Стенограмма выступления доцента Б.И. Яремина на панельной дискуссии.
Пироговский Университет

Уважаемые коллеги,

позвольте выразить глубокую признательность за оказанную мне честь выступить перед столь выдающимся собранием. В качестве доцента кафедры трансплантологии нашего университета, я разделяю свою профессиональную деятельность между двумя клиническими базами, возглавляя, в частности, отделение органного донорства в онкологическом центре имени Блохина. Эксплантология — это поистине уникальная, штучная специальность, которая, к сожалению, регулярно сталкивается с глубоким негативизмом и откровенной антипатией со стороны многих коллег медицинского сообщества. Я полагаю, что корни этого отношения лежат в фундаментальных особенностях нашей культуры — культуры, категорически отрицающей смерть как неотъемлемую часть бытия. Иосиф Бродский пишет «смерть - это то, что бывает с другими». Подобное отношение проецируется на нашу специальность именно потому, что мы работаем с пациентами на тончайшей грани между жизнью и смертью. Вместе с тем, моё глубоко личное убеждение: смерть сама по себе является даром жизни, её неизбежным и необходимым элементом. Парадоксально, но именно смерть зачастую возвращает человеческой жизни её подлинное достоинство и сакральное значение. Многие из нас жили бы совершенно иначе, не осознавай мы конечность своего бытия и необходимость подведения итогов в финале жизненного пути.

Именно смерть не позволяет нам возомнить себя богами, придаёт нашему существованию необходимую меру критичности и самоиронии. Представьте на мгновение альтернативу: что стало бы с историческими злодеями и деструктивными фигурами прошлого, если бы смерть не прервала их пребывание на земле? В равной степени и добродетельный человек, осознавая временность своего существования, зачастую создаёт нечто более значительное, чем если бы этот экзистенциальный фактор не довлел над ним.

Я вспоминаю многочисленные философские трактаты и произведения фантастической литературы, описывающие обретение бессмертия и то, как оно парадоксальным образом разрушало жизни тех, кто был им наделён. Поэтому я отношусь с глубоким скепсисом к перспективам достижения биологического бессмертия и, признаюсь, не стремился бы к нему для самого себя. В этом диалектическом напряжении между конечностью и бесконечностью, между жизнью и смертью, возможно, и заключается подлинная мудрость нашей профессии.

Итак, нас называют "потрошителями", "стервятниками" и другими пейоративными эпитетами. Даже официальная терминология нашей деятельности — "забор и заготовка" — несёт в себе уничижительный, почти оскорбительный оттенок. Между тем, это исключительно серьёзная работа, при которой наши специалисты проводят долгие часы, порой сутки напролёт, у постели умирающих и умерших пациентов. И движет ими отнюдь не стремление "заготовить материал", а служение подлинному чуду жизни.

Представьте: когда из ледяной консервации извлекается холодный, безжизненный орган, когда создаются анастомозы, запускается кровоток — происходит настоящее чудо воскрешения. Орган оживает, согревается, в нём проявляются признаки жизнедеятельности — будь то выделение мочи из почки или желчи из печени. Это чудо трансформации, когда орган одного человека становится полноценной частью другого. Это триумф жизни над смертью. Это победа единства человечества над изолированностью, торжество альтруизма над эгоизмом.

Именно ради этого чуда и существует наша клиническая специальность. Об этом чуде говорили её основоположники, среди которых — Сергей Сергеевич Юдин, чьи идеи простирались далеко за пределы донорства крови, охватывая и концепцию донорства органов. Ему принадлежит мудрый латинский афоризм "mors vitae prodest" — "смерть способствует жизни", или, в его русской интерпретации, "смертию смерть поправ".

Другой провидец, стоявший у истоков нашей клинической специальности — Алексис Каррель. Разрабатывая перфузионную машину, он грезил о технологиях преодоления смертности. Его целью было создание культуры клеток, способной жить вечно, и продление жизнеспособности органов вне организма. Именно на эти достижения были направлены усилия Карреля и его соратников. Неслучайно в журнале Time фотография Карреля и Линдберга сопровождалась подписью "Имморталисты. Исследователи бессмертия".

Таким образом, наша специальность служит апофеозом победы жизни над смертью. Мы всегда стремимся подчеркнуть это, чтобы наши реципиенты помнили: они получают не безымянный биоматериал из стерильной упаковки. Они получают дар другого человека, чья жизнь, к великому сожалению, оборвалась — жизнь, которую мы не смогли продлить. Но частица этого человека продолжит существовать в теле реципиента. Это — бесценный дар. Это — величественное чудо. Это — непреходящий триумф нашей медицины.

Позвольте рассказать о другом аспекте моей клинической деятельности. Я являюсь хирургом и научным сотрудником в Центре трансплантации печени Института Склифосовского. В мои обязанности входит и входило не только хирургическое лечение и послеоперационное ведение пациентов, но и курирование листов ожидания — тех документов судьбы, которые отражают сложнейшую драму современной медицины. Должен со всей определенностью заявить: все наши пациенты, ожидающие трансплантацию органов, находятся на критической грани между бытием и небытием. За годы своей работы я вел листы ожидания трансплантации почки, печени, сердца — и с абсолютной убежденностью утверждаю, что каждый из этих пациентов балансирует на краю жизни.

В профессиональном сообществе иногда высказывается мнение, что трансплантация почки, имея в качестве альтернативы гемодиализ, не является жизнеспасающей процедурой. Позволю себе категорически не согласиться с этой позицией. Продолжительность жизни пациентов после трансплантации превышает продолжительность жизни тех, кто остается на диализе. Это неопровержимо говорит о том, что речь идет именно о спасении жизни, пусть и в темпоральном, а не в абсолютном измерении.

Здесь мы подходим к фундаментальному философскому аспекту медицины: спасение жизни — это всегда вопрос времени. Ни один врач, даже обладающий исключительным мастерством, не способен спасти пациента навечно. Мы лишь даруем ему определенный временной отрезок, и в этом контексте необходимо осознавать, что любой период, на который нам удается продлить существование человека, обладает бесконечной ценностью. Нельзя пренебрежительно утверждать, что дополнительный год или два не имеют значения. Несомненно, имеют — ибо для конкретного человека , чья жизнь была продлена, это время исполнено глубочайшего экзистенциального смысла.

В этой точке возникает одна из самых драматических и комплексных проблем современной трансплантологии — проблема доступности донорских органов. Это подлинная трагедия нашего времени, когда мы обладаем техническими возможностями и профессиональным мастерством для спасения жизней, но ограничены фундаментальным дефицитом донорских органов.

Истинный масштаб потребности человечества в донорских органах до сих пор не измерен с должной точностью. Наши данные о реальной необходимости в трансплантации фрагментарны и неполны. Однако даже самые приблизительные расчеты свидетельствуют о катастрофическом дефиците: обеспеченность донорскими органами пациентов в листах ожидания составляет приблизительно десять процентов от потребности.

В этом критическом контексте возникает одна из наиболее этически сложных проблем трансплантологии — проблема социальной селекции. Кто из пациентов должен получить донорский орган в условиях дефицита?

Первичный подход к решению этой дилеммы до прискорбного прозаичен — в порядке очереди. Принцип хронологического приоритета: кто раньше встал в лист ожидания, тот раньше получит донорский орган. Однако при таком подходе неизбежно формируется трагический парадокс: пациенты с более тяжелым течением заболевания, попадающие в лист ожидания на поздних стадиях (зачастую не по своей вине, а из-за несвоевременной диагностики или позднего направления), получают минимальные шансы дождаться трансплантации и фактически обрекаются на гибель.

Естественным ответом на эту коллизию становится предоставление приоритета наиболее тяжелым пациентам. Но и здесь мы сталкиваемся с диалектическим противоречием: пожилой пациент с множеством сопутствующих заболеваний может получить трансплантат, но не проживет долго в силу общего статуса здоровья, тогда как ребенок, потенциально имеющий перед собой десятилетия жизни, может не дождаться донорского органа. Логичным кажется введение критерия перспективы выживания, оценка потенциальной продолжительности и качества жизни после трансплантации.

И вот здесь я вынужден остановиться. В религиозной практике существует поговорка: когда рассуждаешь о богословии более пяти минут, неизбежно скатываешься в ересь. Боюсь, я уже давно пересек эту критическую черту, поскольку рассуждаю о том, кто достоин жизни, а кто — нет. Я не имею ни морального, ни профессионального права на подобные суждения. Я врач, и для меня все люди обладают равными правами, все имеют неотъемлемое право на жизнь.

Именно поэтому моя работа в сфере организации донорства представляется столь фундаментально важной. Мы должны стремиться к тому, чтобы обеспечить донорскими органами максимально возможное количество пациентов, чтобы даже тени вопроса о социальной селекции не возникало в нашей практике.

Трансплантология — это наука, существующая на самой границе жизни и смерти, и в этом её непреходящий драматизм. За каждой успешной выпиской пациента после трансплантации, за каждым его возвращением к полноценной жизни в кругу радостных близких стоит и другая реальность: где-то семья оплакивает погибшего донора, где-то звучат не смех, а рыдания. На сегодняшний день это единственный доступный нам вариант обеспечения пациентов жизненно необходимыми органами. И в этом заключается высочайшая ценность дара жизни, который дарит трансплантация — дара, оплаченного высочайшей ценой.

Как справляться с эмоциональным бременем этой специальности? Существует старая поговорка: в падающем самолете и в окопе под обстрелом нет атеистов. Осмелюсь добавить: я не встречал атеистов и в операционной, когда зажим соскальзывает с нижней полой вены. Все, кто занимается нашей практикой, так или иначе приходят к особой форме духовности, к своеобразной религиозности. Для меня эта религиозность не сводится к примитивному фатализму, к формуле «Бог дал — Бог взял», которая позволяет переложить всю ответственность на высшие силы. Напротив, для меня религиозность — это прежде всего осознание того, что ты сам не являешься богом, что твоя личность, твои переживания, твои субъективные ценности не являются центром мироздания. Это означает, что ими можно и нужно в определенной степени поступиться в пользу профессионального долга, что внутренняя дисциплина и ответственность перед пациентом должны иметь приоритет над личными эмоциями.

Великий Майкл Де Бейки, один из основоположников сердечно-сосудистой хирургии, признавался, что «умирает с каждым своим пациентом». Эта фраза представляется мне глубоко верной. Молодые врачи зачастую культивируют профессиональный цинизм, демонстративно отстраняясь от эмоциональной вовлеченности в судьбы своих пациентов. Это не всегда оправданно. Конечно, беды пациентов затрагивают нас, и это правильно — «умирать» с каждым своим пациентом. Но неверно, если эта эмоциональная вовлеченность негативно влияет на ваш профессионализм, на вашу способность оказывать квалифицированную помощь следующему пациенту, который в ней нуждается.

В моменты отчаяния, когда вес ответственности становится почти невыносимым, я заставляю себя вспомнить одну историю. Когда Кристиан Барнард осуществил первую в истории человечества трансплантацию сердца в течение последующего года в разных странах мира было предпринято около ста подобных операций. Все пациенты погибли в раннем послеоперационном периоде.

Задумайтесь на мгновение о необычайном мужестве тех пионеров, которые, тем не менее, продолжали этот путь. Они приглашали очередного пациента на операцию, понимая, что его шансы на выживание ничтожно малы. Они находили в себе силы убеждать себя и убеждать своих пациентов в необходимости продолжать эти попытки вопреки очевидной статистике неудач. Какой внутренней стойкостью, каким несгибаемым духом должны были обладать эти люди, чтобы не опустить руки, не отступить, не признать поражения!

Именно благодаря этому беспрецедентному мужеству, этой почти иррациональной вере в конечный успех, сегодня мы имеем трансплантацию сердца с кардинально иными результатами.

Поэтому, на мой взгляд, профессионализм и мужество — это те фундаментальные качества, которые врач обязан сохранять и перед лицом близкой смерти, и бок о бок с ней. Мы должны осознавать свою нецентральность в мироздании, свою ограниченность, свое несовершенство. Мы должны признавать, что мы не боги, что мы не всесильны. Но, тем не менее, это осознание не должно заставлять нас опускать руки, не должно парализовать нашу волю и нашу решимость.

Нам доверили находиться на переднем крае медицины, на границе между жизнью и смертью, а значит, мы должны сделать все то, что от нас ожидают наши пациенты, все то, что входит в наш профессиональный и человеческий долг.

Я часто размышляю о том, как это будет, когда — возможно — по ту сторону жизни и смерти я встречу моих пациентов и, возможно, моих доноров. Я очень надеюсь, что смогу посмотреть им в глаза — или как это там будет называться в той реальности — и они не осудят меня. Что они увидят во мне не того, кто претендовал на роль вершителя судеб, а того, кто делал все возможное в рамках своих ограниченных человеческих возможностей, чтобы дать им шанс, чтобы подарить им время, чтобы позволить жизни восторжествовать над смертью.

В этом, возможно, и заключается самый глубокий смысл трансплантологии — не просто в технической возможности перемещения органов из одного тела в другое, но в утверждении неугасимой ценности человеческой жизни, в акте пересечения границы между бытием и небытием, в торжестве нашей коллективной воли к жизни над неумолимостью энтропии и распада.

Благодарю вас за внимание.

Более 10 объектов, носивших имя Алексиса Карреля в Европе, переименованы. Его мемориальные доски демонтированы или подверглись вандализму. В научном и публицистическом дискурсе его имя употребляется только в контексте осуждения. Это один из наиболее ярких примеров культуры "отмены"

Сегодня вселенский маятник общественного мнения совершает очередную эволюцию направо, вновь обращаясь к дискуссии о границах и последствиях так называемой "культуры отмены". Этот феномен, изначально задуманный как механизм социальной ответственности в рамках движения "проснувшихся" (воукистов), все чаще проявляет признаки избирательного правосудия и идеологической предвзятости. Показательным примером служит судьба научного наследия основоположника трансплантологии Алексиса Карреля, чье имя подверглось систематическому стиранию из публичного пространства Европы. В то время как другие исторические фигуры с гораздо более компрометирующим прошлым коллаборационистов фашизма - от модельера Коко Шанель до дирижера Герберта фон Караяна - сохранили свои позиции в культурном пантеоне, Каррель стал объектом беспрецедентной кампании по "отмене".

Уроженец Лиона, ставший звездой американской медицины, Каррель трансформировал считавшееся невозможным в медицинскую реальность в стенах Рокфеллеровского института в Нью-Йорке. Его тандем с Чарльзом Гатри (Charles Claude Guthrie) и мастерское решение проблемы сосудистых анастомозов открыло дверь в новую эру медицины, где реплантация конечностей и трансплантация органов перешли из области фантастики в повседневную хирургическую практику. Это революционное достижение принесло ему Нобелевскую премию в 1912 году, когда Каррелю было всего 39 лет — возраст, когда большинство ученых лишь начинают формировать свое научное наследие. Интеллектуальная дерзость Карреля проявилась и в разработке антисептического раствора Карреля-Дайкина во время Первой мировой войны — инновации, спасшей от смерти бесчисленных солдат с инфицированными ранами. Эта работа демонстрирует его редкую способность применять фундаментальные исследования для решения неотложных практических проблем. Возможно, самым амбициозным проектом Карреля стало его сотрудничество с легендарным авиатором Чарльзом Линдбергом. Вместе они создали первый аппарат экстракорпоральной перфузии — инженерное чудо, позволявшее поддерживать жизнеспособность изолированных органов часами и даже сутками вне тела донора. Этот аппарат на десятилетия опередил время, заложив основу современных протоколов сохранения трансплантатов. Его концепции "латентной" и "потенциальной" форм жизни, звучавшие почти как научная фантастика для современников, стали концептуальным фундаментом для посмертного донорства органов. Эксперименты по гипотермическому хранению тканей доказали возможность продления их жизнеспособности в лабораторных условиях — идея, казавшаяся абсурдной до работ Карреля. Каррель достиг впечатляющих результатов в культивировании клеток, поддерживая их жизнь в течение 11 лет — рекорд для того времени. Его методики выделения чистых штаммов фибробластов, эпителиальных клеток и лейкоцитов обозначили рождение тканевой инженерии как научной дисциплины, предвосхитив развитие регенеративной медицины на десятилетия вперед.

Отнюдь, нет. Процесс стирания имени Карреля с карты Франции начался как точечная кампания, но в 2010-х превратился в настоящую лавину. В феврале 2018 года, после года напряженных дебатов и петиций от ассоциаций борцов Сопротивления, власти Лиона проголосовали за переименование университетской больницы. "Hôpital Alexis-Carrel" стала безлико-нейтральной "Hôpital Sud", и это было только начало. Переименования следовали одно за другим: знаменитый лицей в престижном шестом округе Лиона, носивший имя Карреля с 1944 года, в октябре 2019 стал лицеем Рене Кассена — юриста-гуманиста, чья работа над Всеобщей декларацией прав человека представляет собой прямую антитезу карелевской философии "качественного отбора". Амфитеатр медицинского факультета, где когда-то молодой Каррель делал свои первые научные доклады, теперь носит имя Андре Львоффа — микробиолога еврейского происхождения, активно поддерживавшего Сопротивление. В парижском пригороде Кламар, где власти в 1960-е годы назвали в честь Карреля площадь с фонтаном и бюстом ученого, в марте 2020 года состоялась почти театральная церемония: под аплодисменты собравшихся активистов и представителей еврейских общин бюст был снят с постамента, а новая табличка провозгласила место "площадью Пьера Семара" — коммуниста и антифашиста, казненного нацистами в 1942 году. Улица Карреля в лионском районе Брон, некогда престижный адрес, с 2019 года стала улицей Мари Маделин Фуркад — легендарной руководительницы разведывательной сети Сопротивления "Альянс", чья несгибаемость перед лицом гестапо вошла в учебники истории. Волны "декаррелизации" достигли даже берегов Северной Америки: в квебекском Гатино улица, носившая имя французского ученого с 1970-х годов, в 2021 году стала улицей Марии Кюри — польско-французской исследовательницы, чья научная этика и личная скромность контрастируют с противоречивым наследием Карреля. Примечательно, что даже в медицинской литературе имя Карреля все чаще сопровождается обязательными оговорками. В современных учебниках хирургии его техника сосудистого шва описывается почти анонимно как "классический метод", а упоминание автора либо опускается, либо сопровождается сноской о его "проблематичных взглядах". Сегодня в библиотеке медицинского факультета университета Лиона книги Карреля хранятся в специальной секции "исторических текстов", доступ к которым требует официального обоснования. На бывшей "Rue Alexis-Carrel" жители рассказывают туристам о переименовании с некоторой гордостью, а в лицее Рене Кассена учителя истории проводят ежегодные уроки на тему "Наука и идеология: уроки прошлого".

Конкретные обвинения против Карреля сосредоточены вокруг его деятельности в период 1941-1944 годов, когда он возглавлял "Французский фонд изучения человеческих проблем" (Fondation Française pour l'Étude des Problèmes Humains), созданный по указу правительства Виши от 17 ноября 1941 года. Это учреждение, получившее значительное финансирование от коллаборационистского режима маршала Петэна, официально занималось "изучением мер по обеспечению улучшения и развития французского населения". Каррель лично участвовал в разработке законопроекта о принудительной стерилизации лиц, признанных "биологически неполноценными" — документ, найденный в архивах Виши, датированный мартом 1943 года и содержащий рукописные пометки ученого. Под эгидой Фонда публиковались псевдонаучные исследования о "биологической несовместимости рас" и "дегенеративном влиянии смешанных браков". В ежемесячном бюллетене Фонда регулярно появлялись статьи, восхваляющие немецкие евгенические программы как "образец для подражания". В официальной переписке с министерством здравоохранения Виши Каррель неоднократно настаивал на создании специальных "институтов изоляции" для "асоциальных элементов". Наиболее компрометирующими являются документы о встречах Карреля с Отто Аббецем, послом Германии при режиме Виши, и Эйгеном Фишером, директором Института антропологии, наследственности и евгеники имени кайзера Вильгельма в Берлине — ключевой организации, заложившей "научный" фундамент Холокоста. Протоколы трех таких встреч, состоявшихся в Париже и Виши между 1942 и 1943 годами, свидетельствуют о координации программ "расовой гигиены".

В своем труде "Человек, неизвестное" (L'Homme, cet inconnu), опубликованном в 1935 году и ставшем мировым бестселлером, переведенным на 19 языков, Каррель изложил следующие взгляды:

1. Евгеническая доктрина превосходства. Каррель не просто размышлял о "биологической аристократии" как абстрактной концепции — он разработал детальную программу ее создания через селективное размножение и изоляцию "избранных штаммов". Фраза из его книги: "Свободная практика евгеники может привести не только к развитию более сильных особей, но и к появлению штаммов, наделенных большей выносливостью, интеллектом и мужеством"
2. Апология эвтаназии для "неполноценных". Особенно тревожным для современных исследователей является пассаж о "небольших учреждениях для эвтаназии, снабженных соответствующими газами", в которых следует "гуманно и экономно избавляться" от преступников (но не безвинных людях и не без решения суда).
3. Критика демократии и эгалитаризма. В своих работах Каррель последовательно отвергал принцип равенства людей, утверждая, что "бесполезно пытаться нивелировать органическое и ментальное неравенство". Вместо этого он призывал "усиливать неравенство и создавать более великих людей" .

Но не во время, в которое Каррель работал. Следует отметить, что оценка деятельности Карреля требует понимания исторического контекста. Евгенические воззрения были не аберрацией, а отражением доминирующих научных парадигм той эпохи. В 1907 году штат Индиана принял первый в мире закон о принудительной стерилизации. К 1931 году, когда нацисты ещё только стремились к власти, тридцать американских штатов уже имели подобные законы. Калифорния лидировала в этой сомнительной гонке, стерилизовав более 20,000 человек к 1950-м годам. Верховный суд США в деле "Бак против Белла" 1927 года узаконил эту практику, когда судья Оливер Уэнделл Холмс печально известно заявил: "Трёх поколений имбецилов достаточно". Институциональная поддержка была впечатляющей. Фонд Карнеги финансировал Станцию экспериментальной эволюции в Колд-Спринг-Харбор под руководством Чарльза Давенпорта. Семья Рокфеллеров, нанявшая Карреля в свой институт, щедро поддерживала евгенические исследования. Гарвард, Йель, Принстон включали евгенику в учебные программы. Прогрессивные реформаторы, включая Маргарет Сэнджер, основательницу движения за контроль рождаемости, видели в евгенике научный инструмент социального прогресса. В Великобритании идеи "улучшения расы" продвигали интеллектуальные титаны от Гальтона до Бертрана Рассела. Шведская программа стерилизации, продолжавшаяся до 1976 года, затронула 63,000 человек, преимущественно женщин. Даже социал-демократическая Дания провела 11,000 принудительных стерилизаций между 1929 и 1967 годами.

Что касается самого Карреля, его работа в престижном Рокфеллеровском институте в Нью-Йорке позволила ему синтезировать американские и европейские евгенические течения. Его идеи о "биологических элитах" и "человеческом качестве" циркулировали в салонах от Манхэттена до Парижа, задолго до того, как режим Виши предоставил ему возможность реализовать некоторые из них во Франции. Дело не в оправдании Карреля, а в понимании, что граница между "прогрессивной наукой" и дегуманизирующими практиками всегда тоньше, чем нам хотелось бы признать. Интеллектуальные элиты по обе стороны Атлантики, вооружённые языком науки и прогресса, продвигали идеи, которые мы сейчас справедливо считаем варварскими — и делали это в самых престижных университетах и лабораториях мира.

Он никогда формально не вступал ни в одну фашистскую организацию, в отличие от многих своих современников того времени.

Каррель не совершал никаких преступлений, подобных врачам концлагерей, и не одобрял их.

Каррель не пытался обратить нацистские гонения в адрес своих противников и конкурентов

В частной переписке (опубликованной историком Андре Пишо в 1996 году) Каррель выражал неодобрение антисемитской политики нацистов, хотя публично никогда не осуждал ее.

По свидетельствам некоторых сотрудников Фонда, Каррель использовал свое положение для спасения нескольких ученых еврейского происхождения, обеспечив их трудоустройство в своем институте.

Его теории, при всей их проблематичности, были частью более широкого интеллектуального движения, критиковавшего негативные аспекты индустриальной цивилизации — движения, к которому принадлежали и некоторые мыслители левого толка.

В теории, да. Но давайте посмотрим, как этот принцип реализуется на практике.

Дом Chanel гордится своей историей, упоминая в равной степени и "маленькое черное платье" и трудности послевоенной жизни. Но ни один из корпоративных музейных текстов не упоминает о том, что в 1944 году создательница этого бренда была арестована французскими силами Сопротивления по обвинению в коллаборационизме. В роскошных апартаментах парижского отеля Ritz, превращенного оккупационными властями в штаб-квартиру немецкой военной элиты, 60-летняя Габриэль "Коко" Шанель принимала высокопоставленных офицеров Вермахта на протяжении всех четырех лет оккупации. Её роман с бароном Гансом Гюнтером фон Динклаге, офицером Абвера и СС, был больше чем личным увлечением — он стал пропуском в привилегированный мир оккупантов. Архивы французской контрразведки, рассекреченные в начале 2000-х годов, содержат документы, подтверждающие вербовку Шанель немецкой разведкой под кодовым именем "Вестминстер". В 1941 году она участвовала в операции "Модельхут" (Modellhut), целью которой было использовать её связи с британской аристократией для установления контактов с правительством Черчилля. Наиболее компрометирующим остается её попытка использовать антисемитские законы Виши для захвата контроля над компанией Parfums Chanel. В письме, адресованном оккупационным властям в 1943 году, она требовала "аризации" бизнеса — конфискации долей братьев Вертхаймеров — еврейских партнеров, финансировавших запуск её парфюмерного бизнеса и владевших 70% компании. Когда в августе 1944 года Париж был освобожден, Шанель была арестована представителями FFI (Forces Françaises de l'Intérieur), но после короткого допроса отпущена — по легенде, благодаря вмешательству Уинстона Черчилля, с которым она была знакома через своего бывшего любовника, герцога Вестминстерского. Она немедленно бежала в Швейцарию, где провела следующие девять лет в добровольном изгнании. В 1954 году, когда французское общество уже начало культивировать амнезию в отношении Виши, 71-летняя Шанель триумфально вернулась в мир высокой моды. Её коллекция была прохладно встречена французской прессой, но восторженно принята американскими редакторами, мало озабоченными тонкостями французской исторической памяти. Сегодня империя Chanel оценивается в $13 миллиардов, а двойные буквы "CC" остаются одним из самых престижных логотипов в мире роскоши. В музее Chanel в Париже нет ни одного упоминания о деятельности основательницы в период 1940-1944 годов — этот временной отрезок изящно обходится фразой о "вынужденном закрытии модного дома из-за военных действий".

В элегантных бутиках Hugo Boss по всему миру также ничто не напоминает о том, что основатель бренда был не просто рядовым членом нацистской партии, но и преданным сторонником режима с 1931 года (партийный билет №508889). Фабрика Босса в Метцингене начала производить униформу для нацистских организаций ещё до прихода Гитлера к власти. К 1938 году его предприятие специализировалось исключительно на пошиве обмундирования для Вермахта, СС, СА и Гитлерюгенда. На производстве использовался труд более 140 принудительных рабочих и 40 французских военнопленных. В 1999 году, спустя более полувека после окончания войны, компания наконец признала свою нацистскую историю, после публикации исследования "Фирма Хуго Босс в Третьем рейхе", заказанного самой корпорацией. Компания выплатила символические компенсации бывшим принудительным рабочим, но продолжала утверждать, что "Хуго Босс сам был жертвой режима". Сегодня Hugo Boss — глобальный бренд с годовой выручкой более €2,8 миллиардов. Ни один из модных критиков, восхищающихся лаконичной элегантностью костюмов Boss, не упоминает о том, что эстетика бренда родилась из опыта пошива униформы для элитных подразделений СС.

Изящный силуэт Porsche 911 давно стал символом инженерного совершенства и престижа. Мало кто из восторженных владельцев этих легендарных спорткаров помнит, что их создатель, Фердинанд Порше, лично представлял Адольфу Гитлеру проект "народного автомобиля" (Volkswagen) и был членом Немецкого трудового фронта — нацистской организации, заменившей профсоюзы. В 1937 году Порше получил от нацистского правительства заказ на проектирование танков. К 1942 году его конструкторское бюро разработало тяжелый танк "Тигр (P)", а затем самоходную артиллерийскую установку "Фердинанд", названную в его честь. На заводах Volkswagen в Вольфсбурге, построенных при непосредственном участии Порше, широко использовался труд более 20 000 принудительных рабочих из оккупированных стран и заключенных концлагерей. После капитуляции Германии Порше был арестован французскими властями и провел 20 месяцев в тюрьме. Однако вместо полноценного судебного процесса за военные преступления, он был освобожден после выплаты крупного залога. Уже в 1948 году 73-летний инженер консультировал Volkswagen по техническим вопросам, а в 1950 году присутствовал на презентации новой модели Porsche 356 на Парижском автосалоне, где был встречен аплодисментами. В современных музеях Porsche и Volkswagen нацистское прошлое основателей представлено как незначительный эпизод, сопровождаемый дежурной фразой о "сложном историческом периоде". Ни одна из улиц, названных в честь Фердинанда Порше в Германии (их более 10), не была переименована.

Когда в апреле 1989 года в Зальцбурге скончался Герберт фон Караян, некрологи прославляли его как величайшего дирижера эпохи, едва упоминая о том, что он дважды вступал в нацистскую партию — сначала в Австрии в 1933 году (за пять лет до аншлюса), а затем повторно в Германии в 1935 году, указав в заявлении, что его первоначальное членство было "недействительным". К моменту падения Третьего рейха Караян был одним из самых высокооплачиваемых дирижеров нацистской Германии, лично покровительствуемый Германом Герингом. Геббельс называл его "чудо-мальчиком" немецкой музыкальной сцены. После войны Караяну временно запретили выступать в рамках денацификации, но уже в 1946 году он дал свой первый послевоенный концерт в Вене. К 1955 году он был назначен пожизненным музыкальным директором Берлинского филармонического оркестра — того самого, который был центральным элементом нацистской культурной пропаганды. В течение следующих трех десятилетий Караян стал музыкальной иконой, продав более 200 миллионов записей и став одним из самых богатых классических музыкантов в истории. Его нацистское прошлое, если и упоминалось, то лишь как малозначительный биографический факт, заслоняемый блеском его интерпретаций Бетховена и Брамса. Сегодня имя Караяна носят площади и концертные залы в Австрии и Германии, а фестиваль Караяна в Зальцбурге привлекает элиту музыкального мира. В отличие от Карреля, чьи научные достижения оказались затененными его идеологией, музыкальная гениальность Караяна полностью реабилитировала его коллаборационизм.

Кристиан Диор, основавший свой дом в 1947 году, в период оккупации работал в ателье Lucien Lelong, обслуживавшем жен нацистских офицеров и французских коллаборационистов. Модный дом Balenciaga процветал в оккупированном Париже, создавая модели для жены испанского диктатора Франко. Louis Vuitton активно сотрудничал с правительством Виши, а основатель дома Balmain был завсегдатаем вечеринок немецкой военной элиты.

Возможно, самый яркий пример избирательности исторической памяти — посмертная судьба Лени Рифеншталь, создательницы главных пропагандистских фильмов Третьего рейха. Её "Триумф воли" (1935) и "Олимпия" (1938) сформировали визуальную эстетику нацизма и стали инструментами легитимации режима. После войны Рифеншталь провела несколько лет под домашним арестом и была признана "попутчицей" (Mitläuferin) — наименее компрометирующей категорией в процессе денацификации. К 1960-м она вернулась к творчеству, переориентировавшись на фотографию. Её альбомы, посвященные африканскому племени нуба, получили международное признание. В 1970-80-е годы произошла постепенная реабилитация Рифеншталь в культурном пространстве. Её фильмы изучались в киношколах как примеры новаторского монтажа и композиции, а её эстетика влияла на рекламу, музыкальные клипы и массовую культуру. В 2002 году, когда ей исполнилось 100 лет, режиссер была почетной гостью многочисленных кинофестивалей. Контраст с судьбой Карреля разителен: работы Рифеншталь, прямо прославлявшие нацизм, сегодня являются частью киноведческого канона, тогда как научные труды Карреля практически исключены из цитирования.

Мартин Хайдеггер, признанный центральный философ XX века, 1 мая 1933 года официально вступил в НСДАП (членский билет №3125894) и продолжал платить партийные взносы до 1945 года. Впечатляюще долгая "временная ошибка" для человека, позже утверждавшего, что был просто наивен. Как ректор Фрайбургского университета (1933-1934), он не просто формально поддерживал режим. В своей печально известной инаугурационной речи Хайдеггер прославлял "величие и славу нового пробуждения" нацистской Германии, интегрируя нацистские концепты в собственный философский словарь. Он подписал циркуляр об увольнении еврейских профессоров, включая своего бывшего наставника Эдмунда Гуссерля. Особенно циничный жест — удаление посвящения Гуссерлю из переиздания "Бытия и времени". В письме профессору ботаники барону фон Мильтенбергу в 1936 году он писал: "Я не вижу иного выхода, кроме как работать над созданием сильной философской основы для новой политической реальности". Послевоенная позиция Хайдеггера была определена стратегическим молчанием. Денацификационная комиссия классифицировала его как "попутчика" режима, запретив преподавать до 1951 года. В интервью Der Spiegel (1966, опубликовано посмертно в 1976) он представил свое ректорство как "наивную ошибку" и "попытку защитить академическую свободу". Однако окончательный вердикт был вынесен публикацией "Чёрных тетрадей" (2014), где философ связывал "мировое еврейство" с "расчетливостью", "безмирностью" и "пустотой", используя недвусмысленно антисемитские формулировки: "Вопрос о роли мирового еврейства не является расовым, а метафизическим вопросом". Эммануэль Файе, исследователь наследия Хайдеггера, подытожил: "Его философия не была впоследствии искажена нацизмом — она была создана как философское обоснование нацизма". Мартин Хайдеггер продолжает восседать на философском Олимпе. Его концепции Dasein, заботы, временности и критика технологического мышления остаются обязательным интеллектуальным багажом каждого серьезного философа. Университетские курсы, бесчисленные диссертации и монографии продолжают исследовать его наследие с почти религиозным усердием. Академический мир выработал своеобразный иммунитет, позволяющий отделять «великий философский проект» от политических грехов его создателя. «Мы читаем Хайдеггера вопреки Хайдеггеру», — стало негласным оправданием интеллектуалов.

Американский контекст добавляет еще одно измерение к феномену избирательной памяти. Генри Форд, получивший в 1938 году Орден Германского Орла — высшую награду нацистской Германии для иностранцев — опубликовавший антисемитский памфлет "Международное еврейство" и финансировавший антисемитскую газету, остается национальным героем американской индустриализации. Его имя носят музеи, образовательные учреждения и благотворительные фонды.

Чарльз Линдберг — близкий друг Карреля, с которым они разделяли многие евгенические идеи — активно выступал против вступления США в войну против Германии, восхищался "арийской витальностью" немцев и принимал нацистские награды. После Перл-Харбора он частично реабилитировал себя, участвуя в военных операциях на Тихом океане, и умер как национальный герой.

"Американское общество демонстрирует удивительную способность эстетизировать и деполитизировать проблематичное прошлое своих героев", — отмечает историк Питер Новик в книге "Холокост в американской жизни" (1999). — "Форд превратился в символ предпринимательства, Линдберг — в пионера авиации, а их политические взгляды рассматриваются как несущественные отклонения от их 'настоящего' наследия".

Анализируя случаи Шанель, Босса, Порше, Караяна и других избежавших исторического остракизма, можно выделить несколько ключевых факторов:

1. Бренды, созданные коллаборационистами, стали настолько важной частью национальной и глобальной экономики, что их "отмена" казалась непрактичной. Chanel обеспечивает работой тысячи людей и является символом французской роскоши; Porsche и Volkswagen — столпы немецкой промышленности.

2. В случаях успешной "деидеологизации" наследия произошло эффективное отделение человека от его творений. Автомобили Porsche, костюмы Boss и записи Караяна могут восприниматься отдельно от их создателей, тогда как евгенические идеи Карреля неотделимы от его личности.

3. Шанель создавала одежду, Порше — автомобили, Караян исполнял музыку классиков. Их деятельность, даже в период сотрудничества с режимом, не имела прямого идеологического содержания. Каррель же разрабатывал философию, непосредственно обосновывающую евгенические практики.

4. Каррель открыто пропагандировал свои взгляды в бестселлере "Человек, неизвестное", сделав их центральной частью своей общественной идентичности. Шанель, Босс и Порше, несмотря на глубокую вовлеченность в сотрудничество с режимом, не выступали как его публичные идеологи.

5. Корпорации, унаследовавшие бренды коллаборационистов, инвестировали значительные средства в "очистку" их исторического образа. Ни одна организация не заинтересована в аналогичной реабилитации Карреля, чье наследие не имеет коммерческой ценности.

Была. Каррель является крупной церковной фигурой, оказавшей большое влияние на религиозную жизнь в Христианской Европе. Молодой Каррель, воспитанный в традиционной католической семье Лиона, в процессе медицинского образования превратился в убежденного позитивиста, для которого религия стала архаичным пережитком. Однако в 1903 году, скептически сопровождая паломничество больных в Лурд, он стал свидетелем события, которое радикально изменило его мировоззрение. Наблюдая за Мари Байи, пациенткой с запущенным перитонеальным туберкулезом, Каррель документировал то, что впоследствии описывал как необъяснимое с медицинской точки зрения исцеление. «Я видел, я наблюдал, я прикасался. Моя скептическая структура рухнула перед фактом, который я не мог отрицать», — эти слова Карреля отражают интеллектуальное землетрясение, сделавшее его фигурой крайне неудобной как для сциентистской ортодоксии, так и для традиционного католицизма. Opus magnum Карреля, «Человек неизвестный» (1935), стал своеобразным интеллектуальным мостом между лабораторией и собором. В этом бестселлере, переведенном на десятки языков, Каррель предложил синтез, в котором католическая духовность причудливо переплеталась с научным материализмом. Для многих католических интеллектуалов того времени книга представляла собой долгожданное примирение между томистской антропологией и современной наукой. Ватикан, однако, отнесся к работе с осторожным энтузиазмом. С одной стороны, критика Каррелем механистического материализма и его признание духовного измерения человека резонировали с католической доктриной. С другой — его евгенические предложения и функциональный взгляд на человеческое достоинство стояли в прямом противоречии с персоналистской этикой Церкви. Особый интерес для католических кругов представляли эксперименты Карреля с молитвой и исцелением. В своей лаборатории в Рокфеллеровском институте этот нобелевский лауреат методично документировал физиологические эффекты молитвенных практик, создавая своеобразную экспериментальную теологию. Каррель занимал официальный церковный пост.

Нобелевский лауреат, чье имя не сходило с первых полос ведущих мировых изданий, он превратился в открытого защитника религиозного опыта. В эпоху, когда церковь вела интеллектуальную оборону против агрессивного сциентизма, Каррель стал для нее неожиданным и оттого особенно ценным союзником. Учёный с безупречной научной репутацией применил эмпирический подход к явлениям, которые академический истеблишмент предпочитал высокомерно игнорировать. В работе "Человек – неизвестное" Каррель открыто говорил о духовном измерении человеческого существования, что в контексте позитивистской парадигмы того времени требовало немалого мужества. Для католической иерархии ценность Карреля заключалась именно в том, что он не был "профессиональным верующим". Его научный авторитет и независимая позиция придавали особый вес его свидетельствам о Лурде. Аналогичным образом, в наше время конверсия известного атеиста Энтони Флю в деизм вызвала гораздо больший резонанс, чем могли бы вызвать тысячи теологических трактатов. Каррель стал живым опровержением тезиса о том, что серьезная наука и открытость к трансцендентному несовместимы. Именно поэтому его фигура вызывала столь ожесточенные нападки со стороны тех, кто был заинтересован в сохранении жесткой демаркации между верой и разумом.

Удивительно, но антихристианская риторика в Европе и Франции в частности довольно сильна. Антиклерикализм в католической стране неизбежно принимает антихристианские формы. Достаточно вспомнить Вольтера, чьи выпады были направлены не только против злоупотреблений церкви, но и против христианских догматов как таковых. Его знаменитый призыв "Écrasez l'infâme!" ("Раздавите гадину!") при всей его многозначности имел отчетливую антихристианскую направленность, что подтверждается многочисленными пассажами из его произведений. Третья республика институционализировала эту тенденцию, превратив антиклерикализм в государственную политику. Закон 1905 года об отделении церкви от государства, хотя и имел определенные рациональные основания, сопровождался масштабной кампанией, направленной на подрыв влияния католицизма на французское общество. Особенно показательно в этом отношении функционирование образовательной системы Третьей республики, где христианское мировоззрение целенаправленно маргинализировалось в пользу позитивистской идеологии. Сотни ежегодных актов вандализма против христианских церквей — это не "случайные инциденты", а системная проблема. По данным французского МВД, только в 2019 году было зафиксировано 1052 антихристианских инцидента, что составляет около трех актов вандализма против церквей ежедневно. Для сравнения, количество инцидентов, направленных против других религиозных объектов, исчисляется десятками, а не сотнями. Эта статистика говорит сама за себя, особенно если учесть, что христианство исторически является доминирующей религией во Франции, и потому любая подлинно нейтральная политика должна была бы обеспечивать ему соответствующий уровень защиты. Регулярные выставки и постановки, использующие христианскую символику в намеренно шокирующем контексте, также свидетельствуют о селективном применении принципа "свободы самовыражения". Современное искусство Франции переполнено работами, которые можно охарактеризовать как "художественное богохульство". От фотовыставки Андреса Серрано до многочисленных театральных постановок, подобных скандальному спектаклю "На концепте Тайной вечери" — все это создается и демонстрируется в культурном пространстве Франции без каких-либо значимых ограничений. При этом аналогичные художественные провокации в отношении других религиозных традиций встречают гораздо более сдержанную реакцию культурных институций, что наглядно демонстрирует асимметричность применения принципа светскости. И, наконец, упомянутая Вами скандальная церемония открытия Олимпиады-2024 с её пародией на "Тайную вечерю" стала кульминацией этой тенденции, выведя её на глобальную сцену. То, что организаторы сочли допустимым использовать одно из центральных священных событий христианской традиции как канву для провокационного перформанса с участием драг-артистов, говорит о глубине проблемы. Еще более показательна реакция французских властей и значительной части медийного сообщества, которые поспешили назвать возмущение верующих "преувеличенной реакцией" и "неправильным пониманием художественного замысла".

Алексис Каррель в этом контексте является явной мишенью для секулярной антиклерикальной (а по сути - антихристианской) борьбы.

Нет. Евгеника и социальная селекция осуждены и не подлежат обсуждению. То, что другие коллаборационисты избежали сурового возмездия, не оправдывает его участия в идеологии, оправдавшей убийства людей. Мы не вправе судить или выгораживать Алексиса Карреля. Его взгляды показали себя неприемлемыми, особенно потому что они были созвучными с преступлениями Менгеле и воем печей Аушвица.

Мы обратились к истории Алексиса Карреля, чтобы не допустить повторения роковых ошибок. И его ошибки принятия фашистской идеологии и ее одобрения. И ошибки селективной и необъективной "отмены". Его преследует отсутствие мощного бренда, который был бы заинтересован в защите его репутации, прямая идеологическая артикуляция спорных взглядов и отсутствие наследников, способных выстроить нарратив реабилитации. Тем временем, империи Шанель, Босса, Порше и других фигур, чья вовлеченность в коллаборационизм документально подтверждена, продолжают процветать в мире, декларирующем "нулевую толерантность" к фашизму, но практикующем высокую избирательность в применении этого принципа.

"История пишется не только теми, кто побеждает", — заключает французский философ Поль Рикёр в своем труде "Память, история, забвение", — "но и теми, кто контролирует механизмы памяти в поствоенном мире. Память становится полем битвы, где экономические интересы часто одерживают верх над этическими императивами".

В этой битве за коллективную память Алексис Каррель — ученый без корпоративного наследия, идеолог без политической партии, интеллектуал с чрезмерно артикулированными взглядами — оказался легкой мишенью для ретроспективного морального осуждения, тогда как создатели модных домов, автомобильных империй и косметических брендов продолжают существовать в удобной исторической полутени, защищенные блеском своих коммерческих империй от слишком пристального взгляда истории.

Селективное применение стандартов неприемлемости — будь то основанное на политических взглядах, религиозных убеждениях или исторических ассоциациях — тревожно напоминает методологию тех самых тоталитарных систем, которые человечество преодолело ценой невообразимых жертв. Парадокс нашего времени состоит в том, что инструменты социального осуждения, изначально направленные против идеологий ненависти, с легкостью трансформируются в механизмы нового конформизма. Когда определенные мнения, философские позиции или культурные традиции становятся объектом автоматического отторжения без тщательного различения нюансов, мы неосознанно возрождаем логику, лежащую в основе всех тоталитарных систем: деление на "приемлемое" и "неприемлемое" без пространства для диалога.

Человечество, заплатившее непомерную цену за победу над фашизмом, должно помнить, что экстремизм может маскироваться под самые благородные намерения. Истинное противоядие от тоталитарного мышления — не новая ортодоксия, но безоговорочная приверженность принципам интеллектуальной свободы и цивилизованного несогласия. Лишь сохраняя верность этим принципам, мы сможем гарантировать, что преступления прошлого останутся в прошлом, не воскреснув в новом виде под маской прогрессивных убеждений.

Это ещё один важный урок, который преподает нам Нобелевский лауреат Алексис Каррель

Борис Яремин,
Пироговский Университет,
для портала Transplant Science Club

Однако в основу настоящего проекта легли исключительно положения изначального (достаточно давнего) документа, ориентированного на практику, существовавшую в то время, и не учитывающего дальнейшего экспоненциального развития трансплантационных программ и повышения их качества. Если указанный акт действительно призван определять структуру, архитектуру и логику функционирования трансплантологической службы, он должен соответствовать современным медицинским достижениям и реалиям трансплантационной деятельности.

В результате мы сталкиваемся с документом, который, помимо формальных бюрократических моментов, практически не даёт конкретных разъяснений. Он не регламентирует, каким образом должны взаимодействовать структуры или специалисты в трансплантационном менеджменте, и в большей степени порождает дополнительные вопросы и юридические коллизии, чем отвечает на уже существующие. Фактически он усложняет деятельность трансплантологических служб вместо того, чтобы её упорядочить.

Основная идейная проблема проекта заключается в том, что в нём полностью игнорируется специфика процедуры изъятия органов. В отечественной практике существует терминологическое расхождение или своего рода «терминологический плюрализм»: используются названия «забор», «заготовка», «изъятие», которые в большинстве случаев некорректно описывают единый процесс донорства органов. При этом донорство фактически включает три разных направления, которые в данном проекте представлены как единый вид деятельности без каких-либо разграничений.

1. Сохранение органов у живых доноров (родственное донорство). Это часть хирургической помощи, осуществляемой в трансплантологическом отделении, где оперируют живых пациентов, выписываемых впоследствии из стационара.
2. Координация донорства (центры органного донорства, аналогичные «organ procurement organizations» на Западе). Подразумевается выездная служба, работающая в других лечебных учреждениях, занимающаяся учётом, организацией и общим управлением процессами донорства.
3. Работа донорских стационаров, где находятся потенциальные доноры, которые по естественным причинам умирают, и при соблюдении законных норм становятся донорами органов.

В действующем законодательстве и в тексте рассматриваемого проекта все три, по сути разные, направления смешаны и не дифференцируются. К примеру, в документе отделения, где предполагается изъятие органов, называются разными терминами, а в требованиях к оснащению выездной донорской службы (приложение) упоминается палатная сигнализация, которая объективно не нужна для бригады, занимающейся сохранением органов у умерших пациентов. Урегулирование этой проблемы — ключевое условие для развития донорства в стране и устранения дефицита донорских органов.

Исходя из мировой практики, в том числе опыта Белоруссии и соседних стран, донорство должно осуществляться во всех лечебных учреждениях страны, без изъятий. Это не вопрос привилегии или инициативы руководства конкретной больницы, а обязанность, которую должно обеспечивать государство. Соответственно, требование о специальном лицензировании донорской деятельности в стационарах и обязательном включении их в отдельный перечень выглядит избыточным, поскольку внесение в такой перечень всех без исключения лечебно-профилактических организаций — неоправданное усложнение.

Дополнительно следует отметить, что логика проекта в части посмертных доноров не учитывает возможность сохранения органов у пациентов без констатации смерти мозга, но с остановкой кровообращения, что не соответствует ни международной, ни отечественной практике.

Когда-то перечень учреждений был нужен, чтобы ограничить количество организаций, занимающихся трансплантацией, и исключить риски, предположительно связанные с частными клиниками. В настоящее время подобные риски минимальны, так как основная деятельность ведётся в государственных учреждениях здравоохранения. По нашему мнению, включение стационаров, в которых осуществляется изъятие органов, в отдельно согласуемый перечень, равно как и обязательное лицензирование этой деятельности, излишни и могут нанести вред развитию донорской практики. Донорство целесообразно вести в рамках существующей лицензии на анестезиологию и реаниматологию, а само изъятие органов — через Центр координации органного донорства, имеющий соответствующую лицензию и, при необходимости, включаемый в перечень. Именно так это реализовано в зарубежных государствах с более высокими показателями эффективности донорских программ.

Вопрос о введении специальности «трансплантология». На первых этапах развития трансплантации в нашей стране подобной специальности не существовало, и ею занимались врачи разных профилей (всего семь специальностей). Но в настоящее время в мире сформировался подход, согласно которому трансплантология является отдельной клинической наукой, требующей изучения и преподавания на специализированном уровне, а врач-трансплантолог должен обладать узкопрофильными знаниями. Поэтому введение специальности «трансплантология», на наш взгляд, критически важно, ведь 144 часа обучения явно недостаточны для управления трансплантационным процессом и проведения сложных операций. Создание такой специальности позволит готовить кадры системно и профессионально, обеспечивая высокое качество помощи в данной сфере медицины.

Ещё один ключевой аспект: трансплантационная помощь не должна сводиться к деятельности нескольких узкопрофильных центров. Исторически положения писались для одного-двух институтов в Москве, но сегодня документ обязан предусматривать обязанность любого врача при наличии показаний к трансплантации направлять пациента в профильный центр, а также ответственность за отсутствие такого направления. Кроме того, врачи-реаниматологи (или уполномоченные специалисты) должны быть обязаны констатировать смерть мозга и вызывать донорскую службу при наличии законных оснований, вместе с определением ответственности врачей и заведующих отделениями за неисполнение этой обязанности. Это необходимо в интересах всего общества и государства. Подобные пункты следует детализировать в положении, поскольку без них документ не может должным образом регламентировать систему донорства — гораздо важнее этого любые формальные перечни оборудования.

Замечания по тексту документа

Приложение к приказу. Порядок оказания медицинской помощи при заболеваниях, в лечении которых применяется трансплантация

Пункт 1.1. Представленный перечень заболеваний не является полным и не может быть принят без доработки и уточнения, иначе значительная часть пациентов рискует остаться без адекватной медицинской помощи.

Пункт 1.2. Создаёт двусмысленность, так как внезапная смерть при отсутствии противопоказаний рассматривается основанием признания умершего потенциальным донором. Указанный перечень диагнозов, определяющий круг доноров, не является исчерпывающим и тем самым искусственно ограничивает возможных доноров. Это противоречит интересам донорских программ и развитию здравоохранения в целом.

Пункт 4. Отражает упомянутые выше противоречия. Не определено, что именно входит в «медицинскую деятельность по донорству». Из текста можно сделать вывод, что даже деятельность выездных бригад органного донорства в донорском стационаре может требовать лицензирования, хотя у ряда донорских стационаров (включая некоторые в Москве) такой лицензии нет. Введение данной нормы фактически остановит донорскую деятельность, пока не будет получена лицензия. Логика же развития трансплантологии предполагает, что работа по сохранению донорских органов должна вестись во всех стационарах страны без исключений.

Пункт 5. Требует детальной регламентации, поскольку ссылки на транспортировку донорских органов являются преимущественно декларативными и не содержат конкретных норм.

Пункт 6. Повторяет ранее высказанные замечания о недостаточности 144 академических часов обучения. Необходимо рассмотреть возможность создания отдельной специальности и программ первичной специализации или ординатуры с более объёмной подготовкой.

Пункт 11. Регламентирует структуру и требования к хирургическому отделению по трансплантации органов, но одновременно допускает проведение таких операций в отделениях иного профиля. Это внутреннее противоречие, требующее дополнительного разъяснения.

Пункт 13. Включает перечень исследований для посмертных доноров и для живых лиц, которые в реальной практике проводятся в разных учреждениях. Объединять их в один список нецелесообразно. Круглосуточное определение ряда лекарственных препаратов нередко не требуется, а его включение может быть избыточным. В перечень исследований по инфекционной безопасности необходимо добавить исследование на вирус иммунодефицита человека ВИЧ-2. В то же время необходимо добавить необходимость определения антител к коровскому антигену вируса гепатита В (anti-HBcorAg), указав, что выявление указанных антител не определит противопоказания к донорству, но будет основанием для проведения экстренной профилактики возникновения гепатита В после трансплантации. Круглосуточная диагностика антител к поверхностному антигену вируса гепатита B не соответствует современным клиническим протоколам. В этом же пункте текст «определение HLA-антигенов по локусам A, B, Dr» необходимо заменить на «HLA-типирование по локусам A, B, DRB1, DQB1». Требование определения содержания антител к антигенам главного комплекса гистосовместимости в сыворотке крови надо дополнить фразой «и их идентификаци. Для выполнения виртуальной перекрестной пробы». Запрет передавать исследования по инфекционной безопасности сторонним организациям также не учитывает реальную практику (в Москве такими исследованиями занимается Центр крови имени О.К. Гаврилова), и введение подобного ограничения сделает существующую схему работы недопустимой. Кроме того данное требование противоречит пункту 75 проекта, в котором данные исследования предписаны к выполнению координационным центром.

Пункт 14. Исключает экстренные консультации тяжёлых пациентов, находящихся в отделениях реанимации и нуждающихся в срочной трансплантации. Этот пункт фактически устарел (действовал, когда трансплантация в основном касалась пересадки почек) и сегодня нуждается в корректировке: следует добавить нормы о консультациях при трансплантации печени, сердца и других органов.

Пункт 15. Не учитывает пациентов с противопоказаниями к трансплантации почки, которые уже были проконсультированы, но, тем не менее, по данному пункту врач гемодиализа вновь обязан информировать их о необходимости посещения центра трансплантации.

Пункт 16. Согласно пункту 14, решение принимается в амбулаторном порядке, и лечащим врачом в такой ситуации выступает участковый терапевт поликлиники. Однако в тексте сказано, что «лечащий врач» входит в комиссию медорганизации, оказывающей трансплантационную помощь, что представляется неправильным с точки зрения терминологии. Требуется корректировка.

Пункт 17. Нельзя говорить о недопустимости нахождения пациента в листах ожидания сразу в нескольких центрах; нужно обеспечить создание единой федеральной базы (по аналогии с UNOS/OPTN). Тогда каждый пациент будет состоять в общем реестре и прикрепляться к профильному трансплантационному центру, что повысит эффективность системы.

Пункт 18. Требование систематического посещения медицинской организации уместно, например, при трансплантации почки, но в случае трансплантации печени или сердца не всегда оправдано. Кроме того, установка жёсткого срока прибытия (четырёх часов) с момента появления донорского органа нереалистична в отношении трансплантации сердца и печени. Пункт следует пересмотреть.

Пункт 20. Необходимо определить критерии статуса «неотложности» и механизм его расчёта, а также предусмотреть возможность исключения пациента из листа ожидания при переводе в другой трансплантационный центр или появлении противопоказаний. Поддерживать лист ожидания путём ежемесячного обновления представляется устаревшим — требуется электронный формат с оперативным (онлайн) обновлением. Фразу «уровень предсуществующих антител (для реципиентов почек)» необходимо заменить текстом «наличие анти-HLA-антител и их специфичность (кроме реципиентов печени)»

Пункт 21. Фраза «для выполнения лимфоцитотоксической пробы» должна быть заменена на «для выполнения перекрестной пробы (cross-match)”

Пункты 22 и 23. Нуждаются в дополнительной регламентации порядка ведения и корректировки листа ожидания.

Пункт 33. Следует конкретизировать схему лекарственного обеспечения пациентов, исходя из существующей программы финансирования ресурсозатратных нозологий, прописав механизмы взаимодействия с органами исполнительной власти и порядок получения лекарственных препаратов.

Пункт 34. Требование посещать центр, где проводилась трансплантация, не реже одного раза в год, не всегда выполнимо для пациентов, проживающих в отдалённых районах. Необходимо создавать систему амбулаторной помощи послеоперационным пациентам на территории всей РФ и определять периодичность визитов в зависимости от реального состояния пациента.

Пункт 35. Необходимо добавить в перечень исследований определение и идентификацию (при необходимости) анти-HLA-антител.

Пункт 36. Аналогичные замечания: визиты в трансплантационный центр должны определяться не формальным правилом, а клинической необходимостью.

Пункт 38. Поднимает проблему смешения в одном документе различных направлений (изъятие, координация, транспортировка органов). Следует разделять их на соответствующие нормативные акты или прописывать в чётко структурированных блоках.

Пункты 39 и 40. Требуют пояснений, к каким именно стационарам адресованы данные нормы, дабы избежать неоднозначного толкования.

Пункт 42. Неясен правовой статус выездных бригад, их взаимодействие с донорским стационаром и координационным центром, а также вопрос лицензии, по которой данная бригада функционирует. Вероятно, единые правила для всей страны должен устанавливать федеральный законодатель.

Пункт 44. Нуждается в дополнительных объяснениях относительно сути требований к участникам процесса.

Пункт 45. Снова указывается на недостаточность 144 часов обучения. Требуется увеличение продолжительности подготовки (первичная переподготовка, клиническая ординатура).

Пункт 46. Участие среднего медперсонала в роли трансплантационных координаторов соответствует мировой практике, когда технический аспект координации ложится на специально обученных профессионалов.

Пункт 50. Следует предусмотреть ответственность за нарушения, а также возможность пересадки органов, инфицированных вирусом гепатита C, пациентам с аналогичным статусом. Необходимо исключить тестирование на антитела к бледной трепонеме (учитывая отсутствие реального риска передачи сифилиса посредством трансплантации) и заменить тест на антитела к поверхностному антигену гепатита B анализом на антитела к HBc (anti-HBc), которые дают более релевантную для трансплантологии информацию.

Пункт 62. Вменять трансплантационному координатору обязанности по подготовке операционной нецелесообразно, поскольку этим занимается операционный блок. Также врач-анестезиолог-реаниматолог не должен заниматься транспортировкой тела умершего. Пункт требует переработки.

Пункт 63. Карта донора обычно заполняется после изъятия органов. Требуется единая форма акта об изъятии и паспорта донорского органа, поскольку в разных центрах используется различная документация, что приводит к несогласованности. Также необходимо урегулировать порядок досмотра перед полётом и правила транспортировки донорских органов на пассажирских авиарейсах в соответствии с правилами Минтранса и международными требованиями.

Пункт 72. Требует утверждения унифицированных форм карты донора, акта об изъятии и паспорта донорского органа с целью ведения единого учёта на всей территории страны.

Пункт 73. Недопустимо связывать донорскую активность исключительно с деятельностью конкретного центра. При отсутствии объёмов трансплантаций органы должны передаваться в другие учреждения, способные использовать их более эффективно.

Пункт 79. Следует учитывать нормы Минтранса и международных регуляторов по маркировке и перевозке биологических материалов (опасных грузов).

Пункт 80. Необходимо придерживаться требований Международной ассоциации воздушного транспорта (IATA). Маркировка «Обращаться осторожно» не соответствует международным нормам.

Пункт 84. Указание на правовое основание передачи донорского материала нуждается в уточнении и согласовании с действующим законодательством.

Приложение 1.

Список заболеваний в данном приложении не является исчерпывающим и должен быть дополнен. Включение следующих нозологических форм может потребоваться:

• Трансплантация почки - Q61 Поликистоз почек - N18.4 Хроническая болезнь почек, стадия 4
• Трансплантация печени - K72.0 Острая и подострая печёночная недостаточность - B67.5 Инвазия печени, вызванная Echinococcus multilocularis - S36.11 Травма печени с открытой раной в брюшную полость - E80.7 Другие нарушения обмена порфирина и билирубина (вторичная оксалурия) - I82.0 Синдром Бадда-Киари - K76.5 Веноокклюзионная болезнь печени - C78.7 Вторичное злокачественное новообразование печени (метастазы) - Е83.0 Нарушения обмена меди (болезнь Вильсона)
• Трансплантация сердца - R57.0 Кардиогенный шок - I49.8 Другие уточнённые нарушения сердечного ритма - I20.8 Другие формы стенокардии - Q24 Другие врождённые аномалии [пороки развития] сердца

Приложение 2.

Перечень состояний, рассматриваемых показанием для органного донорства, представляется неверным. При внезапной смерти без противопоказаний умерший потенциально может быть донором, поэтому избыточное сужение круга лиц не согласуется с международной практикой. Донорство органов рассматривается независимо от причины, вызвавшей смерть головного мозга (МКБ 93.1). Также в приложении №2 не упомянуто вторичное поражение головного мозга.

Приложение 3.

В регламенте деятельности хирургического отделения, где происходит изъятие органов у родственных доноров, целесообразно удалить термин «изъятие органов» из названия. По квалификационным требованиям считаем оптимальным ввести специальность «трансплантология», разработать профстандарты и программы первичной подготовки. Возложение обязанностей по восстановлению внешнего вида умершего донора на то же клиническое отделение, где лечат пациентов после трансплантации, нецелесообразно, так как речь идёт о танатопрактике, не входящей в функции такого отделения.

Приложение 4.

Штатные нормативы хирургов должны предполагать наличие профильных специалистов консервативного направления: кардиологов, пульмонологов, гастроэнтерологов, инфекционистов, онкологов, нефрологов и других, необходимых для комплексного ведения пациентов (с учётом возможных пересадок сердца, печени, лёгких, почек и пр.). Исключение этих специалистов недопустимо.

Приложение 5.

Современные методы обработки и фиксации инструментов не требуют обязательного использования биксов. Кроме того, мы считаем неправильным полностью исключать возможность руководства отделением со стороны анестезиолога-реаниматолога или сердечно-сосудистого хирурга при наличии у них необходимых компетенций. Гораздо логичнее вывести в отдельную специальность «трансплантологию» и наделить врача с такой квалификацией правом возглавлять профильное отделение. Также важно учесть технологии перфузионной консервации и восстановления донорских органов, имеющие критическое значение для трансплантации.

Приложение 7.

Статус мобильной врачебной бригады, упомянутой в тексте, не определён, её структура и деятельность в других положениях не регламентированы. Это требует дополнительного обоснования.

Приложение 8.

В предлагаемом стандарте оснащения отсутствуют медицинские холодильники для перевозки донорских органов, но предусмотрена палатная сигнализация, не имеющая особого смысла в данном контексте. Более того, палатная сигнализация не классифицирована как медицинское изделие и приведена в разделе «Прочие». Следует включить в стандарт специальные столы для диссекции донорских органов и оборудование для перфузионной консервации, уже производимое в стране, так как оно играет ключевую роль в сохранении органов.

Таким образом, представленный проект содержит ряд значительных недостатков:

1. Отсутствие предписаний для медучреждений. Не определена обязанность выявлять потенциальных доноров и своевременно передавать информацию координационным центрам, а также обязанность направлять пациентов с показаниями к трансплантации в соответствующие учреждения.
2. Недостаточный стимул к развитию донорства в регионах. Нет ясных предписаний или нормативов от федеральных органов к региональным, что тормозит прогресс донорства.
3. Нет обязанности констатации смерти мозга. В документе не прописана обязательность констатации смерти мозга и передачи сведений трансплантационным координаторам (аналог приказа 919).
4. Неоднозначность положений. Деятельность по донорству, транспортировке и трансплантации смешана, разные термины используются хаотично, упоминания о донорстве после остановки кровообращения то появляются, то исчезают.
5. Отсутствие регламента учётных форм. Никак не урегулированы такие формы, как карта донора, паспорт донорского органа, этикетка донорского органа и контейнера, хотя они имеют критическое значение и должны быть зафиксированы на федеральном уровне.
6. Нет норм об аллокации органов. Тема распределения органов в листах ожидания не затронута, а ведь это фундамент служб трансплантации во всём мире.
7. Нет порядка передачи «отказных» органов. В случае отказа центра от органа не описан механизм передачи его другому учреждению.
8. Нет регламентации уведомления прокуратуры. Неясно, кто, как и каким образом обязан уведомлять прокурора (требование действующего законодательства).
9. Нет предписания о ведении персонифицированных регистров. Отсутствует норма об обязательном реестровом учёте пациентов после трансплантации, что существенно ограничивает возможности дальнейшего развития трансплантационных программ.

Считаем необходимым доработать документ с учётом всех перечисленных замечаний и предложений, прежде чем принимать его к утверждению.