• По материалам Niklaus P. Lang et al. "Supportive Periodontal Therapy"

Одним из самых важных принципов в медицине является принцип индивидуального подход к каждому клиническому случаю и пациенту в целом. Именно своевременная оценка факторов риска у каждого конкретного пациента позволяет оценить прогноз и спланировать лечение с четкими направлением.

В 1996 году в университете города Берна был разработан так называемый шестиугольник риска или "бернская паутина" (Lang, Tonetti). Данная модель суммирует шесть важных факторов риска.

В результате сбора данной информации формируется индивидуальный профиль риска, с помощью которого врач ставит окончательный диагноз, определяет прогноз и составляет план лечения. Эта модель позволяет также позволяет донести информацию до пациента о факторах риска и мотивировать отказаться от вредных привычек и улучшить гигиену.

По каждому из критериев разработана шкала, используя которую можно определить низкую, среднюю и высокую степень риска.

Использую "Бернскую паутину", заполнение которой как и пародонтогаммы автоматизировано, можно легко отслеживать результаты лечения на контрольных визитах. Это позволяет подобрать индивидуальную программу поддерживающей терапии для каждого пациента.

https://www.perio-tools.com/pra/ru/

• При подготовке материала использован учебник Lindhe’s Clinical Periodontology and Implant Dentistry Seventh Edition, 2022

Традиционно в качестве начальной фазы лечения пародонтита используется инструментальная обработка пародонтальных карманов по квадрантам (SRP) в зависимости от степени тяжести заболевания в течение нескольких приемов (Badersten et al. 1984). Но существуют и другие протоколы лечения в качестве альтернативы традиционному подходу.

Чтобы предотвратить повторное инфицирование обработанных участков из необработанных, Quirynen et al. (1995) предложил проводить всю инструментальную обработку в течение 24 часов. Лечение при этом состояло из двух сеансов SRP в течение суток, каждый из которых подразумевал обработку половины зубного ряда.

Однако, общее время, затраченное на лечение при этом подходе, не отличалось от времени при традиционном.
Это был первый FMI (Full‐mouth instrumentation) протокол - инструментальная обработка всей полости рта.

Немного позднее больше внимания было уделено риску повторного инфицирования из других "ниш полости рта" (язык, миндалины), и в протокол были включены этап очистки языка и антимикробная терапия с помощью хлоргексидина.
Так появился FMD (Full‐mouth disinfection) протокол - дезинфекция всей полости рта.

Модификации FMI протокола

В 2002 году Eren et al. предложил выполнять четыре сеанса SRP в течение четырех дней подряд.
В 2004 году Apatzidou и Kinane предложили выполнять SRP всего зубного ряда за два сеанса в один и тот же день.
Во всех этих протоколах время, отведенное для SRP, составляло 1 час на квадрант челюсти.
Также были предложены модифицированные подходы к протоколу, которые включают обработку корня с помощью пьезоэлектрических ультразвуковых устройств за одно посещение в течение 45–60 минут, чтобы свести к минимуму удаление цемента корня (Wennström et al. 2005; Zanatta et al. 2006; Del Peloso Ribeiro et al. 2008) или без ограничения по времени (Koshy и др. 2005).
Следовательно, общими чертами всех этих модифицированных протоколов FMI является то, что поддесневая обработка сводится только к одному сеансу и инструментальной обработке уделяется значительно меньше времени, чем при традиционном SRP.

Протокол FMD: обработка языка и использование хлоргексидина

В 1995 году Quirynen et al. предложил дополнительную терапию, включив в протокол чистку языка и антимибактериальную терапию с помощью хлоргексидина. Так появился протокол FMD, который по сути представляет собой протокол FMI, но с дополнительной обработкой "ниш полости рта".

Позднее протокол был изменен путем добавления инструкции о том, что пациенты должны полоскать рот и опрыскивать миндалины 2 раза в день 0,2% раствором CHX в течение 2 месяцев после SRP (Mongardini et al. 1999).

В литературе можно найти другие протоколы с дополнительной противомикробную терапию, но ни один из них не является столь же строгим, как протокол FMD, предложенный Quirynen.
Например, Koshy et al. (2005) включали использование 1% раствора повидона йода в качестве охлаждающей жидкости во время сеанса ультразвуковой обработки, инструктаж пациентов по тщательной гигиене полости рта и чистке языка, а также полоскание рта 0,05% раствором хлоргексидина 2 раза в день в течение 1 месяца.

Традиционный подход или FMI/FMD: что говорит доказательная медицина?

Клинические параметры

Метаанализ (Eberhard et al., 2008) включал 5 исследований, сравнивающих протокол FMI и SRP по квадрантам. Не было выявлено статистически значимых различий в отношении снижения глубины зондирования и увеличении CAL во всех подгруппах.

При сравнении протокола FMD и SRP по квадрантам (Eberhard et al., 2008), на основе данных 3 исследований, было выявило статистически значимое различие в пользу FMD при лечении однокорневых зубов при пародонтите средней степни тяжести, в многокорневых зубах и при тяжелом пародонтите таких преимуществ выявлено не было.
В целом, показатель прироста CAL был лучше при использовании протокола FMD, если речь идет о лечении всей полости рта в целом (работа и на одно- и на многокорневых зубах).

Подобный обзор Lang et al. (2008) показал аналогичные результаты в пользу протокола FMD.
Хотя протокол FMD показал свои преимущества, он практически нигде не сравнивался с FMI, поэтому необходимость использования хлоргексидина остается дискутабельной.

В целом, все 3 нехирургических подхода к лечению (SRP по квадрантам, FMI, FMD) приводят к заметным улучшениям в клинических показателях, и решение о выборе протокола должно включать и другие показатели.

Микробиологические параметры

В исследовании, сравнивающем микробиологический результат FMI и SRP по квадрантам (Quirynen et al. 2000) было продемонстрировано, что оба подхода к лечению снижают общее количество факультативных и строгих анаэробов, при этом более выраженное снижение было зафиксировано при протоколе FMI.

В других исследованиях, сравнивающих микробиологические результаты с использованием методов ПЦР(Apatzidou et al. 2004; Koshy et al. 2005; Jervøe-Storm et al. 2007), также сообщалось о сокращении патогенов, но без статистической разницы между протоколами. Следовательно, эти работы не подтвердили взгляд о том, что FMI и FMD могут предотвратить или отсрочить повторную колонизацию карманов.

Вопрос о различиях в микробиологических результатах после применения различных протоколов рассматривался в систематическом обзоре (Lang et al. 2008). На основе анализа 7 исследований был сделан вывод о том, что при использовании современных методов микробиологической идентификации не может быть выявлено преимущества ни для одного из трех протоколов.

Исследования, оценивающие микробиологические изменения после FMI (ультразвук) с протоколом, предполагающим ограничение по времени (45 минут ультразвуковой обработки) (Zanatta et al. 2006; Del Peloso Ribeiro et al. 2008) также показали значительное снижение частоты и количества патогенов, при этом оно было таким же, как после классического SRP по квадрантам.