологии заключается в том, что мы можем смело полагаться на название меры, чтобы сделать вывод о ее содержании. По этой причине мы должны спросить, можем ли мы измерить ПГ как основной процесс ACT. К счастью, несколько исследователей уже попытались это сделать (см. Doorley et al., 2020). Наиболее популярным опросником ПГ, на котором основано подавляющее большинство исследований процессов АСТ, является опросник принятия и действия (AAQ; Hayes et al., 2004) и его пересмотренная версия AAQ-II (Bond et al., 2011). В совокупности эти два опросника на момент написания статьи цитировались более 6500 раз. Однако, несмотря на эти, безусловно, честные попытки измерить ПГ и проверить его влияние в рамках ACT, в настоящее время в ряде исследований высказывается предположение, что AAQ-II, в частности, может просто измерять характерные негативные эмоции/невротизм или некоторые его аспекты, такие как избегание переживаний или дистресс (Rochefort et al., 2018, Tyndall et al., 2019, Vaughan-Johnston et al., 2017), или что AAQ-II в целом не предсказывает клинические симптомы сверх таких факторов (см. Gloster et al., 2011).

Относительно недавний обзор (Ong et al., 2019) показывает, что существует множество вариантов AAQ, многие из которых не были подвергнуты подтверждающему анализу, с очень ограниченными тестами дополнительной прогностической валидности. Эти варианты AAQ обычно показывают, что контекстно-специфические показатели лучше предсказывают результаты, чем показатели без контекста, что не является уникальным для данной литературы (см. Swift & Peterson, 2019). Важно отметить, что этот вывод не говорит о структурных свойствах ПГ (т.е. 1. загружены ли элементы в ожидаемые факторные структуры и подструктуры? и 2. загружены ли связанные факторы, такие как негативная эмоциональность, в отдельные факторы?) или инкрементальной критериальной валидности (т.е. дифференцированно ли эти факторы предсказывают интересующие исходы наряду с такими вещами, как негативная эмоциональность) этих показателей AAQ, которые важны для установления общей конструктной валидности. Суть, однако, не в том, что все 6500 с лишним работ, ссылающихся на AAQ и AAQ-II, обязательно не заслуживают внимания. Скорее, 6500+ статей должны быть переосмыслены и осмыслены в свете того факта, что AAQ и AAQ-II измеряли нечто совершенно иное, чем то, что предполагали их создатели. Например, мы можем взять любое исследование AAQ и поискать случаи "психологической гибкости" или "ПГ" в разделах "Метод", "Результаты" и "Обсуждение", заменить их на "невротизм", "негативные эмоции" или "дистресс" и перечитать эти статьи, не изменяя других аспектов текста. В некоторых случаях выводы могут по-прежнему иметь смысл при новой интерпретации (например, если AAQ/негативные эмоции коррелируют с привычками к физическим упражнениям), но во многих случаях (например, если AAQ/негативные эмоции коррелируют с другой мерой негативных эмоций) они неизбежно окажутся совсем не информативными. Мы не имеем представления о том, сколько таких исследований будет затронуто. Однако, возможно, имеет смысл избегать любых огульных заявлений относительно ПГ, если речь не идет конкретно о результатах исследований, включающих валидный и надежный показатель. В этом отношении есть несколько перспективных направлений, о которых говорится ниже. В частности, два других недавних предполагаемых измерителя ПГ (см. Kashdan et al., 2020, Landi et al., 2021) продемонстрировали перспективность в качестве законных измерителей ПГ в отличие от невротизма, но они являются скорее исключением, чем нормой. Несмотря на очевидный прогресс в валидизации измерений ПГ в рамках ACT, мы должны быть осторожны, чтобы при количественной оценке существующей доказательной базы по ПГ в рамках ACT не суммировать исследования, в которых использовались недействительные меры. Аналогичным образом, если отдельные компоненты ПГ (например, когнитивное слияние) опосредуют результаты лечения в рамках АСТ, это не обязательно свидетельствует о том, что ПГ в целом опосредует результаты лечения, если только все его компоненты не включены в модель опосредования. В этом случае, в интересах (i) точности и (ii) не делать вещи более абстрактными, мы можем просто ссылаться на эти конкретные компоненты как на медиаторы для данного конкретного результата, а не ссылаться на ПГ и тем самым на все его другие непроверенные составляющие.

Достижения в измерении психологической гибкости

Несколько других предполагаемых измерителей ПГ были разработаны без использования шкалы негативных эмоций/невротизма в своих валидных исследованиях, что позволило бы оценить их конструктивную валидность (Ciarrochi et al., 2022, Francis et al., 2016, Gloster et al., 2021, Thompson et al., 2019). В тех случаях, когда они исследовали конструктную валидность, они не предсказывали клинические симптомы сверх этих других факторов (Benoy et al., 2019), показывая, что у них слабая дополнительная критериальная валидность.

Хотя существует несколько альтернативных предполагаемых показателей ПГ, большинство из них не дают никаких доказательств того, что они измеряют ПГ как конструкт, отличный от черты негативных эмоций (см. Gloster et al., 2021, Thompson et al., 2019). Одним многообещающим исключением является недавно валидизированный Многомерный опросник психологической гибкости (MPFI; Landi et al., 2021, Rolffs et al., 2018). В Rolffs et al. (2018) исследовательский факторный анализ позволил выявить 12 факторов гексафлекса (нагрузка на "гибкость" и "негибкость", соответственно), а не шесть. Тем не менее, последующие модели структурных уравнений, представленные Landi и др., показывают, что при хорошем соответствии модели, AAQ-II нагружается на фактор "дистресс" наряду с показателями тревожности и депрессии, а факторы гексафлекса MPFI нагружаются на уникальный фактор, который авторы называют "психологическая гибкость" (эти факторы коррелировали на уровне -.57). Таким образом, мы можем признать MPFI многообещающей мерой ПГ и наиболее полным доказательством модели Hexaflex, предупредив, что на этой мере основано относительное меньшинство исследований ACT, поэтому следует избегать огульных выводов. Однако Кашдан и др. (Kashdan et al., 2020) критикуют этот показатель за то, что его пункты не связаны со значимыми жизненными целями.

Другим исключением является недавно разработанный индекс психологической гибкости личности (PPFI; Kashdan et al., 2020). В исследовании валидности этого показателя авторы сообщили, что ПГ можно отличить от негативных эмоций/невротизма как структурно, так и с точки зрения дополнительной прогностической валидности. В частности, респондентов PPFI спрашивают об их эмоциональных переживаниях и поведении в связи с ценностной целью, которую участники указывают в начале опросника. Это позволяет устранить предполагаемое ограничение MPFI, но без измерения субфакторов Hexaflex. Однако можно предположить, что баллы по этому показателю могут варьироваться (и, следовательно, быть более или менее надежными) в зависимости от того, насколько значимой является указанная цель для конкретного респондента. Поэтому еще предстоит выяснить, будет ли это дополнение сильной стороной или ограничением PPFI. Интересно, что этот вопрос связан с другой важной проблемой, а именно с вопросом уточнения ценностей в ACT, который мы рассмотрим в следующем разделе.

Резюме

В целом, терапевты и исследователи АСТ утверждают, что ПГ является основным процессом изменений в психотерапии. Таким образом, исследователи АСТ в идеале должны были бы продемонстрировать, что "изменения в ПГ опосредуют связь между ценностными действиями/негативными эмоциями до терапии и ценностными действиями/негативными эмоциями после терапии". Однако в большинстве исследований, проведенных до настоящего времени, вместо этого было показано, что "изменения в негативных эмоциях опосредуют связь между ценностными действиями/негативными эмоциями до терапии и ценностными действиями/негативными эмоциями после терапии", что не говорит о механизмах действия АСТ. Действительно, если уменьшение негативных эмоций является основным опосредующим механизмом изменений в АСТ, то это, пожалуй, больше подходит для CBT, которая направлена на изменение самих когнитивных и эмоциональных состояний, чем для АСТ, которая направлена на изменение того, как мы относимся к негативным мыслям и эмоциям и ведем себя в их присутствии. PPFI и MPFI в целом являются хорошо проверенными мерами, которые могут представлять собой конструктивные пути продвижения вперед, но каждый из них имеет уникальные преимущества перед другим. Что касается предполагаемой гексафлексной структуры ПГ, мы можем на мгновение увеличить масштаб и спросить, почему разные авторы считают разное количество субфакторов ПГ? Выяснение этого вопроса может стать важной областью будущих исследований, особенно для стороны, не заинтересованной в подтверждении той или иной факторной структуры.

Забегая вперед: Нет ценностного действия без ясности ценностей

Разъединение от негативных мыслей и эмоций, чтобы они не диктовали наше поведение, является синонимом аспекта "Принятие" АСТ. Однако это делается для создания VCB или "ценностного действия" - аспекта ACT "Приверженность". Например, у кого-то могут быть такие негативные мысли, как "пытаться бессмысленно, кто-то всегда разрушает все хорошее, что я делаю". АСТ-терапевт может вмешаться с помощью интервенции на осознанность, чтобы уменьшить автоматизм поведения клиента (например, оставаться в постели весь день) в соответствии с этой мыслью. В этот момент у клиента появляется психологическая возможность действовать в соответствии со своими ценностями (например, "у меня есть эти мысли, и они могут быть правдой или нет, но я посвящу свое время тому, чтобы быть внимательным партнером [ценностное действие], несмотря ни на что"). Однако клиент в равной степени свободен действовать в соответствии с теми ценностями, о которых он думает или хотел бы думать (самообман), или вынужден говорить, что придерживается их (социальное принуждение), но в конечном итоге это не так. Вот почему эффективное разъяснение ценностей так важно для клиентов: им необходимо понять, каковы их собственные ценности и какова их идеальная (и, более того, моральная) идентичность в отличие от других.

Ясность ценностей и ценностные действия спутаны

Наши ценности не являются бесконечно податливыми. Например, из обширной литературы по дифференциальной психологии мы знаем, что наши личностные качества (например, ценность безопасности, ценность социальных связей, ценность идей и альтернативных перспектив, ценность тяжелой работы и порядка, ценность сотрудничества; Anglim et al., 2017), по крайней мере в некоторой степени, отражают биологические межличностные различия (Smith and Hatemi, 2020, Vukasovic and Bratko, 2015), что может предполагать, по крайней мере, некоторые ограничения на их податливость. С другой стороны, наши ценности могут быть подвержены локальному принудительному влиянию. Например, половые различия в ценностях (Schwartz & Rubel-Lifschitz, 2009), интересах (Jiang et al., 2018) и личностных качествах (Schmitt et al., 2008, 2017) наибольшие в странах, где мужчины и женщины более свободны от социального принуждения. Это демонстрирует потенциальную роль культуры на самоописанные личные ценности. Воспринимаемое VCB может не оказать желаемого благотворного влияния на психическое здоровье, если людей принуждают отстаивать ценности, которые противоречат их темпераменту и/или которых они в конечном итоге просто не придерживаются. Для терапевтов может быть предпочтительнее создать условия, при которых люди могут более свободно выражать индивидуальные различия в том, что они ценят (как в более свободных обществах, упомянутых выше), помогая клиентам договариваться с другими о том, как они выражают свою уникальную сущность в различных контекстах. Это позволяет нам оценить как индивидуальные различия, так и роль биологического и культурного контекста. Если люди действуют в соответствии с чужими ценностями, это, скорее всего, означает, что в конечном итоге они не совершают ценностных действий. Напротив, человек может совершенно четко представлять себе свои ценности, но считать, что он их не реализует. В этом случае мы можем ожидать, что человек будет расстроен, поскольку каждый идеал, который мы определяем, также является критерием неудачи (см. Wood et al., 2009). Или же человек может не иметь четкого представления о своих ценностях и не действовать в соответствии с ними, в этом случае мы можем ожидать от него низкого уровня положительных эмоций и не вовлеченности. Поэтому очень важно отличать понятие ценностного действия от ценностной ясности.

В настоящее время ценностное действие и ясность ценностей, по-видимому, несколько смешиваются в литературе по АСТ. Например, шкала вовлеченности в жизнь (Trindade et al., 2016, Trompetter et al., 2013) включает такие пункты, как "Я делаю выбор, основываясь на своих ценностях" (ценностное действие), в ту же субшкалу, что и такие пункты, как: "У меня есть ценности, которые придают моей жизни больше смысла" (ясность ценностей). Аналогичным образом, Шкала поведенческой активации при депрессии (Kanter et al., 2007, Manos et al., 2011) и Опросник ценностей (Smout et al., 2013) в основном измеряют ценностные действия, но не ясность ценностей. Другие опросники, такие как Опросник ценностей жизни (VLQ; Wilson et al., 2010), просто предлагают различные жизненные сферы (например, работа, воспитание детей) и просят людей оценить, в какой степени они ценят эти сферы. Это не очень хорошо согласуется с ценностями, концептуализированными в рамках ACT, где ценности - это качества наших действий (терпеливый, смелый и т.д.), а не области, которые мы ценим (воспитание детей, работа и т.д.), как указано выше; мы не ведем себя по-родительски, например. Однако, что еще более важно для целей данного вопроса, эти оценки по VLQ можно давать, не обдумав их как следует. Действительно, сам акт предоставления этих оценок может изменить то, что мы ценим, что делает VLQ потенциально более похожим на упражнение по выяснению ценностей, чем на инструмент измерения. Хотя мы не утверждаем, что эти инструменты не имеют своих достоинств, тем не менее, это указывает на потенциальное отсутствие последовательности в целях и методах этих различных шкал, при этом ни одна из них не измеряет ясность ценностей как отдельный конструкт.

Полезность упражнений на ценности

Установление VCB, по-видимому, является важной частью процесса изменений в АСТ. Например, в одном из исследований Sonntag et al. (2017) было обнаружено, что увеличение VCB с помощью ACT предшествовало уменьшению психологических страданий. Аналогичным образом, Grégoire et al. (2021) показали, что большая изменчивость в ценностных действиях связана с увеличением дистресса и снижением благополучия. Эти результаты согласуются с основным тезисом ACT о том, что исправление дисфункциональных схем (в соответствии с CBT) не является необходимым для осмысленной и вовлеченной жизни, и более того, что облегчение страданий, по крайней мере частично, является побочным продуктом ценностного действия, а не наоборот.

Упражнения по прояснению ценностей (VCEs) призваны помочь нам обнаружить и сформулировать, какие личные качества мы хотели бы проявлять в своих повседневных действиях. Однако здесь мы можем выдвинуть некоторые предположения, чтобы выделить потенциальные сценарии, в которых эффективная исследовательская программа по безопасности и эффективности VCE была бы информативной. Если говорить более конкретно, то в отсутствие научно обоснованных VCE, возможно, что ACT-терапевты могут непреднамеренно заставить большую, чем необходимо, долю клиентов заниматься тем, что является лишь кажущимся VCB, что в конечном итоге приведет к более длительным психологическим страданиям. Более того, VCE могут нанести вред тем, кто гипотетически может получить наибольшую пользу от ACT. Например, позитивные заявления о себе (которые могут включать заявления о соответствии поведения и ценностей) могут вызывать негативный аффект у людей с низкой самооценкой (Wood et al., 2009). Аналогично, вполне вероятно, что указание хорошо продуманного идеала (например, ценности, следующей за VCE) может вызвать негативный аффект у тех, кто считает себя далеким от этого идеала; как уже говорилось ранее, каждый идеал является также критерием неудачи. Поэтому исследователи ACT обязаны не только провести необходимые исследования компонентов ПГ и RFT, но и разработать науку, направленную на выявление научно обоснованных методов прояснения ценностей, которые были бы безопасны и эффективны для уязвимых людей.

В настоящее время существует определенная литература, подтверждающая преимущества включения ценностного компонента в психологические интервенции по сравнению с его отсутствием. В клинической области, например, включение ценностного компонента помогает усилить поведение "приближения" в присутствии аверсивных стимулов (Hebert et al., 2021), а также может помочь повысить толерантность к боли при выполнении заданий с холодным компрессором (Branstetter-Rost et al., 2009). Кроме того, в рамках образования детализация целей и их связи с жизнью (т.е. повышение значимости), по-видимому, повышает мотивацию к их достижению. Это оказывает непропорционально положительное влияние на гендерные и этнические меньшинства в сфере образования (Chase et al., 2013, Morisano et al., 2010, Schippers et al., 2015, 2020). Когда студенты размышляют о своих ценностях и проясняют их, это также помогает впоследствии повысить их устойчивость к социальному остракизму; это важная часть поддержания психической гигиены (Hochard et al., 2021). Во всех этих областях мы можем обоснованно предположить, что наши ценности дают нам основания для упорного выполнения задач, когда мы испытываем трудности, и это действительно так в различных контекстах.

Прояснение ценностей на основе доказательств против наивного реализма

Подобные исследования мало что дают терапевтам для того, чтобы узнать о лучших методах помощи клиентам в прояснении их ценностей. Например, задания на сортировку карточек ценностей являются популярными методами, помогающими людям расставить приоритеты одних ценностных измерений над другими в клинике, и они рекламируются среди терапевтов (см. Harris, 2021, Morris, 2021; Value Sort, 2021). В то же время задания по сортировке карт ценностей используются в качестве инструментов измерения в литературе по АСТ (см. Barrett et al., 2020), что подчеркивает еще одно различие между тем, что делают практикующие врачи, и имеющимися исследованиями. Другие популярные VCE, такие как The Sweet Spot (Wilson & Sandoz, 2010), предполагают осознанное воспоминание о том времени в жизни, когда все было на своих местах, и размышление о ценностях, с которыми это связано. Другие ориентированы на будущее, в них нужно представить, что бы вы хотели, чтобы кто-то сказал о вас в речи на дне рождения (Viskovich et al., 2021) или на вашем надгробии (Hayes, 2004). Эффективность этих VCE остается в основном непроверенной (за некоторыми исключениями; например, Sandoz & Hebert, 2015), что означает, что терапевты приступают к применению этих техник в отсутствие надежных доказательств. В будущих исследованиях, возможно, будет полезно проверить, существует ли эффект ближнего переноса VCE, который заключается в том, что они улучшают ясность ценностей, а затем и дальний перенос в сторону ценностных действий и благополучия.

Несомненно, эти VCE могут быть субъективно приемлемыми для клиентов и терапевтов и субъективно эффективными, но это не является достаточным основанием для доказательной практики. Учитывая отсутствие в настоящее время научных доказательств их эффективности, их использование на практике может также отражать наивный реализм, заставляя клиницистов делать ошибочные выводы о том, что изменения клиента обусловлены самим вмешательством, а не множеством конкурирующих объяснений (см. Lilienfeld et al., 2013). Действительно, некоторые исследователи (Garb, 2005, Grove and Meehl, 1996, Kahneman, 2011) также утверждают, что клиническая интуиция и индивидуальные реакции клиента - это плохой способ судить об эффективности вмешательства. Более того, могут возникнуть негативные ятрогенные эффекты (Bootzin & Bailey, 2005). Более того, Лилиенфельд и его коллеги (2013) утверждают, что приемлемость для клиента и опыт практикующего врача - это лишь две из трех ножек табуретки доказательной практики в клинической психологии (третья - это то, что, согласно исследованиям, является эффективным, если контролировать индивидуальные предпочтения/предвзятость терапевтов и клиентов).

Измерение ценностных действий: разговоры стоят дешево

Измерение ценностных действий также может быть улучшено за счет большего внимания к реальным показателям поведения, а не только к самооценкам (например, о заботе об окружающей среде можно судить по функциональному анализу прошлых действий в защиту окружающей среды). Большинство показателей ценностных действий (например, перечисленные выше) предполагают самоотчеты о самооценке ценностей, которые плохо предсказывают поведение в реальном мире (см. Baumeister et al., 2007). Эта общая зависимость от самоотчетов в рамках ACT отнюдь не уникальна для ACT, но, тем не менее, она противоречит прямому наблюдению за поведением, которое является отличительной чертой радикального бихевиоризма - философской традиции, на основе которой возникла ACT. Это не умаляет, а наоборот, усиливает исследования ACT, в которых, конечно же, используются поведенческие/реальные показатели результатов. Например, Бах и Хейс (2002) включили показатель повторной госпитализации в качестве показателя результата, а Дженнифер Грегг и др. (2007) рассматривали уровень А1С в крови. Такие исследования дают возможность непредвзятым сторонам повторить эти исследования, возможно, с большей статистической мощностью, чтобы помочь нам быть уверенными в этих выводах/эффектах. После этого можно будет изучить граничные условия этих эффектов. Проблема измерения не-поведенческих факторов не обязательно полностью решается с помощью экологических сиюминутных оценок, поскольку они также в большинстве своем являются самоотчетами. Действительно, самый последний краткий показатель психологической гибкости, который был разработан для этой цели, также не был четко отделен от дистресса/негативной эмоциональности (Gloster et al., 2021). Поэтому было бы концептуально и практически неоценимо разработать меры ценного действия, которые были бы более прозрачными индикаторами того, на что они направлены.

Функциональный контекстуализм: Цели оправдывают средства

В основе более широкого подхода к АСТ и ее предполагаемым процессам лежит ее философия, что делает этот вопрос наиболее фундаментальным при оценке любого аспекта АСТ. Здесь мы утверждаем, что ФК может влиять на терапевтический процесс, а также на процесс распространения исследований в рамках АСТ. В соответствии с основной философией функционального контекстуализма (ФК), CBS принимает прагматический критерий истины: что-то является истинным или нет в той мере, в какой это полезно для продвижения человека к целям или ценностям (Hayes, 1993). В ФК нет места онтологической реальности и истине (D. Barnes-Holmes, 2000). Следовательно, нет места и для абсолютов, включая моральные абсолюты. Вместо этого наши собственные ценности становятся мерилом, по которому оцениваются все поступки, и их значение возвышается над всеми остальными. На сегодняшний день относительно мало написано о том, как ФК применяется к практикующему клиницисту и его терапевтическим процессам (т.е. взаимодействию клиента и терапевта), а также как она применяется к вопросам метанауки (например, какие выводы о процессе/эффективности АСТ мы распространяем или игнорируем). В этом разделе мы утверждаем, что моральная релятивистская этика, навязанная ФК, является, возможно, самой фундаментальной проблемой, с которой приходится бороться АСТ.

Руиз и Роше (2007) выразили этическую озабоченность тем, что подход ФК к научной истине позволяет практически любую прикладную практику определить как "истинную" (т.е. полезную), если она лично считается полезной для терапевта в данном контексте. Это проблематичная этическая основа. Верно, что в АСТ ценности клиента должны быть "свободно выбранными" (Wilson et al., 2010) в том смысле, что они должны быть свободны от принуждения (т.е. на них не влияет терапевт). С другой стороны, как только ценности свободно выбраны клиентом, терапевт, работающий строго в рамках парадигмы ФК, обязательно рассматривает свои собственные ценности как единственно возможное руководство для своей терапевтической стратегии, независимо от того, дополняет ли она ценности клиента с точки зрения результатов или нет (например, терапевт может захотеть исследовать определенные вопросы в надежде опубликовать интересное исследование случая для достижения ценной профессиональной цели). Вероятно, такая проблема возникает крайне редко, поскольку большинство основных ценностей значительно пересекаются у разных людей (см. Костина и др., 2015), и, действительно, неэтичная практика может иметь место в любой сфере. Тем не менее, любой образ действий в принципе философски оправдан для АСТ-терапевта, полностью придерживающегося ФК, в той мере, в какой его собственное поведение, как действие в контексте, прагматически выполнимо всегда по отношению к ценным результатам. Было бы невозможно обвинить дисциплинированного и изгнанного члена ACBS, который действовал разрушительным для сообщества образом, в том, что он действует вне парадигмы ФК, если бы он всегда действовал на службе своих собственных ценностных последствий приемлемым способом (например, если бы его ценности считали необходимым разрушить ACBS). По иронии судьбы, такой человек предал бы публично заявленные ценности ACBS, но при этом одновременно функционировал бы как эффективный и безупречный функциональный контекстуалист. Угроза юридических и профессиональных санкций, безусловно, является частью контекста, в котором терапевт (или исследователь) определяет курс действий как приемлемый. Однако требование публично заявить о своих ценностях или подписать этический кодекс лишь частично смягчает последствия морально неприемлемого поведения. В конце концов, история изобилует примерами, когда люди совершали этические злодеяния во имя Великого Блага при общественной поддержке.

Важным моментом здесь, однако, является то, что ФК уникален как мировоззрение тем, что позволяет отдельному практикующему самостоятельно решать, является ли данный курс действий моральным, не только в отношении норм и ценностей сообщества (главный этический императив для других профессионалов), но и в отношении того, как данный курс действий помогает человеку достичь личностно значимых целей. Хотя эти ценные цели приглашаются для публичного обсуждения всеми членами ACBS, это не очень последовательная система управления рисками, когда частный подрыв своих публично заявленных ценностей может сам по себе служить приемлемым (следовательно, правдивым) действием в рамках FC, если только это реализует ценные цели. Например, для члена ACBS было бы совместимо с ФК подрывать ценности сообщества, говорить неправду, фальсифицировать данные, или что бы то ни было, чтобы ускорить неправомерное дисциплинарное взыскание и исключение определенных членов, которые, по их мнению, угрожают реализации собственных ценностей или ценностей ACBS. В любой другой профессиональной этической системе, о которой мы можем думать, такие действия рассматривались бы как аморальные по своей сути, независимо от каких-либо ценностных результатов. Напротив, в ФК такие действия должны рассматриваться как внутренне моральные и "истинные", даже если они противоречат публично заявленной этике и ценностям сообщества. Проще говоря, ФК - это релятивистская моральная система, и с этим связаны особые опасности, не знакомые другим психологам.

ФК может негативно повлиять на процессы исследования и распространения АСТ на практике таким образом, который трудно оценить количественно или действительно подтвердить. Например, организация, такая как ACBS, может публично заявить о своих ценностях (например, продвигать интересы CBS [т.е. ACT и RFT]), и для того, чтобы служить этим ценностям, ее члены могут впоследствии игнорировать сложные исследования или подвергать остракизму людей, которые внесли критическую точку зрения. Такое поведение противоречит общим научным усилиям, направленным на смягчение наших индивидуальных предубеждений с помощью методологической строгости, и в конечном итоге противоречит интересам клиентов, если мы действительно верим в модель психотерапии "ученый-практик". Опять же, в рамках ACBS такое может произойти редко, если вообще произойдет. Однако важно понимать, что такие случаи будут философски допустимы в рамках FC, где удовлетворение наших личных ценностей, после учета контекстуальных возможностей, является единственным жизнеспособным и окончательным руководством к истинности наших утверждений (см. Hayes, 1993; Ruiz & Roche, 2007).

Философия ФК может также негативно повлиять на поведение клиента. Например, терапевт может поддерживать клиента в достижении его целей любыми необходимыми средствами (делая эти средства правдивыми) до тех пор, пока он уверен, что эти цели и средства соответствуют личным ценностям. Действительно, ложь терапевту о своих личных ценностях также может быть частью этого "правдивого" действия со стороны клиента, если это поможет ему добраться из пункта А в пункт Б, так сказать. По сути, в ФК нет системы внутренних ценностей, даже если она есть в ACBS. Такой системы явно избегали, чтобы предотвратить угрозу догматизма (см. Hayes, 1993). Однако осталась система, которая настолько податлива, что, по крайней мере в принципе, может быть использована в неблаговидных целях.

Одним из потенциальных контраргументов против этой точки зрения является то, что терапевты АСТ, придерживающиеся ФК, связаны более широкими профессиональными этическими стандартами, которые не позволят причинить вред клиенту. Однако ФК - это "доаналитическая" философия, то есть она применяется к мировоззрению человека еще до того, как он решит, придерживаться ли ему этих рекомендаций вообще. Например, человек может следить за тем, чтобы не попасться на нарушении этических норм, но при этом не обязательно придерживаться духа этих норм в разных контекстах. У ACBS есть заявление о ценностях: "В сообществе ACBS мы работаем коллегиально, открыто, щедро, самокритично, недискриминационно и взаимно поддерживаем друг друга" (https://contextualscience.org/acbs), но предварительная аналитическая природа FC подрывает то, насколько серьезно можно воспринимать такое заявление извне. В одном контексте может быть просто полезно, чтобы считалось, что такое заявление сделано, но в другом контексте следование этому заявлению может быть уже не "полезным".

Эта релятивистская преаналитическая философия может также распространяться на то, что публикуется и что цитируется, тем самым влияя на восприятие практиками существующих доказательных баз. Например, предвзятость в интерпретации и освещении исследований, возможно, очевидна в недавнем непризнании того, что Пенроуз и др. (2020) не повторили результаты Сьерра и др. (2016) в более поздней главе Оксфордского справочника по терапии принятия и приверженности (Luciano et al., 2021) и в недавней журнальной статье (Ramírez et al., 2021), в которой обсуждалась эта исследовательская программа. Аналогичным образом, это невоспроизведение не было процитировано по крайней мере в еще одной недавней статье (Falletta-Cowden et al., 2022) другой исследовательской группы CBS, которая ссылалась на Sierra et al. (2016). Наша цель здесь - не обсуждать специфику этой исследовательской программы, так как это обсуждается в другом месте (например, Hulbert-Williams et al., 2020). Мы, конечно, не можем говорить о причинах этих конкретных случаев предвзятого цитирования; многие из этих авторов, возможно, даже не знали о существовании не реплицированной статьи, насколько нам известно. Однако мы должны признать, что пропуск такого исследования, в принципе, был бы вполне допустим с точки зрения FC (например, если "не полезно" нарушать повествование в контексте того, чего хотели добиться исследователи). Это важный пример, потому что он подчеркивает, как восприятие практиками доказательной базы практических процессов и механизмов изменений ACT может быть потенциально ошибочным из-за инструменталистской/моральной релятивистской философии исследовательского сообщества ACT.

Устранение этой фундаментальной философской проблемы может поставить под угрозу внутреннюю согласованность функционального контекстуализма, или CBS, или и того, и другого, как философии, лежащей в основе этической, основанной на доказательствах практики работы с уязвимыми людьми. Тем не менее, эту проблему стоит решить в интересах интеграции АСТ с более широко используемыми терапевтическими подходами, которые принимают более абсолютистские этические принципы (например, "прежде всего, не навреди" или "расскажи всю историю, даже если она неудобна"), а также с мейнстримным взглядом на науку, который пригоден для использования практически во всех других научных областях. Пока ACT и другие психотерапии, ориентированные на ФК, не будут иметь нерелятивистской доаналитической философской основы, нет причин доверять исследованиям процессов (и, более того, эффективности) ACT, если только они не исходят от незаинтересованных сторон, которые не являются моральными релятивистами; настоящие ФК будут сообщать только о том, о чем им полезно сообщать.

Резюме и рекомендации

Эта статья высветила некоторые концептуальные и эмпирические пробелы в литературе по АСТ, которые влияют на наше понимание меж- и внутриличностных процессов психологических изменений в АСТ и терапевтического процесса. Однако эти недостатки выделены здесь только для того, чтобы предложить потенциальные решения и возможности для будущих исследований. Учитывая объем данной статьи, представляется разумным резюмировать эти рекомендации для читателя в следующем разделе:

Рекомендации относительно психологической гибкости

Во-первых, было бы уместно избегать огульных заявлений о психологической гибкости на основании исследовательских работ, связанных с AAQ. Такие работы не нужно игнорировать/выбрасывать, как и сами показатели AAQ, но эти исследования должны быть переосмыслены, а общие выводы о ПГ переоценены и смягчены. Во-вторых, нам нужно взять на себя обязательство принять надежные показатели ПГ, которые существенно отличаются от показателей негативных эмоций, прежде чем делать правдивые заявления о ПГ. Это будет важно для того, чтобы избежать ошибок первого типа в исследованиях и засорения литературы по ACT и PBT концептуальной путаницей.

Следует также проявлять осторожность, утверждая, что ПГ (т.е. все шесть компонентов Hexaflex, работающих вместе) является основным процессом изменений в ACT, когда в действительности в любом конкретном исследовании чаще всего в качестве медиаторов выступают один или два компонента ПГ. Между тем, нет ничего плохого в том, чтобы просто сказать, что осознанность, воздействие или ценное действие (и т.д.) являются процессами изменения для конкретных приложений АСТ, если это то, что было измерено в отдельных исследованиях, или что их эффекты модерируются уровнем негативных эмоций. Это не только было бы более точным, но и с концептуальной точки зрения позволяет АСТ-терапевтам опираться на хорошо зарекомендовавшую себя литературу по этим конструктам, не связанную с АСТ, для обоснования своей доказательной практики. Хотя понятно, что многие практикующие АСТ будут стремиться подчеркнуть ПГ как основной процесс изменений в АСТ по причинам концептуальной согласованности с литературой по АСТ, такой энтузиазм может быть преждевременным, учитывая доказательную базу. Хотя продвижение согласованных теоретических позиций хорошо служит целям создания сообщества, в конечном итоге оно может нанести вред науке и доказательной практике, а значит, и уязвимым клиентам, с которыми работают психотерапевты.

Рекомендации в отношении теории реляционных фреймов

Аналогичным образом, сторонникам АСТ следует задуматься об уместности намеков (например, в письменной форме и на семинарах) на то, что терапия АСТ может быть улучшена за счет включения компонентов RFT (см. Barnes-Holmes, 2015; Villatte, 2018). В настоящее время существующая литературная база просто не поддерживает такой вывод, даже если некоторые разработки могут показаться многообещающими. Вместо этого, возможно, лучше сказать, что ACT был разработан совместно с RFT и стремится соответствовать этому подходу к языку и познанию. Если это так, то RFT может дать возможность разработать терапевтические вмешательства, которые технически точны и функционально понятны с самого начала. Однако в настоящее время это, конечно, не так, и мы считаем, что на данный момент ни один метод лечения любой формы психопатологии, основанный на RFT, не получил эмпирического подтверждения. Предположение о том, что такие методы лечения могут дополнить АСТ или что они уже не за горами, является весьма спекулятивным и потенциально вводит в заблуждение заинтересованных лиц (включая практикующих врачей), которые могут быть не готовы критически оценить такие заявления.

Учитывая, что значительная часть эмпирической литературы по RFT состоит из исследований имплицитного предубеждения (не имеющих прямого отношения к клинической практике) и односубъектных исследований с низким уровнем N (из которых трудно извлечь общие принципы), может быть полезно сосредоточиться на укреплении основ RFT. Для этого могут потребоваться крупномасштабные проекты по репликации и больше клинических исследований RFT с участием непредвзятых сторон. Примечательно и тревожно, что в недавнем отчете целевой группы ACBS о будущих направлениях в ACT/RFT (Hayes, Merwin, et al., 2021) повышение методологического контроля качества путем репликации ключевых результатов исследований ACT/RFT не вошло в число 33 рекомендаций. С другой стороны, ACBS недавно объявили, что их журнал, JCBS, скоро начнет принимать зарегистрированные отчеты, что является положительным шагом вперед. Наконец, может быть полезно провести систематический обзор литературы по RFT по примеру O'Connor et al. (2017), с более тщательной проверкой качества и беспристрастности таких исследований (например, May et al., 2022), и с меньшим акцентом на количестве исследований RFT, чтобы и сторонники, и критики RFT могли избежать ошибочных заявлений в ту или иную сторону.

Рекомендации в отношении ценностных действий и ясности ценностей

ПГ и, на более базовом уровне, RFT, как утверждается, являются важными механизмами психологических изменений в рамках ACT. Однако большинство компонентов ПГ/RFT являются лишь средством достижения цели; ценное действие - это именно тот поведенческий результат, к которому стремится АСТ. Вероятно, модель АСТ должна включать некий научно обоснованный способ обеспечения того, чтобы отдельные клиенты могли понять, каковы их ценности в первую очередь. Не редки случаи, когда человек в своей жизни придерживается одного набора ценностей, а затем понимает, что у него совершенно другой набор ценностей (например, "кризис середины жизни"; Oles, 1999). По этой причине клиницисты, которые собираются практиковать ценностно-ориентированную терапию, такую как ACT, должны обладать опытом в оказании помощи клиентам в обнаружении, формулировании и повторным уточнении своих систем ценностей с течением времени. Мы не можем иметь научно обоснованную практику использования упражнений по прояснению ценностей без надежной науки о прояснении ценностей. Для развития науки о прояснении ценностей важно иметь меры прояснения ценностей, которые не смешиваются с ценностными действиями. Это важная область, которую необходимо развивать в рамках ACT, поскольку без совокупности исследований, на которых можно основывать практику, не может быть экспертов по этой теме. В свою очередь, без экспертизы возможно, что АСТ будет проводиться неоптимально, или, что еще хуже, увеличится вероятность того, что терапевты могут непреднамеренно нанести долгосрочный вред клиентам.

Рекомендации относительно функционального контекстуализма

Мы утверждаем, что в основной философии ACT есть явный моральный пробел, который, казалось бы, допускает целесообразный подрыв этической практики. Поэтому то, что делает/не делает ФК, должно оцениваться функционально, а не приниматься за чистую монету. Это происходит потому, что ФК - это доаналитическая философия без морального императива, к которой мы не можем прикрутить моральные рамки в манере Франкенштейна. Это, по крайней мере в принципе, повышает риск этических проблем, связанных с конфликтом интересов, особенно в исследованиях с более высокой степенью свободы исследователя, что делает независимое воспроизведение результатов непредвзятыми сторонами еще более важным для ФК-ориентированных психотерапий, таких как ACT. Кроме того, если аморальная и инструменталистская философия терапевта просочится в его клиническую практику, это может иметь негативные ятрогенные последствия для клиента. Учитывая, что ФК является преаналитической основой всех аспектов CBS, это означает призыв к довольно фундаментальному пересмотру философских основ самой CBS на моральных основаниях, даже если это ставит под сомнение саму парадигму CBS. Не все практикующие АСТ являются членами ACBS и не обязательно хорошо разбираются в философии. Поэтому мы надеемся, что, предоставив вербальные дискриминационные стимулы (т.е. в рамках данной статьи), которые помогут исследователям и терапевтам ответить на эти концептуальные/моральные несоответствия, можно улучшить CBS как основу для этической психологической науки в будущем. Мы признаем, что ключевые гипотезы в психологии редко фальсифицируются (Haeffel, 2022) и, следовательно, идеи редко меняются. Изменить философию post-hoc, вероятно, будет еще сложнее, поскольку она имеет еще более глубокие корни, чем гипотезы, но, с другой стороны, мы должны опасаться невозвратных издержек (см. Olivola, 2018).

Заключение

Существует большое количество доказательств того, что ACT работает примерно так же хорошо, как и CBT при ряде симптомов (A-Tjak et al., 2015), хотя некоторые беспристрастные критики утверждают обратное (Öst, 2017). Однако вопрос о том, как работает ACT, по-прежнему остается открытым и эмпирическим, а не философским, теоретическим или риторическим. Возможно, мы находимся дальше от легитимной PBT в АСТ, чем может показаться на первый взгляд при критическом рассмотрении эмпирической исследовательской базы. Отвечая на вопрос о том, какими могут быть активные межличностные и внутриличностные процессы изменений в АСТ, важно отделить то, что можно проверить эмпирически, от теоретической позиции АСТ. Многие потребители клинической психологической науки вряд ли обладают достаточной квалификацией (т.е. имеют обширную подготовку по методам исследования), чтобы критически оценить это различие, и могут быть легко введены в заблуждение, что непреднамеренно приведет к неуместному энтузиазму и доверию к науке. В конечном итоге это может негативно сказаться на уязвимых клиентах, поскольку нарратив и наивный реализм возьмут верх. Эта опасность неуместного доверия к науке проиллюстрирована в недавней статье Hayes et al. (2022, p. 24), которые говорят следующее:

"Поскольку мы хотели изучить полезность [новой концептуальной модели PBT] в обобщении существующей литературы по медиации процессов изменения, наше настоящее резюме является намеренно универсалистским и качественным".

Один из главных выводов данной работы заключается в том, что психологическая гибкость является крупнейшим воспроизводимым медиатором психотерапевтических результатов во всех РКИ в психотерапевтической литературе за период 1985-2018 гг. Этот заголовок, на наш взгляд, вводит в заблуждение, учитывая, что большинство показателей ПГ до 2018 года не измеряли ПГ (хотя, возможно, один или два ее процесса за раз), и учитывая, что процессы, связанные с CBT (например, дисфункциональные мысли и руминация/жалость), отделяются при количественной оценке относительной важности воспроизводимых терапевтических медиаторов. Они продолжают:

Мы оставим на другой день такие вопросы, как качество исследований, которые привели к этим выводам, интервенции, которые привели к ним, диагностические категории, которые были рассмотрены, результаты, на которые были направлены, размеры эффектов процессов изменения и другие подобные вопросы. Все эти вопросы приближают нас к миру "протоколов для синдромов" и отдаляют от того, как определить и организовать общеполезные процессы изменений".

В настоящей статье утверждается, что эти особенности, намеренно опущенные Hayes et al. (2022), имеют большое значение для нашей интерпретации (см., например, Johannsen et al., 2022), в дополнение к некоторым другим вопросам, упомянутым здесь (особенно конфликту интересов и этическим вопросам в отношении самого терапевтического процесса, облегченного ФК). Мы надеемся, что эта статья раскрывает несколько областей, которые созрели для научного и философского исследования межличностных и внутриличностных процессов, вовлеченных в психотерапию. Дальнейшие исследования в этих областях необходимы не только для создания системы знаний или интеллектуального удовлетворения, но и для выполнения реальных и настоящих этических и моральных обязательств перед нашими клиентами и широким научным сообществом, а также для соблюдения заявленной приверженности ACT к восходящему, функционально-аналитическому, эмпирическому, основанному на процессах описанию человеческого поведения.

Перевод, редакция и оформление: Вадим Яковлев

— Telegram канал

— YouTube канал <— Присоединяйтесь к нашему сообществу! <3

У нас есть выбор как нам реагировать на сложные чувства, которые могут казаться нам преградами на пути к наполненной жизни.

Мы с вами находимся в одной лодке. Имя которой - Жизнь.

И пока мы живем, мы сталкиваемся с примерно похожими жизненными ситуациями.. На примере нашего героя с картинки, мы это и рассмотрим.

Когда переживания видятся преградой

Наш герой загорелся каким-то делом, которое как ему кажется было бы для него действительно важным и интересным. Он сделал первый шаг в эту сторону и столкнулся с целым каскадом переживаний и разных неприятных мыслей.. Его как будто смыло волной и вот он уже сидит и не понимает, что с ним происходит..

После такого страшно даже смотреть в ту сторону… И все это представляется как закрытый проход..

Перед ним появляется Точка Выбора.

Пойти на поводу у переживаний или…

Шаг 1. Заметить переживания

Перед нашим героем предстало все то, что он испытывает внутри себя. Все неприятные мысли, страхи и чувства, которые кажутся ему тем, чего стоило бы избегать…

Герой задается вопросами:

“С чем прямо сейчас я сталкиваюсь?

“Какие мысли генерирует мой мозг\разум? Что за чувства и эмоции я могу заметить?”

“Есть ли импульсы к каким-то действиям?”

И отвечает:

“У меня есть мысль, что все безнадежно, что я не справлюсь. Все пойдет не так. Это не для меня.”

“Мне кажется, что прямо сейчас внутри меня есть чувство страха, растерянность.”

”Я замечаю порыв не думать об этом, уйти в сторону, переключиться на что-то..”

Шаг 2. Признать их и дать им место

Герой наблюдает за переживаниями и признает их наличие, хотя и замечает, что они ему неприятны.. Это нормально.. Он пробует предоставить им возможность быть, позволить существовать. Пробует сказать им “Да”..

Шаг 3. Выбрать направление и совершить решительное действие

Будучи в контакте с нелегкими переживаниями, герой обращает внимание на то, что для него сейчас является действительно важным. Он спрашивает себя:

“Готов ли я двигаться этим путем, зная, что эти переживания могут встречаться мне на пути, ради того, что для меня важно?

“Готов ли я так же последовательно замечать их и предоставлять им возможность быть, и продолжать свое движение вперед?”

Собрав всю свою решимость, осознание важности пути и навыки, которые Герой практиковал со своим АСТ-терапевтом, он отвечает “Да” и делает шаг вперед навстречу ценностям, потом еще один… и еще..

Выбор

Такие ситуации составляют нашу жизнь. Каждый день перед нами представляются бесчисленные моменты для выбора. Открываться новому опыту или давать мыслям и чувствам управлять нашим поведением.

У вас есть выбор как реагировать на то, с чем вы сталкиваетесь в своей жизни.

Мне он помог написать этот пост) А я помогаю обучаться этим навыкам у себя на консультациях :)

Открытости и искренности!