СМЕШАННОЕ И ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ
Введение докорма или полный перевод ребенка на искусственное вскармливание должны быть строго обоснованными и осуществляться только в тех случаях, когда необходимость введения смеси в рацион ребенка является объективной, а весь арсенал средств, направленных на стимуляцию лактации, оказался неэффективным.
Перевод ребенка на искусственное вскармливание, особенно в первые месяцы жизни, является серьезным метаболическим стрессом. Ни одна, даже самая современная искусственная смесь не может являться полноценной заменой материнского молока. В связи с этим большое внимание врачей и среднего медицинского персонала наряду с поддержкой грудного вскармливания должно уделяться правильному выбору адаптированных молочных смесей с учетом индивидуальных особенностей физического развития и состояния здоровья ребенка.
Оценка состава детских молочных смесей не должна ограничиваться степенью
«приближенности» их состава к референтным показателям грудного молока. В целом современные детские молочные смеси не содержат в своем составе большого числа биологически активных веществ, которые присутствуют в грудном молоке. Гораздо более важным является наличие данных, подтверждающих способность конкретной детской молочной смеси обеспечивать ребенку дополнительные функциональные преимущества – темпы роста и развития, приближенные к таковым у детей на грудном вскармливании, снижение риска развития аллергии, профилактика острых кишечных инфекций и т.п.
В соответствии с Федеральным законом РФ от 12 июня 2008 г. № 88-ФЗ
«Технический регламент на молоко и молочную продукцию» выделяют понятие
адаптированные молочные смеси.
Под адаптированной молочной смесью понимаются продукты детского питания для детей раннего возраста, произведенные в жидкой или порошкообразной форме из молока сельскохозяйственных животных (коровьего или козьего), изолята белков сои (за исключением белков, полученных из сырья, содержащего генно-инженерно- модифицированные организмы), максимально приближенные по химическому составу и свойствам к женскому молоку и отвечающие физиологическим потребностям детей первого года жизни. Из всех видов молока животных в качестве сырья для производства детских молочных смесей разрешено использования только коровьего и козьего молока. Детские молочные смеси подразделяются на три основные группы:
– «начальные» смеси — для детей первых 6 месяцев жизни;
– «последующие» смеси — для детей второго полугодия жизни;
– смеси от «0 до 12 месяцев» — могут применяться на протяжении всего первого года жизни ребенка.
Качественный и количественный состав смесей постоянно совершенствуется.
– содержанию белка и качеству белкового компонента. Согласно данным последних научных исследований, избыточное потребление белка детьми раннего возраста ассоциируется с увеличением риска развития ожирения в более старшем возрасте, в связи с чем наблюдается тенденция к его снижению в детских молочных смесях. В подавляющем большинстве современных смесей содержание белка варьирует в пределах от 12 г/л до 15 г/л. При этом важным является преобладание в составе белкового компонента смеси сывороточных белков, обеспечивающих достаточную биологическую ценность белкового компонента смеси;
– составу жировой композиции. Она должна состоять из комплекса растительных масел, являющихся источником всех необходимых жирных кислот, в том числе полиненасыщенных (прежде всего линолевой и альфа-линоленовой). Тенденцией последних лет является включение в состав смесей молочного жира как источника важных насыщенных жирных кислот, а также холестерина, фосфолипидов, ганглиозидов и др. важных для формирования и функционирования мембран всех клеток, становления и развития центральной нервной и иммунной систем. Источником минорных липидов являются также добавленные в отдельные продукты мембраны жировых глобул молока. Эссенциальными компонентами являются также длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты – докозогексаеновая и арахидоновая, оказывающие положительное влияние на процессы развития мозга и зрительного анализатора;
– включению пребиотиков (галактоолигосахаридов или их сочетанием с фруктоолигосахаридами) в состав углеводного компонента. Перспективным направлением является включение биологически синтезированных олигосахаридов, гомологичных человеческим (2 FL и LNnT);
– введению в смеси таких важных функциональных компонентов как пробиотики, в качестве которых используются изученные и безопасные штаммы лактобацилл и бифидобактерий. В составе современных детских молочных смесей используют Bifidobacterium animalis subsp. Lactis (BB12), Bifidobacterium Longum, Laсtobacillus Reuteri (DSM 17938), Laсtobacillus fermentum hereditum (CECT 5716). Современные технологии позволяют обеспечивать сохранность микроорганизмов в продуктах на
протяжении всего срока годности, а их эффективность и способность достигать толстой кишки в живом виде доказана в ходе клинических исследований;
– поиску новых биологически активных компонентов, повышающих качество продукта. Так в ряд детских молочных смесей введен каротиноид лютеин, обнаруженный в женском молоке, описана его роль в защите сетчатки от повреждающего действия голубого света и свободных радикалов, образующихся под его воздействием.
Во все смеси включен необходимый комплекс витаминов и минеральных веществ в соответствии с физиологическими потребностями детей первого года жизни, обеспечивающий оптимальное формирование и функционирование различных органов и систем ребенка. Имеет значение не только количество минеральных веществ, но и их соотношение в продукте, а также достаточное содержание витаминов, в комплексе обеспечивающих адекватное усвоение всех указанных ингредиентов. Количество витаминов в адаптированных молочных смесях превышает таковое в женском молоке в среднем на 15–20%, так как их усвояемость из смесей ниже.
Важным показателем адекватности смеси физиологическим особенностям детей первого года жизни является ее осмоляльность (сумма растворимых компонентов, определяющих ее осмотическое давление). Избыточная осмоляльность смеси может создать дополнительную нагрузку на энтероциты тонкой кишки, поэтому не должна превышать 290–320 мОсм/кг.
Состав всех используемых детских молочных смесей соответствует установленным российским (Федеральный закон ФЗ-88 «Технический регламент на молоко и молочную продукцию» и «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов», СанПиН 2.3.2.1078-01, п. 3.1.1.1.) и международным (Codex Alimentarius Commission of FAO/WHO; European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition /ESPGHAN/, Директива ЕС 2006 г.) стандартам.
В последние годы наблюдается тенденция к снижению содержания белка не только в «начальных», но и в «последующих» смесях. Учитывая постепенное снижение количества белка в грудном молоке по мере взросления ребенка, представляется целесообразным его более низкий уровень в смесях для детей второго полугодия жизни, по сравнению с продуктами для детей первых 6 мес. жизни. В то же время в «последующих» смесях содержание отдельных минеральных веществ (железа, кальция, фосфора, йода и др.) выше.
Адаптированные молочные смеси могут быть пресными и кисломолочными, сухими и жидкими. В готовых к употреблению жидких продуктах исключается неправильное разведение, гарантировано качество используемой воды.
В настоящее время в питании грудных детей широко и успешно используются адаптированные (сухие и жидкие) кисломолочные продукты. Для их приготовления подбирают специальные штаммы кисломолочных микроорганизмов – продуцентов физиологичного для ребенка L-изомера молочной кислоты. В процессе молочнокислого брожения продукты приобретают ряд важных свойств: в них снижается содержание лактозы, образуется молочная кислота, увеличивается количество полезной микрофлоры, происходит частичная коагуляция молочного белка, что облегчает переваривание продукта и его усвоение, а также несколько снижает антигенность белкового компонента. После сквашивания в отдельные продукты дополнительно вводят пробиотические штаммы бактерий. Использование кисломолочных смесей в полном объеме даже у детей первых месяцев жизни исключают риск развития метаболического ацидоза, благодаря адекватному содержанию белка в смесях и их невысокой кислотности.
Адаптированные молочные смеси, в том числе и лечебные, вводятся в питание ребенка постепенно. В первые сутки по 10-15 мл в каждое кормление, во 2-е сутки – по 20 мл, в 3-и – по 30 мл, далее объем новой смеси увеличивается на 30 мл в каждое кормление ежедневно (60 мл, 90 мл, 120 мл и т.д.) до полной замены продукта, который получал ребенок ранее. Новая смесь готовится отдельно и затем смешивается в одной бутылочке с предыдущей.
Одним из важнейших критериев правильного выбора адаптированной смеси является хорошая ее переносимость: отсутствуют диспепсические расстройства (срыгивания, рвота, жидкий стул или запоры, слизь в стуле), аллергические высыпания на коже, наблюдается адекватный рост и развитие. Зеленый цвет стула (при его нормальной консистенции и отсутствии слизи) является вариантом нормы и не служит показанием для замены смеси.
Расчет объема смеси производится на фактическую массу тела только калорийным методом – 115 ккал/кг на протяжении первых 6 мес. жизни. Однако при этом объем питания у ребенка в возрасте 3-х мес. не должен превышать 850 мл в сутки, 4-х месяцев - 900 мл в сутки, а после 5 мес. – 1000 мл в сутки.
Особенности расчета объема смеси для детей с недостаточной или избыточной массой тела приведены в соответствующих главах 7 и 8.
Среднесуточные нормы физиологических потребностей в основных пищевых веществах и энергии приведены в приложении 1.
Материалы для данной главы также предоставлены: Боковской О.А. (Москва), к.м.н. Гаранкиной Т.И. (Москва), к.м.н. Давыдовской А.А. (Москва), к.м.н. Сударовой О.А. (Москва), к.м.н. Суржик А.В. (Москва), Украинцевым С.Е. (Москва).