Материалом для статьи послужил доклад «Феноменология пограничного клиента», озвученный на симпозиуме «Клинический и феноменологический подход в диагностике личности клиента» в рамках международной конференции «Гештальт-подход: от индивида к сообществу.

Иллюзии привлекают нас тем,
что избавляют от боли…
З. Фрейд

Приходилось ли Вам встречаться в терапии и в жизни с пограничным клиентом?

Если да, то вряд ли Вы не запомнили эту встречу и этого человека. Такие люди оставляют в памяти заметные следы.

Сразу же надо отметить, что в статье речь пойдет не о пограничном личностном расстройстве, являющимся одной из форм расстройства личности, а о пограничном уровне организации личности, известном психологам по работам Нэнси Мак-Вильямс.

Пограничный уровень организации личности занимает промежуточное, переходное состояние между невротическим и психотическим уровнем. Одной из первых в психотерапии о пограничных клиентах упоминает Дейч, называя таких пациентов "как будто личностями".

Эти пациенты, на ее взгляд, представляют собой варианты аномальных искаженных личностей. Они не относятся к принятым формам неврозов, и они слишком адаптированы к реальности, чтобы называть их психотиками.

Предметом нашего внимания в данной статье будет подход феноменологический, делающий акцент на переживаниях, феноменах сознания как самого пограничного клиента, так и Другого человека, находящегося в контакте с пограничным. Фокус внимания в этом случае будет сосредоточен на переживаниях клиентом себя, другого и мира.

Я предлагаю посмотреть глазами пограничного клиента на мир, других людей, самого себя.

Прежде чем говорить о феноменологии пограничного клиента, предлагаю сосредоточиться на некоторых общих признаках, характерных в целом для пограничного уровня организации личности вне зависимости от существующих здесь клинических форм или типов. На мой взгляд, они следующие.

Выделенные общие психологические признаки пограничного клиента будут находить свое воплощение в переживаниях им мира, самого себя и другого человека. Содержание этих глобальных структурных конструктов сознания мы можем заметить уже в ходе первой встречи с клиентом, обращаясь к его текстам.

Диагностически значимыми здесь будут следующие вопросы: «Расскажи о себе, какой ты человек?», «Какой ты мужчина/женщина?», «Расскажи о близких тебе людях, матери, отце?», «Что ты думаешь о мире, каков он?» и т. д. Могут быть различные вариации вопросов, ответы на которые позволили бы составить представления клиента о мире, другом человеке, о нем самом.

Рассмотрим выделенные конструкты сознания более содержательно.

Феноменология пограничного клиента

ОБРАЗ Я

Для клиента пограничного уровня будет характерна диффузная идентичность, которой будет свойственен неинтегрированный (нецелостный) и недиференцированный образ своего Я. Недифференцированный образ Я на когнитивном уровне будет проявляться в том, что знания человека о себе будут фрагментарны, отрывочны, противоречивы.

На эмоциональном уровне это будет проявляться как нестабильное, неустойчивое, противоречивое, зависимое от мнений других людей отношение к себе. У пограничных клиентов всегда противоречивая самооценка: «Я уникален и посредственен. Я гениален и бездарен. Я грандиозен и ничтожен и т.д.»

В раннем детском возрасте таким клиентам недоставало рядом эмпатически поддерживающего, принимающего объекта, контейнирующего хаотическую, неконролируемую эмоциональность, что привело к патологическому расщеплению опыта и в итоге к невключению в образ Я некоторых непринимаемых, недостойных с точки зрения родителей чувств, влечений и качеств Я.

То, что не удается пережить и принять, сделать частью своего Я, приходится отщеплять и интенсивно контролировать в течении всей оставшейся жизни. Пограничная личность пытается контролировать те чувства, влечения, качества, которые не были должным образом контейнированы и дифференцированы значимым окружением.

В итоге, большая часть территории Я оказывается отчужденной, Я состоит из отдельных, слабо или вообще неосознаваемых «кусков», несынтегрированных в единое целое.

ОБРАЗ ДРУГОГО

Для образа другого человека, также, как и для образа Я будет свойственна вся та же полярность и несынтегрированность. В результате чего Другие в сознании пограничного клиента будут четко и однозначно делиться на «своих и врагов», «хороших и плохих», «красных и белых» и т.д. «Свои» при этом будут идеализироваться, «чужие» – обесцениваться. Приписываемые оценки другим людям будут отличаться не только однозначностью, но и категоричностью.

Диффузность Другого будет проявляться в невыделении разносторонних качеств другого, в свойственных для пограничных клиентов обобщенных характеристиках Другого: «Моя мать? – Обычная женщина», «Мой отец? – Алкоголик». Все многообразие качеств Другого сводится к одной черте, словно бирке, прикрепленной пограничным к другому человеку.

Лежащее на поверхности безразличие к Другому сочетается с глубокой, плохоосознаваемой тоской по Другому и близким отношениям с ним.

Это тоска по симбиотическим отношениям, в которых бы безусловно любили и принимали. Отсутствие чувствительных к Я ребенка родителей привело его к эмоциональной недокормленности. Другой в итоге становится жизненно нужен, но при этом не важен. Важность предполагает ценность Другого, но это отношение может появиться лишь при условии преодоления нужды Другого, без которого ребенку невозможно выжить.

ОБРАЗ МИРА

Реальный мир в глазах пограничного клиента – несовершенен и несправедлив. Зато идеальный – яркий и красочный. Тоска по идеальному миру проявляется в присущей им установке изменить мир под свои фантазии о нем. Пограничные люди – борцы за изменения, улучшения мира, идеалисты и революционеры, фанаты, "правдолюбцы", ни на секунду не сомневающиеся в своей правде.

На следующей стадии развития – депрессивной - ребенку удается преодолеть расщепленность объекта на «плохой и хороший», встретиться лицом к лицу с этим противоречием и в итоге, приняв, примирившись с этим противоречием, обрести константность объекта.

Пограничные же всю свою жизнь продолжают расщеплять мир на хороший, идеальный, желанный, но недостижимый, и плохой – реальный, непринимаемый, несовершенный и несправедливый.

Чаще всего переживаемые чувства пограничным клиентом

В зависимости от ситуации у пограничного клиента можно встретить следующие, разные по интенсивности чувства.

Феноменология терапевта

Другому сложно находиться в отношениях с пограничным в силу его выше рассмотренных особенностей. В отношениях пограничный человек стремится сделать их идеальными. Из-за стремления к идеализации пограничного, Другому невозможно иметь права на ошибку, невозможно быть собой, несовершенным.

Возможность Другого быть Другим не может быть интегрирована пограничным. Другой нужен как объект, подтверждающий само существование Я. Таким людям не удаётся освободиться от своих родителей; они всегда в поисках их внимания и одобрения. Они всегда ищут идеального Другого, который 24 часа в сутки полностью в их распоряжении (потребность 2-х летнего ребёнка).

Не составляет здесь исключения и терапевт. Пограничный клиент в контакте с ним ведет себя как маленький ребенок, непослушный, провоцирующий, нарушающий границы. Инфантильный, с ярко выраженным внешним локусом контроля, не принимающий ответственности за себя, требующий, обесценивающий, упрекающий – вот некоторые из наиболее ярких черт пограничного.

Неудивительно, что у чувствительного терапевта довольно скоро возникает много раздражения и даже агрессии.

Психотерапия пограничного клиента – не самая простая даже для опытного профессионала. Приходится сталкиваться с сильным обесцениванием, провокациями, соблазнениями, попытками нарушения профессиональных и личных границ и контейнировать, контейнировать.

Автор Геннадий Малейчук

Источник

🍊ПРЛ «Сок» https://t.me/prlsok

🧠«Размышления» https://t.me/mariavoskoboy_insight

Учимся управлять своими страхами

Многие пограничные клиенты, делясь историей своей травмы, время от времени неизбежно провоцируют своих терапевтов. И способность терапевта принимать ответственность за происходящее с ним, вместо того, чтобы обвинять в этом клиента, может стать поворотным моментом в терапии.

Как правило, терапевты испытывают ужас перед такими клиентами, поскольку они являются наиболее сложными, непредсказуемыми и часто лишают нас присутствия духа. Например, многие мои клиенты были суицидальны – некоторые угрожали самоубийством, таким образом манипулируя мной, другие вполне серьезно предпринимали попытки убить себя. Многие имели склонность к самоповреждениям, резали себе руки или тело, показывая мне свежие открытые раны. Я знал, что они злоупотребляют алкоголем и это наносит вред их здоровью. Они могли водить машину в таком состоянии и прийти пьяными на сессию, они были способны украсть и бывали пойманы, или попасть в такую переделку на дороге или на улице, что их жизнь оказывалась в опасности.

Нередко у них формировалась зависимость от меня, похожая на детскую. Они хотели, и часто требовали, не только моих постоянных утешений, но также и моей помощи в принятии даже мелких решений, например получать или нет водительское удостоверение. Если я уезжал из города, у некоторых случались приступы гнева.

Другие хотели регулярных контактов между сессиями и интересовались подробностями моих чувств по отношению к ним, а так же моей личной жизнью. Они снова и снова пробовали на прочность мои границы, добиваясь специального к себе отношения, например, бесплатных сессий и дополнительного телефонного времени, чтобы обсудить каждую деталь их жизни. Или нарушали мою частную жизнь, находя адрес по которому я живу, и появляясь в моем доме без предупреждения. Когда я пытался поставить более жесткие ограничения, устанавливая четкое время, когда они могут или не могут звонить мне домой, некоторые отвечали намеками или открытыми угрозами на возможность самоубийства.

Иногда меня идеализировали: "Вы единственный человек во всем мире, кто может мне помочь!" В другое время атаковали меня, со сбивающей с ног непредсказуемостью: "Вы самый бесчувственный человек, которого я когда-либо знал!"

Во время терапии некоторые клиенты вдруг начинали вести себя как сильно испуганные маленькие дети. Другие впадали в неистовый гнев в ответ на малейшую провокацию. Неоднократно прогресс в терапии сменялся саботажем или недовольством мной, что делало мою работу похожей на сизифов ночной кошмар.

В начале моей карьеры я реагировал на такое поведение так как меня учили: пытался исправить ложное представление клиента о мире или обо мне, жестко укреплял свои границы, позволяя лишь минимальный контакт между нашими еженедельными сессиями и отказывался открывать мои собственные чувства. А также заключал контракт с клиентами с целью предотвратить повторение их попыток навредить себе.

Глядя на это в ретроспективе, я вижу, что, не смотря на мои лучшие намерения, я подвергал многих своих клиентов своего рода терапевтической пытке.

Я интерпретировал их поведение, пугавшее меня, как признак тяжелой патологии или манипуляции. Тем самым я только вредил процессу терапии. Я ожесточал свое сердце по отношению к этим проблемным клиентам и они это чувствовали. Они чувствовали, что я отвергаю их эмоционально, особенно во время кризисов, когда они особенно нуждались в любящем принятии. Мои наполненные добрыми намерениями попытки контролировать их рискованное поведение, часто воспринимались ими как непонимание и даже опасность, мало чем отличавшуюся от той, что исходила от их преследователей/насильников.

Конечно, я не один испытывал такое на личном опыте. Многие терапевты пытаются отстраниться, защититься, становятся директивными, когда встречаются с особенностями мышления и поведения их пограничных клиентов. И действительно очень трудно не иметь таких реакций, когда Вы чувствуете ответственность за кого-то, кто теряет контроль. Некоторые терапевты, наоборот, становятся еще более заботливыми, расширяя границы далеко за пределы своего уровня комфорта, до тех пор пока они не начинают чувствовать себя полностью поглощенными и раздосадованными. В результате все заканчивается тем, что они передают своих клиентов кому–нибудь другому.

Системная семейная терапия субличностей

На исход этой борьбы может повлиять как реакция терапевта на поведение клиента, так и внутрипсихические проявления самого клиента. То, как реагирует терапевт, во многом определяется его пониманием происходящего. Подход Системной семейной терапии субличностей (ССТС) – модель, которую я развиваю в течение последних тридцати лет, предлагает альтернативу обычному способу работы с клиентами с так называемым пограничным расстройством. Она делает задачу терапевта менее пугающей и удручающей и более обнадеживающей и благодарной. С точки зрения подхода ССТС, симптомы, демонстрируемые этими клиентами, представляют крик о помощи различных частей Я или субличностей. Эти части являются носителями крайних убеждений и эмоций – то что мы называем "грузом", и обусловлено это огромными травмами и унижениями, которые клиент претерпевал, когда был ребенком.

Предположим, что Вы в детстве постоянно подвергались сексуальному насилию со стороны Вашего приемного отца и никогда не могли сказать об этом матери. Когда Вы станете взрослым, возможно Вы будете носителем Ваших частей Я, застрявших в этих сценах насилия, изоляции и стыда. Эти части остаются юными, напуганными и отчаявшимися. Когда они внезапно появляются в сознании, Вы словно снова оказываетесь в тех страшных временах. Этот виток поднимает все те ужасные эмоции, воспоминания и ощущения, которые Вы поклялись десятилетия назад никогда больше не испытывать. Я называю эти части – Изгнанниками, потому что Вы пытаетесь изгнать их и спрятать глубоко внутри. Однако, если бы они не были травмированными, эти части могли бы быть чувствительными, доверчивыми, игривыми и одаренными богатым воображением. Таким образом, их подавление ведет к снижению Вашей способности к любви и креативности.

Большую часть времени эти части остаются спрятанными. Они удерживаются другими частями, защищающими их. И эти Защитники используют различные стратегии, предотвращая возможность встречи с Изгнанниками. На первом месте стоит стратегия защиты Изгнанников от "триггеров", то есть провоцирующих вещей и ситуаций. Части-Защитники организуют Вашу жизнь таким образом, чтобы Вы избежали встречи с кем бы то ни было, кто может, например, напомнить Вам Вашего приемного отца. Кроме того, они держат Вас на безопасном расстоянии от людей в целом. Они постоянно ругают Вас, заставляя прилагать максимум усилий, чтобы быть идеальным, чтобы предотвратить отвержение или любую критику в Вашу сторону. А также помогают избегать всего, что может вызвать чувство стыда, страха и никчемности, которые несут Изгнанники. Однако, несмотря на эти усилия по защите, вселенная постоянно посылает Изганникам "триггеры", а, кроме того, сами они постоянно хотят вырваться из их внутренней тюрьмы, с тем, чтобы Вы их заметили. Это проявляется в форме флешбэков, ночных кошмаров, панических атак или менее затопляющих, но также очень интенсивных чувств тревоги, стыда или отчаяния.

Дабы избежать плохого самочувствия, вызываемого Изгнанниками, другие Ваши части развивают арсенал отвлекающих маневров, которые используются по мере необходимости. Например, Вы вдруг чувствуете острую потребность напиться, или Вы внезапно немеете и чувствуете себя смущенным и обессиленным. Если эти усилия не срабатывают, Вы можете обнаружить у себя мысли о самоубийстве, которые одновременно успокаивают и страшат. Если Вам поставили диагноз пограничного расстройства личности, это практически означает, что Вы также имеете два набора защищающих вас частей, которые специализируются на управлении взаимоотношениями с другими людьми: Ищущие и Недоверяющие.

Среди старших детей в этом доме Вашей психики, есть коалиция — Недоверяющие, которая пытается защитить детей в подвале по-другому. Они никому не верят и держат Изгнанников в удалении от людей, которые, по их мнению, могут обмануть, дав надежду на освобождение. Эти Защитники в прошлом уже видели, что происходит, если Изгнанники привязываются слишком сильно к потенциальному спасителю, который неизбежно предает их, не помогая достаточно, или даже отталкивает, испугавшись их нескончаемых потребностей. Защитники видят, какой непоправимый урон наносится детям из подвала, когда спаситель перестает их любить и отвергает. Поэтому эти "старшие братья" должны быть уверены, что Вы остаетесь в изоляции, без привязанностей, полностью поглощены работой и эмоционально не доступны. Они напоминают Вам, что спасители сбегают от вас, потому что Вы вызываете отвращение. И если Вы позволите кому-то подойти к Вам ближе и дадите увидеть, кем Вы являетесь на самом деле, то другой человек испытает лишь отвращение.

Всякий раз когда Ваши Ищущие игнорируют предупреждение Недоверяющих и Вы приближаетесь к другому человеку, эти Недоверяющие защитники следят за каждым движением другого, выискивая знаки, свидетельствующие о том, что этот самый другой лжив и опасен. Они досконально исследуют Вашего терапевта. От стиля одежды и офисной мебели до малейших движений его настроения и продолжительности его отпуска. Потом они используют эти несовершенства как свидетельства того, что Вы ему безразличны или что он некомпетентен. Особенно если он когда-нибудь сделает что-либо, напоминающее Вам о Вашем преследователе/насильнике из прошлого. Если терапевт употребляет похожие фразы или носит похожую рубашку, он "становится" Вашим приемным отцом.

Таким образом, не ведая об этом, терапевт входит в дом Вашей психики и быстро оказывается втянутым в борьбу между двумя коалициями Защитников: одни готовы на все, чтобы он остался, а другие готовы на все, чтобы прогнать его. Если терапевту удастся продержаться достаточно долго, он лицом к лицу столкнется с задавленными потребностями детей из подвала, а так же с обескураживающими методами старших детей удержать Изганников в заточении. Таким образом, терапевт, не подготовленный к такой скрытой войне или ненатренированный в способах взаимодействия с этими внутренними коалициями, рискует быть втянутым в бесконечные сражения.

Первый звонок к пробуждению

В начале моей карьеры, до того как я разработал модель Системной семейной терапии субличностей, я начал встречаться с Памелой – 35-летней женщиной, работавшей офис-менеджером. Она обратилась в центр по работе с психическим здоровьем, где я тогда работал, с жалобами на депрессию и компульсивное переедание. Во время нашей первой встречи она сказала, что, по ее мнению, ее перепады настроения могут быть связаны с пережитым в возрасте 10 лет насилием, совершённым няней. И кроме того, она чувствовала себя очень одинокой и вынуждена была заниматься ненавистной работой. Ей понравилось то, что я был молод и казался добрым и она поинтересовалась, может ли посещать наши встречи 2 раза в неделю. Я, в свою очередь, обрадовался возможности работать с ней, оценив степень ее готовности и заинтересованности, особенно по сравнению с угрюмыми подростками, которые составляли основную часть моей тогдашней практики. В течение нескольких сессий я сопровождал ее в процессе принятия решения увольняться ли ей с работы. Так же мы разрабатывали план питания. Я был уверен, что ее доверие ко мне растет и я получал удовольствие от работы, которая, казалось, протекала достаточно успешно.

На следующей сессии Памела извинялась и беспокоилась о том, что я больше не буду с ней работать. Я заверил ее, что последняя сессия была началом чего-то очень важного и что моя обязанность помогать ей остается в силе. Она попросила увеличить количество встреч до трех в неделю, отчасти объясняя это тем, что у нее появились суицидальные мысли. Я согласился.

Этот паттерн повторился на следующей сессии: она начала говорить о насилии, потом стала неразговорчивой, начала плакать, казалось, что отчаяние ее росло. Я старался быть максимально эмпатичным, доверяя моим роджерианским инстинктам. Последующая сессия началась в аналогичном духе, а затем кто-то постучал в дверь. Несмотря на то, что я проигнорировал этот стук и предложил Памелле продолжить работу, она взорвалась с яростью: "Как Вы могли позволить такому случиться? Что с Вами?!"

Я продолжил, но отныне не с открытым сердцем. Некоторые мои субличности чувствовали себя беспомощными и испуганными во время тех недель, когда она отсутствовала. Другие части меня были возмущены тем, как она обошлась со мной. Мне пришлось согласиться продолжать работу с ней, но я считал что своим поведением она перешла все мыслимые границы. Меня стали возмущать любые ее просьбы, выходившие за рамки оговоренного времени.

Сейчас я уверен, что работа с Памелой, по большому счету, не была удачной именно потому, что она почувствовала это изменение во мне и в моем отношении к ней. Последовало еще несколько суицидальных эпизодов, усиление требований поддержки и увеличения количества времени. Я начал встречать ее на улице. У меня стали возникать подозрения, что она следит за мной. От этих мыслей по телу у меня начинали бегать мурашки. Я изо всех сил старался это скрыть. И я уверен, что мое раздражение и антипатия часто просачивались наружу, что доводило до отчаяния ее Ищущие Части, которые теряли надежду на мою помощь, и усиливало попытки ее Недоверяющих защитников отдалить ее от меня.

После двух лет такого рода работы с ней, она внезапно умерла от сердечного приступа, связанного с ее избыточным весом. Мне стыдно признать, что я почти почувствовал облегчение. У меня так и не вышло осознать свою реальную роль в ее ускоряющемся ухудшении состояния и чувствовал я только все усиливающуюся тяжесть от этой "безнадежной пограничницы".

Усиление лидерства Самости

После долгих лет работы с такими клиентами как Памела, я многое узнал об организации их внутренних систем и мой стиль терапии радикально изменился. Из своего опыта работы с ней я понял почему так многие терапевты замыкаются в своей внутренней крепости, пряча панику и гнев за фасадом профессиональной отстраненности. Если у вас отсутствует системный взгляд на происходящее, Вы сталкиваетесь с чем-то, что Вами воспринимается как набор воинственно настроенных личностей, зачастую противоречащих друг другу.

Однако, с точки зрения модели Системной семейной терапии субличностей, такое изменение поведения, сигнализирующее о появлении различных субличностей, является отнюдь не плохой новостью. Вместо того чтобы воспринимать это как свидетельство высокой степени патологичности клиента или низкой компетентности терапевта, появление этих субличностей можно расценивать как сигнал того, что клиент чувствует себя достаточно безопасно, чтобы их показать. В поле ССТС такие феномены как флешбэки, диссоциация, панические атаки, сопротивление и перенос являются инструментами, применяющимися разными частями личности. И, в таком случае, они могут служить важными индикаторами, указывающими на то, что должно происходить в терапии.

Когда терапевты смотрят на пограничное расстройство личности под таким углом, им легче переносить резкие перепады настроения клиентов, нападки, сильную зависимость, очевидную регрессию, равно как контролирующее и принуждающее поведение. Поскольку такого рода поведение не является признаком глубокой патологии, его не следует относить к личности в целом. Это только часть территории.

Такая точка зрения поможет Вам сохранить свое Я во время бури. Остаться заземленным и полным сострадания перед лицом крайних проявлений в поведении Вашего клиента. Это как "рентгеновское зрение". Вы видите боль, которая руководит частями-защитниками, что помогает Вам не переходить к отреагированию, не начинать защищать себя. Чем более принимающими и понимающими Вы становитесь по отношению к частям Вашего клиента, когда те проявляются, тем меньше Ваши клиенты будут осуждать или атаковать себя, или впадать в панику, когда они чувствуют, что ситуация выходит из-под контроля. Чем лучше Вам удается справиться с проверками Частей-защитников, тем больше они расслабляются, позволяя спокойной, уверенной, внимательной целостной личности Вашего клиента освободиться от Защитников и выйти на первый план.

Отличительным признаком модели ССТС является вера в то, что за верхним слоем этих разрозненных частей у каждого клиента присутствует неповрежденная, исцеляющая Самость. В самом начале терапии большинство пограничных клиентов даже не подозревают о существовании этой внутренней целостной личности и чувствуют себя совершенно разобранными. При полном отсутствии внутреннего руководства, части становятся испуганными, ригидными, их парализует, как старших детей в доме, покинутом родителями. И если терапевт упорно продолжает оставаться спокойным, стабильным, сострадательным, внутренние части клиента расслабляются, успокаиваются и Самость клиента начинает проявляться спонтанно. С этого момента клиент чувствует себя по-другому. Как будто штормовые волны жизни становятся более пригодными для судоходства.

Системная семейная терапия субличностей в действии

Я недавно начал работать с 42-хлетней клиенткой по имени Колетта, которая уже обращалась в несколько лечебных центров, занимающихся расстройствами пищевого поведения. И в двух последних центрах ей ставили диагноз пограничного расстройства личности. Как и многие пограничные клиенты, она испытала сексуальное насилие в детстве – в ее случае это был сосед. Однако ее предыдущие попытки терапии фокусировались в основном на исследовании и коррекции ее иррациональных суждений вокруг расстройства питания.

Она рассказала мне, что слышала, будто я могу помочь людям с их травмами. Я ответил, что могу помочь ей с частями ее личности, перенесшими боль и как бы застрявшими в прошлом. Я также добавил, что мы не будем вступать в контакт с этими частями до тех пор, пока не узнаем как можно больше о них и не получим их позволения обратиться к болезненным эмоциям и воспоминаниями. В последующих сессиях я помог Колетте наладить диалог с некоторыми ее Частями-Защитниками, включая ответственных за расстройство питания, и убедить их не бояться нашего контакта с Изгнанниками.

Однако во время следующей сессии Колетта была дистанцирована и закрыта. Она сказала, что не помнит, чем мы занимались на прошлой сессии и что продолжение работы со мной не кажется ей хорошей идеей. И добавила, что пришла только для того, чтобы сообщить, что это наша последняя встреча. И не могло даже идти речи о попытке отговорить ее от этого.

Несмотря на то, что я имел уже гораздо большее представление о происходящем, во мне все еще присутствовали юные части, которые были разочарованы таким внезапным спадом и другие, которые чувствовали себя недовольными, когда не ценятся мои усилия помочь. В этот момент на первый план вышел один из моих Защитников, и я холодно, с отстраненностью клинициста произнес, что мне, конечно, жаль, но если она приняла решение, я буду рад выдать ей рекомендации на прощание. Поскольку мы еще какое-то время разговаривали, я сумел распознать ту мою часть, которая так отреагировала на этот "триггер". Я напомнил этой своей части, посредством внутреннего диалога, что ей не обязательно одерживать верх. Я сказал ей следующее: "Я знаю, что ты считаешь ее неблагодарной, но ведь это только проявление ее напуганных Частей-Защитников. Расслабься немного. Позволь мне тут разобраться, а с тобой я поговорю после сессии".

Когда моя защищающая часть отступила, я почувствовал возвращение эмпатии и заботы о Колетте и мне стало ясно почему она так дистанцировалась. Я прервал наш разговор и сказал: "Я должен извиниться. Твое желание прервать терапию удивило и разочаровало меня. Я был очень доволен той работой, которую мы проделали и хотел бы продолжить ее. Я понял, что во время последней сессии я очень расстроил какие-то из твоих частей, которых нам, вероятно, необходимо выслушать. И я полностью открыт для этого."

Колетта поблагодарила меня за проведенное с ней время и сказала, что ценит мою честность, но все-таки хочет прервать терапию. Затем, на следующей неделе, она позвонила поинтересоваться – сможем ли мы опять встречаться. На последующей сессии она призналась, что то что я сказал ей о своем желании продолжить с ней работу, очень много для нее значило. И что она уже договорилась с той частью, что меня уволила, дать мне еще один шанс. Я ответил, что рад еще одному предоставленному мне шансу, но не совсем понимаю за что был уволен. Она сказала, что сама не очень поняла это и тогда я предложил ей сфокусироваться на той части, которая так резко избавилась от меня, и спросить ее "за что"? Когда она сделала это, уволившая меня часть отказалась отвечать и стала ругаться на Колетту. Я предложил узнать у нее – не пожелает ли она поговорить со мной напрямую. Последовал утвердительный ответ.

Пока Колетта слушала мой разговор с Защитником, она по-иному взглянула на него. Когда я спросил, что она стала чувствовать по отношению к нему после услышанного, стало понятно что ее Самость обозначилась более явственно. Ее голос стал спокойнее, она стала демонстрировать доверие и сострадание, которых так не хватало во время наших предыдущих разговоров об этой части.

Она все еще сочувствовала этому Защитнику во время следующей сессии, и я предложил ей выразить новое для нее переживание сострадания к своей части через внутренний диалог. Вначале эта ее часть отреагировала привычным презрением, тем же что и по отношению ко мне перед этим, сказав Колетте, что она была бестолковой дурой, раз доверилась мне. Но я помог своей клиентке сохранить сердце открытым и часть, с которой велся диалог, оказалась удовлетворена тем, что Колетта наконец увидела ее стремление помочь.

Позже в терапии, после того как Колетте удалось освободить еще многих Изгнанников с моей помощью, она начала производить серьезные изменения в своей жизни. Она перестала скрывать свои эмоции и оправдываться. Завершила отношения, в которых она воссоздавала некоторые из своих старых паттернов жертвы. Мне она все больше нравилась и я поверил в возможность ее дальнейшего развития и в мою способность помочь ей. Как вдруг, в один прекрасный день, очередной звонок от нее как будто облил меня холодным душем. Низкий угрожающий голос на автоответчике произнес: "Ты ее не получишь. Она моя!". И на другом конце повесили трубку.

Я перезвонил, но мне никто не ответил. Внезапно я почувствовал комок паники в животе, сходный с тем, что я переживал с Памеллой. Где-то был в опасности мой клиент, а я ничем не мог помочь ему. Слава Богу, у меня было несколько дней до нашей следующей сессии, чтобы поработать со своим дистрессом. Я попросил коллегу помочь мне с моей частью, относившейся к раннему периоду моей жизни, когда я чувствовал себя беспомощным и неспособным помочь кому-либо. Эта работа оказалась очень освобождающей и ценной.

Когда Колетта пришла на следующую сессию, она выглядела подавленной и сообщила, что вернулась к тому, откуда начинала. Она вновь унижается и пытается вернуть отношения, которые она покинула. Впервые в этом году ее посетили мысли о самоубийстве. Она помнила, что звонила мне, но не смогла вспомнить, что говорила. Поскольку до этого я был очень воодушевлен ее прогрессом, в этот момент мое сердце упало и я услышал знакомый внутренний голос, задававший все тот же вопрос – сдвинулись ли мы вообще с места в этой нашей совместной работе? Я попросил эту часть позволить мне остаться в присутствии. Я присоединился к Коллете и почувствовал смещение в сторону большей общности. Такое происходит, когда моя Самость более "воплощена", включена.

Я попросил Колетту сфокусироваться на суицидальном импульсе и попросить ту часть, которая боялась этого, сделать шаг назад, позволив клиентке просто быть любопытной. После чего Колетта смогла спросить другую свою часть – почему она желала ее смерти. Страшный голос из телефонной трубки ответил, что его работа была "уничтожить ее". Мне пришлось сдерживать свои собственные занервничавшие части и помочь ей сохранять любопытство относительно причин такого желания ее уничтожить. Ей ответили, что она заслуживала смерти и важно было проследить, чтобы это произошло наверняка. Колетта взглянула на меня и сказала, что это выглядело как чистое зло. Я попросил ее сохранять спокойствие и заинтересованность, чтобы оставалась возможность диалога и мы бы смогли убедиться в том, правда ли это.

В конечном счете, Суицидальная Часть говорит, что еще один провал пережить невозможно. Лучше умереть, чем пережить очередное разочарование. Колетта выразила свою признательность этой части за попытку защитить ее от такого результата, и мы попросили у Суицидальной Части позволения на исцеление тех частей, которые в прошлом пострадали от разочарования.

К счастью, история Колетты закончилась лучше, чем история Памеллы. Она осознала, что Суицидальная Часть на самом деле была никем иным, как еще одним, еще более яростным ее Защитником, который играл огромную роль в ее жизни. Поскольку она твердо верила в то, что боль и страдания были ее достоянием, а все хорошее, что приходило в ее жизнь, было фальшивым и иллюзорным, ее возможности переживать счастье или испытывать чувство уверенности, были сильно ограничены. Траектория исцеления клиентки взмыла вверх, когда завершилось это бессознательное давление.

Различие в достижениях Памеллы и Колетты объяснялись различиями моих позиций по отношению к пограничному расстройству личности. И, что помогало мне еще больше, это моя способность замечать те мои части, которые реагировали на Колетту, как на триггер, возможность в тот же момент времени проводить с ними работу и затем возвращать руководящую роль Самости. Вне зависимости от Вашей профессиональной ориентации как терапевта, такая способность в постоянном мониторинге открытости своего сердца и быстром восстановлении после "нападения частей" особенно критична при работе с пограничными клиентами. Как показывает мой опыт, Недоверчивые защитники Ваших клиентов постоянно следят за состоянием Вашего сердца. И как только они чувствуют, что Ваше сердце закрывается, начинают мучать вас или покидают терапию.

Многие пограничные клиенты страдали в жизни от недостатка признания. Обычно, когда они оказывались в конфликтной ситуации, их подвергали стыду и отвергали за их повышенную чувствительность, эмоциональность или импульсивность. Как результат, часто они живут с чувством, что они приговорены оставаться в одиночестве с арсеналом необычно реактивных и крайних в своих проявлениях Защитников.

Эти клиенты заслужили быть в отношениях с кем-то, кто, первоначально будучи спровоцированным, все же смог вернуться на позицию, с которой ясно видна боль, ведущая к такому поведению, как взрывная ярость, ледяное отстранение или контролирующая манипуляция.

Как только Вы научитесь осознавать Ваши собственные части, старающиеся защитить вас от этих клиентов, и убедите их позволить Вам продемонстрировать внутренний свет Вашей Самости, эти "сложные" клиенты станут Вашим самым большим вознаграждением, а так же значительно вырастет уровень Вашего самолидерства (способности управлять собой) и сострадательного присутствия.

Источник

Автор: Ричард Шварц, Ph.D., директор the Center for Self Leadership, основатель Системной семейной терапии субличностей.

Перевод: Юлия Малик.

🍊ПРЛ «Сок» https://t.me/prlsok

🧠«Размышления» https://t.me/mariavoskoboy_insight

Как известно, когда человек очень горячо и яростно отстаивает какую-то точку зрения, обрубает при этом нюансы, а в аффекте его мир стремительно становится все более однозначным и черно-белым — он попал в пограничную ситуацию. Расщепился.

Но здесь, как в известном анекдоте, есть один нюанс.

Иногда реакции клиента, провалившегося вот в такую психотическую амбивалентность можно спутать с начавшейся интеграцией и осознаванием. В самом деле, формулировки клиента, который способен черпать свой бессознательный материал напрямую из психотического слоя, могут быть порой очень глубокими, как будто бы отражающими понимание своих проблем на очень серьезном уровне — раз он так просто выдает такие глубины, признается в очень социально неодобряемых или постыдных желаниях.

Но это лишь иллюзия глубины. Столь же легко, как и появился, этот материал фрагментируется и забудется, либо же, что ничем не лучше — будет существовать в форме слипшихся неразличимых полярностей — и генерировать психотическое напряжение.

Обычно это та проблема, с которой сталкиваются пограничные клиенты, т.е. клиенты для которых расщепление — это ведущая защита. Именно они, после периода формирования доверия, начинают постепенно разворачивать психотическое ядро своей личности, рассказывать о своих глубоких мотивах и как будто бы "все понимать".

Да и сам клиент может поверить, что не справляется с терапией потому что как будто бы "не хочет", недостаточно мотивирован и вообще, похоже, не особенно-то стремится двигаться вперед. Но, одновременно с этим, клиент чувствует также и огромное желание все-таки сдвинуться с мертвой точки, и ярость за невыполнимые требования, с которыми он ни при каких обстоятельствах справиться не способен.

Чувствует несправедливость и необоснованность подобных претензий. И все это чувствуется одновременно. В спутанности и смешении аффектов до неразличимости, словно бы их миксером взболтали и перемешали друг с другом.

Изнутри это состояние переживается, как раздирающая растерянность, где спутанность и парализованность в этой спутанности, может сменяться кажущейся ясностью и внезапными импульсивными решениями, которые столь же внезапно сменяются на противоположные.

Неспособность совладать со своими аффектами при том, что как будто бы "все ясно", и на когнитивном уровне понятно, что необходимо делать, приводит к очень мучительному чувству собственной некомпетентности и неполноценности. Ну и дальше индивидуально — у кого стыд, у кого вина, а у кого просто беспросветная безнадежность.

Необходимо медленно и кропотливо разбирать противоречия, и разводить их в разные стороны. Девочки направо, мальчики налево. Это синее, это красное. Сейчас давайте соберем все, что относится к "синему" и попробуем поглядеть, а какие там есть оттенки. И вообще, какая там форма. Теперь тоже самое — с "красным". И так продолжать до тех пор, пока не соберутся хоть сколько-нибудь целостные блоки — пусть и не связанные между собой.

Более того, увидеть эти конфликты тоже недостаточно, чтобы начать действовать необходимо еще и научиться чувствовать и думать вне привычных схем, за пределами своего "я", и это будет отдельной терапевтической задачей, возможно на несколько лет.

Но, так или иначе, лишь когда психотическая взболтанность и амбивалентность сменится расщеплением из более-менее внятных фрагментов — можно задуматься об интеграции. И, если невротику тут достаточно просто показать прежде невидимые куски, то с пограничным клиентом так просто этот вопрос не решится.

Сам терапевт должен сперва у себя в голове понять, как эти куски можно объединить в единую структуру. Как оно может быть устроено. Как оно так сложилось у клиента, и как завязано на его историю жизни. Причем не только ту историю жизни, которую он расскажет словами, но и ту, которая будет воспроизведена через отношения переноса.

Терапевту сперва самому необходимо объединить эти две истории в собственном понимании. И это не должна быть только интеллектуальная трактовка, это что-то, что необходимо еще и чувствовать, почти осязать на уровне ощущений.

И лишь тогда клиент сможет начать постепенно принимать это объединение, и на его основе выстраивать собственное.

Не раньше.

Источник

Автор: Этель Голланд, врач-психотерапевт

🍊ПРЛ «Сок» https://t.me/prlsok

🧠«Размышления» https://t.me/mariavoskoboy_insight

Человек с диффузными (проницаемыми, размытыми) границами чувствует себя "голым", незащищённым, как будто стоит на холодном, сквозном ветру в обнажённом виде. Или как будто находится в комнате с окнами без стёкол. И первое время, после того, когда человек обнаруживает наличие границ....

Границы

Пограничная патология характеризуется наличием диффузных границ личности. В результате процессов, происходящих с личностью в психотерапевтической работе, границы достраиваются или вновь восстанавливаются.

Человек с диффузными (проницаемыми, размытыми) границами чувствует себя "голым", незащищённым, как будто стоит на холодном, сквозном ветру в обнажённом виде. Или как будто находится в комнате с окнами без стёкол.

И первое время, после того, когда человек обнаруживает наличие границ, то есть наличие «одежды», «шубы», то он в контакте с другими пытается вновь «расстегнуть шубу», снять «одежду», то есть вернуться в слияние, потому что, по привычке, думает, что именно слияние обеспечивает безопасность.

На самом деле истинную безопасность дают человеку его границы, умение их простраивать. А слияние сродни самозабытью, «горячечному бреду», когда человек есть, но не осознаёт, не ощущает себя, как личность. То есть это мнимая безопасность, безопасность психологического частичного несуществования.

Следующим этапом на пути осознавания границ может стать «прозрение», что шубу в контакте можно не снимать полностью, а расстегнуть на пару пуговиц, чтобы удобнее было говорить и жестикулировать. Или снять шубу, но ненадолго, как мы скидываем с себя всю одежду во время секса, но после близости, мы всегда одеваемся снова.

Человек с невыраженным ощущением границ либо ходит всё время голым - и там, где принято, и там, где не принято, не прилично, что смахивает на эмоциональный эксгибиционизм, либо ходит всё время застёгнутый на все пуговицы, что напоминает «секс, не снимая шубы».

Когда в процессе психотерапии границы достраиваются, человек может, вдруг, обнаружить, что огромное количество энергии уходило на то, чтобы «просчитать», как его слова, действия, чувства отражаются на другом человеке, чтобы, исходя из этого, простроить тактику манипулирования другим человеком с тем, чтобы получить желаемое.

В связи с тем, что в жизни пограничного клиента было много фрустрации, то есть его потребности удовлетворялись неудовлетворительно заботящимся о нём лицом, то пограничному пациенту пришлось научиться манипулировать другими, но, в первую очередь, самим собой. Только так, принеся свою личность в жертву, он смог получать необходимый минимум для выживания.

Отсутствие личностных границ даёт большую степень чувствительности к другому человеку, то есть способность сонастраиваться, угадывать состояние, угадывать своё влияние, с тем, чтобы успешнее манипулировать. И отсутствие границ даёт "обезболивание" ("блаженное" горячечное забытьё), чтобы ослабить нестерпимую боль фрустрации.

Когда личность достраивает структуры, то есть когда она дозревает до уровня отдельного, автономного функционирования, у неё вновь появляются границы, что приводит к тому что:

Пустоты в личности

Семья пограничных пациентов похожа на корабль, давший течь в нескольких местах. Дыр столько, сколько членов семьи. Эти индивидуальные дыры или пустоты в личности каждого члена семьи и создают в общем поле семейной системы «течь» через «пробоины» в днище «корабля».

Семейная пара мечется в попытках заткнуть эти дыры, но каждый занимается не своей «пробоиной», а пытается заткнуть дыру в своём партнёре, причём собой. Это ощущается как жизненная необходимость - если этого не сделать, то так и придётся "вечно мучиться со своим партнёром, как на тонущем корабле".

По мере роста количества членов семьи, напряжение этой неадекватной, бесполезной, изматывающей деятельности нарастает. Нарастает паника и хаос, так как "корабль" продолжает сильно крениться то в одну, то в другую сторону и вот-вот утонет.

Ощущая отчаяние и усталость, и, чтобы как-то снизить напряжение, расширившаяся семья находит второй выход в том, чтобы «назначить козла отпущения», или «виноватого», то есть того, кем можно заткнуть все «течи» разом, так как пограничный не осознаёт свою дыру, пустоту в своей личности, а приписывает проблему другому и пытается что-то делать с ним.

Поиск "спасательного круга" в виде "козла отпущения" связан с наличием неразрешимых проблем в семье, остро нуждающейся в помощи, но не знающей в чём она может заключаться и, где её искать, помимо своих собственных внутрисемейных ресурсов.

Неосознанно, каждый член семьи ждёт спасения извне, от другого члена семьи, что и делает ситуацию безвыходной. Поиск «козла отпущения» связан с надеждой, что будет, наконец, найден источник проблем - именно тот человек, которым можно заткнуть сразу все дыры, или на которого можно направить всю свою энергию, чтобы заткнуть дыру в нём.

Это помогает отвлечь внимание от проблем, накопившихся к этому времени в семье на психологическом уровне, и дать ей (семье) возможность продержаться на «плаву» ещё некоторое время за счёт проецирования своей проблемы на другого и делания чего-то с ним вместо того, чтобы разобраться с собой.

С уходом из семьи (госпитализация, смерть от наркотиков, инвалидизация…), этого «спасательного круга» семья вновь оказывается лицом к лицу со своими неразрешимыми проблемами.

Расщепление личности, проявляющееся в поиске виноватого, связано с нарушениями в ранних значимых отношениях. И силой, заставляющей такие семьи бороться за сохранение является страх одиночества, пережитый в детстве в катастрофических для личности размерах.

Страх этот относится к уровню выживания и, в свою очередь, возвращает семью на уровень выживания. Каждый член семьи где-то в подсознании ощущает себя тонущим. Он испытывает настоятельную потребность что-то сделать, чтобы спасти себя.

Осознавание того, что человек может спастись самостоятельно требует длительной психотерапии, связанной с достройкой личности. Длительности требует и работа по изменению жизненного сценария – «я один(а) не выживу, я один(а) не справлюсь, сам(а) я не спасусь».

Без осознавания патологического сценария и последующего его изменения каждым членом семьи, семейная система на протяжении всего времени своего существования продолжает жить по старому сценарию - спасать друг друга, то есть переделывать, затыкать дыры в другом, что реально невозможно, потому что дыру в личности может «заделать» только сам человек, достроив личность изнутри.

Так, как желание «доделать себя» (обрести целостность) продолжает жить вечно, но сама неполноценность (отсутствие целостности), благодаря защитам, вечно проецируется на другого, то это, по сути, «вечные отношения» с партнёром и детьми (такие отношения очень «прочные»), то есть это, практически, «вечные муки», присущие аду и так красочно описанные в религиозных трактатах – огонь под котлом горит и горит, и нет возможности выбраться из котла с кипящей водой.

Таким образом, даже из самых безвыходных ситуаций есть выход.

Хороший внутренний объект

У пограничных клиентов часто отсутствует подлинный интерес к жизни. Для них характерно обесценивание жизни, они часто задают себе вопрос: «Зачем всё это, зачем я здесь?» Внешне они живут полноценно и даже могут брать на себя ответственность, но всегда как будто под принуждением, как будто кто-то принуждает их жить.

Корни этого лежат в детстве, в нарушении детско-родительских отношений на очень ранних стадиях. Когда отношения с заботящимся лицом удовлетворительные и младенец здоров, то он жадно присасывается к груди, с удовольствием утоляет голод. В старину говорили и сейчас говорят, что, если младенец сосёт молоко жадно, то с ним всё в порядке, значит выживет, живучий. Когда же уход за ребёнком неудовлетворительный, то ребёнок, в ответ, теряет интерес к груди.

Если непосредственно была нарушена безопасность, или слишком много фрустраций, или фрустрации слишком ранние и не соответствовали по возрасту способности ребёнка справиться с фрустрацией, то это могло привести к преждевременной утрате своего всемогущества, преждевременному столкновению со своими бессилием и беспомощностью.

В результате ребёнок получает травму. И основным способом справиться с травмой может стать отказ от потребности в пище на физическом уровне, и её аналога – потребности любить – на психическом уровне в более позднем возрасте.

В этом случае ребёнок может сосать грудь вяло, как бы неохотно, как будто под принуждением, как будто он не голоден или совсем отказаться от груди. И зачастую, матери приходится принуждать, стимулировать ребёнка, чтобы он взял грудь. Про такого ребёнка всегда говорили, что он не очень жизнеспособный.

В результате пережитых фрустраций ребёнок больше не может спасать«хорошую грудь»посредством расщепления груди на «хорошую» и «плохую», и обращения агрессии на последнюю.

Либидо ослабевает под натиском нарциссической ярости, вызванной чрезмерной фрустрацией. Из-за того, что грудь теперь «плохая», ребёнок, как я писала выше, отказывается от потребности - питаться, получать удовольствие, любить.

В будущем такой ребёнок, став взрослым, всю реальность, саму жизнь воспринимает, как «плохую» грудь и отказывается любить её, «присасываться» к ней, теряет к ней интерес. При малейшей фрустрации пограничные и психотичные пациенты вновь оказываются в зоне травмы и используют привычный способ справиться с фрустрацией - они «отлепляются от груди-реальности» и начинают «тонуть или падать», то есть возвращаются на уровень допсихического, телесного существования.

Другой метафорой этого процесса может быть корабль с течью (пустотами в личности, дырами), который тонет от любой волны, налетевшей на него.

Или как будто «мать» выпускает ребёнка из рук и он падает в небытие, в несуществование.

Несуществование может быть физическим и психологическим. Психологическая смерть в результате провала попыток создать адекватную привязанность – это слияние (пограничное состояние, когда частично границы всё-таки простроены, они есть, но диффузные), или полное расщепление (психоз).

Иногда во внутренней феноменологии таких клиентов при завершении лечения возникает зрительный образ «хорошей груди» - груди, наполненной вкусным, питательным молоком.

Таким образом, у клиентов, успешно прошедших курс психотерапии возвращается, давно утраченный, вкус к жизни, или иными словами, у них появляется хороший внутренний объект - «хорошая грудь», и они вновь жадно к ней "присасываются".

Восстанавливается принцип добровольности. Это желательный вариант удачной терапии.

Источник

Ирина Ситникова, психолог

🍊ПРЛ «Сок» https://t.me/prlsok

🧠«Размышления» https://t.me/mariavoskoboy_insight

Быть не собой, это как носить одежду не по размеру всегда жмет, висит, расползается, стесняет движения, делает неуклюжим. Поэтому, когда обсуждаются вопросы, связанные со сложностями во взаимоотношениях, окружающие дают совет – «просто будь собой». Если будешь вести себя подобным образом – то успех гарантирован. Ты будешь понят, принят и любим.

Но, как в быту бывает, совет звучит блестяще. Только вот, что это значит, быть собой, и показывать свою индивидуальность и идентичность. Это как дать совет тревожной личности на ее жалобу «я что-то нервничаю» – «а ты расслабься, и будет все хорошо».

Что же такое идентичность?

Это сумма знаний о себе, которые человек осознает именно как свои собственные качества. Это та самая я-концепция, примененная к себе. Приведу пример, для наглядности.

Человек может знать, что он к примеру бухгалтер (концепция по профессии), но жаловаться, что я себя не чувствую бухгалтером, а чувствую танцором большого театра.

Еще один наглядный пример – транссексуалы. Они знают, что имеют, допустим, мужской пол (со всеми соответствующими признаками), но мужчиной себя не чувствуют. Вот именно, ощущение себя кем-то и является идентичностью.

Идентичность может быть дифференцированной, очерченной и развитой. В этом случае человек ощущает себя достаточно ясно в разных ипостасях, как с хорошей, так и с плохой стороны. Знает свои плюсы и минусы, может оперировать своими качествами, применять знания, управлять эмоциями, о которых он довольно хорошо осведомлен.

Все люди разные, и человек со здоровой и развитой идентичностью хорошо осознает, что он один такой, как есть. Он индивидуален и уникален. И главное, это осознание его не пугает.

Люди обладающие хорошим чувством идентичности имеют свои преимущества. Они лучше справляются с жизненными задачами, реже попадают в зависимости, они более удовлетворены жизнью и отношениями. Ими довольно сложно манипулировать и они редко идут на поводу.Основная причина их успеха – понимание своих потребностей.

Идентичность и ее чувство не является чем-то застывшим. Это динамическое образование. Человек с течением жизни познает себя лучше, приобретает новые качества, обретает новые навыки. Т.е. личность стремится к расширению и познанию себя и мира.

Достоверно не известно, когда идентичность начинает формироваться у ребенка. Вероятно процесс происходит в первые месяцы, когда начинают появляться контролируемые ребенком движения. Я могу повернуть голову, зафиксировать взгляд, улыбнуться. Однако, как существо с отдельными чувствами и мыслями малыш осознает себя в 18-24 месяца.

Затем в 4-6 лет ребенок начинает понимать, что другие люди тоже имеют мысли, чувства, желания и эти свойства окружающих могут не соответствовать его собственным. Дети не всегда радостно играют только в то, что хочет он. Мама по какой-то неведомой причине любит другой сорт мороженного, который сам малыш не любит. С ума сойти, как она может есть то, что не вкусно.

В 6-12 лет ребенок все лучше начинает контролировать эмоции. Чувства начинают соотноситься с его личностью. Он знает, как быть добрым, как быть злым, как можно от обиды и злости сделать плохие вещи и как это можно остановить.

В 12-15 лет эмоции соотносятся с личностью все тоньше и точнее. Младший подросток уже с легкостью начинает узнавать в себе различные оттенки эмоций. Грусть может быть разной, веселье разнообразным.

Эмоции можно более точно изображать в рисунках, стихах, рассказах. Дружба становится довольно непростым делом, потому что в отношениях тоже масса нюансов, которые по разному затрагивают личность ребенка и дают разные эффекты настроения.

После 15 лет дети могут начать пробовать разные роли, чтобы осознать свою идентичность. Некоторым нужно довольно сильно и разнообразно прикладываться ко всему, что проплывает мимо, чтобы узнать себя.

Кто-то проходит этот процесс более спокойно, потому, что ранее узнал себя довольно хорошо. При этом бурная юность вовсе не означает провал личности, как и юность спокойная. Главное не скорость и яркость процесса, а его завершенность. Некоторые люди выходят из подросткового возраста, так и не осознавая, кто они есть.

Про идентичность довольно много можно говорить при разных расстройствах личности. Однако наиболее актуально эта проблема стоит перед лицами с пограничным расстройством.

Их «Я» из прошлого и будущие «Я» совершенно не связаны с «я» настоящим в их сознании себя. Каждое утро они просыпаются и не знают определенно, кто они есть. Им с разной степенью интенсивностью необходимы другие люди, чтобы осознать, кто они, и чего они хотят.

На самом деле это не осознание, а присвоение чужого кусочка личности. Некоторые ПРЛ говорят, что надо обязательно кому-то позвонить, пойти посидеть в сообщество в ЖЖ, почитать форум, поговорить с коллегами, с партерном, даже просто поругаться с кем-то… для того чтобы почувствовать, что они существуют на этом свете.

Кроме того для усиления своего чувства идентичности они используют такую стратегию. К примеру, в принципе, они знают, что довольно умны. Но быть умным довольно нестабильное состояние. Т.е. всегда есть возможность сделать неумную вещь или просто ошибку. Это часть жизни.

Хотя бы 1 раз из 1000 может иметь место какой-то вольный или невольный прокол. Из их сознания выпадает факты прошлых 999 удач. Не то, чтобы они забываются. Человек все прекрасно помнит, но все эти победы, как выцветшая фотография.

И тут он явственно осознает себя круглым и позорным идиотом. Но до определенного момента «идиот» тоже плавает в пространстве. Хотя любое сильное чувство очень нужно для осознания себя. Его как-то надо прибить к своей личности хоть ржавыми гвоздями.

В общем, состояния хоть экстремальные, но при общей трудности идентифицировать себя по иному берутся как руководство к действию.

Еще одна черта, ПРЛ, показывающая его трудности с идентичностью – не понимание, какое воздействие оказывают на окружающих их поведение. Они могут скандалить, ревновать, соблазнять, совершать импульсивный действия и закатывать истерики.

После восстановления чувства себя они относительно успокаиваются и живут дальше. Естественно, есть те которые не понимают совсем, что с ними было, и почему народ как-то глупо дуется, а есть те, которые довольно сильно переживают о том, что с ними случился какой-то «нервный припадок» и они опять на воротили дел. Но вот полного инсайта не бывает.

Могут видеть, что на них обижены, рассержены, но что именно вывело окружающих из себя не совсем понятно. И как вести себя, чтобы простили, забыли, и наладить отношения заново.

Почему это происходит?

Основная гипотеза, что в случае ПРЛ, развившегося в результате проблемного воспитания, ребенок не получает от родителей понимания своей личности, своих качеств, мотивов и эмоций. Все это есть, но не имеет значения. Это как египетские иероглифы до расшифровки с помощью Розеттского камня.

«Пограничник» смотрит на проявление своей личности, как на картинки, смутно подозревая, что это все что-то значит. Но у него нет ключа, чтобы узнать контекст. Задача терапии – найти код ключ и научить им пользоваться.

Источник

Наталья Стилсон
Врач-психиатр

Какие первые шаги можно сделать в познании и присвоении себе своих же заслуг (идентификация и идентичность)?

Всего эти два пункта помогут наполнить ментальную комнату вашими достижениями, а это в своб очередь поможет вам с идентичностью.

Автор дополнений к статье Мария Воскобой

🍊ПРЛ «Сок» https://t.me/prlsok

🧠«Размышления» https://t.me/mariavoskoboy_insight

Боль настолько сильна, что они причиняют себя физическую боль, чтобы психическая боль «успокоилась», ушла на второй план. По причине наличия психической боли у людей с ПРЛ их жизнь может закончиться смертельным исходом.

В научной литературе очень мало исследований, посвященных феномену психической боли. Лишь в единичных зарубежных публикациях рассматривается психическая боль, как составляющая ПРЛ, проводятся исследования с помощью специального опросника, описывается сама структура психической боли и пр.

Что же такое психическая боль?

Впервые психическую боль описал Шнейдман E.С. в 1985 году. Он использовал термин "psychache", чтобы описать нестерпимую душевную боль. Он утверждал, что эта боль является следствием неудовлетворенных психологических потребностей. ГерманДж. (1992) и Джанофф-Булман Р.(1992) предположили, что душевная боль является возникновение негативного самоощущения, которое вызвано травмой и потерей.

Болгер E. (1999) описал эту форму психологического страдания как "разбитость самости", включая потерю контроля, потерю себя и чувство ранимости (Эрик A. Фертук, Эзен Каран, Барбара Стэнли, 2016).

Психическая боль может возникать, когда основные потребности индивида не удовлетворяются и нет никаких ожидаемых изменений в будущем, основные негативные эмоциональные переживания могут превращаться в хронические.

Весь этот опыт приводит к невыносимой психической боли. С этой точки зрения, душевная боль не то же самое, что и негативное воздействие, связанное с эмоциональными страданиями (Эрик A. Фертук, Эзен Каран, Барбара Стэнли, 2016).

Понятие «душевная боль» опирается на теорию Болгера (1999), поскольку оно включает в себя хроническое ощущение себя как "раненого", ощущения пустоты и отчужденности.

Орбах Я., Микулинсер M., Сирота П.(2003) определили девять аспектов психической боли, в том числе, необратимость, потеря контроля, нарциссические раны, «эмоциональное наводнение», изоляция (самоотчуждение), спутанность сознания, социальное дистанцирование и пустота (Эрик A. Фертук, Эзен Каран, Барбара Стэнли, 2016).

Психическая боль это многогранный отдельный феномен. Такая боль возникает, когда происходит травматическое событие (часто потеря близкого человек) или серии значимых событий. Человеку с ПРЛ не хватает ресурсов, устойчивости, чтобы справиться с «катастрофами», силы его истощены, ему не хватает резервов, чтобы быть жизнеспособным.

Кроме того, особая чувствительность к разрыву отношений и другим стрессовым ситуациям тоже являются факторами, провоцирующими психическую боль.

Душевная боль это черта, лежащая в основе суицидальности и несуицидального самоповреждения в ПРЛ и депрессивных расстройствах (Эрик A. Фертук, Эзен Каран, Барбара Стэнли 2016).

Факторы, способствующие возникновению психической боли у людей с ПРЛ:

Это далеко не полный список факторов, усиливающих психическую боль. Для изучения дополнительных факторов потребуется проведение многочисленных исследований.

В целом, психическая боль является перспективным конструктом для исследования самоубийства и различной психопатологии (Эрик A. Фертук, Эзен Каран, 2016).

Это достаточно интересный феномен. Его изучение поможет грамотно проводить психотерапевтический процесс, с учётом перечисленных факторов, провоцирующих психическую боль, снизит риск суицидального поведения, самоповреждения у людей с ПРЛ.

Источник

Екатерина Тарасова
Психолог

🍊ПРЛ «Сок» https://t.me/prlsok

🧠«Размышления» https://t.me/mariavoskoboy_insight

Ведя разговор о пограничных личностях нельзя не отметить, что хоть у них есть довольно ярко выраженные общие черты, но таки люди они разные. Кто-то, не смотря на сложности с восприятием, довольно преуспевает в жизни, кто-то не может встать с утра, чтобы не попасть в историю и не устроить скандал первому встречному.

Выделяют несколько типов ПРЛ:

1. Низко функционирующая пограничная личность —

это вот самый что ни на есть яркий представитель расстройства. У него частые перепады настроения, он постоянно вываливает свои чувства и правду-матку вперемешку с ИМХО на проходящих мимо и от этого имеет массу проблем, которые даже близко не может начать как-то решать.

По выражению одного из специалистов в области ПРЛ — это «выживший после крушения поезд». Этот человек довольно часто бывает в психиатрических учреждениях в связи с массой сопутствующей патологии — тяжелыми депрессиями с суицидами, различного рода зависимостями, расстройствами пищевого поведения доведенными до крайности.

Вообще, сами по себе эти люди не преступники и редко совершают нападения на других (чаще на себя), но довольно часто имеют всякие заслуги по «хулиганке», типа оскорблений в общественном месте сотрудников или представителей чего-нибудь, клеветы, нарушений общественного порядка и т.п.

2. Высоко функционирующая пограничная личность —

не смотря на то, что по сути, смысл переживаний тот же самый, но эти люди могут вполне нормально функционировать в обществе — ходить на работу, иметь семью, друзей, быть в неплохих отношениях с окружающими. Последние просто знают их склонность к изливанию негативных чувств и относятся к этому, как к «бзику» («у всех свои недостатки»).

Временами они довольно неплохо с людьми взаимодействуют, но потом, вдруг, настроение может смениться они могут вдруг менять свои планы, отказываться от обещаний, говорить всякие гадости окружающим. Потом этот период снова проходит и все хорошо.

Больше всего о их сложном характере знает семья, но тем не менее, не смотря на все семейные перипетии, брак худо бедно сохраняется, дети растут и все идет своим чередом.

3. Экстравертированная пограничная личность.

Про экстравертов по-моему знают все. Это человек, жизнь которого в первую очередь направлена во вне. И такая пограничная личность свой фонтан эмоций, немедленно направляет на окружающих его лиц. Как только какая-то неприятность происходит, как только фрустрация случается, об этом немедленно узнают окружающие.

Если человек с ПРЛ склонен к самоповреждением, он это делает обязательно на людях, если задумает самоубийство. То обязательно напишет записку о своих намерениях, желательно, заранее, чтобы оповестить окружающих. Им очень важно получать симпатию и внимание от окружающих. В общем-то очень похоже на истерическое расстройство личности, но корень проблемы именно «пограничный».

4. Интровертированная пограничная личность —

тут все с точностью наоборот. Весь фонтан переживаний накапливается внутри самого человека. О драме и переживаниях личности мало кто может знать. Такой человек может провести день, рыдая в подушку и затем совершить суицид, который будет совершенной неожиданностью для окружающих.

Не смотря на то, что у интровертированного «пограничника» довольно бурная внутренняя эмоциональная жизнь со взлетами и падениями, он все равно чувствует себя опустошенным и одиноким, окруженным недоброжелательными людьми, которые не понимают, делают все на зло, он ненавидит и их и себя.

И это собственно не такая уж и хорошая внутренняя ситуация для чувства благополучия. Таких людей довольно сложно выделить и они часто проходят, как депрессивные лица со слабой сопротивляемостью стрессам.

По понятным причинам антидепрессанты не очень эффективны в таких случаях, из-за того, что «бьют» по вторичным симптомам расстройства (депрессия результат личностного расстройства и невозможности справится с собой и миром).

5. Transparent пограничная личность

(голову сломала как лучше перевести, то что подразумевается понятно, но в русском смысловом поле это теряет смысл. Так что знающие люди, буду признательная за варианты) — такой человек может вполне успешно сдерживать себя в официальной обстановке и быть достаточно милым.

Тем не менее с его особенностями психики все та же беда. Более того, на работе и на людях сдерживая себя, он накапливает достаточное количество негатива, которое выливает на головы близких. Напоминает по поведению нарцисса, но опять же основные проблемы — чувство одиночества и страх быть покинутым.
Вовсе не означает, что если существует один тип, то это навсегда. Пограничная личность может компенсироваться и становиться высокофункционирующей с минимальными проявлениями, которыми может руководить. И в неблагоприятных условиях может декомпенсироваться до низкофункционирующего ПРЛ.

Во всяком случае ПРЛ часто довольно сложно для быстрой диагностики даже специалистам и иногда занимает довольно длительный отрезок времени.

Кто знает о пограничном расстройстве личности, возможно заметил, что накручено там достаточно много проблем для одной личности, но вызывает их одна причина — расщепленное мышление. И всего-то.

У «пограничников» такая схема не работает. Вовсе не от того, что они имеют некоторый дефицит интеллекта. Они на психотерапии могут очень хорошо осознавать свои черно-белые тенденции, говорить о них, но все равно, попытка контролировать их обречена на провал. Именно по этой причине они часто разочаровываются во всяких попытках изменить свою жизнь к лучшему и бросают психотерапию.

Существует несколько теорий, откуда берутся «пограничники». В основном они завязаны на дефектах воспитания и неправильном развитии личности в силу всяких неблагоприятных условий в детстве. Но все они не совсем хорошо объясняют стабильность расстройства и проблемы с его контролем.

Эти рассуждения на тему диагностики имею очень большое практическое значение в плане лечения. И те и другие пациенты должны вестись очень бережно и аккуратно в связи с их высокой степенью суицидального поведения и сложностями лечения.

Если пропустишь БАР2, это может грозить переходом в непрерывный тип течения расстройства, если промажешь с пограничным расстройством личности, то терапия может растянуться на многие годы (если конечно человек вообще куда-то будет обращаться).

Дело в том, что БАР2 и пограничное расстройство личности очень часто сосуществуют бок о бок в одном и том же индивидууме, значительно «раскрашивая» его жизнь. 20% «пограничников» имеют БАР2 и более 15 % биполярных пациентов обнаруживают признаки расстройства личности. Почему это происходит, существует несколько теорий.

Какие моменты могут «намекнуть» на то, что специалист имеет дело с тем или иным расстройством, а так же с обоими расстройствами сразу в одном пациенте.

Во-первых, это длительность фаз черного и белого. Для «пограничников» характерны более короткие фазы. Т.е. не более 1 дня. Если же «полоса» одного цвета продолжается дольше, то есть смысл подумать о БАР2.

Во-вторых, сила эмоций. Люди с пограничным расстройством личности реагируют более бурно и ярко. Если уж любят, то со страшной силой, если ненавидят, то всеми фибрами души. А уж если вспылили или рассердились — апокалипсис.

Люди с биполярным аффективным расстройством реагируют несколько помягче. Т.е. даже если у них маниакальный (радостный) эпизод, то их все одинаково радует и прельщает. Они любят мир с приблизительно одинаковой интенсивностью, так же и ненавидят в депрессивный период всех одинаково (с небольшими колебаниями между отдельными лицами).

Так как часть читающих обнаружит у себя симптомы и того и другого расстройства, замечу, что это не повод убиться об стену. Это повод прислушаться к себе. Если кто-то посещает психотерапевта по поводу жизненных коллизий, есть повод обсудить эти моменты с ним или с ней. Возможно небольшие изменения в стратегии лечения, или дополнительные консультации улучшат качество вашего лечения.

Источник

Наталья Стилсон

Врач-психиатр

🍊ПРЛ «Сок» https://t.me/prlsok

🧠«Размышления» https://t.me/mariavoskoboy_insight

Тема пограничного расстройства личности (ПРЛ) вращается вокруг тем
со-зависимости, одиночества, депрессии, разлуки.

Очень часто окружающие относятся к людям с ПРЛ, как к людям с плохим характером, мерзостью, непослушанием. В таком отношении проявляется непонимание, критика. Многие даже и не подозревают, что такое поведение является результатом сильной эмоциональной боли и декомпенсации личностного расстройства.

В современной науке и практике приходят к понимаю ПРЛ с точки зрения биопсихосоциальной модели, где расстройство рассматривается, как мультифакторное нарушение психики, которое приводит к дезадаптации личности.

В этой статье акцентируется внимание на социально-психологических причинах формирования ПРЛ и психических особенностях людей с ПРЛ.

Отдельно хочется сказать о том, что в классификации МКБ (Международная классификация болезней) диагноз: "пограничное расстройство личности" не указан. В США "ПРЛ представляет собой относительно новое явление в психопатологии. Оно не входило в диагностические и статистические руководства по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM ), опубликованные Американской психиатрической ассоциацией до 1980 года, пока не появилось очередное переработанное издание – DSM-III".

ПРЛ – достаточно сложное по своей структуре, симптоматике расстройство личности. Оно является очень распространенным в современном обществе и, к сожалению, жизнь людей, страдающих ПРЛ нередко заканчивается смертельным исходом. В связи с этим, релевантным является подробное исследование указанного расстройства с целью разработки лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий.

Очень точное определение пограничного расстройства личности приводит в своих исследованиях Марша Лайнен (2007), где указано, что ПРЛ характеризуется:

1. Эмоциональной дисрегуляцией.

Эмоциональные реакции имеют высокую реактивность. Наблюдается эпизодическая депрессия, тревога, раздражительность, а также гнев и его проявления.

2. Дисрегуляция межличностных отношений.

Отношения с другими людьми могут быть хаотическими, напряженными или сложными. Пациентам с пограничным расстройством личности зачастую чрезвычайно трудно разрывать отношения; вместо этого они могут прилагать невероятные усилия для того, чтобы удержать значимых для них индивидов рядом с собой. Люди с ПРЛ в большинстве случаев вполне успешны в рамках стабильных, позитивных отношений, но терпят неудачу в других условиях.

3. Паттерны поведенческой дисрегуляции.

Об этом свидетельствует чрезвычайное и проблемное импульсивное поведение, а также суицидальное поведение. Попытки членовредительства и самоубийства – обычное явление среди этой категории пациентов.

4. Периодическая когнитивная дисрегуляция.

Кратковременные, непсихотические формы дисрегуляции мышления, включая деперсонализацию, диссоциацию и бредовые состояния, иногда возникают вследствие стрессогенных ситуаций и, как правило, исчезают, когда стресс проходит.

5. Дисрегуляция чувства Я".

Индивиды с ПРЛ нередко утверждают, что они совсем не ощущают своего "Я", жалуются на чувство пустоты и не знают, кто они. Фактически ПРЛ можно считать распространенным расстройством как регуляции, так и самовосприятия.

Интересным является изучение семей, где жили и воспитывались люди с ПРЛ, поскольку это в некоторой степени объясняет особенности их поведения.

Исследование факторов, способствующих формированию "пограничной" структуры достаточно сложная и серьёзная проблема, которую учёные изучали не один десяток лет. Попытаемся рассмотреть аспекты взаимоотношений в семье у людей с ПРЛ.

В семьях людей с ПРЛ дети вынуждены будут стать "куклами", которые, конечно же, не должны вносить в игру свои волю, желания, нужды и чувства. К тому же на них возлагается еще одна сложная обязанность: всячески поддерживать иллюзию вашего успешного родительства.

Вот как-то так, вероятно, и происходит передача по наследству этой "фиктивности". Ребёнок как бы вырастает и становится как бы взрослым, которому почему-то тоже тяжело жить, тягостно растить своих детей, хотя времена изменились, и давно уже памперсы менять не надо.

Такая фиктивность, подражание вместо становления как симптом пограничности потом начинает проявляться не только в родительстве, но и в самых разных сферах жизни.

А дальше грустно раздолье последствий. Уверенная, что хорошо воспитывает, кричащая, унижающая достоинство воспитательница. Скорее разрушающий здоровье, чем восстанавливающий его своим вмешательством, врач. Подтасовывающий или даже выдумывающий "факты" журналист. Жизнь "как бы" детей приводит в последствии к жизни "как бы" взрослых, "как бы" профессионалов, "как бы" родителей.

Пограничный родитель плохо ощущает разницу между чувствами и личностью, путает чувства и поступки, роли, задачи, цели. Ему трудно помочь своему ребенку разделить чувства и качества.

Пограничный родитель значительно чаще попадает в аффект, и там ему не до разбирательств в ньюанса.

Пограничные родители очень часто нарушают границы детей.

Взрослые не считают зазорным исследовать на предмет криминала школьный рюкзак подростка, прочитать его дневник, залезть в почту, аккаунт в социальных сетях. Унижение и бесправие, ощущение небезопасности в собственном доме, неспособность защитить то, что ребенку дорого, озлобляет его и делает подозревающим окружающих, избегающим или агрессивным по отношению к ним.

В его представлении мир перестает быть расположенным к нему и безопасным, особенно мир близких отношений, либо выдает ему разрешение также взламывать границы других людей.

В большинстве погранично-организованных семей по разным причинам нарушается естественное детское развитие и созревание.

Первый тип таких семей:

инфантильные родители, в силу определённых причин не способные выполнять свои родительские обязанности, и рано как бы повзрослевшие дети.

В семьях второго типа:

родители не заинтересованы во взрослении собственных детей, в результате дети остаются инфантильными, не способными повзрослеть. Мама продолжает растить младенца или малыша, сколько бы лет ему ни исполнилось.

Такие семьи это два варианта крайностей: или это отсутствие удовлетворения потребностей ребенка и возложение на него непосильной для его возраста "ноши", или это гиперопека, где иногда в семьях возникает культ ребенка и царит поклонение ("всё для детей"). В итоге, вырастет человек, который не способен к зрелости, самостоятельности и к принятию ответственных решений в жизни.

Очень часто в семьях людей с ПРЛ дом становится источником опасности. Там бывает насилие, недопонимание, конфликты и пр.

1. Решить, что я "не такой":

если меня бьют и унижают, значит, это я какой-то не такой, заслуживающий такого обращения, такую семью.

Это означает, что мне либо всю жизнь жить в депрессии и желательно не показываться другим людям, чтобы не чувствовать колоссальный, непереносимый стыд и вину за ущерб, который я причиняю миру своим существованием.

Либо всей моей жизнью, каждую минуту доказывать миру и всем вокруг, что я не так ужасен. Я буду полезным, добрым, сильным, умным и участливым и заслужу хорошее отношение к себе. Тогда снова смогу быть, жить, хотеть, получу свое право на безопасность, расслабление и покой.

2. Решить, что это они ужасны:

они мне не родители, я буду изгонять их из общения, психики, отрезать, не принимать всерьёз. Убегу из дома, обесценю, выкину, сделаю вид, что их нет.

В одном случае нет меня, или я ещё должен заслужить свое право быть, в другом случае нет их.

Таким образом, ребенок начинает жить в новой псевдо-реальности, позволяющая выжить. Обрести какое-то объяснение, опору, избавиться от противоречивости, которую нет возможности принять и переработать без посторонней помощи, пока ты мал.

"Нормальной" может быть любая трагедия, если проживать ее как сложное для всех событие, вызывающее самые разные чувства и требующее включенности, решений, действий и объяснения, во всяком случае, для детей.

Названное, описанное, объясненное перестает висеть в психике человека чем-то мутным, без конца и без края, оно обретает название и границу, и тогда его уже можно пережить.

Без обнаружения "я болен тем-то" невозможно начать лечение. Без называния насилия насилием его невозможно остановить.

Важно грамотно переживать случившиеся трагедии, но зачастую люди с ПРЛ используют компенсацию в форме различных зависимостей: психоактивные вещества, алкоголь, любовная зависимость, со-зависимость и пр., чтобы хоть как то справляться с трудностями и заглушить невыносимую боль.

Если есть с кем, знаешь – как и уже готов это переживать, а не убегать в самые разнообразные компенсации и защиты это можно сделать или с психологом (психотерапевтом), или с устойчивым взрослым. И в этом заключается взрослое решение, на которое зачастую люди с ПРЛ не всегда способны.

Испытывая сильную боль, взрослые люди с ПРЛ начинают разрушать себя и прибегают к самоповреждению. Это позволяет им переносить боль, выживать.

Самоповреждения при ПРЛ может иметь различные проявления. Яркое выражение самоповреждения это самоубийство.

Условно можно разделить самоповреждения на аутодеструктивное поведение, направленное на разрушение себя:

1. Самоповреждение физического характера – порезы, ожоги;
2. Прием большого количества препаратов, отравление;
3. Злоупотребление психоактивными веществами или алкоголем;
4. Межличностные самоповреждения, когда человек с ПРЛ провоцирует других людей на различные унижения, оскорбления и пр. То есть, отыгрывает ситуации унижения, которые были когда то в прошлом, может быть, в его семье, в школе, в садике, во дворе, при общении с другими людьми. Всё это вызывает сильную боль.

Самоповреждению предшествуют выраженная тревога, гнев, агрессия. Людям с ПРЛ бывает невыносимо терпеть боль. Окружающие говорят такому человеку: "успокойся!". Для человека это звучит, как "плыви!" в ситуации, когда он не умеет плавать или как "катайся на велосипеде", когда он не умеет держать равновесие и при этом крутить педали, смотреть на дорогу и ехать прямо.

Люди с ПРЛ не обладают определенными навыками и по этой причине они не способны успокоиться или успокоить себя. Их нужно научить навыкам совладания со стрессом, навыкам эмоциональной регуляции, используя для этого специальное руководство по тренингу навыков, а так же обучить принимать помощь, не отвергать тех, кто стремится помочь.

Кроме самоповреждения или суицидальных тенденций люди с ПРЛ страдают и от нарушений межличностной коммуникации.

Для погранично организованного человека связь – это слишком непредсказуемо и потому предельно тревожно. Поэтому, как только близкий "Другой" хотя бы немного отдаляется в свое внутреннее пространство, это вызывает столько тревоги и боли, что "пограничник" готов моментально изгнать его из отношений. Либо отдельность, либо слияние. Либо черное, либо белое.

"Пограничникам" очень сложно избавиться от иллюзии, что какими-то способами всегда можно получить гарантии. А без гарантий нет никакой опоры, доверия, спокойствия, жизни, и потому для них невыносима ситуация, когда гарантии получить невозможно.

Когда они сталкиваются с ней, они предпочитают разрывать отношения, и потому в итоге часто остаются в одиночестве.

Связь – это то, что очень нужно нам, но что может оказаться нестабильным, разорваться, потому что там, на другом конце нашей связи – "Другой", и он может принимать свободные решения.

И этот факт делает само нахождение с кем-то в связи для обычных людей – интересным, возбуждающим, всегда разным, приятно непредсказуемым, а для "пограничника" – невозможным, почти разрушающим, непереносимым.

Все потому, что у него нет никакой устойчивости и уверенности в своей способности переносить такие риски. Он в этом месте так и остался маленьким, зависимым ребенком. И потому ему нужны только гарантии. Любые перемены это с трудом переносимый ужас.

Для таких людей необходима предсказуемость, стабильность и спокойствие в межличностных отношениях и окружающем мире.

Люди с ПРЛ лишены стабильности и не могут чувствовать себя комфортно в силу особенностей психики.

Чтобы помочь этим людям, важно уделять внимание психообразовательным моментам и грамотной выстраивать коммуникацию с ними.

1. Не нужно без необходимости ни в чем переубеждать "пограничника", не находящегося в близких отношениях с вами. Не стоит думать, что, расширяя его сознание, вы делаете доброе дело, скорее всего, вы только расшатываете его защиты, вызываете бурю эмоций, которую он не факт, что будет способен переработать. Если вас не просили, то стоит воздержаться.

2. Стараться относиться к человеку с заботой даже, когда он находится в сильном гневе и агрессивно настроен. Необходимо мягко разговаривать и поддерживать доброжелательный тон диалога.

3. Необходимо выявить факты и разговаривать, опираясь на фактическую информацию, поскольку у людей с ПРЛ есть особенность фантазировать, неправильно воспринимать информацию, искажать факты в силу эмоционального накала и стресса.

4. Стараться формировать у человека "способность признать до какой степени он не управляет собой. Это возможность иметь зрелое "эго" и уметь управлять разными частями себя, не отрезая их, не диссоциируя, не разрушая связи с другими, не переделывая себя и других, а более-менее осознанно совершая собственные выборы, реагируя соответственно ситуации, относясь с уважением и интересом к себе самому, своим близким и миру", помочь понять себя, осознать реальность, реализовать указанную способность, в том числе, можно с помощью грамотной психотерапии. На это потребуется много времени.

Часто люди с ПРЛ говорят о том, что они занимаются год или два и не видят никакого результата. Важно помнить, что люди с ПРЛ часто обесценивают себя и свои результаты, как когда то это делали люди из их прошлого.

Терапия ПРЛ отличается длительностью, а потому необходимо настроить человека на продолжительную работу (примерно 7-10 лет), объясняя, что ошибки и срывы неизбежны и это нормальный рабочий процесс.

При стрессе и психической травме людям с ПРЛ важно и необходимо:

1. Обеспечить безопасную обстановку.

2. Исключить источники негативной информации, стрессы, дополнительные психические травмы (уход близкого человека, игнорирование, оскорбления и пр.), потенциальные события, которые могут причинить боль.

3. Необходимо окружить человека заботой.

4. Необходимо построить границы в общении, где человек мог бы чувствовать себя комфортно.

5. Дать возможность человеку говорить о том, что его волнует и тревожит. В том числе, дать возможность проговаривать воспоминания о травматических событиях (по скайпу, эл. почте или очно ).

6. Давать чёткие инструкции человеку и контролировать их выполнение, поскольку в этот период ресурсы людей с пограничным расстройством личности (ПРЛ) ограничены до такой степени, что они не в состоянии самостоятельно выполнить указания.

7. Не говорить ничего наставляющего, стыдящего. В этот период возникает так называемая "мыслительная агнозия" и нарушается ментализация. Человек воспринимает все сказанные слова с точки зрения травматического опыта, неумышленно изменяет речевые и письменные лексические конструкции, неверно воспринимает суть сказанного.

8. В период психической травмы лучше всего сохранять спокойствие рядом с таким человеком, иногда просто молчать и находиться рядом.

9. Организовать работу человека, страдающего ПРЛ с хорошим психотерапевтом, где бы он мог в безопасной обстановке проговаривать травматические переживания.

10. Исключить из терапевтической работы упражнения, возвращающие человека в любую ситуацию стресса и травмы. Даже если травматические или стрессовые события произошли очень давно.

11. Рекомендуется проведение релаксационных мероприятий.

12. Если у человека крепкая психика, то в норме она должна восстановиться в период от 8-10 месяцев при организации безопасных условий, включающих работу с психотерапевтом.

13. В период острой психической травмы выполнение каких либо упражнений по тренировке навыков будет неэффективно, за исключением некоторых упражнений по перенесению дистресса.

Человек с воспалённой психикой не сможет в полном объёме воспринимать и усваивать информацию из тренинга навыков.

14. В крайних случаях, при затяжном течение реакций на стресс и психическую травму необходимо организовать человеку с ПРЛ медицинскую помощь (лечение и динамическое наблюдение у врача-психиатра).

15. Необходимо не оставаться безразличным к человеку, страдающему ПРЛ, в период психической травмы. Отнестись к состоянию человека с пониманием и сочувствием, поскольку у людей с ПРЛ может быть поведение с преобладанием агрессии и подозрительности.

16. Важно не вступать в конфликт с человеком и не поддаваться на провокации конфликта. Сохранять спокойствие и постараться оказать помощь.

17. Необходимо обеспечить социальную поддержку людям с ПРЛ (родственники, близкие, друзья, психологи, психотерапевты).

Эти рекомендации позволят конструктивно действовать в различных ситуациях, чтобы не причинить боль человеку с ПРЛ.

Всегда нужно помнить о том, что у людей с ПРЛ очень чувствительная психика, "они являются психологическим эквивалентом третьей степени ожоговых больных. Они просто есть, так сказать, без эмоциональной кожи. Даже малейшее прикосновение или движение может создать огромные страдания".

1. Нелюбовь к сомнениям и вопросам.

"Пограничники " не любят вопросы и сомнения. Они слишком выбивают их из колеи. Им нужна определенность. Это, конечно, приводит к сужению сознания, упрощению, резким суждениям, быстрым ответам, зато избавляет от поиска, тревоги, неуверенности и угрозы.

2. Противоречивое и непоследовательное поведение.

Несмотря на то что "пограничники" стремятся к нахождению простых ответов и любят однозначность, сами они часто ведут себя весьма противоречиво и непоследовательно.

Вырастая, взрослый " пограничник" так и не понимает, почему в определённых обстоятельствах он поступает так странно: все разрушает, когда хочет чтобы все работало, кричит и выгоняет, когда любит, ссорится со всеми, когда хочет быть принятым.

3. Желание разрушать близкие отношения других людей. Имеют стремление разрушать близкие отношения окружающих:

Для "пограничника" чужой союз – это всегда угроза оказаться в одиночестве, вне совместности, а там всего один шаг до изгнания.

Подсознательное, а иногда и осознанное желание разбивать все крепкие союзы, то есть, атаковать чужую связь, делается из желания обрести безопасность, защититься. Часто за этим, стоит высокая тревога, колоссальная неуверенность в себе, труднопереносимый страх покидания и огромное желание контроля.

4. Помещение в другого своих переживаний.

У "пограничников", в силу их малого контейнера, вообще слово "переживать" несет очень негативный оттенок. Переживать – это не только плохо, а почти убийственно, от этого практически умирают. Вся их жизнь часто выстроена вокруг того, чтобы избежать переживаний.

Начать переживать для них – почти то же, что начать распадаться. Ведь если чувства "большие" и они не вмещаются, то по-другому никак, может "разорваться сердце" или психика начнет распадаться.

Способ избавиться от излишних переживаний – помещать их в другого человека. Это отлично получается с помощью механизма проекции. Малая способность "пограничников" к переживанию своего материала приводит к тому, что они часто не ощущают себя включенными в жизнь, живут избеганием, вовлеченностью в жизнь других. Но при этом часто требуют, чтобы эти близкие другие ни в коем случае "не заставляли их переживать".

5. Проблемы с "границами".

Практически любой погранично организованный человек плохо дружит с правилами. Иногда он излишне фиксирован на правилах, и они становятся важнее того, ради чего устанавливаются, становятся жесткими и ригидными, "убивающими все живое" в нем и в других людях.

Желание "сносить" границы – это способ "пограничника" опять же осуществлять так ему необходимый всемогущий контроль над Другим для того, чтобы находиться в безопасности.

Наличие границ у других людей, особенно когда они ими пользуются для отказа, вызывает у "пограничников" сильный аффект, часто ярость. Отказ он будет воспринимать как отвержение его самого, всей его сути, как отказ быть в отношениях.

"Пограничник" в отказе может слышать: "Тебе не содействуют, потому что ты отвратителен, ужасен, никто не хочет иметь с тобой дела", "никто не будет общаться с тобой…ты грязный, плохой".

6. Идеализация и обесценивание.

"Пограничник" живёт в мире однозначно "хороших" и явно "плохих". Он будет с большой увлеченностью бороться со "злом" своим особенным, часто нарушающим законы этики морали способом. Модель "пограничника" – однозначно обесценить и резко сломать.

7. Отсутствие способности видеть ситуацию в целом.

Захваченность аффектом. Такой человек в разных ситуациях как будто находится в разных частях своего "я", думает, чувствует, поступает из одних, а потом – уже из других частей – ужасается, стыдится, чувствует себя виноватым. И каждый раз это сильнейшие чувства, мучительные переживания и яркие страсти.

Страх впадать в аффекты и явное нежелание допускать это не спасают от внезапных сломов, вспышек, срывов, а его способ потом казнить себя за это может быть предельно садистическим.

8. Пустота.

Ощущение пустоты характерно для людей с ПРЛ. Пустота как отсутствие отклика изнутри, разъединенность с самим собой – тяжелое переживание, хотя внешне оно может не проявляться.

Такой человек находится в постоянном унынии, его ничто не радует. Никакая новизна и приятные события не задевают его и не позволяют оживиться, порадоваться.

9. Избегание и беспомощность.

Использует модель избегания, ощущает беспомощность. Одно возможное ощущение рядом с погранично-организованным человеком – это ощущение неприсутствия. Когда находишься рядом с таким человеком, то временами хочется спать или уйти, несмотря на то, что он вроде ведет с вами диалог, ощущение, что с вами находится "говорящая голова".

10. Психосоматические заболевания.

Из-за малого контейнера, полярных эмоций, незрелых защит, сильных аффектов "пограничники" чаще, чем невротики, склонны к психосоматическим заболеваниям. Если "пограничник" рос у пограничных же родителей, то он скорее всего не мог получить опыт разделенных и прожитых чувств. Справляться – значит отрезать и подавлять, а это прямой путь к психосоматике.

Такие люди часто жалуются на своё здоровья, ходят по врачам, которые при дополнительных обследованиях отрицают наличие заболеваний конкретных органов и систем организма.

В целом, поведение людей с ПРЛ напоминает полюса, где всегда есть "север" и "юг", противоположности, крайности.

Таким людям достаточно трудно жить в окружающем мире. Часто они чувствуют одиночество, непонимание со стороны других людей, яркие эмоции, боль. Конечно, в этой статье приведён далеко не полный спектр чувств, ощущений, возможных мировоззрений у людей с ПРЛ. Но, эта информация может помочь попытаться "говорить на одном языке" с человеком, страдающим ПРЛ.

Если в жизни "пограничника" появляется терапевт или другой взрослый человек, способный сохранять, являть собой регулярное, стабильное и качественное присутствие, то это позволяет ему не только получить опыт отношений, который потом войдет в основу отношений с другими близкими, но и обрести много социально важных навыков.

В конце статьи представлен список зарубежной литературы о ПРЛ. Надеюсь, что некоторые книги позволят вам лучше понимать таких людей, успешнее взаимодействовать с ними, принимать их и помогать им почувствовать стабильность и безопасность в мире.

Источник

Екатерина Тарасова

клинический психолог

🍊ПРЛ «Сок» https://t.me/prlsok

🧠«Размышления» https://t.me/mariavoskoboy_insight

«Вселенная-25» – это эксперимент Джона Кэлхуна, в котором автор пытался создать мышиный рай. У его подопечных были неограниченные запасы воды и еды, исследователь следил за тем, чтобы мыши ничем не заболели, особи имели большую территорию для размножения, были изолированы от хищников. Однако идеальные условия для жизни в итоге привели к гибели колонии.

В рамках статьи постараемся ответить на такие вопросы о «Вселенной-25», как:

Почему мышиный рай стал непригодным для жизни?
Какие выводы может сделать современный человек из опыта с мышами «Вселенная-25»?

СОДЕРЖАНИЕ

• Описание эксперимента Вселенная-25
• Фазы A, B и C
• Распределение социальных ролей
• Начало фазы D
• Выводы Джона Кэлхуна
• Сравнение Вселенной-25 с людьми
• Заключение

ОПИСАНИЕ ЭКСПЕРИМЕНТА ВСЕЛЕННАЯ-25

В 1972 году Джон Кэлхун осуществил опыт, который получил название «Вселенная-25». Число в названии означает, что до этого исследования автор уже 24 раза предпринимал попытки создания в экспериментах вселенной с идеальными условиями для мышей. Его опыт известен также под такими названиями, как «Планета-25», «Мышиный рай».

Задача опыта «Вселенная-25» – изучить влияние плотности популяции на поведение белых мышей в условиях полного достатка.

Для эксперимента с крысами «Вселенная-25» автор использовал бак диаметром 2 метра. В нем были созданы многочисленные гнезда для самок.

Дефицит места для комфортного проживания в эксперименте Кэлхуна «Вселенная-25» мог наступить только в том случае, если численность популяции перевалит за 3800. На протяжении всего опыта в нем поддерживалась оптимальная температура +20 °C. Ученый следил за чистотой в баке, регулярно делал уборку. Для подопытных животных вселенной Джона Кэлхуна были исключены любые стрессовые факторы.

На протяжении всего опыта «Вселенная-25» ученый вел подробный дневник. Сегодня можно найти описание эксперимента с мышиным раем «Вселенная-25» не только на английском языке, но и на русском.

ФАЗЫ A, B, C

Эксперимент «Вселенная-25» проходил в несколько этапов, которые автор назвал фазами.

Изначально в подготовленный бак Кэлхун поместил 4 пары здоровых белых мышей. Максимальная же численность мышей во «Вселенной-25» достигла 2200. Особи быстро адаптировались в новом месте обитания. Благоприятные условия способствовали ускоренному размножению животных.

Период освоения мышей в новых условиях жизни в экспериментальном баке «Вселенная-25» Кэлхун назвал фазой А.

Рождение первого потомства в эксперименте ознаменовало начало фазы В в мышином раю «Вселенной-25». В своих записях автор пишет, что каждые 55 дней численность популяции грызунов в баке удваивалась.

С 315 дня опыта темпы размножения стали снижаться: теперь численность особей удваивалась каждые 145 дней.

Общая численность колонии мышей насчитывала в эксперименте Джона Кэлхуна «Вселенная-25» к этому времени 600 особей. Появились признаки социальности и оформилась статусная иерархия грызунов. Автор предположил, что это было обусловлено сокращением свободной территории, и сделал запись в своем дневнике о том, что 25-й мышиный рай перешел на фазу С.

Организатор эксперимента с мышами «Вселенная-25» на этой фазе опыта взял 4 пары мышей из разросшейся колонии и пересадил их в отдельный бак точно такого же размера и с точно такими же условиями, чтобы сравнить их поведение с тем, которое демонстрировали первые 4 пары, взятые для проекта.

В отличие от первых пар, вторая партия вела себя совсем по-другому. Воссоздать первоначальный образ вселенной в эксперименте с этими крысами не получилось. Особи, взятые из экспериментальной колонии, не предпринимали попыток к спариванию, были пассивны. Наблюдения экспериментатора за ними позволили установить, что они только удовлетворяли свои потребности в еде и во сне. С течением времени изменений в их поведении не происходило. Достигнув старости, все 8 мышей умерли, так и не расплодившись.

Чтобы продлить мышиный эксперимент «Вселенная-25», исследователь пересадил еще несколько мышей в пустой бак, но их поведение было таким же апатичным. Репродуктивная деятельность у них не наблюдалась. Пребывая в идеальных условиях, мыши погибли.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНЫХ РОЛЕЙ

У крыс во «Вселенной-25» через 315 дней пребывания в экспериментальных условиях выделились следующие социальные роли:

1. Отверженные. Ими, как правило, становились молодые мыши, которые не сумели встроиться в иерархию рая для мышей, созданного во «Вселенной-25». Эти особи часто подвергались нападкам со стороны сородичей, о чем свидетельствовали следы укусов на их телах, выдранные клочки шерсти. Отверженных сгоняли в центр бака. Отверженные самцы становились пугливыми, не защищали от нападок старых мышей своих беременных самок.

2. Беременные тревожные самки. Они чувствовали свою беззащитность в результате того, что их отверженные самцы были сломлены и не могли демонстрировать агрессию другим особям. Движимые инстинктом защиты потомства, самки стали часто сами вступать в конфликты. Однако их воинственный настрой был обращен не только к потенциальным врагам, но и к своим собственным новорожденным детенышам.

Случаи убийства самками собственного потомства становились привычной практикой. После этого эти мыши становились отшельницами и отказывались от продолжения рода, выбирая социальную роль самок-одиночек. Это становилось причиной снижения процента рождаемости, а процент смертности среди молодых особей стремительно рос, так как мышиный рай, созданный автором эксперимента «Вселенная-25», стал для обитателей адом.

НАЧАЛО ФАЗЫ D

Переход проекта «Вселенная-25» в последнюю фазу D Дж. Кэлхун связал с появлением в колонии особой касты мышей, которая исследователем была названа «красивые», потому что на их телах не было кровавых следов зубов и ссадин. К этому виду он относил самцов, которые отказывались принимать участие в драках, не участвовали в борьбе за территорию и самок. Они были пассивны в социальном плане, интерес к спариванию у них отсутствовал. Как правило, они были заняты едой, сном, а также чисткой своей шкурки. Они напоминали знаменитого мифологического героя Нарцисса. Ученый был удивлен тем, что эта каста с течением времени стремительно увеличивалась.

На этой стадии эксперимента с мышами «Мышиный рай» средний возраст особей составлял 776 дней. В этом возрасте грызуны уже не способны к размножению. Молодые мышки массово умирали, беременности у самок постепенно свелись к 0.

Мышиный рай «Вселенной-25» превратился в колонию девиантных гомосексуалов и каннибалов. Они демонстрировали немотивированную агрессию. Несмотря на достаточное количество еды и воды, самки вместо выращивания потомства убивали своих детенышей. Численность колонии стремительно снижалась.

Последний житель мышиного рая, созданного во «Вселенной-25», умер на 1780 день эксперимента.

ВЫВОДЫ ДЖОНА КЭЛХУНА

В очередной раз опыт с мышами «Мышиный рай» провалился.

Несмотря на то, что все свои опыты Дж. Кэлхун ставил на мышах, полученные выводы «Вселенной-25» он перенес на человеческое общество, главными среди которых стали следующие положения:

1. Рост популяции может происходить только до определенного предела, затем он сменяется закономерным спадом. Итогом развития популяции будет ее вымирание. На это не влияет размер ареала обитания.

2. В условиях скученности и тесноты у человека активизируется девиантное деструктивное поведение.

3. Построить рай на Земле невозможно. История России насчитывает многочисленные попытки создания идеальной политической системы, однако все они закончились крахом.

4. Признаком деградации человека является его стремление к излишествам и чрезмерному комфорту. Выводя себя из зоны комфорта, человек развивается как личность.

5. Духовная смерть является первичной. Она характеризуется отказом человека от сложных моделей поведения. После умирания души человек теряет интерес к любой деятельности. Его существование сводится к удовлетворению биологических потребностей. После этого через некоторое время наступает физическая смерть.

Эксперимент «Вселенная-25» доказал это

СРАВНЕНИЕ ВСЕЛЕННОЙ-25 С ЛЮДЬМИ

«Вселенная-25» подвергалась критике представителями психологии и социологии, но большинство исследователей сегодня признают актуальность результатов опыта Дж. Кэлхуна. Человеческая каста существует на протяжении многих столетий только потому, что условия нашей жизни далеки от идеальных. В отличие от крыс, люди могут целенаправленно формировать свой характер и оказывать влияние на формирование характера близких.

«Вселенная-25» — не миф. Аналогию исследования с человеческим обществом можно заметить в том, что идеализирование условий обитания не способствует личностному развитию и ведет к закономерной деградации.

Кроме того, выделенные Джоном Кэлхуном социальные роли в эксперименте над мышами «Вселенная-25» есть и в человеческом обществе. Так, к примеру, пожилых обитателей колонии можно сравнить по социальному статусу с современными олигархами, которые управляют автоматизированными системами.

Естественно, что случаются стычки и противостояние между олигархами (пожилыми) и отверженными – людьми, которые по тем или иным причинам выпали из социальной структуры общества, — их основным занятием является безделье и критика власти. Этот вывод эксперимента «Вселенная-25» чаще других подвергался критике.

Есть в человеческом обществе и «красивые». Это современные юноши и девушки, которые много внимания уделяют своей внешности. Другими словами, они заняты самолюбованием: им нравится делать селфи и размещать собственные фотографии в социальных сетях. Они это делают для того, чтобы получить лайк от пользователей.

К сожалению, и самки-одиночки, выявившиеся в эксперименте на мышах во «Вселенной-25», — не редкость в нашем обществе. Ими являются матери, допускающие жестокость и бесчеловечные поступки в отношении собственных детей. Кроме того, в эту же категорию попадают женщины, кто жертвует семьей и материнством в пользу карьеры.

Именно поэтому возможен перенос результатов эксперимента «Вселенная-25» на современное общество.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Критика эксперимента «Вселенная-25» в основном коснулась переноса результатов, полученных на животных, на людей. Результаты эксперимента Джона Кэлхуна заставляет пересмотреть отношение к собственной жизни. Хотя многие критики делили выводы, сделанные автором «Вселенной-25» на правду и ложь, но так или иначе, они согласились с тем, что можно провести аналогии между мышиной колонией и современным человеческим обществом.

Отсутствие проблем в жизни и необходимости преодолевать трудности тормозит развитие человека и приведет в конечном итоге к его смерти (сначала духовной, а потом и физической). Нельзя ограничиваться только удовлетворением биологических потребностей, чтобы не уподобляться жителям крысиного рая в баке в эксперименте «Вселенная-25».

Источник

🍊ПРЛ «Сок» https://t.me/prlsok

🧠«Размышления» https://t.me/mariavoskoboy_insight

Организация оказания медицинской помощи лицам с ПостТравматическим Стрессовым Расстройством.

Министерство Здравоохранения Российской Федерации Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение «Национальный Медицинский Исследовательский Центр Психиатрии и Неврологии имени в.м. Бехтерева»

Оглавление

Этап диагностики

Диагностика психических расстройств, связанных со стрессом, осуществляется в амбулаторном звене психиатрической службы врачом-психиатром (врачом-психотерапевтом).

Необходимо подчеркнуть, что оказание медицинской помощи лицам со стрессовыми расстройствами в первичной медицинской сети включает выявление психического расстройства, связанного со стрессом (в том числе ПТСР) и дальнейшую маршрутизацию пациента в специализированные подразделения.

В МКБ-10 посттравматическое стрессовое расстройство входит в раздел «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (рубрики F40-F48), где «Посттравматическое стрессовое расстройство» составляет рубрику F43.1. Согласно МКБ-10, посттравматическое стрессовое расстройство «возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые в принципе могут вызвать общий дистресс почти у любого человека (например, природные или искусственные катастрофы, сражения, серьезные несчастные случаи, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления)».

Критерии посттравматического стрессового расстройства по МКБ-10:

• А. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации (как коротко, так и длительно продолжающихся) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума.
• Б. Стойкие воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах либо повторное переживание горя при воздействии обстоятельств, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.
• В. Больной должен обнаруживать фактическое избегание или стремление избежать обстоятельства, напоминающие либо ассоциирующиеся со стрессором (что не наблюдалось до воздействия стрессора).
• Г. Любое из двух:
  1. психогенная амнезия (F44.0), либо частичная, либо полная в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора;
  2. Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные любыми двумя из следующих:
  а) затруднение засыпания или сохранения сна;
  б) раздражительность или вспышки гнева;
  в) затруднение концентрации внимания;
  г) повышение уровня бодрствования;
  д) усиленный рефлекс четверохолмия.

Критерии Б, В и Г возникают в течение шести месяцев стрессогенной ситуации или в конце периода стресса (для некоторых целей начало расстройства, отставленное более чем на шесть месяцев, может быть включено, но эти случаи должны быть точно определены отдельно).

Ключевым аспектом в диагностике ПТСР является установление факта воздействия травмирующего события, в течение которого человек испытывал чрезвычайно интенсивные переживания страха, ужаса, беспомощности и т.п.

В практических целях симптоматические критерии ПТСР можно разделить на три большие категории:

1) Повторяющееся переживание травмирующего события (интрузия, симптомы вторжения, репереживания) – навязчивые воспоминания травматической ситуации, наплывы тревоги, сопровождающейся повторным ее представлением или проигрыванием, ощущения, что травматическая ситуация возвращается как будто наяву, в виде иллюзий, галлюцинаций и флэшбеков («флэшбеки» – состояния длительностью от нескольких секунд до нескольких часов, в течение которых субъект как бы «переносится» в место и время травматической ситуации). При напоминании о событии или в ситуациях, которые символизируют даже некоторые аспекты травмы (например, одетые в форму охранники для оставшихся в живых узников концлагерей; горячая, влажная погода для комбатантов, воевавших во Вьетнаме; поездка в лифте для женщины, которая была в нем изнасилована), отмечаются выраженные эмоциональные реакции соответствующего содержания с яркими вегетативными проявлениями (тахикардия, гиперемия, потливость и т.п.). Также возможны повторяющиеся кошмарные сновидения, отражающие травматические переживания.

2) Избегание действий и ситуаций, напоминающих о травме – фактическое избегание, эмоциональная отстраненность, ограничительное поведение. Симптомы избегания отражают неосознанные и преднамеренные усилия для подавления мыслей, чувств или разговоров о травматическом событии и исключения действий, ситуаций или людей, которые напоминают о нем. Такое избегание включает и амнезию некоторых важных аспектов травмирующего события. Типичным проявлением является также сужение амплитуды и диапазона эмоциональных реакций (психическая анестезия), которая обычно начинается вскоре после травмирующего события. Больные жалуются на заметное уменьшение интереса к тем делам, которые раньше нравились, на чувство некой «границы», отчужденности от других людей, на сниженную способность испытывать различные чувства (особенно связанные с близостью, нежностью и сексуальностью). Редукции подвергается также ощущение временной перспективы: человеку кажется, что у него нет будущего, не будет карьерного роста, брака, детей и т. п. Симптомы избегания зачастую приводят к нарушениям межличностных взаимоотношений и результируют в развод, потерю работы и другие проявления нарушенной социальной адаптации.

3) Повышенное (чрезмерное) возбуждение и реактивность (симптомы гипербдительности, сверхнастороженности, гипервигилитет (от англ. «hypervigilance» – сверхбдительность)). Включают постоянное беспокойство, возбужденность, взбудораженность, которых не было до травмы. Сюда же относятся нарушения сна (преимущественно затрудненное засыпание и ночные кошмары, нередко со сценами из травмирующего события), раздражительность, сверхбдительность, повышенный рефлекс четверохолмия (реакция вздрагивания), а также трудности с концентрацией внимания, нетерпеливость и интолерантность к ситуациям ожидания.

В числе факультативных симптомов часто встречаются болезненное чувство вины (за то, что пациент выжил, в то время как многие другие люди погибли; что он должен был совершить то или иное действие, чтобы предотвратить гибель людей и т.п.) и паранойяльные симптомы (например, пациент-сапер долгие годы после войны каждый раз, прежде чем войти в подъезд, проверяет, нет ли там «растяжки», а садясь в машину, осматривает днище на предмет возможной «закладки»).

Психопатологические расстройства, возникшие в результате боевой психической травмы, во многом похожи на те, которые развиваются в условиях чрезвычайных ситуаций мирного времени. Однако есть и существенные различия, обусловленные как этиопатогенезом заболевания, так и его динамикой:

а) причина заболевания характеризуется экстремальностью возникновения, аффективной насыщенностью и экстраординарностью переживания;

б) расстройство возникает одномоментно у большого числа людей, и пострадавшие вынужденно продолжают активную борьбу с последствиями травмы, чтобы выжить самому и защитить соратников;

в) пережитая аномалия предстает перед субъектом как бессмысленная и вызывает чувство вины за смерть или тяжелую травму другого человека [12].

Клиника посттравматических расстройств у ветеранов боевых действий определяется широким кругом психопатологических, психологических, вегетативно-сосудистых, поведенческих и соматических феноменов, которые позволяют некоторым авторам разграничивать различные клинические формы: синдром «солдатского сердца» (боль за грудиной, сердцебиение, прерывистость дыхания, повышенная потливость), синдром выжившего (хроническое «чувство вины оставшегося в живых»), флэшбек-синдром (насильственно вторгающиеся в сознание воспоминания о «непереносимых» событиях), синдром прогрессирующей астении (астения, наблюдающаяся после возвращения к нормальной жизни в виде психической вялости и стремления к покою, быстрого старения, падения веса), а также расстройства, характерные для более отдаленных периодов ПТСР – проявления «комбатантной психопатии» (агрессивность и импульсивное поведение со вспышками насилия, злоупотреблением алкоголем и наркотиками, замкнутость и подозрительность, избегание контактов), посттравматические рентные состояния (нажитая инвалидность с осознанной выгодой от полагающихся льгот и привилегий с переходом к пассивной жизненной позиции) [10].

Общий алгоритм диагностики посттравматического стрессового расстройства выглядит следующим образом (рис. 5)

Наряду с клинико-психопатологическим методом в диагностике ПТСР могут использоваться психометрические шкалы: Опросник на скрининг ПТСР (Trauma Screening Questionnaire, Brewin C. et al., 2002) Шкала для клинической диагностики ПТСР (Сlinical-Administered PTSD Scale, CAPS) [11], Структурированное клиническое диагностическое интервью (СКИД), модуль «Посттравматическое стрессовое расстройство» [9] (Приложение 2), «Миссисипская шкала посттравматического стрессового расстройства» (гражданский и военный варианты) [11] и некоторые другие.

Дифференциальная диагностика. Острая реакция на стресс также развивается в ответ на травматическую ситуацию экстраординарного характера, однако ее проявления разрешаются в течение трех дней (согласно МКБ-10). В случае сохраняющейся после этого срока симптоматики следует применять иные диагностические заключения (панического расстройства и т.д.). При адаптационных нарушениях стрессор может иметь любую выраженность и, как правило, характеризуется индивидуальной значимостью. Следует также учитывать соотношение начала симптомов и времени травмы. Например, симптомы избегания, психическая анестезия, тревога могут отмечаться до травмы. Тогда ставится соответствующий диагноз (например, аффективных или тревожных расстройств). Что касается феноменологии нарушений, то флэшбеки нужно отличить от иллюзий, галлюцинаций и других расстройств восприятия, встречающих при шизофрении и иных психозах.

Нередко симптомы ПТСР бывает трудно отличить от проявлений панического расстройства или генерализованного тревожного расстройства, поскольку при всех трех состояниях наблюдаются выраженная тревога и повышенная реактивность вегетативной системы. Здесь важное значение имеет установление временной связи между развитием симптомов и психотравмирующим событием. Кроме того, при ПТСР наблюдаются постоянное переживание травмирующих событий и стремление избежать любого напоминания о них, что нехарактерно для панического и генерализованного тревожного расстройства. ПТСР часто приходится дифференцировать и с депрессией. Хотя два этих состояния легко различить по их феноменологии, важно не пропустить у больных с ПТСР коморбидной депрессии, которая может оказать влияние на выбор терапии. Наконец, ПТСР следует дифференцировать с пограничным расстройством личности и диссоциативным расстройством.

Главной отличительной чертой посттравматического расстройства от других форм стресс-ассоциированной психической патологии является отставленный характер, т.е. его развитие происходит после латентного периода (от нескольких недель до шести месяцев согласно МКБ-10).

Этап лечения

Лечение пациентов с ПТСР в медицинских организациях как амбулаторного, так и стационарного звеньев обеспечивают психиатры, наркологи, психотерапевты, с участием медицинских психологов.

В настоящее время имеется убедительная доказательная база, подтверждающая эффективность как фармакотерапии, так и психотерапии при лечении пациентов с ПТСР [17; 28; 42]. Согласно современным клиническим рекомендациям, приоритет следует отдавать комбинированному применению фармако- и психотерапевтических интервенций [4; 16; 28].

Выбор тактики фармакотерапии во многом основывается на стандартных подходах, общих для лечения расстройств тревожного спектра.

В соответствии с данными доказательных исследований, к препаратам первой линии при лечении ПТСР относятся следующие антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС):

• пароксетин (20-60 мг/сут),
• сертралин (50-200 мг/сут),
• флуоксетин (20-40 мг/сут),

а также ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина:

• венлафаксин (75-225 мг/сут) [27; 28].

Соответственно фармакотерапию ПТСР рекомендуется начинать с одного из перечисленных препаратов. Выбор конкретного антидепрессанта определяется в основном профилем его потенциальных побочных эффектов, актуальным психическим и соматическим состоянием пациента, наличием коморбидных расстройств.

Начинать назначение антидепрессанта следует с минимальных дозировок, которые постепенно титруются до терапевтических в соответствии с инструкцией по применению препарата и с учетом индивидуальной переносимости.

Необходимо учитывать наличие латентного периода в действии антидепрессантов, продолжительность которого (от момента инициации терапии до развития анксиолитического эффекта) может достигать 8 недель. Более того, при применении СИОЗС и венлафаксина в начале терапии может отмечаться усугубление основной симптоматики в виде усиления тревоги, возбуждения и инсомнии.

В этой связи на первом этапе лечения оправдана тактика назначения антидепрессантов в комбинации с производными бензодиазепина:

• диазепам 5-20 мг/сут,
• лоразепам 2-8 мг/сут,
• клоназепам 1-4 мг/сут,
• алпразолам 1,5-8 мг/сут,
• бромдигидрохлорфенилбензодиазепин 0,5-2 мг/сут,

особенно у пациентов с выраженной тревогой, раздражительностью, суицидальными тенденциями. Преимущества этих препаратов связаны с высокой анксиолитической активностью и очень быстрым развитием терапевтического эффекта. В силу наличия у производных бензодиазепина аддиктивного потенциала длительность их применения должна быть ограничена (в идеале 2 неделями). Длительное применение этих препаратов при ПТСР считается малоэффективным [24]. В качестве альтернативы производным бензодиазепина для снижения уровня тревоги могут использоваться анксиолитики небензодиазепиновой структуры, такие как:

• буспирон (20-30 мг/сут),
• гидроксизин (25-100 мг/сут),
• этифоксин (50-150 мг/сут).

Перед назначением курса антидепрессанта необходимо информировать пациента об отсроченном начале его терапевтического действия, потенциальных побочных эффектах и о возможном ухудшении состояния в начале лечения.

Длительность терапии антидепрессантом в случае ее эффективности должна составлять не менее 6-12 месяцев [16; 28]. При непереносимости или недостаточной эффективности проводится коррекция дозировок или смена препарата.

С учетом отставленного действия антидепрессантов говорить об отсутствии эффекта следует не ранее 6-8 недель терапии. Перед принятием решения о смене базового препарата из-за отсутствия терапевтического эффекта следует оценить приверженность пациента к терапии, поскольку частой причиной снижения эффективности является нарушение комплаентности.

При неэффективности антидепрессантов первой линии рекомендуется перевод пациента на препараты второй и далее третьей линии.

В соответствии с проектом отечественных клинических рекомендаций [4], препараты второй линии включают антидепрессанты трициклической структуры:

• амитриптилин (75-150 мг/сут)
• имипрамин (75- 250 мг/сут),

а также антидепрессант «рецепторного действия»

• миртазапин (30- 60 мг/сут).

Трициклический антидепрессант:

• кломипрамин (75-250 мг/сут),

хотя и не имеет убедительной доказательной базы при ПТСР, может быть условно отнесен к числу препаратов второй линии в силу высокой эффективности при других расстройствах тревожного спектра [16].

При неэффективности антидепрессантов рекомендуется использование препаратов третьей линии, в ряду которых рассматриваются представители других классов психотропных средств, в частности антиконвульсант:

• ламотриджин (25-500 мг/сут) [46].

Данные об эффективности антипсихотиков:

• рисперидон 0,5-8 мг/сут,
• кветиапин 50-300 мг/сут,
• оланзапин 5-20 мг/сут)

при ПТСР неубедительны [49].

Эти препараты рекомендуется назначать при наличии таких симптомов, как вторгающиеся мысли о травматическом событии (интрузии), флэшбеки, эксплозивность, агрессивное поведение, а также в тех случаях, когда в клинической картине имеется выраженные диссоциативные симптомы и дезорганизованное поведение [4].

Все препараты третьей линии могут назначаться как в режиме монотерапии, так и в качестве адъювантных средств в дополнение к базовой терапии антидепрессантом. Кроме того, в качестве адъювантной терапии могут использоваться и другие представители различных классов психотропных средств, а также непсихотропные препараты – в зависимости от профиля основных болезненных проявлений и наличия факультативной симптоматики.

В частности, для коррекции поведенческих расстройств и эксплозивности рекомендуется назначение:

• перициазина (30-100 мг/сут),
• тиаприда (200-300 мг/сут),
• хлорпротиксена (25-150 мг/сут),
• алимемазина (15-80 мг/сут).
• Последний препарат может применяться и для коррекции инсомнии. В этих случаях терапию алимемазином следует начинать с приема 2,5-5 мг в вечернее время с последующей титрацией до достижения эффекта [7].

Для лечения ночных кошмаров у пациентов с ПТСР может быть рекомендовано назначение α1-адреноблокатора6

• празозина (1-10 мг/сут),

однако данные о его эффективности не обладают высоким уровнем доказательности [47].

Среди нефармакологических биологических методов терапии ПТСР наиболее изученной является ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС). При том, что результаты большинства исследований подтверждают эффективность данного метода, на сегодняшний день отсутствуют единые представления и убедительные доказательства относительно оптимального выбора параметров рТМС при лечении ПТСР [39; 50].

Основными задачами психотерапевтического лечения пациентов с ПТСР являются снижение интенсивности интрузий, снижение чувствительности к внешним и внутренним стимулам, запускающим повторное переживание травматического опыта, уменьшение выраженности аффективных нарушений, избегающего поведения и восстановление межличностной и социальной адаптации [1; 5].

Научно-обоснованные методы психотерапевтического лечения ПТСР опираются преимущественно на нейро-когнитивные модели ПТСР, которые в настоящее время нашли свое подтверждение в исследованиях с использованием современных возможностей нейровизуализации. С позиции этих моделей, патогенез ПТСР тесно связан с нарушением процессов адаптивной переработки информации и интеграции травматического опыта в общую биографическую память пациента. Возникают фрагменты представлений и воспоминаний, которые в силу своей интенсивной негативной окраски фиксируются и остаются неинтегрированными в сети памяти, в том числе усиливая и формируя системы когнитивных дисфункциональных убеждений. Информация о травме существует в активной рабочей памяти до тех пор, пока не произойдёт ее осмысление. Было выявлено, что травматические воспоминания ассоциированы со сниженной активностью левой нижней фронтальной коры, что дает возможность предположить, что в этих воспоминаниях преобладают эмоциональные и сенсорные элементы без соответствующих лингвистических ассоциаций. Оставаясь неинтегрированной и когнитивно неструктурированной, информация о травме продолжает персистировать в психике человека, актуализируясь всякий раз при малейшей стимуляции. Таким образом формируется цикл оживления травматических воспоминаниях под воздействием триггеров, связанных с травмой и стремлением избегать неприятный опыт с попытками контролировать ход мыслей и избегать столкновения со всем, что может напоминать о травме, что в свою очередь ухудшает переработку травматического опыта.

На сегодняшний день существует большая доказательная база эффективности применения психотерапии при ПТСР. В результате систематического анализа опубликованных результатов исследований выделено несколько эффективных методов помощи при ПТСР [23]:

1. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), фокусированная на травме (TF-CBT), в индивидуальной и групповой формах.
2. Десенсибилизация и переработка травм с помощью движения глаз (EMDR). 3. Частные методы управления стрессом.

К методам КПТ, рекомендуемым для лечения ПТСР, относят следующие:
– модель когнитивной психотерапии ПТСР А. Элерс и Д.М. Кларк;
– когнитивно-поведенческая психотерапия, сфокусированная на травме (ТФ-КПТ, (разработана Э. Маннарино, Дж. Коэн и Э. Деблингер);
– пролонгированная экспозиционная терапия (разработана Э. Фоа и М.Дж. Козаком в 1986 году);
– когнитивно-процессинговая терапия (CPT);
– нарративная экспозиционная терапия;
– диалектико-поведенческая терапия (DBT);
– метакогнитивная терапия (MCT, разработана А. Уэллсом и основана на модели обработки информации Уэллса и Дж. Мэтьюса);
– терапия, основанная на практиках осознанности (Mindfullness-based-therapy).

Все когнитивно-поведенческие методики лечения ПТСР имеют целью достижение когнитивной переоценки травматического события. Многие из технических приемов этих методик состоят в просмотре, визуализации, повторном «проживании» пережитой травмы (экспозиции), при одновременном использовании способов снижения текущего уровня эмоционального реагирования и включении процесса переосмысления для достижения интеграции и переоценки события.

Вторым из двух основных методов психотерапии при ПТСР является «десенсибилизация и переработка травмы движениями глаз» (EMDR, ДПДГ) по Ф. Шапиро (1995). Данный метод помощи имеет четкие процедуры и протоколы, которые направлены на работу с неадаптивными сетями памяти, и через них – с убеждениями и поведением человека. В EMDR имеется стандартный восьмифазный протокол, в котором представлен алгоритм терапии. В данном подходе используются шкалы для оценки: SUD – десятибалльная шкала субъективного беспокойства и VOC – семибалльная шкала достоверности самопредставлений. Протоколы EMDR (ДПДГ) фокусируются на спонтанной ассоциативной переработке травматических воспоминаний с применением билатеральной стимуляции: визуальной (движение глаз), тактильной, слуховой.

Семейная психотерапия является значимым вспомогательным, но не основным методом психотерапии ПТСР. Системная семейная психотерапия ориентирована на коррекцию нарушений семейных отношений, возникших в результате болезни или смерти члена семьи. Доказано, что страдающие ПТСР ветераны войн демонстрируют высокий риск возникновения межличностных, в том числе семейных, проблем [3; 5].

Групповая психотерапия и тренинг рекомендуются как часть психотерапевтической программы лечения ПТСР. Наиболее эффективными являются: поддерживающая групповая терапия, когнитивно-поведенческая групповая психотерапия. На этапе психологической реабилитации большое распространение получили тренинги управления стрессом и тренинги восстановления социальных навыков. Одним из достоинств групповой психотерапии является возможность оказания помощи большему (в сравнении с индивидуальной) количеству пациентов.

При планировании расписания и рабочей нагрузки на специалистов (психотерапевтов и клинических психологов) целесообразно использовать рекомендации по трудозатратам, приведенным в таблице 1.

В целом же, психотерапия лиц с признаками ПТСР, в зависимости от выраженности их психологической дезадаптации, может продолжаться от одного месяца до нескольких лет. Поэтому любой психотерапевтический процесс при ПТСР может быть условно разделен на три стадии:

1. Установление «безопасной атмосферы», т.е. доверительного, неформального контакта, дающего врачу право на «получение доступа» к тщательно охраняемому пациентом от посторонних вмешательств «травматическому материалу».
2. Работа с конкретным «травматическим материалом», т.е. с воспоминаниями, болезненными переживаниями, отрешенностью, избеганием, отчужденностью и т.п.
3. Помощь пациенту в его личностном «отделении» от перенесенной травмы, в его постепенном включении в обыденную жизнь [4].

Приложение 1

Опросник на скрининг ПТСР (Trauma Screening Questionnaire, Brewin C. et al., 2002)

Опросник на скрининг ПТСР – краткий опросник, состоящий из 10 вопросов, отражающих симптомы вторжения и физиологического возбуждения, позволяющий провести скрининг ПТСР. Он состоит из 10 вопросов, отражающих симптомы вторжения (интрузии) и физиологического возбуждения, с вариантами ответа да/нет. Для положительного ответа, каждый из симптомов должен быть отмечен по крайней мере дважды на прошлой неделе.

Инструкция: Эта анкета связана с вашими личными реакциями на травматическое событие, которое случилось с вами.

Ниже указаны некоторые реакции, которые иногда возникают у людей после травматического события. Пожалуйста, ответьте «Да», если вы испытывали следующие симптомы по крайней мере дважды на прошлой неделе.

Обработка и интерпретация результатов:
Если балл, полученный по опроснику, равен или превышает 6, то испытуемого следует отнести к группе риска.

Опросник зарекомендовал себя как хороший скрининговый инструмент для выявления симптомов ПТСР. Однако, для постановки диагноза или верификации симптомов результаты должны быть подтверждены с помощью клинического интервью и дополнительных тестовых методик.

Приложение 2

Структурированное клиническое диагностическое интервью (СКИД) включает ряд диагностических модулей (блоков вопросов), обеспечивающих диагностику психических расстройств по критериям DSM-IV (аффективных, психотических, тревожных, вызванных употреблением психоактивных веществ и т.д.). Конструкция интервью позволяет работать отдельно с любым модулем, в том числе и с модулем ПТСР. В каждом модуле даны четкие инструкции, позволяющие экспериментатору при необходимости перейти к беседе по другому блоку вопросов. Так, при диагностически значимых ответах на вопросы, направленные на критерий А – наличия в опыте респондента травматического события, – интервьюер задает вопросы из следующих блоков, позволяющие получить информацию об уровне выраженности симптоматики, относящейся к другим критериям ПТСР [9].

Модуль I. «Посттравматическое стрессовое расстройство»

Инструкция. В беседе задайте пациенту указанные вопросы, обведите ДА или НЕТ. Если обведен ответ НЕТ со стрелкой, интервью завершается, констатируется отсутствие.

Приложение 3 (помощь)

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПТСР

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) возникает как отставленная или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые в большинстве случаев несут в себе угрозу жизни и благополучию и являются дистрессом для любого человека.

Решающая роль в развитии ПТСР принадлежит психической травме (травматической ситуации). Травматические ситуации представляют собой экстремальные критические события, которые обладают мощным негативным воздействием, ситуации угрозы, требующие от человека экстраординарных усилий по совладанию с последствиями воздействия.

Где получить помощь:
Кризисная службы:
Единый справочный телефон +7 (499) 173-09-09
Телефон неотложной психологической помощи 051
https://msph.ru/
https://msph.ru/pravila-priema (правила приема)

Центр поддержки участников СВО и членов их семей
https://msupport.dszn.ru/

Единой медицинской справочной службы: 122

Вызов скорой помощи: 103

По номеру 112 — при необходимости вызова нескольких экстренных служб одновременно.

8-800-2000-122 (круглосуточно, анонимно) — Всероссийская служба детского телефона доверия

+7 (800) 333 44 34 (бесплатно по России) — круглосуточные экстренные консультации психолога

Всероссийский телефон многопрофильной психологической помощи всем взрослым: 8-800-200-47-03(круглосуточно, бесплатно, психотерапевты, мед.психологи, врачи-психиатры), 8-800-200-89-11 (круглосуточно)

+7 (800) 7000 600 (по будням с 7:00 до 21:00) — всероссийский бесплатный телефон доверия для женщин, подвергшихся домашнему насилию

+7 (800) 200 19 10 — горячая линия следственного комитета «Ребенок в опасности».

+7 (800) 250 98 96 — всероссийская горячая линия «Сдай педофила»: (не анонимно).

Всероссийская горячая линия по вопросам ВИЧ/СПИД: 8-800-2000-300(круглосуточно, бесплатно)

Федеральная горячая линия по ВИЧ/СПИДу 8 800 100-65-43. Бесплатные консультации по медицинским, социальным, психологическим и юридическим вопросам

Основные симптомы ПТСР:

1) Повторяющееся переживание травмирующего события – навязчивые воспоминания травматической ситуации, наплывы тревоги, сопровождающейся повторным ее представлением или проигрыванием, ощущения, что травматическая ситуация возвращается как будто наяву, в виде иллюзий, галлюцинаций и флэшбеков («флэшбеки» – состояния длительностью от нескольких секунд до нескольких часов, в течение которых субъект как бы «переносится» в место и время травматической ситуации).

2) Избегание действий и ситуаций, напоминающих о травме – фактическое избегание, эмоциональная отстраненность, ограничительное поведение.

3) Повышенное (чрезмерное) возбуждение и реактивность – постоянное беспокойство, возбужденность, взбудораженность, которых не было до травмы, нарушения сна (преимущественно затрудненное засыпание и ночные кошмары, нередко со сценами из травмирующего события), раздражительность, сверхбдительность, повышенный рефлекс четверохолмия (реакция вздрагивания), а также трудности с концентрацией внимания, нетерпимость к ситуациям ожидания.

ВАЖНО: Несвоевременное обращение за помощью может приводить к различным стратегиям самолечения (среди которых чаще всего злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами, самостоятельный прием лекарств не по назначению) и значительно снижает эффективность терапии ПТСР.

Диагностические тесты ПТСР

1. Шкала базисных убеждений, WAS

https://psytests.org/cbt/rjbwas.html

Шкала базисных убеждений (World Assumptions Scale, WAS) – опросник, основанный на когнитивной концепции базовых убеждений личности. Основное предназначение методики – клинико-психологическая диагностика лиц, переживших психическую травму, предположительно находящихся в состоянии депрессии. Методика позволяет выделить наиболее проблемные области когнитивной сферы, коррекция которых возможна в процессе психотерапии.

2. Опросник посттравматического роста, ОПТР/PTGI

https://psytests.org/stress/ptgi.html

Опросник посттравматического роста (Posttraumatic Growth Inventory, PTGI) предназначен для оценки посттравматического роста и самосовершенствования у человека, испытавшего травматический стресс.

3. Детская шкала реакций на травматический стресс, CPTS-RI

https://psytests.org/diag/cptsri.html

Детская шкала для диагностики тяжести реакций на травматический стресс (Children's Post-Traumatic Stress Reaction Index, CPTS-RI) предназначена для скрининговой диагностики тяжести реакций на травматический стресс у детей 6-16 лет.

4. Миссисипская шкала ПТСР

https://psytests.org/diag/cmsptsd.html

Миссисипская шкала посттравматического стрессового расстройства (The Mississippi Scale for Civilian PTSD, CMS) – клиническая тестовая методика, изначально разработанная для диагностики ПТСР у военнослужащих, побывавших в зоне боевых действий. Позже появилась гражданская версия, представленная здесь.

Миссисипская шкала не рекомендована для первичного выявления ПТСР. Её предназначение – подтверждение диагноза ПТСР у тех, у кого его можно ожидать, и оценка степени тяжести расстройства.

5. Шкала диссоциации, DES

https://psytests.org/diag/desptsd.html

Шкала диссоциации (Dissociative Experience Scale, DES) разработана как клинический и исследовательский инструмент для оценки выраженности диссоциативных состояний и переживаний у пациентов с ПТСР, жертв сексуального или физического насилия и пр. Возраст респондента не должен быть меньше 18 лет. Шкала разрабатывалась для измерения диссоциации как постоянной черты в противоположность ситуативной.

Шкала диссоциации не создавалась как диагностический инструмент, поэтому высокие оценки не должны быть истолкованы как признак диагноза диссоциативных расстройств.

6. Опросник перитравматической диссоциации

https://psytests.org/diag/optd.html

Опросник перитравматической диссоциации используется для измерения уровня выраженности диссоциативных переживаний и оценки риска возникновения отсроченной реакции на травматический стресс. Методика применяется при обследовании лиц, переживших потенциально психотравмирующие события.

7. Шкала оценки влияния травматического события, ШОВТС/IES-R

https://psytests.org/diag/iesr.html

Шкала оценки влияния травматического события, ШОВТС (Impact of Event Scale, IES-R) – клиническая тестовая методика, направленная на выявление симптомов посттравматического стрессового расстройства и оценку степени их выраженности.

Методика предназначена для работы с лицами, у которых имеется или подозревается ПТСР.

8. Опросник травматического стресса, ОТС

https://psytests.org/diag/otskot.html

Опросник травматического стресса (ОТС) предназначен для оценки выраженности симптомов постстрессовых нарушений (посттравматическое стрессовое расстройство, острое стрессовое расстройство) на основе критериев, содержащихся в DSM-4. Методика в основном используется для обследования участников боевых действий, сотрудников МВД и МЧС, выполнявших служебные задания, связанные с риском для жизни.

9. Шкала Дэвидсона для самооценки ПТСР, DTS

https://psytests.org/diag/dtsptsd.html

Шкала Дэвидсона для самооценки ПТСР (Davidson Trauma Scal, DTS) разработана для выявления частоты и выраженности симптомов ПТСР у людей, перенесших травму в прошлом.

Список литературы

1. Васильева А. В. Диагностика и терапия посттравматического стрессового расстройства в клинике пограничных расстройств и соматической медицине / А. В. Васильева, Т. А. Караваева, Е. П. Лукошкина; сост. Н. В. Семенова, под общ.ред. Н. Г. Незнанова. // Диагностика и лечение психических и наркологических расстройств: современные подходы. Сборник методических рекомендаций, Выпуск 2. – СПб.: «КОСТА», 2019. – 423 с.
2. Дрига, Б. В. Особенности боевых посттравматических стрессовых расстройств у военнослужащих, проходивших военную службу по призыву: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Б. В. Дрига. – СПб.: ВМедА им. С.М. Кирова, 2012. – 24 с.
3. Казенная, Е. В. Современные зарубежные исследования посттравматического стрессового расстройства и его лечения эффективными психотерапевтическими методами у взрослых [Электронный ресурс] / Е. В. Казенная // Современная зарубежная психология, 2020. – Т.9, № 4. – C. 110 – 119. – DOI: https://doi.org/10.17759/jmfp.2020090410 (дата обращения 23.11.2022)
4. Караваева, Т. А. Посттравматическое стрессовое расстройство [Электронный ресурс] / Т. А. Караваева и др. // Проект клинических рекомендаций, 2022. – URL: https://psychiatr.ru/news/1475 (дата обращения 23.11.2022)
5. Ляшковская, С. В. Подходы к определению и типологии мишеней психотерапии в контексте задач совершенствования индивидуальных программ психотерапии / С. В. Ляшковская, В. А. Ташлыков, Н. В. Семенова // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева, 2017. – № 1. – С. 89 – 98.
6. Марченко, А. А. Невротические расстройства у военнослужащих (клиника, диагностика, патоморфоз): автореф. дис. … д-ра. мед. наук / А. А. Марченко. – СПб., 2009. – 46 с.
7. Медведев, В. Э. Алимемазин в психиатрии и психосоматике / В. Э. Медведев // Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина, 2018. – Т. 20, № 3-4. – С. 26 – 33.
8. Попов, Ю. В. Реакции на стресс. Практический комментарий к 5-й главе Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) / Ю. В. Попов, В. Д. Вид // Современная психиатрия. – 1998. – № 1. – С. 9 – 13.
9. Посттравматическое стрессовое расстройство / под ред. В. А. Солдаткина. – Ростов н/Д: Изд-во РостГМУ, 2015. – 624 с.
10. Сукиасян, С. Г. О некоторых аспектах динамики посттравматических стрессовых расстройств у участников боевых действий / С. Г. Сукиасян // Социальная и клиническая психиатрия, 2009. – Т.19, № 1. – С. 12 – 18.
11. Тарабрина, Н. В. Практикум по психологии посттравматического стресса / Н. В. Тарабина. – СПб.: Питер, 2001. – 272 с.
12. Цыганков, Б. Д. Психические нарушения у беженцев и их медико-психологическая коррекция: руководство для врачей / Б. Д. Цыганков, А. И. Былим. – Кисловодск, 1998. – 138 с.
13. Шамрей В. К. Психотерапия: учебное пособие / В. К. Шамрей, В. И. Курпатов. – СПб.: СпецЛит, 2017. – 501 с.
14. Шамрей, В. К. Психиатрия войн и катастроф: учебное пособие / В. К. Шамрей и др. // СПб.: СпецЛит, 2015. – 431 с.
15. Amat, J. Medial prefrontal cortex determines how stressor controllability affects behavior and dorsal raphe nucleus / J. Amat et al. // Nat Neurosci, 2005. – V. 8. – P. 365 – 371.
16. Bandelow, B. WFSBP Task Force on Mental Disorders in Primary Care; WFSBP Task Force on Anxiety Disorders, OCD and PTSD. Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. / B. Bandelow et al. // Int J Psychiatry Clin Pract., 2012. – V. 16. – P. 77 – 84. – DOI: 10.3109/13651501.2012.667114.
17. Bisson, J. I. Prevention and treatment of PTSD: the current evidence base. / J. I. Bisson, M. Olff // Eur J Psychotraumatol. 2021. – V. 12 (1). – DOI: 10.1080/20008198.2020.1824381
18. Breslau, N. Trauma and Posttraumatic Stress Disorder in the Community: The 1996 Detroit Area Survey of Trauma / N. Breslau et al. // Archives of General Psychiatry, 1998. – V. 55. – P. 626 – 632.
19. Brillon, P. Comment aider les victimes souffrant de stress post-traumatique / P. Brillon. – Montréal (Québec): Les Éditions Québec-Livres, 2013. – P. 456.
20. Friedman, M. A. 2000. Posttraumatic stress disorder / M. A. Friedman. – Neuropsychopharmacology: The fourth generation of progress, American college of neuropsychopharmacology, 2000.
21. Geuze, E. Altered Pain Processing in Veterans With Posttraumatic Stress Disorder / E. Geuze et al. // Archives of General Psychiatry, 2007. – V. 64. – P. 76 – 85.
22. Glass, A. J. Army psychiatry before World War II. / Glass A. J., Bernucci R. J., eds. // Office of The Surgeon General, US Army, 1966. – P. 3 – 23.
23. Guidelines for the management of conditions specifically related to stress [Электронный ресурс] / World Health Organization. – Geneva: WHO, 2013. – 273 p. – URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/85119 (дата обращения: 23.11.2022)
24. Guina, J Benzodiazepines for PTSD: A systematic review and meta-analysis. / J. Guina et al. // J Psychiatr Pract., 2015. – V. 21 (4). – P. 281 – 303. – DOI: 10.1097/PRA.0000000000000091.
25. Hariri, A. R. Serotonin trasporter genetic variation and the response of the human amygdala / A. R. Hariri et al. // Science, 2002. – V. 297. – P. 400 – 403.
26. Herman, J. Trauma and recovery: The aftermath of violence from domestic abuse to political terror / J. Herman. – New Yourk: Basic Books, 1997. – 244 p.
27. Hoskins, M. D. Pharmacological therapy for post-traumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis of monotherapy, augmentation and head-to-head approaches. / M. D. Hoskins et al. // European Journal of Psychotraumatology, 2020. – V. 12 (1). – DOI: 10.1080/20008198.2020.1802920
28. Katzman, M. A. Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders / M. A. Katzman et al. // BMC Psychiatry, 2014. – V. 14. – DOI: 10.1186/1471-244X-14-S1-S1.
29. Keane, T. M. Mississippi Scale for Combat-Related Posttraumatic Stress Disorder: three studies in reliability and validity / T. M. Keane et al. // J Consult Clin Psychol, 1988. – V. 56. – P. 85 – 90.
30. Kessler, R. C. Comorbid Major Depression and Generalized Anxiety Disorders in the National Comorbidity Survey follow-up / R. C. Kessler et al. // Psychol Med. – V. 38 (3). – P. 365 – 374.
31. Kessler, R. C. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication / R. C. Kessler et al. // Archives of General Psychiatry, 2005. – V. 62 (6). – P. 593 – 602.
32. Kessler, R. C. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey / R. C. Kessler et al. // Arch. Gen. Psychiatry, 1995. – V. 52. – P. 1048 – 1060.
33. Kolb, L. C. The psychobiology of PTSD: Perspectives and reflections on the past, present, and future / L. C. Kolb et al. // Journal of Traumatic Stress, 1993. – V. 6. – P. 293 – 304.
34. Maddox, S. A. A naturally-occurring histone acetyltransferase inhibitor derived from Garcinia indica impairs newly acquired and reactivated fear memories / S. A. Maddox et al. // PLos One, 2013. – V. 8. – 16 p.
35. Maercker, A. Therapie der posttraumatischen Belastungsstörungen Hardcover / A. Maercker. – Springer, 2003. – 344 p.
36. Milad, M. R. Thickness of ventromedial prefrontal cortex in humans is correlated with extinction memory / M. R. Milad et al. // Proc Natl Acad Sci USA, 2005. – V. 102. – P. 10706 – 10711.
37. Nash, W. P. Us Marine corps and Navy combat and operational stress continuum model: a tool for leaders / W. P. Nash. // Combat and operational behavioral health. – Washington, DC, 2001. – 750 p.
38. Perkonigg, A. Longitudinal Course of Posttraumatic Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder Symptoms in a Community Sample of Adolescents and Young Adults / A. Perkonigg et al. // American Journal of Psychiatry, 2005. – V. 162. – P. 1320 – 1327.
39. Petrosino, N. J. Transcranial magnetic stimulation for post-traumatic stress disorder. / N. J. Petrosino et al. // Ther Adv Psychopharmacol, 2021. – V. 11. – DOI: 10.1177/20451253211049921
40. Pitman, R. K. Investigating the pathogenesis of posttraumatic stress disorder with neuroimaging / R. K. Pitman et al. // J Clin Psychiatry, 2001. – V. 62. – P. 47 – 54.
41. Roth, S. Complex PTSD in victims exposed to sexual and physical abuse: Results from the DSM-IV field trial for Posttraumatic Stress Disorder / S. Roth et al. // J. of Traumat Stress, 1997. – V. 10. – P. 539 – 555.
42. Saguil, A. Psychological and Pharmacologic Treatments for Adults with PTSD. / A. Saguil // Am Fam Physician, 2019. – V. 99 (9). – P. 577 – 583.
43. Seal, K. H. VA mental health services utilization in Iraq and Afghanistan veterans in the first year of receiving new mental health diagnoses / K. H. Seal et al. // J. of Traumatic Stress. – 2010. – V. 23. – P. 5 – 16.
44. Shumyatsky, G. P. Identification of a signaling network in lateral nucleus of amygdala important for inhibiting memory specifically related to learned fear / G. P. Shumyatsky et al. // Cell, 2002. – V. 111. – P. 905 – 918.
45. Simms, D. C. To Use or Not to Use: Clinicians' Perceptions of Telemental Health / D. C. Simms et al. // Canadian Psychology. – 2011. – V. 52. – P. 41 – 51.
46. Thompson, S. I. Lamotrigine for treating anger in veterans with posttraumatic stress disorder. / S. I. Thompson, S. M. El-Saden // Clin Neuropharmacol, 2021. – V. 44 (5). – P. 184 – 185. – DOI: 10.1097/WNF.0000000000000477
47. Vellante, F. Targeting the noradrenergic system in posttraumatic stress disorder: A systematic review and meta-Analysis of prazosin trials. / F. Vellante et al. // Curr Drug Targets, 2015. – V. 16 (10). –DOI: 10.2174/1389450116666150506114108
48. Wilker, S. Genetic influences on posttraumatic stress disorder (PTSD): Inspirations from a memory-centered approach / S. Wilker, I-T. Kolassa // Psychiatria Danubina, 2012. – V. 24. – P. 278 – 279.
49. Williams, T. Pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder (PTSD). / T. Williams // Cochrane Database Syst Rev., 2022. – V. 3 (3). – DOI: 10.1002/14651858.CD002795.pub3
50. Yan, T. Different frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for posttraumatic stress disorder (PTSD): a systematic review and meta-analysis. / T. Yan et al. // J Psychiatr Res. 2017. – V. 89. – P. 125 –135. – DOI: 10.1016/j.jpsychires.2017.02.021

🍊ПРЛ «Сок» https://t.me/prlsok

🧠«Размышления» https://t.me/mariavoskoboy_insight