Нарушения сна. Методы лечения

Сон – физиологическое состояние, периодически сменяющее бодрствование и характеризующееся у человека отсутствием сознательной психической деятельности, значительным снижением реакций на внешние раздражения.

Проблема инсомний крайне актуальна, что вызвано широкой распространенностью их проявлений среди населения. По данным ВОЗ нарушениями сна страдают до 15% популяции.

Более склонны к развитию инсомний некоторые категории лиц:

👴пожилые и лица преклонного возраста,

👱‍♀️женщины,

🧒люди с наличием коморбидных заболеваний и состояний (соматической, психической или неврологической патологии),

👩‍⚕️люди, работающие по сменному графику или вынужденные к смене часового пояса,

🧔неработающие,

👨люди с низким социальным статусом.

Классификация нарушений сна:

Существует множество классификаций инсомний на основании целого ряда критериев. Но наиболее ценным является разделение их по клинико-этиологическому принципу.

Выделают: адаптационную; психофизиологическую; связанную с расстройством психической сферы; обусловленную неадекватной гигиеной сна; вызванную приемом лекарств или других веществ; парадоксальную; поведенческую детского возраста; развивающуюся на фоне соматической патологии.

💡Самая распространенная причина нарушения сна, так называемая, адаптационная. Может произойти на фоне эмоционального потрясения, изменения окружения. В результате этого повышается активность нервной системы, которая, в свою очередь, "затрудняет" вхождение в сон при вечернем засыпании или ночных пробуждениях. При данном виде инсомнии можно легко определить причину. Как правило, длится не более 3 мес.

💡Если нарушения сна сохраняются более длительное время, они способствуют формированию многочисленных психологических нарушений, наиболее частая - "боязнь сна". При этом активация нервной системы возрастает в вечернее/ночное время, когда пациент пытается "заставить" себя скорее уснуть. Всё это приводит к усилению нарушений сна и нарастанию беспокойства на следующий вечер. Описанный вид инсомнии называется психофизиологической.

💡Своеобразной формой инсомнии является псевдоинсомния или агнозия сна. Основной жалобой пациента является утверждение, что он "совершенно не спит". Тем не менее, при проведении исследований, указывающих на картину сна, подтверждается наличие 6,5 ч сна и более. Это связано с тем, что периоды бодрствования хорошо запоминаются, а сон - амнезируется.

💡Гигиена сна играет немаловажную роль и, соответственно, может приводить к инсомнии. Происходит повышение активности нервной системы в периоды, предшествующие отходу ко сну. Наиболее распространенные факторы пагубно влияющие на гигиену сна: употребление кофеинсодержащих напитков/лекарств (антидепрессанты, психостимулянты, деконгестанты, бета-блокаторы, агонисты и антагонисты альфа рецепторов, диуретики, гиполипидемические средства, бронходилататоры) и других веществ, физическая/психическая нагрузка, курение любого вида, отхождение ко сну в разное время суток, использование яркого света в спальне, неудобная обстановка для сна.

💡На вышеизложенную форму нарушения сна похожа поведенческая инсомния детского возраста. У детей формируются неправильные ассоциации, связанные со сном (напр., засыпает только при укачивании) и при условии их корректировки отмечается сопротивление ребенка, которое приводит к сокращению сна.

💡 На фоне соматических заболеваний и расстройств психической сферы возникают вторичные нарушения сна. До 70% больных неврозами имеют нарушения инициации и поддержания сна. Активно дискутируется роль инсомнии при артериальной гипертензии, сахарном диабете, ревматоидном артрите, остром нарушении мозгового кровообращения.

💡Особой формой инсомний является нарушение сна, обусловленные расстройством биологических ритмов организма. При этом "внутренние часы", дающие сигнал к наступлению сна, либо запаздывают, и подготовка ко сну происходит слишком поздно, либо спешат, и она наступает слишком рано, еще вечером. Соответственно, нарушается либо засыпание, либо утреннее пробуждение.

Диагностика нарушений:

⚡ полисомнографическое исследование, т.е. длительная регистрация во время сна показателей электроэнцефалограммы, электроокулограммы, электромиограммы, ЭКГ, назофарингеального потока, пульсоксиметрии.

⚡ пациенту необходимо вести дневник для анализа качества сна и оценки динамики от лечения. Либо использовать анкеты/опросники

Немедикаментозные методы лечения:

1.Гигиена сна:

◼ложиться спать и вставать необходимо в одно и то же время

◼исключить дневной сон, особенно во второй половине дня

◼не употреблять на ночь (за 3-4 часа до сна) кофеинсодержащие напитки (зеленый чай, черный чай, кофе, газировки, энергетические напитки)

◼контролировать организацию физической нагрузки за 3 ч до сна

◼свести к минимум умственную нагрузку и эмоционально-стрессовые ситуации в вечернее время

◼использовать водные процедуры перед сном. Прохладный душ способствует небольшому охлаждению тела, что является одним из элементов физиологии засыпания. Либо наоборот теплый душ, который будет способствовать расслаблению мышц. Контрастные водные процедуры не рекомендуются

2.Когнтивно-поведенческая терапия (КПТ):

◼использовать медитационные способы расслабления:

✔расслабляющие фантазии (представить себя в приятном месте с приятными людьми)

✔концентрироваться на дыхании, постепенно расслабляя мышцы сверху вниз. Либо найти аудиозаписи/видео на YouTube с диктором, который будет давать инструкции по медитации

✔расслабляющие монотонные действия (ведение дневника, раскрашивание картин по номерам, выписывание на бумагу крутящиеся в голове задачи на завтра и т.д)

✔музыка для релаксации с умеренным темпом и меланхоличным оттенком (джаз, эмбиент, трип хоп, дрим поп, чилаут, инди). Как известно, одна и та же мелодия может надоедать, поэтому существуют различные приложения релаксационной музыки, например Relax Meditation, Relax Melodies, TaoMix и др. Кроме того, можно включить звуки дождя (многих людей усыпляют эти звуки, т.к. срабатывает условный рефлекс. Ведь, как известно, в пасмурную погоду меньше солнечного света и лучше вырабатывается мелатонин)

◼принять физиологичное положение глазных яблок во время сна

◼использовать кровать только для сна. Если пациент не может уснуть в течение 30 мин, то следует предложить ему встать и заняться монотонными делами и он может вернуться в кровать лишь в том случае, когда будет находиться в состоянии выраженной сонливости (метод контроля стимулов)

◼противостоять страху сна перед бессонницей, оставаясь в бодрствующем состоянии (метод парадоксальной интенции Франкла)

◼сократить время пребывания в постели. Данный метод заключается в переассоциации нахождения в кровати со сном. Определить эффективность сна по формуле: отношение времени сна/время, проведенное в постели х 100%. Если эффективность превышает 90%, то увеличить пребывание на 20 мин. Если менее 80% - сократить пребывание на 20 мин (метод ограничения сна)

◼вставать в одно и то же время, независимо от того, сколько пациент проспал. Кроме того, пациент не должен дремать в дневное время суток (метод контроля времени)

◼воздействовать на циркадные ритмы с помощью фототерапии, т.е. лечение ярким белым светом (интенсивность от 2000 до 10000 люкс). Этот свет воздействует на нейротрансмиттерные системы мозга (серотонин, допамин, мелатонин) и позволяет через системы глаз-гипоталамус-гипофиз управлять циклом «сон-бодрствование»

Медикаментозные методы:

😴Острая инсомния (кратковременная бессонница) – менее 1 мес.

Т.к. при данном виде бессонницы пациенты могут идентифицировать непосредственный фактор, вызвавший нарушение сна, основным вариантом лечения будет КПТ и гигиена сна. Но в более тяжелых случаях пациентам показаны агонисты бензодиазепиновых рецепторов в течение не более 2 недель.

Цель фармакологической терапии: свести к минимуму дополнительный психологический и физический стресс, вызываемый бессонницей. Кроме того, лечение кратковременной бессонницы может уменьшить развитие дисфункциональных когнитивных и поведенческих реакций на бессонницу, которые в дальнейшем приводят к хронической бессоннице.

😴Хроническая инсомния – более 3 мес.

При данном виде бессонницы терапия будет направлена на соблюдение гигиены сна, КПТ, которые ОБЯЗАТЕЛЬНО должны поддерживаться фармакотерапией, выступающей как ОСНОВНОЙ вариант лечения.

Поскольку сон регулируется несколькими нейробиологическими системами и нейротрансмиттерами, существует множество фармакологических подходов к лечению бессонницы, которые воздействуют в первую очередь на ГАМК-ергический комплекс.

Какие группы препаратов используют?

💤барбитураты (редко)

💤бензодиазепины

💤циклопирролоны

💤имидазопиридины

Как они действуют?

💤увеличение времени сна

💤снижение длительности засыпания

💤уменьшение представленности поверхностных стадий фазы медленного сна, времени бодрствования и двигательной активности во сне

Какой выбрать?

💤проблема выбора заключается в наименьшем числе побочных действий и осложнений от данного препарата

Как оценить эффективность выбранного препарата?

💤способность быстро вызывать сон

💤поддерживать сон без влияния на физиологическую структуру сна

💤не вызывает ощущений вялости, утомляемости после пробуждения

💤отсутствие выраженных побочных эффектов

🔝Данными свойствами обладают препараты так называемой группы «Z группы» - золпидем, зопиклон, залеплон. Длительность применения ограничена до 3 недель (в среднем 10-14 дней)

💥Также уделяется внимание препаратам группы аналогов мелатонина. Они воздействуют на супрахиазмальное ядро гипоталамуса и тем самым нормализуют собственные биоритмы организма. Также, аналоги мелатонина позволяют купировать инсомнические нарушения без возникновения зависимости и большего количества побочных эффектов💥

Delayed sleep-wake phase disorder Author: R Robert Auger, MD, FAASM, FAPA, DABPN Section Editors: Cathy A Goldstein, MD, Ronald D Chervin, MD, MS Deputy Editor: April F Eichler, MD, MPH. Mar 03, 2020 UpToDate

Overview of the treatment of insomnia in adults. Author: John W Winkelman, MD, PhD Section Editor: Ruth Benca, MD, PhD Deputy Editor: April F Eichler, MD, MPH. Mar 29, 2019 UpToDate

Нарушение сна в общесоматической практике. О.В.Курушина, А.Е.Барулин, Я.Х.Бабушкин, Е.А.Куракова, 2013