Ламотриджин и мигрень с аурой: что говорит доказательная медицина?

Практически все врачи знают о противомигренозном эффекте Венлафаксина. Регулярно вижу короткие видео на тему того, что Венлафаксин в ситуациях коморбидной тревоги/депрессии с мигренью - препарат выбора.

А вот про эффект Ламотриджина на мигрень я нигде не слышал. Посмотрел по пабликам в телеграме, на которые я подписан, и обнаружил одно-два упоминания в закрытых чатах, поэтому и решил поделиться.

Что мы знаем про Ламотриджин и мигрень?

Начну с главного, с позиции доказательной медицины:

Ламотриджин НЕ рекомендуется для профилактики мигрени в целом.

Согласно клиническим рекомендациям Американской академии неврологии (AAN, 2012), основанным на двух рандомизированных контролируемых исследованиях I класса, ламотриджин признан неэффективным для профилактики мигрени (уровень A).

Более поздние обзоры подтверждают: доказательная база для применения ламотриджина при мигрени недостаточна.

Кокрановский систематический обзор (2013) также не нашел убедительных доказательств эффективности ламотриджина в снижении частоты приступов

Мигрень с аурой (нюанс)

Здесь начинается самое интересное. Хотя ламотриджин неэффективен для профилактики мигрени без ауры, существует гипотеза, что он может влиять именно на аурную составляющую приступа.

В 2019 году вышла нарративный обзор, специально посвященный ламотриджину и мигрени с аурой . Авторы отмечают:

Накопленные данные свидетельствуют о том, что препарат может снижать частоту и тяжесть симптомов ауры при различных состояниях, хорошо переносится и обладает благоприятным профилем безопасности.

Предполагается, что Ламотриджин стабилизирует пресинаптические мембраны нейронов, ингибирует высвобождение глутамата и блокирует потенциалзависимые натриевые каналы . Именно эти механизмы могут влиять на кортикальную распространяющуюся депрессию, которая является субстратом мигренозной ауры.

Важно помнить, что указанные исследования - это не РКИ, и их методология оставляет вопросы, но как предварительные данные, указывающие на потенциальный эффект, их можно рассматривать.

Интересно, что во всех этих работах выборка была небольшой (n < 35), что не позволяет сделать статистически значимых выводов (может быть, поэтому я и не видел эти данные в открытых источниках). Однако единичные сообщения о положительном эффекте ламотриджина именно при мигрени с аурой встречаются в литературе вплоть до 2019 года.

Профилактика мигрени при Биполярном расстройстве

Ситуации бывают разные: инверсия фазы на Венлафаксине, подбор терапии у пациентов с биполярным расстройством и пр. И, кажется, Ламотриджин может быть здесь полезен. Особенно в условиях отсутствия Луразидона, Зипрасидона, Сероквеля, Абилифая в стране.

Если резюмировать:

1. Для профилактики мигрени в целом ламотриджин не рекомендуется (уровень A);
2. При мигрени с аурой возможно рассматривать как опцию off-label, особенно если есть коморбидное биполярное расстройство или эпилепсия;
3. Доказательная база слабая: только открытые исследования, небольшие выборки, нет РКИ высокого качества;
4. Основные гайдлайны (AAN, UpToDate) не включают ламотриджин в перечень препаратов для профилактики мигрени.

Если назначаете - пожалуйста, информируйте пациента о недостаточности доказательной базы и рисках (включая редкие, но серьезные кожные реакции). И, конечно, ждем новых исследований.