ВИЧ-инфекция и психическое здоровье 

Сегодня в России с диагнозом ВИЧ живет 1 миллион 197 тысяч человек, или 0,82% населения. Несмотря на положительную динамику по ВИЧ-инфекции в последние годы, очень хочется коснуться этой темы.

Во многом я написал эту статью из-за сложностей терапии сопутствующих заболеваний/расстройств у людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, с которыми сталкивался сам:

• Интерпретация негативных эмоций и чувств как "норма с учетом моего заболевания".
• Предвзятое отношение к получению психологической поддержки и отношение к консультациям психологов/психотерапевтов как "просто поговорить", "покопаться в детстве" и т.д.
• Интерпретация немедикаментозных методов лечения в психиатрии как что-то "дополнительное", "не всегда нужное", "бесполезное".
• Межлекарственное взаимодействие: "А мне точно можно принимать это лекарство с учетом, что я уже принимаю препараты по поводу ВИЧ-инфекции?"

Определения

Перед тем как начать, должен ввести некоторые определения. Очень часто слышу неверную трактовку определений, касающихся ВИЧ-инфекции, не только от людей, далеких от медицины, но и от врачей самых разных специальностей. Поэтому в начале хочется определиться с понятиями:

• Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) – возбудитель ВИЧ-инфекции из семейства ретровирусов, вызывающий постепенное развитие иммунодефицита.
• ВИЧ-инфекция (заболевание назвается именно так) – инфекционное антропонозное хроническое заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, медленно прогрессирующее и характеризующееся поражением иммунной системы с развитием СПИДа.
• Синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД) - последняя стадия развития ВИЧ-инфекции.
• СПИД - состояние, которое устанавливается клинически (как, например, все ментальные расстройства).

Клиническими проявлениями несостоятельности иммунной системы являются оппортунистические инфекции, злокачественные новообразования, дистрофические и аутоиммунные процессы, что при отсутствии специфического лечения ведет к гибели инфицированного человека.

• Люди, живущие с ВИЧ-инфекцией (ЛЖВ) – собирательное понятие, определяющее принадлежность человека (людей) к группе инфицированных ВИЧ.
• Антиретровирусная терапия (АРТ) – этиотропная терапии инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), позволяющая добиться контролируемого течения заболевания, назначаемая пожизненно и основанная на одновременном использовании нескольких антиретровирусных препаратов, действующих на разные этапы жизненного цикла ВИЧ.

Психотерапия

Первое, что мы должны разобрать в конце приема с человеком, который обратился к психиатру - конкретный терапевтический маршрут.

Каждый раз на консультациях я стараюсь сделать его (маршрут) максимально понятным и доступным: с указанием методов психотерапии, количества сессий и дать примерное представление о том, где таких специалистов найти.

Российские рекомендации по терапии "ВИЧ-инфекции у взрослых", к сожалению, такой информации не содержат. Да, на всех этапах отдельной строкой указано:

• Сотрудничество со службами оказания медико-социальной и психологической помощи;
• Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра-нарколога (психиатра) или медицинского психолога – при наличии показаний;
• Психологическая подготовка перед началом АРТ;
• Разбор психологических препятствий для оказания помощи в рамках АРТ;
• Психологическая поддержка на всех этапах наблюдения и лечения;
• Лечение депрессии и расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ; средства напоминания и взаимодействия;
• Психолого-социальное консультирование, в том числе и в рамках Школы пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека;
• Указано о консультации психотерапевта, психиатра-нарколога (при необходимости) для работников, еонтактировавшимис ВИЧ-инфекции (круто!).

Вместе с тем, на мой взгляд, в документе отсутствуют указания на конкретные шаги, которые могут помочь преодолеть барьер для терапии. Конкретные методы психотерапии также не указаны.

По этому поводу я нашел методчику ВОЗ от 2005 года, которая называется "Mental Health and HIV/AIDS", которая полностью посвящена вопросам психотерапии. В ней указаны пять психотерапевтических методик, которые следовало бы рассмотреть при ВИЧ-инфекции:

• Межличностная психотерапия (IPT)
• Поведенческая активация (MI)
• Когнитивно-поведенческая психотерапия (CBT)
• Поддерживающая психотерапия (SP)
• Психотерапия горя (Psychotherapeutic Interventions for Grief)

Документ мне очень понравился, поскольку содержит конкретные примеры разных жизненных ситуаций и находит конкретный ответ в том или ином методе психотерапии. Несмотря на возраст, рекомендую ознакомиться всем (включая врачей-психиатров).

Кроме этого пошерстил на PubMed и нашел классную статью, посвященную Мотивационному консультированию (MI) для ЛЖВ. С вашего позволения, несколько выдержек из статьи:

• Ранние методы поведенческой активации были направлены на увеличение межличностного взаимодействия с пациентами с положительным подкреплением, благодаря структурированному планированию более приятных событий и поведения пациентов в реальной жизни. Современные руководства по поведенческой активации по-прежнему нацелены на усиление межличностного взаимодействия с положительным подкреплением, однако больше сосредоточены на планировании мероприятий, соответствующих ценностям и долгосрочным целям пациентов.
• Кроме того, исследования показывают, что поведенческая активация может влиять на симптомы ментальных расстройств и повышение приверженности терапии среди ЛЖВ.

Конечно, мы с вами не забываем, что люди в течение жизни болеют не только психическими расстройствами, но и некоторыми другими. Важный этап лечения - рассказать о терапии сопутствующих состояний. Например, о хроническом болевом синдроме:

• Пилотные данные указывают на то, что поведенческая активация может быть эффективной для лечения хронической боли среди ЛЖВ.
• Есть исследования, касающиеся в том числе ЛЖВ, столкнувшимися с злоупотреблением ПАВ.

Отдельно в этом материале мое внимание привлекло указание на проведение психотерапевтических сессий онлайн:

Заочные форматы сеансов психотерапии, такие как телефонный разговор, могут быть полезной альтернативой или дополнением к более традиционным очным форматам.

Метаанализ Mohr and Others (2008) показал, что психотерапия, в рамках телефонного разговора, может привести к более низким показателям истощения, чем традиционные подходы. Сеансы телефонной психотерапии обеспечивают большее удобство для пациентов и могут помочь преодолеть барьеры, связанные с личным посещением. Большинство наших сеансов психотерапии проводятся по телефону.

Вообще, статья содержит много разных ссылок на разные исследования, посвященные психотерапии при ВИЧ-инфекции. Рекомендую ознакомиться.

Психофармакотерапия

Первое, с чего хотечется начать, когда говорим про фармакотерапию при ВИЧ-инфекции - антиретровирусная терапия (АРТ, АРВТ).

Выдержка из Клинических Рекомендаций "ВИЧ-инфекция у взрослых" МЗ РФ:

В настоящее время основным компонентом лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией является АРТ, с помощью которой можно добиться контролируемого течения заболевания. Раннее начало АРТ позволяет достичь не только улучшения клинического прогноза заболевания, но и снижения уровня распространенности ВИЧ-инфекции в популяции.

Первое и самое главное: врача-психиатра или любого другого доктора не должны смущать буквы на иностранном языке в схеме лечения.

Эти буквы - общепринятые сокращения лекарственных препаратов, которые используются для терапии ВИЧ-инфекции.

Дальше начинаются разные разные трудности, про которые частично упоминалось выше:

• "Доктор сказал, что текущая схема АРТ не совместима с другими лекарствами (в т.ч. психотропными)", можно только Тразодон;
• Помимо АРТ человек может принимать другие лекарства - противогрибковые/антибиотики/ПАВ и др. и сомневаться в возможности продолжения лечения основного заболевания.

На этом этапе ни в коем случае не рекомендую забить на рекомендации врача-инфекциониста или любого другого доктора, который рекомендовал отказаться от терапии антидепрессантами/антипсихотиками и др.

Лучшей тактикой кажется следующее:

- Провести диагностическое интервью с пациентом (обсудить все проблемы, которые беспокоят человека, вынести свое диагностическое суждение);

- Рассказать о своем видении психофармакотерапии в данном конкретном случае и о тех данных, на которые вы опираетесь;

- Попросить пациента указать в ИДС (информирванное добровольное согласие) контакты врача-инфекциониста (или любого другого) и обсудить вопросы фармакотерапии вместе с ним в свободное время;

- Принять совместное решение дальнейшей тактики (работа в команде).

Межлекарственное взаимодействие психотропных лекарств и АРТ

В последние годы все большую популярность приобретают так называемые Драг-Чекеры (Drug Interactions Checker)

Drug-Чекеры - специальные ресурсы (сайты), где можно посмотреть информацию о том, как лекарственные средства сочетаются друг с другом и какие комбинации лучше избегать, дабы не навредить пациентам.

Самые известные из них: Drugs.com и Medscape Drug Interactions Checker. Есть еще некоторые другие, но эти самые популярные.

Дальше самое интересное!

Существует отдельный Drug Checker, в котором содержится вся информация о взаимодействии лекарственных средств с АРТ (АРВТ) - Liverpool HIV Interaction.

Этот ресурс разработан Ливерпульским университетом специально на случай подбора терапии с учетом ВИЧ-инфекции. Здесь нам как раз пригодятся аббревиатуры препаратов, про которые рассказывалось выше.

Все просто: вводите аббревиатуру лекарства (АРТ), далее вводите остальные лекарства и смотрите их межлекарственное взаимодействие.

Если Вы принимаете людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, заходить на сайт Ливерпульского университета - ваша обязанность!

Далее хотелось бы быстренько пробежаться по конкретным классам препаратов в рамках психиатрии, чтобы было точно ясно, что посмотреть взаимодействие все же стоит.

Важное уточнение! Люди, живущие с ВИЧ-инфекцией часто принимают терапию по поводу других состояний. В первую очередь - антибиотики и противогрибковые средства.

Учтите, что список ниже отнюдь не исчерпывающий. Мало того, учитывайте "национальные особенности". Некоторые средства в схемах АРТ мне не удалось найти на сайте Ливерпульского университета.

Антидепрессанты

• Индинавир снижает плазменную концентрацию Венлафаксина
• Кетоконазол, Флуконазол, Тербенафин (противогрибковые средства) увеличивают период выведения Венлафаксина и увеличивают плазменную концентрацию Вортиоксетина в 1,5 раза;
• Ритановир, Телавердин увеличивают концентрацию Флуоксетина
• Невирапин снижает плазменную концентрацию Флуоксетина
• Фосампренавир, Даруновир снижают плазменную концентрацию Пароксетина и Сертралина.
• Фторхинолоны (Левофлоксацин, Ципрофлоксацин) повышают плазменную концентрацию Дулоксетина
• Макролиды (Азитромицин) повышает концентрацию Миртазапина
• Макролиды (Азитромицин) повышает концентрацию Флуоксетина (возможны токсические явления)
• Рифампицин (противотуберкулезное средство) снижает концентрацию Вортиоксетина

Стабилизаторы настроения

• Рифампицин снижает плазменную концентрацию Ламотриджина;
• Индинавир, Ритонавир увеличивают плазменную концентрацию Карбамазепина, а Карбамазепин, в свою очередь, снижает концентрацию этих препаратов;
• Кетоконазол, Флуконазол (противогрибковые средства) повышают концентрацию Карбамазепина.
• Антибиотики (макролиды) повышают концентрацию Вальпроевой кислоты
• Антибиотики (Меропенем) - повышают риск судорог на фоне терапи Вальпроевой кислотой (важно для стационара!).

Антипсихотики

• Кетоконалзол двукратно увеличивает время общей экспозиции Карипразина (сумма Карипразина и его метаболитов)
• Рифампицин снижает общую экспозицию Карипразина, их совместный прием противопоказан
• Ритонавир, Индинавир (вместе) повышают плазменную концентрацию Арипипразола и Рисперидона;
• Ритонавир, Индинавир (вместе) снижают плазменную концентрацию Оланзапина и увеличивают скорость элиминации Оланзапина;
• Ритонавир увеличивает период полувыведения Кветиапина;
• Индинавир с Рисперидоном (кейс-репорт ЗНС);
• Кетоконазол, Флуконазол (противогрибковые средства) повышают концентрацию Арипипразола, Кветиапина и Зипрасидона;
• Макролиды (Азитромицин) повышают концентрацию Кветиапина.
• У Клозапина есть в побочных эффектах иммунотоксичность и агранулоцитоз, которые могут ухудшать положение в смысле иммунного ответа. Держим в голове, что реакция НЕ дозозависима и может возникать на любой концентрации, в т.ч. Клозапин 25 мг н/н (не делайте так!)

Снотворные средства/транквилизатры (в т.ч. Z-drugs)

• Кетоконазол, Флуконазол (противогрибковые средства) повышают плазменную концентрацию Z-drugs (Зопиклон, Золпидем);
• Макролиды (Азитромицин) повышают плазменную концентрацию Z-drugs (Зопиклон, Золпидем);
• Рифампицин (противотуберкулезное средство) снижает плазменную концентрацию Z-drugs (Зопиклон, Золпидем);
• Изониазид (противотуберкулезное средство) усиливает эффект бензодиазепинов (BZ).
• Рифампицин (противотуберкулезное средство) снижает плазменную концентрацию Диазепама.
• Макролиды (Азитромицин) усиливают действие Алпразолама, Мидазолама.

В заключение хочется сказать о том, что этот пост мне пришлось писать самому. За весьма продолжительное время мне не удалось найти врача-инфекциониста, который мог бы проконсультировать по вопросам АРТ. Это грустно.

В ближайшие месяцы планируется похожая публикация, касающаяся вопросов ментального здоровья и онкологических заболеваний. Если меня читают врачи-онкологи или у вас есть знакомые врачи из НКО, которые занимаются помощью людям с онкологическими заболеваниями, я открыт к сотрудничеству.

Как обычно, любые замечания/пожелания/рекомендации Вы можете оставить в комментариях под постом в моем ТГ-канале (@aktepicus).

Как обычно, прошу максимального репоста. Думаю, эта информаци может быть полезной для других.

Ну и, конечно, если у вас есть друзья/знакомые/родные/клиенты/пациенты, живущие с ВИЧ-инфекцией, которым нужна консультация психиатра - смело направляйте. Знаем, что делать; умеем с этим работать! Запись на консультацию на сайте mind-clinic.ru