В таком возрасте ткани регенерируют медленнее, но пациент не согласен больше ждать. Я сканирую.

Получаю из лаборатории временный мост необычной формы. Техник присылает мне изображение скана и объясняет, что он повторил рельеф десны. Мы оба понимаем, что может возникнуть проблема. Если десна восстановиться, то будет помеха при припассовке моста. Но убрать материал легче чем добавить.

Примерив мост и убедившись, что ни чего не мешает, я вклеял рукава и зафиксировал мост на мультиюнитах.Плотно прижав его,я провёл полимеризацию светом. Проверил копировальной бумагой оклюзию и открутил мост. Обратите внимание, что рукав 1.5 выступает примерно на 0.1 миллиметр. Это не идеально, но не страшно. Главное, что я получил пассивную посадку.

Но я получил завышение оклюзии точно в этой точке.

После коррекции прикуса закрываю отверстия штифтами.

Мультиюниты PRO позволют такие углы.

И всё таки я немного сошлифовал выступ зацепив фрезой рукав, нужно быть осторожнее.

Беру бор(алмазный диаметром 1мм или твёрдосплавный например 330

Цель-сделать шлиц (канавку) на конусе мультиюнита, чтобы в неё горизонтально вложить шпатель и провернуть, как обычной отвёрткой. Я использую зуботехнической шпатель для воска.

Шлиц должен быть глубокий. Шлиц должен быть сквозной.

Для этого пропилив конус мультиюнита, нужно углубиться в его тело,чтобы шпатель не срывался.

Канавку нужно сделать сквозную, пропилить весь диаметр мультиюнита. Это не сложнее, чем препарировать кариозную полость. Нужно помнить, что титан твёрже дентина, рука с турбиной должна быть хорошо зафиксирована, не болтаться, тогда бор не будет соскальзывать. Сначала создаю царапину, а затем её постепенно углубляю. Не забываю про охлаждение.

Кладу шпатель в шлиц, плотно прижимаю к мультиюниту и поворачиваю против часовой стрелки.

Ну, а сейчас о самом главном. О направлении шлица. Представьте себе, что лицо пациента — это циферблат часов. Углы рта 7 <-->5 часов.

Шлиц нужно делать так, чтобы было достаточно места для поворота шпателя. В зависимости от того, где расположен мультиюнит, меняется направление шлица. В данном случае я старался сделать направление от 7-->1 часу.

Откручиваем мультиюнит против часовой стрелки, шпатель стремится к направлению 11->5часов и у меня есть достаточно места для поворота. Если бы я сделал шлиц 9->3часа, то не смог бы ввести в него шпатель.

После того, как провернул мультиюнит на 1/4 оборота инструмент уже не нужен. Далее проще и безопаснее пользоваться своими родными двумя пальцами

Перед тем, как бор прикоснётся к мультиюниту, у меня должен быть чёткий план дальнейших действий. И ещё я не рекомендую пользоваться мелким гибким инструментом (зонд, гладилка и т.п)

Я думаю, что доступно без принятой профессиональной терминологии описал данную проблему.

Итог:

1. Правильное направление.

2. Достаточная глубина и ширина шлица.

3. Использовать массивный инструмент.

Высота13мм,ширина 6-8 мм.

Проблема состоит в том, как передать технику точную информацию об имплантах, прикусе и мягких тканях.

Первый этап.

Сканирование челюстей и прикуса.

Второй этап.

Установка имплантов 46-44,34-36 без удаления передних зубов

Не смотря на тонкий фенотип десны я установил мультиюниты PRO высотой 2мм чтобы временный мост не давил на десну.

Третий этап.

Прикрутил трансферы и соединил их композитомзавтра вырезать сегменты конлайта и сфотографировать

Сканировал эти два композитных фрагмента вместе с оставшимися зубами. Теперь техник сможет сопоставить по этим зубам два скана.

Четвёртый этап.

Удаляю передние зубы,небольшая редукция гребня,два импланта 42-32, два мультиюнита PRO, прикручиваю два трансфера,соединяю их композитом Теперь у меня есть три композитных фрагмента. 46-44, 42-32, 34-36. Соединяю их свежим композитом и засвечиваю .Образуется жёсткая композитная дуга, соединиться все шесть имплантов и точно отображающая слизистую так,как композит наносится пассивно,не отдавливая мягких тканей. Два боковых фрагмента уже сканированы на предыдущем этапе. По ним техник сможет сопоставить полученную дугу в прикусе.

Итак. Первый скан - исходная ситуация в прикусе. Второй скан-передние оставшиеся зубы со слепками боковых имплантов .Перенос информации по зубам. Третий скан- полная дуга, перенос информации по боковым фрагмента слепка.

Теперь к композитному слепку нужно прикрутить PROSCANALOG и сканировать весь композитный слепок ,включая наружную и внутреннюю поверхности.

Лучше и точнее сканировать лабораторным сканером.

К концу дня,или на следующий день прикрутил тотальный мост. Я не думаю,что здесь нужна коррекция.

В итоге за два с половиной часа закончил непростую процедуру,а главное ,что у меня есть, почти вся информация, чтобы сделать постоянный мост.

Пятница .восемь тридцать утра. Объяснил пациенту, что у него будет мост не на двух имплантах, а на трёх. Сканировал исходную ситуацию. Из коронки 2.4 извлекаю пластмассовый штифт.Доступ к винту открыт.Винт не убитый.Эту коронку я делал четыре года назад. Отвёртка новая. Несколько секунд и коронка на подносе. Открываю композитные пломбы 2.6 2.7. металлокерамика пятнадцатилетней давности. Один винт выкрутил сразу. Второй не смог. Шестигранник стёрт. Это сейчас я использую только новые винты.Тогда об этом не задумывался. Если не получается сразу выкрутить винт, я срезаю бором головку. Процедура не самая приятная, но не очень сложная.

Извлекаю остатки винта 2.6, затем два старых хороших мультиюнита MIS.

Устанавливаю три мультиюнита Multima. Сканирую и,заодно, пломбирую 2.7, не выходя на жевательную поверхность.

По цветовой кодировке техник будет знать их высоту. Ни чего объяснять не нужно. Перепутать невозможно.

Спустя четыре часа я вклеял рукава с винтами во временный мост.

Прикрутил его к мультиюнитам и только тогда сделал полимеризацию. Видно,что коронки завышают и 2.4 выступает вестибулярно и оклюзионно завышает. Я устраняю эти недостатки вне рта, устанавливаю мост на его место.

Закрываю отверстия специальными полимерными штифтами Multima и срезаю их шаровидным бором.

Пациента всё устраивает. Теперь я сканирую временный мост и через два дня у меня будет его точная копия из циркона.

Даже в такой простой работе могут возникнуть проблемы. И они возникли.

Техник присылает мне снимок экрана компьютера и утверждает, что он не может повторить этот мост так,как на оклюзионной поверхности циркон получается очень тонкий. В такой ситуации есть два варианта:

1. Поменять мультиюниты но один размер ниже. Система Multima позваляет сделать это не переснимая слепок или пересканируя. Техник виртуально меняет в программе размеры мультиюнитов и изготавливает постоянный мост. Тоже самое я должен буду сделать перед фиксацией моста. Сначала поменять мультиюниты на нужные размеры,а потом установить мост. Multima позволяет это сделать, не вызывая пациента на дополнительное посещение.

2. Изготовить мост с завышением по прикусу и тогда я должен буду его доработать.

Выбор за мной. Так,как оптимальный мультиюнит должен быть высотой два-три миллиметра, а я знаю, что в данной конструкции два мультиюнита всего один миллиметр, менять их на более низкие нехорошо с точки зрения биологии. Я выбрал второй вариант,мост с завышением.

Следующее посещение.

Пока пациенту проводили гигиенические мероприятия в соседнем кабинете, я приготвил постоянный циркониевый мост и рукава с винтами.

Предварительно проверил,что рукава без помех входят в посадочные места.

Вклеял рукава, быстро прикрутил к мультиюнитам, равномерно придавил и заполимеризовал светом. Сделал коррекцию прикуса.

Снова снял мост для проверки. Меня всё устраивает. Полирую излишки клея и поверхность прилегающюю к десне,а также оклюзионную поверхность после коррекции.

Закрываю отверстия специальными полимерными штифтами.

Четырнадцать лет прослужил съемный протез на балке на четырех имплантах.

Сейчас с улыбкой вспоминаю те "докадкамовские" времена. Сколько сил и нервов уходило на такую ювелирную работу. Всё вручную. Все расчёты на глаз. Не было достаточно знаний и не было цифровых технологий. Конечно сегодня я бы по-другому спланировал импланты.

Итак,пациентка обратилась с просьбой отремонтировать поломанную конструкцию. Я объяснил, что это невозможно и предложил свой план лечения. Сначала нужно сделать временный мост, а потом выбрать или новый съемный протез на балке, или несъёмный цельноциркониевый мост. Так или иначе первые этапы протезирования одинаковы.

После снятия остатков балки,столкнулся с проблемой выкручивания мультиюнитов. Наверное четырнадцать лет назад я пользовался изношенной отвёрткой и убил внутренние шестигранники мультиюнитов. Сейчас у меня такой проблемы нет так,как заказывая очередную партию имплантов,я приобретаю новую отвёртку.

На этом фото я показал, как легко справляюсь с такой проблемой. Здесь нужно соблюдать несколько простых правил.

1. Не паниковать.

В данном случае мультиюнит-это простой винт с большой круглой головкой.

2. Использовать правильный инструмент .

Естественно ,что рука врача сразу тянется к привычному, к щипцам или крампонам. Ни в коем случае нельзя это делать. Можете травмировать пациента, поломать мультиюнит,деформировать имплант.

Теперь подробнее,как я это делаю.

Беру бор(алмазный диаметром 1мм или твёрдосплавный например 330)

Цель-сделать шлиц (канавку) на конусе мультиюнита,чтобы в неё горизонтально вложить шпатель и провернуть, как обычной отвёрткой. Я использую зуботехнической шпатель для воска.

Шлиц должен быть глубокий. Шлиц должен быть сквозной.

Для этого пропилив конус мультиюнита,нужно углубиться в его тело,чтобы шпатель не срывался.

Канавку нужно сделать сквозную,пропилить весь диаметр мультиюнита. Это не сложнее, чем препарировать кариозную полость. Нужно помнить,что титан твёрже дентина ,рука с турбиной должна быть хорошо зафиксирована,не болтаться,тогда бор не будет соскальзывать. Сначала создаю царапину ,а затем её постепенно углубляю.Не забываю про охлаждение.

Кладу шпатель в шлиц, плотно прижимаю к мультиюниту и поворачиваю против часовой стрелки.

Ну, а сейчас о самом главном. О направлении шлица. Представьте себе, что лицо пациента это циферблат часов. Углы рта 8 <-->4 часов.

Шлиц нужно делать так, чтобы было достаточно места для поворота шпателя. В зависимости от того, где расположен мультиюнит,меняется направление шлица. В данном случае я старался сделать направление от 8-->2 часу.

Откручиваем мультиюнит против часовой стрелки, шпатель стремится к направлению 8->5часов и у меня есть достаточно места для поворота. Если бы я сделал шлиц 9->3часа ,то не смог бы ввести в него шпатель.

После того,как провернул мультиюнит на 1/4 оборота инструмент уже не нужен. Далее проще и безопаснее пользоваться своими родными двумя пальцами

Перед тем, как бор прикоснётся к мультиюниту, у меня должен быть чёткий план дальнейших действий. И ещё я не рекомендую пользоваться мелким гибким инструментом (зонд,гладилка и т.п)

Я думаю, что доступно без принятой профессиональной терминологии описал данную проблему.

Итог:

1. Правильное направление.

2. Достаточная глубина и ширина шлица .

3. Использовать массивный инструмент .

После проведения гигиенических процедур и установки новых мультиюнитов я фиксирую на них трансферы для открытой ложки.

Далее следует этап,который я в шутку называю методом супер открытой ложки. Существует множество исследований и теорий на тему слепочных ложек. Так,как победитель этих споров ещё не объявлен, я решил не пользоваться ложкой.

Итак, трансферы прикручены к мультиюнитам. Их нужно соединить в одну жёсткую конструкцию. Для этого я использую жидкий светотвердеющий моделировочный композит. Его консистенция и прозрачность очень удобны в работе.

Соединяю трансферы в два этапа. Сначала приливаю материал к трансферам и к десне вокруг них, полимеризую. Оставшиеся промежутки между фрагментами заполняю свежим композитом и вновь полимеризую.

Почему в два этапа?

Композит имеет достаточно большую усадку,которая происходит во время полимеризации под воздействием света. Через 20 секунд материал затвердел и усадка закончилась.

Так,как трансферы не были соединены между собой, усадка на них не повлияла. Она была локальная. Каждый фрагмент уменьшился в объёме. А вот усадка композита, которым заполняю промежутки между фрагментами, соединяя их в одну конструкцию ,влияет на точность,поэтому промежутки должны быть минимальными.

Вновь полимеризую и в результате получаю прочный блок. Здесь главное-не экономить композит. Скупой платит дважды. Если конструкция не будет достаточно массивная ,она может поломаться или деформироваться в дальнейшем.

Первый этап завершён.

За 10-15минут я получил результат, который, если использовать известные нам методики,требует нескольких посещений.

Врач. Лаборатория

Снятие слепка. Модель .

Абатмент тест.

Индивидуальная ложка.

Абатмент тест .

Соединение фрагментов

полимером.

Снятие слепка открытой ложкой.

И после всех этих манипуляций нельзя быть уверенным, что всё сделано правильно. Результат будет виден,только через несколько этапов и если он окажется неудовлетворительным,придётся всё делать заново .

Эту конструкцию можно проверить сразу, вернув её повторно на мультиюниты .

Сейчас я определю соотношение челюстей и высоту прикуса. По центральной линии приливаю композит. Полимеризую.

Прошу пациента осторожно сомкнуть "зубы "и в таком положении приливаю и полимеризую композит в дистальных отделах. Теперь прошу несколько раз открыть и закрыть рот. Если пациент уверенно попадает в одни и те же точки,то на этом посещение

закончено. Если нет,то я срезаю бором оклюзионные пункты и пробую вновь .Этот метод удобнее и точнее, чем прикусной валик.

Обычно я укладываюсь в 30 -45 минут. Остаётся ещё четверть часа на кофе.

Я сэкономил минимум три посещения своих,три часа работы техника ,и расходы на курьеров.

Следующий этап проходит влаборатории. Прикручиваются скан-аналоги и в лабороторный сканер. Он бесспорно точнее.

Теперь сканируется соотношение челюстей. Сопоставив антагонисты с моей супер открытой ложкой, техник опять производит сканирование.

Далее по общим точкам двух сканов получается трёхмерная модель.

Я пользуюсь внутриротовым сканером и поэтому антагонисты и прикус

сканирую во рту.

Это временный мост из pmma.

Здесь видно куда выходят винтовые отверстия. В библиотеке multima есть возможность выбора двух размеров отверстий.Я всегда пользуюсь минимальными и в этом случае очень хорошо видно, как в области центрального резца и клыка несмотря на то ,что отверстия расположены на режущей крае ,они не влияют на эстетику.

Итак, пациентка спокойна, доктор тоже. Осталось закрыть отверстия специальными полимерными штифтами Multima и минорную коррекцию прикуса.

Через две недели будем выбирать постоянную конструкцию.

Протез на балке или цельноциркониевый мост.

Спустя несколько недель. Пациентка адаптировалась к новому состоянию и выбрала несъёмную конструкцию.

Состояние мягких тканей и уровень гигиены после снятия временного моста.

и вспомним ,как всё начиналось.

Это чудо прослужило двадцать пять лет. Судьба 1.7 и 2.2 неизвестна. Зубы не обнаружены ни во рту, ни на ренгене. И пациент утверждает, что ему их не удаляли. В бермудском треугольнике он не бывал.

Земля тоже когда-то держалась на трёх слонах.

Я не стал делать немедленную нагрузку так, как не было острой необходимости. Снял мост. Установил шесть имплантов и вернул его на прежнее место. Двадцать пять лет стоял, простоит ещё три-четыре месяца.

Через 3 месяцапришло время открывть импланты. В тоже посещение устновил трансферы и снял слепок.

Трансферы.

После снятия слепка удалил зубы. Удаления прошли очень тяжело. Зубы были анкилозные.

Вклеивание рукавов и полимеризация во рту. Рукав1.2 выступает из посадочного места. Где-то мешала десна. Нужно было придавить плотнее при полимеризации.

В результате получил завышение прикуса в этом участке. Коррекция оклюзии через несколько дней.

Спустя шесть недель. Атрофия в области удалённых клыков.
Так,как временный мост устраивает и пациента и врача, остаётся только коррекция шеек 1.3 и 2.3
На этом этапе я сканирую временный мост с мягкими тканями. После этого я снимаю мост и сканирую только десну. Это очень важно так, как иначе не получится чёткий скан и техник не сможет точно добавить материал к десне.

Теперь я вклею рукава в мост, прикручу к мультиюнитам и произведу полимеризацию светом во рту. Это для меня единственный правильный протокол,который даёт уверенность, что конструкция пассивна.

Главный недостаток диоксида циркония - хрупкость. Поэтому не рекомендуется делать мосты с большими промежутками между коронками.

Существует рекомендуемая толщина стенки коронки ,но ни кто не может рассчитать минимальный объем циркона для конкретного моста.

Данный мост - четыре коронки на четырех имплантах. Казалось бы, всё правильно, но почему произошёл перелом?

Несколько факторов сошлись в одной точке.

1 Проекция отверстия находится в области межзубной сепарации.

2. Отверстие большого диаметра.

3. Повышенная нагрузка при боковых движениях.

4. Недостаточная высота коронковой части.

Это видимые причины перелома.

Ещё может быть множество причин о которых мы можем только догадываться. Вот несколько из них для примера:

1. микро трещины при фрезеровке или в процессе синтеризации.

2. Термический шок при коррекции прикуса,в следствие точечного перегрева материала.

3. Образование зародыша трещины из-за неправильной обработки циркона.

4. Отсутствие пассивности конструкции.

После снятия поломаного моста ,автоматически получаю информацию о высоте мультиюнитов. Голубые - высота два миллиметра. Нет надобности их выкручивать и измерять или искать записи в карточке пациента. Далее ,оцениваем ситуацию. Мультиюнит 1.5 немного выступает из десны. Это точь-в-точь место перелома.

Зная, что его высота два миллиметра, мы можем поменять его на мультиюнит высотой один миллиметр. Теперь коронка будет на 1мм выше и, поэтому прочнее.

Что я и сделал.

Картинка стала веселее. Золотистый- это один миллиметр. Multima-это весело и просто. Теперь сообщаю технику,что нужно повторить данный мост на новом мультиюните. Ему это сделать тоже просто так, как он поменяет в библиотеке Multima один мультиюнит на другой и повторит прежний мост. Ни каких повторных сканирований. Ни каких повторных снятий слепков, отливок моделей и моделирований. Это ещё одно из уникальных преимуществ Multima.

Вид со всех сторон.

Теперь мост более массивный. Большое отверстие стало маленьким, что тоже значительно усилило конструкцию.

Вклеиваю рукава в мост, прикручиваю его к мультиюнитам во рту и только во рту полеризую клей светом ,чтобы достичь максимальной пассивности и не переделывать работу в третий раз.

Закрываю отверстия специальными полимерными штифтами Multima.

Исправление неприятной ситуации прошло в два посещения по тридцать минут.

1. Успокоил пациента. Снял мост, чтобы убедиться в том, что треснул только циркон. Прикрутил его на место.

2. Поменял мультиюнит и установил мост.

Техник тоже, как и я потратил не очень много времени на эту работу. Ничего страшного. Бывает.

1.7 отторгся. Повторная имплантация через три месяца, ещё три месяца до протезирования.Пока прикрутил две временные коронки.Третий имплант необходим так,как высота десны в области 1.6 -- 3мм. (Это сразу хорошо видно по окраске мультиюнита PRO . Красный конус- 3 мм.)

Плюс высота коронки 13 мм .Итого от уровня импланта до жевательной поверхности 16 мм .При боковых нагрузках возникает большой рычаг. Могут поломаться мультиюниты, а ещё хуже импланты .

Коронки закрывали доступ .Открутив два винтика ,снял коронки и значительно облегчит себе жизнь. Высота десны оказалась 6 мм.Могу представить,насколько было бы труднее и опаснее имплантировать ,не снимая коронки.

Этот циркониевый монумент на трёх имплантах 25-26-27 и трёх мультиюнитах MULTIMA простоял шесть лет ,но два месяца назад пришлось удалить соседний 24 зуб.

Пациентка отказалась от временной конструкции так,как удалённый зуб длительное время был разрушен и его отсутствие её не смущает.

При наличии трёх имплантов, ставить четвёртый нецелесообразно.

Всё лечение в два посещения по 30 минут.

1 этап

Извлекаю пластиковые заглушки и откручиваю три винта. Через две минуты вижу такую картину.

Это мультиюниты образца 2014 года. Розовые. Без цветовой градировки.Всё чисто и красиво.

2 этап

Установил scan abutment PRO ,сканировал и вернул мост на прежнее место.

Сегодня, спустя шесть лет, я могу назвать этот этап осложнением технологического процесса. У меня в то время не было интроарального сканера. Поэтому пришлось сканировать заново scan abutment PRO и также существующий мост.

Теперь мой техник сможет повторить этот мост и добавить к нему удалённый зуб 24.

P.S. MULTIMA

Аспекты

1 . Психологический

2 . Экономический

3. Заборостроительный

Пациент был уверен, что после удаления зуба будет установлен имплант так,как он уже проходил эту процедуру. То есть он был готов к многоэтапному лечению и примерно представлял материальные затраты.

Вопрос.

После моего альтернативного предложения он:

А. Обрадовался

В. Настаивает на дополнительном импланте.

Понятно, что пациент выберет менее травматичный вариант и конечно спросит про стоимость лечения. В данном случае нет большой разницы в цене, но есть много преимуществ.

Менее травматичный протокол.

Отсутствие рисков.

Сохранение костной ткани для импланта в будущем.

Я не знаю сколько лет ещё будут функционировать эти импланты или оставшиеся зубы. Когда-то придётся добавлять импланты и менять ортопедическую конструкцию и наличие костной ткани в области 2.4 пригодится.

Я потратил на два часа меньше и лечение прошло в розовом свете без отрицательных эмоций .Я меньше нервничал и меньше устал. Для меня это очень важно.

Детали которые я использовал в этом кейсе.

Мультиюнит PRO

• Мультиюнит PRO представлен в 6 размерах: 0,5, 1, 2, 3, 4, 5 миллиметров.
• Мультиюниты имеют цветовой код, упрощающий работу с ними.
• Низкий конус мультиюнита позволяет сделать работы на экстремальных углах не использую угловой мультиюнит.

  Мультиюнит угловой .

Мультиюниты имеют цветовой код.

Рукав для мультиюнита PRO

• Рукав для мультиюнита PRO представлен в 4 размерах: 1,5мм, 3мм, 4мм, 6мм
• Рукав 1,5 мм позволяет решить проблемму когда имплант поставлен очень букально.
• Рукава имеют золотой цвет

Рукав для углового мультиюнита

 Tibase для одиночных имплантов

Tibase для одиночных имплантов представлен в 2 размерах

Сканмаркер для мультиюнита PRO

• Благодаря цветовому коду мультиюнитов, техник видит какой размер использовал врач.
• В случае, если необходимо, техник использую библиотеку Мультима может поменять мультиюнит на более оптимальный размер.

Сканмаркер для углового мультиюнита

Сканмаркер на уровне импланта

Используя сканмаркер на уровне импланта, техник может сам подобрать или оптимальный мультиюнит PRO или оптимальное положение углового мультиюнита.

Трансфер и скан аналог для снятия слепков.

Аналог цифровой

Аналог для мультиюнита PRO и углового мультиюнита