Биполярное расстройство и тревога
За последние пару месяцев заметил очень много клинических ситуаций с жалобами на тревогу и Биполярное расстройство в анамнезе.
Все они были разные: в одном случае, человек жалуется на тревогу и в ходе беседы мы узнаем о ранее установленном Биполярном расстройстве, в другом с жалобы на тревогу и инверсия фазы на ИОЗС в анамнезе, в третьем пациент рассказывает, что уже обращался с тревогой при БР и указывает на назначение СИОЗС(Н)/Габапентин/Лирику и др. препаратов на этот случай. Ситуации эти непростые, поэтому хотелось бы обсудить их здесь.
Не буду ходить вокруг да около и сразу выскажу свое мнение:
В подавляющем большинстве случаев я рассматриваю тревогу либо как предиктор "надвигающейся депрессивной фазы", либо как ее составляющую. Строю тактику терапии в первую очередь исходя из этого умозаключения.
Однако случается по-разному и далеко не всегда можно ограничиться одной нозологической единицей. Иногда тревога не укладывается в фазу, иногда приходится пересматривать диагноз (например, ПРЛ) и т.д. В этой статье речь пойдет исключительно про ситуацию с жалобами на тревогу и четкое Биполярное расстройство в анамнезе.
Клинические рекомендации по БР в РФ
Первое упоминание феномена тревоги в отечественных рекомендациях звучит в разделе "Клиническая картина заболевания":
Более, чем у половины больных БАР на разных этапах заболевания обнаруживается психотическая симптоматика. У 65% - диагностируются коморбидные заболевания (чаще всего злоупотребление психоактивными веществами или тревожные расстройства).
Исходя из этого делаем вывод о том, что коморбидность Биполярного расстройства и тревожных расстройств - вещь отнюдь не самая редкая. При этом ни одного поста в поиске в Телеграме на эту тему я не нашел. Нахожу это странным, и исправляю ситуацию.
Дальше слово "тревога" звучит уже в разделе: "Купирующая терапия депрессии при БАР":
Во всех случаях при лечении БД рекомендовано избегать назначения трициклических антидепрессантов (ТЦА) и классических нейролептиков. В случае выраженной тревоги к основной схеме терапии может добавляться алимемазин.
С первым тезисом сложно не согласиться. Действительно, в подавляющем большинстве случаев кажется разумным избегать назначения ТЦА при Биполярном расстройстве. Однако встречаются ситуации спорные. Например, Функциональная Диспепсия и Биполярное расстройство. Для лечения ФД у Амитриптиллина в низких дозировках достаточно богатая доказательная база. Он есть во многих зарубежных гайдах - дешевый, классный, хорошо работает.
Опять же, кажется разумным сначала рассмотреть проявления Функциональной диспепсии в рамках депрессивного эпизода при БР, качественно собрать анамнез, направить на консультацию к гастроэнтерологу, взять биопсию по OLGA на предмет HP-инфекции и пр. То есть отнюдь не первая линия.
Что касается Алимемазина (он же Тералиджен) - очень спорно. Здесь наши Клинические рекомендации ссылаются на труды 1970-х годов и должны восприниматься с большой критикой. Не буду ничего говорить и позволю себе процитировать пост доктора Прибыткова:
В славной стране США алимемазин разрешен для применения при зуде и кашле (это официально утверждено FDA – контролирующим органом). Но есть важное уточнение – только как ветеринарный препарат.
Следующее упоминание тревоги в том же разделе касается бензодиазепинов:
Использование производных бензодиазепина, которые доступны в инъекционных формах, позволяет в большинстве случаев контролировать психомоторное возбуждение при мании или выраженную тревогу при депрессии в условиях стационара.
Встречал несколько выписок из крутых клиник с назначениями "бензов" при БР. Вопросов не имею, все четко, честь Вам и хвала. Опять же, есть большая оговорка: делается это не на постоянную основу, лечение это краткосрочное.
Дальше тревога упоминается только в рамках решения вопроса о госпитализации и в шаблоне дневника настроения. На мой взгляд, документ не содержит исчерпывающего ответа на запрос врача. Повторюсь, люди с тревогой и БР приходят. И приходят очень часто. Поэтому идем разбираться дальше и лезем в тяжелую артиллерию.
Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018
Не оставляю надежды на то, что Институт Бехтерева отправит меня на стажировку в Канаду и удастся пообщаться со специалистами из CANMAT вживую, а пока вытираем слезы и читаем гайды по терапии Биполярного расстройства.
Первое, что хочется сказать: Клинические рекомендации РФ, по сравнению с CANMAT, хорошие. Да, есть некоторые оговорки, но в целом (!) они соответствуют тому, что пишут в CANMAT, в Гарварде и т.д.
Также как и в наших рекомендациях, CANMAT говорит, что Биполярное расстройство очень часто коморбидно с тревожными расстройствами и расстройствами, связанными с употреблением ПАВ. Российские гайды говорят, что у 65% - диагностируются коморбидные заболевания (в т.ч. тревожные расстройства), а в Канаде ограничиваются формулировкой "у большинства".
Психотерапия Биполярного расстройства от CANMAT
Отдельно в канадских рекомендациях упоминается психотерапия (!):
Одно РКИ, касающееся КПТ с участием 95 пациентов не показало разницы в предотвращении рецидивов по сравнению с группой, получавшей обычное лечение, но выявило меньшее количество симптомов тревоги и депрессии в группе КПТ. В сочетании с результатами других небольших исследований это позволяет предположить, что КПТ может играть определенную роль в снижении тревоги при БР.
Это очень важно! В будущем, планирую цитировать CANMAT прямо на конcультациях. Уважаемых пациентов/клиентов прошу обратить на это пристальное внимание! Доктор подробно с Вами беседует и настаивает на психотерапии не просто так. Психотерапия - важный этап ЛЕЧЕНИЯ.
Общие принципы терапии Биполярного расстройства от CANMAT, 2018
Как правило, стабилизация настроения является приоритетной задачей, прежде чем рассматривать конкретные методы лечения тревоги.
По ходу документа такие строчки встречаются очень часто. В том или ином виде в каждом абзаце есть упоминания о важности терапии отдельных эпизодов БР.
Что касается тревоги, тоже в каждом абзаце звучат фразы типа:
- Коморбидные тревожные симптомы и тревожные расстройства связаны с большим количеством аффективных эпизодов и депрессивных симптомов, включая суицидальность и нарушения сна, а также с большим ухудшением психосоциального функционирования и качества жизни,
- Наличие коморбидного тревожного расстройства связано с высокой частотой использования антидепрессантов, которые следует применять с осторожностью из-за их потенциальной способности дестабилизировать настроение.
- Симптомы тревоги часто возникают во время маниакального эпизода и являются предиктором плохого исхода, включая большую тяжесть маниакальных симптомов, более длительное время до ремиссии и большее количество сообщений о побочных эффектах лекарств и др.
Отдельное внимание уделяется своевременному обращению к доктору, приверженности терапии, своевременному купированию симптомов и пр.
Дальше предлагаю посмотреть на терапию отдельных эпизодов и тревоге, встречающейся при них.
Тревога при мании, рекомендации CANMAT, 2018
Не было проведено исследований, специально изучающих эффективность каких-либо средств для снижения симптомов тревоги во время маниакального эпизода, хотя эти симптомы обычно улучшаются одновременно с нарушениями настроения. Некоторый анализ показывает, что дивалпроэкс, кветиапин и оланзапин могут обладать специфическим анксиолитическим действием, карбамазепин может быть также полезен.
Опять же, обратите внимание, четкий упор на стабилизирующую терапию. Вопреки распространенному мнению, здесь не имеются в виду исключительно нормотимики. Есть серьезные данные полагать, что некоторые антипсихотики второго поколения могут использоваться в монотерапии в качестве стабилизаторов настроения.
Кветиапин - безусловный лидер, поскольку одобрен для терапии всех фаз, а еще одобрен для поддерживающего лечения.
Тревога при депрессии, рекомендации CANMAT, 2018
Объединенный анализ двух двойных слепых РКИ показал, что кветиапин эффективнее плацебо снимает симптомы тревоги, возникающие одновременно с биполярной депрессией. Комбинация оланзапина и флуоксетина также показала свою эффективность. В ходе специального анализа луразидон оказался эффективным в улучшении депрессивных и тревожных симптомов у пациентов с Биполярной депрессией со смешанными чертами и тревогой. Анксиолитический эффект дивалпроэкса, рисперидона и ламотриджина представляется ограниченным.
У пациентов, ответивших на ламотриджин, преобладает депрессивная полярность, а также коморбидная тревога. Монотерапия ламотриджином не подходит для пациентов с частыми маниакальными эпизодами, так как его эффективность в предотвращении мании ограничена.
Снова упоминание о том, что тревога часто возникает вместе с биполярной депрессией и упор нужно сделать на терапию конкретного эпизода и не смотреть на гайды по ГТР, ПР или другим тревожным расстройствам.
Надо отдельно сказать про Луразидон. До недавнего времени я был уверен, что Луразидон одобрен для терапии Биполярной депрессии и часто является препаратом выбора (если, например, не подходит Кветиапин). Однако (!) обнаружил, что данные по этому поводу весьма ограниченные, хоть и есть. Обратите внимание, одобрен "для Биполярной депрессии со смешанными чертами". То есть тот случай, когда сложно сказать "смешанка" это или депрессия. При обыкновенной Б. депрессии рекомендации ограничены.
Симптоматическое лечение тревоги при Биполярном расстройстве, рекомендации CANMAT, 2018
Следует ли ... использовать для лечения сопутствующей тревоги при биполярном расстройстве? Крупных РКИ, в которых изучалась бы эффективность SSRIs, SNRIs, прегабалина или лоразепама в борьбе с симптомами тревоги у пациентов с БР с сопутствующим ГТР, не существует.
То есть выходит, что не зря постов про Биполярное расстройство и тревогу толком в интернетах нет. Конкретные рекомендации по терапии тревоги при Биполярном расстройстве отсутствуют.
Бензодиазепины при Биполярном расстройстве
Бензодиазепины, по моим наблюдениям, нашли широкое применение для лечения Биполярного расстройства в нашей стране. В первую очередь, это, конечно, касается терапии маниакальных эпизодов в стационаре. Я имею в виду тактику: "На 3 дня Феназепама сделаем, а там видно будет".
Понятно, что Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин отсутствует в зарубежных рекомендациях, но зато есть Лоразепам:
Лоразепам и клоназепам не провоцируют нестабильность настроения, быстро действуют при остром купировании тревоги и могут устранять ранние признаки мании, вызывая сон. Желательно краткосрочное применение.
Мне такое использование кажется разумным, особенно в ситуации, когда можно наладить сон и прийти к доктору амбулаторно для коррекции терапии.
В моей практике приходило несколько пациентов от других докторов из других клиник, у которых есть упаковка BZ дома, которую они используют в крайних случаях - можно, если осторожно.
Прегабалин/Габапентин при Биполярном расстройстве
Очень часто вижу назначение Габапентина/Прегабалина при Биполярном расстройстве. Какие только формулировки я не видел:
- Для плавного захода на антидепрессант
- Для симптоматического лечения тревоги, ситуативно
- Курсом на 7-21 день с целью купирования тревоги
- Для купирования тревоги на период адаптации к нормотимической терапии и пр.
Сам не назначал, хотя верю, что в некоторых случаях это может быть разумно. Первое, что приходит на ум: терапия хронического болевого синдрома при наличии БР. Вот тут понимаю, но с таким не сталкивался.
Канадцы по этому поводу пишут следующее:
Прегабалин эффективен, не связан с риском дестабилизации настроения и хорошо переносится. Следовательно, прегабалин можно считать подходящим вариантом, хотя он не был протестирован в популяции пациентов с БР с сопутствующей тревогой.
Читаю и сразу вспоминаются лекции по Биполярному расстройству из Интернетов. Везде, где только можно, рассказывают про так называемую "рациональную" и "нерациональную" полипрагмазию. Дескать, иногда кажется разумным назначить несколько лекарств человеку с Биполярным расстройством. Но происходит так далеко не всегда.
Так вот, закидайте меня помидорами, но добавлять к терапии БР Габапентин/Прегабалин для купирования тревоги мне кажется нерациональной полипрагмазией в подавляющем большинстве случаев. Если у вас есть альтернативное убеждение, вы знаете крутые кейсы, часто назначаете сразу, добро пожаловать в комментарии под постом.
Чем лечить тревогу при Биполярном расстройстве?
В конце хочется подвести итог. Уставливать сопутствующие тревожные расстройства при Биполярном расстройстве следует с осторожностью и только в случаях, когда тревога проявляется вне депрессивного эпизода длительное время, то есть "не связана с фазой".
Не существует крупных РКИ, которые изучают конкретные препараты для терапии тревоги при Биполярном расстройстве. Лечение подбирается индивидуально в каждом конкретном случае, все данные ограничены.
Цитата, которая мне очень нравится:
К сожалению, на данный момент Биполярное расстройство сильнее психиатров. По-прежнему есть терапевтически-резистентные случаи, трудно поддающиеся курации. Однако мы должны использовать все имеющиеся у нас средства для помощи нашим пациентам.
Как обычно, лайки, репосты, комментарии, критика только приветствуются!