Первые симптомы и путь к диагнозу

Всем привет! Сегодня у нас в гостях две замечательные девушки, женщины. Первая это Дарья. Она уже сказала, что она проживает в Москве. Ей 47 лет и аж три здоровых ребеночка имеет.
Наверное, уже кто-то из них взрослый, да?

Да. Здравствуйте. Расскажите с самого начала, с чего всё началось, то есть во сколько лет вы узнали, что у вас есть такое заболевание?

Мне было 30 лет, как раз моему первому ребёнку тогда было года 2,5. Я начала замечать, что у меня, я хотела играть в бадминтон, начала играть во взрослом возрасте, но довольно активно. И у меня стали болеть стопы в нескольких местах. Сначала я не придавала этому значения, но это не проходило. Потом я пошла к ортопедам.

Мне поставили плоскостопие, но не сильное. Это всё равно не проходило. То есть я, ну наверное, полгода я ходила по разным врачам, пытаясь понять, почему стопы болят. А иногда появлялись следующие симптомы: например, я поиграю и у меня, например, болит плечо, как будто бы я слегка потянула, на следующий день проходит.

И какие странные симптомы. Когда с кем-то поделилась из знакомых, мне сказали: «Может быть, тебе к ревматологу сходить». Я ещё очень сильно удивилась, потому что у меня ревматология ассоциируется с такими болезнями, которых в пожилом возрасте случается. Но всё-таки решила пойти в центр ревматологии и там уже постепенно выяснили, что это такое.

— А сколько времени прошло с тех пор, как у вас заболела стопа?
— Времени прошло до того, как диагноз поставили?
— Ну до того, как вы обратились до ревматологического центра.
— Ну вот, наверное, полгода не могла понять, к какому врачу с чем с этим идти.

Так, обратились потом в этот центр, провели обследование.
Да, провели обследование. Кроме того, я очень хорошо помню, что когда я пришла, симптомы были ещё не очень ясными, но врач спросила меня: «Не опухают ли у вас пальцы?» Я говорю: «Нет, нет, не опухают». Ушла домой, ну, она выписала анализы.

Через пару дней я просыпаюсь, смотрю, у меня палец опух. Я такая уже подумала, что скорее всего это оно, ещё до того, как анализы получила. Ну, уже как-то так. Поняла.

Я тут параллельно, на всякий случай, отмечаю другой звук.
А что вы почувствовали, когда вам сказали, что у вас такой диагноз?

Реакция и эмоции после диагноза

Ну, конечно, я расстроилась, но до конца как-то как будто бы не понимала, что это точно, стопроцентно оно, и оно останется. Сначала какое-то было такое неприятие этого слова.

И я изучила в интернете всё, что могла, посмотрела на эти страшные картинки изуродованных пальцев. Ну, там, может быть, немножко поплакала. Но потом как бы решила, что это можно всё как-то побороть.

Как-то, мне кажется, я по натуре такой боец. Вот, и я, ну, наверное, не могу сказать, что я прямо впала в какое-то отчаяние от этого с самого начала. Конечно, переживания были такие серьёзные.

Первые обследования и постановка диагноза

А можете вспомнить, какие вы обследования проходили, какие анализы сдавали первый раз, когда перед тем поставили диагноз?

Довольно профессиональные анализы: ревматоидный фактор, цирреактивный белок, СОЭ, биохимия расширенная и антицитруллиновый пептид. В принципе, эти анализы позволили достаточно достоверно быстро диагностировать артрит ревматоидный и, более того, с внутрисуставными проявлениями.

То есть у меня были небольшие узелки на локтях. Это тоже не сразу, но они появились в какой-то момент.

Но диагноз финальный, мне такой вот развернутый, был поставлен всё-таки в больнице. То есть потом я легла в больницу, чтобы подобрать терапию и установить диагноз.

То есть на самом деле меня там хорошо так обследовали. Ну да, так довольно часто и сейчас делают, чтобы удостовериться в диагнозе, проверить, нет ли действительно поражений в органах, и уже назначить терапию.

Начало терапии

— С чего вы начали, с каких препаратов?
Мне сразу прописали метотрексат.

Врач, у которой я лежала в больнице, она довольно такая молодая, прогрессивная. Она мне ещё тогда говорила о биологической терапии антителами, но тогда это было всё недоступно. То есть почему-то с самого начала она говорила, что хорошо бы мне каким-то образом на эту терапию выйти. Вот у меня такой путь был. То есть почему-то сразу так метотрексат и вот предлагали этот вариант.

— И с какой дозы вы начали метотрексат?
По-моему, с 7,5.

Переносимость метотрексата и первые эффекты

— Были ли у вас какие-нибудь побочные реакции? Как переносили?

Ну, вообще в целом я хорошо приношу, но немножко бывало, что мутило, мне кажется. Хотя когда такие дозы были, нет, вообще, наверное, как-то особо не чувствовался его эффект.

— Эффект именно от препарата у вас развился сразу? То есть уменьшилась больше пухлость или потребовалось что-то менять?

Не сразу, не сразу. Мне кажется, месяца два, даже может быть чуть больше. Точно не помню, но медленно развивался.

И в больнице мне сразу же сделали, я хочу сказать, сразу же мне делали уколы суставов. То есть у меня были воспалены некоторые суставы, и мне в них сделали в больнице уколы. Ну да, так действительно делают, тем более ждут, пока начнут работать препараты.

Реакция близких

— Хорошо. А как отреагировали ваши родственники, близкие?

Ну я рассказываю не так многим людям, и там… Мой муж отреагировал, конечно, расстроился, но меня поддерживал и позитивно, спокойно реагировал. Честно сказать, например, маме я вообще долго не говорила об этом.

Смотри, что я очень рада, что с вами пообщалась про своё заболевание.

Беременности и лечение

— Хотела узнать, как метотрексат запрещён при беременности и в дальнейшем меняли ли вы препараты и на какие?

Да. Перед тем, как планировать беременность, по-моему, за полгода отменяют метотрексат. Чтобы он… ну, я могу ошибиться, ну, примерно, чтобы он вымылся.

— Да, 3–6 месяцев сейчас.
— Да, да, да.

И на это время, ну, в принципе, я себя во время беременности чувствовала хорошо, я даже ничего не принимала, то есть у меня было улучшение, я хорошо себя чувствовала, была бодрой, ходила, гуляла по горам, до шеи и так далее. Но ближе к родам чуть-чуть стало похуже, и плюс мне выписали метипред ближе к родам для подстраховки обострения после родов.

Такая была тактика у моего врача. И, соответственно, я этот метипред, гормон, я принимала и после родов какое-то время. При разных беременностях. То есть две беременности у меня были уже с ревматоидным артритом. На разных сроках я заканчивала применять его.

— А метипред вы до какого периода принимали? То есть после родов через сколько отменили?

Я кормила и принимала метипред месяцев 6, наверное, точно. Даже с вторым ребёнком чуть дольше, наверное. Но мы там советовались ещё.

Ну, то есть это такой спорный немножко момент. То есть, ну, я так поняла, что… Не знаю, какой сейчас современный взгляд на это, но это же давно было. Тогда врач ещё советовался с какими-то там иностранными даже специалистами, она у меня такая, ну, молодая, интересующаяся. Соответственно, вроде бы решили, что это можно. Не знаю, кстати, как сейчас, какая тактика в этом плане.

— Разрешают кормить на метипреде?

Сейчас кормить на метипреде разрешают, однако всё-таки его стараются избегать. Либо во время беременности оставляют базисную терапию, препараты, если подходят по типу сульфсалазина, и если ничего не подходит, то начинают метотрексат уже после родов, и там уже насчёт грудного вскармливания больше вопросов нет.

— А чем может применение метипреда во время кормления грозить человеку? То есть у меня не было проблем, но иногда спрашивают. Я думаю, полезно будет для слушательницы.

Различные метаболические изменения описывали. У ребёнка. Да, и у мамы, в принципе, тоже могут быть. А так, всё индивидуально.

Исследования достаточно ограничены, потому что мало кто описывает это в статьях, в исследованиях.

Возвращение терапии и жизнь с болезнью

— Поняла. В целом можно поискать на эту тему статейки и отдельно поговорить об этом. Так, две беременности прошло на метипреде и при этом сильных обострений именно после родов у вас не было?

Нет, сильных нет. Ну потихонечку, понарастающе там начинало что-то болеть, но в принципе нормально себя чувствую.

— А вы потом возвращали метотрексат после отмены грудного вскармливания?

Да.

— И вам он хорошо подходил? И максимальная доза какая у вас была?

Вообще максимальная у меня была в какой-то момент за все эти годы — была 25, наверное. Но в среднем 15–20.

Хорошо. Могу сказать так, что, ну не знаю, мне кажется, полной ремиссии у меня не было на нём всё равно. И…

Ну, я не знаю вообще, что это — полная ремиссия? То есть я себя…

Это позволяло мне активно жить, нормально себя ощущать. Конечно, у меня периодически бывали небольшие обострения, но в целом на метотрексате было нормально держаться. То есть другие препараты мне не выписывались симптоматически, но вот НПВС я пила ещё.

Спорт и образ жизни

— То есть вы говорите то, что на терапии ревматоидный артрит практически никак не мешал жить свою жизнь, заниматься хобби, детьми, или всё-таки были какие-то сложности?

Вообще это сложно, конечно, 17 лет болезни описать в двух словах, потому что были разные периоды. Но, скажем так, то, что я считаю хорошим временем, когда я активно действую, но у меня всё равно стопы почти всегда немножко меня беспокоят. Просто я уже привыкла, как бы со стоп у меня началось, и вот эти мелкие суставы, они периодически всё равно… то есть какое-то воспаление в них всё равно есть, и руки тоже. Но…

Скажем так, были периоды, когда было что-то типа обострения, и, конечно, тогда я уже отменяла многие привычные активности на это время. Но тогда уже, если перейти от лечения, наверное, к следующим моментам, что касается поддержания себя в каком-то таком сбалансированном состоянии, насколько это возможно с болезнью, когда я себя чувствовала хорошо, то я всегда стараюсь заниматься спортом, всегда стараюсь какой-то активный образ жизни вести.

И, наверное, тут в начале болезни я себе говорила так, что я буду делать всё, потому что потом я, может быть, это делать не смогу. У меня такая была установка. Потому что я, например, катаюсь на сноуборде. Я каталась до этого, до болезни.

Ну, конечно, врачи сказали, что нельзя кататься ни на сноуборде, ни ходить в баню, ни на солнце особо не надо загорать. Я подумала, что я не буду менять сноуборд. То есть когда у меня на метотрексате тогда выровнялось состояние, я ездила спокойно в горы, каталась, но у меня бывало, что что-то болело.

Но тем не менее всё равно я это не отменяла. Возможно, я не хочу, чтобы люди следовали моему примеру в том плане, что это очень индивидуально, но какая-то активность всё равно должна быть — это прямо важно.

— Ну это круто, классно, что вы могли себе позволить заниматься тем, что вам нравится. И сейчас всё больше мы поддерживаем активный образ жизни.

Конечно, сноуборд и такие занятия довольно травматизирующие могут быть.

— Да, я понимаю.

Понимаете, более того, скажу, что сейчас уже, ну, в большинстве времени, я понимаю, что всё-таки действительно сноуборд. То есть вот у меня как-то я каталась, у меня не было травмы, но вот в этом году у меня была небольшая совсем травма.

И она очень долго проходит. И я понимаю, что, конечно, мне такие активности с такой нагрузкой суставов уже не очень хорошо. Вот сейчас я уже понимаю. И нужно выбирать такие активности, которые не так сильно перегружают суставы.

Либо же нужно постоянно заниматься ЛФК и мышцы все держать в очень хорошем состоянии. Но это в любом случае хорошо, если суставы не воспалены. То в эти периоды очень важно себя поддерживать в хорошем состоянии, потому что когда суставы воспалены, мы уже не сможем так активно это делать, когда обострение. Поэтому я стараюсь это делать обязательно.

Перерывы в приёме и народные методы

— Были ли у вас какие-то перерывы с приёмом препарата, кроме вынужденного в связи с беременностью? Были ли какие-то народные методы?

Перерывы бывали, когда я сильно болела — отменяли, когда долго не могла выздороветь. Болезни типа ОРВИ или, например, когда зубные импланты делали, тоже на какой-то период отменяли. И просто сейчас скажу, когда я ковидом болела — тоже отменяли.

— Ну то, что вы сами решили перерыв сделать?

Ну сама решила — реже. То есть чаще всего, как врач говорит, например, или я советую всё-таки иногда, когда, ну там, типа две недели болеешь ОРВИ — это ещё ничего, а если ты переходишь в какой-то бронхит и ты там месяц кашляешь, то можно прервать приёмы какое-то время метотрексатом.

Но вот у меня был перерыв метотрексата в этом году весной из-за того, что у меня печёночные ферменты изменились. То есть вообще изменение печёночных ферментов у меня было, наверное, 2–3 раза за всю эту историю. То есть, к счастью, вообще хорошо организм переносил метотрексат, но вот этой весной, когда эти печёночные ферменты выросли, по-моему, в 3 раза, мне врач отменил метотрексат на месяц, и у меня, мне кажется, пошло из-за этого обострение. То есть у меня как-то сильно ухудшилось по разным суставам.

Вот так что всё-таки отмена на долгий срок — она не проходит как-то бесследно у меня.

Что касается народных методов — хочу сказать, что, конечно, когда я заболела, я такая была вот молодая, самоуверенная, и я думала, что сейчас я попробую разные способы и поборю эту болезнь. Брошу всё, там поеду в Индию, буду голодать (ну я шучу, конечно). Но тем не менее какие-то я пробовала: голодание, очищение травами вот неделю и…

Ходила к тибетскому врачу, принимала такие круглые шарики. Что ещё делала? Иголки ставили.

Но всё это как-то так на время помогало, очень точечно. Вернее, тибетские шарики вообще — я не замечала эффекта. Голодание тогда помогло. Это в самом начале болезни я пробовала разные варианты.

Потом я как-то всё это поизучала, посмотрела и подумала, что всё-таки, наверное, нельзя… ну нельзя этим способом её до конца вылечить. Как-то я себя так убедила.

Но какие-то вещи мне помогают оставаться в балансе. Я занималась — вот такая есть китайская гимнастика, с такими медитативными практиками. И вообще всё, что касается балансирования организма — у каждого это может быть что-то своё. Кто-то, может быть, по лесу прошёлся, кто-то, может быть, музыку послушал. Мне кажется, что это вот тоже помогает.

Массаж и ребозо-практика

— Да, с точки зрения… я поняла, вы занимаетесь сейчас как наставник или массаж делаете? Про вашу деятельность немного.

Это вот парадоксально, но почему-то я занялась массажем, будучи с такой болезнью. Сначала я просто ради интереса, думала для себя, своей семьи: ребёнок родился, мне захотелось какое-то обучение пройти. Я прошла обучение тайскому массажу.

И потом я себя не очень с артритом чувствовала и на какое-то время об этом забыла. А вот уже после вторых родов я прошла обучение мексиканскому массажу ребозо, потому что это такой массаж, применяющийся изначально в женской среде и вроде бы через роды, через беременность. Я вот в эту вот попала историю с массажем.

И потом оказалось, что у него гораздо шире применение. Это практика, когда человек помещается в такие большие полотна, его в них мягко покачивают, потряхивают, запелёнывают, стягивают. Звучит это, может быть, немного странно, но это психологическая в том числе практика, а не мять там что-то. Да, это больше практика, а не массаж.

И у меня были случаи, когда ко мне психологи даже направляли, и мужчины приходили. То есть применение её гораздо шире, чем, конечно, в женской среде.

Вот. И я этим занимаюсь, но делаю перерывы, когда есть… ну, не очень хорошо по суставам, конечно, я не усугубляю. Но в целом мне это нравится, и я иногда веду там какие-то мастер-классы вот на эту тему.

Переход на биологическую терапию

— Хорошо. И мне осталось буквально два вопроса. Вы говорили про генно-инженерную терапию, то, что вам рекомендовали. В итоге её начали принимать или нет?

Да, в итоге после этого обострения, о котором я говорила, весной у меня было, я снова вернулась с врачом к вопросу про эту терапию. Но мне всё это время её не прописывали, и почему-то, видимо, как-то совпало, было много воспалённых суставов. Они меня направили на комиссию, и она подтвердила мне приём препарата. И я принимаю с начала лета этот препарат, называется тофацитиниб.

— Поняла. Как вы себя ощущаете на нём?

На нём сразу стало лучше сильно. Сильно лучше. Но вот единственное, что меня смущает, поскольку мне его выписывают бесплатно в аптеке, я получаю, что есть в аптеке. И сначала был препарат одного производства, а вот последний раз — то есть две баночки были одного производства, а третью дали другого.

И я вот хотела у вас спросить тоже в этом эфире: имеет ли значение, какого производства препарат?

— Возможно, это слишком такой вопрос с потолка, я не знаю.

Очень часто его задают. И у меня на практике пациентам назначают один препарат, и при смене возникает уже другое ощущение: то есть какой-то препарат хуже помогает, когда-то наоборот лучше помогает. И в целом нужно понимать, что вещество одно и то же, но оно сделано на другом заводе, и там могут быть другие некоторые техники, нюансы приготовления.

Поэтому уже мы смотрим больше на индивидуальную реакцию организма. Если вам этот препарат подходит и переносится так же, и эффективность такая же, в таком случае всё прекрасно, отлично. Если нет — то ищем варианты, как найти препарат, который лучше помогает.

Принятие болезни и работа с психологом

— Ну да. Я бы ещё хотела добавить, если у меня есть немножко времени, в целом про отношения с болезнью. Именно про то, что не сразу приходит принятие, и очень много сил лично мной было затрачено на переживания. Вернее, они, наверное, нормальные.

И просто, может, я так сейчас говорю, потому что у меня ничего не болит, но я вот научилась за это время как-то ценить момент, в котором я нахожусь. Очень сильно ценю состояние, когда я себя хорошо чувствую, как-то стараюсь на мелочи меньше обращать внимания.

Вот ценю эти периоды здоровья, ценю своё время, на что я его направляю. То есть как бы я пересмотрела свою жизнь по сути, может быть, с помощью болезни. Конечно, не знаю, нельзя назвать это плюсом каким-то, но что-то есть в этом такое, что позволяет мне по-другому правду на жизнь смотреть.

Да, да, да. И очень важно ещё… Когда мне весной было плохое состояние — потому что ты просыпаешься с утра, и ты начинаешь сразу же думать о том, что будет со мной. А вот что будет? А вот я буду инвалидом или не инвалидом? Я буду обузой? Какие-то мысли.

Но в этих мыслях проходит настоящий момент. А мы на самом деле не знаем, как заболевание будет развиваться. То есть есть люди, которые в ремиссию выходят и отлично себя чувствуют. Но в мыслях о том, что будет, мы пожираем себя и убиваем данный момент существования свой, этот момент.

Ещё я, посоветовавшись со своим врачом в тот момент, решила, что если что, то надо принимать… ну, если совсем плохо, надо антидепрессанты принимать. Мне кажется, в этом нет ничего плохого, в этих тяжёлых состояниях таких вот.

Антидепрессанты, как известно, они, кстати, обладают не только действием на психику, не только при депрессии, а при длительном болевом синдроме. Потому что мы уже по-другому смотрим на боль. И если эта боль длительная, постоянная, то это чувство может усиливаться.

Потому что ты же входишь в состояние такого и раздражения, и какой-то обиды, и ты не понимаешь, кому об этом рассказать, потому что никто с тобой на одной ступени этой лестницы не находится.

А психолог тоже может помочь, потому что ему можно безбоязненно выговориться. То есть мне кажется, не стоит этого тоже избегать и применять все эти методы. Даже, может быть, рассмотреть для себя варианты: если я сейчас хорошо себя чувствую, но если вдруг моё состояние ухудшится — что я буду делать?

То есть спокойно, как бы из состояния равновесного, поразмыслить, какие могут быть варианты без паники и иметь их всегда у себя в кармане, ну, не знаю, возможности.

Отношения с близкими

И последнее, что я скажу: что может быть, близкие — вот с близкими же тоже сложно. Потому что мы, с одной стороны, хотим не показывать, что у нас болит и держаться. С другой стороны — это раздражение, оно всё равно выливается. То есть нужно научиться с близкими тоже объяснять им: «Вот у меня сегодня раздражение, потому что у меня там что-то болит».

Мне прямо это было сложно. Я до последнего всем старалась не показывать, что у меня что-то не так. Я такая же, как все.

— Так.
— Согласна, нужно озвучивать свои чувства, и люди не умеют читать мысли, поэтому стараемся об этом сообщать.

Да.

Итог и пожелания

— Давайте подытожим на этой хорошей ноте. Выделите 1, 2, 3 пожелания для наших девушек, мужчин, которые столкнулись с ревматоидным артритом.

Не унывать. Как-то ценить себя, своё состояние здоровья, своё тело. И в этом состоянии действительно полной жизнью жить, насколько это возможно.

И по сути никто из людей не знает, что будет завтра с кем угодно. Самое плохое — это тяжёлые мысли о будущем. Никто не знает, что с нами будет. Я вот так себя как-то обнадёживаю.

— Прекрасные слова. Спасибо большое за участие.
— И вам спасибо огромное за эту возможность. Мне тоже было интересно. Для меня это что-то новое. Ещё ни разу никому так не рассказывала. Очень рада была вас послушать.

История Татьяны

Начало болезни в 21 год

Хорошо, тогда с вами попрощаемся и перейдём к Татьяне. У неё своя история, своя жизнь.

— Да, Ксения, вы сегодня собрали потрясающую команду. Я тоже, когда рассказывала коллега по заболеванию про катание на сноуборде, у меня такая же история. Только она у меня чуть-чуть печальнее закончилась, но это потом поподробнее всё расскажу.

— Давайте тогда немножечко о себе расскажете.

Меня зовут Татьяна, мне 43 года. С настоящего времени мы уже живём в Москве. Последние лет 8, наверное.

Вообще, да, это мы жили в Сибири. С ревматоидным артритом у нас там было 21 год. Я осталась на практику в Томске, не поехала к родителям. И уже когда я вернулась в начале августа, мне как-то было плохо.

У меня болели кисти, колени. Ну, как-то было не по себе. И это стремительно произошло буквально за неделю, когда я проснувшись утром, я понимала, что я не могу встать из-за скованности суставов. Мама, конечно, быстренько схватила меня, притащила в поликлинику.

В поликлинике терапевт взял большие-большие глаза и сказала: подозрение ревматоидный артрит, положу-ка я сразу в больницу.

Ну, как бы… а я слово «ревматоидный» вообще не слышала. У меня бабушка в 70 лет говорила слово «ревматизм». Я такая: «В смысле? Это болезнь для бабушек!»

Приходим мы в больницу, она говорит: отлично, всё, там приём, ну, подтвердится — давайте в больницу положим. Я никогда до этого в жизни в больнице не лежала. Она говорит: «Надо мне в стационар, вы не переживайте, вам коечку выделят, всё будет хорошо». Мы приходим туда, я начинаю плакать.

Ну, потому что мне страшно от этой больницы, вокруг какие-то бабки. Мама мне говорит: «Почему ты плачешь? Ну ты как бы 4 года прожила одна в другом городе, в университете. Что тебя пугает?»
Я говорю: «Представляешь, сколько людей умерло на этих кроватях?»
Она говорит: «Дурочка, это дневной стационар, тут никто не умирает».

Но мне хватило тех ужасов, которых я насмотрела в соседних палатах. Это же больница, а там бабульки. Ну реально, были женщины старшего возраста. А вот у той бабули пропал глотательный рефлекс. Всё, как бы я вообще не понимаю, что происходит. Они рассказывают все свои страшные вещи, как отказывают руки и ноги.

Я-то думала, что я сейчас приду, меня что-нибудь пообследуют, полечат, и я пошла. Ну, сколько там, недели две, наверное, меня пообследовали, поставили диагноз, тут же начали лечить, назначили какие-то массажи, ЛФК, какие-то лекарства.

Из терапии сразу сказали метотрексат в дозе 7,5. Это я точно помню, потому что я недавно пересматривала документы. И тут же мне сказали, что я буду пить преднизолон. Что, естественно, меня тогда пугало тоже очень сильно.

— Сразу гормоны назначили вам, да?

Да, потому что у меня опухли все суставы, то есть я не могла снять кольцо, даже с мылом вообще не могла — просто оно тут не двигалось. У меня были огромные скованные суставы, вот я с утра кое-как добиралась до больницы, папа подвозил обратно, и уже более-менее двигалась.

И у меня произошла стремительная потеря веса. Я была такой обычной, стройной девушкой. Но когда меня положили в больницу, меня бабульки спросили: «Девочка, в каком классе ты учишься?» А мне было 21. То есть даже не 11-й класс, а выбор между 9–10.

И назначили сразу преднизолон, что меня очень сильно напугало, потому что у моей мамы заболевание глаз. И когда она принимала преднизолон в 40 с лишним лет, она очень сильно располнела.

Я испугалась этого безумно, потому что я подумала, что на преднизолоне всё — я стану весить 100 килограмм, и всё, моя жизнь вообще закончилась. Руки опухли, я буду толстая, страшная, больная, пропадёт глотательный рефлекс. В общем, страхов было очень много.

То есть мне сказали поддерживать диету. А было лето, август. Ну, соответственно, что мы, девочки, все едим летом в августе? Да, то есть что-то растительное.

Мне говорят: вам нельзя есть красные яблоки и помидоры. Я говорю: «А почему, а что же я есть буду?» — «Ну, что-то другое». Практически весь мой рацион перечислили.

Из больницы меня выпустили, сказали, что курс преднизолона будет месяца три, потом объяснили схему отмены. А метотрексат мне давали, тоже сказали — таблетками и сказали «на год пока».

Я была уверена, что раз на год, всё нормально, сейчас вылечимся. Собственно, через год мне стало легче, и я подумала, что… нет, я скажу точнее: легче стало гораздо быстрее, это как раз месяца через три, я уже нормально себя чувствовала.

Метотрексат я допила ещё год и думаю: «Ну зачем мне пить такое страшное лекарство дальше?» И больше я его не пила. Ну, сама себе отменила.

Первые обострения и «волшебные уколы»

Следующее обострение у меня произошло где-то года в 24. У меня опять начали болеть колени. Когда я уже жила в Новосибирске, я обратилась непосредственно в ревмоцентр, потому что понимала, что нужно идти к квалифицированным врачам, узкоспециализированным.

Они мне предложили поставить укол в суставы или этот же гормональный укол внутримышечно. Это вот я сейчас уже с этой позиции смотрю и очень удивляюсь. И сказали: «Давайте внутримышечно».

— У вас пациентку спросили, как вам — так или так?
Да, был такой разговор. И сказали: «Ну можно поставить такой укол внутримышечный». Мне поставили укол, и мне стало хорошо.

Я подумала: «Какой прекрасный укол! Можно, наверное, дальше как-то жить».

А ещё мне тогда, ещё в 21 год, сказали, что нужно пить диклофенак, если будет совсем плохо. Ну, так вот, как экстренная терапия.

И с тех пор диклофенак стал моим вообще самым надёжным другом. Ну, то есть у меня что-то обострялось — и я пила диклофенак. Причём в дозировке 100 миллиграмм.

— А метотрексат при этом тоже был?
Нет, я перестала через год принимать. Мне же сказали — год. Вроде как я вылечилась.

Никаких особых обострений таких не было. Ну, периодически что-то случалось. Выпила диклофенак или кетарол — вроде полегче. Жить можно, по моим ощущениям. Я молодая, я же не буду ходить всё время по больницам.

— То есть вы заменили, решили не ходить никуда, потому что стало легче, и периодически принимали диклофенак.
Да.

— И что потом было?
И всё было прекрасно.

Первая беременность

Потом я родила ребёнка в 32 года. Меня спросили, есть ли какое-то заболевание в анамнезе. Я говорю: «Ну, вроде как ревматоидный артрит». Проверили все анализы. Молчит, спит. Понятно, да?

Жизнь прекрасная. У меня была очень лёгкая, прекрасная беременность. Я, правда, кесарево, потому что раскрытие не особо… Наверное, как-то связано.

Я откормила ребёнка, и через полгода я говорю мужу: «Всё, пора вернуться к ещё более активной жизни. Пойду-ка я займусь спортом».

Через полгода я пошла просто на девчачий фитнес, хорошо подтянулась, была такая бодрая. Мы поехали кататься тоже на сноуборде. Я не говорю, что это…

Собственно, я начала это в 24 года, и всё прекрасно: активные виды спорта, ролики, велосипед, сноуборд, фитнес постоянно. Всё было вообще нормально.

Обострение в 2016 году

И вот в 2016 году, когда у меня ребёнку было полтора года, мне в какой-то момент стало прям очень плохо. Ну, я, конечно же, уже поняла, что надо бежать к ревматологу.

И тут мне говорят: «Ну что вы хотите? Почему вы не на базисной терапии?»
Я говорю: «Зачем она мне? Надо лечиться?»

Говорю: «Ну теперь уже точно нет. Потому что я хочу родить второго ребёнка. А если будет метотрексат, я не смогу это сделать».

И попадала я на разных врачей. Я сначала съездила как раз тоже в Новосибирск, в этот же ревмоцентр. Там у меня была просто интереснейшая история.

Я объясняю: «Мне бы не хотелось переходить на метотрексат. Вколите мне какой-нибудь укольчик — и я дальше побегу жить прекрасной жизнью. Вы же так делали 10 лет назад».

А доктор задал мне такой вопрос: «А у вас что, второй муж?»
Я говорю: «А что, с одним мужем нельзя второго ребёнка рожать?»
Она говорит: «Ну обычно с вашим заболеванием, слава Богу, радуйтесь, что у вас один ребёнок есть, и живите спокойно».

Я говорю: «Спасибо за консультацию, до свидания».

Второй врач и метипред

В Омске я нашла другого врача — мы уже в Омске жили. И она говорит: «Ну, окей. Если так сильно хочется ребёнка, планировали на сколько лет? Надо годик подождать, чтобы забеременеть, то можно перейти как раз на метипред».

И, собственно, тогда мы начали с двух таблеток метипреда. Нет, больше. Сначала две, потом увеличили дозу до четырёх. В общем, дошли до восьми таблеток метипреда, чтобы снять вот эти болевые ощущения.

Как-то вот они сначала увеличились у меня. Потом я понимаю, что что-то не то. Ну, прям вот много, да, получается гормонов я употребляю.

При этом, как показывает практика, что первого моего употребления метипреда, что второго — он не влиял на мой вес, что меня успокоило. Ну и ладно, не толстею, значит, хорошо.

Китайская медицина и физиотерапия

И я думаю: «Надо найти какой-то ещё способ лечения».
И тут в моей жизни подвернулась китайская медицина.

Я нашла какой-то прекрасный китайский центр, там был чудесный доктор, в эн-надцатом поколении доктор. Он говорит: «Ну что ж, давай начнём».

Полного излечения мне никто не обещал, но обещали снять вот эти самые большие болевые симптомы. Мне делали иглотерапию, меня запихивали в криокамеру и в магнит. То есть это было такое сочетание китайских практик и современных.

— Как это называется? Кабинет, куда ты переходишь?
— Да, физиотерапия.

Мне ставили иголки, я была в криокамере — минус 120 градусов.

— А препараты вы никакие не принимали?
Нет, я продолжала пить метипред, но начала его снижать.

У меня сначала было 30 сеансов с этой криокамерой, магнитом и иголками. И мне стало существенно легче. Мы снизили дозу метипреда до двух таблеток.

Стресс как триггер

А потом я связала свои обострения с реакцией на стресс моего организма.
Я вышла на работу после рождения ребёнка — где-то через полтора года. У меня была очень стрессовая ситуация на работе, и мой организм, видимо, отреагировал обострением ревматоидного артрита.

Потом снова меня чуть-чуть «вылечили». Я стала замечать: стресс — провокатор.

Позже посмотрела, что у меня реально: как только я стрессую, у меня очень сильно идёт реакция именно в обострении ревматоидного артрита. У кого-то волосы выпадают, кто-то заедает, у меня сразу суставы начинают «плакать».

Переезд в Москву

И вот потом мы переехали в Москву. Я продолжала принимать две таблетки метипреда.

— У китайской медицины какой-то небольшой эффект всё-таки был в вашем случае?
Да, мы сняли меня с 8 таблеток до 2 метипредов. То есть я уже употребляла две таблетки метипреда.

У меня было 30 сеансов, я ходила на них через день, получается где-то месяца два.
Потом я ещё сделала перерыв пару месяцев, потом ещё сеансов 10 или 20 — просто иголок уже без крио и без магнита.

И я понимаю: может быть, ещё психосоматика так работает. То есть ты борешься со стрессом, психосоматика считает, что ты всё-таки делаешь что-то для себя, лечишься. Ты веришь в это, что это помогает.

Я верю в это, что позитивное мышление очень сильно помогает.

Я скорее отношу себя к агностикам, не то чтобы я могу верить в какие-то странные силы. С другой стороны, китайцы же как-то вроде с этим живут.

Попробовала — вроде как дало позитивный эффект. Вылечить меня никто не обещал, потому что «прям там как новенькая» — такого результата не ждали. Поэтому у меня сильно завышенных ожиданий не было.

Но, по крайней мере, эти воспаления были сняты. Я продолжила делать это в июле.

Вторая беременность

И дальше вы переехали, да?
Я приехала в Москву, продолжила также с этими таблетками и наконец-то забеременела второй раз. У меня разница между детьми 5 лет.

Соответственно, сразу врач женской консультации тоже направил меня, чтобы мы были в коллаборации с ревматологом. Я тоже стала в ревмоцентр на учёт. Там всё поставили так, чтобы можно было сразу записываться без проблем.

И там тоже была прекрасная врач, которая сказала:
«Так, мы живём пока на метипреде. Живём-живём, пока не дойдёшь до 7 месяцев».

Как раз в 7 месяцев мне отменили метипред. До 7, до 6-го месяца мы отменяли метипред — там опять же маленькими кусочками по схеме. И с 7-го месяца беременности я уже была без гормонов.

После родов, соответственно, кормила — тоже была без гормонов.
Видимо, тут организм собрал последние силы, чтобы мне было хорошо. Потому что у меня была достаточно простая беременность, прекрасный ребёнок, всё хорошо.

— На беременность часто наступает ремиссия. А после того, как начали вскармливание, были ли опять обострения и через сколько?
Нет, ну тут даже как бы на стресс организм не отреагировал. Потому что он, видимо, понимал, что тебе нужно откормить ребёнка как минимум от первого до десяти месяцев, поэтому он собрал последние ресурсы.

Я, правда, похудела: с 75 килограмм в день родов через год я уже весила 53. Но мне ничего не болело.

Когда я уже перестала кормить ребёнка — вот тут у меня организм посыпался. Я снова прибежала к ревматологу.

Но до этого нет, до этого мне тоже делали внутрисуставные уколы. Я их делала уже, наверное, ещё перед беременностью, где-то за год ставили уколы прямо в сустав.

Суставы, которые болели

— Какие суставы у вас болели?
У меня проблема основная с коленями.

У меня, на самом деле, и руки-то особо не гнутся вот так вот, то есть я не могу встать и отжаться. Если отжимаюсь, то я на кулаках.

Но как-то с руками немножко… Не знаю, меньше ими пользуюсь. Они уже там переболели — уже как есть. Ну, как бы болят и болят.

А колени ты же должен ходить. А когда больно наступать, то это совсем всё плохо.

И вот мне ставили уколы в колени. Причём я понимала, что кеналог действует лучше, чем дипроспан, потому что я тоже разные уколы пробовала.

Тогда мне поставили уколы, и я прям надеялась на то, что вот сейчас всё — я снова побегу после того, как закончила кормить ребёнка.

И даже взяла с собой сноуборд в Сочи. Но я не смогла кататься, потому что отчасти мне сказали «нет».

— То есть уколы уже перестали работать?
Да, эти уколы у нас больше не работают.

Ну ладно, погуляем, будем позитивными. Всё прекрасно.

Возвращение к метотрексату

И потом я уже пришла к ревматологу, и мне назначили метотрексат.
Причём сразу дозу — 25.

Я говорю: «Подождите, я же там 7,5 пила».
А мне сказали: «7,5 — это вообще не доза, и непонятно, что с вами делали. Это всё несерьёзно. Нужно 25. И колоться».

— Таблетки тоже работают.
Да, тоже добавлю, что сейчас думают об этом. Как раз с 25 мы редко начинаем, потому что боимся некоторых побочных явлений. Но 7,5 сейчас уже почти не применяется.

Примерно средняя доза — 10–15 мг, с которой начинаем, потом постепенно повышаем. И действительно при дозе выше 15 мг биодоступность лучше, когда укольчики ставят.
Поэтому, вероятно, вам сразу укол назначили.

— Да, сразу назначили укол. Причём мне сказали: «Вы вообще не переживайте, мы вас поставили на учёт. Мы вам их просто выдадим в поликлинике».

А в поликлинике это была такая интересная тема: что завезли, то тебе и выдадут. Да, классика.

И я никак не могла понять, насколько это влияет. То есть были пузырьки, из которых нужно вытащить самим и поставить уколы. Были готовые ручки-шприцы.

Мне показалось, что ручки-шприцы самые классные. Может быть, я не знаю, как это правильно.

Но дозировку 25 мне не всегда удавалось получить. То есть мне выписывали 20, 7,5 в этом части сливали. Или три укола по 7,5 — это прям самая жесть, конечно, когда три укола по 7,5 и тебе нужно их как-то собрать, когда у меня дозировка была 20.

Ну, у меня была 25, 20, сейчас опять 25. Опять 25.

Чувство от терапии и мечта о биологическом лечении

И я не могу сказать, что чувствую себя великолепно. Конечно, чуть получше, но не идеально.

Я как услышала про биолечение — я вот сижу и мечтаю о нём.
Правда, я каждый раз пыталась на приёме спросить: «А можно ли как-то перейти?»

Один доктор сказал, что да, показания есть, но я к ним попасть не могу — опять обратно, в ревмоцентр. Остальные говорят: «На чём вы вообще? Нет, вам не надо это делать, у вас метотрексат хорошие показатели».

А получается такая ситуация: у меня очень хорошие анализы, но при этом я себя плохо чувствую.

— Да, просто сами показания для приёма препаратов формируются исходя и из вашей боли, и из воспаления: УЗИ, рентген и так далее. И из того, что вы ощущаете.

В общем, в таком случае мы уже смотрим: есть ли объективное воспаление, то есть на УЗИ — синовит, признаки воспаления в суставах.

Колено и разговор о замене

— Помните, было у вас воспаление в суставах?
Я сейчас расскажу. У меня же история закончилась вообще феерически. Она не закончилась, она сейчас в самом процессе.

В прошлом летом я не смогла согнуть колено. У меня сначала очень сильно болело колено. Я не могла его ни согнуть, ни разогнуть.

Я попала к этому очень, конечно, странному врачу, но почему-то к нему все хотят, потому что он 40 минут принимает, и все сидят ночью ждут, когда он последнего примет.

И он так спокойно мне говорит:
«Да вы бы, наверное, это колено просто заменили, да и всё».

Я такая: «Как заменить? Ну, это же не колесо от велосипеда».
А он: «Нормально сейчас меняют. Идите к травматологу. Сходите на консультацию. Или к хирургу».

Мне стало страшно. Я очень долго боролась с этой мыслью. Хотя я поделилась со всеми знакомыми — мне рассказывали истории, как люди меняют суставы и живут прекрасной жизнью. Но у меня боль была адская, просто адская.

Подготовка к операции

Я сходила к одному хирургу, потом к травматологу. Никто не хочет взять на себя ответственность:
«Ну что, у вас ещё вторая степень артроза, зачем вам это надо?»

А я прям очень сильно переживала. Ну как бы — напьёшься нестероидов, вроде полегче, потом похуже, потом полегче. Ну вроде как полегче стало. И мы поехали опять же кататься на сноуборде.

И муж мне говорит:
«Ты же говорила, что у тебя совсем болит нога».
А я отвечаю:
«Слушай, но я уже смирилась. Он (врач) сказал, что этот сустав всё равно меняется. Это задняя нога — при постановке стойки на сноуборде она сзади, на неё меньше нагрузка. Ну, отвалится и отвалится. Потом сразу поменяю на новую. Он же сказал, что так можно. Ну, найдём варианты».

В общем, докатала я на ней.

Решение о протезировании

Приезжаю к врачу, к хирургу. Он говорит:
«Давайте сделаем всё-таки рентген».

Делает рентген, захожу, он говорит:
«А что тут делать? Я написал направление на замену сустава. Тут артроз третьей степени. Вам ничего нельзя сделать».

Я спрашиваю:
«Может, какие-то уколчики подколоть?»
Он:
«Ну вот в левое колено ещё можно подколоть, там вторая степень. Начните справа, правое надо менять».

В общем, я в середине апреля была на первичном приёме, а 12 мая уже получила титановое колено.

Восстановление после операции

— Вы приняли, что нужно менять, и всё пошло само собой?
Да. Я морально отчётливо созревала. Потом подумала: ну, надо — так надо.

Потом вы, Ксения, даже написали мне бумажку, что вы не против, как ревматолог. Там надо было собрать подписи: ревматолог, терапевт, кардиолог. Все говорят, что «можно».

И да, восстановление у меня прошло достаточно быстро.

Но колено ещё не сгибается настолько, насколько бы мне хотелось — только где-то на 90 градусов. Мне хочется больше. Но я же раньше вообще не смогла.

Мне предложили реабилитацию. Вот сейчас езжу, посмотрю, что там будет по реабилитации. Может быть, что-то посоветуют и по правому колену (по левому уже), потому что мне говорят:
«Ну что, как твоё колено?»
Я отвечаю:
«Правое железное, прекрасно. Левое чудит».

Я подумала: если так пойдёт, ну, наверное, мы его просто поменяем — и всё.

Мысли о будущем

Я спросила:
«А меняют ли кисти?»
Сказали: «Такого ещё нет. Ни кисти, ни локти не меняют. Суставчики вот эти — тоже пока нет».

Я подумала: ну, если сейчас технологии развиваются, то я могу продлить свою нормальную жизнь и дольше.

Сначала у меня тоже были какие-то страхи: «А если я буду в инвалидном кресле? Кому я буду нужна? Я ничего не смогу».

Были моменты, когда мне сильно больно и тяжело, я понимаю, что начинаю срываться на близких. Вот мне плохо, а они чудят что-то, дети — и я кричу. А потом думаю: зачем я на них кричу? Это же мне больно, они не заслуживают этого.

Личный рост

Я тоже начала всё это с собой прорабатывать. Даже пришла на переподготовку семейного психолога — чтобы также понимать и своё состояние, и состояние вокруг, и помогать людям рядом.

И на самом деле я понимаю: самое важное, что…

Во-первых: технологии развиваются.
Я подумала, что всё-таки я попаду к этому биолечению, потому что девочка на рентгене мне как-то рассказала про чудо-врача. В прошлом декабре я к ней съездила, но так и не попала потом. В итоге поменяла колено.

Подумала: ладно, тогда к биолечению мы придём чуть позже. Остальные суставы у меня ещё есть — надо же их сохранять. Если мы поменяем все колени, нужно думать, как сохранить другие.

То есть развивается биолечение. Можно, оказывается, менять суставы. Мир вообще не стоит на месте. Значит, мы найдём какое-то лечение, которое как минимум поможет жить с меньшим количеством боли.

Оценка боли и принятие болезни

Я просто поняла, что были периоды в жизни, когда я могла оценить боль в среднем на 7.
То есть я с этим живу каждый божий день.

Ну как бы — пью таблетку, где-то помогает, где-то не помогает. Но при этом я не могу смириться с тем, что я «какая-то не такая».
Мне хочется быть нормальным человеком.

— Конечно.
Это очень тяжело психологически принять. Но поэтому позитивное мышление всегда помогает.

Советы другим пациенткам

— Отлично, я рада, что такие позитивные гости сегодня и поделились своей историей. Какие советы вы дали бы таким же пациенткам?

Первое, что я для себя важно поняла — это собирать несколько мнений.
Вот серьёзно. Потому что где-то мне говорили: «Да всё в порядке, нет уколов — пейте таблетки».
Я пропила месяц таблетки, потому что не было уколов. Потом пришла — у меня всё стало хуже и хуже, как в каком-то анекдоте.

Другой врач сказал: «Эти таблетки — что пили, что не пили, только печень посадили».
Поэтому я бы собирала несколько мнений. Может быть, даже не два.

Сейчас можно пойти получить мнение по ОМС у хороших врачей, можно сходить в какие-то платные центры, к рекомендованным специалистам, почитать истории.

Второе — если планируешь жизнь, особенно молодым девочкам, то важно понимать: мне было 21 год, когда поставили диагноз. И я ещё читала инструкции к метотрексату: там написано — нельзя рожать, ничего нельзя.

А я в 30 лет как раз активно полезла читать форумы: как проходит беременность с ревматоидным артритом. Наверное, сейчас больше информации. Моему старшему ребёнку сейчас 11, а тогда приходилось по крупицам собирать информацию: что делать, как быть.

Многие говорят, что раньше активно велись форумы. Сейчас практически все они закрыты. Но есть куча других источников информации.

Да, мне кажется, что это очень важно — смотреть, например, телеграм-каналы ревматологов, находить контакты, коммуникации.
Потому что людям очень важны позитивные истории.

Понятно, что все мы абсолютно разные. Но позитивные истории настраивают на лучшее:
«А вот девочка с ревматоидным артритом — двоих родила, троих родила. Ну и хорошо же, значит, у меня тоже получится».

Сразу становится легче и интереснее жить.

И действительно важно — ценить каждый момент, когда ты себя хорошо чувствуешь.

А ещё — не забывать про ЛФК.
Это я прям чётко могу сказать.

Я пять лет не занималась физкультурой, потому что думала: «Не буду заниматься, чтобы не спровоцировать что-то плохое».
А потом поняла: я была дурочка. Надо заниматься этим постоянно, чтобы не было контрактур.

И чтобы этого не было, нужно постоянно делать. Не упахиваться. Я не призываю идти в спортзал и «убиваться», но именно регулярные упражнения должны быть.

Завершение

— Благодарю вас. Вы классные, позитивные, очень открытые. Поделились своим вдохновением.
И повторюсь, я очень рада, что с вами пообщалась.

Всем привет! Сегодня у нас в гостях репродуктолог Кирилл Дворцов. Тема разговора бесплодие, ЭКО, заморозка яйцеклеток и ответы на вопросы. Мы также обсудим беременность на фоне ревматологических заболеваний, особенности терапии и практические нюансы.

Бесплодие: когда ставится диагноз и с чего начинается обследование

Если паре до 35 лет не удаётся забеременеть в течение года (или 6 месяцев, если женщине 35+), начинается обследование. Важные моменты: инфекции в анамнезе, операции на яичниках, данные о предыдущих беременностях. Первым делом оценивают качество спермы.
Частые причины: трубный фактор, эндометриоз, мужской фактор. Есть и случаи бесплодия неясного генеза: овуляция есть, спермограмма хорошая, матка и трубы без патологии — но беременность не наступает. В таких ситуациях иногда назначают терапию, не направленную на лечение бесплодия (например, глюкокортикостероиды и т.п.), что не оправдано.

Когда нужен ревматолог и при чём здесь АФС

Репродуктолог направляет к ревматологу, если есть известное ревматологическое заболевание или клинические признаки (припухлость суставов, покраснение кожи, жалобы на боли и т.д.). При осмотре врач оценивает суставы, кожу, проводит подробный опрос.
Антифосфолипидный синдром: помимо «критериального» АФС (по волчаночному антикоагулянту и антителам к фосфолипидам) обсуждают «некритериальный» АФС. Важно валидировать волчаночный антикоагулянт на двух разных приборах: чувствительность тестов может различаться, и только при согласованных результатах можно считать, что его нет.

Спорные «аутоиммунные» причины невынашивания: что действительно известно

Гипотезы про «аутоиммунный эндометрит», антитела к ХГЧ и др. искались и изучались, но убедительной доказательной базы нет. Профилактическое введение иммуноглобулина или глюкокортикостероидов «на всякий случай» себя не оправдывает.
Есть небольшие работы по повторным неудачам имплантации: обсуждается соотношение T-h4/T-h8 и применение такролимуса в малых дозах коротким курсом. Результаты предварительные (малые выборки, порядка 20 человек), делать твёрдые выводы преждевременно.

Заморозка яйцеклеток на фоне противопоказанных при беременности препаратов

Если пациентка вынужденно принимает препараты, противопоказанные при беременности, можно рассмотреть криоконсервацию яйцеклеток. Порядок действий ограничивается противопоказаниями из приказа № 803: если заболевание не входит в перечень, овариальную стимуляцию проводить можно.
Ключевые показания к криоконсервации:

1. предстоящая гонадотоксичная терапия (онкология: химио-/лучевая терапия);
2. возможная гонадотоксичность ревматологических препаратов (зависит от конкретного средства);
3. желание женщины (оптимально — до 35 лет, при отсутствии партнёра и планах на беременность в будущем).

Как работает овариальная стимуляция (зачем и что происходит)

В яичнике одновременно присутствует несколько малых фолликулов. В нормальном цикле «побеждает» один — доминантный. Смысл стимуляции — поднять уровень ФСГ так, чтобы выросло не один, а несколько фолликулов (например, 7–14). Чтобы не произошло преждевременной овуляции, применяют препараты-ингибиторы; затем овуляцию вызывают сами и выполняют пункцию: аспирируют фолликулярную жидкость с яйцеклеткой и передают эмбриологам.

Мифы о стимуляции: риски, цикл, вес

ФСГ действует на фолликулы; длительных последствий для здоровья нет. Есть крупные данные: ЭКО не увеличивает риски рака. После протокола цикл возвращается к обычному (иногда следующий чуть длиннее на несколько дней).
Набор веса — не следствие «гормонов»: это чаще стресс и изменение аппетита под влиянием эстрогенов/прогестерона. Без калорийного профицита вес не растёт. Овариальный резерв стимуляцией не «сжигается»: фолликулы, которые мы стимулируем, в противном случае ушли бы в атрезию.

Эффективность криоконсервации: сколько нужно клеток/эмбрионов и что надёжнее

Оттаивание: яйцеклетки — 92–95%, эмбрионы — около 98%. Потери происходят на каждом этапе: не все яйцеклетки оплодотворяются, не все эмбрионы доходят до 5 суток, не все имеют нормальный хромосомный набор, не все имплантируются.
Ориентиры (для женщин до 35 лет): чтобы иметь ~90% шанс рождения одного ребёнка и ~55% шанс двоих, требуется порядка 20 яйцеклеток. Для почти 100% вероятности двух детей по эмбрионам — 7–9 эмбрионов. После 35 лет предпочтительнее замораживать эмбрионы: они устойчивее к заморозке/разморозке и их качество известно заранее.
Юридический аспект: яйцеклетки — собственность женщины; эмбрионы — совместная собственность пары, решения принимаются вместе.

ЭКО: показания, ОМС и различия клиник

Показание к ЭКО — установленное бесплодие. Тактика при аутоиммунных состояниях: оценить тяжесть болезни и текущую терапию; при необходимости — отложить беременность, предварительно заморозив яйцеклетки/эмбрионы.
ОМС: требуется диагноз бесплодия (оформленный в женской консультации), АМГ > 1,2 и ≥ 5 антральных фолликулов. Эффективность зависит от возраста и качества эмбриологической службы. Квоты в «сильных» клиниках разбирают быстро; есть ограничения (например, требование свежего переноса, невозможность по желанию делать ПГТ-А всех эмбрионов). В молодом возрасте (например, 25 лет при мужском факторе) испортить протокол сложно; в 39–41 год критически важны опыт и подход клиники.

Сроки хранения и организационные моменты

Хранение в жидком азоте «останавливает время» для клеток и эмбрионов; теоретически срок не ограничен. Даже при закрытии клиники материал оперативно переводят в другой криобанк. Важно лишь вовремя «подливать» азот.

Стоимость (ориентиры)

Отложенное материнство (получение яйцеклеток, стимуляция, обследование, приёмы): около 230–260 тыс. руб. при среднем/чуть повышенном резерве; при сниженном резерве — дешевле (иногда пункция без наркоза, иные схемы препаратов).
Полноценный протокол ЭКО с работой эмбриологии, культивированием и ПГТ-А — от ~300 тыс. руб.
Хранение — порядка 1500 руб./месяц.

Иммунные «панели», АНФ и когда действительно нужны дополнительные анализы

Обследование «иммунного профиля» у здоровой женщины после одной неудачи переноса — неинформативно. Сам по себе АНФ ни о чём не говорит: он может быть повышен и у здоровых, важно сопоставлять с симптомами. Есть показатели, которые действительно могут влиять на вынашивание (например, антитела La/Ro при синдроме Шегрена) — их отслеживают у пациенток с установленными диагнозами.

«Красные флаги» для направления к ревматологу

Помимо очевидных (припухлость суставов, специфические боли) — сухость глаз и рта, необходимость постоянных капель, частый кариес, выпадение зубов; частые стоматиты, язвы на слизистых (в том числе половых органов). Тяжёлые лекарственные реакции на слизистых (например, синдром Стивенса–Джонсона) — тоже повод для настороженности.

Практика и частота «тяжёлых» иммунных случаев

Из тяжёлых иммунных поражений у молодых женщин это редкость. Чаще — ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева у пациенток 30–35 лет на фоне таргетной/биологической терапии, планирующих криоконсервацию. Часть препаратов разрешены при беременности, часть — нет или имеют недостаточно данных; поэтому обсуждают сроки отмены перед стимуляцией и выбирают окно для заморозки.

Влияние ревматологических препаратов на резерв

Некоторые препараты снижают овариальный резерв (например, при длительной терапии СКВ), и пациенткам об этом нередко не рассказывают. Агонисты ГнРГ и старые идеи «сохранить резерв» показали ограниченную эффективность: при гонадотоксичном лечении (включая метотрексат и химио-лучевую терапию) лучше заранее сохранить биоматериал.

Вопрос из чата: ревматоидный артрит и беременность

Чтобы планировать беременность, важны ремиссия или низкая активность.
Есть препараты, разрешённые при беременности: сульфасалазин (до 2 г/сут) и в ряде случаев гидроксихлорохин (эффект у него слабее). Многие другие препараты противопоказаны. НПВС могут мешать зачатию, блокируя овуляцию.

Ссылка на запись эфира: https://t.me/rheumadoctor/605

Вступление. Зачем говорить про красные флаги?

Мы представляемся и задаём тему разговора. Мы обсуждаем важные проблемы, о которых девушки либо не знают, либо знают, но поздно обращаются. Мы говорим о красных флагах, о состояниях, когда нужно идти к гинекологу. Когда где-то кто-то недоговорил и что-то недопоняли, вопросов остаётся много. Это важно, потому что пропущенные моменты приводят к осложнениям, к поздней диагностике, к вынужденным операциям и к бесплодию. Если в молодом возрасте была инфекция, а беременность захотелась спустя годы, можно столкнуться с последствиями. Низ живота болит не только из за гинекологии. Может быть причина в гастроэнтерологии. Может быть острый живот и требуется операция. Поэтому важно обращаться вовремя и внимательно относиться к симптомам. Отдельная частая история касается обильных менструаций. На вопрос об обильности многие отвечают, что всё нормально, а при уточняющих вопросах выясняется совсем другое.

Обильные менструации. Как понять, обильные ли они, и почему это опасно?

Менструации обильные? Когда я спрашиваю об обильности, я уточняю, чем пациентка пользуется. Сколько прокладок или тампонов уходит. Как часто она меняет чашу. Важно, меняет ли она ради гигиены или из за наполнения.

Критерии обильности. Если приходится менять прокладки или тампоны каждые 2 до 3 часа и в сумме выходит больше 5 в день, это признак обильности. Если приходится опорожнять чашу каждые 2 до 3 часа, это тоже признак обильности. Если есть сгустки и они крупные больше 2 см, это относится к обильным менструациям. Если сгустки мелкие, но их много в течение нескольких дней, это тоже обильность. Если менструации длятся больше 7 дней, это аномальное маточное кровотечение. Если средств уходит вроде бы немного, но есть анемия, слабость и признаки дефицита железа, мы тоже ищем причину в менструациях. Нередкий диалог. Сколько прокладок в день? Бывает 10 ночных. Это обильная менструация. Женщине просто никто раньше не объяснил критерии.

Чем это грозит? Помимо анемии и железодефицита бывают слабость, сонливость, снижение работоспособности и либидо, выпадение волос, ломкость ногтей, ухудшение состояния кожи и сосудов. Во время беременности повышается риск невынашивания и нарушений развития плода. Обильные менструации бывают не только при эндометриозе. Причиной могут быть полипы и гиперплазия эндометрия. Если их пропустить, можно дойти до предраковых изменений и рака тела матки. Важно выстроить цепочку и понять, почему именно сейчас менструации стали обильными.

Боль внизу живота. Что исключать и как действовать?

Низ живота может болеть из за гинекологии и из за гастроэнтерологии. Если боль острая, мы исключаем острый живот, аппендицит, перитонит и другие экстренные состояния. Мы проводим ультразвук, чтобы исключить миому в том числе рождающийся узел и некроз, кисты яичников, перекрут образования и разрыв. Если боль тянущая и повторяется, мы помним, что кишечник часто даёт похожую симптоматику. Справа болит при перерастяжении восходящей части кишечника, слева при перерастяжении нисходящей. Кишечник может собирать газы, растягиваться и давать боль, которую принимают за боль в яичнике. Мы проводим свою диагностику. Мы учитываем, что брюшина чувствительна даже к небольшому количеству жидкости и крови. При овуляции возможен разрыв фолликула, сосуд даёт немного крови, брюшина реагирует и возникает боль. Бывает апоплексия и разрыв кисты яичника. Это экстренная ситуация.

Кисты яичников. Какие бывают и что с ними делать?

Кисты разные по содержимому и рискам. Мешочек с жидкостью и мешочек с тканью или сгустками это разные истории.

Фолликулярные жидкостные кисты чаще наблюдаем. Эндометриоидные кисты содержат коричневое гемосодержимое, поэтому их называют шоколадными. Бывают дермоидные кисты и тератомы, где встречаются элементы тканей, например волосы и зубы. Бывают цистаденомы, это тканевые образования, которые могут приводить к онкологии.

Тактика. Паниковать не нужно. Игнорировать не нужно. Мы повторяем ультразвук через 3 месяца, а затем наблюдаем каждые полгода. Если киста растёт, сохраняется долго или влияет на репродуктивную функцию яичника, мы обсуждаем удаление. Опасности связаны с перекрутом и разрывом. Разрыв может сопровождаться кровотечением из сосуда в брюшную полость и приводить к перитониту и тяжёлому состоянию.

Гормонами кисты не лечат. При эндометриоидном процессе мы применяем гормональную терапию для контроля процесса. Уменьшение кисты не всегда происходит. Ограничения назначаются врачом по ситуации. На короткое время можно попросить воздержаться от половой жизни, от прыжков на батуте, от верховой езды, от парной, от отдельных физиопроцедур. Это зависит от типа кисты и клинической картины.

Синдром поликистозных яичников. Почему это не про разрывы кист?

Синдром поликистозных яичников не относится к кистам как к мешочкам, которые могут разорваться. Это отдельный диагноз.

Варианты течения. Может быть ультразвуковая картина поликистоза и при этом цикл нормальный и фертильность сохранена. Может быть нарушение цикла и умеренные гормональные изменения, но овуляция сохраняется и беременность возможна. Может быть нарушен цикл и гормональный фон и возникают проблемы с фертильностью. Это другая история и другое лечение.

Острая и хроническая тазовая боль. Как различать и кого подключать?

Если боль возникла остро, мы исключаем экстренную патологию по гинекологии, гастроэнтерологии и урологии. Если это хроническая боль, мы рассматриваем гинекологические причины, урологические причины, заболевания кишечника и прямой кишки, неврологию и опорно двигательный аппарат. Хроническая тазовая боль часто связана с мышцами тазового дна, с тревогой и страхами. Реабилитация тазового дна и работа с тревогой помогают. Иногда назначаются антидепрессанты, чтобы снизить тревогу и снять спазм.

Болезненные менструации. Это норма?

Слабая тянущая боль во время менструации иногда укладывается в индивидуальную норму. Во время менструации выделяются простагландины. Они влияют на сосуды и мышцы, поэтому может тянуть низ живота. Что настораживает? Выраженные боли, которые не проходят самостоятельно, из за которых приходится принимать обезболивающие, и при этом они не помогают. Боль с диареей, тошнотой, рвотой, обмороками, холодным потом и выраженной раздражительностью. Причины бывают разные. Особенности анатомии, узкий цервикальный канал, спайки, воспалительные процессы, кисты, миомы, эндометриоз, неврологические причины и гипертонус мышц тазового дна. Частая причина болезненных менструаций это эндометриоз. Если его не лечить годами, боль усиливается, присоединяются головные боли и мигрень, растут репродуктивные риски.

Родишь и пройдёт. Почему это опасно?

Иногда после родов боли действительно уменьшаются. Шейка становится более широкой, чувствительность снижается, меняется положение матки. Но рассчитывать на это как на способ лечения нельзя. На этом фоне можно пропустить эндометриоз и прийти к тяжёлым последствиям, к бесплодию и к кровотечениям.

Почему чаще болит в первый день?

В первый день происходит десквамация эндометрия. Матка по сути превращается в раневую поверхность. Она раздражена и чувствительна, поэтому болит именно в первый день. У одних это приходится на первый день, у других на второй или третий. Если пик боли на 3 день, мы смотрим гормональный фон, свёртываемость и оцениваем сгустки.

Когда делать ультразвук малого таза? Когда лучше видно эндометриоз?

Для общей оценки состояния мы делаем ультразвук на 5, 6, 7 или 8 день цикла. Цикл считаем с первого дня менструации. Эндометриоз грамотный специалист видит в любой день, но во вторую фазу цикла очаги видны ярче. Это обычно 16, 18, 20 или 23 день цикла.

Боль во время полового акта. Какие причины и как помочь?

Боль при половом акте имеет разные причины. Это бывает вагинизм. У вагинизма есть степени, от страха касания до боли только при пенетрации. Это бывает гипертонус мышц тазового дна, тревожность и страх. Это бывают воспалительные процессы влагалища и органов малого таза. Это бывает синдром раздражённого кишечника и воспалительные заболевания кишечника. Это бывают кисты, миомы и эндометриоз. Мы лечим причину. При мышечном и психологическом компоненте помогает реабилитация тазового дна, техники расслабления и в некоторых случаях антидепрессанты. Не стоит исключать половую жизнь из страха боли. Избегание снижает либидо и чувствительность, усиливает тревогу и ведёт к проблемам в паре. Нужно разобраться и лечить причину.

Выделения из половых путей. Что считается нормой, а что требует визита к врачу?

В норме выделения бывают до 1 чайной ложки в сутки. Они могут быть немного белесые или слизистые. Допустим лёгкий кисловатый запах. Цвет может быть белесый или бежеватый. Запаха не должно быть резкого. Не должно быть жёлтого, зелёного, ярко красного или бордового цвета. Не должно быть зуда и жжения. По циклу выделения меняются. После менструации выделения могут усиливаться и быть прозрачными или розоватыми. В середине цикла в период овуляции выделения могут становиться более густыми и идти обильной тягучей слизью. После овуляции они становятся более белесыми или молочного вида, но не творожистыми.

Что относим к патологии? Жёлтые или зелёные выделения, резкий запах, зуд или жжение, творожистые хлопья, очень жидкие выделения при наличии симптомов. В такой ситуации сдаём информативные анализы. Мазок на флору и посев не дают нужной картины. Для оценки экосистемы влагалища и инфекций нужны панели вроде Фемофлор 8, 12, 16 или Флороценоз с ИППП. Количество лейкоцитов в старой интерпретации не является показанием к лечению. Даже высокий уровень лейкоцитов без жалоб и при нормальной слизистой не требует терапии.

Овуляция и розовые или коричневые выделения. Это норма?

В овуляцию возможны розовые, алые или коричневые выделения. Это не всегда патология. При разрыве фолликула может подтекать кровь из небольшого сосуда. Слизь может раздражать шейку матки и давать кровянистые следы. Один раз стоит прийти на осмотр именно в этот период. Мы исключаем воспаление шейки и слизистой влагалища, полипы, гиперплазию и субмукозную миому. Если всё исключено, такие выделения могут быть вариантом нормы.

Ответы на вопросы

1. На каком дне цикла нужно идти на ультразвук, чтобы увидели эндометриоз?
   Ответ. Опытный специалист сможет заподозрить эндометриоз в любой день цикла. Во вторую фазу очаги виднее, можно приходить после 16 дня и до следующей менструации, например на 18, 20 или 23 день. Для общей оценки органов малого таза ультразвук делают на 5, 6, 7 или 8 день цикла. День 1 считается с первого дня менструации.
2. Признан эндометриоз по ультразвуку, но лечения не назначают, есть миома матки, за ней сказали просто наблюдать. В каких случаях назначают лечение эндометриоза?
   Ответ. Лечим при симптомах. Это обильные менструации со сгустками, мажущие кровянистые выделения вне цикла, выраженная боль внизу живота или болезненные менструации, бесплодие или привычные выкидыши. Если находка по ультразвуку есть, а жалоб нет и других проблем нет, возможна выжидательно наблюдательная тактика.
3. Гарднерелла 10 в 4 степени требует ли лечения?
   Ответ. Сам по себе термин гарднереллез как самостоятельный диагноз некорректен. Оцениваем баланс микробиоценоза. Если лактобактерий мало и есть жалобы, лечим чаще местно и восстанавливаем лактобациллы. Если лактобактерий много и жалоб нет, цифры не лечим. Если лактобактерий мало, гарднерелла 10 в 4 степени и жалоб нет, можно не назначать антибактериальные препараты, а работать на восстановление нормальной флоры.
4. В каких случаях или при каких симптомах назначают менопаузальную заместительную гормональную терапию и обязательно ли её принимать?
   Ответ. Симптомы перименопаузы чаще стартуют около 45 лет. Обсуждаем гормональную терапию при климактерических симптомах и отсутствии противопоказаний. Есть терапевтическое окно. Если начать слишком поздно, например после 60, эффект ниже, а рисков больше. Решение принимается индивидуально.
5. Процесс вхождения в климакс. Если уже есть остеопороз, что предпринять, чтобы совсем не переломаться? Как контролировать остеопороз без денситометрии анализами?
   Ответ. Полностью без инструментальной оценки контролировать сложно, но можно ориентироваться на FRAX и на анализы, включая витамин D и кальций. Есть лабораторные маркеры обмена кости, их можно использовать для динамики. База это регулярная физическая нагрузка. Вопрос медикаментозного лечения решается с эндокринологом или ревматологом, есть препараты, которые снижают риск переломов.
6. Почему при вхождении в климакс начались очень сильные головные боли, которые не снимаются ничем?
   Ответ. Это может быть мигрень на фоне резкого снижения половых гормонов. Нужна совместная работа гинеколога и невролога. Обсуждаем противомигренозную терапию и возможность гормональной поддержки при отсутствии противопоказаний.
7. Менструации нет 8 месяцев. Климакс ставят после 12 месяцев. Почему болят молочные железы и тянет низ живота как будто начнутся? По ультразвуку один крупный фолликул в левом яичнике. Он рассосётся или ждать менструации?
   Ответ. Оцениваем толщину эндометрия. Если эндометрий тонкий, менструацию можно не ждать. Одиночный фолликул может превратиться в функциональную кисту, за ним нужно наблюдать и при необходимости подключать гормональную коррекцию. Диагноз менопаузы ставится после 12 месяцев аменореи. Иногда менструации возвращаются даже после длинного перерыва.
8. Если всю жизнь был эндометриоз и врач говорил, что только в климаксе полегчает, как влияет на эндометрию климакс?
   Ответ. В климаксе эндометрий истончается из за снижения гормонального фона. Вопрос обычно про эндометриоз. Симптомы могут уменьшиться, но ждать климакса как лечения нельзя. На фоне нелеченного процесса возможны профузные кровотечения и необходимость агрессивных вмешательств, включая удаление матки.
9. Как не пропустить онкологию яичников и матки при плохой наследственности? Стоит ли сдавать самой онкомаркеры или это неинформативно?
   Ответ. Самостоятельно сдавать онкомаркеры не нужно. Для скрининга они не подходят и могут повышаться при неонкологических состояниях, например при эндометриозе. При отягощённой наследственности рабочая тактика это ультразвук 1 или 2 раза в год с хорошей визуализацией яичников и эндометрия. Генетические тесты обсуждаем с онкологом или гинекологом онкологом.
10. Правда ли, что в наследственности играет роль только онкология матки и яичников, а онкология молочной железы не имеет отношения к наследственности?
    Ответ. Наследственные риски существуют и для матки, и для яичников, и для молочной железы. Степень риска индивидуальна. Нужны регулярные чекапы. Генетическое тестирование например BRCA обсуждаем с врачом.
11. Обильные менструации это норма?
    Ответ. Нет, это не норма. Даже если пока нет анемии, организм расходует резервы. Причину нужно искать и лечить.
12. Мне 53 года, 2 года в менопаузе, принимаю эстравеллу. Сколько её можно принимать по времени? Можно ли долго, 5 лет и более?
    Ответ. Эстравелла относится к фитоэстрогенам. Она может облегчать симптомы, но это не заместительная гормональная терапия и не лечение причины. Натуральный препарат не означает безопасный при бесконтрольном длительном приёме. Если симптоматика выражена, вопрос о гормональной терапии решается индивидуально на приёме.

Сылка на запись видео: t.me/rheumadoctor

Что такое подиатрия и чем занимается подиатр

• Подиатрия для нашей страны достаточно новое направление. Раньше патологиями стопы занимался ортопед, но если врач лечит исключительно стопу консервативно, то, как принято в мире, такая специальность называется подиатр (от слова poda — стопа).
• Главное не путать с подологом: подологи не лечат деформации стопы и ортопедические проблемы, они устраняют гигиенические последствия: натоптыши, мозоли, выполняют уходовые процедуры. Подологи тоже могут иметь высшее или среднее медобразование.
• В России примерно с 2010-2012 гг. работает профессиональное сообщество «Лига подиатрии», объединяющее узких специалистов по стопе. Официального названия специальности в номенклатуре пока нет, как нет его у флеболога: изначально флеболог — сосудистый хирург. Подиатром может быть хирург, реабилитолог, врач ЛФК, спортивный врач, ортопед. Если занимаешься стопой, значит подиатр.

Анатомия стопы и её функции

На слайде изображена анатомия: 26 костей и 33 сустава — сложнейшая структура. Леонардо да Винчи называл стопу шедевром инженерной мысли. Мышцы, связки и нервные окончания образуют орган, который:

• удерживает нас в вертикальном положении;
• обеспечивает передвижение;
• амортизирует ударную нагрузку от твёрдых поверхностей, чтобы она не передавалась на вышележащие суставы и позвоночник;
• поддерживает баланс — на подошвенной поверхности тысячи рецепторов, посылающих сигналы в мозг;
• участвует в рефлексогенных воздействиях (акупунктура использует стопу как «карту» органов).

Причины деформации стопы

Причины можно разделить на две большие группы: врождённые и приобретённые. Настоящее врождённое плоскостопие встречается крайне редко; подавляющее большинство случаев — приобретённые:

• обувь (очень тесная, узкая, на тонкой гибкой подошве или на каблуке выше 5 см);
• масса тела (избыточный вес или быстрый набор);
• профессиональные нагрузки (работа на ногах, подъём тяжестей, бег по асфальту);
• беременность (гормональные изменения + прибавка веса);
• реже: последствия травм, рахита, проблем с центральной или периферической нервной системой.
  По статистике, 89-91 % приобретённого плоскостопия связано именно с обувью, массой тела и профессиональными нагрузками.

Профилактика и группы риска

Если человек относится к группе риска, он должен знать об этом и приходить к профильному врачу. В группу риска входят:

• носители неудобной обуви (высокие каблуки, узкая колодка, тонкая подошва);
• люди с избыточным весом;
• беременные женщины (95 % моих пациенток отмечают увеличение стопы на 1-2 размера);
• специалисты, постоянно работающие стоя (продавцы, парикмахеры, хирурги, стюардессы);
• спортсмены, особенно бегуны и тяжёлоатлеты;
• дети с быстрым ростом, когда мышечно-связочный аппарат не успевает укрепиться.

Первая рекомендация — пересмотреть обувь. Вторая — изготовить индивидуальные ортопедические стельки: удержать стопу от деформации могут только они.

Индивидуальные стельки и диагностика

Стельки подбирают только очно. Пациента ставят на плантоскоп — небольшую платформу с зеркалом, где врач видит, как распределяется нагрузка, завал стопы, положение пятки. При наличии рентгена это плюс, но основной инструмент — плантоскопия. Технологий изготовления много: жёсткие каркасы могут выключать часть мышц, поэтому профессионалы используют стельки-тренажёры, которые, наоборот, стимулируют нужные мышцы.

Упражнения и комплексная забота о стопе

Даже при ношении идеальных стелек упражнения нужны на ежедневной основе — 15-20 минут. Задача упражнений — поддерживать мышцы-стабилизаторы и останавливать прогрессирование деформации.

Консервативное и оперативное лечение

Алгоритм при деформации: индивидуальные стельки, комплекс упражнений, при боли — тейпирование, физиопроцедуры, минимальные медикаменты. Стелька здесь выступает ортезом, то есть устройством, которое частично замещает утраченные функции амортизации.
Операция — крайний вариант, когда своды полностью уплощены, пальцы скручены, боль не снимается ничем. Чаще оперируют осложнения поперечного плоскостопия — «шишки» большого пальца и молоткообразные пальцы. Рецидивы после операции обычно связаны с тем, что пациент не соблюдает реабилитационный режим и возвращается к каблукам.

Влияние стопы на опорно-двигательный аппарат

Когда стопа уходит во вальгус, разворачивается голень, меняется положение бедра, смещается таз, а вместе с ним и позвоночник. Часто достаточно вывести стопу в правильную ось стелькой, и у пациента уменьшается боль в колене или спине. Подиатр работает в связке с ревматологами, травматологами, неврологами: общий интерес — правильно скорректировать стопу.

Ответы на вопросы

• Можно ли самостоятельно исправить вальгус? Пациенты пытаются контролировать походку, но это неэффективно; нужны стельки и целевые упражнения.
• Неврома Мортона. При небольших размерах боль уходит после установки метатарзального валика в стельку; при операции сроки онемения индивидуальны, уточняйте у хирурга.
• Вальгусная деформация + ревматоидный артрит + пяточная шпора. Проблема решается мягкими индивидуальными стельками со специальной разгрузкой пятки; при необходимости добавляют компрессы или физиопроцедуры.
• Плантарный фасциит (пяточная шпора). Пока не разгрузишь место прикрепления фасции стелькой, инъекции и ударно-волновая терапия дадут лишь временный эффект.
• Готовые стельки из маркетплейсов. Не попадают под своды конкретной стопы, поэтому клинического эффекта почти нет.
• Как выбрать специалиста? Смотрите на медицинское образование, технологию изготовления и возможность очной примерки; приносите несколько пар привычной обуви.

Завершение

Проблемы стопы нужно диагностировать вовремя: даже плоскостопие первой степени — уже диагноз. Чем раньше человек из группы риска приходит к подиатру, тем меньше вероятность операции и серьёзных осложнений. Запись эфира будет выложена позже; вопросы можно отправлять в личные сообщения. Всем спасибо, до новых встреч!

1. Зачем нужна эта памятка

Прием базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) - главный способ снизить иммунное воспаление при ревматоидном артрите, спондилоартрите, сохранить суставы и качество жизни. Ниже вы найдёте:

1. Полный перечень групп БПВП и их особенности;
2. Правила безопасности и образа жизни;
3. Подробный раздел о метотрексате;
4. Подробный раздел о сульфасалазине;
5. Подробный раздел о лефлуномиде;
6. Немного о гидроксихлорохине и азатиоприне.

2. Какие бывают БПВП и как они действуют

1. Традиционные синтетические БПВП

• Что это: метотрексат, сульфасалазин, гидроксихлорохин, лефлуномид.
• Как работают: воздействют на несколько мишеней и действуют комплексно.
• Когда ждать улучшения: 1–3 месяца.
• Особенности: обязательный контроль анализов; эффект накапливается постепенно.

2. ГИБП (генно-инженерные биологические препараты)

• Что это: ингибиторы ФНО-α (этанерцепт, адалимумаб и др.), абатацeпт, ритуксимаб, тоцилизумаб, сарилумаб, анакинра.
• Как работают: прицельно блокируют ключевые молекулы воспаления.
• Когда ждать улучшения: 2–6 недель.
• Особенности: вводятся подкожно или внутривенно; повышают риск инфекций, поэтому перед началом нужны вакцинация и скрининг на туберкулёз.

3. Таргетные синтетические БПВП (ингибиторы JAK)

• Что это: тофацитиниб, барицитиниб, упадацитиниб.
• Как работают: блокируют внутриклеточные сигналы воспаления; таблетки.
• Когда ждать улучшения: 2–4 недели.
• Особенности: более высокий риск опоясывающего лишая

3. Правила безопасности для всех БПВП

1. Анализы крови – раз в 4 недели первые 3 месяца, затем каждые 8–12 недель или по назначению врача.
2. Вакцинация – сделать неживые вакцины (грипп, пневмококк и др.) до старта терапии; живые вакцины по показаниям
3. Планирование семьи – сообщить врачу заранее: метотрексат и лефлуномид противопоказаны при беременности; отменяются за 3 месяца до зачатия.
4. Алкоголь – минимизировать, особенно на метотрексате, чтобы не перегрузить печень.
5. Инфекции/операции – при высокой температуре, стоматологических манипуляциях или плановой хирургии сразу информируйте ревматолога.

Перед началом любой длительной иммуносупрессивной терапии (БПВП, особенно ГИБП или ингибиторы JAK) врач обычно назначает "инфекционный скрининг":

• Вирусные гепатиты B и C – HBsAg, anti-HBc, anti-HBs, а также антитела к HCV.
• ВИЧ-1/2 – антитела.
• Туберкулёз – квантифероновый тест/Диаскин-тест и обзорную рентгенографию (или флюорографию) грудной клетки для исключения активного процесса.

Эти анализы позволяют безопасно стартовать терапию, вовремя пролечить скрытые инфекции и снизить риск тяжёлых осложнений. После получения результатов ревматолог объяснит, нужна ли противовирусная профилактика или отсрочка лечения.

4. Метотрексат

4.1. Почему метотрексат ключевой компонент терапии

После всасывания метотрексат накапливается в иммунных клетках и работает сразу в трёх направлениях:

• Замедляет деление иммунных клеток. Он блокирует ферменты, которым нужны фолаты, поэтому самые активные Т- и В-лимфоциты перестают быстро размножаться.
• Усиливает собственные противовоспалительные механизмы. Препарат повышает уровень аденозина в суставных тканях; аденозин способствует торможению воспаления.
• Снижает выброс главных воспалительных веществ. Концентрации ФНО-альфа, интерлейкина-1 и интерлейкина-6 становятся ниже, а вместе с ними уменьшается разрушение хряща и кости.

Если проще, снижает активность иммунных клеток и усиливает природные вещества-антидоты воспаления. Поэтому сустав меньше болит, меньше отекает и дольше остаётся целым.

4.2. Как правильно принимать

• Старт обычно 7,5–15 мг один раз в неделю (таблетка или подкожно).
• Через 4 недели доза может увеличиваться на 2,5–5 мг, максимум ~25 мг/неделю, если переносится хорошо.
• Таблетку лучше глотать после еды; при дозах ≥15 мг и/или плохом эффекте переходят на подкожные шприц-ручки (лучше всасываются).
• Если появилась тошнота, можно разделить недельную дозу на 2–3 приёма в течение 24 ч одного дня. Не растягивайте на разные дни!
• Пропустили приём — если прошло ≤ 48 ч, примите; если позже, пропустите дозу и вернитесь к расписанию.

Нельзя пить метотрексат ежедневно, может быть передозировка.

4.3. Фолиевая кислота

• Принимается ежедневно по 1 мг (или 5 мг через 24 ч после приема метотрексата), чтобы уменьшить тошноту, язвочки во рту и аномалии печёночных проб.

4.4. Контроль и наблюдение

• ОАК, АЛТ/АСТ, креатинин – каждые 4 недели первые 3 мес., затем каждые 8–12 нед.
• При любом повышении ферментов, падении лейкоцитов или тромбоцитов дозу корректирует врач.

4.5. Частые побочные явления

• Лёгкая тошнота/усталость в день приёма – перенести приём на вечер, добавить фолаты.
• Язвочки во рту – полоскания, повысить дозу фолиевой кислоты.
• Сыпь, умеренное выпадение волос – чаще обратимо; сообщите врачу.

Срочно позвоните врачу, если появилась одышка, упорный сухой кашель, желтуха, кровотечения, температура > 38 °C.

4.6. Кому метотрексат противопоказан

• Беременность, кормление грудью, план зачатия < 3 мес.
• Серьёзные заболевания печени, регулярный алкоголь.
• Снижение функции почек СКФ < 30 мл/мин (или нужна коррекция дозы при 30–59 мл/мин).
• Неясный постоянный кашель или фиброз лёгких.

4.7. Взаимодействия

• Триметоприм/сульфаметоксазол ежедневно → риск тяжёлой цитопении; профилактическая схема 3 таб/неделя допустима.
• НПВП разрешены под контролем анализов.
• Сульфасалазин совместим с метотрексатом и гидроксихлорохином.

4.8. Если случилась передозировка

1. Не принимайте следующую дозу.
2. Срочно свяжитесь с врачом, сдайте анализы.
3. В тяжёлых случаях назначают кальция фолинат.

Частые вопросы:

1. Как понять, что метотрексат не помогает?
   Через 3 месяца суставы всё ещё сильно воспалены, врач повысит дозу, переведёт на подкожные уколы или подберёт дополнительный препарат.
2. Можно ли пить кофе и чай?
   Да. Обычные 1-2 чашки кофе и чай не мешают лекарству.
3. Надо ли специально "чистить печень" во время лечения?
   Нет. Достаточно регулярных анализов крови и ограничения алкоголя.
4. Что делать, если бросили курить и поправились?
   Поддерживайте вес: ходьба, плавание, ЛФК. Лишние килограммы усиливают нагрузку на суставы и снижают эффект БПВП.
5. Можно ли заниматься спортом?
   Нужно! Подходят аэробная ходьба, велосипед, плавание, лёгкая силовая тренировка. Избегайте рывков и ударных нагрузок.
6. Как действовать при простуде?
   Температура выше 38 °C или сильный кашель — свяжитесь с ревматологом. Небольшая простуда без температуры обычно не требует временной отмены БПВП.
7. Нужно ли особое питание?
   Придерживайтесь сбалансированного рациона: больше овощей, рыбы, цельных круп; меньше сахара и фаст-фуда. Диеты для суставов без доказательств пользы не заменят лекарства.
8. Когда можно думать об уменьшении дозы?
   Если лабораторные показатели и суставы спокойны минимум полгода, врач может предложить осторожное снижение. Самостоятельно дозу не меняйте.
9. Болит живот на метотрексате, это нормально?
   Слабая тошнота и дискомфорт возможны. Помогает приём препарата на ночь, деление дозы на 2-3 таблетки в тот же день и фолиевая кислота.
10. Чем метотрексат отличается от «химиотерапии»?
    В онкологии используют дозы в десятки раз выше. Для РА это маленькая «противовоспалительная» доза, поэтому токсичность несопоставимо ниже.

5. Сульфасалазин

5.1 Зачем его назначают

1. Усиливает противовоспалительный эффект при комбинациях («тройная терапия» = МТХ + сульфасалазин + гидроксихлорохин).
2. Альтернатива метотрексату, если тот противопоказан/не переносится.
3. Особенно полезен при РА, сочетающемся с болезнью Крона или язвенным колитом.

5.2 Как работает

В толстой кишке препарат распадается на сульфапиридин и 5-аминосалициловую кислоту;

• сульфапиридин системно подавляет активацию лимфоцитов и моноцитов,
• снижает секрецию ключевых провоспалительных цитокинов ФНО-α и IL-6,
• увеличивает внеклеточный аденозин, который физиологически тормозит воспалительную реакцию.

5.3 Схема приёма

1 -- неделя 1: 500 мг вечером после еды.
2 -- неделя 2: 500 мг × 2 раза (утро/вечер).
3 -- неделя 3: 1000 мг утром + 1000 мг вечером = 2 г/сут (целевая доза).
4 -- при слабом эффекте и хорошей переносимости, возможно повышение до 3 г/сут по решению врача.

5.4 Контроль анализов

• Перед стартом: ОАК, АЛТ/АСТ, креатинин.
• Первые 3 мес.: анализы каждые 2-4 нед.
• Далее: раз в 8-12 нед., как и при метотрексате.

5.5 Чего ожидать и как помочь себе

• Часто: лёгкая тошнота или головная боль → приём после еды, деление дозы на 3-4 приёма.
• Иногда: кожная сыпь → антигистаминное, снижение дозы; при усилении сыпи, обращайтесь ко врачу.
• Норма: оранжевый оттенок мочи/кожи.
• Срочно врачу: температура > 38 °C, выраженная боль в горле, желтуха, резкая бледность (риск агранулоцитоза или гемолиза).

5.6 Кому не подходит

• Выраженный дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, тяжёлые болезни печени, активная язвенная болезнь ЖКТ.
• Аллергия на сульфаниламиды или салицилаты.

5.7 Особые случаи

• Беременность/грудное вскармливание: разрешён; беременной и кормящей женщине важен дополнительный прием фолиевой-кислоты ≥ 2 мг/сут.
• Фертильность мужчин: возможен обратимый спад сперматозоидов; планируя зачатие, обсудите отмену за 3 мес.
• Солнце и солярий: фоточувствительность встречается редко; пользуйтесь SPF 30 +.
• Антибиотики: не комбинировать с сульфаметоксазолом без контроля анализов (усиление миелосупрессии).
• Проблемный кишечник: при диарее добавить пробиотик или временно снизить дозу.

Частые вопросы о сульфасалазине

1. Через сколько ждать ощутимый результат?
   Первые улучшения черещ 4-6 недель; максимальный эффект к 12-й неделе.
2. Можно ли дробить таблетки?
   Таблетки без энтеросолюбильной оболочки можно делить; в оболочке - глотать целиком, иначе может раздражать желудок.
3. Что, если появилась горькая отрыжка или изжога?
   Переходите на приём после еды и запивайте стаканом воды; можно добавить омепразол 20 мг/сут на 1-2 недели.
4. Совместим ли сульфасалазин с алкоголем?
   Нежелателен частый или обильный алкоголь: потенцируется нагрузка на печень и риск панкреатита.
5. Надо ли держать диету без глютена/молока?
   Нет доказательств, что это улучшит действие лекарства; сбалансированное питание важнее ограничений.
6. Можно ли прекратить приём внезапно?
   Да, серьёзного синдрома отмены нет, но делать это следует только по согласованию с ревматологом, чтобы вместо отмены корректно перейти на другой БПВП.
7. Почему врач иногда предлагает сочетать с гидроксихлорохином, а иногда нет?
   Добавление гидроксихлорохина увеличивает шанс достичь ремиссии, но решается индивидуально: если сульфасалазин переносится хорошо, а активность остаётся умеренной, комбинация даёт прирост эффекта без существенного увеличения риска побочек.

Помните: сульфасалазин занимает вторую строку после метотрексата в шкале БПВП. Чёткое соблюдение схемы, анализы по графику и своевременный разговор с врачом при любых изменениях самочувствия, залог его эффективности и безопасности.

6. Лефлуномид

6.1 Зачем назначают

• Когда метотрексат и сульфасалазин не переносится, противопоказаны или дали слабый эффект.
• В качестве дополнения к метотрексату, чтобы усилить действие (чуть выше риск токсичности печени, нужен плотный контроль).

6.2 Как действует

В кишечнике превращается в активное вещество терифлуномид.

• Блокирует фермент в митохондриях, без которого Т- и В-лимфоциты не могут быстро делиться.
• Снижает выработку ключевых воспалительных молекул (интерлейкин-6, фактор некроза опухоли альфа).
• Тормозит образование остеокластов, тем самым замедляет разрушение кости в суставе.

6.3 Схема приёма

1. Стандарт: 20 мг 1 раз в день после еды (принимают всегда в одно и то же время).
2. Без загрузочной дозы. Ранние исследования показали, что 100 мг × 3 дня вызывает больше тошноты и диареи, поэтому сейчас начинают сразу с 20 мг/сут.
3. Если есть побочные эффекты ЖКТ, можно снизить до 10 мг/сут; позже попробовать вернуться к 20 мг.
4. Комбинация с метотрексатом: часто оставляют 10 мг лефлуномида + метотрексат полной дозой.

6.4 Анализы и наблюдение

• Старт: общий анализ крови, АЛТ/АСТ, креатинин, давление; рентген грудной клетки, если был/есть риск заболевания лёгких.
• Первые 3 мес. – кровь и печёночные ферменты каждые 4 недели.
• 3–6 мес. – каждые 8–12 недель.
• Далее – раз в 3 месяца (чаще, если вместе с метотрексатом).

6.5 На что обращать внимание во время лечения лефлуномидом

1. Тошнота или лёгкая диарея (встречается у 10–15 % пациентов).
   • Принимайте таблетку после еды и пейте больше воды.
   • Если неприятно, временно уменьшите дозу до 10 мг и сообщите врачу.
2. Умеренное выпадение волос или кожная сыпь (до 15 %).
   • Часто проходит само.
   • При выраженном зуде или распространённой сыпи обратитесь к ревматологу.
3. Повышение артериального давления.
   • Два раза в неделю измеряйте давление дома.
   • Если стойко выше 140/90 мм рт. ст., нужен визит к терапевту для подбора лечения.
4. Рост печёночных ферментов (АЛТ, АСТ) меньше чем в 3 раза от нормы.
   • Повторите анализ через две недели, часто показатели нормализуются без отмены препарата.
   • Продолжаем приём, если ферменты вернулись к норме.
5. Сигналы, требующие немедленного звонка врачу:
   • Температура выше 38 °C или озноб.
   • Пожелтение кожи или глаз, потемнение мочи.
   • Сильная общая слабость, резкое онемение кистей или стоп.
   • Одышка, сильный кашель или боль в груди.При таких симптомах препарат может быть отменён, а для быстрого выведения врач назначит курс холестирамина.

6.6 Когда препарат противопоказан

• Беременность и кормление грудью (длительный вывод из организма).
• Серьёзное хроническое заболевание печени.
• АЛТ/АСТ выше нормы более чем в 2 раза до начала терапии.
• Активные тяжёлые инфекции.

6.7 Беременность

Лефлуномид и его метаболит держатся в крови до двух лет.

• Планируете зачатие: нужен анализ крови на уровень терифлуномида (< 0,02 мг/л дважды с разницей ≥ 14 дней).
• Есть препараты, которые помогают выводить метаболиты лефлуномида.

6.8 Часто задаваемые вопросы

1. Когда я почувствую улучшение?
   – В среднем через 4–6 недель, максимум к 12-й.
2. Можно ли пить алкоголь?
   – Стакан вина раз в неделю обычно допустим, но лучше обсудить с врачом: у лефлуномида и алкоголя общая «мишень» – печень.
3. Совместим ли сульфасалазин или гидроксихлорохин?
   – Да, эти комбинации применяются, если одного лефлуномида недостаточно.
4. Можно ли прервать лечение на несколько недель?
   – Лефлуномид очень долго сохраняется в крови, поэтому короткий перерыв обычно не приводит к обострению.

7. Гидроксихлорохин

7.1 Зачем назначают

1. Редко используют при лёгком или раннем ревматоидном артрите, в основном этот препарат применяется при системной красной волчанке.
2. В «тройной терапии» (метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин) для усиления эффекта.
3. Безопасен при беременности и часто используется у женщин фертильного возраста.

7.2 Как действует

Снижает активность особых ферментов в лизосомах иммунных клеток и подавляет образование воспалительных сигналов (фактор некроза альфа, интерлейкин-1, интерлейкин-6).

7.3 Как принимать

• 200 мг дважды в день или 400 мг один раз, с учётом веса (не больше 5 мг/кг массы тела).
• Первые результаты через 6–8 недель, полноценный эффект к третьему месяцу.

7.4 Что контролировать

• Окулист: базовый осмотр сетчатки, затем ежегодно (рискуем ретинопатией только при длительных курсах ≥ 5 лет).
• Анализы крови обычно без серьёзных изменений, но ОАК раз в 6 месяцев желателен.

7.5 На что обратить внимание

• Лёгкое расстройство желудка или потемнение кожи. проходят без вмешательства.
• Смещение зрения, «туман» перед глазами, цветные кольца вокруг источников света - срочно к врачу для проверки сетчатки.

8. Азатиоприн - резервный препарат, когда другие варианты недоступны

8.1 Зачем назначают

1. При непереносимости всех других препаратов.
2. У пациентов с сопутствующими аутоиммунными болезнями (васкулиты, миозит, СКВ), где нужен один универсальный иммуносупрессор.

8.2 Как действует

Переходит в 6-меркаптопурин, который блокирует синтез ДНК, тормозя деление Т- и В-лимфоцитов и, соответственно, воспаление.

8.3 Как принимать

• Старт с 1 мг/кг/сут, постепенно наращивают до 2–2,5 мг/кг.
• Делят на 1–2 приёма после еды.

8.4 Контроль

1. Перед началом приема: общий анализ крови, печёночные ферменты.
2. Раз в 2 недели первые 3 месяца, затем ежемесячно: ОАК + АЛТ/АСТ.

8.5 Возможные проблемы и действия

• Тошнота чаще проходит за 1–2 недели; помогает приём после еды.
• Снижение лейкоцитов или тромбоцитов - уменьшить дозу или временно отменить.
• Лёгкая желтуха, потемнение мочи - признак нагрузки на печень; нужна пауза.
• Лихорадка или ангина, срочно анализ крови: низкие лейкоциты повышают риск инфекции.

В отличие от метотрексата и лефлуномида, азатиоприн не противопоказан мужчинам и женщинам, планирующим зачатие, но решать об этом следует вместе с ревматологом.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫХ ЦЕЛЕЙ! ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ С ВРАЧОМ!

Я невролог алголог Светлана Заболотная. Вместе с ревматологом Ксенией Кузьменко мы обсудили мигрень как самостоятельное заболевание мозга, а также особенности ведения пациентов, у которых мигрень сочетается с ревматологическими болезнями.

2. Что такое мигрень

Мигрень это первичная головная боль. Заболевание связано с гиперактивностью определенных зон мозга, а не с сосудами или остеохондрозом. Триггерами могут стать стресс, любые сильные эмоции, недосып, голод, жажда, перемена погоды, гормональные колебания.

3. Отличия мигрени от головной боли напряжения

Головная боль напряжения появляется после долгой работы за компьютером, проходит после отдыха и проветривания. При мигрени отдых не помогает, приступ длится от четырех до семидесяти двух часов. Основные признаки мигрени это тошнота или рвота, непереносимость света или звука, снижение работоспособности. Опросник ID Migraine состоит из трех вопросов. Если на два дан ответ «да», вероятность мигрени выше девяноста процентов. Миф о том, что мигрень всегда поражает половину головы, неверен.

4. Диагностика

Диагноз ставится клинически. Электроэнцефалография, реоэнцефалография и ультразвуковое исследование сосудов шеи не информативны. Магнитно резонансная томография нужна только при тревожных признаках, например внезапном дебюте боли или изменении ее характера после пятидесяти лет.

5. Три направления лечения

Первое направление, изменение образа жизни. Нужен стабильный сон без «отсыпных» выходных, регулярное питание и питьевой режим, умеренная физическая активность, контроль стресса. Исключение триггеров снижает частоту приступов примерно на одну четверть.

Второе направление, купирование приступа. Лекарство следует принять при первых одном или двух баллах боли. Терпеть боль нельзя. Нестероидные противовоспалительные средства подходят не всем, специфические препараты для мигрени, такие как триптаны, действуют точнее и безопаснее для желудка. При тошноте лучше использовать назальный спрей или рассасывающуюся форму.

Третье направление, профилактика. Она показана, если мигрень длится более четырех дней в месяц или значительно снижает качество жизни. Возможны бета адреноблокаторы, противоэпилептические препараты, антитела к кальцитонин ген связанному пептиду вводимые один раз в месяц или один раз в три месяца, ботулинотерапия. Амитриптилин это препарат второй линии.

6. Стратегия при пропущенном приступе

Если боль достигла пика, нестероидные противовоспалительные средства уже малоэффективны. Нужен специфический препарат для мигрени. При выраженной тошноте выбирают форму, которую не нужно глотать. Триптан можно запить напитком с кофеином для усиления эффекта.

7. Ответы на вопросы

Связь мигрени и ревматоидного артрита
Воспалительные цитокины могут одновременно усиливать боль в суставах и провоцировать мигрень, поэтому сочетание встречается часто.

Почему пенталгин не подходит
Пенталгин содержит несколько действующих веществ в низких дозах и не входит в рекомендации по лечению мигрени из за слабой эффективности и суммарных побочных эффектов.

Венотоники вызывают мигрень
Нет, доказанной связи нет.

Метеозависимость
Перемена погоды может быть триггером, но почти всегда присутствуют и другие провокаторы, поэтому важно вести дневник головной боли.

Атаракс лечит мигрень
Атаракс гидроксизин не влияет на механизм мигрени, его назначают только как вспомогательное противотревожное средство.

Можно ли принимать трептаны вместе с антидепрессантами
Да, трептаны совместимы с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и другими антидепрессантами под контролем врача.

Шум в ухе и нейроваскулярный конфликт
Сначала нужно исключить оториноларингологические причины. Нейроваскулярный конфликт вызывает шум в ухе крайне редко, решение принимает нейрохирург.

Менструальная мигрень
Часто требует профилактики. Амитриптилин не лучшая монотерапия, целесообразнее рассмотреть антитела к кальцитонин ген связанному пептиду или гормональные схемы по показаниям.

Головокружение и туман в голове
Может быть проявлением вестибулярной мигрени, но часто связано с тревожным расстройством, поэтому нужна консультация психотерапевта.

Боль в шее перед приступом
Боль возможна, потому что голова и шея имеют общее нервное обеспечение.

Совместимость антител при ревматоидном артрите и мигрени
Антитела к кальцитонин ген связанному пептиду можно комбинировать с генно инженерными препаратами ревматологов при низкой активности артрита.

Фиджама и правка головы
Методы недоказанные и потенциально опасные.

8. Мифы

Мигрень не исчезает сама после родов или климакса. Трептаны можно сочетать с антидепрессантами. Магнитно резонансная томография у большинства пациентов с мигренью показывает норму. Современные специфические препараты для мигрени безопаснее регулярного приема нестероидных противовоспалительных средств.

9. Итог

Мигрень можно контролировать. Раннее купирование приступа и правильно подобранная профилактика возвращают полноценную жизнь. Если голова начала болеть, это уже повод принять лекарство. При сочетании ревматологических заболеваний и мигрени схемы лечения подбираются с учетом обеих патологий.

Расшифровка прямого эфира с тг-канала https://t.me/rheumadoctor

Системная красная волчанка (также называемая СКВ или просто «волчанка») - это хроническое заболевание, которое может поражать различные части тела. Волчанка относится к аутоиммунным состояниям, то есть ваша иммунная система (которая обычно защищает организм от инфекций) атакует собственные ткани, воспринимая их как чужеродные. Это может приводить к боли, отёку и повреждению таких органов, как почки. Причина волчанки до конца не выяснена; вероятно, существует генетический компонент (то есть риск выше, если у членов семьи есть это заболевание), однако считают, что важную роль играют и факторы внешней среды. Чаще всего симптомы волчанки появляются у молодых взрослых, хотя заболевание может начаться в любом возрасте.

У людей с волчанкой обычно чередуются периоды ухудшения симптомов (так называемые «обострения») и периоды улучшения («ремиссии»). Частота обострений различается у разных людей. У одних симптомы лёгкие, у других — угрожающие жизни. Тем не менее, существуют лечения, которые могут облегчить симптомы, уменьшить воспаление и свести к минимуму повреждение органов.

В этой статье обсуждаются симптомы, диагностика и методы лечения волчанки у взрослых.

Обзор литературы актуален на: январь 2024 г.
Последнее обновление темы: 07 февраля 2024 г.

СИМПТОМЫ

Симптомы волчанки могут быть общими, затрагивающими весь организм (например, усталость) либо связанными с воспалением конкретных органов.

Общесистемные симптомы

• Усталость — самый частый симптом волчанки; может быть изнуряющей. Почти все пациенты испытывают усталость хотя бы иногда, даже при отсутствии других проявлений. Однако усталость может иметь и другие, не связанные с волчанкой причины, поэтому врач может назначить обследование, чтобы исключить их.
• Лихорадка — у многих людей температура повышается во время обострения болезни. Лихорадкой считается температура свыше 100 °F (37,8 °C).
• Боли в мышцах — мышечная боль или болезненность обычны; редко отмечается и слабость.
• Изменения веса — волчанка может вызывать как потерю, так и набор веса.
• Похудение может быть непреднамеренным — из‑за снижения аппетита или проблем с пищеварением (см. раздел «Пищеварительная система» ниже). Возможно также как побочный эффект некоторых лекарств.
• Набор веса может быть связан с задержкой соли и воды при поражении почек (см. «Почки» ниже) либо с повышением аппетита (например, на фоне приёма глюкокортикоидов).

Симптомы поражения конкретных органов

• Суставы — боль и скованность (артрит) встречаются почти у всех пациентов и часто являются самыми ранними признаками. Боль переходит с одного сустава на другой и обычно не симметрична. Чаще страдают пальцы рук, запястья и колени; суставы могут опухать и быть тёплыми на ощупь.
• Кожа — две трети пациентов когда‑нибудь имеют кожные проблемы. Самая частая — сыпь‑«бабочка» (покраснение щёк и переносицы после пребывания на солнце), которая длится несколько дней, но склонна повторяться.Некоторые люди имеют округлые приподнятые чешуйчатые пятна (дискоидные очаги), которые часто оставляют рубцы (см. рисунок 1). Умеренное выпадение волос (алопеция) распространено, однако полное облысение встречается редко. У многих образуются язвочки во рту, обычно безболезненные.
• Феномен Рейно — спазм сосудов пальцев рук/ног в ответ на холод, стресс или вещества вроде никотина и кофеина. Пальцы бледнеют, затем синеют или краснеют (см. рисунок 2). Часто наблюдается при волчанке, но сам по себе феномен Рейно не означает, что у человека есть волчанка.
• Светочувствительность — у многих пациентов УФ‑свет провоцирует сыпь.
• Защита кожи:
• Ежедневно наносите широкоспектрный солнцезащитный крем SPF ≥ 50 за 30–60 мин до выхода на солнце, обновляя каждые 4–6 ч.
• Избегайте пребывания на солнце с 10:00 до 16:00.
• По возможности исключайте лекарства/средства, усиливающие фоточувствительность (обсудите с врачом).

Почки

Волчаночный нефрит — воспаление клубочков (фильтров почек). При повреждении клубочков белок «просачивается» в мочу, что может вызывать задержку жидкости, отёки стоп и голеней и т. н. нефротический синдром. Без лечения возможно рубцевание почек и необходимость диализа или трансплантации, но своевременная терапия помогает предотвратить тяжёлые последствия.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

● Пищеварительные симптомы могут возникать, если воспаление при волчанке затрагивает поджелудочную железу (панкреатит), брюшную полость (перитонит) или толстую кишку (колит). Это проявляется сильной болью в животе, тошнотой и рвотой.
● Лекарства, применяемые для лечения волчанки: глюкокортикоиды и НПВП тоже могут вызывать расстройства желудка или, реже, язвы желудка.

ЛЁГКИЕ

● Боль при дыхании (плеврит) — возникает при воспалении плевры (оболочки лёгких).
● Одышка может быть вызвана:
– плевральным выпотом (жидкость вокруг лёгких);
– воспалением альвеол (пневмонит);
– интерстициальным заболеванием лёгких (рубцевание поддерживающих тканей).

СЕРДЦЕ

Наиболее часто волчанка вызывает перикардит — воспаление перикарда (околосердечной сумки). Возможны боль в груди и одышка; при появлении этих симптомов необходимо срочно обратиться к врачу.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Волчанка может поражать мозг и периферические нервы, вызывая головные боли, нарушения памяти или настроения, судороги, онемение и слабость конечностей.

ГЛАЗА

Возможны сухость глаз, увеит (воспаление сосудистой оболочки) и поражение сетчатки. Любые изменения зрения требуют немедленного осмотра офтальмолога.

КОГДА ОБРАЩАТЬСЯ К ВРАЧУ

Регулярно посещайте ревматолога для контроля активности болезни и коррекции лечения. Также проходите ежегодный осмотр у терапевта и обязательные скрининги (липиды, артериальное давление, сахар крови, плотность костей, онкоскрининг).

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Защита от солнца

• Используйте широкоспектрный крем SPF ≥ 50 ежедневно; обновляйте каждые 4–6 ч.
• Избегайте солнца с 10:00 до 16:00.
• Обсудите с врачом лекарства, усиливающие фоточувствительность.

Диета и образ жизни

• Сбалансированное питание; при отёках ограничьте соль, при гиперлипидемии — животные жиры.
• Добавляйте кальций и витамин D, если постоянно принимаете глюкокортикоиды.
• Ежедневная лёгкая физическая активность (ходьба, плавание, йога) — для поддержания мышечной силы.
• Откажитесь от курения — оно усиливает обострения.

Вакцинация

• Рекомендуются прививки против пневмококка, гриппа и COVID‑19; живые вакцины потенциально опасны при иммуносупрессии.

Медикаменты

• Гидроксихлорохин (Плаквенил) — базовый препарат для всех без противопоказаний.
• НПВП (ибупрофен, напроксен) — для суставной боли.
• Глюкокортикоиды (преднизолон) — быстро снимают воспаление, но при длительном приёме дают серьёзные побочные эффекты.
• Иммунодепрессанты (метотрексат, азатиоприн, микофенолат, циклофосфамид) — при поражении внутренних органов.
• Таргетные препараты (белимумаб, ритуксимаб, анифролумаб, воклоспорин) — при тяжёлом или рефрактерном течении, особенно при поражении почек.

РЕПРОДУКТИВНЫЕ ВОПРОСЫ

● Беременность — планируйте после ≥ 6 месяцев ремиссии; активная болезнь и антифосфолипидные антитела повышают риск выкидыша.
● Контрацепция — подбирается индивидуально; часто рекомендуют гормон‑высвобождающую ВМС.

ОЖИДАЕМОЕ ТЕЧЕНИЕ

Большинство людей живут полноценной жизнью, но нуждаются в постоянном мониторинге и коррекции терапии при обострениях.

Дискоидная красная волчанка

Дискоидная форма волчанки вызывает приподнятые участки кожи («бляшки») и образование рубцов. На изображении A показано ухо человека, на изображении B - щека.

Феномен Рейно

Во время приступа феномена Рейно пальцы (или пальцы ног) внезапно бледнеют или белеют ( A), поскольку кровеносные сосуды резко сужаются. Затем они могут стать фиолетовыми либо синеватыми ( B), что означает уменьшение притока крови к пальцам. Большой палец часто не затрагивается.

!! Эта информация является кратким обобщением данных о диагностике, лечении и/или лекарствах и не заменяет консультацию квалифицированного специалиста…

Переведено и адаптировано автором канала t.me/rheumadoctor

© 2024 UpToDate, Inc. и (или) её филиалы. Все права защищены.

Как добиться успеха в тренировках

• Настойчивость. Вероятность придерживаться программы повышают
  • понимание пользы упражнений;
  • простой, чёткий режим;
  • реалистичные цели;
  • чередование активности и отдыха (избегайте «перетренированности»);
  • социальная поддержка (группы, «товарищ по спорту»);
  • регулярный контроль специалиста (врач, физиотерапевт, тренер).
• Форматы занятий.
  • Суммарную дневную нагрузку можно разбить на 3–4 сессии по 10 минут.
  • Умеренная активность наиболее полезна «большую часть дней недели», но даже 1–2 раза в неделю лучше, чем ничего.
  • Снижайте время неподвижного сидения; вставайте каждые 30 минут.

Подготовка к упражнениям

1. Обсудите с врачом допустимые и нежелательные движения, целесообразность консультации физио- или эрготерапевта.
2. Разминка — 10–15 минут (медленная ходьба, спокойная растяжка в сидячем положении, марш на месте).
3. Заминка — постепенное снижение темпа, затем растяжка.
4. Растяжку выполняйте аккуратно, без рывков; будьте особенно осторожны при гипермобильности или деформациях суставов.

Три основные категории упражнений

1. Упражнения на гибкость
   • Цель — сохранить и улучшить объём движений.
   • Примеры — йога, тай-чи, циклы ПНФ (проприоцептивное нейромышечное облегчение).
2. Силовые упражнения
   • Цель — укрепить мышцы и стабилизировать суставы.
   • Примеры — свободные веса, эспандер, упражнения с собственным весом (например, приседание «стул»).
3. Аэробные (кардио) упражнения
   • Цель — повысить сердечно-сосудистую выносливость, помочь контролю веса, улучшить настроение.
   • Примеры — ходьба, езда на велотренажёре, плавание.

Советы по силовым нагрузкам

• Выполняйте движения плавно, без чрезмерного захвата рукояток.
• Используйте вес, позволяющий сделать 8–10 повторов без боли.
• Чередуйте группы мышц (например, руки → ноги); увеличивайте вес только после уверенного выполнения.

Аэробные нагрузки

• Предпочитайте низкий ударный стресс: ровная ходьба, плавание, велосипед.
• При низкой подготовке начните с 5 минут и постепенно увеличивайте продолжительность.

Защита суставов

• Носите поддерживающую обувь и стельки.
• Избегайте бега и резких движений.
• Отслеживайте болевые сигналы и не принимайте лишние анальгетики «про запас».

Рекомендации для конкретных заболеваний

Воспалительные артриты (ревматоидный, псориатический, спондилоартрит)

• Ревматоидный артрит: ежедневно выполняйте упражнения на гибкость кистей; исключайте высокоударные нагрузки; при обострении снижайте интенсивность и убирайте сопротивление в поражённых суставах.
• Анкилозирующий спондилит: делайте упор на гибкость позвоночника и грудной клетки, включайте дыхательную гимнастику, укрепляйте разгибатели спины; избегайте экстремальных поз йоги и нагрузок на шею.
• Системная красная волчанка: тренируйтесь дробно; добавляйте дыхательные упражнения; следите за болями в тазобедренных суставах (риск аваскулярного некроза).

Остеоартрит

• Движение питает хрящ: ежедневно выполняйте амплитудную гимнастику поражённых суставов.
• Укрепление квадрицепса и ягодичных мышц уменьшает боль и облегчает ходьбу и подъём по лестнице.
• Тай-чи улучшает баланс, снижает боль и скованность.
• При выраженной нестабильности применяйте индивидуально подобранные наколенники.

Фибромиалгия

• Оптимальны умеренные аэробные и лёгкие силовые тренировки (водная аэробика, тай-чи, йога в кресле).
• Избегайте длительной или слишком интенсивной нагрузки.
• Повышение общей физической формы снижает боль и повышает уверенность.

Ниже подробные пояснения к девяти упражнениям. Все варианты подходят большинству людей с артритом, но перед началом новых тренировок обсудите их с лечащим врачом или физиотерапевтом.

1. Боковой наклон шеи

Цель. Снимает напряжение мышц шеи и плечевого пояса, сохраняет подвижность шейных позвонков.
Исходное положение. Сядьте или встаньте прямо, плечи расслаблены, подбородок параллелен полу.
Выполнение.

1. Медленно наклоните голову к правому плечу, стараясь не поднимать плечо вверх.
2. Задержитесь на 3–5 секунд, почувствовав мягкое растяжение боковой поверхности шеи.
3. Вернитесь в центр и повторите к левому плечу.
   Повторения. 8–10 раз в каждую сторону.
   Советы. Не запрокидывайте голову назад и не наклоняйте её вперёд; движитесь в пределах безболезненной амплитуды.

2. «Колени к груди» лёжа

Цель. Растягивает поясничные мышцы, снимает скованность в нижней части спины и тазобедренных суставах.
Исходное положение. Лягте на спину на коврик, ноги вытянуты, поясница расслаблена.
Выполнение.

1. Согните одно колено и медленно подтяните его к груди, обхватывая руками голень или бедро.
2. Удерживайте 5 секунд, слегка покачиваясь для релаксации.
3. Опустите ногу, повторите другой ногой; затем можно подтянуть сразу оба колена, если комфортно.
   Повторения. 5–10 раз каждой ногой или одновременно.
   Советы. Не форсируйте движение, если чувствуете боль в тазобедренном или коленном суставе. Дышите ровно — выдох при подтягивании.

3. Растяжка задней поверхности бедра на ступеньке

Цель. Удлиняет мышцы-сгибатели таза и полусухожильные мышцы, облегчая разгибание колена и выпрямление спины.
Исходное положение. Встаньте перед низкой ступенькой или прочной книгой, ноги на ширине плеч.
Выполнение.

1. Поставьте пятку правой ноги на ступеньку, носок к себе.
2. Слегка согните опорную ногу, выпрямляя спину.
3. Медленно наклонитесь тазом (а не поясницей) вперёд, пока не почувствуете мягкое растяжение под коленом.
4. Задержитесь 10–20 секунд, затем смените ногу.
   Повторения. 3–5 прогибов на каждую ногу.
   Советы. Спина остаётся прямой — сгибание происходит в тазобедренном суставе.

4. Растяжка икроножной мышцы у стены

Цель. Сохраняет эластичность икр, снижает напряжение ахиллова сухожилия, облегчает ходьбу.
Исходное положение. Встаньте лицом к стене, ладони на уровне плеч.
Выполнение.

1. Шагните правой ногой назад на 60–90 см, пятка плотно к пола, обе стопы направлены вперёд.
2. Согните переднее колено, а заднее держите прямым.
3. Наклоняйтесь к стене до ощущения растяжения в задней ноге, не отрывая пятку.
4. Задержитесь 15–30 секунд, поменяйте ноги.
   Повторения. 2–3 раза каждой ногой.
   Советы. Если в лодыжке артрит, уменьшите шаг и углубляйте наклон постепенно.

5. Растяжка разгибателей запястья

Цель. Предупреждает скованность кистей, полезна при тендинопатиях и ревматоидном артрите.
Исходное положение. Вытяните правую руку ладонью вниз.
Выполнение.

1. Левой рукой аккуратно согните кисть правой руки вниз (пальцы к полу), ощущая растяжение верхней стороны предплечья.
2. Держите 10–15 секунд.
3. Затем разверните ладонь вверх и легко потяните пальцы назад, растягивая сгибатели.
4. Повторите другой рукой.
   Повторения. 3–4 подхода в день, особенно после работы за компьютером.
   Советы. Движения мягкие; избегайте принудительного сгибания при сильном воспалении суставов пальцев.

6. Сгибание-разгибание пальцев («кулак → раскрыть»)

Цель. Поддерживает подвижность мелких суставов кисти, стимулирует кровообращение.
Выполнение.

1. Медленно сожмите кисть в кулак, большой палец поверх остальных.
2. Задержитесь секунду и плавно распрямите пальцы, стараясь развести их максимально.
3. Добавьте вторую фазу: при раскрытой ладони аккуратно отведите каждый палец в сторону.
   Повторения. 10–15 циклов каждой рукой, 2–3 раза в день.
   Советы. Можно выполнять в тёплой воде для уменьшения утренней скованности.

7. Подъём туловища лёжа («супермен»)

Цель. Укрепляет разгибатели поясницы и ягодичные мышцы, улучшает осанку.
Исходное положение. Лягте на живот, лоб на сложенных ладонях или на небольшой подушке.
Выполнение.

1. Напрягите ягодицы и медленно оторвите грудь на 2–5 см от пола, сохраняя шею в линии с позвоночником.
2. Плечи направлены назад и вниз.
3. Задержитесь 3–5 секунд, затем опуститесь.
   Повторения. 8–12 раз, 1–2 подхода.
   Советы. Не поднимайтесь высоко — важно качество, а не амплитуда. При острой боли в пояснице замените упражнение «птичья-собака» на четвереньках.

8. Шаг на ступеньку

Цель. Комбинирует аэробную и силовую нагрузку, укрепляет квадрицепс и ягодицы.
Исходное положение. Поставьте перед собой устойчивую ступеньку высотой 10–15 см (или нижнюю ступень лестницы).
Выполнение.

1. Поставьте правую ногу полностью на ступеньку, перенося вес через пятку.
2. Выпрямите правое колено и подтяните левую ногу, вставая обеими ногами на платформу.
3. Сойдите сначала левой, затем правой ногой.
4. Повторите, начиная с другой ноги.
   Повторения. 10–15 подъёмов каждой ногой; начинайте с 1 подхода, постепенно добавляя.
   Советы. Держитесь за поручень для баланса; если боль в колене усиливается, уменьшите высоту или амплитуду.

9. Частичный присед у стены

Цель. Безопасно укрепляет квадрицепс, ягодицы и мышцы бедра при минимальной нагрузке на колени.
Исходное положение. Встаньте спиной к стене, ступни на длину стопы вперёд, ноги на ширине таза.
Выполнение.

1. Скольжением опуститесь вдоль стены до угла сгиба колен около 45 °.
2. Колени над стопами, не уходят внутрь.
3. Задержитесь 3–5 секунд, затем медленно поднимитесь.
   Повторения. 10–12 раз, 1–3 подхода.
   Советы. Не опускайтесь глубоко, если чувствуете боль; держите пятки на полу и живот слегка подтянутым.

Общие рекомендации по безопасности

• Двигайтесь плавно, без рывков.
• Боль «до 3 баллов из 10» во время упражнений приемлема, но она должна исчезнуть в течение 2 часов; если болит дольше — уменьшите нагрузку.
• Увеличивайте количество повторов или время удержания не чаще чем раз в 1–2 недели.
• Следите за дыханием: напрягайтесь на выдохе, расслабляйтесь на вдохе.
• При резкой боли, отёке или повышении температуры сустава прекратите тренировку и проконсультируйтесь со специалистом.

Эти пояснения помогут выполнять упражнения технически правильно, получить максимальную пользу для суставов и избежать лишнего дискомфорта.

Данная информация является обобщённым резюме и не заменяет очную консультацию врача. За полными рекомендациями по диагностике и лечению обращайтесь к квалифицированному специалисту.

Переведено и адаптировано автором канала t.me/rheumadoctor
UpToDate«Patient education: Arthritis and exercise (Beyond the Basics)»Версия темы 506, обновление от 11 января 2024 г.

ОБЗОР СПОНДИЛОАРТРИТА

Спондилоартрит (SpA) — это группа заболеваний, связанных с артритом. Наиболее распространены анкилозирующий спондилит (AS) и нерентгенологический аксиальный SpA (nr-axSpA).

Заболевания семейства SpA делятся на две основные группы, хотя у некоторых пациентов встречаются признаки обеих:

• Аксиальный спондилоартрит (axSpA) — преимущественно поражается позвоночник. К axSpA относятся AS и nr-axSpA.
• Периферический спондилоартрит — преимущественно поражаются суставы рук и ног, пятки, а также целые пальцы рук и стоп.

У ряда пациентов SpA сочетается с псориатическим артритом, реактивным артритом либо артритом, связанным с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит или болезнь Крона).

Настоящий материал посвящён симптомам, диагностике, лечению и осложнениям axSpA и периферического SpA у людей без псориаза, реактивного артрита или ВЗК.

Спектр тяжести аксиального спондилоартрита

У всех людей с axSpA и у части пациентов с периферическим SpA возникает боль в спине. Тяжесть заболевания варьирует в широких пределах:

• Нерентгенологический axSpA (nr-axSpA) — на обычных рентгенограммах нет изменений в крестцово-подвздошных суставах или позвонках; изменения выявляются более чувствительным методом — МРТ.
• Анкилозирующий спондилит (AS) — со временем у некоторых пациентов появляются рентгенологические изменения, особенно в крестцово-подвздошных суставах.
• В самой тяжёлой стадии позвонки и крестцово-подвздошные суставы срастаются, образуя единый «столб».

Многие люди с nr-axSpA никогда не переходят в стадию AS, а многие с AS не развивают «бамбуковый позвоночник». Одни и те же методы лечения эффективны при обеих формах.

СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ АКСИАЛЬНОГО СПОНДИЛОАРТРИТА

Наиболее частым симптомом является боль в нижней части спины. Возможна также боль, скованность и ограничение подвижности за пределами позвоночника, например, в тазобедренных суставах, коленях и пятках.

Боль в позвоночнике

• Почти всегда локализуется в пояснице.
• Чаще всего начинается постепенно (а не внезапно после травмы или проблемы с диском).
• Длится более трёх месяцев.
• Усиливается после отдыха (например, утром).
• Улучшается при движении.
• Может будить во второй половине ночи.
• Нередко сопровождается утренней скованностью > 30 мин.
• Может быть связана с чередующейся болью в ягодице слева и справа.

Ограничение гибкости позвоночника

Жёсткость спины и шеи выражена сильнее при AS, чем при nr-axSpA, и может варьировать от лёгкой до полной неподвижности. Выраженная сутулая поза «голова вперёд» является самым серьёзным последствием; её можно предотвратить регулярными упражнениями для осанки.

Другие возможные проявления

• Усталость и нарушение сна.
• Тревога и депрессия.
• Боль в тазобедренных суставах (чаще при AS).
• Боль в пятках (ахиллодиния, плантарный фасциит).
• Боль в плечах.
• Артрит других суставов (моно- или олигоартрит).
• «Сосискообразные» пальцы (дактилит).
• Вовлечение других органов: глаз (увеит), кишечника, кожи и т. д.

СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО СПОНДИЛОАРТРИТА

У людей с периферическим SpA могут наблюдаться один или все три признака:

1. Признаки воспаления энтезов (мест прикрепления сухожилий и связок к кости), например пяточная боль.
2. Артрит в суставах конечностей — боль, скованность, отёк одного (моно-) или нескольких (олиго-) суставов, чаще колени, голеностоп, стопы.
3. Дактилит — «сосискообразная» припухлость одного или нескольких пальцев рук или ног.

ФАКТОРЫ РИСКА

• Ген HLA-B27 существенно повышает риск аксиального SpA.
• Курение усугубляет боль и инвалидизацию; отказ от сигарет крайне важен.
• Для периферического SpA известным фактором риска остаётся только HLA-B27.

АКСИАЛЬНЫЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ: ДИАГНОСТИКА

Диагноз устанавливается опытным клиницистом на основании совокупности симптомов, данных осмотра, анализа крови и методов визуализации (рентген, МРТ). Никакой единичный тест не является решающим, и иногда требуется наблюдение в течение нескольких месяцев.

Врач должен заподозрить axSpA, если ежедневная боль в спине длится > 3 месяцев, началась до 45 лет, выражена по утрам, будит во второй половине ночи и ослабевает при движении.
Периферический спондилоартрит следует предположить при 1-4 опухших суставах нижних конечностей (асимметрично), особенно в сочетании с пяточной болью или «сосискообразными» пальцами.

Анализы крови

• Тест на HLA-B27 полезен, но не подтверждает и не исключает диагноз сам по себе.
• Маркёры воспаления (С-реактивный белок, СОЭ) могут поддержать диагноз, но не являются специфичными.

Визуализация

• Рентген выявляет изменения крестцово-подвздошных суставов при AS.
• МРТ обнаруживает воспаление раньше рентгена и помогает при nr-axSpA.
• Интерпретация субъективна; разные специалисты могут расходиться в мнении.
• МР-картину всегда оценивают вместе с клиникой и анализами.

ЛЕЧЕНИЕ АКСИАЛЬНОГО И ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО СПОНДИЛОАРТРИТА

Подходы схожи при AS, nr-axSpA и периферическом SpA, но подбираются индивидуально. Возможны:

1. Физиотерапия, упражнения и тренировка осанки
• Начинать как можно раньше и заниматься регулярно.
• Программу составляет физиотерапевт; контроль периодически.
• Минимум включает: укрепление кора, кардио, изометрические упражнения, дыхательную гимнастику, растяжку и динамические движения.
2. Обучение правильной позе
• Нужно противодействовать сутулости от сидячего образа жизни.
• Упражнения по осанке доступны на сайте Spondylitis Association of America.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

• НПВП — основа контроля боли и скованности; оценивают эффект после нескольких недель регулярного приёма. При неэффективности одного препарата пробуют другой.
• Опиоиды применять лишь в крайних случаях после подробного обсуждения рисков зависимости.
• Глюкокортикоиды (инъекции) полезны при изолированно болевых/отёчных суставах, энтезитах или сакроилиитах; пероральные (через рот) стероиды не входят в стандарт.
• Сульфасалазин и метотрексат (DMARDs) действуют на периферический артрит, но не на спинальные симптомы; могут сочетаться с НПВП.

БИОЛОГИЧЕСКАЯ И ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ

• Анти-ФНО-α препараты (инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, цертолизумаб, голимумаб) эффективны при axSpA и периферическом SpA; при неответе на один препарат возможно переключение.
• Анти-IL-17: секукинумаб, иксекизумаб — альтернатива или замена анти-ФНО, если те противопоказаны или не работают.
• JAK-ингибитор тофацитиниб (перорально) одобрен для части пациентов с анкилозирующем спондилоартрите.

Хирургия

• Эндопротезирование тазобедренного сустава при выраженной боли/контрактуре.
• Спондилодез шейного отдела при нестабильности и угрозе спинного мозга (редко).

Комплементарные методы

• Умеренные данные за пользу тай-чи, пилатеса; убедительных доказательств для пробиотиков и других альтернатив пока нет.

УНИВЕРСАЛЬНЫЕ СОВЕТЫ ДЛЯ ВСЕХ

• Бросить курить — курение усиливает дыхательные ограничения и ускоряет анкилоз позвоночника.
• Следить за осанкой; спать на тонкой подушке.
• Регулярные упражнения — включать профилактику падений, особенно при жёстком позвоночнике; избегать контактных видов спорта.

ОСЛОЖНЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНО ТЕКУЩЕГО АНКИЛОЗИРУЮЩЕГО СПОНДИЛИТА

• Передний увеит — боль в глазах, фотобоязнь, пелена перед глазами; требует неотложного лечения, обычно проходит за несколько месяцев.
• Псориаз — утолщённые красные бляшки с серебристыми чешуйками; возможно поражение ногтей.
• Воспалительные заболевания кишечника — болезнь Крона, язвенный колит; боли в животе, диарея, кровь в стуле; иногда бессимптомные слизистые язвочки.
• Депрессия и фибромиалгия — распространены, требуют диагностики и лечения.
• Сердечно-сосудистые болезни — повышен риск инфаркта; важно отказаться от курения и контролировать давление.
• Переломы позвоночника и травмы спинного мозга в 4–11 раз чаще; чаще шейный отдел; травма возможна даже при незначительном воздействии.

Поскольку тяжесть и исход аксиального спондилоартрита (axSpA) сильно различаются от человека к человеку, лечение должно подбираться индивидуально. Тем не менее каждому с axSpA полезны следующие меры:

• Бросьте курить. У курящих людей с анкилозирующим спондилитом (AS) чаще возникают проблемы с дыханием: заболевание ограничивает движения грудной клетки и снижает объём лёгких. Курение также ускоряет анкилоз позвоночника.
• Поддерживайте правильную осанку и регулярно занимайтесь упражнениями.

Переведено и адаптировано врачом-ревматологом, автором канала Ревматолог говорит.

Информация взята с www.uptodate.com © 2024 UpToDate, Inc. и/или её филиалы.

Настоящая публичная оферта, постоянно размещенная в сети Интернет по адресу: https://teletype.in/@rheumobot/ofertachat, является официальным, публичным и безотзывным предложением и адресована неопределенному кругу лиц – физическим совершеннолетним и дееспособным, а также юридическим лицам, именуемым в дальнейшем «Заказчик», и является официальным предложением Кузьменко Ксении Александровны ИНН 662105615874, именуемая в дальнейшем "Исполнитель", являющейся плательщиком налога на профессиональный доход, с одной стороны, заключить договор для получения информационных услуг (далее – Договор) в соответствии с ст. 428, п. 2 ст. 437 Гражданского кодекса Российской Федерации о нижеследующем:

Термины и определения:

«Исполнитель» - Кузьменко Ксения Александровна ИНН 662105615874, оказывающая услуги Заказчику на основании настоящего договора. По настоящей Оферте Исполнитель действует от своего имени.

«Заказчик» - любое физическое совершеннолетнее и дееспособное лицо, юридическое лицо, заинтересованное в получении услуг для себя и/или членов своей семьи и/или любой третьей стороны, осуществившее Акцепт настоящей Оферты.
«Оферта» - настоящее публичное предложение Исполнителя о заключении договора на оказание платных услуг в соответствии со ст. 432, 435, 437 ГК РФ, содержащее все существенные условия данного договора, опубликованное на сайте по адресу: https://taplink.cc/rheumachat.
«Сайт» - совокупность информации, текстов, графических элементов, дизайна, изображений, фото и видеоматериалов, и иных результатов интеллектуальной деятельности, а также программ для ЭВМ, содержащихся в информационной системе, обеспечивающей доступность такой информации в сети Интернет по сетевому адресу: «Программное обеспечение», «ПО» - интернет-браузер (Internet Explorer, FireFox, Google Chrome и/или аналогичные) для доступа к информационным ресурсам, находящихся в сети Интернет, иные программы для передачи, хранения, обработки предоставляемой информации. Заказчик обязуется самостоятельно обеспечить наличие ПО на своем персональном компьютере или любом ином устройстве. Заказчик подтверждает, что оказание Исполнителем услуг по настоящему договору дистанционно с использованием программного обеспечения полностью соответствует возможности Заказчика пользоваться услугами, оказываемыми таким способом.
«Вебинар» - интерактивная информационно-консультационная трансляция, осуществляемая посредством удаленного доступа через сеть Интернет, проходящая в режиме реального времени и/или представленная Исполнителем Заказчику в виде видеозаписей с комментариями Исполнителя.
«Обратная связь» - услуга в виде осуществления ответов Исполнителя, Куратора или Приглашенного эксперта на вопросы Заказчика, проводимая в виде вебинара, либо в виде общения в социальной сети (в т.ч. Telegram, вконтакте и т.д.) с определенной тематикой посредством сети Интернет.
«Чат» - закрытые сообщества в мессенджере Telegram, предназначенные для обмена сообщениями между Заказчиками и Исполнителем в рамках настоящего Договора;
«Приглашенный эксперт», «Эксперт» - привлеченное Исполнителем физическое лицо для содействия Исполнителю в оказании им Заказчику Услуги с целью закрепления полученных в ходе оказания Услуги сведений и информации посредством видеозаписей или вебинаров.
«Доказательная медицина» — это подход к медицинской практике, основанный на интеграции лучших доступных научных данных, клинического опыта врача и предпочтений пациента. Доказательная медицина включает в себя: Систематический обзор исследований: Анализ и обобщение данных из нескольких исследований для определения наиболее эффективных методов лечения. Иерархия доказательств: Использование высококачественных источников информации (в частности рандомизированные контролируемые испытания) как основы для принятия клинических решений. Учет потенциальных рисков и ожидаемых результатов при выборе методов диагностики и лечения.
«Тариф» - стоимость оказания Исполнителем Услуг, зависящая от объема Услуг и информация о которых указана на Сайте.

1. Предмет договора

1.1. По настоящему договору Исполнитель, действуя с добровольного согласия Заказчика, обязуется оказать ему информационные услуги чат бота в мессенджере Telegramсогласно и не противореча Пользовательскому соглашению мессенджера, размещенного по адресу https://telegram.org/tos, принадлежащему Исполнителю, а Заказчик обязуется оплатить предоставляемые услуги.

1.2. Перечень платных информационных услуг, предоставляемых по настоящему договору, определяется актуальными тарифами, размещенных в открытом доступе на сайте https://taplink.cc/rheumachat. Предметомдоговора является - предоставление права доступа к информационным ресурсам Исполнителя, к авторским методическим материалам. А именно фундаментальные данные медицинской науки, обобщающие международные клинические рекомендации и следующие принципам доказательной медицины. В форме закрытого сообщества в мессенджере Telegram для обратной связи.

1.3. Услуги могут оказываться в дистанционном формате по средствам чата или чат бота в мессенджере Telegram телефонной связи, аудио видеосвязи.

1.4 Чат-бот — это программное обеспечение, которое использует искусственный интеллект для взаимодействия с пользователями через текстовые сообщения. В данном случае, чат-бот будет служить инструментом для организации общения между врачом-ревматологом и пациентами в закрытом чате Telegram.

2. Права и обязанности сторон

2.1. Исполнитель обязуется:

2.1.1. Обеспечить Заказчика доступной и достоверной информацией о предоставляемых услугах, которые являются профессиональным мнением в области доказательной медицины.

2.1.2. Оказать Заказчику платные услуги в соответствии с перечнем оказываемых Заказчику услуг, согласно актуальным тарифам, размещенных в открытом доступе на сайтах

2.1.3. Предоставить доступ к закрытому чат бот канала Telegram сроком, предусмотренным тарификацией и предусмотренной офертой. Внутри беседы закрытого канала Исполнитель информирует Заказчика об анатомофизиологических особенностях организма с возможностью демонстрации на симуляционном оборудовании и привлечения экспертов в области медицины.

2.1.4. В случае если при предоставлении платных услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных услуг, не предусмотренных договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Заказчика.

Без согласия Заказчика Исполнитель не вправе предоставлять дополнительные услуги на возмездной основе.

2.1.5. Немедленно извещать Заказчика о невозможности оказания необходимой услуги по настоящему договору либо о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению оказания услуг, что оформляется соглашением, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора.

2.2. Исполнитель вправе:

2.2.1. Получать от Заказчика любую информацию, необходимую для выполнения своих обязательств по договору.

2.2.2. В одностороннем порядке изменять список привлекаемых приглашенных экспертов

2.2.3 Направить на консультативные приемы медицинских работников, как в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, так и на платной основе по желанию Заказчика; Предоставить информацию о порядке оказания медицинской помощи, о конкретном медицинском работнике, оказывающем медицинскую услугу по договору, о методах оказания медицинской услуги, иной информацией и сведениями в соответствии с действующим российским законодательством.

2.3. Заказчик обязуется:

2.3.1. Заказчик дает в своем интересе согласие на обработку персональных данных, необходимых для исполнения настоящего договора

2.3.2. Оплатить услуги Исполнителя по договору в порядке, сроки и на условиях, установленные договором.

2.3.3. Сообщить Исполнителю все известные сведения о состоянии своего здоровья, в том числе об аллергических реакциях на лекарственные средства, о заболеваниях и иных факторах, которые могут повлиять на ход консультации.

2.4. Заказчик имеет право:

2.4.1. Получать от Исполнителя социальные и информационные услуги по договору соответствующего качества.

3. Стоимость услуг, порядок расчетов и порядок оказания услуг.

3.1. Перечень услуг, которые надлежит оказать Исполнителю, определяется Заказчиком (Законным представителем) самостоятельно в соответствии с согласно актуальным тарифам, размещенных в открытом доступе на сайте

3.2. Стоимость услуг, оказываемых по настоящему договору, определяется по ценам в соответствии с действующим Тарифом платных услуг, утвержденным Исполнителем.

3.3. Оплата услуг по договору осуществляется наличными денежными средствами или безналичным расчетом до предоставления услуги (100% предоплата). Заказчику выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных услуг (чек).

3.4. Срок оказания услуги зависит от выбранного Заказчиком Тарифа и может быть равно один месяц, 3 месяца, 6 месяцев и год.

3.6. В случае невозможности исполнения Исполнителем обязательств по настоящему договору, возникшей по вине Заказчика, в том числе при нарушении им рекомендаций, оплата услуг осуществляется в полном объеме.

4. Конфиденциальность

4.1. Информация о факте обращения Заказчика, состоянии его здоровья и иные сведения, явившиеся доступными Исполнителю в ходе консультации, составляют врачебную тайну.

4.2. Непосредственно до оказания услуг Заказчик ознакамливается с Политикой конфиденциальности по адресу https://telegram.org/privacy/ru и дает согласие на их обработку, действия в своих интересах. Информация, может предоставляться Исполнителем без согласия Заказчика только по основаниям, предусмотренным действующим законодательством РФ.

5. Ответственность сторон

5.1. В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения исполнителем условий договора Заказчик вправе по своему выбору потребовать: назначения нового срока оказания услуги, или уменьшения стоимости предоставленной услуги, или исполнения услуги другим специалистом.

5.2. Исполнитель не несет ответственности за оказание услуг в неполном объеме в случаях предоставления Заказчиком неполной информации о своем здоровье либо вызванных медицинскими показаниями, а также в случаях, предусмотренных п. 3.6 настоящего договора.

5.3. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение либо ненадлежащее исполнение своих обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось следствием форс-мажорных обстоятельств (стихийные бедствия, эпидемии, военные действия, забастовки и т. п.), препятствующих выполнению обязательств по настоящему договору.

5.4. Исполнитель не оказывает медицинские услуги и не ведет медицинскую деятельность, не призывает к отказу от получения медицинской помощи, агитирует к профилактике заболеваний, пропагандирует здоровый образ жизни путем санитарно-просветительской работы в рамках своей профессиональной компетенции.

6. Срок действия Договора. Порядок расторжения и изменения Договора

6.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его заключения и прекращает свое действие после выполнения Сторонами взаимных обязательств.
6.2. Настоящий Договор может быть расторгнут по основаниям, предусмотренным действующим законодательством Российской Федерации и настоящим Договором.
6.3. Изменение условий настоящего Договора допускается по соглашению Сторон.

7. Интеллектуальная собственность

7.1. Используя материалы Исполнителя, Заказчик признает и соглашается с тем, что все содержимое материалов защищены правами на результаты интеллектуальной деятельности и что указанные права являются действительными и охраняются во всех формах, на всех носителях и в отношении всех технологий, как существующих в настоящее время, так и разработанных или созданных впоследствии. Никакие права на любое содержимое материалов, принадлежащих Исполнителю, включая, помимо прочего, аудиовизуальные произведения, текстовые и графические материалы, программы для ЭВМ, товарные знаки не переходят к Заказчику в результате пользования материалами и заключения Договора.
7.2. Исполнитель настоящим предоставляет Заказчику право на использование результатов интеллектуальной деятельности в пределах территории всего мира только способами, отвечающими целям получения результата оказания Услуги, то есть только в целях получения результата оказания Услуги.
Результаты интеллектуальной деятельности предоставляются Заказчику на условиях простой неисключительной лицензии. Неисключительная лицензия выдается на срок доступа к выбранному Заказчиком пакету Услуг.
7.3. Право на использование результатов интеллектуальной деятельности считается предоставленным Заказчику с начальной даты акцептования настоящей публичной оферты и до окончания срока доступа к результатам интеллектуальной деятельности по расписанию программы Исполнителя.
7.4. Заказчику запрещается копировать, модифицировать, изменять, удалять, дополнять, публиковать, передавать какую-либо информацию (включая части и компоненты занятий, программ, статей)

Заказчику запрещается:
7.4.1. Использовать информацию, полученную в ходе оказания Услуги для осуществления коммерческой деятельности, извлечения прибыли, либо для использования противоречащим закону способом, за исключением навыков, приобретенных на основе полученной в соответствии с Договором информации.
7.4.2. Размещать на Сайте Исполнителя коммерческую рекламу, коммерческие предложения, агитационную информацию и любую другую навязчивую информацию, кроме случаев, когда размещение такой информации согласовано с Исполнителем.
7.4.3. Изменять каким бы то ни было способом программную часть закрытого сообщества в мессенджере Telegram, совершать действия, направленные на изменение функционирования и работоспособности закрытого сообщества в мессенджере Telegram.
7.5. При цитировании материалов, Заказчик обязуется указывать ссылку на Сайт Исполнителя и/или указать Исполнителя в качестве правообладателя.
7.6 В случае нарушения Заказчиком положений настоящего договора, касающихся защиты авторских прав Исполнителя, последний вправе потребовать выплаты компенсации в десятикратном размере от стоимости курса, за каждый случай нарушения, а также компенсации всех причиненных убытков, включая упущенную выгоду.
7.7 Заказчик уведомлен, что бремя доказывания отсутствия вины возлагается на лицо, нарушившее интеллектуальные права Исполнителя.
7.8 Заказчик уведомлен, что часть 1 статьи 146 УК РФ предусматривает привлечение к уголовной ответственности в связи с нарушением авторских прав (плагиат), если это деяние причинило крупный ущерб Исполнителю.

8. Условия и порядок возврата денежных средств

8.1. Заказчик вправе отказаться от Договора и обратиться с заявлением о возврате денежных средств до момента предоставления доступа к материалам закрытого сообщества в мессенджере Telegram. Денежные средства подлежат возврату только в случае непредоставления Заказчику доступа к обучающим вебинарам и закрытым сообществам в мессенджере Telegram.
Если Заказчик не использовал предоставленные материалы, не участвовал без уважительных причин, подтвержденных документально, в обучающих мероприятиях, организованных Исполнителем, стоимость таких материалов и услуг также подлежит включению в состав расходов Исполнителя, в связи с обстоятельствами, не зависящими от воли Исполнителя.
8.2. Все обращения, претензии и жалобы, равно как и заявления о возврате денежных средств принимаются только в виде сканированного образа документа, собственноручно подписанного Заказчиком, который направляется им по адресу электронной почты: doctorkuzmenko@yandex.com.
8.5. Обращения, связанные с требованиями о возврате денежных средств должны содержать следующую информацию:
• наименование адресата и данные заявителя;
• сумма оплаты Услуг, дата перечисления и копия платежного документа по переводу денежных средств;
• причины отказа от Договора;
• реквизиты для перевода денежных средств;
• приложения, при необходимости подтвердить какие-либо факты, имеющие значение для осуществления возврата денежных средств;
• дата, подпись и расшифровка.
8.6. Все обращения и приложения к ним подлежат рассмотрению в виде копии образа документа только в формате PDF или JPEG.
8.7. К фактическим затратам Исполнителя относятся и учитываются при расчете дополнительно:
- расходы, совершенные на момент получения заявления о возврате, в частности:
- стоимость бонусных материалов (по цене на момент приобретения пакета Услуг);
- комиссии банковских, кредитных организаций и соответствующих платежных систем за осуществление возврата денежных средств, в том числе комиссии платежной системы за проведение транзакций;
- расходы на технических специалистов;
- иные фактически понесенные расходы.
8.8. В том случае, если Заказчик не использовал предоставленные материалы, не участвовал без уважительных причин, подтвержденных документально, на вебинарах, организованных Исполнителем, стоимость таких материалов и услуг также подлежит включению в состав расходов Исполнителя, в связи с обстоятельствами, не зависящими от воли Исполнителя.
8.9. Если Заказчик приобрел пакет Услуг со скидкой, то при получении Исполнителем заявления о возврате от Заказчика, Исполнитель возвращает денежные средства за минусом размера предоставленной Заказчику скидки на момент покупки пакета Услуг.
8.10. Решение о возврате или об отказе в возврате денежных средств принимается Исполнителем в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента получения соответствующего заявления Заказчика.
8.11. Денежные средства, определенные к возврату, возвращаются на счет Заказчика, с которого производилась оплата, в течение 10 (десяти) рабочих дней после принятия решения о возврате Исполнителем.
8.12. В случае удовлетворения заявления о возврате денежных средств, доступ к обучающим материалам для Заказчика прекращается в течение 1 (одного) рабочего дня с даты направления Исполнителем Заказчику решения о соответствующем возврате. Указанное требование Заказчика о возврате также считается отзывом ранее данного акцепта.
8.13. В случае, если Услуги Исполнителя оплачивает третье лицо, то возможный возврат денежных средств производится по заявлению Заказчика и третьего лица, на реквизиты третьего лица, которые были указаны при оплате услуг Исполнителя. В случае возврата денежных средств Исполнителем, на счет третьего лица, обязанность по возврату денежных средств Заказчику считается выполненной с момента списания денежных средств с расчетного счета Исполнителя.
Все возникшие вопросы после возврата денежных средств на счет третьего лица, оплатившего услуги Исполнителя, стороны разрешают самостоятельно.

9. АВТОМАТИЧЕСКОЕ СПИСАНИЕ

9.1 При приобретении услуг на основе автоматических списаний Заказчик соглашается с тем, что за каждый период Исполнитель вправе в порядке предоплаты взимать установленную Исполнителем на день оплаты (за 1 (один) день до окончания периода Подписки) стоимость до момента отказа Заказчика от продления Подписки на следующий период. Сумма списания равна сумме первоначальной оплаты подписки.

9.2. Подписка оформляется бессрочно.

9.3. Заказчик вправе прекратить Подписку на следующий период в личном кабинете на Платформе. Доступ к образовательным услугам в рамках Подписки прекращается со дня, следующего за последним днем оплаченного периода Подписки.

9.4. За 1 (один) день до окончания периода Подписки Исполнитель имеет право списать денежные средства с привязанной карты Заказчика. В случае, если при первой попытке списания оплата не прошла, то в день окончания периода Подписки производится повторная попытка списания. В случае если повторная попытка списания не проходит, Подписка прекращается: Заказчик утрачивает доступ к Платформе, на которой размещаются материалы, Telegram-каналу и Telegram-чату.

9.5.. Заказчик, принимая условия Оферты, дает свое согласие на автоматическое периодическое списание денежных средств с его счета в счет оплаты Подписки и признает, что распоряжения на списание денежных средств с его счета, направленные в соответствии с настоящим пунктом, являются распоряжением самого Заказчика, а действия процессингового центра и банка-эквайера, направленные на списание денежных средств в соответствии с настоящим пунктом, выполнены с его согласия.

10. Ответственность сторон

10.1. Исполнитель не несет ответственности за невозможность оказания услуг Заказчику по причинам, не зависящим от Исполнителя, а именно: нарушение работы Интернета, оборудования или ПО со стороны Заказчика. В данном случае услуги считаются оказанными надлежащим образом и подлежат оплате в полном размере.
10.2. Никакая информация, материалы и/или консультации, предоставляемые Исполнителем в рамках оказания услуг по настоящему договору, не могут рассматриваться как гарантии. Принятие решений на основе всей предоставленной Исполнителем информации находится в исключительной компетенции Заказчика. Заказчик принимает на себя полную ответственность и риски, связанные с использованием информации и материалов, предоставленных Исполнителем в рамках исполнения своих обязательств по настоящему Договору.
10.3. Исполнителем не гарантируется абсолютная бесперебойность предоставления услуг по настоящему договору, несмотря на то, что Исполнитель предпринимает все возможные меры с целью недопущения вышеперечисленного. В случае неудовлетворительного качества интернет-соединения, стабильная работа ПО не гарантируется, в этом случае получение услуг по настоящему договору может оказаться затруднительным или невозможным.
10.4. Стороны освобождаются от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору на время действия непреодолимой силы. В течение этого времени стороны не имеют взаимных претензий, и каждая из сторон принимает на себя свой риск последствия форс–мажорных обстоятельств. О возникновении таких обстоятельств Исполнитель обязан уведомить Заказчика путем размещения информации на Сайте и/или на электронный почтовый ящик, указанный Заказчиком при совершении оплаты, а Заказчик обязан направить Исполнителю письмо на электронную почту https://taplink.cc/pomomed с указанием в строке Тема «Форс-мажор». Под обстоятельствами непреодолимой силы (форс-мажорными обстоятельствами) Стороны понимают: пожар, наводнение, землетрясение, забастовки и другие стихийные бедствия, война и военные действия, вступление в силу нормативных правовых актов и актов применения права, препятствующих исполнению обязательств, вынужденная срочная (не плановая) госпитализация, подтвержденная документально, если вышеперечисленные обстоятельства находятся вне контроля Сторон, препятствуют выполнению настоящего договора и возникли после заключения настоящего договора.
Отсутствие времени у Заказчика по любым основаниям для прохождения курса, нахождение в отпуске, командировке, неоплата доступа к сети Интернет, поломка средства доступа к сети Интернет не являются обстоятельствами непреодолимой силы (форс-мажорными обстоятельствами).

10.5. Совокупная ответственность Исполнителя по настоящему договору по любому иску или претензии в отношении договора или его исполнения ограничивается суммой платежа, уплаченного Исполнителю Заказчиком. При этом с Исполнителя может быть взыскан только реальный ущерб, но не упущенная выгода.

11. Заключительные положения

11.1. Настоящий договор вступает в силу с момента акцепта Заказчиком и действует до полного исполнения обязательств сторонами.
11.2. Исполнитель не несет ответственности за несоответствие предоставленной услуги ожиданиям Заказчика и(или) за его субъективную оценку.
11.3. Несоответствие ожиданиям и (или) отрицательная субъективная оценка не являются основаниями считать услуги оказанными некачественно или не в согласованном объеме. Также не являются такими основаниями мнения третьих лиц, отличные от мнения Исполнителя (его сотрудников и(или) партнеров).
11.4. В случае, если Заказчик по причинам, не зависящим от Исполнителя, не воспользовался Услугами и не уведомил Исполнителя о своем желании отказаться от Услуг в порядке, предусмотренном настоящей Офертой, Услуги считаются предоставленными.
11.5.По всем вопросам, не урегулированным настоящим договором, стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.
11.6. Все споры и разногласия между сторонами разрешаются путем переговоров. При этом претензионный порядок разрешения споров, возникающим из отношений по поводу заключения настоящего договора, является обязательным.
Получатель претензии в течение 30 календарных дней со дня получения претензии, письменно уведомляет заявителя претензии о результатах рассмотрения претензии.
При недостижении соглашения в установленный настоящем пункте срок спор передается на рассмотрение в судебный орган в соответствии с действующим законодательством РФ по месту регистрации Исполнителя.
11.7. Признание судом какого-либо положения настоящего договора недействительным или не подлежащим принудительному исполнению не влечет недействительности иных его положений.
11.8. Стороны признают, что все уведомления, сообщения, соглашения, документы и письма, направленные с использованием уполномоченных адресов электронной почты и электронных мессенджеров, интегрированных с номером телефона Заказчика, считаются направленными и подписанными Сторонами, кроме случаев, когда в таких письмах прямо не указано обратное.
11.9. Уполномоченными адресами электронной почты Сторон признаются:
11.9.1. для Исполнителя doctorkuzmenko@yandex.com
11.9.2. для Заказчика: адрес электронной почты, принадлежащей ему.
11.10. Стороны установили, что скриншоты переписки по электронной почте или в сообщении в мессенджере, совершенной по реквизитам, указанным в настоящем Договоре, во исполнение настоящего Договора, являются достаточным и допустимым доказательством для подтверждения.
11.11. Стороны подтверждают, что информация, которой они обмениваются в рамках подготовки, а также в процессе исполнения настоящей Оферты, носит конфиденциальный характер.
11.12. Заказчик, акцептуя Оферту, дает согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с положениями действующего законодательства.
11.13. Договор, может быть расторгнут досрочно по соглашению Сторон или в одностороннем порядке в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
11.14. Стороны вправе расторгнуть Договор по взаимному согласию в любой момент до фактического исполнения Договора.

11.15. Заказчик подтверждает, что информирован Исполнителем о несовершенстве медицинской науки и практики и невозможности, в связи с этим, гарантировать срок актуальности, полученной Заказчиком информации.

11. Реквизиты

Исполнитель: СЗ Кузьменко Ксения Александровна

ИНН: 662105615874

Номер счёта: 40817810300075336837

Банк получателя: Т-Банк

БИК: 044525974

Корр. счёт: 30101810145250000974

ИНН: 7710140679

КПП: 771301001

Email: doctorkuzmenko@yandex.com