Сочувствие. Сопереживание. Эмпатия.

Эти три составляющие вы можете проявить в поддерживающих, ободряющих, ва лидирующих фразах:

Вам следует использовать подтверждающие междометия.

Ещё вы можете рассказать об эмоциях, и какие реакции в организме человека они вызывают. Например можно представить такой чек-лист тревоги:

Похожим образом можно рассказать и о других эмоциях.

В качестве домашнего задания полезно предложить клиенту понаблюдать за собой и записать свои наблюдения (дневник эмоций). Следует порекомендовать клиенту почитать соответствующую психообразовательную литературу или посмотреть фильм, например, мультфильм «Головоломка» очень красочно и понятно рассказывает про эмоции человека и их значимость.

Помните, Психотерапевт – это не генератор психотерапевтических техник, психотерапевт – это прежде всего человек.

Автор: Максим Бокарев

Применять эту технику не стоит, если мы заведомо знаем, что в плохом исходе речь идет о жизни клиента или его близких.

Заметьте, что терапевт не просто помогает оценить исходы, а уточняет, как клиент будет справляться в случае плохого исхода, и что он будет делать, чтобы приблизить себя к желаемому исходу. Здесь техника перекликается и с функциональным анализом поведение и техниками, направленными на решения проблем. Проговаривая «плохой исход» мы также проводим экспозицию к ситуации. Полезно будет записать все для наглядности, оценить степень доверия к убеждению и силу эмоции до и после применения техники. Можно оценить вероятность наступление каждого исхода.

Теперь у вас на вооружении две когнитивные техники, но это далеко не весь арсенал КПТ-терапевта. Напишите в комментариях, предлагали ли вы своему клиенту оценить исходы и как вам эта техника?

Автор: Максим Бокарев

• Четкие границы личности: Пациенты с расстройствами личности часто имеют сложности с установлением и поддержанием здоровых границ. Они могут быть чрезмерно зависимыми или наоборот. Это может затруднить терапевтам сопереживание, не становясь чрезмерно вовлеченными или отстраненными.
• Несоответствия между чувствами и поведением: Эмпатия подразумевает способность понять чувства другого человека. Однако у пациентов с расстройствами личности часто бывает расхождение между тем, что они чувствуют, и тем, как они действуют. Это может затруднить терапевтам понимание и сопереживание их внутреннему миру.
• Стойкие защитные механизмы: Пациенты с расстройствами личности могут использовать защитные механизмы, такие как отрицание, проекция или идеализация. Эти механизмы могут мешать терапевтам наладить глубокий контакт с их чувствами.
• Враждебность и гнев: Пациенты с расстройствами личности часто испытывают гнев и враждебность. Это может сделать для терапевтов сложным проявление сочувствия, не чувствуя себя при этом атакованными или перегруженными.
• Проблемы с доверием: Пациенты с расстройствами личности часто испытывают трудности с доверием. Это может создать барьер для терапевтов при попытке установить эмпатическую связь.

Способы преодоления трудностей

Чтобы преодолеть эти трудности, психотерапевты должны:

• Соблюдать этические границы: Устанавливайте и поддерживайте четкие терапевтические границы, чтобы избежать чрезмерной вовлеченности или отстраненности.
• Сосредоточиться на чувствах клиента: Постарайтесь понять и сопереживать чувствам пациента, даже если они кажутся нелогичными или манипулятивными.
• Идентифицировать защитные механизмы: Узнайте о защитных механизмах, используемых пациентом, и научите его более здоровым способам выражения эмоций.
• Управлять враждебностью: Разработайте стратегии управления враждебностью, которые включают активное слушание, отражение и установление границ.
• Наращивать доверие постепенно: Делайте последовательные усилия, чтобы завоевать доверие пациента, демонстрируя эмпатию, уважение и честность.

Проявление эмпатии к пациентам с расстройствами личности может быть сложной задачей, но это имеет решающее значение для создания терапевтических отношений, которые способствуют исцелению и росту. Соблюдение этических границ, сосредоточенность на чувствах клиента, идентификация защитных механизмов и управление враждебностью могут помочь психотерапевтам преодолеть трудности и продемонстрировать подлинную эмпатию.

«Встать, суд идет!», - фраза, которая ознаменует начало судебного процесса. Зачем и кого мы судим в процессе психотерапии?! Метафора «Суд над мыслью» прекрасно описывает технику «За и против», которую мы с вами сейчас разберем.

КПТ терапевты часто используют доску в кабинете или планшет с бумагой или другие средства для наглядности, выписывая ключевые моменты или изображая когнитивные схемы. Крайне полезный приём даже тогда, когда клиент утверждает, что не ведёт записи и все запомнит. Это помогает дистанцироваться от мыслей или эмоций когда это нужно. Выписали убеждения на доску и посмотрели на них как-бы со стороны. Или провести экспозицию к ситуации – проговариваем, а затем выписываем на доску ключевые моменты. Иногда это может работать как усиление экспозиции и помогает прожить эмоции. А также при составлении плана по решению проблемы клиента, вы не просто проговорили с клиентом, что он будет делать, а буквально составили с ним план на бумаге (на доске).

Терапевт может нарисовать что-то похожее на это:

Обратите внимание, что терапевт пишет степень убеждённости напротив оспариваемой мысли для наглядности. Полезно будет рядом записать эмоцию и степень её силы для последующего сравнения. Ранее я писал, что техника оценки мыслей и чувств тесно связана с техниками направленными на оспаривание мыслей. Это означает, что скорее всего вы будете одновременно демонстрировать зависимость силы эмоции от степени убеждённости, и помогать клиенту искать аргументы за и против.

Я практически никогда не сталкивался в практике со случаем, когда клиент легко приводит контраргументы. Когда читаешь подобные статьи или выдержки из книг, где клиент на раз-два-три приводит аргументы, чувствуешь себя обманутым. Если бы клиент так легко мог рационализировать свои переживания, он вероятнее не пришёл бы к вам за помощью. Поэтому позволим нашему воображаемому клиенту немного «повредничать».

Терапевт отсылает клиента к его опыту. Если вопрос об опыте клиента вызывает трудности, вы всегда можете задать более конкретный вопрос.

Здесь можно пойти немного дальше и помочь сформулировать аргумент в виде конкретного утверждения. Например: «Раньше я справлялся с трудностями». Это подсвечивает положительный опыт клиента в прошлом и помогает соотнести его с текущей ситуацией.

Терапевт записывает все аргументы в соответствующие колонки таблицы как на рисунке или можно выписывать в строчку. Когда аргументы и контраргументы иссякли, терапевт предлагает оценить «весомость» аргументов за и против. При этом важно обратить внимание клиента, что оценку мы даём не по количеству аргументов, а по их значимости.

Можно использовать любые цифровые шкалы или другие способы оценки (смотри предыдущие посты)

Терапевт ведёт записи на доске:

А здесь скажу, что я сталкивался с людьми, которые так быстро давали оценку аргументам. Однако, этот диалог на самом деле может выглядеть длиннее. Клиент может испытывать трудности не только в поиске аргументов, но затрудняться их оценить. Терпение и Настойчивость – главные помощники психотерапевта, не считая Эмпатии. Эмпатия – самый главный.

Идеальный вывод вымышленного клиента. Бывает ли такое? Крайне редко. Здесь я хочу упомянуть важную интервенцию, приём, технику, стратегию – Сократический диалог. Да, Вы будете помогать формулировать вывод клиенту, используя Сократические вопросы. Далее я часто буду отсылать вас к Сократическому диалогу. Какие же это вопросы? И как их задавать? Мы обязательно разберем с вами эту тему подробнее чуть позже. А пока вернемся к текущему обсуждению.

Терапевт записывает на доске, отмечая как изменилась степень доверия к мысли и сила эмоции.

Далее терапевт может предложить «проверить» убеждение на практике, чем помогает формировать адаптивное поведение. Это отсылает нас к поведенческим техникам. Также можно попросить клиента вести записи и попробовать дома «поискать» мысли и «поспорить» с ними. Здесь в арсенале терапевта все возможные «дневники мыслей».

Зачастую одной техники «За и Против», бывает недостаточно. Далее будет серия постов, посвященная когнитивным техникам, направленным на когнитивную реструктуризацию.

Автор: Максим Бокарев, врач психотерапевт, КПТ-терапевт

Однако отсутствие данных об эффективности других методов не означает их неэффективности. Просто некоторые из них придерживаются позиции, что психотерапия - это искусство, которое невозможно измерить научно.

Необходимость доказательности в психотерапии

Психотерапия является медицинской специальностью, и в нашей стране психотерапевтом может называться только врач. Медицина всегда стремится к научности и доказательности, и в случае лечения психических расстройств мы должны использовать методы, которые достоверно эффективны, иначе мы с вами наблюдали бы до сих пор лечение святой водой и лоботомией. Поэтому доказательные подходы являются терапией выбора, поскольку они хорошо сочетаются с медицинской моделью, их результаты воспроизводимы и могут быть оценены путем снижения или отсутствия симптомов. Таким образом, для специалистов, работающих с клиническими случаями, выбор "психотерапия - это наука" является оправданным.

Психотерапия для условно здоровых людей

Однако существуют и люди без клинически выраженных расстройств, которые обращаются за психотерапией по вопросам личностного роста, самопознания, улучшения отношений и т.д. В таких случаях выбор терапии зависит от предпочтений самого человека. Эффективность подходов в этом случае измерить сложно, поскольку многие из них не имеют четко определенных протоколов. Но мы не можем отрицать их эффективность, так как у нас нет ни данных, ни оснований для этого.

Доказательные методы и искусство психотерапии

Существует ли четкая дихотомия между наукой и искусством в психотерапии? Означает ли это, что приверженцы доказательных подходов - это роботы, которые механически применяют техники? Конечно, нет. Доказательные методы терапии служат фундаментом, на который накладывается мастерство, искусство и творчество психотерапевта. Здесь работа психотерапевта может быть сравнима с работой хирурга, который основывается на точных анатомических знаниях и хирургических техниках, но при этом совершенствует свое мастерство и даже разрабатывает авторские методы.

Так и в психотерапии, особенно при работе с клиническими случаями, важно строить работу на научном фундаменте, понимая, какие методы и техники наиболее эффективны при конкретных расстройствах. Искусство заключается в том, как интегрировать эти техники в процесс психотерапии, установить терапевтический альянс и решать экзистенциальные вопросы.

Идеальное сочетание в психотерапии для меня - это наука + философия подхода + здоровая личность психотерапевта + его мастерство и опыт.

А как думаете вы?

Для начала предлагаю обучить клиента оценивать мысли и чувства. Вы можете предложить цифровые шкалы: от 0% до 100%, от 0 до 10 баллов.

Терапевт: И так мы с Вами обнаружили важную взаимосвязь. Как только Вам в голову приходит мысль: «я не смогу найти работу», вы чувствуете тревогу. На сколько сильно Вы тревожитесь, например от 0% до 100%?

Клиент: Да, очень тревожно! Даже трясёт иногда. Где-то 80%.

Терапевт: Это довольно выраженная тревога, так ведь?

Клиент: Да, очень не комфортно.

Терапевт: На сколько сильно Вы верите в такие моменты, что «Вы не сможете найти работу»? Попробуйте снова применить процентную шкалу.

Клиент: Думаю, на все 100%

Зачастую клиенты затрудняются дать оценку чувствам и мыслям. Вы можете обратиться к опыту клиента, и уточнить может ли он припомнить абсолютно тревожную для него ситуацию, чтобы сопоставить и оценить текущую. Предложение довольно рискованное и противоречивое, ведь клиенту приходится переживать снова триггерные моменты. Однако клиент уже обратился к Вам за помощью. К этому моменту вы уже знакомы и начали выстраивать терапевтические отношения. Уже объяснили, что в процессе психотерапии вы часто будете обращаться к негативным событиям их жизни.

Иногда клиентам бывает трудно дать оценку с помощью цифр. В таком случае Вы можете предложить клиенту придумать свою шкалу.

Клиент: Не знаю, мне трудно оценить цифрами. Мне просто страшно.

Терапевт: Хорошо, мы можем с Вами придумать удобную для Вас шкалу. Например: Слабо, средне, сильно. И добавить ещё промежуточные состояния: средне-слабо, средне-сильно.

Ещё Вы можете использовать заранее заготовленные карточки с эмоциями с разной степенью выраженности, и предъявить их клиенту. Чтобы клиент понял, для чего ему давать оценку мыслям и чувствам, вам необходимо будет продемонстрировать зависимость степени силы эмоции от степени доверия к мыслям.

Здесь мы подходим к большой интервенции в КПТ – когнитивной реструктуризации. Техники, направленные на когнитивную реструктуризацию, мы разберём с вами в следующий раз. Поэтому не забудьте подписаться на канал;)

Автор: Максим Бокарев

1. Влияние на формирование личности:

Привязанность влияет на становление личности с самого раннего возраста и влияет на последующие отношения и поведение человека.

2. Психологическое благополучие:

Качество привязанности определяет эмоциональное благополучие и уровень стрессоустойчивости человека.

3. Динамика взаимоотношений:

Понимание типов привязанности помогает психологу и психотерапевту выстраивать эффективное взаимодействие с клиентом, учитывая его особенности.

Теория привязанности имеет значение для практики применения различных видов психотерапии и может помочь терапевтам преодолеть очевидные различия между формулировками и методами, специфичными для конкретных модальностей.

Теорию привязанности можно использовать для понимания развития проблем психического здоровья. Терапевтам следует оценить и сформулировать стили привязанности клиентов, и эти формулировки могут определять терапевтические подходы.

Теория привязанности обеспечивает комплексную основу для облегчения понимания терапевта проблем в отношениях и использования терапевтических отношений в качестве точки опоры для их изменений.

Принципы теории привязанности можно использовать на всех этапах терапевтического процесса, а также при разработке и оказании услуг в области психического здоровья.

Burke E, Danquah A, Berry K. A Qualitative Exploration of the Use of Attachment Theory in Adult Psychological Therapy. Clin Psychol Psychother. 2016 Mar-Apr;23(2):142-54.

• Во-первых, это приверженность научно-доказанным методам.

В нашем центре мы обучаем только современным и научным способам психотерапевтической работы. Мы остаемся партнерами Ассоциации когнитивно-бихевиоральных терапевтов, и наша программа обучения по КПТ соответствует стандартам ассоциации. Также у нас есть обучения, основанные на методах третьей волны КПТ.

• Во-вторых, для нас принципиально важно сохранять качество образования на высоком уровне.

Возможно, очень раздражает, что нет записи семинара, что нельзя послушать «потом», но таким образом, обучающиеся в большей степени вовлечены в учебный процесс здесь и сейчас, все наши семинары предполагают отработку навыков в группах, активные проясняющие вопросы по ходу семинара и обратную связь преподавателя.

• В-третьих, к слову, о преподавателях: это действительно горящие своей работой люди.

Это специалисты, которые являются не только теоретиками, но и востребованными практиками. Многие являются исследователями, авторами научных работ по темам, заявленным на семинар. Мы тщательно выбираем преподавателей в наш проект, и, если вы такой горящий человек, у которого есть накопленный опыт, знания и научные интересы в области доказательных методов, есть желание просвещать и обучать коллег, обязательно пишите руководителям. Мы в вас нуждаемся и хотим вместе с вами развивать психотерапию в нашей стране.

• Четвертое, не менее важное, это документы, которые вы получаете.

Как-то так сложилось, что часто люди обучаются, получают сертификат красивый, но где-то он веса не имеет (например, для периодической аккредитации). В PsyMed все программы свыше 16 часов дают вам возможность получить документы для подтверждения вашей квалификации в ФРДО И НМО.

Когнитивный подход ругают за его сухость, но сегодня мы не будем вступать в дискуссию и доказывать, что КПТ-шникам важно, что чувствует их клиент. Ещё у нас нет задачи сейчас освоить КПТ за 5 минут. Теорию и обоснование метода тоже оставим на совесть семинаров. Сегодня мы с вами будем тренироваться! И начать я предлагаю с базовой интервенции - Выявление автоматических мыслей.

Автоматические мысли почти всегда поверхностны, трудно уловимы, оценочны и эмоционально окрашены. Поэтому задача психотерапевта помочь сформировать у клиента навык поиска и идентификации мыслей. Вы можете задать вопрос конкретно:

- О чем Вы подумали в тот момент/тогда/сейчас?

При возникновении затруднения Вы можете расспросить клиента подробнее о ситуации:

- Что для Вас значит эта ситуация?

- Эта ситуация как-то характеризует Вас или других людей?

Иногда клиенты путают или смешивают мысли и чувства. И тогда Вы можете помочь им разделить мысли и чувства

Терапевт: - О чем Вы думаете, когда у Вас случаются эти приступы нехватки воздуха?

Клиент: - Не знаю, ни о чем вроде бы не думаю! Просто боюсь задохнуться!

Терапевт: - То есть Вы предполагаете, что можете задохнуться и поэтому Вам становится страшно?

Клиент: - Да, всё именно так.

Терапевт: - Обратите внимание как предположение - мысль "Я задохнусь" влияет на то, как Вы себя чувствуете. Я предлагаю Вам потренироваться разделять мысли и чувства.

Вы можете изобразить схематично как мысли влияют на чувства. Продемонстрировать клиенту когнитивную модель и тем самым обосновать необходимость "поиска" мыслей. Будет полезно уточнить, что думает и чувствует клиент по поводу новых знаний.

Терапевт: - Видите, как ваши предположения (мысли) влияют на Вас? Как Вам такое слышать и видеть?

Клиент: - Теперь стало понятнее. Мне кажется, что я могу задохнуться, и тогда становится страшно. И как мне с этим справиться?

По сути, здесь техники поиска мыслей сталкиваются с обучением клиента когнитивной модели - механизма, поддерживающего расстройство, или отдаляющего его от желаемого результата, если мы говорим о не клинических случаях. Мы ищем мысли и одновременно демонстрируем когнитивную модель. Демонстрируем когнитивную модель и одновременно занимаемся поиском мыслей.

На бумаге выглядит проще, чем есть на самом деле. Но не стоит отчаиваться. Иногда клиенты думают не мыслями, а образами. В таком случае вы можете попросить представить ситуацию и описать свои мысли образно:

Терапевт: - О чем Вы подумали в тот момент?

Клиент: - Не знаю, ни о чем не думала. Мне просто было очень страшно.

Терапевт: - Я понимаю, что Вам трудно об этом сейчас говорить, но нам важно разобраться в вашем состоянии. Я хочу попросить Вас представить ту ситуацию и описать образы, которые приходят в голову, что вы представляете себе? Что может случиться?

Клиент: - Я попробую, но мне уже страшно. Я представляю, что я задыхаюсь, вокруг никого нет, никто не может мне помочь, даже скорую не кому вызвать. Дальше очень страшно представлять.

В таких случаях мы можем работать с образом, как с ключевой мишенью интервенций.

Если и это не помогло, то вы можете попробовать "угадывать" мысли:

- Думали ли Вы о..?

- Может быть Вам пришла в голову такая мысль: ..?

- Может быть Вы подумали о .., или о ...?

- Что могли бы подумать другие люди, окажись они в такой же ситуации, как Вы?

В любом случае Вы помогаете клиенту формировать навык поиска мыслей, чтобы в дальнейшем можно было работать с ними. Постепенно клиент научится "ловить" мысли. И даже такая интервенция может принести облегчение вашему клиенту. Если понял почему – считай, уже полпути пройдено. Рекомендую не просто прочитать эту короткую статью, а проговорить вслух диалоги, сыграть по ролям с коллегой, потренироваться задавать вопросы, направленные на поиск мыслей.

Автор Бокарев Максим