Терапия хрупкости

Терапия хрупкости основана на коррекции саркопении и мальнутриции, где активность и нутритивная поддержка будут главными методами лечения [1]. Как мы знаем из исследований, пациенты с циррозом печени не очень активны (проводят более ⅔ времени бодрствования малоподвижно) [2], а их рацион нередко ограничен и недостаточно калориен (до 9 из 10 пациентов потребляют недостаточное количество калорий) [3].

Помимо этого свой вклад в развитие хрупкости вносят снижение когнитивных функций, коморбидности, полипрагмазия, социальная незащищенность, которые также распространены в данной популяции. Например, до половины пациентов имеют когнитивное снижение и принимают избыточное количество препаратов [4, 5].

Об этом же говорят и эксперты AASLD, EASL [6, 7].

Рисунок 1. модифицировано из Liver transplantation in the patient with physical frailty Tandon, Puneeta et al. Journal of Hepatology, Volume 78, Issue 6, 1105 - 1117 https://doi.org/10.1016/j.jhep.2023.03.025

Большинство врачей, знающих о хрупкости, сообщают об отсутствии единого протокола терапии, что значительно затрудняет лечение [8]. Поэтому была разработана специальная методика - 6М*, пришедшая из “классической” гериатрии, которая позволяет комплексно подойти к вопросу хрупкости (рис. 2).

* в гериатрии используется мнемоника 5М, без Мальнутриции. Автор самостоятельно дополнил это правило.

Рисунок 2. Модифицировано из Tinetti M, Huang A, Molnar F. The Geriatrics 5M's: A New Way of Communicating What We Do. J Am Geriatr Soc. 2017 Sep;65(9):2115. doi: 10.1111/jgs.14979.

Такой подход уделяет внимание всем аспектам хрупкости, повышает уверенность врачей в правильности своих действий и позволяет в самом начале выявить сложности с выполнением рекомендаций (допустим, невозможность выполнения каких-то упражнений из-за трещин кожи стоп, остеоартрита или пропуск приема препаратов из-за энцефалопатии, депрессии) [9].

Давайте пойдем по порядку.

Мобильность

По данным многочисленных исследований показано, что регулярная физическая активность (по большей части аэробные > силовые упражнения) улучшает качество жизни [10] и прогноз пациентов с заболеваниями печени и хрупкостью (напр., снижение неблагоприятных исходов трансплантации, увеличение выживаемости) [11, 12].

Наша задача - отправить пациента к реабилитологу или, при отсутствии таковых, самостоятельно рассказать пациенту об этом.

Основной подход, который можно использовать, заключается в методике FITT (рис. 3).

Рисунок 3. Адаптировано из Lai, Jennifer C.; Tandon, Puneeta,; Bernal, William; Tapper, Elliot B.; Ekong, Udeme; Dasarathy, Srinivasan; Carey, Elizabeth J.. Malnutrition, Frailty, and Sarcopenia in Patients With Cirrhosis: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 74(3):p 1611-1644, September 2021. | DOI: 10.1002/hep.32049

Перед началом занятий нам следует оценить уровень физической активности (рис. 4), риск падений (рис. 5) и факторы, потенциально мешающие выполнению упражнений.

Рисунок 4. Адаптировано из Mikel Izquierdo. Multi-component physical exercise program to prevent weakness and the risk of falling. 2017 ISBN: 978-84-617-9780-6;

Риск падений оценивается с помощью стандартизированных шкал (напр. Морсе при госпитализации) или тестов (напр. “Встань и иди”) + анамнеза.

Если время выполнение теста “Встань и иди” более 14 секунд (методику выполнения теста можно прочитать здесь https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/054/893/original/Клинические_рекомендации_Старческая_астения_2020.pdf?1614860914) или есть признаки неустойчивости при его выполнении (рис. 5), то риск падений повышен.

Помимо этого если было хотя бы одно падение за год или есть когнитивное снижение риск также увеличивается.

Рисунок 5. Адаптировано из Mikel Izquierdo. Multi-component physical exercise program to prevent weakness and the risk of falling. 2017 ISBN: 978-84-617-9780-6; https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/054/893/original/Клинические_рекомендации_Старческая_астения_2020.pdf?1614860914

При повышенном риске падений мы добавляем больше упражнений на баланс в график!

Примерный график занятий для хрупкого пациента без и с риском падений на неделю может выглядеть таким образом (рис. 6). Обучающие видео по номерам упражнений можно найти по ссылке https://vivifrail.com/wp-content/uploads/2019/11/VIVIFRAIL-ENG-Interactivo.pdf

Рисунок 6. Адаптировано из Mikel Izquierdo. Multi-component physical exercise program to prevent weakness and the risk of falling. 2017 ISBN: 978-84-617-9780-6; Номера на картинке сверху - номер страницы в книге, где показывают технику упражнения. Посередине - график упражнений при низком риске падений. Снизу - график упражнений при высоком риске падений.

Автор еще раз очень рекомендует книгу в свободном доступе с примерами программ для всех типов активности с и без риска падений и, главное, обучающими видео для пациентов и врачей. https://vivifrail.com/wp-content/uploads/2019/11/VIVIFRAIL-ENG-Interactivo.pdf

Для снижения риска падений и, в целом, выявления ограничений в активности важно будет расспросить про:

• состояние стоп - мозоли, трещины, длинные ногти = снижение автономности
• наличие удобной обуви - легче надевать = меньше риск падений
• комфорт при походе в туалет - удобно садиться/вставать, контроль над позывом, успевает дойти до туалета (нередко сильно ограничивают мобильность, часто падения происходят в туалете)
• ортостаз - профилактика падений, ношение компрессии +/- депрескрайбинг диуретиков
• изменения зрения и слуха - больше активность, меньше риск падений.

Подробнее об этом можно прочитать здесь [13] и [14].

Рекомендуют использовать подход “с ног до головы” (toe to head), чтобы помнить про ключевые моменты (рис. 7)

Рисунок 7. Адаптировано из Petriceks AH, Samuels E, Schwartz AW. A toe-to-head approach to reducing the risk of falls in older adults: a guide for primary care. Br J Gen Pract. 2024 Jun 27;74(744):331-333. doi: 10.3399/bjgp24X738765.

Резюмируя,

Мальнутриция

Нутритивная поддержка направлена на второй главный компонент хрупкости - Мальнутриция.

Осложнения портальной гипертензии (асцит, энцефалопатия), “мифы” в головах пациентов и врачей, график приема препаратов и их побочные эффекты - все это конечно влияет на то, сколько и как человек ест.

Нутритивная поддержка при хрупкости не будет значительно отличаться от “стандартных” рекомендаций при циррозе печени, за исключением нескольких моментов (рис. 8).

Рисунок 8. Адаптировано из Lai, Jennifer C.; Tandon, Puneeta,; Bernal, William; Tapper, Elliot B.; Ekong, Udeme; Dasarathy, Srinivasan; Carey, Elizabeth J.. Malnutrition, Frailty, and Sarcopenia in Patients With Cirrhosis: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 74(3):p 1611-1644, September 2021. | DOI: 10.1002/hep.32049

Важным здесь будет сказать про сочетание упражнений с перекусами. В связи со снижением запаса гликогена при циррозе считается [15], что перекус перед физической активностью 20-30г углеводов (200-300 ккал) за 1 час до тренировки и перекус 20-30г белка+углеводов через 30 мин после может быть приемлемой тактикой [16].

Помимо этого, пациентам с хрупкостью и циррозом печени рекомендована оценка и восполнение дефицитов витаминов и микроэлементов [6]. Действительно, у подавляющего большинства (более 90%) есть дефицит витаминов Д и А, более чем у половины - дефицит пиридоксина, витамина С и цинка [17]. С другой стороны, несмотря на большое количество работ, обсуждающих суррогатные точки пользы приема витаминов [18] [19], не до конца ясны польза/риск долгосрочного восполнения и влияние на значимые конечные точки (напр. общая смертность).

Тем не менее, экспертами поддерживается эмпирическое назначение поливитаминных комплексов с учетом низкого риска вмешательства и потенциальной пользы у пациентов с сохраняющимися рисками (потребление алкоголя, сниженный аппетит) [6].

Take-home points

• Физическая активность - это главный и доступный всем инструмент профилактики и коррекции хрупкости.
• Перед назначением упражнений необходимо оценить исходный уровень активности и риск падений.
• При высоком риске падений следует включать упражнения на баланс и выявлять дополнительные факторы риска.
• Рекомендации по питанию при хрупкости в целом соответствуют стандартам ведения цирроза печени.
• Стоит обратить внимание на сочетание перекусов с физической активностью и, вероятно, на коррекции дефицитов витаминов и микроэлементов.

В следующий заключительный раз мы обсудим вторую часть лечения хрупкости. До скорого!)

Источники

1. Laube R, Wang H, Park L, et al. Frailty in advanced liver disease. Liver Int. 2018; 38: 2117–2128. https://doi.org/10.1111/liv.13917
2. Wu LJ, Wu MS, Lien GS, Chen FC, Tsai JC. Fatigue and physical activity levels in patients with liver cirrhosis. J Clin Nurs. 2012 Jan;21(1-2):129-38. doi: 10.1111/j.1365-2702.2011.03900.x.
3. Cheung K, Lee SS, Raman M. Prevalence and mechanisms of malnutrition in patients with advanced liver disease, and nutrition management strategies. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Feb;10(2):117-25. doi: 10.1016/j.cgh.2011.08.016.
4. Fernando, Roshan & Tissera, Gayani & Premathilake, W & Gunasekera, P & Niriella, Madunil & Williams, Shehan. (2021). Depression and cognitive impairment among patients with cirrhosis in a gastroenterology outpatient clinic of a tertiary care hospital in Sri Lanka.
5. Martín Rivera-Huizar1, Javier I. Carrillo-Rojas1, Francisca Martinez-Silva1 Prevalence of polypharmacy in patients with a diagnosis of liver cirrhosis treated in the Gastroenterology service of the La Raza National Medical Center. Annals of Hepatology Vol. 30. Issue S1.Abstracts Asociación Mexicana de Hepatología (AMH) 2024 DOI: 10.1016/j.aohep.2025.101812
6. Lai, Jennifer C.; Tandon, Puneeta,; Bernal, William; Tapper, Elliot B.; Ekong, Udeme; Dasarathy, Srinivasan; Carey, Elizabeth J.. Malnutrition, Frailty, and Sarcopenia in Patients With Cirrhosis: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 74(3):p 1611-1644, September 2021. | DOI: 10.1002/hep.32049
7. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease. J Hepatol. 2019 Jan;70(1):172-193. doi: 10.1016/j.jhep.2018.06.024.
8. Shafiee Hanjani L, Fox S, Hubbard RE, et al. Frailty knowledge, training and barriers to frailty management: A national cross-sectional survey of health professionals in Australia. Australas J Ageing. 2024; 43: 271-280. doi:10.1111/ajag.13232
9. Schwartz AW, Hawley CE, Strong JV, Phillips SC, Amir O, Ludwin BM, Ngoc Phung ET, Moye J. A Workshop for Interprofessional Trainees Using the Geriatrics 5Ms Framework. J Am Geriatr Soc. 2020 Aug;68(8):1857-1863. doi: 10.1111/jgs.16574.
10. Dunn, M.A., Rogal, S.S., Duarte-Rojo, A. and Lai, J.C. (2020), Physical Function, Physical Activity, and Quality of Life After Liver Transplantation. Liver Transpl, 26: 702-708. https://doi.org/10.1002/lt.25742
11. Jahangiri Y, Pathak P, Tomozawa Y, Li L, Schlansky BL, Farsad K. Muscle Gain after Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Creation: Time Course and Prognostic Implications for Survival in Cirrhosis. J Vasc Interv Radiol. 2019 Jun;30(6):866-872.e4. doi: 10.1016/j.jvir.2019.01.005.
12. Yang K, Chung BS, Ryu T. Impact of Physical Activity on Overall Survival and Liver Cirrhosis Incidence in Steatotic Liver Disease: Insights from a Large Cohort Study Using Inverse Probability of Treatment Weighting. Nutrients. 2024 Aug 2;16(15):2532. doi: 10.3390/nu16152532.
13. Petriceks AH, Samuels E, Schwartz AW. A toe-to-head approach to reducing the risk of falls in older adults: a guide for primary care. Br J Gen Pract. 2024 Jun 27;74(744):331-333. doi: 10.3399/bjgp24X738765.
14. Cronin, Thomas & Travers, John. (2025). Prevention of falls and fractures and addressing frailty in the older person. Forum. 42. 27-33.
15. Armstrong MJ, Hopkins LJ, Towey J, et alMultidisciplinary approach to malnutrition and physical frailty in patients with decompensated cirrhosisFrontline Gastroenterology 2025;16:e66-e76. https://doi.org/10.1136/flgastro-2024-102926
16. Krähenbühl L, Lang C, Lüdes S, Seiler C, Schäfer M, Zimmermann A, Krähenbühl S. Reduced hepatic glycogen stores in patients with liver cirrhosis. Liver Int. 2003 Apr;23(2):101-9. doi: 10.1034/j.1600-0676.2003.00805.x.
17. Llibre-Nieto G, Lira A, Vergara M, Solé C, Casas M, Puig-Diví V, Solé G, Humanes A, Grau L, Barradas JM, et al. Micronutrient Deficiencies in Patients with Decompensated Liver Cirrhosis. Nutrients. 2021; 13(4):1249. https://doi.org/10.3390/nu13041249
18. Warner ER 2nd, Aloor FZ, Satapathy SK. A narrative review of nutritional abnormalities, complications, and optimization in the cirrhotic patient. Transl Gastroenterol Hepatol 2022;7:5.doi: 10.21037/tgh-20-325
19. Koop AH, Mousa OY, Pham LE, Corral-Hurtado JE, Pungpapong S, Keaveny AP. An Argument for Vitamin D, A, and Zinc Monitoring in Cirrhosis. Ann Hepatol. 2018 Oct 16;17(6):920-932. doi: 10.5604/01.3001.0012.7192.

6 декабря CDC опубликовала новость о смерти реципиента от бешенства после трансплантации почки в США. GC попросил Бориса Ивановича Яремина дать экспертный комментарий по произошедшему.

Этот случай в Огайо – четвертый за 47 лет в США, что при масштабах американской трансплантологии (более 40 тысяч операций ежегодно) делает бешенство статистической редкостью. Но здесь важна не статистика, а механика ошибки: родственники предупредили о царапине скунса, биопсия одной почки показала инфекцию, но вторая дала отрицательный результат. И вот эта противоречивость – классическая ловушка. Бешенство распределяется в тканях неравномерно, инкубационный период длится месяцы, симптомов у донора в состоянии смерти мозга просто нет. Это идеальный маскарад.

Похожие истории я часто видел в сообщениях с Ближнего Востока – Иран, Турция, Саудовская Аравия, где эндемичность бешенства выше, а протоколы анамнестического скрининга порой менее строгие. Там проблема усугубляется большим количеством бродячих собак и культурными особенностями отношения к уличным животным.

Но бешенство – лишь верхушка айсберга инфекционных рисков.

Возьмем вирусы: ВИЧ до 1985 года передавался при трансплантации в 1-2% случаев, сейчас, благодаря молекулярному тестированию, риск упал до одного на миллион. С гепатитом С вообще произошла революция – появление прямых противовирусных препаратов превратило HCV-позитивных доноров из категории “отказных” в “приемлемых с оговорками”. Сегодня можно взять печень от HCV-позитивного донора, пересадить здоровому реципиенту и сразу начать терапию – в 95% случаев вирус будет эрадицирован.

Цитомегаловирус встречается постоянно, особенно когда донор позитивный, а реципиент негативный, но это не противопоказание – просто требует профилактики валганцикловиром. Вирус Эпштейна-Барр может спровоцировать посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание, но опять же – это управляемый риск.

С прионными болезнями сложнее – болезнь Крейтцфельдта-Якоба это абсолютное противопоказание к донорству, но эффективного скрининг-теста для нее не существует. Инкубационный период может длиться десятилетиями. Великобритания до сих пор применяет возрастные ограничения для доноров из-за variant CJD, связанной с эпидемией коровьего бешенства.

Бактериальные инфекции – более прозаичная история. У 2-4% доноров посмертные культуры крови положительные, но при адекватной антибиотикотерапии это не всегда противопоказание. Туберкулез интереснее: в эндемичных регионах до 30% населения имеют латентный ТБ, и после трансплантации риск реактивации возрастает в 20-74 раза. Но скрининг и профилактика изониазидом снижают этот риск на 80-90%.

Паразиты добавляют экзотики. Токсоплазма есть у 20-80% населения в зависимости от региона, но обычная профилактика от пневмоцистной пневмонии покрывает и ее. А вот Strongyloides в Латинской Америке и Юго-Восточной Азии может дать гиперинфекционный синдром с летальностью до 80% – превентивный ивермектин спасает ситуацию. Болезнь Шагаса в США стала настолько актуальной, что с 2007 года скрининг на нее обязателен для доноров из эндемичных зон Латинской Америки.

Теперь о главном – соотношении риска и пользы.

Даже при использовании доноров повышенного риска (бывшие наркопотребители, заключенные и так далее), вероятность передачи инфекции составляет 0.1-1%. Для сравнения: смертность в листе ожидания на почку – 5-10% ежегодно, на печень при MELD выше 30 – до 40% за три месяца. В США около 5000 пациентов погибают каждый год, ожидая почку.

Современные технологии открывают новые возможности. Машинная перфузия органов позволяет тестировать перфузат на инфекции, добавлять антибиотики, выигрывать время для дополнительных анализов – 12-24 часа вместо 4-6 часов при холодовой ишемии. Метагеномное секвенирование теоретически может выявить любой патоген, но пока это слишком дорого и медленно для рутинной практики.

Случай в Огайо – это урок о том, что редкие патогены требуют особой клинической настороженности.

Информация о контакте со скунсом была, противоречивые результаты тестов были, но что-то пошло не так в цепочке принятия решений. Возможно, фактор времени, возможно, недооценка риска. Но это не повод для паники или отказа от трансплантаций – это повод для системного анализа и совершенствования протоколов.

Трансплантация остается одним из самых эффективных медицинских вмешательств. Задача не в том, чтобы парализовать донорские программы из-за экстремально редких случаев заражения, а в том, чтобы постоянно улучшать системы безопасности, сохраняя разумный баланс между осторожностью и доступностью жизнеспасающего лечения.

Таким образом звучит “классическое” определение хрупкости.

Первоначально термин использовался в гериатрии, то есть был четко привязан к возрасту [2]. Тогда как в последнее время стал употребляться для описания состояния здоровья при некоторых хронических заболеваниях - например ХБП или заболеваниях печени [3].

Эксперты AASLD в 2021 г. предложили следующее определение:

Это обосновано фокусом исследований в гепатологии только на одном аспекте хрупкости - физическом, тогда как хрупкость в классическом понимании включает сенсорный, когнитивный, социальный домены и другие (Рис. 1).

В случае с хрупкостью в гепатологии, ключевую роль будут играть саркопения и мальнутриция.

Хрупкость и ее соседи

Хрупкость не редко идет рука об руку с другими состояниями, встречающимися при хронических заболеваниях, в частности с недостаточностью мышечной массы (саркопения, sarcopenia) и недостаточностью питания (мальнутриция, malnutrition).

Про саркопению и питание у нас было несколько постов ранее (ссылки в конце статьи).

Основные определения в таблице:

Хрупкие пациенты будут более уязвимы к “стрессу”, будут дольше восстанавливаться после него и шанс восстановиться до прежнего уровня активности значительно меньше, нежели чем у пациента без хрупкости (рис.2)[6].

Предпосылками к возникновению хрупкости при циррозе печени могут быть несколько факторов, помимо саркопении и мальнутриции - системное воспаление, снижение тестостерона, социальная изоляция и другие [7]. Подробнее про патогенез можно прочитать здесь [8].

Почему мы говорим про хрупкость?

Влияние на прогноз

Известно, что наличие хрупкости у пациентов с заболеваниями печени ассоциирована с:

• с большей смертностью от всех причин (Рис. 3) [9]
• увеличением риска декомпенсации (Рис. 4) [10]
• увеличением частоты госпитализаций (Рис. 5) [10]
• ухудшением прогноза после трансплантации (Рис. 6) [11]

Высокая распространенность

Распространненность при циррозе печени (по разным данным) от 9 до 65%

Чаще хрупкими будут мужчины (74%), в возрасте старше 60 лет с классом Чайлд-Пью В (55%) [12].

Улучшение прогноза при лечении

Обратите внинимание на Рис. 7, на нем вы увидете как изменяется прогноз пациентов, если проводилось лечение хрупкости [13].

Хотя, по данным исследований в других областях обратить хрупкость вспять может быть затруднительно [14].

Истого: хрупкость не только часто встречающаяся проблема (которую, кстати, плохо диагностируют - об этом ниже), но еще и значительно влияющая на прогноз.

Диагностика: как заподозрить хрупкость

Не существует единого хорошо исследованного “инструмента” для оценки хрупкости у пациентов с циррозом печени, а осведомленность и уверенность врачей в диагностике также невелика.

По данным Manuel K. и соавт, лишь 30% больниц проводит скрининг на хрупкость [15], а в поликлинической практике специалисты по разному дают определение хрупкости и не уверены в прогностической значимости этого состояния [16].

Эксперты AASLD рекомендуют проводить оценку хрупкости и в целом нутритивного статуса, саркопении 1 раз в 12 месяцев.

1. Осмотр

Во время осмотра мы можем обратить внимание на визуальное снижение мышечной массы (выступание, ключиц, плеч, лопаток , обнажение висков, межпальцевых промежутков), походку (замедленная ходьба или использование трости/ходунков для ходьбы) или неспособность самостоятельно встать со стула (Рис.8- 10)

2. Шкалы оценки хрупкости

Диагностические шкалы оценки хрупкости отличаются прогностическими возможностями, временными затратами, объективностью и иногда требуют специальных инструментов (например, стула :).

Наиболее изученным, валидированным и предсказывающим прогноз при циррозе печени является Liver Frailty Index (LFI).

Он складывается из силы сжатия динамометра в ведущей руке (a), теста поднятия со стула (b) и удержания баланса в нескольких позах (c) [20].

Методику выполнения данных тестов можно найти в рекомендациях по “Старческой астении” в приложении - здесь.

Кратко выполнение этих тестов выглядит так:

Стоит отметить, что, судя по данным исследований, кистевые динамометры (свободно доступные на рынке) и оригинальные (не очень доступные) динамометры более менее взаимозаменяемы [21]. В частности, в нескольких крупных национальных кардиологических исследованиях использовался МЕГЕОН 34090 (не является рекламой, прим. GC)

Liver Frailty Index коррелирует с:

• частотой декомпенсаций и повторных госпитализаций;
• общей смертностью;
• смертностью до и после трансплантации печени;
• качеством жизни (в т. ч. после трансплантации)
• может использоваться для оценки прогноза при ГЦК и ACLF;[22–24].

Наиболее частой точкой отсечения “неблагоприятных событий” принимают значение LFI ≥ 4.4 - 4.5 [25].

▶Онлайн калькулятор LFI (описан каждый шаг и интрпретация результата): https://efrailty.hsl.harvard.edu/ToolLiverFrailtyIndex.html

Помимо LFI, есть и другие шкалы, которые обладают большей субъективностью и хуже предсказывают исходы, но все же используются в практике. Судя по данным исследований, их “дополнительное” использование не приводит к более точной постановке диагноза, но в отдельных ситуациях они все же могут оказаться полезными (например , если нет оборудования или времени) таблица 2 [26].

Давайте подведем промежуточные итоги и в следующем посте поговорим про подходы к терапии.

Take-home points

• хрупкость - это состояние уязвимости организма к стрессовым факторам
• проявляется физически в снижении сократительной способности скелетных мышц
• связана с ухудшением прогноза и качества жизни пациента
• необходимо проводить оценку хрупкости пациентам с ЦП 1 раза в год
• самый распространенный способ диагностики - это Liver Frailty Index (нужны стул, динамометр и время. Значение 4,4 и больше - это плохо)

Что еще почитать по теме?

Наши статьи про саркопению и питание:

1. Питание пациентов с циррозом печени
2. Саркопения при циррозе печени
3. Недостаточное питание при циррозе печени
4. Паллиативная помощь

Лекции, на которые наткнулся автор при написании статьи:

https://www.youtube.com/watch?v=8rnZVcUIlak

https://www.youtube.com/watch?v=CDUaKpnOKRQ

Источники

1. Laube R, Wang H, Park L, et al. Frailty in advanced liver disease. Liver Int. 2018; 38: 2117–2128. https://doi.org/10.1111/liv.13917
2. Fierro-Marrero J, Reina-Varona Á, Paris-Alemany A, La Touche R. Frailty in Geriatrics: A Critical Review with Content Analysis of Instruments, Overlapping Constructs, and Challenges in Diagnosis and Prognostic Precision. Journal of Clinical Medicine. 2025; 14(6):1808. https://doi.org/10.3390/jcm14061808
3. Frailty in Kidney Disease: A Comprehensive Review to Advance Its Clinical and Research Applications Nair, Devika et al. American Journal of Kidney Diseases, Volume 85, Issue 1, 89 – 103 DOI: 10.1053/j.ajkd.2024.04.018 
4. Lai, Jennifer C.*,1,#; Tandon, Puneeta2,#; Bernal, William3; Tapper, Elliot B.4; Ekong, Udeme5; Dasarathy, Srinivasan6; Carey, Elizabeth J.7. Malnutrition, Frailty, and Sarcopenia in Patients With Cirrhosis: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 74(3):p 1611-1644, September 2021. DOI: 10.1002/hep.32049
5. Sarcopenia and frailty in decompensated cirrhosis Tandon, Puneeta et al. Journal of Hepatology, Volume 75, S147 - S162 DOI: 10.1016/j.jhep.2021.01.025
6. https://www.malnutritionpathway.co.uk/frailty_guide
7. Anand AC. Nutrition and Muscle in Cirrhosis. J Clin Exp Hepatol. 2017 Dec;7(4):340-357. doi: 10.1016/j.jceh.2017.11.001. Epub 2017 Nov 8.
8. Elsheikh M, El Sabagh A, Mohamed IB, Bhongade M, Hassan MM, Jalal PK. Frailty in end-stage liver disease: Understanding pathophysiology, tools for assessment, and strategies for management. World J Gastroenterol. 2023 Dec 14;29(46):6028-6048. doi: 10.3748/wjg.v29.i46.6028. PMID: 38130738;
9. Kamioka H, Saeki C, Kinoshita A, Nakagawa C, Kanai T, Ueda K, Nakano M, Oikawa T, Torisu Y, Saruta M and Tsubota A (2023) Low geriatric nutritional risk index predicts poor prognosis in patients with cirrhosis: a retrospective study. Front. Nutr. 10:1269399. doi: 10.3389/fnut.2023.1269399
10. Siramolpiwat, S., Kiattikunrat, K., Soontararatpong, R., Pornthisarn, B., Vilaichone, R. korn, Chonprasertsuk, S., … Issariyakulkarn, N. (2021). Frailty as tested by the Liver Frailty Index is associated with decompensation and unplanned hospitalization in patients with compensated cirrhosis. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 56(10), 1210–1219. https://doi.org/10.1080/00365521.2021.1957497
11. Klein, C.G., Malamutmann, E., Latuske, J. et al. Frailty as a predictive factor for survival after liver transplantation, especially for patients with MELD≤15—a prospective study. Langenbecks Arch Surg 406, 1963–1969 (2021). https://doi.org/10.1007/s00423-021-02109-9
12. Xie R, Jing X and Yang C (2024) The prevalence and characteristics of frailty in cirrhosis patients: a meta-analysis and systematic review. Front. Med. 11:1353406. doi: 10.3389/fmed.2024.1353406
13. Jennifer C. Lai, Jennifer L. Dodge, Matthew R. Kappus, Michael A. Dunn, Michael L. Volk, Andres Duarte-Rojo, Daniel R. Ganger, Robert S. Rahimi, Charles E. McCulloch, Christine E. Haugen, Mara McAdams-DeMarco, Daniela P. Ladner, Dorry L. Segev, Elizabeth C. Verna,Changes in frailty are associated with waitlist mortality in patients with cirrhosis,ournal of Hepatology,Volume 73, Issue 3,2020,Pages 575-581,ISSN 0168-8278,https://doi.org/10.1016/j.jhep.2020.03.029.
14. Serra-Prat M, Fortuny Borsot A, Burdoy E, Lavado Cuevas À, Muñoz Ortiz L, Cabré M. Frailty reversal and its main determinants: a population-based observational and longitudinal study. Family Medicine and Community Health. 2025;13:e003250. https://doi.org/10.1136/fmch-2024-003250
15. Manuel K, Crotty M, Kurrle SE, Cameron ID, Lane R, Lockwood K, Block H, Sherrington C, Pond D, Nguyen TA, Laver K. Hospital-Based Health Professionals' Perceptions of Frailty in Older People. Gerontologist. 2024 Jul 1;64(7):gnae041. doi: 10.1093/geront/gnae041.
16. Anna Seeley, Margaret Glogowska, Gail Hayward, ‘Frailty as an adjective rather than a diagnosis’—identification of frailty in primary care: a qualitative interview study, Age and Ageing, Volume 52, Issue 6, June 2023, afad095, https://doi.org/10.1093/ageing/afad095
17. Govindan S, Iyengar A, Mohanasundaram S, Priyamvada PS. Nutrition Compass: Guiding Patients with Chronic Kidney Disease Across Ages. Indian J Nephrol. 2025;35:187-97. doi: 10.25259/IJN_222_2024
18. https://physicaldiagnosispdx.com/miscellanous-m/temporal-wasting/
19. https://ditki.com/course/pathology/glossary/physical-exam/atrophy
20. D'Arcangelo, Francesca & Zanetto, Alberto & Ferrarese, Alberto & Gambato, Martina & Germani, Giacomo & Senzolo, Marco & Russo, Francesco & Burra, Patrizia & Lanari, Jacopo & Cillo, Umberto & Piano, Salvatore & Angeli, Paolo. (2024). Frailty and sarcopenia in patients with cirrhosis awaiting liver transplantation: evidence from a single-centre, prospective cohort study. Updates in Surgery. 76. 1-12. 10.1007/s13304-024-01962-9.
21. Du W, Cornett KMD, Donlevy GA, Burns J, McKay MJ. Variability between Different Hand-Held Dynamometers for Measuring Muscle Strength. Sensors. 2024; 24(6):1861. https://doi.org/10.3390/s24061861
22. Lai JC, Dodge JL, Kappus MR, Dunn MA, Volk ML, Duarte-Rojo A, Ganger DR, Rahimi RS, McCulloch CE, Haugen CE, McAdams-DeMarco M, Ladner DP, Segev DL, Verna EC; Multi-Center Functional Assessment in Liver Transplantation (FrAILT) Study. Changes in frailty are associated with waitlist mortality in patients with cirrhosis. J Hepatol. 2020 Sep;73(3):575-581. doi: 10.1016/j.jhep.2020.03.029. Epub 2020 Mar 30. PMID: 32240717; PMCID: PMC7438309.
23. K.M.J. Waller, D.S. Prince, E.H.Y. Lai, M.T. Levy, S.I. Strasser, G.W. McCaughan, M.L.P. Teng, D.Q. Huang, K. Liu,The Liver Frailty Index predicts survival in systemic therapy for hepatocellular carcinoma: a multicentre prospective cohort study,ESMO Gastrointestinal Oncology,Volume 3,2024,100043,ISSN 2949-8198,https://doi.org/10.1016/j.esmogo.2024.100043.
24. kladaný Ľ, Líška D, Mesiková K, Havaj D, Adamcová-Selčanová S, Šulejová K, Žilinčanová D, Kohout P. Does the change in Liver Frailty Index over the first week of hospitalisation predict mortality in patients with acute-on-chronic liver failure? A prospective cohort study from a Slovak liver centre. BMJ Open. 2025 May 28;15(5):e100171. doi: 10.1136/bmjopen-2025-100171.
25. Kardashian A, Ge J, McCulloch CE, Kappus MR, Dunn MA, Duarte-Rojo A, Volk ML, Rahimi RS, Verna EC, Ganger DR, Ladner D, Dodge JL, Boyarsky B, McAdams-DeMarco M, Segev DL, Lai JC. Identifying an Optimal Liver Frailty Index Cutoff to Predict Waitlist Mortality in Liver Transplant Candidates. Hepatology. 2021 Mar;73(3):1132-1139. doi: 10.1002/hep.31406.
26. Surender Singh, Sunil Taneja, Puneeta Tandon, Akash Bansal, Ujjwal Gorsi, Akash Roy, Arka De, Nipun Verma, Madhumita Premkumar, Ajay Duseja, Radha K. Dhiman, Virendra Singh,A Comparison of Different Frailty Scores and Impact of Frailty on Outcome in Patients With Cirrhosis,Journal of Clinical and Experimental Hepatology,Volume 12, Issue 2,2022,Pages 398-408,SSN 0973-6883,https://doi.org/10.1016/j.jceh.2021.07.003.

В отличие от традиционных диет, NND отражает новую парадигму диетологии — заботу не только о человеке, но и о планете. Современные концепции, такие как Planetary Health Diet и EAT–Lancet Commission, связывают питание с устойчивостью жизни на Земле, подчёркивая, что выбор продуктов влияет на климат, биоразнообразие и здоровье будущих поколений (Willett et al., 2019; EAT Forum, 2024).

Она объединяет принципы здорового и устойчивого питания:

• использование местных и сезонных ингредиентов;
• акцент на растительные продукты, рыбу и дары дикой природы;
• отказ от избыточно обработанной и импортной пищи.

Идеология NND сочетает гастрономическую привлекательность со строгими научными критериями. По аналогии со средиземноморской диетой, она адаптирует её принципы к северным условиям — с рапсовым маслом вместо оливкового, ягодами вместо тропических фруктов и рыбой холодных морей вместо южной.

За последние 15 лет NND стала одной из самых обсуждаемых и исследуемых моделей питания в Европе, объединив интересы врачей, экологов, экономистов и кулинарных экспертов (Mithril et al., 2013; Hachem et al., 2020).

В этом обзоре подробно рассмотрим историю возникновения NND, её основные принципы, влияние на здоровье, экологические и социальные аспекты, а также сравнение с другими популярными диетами.

Как появилась Новая Скандинавская Диета?

NND была создана в 2004 году совместными усилиями учёных, диетологов и шеф-поваров из Дании, Швеции, Норвегии, Финляндии и Исландии.

Главная идея заключалась в том, чтобы разработать региональную модель питания, объединяющую вкус, пользу для здоровья и экологическую устойчивость — северный эквивалент Средиземноморской диеты, но с опорой на локальные ресурсы и традиции.

Ключевым событием стало собрание в Копенгагене под руководством шефов Рене Редзепи и Клауса Мейера (ресторан Noma; Michelin Guide), где был принят Манифест новой нордической кухни (New Nordic Cuisine Manifesto). В нём сформулированы принципы, ставшие философским фундаментом диеты:

• чистота — минимальная обработка продуктов
• простота — короткие цепочки поставок и понятные рецепты;
• свежесть и сезонность — использование того, что доступно в данный период;
• локальность и устойчивость — предпочтение продуктам из собственного региона.

По данным ключевых публикаций, NND представляет собой сбалансированную, нутриционно полноценную и культурно адаптированную модель питания, отражающую принципы устойчивого развития и профилактики хронических заболеваний (Mithril et al., 2013; Hachem et al., 2020; Iriti et al., 2020).

Экологическая устойчивость

Переход к местным, сезонным и преимущественно растительным продуктам позволяет существенно сократить углеродный след питания:

• Локальное производство уменьшает транспортные выбросы, формируя так называемую «углеродную диету» северных стран (Bere & Brug, 2009).
• По данным модельных расчётов, внедрение NND способно снизить выбросы парниковых газов на 7–27 %, главным образом за счёт сокращения потребления мяса и импортных продуктов (Saxe, 2014; Cambeses-Franco et al., 2021; Lengle et al., 2025).

Для региональной версии диеты выделено шесть «якорных» ингредиентов, отражающих культурную идентичность и биоразнообразие Севера:

ягоды, капуста, северная рыба, мясо диких животных, рапсовое масло, злаки (овёс, рожь, ячмень).

Эти продукты не только символизируют северную гастрономическую культуру, но и формируют основу устойчивого пищевого паттерна.

Экономические аспекты

Несмотря на экологические преимущества, питание по принципам NND обходится в среднем на 16–25 % дороже, чем традиционная датская диета, особенно при высоком содержании органических продуктов (Jensen & Poulsen, 2013).

Однако, по данным экономических моделей, долгосрочные выгоды для здоровья и снижения затрат системы здравоохранения компенсируют первоначальные расходы (Micheelsen et al., 2014; Jensen, Saxe & Denver, 2015).

Ключевые принципы NND

• Растительная основа рациона.

Приоритет овощам, ягодам/фруктам, грибам, цельным злакам и бобовым; доля красного мяса сокращается.

• Рыба и продукты водоёмов.

Регулярно 2–3 раза в неделю, с фокусом на холодноводные жирные виды

• Ингредиенты дикой природы.

Дикорастущие ягоды, травы, грибы; умеренно — мясо дичи.

• Злаки Северной Европы.

Рожь, овёс, ячмень (каши, хлеб, отруби)

• Белковые акценты без избыточного мяса.

Бобовые и рыба — регулярно; молочные продукты преимущественно низкой жирности — по переносимости; красное мясо — эпизодически и небольшими порциями.

• Жиры.

Базовое кулинарное масло — рапсовое; дополнительно — льняное и другие растительные масла холодного отжима, орехи и семена. НЕ ОЛИВКОВОЕ

• Контроль добавленного сахара и соли.
• Локальность, сезонность, щадящая обработка.

Преимущество местным и сезонным ингредиентам; методы — варка, тушение, запекание, ферментация; минимизация ультра-переработанных продуктов. (Mithril et al., 2012; Mithril et al., 2013 ; Bere & Brug, 2009 )

В этот раз я решил рассказать о Новой скандинавской диете (New Nordic Diet, NND) не как о «модной» концепции, а в формате мини-обзора научных данных. Несмотря на то, что термин регулярно появляется в медиа, среди специалистов о нём слышали далеко не все. Поэтому я собрал релевантные исследования и выделил ключевые результаты, чтобы на практике понять: что же такое NND и действительно ли она работает.

Отбор исследований

Чтобы получить максимально объективную картину, я анализировал исследования с чёткими критериями. В обзор вошли только те работы, где:

1. NND была основным вмешательством

Не отдельные «северные» продукты, а полноценный пищевой паттерн с чётким описанием.

2. Участники — взрослые (18+).

3. Дизайн соответствовал требованиям строгой науки:

• рандомизированные контролируемые исследования,
• контролируемые клинические,
• когортные,
• поперечные исследования,
• систематические обзоры и мета-анализы.

4. Оценивались релевантные исходы:**

• масса тела, жир, метаболические и сердечно-сосудистые показатели;
• экологическое воздействие и устойчивость питания;
• приверженность рациону.

5. Минимальная длительность вмешательства — 4 недели.

6. Фокус — именно на пищевой модели целиком, а не на отдельных нутриентах.

Из анализа исключались: исследования на животных, in vitro, серии случаев, кейсы, редакционные материалы, тезисы конференций, а также работы с участниками, которым требовались лечебные диеты.

Результаты

Состав и характеристики NND

Подчёркиваемые продукты

Основу рациона составляют овощи, фрукты, цельнозерновые, рыба. Дополнительно часто включаются морепродукты, бобовые, орехи, яйца, растительные масла, ягоды, корнеплоды, дикорастущие продукты, молочные и ферментированные продукты, вода, травы и картофель.

Ограничения

В ряде работ ограничения не вводились. Иногда уменьшали потребление мяса, сладостей, алкоголя, животных белков и ряда обработанных продуктов.

Органика и устойчивость

Встречается акцент на органических, локальных, сезонных и экологически устойчивых продуктах, но не во всех схемах.

Калорийность

Подходы варьируют: свободный рацион без подсчёта калорий, изокалорийные условия или отсутствие упоминания калорийности.

Организация питания

Используются разные модели: от полного обеспечения продуктами и модельных «магазинов» до свободного домашнего питания и самостоятельного приготовления по меню.

Протоколы

Часть схем строго регламентирована (меню, рецепты, система баллов, параллельный дизайн), часть — свободная, без жёсткого протокола.

Вывод

Снижение веса

Традиционно авторы обзоров диет начинают с темы снижения веса. Действительно, эффект наблюдается — и довольно стабильный.

• В ряде РКИ взрослые с избыточной массой тела и абдоминальным ожирением теряли в среднем 4,7–6,2 кг за 26–28 недель, тогда как в контрольных группах снижение составляло 1,5–3,0 кг.
• В одном исследовании снижение массы достигло 6,2 кг против 3,0 кг у тех, кто придерживался стандартной датской диеты. Однако при дальнейшем 52-недельном наблюдении отмечался частичный возврат: +4,6 кг против +1,1 кг (p = 0,041).
• В другом РКИ у участников с умеренным ожирением жировая масса уменьшалась в среднем на 6 ± 1 кг при NND, тогда как в контроле — только 2 ± 1 кг (p < 0,01).

То есть тренд один и тот же: NND работает лучше стандартных рационов по снижению веса и жировой массы, хотя, как и при любой диете, есть тенденция к частичному возврату веса со временем.

Беременность и материнское здоровье

Отдельный интерес вызывает влияние NND на беременность. Приверженность принципам диеты ассоциировалась со следующими эффектами:

• снижением риска избыточной прибавки массы тела во время беременности (OR 0,93; p = 0,024);
• меньшей вероятностью задержки роста плода (OR 0,92; p = 0,025);
• долгосрочно — более благоприятной динамикой веса у матери: спустя несколько лет наблюдения ИМТ снижался в среднем на –0,5 кг/м² у женщин с высокой приверженностью NND.

Таким образом, модель питания влияет не только на вес в краткосрочной перспективе, но и ассоциируется с более благоприятным метаболическим фоном у женщин после родов.

Характеристика включенных исследований по весу

Популяция

• 10 исследований включали взрослых с избыточным весом или ожирением.
• 2 исследования включали беременных женщин.
• 1 исследование — взрослых с гиперхолестеринемией.
• География: Дания, Норвегия, Швеция

Длительность вмешательства

• 1 исследование — 6 недель.
• 2 исследования охватывали период беременности (одно из них включало ещё 8 лет наблюдения).
• В 1 исследовании длительность не была указана.
• В 1 исследовании после 26 недель интервенции проводилось 12 месяцев последующего наблюдения.

Основные исходы

• Снижение веса — в 4 исследованиях.
• Артериальное давление — в 2 исследованиях.

Бенефиты для здоровья

Сердечно-сосудистые исходы

• Артериальное давление оценивалось в трёх исследованиях, систолическое давление — в одном, уровень плазменных триацилглицеролов — в одном.
• Лишь одно исследование предоставило количественный эффект: снижение систолического давления на –5,1 мм рт. ст. (95% ДИ: –8,2; –2,1; p<0,001).
• В трёх исследованиях описано улучшение или снижение показателей без количественной оценки.
• Статистическая значимость подтверждена только в одном исследовании, в остальных — не указана.

Вывод

Метаболический профиль

Метаболические эффекты

• Чувствительность к инсулину или резистентность (включая AMPK-сигналинг) оценивалась в 2 исследованиях.
• Метаболомика (в т. ч. метаболизм мочи) изучалась в 2 исследованиях.
• Гликемия оценивалась в 1 исследовании, липиды крови — в 1, усвоение фосфора — в 1.
• В четырёх работах зафиксировано улучшение хотя бы одного метаболического или гликемического показателя; одно исследование показало отсутствие эффекта (по усвоению фосфора).
• Статистическая значимость продемонстрирована:
  – для молекулярных маркеров (p<0,05),
  – для усвоения фосфора (p=0,6, различий нет).
• В остальных случаях значимость не указывалась.

Вывод

Долгосрочные и популяционно-специфические эффекты

На популяционном уровне Новая скандинавская диета ассоциируется с более благоприятной динамикой массы тела. У взрослых с избыточным весом более высокая приверженность снижает повторный набор массы в долгосрочном наблюдении. У беременных женщин диета связана с меньшей вероятностью избыточной прибавки веса и более благоприятными показателями роста плода, а при длительном наблюдении — с меньшим приростом ИМТ. Это указывает на потенциальный метаболический и профилактический эффект НСД в разных группах.

Возможные ограничения и направления для дальнейших исследований

• В отличие от крупного испанского исследования PREDIMED по средиземноморской диете, для New Nordic Diet пока нет долгосрочных рандомизированных клинических испытаний с «жёсткими» конечными точками (инфаркт, инсульт, смертность) (Estruch et al., 2018).
• При внедрении NND за пределами Северной Европы необходимо учитывать локальную доступность продуктов и их стоимость, так как принципы диеты напрямую связаны с региональными особенностями питания (Galbete et al., 2018).
• Недостаточно изучено влияние NND на детей и подростков; первые шаги сделаны в рамках школьных программ проекта OPUS, но требуются более масштабные исследования (Mithril et al., 2012).

NND демонстрирует устойчивые преимущества для контроля веса, улучшения метаболического и сердечно-сосудистого здоровья, а также положительные эффекты в особых группах (беременные женщины). Ограничением остаётся разнородность дизайнов исследований и нехватка долгосрочных РКИ с «жёсткими» конечными точками (инфаркты, инсульты, смертность).

Скандинавская диета, средиземноморская диета и риск хронических заболеваний: исследование EPIC-Postdam

Результаты

Наблюдение: 10,6 лет, выявлено 1376 случаев СД2, 312 ИМ, 321 инсульт, 1618 рака.

Нордическая диета:

• Статистически незначимое снижение риска ИМ (общая популяция) и инсульта (у мужчин)

Средиземноморская диета:

• СД2: снижение риска на 7-8% (HR 0,93 для tMDS; 0,92 для MedPyr)
• ИМ: снижение риска у женщин (только MedPyr)
• Рак: связи не выявлено

Выводы

Средиземноморская диета эффективна для профилактики СД2 в немецкой популяции (особенно компонент умеренного потребления алкоголя). Нордическая диета показала тенденции к снижению сердечно-сосудистых рисков, но статистически незначимые.

Послесловие

В последние годы NND адаптируется под специализированные клинические задачи, например, в рамках концепции New Nordic Renal Diet для поддержки функции почек (Yildirim & Göbel, 2025).

Диета к каждому органу нашего организма? Требую! Машина персонализированной диетологии запущена!

На основе прочтенных предыдущих материалов о питании вы, вероятно, уже уловили главный тренд современной медицины о питании: везде — “здоровое”, “диетическое”, “правильные рационы”, “гарвардское”, “средиземноморье” и бесконечные обещания невероятной пользы для организма. Кажется, весь мир говорит о здоровье.

Но становятся ли люди действительно здоровее?

Вопрос, скорее, риторический: богатые — богаче, бедные — беднее, здоровые — ещё здоровее, а люди с хроническими заболеваниями — чаще продолжают оставаться в том же состоянии.

И именно поэтому завершить этот обзор хочется таким заголовком и рефлексией:

Конец эпохи «диет»?

Врачи и потребители всё чаще испытывают усталость от диет. Бесконечные новые стили питания, которые запускаются на рынок, перестали вдохновлять и начинают утомлять.

Люди устали от диетической культуры. Они не хотят, чтобы их определяли через то, что они едят. Это объясняет рост негативных поисковых запросов со словом «диета». По сути, само понятие «сидеть на диете» постепенно становится архаизмом.

На смену пришёл новый вектор: долголетие и качество жизни. Люди хотят не просто жить дольше, а жить дольше и лучше. Вместо «минус-калорий», «красная рыба», «оливкое масло» акцент сместился на плюс-питательность: углеводы, белки, клетчатка, иногда сладкое Это стало полем для новых продуктовых решений, где упор делается на насыщенность рациона, а не на ограничения.

Бизнес на диетах живее, чем кажется

И всё же индустрия питания остаётся одной из самых прибыльных. По данным Global Newswire, мировой рынок продуктов для контроля веса и похудения оценивается более чем в 224 млрд долларов и, как ожидается, вырастет до 405 млрд к 2030 году. Сюда входят продукты питания и напитки, которые обыгрывают идею «правильного» рациона.

А теперь еще нельзя писать ничего о диетологии, не упоминая препараты для коррекция аппетита и массы тела. Не будем исключением:

Также ситуацию на рынке диет подстегнуло и появление препаратов для снижения веса. Это вызвало всплеск инноваций: бренды спешат предлагать продукты-«спутники» к новой фарме.

Пример - Nestlé. В мае компания представила линейку Vital Pursuit — замороженные блюда с высоким содержанием белка и клетчатки, обогащённые витамином A, калием, кальцием и железом, и что самое важное - маленькие порции. Формат «сбалансированных порций» задуман как компаньон к препаратам для похудения. В ассортименте есть и безглютеновые решения, и блюда для фритюрниц — всё для тех, кто хочет контролировать вес без ощущения диетических ограничений.

Каков же итог?

Итак, «диеты» закончились?

Скорее, меняется само понимание. Люди всё меньше выбирают жёсткие системы и всё больше — образ жизни, где питание не про минусы и запреты, а про ресурсы и поддержку организма.

Всё это влажные мечты любых рекомендаций по питанию. Все мы знаем как, но почему так - вопрос открытый!

Сколько диет — столько и мнений!

На этом мы закрываем цикл постов о диетах и плавно переобуваемся в тренд: Диета — это не модно.

Что же такое диетология в 2025 году?

Как говорится… Soon

Источники

1.      Fritzen, A., Lundsgaard, A., Jordy, A. B., Poulsen, S., Stender, S., Pilegaard, H., Astrup, A., et al. (2015). New Nordic Diet-Induced Weight Loss Is Accompanied by Changes in Metabolism and AMPK Signaling in Adipose Tissue. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. https://doi.org/10.1210/jc.2014-2831

2.      Trimigno, A., Khakimov, B., Savorani, F., Poulsen, S., Astrup, A., Dragsted, L., & Engelsen, S. (2020). Human Urine 1H NMR Metabolomics Reveals Alterations of the Protein and Carbohydrate Metabolism When Comparing Habitual Average Danish Diet vs. Healthy New Nordic Diet. Nutrition. https://doi.org/10.1016/j.nut.2019.110648

3.      Khakimov, B., Poulsen, S., Savorani, F., Acar, E., Gürdeniz, G., Larsen, T., Astrup, A., Dragsted, L., & Engelsen, S. (2016). New Nordic Diet Versus Average Danish Diet: A Randomized Controlled Trial Revealed Healthy Long-Term Effects of the New Nordic Diet by GC-MS Blood Plasma Metabolomics. Journal of Proteome Research. https://doi.org/10.1021/acs.jproteome.6b00109

4.      Hillesund, E., Bere, E., Haugen, M., & Øverby, N. (2014). Development of a New Nordic Diet Score and Its Association with Gestational Weight Gain and Fetal Growth – a Study Performed in the Norwegian Mother and Child Cohort Study (MoBa). Public Health Nutrition. https://doi.org/10.1017/S1368980013003351

5.      Jensen, J. D., & Poulsen, S. K. (2013). The New Nordic Diet – Consumer Expenditures and Economic Incentives Estimated from a Controlled Intervention. BMC Public Health, 13, 1114. https://doi.org/10.1186/1471-2458-13-1114

6.      Salomo, L., Poulsen, S., Rix, M., Kamper, A., Larsen, T., & Astrup, A. (2016). The New Nordic Diet: Phosphorus Content and Absorption. European Journal of Nutrition, 55, 291–299. https://doi.org/10.1007/s00394-015-0856-9

7.      Skreden, M., Hillesund, E., Wills, A., Brantsæter, A., Bere, E., & Øverby, N. (2018). Adherence to the New Nordic Diet During Pregnancy and Subsequent Maternal Weight Development: A Study Conducted in the Norwegian Mother and Child Cohort Study (MoBa). British Journal of Nutrition, 119(12), 1286–1294. https://doi.org/10.1017/S0007114518000912

8.      Poulsen, S. K., Due, A., Jordy, A. B., Kiens, B., Stark, K. D., Stender, S., Holst, C., Astrup, A., & Larsen, T. M. (2014). Health Effect of the New Nordic Diet in Adults with Increased Waist Circumference: A 6-Mo Randomized Controlled Trial. American Journal of Clinical Nutrition, 99(1), 35–45. https://doi.org/10.3945/ajcn.113.069393

9.      Poulsen, S. K., Crone, C., Astrup, A., & Larsen, T. M. (2015). Long-Term Adherence to the New Nordic Diet and the Effects on Body Weight, Anthropometry and Blood Pressure: A 12-Month Follow-up Study. European Journal of Nutrition, 54(1), 67–76. https://doi.org/10.1007/s00394-014-0686-z

10.   Adamsson, V., Reumark, A., Cederholm, T., Vessby, B., Risérus, U., & Johansson, G. (2012). What Is a Healthy Nordic Diet? Foods and Nutrients in the NORDIET Study. Food & Nutrition Research, 56, 18189. https://doi.org/10.3402/fnr.v56i0.18189

Этот материал частично был переведён и адаптирован с использованием ИИ. Перед публикацией содержание прошло проверку Абдулаевым Шапиюллой Х.

Трансплантация печени относится к наиболее радикальным и эффективным методам лечения ГЦК. Для клиницистов критически важно знать критерии отбора и показания для направления пациентов к трансплантологу. Это поможет обеспечить максимальную эффективность операции и снизить риск рецидива.

BCLC и место хирургических методов в лечении ГЦК

В течение последних десятилетий для определения тактики лечения пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой применяют классификацию BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer).

Комментарий к рисунку: * - за исключением пациентов с опухолевой нагрузкой, приемлемой для проведения трансплантации, ГЦР – гепатоцеллюлярный рак, АФП – альфа-фетопротеин, ТП – трансплантация печени, ПОС – показатель общего состояния, ТАХЭ – трансартериальная химиоэмболизация, СЛ – симптоматическое лечение

Резекция печени целесообразна у больных с сохранной функцией печени (без цирроза печени или с циррозом печени класс A по шкале Child-Pugh) и при отсутствии клинически значимых проявлений портальной гипертензии (наличие варикозно-расширенных вен пищевода, тромбоцитопения менее 100 x 109/л). Однако показатель рецидивов после резекции достигает 70%. При декомпенсированном циррозе печени данное хирургическое вмешательство ассоциируется с высоким риском декомпенсации функции печени.

Ключевое преимущество трансплантации — это полное устранение не только опухолевого процесса, но и фонового заболевания печени, что делает её оптимальным решением для пациентов с ранним ГЦК на фоне цирроза печени. Показания для трансплантации печени при ГЦК основаны на строгих критериях отбора пациентов.

Трансплантация печени при ГЦК: критерии отбора пациентов

Основные критерии отбора для трансплантации печени

Наиболее широко используемыми в мировой практике являются Миланские критерии, разработанные в 1996 году V.Mazzaferro и соавторами. Эти критерии считаются «золотым стандартом» для определения показаний к трансплантации печени при ГЦК:

• Один опухолевый узел размером не более 5 см ИЛИ до трех опухолевых узлов, каждый размером не более 3 см
• Отсутствие макрососудистой инвазии (прорастания опухоли в крупные сосуды)
• Отсутствие внепеченочных метастазов.

При соблюдении Миланских критериев 5-летняя выживаемость после трансплантации составляет 75-85%. А рецидив ГЦК при этом наблюдается менее чем в 10-15% случаев.

Расширенные критерии: увеличение доступности трансплантации

По мере накопления данных Миланские критерии стали считаться достаточно строгими и ограничивающими доступ к трансплантации для значительной части пациентов (менее 40% больных ГЦК соответствуют этим критериям). В связи с этим были разработаны расширенные критерии, позволяющие включить в программу трансплантации больше пациентов при сохранении приемлемых показателей выживаемости. Особенно это актуально при проведении трансплантации от живого донора. Однако необходимо сохранять баланс между достижением приемлемых результатов для реципиента и обеспечением безопасности для донора.

Наиболее часто в качестве расширенных критериев применяются:

Калифорнийские критерии UCSF (University of California, San Francisco):

• Один опухолевый узел размером не более 6,5 см ИЛИ
• ≤3 опухолевых узла, каждый размером не более 4,5 см и общим диаметром опухолей ≤ 8 см.

Критерии Up-to-7. Этот критерий предполагает, что сумма количества опухолевых узлов и размера наибольшего узла в сантиметрах не должна превышать 7. Например, допустимы варианты: один узел 6 см или 2 узла не более 5 см и т.д.

Эволюция критериев отбора и создание прогностических моделей

Расширенные критерии позволяют бОльшему числу пациентов получить доступ к трансплантации, но связаны с повышенным риском рецидива. Однако данные критерии оценки не позволяют точно прогнозировать исход после трансплантации печени у всех пациентов, поскольку основываются исключительно на морфологических характеристиках опухоли, таких как размер и количество узлов. Постепенно парадигма отбора пациентов для трансплантации печени стала смещаться от исключительно морфологических критериев к сочетанию биологических, гистологических и морфологических критериев, а также к созданию модели прогнозирования рецидива и результатов после трансплантации печени.

Критерии Ханчжоу и роль альфа-фетопротеина

В 2008 году были опубликованы критерии Ханчжоу, в которых альфа-фетопротеин (АФП) использовался в качестве суррогатного маркера агрессивности опухолевого процесса.

Авторы пришли к выводу, что пациенты с ГЦК могут считаться подходящими для трансплантации печени при соблюдении одного из следующих двух условий:

• (a) общий диаметр опухоли ≤8 см ИЛИ
• (b) общий диаметр опухоли > 8 см, но гистопатологическая степень злокачественности (Grade) I или II и предоперационный уровень АФП ≤400 нг/мл

поскольку кривые выживаемости пациентов, соответствующих критериям Ханчжоу, статистически не отличались от кривых выживаемости пациентов, соответствующих Миланским критериям [4]. Это был первый отчёт, в котором АФП был выбран в качестве суррогатного маркера агрессивности опухолевого процесса.

Прогностическая модель Metroticket 2.0

В 2018 году (V.Mazzaferro и соавт.) была опубликована прогностическая модель Metroticket 2.0, разработанная для оценки определения пятилетней выживаемости пациентов с ГЦК после трансплантации печени (ссылка на калькулятор: http://www.hcc-olt-metroticket.org/).

Данная модель учитывает такие показатели как количество опухолевых узлов, размер наибольшего узла и уровень альфа-фетопротеина, и используется как инструмент для принятия решения о трансплантации печени. Оптимальным считается уровень 5-летней выживаемости ~ не менее 70-75% для трансплантации от трупного донора и не менее 60% - от живого донора.

Ведение пациентов с ГЦК в листе ожидания

В период ожидания трансплантации печени возможно прогрессирование опухолевого процесса (увеличение размера и числа узлов, появление макрососудистой инвазии или внепеченочных метастазов), что часто приводит к несоответствию пациентов установленным критериям для трансплантации и исключению из листа ожидания. Для контроля прогрессирования у таких пациентов применяется локорегионарная терапия (ЛРТ). Более того, ответ ГЦК на ЛРТ перед трансплантацией может служить суррогатным маркером биологической агрессивности опухоли, который можно использовать для улучшения отбора пациентов для трансплантации.

Таким образом, выделяют два варианта ведения пациентов перед трансплантацией печени:

1. Bridge-терапия (bridging, терапия «ожидания», которая направлена на замедление прогрессирования опухоли и уменьшение вероятности исключения из листа ожидания трансплантации) рекомендуется пациентам, у которых предполагаемый период ожидания трансплантации может составлять ≥ 6 мес, для увеличения вероятности выполнения операции, улучшения селекции и исключения агрессивных случаев ГЦР.
2. Терапия «понижения стадии» (down-staging, направлена на уменьшение внутрипеченочной распространенности опухолевого процесса при отсутствии внепеченочных метастазов) рекомендуется пациентам с ГЦР, превышающим Миланские критерии для трансплантации печени, и при условии достижения объективного противоопухолевого эффекта локо-регионарной и/или системной терапии в виде уменьшения внутрипеченочной распространенности до принятых критериев трансплантации печени.

Bridge-терапия и терапия «понижения стадии» включает аблацию, трансартериальную химиоэмболизацию, лекарственную терапию или сочетание методов.

Успешная терапия «понижения стадии» с устойчивым ответом, длящимся более 3 месяцев после завершения лечения, и параллельным устойчивым снижением АФП ассоциируется с хорошими результатами после трансплантации. При этом пациенты после «понижения стадии» до Миланских критериев должны иметь уровень АФП < 1000 нг/мл в течение не менее 3 месяцев перед включением в лист ожидания.

Заключение

Трансплантация печени может обеспечить отличные долгосрочные результаты у определенных пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой. Отбор кандидатов является комплексным и включает не только оценку характеристик реципиента (опухолевая нагрузка, уровень альфа-фетопротеина, функциональное состояние печени, показатели общего состояния и жизненный прогноз по сопутствующим заболеваниям), важным аспектом также является операционная активность центра трансплантации, доступность донорских органов, вид трансплантации (от живого или посмертного донора) и структура листа ожидания. Таким образом, в некоторой мере критерии отбора реципиентов для трансплантации печени определяются центром трансплантации. Такой подход помогает максимально эффективно распределять органы и обеспечивать оптимальные результаты для реципиентов печени.

Литературные источники

1. Reig M, Forner A, Rimola J, Ferrer-Fàbrega J, Burrel M, et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: The 2022 update. J Hepatol. 2022. 76(3):681-693. doi: 10.1016/j.jhep.2021.11.018.
2. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2025 Feb;82(2):315-374. doi: 10.1016/j.jhep.2024.08.028.
3. Клинические рекомендации РФ 2025 (Россия) – Гепатоцеллюлярная карцинома https://diseases.medelement.com/disease/рак-печени-кп-рф-2025/18819
4. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on liver transplantation. J Hepatol. 2024. 81(6):1040-1086. doi: 10.1016/j.jhep.2024.07.032.
5. Zheng SS, Xu X, Wu J, Chen J, Wang WL, et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: Hangzhou experiences. Transplantation. 2008. 85(12):1726-32. doi: 10.1097/TP.0b013e31816b67e4. Retraction in: Transplantation. 2019 Aug;103(8):1736. doi: 10.1097/TP.0000000000002822. PMID: 18580463.
6. Mazzaferro V, Sposito C, Zhou J, Pinna AD, De Carlis L, et al. Metroticket 2.0 Model for Analysis of Competing Risks of Death After Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinoma. Gastroenterology. 2018. 154(1):128-139. doi: 10.1053/j.gastro.2017.09.025.
7. Mehta N, Bhangui P, Yao FY, Mazzaferro V, Toso C et al. Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinoma. Working Group Report from the ILTS Transplant Oncology Consensus Conference. Transplantation. 2020. 104(6):1136-1142. doi: 10.1097/TP.0000000000003174.

Иммунодефицит и аутоиммунные заболевания: Интуитивно мы их противопоставим и ... ошибёмся. Вопреки прямолинейной логике, аутоиммунное заболевание нередко оказывается первым признаком какого-либо из наследственных иммунодефицитов, и наоборот: у пациентов с первичными иммунодефицитами мы будем ожидать манифестации аутоиммунных заболеваний. В чём же трюк?

Дело в том, что под словом «дефицит» в данном случае скрывается не просто «недостаток» или «снижение функции», а сложнейший комплекс нарушений в иммунной регуляции. К примеру, дефекты в различных звеньях иммунитета приводят к сбоям не только генерации клеток, но и элиминации патологических клонов. Кроме того, рецидивирующие инфекции становятся источником избыточной антигенной нагрузки: недостаточный клиренс антигенов приводит к накоплению иммунных комплексов в тканях, дополнительной вторичной активации клеток и формированию аутоантител.

Патогенез аутоиммунных нарушений напрямую зависит от конкретных мутаций, влияющих на определённые подгруппы иммунных клеток.

Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН, Common variable immunodeficiency,CVID)

ОВИН - второй по распространённости в мире вариант иммунодефицита и самый распространённый первичный иммунодефицит среди взрослых. Характеризуется гипогаммаглобулинемией, ассоциированной с дисфункцией В-лимфоцитов.

И снова вопреки прямолинейной логике: манифестация ОВИН далеко не всегда представляет собой рецидивирующие тяжёлые инфекции. В виду генетической гетерогенности ОВИН, исходно могут быть выявлены также лимфопролиферативные заболевания, аллергическая патология или астма, ВЗК-подобное поражение кишки, поражение печени и портальная гипертензия.

В 20-25% случаев манифестирующим оказывается именно аутоиммунное заболевание (спектр вариантов широк: наиболее частыми считаются аутоиммунная тромбоцитопения и гемолитическая анемия, также описаны алопеция, лихен, псориаз, поражение щитовидной железы и сахарный диабет, СКВ, АФС, миастения... и так далее).

Ещё одной частой находкой становится поражение кишечника, клинически и эндоскопически напоминающее ВЗК, в связи с чем пациенты длительно могут наблюдаться у ревматологов и гастроэнтерологов, не достигая ремиссии.

После установления диагноза пациентам проводится заместительная терапия внутривенным иммуноглобулином (ВВИГ) для достижения желаемого претрансфузионного уровня IgG (не ниже 800 мг/дл).

Своевременно начатая адекватная заместительная терапия позволяет
избежать формирования необратимых изменений в органах, вызванных хроническим течением инфекционного процесса, значительно уменьшить количество эпизодов клинически-значимых инфекций, частоту развития других осложнений, количество госпитализаций (С) КР.

При этом вероятность аутоиммунизации и поражения печени - сохраняется, поэтому всем пациентам рекомендован соответствующий скрининг и назначение дополнительной терапии в зависимости от ситуации.

ОВИН и поражение печени

Поражение печени встречается по меньшей мере у 10% пациентов с ОВИН. Основным методом диагностики остаётся пункционная биопсия и гистологическое исследование, так как другие клинические и лабораторные признаки чаще всего не позволяют определиться с тактикой.

Нет необходимости проведения биопсии каждому пациенту с ОВИН, минимальное повышение активности трансаминаз, а также повышение уровня щелочной фосфатазы встречается часто (у 40% пациентов).

Гистологическая картина может выглядеть как АИГ или аутоиммунный цирроз печени, и в таком случае может быть назначена стандартная схема иммуносупрессивной терапии.

Узловая регенеративная гиперплазия по сути является сосудистым заболеванием печени (PSVD - портосинусоидальная сосудистая болезнь) в основе которого, как считается, лежит в том числе микротромбообразование. Лекарственных стратегий для предотвращения прогрессирования на сегодняшний день чётко не сформулировано, поэтому главной задачей остаётся профилактика и лечение осложнений портальной гипертензии: ВРВП, кровотечений из них, асцита и рефрактерного асцита. Первичная и вторичная профилактика осуществляется в соответствии с консенсусом BAVENO VII, о котором у нас даже есть подкаст.

При сочетании признаков АИГ и узловой регенеративной гиперплазии назначение азатиоприна и 6-меркаптопурина не оптимально, так как эти препараты сами по себе ассоциированы с прогрессированием узловой регенеративной гиперплазии.

В случае рецидивирующих кровотечений из ВРВП и при резистентном асците, а также при неэффективности шунтирующих вмешательств, может обсуждаться трансплантация печени. Но не только, например ЗДЕСЬ описана серия случаев пересадки печени по поводу гепатопульмонального синдрома на фоне болезни печени, ассоциированной с ОВИН.

Резюме

Трудности и особенности:

• Пациенты получают лечение ВВИГ, и конечно, для диагностики других состояний он нерепрезентативен
• Спленомегалия может быть проявлением ОВИН как таковой или лимфопролиферативного заболевания в рамках ОВИН
• Азатиоприн и 6-меркаптопурин ассоциированы с прогрессированием узловой регенеративной гиперплазии
• Оперативное лечение обсуждается (TIPS, ОТП), но крайне высокий риск оппортунистических инфекций и сепсиса обуславливает неблагоприятные исходы
• Генетическая гетерогенность ОВИН не позволяет аккумулировать данные и разработать единый подход для ведения таких пациентов

Как ещё повлиять:

Среди перспективных терапевтических подходов обсуждается применение антикоагулянтов для профилактики микротромбозов и статинов, в частности симвастатина, снижающего давление в системе воротной вены. Активно изучается роль кишечного микробиома (как без него) и возможности его модуляции пробиотиками или трансплантацией фекальной микробиоты для восстановления барьерной функции кишечника и уменьшения микробной транслокации. Ждём BAVENO VIII в марте 2026!

Инфекция вирусом гепатита С до сих пор является одной из наиболее частых причин поражения печени, приводя к фиброзу и циррозу. При этом фиброз – это процесс динамический и обратимый при своевременном прекращении воздействия повреждающего фактора. В случае вирусного гепатита С основой обратимости фиброза является устойчивый вирусологический ответ (УВО) после противовирусной терапии.

В эру противовирусных препаратов прямого действия у большинства пациентов с продвинутым фиброзом или циррозом печени после УВО снижается жесткость печени по результатам неизвазивной оценки (эластография). Например, в исследовании Pan et al. (2018 г.) суммарно у 62% участников снижение плотности печени соответствовало регрессу фиброза как минимум на 1 стадию, 48% в группе цирроза и 39% в группе F3 показали регресс фиброза по крайней мере на две стадии. Медиана времени от УВО до регресса по результатам транзиентной эластографии составила 1 год [1].

Почему важно добиться регресса фиброза у пациентов после УВО?

В ретроспективном исследовании с участием более 450 человек с исходной плотностью печени 10 кПа и выше по данным транзиентной эластографии было показано, что регресс показателя плотности на 20% и более после УВО ассоциировался с меньшей частотой осложнений и смерти [2].

Важно! К сожалению, риск развития гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом и, в меньшей степени, с F3 остается значимым, хотя и снижается со временем [3]. Поэтому наблюдение за такими пациентами должно продолжаться несмотря на УВО (скрининг УЗИ и АФП 1 раз в 6 месяцев).

Когда мы вправе ожидать регресс фиброза?

• Устойчивый вирусологический ответ (УВО) после ПВТ;
• Отсутствие или контроль над метаболическими факторами риска (снижение массы тела, контроль гликемии, коррекция дислипидемии уменьшают риск прогрессии и повышают вероятность регресса фиброза);
• Минимизация употребления или полное исключение алкоголя;
• Контроль сопутствующих болезней печени (МАЖБП, ВГВ).

При этом лучшие результаты демонстрируют пациенты с исходно меньшей жесткостью или фиброзом и без признаков портальной гипертензии.

Корректнее всего оценивать динамику через 1-2 года от успешной ПВТ.

Какие факторы замедляют регресс фиброза?

• Наличие у пациента сахарного диабета 2 типа [1];
• Другие признаки метаболической дисфункции (ожирение, дислипидемия, сахарный диабет) [4];
• Наличие признаков портальной гипертензии, например, ВРВП на момент начала ПВТ [1].

В какие сроки мы ожидаем регресс фиброза после ПВТ?

В первые 6-12 месяцев происходит основное снижение жесткости печени [5]. Далее регресс идет медленнее и у части людей останавливается на достигнутом уровне, особенно если на момент начала лечения уже наблюдалась значительная перестройка печеночной архитектоники или были признаки портальной гипертензии.

А это точно регресс фиброза, а не снижение кПа в ответ на стихание воспаления?

Снижение показателей плотности печени по результатам эластографии нередко выглядит слишком быстрым или слишком активным, чем реальный регресс фиброза под микроскопом. Так, в исследовании Pan et al. пациентам, которым была выполнена биопсия печени до начала ПВТ, после достижения УВО биопсия была проведена повторно. У большинства из них наблюдалось значимое снижение плотности печени при эластографии, при этом по морфологической оценке стадия фиброза так же соответствовала F3-F4. Однако количественное изучение ткани печени (морфометрия) подтвердило регресс фиброза - у пациентов было выявлено снижение содержания коллагена в ткани печени в среднем на 46% [1].

Список литературы:

1. Pan JJ, Bao F, Du E, Skillin C, Frenette CT, Waalen J, Alaparthi L, Goodman ZD, Pockros PJ. Morphometry Confirms Fibrosis Regression From Sustained Virologic Response to Direct-Acting Antivirals for Hepatitis C. Hepatol Commun. 2018 Sep 21;2(11):1320-1330. doi: 10.1002/hep4.1228. PMID: 30411079; PMCID: PMC6211322.
2. Piedade, J., Pereira, G., Guimarães, L. et al. Liver stiffness regression after sustained virological response by direct-acting antivirals reduces the risk of outcomes. Sci Rep 11, 11681 (2021). https://doi.org/10.1038/s41598-021-91099-1
3. Lockart, Ian1,2; Yeo, Malcolm G. H.1; Hajarizadeh, Behzad3; Dore, Gregory J.2,3; Danta, Mark*,1,2. HCC incidence after hepatitis C cure among patients with advanced fibrosis or cirrhosis: A meta‐analysis. Hepatology 76(1):p 139-154, July 2022. | DOI: 10.1002/hep.32341
4. Ryu T, Chang Y, Jeong SW, Yoo JJ, Lee SH, Kim SG, Kim YS, Kim HS, Kim SU, Jang JY. Adverse impact of metabolic dysfunction on fibrosis regression following direct-acting antiviral therapy: A multicenter study for chronic hepatitis C. Clin Mol Hepatol. 2025 Apr;31(2):548-562. doi: 10.3350/cmh.2024.0904. Epub 2025 Jan 9. PMID: 39788108; PMCID: PMC12016602.
5. Elsharkawy A, Samir R, El-Kassas M. Fibrosis regression following hepatitis C antiviral therapy. World J Hepatol 2022; 14(6): 1120-1130 [PMID: 35978676 DOI: 10.4254/wjh.v14.i6.1120]

Гастроинтестинальные симптомы при болезни Шегрена

Симптомы перечислены по частоте встречаемости. Адаптировано из [1].

Полость рта

• Ксеростомия
• Синдром жжения во рту (синдром горящего рта)
• Кандидоз

Пищевод

• Дисфагия
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
• Нарушение моторики пищевода

Желудок

• Атрофический гастрит
• Гастропарез

Кишечник

• Запор
• Микроскопический колит
• Поражение в рамках криоглобулинемического васкулита

Поражение печени и желчных протоков - системное проявление болезни Шегрена или сочетание болезней?

Первичный билиарный холангит (ПБХ)

Первичный билиарный холангит (ПБХ) характеризуется лимфоцитарной инфильтрацией мелких внутридольковых желчных протоков с повреждением ил эпителиальной выстилки и последующей облитерацией.

У многих пациентов заболевание выявляется случайно при обнаружении холестатических изменений в биохимических анализах крови. Если диагноз не устанавливается своевременно, болезнь прогрессирует: пациента беспокоят выраженный зуд, утомляемость, в дальнейшем присоединяются признаки тяжелого поражения печени, такие как асцит и желтуха.

Ранее цирроз печени являлся частым исходом ПБХ, однако благодаря широкому применению урсодезоксихолевой кислоты прогноз пациентов значительно улучшился. Именно поэтому терминология была изменена с «первичный билиарный цирроз» на «первичный билиарный холангит».

Патофизиологические параллели с болезнью Шегрена

На клеточном уровне наблюдается сходство: лимфоцитарная инфильтрация и разрушение желчных протоков при ПБХ аналогичны процессам в экзокринных железах при БШ. Это привело к концепции «аутоиммунного эпителиита».

С клинической точки зрения, обе болезни значительно чаще встречаются у женщин (соотношение ~10:1), преимущественно в среднем возрасте.

Антимитохондриальные антитела, являющиеся серологическим маркёром ПБХ, выявляются почти у 20% пациентов с первичным БШ даже в отсутствие патологии печени.

Ассоциации и сопутствующие состояния

При обследовании 1554 пациентов с ПБХ внепечёночные аутоиммунные заболевания были выявлены у 28,3%; чаще всего — аутоиммунные болезни щитовидной железы (10,6%), за ними следовала БШ (8,3%). Другие системные заболевания соединительной ткани (склеродермия, СКВ) встречались реже. Частота сухого синдрома при ПБХ может быть выше, даже без подтверждения серологией или биопсией слюнных желёз.

В ретроспективном исследовании, проведенном в Португалии, у 115 пациентов с БШ ПБХ был выявлен в 5,2% случаев, что объясняется большей распространённостью БШ по сравнению с ПБХ (6,9 на 100 000 человеко-лет против 2,7 на 100 000).

В мета-анализе от 2022 года, включившем в себя 17 исследований и 13802 пациента с ПБХ, сочетание БШ и ПБХ достигало 35% (3.5-73%) [2].

Аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный гепатит (АИГ) — хроническое воспалительное заболевание печени, характеризующееся гипергаммаглобулинемией, циркулирующими аутоантителами и гистологической картиной перипортального или интерфейсного гепатита. Наиболее часто выявляются антинуклеарные антитела и антитела к гладкой мускулатуре; возможны также анти-LKM-1 и атипичные p-ANCA. До 80% пациентов хорошо отвечает на терапию иммуносупрессорами (глюкокортикоиды, азатиоприн, микофенолата мофетил), поэтому ранняя диагностика важна для предотвращения фиброза.

Известны перекрёстные формы АИГ и ПБХ. В исследовании, выполненном в больнице Джонса Хопкинса, у 58 пациентов с БШ АИГ встречался в 1,7%, что соответствует данным других исследований (1–4%).

Другие причины изменения печёночных проб при болезни Шегрена

У пациентов с БШ наиболее частой причиной отклонений печёночных тестов является неалкогольная жировая болезнь печени, как и в общей популяции. Тем не менее при наличии БШ уровень настороженности относительно аутоиммунной патологии должен быть выше. В зависимости от выявленных изменений может потребоваться расширенное исследование аутоантител для диагностики АИГ или ПБХ, проведение визуализации и, при необходимости, биопсии печени после консультации гепатолога.

Клинические выводы

Для ревматологов

У пациентов с БШ и положительными антимитохондриальными антителами риск развития симптомного ПБХ высок, причём обычно в течение 5 лет наблюдения. Поэтому ранний и регулярный скрининг на эти антитела может быть оправдан как часть комплексного ведения пациентов с БШ, независимо от наличия изменений печёночных ферментов.

Для гастроэнтерологов

БШ встречается как перекрестное аутоиммунное событие (наряду с аутоиммунным тиреоидитом) более чем у 1/3 пациентов с ПБХ (чаще женщин). До 20% пациентов не испытывают субъективного сухого синдрома, при этом утомляемость, внежелезистые проявления могут выходить на первый план.

Сухой синдром можно выявить как субъективно, так и объективно, используя простые методы. Это особенно важно в тех случаях, когда пациент привык к сухости и считает это своей "нормой" либо его это значимо не беспокоит.

Как на амбулаторном приеме заподозрить болезнь Шегрена. Алгоритм

1. Скачайте на телефон приложение RheumaHelper
2. Задайте пациенту 7 вопросов:
1. Есть ли у вас ежедневная, постоянная, доставляющая неудобство сухость в глазах на протяжении более 3 месяцев?
2. Испытываете ли вы периодическое ощущение «песка» в глазах?
3. Используете ли вы заменители слезы более 3 раз в день?
4. Есть ли у вас ежедневное, ощущение сухости во рту на протяжении более чем 3 месяцев?
5. Вы часто запиваете сухую пищу?
6. Была ли лучевая терапия на область головы и шеи?
7. Была ли трансплантация костного мозга?
3. Если на все 7 вопросов пациент ответил «нет»—> Зайдите в раздел RheumaHelper—> внизу «оценка активности»—> выберите ESSDAI—> если хотя бы один домен положительный - обследуем дальше
4. Проверьте, сделаны ли анализы на ВИЧ, гепатиты В и С. Если нет - назначьте (вторичные причины сухости)
5. «Объективизируйте» сухость: тест Ширмера, нестимулированная сиалометрия.
6. Направьте пациента с результатами исследований к ревматологу. На этом этапе специалист назначает и интерпретирует иммунологические показатели, решает вопрос о выполнении биопсии малой слюной железы и дополнительном обследовании для стратификации рисков.
7. Вы прекрасны, а пациент - в надежных руках.

Амбулаторные тесты для оценки сухости

Тест Ширмера

Необходимые материалы: полоски Ширмера (по 1 шт в каждый глаз).

Видео-инструкция: https://youtu.be/Sn2lqhk_IYc?si=_ZX8nqh9-BWJ5a-k

Текстовая инструкция: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559159/

Нестимулированная сиалометрия

Подготовка: пациенту следует воздержаться от приема пищи, напитков и курения минимум за 60 минут до процедуры. Обеспечьте комфортное положение пациента в тихой комнате, чтобы минимизировать внешние стимулы (запахи, звуки), которые могут повлиять на слюноотделение.

Необходимые материалы: емкость небольшого объема (чашка или баночка под анализы (градуированная или нет).

Процедура:

1. Попросите пациента слегка наклонить голову вперед и не сглатывая слюну, сплевывать ее в емкость в течение 15 минут;
2. Во время процедуры пациент не должен разговаривать или слишком активно двигать языком;
3. Измерение: объем собранной слюны в миллилитрах (мл) можно измерить с помощью шприца или градуированного стаканчика.

Норма для не стимулированного слюноотделения составляет примерно 0,3-0,4 мл в минуту. Скорость ниже 0,1 мл в минуту указывает на объективное снижение продукции слюны.

Если нет времени на приеме, то для проведения теста Ширмера, а также для проведения прокрашивания роговицы пациента можно направить к офтальмологу. Нестимулированную сиалометрию пациент может самостоятельно провести дома с использованием инструкции.

Помните, что даже объективное снижение продукции слюны/слезы, эрозии роговицы при прокрашивании - не равно диагнозу болезни Шегрена. В отсутствие иммунологии, позитивной инфильтрации по биопсии, это лишь «сухой синдром», причин которому большое множество - см статью [5].

1. Chapter 3. Rheumatoid Arthritis and Sjogren’s Disease. Interdisciplinary Rheumatology: Rheumatology and Gastroenterology. Edited by Reem Jan and Sushila Dalal, 1st ed., CRC Press, 2024. DOI: 10.1201/9781003367307
2. Deng X, Li J, Hou S, Ci B, Liu B, Xu K. Prevalence and impact of Sjögren's syndrome in primary biliary cholangitis: a systematic review and meta-analysis. Ann Hepatol. 2022 Nov-Dec;27(6):100746. doi: 10.1016/j.aohep.2022.100746. Epub 2022 Aug 13. PMID: 35970319.
3. Тест Ширмера. Видео-инструкция: https://youtu.be/Sn2lqhk_IYc?si=_ZX8nqh9-BWJ5a-k
4. Тест Ширмера. Текстовая инструкция: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559159/
5. Baer AN, Walitt B. Update on Sjögren Syndrome and Other Causes of Sicca in Older Adults. Rheum Dis Clin North Am. 2018 Aug;44(3):419-436. doi: 10.1016/j.rdc.2018.03.002. PMID: 30001784; PMCID: PMC6245643.

Болезнь Шегрена (БШ) многие привыкли считать синонимом «сухого синдрома», чем-то сателитным, что сопровождает такие заболевания, как ревматоидный артрит и системная красная волчанка. На самом же деле БШ является полноценным представителем диффузных заболеваний соединительной ткани, причем самым его частым представителем, при этом «сухого» синдрома как такового может не быть вовсе.

Около 0,5% мировой популяции страдают БШ, при этом заболевание преимущественно встречается у лиц женского пола старшей возрастной категории.

Желудочно-кишечный тракт часто вовлекается в патологический процесс, однако печень и желчные протоки поражаются значительно реже. При этом считается, что речь в подавляющем числе случаев идет о перекрестном синдроме, а не прямом внежелезистом поражении в рамках БШ.

Но, обо всем по порядку.

Что такое болезнь Шегрена? Современное представление

БШ сегодня понимается не как «сухой синдром», а как самостоятельное системное аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит хронический аутоиммунный эпителиит с лимфоцитарной инфильтрацией экзокринных желёз — прежде всего слюнных и слёзных. Это приводит к постепенному угасанию их функции и классической клинической триаде: ксеростомии (сухость в ротовой полости), ксерофтальмии (сухость в глазах) и синдрому хронической усталости.

Однако заболевание не ограничивается только железистыми проявлениями: будучи классическим системным аутоиммунным заболеванием, оно может вовлекать любые органы и системы — от лёгких и почек до нервной системы, при этом 20% пациентов не испытывают субъективных проявлений «сухого синдрома» вообще (вот так поворот!).

Отдельно следует помнить о повышенном риске неходжкинских лимфом, что делает БШ не только хронической инвалидизирующей патологией, но и потенциально жизнеугрожающей.

Патогенез БШ на настоящий момент изучен значительно глубже, чем всего десятилетие назад. Генетическая предрасположенность (HLA-DQB1, STAT4, IRF5 и др.), генетические особенности иммунной системы в элиминации определенных вирусов, а также женский пол (NB! Женский пол предрасполагает к "усилению" функции иммунной системы, так как гены, регулирующие иммунный ответ, располагаются на X хромосоме, а у девочек их 2) запускают активацию эпителиальных клеток слюнных желёз. Эти клетки начинают вести себя как антигенпрезентирующие клетки, выделяя большой спектр сигнальных молекул и привлекая всех от мала до велика — разных представителей приобретенного и врожденного иммунного ответа.

Рекрутирование (т.е. завлекание, привлечение) дендритных клеток приводит к повышению синтеза интерферонов 1 типа, превращая БШ в «интерферонопатию» с последующим привлечением Т-лимфоцитов; экспрессия BAFF (фактор активации В-лимфоцитов) приводит к усиленной активации В-лимфоцитов. В-лимфоциты, в свою очередь, синтезируют аутоантитела (РФ, анти-Ro/SSA, анти-La/SSB), вызывая гипергаммаглобулинемию и антитело-опосредованное повреждение органов. Т-лимфоциты формируют эктопические герминативные центры (лимфоидные фолликулы прямо в железах внешней секреции), что в совокупности увеличивает риск лимфомы. [1]

Всегда за маской ревматоидного артрита и СКВ: важные внежелезистые симптомы болезни Шегрена

Причины ложной диагностики БШ как РА и СКВ:

1. Многоликость внежелезистых проявлений;
2. Общая серология с ревматоидным артритом: ревматоидный фактора выявляется у 41-60% пациентов с БШ;
3. Общая серология с СКВ:
1. Положительный антинуклеарный фактор (АНФ) у 79-91% пациентов
2. Анти-SSA у 48-84% пациентов
3. Анти-SSB у 30-50% пациентов
4. Низкие показатели системы комплемента - до 20% пациентов.

Внежелезистые проявления [2]

Артриты и артралгии. До 30% пациентов имеют «ревматоидподобный» суставной синдром - симметричный артрит мелких суставов кистей, стоп.

Поражение кожи. Разнообразие кожных проявлений - фотосенсибилизация, подострая кожная волчанка, пурпура (пальпируемая или нет) вследствие криоглобулинов, уртикарные высыпания вследствие уртикарного васкулита - делает БШ трудноотличимой от СКВ.

Поражение дыхательной системы. До 75% пациентов имеют вовлечение дыхательной системы различной степени тяжести: от легкого бронхиолита до тяжелой организующей пневмонии, легочной гипертензии.

Почечные синдромы. Встречаются у 5% пациентов. Тубулоинтерстициальный нефрит - наиболее частый, гломерулонефрит - достаточно редкий. Также встречается дистальный почечный тубулярный ацидоз (первый тип).

Неврологические нарушения. Поражается как центральная, так и периферическая нервная система (последняя - до 20% случаев). Поражение ЦНС включает расстройства спектра оптикомиелита, рассеянный-склероз-подобный синдром, поперечный миелит, асептический менингит и др.

Гематологические расстройства. Анемия, нейтропения (чаще, чем лимфопения), тромбоцитопения встречаются в 20% случаев. Гипергаммаглобулинемия - до 40% случаев (коррелирует с антителами - РФ и SSA/SSB). Моноклональная гаммапатия - до 20% случаев. Наличие криоглобулинов (до 15% пациентов) обычно встречается у пациентов с клиникой лейкоцитокластического васкулита и сопровождается низким комплементом.

Системные симптомы. Хроническая усталость, субфебрилитет, потеря веса, «brain fog». Эти симптомы часто недооцениваются, хотя серьёзно снижают качество жизни пациентов.

Классификационные критерии болезни Шегрена (2016 г.)

В 2016 году были приняты совместные классификационные критерии ACR/EULAR, которые сегодня считаются «золотым стандартом» [3].

Они основаны на сумме баллов из 5 ключевых признаков, среди которых:

• положительный биопсийный индекс FS ≥1 в малых слюнных железах;
• наличие анти-Ro/SSA антител;
• объективные тесты на сухой синдром - каждый по 1 баллу (тест Ширмера, нестимулированное слюноотделение (сиалометрия), окрашивание роговицы).

Диагноз БШ устанавливается при сумме ≥4 баллов (Рис. 1).

Рис. 1. Классификационные критерии болезни Шегрена. Слайд автора, Мячиковой В.Ю.

Номенклатура болезни Шегрена: что решил Римский консенсус в 2023 году

Долгие годы в клинической практике мы привыкли к термину «синдром Шегрена». Это название закрепилось ещё с 1930-х годов, когда шведский офтальмолог Хенрик Шегрен описал связь сухости глаз и рта с хроническим воспалением желез. Но постепенно стало очевидно: слово «синдром» не отражает сути процесса. Оно создаёт впечатление, будто речь идёт о расплывчатом наборе симптомов, в то время как мы имеем дело с системным аутоиммунным заболеванием, обладающим собственным патогенезом, характерными аутоантителами и рисками серьёзных осложнений.

Именно поэтому в 2023 году международная группа экспертов из 34 стран совместно с представителями пациентов провела масштабное обсуждение — так называемый Римский консенсус по номенклатуре болезни Шегрена [4]. В процессе использовались библиометрический анализ, систематический обзор литературы и многоэтапное голосование Delphi с участием как врачей, так и пациентов.

Что решили?

1. Отказаться от термина «синдром». Теперь официально предлагается использовать термин «болезнь Шегрена» (Sjögren disease), сокращённо SjD.
2. Уточнить классификацию. Вместо традиционного деления на «первичный» и «вторичный» варианты вводится термин «ассоциированный» (associated Sjögren disease) — для случаев, когда болезнь сочетается с другим системным аутоиммунным заболеванием, подтверждённым по критериям.
3. В клинической практике – отказаться от строгого противопоставления «первичный/вторичный». Врачу достаточно говорить о «болезни Шегрена», признавая при этом возможные пересечения с другими аутоиммунными заболеваниями.
4. В научных исследованиях – сохранена рекомендация дифференцировать «первичный» и «ассоциированный» варианты для получения более однородных когорт.
5. Пациентский аспект. Пациенты настойчиво подчёркивали, что слово «синдром» обесценивает значимость их заболевания. Смена названия на «болезнь» отражает серьёзность состояния и способствует лучшему пониманию как среди врачей, так и в обществе.

Таким образом, Римский консенсус 2023 года не просто формально сменил название. Это был важнейший шаг к тому, чтобы признать болезнь Шегрена самостоятельной нозологической единицей, которая заслуживает внимания наравне с ревматоидным артритом или системной красной волчанкой.

(Где обычно можно найти раздел про Шегрена? В главах данных патологий. Д-дискриминация, и правда.)

Список литературы

1. Baldini, C., Fulvio, G., La Rocca, G. et al. Update on the pathophysiology and treatment of primary Sjögren syndrome. Nat Rev Rheumatol 20, 473–491 (2024). https://doi.org/10.1038/s41584-024-01135-3
2. Chapter 146. Sjögren syndrome, Rheumatology. 8th ed., edited by Marc C. Hochberg, Elsevier, 2023
3. Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, at al; International Sjögren's Syndrome Criteria Working Group. 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Classification Criteria for Primary Sjögren's Syndrome: A Consensus and Data-Driven Methodology Involving Three International Patient Cohorts. Arthritis Rheumatol. 2017 Jan;69(1):35-45. doi: 10.1002/art.39859. Epub 2016 Oct 26. PMID: 27785888; PMCID: PMC5650478.
4. Ramos-Casals M, Baer AN, Brito-Zerón MDP, at al; International Task Force on Nomenclature of Sjögren Disease. 2023 International Rome consensus for the nomenclature of Sjögren disease. Nat Rev Rheumatol. 2025 Jul;21(7):426-437. doi: 10.1038/s41584-025-01268-z. Epub 2025 Jun 10. PMID: 40494962

Рис. 1 (A) Opisthorchis viverrini (B) Clonorchis sinensis (C) Opisthorchis felineus [2]

Три представителя этой группы имеют схожие морфологические характеристики и клиническую значимость, но отличаются географией распространения. Это Opisthorchis viverrini, Opisthorchis felineus и Clonorchis sinensis (Рис. 1).

Инфекции, вызванные этими гельминтами, являются основными этиологическими агентами холангиокарциномы. Международное агентство по изучению рака и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) классифицировали O. viverrini и C. sinensis как канцерогены группы 1 (однозначно канцерогенные для человека), а O. felineus - 3 (неклассифицируемые как канцерогены для человека)[1].

Эпидемиология

Инфекция печеночными сосальщиками возникает при употреблении сырой или недостаточно термически обработанной пресноводной рыбы.

Высокая заболеваемость в эндемичных регионах обусловлена традициями потребления сырой рыбы. Например, в Лаосе и на северо-востоке Таиланда, где преимущественно распространен O.viverrini, есть традиционная закуска из сырой рыбы, а сырой ферментированный рыбный соус является частью повседневного рациона. В Китае, основном очаге C. sinensis, часто употребляют в пищу сырую рыбу, например, обмакивая в горячий рис.

Также высокая инфицированность рыбы регистрируется в бассейнах Волги и Камы. В эндемичных регионах заболеваемость может превышать среднюю по стране в 10 и более раз (Табл. 1). Традиционное сибирское угощение - строганина, а также слабосоленая и вяленая рыба являются основным фактором заражения описторхозом.

В дальневосточных регионах России также есть собственные очаги клонорхоза.

Табл. 1 Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2024 году»

Жизненный цикл

Рис 2. Жизненный цикл Opisthorchis felineus [3]

Зрелый печеночный сосальщик обитает в мелких внутрипеченочных желчных протоках своих окончательных хозяев. Взрослые особи выделяют яйца, которые выходят в кишечник и выделяются в окружающую среду с фекалиями. Яйца полностью эмбрионируются при выделении и проглатываются улитками.

Внутри улитки паразит проходит несколько стадий развития и покидает её в виде свободноплавающих церкарий, которые инфицируют восприимчивые виды рыб (для O.felineus это семейство карповых), где инцистируются, превращаясь в метацеркариев. Именно метацеркарии являются инфекционными для окончательных хозяев.

После употребления сырой рыбы циста метацеркарии разрушается, паразит мигрирует из двенадцатиперстной кишки сначала во внепеченочные, а затем и во внутрипеченочные желчные протоки, где созревает до взрослой особи. При тяжелой инфекции зрелых гельминтов можно также обнаружить во внепеченочных желчных протоках, протоках поджелудочной железы и, реже, в желчном пузыре. Однако инфекция ограничивается просветом гепатобилиарного тракта; миграции в ткани не происходит даже при обтурации общего желчного протока.

Период созревания составляет около 1 месяца, после чего начинается выделение яиц. Продолжительность инвазии при естественном течении составляет около 10 лет и более.

Патогенез

Выделяют три механизма повреждения тканей при инвазии печеночными сосальщиками:

1. Механический. Механическое повреждение вызвано использованием гельминтом присосок при кормлении и миграции.
2. Химический. Печёночный сосальщик секретирует и выделяет в желчь продукты метаболизма. Некоторые из них являются значимыми митогенами для фибробластов, клеток почек и желчных протоков in vitro и могут вызывать гиперплазию желчных эпителиальных клеток in vivo.
3. Иммунный. Продукты метаболизма также обладают высокой иммуногенной активностью, вызывая воспалительную инфильтрацию во внутри- и внепеченочных желчных протоках (Рис. 3).

Рис. 3 Схема локального иммунного ответа на инвазию печеночными сосальщиками [4]

Взаимодействие метаболитов гельминта с патоген-распознающими рецепторами запускает сигнальные пути активации наивных Т-хелперов, их пролиферацию в Th1, Th2 и, возможно, Th17, а также секрецию цитокинов, которые привлекают и активируют другие клетки врожденного и адаптивного иммунного ответа. Хотя Т-зависимая активация В-клеток приводит к активному синтезу специфических антител к печеночным сосальщикам, они не обеспечивают протективного эффекта ни в отношении повторного заражения, ни в контроле  инфекции.

Оксид азота и активные формы кислорода, вырабатываемые клетками во время инфекции, так же могут оказывать прямое цитотоксическое и мутагенное воздействие и увеличивать пролиферацию клеток.

Поражения печени, вызываемые описторхами, характеризуются хроническими воспалительными и пролиферативными изменениями желчного эпителия, которые приводят к формированию фиброза желчных протоков, а при длительной массивной инвазии - и цирроза печени. Прогрессия перидуктального фиброза коррелирует с риском холагиокарциномы.

Несколько исследований описывают возможный вклад ко-инфекции H. pylori в развитие гепатобилиарного рака [5,6].

Клинические проявления

Важно учитывать, что большинство публикаций, связанных с инфекциями, вызванными печеночными сосальщиками, описательные, поэтому частота встречаемости различных симптомов надежно не установлена. Отмечается тенденция переоценивать как частоту, так и силу связи между инфекцией и различными проявлениями [8].

Пациенты могут испытывать боль или тяжесть в правом верхнем квадранте живота, диарею, потерю аппетита, диспепсию. Тяжелые случаи могут проявляться слабостью, утомляемостью, потерей веса, асцитом и отеками. Без лабораторного подтверждения предположить, каким из сосальщиков вызвано хроническое заболевание, можно только опираясь на данные эпидемиологического анамнеза с учетом распространенности паразита в регионе.

Для описторхоза, вызванного O. felineus, описана также острая форма заболевания, которая крайне редко наблюдается при инфекции, связанной с O. viverrini и C. sinensis. Интересно, что такой вариант течения чаще встречается у лиц, приезжающих в эндемичный регион, а не проживающих там постоянно. При остром описторхозе могут наблюдаться боль в правом подреберье, лихорадка и другие проявления интоксикационного синдрома, сыпь, клинические и лабораторные признаки острого гепатита и/или холангита, лейкоцитоз с гиперэозинофилией [1].

Небольшое количество паразитов обычно не вызывает серьезных повреждений и клинически значимой инфекции. В отечественных исследованиях описано, что бессимптомные формы обычно встречаются у пациентов, которые выделяют в среднем не более 200 яиц/г фекалий [7].

Осложнения

Холангиокарцинома

Эпидемиологические данные свидетельствуют о меньшей распространенности этого типа рака в регионах распространения O.felineus по сравнению с территориями, эндемичными для O.viverrini и C.sinensis [1]. Это может указывать на меньший онкогенный потенциал O.felineus, однако возможны и другие причины. В то же время, по данным анализа заболеваемости населения территорий России злокачественными новообразованиями и смертности от них в 2023 г., заболеваемость раком печени и внутрипеченочных желчных протоков в эндемичных по описторхозу регионах значительно превышает среднюю по стране (7,4 на 100 тыс населения) и составляет в Уральском ФО - 9,56 на 100 тыс населения, в Сибирском ФО - 9,87 на 100 тыс населения, в Дальневосточном ФО - 11,39 на 100 тыс населения [9].

Цирроз печени

Хроническая инвазия печеночными сосальщиками сопровождается развитием перидуктального фиброза, что в редких случаях может приводить к формированию цирроза печени.

Механическая желтуха

При массивной инвазии, холангиокарциноме или при формировании внутрипротоковых конкрементов может развиваться механическая желтуха. Образование камней более характерно для инвазии клонорхами.

Другие злокачественные новообразования

Описаны случаи гепатоцеллюлярного рака, ассоциированного с хроническим описторхозом, а также карциномы внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы.

Диагностика

Анализ кала

Чувствительность методов сильно зависит от степени инвазии. Так, если в желчных протоках находится более 20 зрелых паразитов, чувствительность стандартного метода концентрации с осаждением формалин-этилацетатом будет близка к 100%. Однако если степень инвазии невысока (гельминтов менее 5), чувствительность в однократном исследовании резко падает - до 20% и ниже [10]. Для увеличения вероятности выявления яиц рекомендовано проводить тестирование нескольких образцов кала, а также использовать современные концентраторы (например, Parasep).

Необходимо помнить, что вероятность ложноотрицательного результата даже при многократном исследовании крайне высока при обтурации желчных путей.

Дуоденальное зондирование

При наличии подозрения на описторхоз и отрицательных результатах анализа кала в России обычно рекомендуется проведение дуоденального зондирования с целью поиска яиц гельминтов в дуоденальном содержимом.

Инвазивность методики и наличие альтернатив ограничивают применение зондирования в мировой практике.

Другие лабораторные методы

Антигенные тесты. Разработаны тесты для выявления антигенов O.viverrini и C.sinensis в кале и моче. Благодаря своей простоте и неинвазивному характеру сбора образцов, анализ на антиген в моче применяется для широкомасштабного скрининга населения. Он стал методом выбора в программе контроля описторхоза в Таиланде [11].

Молекулярно-генетические тесты. Доступны также молекулярно-генетические тесты для диагностики описторхоза. Однако коммерческие системы для ПЦР-тестирования имеют очень вариабельные показатели чувствительности и специфичности в реальной клинической практике.

Иммунологические тесты. Дополнительная полезная информация может быть получена при использовании иммунологические методов обследования, позволяющих выявлять специфические антитела к описторхам. Интерпретация должна проводиться в комплексной оценке с клинико-анамнестическими данными. При использовании метода ИФА, выявлена кросс-реактивность антител к печеночным сосальщикам у пациентов с инвазией кишечными нематодами и трематодами, шистосомами, стронгилоидами и некоторыми другими гельминтами [12]. Уровень антител к печеночным сосальщикам обычно выше у пациентов с холангиокарциномой и тяжелым поражением гепатобилиарного тракта. Выявлена также корреляция с наличием камней в желчном пузыре и протоках, размерами желчного пузыря. При этом степень инвазии (количество выделяемых яиц) не влияет на количество антител [13].

Роль инструментальной диагностики

УЗИ может использоваться в качестве вспомогательного метода диагностики. Установлена связь между интенсивностью инвазии и увеличением желчного пузыря, инфильтрацией стенки желчного пузыря и наличием гиперэхогенных включений в просвете, а также повышенной эхогенностью портальной триады. Также методы визуализации актуальны для выявления опухолевых поражений и конкрементов.

Лечение

Медикаментозная терапия

ВОЗ рекомендует схему 75 мг/кг/сутки, разделенные на 3 приема 2-3 дня подряд [14].

Альтернативным средством является трибендимидин. Он назначается в дозе 400 мг однократно. По данным немногочисленных исследований, эффективность этого препарата в терапии описторхоза несколько ниже по сравнению с празиквантелом, однако его прием сопряжен с меньшим риском нежелательных эффектов.

В России традиционно рекомендуется госпитализация в инфекционное отделение с проведением "подготовки" к противогельминтной терапии путем назначения желчегонных препаратов, десенсибилизирующей терапии и/или проведения лечебного дуоденального зондирования. Исследований, которые бы подтверждали преимущество такого подхода по сравнению с монотерапией противогельминтными препаратами, обнаружить не удалось. Можно предположить, что в случае острой формы (при инвазии O.felineus), наличии значимой гиперэозинофилии, разрушение паразита потенциально способно стать причиной дополнительной эозинофильной реакции, что оправдывает применение десенсибилизирующих препаратов. Однако, подчеркнем, только в терапии острого, но не хронического, описторхоза.

Хирургические методы

В лечении осложненной инвазии высока роль хирургии:

• Декомпрессия желчных путей посредством чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС) может использоваться у пациентов с холангитом и/или механической желтухой [15].
• ЭРХПГ с эндоскопической сфинктеротомией - еще один эффективный хирургический метод лечения при наличии холедохолитиаза, связанного с инфекцией печеночными сосальщиками.
• Ранняя лапароскопическая холецистэктомия показана при изолированном холецистите [16].

Хотя эндоскопическое извлечение червей приводит к быстрому разрешению симптомов при других паразитарных инфекциях, например, при желчном аскаридозе, роль этого метода в терапии описторхоза неизвестна.

Тактика лечения холангиокарциномы зависит от локализации опухоли и распространенности процесса. Опухоли на ранней стадии поддаются хирургической резекции или трансплантации печени, тогда как паллиативная химиотерапия является основой лечения на поздней стадии заболевания. Перспективные направления - таргетная и иммунная терапия.

Профилактика

Специфическая профилактика в отношении инвазии печеночными сосальщиками не разработана.

Список литературы

1. Pakharukova MY, Mordvinov VA. Similarities and differences among the Opisthorchiidae liver flukes: insights from Opisthorchis felineus. Parasitology. 2022 Sep;149(10):1306-1318.
2. Farrar, J., Hotez, P. J., Junghanss, T., Kang, G., Lalloo, D., White, N. J., & Garcia, P. J. (Eds.). (2023). Manson's tropical diseases. Elsevier
3. Ershov, N.I., Mordvinov, V.A., Prokhortchouk, E.B. et al. New insights from Opisthorchis felineus genome: update on genomics of the epidemiologically important liver flukes. BMC Genomics 20, 399 (2019).
4. Sripa, B., Jumnainsong, A., Tangkawattana, S., & Haswell, M. R. (2018). Immune Response to Opisthorchis viverrini Infection and Its Role in Pathology. Advances in Parasitology.
5. Jala, I.; Almanfaluthi, M.L.; Laha, T.; Kanthawong, S.; Tangkawattana, S.; Saichua, P.; Suttiprapa, S.; Sripa, B. Helicobacter pylori GroEL Seropositivity Is Associated with an Increased Risk of Opisthorchis viverrini-Associated Hepatobiliary Abnormalities and Cholangiocarcinoma. Korean J. Parasitol. 2021, 59, 363.
6. Phung, H.T.T.; Deenonpoe, R.; Suttiprapa, S.; Mairiang, E.; Edwards, S.W.; Sripa, B. Persistent advanced periductal fibrosis is associated with cagA-positive Helicobacter pylori infection in post-praziquantel treatment of opisthorchiasis. Helicobacter 2022, 27
7. Bronshtein A.M., Zolotukhin V.A., Gitsu G.A., Sabgaida T.P., Parfenov S.B. The clinico-epidemiological characteristics of opisthorchiasis foci in the Yamalo-Nenetz Autonomous district and the treatment results with praziquantel. Med. Parazitol. Parazitar. Bol. 1991;5:12–16.
8. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Schistosomes, Liver Flukes and Helicobacter pylori. Lyon (FR): International Agency for Research on Cancer; 1994. (IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, No. 61.) INFECTION WITH LIVER FLUKES (Opisthorchis viverrini, Opisthorchis felineus and Clonorchis sinensis)
9. Злокачественные новообразования в России в 2023 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д. Каприна [и др.] − М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2024. − илл. – 276 с.
10. Sithithaworn P., Tesana S., Pipitgool V., Kaewkes S., Pairojkul C., Sripa B., Paupairoj A., Thaiklar K. Relationship between faecal egg count and worm burden of Opisthorchis viverrini in human autopsy cases. Parasitology. 1991b;102:277–281.
11. Khuntikeo N, Titapun A, Loilome W, Yongvanit P, Thinkhamrop B, Chamadol N, Boonmars T, Nethanomsak T, Andrews RH, Petney TN and Sithithaworn P (2018) Current Perspectives on Opisthorchiasis Control and Cholangiocarcinoma Detection in Southeast Asia. Front. Med. 5:117.
12. Poopyruchpong N., Viyanant V., Upatham E.S., Srivatanakul P. Diagnosis of opisthorchiasis by enzyme-linked immunosorbent assay using partially purified antigens. Asian Pacific J. Allergy Immunol. 1990;8:27–31.
13. Haswell-Elkins M.R., Sithithaworn P., Mairiang E., Elkins D.B., Wongratanacheewin S., Kaewkes S., Mairiang P. Immune responsiveness and parasite-specific antibody levels in human hepatobiliary disease associated with Opisthorchis viverrini infection. Clin. exp. Immunol. 1991a;84:213–218.
14. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/foodborne-trematode-infections
15. Miura, F.; Takada, T.; Kawarada, Y.; Nimura, Y.; Wada, K.; Hirota, M.; Nagino, M.; Tsuyuguchi, T.; Mayumi, T.; Yoshida, M. Flowcharts for the diagnosis and treatment of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines. J. Hepato-Biliary-Pancreat. Surg. 2007, 14, 27–34
16. Liau, M.Y.Q.; Toh, E.Q.; Shelat, V.G. Opisthorchis viverrini—Current Understanding of the Neglected Hepatobiliary Parasite. Pathogens 2023, 12, 795.