Материал подготовлен специально для проекта «Терапия, фокусированная на переносе».

В данной статье мы рассмотрим этап диагностики в ТФП: какие инструменты используются, почему важен этап диагностики и т.д.

Как говорит Отто Кернберг: «Самая частая ошибка, которую допускают супервизируемые в ТФП, — это пропуск диагностической стадии». Диагностика —важный элемент в ТФП. Это даже не отдельный этап, а стадия терапии.
Терапевт уже использует прояснение, реже конфронтацию и интерпретацию.

Фокус во время диагностики также поддерживается на трех уровнях: вербальном, невербальном и собственных эмоциональных реакциях на пациента.

Как же проводить диагностику в ТФП?
На данный момент есть три инструмента, которые позволяют достоверно оценить уровень личностной организации. Это структурное интервью и опросники STIPO и IPO.

Структурное интервью

Структурное интервью включает в себя:

• Введение. Ваша задача познакомиться с клиентом, указать на ту информацию, которая вам известна о нем, а также рассказать, что за работа вам предстоит. Например: «Добрый день, спасибо, что пришли. Вас ко мне направил врач-психиатр, который сообщил мне о ваших трудностях в сфере отношений. Все ли верно?».
• Если вы не знаете никакой информации о пациенте, то можете начать со знакомства и сообщить следующую информацию: «Мне интересно узнать о вас подробнее, а также о тех трудностях, которые вас привели в данный кабинет».
• Структурное интервью также включает в себя сферы: уровень организации личности, способность к тестированию реальности, сферу ощущений, которые позволяют отследить нарушения, которые носят органический характер, а также исследование характера нарушений, описываемых уровнем личностной организации.
• Используя вопросы, касающиеся тех или иных сфер, замечая поведение клиента и собственные эмоциональные реакции терапевт может получить полное представление о пациенте, а также о трудностях, с которыми пациент сталкивается, и о причинах этих процессов.

Более подробно о структурном интервью вы можете прочитать в книге Отто Кернберга «Тяжелые личностные расстройства», а также изучить сайт Psy-event и сайт NewPsy с демонстрацией данного варианта работы.

STIPO или Structured Interview of Personality Organization

Для обучения новых терапевтов был выбран более структурированный подход STIPO (Structured Interview of Personality Organization). STIPO является валидным опросником в соответствии с моделью Кернберга (Барри Штерн, 2010, Штефан Деринг, 2013). STIPO охватывает сразу две области измерения: внутренний мир пациента и поведенческие проявления. Через призму объектных отношений STIPO оценивает повторяющий паттерн, с помощью которого индивид воспринимает себя и других.

STIPO содержит 55 вопросов о разных сферах жизни за последние 5 лет (работа, учеба, чувство идентичности, шкалы нарциссизма, защитные механизмы, моральные ценности). При этом критерий «тестирование реальности» был исключен на данный момент, так как не было вопросов, которые четко коррелировали с данной темой.

Проведение STIPO требует времени, примерно полтора часа, чтобы охватить все сферы. В интервью есть как открытые вопросы, так и уточняющие.

Применение STIPO требует искусности и обучения: нужно пройти семинары, посвященные диагностике, а также получить переведенную версию опросника от РОТФП. Это сложный опросник, в котором трудно разобраться без специального обучения и практики.

IPO или The inventory of personality organization

IPO, в отличие от других диагностических инструментов, является формой самоотчета, содержащей от 56 до 83 вопросов (количество вопросов зависит от версии). Исследования показывают надежную валидность IPO c теорией личности Кернберга.

Вопросы оценивают следующие шкалы:
1. Уровень защитных механизмов
2. Идентичность
3. Тестирование реальности
4. Агрессия
5. Моральные ценности

IPO является валидным и надежным инструментом, помогающим в оценке структуры личности. В данный момент проходят исследования в разных странах.

Перевод и редакция, оформление: Ольга Кравченко, Илья Розов.

Специально для нашего проекта «Терапия, сфокусированная на переносе». Подписывайтесь на наши каналы. Копирование материала без ссылки на источник запрещено. Поддержите наш проект!

Перевод специально для проекта «Терапия, фокусированная на переносе». Оригинал статьи доступен по ссылке.

Обзор лечения в TFP-N

TFP-N начинается с этапа предварительной оценки и заключения контракта, на котором выявляются основные проблемы, определяются цели лечения и обязанности терапевта и пациента.

Лечение переходит на раннюю стадию, которая включает в себя определение интернализованного паттерна отношений (описываемого как доминирующие диады «Я-объект-аффект»), которые организуют опыт индивида в отношении других людей, включая терапевта в данный момент.

На средней стадии внимание фокусируется на том, как эти диады Я-объектов могут колебаться при смене ролей (например, человек, систематически высмеивающий терапевта за его неадекватность, может болезненно осознавать свои собственные чувства некомпетентности). Более поздняя стадия характеризуется осознанием того, как один набор диад с негативной валентностью (например, диада «превосходящее Я / обесцененный другой», пронизанная презрением) функционирует для защиты от желаемых или идеализированных диад (например, зависимое Я, жаждущее заботы от удовлетворяющего, восхищающегося ценного другого).

Только на поздних стадиях ТФП, когда эти конфликтные паттерны отношений переживаются с полным эмоциональным зарядом в отношениях переноса, начинается историческое исследование того, как текущие конфликтные паттерны объектных отношений связаны с прошлым опытом и отношениями, которые могли привести к развитию патологического нарциссизма.

Основные тактики и техники ТФП, применимые к людям с расстройствами личности разного спектра функционирования, более подробно описаны в ряде руководств (Diamond et al., в печати; Yeomans et al., 2015). Здесь мы более подробно рассмотрим основные этапы TFP-N, уделяя особое внимание процессу интерпретации, поскольку именно он является основой нашего подхода к лечению, объясняя, как он был усовершенствован для лечения людей с нарциссической патологией во всем спектре функционирования. (См. таблицу 1.)

1. Диагностическая оценка с использованием структурного интервью
2. Обмен диагностическим впечатлением врача с пациентом
3. Определение личных целей пациента и целей лечения
4. Заключение договора о лечении для определения обязанностей пациента и терапевта
5. Постоянное поддержание рамок лечения

Установление контракта

Процесс заключения контракта, а также установление и поддержание рамок лечения являются важными аспектами фокусированной на переносе психотерапии (TFP; Yeomans et al., 2015). Процесс заключения контракта происходит в определенный момент для терапевта, организующего терапию TFP; существует порядок элементов терапии по мере ее проведения, основанный на общем понимании того, что требуется для безопасного и эффективного психотерапевтического вмешательства.

Процесс заключения контракта начинается после завершения следующих этапов: всесторонней оценки с использованием структурного интервью; максимальных усилий терапевта по прямому и ясному изложению своих диагностических впечатлений, с соответствующим психообразованием; попыток прояснить личные цели пациента и цели лечения; семейная встреча, когда это необходимо; и общения терапевта с предыдущими лечащими врачами, когда это возможно.

Важно иметь в виду, что, хотя явное обсуждение диагноза ПРЛ одобряется во всех эмпирически подтвержденных методах лечения этого расстройства, в настоящее время нет аналогичного консенсуса в отношении того, чтобы делиться с пациентами впечатлением о нарциссической патологии, из-за некоторых негативных коннотаций этого диагноза. Клиницисту может быть полезно использовать неспециализированный язык в отношении симптомов расстройства личности, а также описать элементы организации личности в целом, включая серьезный разрыв между тем, к чему человек стремится, и тем, чего он достиг, и/или элементы чувства превосходства и/или неполноценности, и то, как они формируют опыт.

Тем не менее могут быть ситуации, когда пациенты приходят к клиницистам, уже знакомые с нарциссическими чертами и интересующиеся ими, или даже уже диагностировавшие у себя нарциссическую личность; в этих случаях может быть полезно открыто поговорить, что в настоящее время понимают под диагнозом НРЛ и об ограничениях текущей нозологии DSM-5.

Вкратце, структурное интервью сочетает в себе элементы стандартного психиатрического интервью, с более открытыми вопросами, направленными на изучение истории пациента, его текущих жалоб и объектных отношений. Структурное интервью расширяет привычный компонент «социальной истории» из медицинской модели, добавляя элементы более подробной оценки самофункционирования (например, согласованность ценностей, интересов и отношений) и межличностных отношений (например, качество дружеских и романтических отношений (Kernberg, 1984).

Определение доминирующего объекта. Реляционные диады

Основная цель первого этапа TFP-N — определить доминирующие объектные реляционные диады, или ментальные репрезентации себя по отношению к другим, которые организуют опыт пациента. Это трудно сделать у пациентов с патологическим нарциссизмом, поскольку структура грандиозной самости защищает от интенсивной тревоги, возникающей из-за раскола внутреннего мира, в котором есть все положительное и все отрицательное. Мира, где всё позитивное или идеальное переживается как часть «я», а всё неприемлемое или неидеальное как не «я». Все неприемлемое или негативное (например, уязвимость, зависть, слабость, страх), проецируется на других, которые систематически обесцениваются.

В отличие от пациентов с ПРЛ, для которых характерны быстрые смены состояния от момента к моменту, основанные на различных экстремальных и поляризованных внутренних реляционных диадах, активизирующихся одна за другой, пациенты с НРЛ склонны оставаться жестко организованными вокруг диады «грандиозность-обесценивание».

Как это проявляется в терапии? Давайте перейдем к клиническому примеру.

Виньетка:

Пациентка с относительно высоким уровнем функционирования в возрасте около тридцати лет, которую мы будем называть г-жой А, обратилась за ТФП после того, как несколько непродуктивных курсов лечения не помогли ей разрешить конфликты, связанные с её застопорившейся карьерой музыкантки и неудовлетворяющей романтической жизнью. Несмотря на заявленную цель — иметь длительные отношения и создать семью, г-жа А не могла связать себя обязательствами со своим нынешним парнем, студентом-музыкантом, с которым у неё было много общих интересов, но которого она обесценивала как недостаточно успешного или выдающегося. У неё возникали мимолетные увлечения другими мужчинами, в основном влиятельными и известными. Она возвращалась к своему парню только тогда, когда разочаровывалась в этих мужчинах или теряла надежду.

Пациентка полностью соответствовала критериям DSM-5 для НРЛ в том, что она считала себя вправе вести определенный образ жизни и эксплуатировала как своих родителей (которые поддерживали её), так и своего бойфренда, чтобы добиться желаемого. Она также не чувствовала признания или благодарности за полученную помощь. Пациентка демонстрировала характеристики уязвимого нарциссизма, включая глубокое чувство стыда за свою застопорившуюся карьеру, чрезмерно реактивную реакцию на отказ или критику, а иногда и подавляющее чувство неадекватности.

Г-жа А была талантливой музыканткой и стремилась стать концертной пианисткой, но она находила своих учителей на строгой программе обучения в престижной музыкальной академии слишком критичными, программу слишком требовательной, а возможности для выступлений несопоставимыми с её амбициями и несколько грандиозными фантазиями о получении международного признания.

Когда пациентка решила начать ТФП, после нескольких консультаций с терапевтом в течение нескольких лет, она выразила желание понять свою неспособность иметь долгосрочные отношения и более стабильно заниматься своей карьерой. Терапевт объяснил диагноз НРЛ, предположив, что хронический паттерн колебания между переоценкой своих способностей и падением в паралич, когда она не могла соответствовать своим собственным перфекционистским стандартам, а также чередование идеализации и обесценивания своих партнеров, лежали в основе её трудностей в работе и отношениях.

Г-жа А согласилась на контракт, который предусматривал, что она возобновит некоторую продуктивную деятельность и будет свободно говорить о проблемах, которые привели её на лечение. Но она продолжала сомневаться, стоит ли лечение тех жертв во времени и деньгах. Она держала терапевта на расстоянии, сосредоточившись на своих достижениях, активной социальной жизни и различных мужчинах. Иногда она умоляла терапевта решить её насущные проблемы, видя в нём идеализированную фигуру, которая может предложить волшебные решения. Она часто становилась довольно критичной или сердитой, когда ответы на её просьбы не приходили. Когда терапевт интерпретировал неудовлетворенные потребности в зависимости и гнев, стоящие за такими просьбами, она реагировала презрительным отказом, настаивая на том, что терапия — это пустая трата времени.

Только после того, как терапевт неоднократно фокусировался на её непосредственном опыте, что пациентке необходимо представить себя как превосходную и самодостаточную, а терапевта, как неадекватного, возникла доминирующая объектно-реляционная диада грандиозного Я по отношению к неадекватной отвергающей родительской фигуре. Пациентка сказала, что у неё была мать, которая никогда ничего не говорила ей о том, «...что искать в жизни и в отношениях. Я должна была воспитывать себя сама».

Люди с патологическим нарциссизмом на ранних стадиях терапии часто организуются вокруг грандиозного повествования, которое не соответствует жизненным обстоятельствам или потенциалу человека, искажает важнейшие аспекты функционирования и/или оправдывает поведение, которое является глубоко разрушительным или саморазрушающим. У толстокожих индивидов это принимает форму сосредоточения на достижениях, богатстве и социальной известности, а в группе тонкокожих грандиозное повествование может принимать форму неустанного акцентирования внимания на особенности их страданий, которые делают их уникальными. И то, и другое проявилось у г-жи А. Она сказала, что её мать заставляла её чувствовать, что она может иметь всё, что захочет, но в тоже время, ей не позволялось иметь ничего хорошего.

Прояснение и конфронтация — основные техники на ранних стадиях терапии, замедляют доминирующее патологическое грандиозное повествование, которое организует опыт и искажает реальность, и помогают человеку осознать сиюминутные сдвиги в репрезентативных состояниях от грандиозного к уязвимому, которые происходят в жизни и отношениях пациента. Поощрение человека свободно говорить, особенно о проблемных областях, определенных на начальном этапе — таких, как чувство изоляции или неаутентичности, дистресс из-за ощущения отставания в решении задач развития, создание прочных отношений или создание семьи, выбор и приверженность профессии, риск отношениями или профессиональным статусом в интересах самовозвеличивания — позволяет исследовать затраты и последствия грандиозности для отношений и профессионального функционирования (см. также Ronningstam, 2012).

На этом начальном этапе основная задача состоит в том, чтобы определить, какие аспекты «я» упорно удерживаются, а какие должны неустанно проецироваться для поддержания нарциссической структуры. Терапевт должен полагаться на мастерство, такт и чувствительность, чтобы определить степень и прочность расщепления и проективных механизмов, которые поддерживают раскол между грандиозными и обесценивающимися аспектами «я». Преждевременные интерпретации отщеплённых частей «я» могут вызвать усиление психических защит.

На ранних стадиях лечения, ТФП-терапевту нужно замечать паттерн пациента, приписывающего терапевту негативные качества, которые, на самом деле, могут отражать некоторые тревожные аспекты личности самого пациента. Нужно постараться вытерпеть такое поведение и оценивать его как проекцию того, от чего пациент хочет избавиться в себе. Часто эта проекция будет связана с повышенным негативным аффектом; цель терапевта — не опровергнуть позицию пациента, а ответить таким образом, чтобы пациент почувствовал себя понятым (Steiner, 1994). Этот процесс «интерпретации проекции» направлен на то, чтобы подчеркнуть непосредственный опыт пациента по отношению к терапевту, избегая оспаривания уязвимости пациента в этот момент, а значит, не провоцируя его стыд, унижение или гнев. Терапевт должен помнить о психической боли, которая может скрываться за защитной грандиозностью пациента.

На одной из первых сессий г-жа А сказала, что она хотела поговорить с терапевтом о том, что парень сомневается в своей преданности ей, но, когда она вошла в кабинет, ей показалось, что терапевт поприветствовал её в беглой, властной манере. Она почувствовала, что терапевт не смог сразу понять её дистресс, который, как она признала, она затронула лишь мимолетно в конце последней сессии. Вместо того, чтобы интерпретировать её критические замечания в адрес терапевта как проекцию её собственной грандиозности и расщепленного приниженного «я», терапевт заметил, что, должно быть, трудно иметь терапевта, который не прочувствовал её (не очень хорошо сформулированные) страхи покинутости. Терапевт задался вопросом, не является ли негативный взгляд г-жи А на себя функцией, ограничивающей её инвестиции в терапию и, таким образом, её способность получить помощь, которую она искала периодически и безуспешно в течение долгого времени. Возможно, попросить о помощи означало обнажить свое чувство уязвимости перед другим человеком, которого она воспринимала как властного или невнимательного. В ответ она сказала, что как бы ей ни хотелось получить помощь от терапевта, она держала его на расстоянии, боясь разочароваться или быть отвергнутой. Она заявила, что в болезненные моменты отталкивает людей, и что она хотела бы, чтобы её терапевт был как её налоговый адвокат... всегда рядом, чтобы дать ей совет, но не настолько чтобы быть близким к ней.

В приведенном выше материале сессии мы видим, как формулирование опыта пациента в отношении терапевта (или «интерпретация проекции», как было описано ранее) может функционировать как первый шаг в определении специфических объектных реляционных диад, формирующихся в переносе; этот процесс может служить развитию способности пациента видеть терапевта за пределами проекции диады «грандиозное Я / обесцененный другой». На самом деле, вначале грандиозная самость может заслонять специфические объектные реляционные диады, которые позже появятся в переносе. На ранних стадиях преобладающими отношениями переноса часто являются отношения между грандиозным Я и обесцениваемым терапевтом, причем последний отражает приниженный и отвергнутый аспект патологического грандиозного Я пациента; или терапевт рассматривается как аспект идеализированного Я. Такие нарциссические переносы, в которых терапевт переживается в орбите грандиозного Я, часто являются проявлением неспособности пациента инвестировать в объектные отношения.

Средняя стадия терапии

Как уже отмечалось, первым шагом терапевта ТФП является определение доминирующей диады объектных отношений. Хотя идентификация терапевтом этой диады может первоначально фокусироваться на материале вне переноса, терапевт всегда отдает предпочтение материалу, отражающему доминирующую диаду объектных отношений в контексте опыта пациента по отношению к терапевту. (Диаду объектных отношений можно определить как переживание пациентом другого, включая терапевта, самопереживание пациента и связанный с ним аффект).

Следующим шагом терапевта является выявление реверсии ролей, или материала, указывающего на то, что некоторые качества, которые пациент приписывал кому-то другому, включая терапевта, на самом деле могут отражать аспект поведения самого пациента. У пациентов с ПРЛ этот паттерн смены ролей часто является ярким, отмеченным чередованием позиций жертвы и агрессора. Например пациент воспринимает терапевта как контролирующего или наказывающего, только для того, чтобы сменить роль и контролировать или наказывать терапевта угрозами саморазрушения или даже самоубийства. У пациентов с нарциссическими расстройствами картина смены ролей может быть не столь яркой, но темы грандиозности и обесценивания будут возникать часто. В этом контексте терапевт будет стремиться определить, как пациент может чередовать восприятие терапевта как человека, занимающего возвышенное положение, и самого пациента как относительно обесцененного, при этом смена ролей будет выражаться в относительном обесценивании пациентом терапевта либо словами (критика), либо действиями (опоздания, неучитывание вклада терапевта). Со временем способность пациента размышлять о собственной колеблющейся грандиозности и обесценивании должна позволить ему более продуктивно участвовать в лечении и улучшить функционирование.

Виньетка:

После нескольких месяцев ТФП и в соответствии с контрактом на лечение г-жа А возобновила учебу и снова начала выступать, отправляясь в концертные туры каждые несколько месяцев. Терапевт подстроился под её график, проводя сеансы онлайн, когда она находилась за городом, но придерживался их соглашения о том, чтобы г-жа А посещала большую часть сеансов два раза в неделю лично, когда она не была в разъездах. Пациентка заявила, что терапия отнимает у неё время от занятий и практики, хотя терапевт делал всё возможное, чтобы приспособиться к её напряженному графику. В какой-то момент г-жа А позвонила терапевту из такси в то время, когда у них должен был быть сеанс, и предложила провести сессию так, потому что ей пришлось запланировать ещё одну концертную репетицию. Когда терапевт сказал, что это не оптимальное условие для проведения сессии, поскольку нарушается правило конфиденциальности, и предложил другое время сессии на следующий день, г-жа А обвинила терапевта в попытке контролировать её. Она сообщила, что терапевт учитывает только своё расписание, а не потребности пациента. На следующей сессии терапевт предложил интерпретацию, согласно которой, хотя г-жа А считает терапевта контролирующим её, а себя — подчиненной, возможно, она сама пытается контролировать лечение, прося что-то вне согласованной структуры — провести сессию по телефону в такси, несмотря на контракт.

Затем г-жа А рассказала терапевту, что её парень недавно сказал, что одной из причин, по которой он сомневается в своих обязательствах перед ней, является её «чувство права»; он думает, что, что бы он ей ни дал, она никогда не будет удовлетворена. Дальнейшее обсуждение привело к тому, что г-жа А рассказала о своём желании, чтобы терапевт ставил потребности пациента превыше всего. Она расплакалась и заявила, что просит у других всего, но часто остается ни с чем. Терапевт заметил, что, хотя г-жа А видела терапевта контролирующим и отвергающим, а себя — обделенной и подчиненной, она сама могла вести себя контролирующим образом, требуя, чтобы терапевт подчинялся её желанию проводить сеанс тогда и там, где ей удобно. Терапевт также предположил, что, возможно, она сдерживала свои зависимые желания, не посещая сессии лично.

Признание того, что негативные качества, которые пациентка приписывала другим, на самом деле могут быть аспектом самости, является важной частью демонтажа узла идеализированных и обесцененных репрезентаций «я/другой», которые составляют грандиозную самость. Это видно из приведенного выше материала сессии, в котором пациентка распознала чувство собственного права в желании, чтобы терапевт предоставил ей особые привилегии, и затем она смогла обобщить это в размышлениях о том, как она обращалась со своим парнем. При исследовании своего эгоистичного межличностного поведения выяснилось, что пациентка предварительно оценила двойную идентификацию с обеими сторонами объектно-реляционной диады — грандиозным, правомочным «я» во взаимодействии с подчиненным низшим другим.

По мере того как индивид начинает осознавать дезадаптивные аспекты давно работающих нарциссических защит, растет осознание тоски по удовлетворяющему другому, от которого он может зависеть. На ранних этапах терапии такая позитивная диада принимает форму терапевта как лечащего, который равен пациенту в своем совершенстве и может волшебным образом исправить пациента. Такие позитивные отношения, однако, обычно не могут содержать стремления к зависимости или подлинной эмоциональной связи, поскольку желания зависимости угрожают нарциссической иллюзии всемогущей самодостаточности. Например, на первых этапах терапии г-жа А заявила, что часть её боится вступать в отношения с кем-либо, потому что ей «столько лгали и предавали». Она выразила страх стать зависимой от терапевта, и сказала: «Я беспокоюсь о нездоровой зависимости». На этой стадии нарциссические переносы, которые проистекают из неспособности пациента зависеть от другого или даже признавать его, могут уступить место зависимым и параноидальным переносам. В последнем случае пациент, опасающийся зависимости, воображает, что терапевт или лечение могут быть вредными или эксплуататорскими. Однако по мере того, как пациент переходит на продвинутые стадии терапии, свидетельства позитивно оцениваемой диады обычно тонко проявляются в переносе, часто принимая форму тоски по идеальному, заботливому другому по отношению к зависимому, удовлетворенному Я.

На более поздних стадиях терапии г-жа А не только регулярно и вовремя посещала сессии, но и стала приходить раньше, сидеть в приемной терапевта и использовать это время для записи в дневнике. Г-жа А заявила, что ведение дневника в комнате ожидания терапевта было её способом принести поврежденную часть себя на терапию. Она сказала: «Поврежденная часть себя не исчезает полностью, но я больше не хочу носить её с собой». Она заявила: «В прошлом я отдала её своему парню, и это было разрушительно... И главное не позволить этому случиться снова». Терапевт интерпретировал это поведение как признак возникновения позитивной диады зависимого, воспитываемого «я» во взаимодействии с восхищающейся, заботливой родительской фигурой, которая способствовала, а не препятствовала творчеству (ведение дневника). Запись своих мыслей и чувств в дневнике также показала идентификацию с рефлексивной способностью терапевта.

Завершающие стадии терапии

На поздних стадиях терапии, когда прорабатываются нарциссические защиты и конфликты, человек с нарциссической патологией чередует искреннее взаимодействие с терапевтом с защитным уходом в иллюзорный мир патологического грандиозного «Я». Например, когда г-жа А начала исследовать своё ощущение себя как ущербной или неадекватной, она сказала, что не знает, что делать с поврежденной частью себя, как её интегрировать. Она сказала: «Я знаю, что мне нужно больше говорить об этом, но одна часть меня хочет, чтобы вы знали меня и заботились обо мне, а другая — не хочет».

По мере разделения грандиозного «Я» на составляющие его аспекты реальной и идеальной конфигураций Я и Другого, и их анализа, появляются более разнообразные переносы, отражающие более зрелые, интегрированные представления о себе и объекте. Индивид предстает как более многогранный и более связанный, повышается толерантность не только к зависимости, но и к способности использовать терапевта в качестве надежной базы для исследования проблемных аспектов внутреннего мира. На этой стадии пациент всё больше осознает конфликтные аспекты ранних отношений с первичными фигурами привязанности, которые ранее могли быть защитно идеализированы или обесценены, что привело к тому, что он или она нашла убежище в грандиозном «Я». Так было в случае с г-жой А, которая признала, как поиск идеала в себе и других затмил её способность развивать свои настоящие таланты и брать на себя более глубокие и прочные обязательства. Она осознала, что принижала и эксплуатировала своих партнеров (и терапевта) из-за идентификации с властной, эгоцентричной и равнодушной материнской фигурой — центральным организатором её грандиозного «Я».

На более поздних стадиях терапии, когда возникает более интегрированная психологическая организация, появляются депрессивные переносы, которые включают в себя интеграцию любви и ненависти к терапевту и другим людям как к цельным, сложным объектам, в отношения с которыми индивид теперь глубоко вовлечен. (Термин «депрессивный перенос» отражает не расстройство настроения, а скорее смешанные чувства, связанные с потерей давно вынашиваемого желания иметь идеального другого). Утрата идеальных состояний, ранее воображаемых в себе, а иногда и в других, должна быть оплакана. Также необходимо проработать чувство вины, связанное с осознанием собственной враждебности в обесценивающих атаках на других. Проработка депрессивных переносов укрепляет объектные отношения достойного, удовлетворенного Я по отношению к заботливому, хотя и несовершенному объекту, наполненному позитивными аффектами, которые модулируют страх и агрессию. Это позволяет пациенту быть способным оценить и принять более сложную и, в конечном счете, более удовлетворяющую интрапсихическую и межличностную реальность. Эта стадия может быть довольно затяжной для нарциссических пациентов, потому что замкнутость грандиозного «Я» защищала их от переживаний нужды, желания, потери или скорби. Теперь они должны постепенно погружаться в реальность, которой избегали, уходя в грандиозность.

Наша цель в ТФП — работать до тех пор, пока не появятся доказательства того, что человек достиг полной психологической интеграции. Процесс интерпретации в ТФП приводит к постепенной интеграции разрозненных, разделенных представлений о себе и объектах во всеобъемлющую, зрелую и стабильную концепцию себя и объектов. Однако некоторые пациенты могут достичь интеграции, которая содержит остатки нарциссических удовлетворений, но смогут сдерживать грандиозные или нарциссические состояния ума, когда они возникают, как это было в случае с г-жой А. Структурные изменения в психодинамической терапии необязательно предполагают полное искоренение прежних объектных отношений, формирующих перенос (Westen & Gabbard, 2002); скорее, дезадаптивные объектно-отношенческие диады сохраняются, но их значимость уменьшается по мере того, как они вытесняются ментальными репрезентациями, основанными на новых моделях, характеризующихся взаимностью и зависимостью в рамках фрейма.

Заключение

В целом, ТФП — это эмпирически подтвержденное лечение для пациентов с ПРЛ, которое может быть использовано в качестве шаблона с некоторыми изменениями для пациентов с НРЛ или нарциссическими чертами. Хотя ТФП для пациентов с НРЛ ещё не была эмпирически изучена, общие черты и коморбидность пограничных и нарциссических состояний позволяют предположить, что она может быть действительно полезной в лечении этой категории пациентов. TFP-N направлена на использование основных принципов терапии для этой популяции с соответствующими корректировками, сделанными для учета ключевых различий в клинической картине. ТФП для пациентов с нарциссическими расстройствами предлагает клиницистам хорошо продуманный, взвешенный подход, который использует ключевые элементы, включая комплексную оценку, разработку и поддержание рамок лечения, а также интерпретационный процесс, направленный на исследование защитного использования нарциссическим пациентом грандиозности, чувствительности к унижению и зависти, а также эмоциональной отстраненности (Ronningstam, 2018); в этом он отличается от стандартного ТФП для ПРЛ.

При этом TFP-N фокусируется на формирующемся опыте пациента в отношении терапевта в качестве критического элемента, с целью помочь пациенту интегрировать то, что «отколото» или находится за пределами его осознания. Поскольку в TFP-N особое внимание уделяется работе со множеством объектных реляционных диад (например, грандиозное Я/девальвированный другой; уязвимое Я/идеализированный другой), она эффективна в работе с различными презентациями и колебаниями психических состояний, которые могут быть характерны для пациентов с нарциссической патологией. Главная цель лечения — помочь пациенту достичь максимальной гибкости, которая возникает благодаря способности к саморефлексии.

Перевод и редакция, оформление: Ольга Кравченко, Илья Розов.

Специально для нашего проекта «Терапия, сфокусированная на переносе». Подписывайтесь на наши каналы. Копирование материала без ссылки на источник запрещено. Поддержите наш проект!

Новое исследование определяет путь преображения от ненадежной привязанности к надежной.

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) — это состояние, при котором у людей возникают значительные трудности с регулированием эмоций, присутствует нестабильность самоощущения и трудности в межличностных отношениях. Группа защиты интересов Национального альянса психических заболеваний сообщает, что ПРЛ затрагивает 1,4% населения, 75% из которых — женщины.

Согласно DSM-5, ПРЛ связано со следующими признаками и симптомами:

• Интенсивный страх быть покинутым, вплоть до принятия крайних мер, чтобы избежать реального или воображаемого разрыва или отвержения.
• Модель нестабильных интенсивных отношений, например идеализация человека в определённый момент, а затем внезапная смена на убеждение, что этот человек жесток и недостаточно заботлив.
• Быстро меняющиеся самоидентификация и представления о себе, что включает изменение целей и ценностей. Представление о себе как о плохом, никчемном или вообще не существующем.
• Периоды стрессовой паранойи и потери контакта с реальностью, длящиеся от нескольких минут до нескольких часов.
• Импульсивное и рискованное поведение: азартные игры, безрассудное вождение, небезопасный секс, переедание, злоупотребление наркотиками, саботаж успеха (внезапное увольнение с хорошей работы, разрыв позитивных отношений).
• Суицидальные угрозы или суицидальное и самоповреждающее поведение, часто в ответ на страх разлуки или отвержения.
• Сильные перепады настроения продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней, которые могут включать интенсивное ощущение счастья, раздражительность, сильный стыд или тревогу.
• Постоянное чувство пустоты.
• Неуместный сильный гнев, саркастическая или агрессивная жестокость.

Хотя психотерапия эффективна для многих проблем и симптомов ПРЛ, она может быть длительной и сложной, осложненной стигмой, непониманием и теми же проблемами, которые возникают у людей с ПРЛ и в других отношениях в их жизни. Лекарства могут помочь облегчить симптомы расстройства, но в большинстве случаев их недостаточно.

Природа и воспитание

ПРЛ, по-видимому, вызывается комбинацией факторов. Исследование, проведенное в 2013 году, показало, что 55% ПРЛ обусловлено общими генетическими факторами, особенно влияющими на регуляцию эмоций и интенсивные, нестабильные межличностные отношения. Обзор 2016 года подчеркивает растущую роль эпигенетических факторов.

Что касается окружающей среды, люди с ПРЛ сообщают о более высоком уровне пренебрежения и травм в детстве. Недавний метаанализ показал, что у пациентов с диагнозом ПРЛ уровень неблагополучия в детстве был почти в 14 раз выше в сравнении с остальными респондентами.

Недавние исследования показывают, что хотя ПРЛ и комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР) часто возникают вместе, особенно при более тяжелой форме ПРЛ, различия между диагнозами всё-таки есть. А объединяет их эмоциональная нестабильность, нарушения в отношениях и суицидальность.

Привязанность

Ключевой проблемой при ПРЛ является нарушения привязанности. Стиль привязанности формируетсяв раннем детстве. Для большинства людей, если только они не очень чувствительны, «достаточно хорошая» среда обеспечит надежную привязанность. У людей с ПРЛ обычно встречается ненадежный стиль привязанности, обычно либо пренебрежительный, либо озабоченный, хотя при глубокой травме может быть смешанным («дезорганизованный» стиль привязанности).

Терапия, сфокусированная на переносе (ТФП)

ТФП — это основанный на психоаналитических взглядах подход, в котором особое внимание уделяется взаимодействию между пациентом и терапевтом для исправления деструктивных паттернов отношений, путем выявления этих паттернов и их изменения, по мере проявления во время терапии.

«Перенос» — это психоаналитическая концепция, которая объясняет то, как человек переносит прежние паттерны отношений («интернализированные объектные отношения») в терапию, путем невольного проецирования собственных искаженных негативных взглядов на другого. Перенос существует всегда и во всех отношениях, однако анализ переноса, как один из фокусов терапии, является отличительной чертой психоаналитических подходов.

Было показано, что ТФП более эффективна для терапии ПРЛ, чем обычная терапия (Doering et al 2010 ), и оказывает положительное влияние на стиль привязанности, улучшая рефлексивную функцию.

Лечение помогает заменить дисфункциональные паттерны отношений более адаптивными, за счет обучения по мере продвижения в терапии, и усвоения новых способов и вариантов взаимодействия с терапевтом. Пациенты проще справляются со межличностными ситуациями, ориентируясь в сложных социальных взаимодействиях, и меньше используют защиты — расщепление и проекцию, которые вызывают чувство покинутости и непонимания, и часто являются причиной разрыва отношений без возможности восстановления.

Как ТФП улучшает привязанность?

Чтобы ответить на этот вопрос, исследователи Fischer-Kern, Doering, Rentrop, Hörz-Sagstetter и Buchheim (2020) провели дополнительный анализ данных (Doering et al. 2010) 63 пациентов, завершивших годовую терапию — TFP, либо лечение обычными терапевтами. Участники заполнили золотой стандарт измерения привязанности — Опросник привязанности взрослых (AAI), в дополнение к исходным показателям исследования.

Опрос для выявления стиля привязанности проводится специально обученным психологами в полуструктурированном формате. Пациентов просят рассказать об их воспитании, уделяя особое внимание отношениям с опекунами и трудным переживаниям. Ответы оцениваются на основе связности рассказанной истории. Есть ли в истории недостающие элементы или заметные пробелы? Если да, и человек этого не замечает — ответ кодируется как относящийся к пренебрежению. Если человек показывает высокий уровень гнева или беспокойства, а также повторяющихся или нерешенных проблем и конфликтов — это указывает на тревожно-озабоченный стиль привязанности.

Результаты

Анализ AAI до лечения и после одного года ТФП показал значительную трансформацию. Многие из пациентов больше не соответствовали диагностическим критериям ПРЛ, имели меньшее количество симптомов, снизилась также тяжесть симптомов. Организация личности сместилась от более сильных пограничных черт к более невротическим.

Примечательно, что участники больше не демонстрировали ненадежную привязанность, переключившись на более надежную. Предлагалось три пути лечения, которые должны были привести к изменению стиля привязанности. В первых двух случаях пациенты переключились на безопасность, но сохранили тенденции предыдущего стиля привязанности, переходя от тревожно-озабоченного к безопасному с озабоченными тенденциями и от пренебрежительно-избегающего к безопасному с пренебрежительными тенденциями.

Третий путь показал интересный паттерн: стиль привязанности изменился, сместившись с ненадежного-пренебрежительного на безопасный с тенденцией озабоченности. Возможно, усилия по противодействию чрезмерной отстраненности требуют устойчивого внимания.

Качественный анализ транскриптов AAI выявил заметные изменения. Участники с озабоченной привязанностью демонстрировали меньше гнева и улучшенную эмоциональную регуляцию, меньше занимали оборонительную позицию и показывали большую интеграцию, рассказывая о тревожных детских переживаниях. Участники с пренебрежительной привязанностью рассказывали более связные нарративы, с большей детализацией, вытесняющей прежнюю расплывчатость, с большей непрерывностью и связностью, с включением таких чувств, как грусть и вина.

Выводы

Эта работа расширяет понимание того, что происходит при эффективном лечении ПРЛ, и в более широком смысле — хотя это не измерялось в данном исследовании — при лечении отдельных элементов комплексной травмы. Обсуждение и интеграция трудного детского опыта и создание отношений с терапевтом как с более стабильным объектом привязанности, позволяет пациентам с ПРЛ контролировать воздействие травмы и снижать чувствительность к триггерным ситуациям.

Терапия, фокусированная на переносе, основана на психоаналитических моделях лечения, в которых восприятие себя и другого отображается и обрабатывается в рамках лечения, что позволяет реорганизовать внутренние объектные отношения и структуру личности посредством постоянных усилий и направленного внимания на ключевые проблемы динамики отношений. Мы рассмотрели как ТФП меняет стиль привязанности.

Необходимы дальнейшие исследования для сравнения различных методов лечения ПРЛ, в том числе диалектико-поведенческой терапии, терапии, основанной на ментализации, схема-терапии и других, в контролируемых испытаниях для изучения долгосрочных результатов. Также важно понимать пересечение с терапией травмы и сохранять индивидуальный подход.

Пример:

Миссис А с тревожно-озабоченным стилем привязанности, перед тем как прошла лечение ТФП, рассказывает об отношениях с матерью:

Миссис А: ...она не слишком заботилась о нас, не то что, она бы играла с нами или что-то в этом роде. Она просто разрешала нам что-то, а сама занималась своими делами. Например, она пускала нас в бассейн, и мы просто играли там. (...). Да, как будто это было основано на непонимании. Я не знаю, как это назвать. Как будто она думала, что я просто хотела её разозлить, а я думала, что она только...(3-секундная пауза). Мы не могли понять... (3-секундная пауза)

Через год лечения в ТФП:

Миссис А: Моё первое воспоминание о матери не очень позитивное. Как-то я шла домой из школы, и какие-то мальчики приставали ко мне, и я думала, что будет глупо рассказывать ей об этом. Я думала, что лучше не говорить ей ничего, иначе она рассердится. Снова (...), при этом мама заботилась о том, чтобы нам было комфортно и мы могли сами играть. Она приносила тёплую воду в наш детский бассейн в саду... Но она не играла с нами.

Перевод и редакция, оформление: Ольга Кравченко, Илья Розов.

Специально для нашего проекта «Терапия, сфокусированная на переносе». Подписывайтесь на наши каналы. Копирование материала без ссылки на источник запрещено. Поддержите наш проект!

Перевод статьи Фрэнка Йоманса "When A Therapist Overindulges A Demanding Borderline Patient"

Вводная часть от доктора Перри: Доктор Йоманс — доцент психиатрии в Медицинском колледже Корнельского университета. В качестве заведующего отделением для пациентов с пограничным расстройством личности в Вестчестерском отделении Нью-Йоркской больницы он часто видит пациентов с пограничным расстройством, поступающих в больницу, и оказывающихся в трансферентной буре вместе со своими терапевтами. Типичный сценарий таков: после продолжительного «медового месяца», в течение которого терапевт был чрезвычайно терпим и уступчив, пациент отчаянно пытается получить ещё больше. С таким же отчаянием терапевт хочет прекратить лечение, но не может найти выход, или даже признаться в том, что хочет этого. Я попросил доктора Йоманса рассказать о том, как он справляется с такими ситуациями.

Пациентка

Г-жа А начала амбулаторную психотерапию пять лет назад с г-ном С, квалифицированным консультантом, рекомендованным её студенческой программой здравоохранения. Тогда она была 25-летней аспиранткой, которая считала своей главной проблемой трудности с завершением диссертации. Неуверенная в своей карьере в области английского языка, она каждую неделю меняла свои планы на будущее. Г-жа А также описала проблемы с самооценкой и отношениями. Мистер С предложил терапию, чтобы понять, как неудачи в ранней идентификации оставили г-жу А без четкого определения себя и своих целей. Поначалу г-жа А находила еженедельный обзор своего прошлого приятным и поддерживающим, особенно когда её парень отдалялся от неё, а друзьям надоедали долгие разговоры, в которых г-жа А искала поддержки, чтобы облегчить своё одиночество. Однако после первых четырех месяцев лечения
г-жа А пожаловалась, что ей тяжело оставаться одной в перерывах между сеансами. В ответ г-н С согласился на короткие телефонные звонки домой, чтобы помочь г-же А справиться с сильными чувствами, которые, по её словам, возникали после сеансов.

К концу первого года даже этих ежедневных телефонных разговоров стало недостаточно, чтобы сдержать страдания г-жи А. Она начала просить о дополнительных сессиях, и когда г-н С не мог назначить сессию, он стал принимать получасовые телефонные звонки от неё без оплаты.

К третьему году терапии проблемы пациентки усилились, как и требования к г-ну С. Пациентка была в отпуске от аспирантуры и временно работала секретарём.

Г-жа А чувствовала, что её жизнь идет в никуда, её парень и друзья бросили её, а её семья устала от неё. Когда пациентка начала сообщать о суицидальных мыслях, г-н С рекомендовал ей проконсультироваться с психофармакологом, доктором Е. Доктор Е пришел к выводу, что хотя г-жа А не соответствует полным критериям большого депрессивного расстройства, пробный прием дезипрамина может быть полезен при ангедонии, снижении концентрации внимания и распространенном чувстве безнадежности с суицидальными мыслями. Г-жа А не только не ответила на увеличение дозы препарата, но теперь описывала побуждения причинить себе боль «просто чтобы снять напряжение».

Г-н С, сам чувствуя всё большее напряжение, отправил г-жу А обратно к доктору Е, который добавил в её схему лечения алпразолам. Это добавление также оказалось безрезультатным. В выходные г-жа А приняла шесть таблеток алпразолама.

Приняв таблетки, пациентка испугалась, так как почувствовала головокружение, позвонила в 911 и была госпитализирована.

Когда мистер С отменил свои утренние встречи в понедельник, чтобы навестить г-жу А в больнице, она провела всю встречу, прося, чтобы её выписали, и доказывая, что она приняла таблетки только для того, чтобы гарантированно хорошо выспаться.

В течение следующих 18 месяцев произошло ещё четыре госпитализации. Схема была похожей: испытание нового антидепрессанта (фенелзин, флуоксетин, бупроприон) в сочетании с новым анксиолитиком (лоразепам, буспирон, тиоридазин); частичное первоначальное улучшение, затем отказ от лекарств; разочарование г-жи А в лекарствах, что приводило к новым звонкам по ночам; и в конечном итоге госпитализация, после того как до мистера С невозможно было дозвониться, и пациентка почувствовала себя совершенно одинокой в этом мире.

Во время пятой госпитализации, спустя пять лет после начала терапии, в лечении возник кризис. Доктор Е, сам несколько раздраженный, считал, что у г-жи А теперь возбужденная депрессия, и рекомендовал электросудорожную терапию (ЭСТ). Пациентка, считая такой подход карательным и варварским, хотела покинуть больницу вопреки совету и возобновить лечение у г-на С, который «по крайней мере, понимает меня». Г-н С, которому не нравилась идея выписки, но также не нравилась ЭСТ, обсудил своё замешательство на собрании в группе, где он всё время колебался между уважением к доктору Е и уважением к пациентке, а также беспокойством по поводу «отказа от ЭСТ», и виной в связи с тем, что он «бросил» пациентку. Старшая медсестра предложила проконсультироваться со специалистом по расстройствам личности. Г-н С сразу же принял это предложение, и г-жа А также согласилась, хотя и с большой неохотой.

Во время этой консультации со мной, г-же А был поставлен следующий диагноз (карта DSM-III-R):

Ось I: Атипичная депрессия

Ось II: Исключить пограничное расстройство личности

Ось III: нет

Ось IV: Психосоциальные стрессоры: финансовые трудности и разрыв с новым парнем. Тяжесть, 2, легкая (преимущественно непреходящие обстоятельства)

Ось V: Текущая глобальная оценка не функционирует, 42. Самая высокая за последний год, 52.

Мнение Йоманса

Когда меня просят принять таких пациентов, как г-жа А, консультация часто строится как необходимость понять сложного пациента, однако при разочаровывающем длительном лечении консультация чаще всего касается взаимодействия между пациентом и теми, кто участвует в лечении. В таких ситуациях я обычно предполагаю, что внутренняя динамика пациента определила эти взаимодействия и что случай зашел в тупик, потому что каждая сторона играет какую-то роль из внутреннего мира пациента.

Моя работа заключается в том, чтобы помочь людям, участвующим в лечении, отойти от их интенсивной вовлечённости, и позволить пациенту взять на себя ведущую роль. Соответственно, я начал работу с этим случаем с первоначального телефонного звонка г-на С, затем перешел к обсуждению пациентки с доктором Е и медперсоналом отделения, после чего провёл интервью с пациенткой и, наконец, ещё раз поговорил с г-ном С, но на этот раз более длительно и с глазу на глаз.

В своем звонке с просьбой о консультации г-н С звучал подавленным и расстроенным, поэтому с самого начала я подумал, не находится ли он в муках серьёзного контрпереноса. Это впечатление усилилось, когда он начал описывать пациентку, и я упомянул, что её симптомы и поведение — аффективная нестабильность, повторяющиеся суицидальные мысли, нарушение идентичности, хроническое чувство скуки, а также неистовые попытки избежать покинутости — всё это соответствует пограничному расстройству личности.

Г-н С, казалось, лично обиделся на мой комментарий, возразив, что пациентка не была «драматичной» и что её симптомы, скорее всего, связаны с депрессией. Кроме того, добавил он, диагноз пограничного расстройства личности «заклеймит» пациентку, и, если она узнает об этом, «позитивный перенос» будет поставлен под угрозу. Далее он утверждал, что, учитывая прошлые проблемы г-жи А с отцом-алкоголиком и отстранённой матерью, пациентка нуждалась в принимающих отношениях, чтобы обрести чувство доверия к другим. Фактически, он пришел к выводу, что любое откровенное обсуждение с пациенткой враждебных чувств может разрушить хрупкий «терапевтический альянс». По этим причинам на сессиях в течение многих лет обходились стороной вопросы переноса и рассматривалось только содержание сессий.

Я откладывал упоминание о возможных проблемах контрпереноса до тех пор, пока не соберу больше данных, но было трудно удержаться, когда я спросил о способности г-жи А оплачивать амбулаторное лечение, а г-н С ответил, что он не получал оплату более года. С некоторым смущением г-н С объяснил, что ему не хотелось бы направлять её в недорогую клинику, когда все остальные люди в её жизни, даже её семья, «бросили её на произвол судьбы».

В беседе с доктором Е на следующий день я обнаружил, что он гораздо охотнее открыто выражал свое разочарование и недовольство, причем не столько по отношению к г-же А, сколько по отношению к г-ну С, который просил дать ему твердую рекомендацию по лечению, а затем становился нерешительным.

В отличие от этого, реакция медперсонала на кейс-менеджмент была озадаченной, отстраненной, и с оттенком презрения. Медсестры были готовы лечить г-жу А так часто, как она поступала в клинику. Однако они не рассматривали всерьёз её угрозы самоубийства, а скорее видели её как человека, манипулирующего г-ном С, чтобы он заботился о ней.

Во время моей встречи с г-жой А она не увидела в своём поведении ничего манипулятивного, хотя её вступительный комментарий сам по себе был провоцирующим чувство вины и контролирующим:

— «Я знаю, что г-н С хочет избавиться от меня, и именно поэтому он вызвал вас. Возможно, я немного сложная, но разве это причина для терапевта отказываться от пациента?»

— «В чем проявляется эта сложность?»

— «Ну, г-н С порекомендовал мне обращаться в отделение неотложной помощи, если я чувствую себя слишком одиноко ночью и хочу принять горсть таблеток. Но я знаю, что если я просто позвоню ему, то почувствую себя намного лучше... Да, я полагаю, что все эти звонки отнимают у него силы, но разве терапевт не должен делать всё необходимое, чтобы помочь пациенту?»

Проанализировав эту информацию я решил побеседовать с г-ном С и попросил его подумать над основным вопросом: хочет ли он продолжать работу с г-жой А или передать её на лечение другому специалисту? Первым ответом г-на С было то, что, конечно, он хочет продолжать, но, когда я сказал, что уверен, что пациентка временами может быть требовательной и раздражающей, он охотнее признал, что время от времени у него возникают мысли о том, чтобы «освободиться от неё». Я воспользовался этим признанием как возможностью указать на то, что такие мысли представляют собой богатый источник данных для терапии, информацию, которая выходит далеко за рамки содержания сессий и затрагивает парадигму переноса-контрпереноса. В процессе лечения именно эта развивающаяся парадигма даёт подсказки о внутреннем мире пациента и его попытках контролировать неприемлемые и порой непреодолимые импульсы. После того, как мысли и чувства г-на C о пациентке были помещены в этот контекст, он признался, что во время некоторых сессий его мысли блуждали в убийственных фантазиях о том, как избавиться от г-жи А. Я рассматривал это раскрытие как поворотный момент в консультации, поскольку, по моему опыту, только когда терапевты могут признать такие фантазии, они готовы увидеть то, с как их пациенты защищаются от агрессии, и обнаружить эту недостающую часть головоломки. С другой стороны, если терапевты сами защищаются от осознания этих примитивных аффектов, они вступают в сговор с своими пациентами, косвенно воплощая в жизнь агрессивные фантазии в рамках терапевтических отношений, вместо того, чтобы привлечь внимание к этим фантазиям и понять их, чтобы проработать. Этот сговор может привести к длительным и болезненным тупиковым ситуациям.

В последующем обсуждении мы с г-ном С сформулировали, как ненависть к тому, что г-жа А не может признать в себе, активировалась в нем из-за её нежелания сотрудничать, навязчивости и садистического поведения. Г-н С становился хранилищем для враждебности г-жи А, в то время как она поддерживала позицию жертвы, с которой плохо обращаются. Новая терапевтическая задача заключалась в том, чтобы понять агрессивные импульсы пациентки и то, как их косвенное выражение отчуждает всех окружающих. Героически пытаясь терпеть манипуляции г-жи А, г-н С увековечивал статус-кво и ничего не делал для изменения её характера.

Г-н С понял, что переосмысление лечения г-жи А будет серьёзным мероприятием, и попросил меня о супервизии время от времени в течение следующих нескольких месяцев. Таким образом, у меня есть достаточно хорошее представление, по крайней мере, о краткосрочных результатах. Пока г-жа А находилась в больнице, г-н С обсудил с ней необходимость более чёткого контракта на лечение, объяснив, какие условия необходимы для того, чтобы исследовательская терапия сработала (4,5). Г-жа А сначала не хотела соглашаться, но в течение следующих трех дней постепенно приняла, что условия имеют смысл и не являются произвольными правилами.

Ожидание заключалось не в том, что г-жа А никогда не повторит поведение, которое привело к тупику в терапии, а в том, что это поведение будет выявляться обеими сторонами сразу же после появления и рассматриваться как серьёзное отклонение от согласованного контракта. Для того чтобы такое поведение не поставило под угрозу терапию, предполагалось, что оно будет пресекаться в зародыше, в то время как его смысл будет тщательно изучаться. С таким пониманием г-жа А была выписана. Постепенно пациентка прекратила приём всех лекарств, в то время как она и г-н С начали работать над агрессией. Дистимия продолжалась, но теперь пациентка описывала её как нечто иное. Вместо отсутствия чувств и «пустоты» г-жа А ощущала смесь печали, тревоги и гнева, которые временами могли сильно беспокоить, но были для нее более «реальными» и «живыми».

Супервизия была прекращена примерно через четыре месяца, так как г-н С всё больше убеждался, что обращение к враждебным чувствам г-жи А и настаивание на строгом соблюдении лечебного контракта не были средствами для выражения его собственной враждебности и удовлетворения его собственных потребностей.

Как видим, такой подход был необходим для лечения. Когда я в последний раз видел г-на С на профессиональной встрече, примерно через через год после первоначальной консультации, он сказал мне, что дела идут гораздо лучше для г-жи А и, улыбнувшись, упомянул, что дела идут намного лучше и для него.

Послесловие доктора Перри: Проективная идентификация, возможно, трудно поддается определению, но её точно не трудно обнаружить у пациентов с пограничным расстройством личности. Она особенно заметна, когда, как в данном случае, враждебность пациента по отношению к терапевту остается непризнанной, а терапевт, в свою очередь, избегает признавать враждебность, которую он теперь испытывает по отношению к пациенту, надеясь, вопреки всем ожиданиям, что одна только доброжелательность победит. Хочется добавить, что этот сжатый отчёт не раскрывает всю способность доктора Йоманса понимать сложность этой глубинной динамики, и его тактичную готовность донести до пациента во время консультаций, что каждый из нас испытывал что-то подобное.

Перевод и редакция, оформление: Ольга Кравченко, Илья Розов.

Специально для нашего проекта «Терапия, сфокусированная на переносе». Подписывайтесь на наши каналы. Копирование материала без ссылки на источник запрещено. Поддержите наш проект!

Перевод специально для проекта «Терапия, фокусированная на переносе». Оригинал статьи доступен по ссылке.

Психотерапия, фокусированная на переносе (ТФП) — научно обоснованный метод, разработанный специально для лечения пограничного расстройства и других расстройств личности. Он основан на психоаналитических концепциях и техниках, которые были модифицированы и организованы в систематический подход для решения проблемы тяжелой патологии (Clarkin, Yeomans, & Kernberg, 2006). ТФП утверждает, что специфические симптомы пограничного расстройства личности (ПРЛ) обусловлены недостатком интеграции личности — отсутствию согласованности в переживаниях и понимании индивидом себя и других.

Это неинтегрированное психологическое состояние, называемое «диффузией идентичности», связано с использованием защитных стратегий, включающих диссоциацию сознательных аспектов опыта, которые находятся в конфликте («защиты на основе расщепления»), в сочетании с уязвимостью к когнитивным искажениям в условиях активации аффекта. ТФП, основанная на теории объектных отношений, рассматривает психологическую структуру как производную от ранних взаимодействий с опекунами, которые интернализируются в процессе развития. Степень дифференциации и интеграции этих репрезентаций себя и другого, наряду с их аффективной валентностью (эмоциональными реакциями на них — прим.ред.), составляет «организацию личности» (Кернберг, 1984).

Отсутствие интегрированного и целостного ощущения себя и других сопровождается отрицанием аспектов психологической жизни, в основном аспектов опыта, включающего негативные и агрессивные аффекты, которые не принимаются как часть Я и воспринимаются как приходящие извне. Эта путаница относительно происхождения некоторых аспектов аффективного опыта лежит в основе модели лечения. Диффузия идентичности рассматривается, наряду с биологическими факторами, как имеющая отношение к проблемам модуляции аффекта и к паттерну нестабильных межличностных отношений, характерному для ПРЛ. Отсутствие интегрированного Я также считается причиной внутреннего дистресса и пустоты, которые лежат в основе отчаянных попыток пациентов снять дистресс с помощью импульсивных действий.

С точки зрения техники ТФП сочетает в себе заключение контракта, установление ограничений и целенаправленное исследование внутреннего мира пациента. Основными целями лечения являются содействие улучшению контроля поведения, усиление рефлексии и регуляции аффекта, а конечной целью является интеграция идентичности. Процесс интеграции идентичности, в свою очередь, будет соответствовать развивающейся способности жить «достойной жизнью», с удовлетворением в отношениях и делах.

Структурированные рамки, установленные контрактом на лечение, создают терапевтическую среду, которая способствует активации искаженных внутренних репрезентаций пациента о себе и других в продолжающихся отношениях между пациентом и терапевтом. Вовлеченность, интерактивная и эмоционально внимательная позиция терапевта создает удерживающую среду, передавая, что терапевт может как принимать и терпеть («сдерживать») негативные аффективные состояния пациента, не отрицая их и не реагируя ответной агрессией. В этой контролируемой обстановке терапевт обращает внимание на различные репрезентации себя и другого, возникающие в отношениях и вовлекает пациента в размышления об их влиянии на эмоциональные реакции и поведение. Аффекты идентифицируются, исследуются и, в конечном счете, связываются с переживаниями пациентом самого себя в здесь-и-сейчас по отношению к терапевту. Безопасность и стабильность терапевтической среды позволяют пациенту начать размышлять о своем опыте общения с другим человеком в текущем моменте. С помощью терапевта пациенты осознают, в какой степени их восприятие основано на внутренних репрезентациях, в отличие от рассмотрения своего опыта исключительно в терминах более объективного, «точного» изображения текущей межличностной реальности.

В течение первого года лечения ТФП фокусируется на иерархии целей: сдерживание суицидального и саморазрушительного поведения, решение проблем, выявление и исследование доминирующих паттернов объектных отношений и переживаемых здесь и сейчас отношений переноса. Три основные задачи терапевта заключаются в следующем: (1) Поддержание рамок терапии; (2) сдерживание и использование аффективных реакций терапевта; (3) участие в этапах интерпретативного процесса (прояснение, конфронтация противоречий/предложение к размышлению и интерпретация мотивов для поддержания плохо интегрированной «расщепленной» психологической организации).

Установление и поддержание рамок лечения

Рамки устанавливаются до начала терапии путем заключения контракта на лечение. Это процесс сотрудничества, в котором терапевт представляет обоснование для элементов терапии, а пациент задает любые вопросы, которые у него возникают. Терапевт сочетает гибкость и открытость для дискуссии с приверженностью основным аспектам терапии. Помимо определения обязанностей пациента и терапевта, структура, предоставляемая контрактом, защищает способность терапевта ясно мыслить и размышлять, обеспечивает безопасное место и создает условия для изучения и интерпретации отклонений от контракта. Когда возникают отклонения от рамок, обращение к контракту поддерживает способность пациента выйти за пределы текущего момента и посмотреть на свое поведение с альтернативной точки зрения. Неявное послание контракта состоит в том, что все чувства можно пережить и осмыслить, в отличие от привычного пациенту способа управлять угрожающими аспектами аффективного опыта посредством действий и проекции.

Виньетка: Заключение контракта

Молодая женщина, у которой была история быстрого и внезапного прекращения лечения, начала посещать ТФП. В рамках контракта терапевт и пациентка пришли к соглашению, что пациентка будет постоянно посещать сеансы и предупреждать терапевта об отмене сеанса за 24 часа.
Т: Вы пропустили два последних сеанса и не позвонили мне, как мы договаривались. Я позвонила вам, но вы не ответили на мой звонок.
П: Не беспокойтесь. Я пропустила сеанс, потому что чувствую себя хорошо. Мне не нужна терапия.
Т: Что ж, приятно слышать, что вы чувствуете себя хорошо. И вы также вольны выбирать, проходить лечение или нет. Но я хочу напомнить вам, что когда мы решили работать вместе, мы согласились, что приверженность более последовательному долгосрочному подходу поможет вам достичь своих целей. Мы говорили о том, что терапия — это нечто большее, чем преодоление кризиса, и что будет важно, чтобы вы старались продолжать лечение, даже если в какой-то момент почувствуете себя лучше. (Пациент смотрит в сторону) Я вижу, вы смотрите в сторону. Что вы думаете о том, что я сказала?
П: (Примирительно) Я знаю, я всегда так делаю в терапии. (Пауза, а затем резкое подозрение и обвинение). Но откуда мне знать, что я могу вам доверять? Может быть, вы просто манипулируете мной, чтобы я осталась, потому что не хотите потерять пациента?
Т: Вы говорите о важных вопросах, которые у вас есть ко мне. Давайте посмотрим, не можем ли мы рассмотреть их совместно, поскольку я подозреваю, что они связаны с вопросами, которые возникают у вас и в других отношениях.

Данные

Данные подтверждают важность установления четких рамок и полезности процесса заключения контракта. Йоманс и коллеги (Yeomans et al., 1994) на выборке из 36 пациентов с ПРЛ обнаружили, что качество работы терапевта с контрактом и реакция пациента на него коррелируют с альянсом в лечении и продолжительностью лечения. Кроме того, сравнение между нашими ранними исследованиями ТФП (Smith, Koenigsberg, Yeomans, Clarkin, & Selzer, 1995), в которых не делался акцент на лечебном контракте, и нашими более поздними исследованиями, после того как наша группа еще больше систематизировала и подчеркнула важность лечебного контракта, показывает значительное снижение отсева (31%-36% против 0%-25%) (Clarkin et al., 2001; Clarkin, Levy, Lenzenweger, & Kernberg, 2007). Наконец, стоит отметить, что все эмпирически поддерживаемые методы лечения ПРЛ подчеркивают важность установления четких рамок. Эти выводы поддерживают мнение о том, что чутко и четко обговоренные контракты на лечение могут иметь желаемые эффекты: укрепление терапевтического альянса, уменьшение отсева, и повышения эффективности.

Сдерживание и использование аффективных реакций терапевта (контрперенос)

Важнейшей задачей терапевта в ТФП является сдерживание и использование собственных сильных аффективных состояний, возникающих в процессе лечения пациентов с ПРЛ. Защитные действия пациентов могут привести к процессу, в котором пациент диссоциирует и проецирует неприятные внутренние ощущения, часто провоцируя переживание этих состояний терапевтом.

Важной целью для терапевта в таких случаях является сохранение принимающей и рефлексивной позиции по отношению к собственному внутреннему опыту, вместо отрицания или отыгрывания в действии. В ТФП, хотя терапевт по большей части не раскрывает свой внутренний опыт непосредственно пациенту, он полагается на этот опыт, чтобы получить осознание и понимание тех аспектов внутреннего мира пациента, которые пациент в настоящее время не может прочувствовать, понять и обдумать, потому что они скрыты от сознания (расщеплены).

Виньетка: Сдерживание и использование аффективных реакций терапевта

Накануне отпуска терапевта, пациентка, чей опыт в отношении других людей был в целом организован ожиданием, что её обидят, в начале сессии была враждебной и отвергающей.

П: Что мы здесь делаем? Эта терапия бесполезна — она мне не помогает. Мне не лучше, чем было, когда я начинала... Как и все другие, эта терапия провалилась.
Т: (Понимая, что испытывает некоторые теплые чувства к пациенту, и чувствуя в своей собственной эмоциональной реакции на пациента след позитивного контакта между ними, который не подтверждается вербальными сообщениями пациентки и не соответствуют её проявленному отношению). Я понимаю, что вы испытываете гнев, но я также задаюсь вопросом, не может ли этот тип гнева и отвержения быть вашей реакцией на то, что вы начинаете чувствовать привязанность к кому-то.
П: (Говорит менее воинственно и более печально). Что вы имеете в виду?
Т: Я думаю, что для вас трудно быть здесь сегодня, потому что я собираюсь уехать. Трудно чувствовать связь и переживать её как безопасную, зная, что мы не встретимся на следующей неделе. Вероятно, менее болезненным будет решить, что между нами нет никакой связи, чем чувствовать связь и сомневаться в ней. Возможно, рассмотрев это, мы сможем понять, почему вы так часто чувствуете себя одинокой. Мы обсуждали, насколько это ощущение огорчает вас.

Данные

Существует небольшой, но надежный корпус исследований, предполагающих, что аспекты материала пациента вызывают у терапевта реакции контрпереноса (КТП) (Betan, Heim, Conklin, & Westen, 2005; Betan & Westen, 2009; Brody & Farber, 1996; Hayes, Gelso, & Hummel, 2011; Meehan, Levy, & Clarkin, 2010; Rossberg, Karterud, Pedersen, & Friis, 2008, 2010), и что личные конфликты терапевтов влияют на их реакцию на материал пациента (Henry, Schacht & St. (Henry, Schacht, & Strupp, 1990). В литературе постоянно сообщается, что пациенты с ПРЛ или чертами, ассоциирующимися с ПРЛ, вызывают наибольшее количество контрпереносных реакций.

Пациенты с ПРЛ вызывают самые сильные контрпереносные ответы, в частности, наибольший гнев и наименьшую симпатию, эмпатию и заботу. Кроме того, существуют есть доказательства того, что контрпереносные реакции повсеместно встречаются в психотерапии, независимо от теоретической ориентации (Prasko et al., 2010). В недавней серии мета-анализов Хейс и коллеги (Hayes et al., 2011) обнаружили, что контрпереносные реакции были умеренно и обратно пропорциональны связаны с результатами психотерапии (r 0,16, p .002, k 10 исследований, N 769 участников). Они также обнаружили большую и значительную связь между управлением контрпереносом и результатом (r .56, p .000). Более того, два независимых исследования (Latts & Gelso, 1995; Robbins & Jolkovski, 1987) обнаружили взаимодействие между наличием теоретической базы и самосознанием, так что высокий уровень понимания теории в сочетании с высоким уровнем самосознания приводил к наименьшему количеству контрпереносных реакций, в то время как теория без самосознания приводила к наибольшему количеству контрпереносных реакций.

Участие в интерпретационном процессе

Используя триаду прояснения, конфронтации и интерпретации, терапевт вовлекает пациента в наблюдение и размышления о том, что происходит в их отношениях, а также в других областях жизни пациента, чтобы помочь пониманию и интеграции пациентом опыта о себе и других.

Прояснение включает в себя привлечение внимания к области психологического конфликта путем тактичного и конкретного исследования сознательного опыта пациента. В ТФП цель прояснения состоит в том, чтобы помочь пациенту сформулировать репрезентации себя и другого, а также понять связанные с ними аффективные состояния, доминирующие в клиническом материале, что должно поспособствовать ментализации внутренних состояний.

Виньетка: Прояснение

П: Мы с моим парнем Джоном снова поссорились. Он прислал смс, что ему пришлось задержаться на работе — опять! Он вернулся домой только в 22:00! Терпеть его не могу.
Т: Что вы о нём думаете, когда не можете терпеть его?
П: Это очевидно — он скрытный и абсолютно эгоистичный! Раньше он был таким заботливым, но теперь он думает только о себе.
Т: Что вы чувствовали, когда читали это сообщение, и думали что ваш парень эгоистичный?
П: Разочарование! Обиду! Отвращение!!
Т: Итак, вчера вечером вы чувствовали, что с вами плохо обращаются и вы были разочарованы, в то время как Джон казался эгоистом и не заботился о ваших нуждах. Правильно ли я понимаю вас?
П: Да.

После прояснения внутреннего состояния пациента, следующим шагом интерпретационного процесса является оспаривание или «противопоставление» аспектов вербальных и невербальных коммуникаций пациента, которые находятся в противоречии друг с другом и представляют внутренние состояния, отделенные друг от друга. Тем самым мы обращаем внимание на то, как пациент в разные моменты времени идентифицирует себя с обеими репрезентациями в конкретной диаде объектных отношений. Например, пациенты, регулярно переживающие себя как объект плохого обращения со стороны других, осознают, что бывают моменты, когда они ведут себя агрессивно по отношению к другим. Этот тип вмешательства представляет собой попытку рефлексии, поощряя осознание и размышление о том, как именно противоречивые внутренние состояния могут сосуществовать. Вмешательство помогает пациенту сделать шаг назад, посмотреть на свое собственное поведение и помогает ему принять альтернативную перспективу.

Виньетка: Конфронтация

П: (Продолжая с того места, где она остановилась) Вы всё правильно поняли. Я была очень расстроена, мне было неприятно говорить с ним, но я пыталась! Я сказала ему, что если он просто обнимет меня и скажет, что это его вина, мне станет легче и мы сможем поговорить. Но он не сделал этого! Он просто расстроился и ушел. Все, чего я хотела — это обнять его! Он такой эгоист, не слушает. Я так расстроена!
Т: Я понимаю, что вы считаете поведение Джона эгоистичным и скрытным. В то же время, я пытаюсь представить, что он мог чувствовать в тот момент, когда вы не были готовы его услышать, до того, как он сделает то, чего вы хотите — обнимет вас, даже если ему не хочется этого делать, или скажет вам, что этого его вина, что вы рассердились, даже если чувствует, что не мог контролировать ситуацию с задержкой на работе. (Терапевт делает паузу). Мне интересно, не находитесь ли вы с Джоном в одной лодке? Может ли быть так, что в тоже самое время, когда вы считаете его эгоистичным, потому что он не заботится о ваших нуждах, он воспринимает вас такой же, потому что вы отказываетесь обсуждать с ним что-то, пока он не сделает то, чего вы хотите.
П: Вы хотите сказать, что он может считать меня эгоисткой? После того, как он так со мной обошёлся? Мне так не кажется, я просто была зла и расстроена!
Т: Я понимаю. Это крайне неприятно — чувствовать себя так, и к тому же очень знакомо. Но вы можете поразмышлять о том, можете ли вы своим поведением заставить Джона чувствовать себя так же — разочарованным или отвергнутым, даже если изначально это не входит в ваши намерения.
П: ....Если я действительно подумаю об этом, то пойму, что вы имеете в виду. Может быть, именно поэтому я надоела людям...
На продвинутых стадиях интерпретационного процесса терапевт продолжает поддерживать рефлексию, одновременно обращая внимание на диссоциацию позитивно и негативно окрашенных аспектов аффективного опыта и, в конечном счетё, исследуя мотивы пациента, по которым эти аспекты остаются разделёнными. В процессе интерпретации, терапевт проявляет постоянное внимание к «здесь и сейчас» и эмпатию к внутреннему опыту пациента, то есть к идентификации пациента как с преследующим и преследуемым объектом, так и с идеализированным и идеализируемым объектом. Поскольку интерпретация в ТФП обычно (хотя не исключительно) фокусирует внимание на отношениях с терапевтом, это означает, что терапевт в ТФП исследует как негативно окрашенные мысли, чувства и фантазии о терапевте, так и защитную функцию идеализированных преувеличенно позитивных представлений о терапевтических отношениях. В то же время интеракционные паттерны, разыгрываемые с терапевтом, последовательно связываются с другими отношениями и долгосрочными целями пациента.

Виньетка: Продвинутые фазы интерпретации

Т: (развивая предыдущие интервенции) Вы предполагаете, что мы обнаружили нечто, что вызывает проблемы в большинстве ваших отношений. Говоря это, я думаю, не может ли что-то подобное происходить и между нами.
П: Вы не даёте мне повода чувствовать себя расстроенной или разочарованной.
Т: Это похоже на то, какими были ваши отношения с Джоном вначале, а теперь, как вы заметили, всё стало совсем по-другому.
Как если бы у вас было два совершенно разных и противоречащих друг другу взгляда на важные отношения. Есть негативный взгляд, о котором мы уже много говорили, когда вы чувствуете себя злой и разочарованной. Но мы меньше говорили о другом, позитивном взгляде, когда кажется, что все ваши потребности могут быть удовлетворены... когда нет абсолютно никакого разочарования или причин для недовольства. Похоже, что именно этого взгляда вы придерживаетесь здесь, со мной.
П: Что вы хотите сказать? Вы хотите, чтобы я злилась на вас?
Т: Нет. Я просто говорю, что понимаю, насколько привлекательным должно быть такое видение наших отношений. Как будто вы наконец получаете заботу и внимание к своим потребностям, которые вы так ищете.
П: Это так приятно.
Т: Да, но мне интересно, не является ли это в какой-то степени крайностью? То есть что вы делаете это таким образом, потому что боитесь, что если здесь будет хотя бы намек на фрустрацию, то всё рухнет, и вы полностью потеряете ощущение нашей позитивной связи — она исчезнет для вас.

Данные

Данные об эффективности интерпретаций переноса сложны. Ранние корреляционные данные, полученные в ходе исследований психотерапии, показали, что интерпретация переноса отрицательно коррелирует с результатом, особенно у тех пациентов, которые имеют низкое качество объектных отношений. Однако в последнее время исследования показывают, что лечение, включающее интерпретацию переноса, может быть полезным, особенно для пациентов с низким качеством объектных отношений и расстройствами личности. Наша группа (Clarkin et al., 2007; Levy et al., 2006) обнаружила, что клинически направленные, коморбидные, сильно травмированные пациенты с ПРЛ, имеющие историю самоповреждающего поведения, продемонстрировали значительные изменения в течение 1 года ТФП, особенно в отношении суицидальных аспектов и гнева. Хотя эти результаты не являются специфическими для терапии, фокусированной на переносе, наши выводы противоречат ранним корреляционным данным, согласно которым использование интерпретаций переноса было связано с худшими результатами. Кроме того, Леви и др. (2006) обнаружили, что по сравнению с двумя другими методами лечения (поддерживающая психодинамическая терапия и диалектическая поведенческая терапия), ТФП уникальным образом приводила к увеличению структурных переменных, таких как безопасность привязанности (Main, Goldwyn,&Hesse, 2002) и рефлексивная функция/ментализация (Fonagy, Target, Steele, & Steele, 1998). Эти результаты, касающиеся изменения симптомов и безопасности привязанности, были повторены (Doering et al., 2010; Buchheim, Hörz, Rentrop, Doering, & FischerKern, 2012) в исследовании, сравнивающем ТФП с лечением, проводимым опытными общественными психотерапевтами (ECP), которые лечат ПРЛ. Исследования Doering et al. (2010) и Buchheim et al. (2012) не только обнаружили, как и Clarkin et al. (2007), что ТФП снижает депрессию, тревожность, импульсивность, гнев и суицидальность, а также улучшает социальное и глобальное функционирование, но и выявили значительные различия в пользу ТФП по сравнению с лечением ECP в отношении суицидальных попыток, симптоматики ПРЛ, госпитализаций в стационар, и отсева, а также для улучшения глобального функционирования, организации личности и безопасности привязанности. Что касается безопасности привязанности, то в настоящее время существует два отдельных исследования ТФП, в которых были обнаружены схожие результаты с изменениями статуса привязанности (Buchheim et al., 2012; Levy et al., 2006). Данные РКИ по ТФП свидетельствуют о статистически и клинически значимых изменениях у пациентов с ПРЛ в течение 1 года лечения, и эти изменения происходят как на уровне симптомов, так и на уровне социально-когнитивных конструктов, таких как организация личности и безопасность привязанности. Изменения в организации личности и безопасности привязанности до сих пор были уникальными для ТФП по сравнению с другими методами лечения.

Наши результаты подтверждают ценность терапии, фокусированной на переносе, для пациентов с ПРЛ, испытывающих трудности в отношениях. Хотя в нашей работе интерпретация переноса не была напрямую связана с результатом, заключение контракта на лечение/установка рамок, управление своими аффективными реакциями и процесс интерпретации являются тремя важными компонентами ТФП. Мы привели виньетки, иллюстрирующие эти техники и данные, подтверждающие их роль в улучшении результатов лечения.

Перевод и редакция, оформление: Ольга Кравченко, Илья Розов.

Специально для нашего проекта «Терапия, сфокусированная на переносе». Подписывайтесь на наши каналы. Копирование материала без ссылки на источник запрещено. Поддержите наш проект!

Ресурсы по ТФП

Здесь мы собрали основные ресурсы по ТФП — полезные сайты и чаты.

Обучение:
«Где можно обучиться ТФП?»

1) Основной ресурс для обучения ТФП-терапевтов: psyevent. Все мероприятия проводятся с авторами и разработчиками Терапии, сфокусированной на переносе. Также их официальный канал в телеграм.

2) Дополнительный ресурс newpsy. Включает в себя записи сессий с Отто Кернбергом по лечению расстройств личности.

3) Международное соообщество ТФП терапевтов. Здесь собраны все полезные материалы: статьи, книги, обсуждения и многое другое (на английском языке).

Группы интересов:К сожалению, многие ресурсы сейчас заблокированы, поэтому ссылаемся на доступные материалы.

1) Чат от нашей группы . Здесь мы собираем известные переводы, комментарии, конспекты и многое другое.

2) BoderlinerNotes. Канал на английском языке с короткими видео от Кернберга и коллег.

3) Видеоиллюстрации к клиническому руководству.

4) Институт Личностных расстройств Вейл Корнелл. Основная клиническая база авторов ТФП. Здесь можно найти статьи, журналы, полезные советы.

5) Еще одно сообщество по ТФП в телеграмм!

Супервизионные группы.Обратите внимания на требования!Минимум дидактический уровень образования в ТФП для участия в супервизионных группах.

Для записи в группы при соответствующем образовании написать на почту m.kuanova@gmail.com. В данный момент работают 8 групп, есть вакансии наблюдателей.

Сообщества

1) Международное соообщество ТФП терапевтов. Здесь собраны все полезные материалы: статьи, книги, обсуждения и многое другое.

2) Российское Общество Терапии Фокусированной на Переносе (скоро будут ссылки). Пока ещё в разработке, наше российское сообщество ТФП-терапии будет помогать взаимодействию и общению участников.

Специально для нашего проекта «Терапия, сфокусированная на переносе». Подписывайтесь на наши каналы. Копирование материала без ссылки на источник запрещено. Поддержите наш проект!

Перевод и редакция, оформление: Ольга Кравченко, Илья Розов.

Мы постарались собрать все полезные книги для развития компетенций ТФП-терапевтов.

Основные книги/руководства:

1) Отто Ф. Кернберг, Франк Йоманс, Джон Кларкин «Клиническое руководство. Психотерапия фокусированная на переносе, при пограничном расстройстве личности».Мастхэв для всех интересующихся терапией, сфокусированной на переносе: основные исследования и положения ТФП, фазы лечения и техники, примеры кейсов, доступ к видео-иллюстрациям.

2) Отто Ф. Кернберг «Неразделимая природа любви и агрессии. Теория и клиника». Автор описывает работу последних лет с тяжёлыми личностными расстройствами, парами, находящимися в конфликте, а также психоаналитические исследования и образовательную деятельность.

3) Дайана Даймонд , Фрэнк Э. Йоманс , Барри Л. Стерн и Отто Ф. Кернберг «Лечение патологического нарциссизма с помощью психотерапии, сфокусированной на переносе». (Только на английском языке!)Эта книга, заполняющая существенный пробел в клинической литературе, представляет современный взгляд на патологический нарциссизм и представляет инновационный подход к лечению. Выдающиеся авторы исследуют особые проблемы лечения пациентов — с нарциссическими чертами или нарциссическим расстройством личности, — которые уходят от реальности в нарциссическую грандиозность, тем самым ставя под угрозу свою жизнь и отношения.

4) Лина Нормандин , Карин Энсинк , Алан Вайнер , Отто Ф. Кернберг «Психотерапия, ориентированная на перенос, для подростков с тяжелыми расстройствами личности». (Только на английском языке!)

Психотерапия, ориентированная на перенос, для подростков с тяжелыми расстройствами личности предлагает клиницистам всестороннюю и сострадательную презентацию этой специализированной психодинамической психотерапии. Подобно модели психотерапии, ориентированной на перенос, разработанной для лечения пограничного расстройства личности (ПРЛ) у взрослых, версия для подростков основана на современной психоаналитической теории объектных отношений, разработанной ведущим мыслителем в этой области Отто Кернбергом, одним из авторов этой проницательной книги.

Дополнительные книги:

1) Отто Ф. Кернберг «Тяжелые личностные расстройства».Как поставить диагноз в сложных случаях, какой тип психотерапии показан клиенту, как справляться с тупиковыми и особо сложными ситуациями в терапии, нужна ли пациенту госпитализация и как на него влияет окружающая социальная система — вот некоторые из проблем, которые подробно, на уровне техники, описываются в книге.

2) Отто Ф. Кернберг «Отношения любви. Норма и патология».Книга доктора медицины Отто Кернберга посвящена отношениям любви в норме и патологии. Иллюстрируя теоретические положения случаями из практики, автор исследует то, как бессознательные переживания и фантазии, связанные с прошлым, оказывают сильнейшее влияние на сегодняшние отношения пары. Каким сложным образом любовь и агрессия взаимодействуют в жизни пары.

3) Отто Ф. Кернберг «Агрессия при расстройствах личности и перверсиях».Книга посвящена исследованию проблем агрессии при различных психических расстройствах и на различных уровнях организации личности. Сделанные теоретические выводы, касающиеся агрессии и ненависти, автор применяет для создания новых технических подходов в работе с тяжелыми расстройствами личности в рамках психоанализа.

4) Отто Ф. Кернберг «Конфликт, лидерство и идеология в группах и организациях».Отто Кернберг интегрирует современные знания о психодинамике индивидуумов, групп и организаций в единую систему. Он выявляет поразительную взаимосвязь индивидуальных, групповых и организационных процессов.

5) И.Ю. Романов «Эра контрпереноса: Антология психоаналитических исследований (1949-1999 гг.)».
В классических статьях П. Хаймана, Х. Ракера, Д. Винникотта и других авторов, в работах таких современных исследователей, как Р. Этчегоен, О. Кернберг, Дж. Сандлер, Р. Хиншелвуд и многие другие, представлены различные подходы к пониманию и использование субъективного опыта аналитика в психоаналитическом процессе.

6) Питер Фонаги, Энтони У. Бейтман «Лечение пограничного расстройства личности с опорой на ментализацию. Практическое пособие».Хоть и MBT-подход стал совершенно отдельным и важным способом помощи людям с ПРЛ, ментализация один из важных аспектов и ТФП терапии. Цель терапии — помочь пациентам развить способность к ментализации, что, в свою очередь, поможет регулировать выражения чувств и межличностые отношения.

Специально для нашего проекта «Терапия, сфокусированная на переносе». Подписывайтесь на наши каналы. Копирование материала без ссылки на источник запрещено. Поддержите наш проект!

Перевод и редакция, оформление: Ольга Кравченко, Илья Розов.

Наш подход к лечению и исследованиям расстройств личности основан на понимании расстройств личности в целом и пограничного расстройства личности (ПРЛ) в частности.

Психотерапия, фокусированная на переносе (ТФП), основана на современной психоаналитической теории. Мы считаем, что психоаналитическое мышление может многое предложить с точки зрения понимания и лечения расстройств личности. Однако ТФП включает определенные модификации психоаналитической техники для удовлетворения терапевтических потребностей пациентов с пограничными и другими расстройствами личности. Наши пациенты не лежат на кушетке, не приходят к нам четыре-пять раз в неделю, а мы, терапевты, далеко не молчаливы и не отстранены от процесса. Два убеждения, которые лежат в основе нашей работы, которые мы разделяем с большинством других психоаналитиков и которые отличают нашу работу от, скажем, когнитивно-поведенческой терапии (например, диалектической поведенческой терапии [ДПТ], другого метода лечения ПРЛ), заключаются в следующем:

(1) «Симптомы» — наблюдаемые поведенческие проявления любого расстройства, в значительной степени объясняются внутренними, психическими или эмоциональными факторами, обычно невидимыми невооруженным глазом, и внимание к этим внутренним эмоциональным факторам или состояниям является неотъемлемой частью процесс лечения;

(2) В ходе психотерапии некоторые эмоциональные факторы, влияющие на проблемное поведение или симптомы, ранее непонятные пациенту и терапевту, становятся понятными обоим благодаря их вниманию к происходящему в терапевтических отношениях в процессе лечения. Этот процесс основан на переносе образов в сознании пациента, о которых он может не подозревать, на личность терапевта (и также на других людей в его жизни).

Итак, приняв это во внимание, и также опираясь на наше понимание расстройств личности, мы попробуем пояснить, как в ТФП концептуализируется процесс лечения.

В рамках Международного общества психотерапии, сфокусированной на переносе, одним из наиболее сложных аспектов нашей работы как терапевтов, специализирующихся на лечении расстройств личности, является процесс обмена с пациентами нашим впечатлением об их диагнозе и описание для них предлагаемого типа лечения. Несмотря на сложность, этот процесс является важным и юридически обязательным аспектом процесса начала лечения, который называется «информированное согласие». Как правило, мы начинаем с объяснения термина: термин «расстройство личности» может звучать негативно и осуждающе, и важно, чтобы наши пациенты четко понимали значение этого термина. Мы объясняем, что существует группа расстройств, которые считаются долговременными и устойчивыми (в отличие от эпизодических), и определяются трудностями в субъективном, внутреннем ощущении идентичности человека и хроническими трудностями в его или её межличностных отношениях.

Мы объясняем, что в то время как в мире существует большое количество разных типов личности, бывает так, что человек, воплощая собственный тип личности, может вести себя экстремальным и негибким образом, и это вызывает определенный уровень дистресса в его эмоциональной и межличностной жизни. Такие процессы соответствуют критериям расстройства личности. Мы считаем полезным дать обзор ПРЛ как расстройства, включающего трудности в четырех областях:

1) эмоции, как правило, интенсивны и быстро меняются;

2) отношения склонны к конфликтности и бурности;

3) может быть импульсивное и саморазрушительное поведение;

4) отсутствует четкое и последовательное чувство идентичности (эта последняя проблема может лежать в основе всех предыдущих).

Рассматривая конкретные симптомы ПРЛ, которые мы отметили на диагностическом этапе, мы отмечаем для пациентов, что существуют разные подтипы людей с ПРЛ, каждый из которых имеет разные наборы первичных или наиболее проблематичных признаков. Некоторые могут быть более импульсивными и откровенно неуместно злыми, в то время как другие могут быть более «незаметными», с более выраженным чувством пустоты, страхом быть покинутым, суицидальными чувствами и более тонкими сдвигами в их восприятии других — от идеализации к более спокойному чувству обесценивания или презрения. Поэтому каждому пациенту мы объясняем наше понимание его или её симптомов ПРЛ и спрашиваем, имеет ли это понимание смысл для пациента.

Из такого понимания расстройств личности и ПРЛ, логически следует наша модель лечения — психотерапия, фокусированная на переносе (ТФП). Эта индивидуальная психотерапия два раза в неделю сочетает в себе элементы, описанные в «Руководстве по лечению пограничной личности», выпущенном Американской психиатрической ассоциацией, с глубоким пониманием психических процессов. На сегодняшний день ТФП продемонстрировал эффективность в двух рандомизированных клинических испытаниях. В отличие от других моделей лечения, которые, как правило, сосредоточены на уменьшении симптомов за счет контроля поведения, коучинга, руководства, обучения навыкам и открытой поддержки терапевта, TFP имеет совершенно другой механизм действия.

Работа в ТФП делится на:

1) Начальную фазу создания структуры лечения, которая включает в себя установление ограничений в отношении деструктивного поведения пациента.

2) Фазу исследования сознания пациента и его чувства идентичности.

На самом деле эти две фазы пересекаются, поскольку наблюдение и исследование происходят с самого начала, а установление ограничений может продолжаться и в процессе лечения.

После подтверждения диагноза пациента терапевт и пациент работают над выявлением факторов в жизни пациента, которые могут помешать последовательности и проведению лечения. Злоупотребление наркотиками, хроническое неправильное употребление лекарств, тяжелое расстройство пищевого поведения, членовредительство и суицидальные наклонности — каждый из этих факторов представляет собой угрозу не только для безопасности и благополучия пациента, но и для лечения, и следовательно, должны сдерживаться, чтобы терапевт и пациент могли выполнять работу в терапии. В то время как некоторые методы лечения работают на оказание конкретной поддержки в тот момент, когда пациент собирается начать одно из этих деструктивных действий, ТФП работает по-другому. В ТФП мы предполагаем, что пациент может в значительной степени взять на себя ответственность за такое поведение.

Поскольку поведенческие симптомы расстройства личности сдерживаются обсуждением и установлением ограничений, связанных с договором о лечении, психологическая структура, которая считается сердцевиной расстройства, наблюдается и понимается по мере того, как она разворачивается в переносе, т. е. в отношениях с терапевтом, которые разворачиваются в восприятии пациента.

Основное внимание в лечении уделяется трудностям пациента к интеграции разрозненных образов себя и других, а также недоразумениям, возникающим, когда пациент ошибочно видит аспекты своих собственных чувств, которые не может распознать, как-будто исходящими от другого человека.

В то время как мы называем наше лечение психотерапией, сфокусированной на переносе, из-за того, что центральное место занимает исследование переживаний пациента относительно себя и других посредством наблюдения за опытом пациента в терапии и терапевтом, лечение также фокусируется на трудностях пациента в работе и отношениях за пределами лечения. Эти области важны для исследования отношений с собой, другими и с миром. Наряду с улучшением самоощущения пациента, мы также увидим в них преимущества этого лечения. Тем не менее, внимание терапевта в конечном счете направлено на перенос, потому что мы считаем, что наблюдение за опытом пациента с терапевтом в реальном времени обеспечивает самый прямой доступ к пониманию устройства внутреннего мира пациента. По мере того, как в жизни пациента и в самих терапевтических отношениях проявляются неинтегрированные репрезентации себя и других, часто сопровождаемые интенсивным эмоциональным переживанием, терапевт помогает пациенту сдерживать эмоции, наблюдать за репрезентациями и понимать их причины: желания, страхи и тревоги, которые поддерживают продолжающееся разделение этих фрагментированных чувств себя и других. Терапевт также помогает пациенту наблюдать сдвиги в самоощущении, используя терапевтические техники, которые включают:
1) прояснение внутренних состояний;

2) конфронтацию наблюдаемых противоречий;

3) интерпретацию, помогающую объяснить разделения и связи между различными состояниями.

Например, когда кроткий и непритязательный пациент внезапно становится откровенно недовольным или враждебным, терапевт может начать с вопроса: «Вы заметили, что ваши чувства изменились?» Психотерапевт может продолжить: «Давайте посмотрим, сможем ли мы понять, как изменились наши с вами отношения, когда ваше состояние изменилось, и как в этот момент изменилось то, как вы себя ощущаете». С помощью этого типа «детективной» работы (иногда мы используем образ телевизионного детектива Коломбо, который спокойно и незаметно исследует улики) мы можем начать структурировать внутренний мир пациента, его представления о себе и других и проследить сдвиг — обычно изменчивый и хаотический, между различными состояниями пациента, и в конечном итоге помочь пациенту достичь более рефлексивной позиции в отношении своей эмоциональной жизни.

Основная цель лечения — помочь пациенту научиться размышлять об эмоциональных состояниях, которые ранее не понимались и приводили к реакциям без осмысления. Сочетание понимания и эмоционального опыта может привести к интеграции отщепленных представлений и созданию интегрированного чувства идентичности пациента и опыта других.

Это интегрированное психологическое состояние выражается в снижении эмоциональной турбулентности, импульсивности и хаоса, а также в способности делать эффективный выбор в работе и отношениях.

В конечном счете, наш опыт показывает, что интеграция изначально фрагментированной психологической структуры может привести к разрешению расстройства личности и помочь установить стабильные и глубокие отношения, приверженности в работе и другой важной деятельности.

Специально для нашего проекта «Терапия, сфокусированная на переносе». Подписывайтесь на наши каналы. Копирование материала без ссылки на источник запрещено. Поддержите наш проект!

Перевод и редакция, оформление: Ольга Кравченко, Илья Розов.