Декомпрессия грудной клетки из переднего доступа 

Рассмотрим экстренное проведение декомпрессии напряжённого пневмоторакса: показания, преимущества и осложнения переднего доступа, а также алгоритм проведения процедуры.

Преимущества переднего доступа

— В положении пострадавшего «‎лёжа на спине», воздух в плевральной полости скапливается спереди. Соответственно, при использовании переднего доступа шансы на эвакуацию воздуха из плеврального пространства выше. Также если пострадавший лежит на носилках в машине СМП, манипуляцию легче выполнить из переднего доступа.

— При использовании переднего доступа контроль за состоянием места пункции производить проще: в данном случае менее вероятно, что катетер непреднамеренно сместится при перекладывании пострадавшего или при движениях рук пострадавшего.

Недостатки и осложнения переднего доступа

— Если игла недостаточной длины, то скорее всего она не достанет до плеврального пространства, и декомпрессия напряж пневмоторакса не будет выполнена. Рекомендованная длина катетера 6-9 см.

— При введении иглы медиальней среднеключичной линии (сосковой линии) существует опасность пункции полостей сердца или повреждения кровеносных сосудов.

— Возможно развитие кровотечения при повреждении межрёберных сосудов. Межрёберные артерия и вена проходят по нижнему краю ребра. Неправильное введение иглы может повредить один из этих сосудов.

— Возможно создание пневмоторакса, если его на самом деле не было. Если оценка состояния пострадавшего была неверной, вы можете обеспечить ему пневмоторакс при введении иглы в грудную клетку.

— Возможно повреждение ткани лёгкого. Неправильная техника или необоснованное введение иглы (при отсутствии пневмоторакса) могут стать причиной повреждения лёгкого с последующим кровотечением и истечением воздуха.

— Необходимо помнить о возможном инфицировании. Адекватная обработка кожи антисептиком обычно предотвращает попадание инфекции.

Техника проведения декомпрессии из переднего доступа

— Оценить состояние пострадавшего и убедиться в том, что оно обусловлено именно напряжённым пневмотораксом.

— Обеспечить пострадавшему подачу высокого потока кислорода и вспомогательную вентиляцию.

— Определить наличие показаний для проведения неотложной декомпрессии.

— Оголить грудную клетку на стороне поражения (с напряжённым пневмотораксом) и определить на передней грудной стенке второе межреберье по среднеключичной линии, по верхнему краю третьего ребра. Важно не смещаться от места введения иглы по среднеключичной линии, чтобы не допустить повреждения сердца и крупных сосудов средостения.

— Быстро обработать область пункции антисептиком.

— Снять пластиковый колпачок с катетера размером 14 GA (или больше) и длиной 6-9 см. Ввести иглу во втором межреберье под углом 90 к верхнему краю третьего ребра, чтобы не задеть сосудисто-нервный пучок. Направление среза иглы не имеет значения для успешности манипуляции. Будьте очень осторожны — старайтесь не сместить угол введения иглы в сторону средостения (в медиальном направлении). В момент попадания иглы в плевральное пространство, вы можете почувствовать «провал». Если у пострадавшего действительно напряжённый пневмоторакс, может быть слышен свист воздуха в процессе снижения внутригрудного давления.

— Разместить специальную повязку. Существуют специальные повязки с однонаправленным клапаном, которые располагаются на декомпрессионной игле или поверх неё (клапан Геймлиха, повязка Ашермана). Существуют и другие варианты, в том числе их можно делать самостоятельно — дренирование по Бюлау из линии инфузионной системы, на свободном конце которой формируется клапан из перчаточной резины, погруженный в ёмкость с жидкостью.

— Оставить пластиковый катетер (и зафиксировать его положение) до тех пор, пока в больнице вместо него не установят плевральный дренаж.

— Некоторые специалисты неотложной помощи рекомендуют перед выполнением пункции подсоединять к павильону иглы небольшой шприц с несколькими миллилитрами физраствора. Шприц может служить рукояткой в процессе введения иглы. Поддерживая разрежение в шприце при помощи поршня по мере продвижения иглы вглубь, вы начнёте аспирировать воздух при попадании в плевральную полость — в физрастворе появятся пузырьке воздуха.

— При наличии показаний, выполнить интубацию трахеи. Внимательно наблюдайте за появлением признаков повторного образования напряжённого пневмоторакса. Если данные признаки появились, следует повторить попытку декомпрессии.

В следующей статье рассмотрим проведение процедуры из латерального доступа.