Клинический разбор случая "Мистер С." в рамках Терапии, Фокусированной на Переносе (ТФП)

I. Краткое описание случая

Мистер С., 29 лет. Живет один, работает неполный рабочий день (оцифровка данных). Страдает инсулинозависимым сахарным диабетом. Обратился в клинику с жалобами на дистимию и социофобию. Описывает свою жизнь как хронически несчастную, социально изолированную, лишенную интересов и удовольствия. Ключевая динамика: Глубокое, скрытое чувство собственной исключительности и обида на мир, который не признает его «гениальность», что приводит к социальной изоляции, депрессивным эпизодам и саморазрушительному поведению (нарушение режима лечения диабета).

II. 4 ключевые характеристики нарциссической структуры

1. Скрытая грандиозность как основа идентичности.
• Внешне: Подавлен, несчастен, испытывает чувство неполноценности, зависть к другим.
• Внутренне: Убежден в наличии у себя «особых талантов» и превосходных компетенций, которые окружающие не способны разглядеть и оценить. Мечтает о публичном признании или о том, чтобы унизить начальника, продемонстрировав свое превосходство.
• Мистер С. демонстрирует классическую динамику уязвимого (тонкокожего) нарциссизма: хрупкое, зависящее от внешних оценок самоощущение, которое защищается фантазиями о величии.
2. Нарциссическая эксплуатация отношений.
• Отношения с другими (включая медицинский персонал) носят функциональный характер — служат для подтверждения его статуса «непризнанного гения» или, наоборот, «жертвы несправедливого мира». Отсутствует genuine interest (подлинный интерес) к другим людям.
• Он использует систему (госпитализации) и, возможно, врачей, чтобы получить подтверждение своей «сложности» и «особости» (через болезнь).
3. Саморазрушение как проявление нарциссической ярости и пассивной агрессии.
• Когда реальность (неудачи, отсутствие признания) угрожает его хрупкому самоощущению, агрессия направляется на себя. «Забывая» ввести инсулин, он наказывает себя за несоответствие грандиозному идеалу и одновременно выражает протест и обиду на мир, который его не ценит. Это акт пассивной агрессии towards система, которая о нем «не заботится должным образом».
4. Перфекционизм и отказ от деятельности.
• Сравнивает себя с другими и чувствует себя неполноценным. Неспособность достичь идеализированного уровня успеха (соответствующего его «исключительности») приводит к отказу от усилий и профессиональной реализации. Работа на низкооплачиваемой должности подтверждает его narrative о мире, который не ценит гениев.

III. Диагностические критерии в ТФП (модель Кернберга)

Дополнительные признаки BPO (Пограничной организации личности) у Мистера С.

• Хроническая аутоагрессия: Нанесение вреда себе через neglect диабета — эквивалент самоповреждающего поведения.
• Аффективная нестабильность: Хроническая дисфория, перемежающаяся с эпизодами зависти и гнева.
• Склонность к декомпенсации: Госпитализации из-за гипергликемии являются соматическими кризисами, вызванными психологическими причинами.

IV. Феноменология поведения в терапии

• Мотивация к терапии: Может быть более выраженной, чем у Мистера В., так как он страдает (дистимия, социофобия). Однако мотивация носит парадоксальный характер: он хочет избавиться от страданий, но не готов отказаться от своей грандиозности, которая является их источником. Может тайно надеяться, что терапевт признает его «особость» и тем самым подтвердит его нарциссическую конструкцию.
• Идеализация/обесценивание: В начале терапии может идеализировать терапевта как «единственного, кто его понимает». Однако любая интерпретация, которая ранит его нарциссизм (указание на его роль в проблемах, конфронтация с несоответствием фантазий и реальности), будет приводить к обесцениванию терапевта («вы меня не понимаете, как и все остальные»).
• Избегание уязвимости: Будет активно избегать обсуждения реальных неудач и провалов, уходя в фантазии о великом будущем или жалуясь на несправедливость мира. Может использовать интеллектуализацию, говоря об абстрактных концепциях, чтобы не касаться личной боли и стыда.
• Манипуляции (пассивно-агрессивные): В отличие от активных манипуляций Мистера В., манипуляции Мистера С. носят пассивный характер: «забывание» о сессиях, «невыполнение» домашних заданий, уход в молчание. Его саморазрушительное поведение — это также невербальная манипуляция, призыв о помощи, смешанный с наказанием себя и окружающих.

V. Перспективы терапии: Возможно ли изменение?

• Цели: Не «сделать его счастливым», а помочь сформировать более реалистичное и целостное sense of self (чувство самости), снизить зависимость от грандиозных фантазий, перевести аутоагрессию в вербализацию чувств, улучшить адаптивное функционирование.
• Эффективные подходы: ТФП (фокус на переносе и его нарциссических защитах), схема-терапия (работа со схемами «Неполноценность/стыд» и «Нарциссическая ориентация»), ментализация-базированная терапия.
• Трудности: Высокий риск «застревания» в роли жертвы, вторичная выгода от болезни (оправдание неудач), сильное сопротивление отказу от позиции «непризнанного гения».
• Условия успеха: Установление прочного рабочего альянса через эмпатию к его страданиям с последующей очень деликатной и дозированной конфронтацией с нарциссическими защитами.

VI. Тактика ТФП на первом этапе: Работа с уязвимостью и нарциссическим переносом

• Стратегия терапевта:
1. Контейнирование и вербализация аффекта: Помочь ему назвать и выдержать чувства стыда, зависти, унижения, которые он избегает. «Когда вы говорите о коллегах, я чувствую, как сильно вас ранит мысль, что они не видят ваших способностей. Это похоже на унижение?»
2. Идентификация нарциссического цикла: Аккуратно показать связь между его фантазиями о величии -> столкновением с реальностью -> чувством унижения и ярости -> депрессией/аутоагрессией.
3. Исследование переноса: Терапевт будет неизбежно восприниматься как тот, кто должен подтвердить его грандиозность. Важно исследовать это: «Кажется, вам очень важно, чтобы я увидел в вас something special. Что будет, если я буду воспринимать вас просто как обычного человека?»

VII. Ошибки, которых следует избегать

• Попытки «подбодрить»: Фразы типа «Вы не неудачник, вы просто еще не нашли себя» будут лишь подпитывать его грандиозные фантазии и укреплять защиту.
• Морализаторство по поводу его диабета («Вы должны заботиться о себе»): вызовет лишь чувство вины и стыда, усилив саморазрушительные импульсы.
• Игнорирование контрпереноса: Чувства скуки, безнадежности, раздражения у терапевта — важный маркер того, как Мистер С. отторгает других своими нарциссическими защитами.

VIII. Итог: Стратегический фокус

«Мистер С. — классический пример уязвимого (скрытого) нарциссического расстройства личности. Его саморазрушительное поведение и хроническая депрессия маскируют глубокую нарциссическую рану и нереалистичные ожидания от себя и мира. Ключ к терапии — крайне деликатное балансирование между эмпатией к его страданию и конфронтацией с патологическими нарциссическими защитами, которые это страдание вызывают. Прогноз осторожный, но улучшение качества жизни и снижение аутоагрессии — реалистичная цель.»

ССЫЛКА НА ОПЛАТУ СЕМИНАРА

КНИГИ ПО ТФП

Мистер В., 34 года. Безработный, финансово зависим от отца и бывшей партнерши. В анамнезе: кокаиновая и алкогольная зависимость. Обратился в отделение неотложной помощи с требованием наркотического анальгетика после стоматологической процедуры. При отказе врача — перешел к оскорблениям и угрозам. Ключевая динамика: Эксплуатация других для поддержания грандиозного самообраза при полном отсутствии реальных достижений.

II. 4 ключевые характеристики нарциссической структуры

1. Грандиозность как щит.
   Примитивное, инфантильное ощущение собственного величия, служащее защитой от глубокой уязвимости и зависти.

Внешне: Убежден в своем превосходстве ("Работать в кафе — ниже меня").
Внутренне: Патологическая защита от стыда и несостоятельности.

Мистер B демонстрирует явную грандиозность, считая себя исключительным и заслуживающим особого отношения. Это проявляется в его требовании рецепта на наркотическое средство без должных оснований и агрессивной реакции на отказ. Он убеждён, что окружающие должны удовлетворять его потребности без вопросов.

1. Антиадаптивное функционирование.
   Сознательный отказ от деятельности, не соответствующей "исключительному статусу". Жизнь за счет других — способ сохранить иллюзию величия.

Он использует людей для достижения своих целей, не считаясь с их чувствами или интересами. Например, он финансово зависит от отца и бывшей девушки, манипулируя ими для поддержания своего образа жизни. Его поведение в отношениях (обращение с девушкой как с "вещью") также отражает эту черту.

1. Отношения = инструмент
   Люди — ресурсы для удовлетворения потребностей (деньги, лекарства, восхищение). Отсутствие эмпатии: девушка бросила его из-за "эксплуататорского отношения".

Мистер B не способен сопереживать другим, что видно по его грубому и агрессивному поведению в ответ на отказ врача. Он быстро переходит от заискивания к оскорблениям, когда его требования не выполняются, что свидетельствует о пренебрежении чувствами окружающих.

1. Скрытая паника при угрозе нарциссическому балансу
   Агрессия в ER — реакция на фрустрацию грандиозных ожиданий. Зависимость от внешней валидации: переход от заискивания к ярости при отказе.

Для него характерны резкие перепады настроения и агрессия, особенно когда его грандиозные ожидания сталкиваются с реальностью. Он пытается манипулировать окружающими (например, угрозами и запугиванием врача), чтобы добиться желаемого, что подчёркивает его склонность к антисоциальным чертам.

Эти черты делают Мистера B типичным представителем грандиозного подтипа нарциссического расстройства личности, для которого также характерны высокомерие и поверхностные отношения, служащие исключительно для самоутверждения.

III. Диагностические критерии в ТФП (модель Кернберга)

Критерий

Проявление у Мистера В.

1. Диффузная идентичность

Отсутствие целостного «Я». Самооценка зависит от внешнего подтверждения; при фрустрации проявляется хрупкое, ненавидящее себя «Я».

"Я"-репрезентации полярны: "гений" ↔ "ничтожество". Нет целостного образа себя.

Грандиозное самоощущение с хрупкой идентичностью
Мистер В демонстрирует сочетание внешней грандиозности («высокие ожидания к работе и себе») и внутренней уязвимости. Его самооценка зависит от внешнего подтверждения: агрессивная реакция на отказ в выписке Перкоцета и зависимость от финансовой поддержки близких иллюстрируют неспособность поддерживать стабильное самоощущение без внешних источников. Это соответствует кернберговской концепции нарциссической идентичности как компенсации глубинной неполноценности.

2. Примитивные защиты

Расщепление

Быстрый переход от «милого и заискивающего» к оскорблениям и угрозам в ответ на фрустрацию.

Проекция ("Врачи садисты!"), расщепление (идеализация/обесценивание), проективная идентификация (вовлекает других в свою агрессию).

Идеализация/обесценивание

Врач сначала воспринимается как источник желаемого (идеализация), но мгновенно обесценивается при отказе.

Чередует заискивающее поведение с агрессией в отношении врача, обесценивает бывшую девушку («относился к ней как к вещи»).

Проективная идентификация

Перекладывает ответственность за свои неудачи на окружение (обвиняет работодателей в несправедливости).

Проецирует свою ярость на врача («она плохая, жестокая»), провоцируя у нее страх.

Отрицание

Игнорирует реальность своей зависимости от других (отца, девушки) и отсутствия достижений.

3. Нарушения в межличностных отношениях
• Эксплуатация других: использует близких для материальной поддержки, не учитывая их потребности.
• Дефицит эмпатии: неспособность понять последствия своих действий для девушки и врача.

Отношения функциональны — другие люди нужны для подтверждения грандиозности или как «источники ресурсов». Нет способности к эмпатии или взаимности.
4. Патологическая саморегуляция
• Зависимость от внешнего восхищения: Отказ от поиска работы из-за страха несоответствия грандиозному образу.
• Агрессия как защита: Угрозы и оскорбления в ответ на фрустрацию (ситуация в отделении неотложной помощи).
5. Специфические нарциссические защиты
• Отрицание реальности: Игнорирование факта увольнения и финансовой зависимости.
• Всемогущественный контроль: Попытки манипулировать врачом через резкую смену поведения (от заискивания к агрессии).

Дополнительные признаки BPO у Мистера В.

Ремарка:

BPO в модели Кернберга расшифровывается как Borderline Personality Organization (Пограничная организация личности) — структурный уровень нарушения личности, характерный для тяжелых расстройств (включая нарциссическое, пограничное, антисоциальное). Это не диагноз, а классификация тяжести патологии, где ключевые черты — диффузная идентичность, примитивные защиты и нарушенное тестирование реальности.

• Хроническая агрессия: Ярость при фрустрации потребностей (угрозы врачу).
• Склонность к антисоциальному поведению: Манипуляции, ложь (скрывая истинные причины увольнения), паразитический образ жизни.
• Отсутствие супер-Эго: Нет моральных ограничений в эксплуатации других, игнорирование социальных норм (требование наркотиков без показаний).

Уважаемые коллеги, здравствуйте!

Приглашаем вас на завершающий семинар сезона в программе с  Отто Кернбергом по ТФП «Тяжёлые личностные расстройства. Резолюция агрессии и восстановление эротизма».

Учебный год завершает семинар на Тему: “Нарциссическое расстройство личности. От высокофункционального до злокачественного. Антисоциальное расстройство личности и его дифференциальная диагностика с НРЛ”.

Семинар пройдет 28 Июня с 15.00 до 21.00 по Московскому времени.

ССЫЛКА НА ОПЛАТУ СЕМИНАРА

Промокод для постоянных слушателей PSYEVENT 10%

Расписание на семинаре

Регистрация:

14.30 - 15.00

15.00-16.30 Лекция Спектр Нарциссическое расстройство от Высокофункционального к злокачественному.  Вопросы и ответы.

16.30 -17.00 Перерыв на кофе

17.00 - 18.30 Супервизия случая по НРЛ и ответы на вопросы.

18.30 -19.00 Перерыв на кофе

19.00 - 21.00  Лекция на тему Антисоциальное расстройство личности . Дифференциальная диагностика с НРЛ. Сессия вопросов и ответов.

Перевод на семинаре синхронный: Юлия Моталова и Ирина Зубанова.

Технические моменты семинаров

• Семинары состоятся в ZOOM.
• Ссылку на мероприятие отправим всем, кто зарегистрировался, за день до семинара.
• Перевод синхронный — два языка на выбор: английский и русский.
• Всем участникам блока будет предоставлен доступ к видеозаписи семинаров на сайте Psy Event на один год.
• Электронный сертификат  будет выдан автоматически вместе с доступом.

ССЫЛКА НА ОПЛАТУ СЕМИНАРА

КНИГИ ПО ТФП

IV. Феноменология поведения в терапии

1. Мотивация к терапии
   Внешняя, вынужденная: давление семьи ("Иди к психологу, иначе лишаем денег"). Внутренняя мотивация отсутствует. Пациенты грандиозного типа, как мистер В, редко приходят на терапию по собственной инициативе и зачастую не видят у себя проблем. Обычно их мотивирует внешний кризис: потеря работы, разрыв отношений, требования близких или врачей. Они могут ожидать от терапии быстрых решений, поддержки их грандиозных представлений или помощи в получении вторичной выгоды (например, оправдания своей безработицы или зависимостей). Часто мотивация к изменениям поверхностна: пациент скорее хочет изменить обстоятельства, чем себя.
   Пример:
   Мистер В обращается за помощью только в ситуациях, когда не может самостоятельно получить желаемое (например, выписку обезболивающих), и быстро теряет интерес, если не получает немедленной выгоды.
2. Идеализация/обесценивание. Динамика отношений с терапевтом
   Цикл идеализации:: "Вы гений!" → "Вы бесполезны!" при фрустрации требований. В начале терапии нарциссические пациенты склонны идеализировать терапевта, видеть в нем «особого» человека, который поможет им быстро решить все проблемы. Однако малейшее разочарование или отказ в удовлетворении их ожиданий приводит к резкому обесцениванию: терапевт становится «некомпетентным», «бесполезным» или даже «враждебным».
   Пример:
   Мистер В может сначала быть обаятельным и льстить врачу, но при первом же отказе (например, в выписке рецепта) мгновенно переходит к агрессии и оскорблениям.
   Вначале может проявлять показное уважение, льстить («Вы единственный, кто меня понимает»), чтобы вызвать симпатию и получить «особый статус» (например, внеочередные сессии, снижение оплаты).

• Цель: Создать иллюзию контроля над терапевтом.
• Резкое обесценивание:
  При столкновении с фрустрацией (например, интерпретация его манипуляций, отказ нарушить правила) мгновенно переходит к агрессии:
• Оскорбляет терапевта («Вы бездарность!»);
• Угрожает уйти («Терапия бесполезна»);
• Обвиняет в некомпетентности (как с врачом в отделении неотложной помощи).
• Ключевой триггер: Любое посягательство на его грандиозность.

3. Избегание уязвимости
Саботаж сессий, переход на личности ("Вы слишком тупы, чтобы меня понять"). Пациенты этого типа крайне неохотно обсуждают свои слабости, страхи и неуверенность. Любые попытки терапевта затронуть темы уязвимости, зависимости или неудач вызывают защитные реакции: отрицание, рационализацию, уход в фантазии о собственной исключительности или агрессию. Они боятся признать свои ограничения, потому что это угрожает их хрупкому грандиозному «Я».
Пример:
Мистер В избегает обсуждения своей зависимости от близких, предпочитая говорить о своих «особых талантах» или несправедливости мира.

Тактики ухода от болезненных тем:

• Интеллектуализация: Говорит о психологии «вообще», цитирует теории, избегая личных переживаний.
• Проекция: Приписывает свои слабости другим («Это не я зависим от отца — это он меня контролирует!»).
• Смена темы: Если терапевт касается стыда/неудач (увольнение, проблемы с девушкой), переключается на «более важные» темы (например, критику общества).
• Юмор/сарказм: Высмеивает вопросы о чувствах («Вы что, поп-психолог?»).
• Страх: Признать уязвимость = разрушить грандиозное «Я». Для него это равносильно экзистенциальной катастрофе.

4. Манипуляции
Шантаж ("Если не дадите справку для пособия — покончу с собой"), ложь о симптомах. Грандиозные нарциссы часто манипулируют терапевтом: могут использовать обаяние, жалость, угрозы или провокации, чтобы получить желаемое (например, рецепты, справки, поддержку своих фантазий). Они склонны нарушать границы, проверять терапевта на «прочность», использовать терапию для подтверждения своей уникальности или для получения вторичной выгоды.
Пример:
Мистер В может чередовать заискивание с агрессией, чтобы добиться от врача нужного решения, или угрожать уходом из терапии, если не получает желаемого.

Тактики контроля над терапией:

• Тестирование границ:
• Опоздания, пропуски сессий;
• Просьбы о «особых условиях» (перенос сессии на ночь, снижение оплаты).
• Игра в «жертву»:
• Изображает беспомощность («Меня все бросают!»), чтобы вызвать жалость и избежать ответственности.
• Демонстрация псевдо-прогресса:
• Дает «правильные» ответы («Да, я должен работать над собой»), но без реальных изменений.
• Шантаж:
• Угрожает суицидом или уходом из терапии, если терапевт настаивает на неприятных темах.
• Пример: «Если вы не дадите мне справку для пособия — я повешусь, и это будет на вашей совести!» (как в истории с мисс D.).

V. Перспективы терапии: Возможно ли изменение?

• Цели: Не "исцеление", а снижение деструктивности, формирование контакта с реальностью.
• Эффективные подходы: ТФП, схема-терапия (фокус на дисфункциональных схемах "Зависимости" и "Неполноценности").
• Трудности: Высокий риск срыва (до 80% при антисоциальных чертах), вторичная выгода статуса "жертвы".
• Условия успеха: Жесткий контракт ("Не угрожать — или прекращаем терапию"), вовлечение семьи в оплату сессий.

VII. Тактика ТФП на первом этапе: Работа с агрессией и обесцениванием

Стратегия терапевта:

1. Проживание и контейнирование агрессии
   Пример: "Когда вы кричите, что я 'клоун', — это попытка загнать меня в роль униженного, как те врачи? Давайте исследуем этот импульс".
2. Идентификация паттернов переноса
   Интерпретация триад: Терапевт (объект агрессии) ↔ Мистер В. (жертва системы) ↔ Реальность (мир, который "должен" ему).
3. Управление тупиком через границы
   Четкие правила: "Сессия прекращается, если вы оскорбляете. Говорите о гневе, но без нападок".

VIII. Ошибки, которых следует избегать

1. Спасательство
   Попытки "вытащить" пациента усиливают его инфантильность. Вместо: "Как вы планируете решить проблему с работой?".
2. Морализаторство
   Фразы типа "Ваше поведение безответственно!" провоцируют агрессию.
3. Игнорирование контрпереноса
   Гнев терапевта на эксплуатацию — маркер проективной идентификации (пациент внушает чувство беспомощности).

IX. Итог: Стратегический фокус

"Мистер В. — хрестоматийный пример грандиозного нарциссизма с антисоциальными чертами. Работа требует терпения и готовности к атакам на терапевтический альянс. Ключ — последовательная конфронтация с последствиями его поведения ("Вы теряете людей из-за гнева") и перевод агрессии в рефлексию. Прогноз осторожный, но снижение социальной дезадаптации — реалистичная цель".

Рекомендация коллегам: Фиксируйте вербальные атаки пациента в контракте. Это снизит риск манипуляций и поможет удерживать фокус на паттернах переноса. Для данного случая критичен совместный супервизорский разбор контрпереноса.

Рекомендации терапевту (согласно ТФП-модели)

1. Не поддаваться на идеализацию — сохранять нейтралитет.
2. Конфронтировать с манипуляциями — четко обозначать границы («Вы опоздали на 20 минут — это время мы не компенсируем»).
3. Интерпретировать цикл идеализация/обесценивание — показывать, как это разрушает отношения.
4. Работать с контрпереносом: Его агрессия может вызывать у терапевта гнев или беспомощность — это ключ к пониманию проекций пациента.

Главный парадокс: Мистер В. будет сопротивляться терапии, но именно анализ его сопротивления — основной путь к изменениям. Даже малейшее признание уязвимости («Иногда я чувствую себя пустым») — прорыв.

• Отсутствие супер-Эго: Нет моральных ограничений в эксплуатации других, игнорирование социальных норм (требование наркотиков без показаний).

Уважаемые коллеги, здравствуйте!

Приглашаем вас на завершающий семинар сезона в программе с  Отто Кернбергом по ТФП «Тяжёлые личностные расстройства. Резолюция агрессии и восстановление эротизма».

Учебный год завершает семинар на Тему: “Нарциссическое расстройство личности. От высокофункционального до злокачественного. Антисоциальное расстройство личности и его дифференциальная диагностика с НРЛ”.

Семинар пройдет 28 Июня с 15.00 до 21.00 по Московскому времени.

ССЫЛКА НА ОПЛАТУ СЕМИНАРА

Промокод для постоянных слушателей PSYEVENT 10%

Расписание на семинаре

Регистрация:

14.30 - 15.00

15.00-16.30 Лекция Спектр Нарциссическое расстройство от Высокофункционального к злокачественному.  Вопросы и ответы.

16.30 -17.00 Перерыв на кофе

17.00 - 18.30 Супервизия случая по НРЛ и ответы на вопросы.

18.30 -19.00 Перерыв на кофе

19.00 - 21.00  Лекция на тему Антисоциальное расстройство личности . Дифференциальная диагностика с НРЛ. Сессия вопросов и ответов.

Перевод на семинаре синхронный: Юлия Моталова и Ирина Зубанова.

Технические моменты семинаров

• Семинары состоятся в ZOOM.
• Ссылку на мероприятие отправим всем, кто зарегистрировался, за день до семинара.
• Перевод синхронный — два языка на выбор: английский и русский.
• Всем участникам блока будет предоставлен доступ к видеозаписи семинаров на сайте Psy Event на один год.
• Электронный сертификат  будет выдан автоматически вместе с доступом.

ССЫЛКА НА ОПЛАТУ СЕМИНАРА

КНИГИ ПО ТФП

«Мистер А.» — 42-летний мужчина, успешный предприниматель и женатый человек, обратился к психотерапевту с жалобами на проблемы в отношениях со своей супругой.

Он рассказал, что любит посещать общественные мероприятия и стремится быть в центре внимания. Также он упомянул о трудностях и проблемах на работе, которые, по его мнению, он хорошо умеет преодолевать и решать.

Обращение за помощью было вызвано сомнениями, стоит ли ему оставаться в браке. Мистер А. также поделился, что в первые годы их совместной жизни он потерял всякий сексуальный интерес к своей супруге. На протяжении их брака у него было несколько любовниц, которых он обеспечивал и поддерживал, а затем бросал и заменял новыми. Он не считает, что эти обстоятельства могли повлиять на его отношения с женой, и задается вопросом, было бы ему лучше с кем-то другим.

Этот подтип нарциссического расстройства личности (НРЛ) часто остается незамеченным. Такие люди внешне успешны, амбициозны и харизматичны, но их внутренний мир строится на хрупкой самооценке и эксплуатации отношений.
Пример из практики: Мистер А. — предприниматель, который блистает на публике, но в личной жизни эмоционально холоден, изменяет жене и не видит проблем в своём поведении.

Ключевые моменты

• Исследования указывают, что высокофункциональный грандиозный нарцисс характеризуется успехом и харизмой, но скрывает хрупкую самооценку.
• В Терапия Фокусированная на Переносе (ТФП) важно выдерживать путаницу на ранних этапах, помогая пациенту интегрировать расщепленные представления о себе.
• Терапевт должен анализировать свои эмоции, чтобы понять проекции пациента, и устанавливать границы для эффективной работы.

Уважаемые коллеги, здравствуйте!

Приглашаем вас на завершающий семинар сезона в программе с  Отто Кернбергом по ТФП «Тяжёлые личностные расстройства. Резолюция агрессии и восстановление эротизма».

Учебный год завершает семинар на Тему: “Нарциссическое расстройство личности. От высокофункционального до злокачественного. Антисоциальное расстройство личности и его дифференциальная диагностика с НРЛ”.

Семинар пройдет 28 Июня с 15.00 до 21.00 по Московскому времени.

ССЫЛКА НА ОПЛАТУ СЕМИНАРА

Промокод для постоянных слушателей PSYEVENT 10%

Расписание на семинаре

Регистрация:

14.30 - 15.00

15.00-16.30 Лекция Спектр Нарциссическое расстройство от Высокофункционального к злокачественному.  Вопросы и ответы.

16.30 -17.00 Перерыв на кофе

17.00 - 18.30 Супервизия случая по НРЛ и ответы на вопросы.

18.30 -19.00 Перерыв на кофе

19.00 - 21.00  Лекция на тему Антисоциальное расстройство личности . Дифференциальная диагностика с НРЛ. Сессия вопросов и ответов.

Перевод на семинаре синхронный: Юлия Моталова и Ирина Зубанова.

Технические моменты семинаров

• Семинары состоятся в ZOOM.
• Ссылку на мероприятие отправим всем, кто зарегистрировался, за день до семинара.
• Перевод синхронный — два языка на выбор: английский и русский.
• Всем участникам блока будет предоставлен доступ к видеозаписи семинаров на сайте Psy Event на один год.
• Электронный сертификат  будет выдан автоматически вместе с доступом.

ССЫЛКА НА ОПЛАТУ СЕМИНАРА

🔍 4 основные характеристики высокофункционального нарцисса

1. Грандиозность как инструмент
• Вера в свою исключительность: «Я лучше других, поэтому заслуживаю большего».
• Использует обаяние и уверенность для карьерного роста, но не для глубоких связей.
• Пример: Мистер А. выигрывает в конкурентной борьбе, но не ценит коллег.
2. Адаптивное функционирование
• Успешная карьера, социальная активность, внешняя «нормальность».
• Проблемы возникают только в личных отношениях или при кризисах (старение, увольнение).
3. Поверхностные отношения
• Отношения — инструмент для самоутверждения: партнеры, друзья, коллег оцениваются по их полезности.
• Нет эмпатии: партнеры описываются как «скучные» или «недостойные», если перестают восхищаться.
4. Скрытая уязвимость
• Самооценка зависит от внешних достижений: похвала, статус, деньги.
• Страх провала или «разоблачения» может приводить к агрессии или избеганию.

Диагностические критерии в ТФП

Диагностика в ТФП основана на модели Кернберга пограничной организации личности (BPO), уточненной за рамками DSM-5.

Ключевые критерии включают:

• Всепроникающую грандиозность, проявляющуюся в преувеличенном чувстве собственной важности.
• Нужду в восхищении, выражающуюся в стремлении к постоянной валидации через обаяние или доминирование.
• Отсутствие эмпатии, что приводит к поверхностным отношениям, где другие ценятся только как источник ресурсов.
• Диффузию идентичности, проявляющуюся в несогласованных представлениях о себе, например, уверенный лидер против скрытого стыда.
• Использование примитивных защит, таких как всемогущий контроль, обесценивание и проективная идентификация.
• Сохранение тестирования реальности, в отличие от психотических расстройств, хотя под стрессом возможны микропсихотические эпизоды.

Структурное интервью Кернберга, подчеркивает, что грандиозные нарциссы демонстрируют стабильное, но патологическое представление о себе, с поверхностными описаниями других и тонкими признаками обесценивания. Например, они могут хвалиться достижениями, но игнорировать глубину отношений, что отражает их диффузию объектных отношений.

🛋 Феноменология в терапии: как ведут себя такие пациенты?

1. Мотивация к терапии
• Редко обращаются сами. Чаще — под давлением партнера или после кризиса (развод, конфликт на работе).
• Формальные жалобы: «Жена не понимает моих амбиций», «Коллеги завидуют».
2. Идеализация и обесценивание терапевта
• Начало терапии: восхищение специалистом («Только вы сможете мне помочь!»).
• При попытках анализа проблем: переход к критике («Вы ничего не понимаете в успехе»).
3. Избегание уязвимости
• Рационализация: «Я просто требователен к себе и другим».
• Отрицание эмоций: гнев маскируется под «профессионализм», грусть — под «усталость».
4. Манипуляции
• Попытки контролировать процесс терапии: «Давайте говорить только о моих достижениях».
• Использование терапии для саморекламы: истории об успехах вместо анализа проблем.

🌱 Перспективы терапии: возможно ли изменить высокофункционального нарцисса?

1. Цели терапии
• Помочь осознать связь между грандиозностью и одиночеством.
• Научить распознавать эмоции и потребности других.
• Укрепить самооценку, не зависящую от внешних достижений.
2. Эффективные подходы
• Терапия, фокусированная на переносе (TFP):
  Анализ отношений с терапевтом как модели поведения в реальной жизни.
  Пример: если пациент обесценивает терапевта, это отражает его отношение к коллегам.
• Схема-терапия:
  Работа с глубинными убеждениями («Я должен быть совершенным»).
• Ментализация:
  Развитие способности понимать свои и чужие эмоции.
3. Трудности
• Сопротивление: «Зачем меняться, если я и так успешен?». Аналогичный этому утверждению, будет всегда сопровождаться в момент, когда нарцисс манипулирует уходом из терапии, провоцируя терапевта на определенное поведение.
• Риск срыва: Возврат к старым паттернам при стрессе (потеря работы).
• Ограниченная эмпатия: Пациент может имитировать изменения, чтобы угодить терапевту.
4. Условия успеха
• Долгосрочная терапия (1-3 года).
• Поддержка семьи или партнера.
• Фокус на эмоциональных, а не карьерных целях («Что вы чувствуете, кроме злости?»).

📌 Итог: ключевые тезисы

1. Маска успеха: Высокофункциональные нарциссы кажутся «идеальными», но их самооценка хрупка.
2. Отношения = инструмент: Люди нужны для восхищения, а не для близости.
3. Терапия возможна, но требует времени и работы с глубинными страхами («быть обычным»).
4. Прогноз: Лучше, чем у других подтипов, если пациент готов к рефлексии.

🚨 Важно! Даже успешные нарциссы страдают от одиночества и страха провала. Терапия помогает не «сломать» их амбиции, а направить их в здоровое русло. А вы встречали таких людей?

🌟 Тактика и стратегия работы с высокофункциональным нарциссом в рамках Терапии, Фокусированной на Переносе (ТФП)

🌀 Первый этап: Работа со спутаностью, замешательством и фрустрацией

На этапе установления контракта грандиозный нарцисс часто проявляет право и потребность в контроле. Они могут требовать особого отношения, например, гибкого графика, или сомневаться в квалификации терапевта, говоря: "Я видел лучших терапевтов". Это тестирование границ отражает их проективную идентификацию, где терапевт чувствует давление доказать свою компетентность.

Так же может быть и такая реакция: на первых сессиях терапевт часто сталкивается с спутаностью, когда пациент может требовать помощи, но одновременно сомневаться в терапевте. Важно не пытаться сразу "спасти" пациента, а спокойно слушать и анализировать свои чувства, например, фрустрацию. Это помогает понять, что пациент проецирует свои внутренние конфликты, например, чувство контроля или уязвимости.

🛠 Стратегия терапевта на первом этапе

Согласно руководству ТФП (Руководство по Терапии, фокусированной на Переносе), контракт устанавливает твердые границы, такие как независимое управление чрезвычайными ситуациями, и интерпретирует перенос, например: "Вам нужно, чтобы я был совершенным, но вы сомневаетесь в этом". Это помогает противодействовать манипуляции и заложить основу для дальнейшей работы. Терапевт должен установить четкие правила, интерпретировать поведение пациента в контексте их внутренних представлений и помогать им увидеть, как их грандиозность связана с глубинными страхами. Например, если пациент хвалится успехами, а потом критикует терапевта, это может быть попыткой избежать чувства неполноценности.

1. Проживание и выдерживание спутанности

Феноменология поведения:

• Внешняя уверенность vs. внутренняя уязвимость:
  Пациент описывает карьерные успехи, но избегает тем, связанных с личными отношениями.
  Пример: «Я управляю компанией из 100 человек, но моя жена не ценит моих усилий».
• Идеализация и обесценивание терапевта:
  Начало сессии: «Вы единственный, кто меня понимает!» → Через 20 минут: «Вы слишком мягки, чтобы помочь».
• Парадоксальные утверждения:
  «Мне нужна помощь, но у меня нет проблем» / «Я хочу близости, но люди слишком примитивны».

Специфика спутанности у высокофункционального нарцисса:

1. Маскировка уязвимости через рационализацию:
   Пациент превращает эмоциональные проблемы в логические задачи («Моя жена неадекватна — нужно найти более умную»).
2. Амбивалентность мотивации:
   Обращение за помощью — часто формальность («Жена угрожала разводом»), а не искреннее желание меняться.
3. Сопротивление через интеллектуализацию:
   Обсуждение теорий психологии вместо личного опыта («Я читал, что нарциссизм — эволюционное преимущество»).

Задача: Не поддаться соблазну «спасти» пациента или вступить в конфронтацию.

Действия:

• Нейтральное эмпатичное слушание: Фиксация противоречий без немедленной интерпретации.
  Пример: «Вы говорите, что успешны, но чувствуете пустоту. Это сложное сочетание».
• Анализ контрпереноса: Осознание своих эмоций (фрустрация, желание доказать компетентность) как ключ к пониманию динамики.

2. Идентификация паттернов переноса

• Идеализация:
  Пациент проецирует на терапевта образ «спасителя», чтобы избежать ответственности.
  → Ответ терапевта: «Вы надеетесь, что я решу ваши проблемы, но это ваша жизнь».
• Обесценивание:
  Критика методов терапии — попытка сохранить контроль.
  → Ответ: «Вы сомневаетесь в моей компетентности. Давайте исследуем, что за этим стоит».

3. Управление тупиком и фрустрацией

• Техники:
• Контейнирование аффекта: Принятие агрессии/идеализации без ответной реакции.
  Пример: «Вы злитесь, что я не даю готовых решений. Это важное наблюдение».
• Фокусировка на «здесь и сейчас»: Анализ взаимодействия в кабинете как модели поведения пациента.
  Пример: «Сейчас вы говорите о своих достижениях, но избегаете темы одиночества. Что это для вас значит?»

🌱 Перспективы: Как двигаться дальше?

После преодоления начального хаоса терапевт переходит к:

1. Укреплению терапевтического альянса:
   — Постепенное введение интерпретаций («Ваш успех — щит от стыда»).
2. Работе с идентичностью:
   — Исследование разрыва между «грандиозным Я» и «реальным Я».
3. Развитию эмпатии:
   — Упражнения на распознавание эмоций других («Что чувствовала ваша жена, когда вы ей изменили?»).

🚨 Ошибки, которых стоит избегать

• Слишком быстрые интерпретации: Могут спровоцировать защитную реакцию.
• Поддержка грандиозности: «Вы исключительный!» → Усиливает нарциссические защиты.
• Игнорирование контрпереноса: Непрожитые эмоции терапевта разрушают процесс. Супервизия - верный помощник!

💡 Итог: Первый этап ТФП с высокофункциональным нарциссом — это баланс между принятием хаоса и мягким направлением к саморефлексии. Ключ — терпение и анализ того, что происходит «здесь и сейчас».

• Теоретические основы:
• Нэнси Мак-Уильямс отмечает, что такие личности демонстрируют "атмосферу права и превосходства", достигая успеха в карьере, но внутренне нуждаясь в восхищении для стабилизации самооценки (Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе).
• Отто Кернберг видит грандиозность как защиту от ранней агрессии, описывая грандиозное Я как конденсацию идеализированных представлений, поддерживаемых расщеплением и обесцениванием других (Серьезные расстройства личности: психотерапия пограничных состояний).
• Хайнц Кохут подчеркивает архаическое грандиозное Я, требующее постоянного внимания и рушащееся при критике.
• Уилфред Бион акцентирует нетерпимость к зависимости, отмечая, что пациент может атаковать способность терапевта думать, создавая путаную атмосферу.
• Мелани Кляйн связывает грандиозность с завистью, где пациент расщепляет негативные аффекты, чтобы сохранить идеализированный образ себя.

Уважаемые коллеги, здравствуйте!

Приглашаем вас на завершающий семинар сезона в программе с  Отто Кернбергом по ТФП «Тяжёлые личностные расстройства. Резолюция агрессии и восстановление эротизма».

Учебный год завершает семинар на Тему: “Нарциссическое расстройство личности. От высокофункционального до злокачественного. Антисоциальное расстройство личности и его дифференциальная диагностика с НРЛ”.

Семинар пройдет 28 Июня с 15.00 до 21.00 по Московскому времени.

ССЫЛКА НА ОПЛАТУ СЕМИНАРА

Промокод для постоянных слушателей PSYEVENT 10%

Расписание на семинаре

Регистрация:

14.30 - 15.00

15.00-16.30 Лекция Спектр Нарциссическое расстройство от Высокофункционального к злокачественному.  Вопросы и ответы.

16.30 -17.00 Перерыв на кофе

17.00 - 18.30 Супервизия случая по НРЛ и ответы на вопросы.

18.30 -19.00 Перерыв на кофе

19.00 - 21.00  Лекция на тему Антисоциальное расстройство личности . Дифференциальная диагностика с НРЛ. Сессия вопросов и ответов.

Перевод на семинаре синхронный: Юлия Моталова и Ирина Зубанова.

Технические моменты семинаров

• Семинары состоятся в ZOOM.
• Ссылку на мероприятие отправим всем, кто зарегистрировался, за день до семинара.
• Перевод синхронный — два языка на выбор: английский и русский.
• Всем участникам блока будет предоставлен доступ к видеозаписи семинаров на сайте Psy Event на один год.
• Электронный сертификат  будет выдан автоматически вместе с доступом.

ССЫЛКА НА ОПЛАТУ СЕМИНАРА

КНИГИ ПО ТФП

Тема семинара: "Современное прочтение Истерии и ее дифференцированная диагностика с Инфантильно Гистрионным расстройством личности"

Штефан поделился, в частности, клинической виньеткой и сослался на важную статью Джоан Ривьер "Негативная терапевтическая реакция пациентов".

Вы можете посмотреть кусочек видео об этом, и так же мы приготовили сам перевод статьи. По согласованию со Штефаном, вы можете приобрести доступ к видео с семинара по Истерии и еще 2 м семинарам предыдущих лет. Время для оплаты мы продлили до конца 2024 года. После чего ссылки на оплату перестанут существовать в открытом доступе.

Цель этой статьи — показать влияние недавних теоретических выводов на практическую сторону работы с негативной терапевтической реакцией. Я имею в виду последнюю работу Мелани Кляйн и, в частности, ее доклад на Люцернском конгрессе о депрессивной позиции.

Для начала необходимо определить, что подразумевается под негативной терапевтической реакцией. Этим именем Фрейд называл специфическое явление среди всего многообразия клинического материала, упоминая при этом, что с ним приходится считаться — хотя периодически и в меньшей степени — почти всегда. Когда я обратилась к примечаниям Фрейда по этому поводу, мне было интересно обнаружить их отличия от того, что мы обычно помним и представляем. Я бы сказала, что негативная терапевтическая реакция обычно понимается в качестве состояния, препятствующего анализу и делающего его в конечном итоге невозможным; подобная формулировка постоянно используется в значении неанализабельности. Почти все замечания Фрейда по этому поводу содержатся в книге «Я и Оно», последние восемнадцать страниц которой посвящены проблеме бессознательного чувства вины. Он пишет: «Позднее приходишь к более глубокому и более справедливому пониманию: убеждаешься не только в том, что эти лица не переносят похвалы и признания, но и в том, что на успехи лечения они реагируют обратным образом. Каждое частичное разрешение проблемы, которое должно было бы иметь результатом улучшение или временное выпадение симптомов — и у других его и вызывает — у них вызывает немедленное усиление их страдания: их состояние во время лечения ухудшается вместо того, чтобы улучшаться. Они проявляют так называемую негативную терапевтическую реакцию» — это может подразумевать, что они не поддаются анализу, но на самом деле он этого не говорит, указывая лишь на временное обострение. Фрейд упоминает, что подобное препятствие «чрезвычайно трудно преодолеть»; «часто нет столь же интенсивной противодействующей силы»; и «следует честно признать, что здесь есть еще одно ограничение эффективности анализа», но он не говорит о безнадёжности. Очевидно, речь идет всего лишь о степени выраженности затруднений — на самом деле Фрейд не так пессимистичен по этому поводу, как склонны предполагать люди; это меня и заинтересовало — ведь непонятно, почему одна реакция должна считаться более неанализабельной, нежели другая. Восемнадцать страниц книги «Я и Оно» на самом деле являются частью его вклада в анализ подобных реакций; а теперь Мелани Кляйн продвинула наше понимание ещё дальше.

Однако название этой реакции Фрейдом на самом деле не очень точное; негативная терапевтическая реакция с тем же успехом могла бы описывать случай любого пациента, не получающего пользы от лечения; также она могла бы описывать психотических или «нарциссических» пациентов, по-прежнему считаемых Фрейдом недоступными для психоанализа. Мне кажется, что описанная им специфическая реакция на лечение, возможно, не слишком отличается от более общих случаев терапевтических неудач, а сложности способны возникать в какой-то мере из-за неспособности аналитика понять материал и интерпретировать его для пациента достаточно полно. Общепринятое предположение состоит в том, что даже когда аналитик полностью понимает и интерпретирует материал, Супер-Эго некоторых пациентов остается достаточно сильным для противостояния воздействию анализа. Я попытаюсь показать действие и других факторов, не полностью понятых до недавнего времени — и, следовательно, не в достаточной мере и полноте интерпретируемых нашим пациентам — наряду с влиянием Супер-Эго.

Теперь вам будет ясно, что на самом деле я предлагаю поговорить об анализе особо трудноизлечимых случаев. Я не думаю, что смогу особо продвинуться в определении типа случаев, к которым относятся мои замечания, отчасти потому, что опыт любого аналитика обязательно ограничен — даже в отношении рефрактерных случаев; более того, я ожидаю, что подобный бессознательный материал, вероятно, может существовать и в других сложных кейсах, с которыми я лично не сталкивалась. Однако также я бы отметила, что случаи, в ходе работы с которыми я получила наибольшую пользу и сильнее всего развила понимание, были так называемыми сложными характерологическими кейсами. Следует помнить, что Супер-Эго трансферентного невротика всегда успокаивалось его страданиями от чувства вины и его симптомов, являющихся для него реальной причиной неполноценности и унижения, какую бы гигантскую выгоду он от этого ни получал; характерологический же пациент никогда не успокаивал своё Супер-Эго подобными способами — он всегда поддерживал проекцию, «обстоятельства» были против него. После некоторого анализа он может догадаться, что всю свою жизнь наказывал других, почувствовав при этом, что теперь сам заслуживает не «лечения», а болезни или наказания — именно из-за этой угрозы он бессознательно и боится анализа. Разумеется, мы находим подобные мотивы за или против сотрудничества во всех случаях; я просто предполагаю, что при характерологических нарушениях они могут иметь особую силу.

В связи с упомянутым вопросом характерологического сопротивления я напомню вам статью Абрахама, в которой подробно описан определенный класс трудностей в ходе анализа, названный им нарциссическим типом характерологического сопротивления. Он отметил особенно продолжительную длительность анализа в подобных случаях, при отсутствии достижения полного излечения от невроза — и мы можем заметить, что именно выраженность негативной терапевтической реакции побудила Абрахама особенно выделить их. Вкратце, нарциссические черты в этом случае заключаются в демонстрации хронической — а не просто случайной — неспособности к свободному общению из-за поддержания постоянного потока тщательно отобранного и упорядоченного материала, рассчитанного на обман аналитика касаемо «свободности» этих ассоциаций; такие пациенты ищут лишь собственной выгоды, очень чувствительны и легко впадают в уныние, не принимают ничего нового — такого, о чем бы сами еще не говорили; превращают анализ в приятную ситуацию, не развивают истинного позитивного переноса, а также пытаются сместить аналитика с его роли, заявляя, что делают его работу лучше него самого. Под маской вежливого дружелюбия и рационализации они очень скупы, самодовольны и дерзки. Абрахам показывает связь всех этих черт с анальным всемогуществом, особенно подчеркивая маску уступчивости, отличающую этот тип сопротивления от открытого негативного переноса и делающую его более трудным для преодоления. «Эти пациенты — говорит он — закрывают глаза на то, что цель лечения — вылечить их невроз». Кстати, хотя я и не думаю, что Абрахам был виновен в подобном, мне кажется, сами аналитики не всегда способны открыть глаза на тот факт, что, когда пациент не делает того, что должен, ответственность за обнаружение причины его реакции все равно остается на них. На мой взгляд, можно прислушаться к словам одного пациента: «Да, доктор, когда Вы снимете запрет говорить вам обо всём, что у меня на уме, я расскажу Вам обо всём, что там находится» — ситуация аналогична и касаемо выздоровления.

ШТЕФАН ДЁРИНГ MD, PH.D.

- Профессор психоанализа и психотерапии.
- Руководитель университетской клиники психоанализа и психотерапии в
- Медицинском университете Вены.
- Тренинг-аналитик и бывший президент ISTFP.
- Автор статей и книг по применению ТФП в лечении тяжелых личностных расстройств.

Семинары Штефана Дёринга, которые вы можете приобрести

В приведённой статье Абрахама высказывается то, что я считаю общепризнанным утверждением: при особенно длительном и сложном анализе суть проблемы кроется в нарциссическом сопротивлении пациента. Далее, можно предположить возможную связь с недоступностью лечения «нарциссических неврозов», как Фрейд называл некоторые психозы. В представлении нарциссизма корнем проблемы нет ничего особенно нового или полезного с первого взгляда — ибо что же ещё такое нарциссизм? В связи с этим я упомяну только два общих пункта в указанной взаимосвязи. Первый — более старый — заключается в предположении о переносе либидо с внешних объектов на Эго при хоть сколько-нибудь выраженной степени нарциссизма; второй — отражающий новую точку зрения — заключается в признании Эго-либидо чрезвычайно сложной вещью, особенно в свете последних работ Мелани Кляйн. Фрейд говорит о вторичном нарциссизме, проистекающем из «идентификаций» Эго, включающих в себя по мнению большинства из нас внутренние объекты Эго. Меллита Шмидеберг предполагает, что любовь к интроецированным объектам является частью нарциссизма — и теперь значение отношений Эго с его интернализованным объектам ясно показывает, насколько эта огромная область объектных отношений внутри Эго, в пределах сферы самого нарциссизма, нуждается в гораздо более глубоком понимании; я убеждена: пролив свет в этом направлении мы сможем во многом понять до сих пор необъяснимые феномены, наподобие нарциссического сопротивления Абрахама и Супер-Эго Фрейда.

Концепция объектов внутри Эго, в отличие от идентификаций, почти не обсуждается в работах Фрейда; но следует помнить, что один из его важных вкладов в психиатрию почти полностью основан на этой концепции — я имею в виду, конечно, эссе «Скорбь и меланхолия», посвященное проблемам депрессивных состояний. Его рассуждения в «Я и Оно» о бессознательном чувстве вины также тесно переплетены с аспектами меланхолического состояния. Это подводит меня ко второму пункту и выводу, что там, где нарциссическое сопротивление очень сильно выражено, ведя к характерному отсутствию инсайта и терапевтических результатов, подобное сопротивление на самом деле является частью высокоорганизованной защитной системы от более или менее неосознаваемого депрессивного состояния пациента, действуя в качестве маски или прикрытия.

Таким образом, мой вклад в понимание особо рефрактерных случаев нарциссизма будет заключаться в двух предложениях: (а) нам следует уделять больше внимания анализу внутреннего мира объектных отношений пациента, являющегося неотъемлемой частью его нарциссизма, и (б) нам не следует обманываться положительными аспектами этого нарциссизма — стоит заглянуть глубже, чтобы обнаружить лежащую в основе депрессию. О взаимосвязи этих двух рекомендаций можно догадаться, прочитав статью Фрейда, связывающую их воедино, а также ознакомившись с мнением Мелани Кляйн о первостепенном значении мира внутренних объектов в данной ситуации. По ее словам, депрессивную позицию можно охарактеризовать как неудачную попытку интроекции; это бессознательная тревожная ситуация, от которой наши нарциссические пациенты защищают себя, и которая должна быть истинной целью анализа в таких случаях.

Итак, у данной конкретной тревожащей ситуации — депрессивной ситуации — есть свой особый защитный механизм — маниакальная реакция, о которой Мелани Кляйн также дает общее представление. Существенной чертой маниакальной установки является всемогущество и абсолютное отрицание психической реальности, разумеется, приводящее к искаженному, неполноценному восприятию внешней реальности. Хелен Дойч указала на неуместный, невозможный и фантастический характер маниакального отношения к внешней реальности. Отрицание относится, в частности, к объектным отношениям Эго и его зависимости от своих объектов, в результате чего презрение и обесценивание этих объектов является характерной чертой, наряду с попытками чрезмерного, тиранического контроля и овладения ими. О маниакальной защите можно было бы написать многое — и я надеюсь, это будет сделано — поскольку, на мой взгляд, будущее психоаналитических исследований, а следовательно, и всей психологии, сейчас зависит от нашего запоздалого понимания её огромной важности в психической жизни. Мы знали о многих её проявлениях и даже имели в распоряжении слово, отражавшее её суть — «всемогущество» — но наши знания и понимание фактора всемогущества еще никогда не были организованы, сформулированы и соотнесены в действительно полезную теоретическую систему. Всемогущество было расплывчатым понятием, трактуемым неопределённо и путано, смутно отождествляемым с нарциссизмом или фантазийной жизнью, его смысл и особенно функции так и не были четко установлены и расставлены по местам. Теперь же нам следует изучить всемогущество и, в частности, его особое развитие и проявление в маниакальной защите от депрессивных тревог.

Нетрудно заметить, насколько характерна для наших невосприимчивых пациентов с их нарциссическим сопротивлением самая заметная черта маниакальной установки — всемогущее отрицание и контроль Эго над всеми объектами во всех ситуациях. Их неприступность — одна из форм отрицания; они неявно отрицают ценность всего, что мы говорим. Они буквально не позволяют нам что-либо с ними делать, а в смысле сотрудничества — ничего не делают с нами. Они контролируют анализ, открыто или нет. Если мы недостаточно быстро осознаем это, то таким пациентам часто удается в значительной степени контролировать аналитика — а в некоторых случаях даже когда мы вполне это осознаем. Как мне кажется, до сих пор мы не знали, или недостаточно понимали, на что списать подобную тенденцию, как соотносить ее с остальным аналитическим контекстом, а потому не имели возможности проанализировать ее. Мы склонны были рассматривать это как негативный перенос и выражение агрессивного отношения к аналитику; понимали в качестве защиты от тревоги, но не осознавали, что за подобным особым способом достижения безопасности кроется специфический страх. На мой взгляд всё описание Абрахама, каждая деталь «нарциссического» сопротивления, на самом деле представляет собой безошибочную картину различных проявлений маниакальной защиты: всемогущего контроля над аналитиком и аналитической ситуацией — которая, как он указывает, достаточно часто чрезвычайно искусно маскируется. Сознательный или бессознательный отказ таких пациентов вызывать «по-настоящему» свободные ассоциации, выбор и расстановка произносимых ими слов, скрытое или явное отрицание ими чего-либо дискредитирующего их самих, отказ принимать любую альтернативную точку зрения или интерпретацию (кроме как на словах), неповиновение и упрямство, а также притязания на то, чтобы заменить аналитика и делать его работу лучше него самого — все это свидетельствует о решимости таких пациентов сохранить превосходство и страхе попасть во власть аналитика. Свободные ассоциации предоставили бы их «сострадательному милосердию» аналитика; любовь к аналитику, позитивный перенос, сделали бы то же самое — как и любое признание своих недостатков. Наряду с самодовольством и манией величия, их эгоизм проявляется в ярко выраженной подлости и часто в отсутствии самого банального признания или щедрости. Некоторые пациенты этого типа особенно тщательно скрывают от нас все «неоспоримые доказательства» в поддержку наших интерпретаций. Они оставляют нам сны, символы, голоса, манеры, жесты; никаких заявлений, никаких признаний от своего лица. Так что мы можем говорить все, что угодно — ничего не доказано! — при этом всё же они принимают помощь, которую получают, отказывая нам в любой помощи или признании.

Абрахам интерпретирует подобные черты как анальное всемогущество. Это означает, в частности, их потребность сохранять все, имеющее хоть какую-то ценность, для себя, по разным причинам — но особенно из-за страха, что другие (аналитик) получат могущество с их помощью. Однако прежде всего для маниакальной защиты характерен обман, маска, скрывающая контроль за интеллектуализированной рационализацией, притворной уступчивостью или поверхностной вежливостью. Такая маска, несомненно, схожа своим происхождением с особым утаиванием параноика; но в случае маниакальной ситуации она используется не как защита сама по себе, а как прикрытие для обеспечения исключительного контроля. К приведённому описанию пациентов такого типа я бы добавила еще одну важную деталь: они проявляют совершенно особую чувствительность в том, что касается ощущения тревоги; совершенно очевидно, что они должны сохранять контроль, дабы не быть застигнутыми врасплох и не попасть под влияние беспокойства. Абрахам комментирует отсутствие у них аффекта — и это, на мой взгляд, следует воспринимать в первую очередь в качестве опасения аффекта тревоги. Полная неспособность таких пациентов испытывать какое-либо чувство вины не менее удивительна, являясь, конечно же, одной из их самых психотических черт по причине отсутствия чувства реальности: они справляются с ситуациями, связанными с чувством вины, исключительно путем проекции, отрицания и рационализации.

Здесь можно возразить, что ни один достойный аналитик в своей практике не упускал случая истолковать эти проявления именно таким образом — что, разумеется, верно; но, на мой взгляд, существует огромная разница между тем, что можно назвать единичными изолированными интерпретациями, какими бы правильными они ни были — и интерпретациями подобных примеров в качестве части общей организованной системы защит и сопротивления, со всеми ее связями и разветвлениями, глубоко влияющими на картину симптомов, формирование характера и модели поведения пациента. Анализ должен касаться повседневных событий — ведь только непосредственные детали текущего момента имеют значение для пациента — но аналитик должен быть осторожен, не проявляя чрезмерного эмоционального интереса, разрабатывая подробные интерпретации; он должен быть осторожен, чтобы не потерять из виду лес за деревьями. Аналитик должен стремиться не просто к пониманию каждого фрагмента самого по себе, но к знанию, какое место он занимает в общей схеме психического склада пациента в непрерывном контексте аналитической работы. Конечно, так называемый «точечный анализ» или интерпретация кадра уже давно осуждаются; Элла Шарп, например, однажды возглавила крестовый поход против бессмысленных интерпретаций отдельных символов, не являющихся частью целостной картины. Я сейчас призываю всего лишь к дальнейшему применению этого принципа и полагаю, что общая тенденция, часто наблюдаемая нами у пациентов — контролировать анализ и аналитика — распространена даже более широко, нежели мы предполагаем, из-за значительной замаскированности поверхностной уступчивостью, и что она является частью чрезвычайно важной общей защитной установки — маниакальной защиты, которую следует понимать в её особом значении.

Итак, какова конкретная взаимосвязь между этой особой защитой и негативной терапевтической реакцией; почему потребность контролировать все и вся проявляется именно в том, что человек не выздоравливает? На этот вопрос есть несколько очевидных ответов, каждый из которых показывает неизбежным косвенным результатом описываемого сопротивления плохое самочувствие. Например, выше я высказала предположение, что тенденции пациентов узурпировать весь контроль можно рассматривать в качестве выражения негативного переноса и враждебности по отношению к аналитику. Это понимание верно настолько, насколько это вообще возможно — пациент настроен крайне враждебно — но это еще не все. Все не так просто. Огромная важность анализа агрессивных тенденций, возможно, сбила с толку некоторых аналитиков, а в некоторых кругах сама по себе противоречит собственным целям и становится препятствием для дальнейшего аналитического понимания. Ничто так не способствует негативной терапевтической реакции пациента, как неспособность распознать в его материале что-либо, кроме агрессии.

На вопрос, почему защита с помощью всемогущего контроля так часто приводит к негативной терапевтической реакции, нельзя ответить в полной мере, пока мы не рассмотрим тревожную ситуацию, лежащую в основе; и я думаю, что между ними существует прямая связь. На самом деле у пациента есть своего рода желание не выздоравливать, и это желание само по себе отчасти носит оборонительный характер. Оно происходит из стремления сохранить статус-кво, положение вещей, оказывающееся терпимым и основанное на многих компромиссах; пациент не заканчивает анализ, но и не прерывает его; он обрел определенное равновесие и не намерен его нарушать. На мой взгляд, это важное общее объяснение феномена, о котором говорит Фрейд — он говорит, что «слова, выражающие похвалу, надежду — или даже интерпретация — приводят к явному ухудшению их состояния». Если пациент меняется или его меняют, он теряет контроль; равновесие, установленное им в имеющихся отношениях с аналитиком, будет нарушено; так что он должен восстановить свое прежнее состояние и вернуть себе контроль над происходящим. На самом деле, подобная тревожная реакция на идею достижения прогресса в лечении часто исчезает после того, как ее саму интерпретируют; разумеется, не только в общем виде, но и детально проясняя связь конкретного сопротивления непосредственно с тревогой. Кстати, существует множество способов, с помощью которых этот аспект защиты с помощью контроля (а именно, поддержания статус-кво) граничит и переходит в обсессивное продление во времени и сохранение в пространстве определенных расстояний, всегда сохраняя относительное, но никогда абсолютное или окончательное отношение. Тем не менее связь между маниакальной и навязчивой формами защиты не является частью моей темы.

Если пациент хочет сохранить все как есть, жертвуя ради этого даже своим лечением, то на самом деле это не из нежелания выздоравливать. Причина, по которой он не выздоравливает и пытается предотвратить какие-либо перемены, заключается в отсутствии веры в излечение, как бы сильно ни было желание. На самом деле он бессознательно ожидает перемен не к лучшему, а к худшему — более того, влияющих не только на него самого, но и на аналитика. Отчасти именно для того, чтобы уберечь аналитика от подобных последствий, пациент отказывается двигаться в каком-либо направлении. Меллита Шмидеберг говорила нечто подобное в уже цитировавшейся мной статье: «Недоступность пациентов обусловлена страхом того, что может произойти нечто «еще хуже». Итак, какова же еще худшая ситуация, в попытках предотвратить которую пациент пытается поддерживать статус-кво, сохраняя контроль и используя всемогущие защитные механизмы? А защищает он и себя, и нас от опасности депрессивного состояния; чего пациент боится — так это того, что ситуации и тревоги, живущие в его психической реальности, могут оказаться реальностью благодаря анализу. Психическая реальность же, скрывающаяся за всемогущим отрицанием, заключается в том, что наихудшие катастрофы действительно имели бы место; именно этой истине он не позволит воплотиться в реальность благодаря анализу, не позволит ей стать осознанной ни им самим, ни нами. Он не намерен становиться «лучше» и меняться — равно как и прекращать анализ — потому что верит, что результат любых изменений или ослабления контроля с его стороны приведёт лишь к катастрофе для всех заинтересованных сторон. Я могу сразу сказать, что главное, чего в конечном счете больше всего боится пациент такого типа — так сказать, ядро всех его страхов — так это его собственное самоубийство или сумасшествие, неизбежный исход, бессознательно ощущаемый им в качестве результата, если его депрессивные тревоги воплотятся в жизнь. Своей неподвижностью пациент заставляет их замереть, если не сказать умереть. Пациенты, которых я анализировала, чувствовали страх потерять маниакальную защиту вполне осознанно во время ее анализа, угрожали и умоляли меня оставить ее в покое, а не «забирать», и предвидели в ее устранении неизбежный хаос и разрушение — для них самих и для меня — побуждение к убийству и самоубийству; другими словами, депрессию, возникающую по мере ослабления защиты. Но вряд ли мне нужно говорить, что аналитик не испытывает подобного отчаяния, поскольку, по мере возрастания способности к перенесению депрессии и связанных с ней тревог, возникает весьма заметная компенсация, высвобождая возможность любить по мере высвобождения из сковывающей маниакальной хватки.

Содержание депрессивной позиции (как показала Мелани Кляйн) — ситуация, в которой все близкие человека мертвы, все хорошее уничтожено, утрачено, разбито на фрагменты и развеяно по ветру; внутри не остается ничего, кроме полного опустошения. Любовь приносит печаль, а печаль приносит чувство вины; невыносимое напряжение нарастает, выхода нет, человек совершенно одинок, не с кем поделиться и некому помочь. Любовь должна умереть, некому и некого кормить, в мире нет еды. Более того, бессмертные преследователи, которых невозможно уничтожить — призраки — по-прежнему обладают магической силой. Смерть наступит мгновенно, и человек предпочел бы умереть от собственной руки, нежели подобное положение дел могло бы быть реализовано.

По мере продвижения анализа и ослабления защит в виде персекуторных проекций, всегда переплетенных с позицией всемогущего контроля, аналитик начинает видеть обретение формы фантазиями, приближающимися к упомянутому кошмару отчаяния. Но они принимают, так сказать, облик пациента; сцена, на которой разыгрывается опустошение — он сам. Внешняя реальность продолжает свой обычный цикл, ужасы же обитают внутри. Ничто не дает столь ясного представления о том внутреннем мире, в котором все прошлые или настоящие отношения с любимым или ненавистным человеком — будь то в мыслях или на деле — все еще существуют и продолжаются в качестве состояния депрессии. Разум пациента полностью поглощен собственными мыслями, обращен внутрь себя; за исключением тех случаев, когда он может спроецировать что-то из этого ужаса и опустошения, его не волнует ничто, находящееся вне его. Чтобы предотвратить гибель от отчаяния, с которым он сталкивается, вся его энергия направляется на предотвращение несчастий внутри него, а также на восстановление и оживление любых объектов, дающих жизнь. Именно эти усилия: неистовая или бессильная борьба за то, чтобы возродить других внутри себя и таким образом выжить, проявляются в пациенте; отчаяние и безнадежность, разумеется, никогда не бывают совершенно полными. Объекты на самом деле никогда не ощущаются мертвыми, поскольку это означало бы смерть для Эго; тревога так велика, потому что жизнь висит на волоске, и в любой момент может сложиться ужасная ситуация.

Но как бы он ни боролся за восстановление со своим бессознательным чувством вины и тревогой, бессознательно у пациента остается лишь слабая вера в достижение чего-либо подобного; малейшая неудача в реальности, малейшая критика — и его вера снова падает до нуля — смерть или безумие, его собственное или окружающих всегда находится перед глазами его бессознательного. Он никак не может реставрировать, излечить все потери и разрушения, причиненные им, а в таком случае его собственная смерть — единственная альтернатива.

Я думаю, страх пациента перед возможностью быть доведенным до смерти в результате анализа, является одним из основных факторов, лежащих в основе рассматриваемых нами случаев сопротивления, и именно поэтому я ставлю его на первое место. Если его не принять во внимание, многие интерпретации окажутся неверными. Все попытки пациента навести порядок никогда не увенчаются достаточным успехом; он может только на время успокоить своих внутренних преследователей, обмануть их, подкармливать подачками, «поддерживать привычный порядок вещей», статус-кво, сохраняя некоторую веру в то, что «однажды» он всё решит, откладывая катастрофу, день расплаты и страшного суда. Пациент может превратить это в защитную схему на всю жизнь: да, его смерть неизбежна, но он позаботится о том, чтобы отложить осознание этого до истечения срока жизни. Он добьётся успеха и признания, так что в старости некрологи, в конечном счете, все еще будут служить ему последним опровержением и защитой от ужасных тревог и его собственного фундаментального неверия в какую-либо реальную возможность существования добра внутри себя.

Я уже упоминала, что понимание подобных резистентных случаев, с одной стороны, заключается в признании маскировки депрессивной позиции этих пациентов нарциссическим всемогущим сопротивлением. Это мой собственный опыт, но я могла бы обосновать его теоретически простым способом. Пациент не выздоравливает. Анализ не оказывает на него никакого воздействия (или оказывает недостаточное) из-за сопротивления. Почему? Анализ означает разоблачение и освещение того, что находится в глубинах разума; это верно как в отношении внешней осознаваемой реальности, так и в отношении внутренней психической реальности. Сопротивление пациента касается именно осознания того, что находится в глубинах его разума. Но это прописная истина — скажете вы. Конечно, это правда; вот только рассматриваемые нами пациенты делают так чаще по той простой причине, что лежащая в основе бессознательная реальность в их случае гораздо более невыносима и ужасна, нежели в других. Не то чтобы их фантазии были более садистическими; Гловер часто напоминал нам, что одни и те же фантазии есть у всех. Разница в том, что депрессивная позиция у таких пациентов относительно сильнее; чувство же неудачи, неспособности что-либо исправить — напротив — велико, а вера в лучшее слаба, что приближает отчаяние. Анализ же означает разоблачение, проявление пациента во всей его реальности, воплощение, реализацию этого отчаяния, неверия и чувства провала, означающих, в свою очередь, просто смерть для пациента. Становится вполне понятным, почему он ничего этого не хочет. И все же, собрав все крупицы надежды, пациент знает, что никто, кроме аналитика, не осмеливается даже приблизиться к краям его проблем; поэтому он цепляется за анализ, как за призрачную надежду, в которую в то же время на самом деле не верит.

Таким образом, неприступность пациента выражает отрицание всего бессознательного содержимого, которое аналитик пытается показать ему. Его мания величия, отсутствие адаптации к реальной жизни и анализу — лишь поверхностное отрицание внешней реальности. То, что он на самом деле стремится отрицать, это его собственная внутренняя реальность. Здесь мы подходим ко второму пункту: внутренним объектным отношениям, являющимся неотъемлемой частью его нарциссизма.

Подходя вплотную к пониманию важности интернализованных объектов, сразу же становится ясен один общий аспект ситуации в свете уже сказанного о депрессивной позиции. Сознательной целью пациента, приходящего в анализ, является выздоровление: бессознательно же этот момент является относительно второстепенным, поскольку на первом месте стоят другие потребности. Бессознательно его цель такова: (1) в преломлении параноидности, лежащей в основе его депрессивного состояния, задача представляет из себя нечто гораздо более важное, нежели выздоровление: предотвращение надвигающихся и постоянно угрожающих смерти и дезинтеграции. Более того (поскольку параноидальный аспект не самый невыносимый), бессознательно главной целью должно быть (2) вылечить и сделать счастливыми все его любимые и ненавистные объекты (всех, кого он когда-либо любил и ненавидел), прежде чем можно будет подумать о себе. Эти объекты теперь находятся внутри него самого. Все обиды, причиненные им когда-либо в мыслях или поступках, проистекали из его «эгоизма», жадности и зависти, недостаточной щедрости и нежелания позволить им оральное, анальное или генитальное удовольствие — на самом деле из-за недостаточной любви к ним. По мнению пациента, каждый из этих эгоистичных поступков и мыслей, причиняющих вред другим, должен быть обращен вспять, исправлен за счет самопожертвования, прежде чем он сможет быть уверен в безопасности своей собственной жизни, не говоря уже о том, чтобы начать думать о собственных счастье и здоровье. Намерение психоанализа сделать его здоровым и счастливым неосознанно является прямым соблазнением, так сказать, предательством; для пациента это равносильно отказу от миссии в первую очередь лечить других, предложение вступить с в сговор, чтобы снова поставить себя на первое место, относиться к объектам любви, как к врагам, пренебрегать ими, или даже побеждать и уничтожать их вместо того, чтобы помогать. На параноидном уровне пациент желает лишь этого; но всегда есть нечто большее, нежели параноидная позиция — единственный хороший аспект его внутреннего мира, скрытое ядро любви и потребность заботиться о других прежде, чем о себе, делая их жизнь — и тем самым себя самого — лучше. Предложение помощи аналитиком бессознательно кажется пациенту предательством по отношению ко всем, заслуживающим помощи гораздо больше него самого. Кроме того, он ни на секунду не может поверить, что какой-нибудь хороший человек действительно захочет помочь ему раньше всех остальных, тех, кто так сильно в этом нуждается; таким образом, у пациента возникают подозрения в отношении аналитика и его намерений. Можно было бы попытаться развеять эти подозрения, подчеркнув, какую пользу от лечения получат окружающие пациента люди; но по этому вопросу техники мне нужно сделать важное отступление. Вас, наверное, поразило, насколько нелепо и противоречиво описанное мной представление об одной из бессознательных целей пациента (сделать все свои объекты счастливыми и довольными) в контрасте с его явно эгоистичным поведением. Но данное несоответствие, конечно, не случайно; потрясающий контраст между крайним сознательным эгоизмом и крайним бессознательным альтруизмом является одной из основных черт защитного механизма отрицания. Опровергая одну из частей реальности, он выставляет напоказ ее противоположную крайность. Поэтому я должна напомнить вам, что бессознательные цели пациента действительно бессознательны — из-за чего мы не можем использовать их непосредственно как рычаг воздействия в анализе. Мы не можем сказать: «На самом деле Вам хочется исцелять и помогать другим людям — тем, кого Вы любите, а не себе» — потому что для пациента такая мысль — самая ужасная на свете; она одновременно вызывает у него отчаяние и чувство неполноценности — его самые большие тревоги. Любая попытка вменить ему подобную мысль, выраженная ясно и прямолинейно, немедленно вызывает параноидное сопротивление в качестве защиты по причине того, что мы даём понять о своём видении отрицаемых им аспектов, и маниакальная защита не выдерживает. Мы должны быть так же осторожны в прямом приписывании таким пациентам каких-либо альтруистических мотивов, как и в приписывании истерику садизма или агрессии. Тем не менее, когда мы знаем бессознательную ситуацию, это даёт нам возможность следить за своими действиями; и даже если мы сами не сможем использовать этот рычаг в течение долгого времени, по крайней мере, мы знаем о его существовании и можем задействовать разные его аспекты тонкими, косвенными и постепенными способами, не вызывая мгновенного и неуправляемого сопротивления.

Пациент бессознательно воспринимает себя совершенно недостойным аналитической помощи — более того — согласие на анализ он расценивает как предательство единственной хорошей своей части, способной посвятить жизнь счастью своих близких. Эту трудность можно преодолеть только одним способом — а именно через возможность стать лучше при помощи анализа, что в конце концов сделает пациента способным выполнять требуемую от себя задачу ради любимых им других. Изначальная же цель пациента заключается в обратном: сначала сделать лучше своим близким — и таким образом самому стать здоровым; но такой вариант действительно невозможен — как внешне, так и внутренне — поскольку садизм все еще остаётся неуправляемым. Последняя надежда — вылечиться самому, чтобы затем лечить других. Только исходя из такого понимания, можно сказать, бессознательно, и возлагая всю ответственность на аналитика, подобные пациенты вообще соглашаются на анализ; и я думаю, что эта надежда, и только она, является главным источником бесконечного времени, страданий и затрат таких пациентов на продолжение анализа. Мы должны признать, что они делают очень много, даже если не выздоравливают. Почему они это делают, до сих пор до конца не изучено — так что доступный пониманию бессознательный мотив: вылечиться, чтобы, наконец, быть способным выполнять своё дело ради других, а не для своих собственных целей — является единственной тонкой позитивной нитью, на которой держится анализ. Но мы сразу может увидеть, насколько бессильным может оставаться этот мотив, насколько он ослаблен, блокирован и подорван бесчисленными противодействующими силами. Во-первых, пациент ни на секунду не верит в него; страх перед собственным Ид, его неконтролируемыми желаниями и агрессией таков, что не чувствуется никакой уверенности в намерении в конечном итоге воспользоваться любыми преимуществами, полученными в результате анализа, на благо объектов; пациент, можно сказать, знает, что просто повторит свои преступления, используя в этот раз аналитика ради собственного удовольствия, добавляя его к списку ограбленных и погубленных. Одна из его самых больших бессознательных тревог именно по этому поводу заключается в опасности ввести аналитика в заблуждение, в результате чего тот позволит настолько неправильно пользоваться собой. Пациент замаскированным образом постоянно предупреждает нас о своей собственной опасности.

Более того, помимо указанной тревоги принять анализ под ложным предлогом, обманув и предав свои благие цели — существует еще больший страх, снова касающийся опасений Эго за себя и связанный с бессознательным, ужасно сильным страхом смерти. Это страх того, что он получит излечение с помощью анализа, полностью и по-настоящему, станет способным, наконец, принести компенсацию, необходимую всем тем, кого он любил и кому причинил боль — но масштаб этой задачи поглотит его всего целиком, с каждым атомом всех его ресурсов, все его физическое и психическое здоровье и ментальные способности, каждый вздох, каждое биение сердца, каплю крови, мысль, момент времени, все имущество, деньги, остатки любых возможностей, имеющихся у него есть, представляя из себя по сути крайнюю степень рабства и самопожертвования, выходящую за рамки сознательного воображения. Именно это означает для пациента излечение с бессознательной депрессивной точки зрения; неизлечимый статус-кво в бесконечном анализе явно предпочтительнее подобной концепции, какой бы грандиозной и великолепной в некотором смысле она ни была.

Надеюсь, когда я говорила о бессознательной цели пациента сделать других здоровыми и счастливыми вперёд него самого, было понятно, что другие, упомянутые мной, всегда являются любимыми в его внутреннем мире — но они же являются объектами всей его ненависти, мстительности и кровожадных порывов! Эгоистическое своекорыстие достаточно точно соответствует одной из сторон его бессознательного — ненависти, жестокости и бессердечию; что также отражается в страхе пациента за собственное Эго, если любовь к объектам станет слишком сильной. Все мы в какой-то степени боимся зависимости от любви.

Мной упоминалось несоответствие его любви и потребности спасать с эгоизмом, тиранией и отсутствием чувств к другим. Этот эгоизм — отсутствие у пациента чувства реальности. Так как его объектные отношения не относятся к реальным людям, все объекты находятся внутри него самого; внутренний мир — весь мир для него. Все, что он делает для своих объектов, он делает и для себя: «Если бы только я мог это сделать!» —думает пациент, и в состоянии мании ему кажется, что он может. Таким образом, именно огромная важность внутреннего мира эмоциональных отношений делает пациента в реальной жизни столь эгоцентричным, асоциальным, своекорыстным — таким фантастическим!

Бессознательная установка на любовь и тревогу за других не идентична фрейдовскому бессознательному чувству вины, хотя ему соответствует ощущение пациентом себя не заслуживающим никакой помощи до тех пор, пока близкие не получат ее в полной мере. Эта недостойность находит искупление, по словам Фрейда, в болезни, но лишь некоторое искупление; болезнь или длительный анализ — компромиссы. На мой взгляд, именно любовь к своим внутренним объектам, лежащая в основе, и порождает невыносимую вину и боль, необходимость пожертвовать своей жизнью ради других, а следовательно, перспективу смерти, делая сопротивление настолько упорным. Мы можем противостоять этому сопротивлению, только обнаружив любовь, а вместе с ней — чувство вины. Для этих пациентов (если не для всех в-принципе) аналитик представляет собой внутренний объект. Таким образом, именно позитивный перенос пациента мы должны воплотить в жизнь — и это то, чему он сопротивляется больше всего, хотя и хорошо знают, как выставить напоказ суррогатное «дружелюбие», объявляемое нормальным и уместным, должное удовлетворять нас в качестве «не невротического». Такие пациенты утверждают, что вопрос их переноса решен еще до своего рассмотрения. Мы попадём в заблуждение, если согласимся с этим. Скрывающаяся за этим любовь (жажда абсолютного блаженства в полном единении с совершенным объектом на веки вечные) связана с неконтролируемой и невыносимой яростью разочарования, равно как и с тревогой за другие любовные отношения.

В замечаниях Фрейда о трудностях, связанных с негативной терапевтической реакцией, есть сноска, чрезвычайно интересная в свете рассматриваемой темы. Он говорит, что это бессознательное чувство вины иногда является «заимствованным» у какого-то другого человека, бывшего объектом любви, а теперь являющегося одним из идентификаций Эго. «Если человек может разоблачить это прежнее объектное отношение, скрывающееся за бессознательным чувством вины, успех часто бывает блестящим». Эту точку зрения я только что высказала: любовь к внутреннему объекту должна скрываться за чувством вины (только Фрейд рассматривает любовь как прошедшую). Он также добавляет связь с позитивным переносом. «Успех также может зависеть — говорит он — от того, признает ли личность аналитика свою постановку на место Эго-идеала». Но предположение Фрейда о «заимствовании» чувства вины у объекта, являющегося теперь внутренним, показывает нам основание блестящего успеха на проекции (или локализации) чувства вины на объект — пусть и внутренний; и это чрезвычайно распространенная черта маниакальной защиты (что, конечно, может быть основано на каких-то фактах из личного опыта). И его вывод о том, что личность аналитика определяет, играет ли он роль Эго-идеала или нет, указывает на позволение сознанию и внешним обстоятельствам затуманивать проблему — точно так же, как в случае маниакального пациента. Психоаналитик бессознательно является Эго-идеалом или его прототипом уже для этих пациентов; если они могут рационализировать свою всепоглощающую любовь и идеализировать ее, то они могут в какой-то степени реализовать ее без анализа; и это, конечно, отчасти является репарацией. Истинный агрессивный характер их любви и неосознанное чувство вины за это по-прежнему отрицаются. Фрейд признает это «методом обмана», недопустимым для использования аналитиком. Тем не менее пациент делает все возможное, чтобы обмануть нас таким образом. На мой взгляд, значительная часть наших терапевтических успехов в прошлые годы, хотя мы этого и не понимали, основывалась и может по-прежнему основываться на этом механизме. Пациент использует нас по-своему, вместо того чтобы подвергаться всестороннему анализу; его улучшение основано на маниакальной защитной системе. В настоящее время я расцениваю такой сценарий в качестве опасности, поскольку анализ примитивной агрессии вызывает у аналитиков серьезные опасения, в то время как признание и поощрение попыток пациента исправить ситуацию (в реальной жизни) смягчает состояние просто с помощью всемогущего метода замалчивания и отрицания внутренней депрессивной реальности — чувства несостоятельности пациента. В результате у пациента способна развиться маниакальная защитная система — отрицание своей болезни и тревог — вместо лечения, потому что депрессивная ситуация неудачи так и не была раскрыта. По моему опыту, истинный анализ любви и чувства вины, связанных с депрессивной ситуацией, является самой трудной задачей, с которой мы сталкиваемся, из-за глубины их сокрытия; примеры же успеха, приводимые Фрейдом, кажутся попытками пациентов в последнюю минуту избежать их, используя проекцию и отрицание.

Наиболее важной чертой, на которую следует обратить внимание в этих случаях, является степень неосознанной фальши и обмана. Именно это отмечает Абрахам, не проводя связи, однако, с неосознанным чувством вины. Нам, аналитикам, трудно переносить как истинно позитивный, так и истинно негативный перенос; но ложный перенос, когда все чувства пациента к нам неискренни и вообще не являются чувствами, когда Эго и Ид объединяются в обмане против нас, кажется чем-то, что аналитик может разглядеть лишь с большим трудом. Ложный перенос пациентов — это такой удар по нашему нарциссизму, он настолько отравляет и парализует наш инструмент блага (наше понимание бессознательного пациента), что, как правило, вызывает у аналитика сильную депрессивную тревогу. Таким образом, лживость пациента достаточно часто накладывается на отрицание с нашей стороны и остается незамеченной и не проанализированной.

ШТЕФАН ДЁРИНГ MD, PH.D.

- Профессор психоанализа и психотерапии.
- Руководитель университетской клиники психоанализа и психотерапии в
- Медицинском университете Вены.
- Тренинг-аналитик и бывший президент ISTFP.
- Автор статей и книг по применению ТФП в лечении тяжелых личностных расстройств.

Семинары Штефана Дёринга, которые вы можете приобрести

— Истерия, современный взгляд. Сексуальное торможение, как феномен в составе различных расстройств личности.
Оплатить доступ к видео
— Эротический перенос. Контейнирование.
Оплатить доступ к видео
— Нарциссизм. Европейская точка зрения.
Оплатить доступ к видео
Приобретая любой из семинаров, вы получаете доступ к раздаточным материалам и электронный сертификат.

ПОМНИТЕ ПРО ПРОМОКОД!
СКИДКА 15% для всех слушателей семинаров Psy Event
промокод: Doering
СКИДКА 20% для членов РОТФП, оплативших членский взнос
постоянный промокод, который при необходимости можно запросить в РОТФП
ИСПОЛЬЗОВАТЬ ПРОМОКОД

С уважением,

группа партнеров Psy Event.

КНИГИ ПО ТФП

Программа:

«Didactic-A. Работа с расстройствами личности у подростков методом терапии фокусированной на переносе»

2024-2025 гг.

Регистрация на семинар и приобретение билетов

Автор курса – Лина Нормандин (Lina Normandin, Canada), глава комитета по работе с подростками в ISTFP, автор книги «Терапия сфокусированная на переносе для работы с тяжелыми расстройствами личности».

📆 27 АПРЕЛЯ

Темы:

📌 Расстройства личности у подростков.

📌 Основа развития патологии.

📌 Диагностика РЛ у подростков.

📌 STIPO-A: диагностическое интервью с подростком и уровни оценки РЛ у подростков.

📌 Заключение контракта и включение семьи подростка в работу.

🕘 Расписание семинара:

➖ 90 минут лекционный блок.

➖ 30 минут ☕ перерыв

➖ 90 минут разбор диагностического интервью.

➖ 30 минут ☕ перерыв

➖ 120 минут в формате вопросов и ответов аудитории.

Регистрация на семинар и приобретение билетов

📆 28 АПРЕЛЯ

Темы:

📌 Фазы терапии с примерами на работы на каждой из стадий.

📌 Техники работы с подростками в ТФП на каждой из фаз.

📌 Работа с переносом и контрпереносом в работе с подростком и с его семьей. 📌 Обсуждение интервенций в работе с подростком.

📌 Обсуждение вопросов аудитории, а том числе практических кейсов в клинической и диагностической работе с подростками.

🕘 Расписание семинара:

➖ 90 минут лекционный блок.

➖ 30 минут ☕ перерыв

➖ 90 минут разбор диагностического интервью.

➖ 30 минут ☕ перерыв

➖ 120 минут в формате вопросов и ответов аудитории. Работа с клиническими и диагностическим кексами.

🖥 Формат:

КНИГИ ПО ТФП

Программа:

«Тяжелые личностные расстройства. Резолюция агрессии и выздоровление от эротизма»

2023-2024 гг.

📆 02 МАРТА

📌 ВИДЕО “Ментализация пациентов и Ревери Терапевта при разных типах РЛ”

🖥 Формат:

Темы прошлых семинаров

Перевод синхронный.
Переводчики: Владимир Снигур и Юлия Моталова

До встречи на семинарах продвинутого уровня (Advanced Level) учебной программы по ТФП!

КНИГИ ПО ТФП

New York Presbyterian Hospital, 21 Bloomingdale Road, White Plains, New York, NY 10605, USA

Что происходит, когда теория, хорошо изученная, знакомая, встречается с личным опытом? В каких-то случаях она подтверждается, но иногда при этом возникают сомнения, новые вопросы и пересмотр некоторых теоретических позиций.

Зигмунд Фрейд рассматривал горевание как преходящий опыт, который со временем завершается идентификацией с потерянным объектом. Мелани Кляйн писала о том, что работа горя благодаря процессам репарации, душевного восстановления, заканчивается переработкой депрессивной позиции и повторным установлением хорошего внутреннего объекта. Потеря любимой жены, с которой они прожили много лет, привела Отто Кернберга к мысли, что горе вообще не завершается.

Переживая долгое, болезненное горевание, он постепенно пришел к выводу, что это постоянно длящийся психический процесс, который впоследствии развивается в новые аспекты психических структур и таким образом помогает эмоциональному росту и увеличивает способность начать новые отношения.

Этот вывод заставил Кернберга переосмыслить свой прошлый психоаналитический опыт и способы работы с пациентами, которые в процессе анализа теряли близких и переживали горе. Кернберг решил, что ему стоило уделять большее внимание нескольким аспектам. Во-первых, самому процессу горевания, форме его протекания и влиянию на жизнь пациента. Во-вторых, внутренним отношениям пациента с умершим близким человеком — у некоторых людей, проходивших у Кернберга анализ, эти отношения достаточно интенсивно развивались и после того, как у них появлялись новые партнеры и даже семьи. И в-третьих, тому, как жизнь этих отношений влияет на реструктурирование СуперЭго пациента.

Для того, чтобы глубже исследовать процесс горевания, Отто Кернберг подошел к нему с разных сторон. Он изучал записи своих психоаналитических сессий с людьми, которые переживали горе, и размышлял о том, чтобы он сделал иначе сейчас, после собственной тяжелой утраты и новых открытий о человеческом поведении во время горевания. Еще Кернберг обратился к своим друзьям и знакомым, которые прожили долгую жизнь в счастливом браке, но их мужья и жены умерли, и они тосковали по ним.

Эти люди согласились рассказать о своих чувствах и ощущениях — интервью с ними были основаны на психоаналитической концепции, но, тем не менее, Отто Кернберг во время бесед не вел психоаналитических наблюдений. Эти два пути — психоаналитический и феноменологический — привели его к результатам, которые позволили глубже изучить состояние человека при утрате, тому, как меняется он сам и его чувства во время горя, и тому, как меняется сам процесс горевания с течением лет и переменами в жизни того, кто переживает потерю.

Интервью, которые Отто Кернберг брал у своих знакомых, потерявших близких, помогли ему исследовать процесс горевания и оплакивания. Говорить о смерти было непросто — Кернбергу приходилось наблюдать за собственным состоянием, чтобы личные переживания и воспоминания об умершей жене не повлияли на оценку информации.

Во всех рассказах встречались повторяющиеся детали. Практически все вдовцы и вдовы чувствовали, что ушедший близкий находится где-то рядом, в другом мире, и были внутренне уверены, что обязательно когда-нибудь встретятся с ним. Религиозные люди представляли этот мир в соответствии с принципами своей веры, но и те, кто был от религии далек, говорили о том, что любимый живет в их разуме и разуме тех, кто его знал, и ощущение его присутствия поддерживало их. Это состояние сочеталось с болезненной тоской и виной из-за того, что при жизни близкого не удалось уделить ему больше внимания, дать больше радости, что семейные ссоры могли обижать любимого и подрывать его здоровье. Причем, как заметил Кернберг, вина была тем сильнее, чем лучше были отношения с близким при его жизни. Те же, чьи отношения с супругом были сложными, неровными, реже ощущали себя виноватыми.

У многих возникало желание не только вспоминать, но и действовать, завершая незавершенные проекты умершего, исполняя его желания. Одна немолодая женщина, чей муж часто повторял, что ей стоит стать более самостоятельной и сильной, после его смерти начала прикладывать усилия, чтобы измениться. Другая основала профессиональное сообщество в той сфере, где ее муж был экспертом. Связь с умершим могла поддерживаться и иным образом — двое мужчин рассказали, что будто бы до сих пор соединены со своими женами: один чувствовал, что жена словно живет в нем, другой — что в нем что-то умерло, и мертвая часть ушла в другой мир, чтобы быть там рядом с женой.

Кернберг отмечает, что в этих случаях сочетаются идентификация с утраченным объектом и сохранение с ним внутренних объектных отношений. У горюющего под влиянием мыслей об утраченном близком и желании снова быть рядом с ним, фантазий о его неисполненных планах, а также решении завершить их может поменяться представление о себе самом и измениться жизненные цели. И если острые переживания, похожие на галлюцинации, когда есть ощущение присутствия близкого, и даже его прикосновений и запаха, постепенно завершаются, и идеи посвятить себя делу супруга и исполнению его желаний тоже со временем могут измениться, то внутренний диалог с умершим может продолжаться в течение многих лет. И создавать, по мнению Кернберга, стабильную психическую структуру.

Отто Кернберг, сам болезненно переживающий свою утрату, заметил, что боль после смерти близкого снижается постепенно, но не пропадает до конца, и даже через много лет, при воспоминании об умершем, может снова очень интенсивно переживаться. Такая сильная реакция возникала у его собеседников, потерявших мужей и жен, несмотря на всю бережность и тактичность во время интервью. Эта боль, как считает Кернберг, многослойна, она включает в себя много компонентов. Это, в первую очередь, боль из-за утраты любимого, сожаление о том, что совместной жизни с ним больше не будет. Это боль из-за того, что оборвался жизненный проект этого человека, и он уже не достигнет, не сделает того, что собирался и мог.

Это боль из-за того, что теперь придется в одиночку удерживать совместно построенный мир, которому тоже суждено исчезнуть с твоей собственной смертью.

И, наконец, это боль из-за утраты глубокой зависимости от любимого человека. Отто Кернберг отмечает, что она имеет отчетливые родительские черты, и это говорит о том, что при утрате мужа или жены начинают работать все процессы горевания, которые человек когда-либо переживал, что, в свою очередь указывает на лежащую в их основе реактивацию депрессивной позиции. Одна собеседница Кернберга рассказала, что достаточно легко перенесла смерть своей матери, с которой у нее были плохие отношения, и печаль этой женщиной была вытеснена. Но спустя много лет после того, как умер ее муж, она неожиданно для себя начала тосковать по матери и пережила двойной процесс горевания.

Кернберг считает, что идентификация с умершим, в особенности с теми его чертами, которые восхищали, радовали, давали опору, может стать источником силы и дать ощущение, что горе уходит — об этом писал Фрейд, полагая, что процесс горевания завершается процессом идентификации. Но и после этого могут продолжаться и внутренние отношения с близким человеком, и ощущение вины из-за его утраты. Один мужчина рассказал о том, что его жена серьезно исследовала творчество художника-экспрессиониста. После ее ухода муж не мог продолжить ее работу, у него была совсем другая профессия, но каждый раз при виде картин этого художника он испытывал странную смесь радости и боли.

Фрейд считал чувство вины характерным для патологического горя. А Мелани Кляйн рассматривала его как важный аспект всех процессов горевания, основанный на реактивации депрессивной позиции, и Кернберг нашел этому подтверждение в своих интервью — чувство вины постоянно присутствовало почти у всех его собеседников, в особенности у тех, кто счастливо жил со своими супругами и давал им много поддержки, радости и любви. Те же, кто находился с утраченным близким в тяжелых, сложных отношениях и осознавал это, испытывали меньшую вину.

Керрнберг описывает и другие чувства, которые после смерти близких испытывали некоторые его пациенты. У пограничных пациентов горе часто сопровождалось сильной яростью и обидой на ушедшего, что характерно для регресса к параноидно-щизоидным механизмам. При нарциссической патологии горе часто вообше отсутствует, а вместо него развивается интенсивная параноидная реакция. Она направлена на тех, кого, по их мнению, надо винить в смерти близкого — например, врачей или родственников, которые ухаживали за ним. Таким образом эти люди защищаются от болезненного процесса и сложных чувств.

Даты 1-го блок-семинара:

Темы семинара:

ВНИМАНИЕ❗

Даты 2-го блок-семинара:

Даты 3-го блок-семинара:

Темы семинара:

До встречи на семинарах продвинутого уровня (Advanced Level) учебной программы по ТФП!

С уважением, группа партнеров Psy Event.

КНИГИ ПО ТФП

Отто Кернберг, сам болезненно переживающий свою утрату, заметил, что боль после смерти близкого снижается постепенно, но не пропадает до конца, и даже через много лет, при воспоминании об умершем, может снова очень интенсивно переживаться. Такая сильная реакция возникала у его собеседников, потерявших мужей и жен, несмотря на всю бережность и тактичность во время интервью. Эта боль, как считает Кернберг, многослойна, она включает в себя много компонентов. Это, в первую очередь, боль из-за утраты любимого, сожаление о том, что совместной жизни с ним больше не будет. Это боль из-за того, что оборвался жизненный проект этого человека, и он уже не достигнет, не сделает того, что собирался и мог. Это боль из-за того, что теперь придется в одиночку удерживать совместно построенный мир, которому тоже суждено исчезнуть с твоей собственной смертью. И, наконец, это боль из-за утраты глубокой зависимости от любимого человека. Отто Кернберг отмечает, что она имеет отчетливые родительские черты, и это говорит о том, что при утрате мужа или жены начинают работать все процессы горевания, которые человек когда-либо переживал, что, в свою очередь указывает на лежащую в их основе реактивацию депрессивной позиции. Одна собеседница Кернберга рассказала, что достаточно легко перенесла смерть своей матери, с которой у нее были плохие отношения, и печаль этой женщиной была вытеснена. Но спустя много лет после того, как умер ее муж, она неожиданно для себя начала тосковать по матери и пережила двойной процесс горевания.

Кернберг считает, что идентификация с умершим, в особенности с теми его чертами, которые восхищали, радовали, давали опору, может стать источником силы и дать ощущение, что горе уходит — об этом писал Фрейд, полагая, что процесс горевания завершается процессом идентификации. Но и после этого могут продолжаться и внутренние отношения с близким человеком, и ощущение вины из-за его утраты. Один мужчина рассказал о том, что его жена серьезно исследовала творчество художника-экспрессиониста. После ее ухода муж не мог продолжить ее работу, у него была совсем другая профессия, но каждый раз при виде картин этого художника он испытывал странную смесь радости и боли.

Фрейд считал чувство вины характерным для патологического горя. А Мелани Кляйн рассматривала его как важный аспект всех процессов горевания, основанный на реактивации депрессивной позиции, и Кернберг нашел этому подтверждение в своих интервью — чувство вины постоянно присутствовало почти у всех его собеседников, в особенности у тех, кто счастливо жил со своими супругами и давал им много поддержки, радости и любви. Те же, кто находился с утраченным близким в тяжелых, сложных отношениях и осознавал это, испытывали меньшую вину.

Керрнберг описывает и другие чувства, которые после смерти близких испытывали некоторые его пациенты. У пограничных пациентов горе часто сопровождалось сильной яростью и обидой на ушедшего, что характерно для регресса к параноидно-щизоидным механизмам. При нарциссической патологии горе часто вообше отсутствует, а вместо него развивается интенсивная параноидная реакция. Она направлена на тех, кого, по их мнению, надо винить в смерти близкого — например, врачей или родственников, которые ухаживали за ним. Таким образом эти люди защищаются от болезненного процесса и сложных чувств.

В психоаналитической литературе не так много работ о нормальном горевании, больше внимания она уделяет патологическому горю и горю в рамках депрессии. Поэтому работа Отто Кернберга, изучавшего феноменологию и структуру нормального горевания, так важна для развития психоанализа. К тому же он исследовал горе людей, потерявших своих супругов после долгих лет совместной жизни, а подобных исследований тоже очень мало, что удивительно: авторы, изучающие горе, как правило, обращаются к историям горевания по родителям или по детям, но потеря супруга не менее травматична.
Благодаря серии интервью с вдовами и вдовцами Кернберг пришел к выводу, что процесс бессознательной идентификации с утраченным объектом, который Фрейд считал признаком завершения горя, следует рассмотреть с иного ракурса. Этот процесс касается изменений Я-репрезентации под влиянием репрезентации значимого другого — примеры этих перемен мы видели в предыдущих текстах, где описывались люди, которые продолжали дело умерших супругов или ощущали их «вобранными в себя». Но Кернберг полагает, что в этом процессе есть еще несколько важных аспектов, которые ранее подробно не изучались. Это, во-первых, установление постоянных отношений между Я-репрезентацией и репрезентацией другого — многие горюющие ведут своеобразный внутренний диалог с умершим супругом.

Во-вторых, двойственное сложное состояние — ощущение присутствия утерянного обьекта в своей психике и вместе с тем глубокое понимание того, что его больше нет и не будет.
Перед горюющим стоит сложная парадоксальная задача — осознать, что лишь после утраты он может оценить близкого человека полностью, и этому еще предстоит научиться. Уже нельзя исправить свои ошибки, нельзя стать лучше для своего мужа или жены, нельзя попросить за что-то прощения — объективная реальность этого не позволяет. Но есть шанс исполнить его надежды, вспомнить высказанные при жизни желания. Они могут восприниматься оставшимся супругом как долг, наказ, обязательство — и стать частью СуперЭго горюющего, но не как запрет или требование, а скорее как отношения с ушедшим, исполнение его воли.
Процессу горевания свойственны вина, раскаяние и репарация — близкие, но необязательно связанные между собой аспекты.

Затапливающая бессознательная вина, которая может стать основой тяжелой депрессии, связана с бессознательной же агрессией к ушедшему, с которым были неровные, амбивалентные отношения.
Сознательная вина, нормальная или невротическая, обычно связана с раскаянием из-за неверных действий по отношению к любимому человеку, равнодушия или агрессии. Этого раскаяния, как правило, не бывает у людей с нарциссической личностной структурой — оно заменяется так называемым «страданием выжившего». В иных случаях раскаяние дает импульс к попытке искупить ущерб, через исполнение желаний умершего восстановить хорошие отношения с ним, теперь уже внутренние. Но оно может и породить желание реабилитироваться через личные изменения, хорошие поступки, иное поведение в новых отношениях. И в этом случае может произойти развитие новых систем ценностей, части СуперЭго и структур Эго-идеала, а также рост мотивации и способности связывать повседневную жизнь с этическими стремлениями и смыслами.

Горе не покидает нас даже спустя долгое время после смерти близкого, оно может возобновиться в любой момент — в особенности, как пишет Отто Кернберг, в моменты тихого размышления. В это время ясно видится, что прошлое, настоящее и будущее непрерывно связаны, и, окунаясь таким образом в прошлое, мы вспоминаем и мир, который мы делили с умершим, и ощущаем, что сейчас все по-другому, и в реальности этого мира больше нет, и жизнь так хрупка.

Даты 1-го блок-семинара:

Темы семинара:

ВНИМАНИЕ❗

Даты 2-го блок-семинара:

Даты 3-го блок-семинара:

Темы семинара:

В первые годы после потери яркие всплески боли могут сменяться сильной грустью, но если этих чувств и нет, то горюющий постоянно, фоном, переживает печаль. Потом интенсивность снижается, но память об ушедшем сохраняется во всей полноте. Острая боль и грусть тоже возвращаются в определенные моменты. Например, когда происходит нечто чудесное, полное радости, и это мог бы по достоинству оценить ушедший, но его больше нет рядом. Один из собеседников Отто Кернберга рассказывал, как разрыдался на выпускном вечере своей внучки, вспомнив о жене, которая была очень близка с девочкой, и несомненно радовалась бы ее празднику, если бы была жива. Эта история может быть применима к описанию еще одного момента, вызывающего боль и тоску — когда развивается то, что умерший застал в самом начале: подрастает его ребенок или внук, расцветает когда-то посаженный им сад. Больно и одиноко бывает, и когда происходит что-то особенное, что касается созданного вами мира, слов, фраз и воспоминаний, которые могли понять только вы, а теперь их нельзя никому до конца объяснить, нельзя ни с кем разделить в полной мере. И, конечно, есть сновидения, в которых любимый человек жив, может разговаривать с нами, обнимать, но приходится просыпаться и видеть, что на самом деле его нет и не будет.

Горевание подпитывается всеми этими событиями и не прекращается, но его существование в нас не означает, что новых отношений теперь никогда не будет — Отто Кернберг считает, что горе не равно либидинальной фиксации на прошлом. Наоборот, обеты, которые мы внутренне даем умершим близким, могут влиять на начало новой жизни, могут обогащать новые отношения опытом, пережитым в прошлых, и помогают беречь новую любовь именно потому, что так больно было утратить прежнюю и понять свои ошибки. И если есть убеждение, что умерший хотел, чтобы мы нашли свое счастье и продолжили жить дальше, то процесс горевания, сохранение внутренних отношений с потерянным близким может обогатить душу и развить способность полюбить снова.

Оплакать ушедшего, не отказываться от любви к нему, продолжать горевать, но при этом быть способным к любви — важный аспект горевания. Как пишет Кернберг, этот аспект противоречит идее о том, что либидинальная энергия перенаправляется с утраченного объекта на что-то другое. Он ссылается на психоаналитика Жанин Шассге-Смиржель, которая писала, что любовь к кому-то касается не просто направления нарциссического либидо на объект, и, соответственно, снижения нарциссической инвестированности, но что объект-инвестированное и Я-инвестированное либидо повышаются одновременно, то есть энергию и чувства, которые вложены нами в любовь к кому-то, мы одновременно вкладываем и в себя самих.

Таким же образом любовь к умершему близкому, свободная, очищенная от бытовых и будничных моментов совместной жизни, может сделать более глубоким и чистым чувство к новому возлюбленному. И если он с вниманием и толерантностью отнесется к привязанности горюющего к умершему, это может способствовать дальнейшему развитию их любви.

Во время горевания мы можем испытывать различные чувства, и не всегда это светлая печаль или сильная тоска. Потерять близкого можно не только в результате болезни, после долгих лет счастливой совместной жизни, когда есть пусть горькая, но возможность попрощаться с ним. Смерть может случиться и в результате насилия — встреча с преступниками, террористический акт, репрессии в тоталитарном государстве. Некоторые из собеседников Отто Кернберга, с которыми он разговаривал о переживании утраты, вспоминали своих близких, погибших во время Холокоста. В этом случае рядом с болью обычно существует интенсивная агрессия, которая может достаточно долго переполнять человека, защищая его

Эту агрессию следует отличать от той, которая проявляется при патологическом горевании. В этом случае человек, потерявший близкого, любовь к которому была амбивалентной, неустойчивой, может начать искать виноватых в его смерти, проецируя на них бессознательную агрессию к умершему. Часто при этом встречается обвинение врачей или людей, работающих в системе охраны психического здоровья, если речь идет о пациенте, который покончил жизнь самоубийством. И обвинения эти, как правило, тем сильнее, чем хуже были отношения между погибшим и его родными.

Агрессия и обвинения могут проявляться и в коллективном горевании — например, при утрате национального лидера. Отто Кернберг приводит пример горевания американцев после гибели Джона Ф. Кеннеди и горевания по жертвам Холокоста, относя эти процессы к нормальному гореванию. В этих случаях в обществе наряду с болью и грустью существует идея грядущего восстановления, залечивания душевных ран.

Но существуют и иные формы, когда в горюющем обществе преобладают параноидно-шизоидные черты, и вместо воспоминаний об утраченном, сожалении, боли и печали возникают идеи садистической мести реальным или воображаемым врагам. Подобные идеи могут существовать долго и передаваться через поколения.

Отто Кернберг пишет о своем разговоре с ребе Моше Бергером — о том, какой выбор может сделать для себя горюющий. Близкие человеческие отношения всегда конечны, а отсутствие умершего любимого бесконечно, но лишь во время его отсутствия можно полностью, по-настоящему оценить то, что он присутствовал, был в нашей жизни. Эту любовь к ушедшему, которая будет длиться, пока мы живы, и обещания, которые мы даем в память своих умерших близких, ребе Бергер связывает с фундаментальным религиозным обетом «Тиккунолам» («Исправление мира»). Исправлять мир мы можем через себя — в меру своих возможностей улучшать свою повседневную жизнь и привносить в нее любовь, осознанность и счастье.

После потери близкого человека спасительной кажется мысль, что он не исчез навсегда, что его душа находится в лучшем мире, и когда-нибудь с ним можно будет встретиться. Об этом писали Клайв Льюис в книге «Исследуя скорбь» и Джоан Дидион в книге «Год магического мышления», и оба эти произведения называли собеседники Отто Кернберга, говоря, что книги помогли им пережить самое трудное время после утраты. Оба писателя рассказывают о собственном опыте потери и о том, насколько трудно им было пребывать в расщеплении и выдерживать его — они ощущали присутствие умершего близкого и вместе с тем видели реальность, в которой его больше не существовало. Кернберг считает, что, несмотря на то, что эти книги не являются психоаналитическими исследованиями, дух психоаналитической рефлексии в них присутствует.

Спасительными, утешительными становятся и поездки на могилу любимого человека, установка памятника — человек обустраивает место, где может встречаться с душой близкого, и оно становится символом воссоединения с утраченным объектом.

Существуют и более сложные, и патологические формы такого мысленного воссоединения. Например, размышления о самоубийстве и попытки покончить с собой могут скрывать надежду на максимально скорое соединение с близким в ином мире. А мемориальные места могут стать настолько важными для горюющего, что практически вся его жизнь отдается дорогой могиле, за которой он постоянно ухаживает.

В любом случае убеждение в том, что душа умершего существует в другом мире, что она бессмертна — важная часть процесса горевания, и оно совпадает с религиозными идеями о воскрешении, а будущее соединение с душой любимого можно воспринять как аспект финальной встречи с Богом.

Отто Кернберг отмечает, что Клайв Льюис в своей книге о скорби исследует не только религиозные и научные взгляды на эту тему, но и психологические — убеждение человека в том, что существование утраченного обьекта продолжается, говорит о том, что религиозный импульс имеет психологические корни. Причем стремление к воссоединению и фантазии о жизни после смерти могут выражаться как через ту или иную систему религиозных убеждений, так и через лично созданную версию существования загробного мира.

Отвечая на вопрос, что может произойти, если, попав в мир душ, встретить сразу несколько потерянных в разное время объектов любви, Льюис предполагает, что сложностей не возникнет, ибо все души соединятся с Богом во всеобщей любви. Кернберг указывает, что существуют и иные версии встреч в загробной жизни, но его больше интересует мощная уверенность людей в том, что эти встречи произойдут. Он цитирует Сару Зак де Филк, которая называла эту уверенность, ожидание встречи, связь с умершим — «отсутствующим присутствием». И тем, кто горюет, важно говорить об этом, разделять внутреннее присутствие близкого и с понимающими другими, и с аналитиком, который способен вместить этот внутренний мир.

КНИГИ ПО ТФП

Даты 1-го блок-семинара:

Темы семинара:

ВНИМАНИЕ❗

Даты 2-го блок-семинара:

Даты 3-го блок-семинара:

Темы семинара:

Продолжение ТФП

Один из главных принципов терапии, фокусированной на переносе — с особенным вниманием относиться к тому, что происходит в жизни пациентов с пограничной личностной организацией непосредственно сейчас. И помогать им менять свое поведение, мешающее вести нормальную жизнь.

Для этого создатели ТФП, психоаналитики Отто Кернберг и Франц Йоманс, использовали два современных научных способа: мгновенную экологичную оценку (ecological momentary assessment, EMA) и методы социальной нейрокогнитивной науки. Благодаря им есть возможность следить за тем, как организовано поведение пациента, как оно повторяется в определенных ситуациях и каким образом пациент воспринимает других людей и взаимодействует с ними.

Как известно, пограничным пациентам особенно трудно справляться с негативными стимулами и использовать для этого такой способ, как переоценка. Исследования (Stepp et al., 2009) показывают, что во взаимодействии с другими людьми они чаще испытывают негативный эффект, а также демонстрируют несогласие, замешательство, амбивалентность, пустоту и враждебность — это чаще всего происходит из-за нехватки стабильного чувства Я, которое могло бы помочь более эффективно справляться с различными ситуациями, связанные с контактом с другими. Внутренние убеждения пациентов заставляют их предполагать, что окружающие их люди враждебны к ним, отвергают их, и испытывать одиночество и бессилие. Ощущение ненадежности окружения постоянно сопровождает пограничных пациентов, причем реальный опыт, говорящий об обратном, не принимается в расчет и не усваивается.

Постоянное ожидание отвержения присутствует в поведении пограничных пациентов, даже если окружающие люди ведут себя нейтрально или позитивно. Любое событие воспринимается ими как подтверждающая их негативные ожидания. Такая же ситуация складывается и в кабинете терапевта, которому также могут приписываться негативные намерения — сложности с доверием и восприятием отвержения возникают между терапевтом и пограничным пациентом снова и снова.

В отличие от других лечебных моделей, ТФП обеспечивает пациенту сеттинг, который в процессе развития отношений между пациентом и терапевтом помогает активировать внутренние репрезентации Я и другого. Ранние объектные отношения разворачиваются во время лечения, переживания пациента анализируются и проясняются терапевтом на самом глубоком уровне. Эти сценарии не просто буквально воспроизводят события прошлого, но являются комбинацией того, что случилось в реальности, с тем, что произошло в воображении пациента, а также с системой защит, которые пациент создал, чтобы избежать болезненного осознания.

Отношения терапевта и пациента в ТФП существуют в контролируемых условиях. Создается терапевтическая рамка, которая не позволяет интенсивному аффекту затопить коммуникацию. Безопасность и стабильность терапевтической рамки помогает пациенту рефлексировать о своих переживаниях, соотносить их с внутренними ощущениями и убеждениями, предполагать, что, возможно, они не вполне соответствуют тому, что на самом деле происходит.

Нейтральность терапевта помогает пациенту установить наблюдение за собственными переживаниями и присоединиться в этом процессе к терапевту. При этом терапевт не должен отдавать предпочтения какому-то аспекту переживания, посколько это затормозит рассмотрение всех факторов, которые влияют на мысли, эмоции и поведение пациента.

ТФП предлагает альтернативу привычной реакции окружения пациента на его болезненные проявления и позволяет пережить внутренние патологические отношения в контролируемых условиях. В этом состоит суть переноса. Вместо того, чтобы пытаться сдерживать эти особенности восприятия и поведения, пациент с помощью терапевта позволяет им активироваться, с тем чтобы наблюдать за ними, размышлять о них и понимать их. Лечение не воспроизводит конкретный опыт прошлого, но, скорее, выявляет внутреннюю конструкцию, первоначальный источник которой невозможно с точностью установить, и терапевта не заботит, что на самом деле является фантазией, а что является точным описанием прошлого.

В терапевтическом взаимодействии проявляются бессознательные конфликты, связанные с ядром диффузной идентичности, и анализ этого процесса составляет центральный аспект технического подхода ТФП. Терапевт интерпретирует опыт пациента, предлагая гипотезы о бессознательном значении переноса или других аспектов переживаний или поведения пациента. Терапевтическая рамка, которую необходимо озвучивать в терапевтическом контракте, вносит большой вклад в контейнирование сильных аффектов.

Контейнирование предполагает, что терапевт когнитивно структурирует то, что поначалу является и выглядит хаотичным. В работе с тяжело нарушенными пациентами терапевту порой приходится в течение длительных периодов подвергаться самым невыносимым и интенсивным аффективным состояниям пациента и принимать их — состояниям, которые пациент ощущает как непереносимые и разряжает их через отыгрывание в поведении. Способность терапевта иметь дело с этими аффектами без их отвержения или реагирования на них является ключевой в ТФП — таким образом терапевт помогает пациентувыдерживать то, что прежде было непереносимым, настолько долго, чтобы начать рефлексировать об этом.

Работа в ТФП развивается следующим образом — сперва пациент сопротивляется развитию отношений в терапевтической рамке, чему способствует тревога по поводу привязанности. Анализ этих сопротивлений помогает пациенту понять свои глубинные предположения и ожидания от отношений. Терапевт поощряет свободное общение внутри терапевтической рамки и таким образом позволяет вновь активироваться всем хитросплетениям отношений, которые существуют в жизни пациента и определяют ее.

Следующим шагом ТФП является анализ защит пациента, для которого также крайне важна терапевтическая рамка, которая помогает пациенту безопасно регрессировать. Вслед за этим анализом следуют шаги по интерпретации и развитию саморефлексии.

Но ТФП никогда не проходит гладко, и конфликты не разрешаются с первого раза. В лечении происходят повторяющиеся циклы, в которых постепенно развивается процесс изменений. Например, аффективные бури в самом начале процесса могут казаться неуправляемыми, но постепенно они меняются, способность пациента к рефлексии растет, и эти бури постепенно стихают.

При успешном ходе терапии, в ее средней фазе, когда тенденция к отыгрыванию снижается и аффекты контейнируются в границах терапевтической рамки, внутренние объектные отношения пациента могут быть признаны и прояснены, после чего он становится способным к интроспекции.

Открытые помогающие человеческие отношения между терапевтом и пациентом — важный вопрос для ТФП. В обычных обстоятельствах человеческие отношения помогают людям. Однако, чем болезненнее состояние пациента, тем меньше он способен к отклику на обычные человеческие отношения. В этом и заключается трагедия тяжелой личностной патологии: обычные каналы взаимности в коммуникации и урегулирования конфликтов с другими оказываются искаженными или разрушенными. Именно исследование интенсивных негативных аффектов путём анализа переноса — и это отличается от исходного положения о необходимости для

роста пациента тёплых, отдающих человеческих отношений — позволяет

пациенту постепенно принять новые отношения как нечто ценное, что он может использовать для развития и обретения чувства удовлетворенности. Работа в рамках терапии позволяет пациенту двигаться от состояния фиксации на внутренних образах, которые определяют его переживание других, к способности узнавать других как уникальных и отличающихся от него людей.

В отличие от общепринятого, основанного на здравом смысле предположения, что вначале терапевту необходимо установить с пациентом хорошие отношения,терапевтический альянс с пограничными пациентами является не предпосылкой, а следствием лечения; это результат систематического разрешения негативных аспектов переноса и интеграции внутреннего мира. А предпосылкой является контейнирование интенсивного аффекта.

Изначально ключевое качество терапевта, который работает с пациентом методом ТФП — вовсе не эмоциональная теплота, потому что ее проявление пограничные пациенты часто ложно интерпретируют как неискренность или даже попытку соблазнения. Для терапевта гораздо важнее уметь принимать и контейнировать интенсивно проявляющиеся аффекты пациента — при этом без защитного отстранения или попыток мщения

Работающий в ТФП терапевт, хоть и не проявляет к пациенту открытого сочувствия, но тем не менее общается с ним благожелательно. От излишней сдержанности, которая может перейти в отстраненность и даже в холодность, Отто Кернберг и Франц Йоманс как раз предостерегают, предполагая, что такой «замороженный» терапевт будет похож на карикатуру на психоаналитика, а не на специалиста, который способен помочь пациенту с пограничной организацией личности пройти по сложному пути изменений.

Даты 1-го блок-семинара:

Темы семинара:

ВНИМАНИЕ❗

Даты 2-го блок-семинара:

Даты 3-го блок-семинара:

Темы семинара:

До встречи на семинарах продвинутого уровня (Advanced Level) учебной программы по ТФП!

С уважением, группа партнеров Psy Event.

КНИГИ ПО ТФП

Свою книгу «Отношения любви: норма и патология» американский психоаналитик ОТТО КЕРНБЕРГ написал, когда ему было около семидесяти лет, включив в эту работу результаты своих многолетних исследований и размышлений. Наверное, найти все ответы и закрыть тему любви не удастся никому и никогда, тем не менее Отто Кернберг многим помог приблизиться к пониманию того, что значит зрелая любовь, каковы её признаки и все ли способны испытать это чувство.

Для достижения фазы зрелой сексуальной любви необходимо пройти определённый путь, в юном возрасте невозможный: Кернберг считает, что для этого надо обладать серьёзным жизненным опытом, способностью к размышлению и анализу интимной сферы собственной жизни, умением абстрагироваться от неё и, таким образом, влиять на её развитие. Еще одно из свойств, которыми обладает человек, способный к зрелой любви — открытие и принятие свободы другого.

Кернберг цитирует мексиканского поэта и философа Октавио Паса, который писал о любви, как о точке пересечения между желанием и реальностью, точке перехода от эротического объекта к любимому человеку и болезненных чувствах, которые этот переход вызывает — поскольку возлюбленный является одновременно и телом, в которое можно проникнуть, и сознанием, проникнуть в которое невозможно:

“Противоречие самой природы любви в том, что желание стремится к осуществлению с помощью разрушения желанного объекта, и любовь обнаруживает, что этот объект невозможно разрушить и невозможно заменить.“

Отто Кернберг не случайно обращается к идеям мексиканского поэта, поскольку несколько раз упоминает, что для того, чтобы больше узнать о любви, о том, как она зарождается и трансформируется, необходимо внимательно читать художественную литературу, потому что именно поэтов и писателей следует считать главными исследователями любви.

Нижеприведенного стихотворения Октавио Паса в книге Кернберга нет, но оно бы могло стать эпиграфом к ней:

Два тела

Встретятся два тела, И вся ночь — пустыня.

И порой — как волны Но порой два тела –

В океане ночи. Два ножа холодных,

Встретятся два тела, И вся ночь — их отблеск.

И порой — как корни, Но порой два тела –

Сросшиеся ночью. Две звезды падучих

Но порой два тела — В опустелом небе.

Два холодных камня,

Графика Нади Рушевой. АПОЛЛОН и ДАФНА

Опыт, интерес к себе и другому, умение любоваться и преодолевать запреты, разрешение себе чувствовать — все эти пути ведут к зрелой сексуальной любви. У неё, СОГЛАСНО КЕРНБЕРГУ, ПЯТЬ ОСНОВНЫХ СОСТАВЛЯЮЩИХ, первое из которых:

ЭРОТИЧЕСКОЕ ЖЕЛАНИЕ

Эротическое желание, которое направлено на определенный объект, возникает не сразу — оно предваряется сексуальным возбуждением, которое связано с инстинктом размножения и для человека очень значимо. Кернберг характеризует его так:

“Его проявления сложнее таких примитивных эмоций, как гнев, радость, печаль, удивление, отвращение. По своим когнитивным и субъективно переживаемым составляющим оно похоже на такие более сложные эмоции, как гордость, стыд, вина и презрение.”

Физическое удовольствие, которое младенец получает в общении с матерью и близкими взрослыми, которые купают его, переодевают, ласкают, прижимают к себе, сопровождается появлением бессознательных фантазий, постепенно активируется, развивается и позже достигает пика в виде сексуального возбуждения. Нельзя сказать, что у него совсем нет объекта, но он на этом этапе «частичен» и связан с младенческим опытом слияния.

Графика Нади Рушевой. АДАМ И ЕВА

Для того, чтобы сексуальное возбуждение преобразовалось в эротическое желание, нужен конкретный, избранный, притягательный объект, на котором человек будет концентрироваться как бессознательно, так и сознательно, и частичные объектные отношения преобразуются таким образом в целостные: отщепленные и диссоциированные «Я» становятся всеохватывающими, и человек ощущает не только себя, и того, на кого направлено его эротическое желание — как нечто цельное и многогранное, интересное, достойное исследования и уважения. Как пример интереса к частичному объекту можно привести признания: «Меня привлекают только мужчины с крепкими ягодицами», «Меня интересуют женщины с большой грудью» — будто бы все остальное неважно, не достойно рассмотрения. Цельный же объект предполагает и более глубокое, трепетное, серьезное отношение к нему.

“Эротическое желание перерастает в отношения с конкретным объектом, в которых бессознательная активация отношений из прошлого опыта и сознательные ожидания относительно будущей жизни пары сочетаются с формированием совместного Я-идеала. Зрелая сексуальная любовь подразумевает некие соглашения и обязательства в области секса, эмоций, ценностей”, -

пишет Кернберг.

Графика Нади Рушевой. Минотавр и нимфа

И если сексуальное возбуждение человек может переживать в одиночку или направляя его на какую-то часть тела другого человека, то одно из основных свойств эротического желания таково — оно разделено с другим человеком, и желания, ощущения этого человека не только принимаются во внимание, но порой становятся важнее, чем собственные, и этот момент становится важным шагом на пути к зрелой любви.

Эротическое желание включает в себя семь признаков:

Взаимодействие с объектом желания. Как ты можешь овладевать желанным человеком, вторгаться, проникать в него, так и он может делать то же самое. В этих взаимных действиях есть слияние и преодоление, насилие и соединение в одно целое, и оба партнера чувствуют себя равными в своей способности и стремлении доставлять друг другу наслаждение.

Исчезновение стыда. Сексуальная жизнь связана с внутренним запретом, который происходит из ее эдиповой структуры — эротическое желание преодолевает этот запрет, позволяет выйти за пределы дозволенного и не испытывать в этот момент стыда за свое возбуждение и наготу. Раздеваясь перед половым актом, мы не испытываем стыда, одеваясь после него — возвращаемся в прежнее состояние стыдливости.

Кернберг О. Ф. Отношения любви: норма и патология /Пер. с англ. М.Н. Георгиевой. — М.: Независимая фирма “Класс”, 2000. — 256 с. — (Библиотека психологии и психотерапии, вып. 76).

Агрессия. Для того, чтобы испытывать желание и получать удовлетворение, необходима агрессия, степень которой регулируется СуперЭго, не позволяющим агрессии перейти в прямое насилие. Эта агрессия служит любви, трансформирует боль в эротическое возбуждение, позволяет партнерам властвовать друг над другом и покорно подчиняться. Половой акт и оргазм содержат в себе также полярные элементы любви и ненависти, поскольку подлинные и глубокие человеческие отношения всегда амбивалентны; таков и коитус, где смешиваются сексуальное и агрессивное возбуждение.

Достижение экстаза. В наслаждении и боли, которые партнеры испытывают при половом акте, ищутся особые эмоциональные переживания, которые стирают границы Я и дают возможность испытать чувство выхода за предел, свойственное сексуальному и религиозному экстазу, опыт свободы от запретов и ограничений будничного существования.

Идеализация тела партнера. Партнеры восхищаются телами друг друга, находят в них новые личностные смыслы, испытывают острое желание вторгаться друг в друга, прикасаться, ласкать. Здесь есть связь с ранними отношениями младенца с матерью и ранним чувством удовольствия от взаимопроникновения поверхностей тела, выпуклостей и полостей. Но когда любовь проходит, интерес к прежде идеализированным частям тела партнера пропадает.

Флирт и желание дразнить. «Убегание» объекта, на который направлено эротическое желание, соединяет в себе обещание и избегание, обольщение и фрустрацию. Частично прикрытое тело всегда возбуждает гораздо больше, чем полностью обнаженное — и вызывает желание перешагнуть барьер, который отделяет разрешенное от запретного. Мужчина, которого дразнят, получает мотив для агрессивного вторжения в женское тело, и испытывает желание преодолеть барьеры стыда.

Вуайеризм и эксгибиционизм. Эксгибиционизм связан с демонстрацией частей тела и «дразнением»; вуайеризм дает возможность прикоснуться к личному и тайному сексуальной интимности, которая позволяет идентифицироваться с родительской парой и переживать триумф над ней. У многих пар существует запрет на вуайеристский и эксгибиционистский аспект своей близости, и они способны получать удовольствие от секса лишь в уединенном месте, где никто не может их потревожить.

Нарушение непрерывности. Эротическое желание не всегда постоянно и ровно — партнеры колеблются между стремлением к интимности и желанием внезапно оборвать контакт и отказаться от близости. Периодические охлаждения даже в благополучных союзах являются важным дополнением к аспектам уединенности и интимности. Если охлаждения не происходит, сексуальные отношения становятся чересчур ровными и обыденными, что, с одной стороны, приводит к скуке, с другой — к накоплению агрессии в переживании слияния, что является угрозой отношениям в целом.

Даты 1-го блок-семинара:

Темы семинара:

ВНИМАНИЕ❗

Даты 2-го блок-семинара:

Даты 3-го блок-семинара:

Темы семинара:

До встречи на семинарах продвинутого уровня (Advanced Level) учебной программы по ТФП!

С уважением, группа партнеров Psy Event.

КНИГИ ПО ТФП

Опыт, интерес к себе и другому, умение любоваться и преодолевать запреты, разрешение себе чувствовать — все эти пути ведут к зрелой сексуальной любви. У неё, согласно Кернбергу, пять основных составляющих:

ЗАБОТА

Ролло Мэй, которого Кернберг цитирует в своей книге, пишет о заботе так:

“Забота есть состояние, компонентами которого являются признание другого таким же человеческим существом, как ты сам; идентификация своего Я с болью или радостью другого; чувства вины, жалости и осознание того, что все мы зависим от соблюдения общечеловеческих принципов.”

С помощью заботы мы защищаем своего партнера от собственной агрессии, позволяя ему заботиться, чувствуем себя в безопасности. Умение любить и заботиться связано с нормальным развитием как симбиотического опыта, так и стадии сепарации-индивидуации, поскольку в зрелой любви всегда заложен опыт потери и расставания. Это, в первую очередь, поиск утраченного эдипова объекта и желание исправить эту травму в отношениях с новым объектом. А также желание нового воссоединения после более поздних расставаний и восполнение утрат значимых объектов. Родители, лишающие своих детей возможности переживать печаль из-за утраты объектов любви, вносят свой вклад в атрофию их способности любить. Ведь ни один объект любви не может нам гарантировать, что он останется с нами навечно, это всегда иллюзия. И только опыт пережитой утраты несёт с собой освобождение от катастрофического страха потерять любимого человека, и от агрессии к нему, продиктованной этим страхом. Даже зная, что возлюбленный может покинуть нас, разлюбив или умерев, мы решаемся на отношения и свой вклад в них в виде нежности и заботы.

ИДЕНТИФИКАЦИЯ С ПАРТНЕРОМ

В момент физической любви удовольствие доставляют не только собственные ощущения и переживания, но и ответные ощущения и переживания партнера: часто они становятся даже важнее собственных. В этом слиянии тел и почти одинаковых чувств теряются, пропадают зависть к другому полу и чувство соперничества. Зрелая сексуальная любовь предполагает не только совпадение и слияние чувств и ощущений во время полового акта. Истинные отношения любви включают особую форму идентификации, внутри которой «интересы, желания, чувства, ощущения, недостатки партнера достигают — или предполагается, что достигают — важности своих собственных», где сексуальное удовлетворение сливается с заботой и нежностью. Но при этой идентификации человек не теряет себя, своей идентичности.

Среди эмоциональных реакций после полового акта — возбуждение и удовлетворение, получаемые от оргазма сексуального партнера. Сексуальные игры могут включать идентификацию с фантазийными или истинными желаниями объекта другого пола, так что пассивные и активные, мазохистические и садистические, вуайеристические и эксгибиционистские потребности находят выражение в одновременном утверждении своей сексуальной идентичности и пробной идентификации с комплементарной идентичностью сексуального партнера. То есть человек во время оргазма идентифицируется со своей собственной сексуальной ролью и комплементарной ролью партнера — и это является проявлением возможности соединиться с другим человеком, стать с ним единым целом в психологическом и физическом смысле, и установить эмоциональную близость. В противоположность примитивному слиянию во время симбиотической фазы развития, где младенец ощущает себя слитым с матерью, единым целым, слияние в оргазме базируется на утверждении своей индивидуальности.

ЗРЕЛАЯ ИДЕАЛИЗАЦИЯ

В раннем возрасте у детей возникают интуитивные догадки о волнующих и запретных отношениях, которые объединяют родителей и исключают ребенка. Эти догадки вызывают зависть, ревность, любопытство и провоцируют активный поиск идеализированного эдипова объекта. Ранняя идеализация представляет собой смешение стремления к эротическому удовлетворению и одновременно к симбиотическому слиянию. За ранней идеализацией следует нормальная, которую Кернберг характеризует таким образом: «это продвинутый уровень развития механизма, посредством которого мораль младенца и ребенка трансформируется в этическую систему взрослого человека». К идеализации тела любимого человека, свойственной романтической юношеской любви, добавляется идеализация целостной личности другого и его системы ценностей — этических, эстетических, культурных.

Даты 1-го блок-семинара:

Темы семинара:

ВНИМАНИЕ❗

Даты 2-го блок-семинара:

Даты 3-го блок-семинара:

Темы семинара:

До встречи на семинарах продвинутого уровня (Advanced Level) учебной программы по ТФП!

С уважением, группа партнеров Psy Event.

КНИГИ ПО ТФП

Терапия, сфокусированная на переносе (ТФП), в первую очередь рассчитана на взрослых пациентов с пограничной личностной организацией, но ее можно применять и к подросткам, и к людям с более высоким уровнем личностной организации. Эта терапия гибка и разнообразна — ее авторы, психоаналитики Отто Кернберг и Франк Йоманс, используют свой опыт, для которого характеристика «обширный» будет слишком слабой, и серьезно изучают открытия психологов, работающих с той же темой в других методах: в частности, нейропсихологов и когнитивно-поведенческих терапевтов.

Человек с нормальной структурой личности гибок, он может переживать сложные чувства без потери контроля над собой, он способен отвечать за свои слова и поступки, принимать решения, устанавливать близкие и стабильные отношения с другими, работать, творить и проявлять в своих любовных отношениях эротизм и нежность. Оценивает он себя достаточно реалистично и способен к самокритике, и баланс между разными сферами жизни у него налажен хорошо.

Именно к такому балансу человека с пограничной структурой личности может привести ТФП. Различия между нормальной и пограничной структурой в основном состоят в том, что восприятие мира у пограничного пациента переживается через категоричные, но при этом нестабильные представления, люди и события предстают либо в черном, либо в белом цвете, при этом постоянно меняясь — «идеальный» знакомый может за секунду стать «ужасным», если скажет или совершит что-то неверное.

И наоборот, из «ужасного» снова превратится в «идеального», сделав что-нибудь хорошее. Такова хаотическая природа пограничной структуры, где небольшая проблема погружает мир в вечную тьму, а приятное событие ведет к эйфории.

Мелани Кляйн писала о параноидно-шизоидной позиции, на которой пребывает ребенок в раннем возрасте — он тоже делит мир на прекрасное и ужасное, не представляя, что в нем могут быть разные оттенки. Но при нормальном развитии в первые годы жизни ребенок переходит на депрессивную позицию, переживая грусть о потере идеального-себя и идеального-другого и при этом учась понимать, что человек не может быть идеальным, но может быть достаточно хорошим.

Пограничная структура личности сохраняет шизоидное расщепление и параноидный страх чужой агрессии, что приводит к полной или частичной невозможности строить стабильные отношения, работать, развлекаться, любить. В анамнезе пограничных пациентов часто встречается родительское безразличие, отсутствие эмпатии со стороны близкого взрослого и абьюз.

Как на этапе оценки состояния, так и на этапе лечения терапевт, который использует ТФП, постоянно сравнивает функционирование пациента с функционированием человека с нормальным уровнем личностной организации. Цель ТФП — продвижение от параноидно-шизоидной позиции через депрессивную к достижению психологического баланса.

Во время лечения терапевт помогает пациенту не отщеплять болезненные или вызывающие стыд мысли и чувства, а интегрировать их, чтобы сбалансированно переживать как собственное поведение и ощущения, так поведение других людей. Для этого исследуются отношения переноса.

К примеру, если пациент ведет себя с терапевтом, как тюремным охранником, терапевт должен быть готов к тому, что впоследствии пациент будет идентифицироваться с тюремным надзирателем, нападая на терапевта и пугая его. Во время следующего шага можно обратить внимание пациента на двойную идентификацию и расщепление, а третьим шагом станет совмещение «идеального» и «ужасного»: пациенту сообщается, что ранее он мог бояться, что если признать негатив, то позитивное немедленно исчезнет, но сейчас в этом страхе нужды нет.

Основными тактиками ТФП являются: устойчивая рамка лечения, анализ текущих конфликтов и осторожность в интерпретации прошлого, серьезное внимание, которое уделяется переживаниям расщепления в переносе, и согласующийся контрперенос, позволяющий терапевту переживать то же самое, что переживает пациент.

ТФП — гибкая терапия, ее можно назвать руководством к действию, но никак не догмой: используя ее техники, любой практикующий специалист будет приспосабливать их к особенностям каждого пациента. Эта терапия постоянно вбирает в себя новые открытия, результаты исследований, меняется и расширяется, работая на главную цель авторов, которую они называют амбициозной — с помощью лечения изменить базовую организацию и структуру личности пациента.

Даты 1-го блок-семинара:

Темы семинара:

ВНИМАНИЕ❗

Даты 2-го блок-семинара:

Даты 3-го блок-семинара:

Темы семинара:

До встречи на семинарах продвинутого уровня (Advanced Level) учебной программы по ТФП!

С уважением, группа партнеров Psy Event.

КНИГИ ПО ТФП